a máj radiológiája intervenciós...
TRANSCRIPT
A máj radiológiája
Intervenciós radiológia
Dr.Doros Attila
Ultrahang
• Diffúz betegségek
– Steathosis
• Térképszerű
• Focal sparing
– Diffúz lézió
– Fibrosis
– Cirrhosis
• Portalis hypertensio
egyéb jelei
• Körülírt elváltozások
– Benignus
• Cysta
• Haematoma
• Focal sparing/deposit
– Malignus
• Met
• Primer
– HCC
– ChCC
Ultrahang
• A képalkotó diagnosztika alapja
– B-mód, real-time, 2-6Mhz, convex Td
– Keringés• CDUS, PW, PD
• Portális hypertenzió
• Tu. Erezettség
– CEUH• Tu. Lokalizálás
• Tu. Differenciálás
Ultrahang
• Epeutak/epehólyag
– Gyulladás
• Cholangitis
• Cholecystitis
– Kő
– Tumor
• Perifériás ChCC
• Klatskin
• Benignus (hamartoma)
CT/CTA
• Minimálisan invazív
– Iv.kontrasztanyag
– Jódtartalom
– Ionizáló sugárzás
• Daganat erezettség
– Halmozási eltérések, denzitásmérés
• Vérellátás anatómiai ábrázolása 3D
– Szoftver, injektor
CT
• CT, CTA
– Helikális/spirál
– 1-2 „szeletes”
– 4-8-16-32-40-64-128… szelet
• Adott többsoros detektor-rendszerből egy
időben működő adatgyűjtő csatornák száma
– 2D-3D rekonstrukciós lehetőségek
– Kontrasztanyag-dinamika
• Injektor
CT
• Natív és többfázisú kontrasztanyagos
– Kontrasztanyaghalmozás dinamikája
• Artériás
• Portalis (arterioportalis)
• Vénás (késői portalis)
• Késői (equilibrium)
– MSCT/MDCT
• Gyors, nagyfelbontású (min. 2,5mm),
multiplanaris és 3D (VR, SSD, MIP, MinIP,
VIP)
• Indikációk
– Anatómiai variációk
– Trauma
– Kóros vascularis folyamatok
• Artériás
• Portális
• Vénás (v.hep.+v.c.i.)
– Műtét tervezés
• Reszekciós sík meghatározása
• Volumetria
3D MSCTA
Máj MRI
• Natív
– Natív: axialis (True-FISP, vagy FFE), axialis GRE
T1 in-phase opposed-phase, axialis T2 (HASTE)
– Elengedhetelen
– Bizonyos jóindulatú elváltozások igazolhatók
• Zsírlerakódás, cysta
• Diffúzió-súlyozott vizsgálat
– Vízmolekulák mozgása
– +kontrasztanyag, +”apparent diffusion coefficient”
Máj MRI
• Megfelelő célra megfelelő kontrasztanyag
– Extracellularis (mint a CT-ben)
• Általánosan használt
• Kontrasztanyag halmozás, dinamika
• Több fázis
– Májspecifikus
• Léziók tovább karakterizálása
• Natív és EC kontrasztanyaggal nem jól látható léziók
ábrázolása
Máj MRI
• Májspecifikus KA
– Nagyobb máj/lézió elkülönülés
– KA tovább ábrázolódik
– HCC-met/nem HCC-met elkülönítés
– T1
• Két fázisú: EC fázis, dinamikus vizsgálat +
hepatocyta és biliaris fázis
• FNH és adenoma elkülönítés (hepatocyta!)
Máj MRI
• Májspecifikus KA
– T2
• SPIO/USPIO (vas!)
• Funkcionáló Kuffer sejtek!
• A normális májszövet felveszi, a kóros nem
• A normális szövet „sötét” lesz (T2)
• De nincs dinamikus kontraszthalmozás (egyes
kontrasztanyagoknál)
MR-angiográfia
• Előnyök
– Jódos kontrasztanyag érzékenység
– Ionizáló sugárzás hiánya
– ~3D lehetőségek
– Lézió karakterizálás
• Hátrányok
– Fémek
– Klausztrofóbia
– Hozzáférés
NU - detektálás
• (izotóp, ha > 2-4 cm, SPECT > 1,5 cm)
• PET, ha > 4 mm
• De HCC-re nem jó
• Jelzett vvt: haemangioma
• Jelzett leukocyta: abscessus
• Colloid - Kupfer sejt: FNH
• HIDA: hepatocyta, epe: FNH, HA, diffHCC
• Jelzett receptor
• Felbontóképesség gyenge!
NUclear Medicine
Biopsia
• Sebészi
• Core
• Vékonytű core
• Vékonytű cytológia
15
AASLD Screening Recommendations for HCC
I• Patients at high risk* for developing HCC should be
entered into surveillance programs (this includes patients with cirrhotic livers)
III• The surveillance interval does not need to be shortened for patients at higher risk of HCC
II• Patients should be screened at 6- to 12-month intervals
II• Alpha-fetoprotein (AFP) alone should not be used for screening unless ultrasound is not available
II• Surveillance for HCC should be performed using ultrasonography
Level of EvidenceRecommendation
*When the risk of HCC exceeds 1.5% / year in patients with cirrhosis of varying etiologies.AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases.Level I = randomized controlled trials.Level II-1 = controlled trials without randomization.Level II-2 = cohort or case-controlled analytic studies. Level II-3 = multiple time series, dramatic uncontrolled experiments. Level III = option of respected authorities, descriptive epidemiology.
Bruix J, Sherman M. Hepatology. 2005;42:1208-1236.BLOG
16
AASLD Diagnostic Criteria for HCC
Mass on surveillance ultrasound (US) in a cirrhotic liver
Stable >18-24 mo
Enlarging
Return to surveillance
every 6-12 mo
Proceed according to lesion size
Nondiagnosticof HCC
Change insize/profile
Repeat biopsy or imaging follow-up
Repeat imaging and/or biopsy + -
Other diagnosis
Diagnostic of HCC
<1 cm 1-2 cm >2 cm
One dynamic imaging technique
Repeat USevery 3-4 mo
Coincidental typical vascular
pattern
Typical vascular pattern with 1
technique
Atypical vascular pattern with both
techniques
Atypical vascular pattern
Typical vascular pattern on
dynamic imaging or AFP >200 ng/mL
Treat as HCC
Biopsy
Two dynamic imaging studies
Adapted from Bruix J and Sherman M.
Hepatology. 2005;42(5):1208-1236.
BLOG
Bruix 2010
Képalkotó diagnosztika
Góc
detektálás
Karakter
izálás
HCC Met Áttekintés
UH ++ ++ ++ ++ ++
CEUH +++ +++ +++ +++ ++
CT +++ +++ +++ +++ ++++
MRI ++++ ++++ ++++ ++++ ++++
PET/CT ++ ++ - +++ ++++
Képalkotó diagnosztika
• Lehetőség szerint komplex értékelés
– Előző vizsgálatok eredményeinek ismerete
– Képanyag áttekintése
– Egyértelmű problémafelvetés
• A vizsgálatokkal választ akarunk adni egy
kérdésre, meg akarunk oldani egy problémát
• Konzultáció
• Multidisciplinaris team
Locoregionalis tumorkezelések
a májban (HCC, met)
• Endovascularis– Transarterialis
Embolisatio (TAE)
– TransarterialisChemoembolisatio (TACE)
– TransarterialisRadioembolisatio (SIRT)
• Percutan– Radiofrekvenciás
abláció (RFA)
– Alkohol infiltráció (PEI)
– Laser-indukálttermoterápia (LITT)
– Cryoabláció
– Mikrohullámú termoterápia (MWT)
– Irreversibilis elektroporáció (IRE)
Pawlik
Perkután Abláció
• Kémiai
– Több (4-6) kezelés
– Gyakori recidíva (33% 3cm alatt.43% 3cm
felett)
– Speciális tűfajták (esernyő-szerű, soklyukú
stb.)
• PEI/alkoholos infiltráció
• Ecetsav
PEI
• Child A
• Korai HCC (<3cm)
• 5 éves túlélés
– 47-53%
• Esernyő-tű
– 90%-os közvetlen hatás 3cm alatt
– 75%-os közvetlen hatás 3-5cm között
• 60-110oC, illetve -20 és -60oC közé hűtve
és kiolvasztva
– Gyakorlatilag azonnali koaguláció, illetve
sejthalál
• Effektív kezelés
– Az összes daganatos sejt elpusztítása
• Méret
• Kezelések száma
– Együlésben
– Ismételten
Thermo-abláció
RFA
• Electromágneses hullámok, magas
frekvencián
• Unipolaris/bipolaris
• A hőhatás kiterjedése szabályozható.
(40-50~70 mm, 20-50-200 W, 5-30 min)
MWA, LITT
• Mikrohullám
– Nem érvényesül az erek hűtő hatása
– Új eszközök, nagyobb koagulációs
térfogat
• Lézeres tumor abláció
– Ritkábban használt
– 2cm-es ablációs gömbök
– MWA-nál és RFA-nál kedvezőtlenebb
IRE
• Irreverzibilis eletroporáció
– Nem thermo, nem kemo – memebrán-
permeábilitást növelő hatás
• Elektromos áram
– „elolvadó sejtek”
– Nanoknife
– Gyors
– Hűtőhatás nincs
• Standard palliatív kezelés BCLC „intermediate” – kontroll, downstaging
• TAE, részecske-embolizáció
• cTACE
– Lipiodol+Doxorubicin/Epirubicin+Gelfoam / részecske
• DEB-TACE (Doxorubicin, standard dózis)
• Betegkiválasztás
– Child A (B), v.portae főág thrombosis hiányában
TACE/TAE HCC
TACE/TAE nem-HCC
• Palliatív kezelés / kontroll
– NET
– CRC
– RCC
– Egyéb
• cTACE
• DEB-IRI
• Yttrium 90 tartalmú mikrogömbök
• Beta sugárzó– Üveg gömböcskék
• 0,02-0,03mm, 2500 Bq
– Resin gömbok• 0,02-0,06mm, 50 Bq
• Alig embolizálnak– V.portae thrombosisban is alkalmazható
• Kontraindikáció– Hepatopulmonalis shunt (szignifikáns)
– Gastrointestinalis non-target embolizáció veszélye
Radioembolizáció
HCC-s beteg a
Transzplantációs Klinikán
HCC diagnózis:
CT/MR/UH
+/- AFP +/- Bx
CirrhosisNem cirrhotikus
Méret, lokalizáció,
FRLV, operábilitás
Nem operábilisOperábilis
Műtét
Tx?, PVE, TACE,
IR kezelés?TACE+/-PEI+/-RFA
Opus?, OLTX??
ICG, FRLV, PVE?
Nem kezelhető
sebészileg,
vagy IR: OnkoTh
Operábilis
MűtétOLTX/lista
Non op., No Tx
IR+/-onkoTh
Downstaging:
RFA, PEI, TACESzoros követés
Post-OLTX recidíva
OLTX Drop-out
Összefoglalás
• Diagnosztizált daganat
– Cirrhosis? Súlyossága? Biopszia?
• Operabilitás?
– Reszekábilitás? Lokoregionális
lehetőségek?Kombinációk? Méretek?
Elhelyezkedés? Kemoterápia?
• MDT