บทท 1

บทน า ความเปนมาและความส าคญของปญหา ประเทศไทยมการใชยาปฏชวนะอยางพร าเพรอ โดยพบวา มลคาการผลต น าเขายาฆาเชอ/ยาปฏชวนะสงเปนอนดบ ๑ ตงแตป ๒๕๔๓ และในป ๒๕๕๐ คดเปน ๒ หมนลานบาท (รอยละ ๒๐ ของมลคายาทงหมด) คนในตางจงหวดใชยาปฏชวนะรกษาโรคหวด คดเปน รอยละ ๔o-๖๐ และ สงสดคดเปน รอยละ ๗๐-๘๐ ในกรงเทพมหานครโรงพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทยใชยาปฏชวนะอยางไมสมเหตผลสงถงรอยละ ๓๐- ๙๐ รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาฆาเชอ/ยาปฏชวนะ สงเปนอนดบ ๑ จากเหตผลทงหมดนจงไดมการคดโครงการ Antibiotic Smart Use (ASU) เรมจาก ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ขอรบทนสนบสนนในการเรมโครงการจากองคการอนามยโลก ในป ๒๕๔๙ โดยมเปาหมายเพอลดการใชยาปฏชวนะอยางพร าเพรอใน ๓ โรคทพบบอย คอ โรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน (เชน หวด-เจบคอ) โรคทองรวงเฉยบพลนและแผลเลอดอก โครงการน ารองเรมทจงหวดสระบร ครอบคลมโรงพยาบาลชมชนทกแหง ๑๐ แหง และสถานอนามยในสงกดทกแหง ๘๗ แหง ผลการด าเนนโครงการพบวา ปรมาณการใชยาปฏชวนะลดลงรอยละ ๑๘-๔๗ และสามารถประหยดคาใชจายได ๑.๒ ลานบาทตอป รอยละของคนไข ๓ โรค เปาหมายทไมตองใชยาปฏชวนะเพมขนรอยละ ๒๙ การสมภาษณคนไขทไมไดรบยาปฏชวนะจ านวน ๑,๒๐๐ คน พบวารอยละ ๙๗ หาย เปนปกตหรออาการดขนจนใกลหาย รอยละ ๙๑ พงพอใจกบผลการรกษา และรอยละ ๘๘ ไมไดแสวงหาการรกษาเพมเตม

โรงพยาบาลทรายมล จงหวดยโสธร ไดเขารวมโครงการเพอทจะใหผปวยไดรบประโยชนสงสดและท าใหโรงพยาบาลประหยดงบคายาและงบรกษาอาการแพยาได และทส าคญส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ไดก าหนดการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลเปนตวชวดในงานบรการ ดงนนจงไดจดอบรมใหบคลากรทางการแพทยของโรงพยาบาลและสถานอนามยขน เพอทจะใหบคลากรทางการแพทย สงใชยาไดอยางสมเหตผล ประหยดงบประมาณภาษของประชาชน และประโยชนสงสดคอ ท าใหเกดความปลอดภยกบผปวย วตถประสงคของการวจย

เพอลดการใชยาปฏชวนะอยางพร าเพรอในผปวยโรคระบบทางเดนหายใจสวนบนและทองรวงเฉยบพลน เพอความปลอดภยของผปวยและสถานพยาบาลประหยดงบประมาณในการใชยา นยามศพทเฉพาะ

1. การใชยาอยางสมเหตผล หมายถง การใชยาโดยมขอบงใช เปนยาทมคณภาพ มประสทธผลจรง สนบสนนดวยหลกฐานทเชอถอได ใหประโยชนทางคลนกเหนอกวาความเสยงจากการใชยาอยางชดเจน มราคาเหมาะสม คมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข ไมเปนการใชยาอยางซ าซอน ค านงถงปญหาเชอดอยา เปนการใชยาในกรอบยชยายงผลอยางเปนขนตอนตามแนวทางการพจารณาการใชยา โดยใชยาในขนาด

2

ทพอเหมาะกบผปวยในแตละกรณ ดวยวธการใหยาและความถในการใหยาทถกตองตามหลกเภสชวทยาคลนก ดวยระยะเวลาการกษาทเหมาะสม ผปวยใหการยอมรบและสามารถใชยาดงกลาวไดอยางถกตองและตอเนอง กองทนในระบบประกนสขภาพหรอระบบสวสดการสามารถใหเบกจายคายานนไดอยางยงยนเปนการใชยาทไมเลอกปฏบต เพอใหผปวยทกคนสามารถใชยานนไดอยางเทาเทยมกนและไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ 2. ยาปฏชวนะ (Antibiotic) หมายถง ยาทใชฆาเชอแบคทเรย ไดแก ยาเพนซลลน เมทซลลน เตตราซยคลน ซลฟา คลอแรมเฟนคอล คานามยซน เปนตน ยาเหลานใชรกษาโรคทเกดจากการตดเชอแบคทเรย เชน ตอมทอนซลอกเสบ ไซนสอกเสบ หอกเสบ ไขหวดทตดเชอแบคทเรย ทส าคญยากลมนไมสามารถรกษาอาการหรอโรคทเกดจากการตดเชอไวรส เชน หด หดเยอรมน อสกอใส คางทมไขเลอดออก ตบอกเสบจากไวรส เรม งสวด เพราะไมสามารถฆาเชอไวรสได คนไขเหลานจงไมจ าเปนตองใชยาปฏชวนะ จะใชยาบรรเทาอาการเทานน รางกายสามารถขจดเชอไวรสไดเองตามธรรมชาต

3. โรคระบบทางเดนหายใจบน อวยวะของระบบทางเดนหายใจสวนบน ประกอบดวย จมก โพรงจมก โพรงอากาศขางจมก (ไซนส) คอหอย (Pharynx) ตอมทอนซล ลนไก เพดาออน (Soft Palate) กลองเสยง หสวนกลาง และหลอดลม อาการของระบบทางเดนหายใจสวนบน น ามกไหล จาม คดจมก มเสมหะ เสมหะไหลลงคอ ไอ เจบคอ เสยงแหบ ปวดศรษะ ครนเนอครนตว มไข ปวดเมอย ออนเพลย โดยผปวยอาจมอาการอยางใดอยางหนง หรอมอาการหลายอยางรวมดวย 4. โรคอจจาระรวง องคการอนามยโลกใหค าจ ากดความวา เปนภาวะทมการถายอจจาระเหลวมากกวา 3 ครงตอวน หรอถายมมกหรอปนเลอดอยางนอย 1 ครง หรอถายเปนน ามปรมาณมากๆเพยงครงเดยวตอวน

3

บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ ในการวจย การศกษาการใชยาปฏชวนะในผปวยโรคระบบทางเ ดนหายใจสวนบนและทองเ สย

เฉยบพลนในโรงพยาบาลทรายมล ในครง น ผ วจยไดศกษา คนควา ทบทวนเอกสาร ต ารา หนงสอ และงานวจยทเกยวของ สรปไดดงน โรคทองรวง

จากรายงานการเฝาระวงโรค ป 2550, ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข1 กลาววา ในจ านวนผปวยโรคอจจาระรวง 1,433,230 ราย ทกรมควบคมโรคไดรบรายงานจากสถานพยาบาลตางๆ ในป พ.ศ.2550 มผปวยเพยง 19,026 ราย (1.3%) ทเขาขาย “โรคบด” และควรกนยาตานจลชพนอกนนเปนผปวย “โรคทองรวง” หรอ “อาหารเปนพษ” ทไมควรกนยาตานจลชพ

Nopporn Howteerakul และคณะ2 (2003) ไดศกษาเหตผลทแพทยไทยจ านวน 38 คนสงยารกษาโรคทองรวงในผปวยเดกจ านวน 424 คนในโรงพยาบาลของรฐในภาคกลาง พบวาผปวยเดกมากถงรอยละ 85.6 ไดรบยาปฏชวนะในการรกษาทไมตรงตามมาตรฐานแนวทางการรกษา

Caleb K. King3 (2003) กลาววา การใชยาปฏชวนะในการรกษาทองรวงเปนสงทเปลาประโยชน และอาจกอใหเกดเชอดอยาได ถงแมวาเชอแบคทเรยจะเปนสาเหตของอาการทองรวงในผปวยนอก การรกษาดวยยาปฏชวนะกยงไมใชขอบงใชในผปวยเดกเสมอไป เพราะผปวยททองเ สยเฉยบพลนสวนใหญจะหายไดเองและยาปฏชวนะกไมใชสงจ าเปน สวนผใหญกใชหลกการเดยวกน

จากตารางสรปปญหาทวไปในการใชยาปฏชวนะรกษาโรคทองรวงเฉยบพลนจากการตดเชอ4 พบหากผปวยมอาการอาเจยนเปนอาการเดนหรอถายเปนน า มกหมายถงโรคอาหารเปนพษ ซงมสาเหตจากการกนสารพษของแบคทเรยทปนเปอนอยในอาหาร จงไมตองใชยาปฏชวนะในการรกษา

จากแนวทางการรกษาโรคทองรวงขององคการอนามยโลก5 (1995) กลาววา นอกเหนอจากอหวาหแลว การใหยาปฏชวนะเปนประโยชนในเดก เฉพาะเมอเดกถายอจจาระมเลอดปน และผใหญกใชหลกการเดยวกน

McPhee SJ และคณะ4 (2009) กลาววา อาการและอาการแสดงของโรคทองรวงเฉยบพลน การใหยาปฏชวนะควรใหเฉพาะผปวยทองรวงทมอาการรนแรง ซงเขาขายดงตอไปนคอ

1.มไข มากกวา 38oC และ 2.อจจาระเปนมกหรอมเลอดปนเหนไดดวยตาเปลา หรอ ตรวจอจจาระพบเมดเ ลอดแดง และ/หรอเมดเลอดขาว

Edward T. Bope และคณะ7 (2006) สรปวา เชอแบคทเรยทเปนสาเหตส าคญของ infectious diarrhea ไดแก Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Salmonella และ Shigella

4

จากตารางสรปสาเหตของโรคทองรวง6 พบวา เชอ Campylobacter, Enteroinvasive Escherichia coli และ Shigella จดเปนทองรวงชนด dysentery คอมอาการไข ปวดทอง ปวดเบงและถายเปนเลอด การตรวจอจจาระอาจพบเมดเลอดแดงและเมดเลอดขาว

Richard L. Guerrant และคณะ8 (2001) แนะน าใหใชยาปฏชวนะเฉพาะการตดเชอ Campylobacter,Escherichia coli (ทไมใช enterohemorrhagic type หรอ STEC) และ Shigella โดยเฉพาะอยางยงหากมอาการรนแรงหรอเปนผปวยทมภมตานทานโรคต า

Guerrant RL และคณะ9 (2001) แนะน าใหใชยาปฏชวนะในกรณการตดเชอ E. coli O157:H7 (Shiga toxin producing E. coli O157-STEC O157) เสยงตอการเกด HUS (Haemolytic Uremic Syndrome) ซงอาจเปนอนตรายถงชวตจงไมควรใชยาปฏชวนะในกรณน

จากรายงานของคณะกรรมโรคตดเชอ (American Academy of Pediatrics)10 รายงานวา การใชยาปฏชวนะในกรณการตดเชอ Salmonella ท าใหพบเชอในอจจาระนานขน และไมชวยใหโรคหายเรวขน ควรใหยาปฏชวนะเมอมลกษณะเปน invasive salmonellosis

Guerrant RL และคณะ9 (2001) แนะน ายาปฏชวนะทควรใช 1.ในผใหญ ใช norfloxacin 400 มลลกรม วนละ 2 ครง ขณะทองวาง นาน 3-5 วน 2.ในเดกอนโลมใหใช norfloxacin ในขนาด15-20 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2 ครง ขณะทองวาง นาน 3-5 วน ในกรณทคาดวาเชอดอตอ co-trimoxazole

จากตารางแสดงความไวของเชอทแยกจากอจจาระตอยาปฏชวนะของ National Antimicrobial Resistance Surveillance, Thailand (NARSH) (2007)11 พบวา ปจจบนเชอ Shigella ซงเปนเปาหมายในการรกษามความไวตอ norfloxacin รอยละ 100 และไวตอ cotrimoxazole ประมาณรอยละ 3-26 สวนยาปฏชวนะอนๆ เชน co-trimoxazole และ tetracycline มความไวต าตอเชอเปาหมาย จงไมควรใชยกเวนเพาะเชอแลวพบวาเชอไวตอยา

โรคหวด-เจบคอ GINA Guideline (2004) และ British Thoracic Society guideline12,13 (2008) แนะน าวายาปฏชวนะ

เปนยาทมฤทธในการฆาหรอยบยงการเจรญเตบโตของเชอแบคทเรย ไมมฤทธตอเชอไวรส ไมมผลตอโรคภมแพ นอกจากวนจฉยไดวาผ ปวยเปนโรคปอดบวมหรอไซนสอกเสบทเกดจากเชอแบคทเรย ซงยาปฏชวนะถกใชอยางไมสมเหตผลบอยครง เมอการวนจฉยโรคไมแมนย า ดงนนหากระบชอโรคและสาเหตของการเกดโรคไดอยางแมนย า จะชวยลดการใชยาปฏชวนะอยางไมเหมาะสมลงได

Centers for Disease Control and Prevention14 กลาววาโรค URI (โรคหวด หรอโรคจมกและคออกเสบ) คอ โรคทเกดจากเชอไวรส ดงนนยาปฏชวนะไมชวยใหโรคตดเชอของทางเดนหายใจสวนบน

5

ทวไปหายเรวขน รวมทงยงไมชวยปองกนโรคแทรกซอน (เชนหน าหนวก) ดงนน CDC จงไมแนะน าใหใช ยาปฏชวนะในการรกษาโรค URI ในผใหญ

Fahey T และคณะ15 (1998) ไดท าการวจยชนด meta-analysis จาก 6 RCT ในผปวยเดกในประเทศองกฤษจ านวน 1699 คน พบวาผลการรกษาในเดกทไดรบยาปฏชวนะไมแตกตางจากเดกทไมไดรบยาปฏชวนะ กลาวคอยาปฏชวนะไมท าใหโรคยอารไอหายเรวขนและไมชวยปองกนโรคแทรกซอนเชนโรคหน าหนวกและปอดบวม

ดงนน นพ. พสนธ จงตระกล16, 17 สรปวา ผรกษาจงควรใหความรทถกตองแกผปวยวา “ยาปฏชวนะไมใชยาแกอกเสบ เพราะไมชวยใหโรคหวด เจบคอ (คออกเสบ) หายเรวขน” และการใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอไวรสนอกจากไมเกดประโยชน ยงกอใหเกดโทษ ไดแกอนตรายจากผลขางเคยงของยา กอใหเกดปญหาเชอดอยา และสนเปลองคาใชจายโดยไมจ าเปน ทงยงแสดงใหเหนวาผรกษาขาดความรความเขาใจทถกตองในการใชยาอยางสมเหตผล

Wong DM และคณะ18 (2006) พบวา ผปวยจ านวนมากมความคาดหวง ทจะไดรบยาปฏชวนะ แต ความพงพอใจของผรบบรการไมมความสมพนธกบการไดรบยาปฏชวนะ หากแตมความสมพนธกบการทผปวยมความเขาใจในโรคทตนเองเปนและความรบรวาแพทยไดใหเวลากบตนเองอยางพอเพยง

Centers for Disease Control and Prevention14 กลาววา โรคตดเชอทพบไดบอยและยาปฏชวนะมประโยชน ไดแกโรคตอมทอนซลอกเสบหรอโรคคอหอยอกเสบจากเชอ Group A beta hemolytic streptococcus (GABSH) ดงนนหากวนจฉยวาผปวยเปนโรค acute pharyngitis ทางเลอกในการรกษาคอ 1.ใหยาปฏชวนะทออกฤทธแคบเชน penicillin V เพอรกษาGABHS หรอ 2. ไมตองใหยาปฏชวนะเพราะทเหลอเกดจากการตดเชอไวรส

Wong DM และคณะ18 (2006) พบวาโรคทยาปฏชวนะอาจมประโยชนในผปวยบางราย เชน การใหยาปฏชวนะในเดกและผใหญอาจรอไดในโรคหช นกลางอกเสบเฉยบพลน (AOM) และโรคไซนสอกเสบเฉยบพลนทเกดจากแบคทเรย (acute bacterial rhinosinusitis) ดวยการเฝาดอาการโดยยงไมใหยาปฏชวนะในทนท ขณะเฝาดอาการผปวยสวนใหญจะมอาการดขน ท าใหไมตองใชยาปฏชวนะเกนความจ าเปน

Johnson NC และคณะ19 (2007) กลาวสนบสนนหลกฐานเชงประจกษตามแนวทางการรกษาโรคหช นกลางอกเสบเฉยบพลนในเดกของ The American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians ทกลาววายาปฏชวนะไมใชสงจ าเปนในการรกษาโรคหช นกลางอกเสบเฉยบพลนในเดกจ านวนมาก ซงสวนใหญจะหายไดเองโดยไมมโรคแทรกซอน การชะลอการใหยาปฏชวนะเปนทางเลอกหนงในการรกษา ซงหากปฏบตไดอยางถกตองจะชวยลดปรมาณการใชยาปฏชวนะ ชวยเพมความพงพอใจของผปกครอง อาจชวยลดปญหาเชอดอยา และเปนทางเลอกซงมความคมคา โดยมอตราการหายจากโรคทไมแตกตางกนระหวางการใหยาปฏชวนะกบการชะลอการใหยาปฏชวนะ

Bucher HC และคณะ20 (2003) ท าการศกษาแบบ Randomized, placebo-controlled, double-blind ในผปวยผใหญทมประวต purulent nasal discharge และ maxillary หรอ frontal pain มาอยางนอย 48 ชม.

6

จ านวน 252 คน จากโรงพยาบาลทวไป 24 แหงและคลนกผปวยนอก 2 แหง โดยใหไดรบ Amoxicillin 875 mg + Clavulanic acid 125 mg หรอยาหลอก วนละ 2 ครง เปนเวลา 6 วน พบวาผปวยทไดรบ Amoxicillin + Clavulanate โดยไมรอดอาการใหครบ 7 วนใหผลการรกษาไมแตกตางจากยาหลอก ซงวธการรกษาในปจจบน คอการเฝาดอาการไปอยางนอย 7วน หากอาการไมดขนจงใหยา นอกจากนนยงพบอาการขางเคยงจากยามากกวาดวย

Merenstein D และคณะ21 (2005) ท าการศกษาแบบ Prospective, double-blinded placebo controlled randomized clinical trial ท Washington DC ตงแต 1 ต.ค. 2001 ถง 31 ม.ค. 2003 โดยมผเขารวมอาย 18 ปขนไป และมอาการของไซนสอกเสบทมหนองในชองจมก , facial pressure หรอ nasal discharge นานกวา 7 วน พบวาในผปวยไซนสอกเสบสวนใหญทรอดอาการไป 7 วน แลวจงใหยาปฏชวนะ ไมพบวายาปฏชวนะชวยใหอาการดขน และมผปวยบางรายเทานนทอาจไดประโยชนจากยาปฏชวนะ

Centers for Disease Control and Prevention14, 18 ไดสรางแนวทางการรกษาโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน โรคคออกเสบทวไป และโรคไซนสอกเสบเฉยบพลนจากแบคทเรย โดย CDC และกลมของแพทยผเชยวชาญในสาขาตางๆ ซงยดหลกการของหลกฐานเชงประจกษทางการแพทย เพอลดการใชยาปฏชวนะทไมจ าเปน ดงน

- ไมตองใชยาปฏชวนะในการรกษาโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน ยกเวนมการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนทปอด (โดยการตรวจพบอาการของโรคปอดบวมและมรอยโรคในภาพเอกซเรย) ซงการใชยาปฏชวนะเปนประจ าในผปวยทเปนโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน ไมมผลตอระยะเวลาและความรนแรงของโรค และไมชวยปองกนโรคแทรกซอนเชนปอดบวม ดงนนการใหยาปฏชวนะเปนประจ าในโรคนเปนสงทไมควรกระท า แมวาผปวยจะไออยนานมากกตาม - กรณคออกเสบ จะใหยาปฏชวนะถามลกษณะของการตดเชอ S.pyogenes และไมใหยาปฏชวนะหากไมมลกษณะของ S.pyogenes โดยเฉพาะอยางยงเมอมลกษณะการตดเชอไวรส คอ ตาแดง ไอ น ามกไหล ทองรวง ซงไมใชอาการแสดงของการตดเชอ S.pyogenes - กรณไซนสอกเสบเฉยบพลนจากแบคทเรย ไมใหยาปฏชวนะในทกกรณ ยกเวนผปวยยงคงมอาการอยมากพอควรหลงจากเฝาดอาการครบ 10 วน หรออาการเลวลงหลงเฝาดอาการ 5-7 วน หรอผปวยมอาการรนแรงในวนทพบแพทย

Lustig Lawrence R และคณะ23 (2009) กลาวถงอาการของโรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบน ไดแก น ามกไหล จาม คดจมก มเสมหะ เสมหะไหลลงคอ ไอ เจบคอ เจบห เจบบรเวณใบหนา เสยงแหบ ปวดศรษะ ครนเนอครนตว มไข ปวดเมอย ออนเพลย โดยผปวยอาจม อาการอยางใดอยางหนงหรอมอาการหลายอยางรวมกน

Centers for Disease Control and Prevention 24 พบวาประมาณรอยละ 10 ของอาการเจบคอ (acute pharyngitis) ในผใหญมสาเหตจาก Group A beta hemolytic streptococcus (GABHS) ซงเปนสาเหตเดยวท

7

การใหยาปฏชวนะเปนสงจ าเปน ดงนนส าหรบโรคคออกเสบโดยทวไปแพทยจงมหนาทเพยงแยกใหออกวาการตดเชอนนเกดจาก GABHS หรอไม หากพบหลกฐานทบงชการตดเชอ GABHS จงใหยาปฏชวนะ หากหลกฐานไมชดเจนไมควรใหยาปฏชวนะ

Wong DM และคณะ18 (2006) พบวารอยละ 10-30 ของโรคคออกเสบในเดก และประมาณรอยละ 10 ในผใหญมสาเหตจาก Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) โดยอาการเจบคอสวนใหญมสาเหตจากเชอไวรส อาการทบงถงคออกเสบทมสาเหตจากเชอไวรสไดแกตาแดง ไอ น ามกไหล และทองรวง

Makela MJ และคณะ25 (1998) ไดในท าการศกษาในผปวยกลมอาการโรคหวด 200 คน พบการตดเชอแบคทเรยเพยง 7 รายจากผปวย 200 ราย คดเปน 3.5% ถาแพทยพยายามใหการรกษาผปวย 7 รายดงกลาวตงแตแรกพบ ตองใหยาทครอบคลมเชอ Chlamydia, Mycoplasma, H.influenzae และ S.pneumoniae เชน Levofloxacin หรอ Azithromycin ซงเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล เนองจากอาจไดประโยชนกบผปวยเพยง 3.5% แตท าใหผปวยอก 96.5% ตองใชยาโดยไมจ าเปน อกทงยาทงสองเปนยาทควรส ารองไวใชกบโรคตดเชออนทส าคญกวาโรคหวด

Rosenstein N และคณะ26 (1998) ไดพมพกฎการใชยาปฏชวนะอยางรอบคอบ (judicious) ในโรคหวดวา การมน ามกขนคลายหนองเปนอาการทพบไดบอยครงขณะ เปนหวด และเปนสวนหนงของการด าเนนโรคตามปกตของโรคหวดการมน ามกขนคลายหนองไมใชขอบงชใหสงยาปฏชวนะ ยกเวนอาการไมดขนหลงจากมอาการมานานกวา 10-14 วน และหลกฐานทพบในชวงสบกวาปทผานมา ระบวาขณะเปนหวดมกมการอกเสบของโพรงจมกรวมดวย ดงนนการวนจฉยโรคหวด (common cold) ในปจจบนจงมความหมายเดยวกนกบค าวา viral rhinosinusitis ในท านองเดยวกน การวนจฉยโรคไซนสอกเสบในปจจบนจะไมเรยกวา sinusitis อกตอไป แตจะเรยกวา rhinosinusitis เนองจากการอกเสบของไซนสและชองจมกมกเกดรวมกน เมอวนจฉยโรคไซนสอกเสบวา rhinosinusitis จงใชหลกเกณฑขางตนไดทกขอ กลาวคอไซนสอกเสบเปนโรคทสวนใหญหายไดเองโดยไมตองใชยาปฏชวนะ มเพยงสวนนอยทเกดจากเชอแบคทเรย (bacterial rhinosinusitis) หากมอาการน ามกคลายหนองไหล รวมกบอาการเจบบรเวณใบหนา ซงบงถงการอกเสบของไซนส จะยงไมใหยาปฏชวนะนอกจากอาการดงกลาวไมหายไปภายในเวลามากกวา 10-14 วน

จาก The Red Book 2006 ในหวขอ Rhinovirus Infections (Common Cold)27 กลาววา ไรโนไวรสเปนสาเหตทพบบอยทสดของโรคหวด ซงปจจบนเรยกไดอกชอหนงวา rhinosinusitis ในโรคหวดระยะแรกน ามกมกมลกษณะเหลวใสคลายน า แตในไมกวนตอมามกกลายเปนลกษณะขนสคลายหนอง โดยอาจมอาการดงกลาวอยนาน 10-14 วน ซงผปวยอาจมอาการอนรวมดวยเชนออนเพลย ปวดศรษะ ปวดเมอยกลามเนอ และมไขต าๆ

Pappas DE และคณะ28 (2008) กลาวถงพยาธสรรวทยาของอาการน ามกไหลในโรคหวดวา อาการมกเรมหลงการตดเชอไวรส 1-2 วน พรอมๆ กบการหลงไหลของ PMN เขาไป

8

ใตเยอเมอกและเยอบผวของชองจมก โดยมปรมาณเพมขนถง 100 เทา การเปลยนสของน า มกมความสมพนธกบการเพมขนของ PMN แตไมสมพนธกบการตดเชอแบคทเรย การม PMN จ านวนมากจะท าใหน ามกมสเหลองหรอขาว แตหากมการหลงเอนไซมจาก PMN จะท าใหน ามกมสเขยว (ฮสทามนไมไดเปนสาเหตของน ามกไหลในโรคหวด ดงนนการให antihistamine จงไมใชวธลดน ามกทตรงกบสาเหต จาก RCT จงพบวาการให antihistamine ใหผลไมแตกตางจาก ยาหลอก)

Winther B และคณะ29 (1984) ไดท าการตรวจเนอเยอจากจมกของผปวยทเปนโรคหวดจ านวน 29 คน (56 ตวอยาง) ดวยกลองจลทรรศนอเลคตรอน พบวามปรมาณ neutrophils (PMN) เพมขนทงในช นเยอบผวและช นใตลงไป ตงแตวนทสองของโรค จงตงสมมตฐานวาเชอไวรสเปนสาเหตของการเพมขนของเมดเลอดขาวชนด neutrophils ในโรคหวด

Naclerio RM และคณะ30 (1988) ไดท าการตรวจน าทลางจากรจมกของผปวยทเปนโรคหวดจากไรโนไวรสเทยบกบคนปกต พบวามการเพมขนในปรมาณของ kinin และจ านวนของ neutrophils โดยการเพมขนมผลโดยตรงตออาการของผปวย

Bartlett JG31 (2008) พบวาครงหนงของผปวยโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน จะมเสมหะเปนสเขยวเหลองคลายหนองได ซงไมใชเครองบงชวาเปนการตดเชอแบคทเรย ทงนสของเสมหะเกดจากการตายและหลดลอกของเซลลเยอบของหลอดลมและเซลลเมดเลอดขาวทหลงไหลเขามาสบรเวณหลอดลมเนองจากการอกเสบ (การอกเสบไมจ าเปนตองเกดจากแบคทเรย) ผปวยเหลานอาจไอเปนเวลานาน 2-3 สปดาห หากพยายามใหยาปฏชวนะแกผปวย จะตองมการเปลยนยาหลายครง เพราะอาการของผปวยจะไมดขนจากยาปฏชวนะ เมอยงมเสมหะเขยวเหลองอยกจะเขาใจวาเชอดอยา ทงทเสมหะเหลองเขยวนนไมไดมสาเหตจากการตดเชอแบคทเรยแตอยางใด

Wong DM และคณะ18 (2006) พบวารอยละ 90 ของอาการไอทไมมสาเหตช ดเจนรวมทงโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน ไมไดมสาเหตจากการตดเชอแบคทเรย ยาปฏชวนะไมมทใชในโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน (แมสงสยวาเปนการตดเชอแบคทเรย) สของเสมหะไมใชขอสนบสนนใหใชยาปฏชวนะ

Bartlett JG31 (2008) กลาววา ยาปฏชวนะไมมประโยชนในโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน ยกเวนเปนการตดเชอ B.pertussis ซงมโอกาสพบไดนอยมาก เนองจากเปนเชอในวคซนพนฐานทประชาชนทกคนไดรบตงแตเดก และจาก meta-analysis ยาปฏชวนะไมมประโยชนในโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน แมใหยาทมเปาหมายเจาะจงตอ M.pneumoniae และ C.pneumoniae คอ doxycyline และ erythromycin และจาก meta-analysis อกชนหนง ยาปฏชวนะชวยลดอาการไอลงไดเพยง 0.6 วน ซงไมคมกบความเสยงจากการใช ยา มรายงานวามากกวารอยละ19 ของผปวยทไปหองฉกเฉนมสาเหตความเจบปวยเนองจากผลขางเคยงจากยา

9

กรณโรค URI ทไมตองใหยาปฏชวนะ Wong DM และคณะ18 (2006) กลาวถง อาการและอาการแสดงทไมใชการตดเชอแบคทเรย ไดแก

ไมมไข ไมเจบคอ มน ามกมาก คดจมก จาม เสยงแหบ ตาแดง มผน ไอ โดยตรวจไมพบอาการแสดงของโรคปอดอกเสบ มแผลในปาก ถายเหลวหรอถายเปนน า การมไขสง (เชน 39oC) ไมไดหมายถงการตดเชอแบคทเรย การมไขสงรวมกบอาการขางตนบงถงการตดเชอไวรสมากกวากรณโรค URI ทมอาการขางตนไม ตองใหยาปฏชวนะ

กรณทควรใหยาปฏชวนะโรคคอหอยและตอมทอนซลอกเสบ (acute pharyngotonsillitis)

จาก Harrison's Principles of Internal Medicine32 กลาวถง การวนจฉยคออกเสบจากการตดเชอแบคทเรย ประกอบดวย อาการไข (บางรายอาจมอาการหนาวสน) ตอมทอนซลบวมแดง มจดขาวทตอมทอนซล ตอมน าเหลองใตคอโตและกดเจบ ไมมอาการไอหรออาการหวด (น ามก คดจมก จาม) ไมมอาการของโรคตดเชอไวรสอนเชน ผนขน แผลในปาก ตาแดง เสยงแหบ และกรณนควรใหยาปฏชวนะ คอ penicillin V หรอ roxithromycin นาน 10 วน อนโลมใหใช amoxicillin ไดหากไมม penicillin V โดยเฉพาะในเดก

กรณทอาจใหยาปฏชวนะหชนกลางอกเสบ (acute otitis media)

Klein JO และคณะ33 (2008) กลาววา โรคหช นกลางอกเสบ (Acute Otitis Media – AOM) เกดไดทงจากแบคทเรย และจากไวรส เมอเทคนคในการตรวจหาไวรสดขน พบวาไวรสเปนสาเหตของ AOM ทพบไดบอย

Klein JO34 (2008) พบวาหลกฐานจาก meta-analysis ระบวา เดกสวนใหญทเปนAOM อาการดขนไดโดยไมตองใหยาปฏชวนะ และพบวายาปฏชวนะมประโยชนไมมากนก ผปวยรอยละ 61 อาการดขนภายใน 24 ช วโมงโดยไมไดรบยาปฏชวนะ การเกดโรคแทรกซอนทรนแรงมนอยโดยเกดขนไดทงในกลมทไดรบยาปฏชวนะและไมไดรบยาปฏชวนะ British Medical

British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain35 (2008) กลาววา โรคหช นกลางอกเสบ (AOM) ทเกดตามหลงการเปนหวดมกเกดจากเชอไวรส และสวนใหญหายไดเองโดยไมตองใหยาปฏชวนะ การใหยา Paracetamol เพยงขนานเดยวกอาจเพยงพอในการรกษา และแนวทางการรกษาโรคหช นกลางอกเสบในประเทศองกฤษ ถาเดกมอาการไมรนแรงใหเฝาดอาการ 72 ช วโมง หากอาการไมดขนจงใหยาปฏชวนะ (ยาตานแบคทเรยชนดหยอดหไมมประโยชน) โดยยาทแนะน า คอ amoxicillin นาน 5 วน หากแพยา amoxicillin ให erythromycin แทน

Klein JO. และคณะ34 (2008) กลาววา Guideline ของเนเธอรแลนด แนะน าใหงดการจายยาปฏชวนะแกผปวยทกคนทเปน AOM โดยใหเฝาดอาการ 72 ช วโมง หากอาการไมดขนจงใหยาปฏชวนะ สวน

10

Guideline ของอเมรกา AAP/AAFP 2004 ไดปรบปรงไปจากเดมซงเคยแนะน าใหจาย ยาปฏชวนะแกผปวยทกคน ตอมาแนะน าใหเฝาดอาการไดหากผปวยอายมากกวา 6 เดอน มอาการไมรนแรง หรอการวนจฉยโรคยงไมแนชด กรณทอาจใหยาปฏชวนะไซนสอกเสบจากเชอแบคทเรย (acute bacterial rhinosinusitis)

Centers for Disease Control and Prevention14 แนะน าใหยาปฏชวนะกบผปวยโรคไซนสอกเสบเฉยบพลนเมอเฝาดอาการไปอยางนอย 7 วนแลวยงไมดขน เพราะโรคไซนสอกเสบในผปวย สวนใหญมสาเหตจากเชอไวรสและหายไดเองภายใน 7 วน

British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain35 (2008) แนะน าวา ไมควรใหยาปฏชวนะในทนทเมอวนจฉยโรคไซนสอกเสบ แตใหเฝาดอาการอยางนอย 7 วน หากอาการไมดขนหรอยงคงมน ามกเหลองเขยวคลายหนองหรอมอาการรนแรงจงใหยาปฏชวนะ

Bernius M และคณะ36 (2006) กลาววา กรณโรคไซนสอกเสบในเดก การแยกอาการของการตดเชอไวรสออกจากการตดเชอแบคทเรยคอ 1.อาการไมดขนภายใน 10 วน 2. มไขสง ตงแต 39.8° C และมน ามกคลายหนองไหลตอเนองกนอยางนอย 3 วน จงใหยาปฏชวนะ

Lustig Lawrence R และคณะ23 (2009) แนะน าใหใช amoxicillin เปน first-line therapy (ใช macrolide ถาแพ penicillin)

ขนาดยาและวธใหยา37, 24 - Penicillin V เปน drug of choice ส าหรบ เชอ Group A beta hemolytic streptococcus (GABSH)

การใหกนยาจนครบ 10 วน ชวยปองกนการเกด acute rheumatic fever ไดแมจะเรมใหยาหลงจากเรมมอาการนานถง 9 วน

- Penicillin V (ควรกนยาขณะทองวาง ระยะเวลารกษานาน 10 วน) ผใหญ 500 มก. วนละ 2-3 ครง เดก 250 มก. (หรอ 25-50 มก./กก./วน) วนละ 2-3 ครง

- Amoxicillin ไมมคณสมบตทดกวา Penicillin V ในการรกษาโรคคอหอยอกเสบจากเชอ Group A beta hemolytic Streptococcus (GABHS) ทงเปนยาทออกฤทธกวางและเจาะจงตอเชอแกรมบวก จงไมใชยาทควรเลอกใชเปนอนดบแรก แต Amoxicillin จดเปนยาขนานแรกทควรเลอกใชในกรณหช นกลางอกเสบและไซนสอกเสบส าหรบผปวยสวนใหญ หากอาการไมดขนภายใน 48-72 ช วโมงจงเปลยนเปนยาทมฤทธตาน beta-lactamase enzyme

- Amoxicillin (กนยาไดโดยไมตองค านงถงมออาหาร ระยะเวลารกษานาน 10-14 วน) กรณคอหอยอกเสบ

ผใหญ 500 มก. วนละ 2-3 ครง

11

เดก 250 มก. (หรอ 25-50 มก./กก./วน) วนละ 2-3 ครง กรณหช นกลางอกเสบและไซนสอกเสบ

ผใหญ 500 มก. วนละ 3 ครง (เพมขนาดยาเปน 2 เทาหากคาดวาเชอดอยา) เดก 80-90 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2-3 ครง (ขนาดยาสงสดไมเกน 2 กรม/วน) ยง

ไมมรายงาน Group A beta hemolytic Streptococcus (GABHS) ทดอตอ Penicillin V แตอาจดอตอ Macrolides ได ดงนน Macrolides จงไมใชยาทควรเลอกใชเปนอนดบแรก แตควรใชเมอผปวยแพ Penicillin

- Roxithromycin (ควรกนยาขณะทองวาง ระยะเวลารกษานาน 10-14 วน ผใหญ 150 มก. วนละ 2 ครง หรอ 300 มก. วนละครง

เดก 100 มก. (หรอ 5-8 มก./กก./วน) วนละ 2 ครง - Erythromycin (ควรกนยาขณะทองวาง แตอาจเปลยนไปกนหลงอาหารไดหากทางเดนอาหารถก

รบกวน เดก 30-50 มก./กก./วน วนละ 2-4 ครง

จากการศกษาของ นธมา สมประดษฐและคณะ ในโครงการ การศกษารปแบบการขยายโครงการ

Antibiotics Smart Use (ASU) พบวา ในชวง 4 เดอนหลงเรมโครงการ จ านวนคนไขในโรคเปาหมายทไดรบยาปฏชวนะลดลง ขอมลของโรงพยาบาลช มชนทกแหง (20 แหง) ในจงหวดอบลราชธาน พบวา กอนเรมโครงการ มอตราการจายยาปฏชวนะในโรค URI ทรอยละ 50.4 แตหลงท าโครงการอตราการจายยาปฏชวนะในโรค URI ลดลงอยทรอยละ 37.5 (ลดลงรอยละ 12.9) หากแปลผลเปนจ านวนคนไขในชวง 4 เดอน พบวา มคนไข URI มารบการรกษาทงสน 52,400 คน และหากยงจายยาปฏชวนะเหมอนเดมกอนเรมท าโครงการ จะท าใหคนไข 26,410 คน ไดรบยาปฏชวนะ แตเนองจากท าโครงการ ASU จงท าใหมคนไขเพยง 19,663 คนไดรบยาปฏชวนะ

จากการทบทวนวรรณกรรมของ ภรญ มตสกพนธ เกยวกบสถานการณเชอแบคทเรยดอยาในประเทศไทย พบวา เชอกอโรคในโรงพยาบาลมการดอยาเพมขนอยางรวดเรว โดยเฉพาะ A. baumannii จากขอมลการศกษาของ NARST ป 2542-2548 พบวามการแพรระบาดของเชอ A. baumannii ทดอยาทกชนด (pandrug resistant, PDR) รวมทงดอยา carbapenem เพมขนอยางรวดเรว นอกจากนนยงพบอบตการณเพมขนของเชอ E. coli ทสรางESBL เปนตน โดยปจจยทเกยวของกบการสงเสรมใหเกดการดอยาปฏชวนะไดแก

1. การใชยาปฏชวนะโดยไมจ าเปนในการรกษา โดยเฉพาะโรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบน ซงสวนใหญเกดจากเชอไวรส ดงนนการรกษาโรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบนจงไม จ าเปนตองใชยาปฏชวนะ

2. การใชยาปฏชวนะโดยไมเหมาะสมในการรกษา

12

3. การแพรกระจายของเชอดอยา สวนใหญเกดจากการใชยาปฏชวนะทครอบคลมกวางเกนจ าเปน ผปวยมสายสวนคาไวในรางกาย การใชยาปฏชวนะในขนาดทไมเหมาะสม หรอใหนานเกนไป ท าใหมการคดเลอกเชอดอยาขนและคงอยในตวผ ปวยและสงแวดลอม มบคลากรทดแลผปวยน าไปตดตอกบผ ปวยรายอนผานทางมอ และเครองมอเครองใชทใชรวมกน

นธมา สมประดษฐและคณะ42 ในโครงการ การศกษารปแบบการขยายโครงการ Antibiotics Smart

Use (ASU) พบวา ในชวง 4 เดอนหลงเรมโครงการ จ านวนคนไขในโรคเปาหมายทไดรบยาปฏชวนะลดลง ขอมลของโรงพยาบาลชมชนทกแหง (20 แหง) ในจงหวดอบลราชธาน พบวา กอนเรมโครงการ มอตราการจายยาปฏชวนะในโรค URI ทรอยละ 50.4 แตหลงท าโครงการอตราการจายยาปฏชวนะในโรค URI ลดลงอย ทรอยละ 37.5 (ลดลงรอยละ 12.9) หากแปลผลเปนจ านวนคนไขในชวง 4 เดอน พบวา มคนไข URI มารบการรกษาทงสน 52,400 คน และหากยงจายยาปฏชวนะเหมอนเดมกอนเรมท าโครงการ จะท าใหคนไข 26,410 คน ไดรบยาปฏชวนะ แตเนองจากท าโครงการ ASU จงท าใหมคนไขเพยง 19,663 คนไดรบยาปฏชวนะ

ภรญ มตสกพนธ43 เกยวกบสถานการณเชอแบคทเรยดอยาในประเทศไทย พบวา เชอกอโรคในโรงพยาบาลมการดอยาเพมขนอยางรวดเรว โดยเฉพาะ A. baumannii จากขอมลการศกษาของ NARST ป 2542-2548 พบวามการแพรระบาดของเชอ A. baumannii ทดอยาทกชนด (pandrug resistant, PDR) รวมทงดอยา carbapenem เพมขนอยางรวดเรว นอกจากนนยงพบอบตการณเพมขนของเชอ E. coli ทสรางESBL เปนตน โดยปจจยทเกยวของกบการสงเสรมใหเกดการดอยาปฏชวนะไดแก

1. การใชยาปฏชวนะโดยไมจ าเปนในการรกษา โดยเฉพาะโรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบน ซงสวนใหญเกดจากเชอไวรส ดงนนการรกษาโรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบนจงไม จ าเปนตองใชยาปฏชวนะ

2. การใชยาปฏชวนะโดยไมเหมาะสมในการรกษา 3. การแพรกระจายของเชอดอยา สวนใหญเกดจากการใชยาปฏชวนะทครอบคลมกวางเกนจ าเปน

ผปวยมสายสวนคาไวในรางกาย การใชยาปฏชวนะในขนาดทไมเหมาะสม หรอใหนานเกนไป ท าใหมการคดเลอกเชอดอยาขนและคงอยในตวผ ปวยและสงแวดลอม มบคลากรทดแลผปวยน าไปตดตอกบผ ปวยรายอนผานทางมอ และเครองมอเครองใชทใชรวมกน

13

บทท 3

วธด าเนนการวจย รปแบบการวจย 1. PTC มนโยบาย ในการใชยา อยางสมเหตสมผลในโรค 2 โรค เปาหมาย ไดแก URI, ทองเสยเฉยบพลน 2.จด อบรมบคลากรในสถานพยาบาลและเครอขายหนวยปฐมภมในโรงพยาบาลทรายมลในวนท 9-10 มกราคม 2554 3. ก าหนดรหสยาและรหสโรคทจะใชในการเกบขอมล 4. ประสานงานกบผดแลระบบขอมลคอมพวเตอรในโรงพยาบาลในการเกบขอมล 5. มการประเมนผล ปรมาณและมลคาการใชยาปฏชวนะโดยเรมเกบขอมลหลงการอบรม ตงแต เดอน กมภาพนธ 2554 – กรกฎาคม 2554 เปนเวลา 6 เดอน เทยบกนกบ กมภาพนธ 2553 – กรกฎาคม 2553 ชวงเวลาเดยวกนแตคนละป และ การประเมนผลสดสวนของผปวยนอกทไมไดรบปฏชวนะใน 3 โรคเปาหมาย โดยเกบขอมลก 6 เดอน กอนและหลงการประชม ตงแต เดอน กมภาพนธ 2554 – กรกฎาคม 2554 เทยบกนกบ กรกกฏาคม 2553 – ธนวาคม 2553 5. เกบขอมลทกเดอนน าเสนอคณะกรรมการบรหาร

การเกบรวบรวมขอมล รวบรวมเกบขอมลโดยดงขอมลจากฐานขอมลโปรแกรม HosX-P ทกสนเดอน สถตทใชในการวจย

1. ปรมาณและมลคาการใชยาปฏชวนะ มลคาการใชยาปฏชวนะ = ผลรวมของ (ปรมาณการใชยาปฏชวนะแตละราย x ราคากลางของยานน) 2. รอยละของผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะ

2.1 รอยละของคนไขเจบคอทไมไดรบยาปฏชวนะ = จ านวนคนไขเจบคอทไมไดรบยาปฏชวนะx100 จ านวนคนไขเจบคอทงหมด 2.2 รอยละของคนไขทองเสยเฉยบพลนทไมไดรบยาปฏชวนะ = จ านวนคนไขเจบทองเสยทไมไดรบยาปฏชวนะx100 จ านวนคนไขทองเสยทงหมด

14

บทท 4 ผลการวจย

จากการเกบขอมลรอยละผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบนและโรคทองเสยเฉยบพลน กอนเรมโครงการ เดอน กรฏาคม – ธนวาคม 2553 และหลงเรมโครงการ เดอน กมภาพนธ – กรกฎาคม 2554 ไดผลดงน

ตาราง 1 รอยละผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบนและโรคทองเสยเฉยบพลน

เดอน ป โรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน

รอยละ โรคทองเสยเฉยบพลน

รอยละ ก.ค. 53 32.54 78.32 ส.ค. 53 35.24 69.10 ก.ย.53 42.81 72.29 ต.ค. 53 42.07 74.21 พ.ย. 53 41.74 65.62 ธ.ค. 53 45.53 67.86 ม.ค. 54 จดอบรม จดอบรม ก.พ. 54 54.92 87.24 ม.ค. 54 39.57 88.04 เม.ย. 54 49.57 92.56 พ.ค. 54 56.19 91.73 ม.ย. 54 54.43 73.73 ก.ค. 54 53.18 68.29

15

แผนภมท 1 รอยละของผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะในโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบนและโรคทองเสยเฉยบพลน

39.50

71

50.83

83

-

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

รอยละ

กอนอบรม(ก.ค.

53- ธ.ค.53)

หลงอบรม(ก.พ. 54-

ก.ค.54)

เดอน

เปรยบเทยบรอยละผปวยไมดรบยา

URI

DIARHEA

จากตารางท 1 แผนภม ท 1 พบวารอยละของผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะในโรคทองเสยเฉยบพลนเพมขนรอยละ 12 และรอยละของผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะในโรคทางเดนหายใจ เพมขนรอยละ 11.33

จากการเกบขอมลมลคาเฉลยของการสงใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน และโรคทองเสยเฉยบพลน โดยเปรยบเทยบปงบประมาณ 2553 และ 2554 ไดผลดงน

ตาราง 2 มลคาเฉลยของการสงใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน

เดอน ปงบประมาณ 2553 (บาท) ปงบประมาณ 2554 (บาท) ก.พ. 11,463 7,112 ม.ค. 15,965 7,982 เม.ย. 8,079 4,819 พ.ค. 8,812 3,834

ม.ย. 9,463 3,778

ก.ค. 8,322 5,508

มลคารวม (บาท) 62,104 33,033

16

แผนภม 2 เปรยบเทยบมลคาเฉลยการสงใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน ปงบประมาณ 2553 และ ปงบประมาณ 2554

11,4

63

7,1

12

15,9

65

7,9

82

8,0

79

4,8

19

8,8

12

3,8

34

9,4

63

3,7

78

8,3

22

5,5

08

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

มลคา(บาท)

ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค.

เดอน

มลคาการใชยาผปวย URI

2553

2554

จากตารางท2 และแผนภมท 2 พบวา มลคาเฉลยของการสงใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน ป 2553 เดอน ก.พ. – ก.ค. มมลคา 62,104 บาท และ ป 2554 เดอน ก.พ. – ก.ค. หลงจากอบรม มมลคาลดลง 33,033 บาท สามารถประหยดคายาได 29,071 บาท มลคาคายาลดลงคดเปนรอยละ 46.81

ตาราง 3 มลคาเฉลยของการสงใชยาปฏชวนะในโรคทองรวงเฉยบพลน

เดอน ปงบประมาณ 2553 (บาท) ปงบประมาณ 2554 (บาท) ก.พ. 750 366 ม.ค. 658 354 เม.ย. 705 212 พ.ค. 505 190 ม.ย. 772 169 ก.ค. 804 149

มลคารวม (บาท) 4,194 1,440

17

แผนภม 3 เปรยบเทยบมลคาเฉลยการสงใชยาปฏชวนะในโรคทองรวงเฉยบพลนปงบประมาณ 2553 และ ปงบประมาณ 2554

750

366

658

354

705

212

505

190

772

169

804

149

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

มลคา(บาท)

ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค.

เดอน

มลคาการใชยาผปวยอจจาระรวง

2553

2554

จากตารางท3 และแผนภมท 3 พบวามลคาเฉลยของการสงใชยาปฏชวนะในโรคทองเสยเฉยบพลน

ป 2553 เดอน ก.พ. – ก.ค. มมลคาบาท 4,194 และ ป 2554 เดอน ก.พ. – ก.ค. หลงจากอบรม มมลคา 1,440 บาท บาท สามารถประหยดคายาได 2,754 บาท มลคาคายาลดลงคดเปนรอยละ 66 .67

18

บทท 5

สรป อภปรายผล และขอเสนอแนะ สรป อภปรายผล การศกษาครงนเปนการศกษา โดยการเกบขอมล เปรยบเทยบขอมลการสงใชยาปฏชวนะใน กลม 2 โรค เปาหมาย เปรยบเทยบ กอนและหลงทมการอบรม สรปวา หลงจากทไดมการอบรมเจาหนาท ในโรงพยาบาลแลวมลคาการสงใชยาของระบบหายใจสวนบนลดลงหลงจดอบรมรอยละ46.81 และโรคทองเสยเฉยบพลนลดลงหลงจดอบรมรอยละ 66.67 รอยละของผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะของระบบหายใจสวนบนหลงจดอบรมเพมขนรอยละ 11.3 และโรคทองเสยเฉยบพลนหลงจดอบรมเพมขนรอยละ 12 จากการเกบขอมลพบวากอนทโรงพยาบาลจะจดท าโครงการ การใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล มการสงใชยาปฏชวนะทมมลคาสงและรอยละผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะกมจ านวนนอยแตหลงจากมการจดกจกรมสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผ โดยน าหลกฐานเชงประจกษทางการแพทยมาเปนพนฐานในการสรางแนวทางการรกษาท าใหบคลากรทางการแพทยปรบเปลยนความรและทศนคตในการสงใชยาปฏชวนะของบคลากรทางการแพทย ท าใหโรงพยาบาลสามารถประหยดคาใชจายดานยาลดลง อกทงท าใหผปวยมความปลอดภยเพมมากขน ลดโอกาสเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา ลดปญหาเชอดอยาในโรงพยาบาล

ขอเสนอแนะ 1. การท าการศกษาการใชยาปฏชวนะไมไดท าการศกษาคลอบคลมทง 3 กลมโรคคอ โรคแผลเลอดออก ซงท าใหมลคาการสงซอยาปฏชวนะในโรงพยาบาลทลดลงเปนขอมลทไมไดคลอบคลมกลมโรคทก าหนด ซงทางโรงพยาบาลควรมการด าเนนการใหคลอบคลมทง 3 กลมโรคเปาหมาย 2. ผสงใชยาประกอบดวย แพทย และพยาบาล ซงขอมลทเกบรวบรวมไดยงไมสามารถแยกไดชดเจนวาผสงใชยาระหวาง แพทย กบพยาบาลวามลคาเพมมากขนทผ สงใชเปนใครจะไดหาแนวทางการอบรมหรอท ากจกรรมใหเขมขนในจดนน 3. ควรมการเกบตวชวด ดานบคลากรทางการแพทย ในเรองความร ทศนคต ความเชอ และความตงใจไมสงใชยาปฏชวนะเพมขน 4. .ในการเกบขอมลครงนไมไดศกษาถงสขภาพและความพงพอใจของผปวยทไมไดรบยาปฏชวนะ ควรจะมการศกษาในครงตอไป

19

บรรณานกรม

1. สรปรายงานการเฝาระวงโรค ป 2550 (ANNUAL EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE REPORT 2007) ทมา http://203.157.15.4/Annual/ANNUAL2550/Part2/Table/Table9_1_ 4.html 2. Nopporn Howteerakula, Nick Higginbothamb, Sonia Freemanb, et al. ORS is never enough: physician rationales for altering standard treatment guidelines when managing childhood diarrhoea in Thailand. Social Science & Medicine 57. 2003;1031–1044. 3. Caleb K. King, Roger Glass, Joseph S. Bresee, et al. Managing Acute Gastroenteritis Among Children Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy. CDC. 2003 Nov 21;52(RR16):1-16. 4. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM, Jr.. Common Problems in Infectious Diseases & Antimicrobial Therapy. Acute Infectious Diarrhea. Current medical Diagnosis and Treatment 2009: 48th edition. Available from URL: http://www.accessmedicine.com 5. World Health Organization. The Treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. 2005. 6. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM, Jr.. Gastrointestinal Disorders. Symptoms & Signs of Gastrointestinal Disease. Current medical Diagnosis and Treatment 2009: 48th edition. Available from URL: http://www.accessmedicine.com 7. Edward T. Bope, Rick D. Kellerman, Robert E. Rakel. REHYDRATION. Rakel: Conn's Current Therapy 2006, 58th ed. 2006. 8. Richard L. Guerrant, Thomas Van Gilder, Ted S. Steiner, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51. Epub 2001 Jan 30. 9. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1; 32(3):331-10. Epub 2001 Jan 30. 10. Pickering LK. Editor. Salmonella Infections. The Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. The Red Book 2006: 581. Available from URL: http://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/Red-Book/ 390529/0/Salmonella_Infections _::_Treatment 11. National Antimicrobial Resistance Surveillance, Thailand (NARSH) Supported by WHO. Antimicrobial Susceptibility. 2007. 12. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2004. Page 141. Available from: http://www.ginasthma.org.

20

13. The British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma : Quick Reference Guide. 2008 May. 14. Anon. CDC Principles of Appropriate Antibiotic Use. Adult Appropriate Antibiotic Use Summary Physician Information Sheet (Adults). National Center for Immunization and Respiratory Diseases / Division of Bacterial Diseases. Available from URL: http://www.cdc.gov/drugresistance/community/ hcp-info-sheets/adult-approp-summary.htm 15. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection. Arch Dis Child. 1998 Sep;79(3):225-30. 16. พสนธ จงตระกล. ฉลาดใชยาปฏชวนะ คมอการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลส าหรบ ประชาชน. ส านกงานคมครองผบรโภค. ธนวาคม 2551. 17. พสนธ จงตระกล “การใชยาอยางสมเหตผล ค าจ ากดความและกรอบความคด” ในคมอการใชยาอยางสมเหตผล ภายใตบญชยาหลกแหงชาต. ส านกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา นนทบร. ธนวาคม 2551. 18. Wong DM, Blumberg DA, Lowe LG. Guidelines for the use of antibiotics in acute upper respiratory tract infections. Am Fam Physician. 2006 Sep 15;74(6):956-66. 19. Johnson NC, Holger JS. Pediatric acute otitis media: the case for delayed antibiotic treatment. J Emerg Med. 2007 Apr;32(3):279-84. Epub 2007 Feb 23. Review. 20. Bucher HC, Tschudi P, Young J, Periat P, Welge-Luussen A, Zust H, Schindler C. Effect of amoxicillin-clavulanate in clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial in general practice. Arch Intern Med 2003 Aug 11-25;163(15):1793-8. 21. Merenstein D, Whittaker C, Chadwell T, Wegner B, D'Amico F. Are antibiotics beneficial or patients with sinusitis complaints? A randomized double-blind clinical trial. J Fam Pract. 2005 Feb;54(2):144-51. 22. Ressel G. Centers for Disease Control and Prevention. American College of Physicians--American Society of Internal Medicine. American Academy of Family Physicians. Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use: part V. Acute bronchitis. Am Fam Physician. 2001 Sep 15;64(6):1098, 1100. 23. Lustig Lawrence R, Schindler Joshua, "Chapter 8. Ear, Nose, & Throat Disorders" (Chapter). McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM, Jr.: CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2009: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2356 . 24. Anon. Upper respiratory tract infection. In Wikipedia The Free Encyclopedia. Available from URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Upper_respiratory_tract_ infection. Last access October 2008. Available from URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Upper_

21

respiratory _tract_infection 25. Makela MJ et al, Viruses and bacteria in the etiology of the common cold, J Clin Microbiol.1998 Feb;36(2):539-542. 26. Rosenstein N, Phillips WR. Gerber MA. Marcy SM. Schwartz B. Dowell SF. The Common Cold—Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents. Pediatrics 1998;101:181–184. 27. Pickering LK. Editor. Rhinovirus Infections (Common Cold). The Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. The Red Book 2006: 566. Available from URL: http://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/Red-Book/390504/0/Rhinovirus_Infections 28. Pappas DE, J Hendley O. The common cold in children. In UpToDate Online Ver 16.3: October 2008. Topic last updated October 9, 2008. 29. Winther B, Brofeldt S, Christensen B, Mygind N. Light and scanning electron microscopy of nasal biopsy material from patients with naturally acquired common colds. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984 Mar-Apr;97(3-4):309-18. 30. Naclerio RM, Proud D, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Hendley JO, Sorrentino J, Gwaltney JM. Kinins are generated during experimental rhinovirus colds. J Infect Dis 1988 Jan;157(1):133-42. 31. Bartlett JG. Acute bronchitis. In UpToDate Online Ver 16.3: October 2008. Topic last updated Septemberr 29, 2008. 32. Rubin Michael A, Gonzales Ralph, Sande Merle A, "Chapter 31. Pharyngitis, Sinusitis, Otitis, and Other Upper Respiratory Tract Infections" (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition:http://www.accessmedicine.com/content. aspx?aID=2883486. 33. Klein JO, Pelton S. Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and complications of acute otitis media. In UpToDate version 16.3: October 2008. Topic last updated: April 9, 2008. 34. Klein JO. Pelton S. Treatment of acute otitis media In UpToDate version 16.3:September 2008. Topic last updated: May 21, 2008. 35. Joint Formulary Committee. British National Formulary. 56 ed. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 2008.

22

36. Bernius M, Perlin TD, Pediatric Ear, Nose and Throat Emergencies. Pediatr Clin N Am 53; 2006:195– 214. 37. Thomson MICROMEDEX database 38. Pichichero ME. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. In UpToDate version 16.3: October 2008. Topic last updated: September 18, 2008. 39. วนด วราวทย ,เพยรวทย ตนตแพทยางกร , พรพมล พวประดษฐ, อมาพร สทศนวรวฒ, เกศรา อสดามงคล. โรคระบบทางเดนอาหารและโภชนาการในเดก กรงเทพ ฯ ส านกพมพสหมตรเมดเพรส , 2534. 40 อดมศกด อมสวาง, ฐตมา วงศาโรจน,จฑารตน วงศคงคาเทพ. คมอปฏบตงานเรองโรคอจจาระรวง ส าหรบเจาหนาทสาธารณสข. 41. สถาบนวจนระบบสาธารณสข, ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา. โครงการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล: กมภาพนธ ; 2553. 42.นธมา สมประดษฐ. โครงการการศกษารปแบบการขยายโครงการ Antibiotics Smart Use (Antibiotics Smart Use ปท 2). กรงเทพ ฯ: สถาบนวจยระบบสาธารณสข ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา; 2552. 43.ภรญ มตสกพนธ. สถานการณเชอแบคทเรยดอยาในประเทศไทย การทบทวนวรรณกรรมและ ขอเสนอแนะ. กรงเทพ ฯ: สถาบนวจยระบบสาธารณสข ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา; 2552.