पाना 1

जम्मा पाना २

ट्रिनिट्रि हेल्थको सदस्य - ११/२०१६

आर्थिक सहयोग र परोपकार स्याहार िीनि

गोस्पेलको भावनामा हाम्रो समुदायभभत्र करूणामय र रूपान्तरमय उपचारात्मक उपस्स्िततका रूपमा सँगै सेवा गने हाम्रो लक्ष्यको स्स्पररटमा, सेन्ट अल्फोन्सस सबै बबरामीहरूलाई मेडिकल आवश्यकताको आधारमा स्वास््यस्याहार सेवाहरू प्रदान गननका लागग प्रततबद्ध छ।

आगिनक सहयोग चाहहने बबरामीहरू वा आगिनक कहिनाई भोगगरहेका बबरामीहरूका लागग, सेन्ट अल्फोन्ससले

अनेकन ्सहयोग र भुक्तानी ववकल्पहरू प्रदान गदनछ जसमा परोपकार र छूट स्याहार, अल्पकाभलन र दीर्नकाभलन भुक्तानी योजनाहरू र अनलाइन बबरामी पोटनल भुक्तानी क्षमताहरू सामेल छन।्

बीमा नगरेका बबरामीहरू

सेन्ट अल्फोन्ससले बीमा नगरेका सबै बबरामीहरूलाई छूटहरूको ववस्तार गदनछ जसले मेडिकल रूपमा आवश्यक स्याहार प्राप्त गछनन।् बबरामी स्टेटमेन्टहरूले छूट हदइएको रकम र समायोस्जत ततनुन पने बाँकी प्रततबबस्म्बत गछनन।् कस्मेहटक प्रक्रियाहरू, हहयररङ एिहरू र आँखाको स्याहार जस्ता सेवाहरू जुन

सामान्यतया बीमाबाट कभर हँुदैनन,् ततनीहरूलाई अततररक्त छूट बेगर नै प्याकेज रेटहरूमा दाम

गररएको हुन्छ। यी सेवाहरूका लागग सेवा भलएको समयमा नै भुक्तानी गने अपेक्षा गररन्छ।

अल्पकाभलन र दीर्नकाभलन भुक्तानी योजनाहरू

आफ्नो आगिनक स्जम्मेवारीको केही अंश वा पूरा भुक्तानी गनन नसक्ने बबरामीहरू अल्पकाभलन र वा दीर्नकाभलन भुक्तानी योजनाहरूका लागग योग्य हुनसक्छन।् सेन्ट अल्फोन्ससको अल्पकाभलन योजना ब्याजरहहत हो र बबरामीका ब्यालेन्सहरू एक वर्नको अवगधभभत्र भुक्तानी गनन सक्रकनेछ। बाह्र महहनामा आफ्ना बाँकी रकमहरू (ब्यालेन्सहरू) भुक्तानी गनन नसक्ने बबरामीहरूका लागग दीर्नकाभलन ब्याज सहहतका योजनाहरू उपलब्ध छन।्

आगिनक सहयोग/परोपकार स्याहार नीति

फेिरेल गररबी मागनदशननहरूभन्दा २०० प्रततशत कम आय गने बबरामीहरूका लागग मेडिकल रूपमा आवश्यक

सेवाहरूका लागग पूणन छूट उपलब्ध छ। कस्मेहटक शल्यक्रियाजस्ता स्वेस्छछक सेवाहरू हाम्रो परोपकार सेवामा सामेल गररएका छैनन।् फेिरेल गररबी तह मागनदशननहरूको २०० देखख ४०० प्रततशत सम्म आय

आजनन गनेहरू आंभशक छूटका लागग योग्य हुन सक्छन।्

पाना 2

जम्मा पाना २

ट्रिनिट्रि हेल्थको सदस्य - ११/२०१६

आगिनक सहयोगका लागग योग्य हुने बबरामीहरूलाई मेडिकेयर छूट दरभन्दा बढी चाजन गररनेछैन। ती बबरामीहरूका लागग पतन छूटहरू उपलब्ध छन ्जसले मेडिकल स्याहारसँग सम्बस्न्धत आपातपूणन खचनहरूको सामना गरेका छन।् आपतपूणन खचनहरू त्यसबेला हुन्छन ्जब एकपल्टको उपचारमा बबरामीका मेडिकल

खचनहरू उनीहरूको आयको २०% भन्दा बढी हुन्छन।्

यहद बबरामीहरू स्वास््य बीमा ववतनमय योजना, मेडिकेि योग्यता, वा अन्य सामुदातयक सहयोग

कायनिमजस्ता अन्य फस्न्िङ स्रोतहरूका लागग योग्य छन ्भने र आवेदन गनन मान्दैनन ्वा अतनछछुक छन ्

भने परोपकार स्याहार अस्वीकृत गररनसक्छ।

तपाईँले हाम्रो वेबसाइटwww.saintalphonsus.org/financial-services मा आवेदन फाराम र सम्पूणन आगिनक सहयोग नीतत पाउनसक्नु हुनेछ।

पाना 3

जम्मा पाना २

ट्रिनिट्रि हेल्थको सदस्य - ११/२०१६

बबरामी आगिनक सेवाहरू

कस्तो सहयोग उपलब्ध छ भन्ने कुरो तनधानरण गननका लागग आगिनक सहयोग आवेदनहरू पूरा गनन बबरामीहरूलाई सहयोग गनन आगिनक परामशनदाताहरू उपलब्ध छन।् यसमा मेडिकेि र स्वास््य बीमा ववतनमय योजनाहरूका लागग योग्यता मूल्याङ्कन पतन सामेल छ।

आगिनक सहयोगका लागग योग्यता तनधानरण गनन मद्दत प्राप्त गनन आफूले स्याहार प्राप्त गने अस्पतालमा बबरामीहरूले आगिनक परामशनदातालाई सम्पकन गनन सक्नेछन।् आगिनक परामशनदाताहरूले तपाईँलाई समीक्षा गनन आगिनक सहयोग नीतत, आवेदन, र सरल भार्ा सारांशका प्रततहरू तनशुल्क प्रदान गनन सक्नेछन।् कृपया तनम्न स्िानहरूमा सम्पकन गनुनहोस ्वा हाम्रो बबरामी आगिनक सेवा ववभागमा जानुहोस ्:

सेन्ि अल्फोन्सस ररजिल मेडिकल सेन्िर - बोइज २०८-३६७-३७७०

सेन्ि अल्फोन्सस ररजिल मेडिकल सेन्िर - िम्पा २०८-४६३-५५३८

सेन्ि अल्फोन्सस ररजिल मेडिकल सेन्िर - ओन्िाररयो ५४१-८८१-७०३५

सेन्ि अल्फोन्सस ररजिल मेडिकल सेन्िर - बेकर ससिी ५४१-५२३-६४६१

सेन्ि अल्फोन्सस मेडिकल ग्रुप २०८-३६७-५१७०

आगिनक सहयोग नीतत, आवेदन र सरल भार्ा सारांशहरू स्पातनसमा पतन अनुवाद भएका छन ्र ततनीहरू अन्य भार्ाहरूमा पतन सञ्चारका लागग उपलब्ध छन;् सोका लागग मागि उल्लेखखत

नम्बरहरूमा बबरामी आगिनक सेवा ववभागमा सम्पकन राखु्नपछन।

स्वास््य बीमा बजार

वहनगनन योग्य स्याहार अगधतनयम [अफोिबेल केयर एक्ट] (एभसए)ले कानुनी रूपमा अमेररकामा बस्ने

सबैलाई जनवरी १, २०१४ देखख स्वास््य बीमा गनन जरूरी गरेको छ। यसले अत्यन्त अल्प वा बीमा नभएका लाखौँ व्यस्क्तहरूलाई खचनको ववभभन्न तहमा स्वास््य योजनाहरूमा पहँुच पतन प्रदान गदनछ। यस कानुनले

पररवारको आकार र आयमा आधाररत रहेर आगिनक सहयोग प्राप्त गनन योग्य व्यस्क्तहरूलाई आगिनक सहयोग

पतन प्रदान गदनछ। अक्टूबर १, २०१३ देखख सुरु भएर, तपाईँले स्वास््य बीमा बजारमा नयाँ अनलाइन खरीद

गनन सक्नुहुन्छ, जसलाई स्वास््य बीमा ववतनमय पतन भतनन्छ, जहाँ तपाईँले आफ्नो बजेट र कभरेज

आवश्यकताहरूमा भमल्ने एकै बसाइको खरीद गनन सक्नुहुन्छ। स्वास््य बीमा ववतनमय बजारका लागग

आगामी खुला भनान नोभेम्बर २०१६ मा हुनेछ।

हाम्रो आर्थिक सहयोग कायिक्रममा देखाउनुभएको रुर्िका लार्ग तपाईँलाई धन्यवाद। यदद तपाईँ र/वा परिवािको सदस्यले सेन्ट अल्फोन्ससमा बितकेा छ

(६ ) महिनामा आर्थिक सियोगका लार्ग आवेदन गननिभएको छ भने िाम्रो कायािलयलाई

(208) ३६७-२ १ ३ ० वा (८ ६ ६ ) ६ २ ६ -७ २ ७ २ मा यो आवेदन पूरा गनुि अगावै सम्पकि राख्नुहोस।्

तल सूिीकृत गररएका सबै लागूयोग्य दस्तावेजहरू सदहत तीस (३ ० ) हदन भभत्र पूिा गरिएको आवेदन फफताि गननििोस।्

रकम जम्मा गरेको र निकालेको देखाउिे पूरा तीि (३) महििाको चेककङ, बचत र/वा निवेश (लगािी) का लागग वस्तुगत बैङ्क स्टेटमेन्ट । सबै जम्मा रकमिरूका लागग कृपया वववरण प्रदाि गिुिुोस।् (आवश्यक)

तल दस्तावेज गररए अिुसार आर्जतु र/वा अनार्जित आयको प्रमाण (आवश्यक)

1. तपाईँ, श्रीमान वा श्रीमतत, वा सिै आर्श्रतिरूका लार्ग, तलि दि ि काम गिेको समय देखााउने तीन (३ ) वटा वतिमान पे स्टििरू वा 2. तपाईँ वा श्रीमान वा श्रीमतत का लार्ग वतिमान वा सबैभन्दा पतिल्लो पूरा भररएको कर फिती वा 3. पररवार/साथीिरूिाट जीवनयापनका खर्ििरू कसिी पनऱ्याइन्छन ्भन्ने उल्लेख भएको योगदान स्टेटमेन्ट र

4. तपाईँ, श्रीमान वा श्रीमतत ि सिै आर्श्रतिरूमा लागू िनने, तलका मध्ये कन नै दस्तावेज :

o स्व-िोजगाि भएमा लाभ/िानी स्टेटमेन्ट सहितको सिैभन्दा पतछल्लो कि फफती o आर्श्रतहरूको प्रमाणिकरिका लार्ग सबैभन्दा पतिल्लो कर फिती o बेरोजगार भत्ता स्टेटमेन्ट

o ववद्याथी आर्थिक सहयोग र पुरस्कार पत्र

o सामुदातयक सहयोगका लार्ग तनधािरि पत्र (जस्तै फन ड स््याम्स, मेडडकेड, आहद.)

o सामाजजक सुरक्षा र/वा सामाजजक सनिक्षा असक्तता पनिस्काि पत्र वा रे्क

o अन्य कुनै स्रोतबाट प्राप्त हुने डिभभिने्ट, ब्याज र आय (जस्तै भाडाको आय , एभलमनी आय, अवकासका लाभिरू,

आहद)

यदद तपाईँ यी दस्तावेजहरूमध्ये कुनै पतन प्रदान गनि सक्नुहुन्न भने, कृपया त्यसो गननिको कािण व्याख्या गिी पत्र प्रदान गननििोस।्

कृपया आर्थिक सहयोग आवेदन र सहयोगी दस्तावेजहरू तनम्न ठेगानामा फिताि गनुिहोस ्:

Saint Alphonsus Patient

Financial Services

PO Box 190930

Boise, ID 83719-9919

फिताि गनुिपने अजन्तम भमतत :

हामीले पूरा गररएको आवेदन प्राप्त गरेपति कररब ३० ददनको समय प्रफक्रयाका लार्ग पणखिनुहोस।् यदद तपाईँसँग कुनै प्रश्नहरू भए वा अको भाषामा जानकारी आवश्यक भए, कृपया तल सूर्ीकृत नम्ििमा िाम्रो कायािलयमा सम्पकि िाख्ननिोस।्

तनष्ठापूविक,

सेन्ट अल्िोन्सस ग्राहक सेवा

(२ ० ८ ) ३ ६ ७ -२ १ ३ ० वा (८ ६ ६ ) ६ २ ६ -७ २ ७ २

आगथकु सियोगका लागग गोपिीय आवेदि

सम्बद्ध फिजजभसयनहरू वा अन्य प्रदायकहरूबाट प्रदान गररएका ववशेषज्ञ सेवाहरूलाई अलग्गै बबल गनि सफकनेि। आर्थिक सहयोगको आवेदन ती सेवाप्रदायकहरूको वववेकमा भर पनेि जुन उनीहरूका नीततहरू, प्रफियािरू ि लागूयोग्य तनयमनिरूसँग सम्िजन्ित िननेछ। यस आवेदनमा प्रदान गरिएका जानकारीहरू सम्बद्ध सेवा प्रदायकहरूलाई बबरामीलाई सहयोग गनिका तनभमत्त प्रदान गनि सफकनेि। सेन्ट अल्िोन्ससले हरेक व्यजक्तको पववत्रता र प्रततष्ठाको सम्मान गिि , लागूयोग्य फेडिेल ि िाज्य कानननिरूको पालना गछि , ि संिक्षक्षत वगिको आिािमा ववभेद गदैन जसमा जात, िङ, उत्पवि िाष्ट्र, उमेि, असक्तता वा भलङ्ग सामेल छन ्ति त्यततमै सीभमत छैनन।्

बबरामीको नाम जन्मभमतत

जस्िट ठेगाना टेभलिोन म्यासेज िोन

सहर/राज्य/जजप सामाजजक सुरक्षि नम्बर

हुलाकी ठेगाना (यदद भभन्न भएमा) वा इमेल यदद िाहेमा

कृपया आफ्िो, स्पाउस र आगितिरूका ववषयमा निम्ि जािकारी प्रदाि गिुिुोस ्(यहद बबरामी िोइि भिे) :

नाम एसएसएन जन्मभमतत बबरामीसँगको सम्बन्ध

कृपया सबै एकाउन्ट िम्बरिरू र/वा आगथकु सियोगका लागग ववचार गररिे ममनतिरू सूचीकृत गिुिुोस ्:

बबरामीको नाम एकाउन्ट नम्बर सेवाको भमतत मेडिकल ब्यालेन्स

स्वास््य स्यािार बजार र्स्थनत

पाना 1 जम्मा पाना 2

हिनिहट िेल्थको सदस्य - ११/२०१६

के तपाईँले बीमाको लार्ग आवेदन गनुिभएको ि ? □ िैन □ ि यदद ि भने नाम/आइडि

यदद ि भने को मािि त आवेदन गरेको : □ मेडिकेि - राज्य

□ हेल्थ एक्सिेन्ज / Healthcare.gov

□ अन्य

बीमा योजनाका लार्ग के तपाईँ योग्य हुनुभएको र्थयो ? □ र्थइनँ □ र्थएँ

के तपाईँ बीमा योजनाका लार्ग भनाि हुनुभएको ि

र वप्रभमयम भुक्तानी गनुिभएको ि ? □ िैन □ ि

आगथकु सम्पवििरू

िेफकङ एकाउन्ट ब्यालेन्स ब्याङ्क : $

वित एकाउन्ट ब्यालेन्स ब्याङ्क : $

रोजगार

रोजगार व्यजक्त रोजगारदाता कुल तलब अवर्ध तलब भुक्तानी अवर्धको सङ््या

वावषिक कुल

$ $

$ $

$ $

$ $

अन्य आय स्रोत मामसक वावषकु

एभलमनी $ $

सामुदातयक सहयोग कायिक्रम

प्रकार (जस्तै, नगद, िुि स््याम्प्स, आदद)

$ $

अवकाश योजनाबाट प्राप्त भुक्तानी $ $

सामाजजक सुरक्षा/सामाजजक सुरक्षा असक्तता $ $

बेरोजगार वा कामदारको क्षततपूतति हप्ताहरूको सङ््या: (सुरु भमतत :

अन््य भमतत : ) प्रततहप्ता $:

$ $

अन्य आय (स्टक/बोन्िहरू/एन्युटीहरू/व्याज/भािा सम्पवत्त) $ $

अन्य आय (पररवार, साथीहरू, ििि आदद बाट...) $ $

आयको प्रमाणणकरण र पहिचाि

यहद िामीलाई अनतररक्त जािकारी आवश्यक पऱ्यो भिे, तपाईँलाई टेमलफोि, अमेररकी िुलाक वा इमेल माफुत सूचीत गररिेछ। मेरो ज्ञानले भ्याएसम्म यहाँ प्रदान गररएको जानकारी शुद्ध र पूिि ि भनी म प्रमाणित गदििु। यहाँ प्रदान गररएको जानकारीको प्रमाणिकरि गररनेि र सोलाई व्यजक्तगत तथा गोपनीय रूपमा भलइनेि भन्ने कुरा मैले बुझेको िु। म पररवार र बच्िा सेवाहरूको इदाहो ववभाग वा मानव सेवाहरूको ओरेगन ववभागद्वारा कुनै पतन वा सबै जानकारी खुलासा गनिका लार्ग अज्तयारी प्रदान गदििु। यहद लागू िुिे भएमा, मैले आय, खर्िहरू, आश्रितहरू, बैङ्क

स्टेटमेन्टहरू, तलब (भुक्तानी) भाउर्रहरू र कर स्टेटेमेन्टहरू प्रदान गनुि पनेछ भन्ने कुरा मैले बुझेको छु। यदद मार्थका जानकारीहरू गलत आधारमा ददइए भने, सेन्ट अल्फोन्ससमा मलाई प्रदान गरिएका सेवािरूका लार्ग भनक्तानी गनि म नै जजम्मेवाि िननेछन भन्ने कन िा मैले िनझेको छन । मैले सेन्ट अल्फोन्ससिाट मात्र

आर्थिक सियोग मार्गििेको छन ि अन्य कन नै स्वास््य स्यािाि प्रदायकिरू वाा फिजजभसयनबाट मार्गरहेको िैन भन्ने कुरा म जान्दिु।

िस्ताक्षर : ममनत :

िीमाि वा िीमनतको िस्ताक्षर (लाग ूभएमा) ममनत :

पाना 2 जम्मा पाना 2

हिनिहट िेल्थको सदस्य - ११/२०१६

�बरामीहरूलाई आ�थर्क सहयोग

�ट्र�न�ट हेल्थ - पिश्चम �ेत्र लाग ूहुने �म�त : नोभेम्बर

१, २०१६

उद्देश्य :

�ट्र�न�ट हेल्थ गोस्पेलको भावनामा सँगै काम गन� एउटा त्यस्ता व्यिक्तहरूको संस्था हो जो हाम्रो समुदायमा करूणामय र रूपान्तरणीय

उपचारात्मक उपिस्थ�त राख्छन।् हाम्रा मूलभूत मान्यताहरूसँग संरे�खत, �व�शष्ट रूपमा ग�रबहरूसँग प्र�तबद्धताको मूल्य अनुसार, हामी आवश्यक भएका व्यिक्तहरूलाई स्याहार प्रदान गदर्छ� र सबैभन्दा कमजोरहरूलाई �वशेष ग्राह्यता �दन्छ�। यसमा भुक्तानी गनर् नसक्नेहरूका साथै लागेको खचर् पूरा गनर् अत्या�धक क�ठन पन� सी�मत साधनहरू भएका प�न सामेल छन।् �ट्र�न�ट हेल्थ �नम्न कुराका ला�ग प्र�तबद्ध छ :

• हामीले सेवा �दनेहरूलाई, �वशेष गर� हाम्रो समुदायका ग�रब र अल्पसेवा प्राप्त गन�हरूलाई संवेदना, प्र�तष्ठा र आदर स�हत

गुणस्तर�य स्वास्थ्य स्याहारहरूमा पहँुच प्रदान गनुर्; • सेवाहरूका ला�ग भुक्तानी गन� �मता जे भए प�न सब ैव्यिक्तहरूका ला�ग स्याहार प्रदान गनुर्; र

• ती �बरामीहरूलाई सहयोग गनुर् जो �तनीहरूले पाएका सेवाहरूको अंश वा पूरा भुक्तानी गनर् सक्तैनन।्

�ट्र�न�ट हेल्थले हरेक व्यिक्तको प�वत्रता र प्र�तष्ठाको सम्मान गछर् , लागूयोग्य फेडरेल र राज्य नाग�रक अ�धकार कानुनहरूको पालना गछर् , र संर��त वगर्को आधारमा �वभेद गद�न जसमा जात, रङ, उत्पित्त राष्ट्र, उमेर, असक्तता वा �लङ्ग सामेल छन ्तर त्य�तम ैसी�मत

छैनन।् असक्तता भएका मा�नसहरूलाई �नशुल्क सहयोग र सेवाहरू साथै अङ्गे्रजी प्राथ�मक भाषा नभएका व्यिक्तहरूलाई �नशुल्क भाषा सेवाहरू उपलब्ध छन।् (एिक्ज�बट ए हेनुर्होस)्

प्र�क्रया

�बरामीहरूका ला�ग आ�थर्क सहयोग (एफए�प) प्र�क्रया ती �बरामीहरूको आ�थर्क सहयोगका ला�ग आवश्यकता सम्बोधन गनर् �नमार्ण

ग�रएको हो जसले �ट्र�न�ट हेल्थ रेिजओनल हेल्थ �म�निस्ट्र (आरएचएम) माफर् त सेवाहरू चाहेका छन।् यो लागूयोग्य राज्य र फेडेरल

कानुन अन्तगर्त प्रदान ग�रने योग्य सेवाहरूका ला�ग मान्य छ। आ�थर्क सहयोग र सहयोगका ला�ग योग्यता व्यिक्तगत �हसाबमा �व�शष्ट मापदण्डहरूको प्रयोग गरेर �नधार्रण ग�रनेछ र �बरामीको र/वा प�रवारको स्वास्थ्य स्याहार आवश्यकताहरू, आ�थर्क स्रोतहरू र दा�यत्वहरूको एसेसमेन्टमा मूल्याङ्कन ग�रनेछ।

I. आ�थर्क सहयोगका ला�ग योग्यता मापदण्ड

a. आ�थर्क सहयोगका ला�ग योग्य सेवाहरू :

i. मे�डकल अवस्थाको �नषेध, मूल्याङ्कन, �नदान वा उपचारका ला�ग आवश्यक सब ैसेवाहरू र �बरामी वा मे�डकल

स्याहार प्रदायकको सहजताका ला�ग प्रमुख रूपमा होइन।

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ1

ii. �बरामीको खचर् भुक्तानी गन� �मता जेसुकै भए प�न आकिस्मक मे�डकल स्याहार सेवाहरू आरएचएमको आकिस्मक

�वभागमा उपिस्थत हुने सब ै�बरामीहरूलाई लाई प्रदान ग�रनेछ।

b. आ�थर्क सहयोगका ला�ग योग्य नहुने सेवाहरू :

i. कस्मे�टक सेवाहरू, �नसन्तान उपचारहरू र अन्य वैकिल्पक प्र�क्रयाहरू र सेवाहरू जो मे�डकल रूपमा आवश्यक

हँुदैनन।्

ii. आरएचएमद्वारा प्रदान नग�रएका र �बल नग�रएका सेवाहरू (जस्तै आकिस्मक �फिज�सयन स�हतको स्वतन्त्र

�फिज�सयन सेवाहरू, नीिज ड्युट� न�सर्ङ, एम्बुलेन्स यातायात, खुद्रा मे�डकल आपू�तर्हरू, सरोगेसी सेवाहरू,

प्याथोलोजी, प्रयोगशाला, आ�द) ।

iii. �बरामीहरूलाई बीमा कायर्क्रम कभरेजका सीमाहरूबारे �श��त पानर् प्रयासहरू गरेप�छ र फेडेरल आकिस्मक मे�डकल

उपचार तथा �क्रयाशील श्रम अ�ध�नयम(इएम�टएएलए) का प्रावधानहरू पूरा भएका खण्डमा कुनै बीमा कायर्क्रमले

अन्य सेवा प्रदायक स्थानमा कभर गरेका तर �ट्र�न�ट स्वास्थ्य आरएचएमहरूले कभर नगरेका सेवाहरू सामेल नगनर् सक्छ।

iv. मे�डकेड, मे�ड-कल वा अन्य सामुदा�यक सहयोग कायर्क्रमहरूले वहन गन� खचर्को अंश प�न ती सरकार� कायर्क्रमहरूमा महत्त्वपूणर् अंशका रूपमा �लइन्छ। आ�थर्क सहयोग खचर् सन्तुलनको अंशमा लागू गनर् �मल्दैन।

c. आ�थर्क सहयोगका ला�ग आवेदन गन�

• आरएचएमहरूले एफए�प आवेदनहरू भनार् वा �डस्चाजर्को अंशका रूपमा र साथसाथै आकिस्मक �वभागहरूमा, �बरामी रिजस्टे्रसन लबी �ेत्रमा, आ�थर्क परामशर्दाता कायार्लयहरूमा र सु�वधाहरू �भत्रका �ब�लङ कायार्लयहरूमा उपलब्ध गराउनेछन।् दस्तावेज (कागजपत्र) हरू स्थानीय जनसङ्ख्याको प्राथ�मक भाषामा प�न उपलब्ध गराइनेछ य�द सो जनसङ्ख्या सो समुदायको जनसङ्ख्याको ५% भन्दा बढ� छ वा आरएचएमले सेवा �दएका मा�नसहरू सङ्ख्या १,००० भन्दा बढ� छ।

• आवेदनहरूलाई आरएचएमको वेबसाइटबाट डाउनलोड प�न गनर् स�कनेछ वा वेबसाइटमा सूचीकृत ग�रएको आरएचएमको ग्राहक सेवा �वभागलाई सम्पकर् गरेर हुलाकबाट प�न पठाउन स�कनेछ।

• आवेनद पूरा गन� काममा सहयोग गनर्का ला�ग प्रत्येक आरएचएममा अविस्थत आ�थर्क परामशर्दाताहरू, साथसाथै ग्राहक सेवा प्र�त�न�धहरू टे�लफोन माफर् त उपलब्ध छन।् �बरामीहरूको आवश्यकता अनुसार भाषा सहयोग प�न उपलब्ध छ।

• आरएचएमले आरएचएमको सु�वधामा आकिस्मक वा मे�डकल रूपमा आवश्यक स्याहार प्रदान ग�ररहेका हरेक डाक्टरहरू,

अभ्यास समूहहरू वा अन्य कुनै संस्थाहरूको नाम उनीहरूलाई अस्पतालमा सम्पकर् गन� वा स्याहार प्रदान गरेबापत �बरामीलाई

�बल गदार् प्रयोग ग�रएका नामहरू अनुसार सूचीकृत गन�छ। वैकिल्पक रूपमा, एउटा अस्पताल सु�वधाले प्रदायकहरू उल्लेख

गनर् सक्नेछ जुन �वभागको वा सेवाको �क�समको सन्दभर् राखेर गनर् स�कनेछ य�द सो सन्दभर्ले आरएचएमको एफए�प

अन्तगर्त कुन सेवाहरू र प्रदायकहरू कभर गछर् स्पष्ट पाछर् भने। (एिक्ज�बट ख[�ब] हेनुर्होस)्

• एफए�पका �वषयमा आरएचएमद्वारा सेवा ग�रने समुदायका सदस्यहरूलाई सूचीत गनर् आरएचएमहरूले उपायहरू

अपनाउनेछन।् त्यस्ता उपायहरूमा, उदाहणका ला�ग, समुदायका न्युन आय भएका जनसङ्ख्याको स्वास्थ्य आवश्यकताहरू

सम्बोधन गन� स्थानीय सामुदा�यक संस्थाहरूलाई र गैरनाफामु�ख सङ्गठनहरूलाई एफए�प सारांशीकृत गरेको जानकार� पत्रहरूको �वतरण सामेल हुन सक्छ।

• आरएचएमहरूले �बरामीहरूलाई एउटा �ल�खत सूचना प�न प्रदान गन�छ जसले योग्य �बरामीहरूका ला�ग आ�थर्क सहयोग

उपलब्ध भएको सङ्केत गछर् , स्याहारका ला�ग भुक्तानी प्राप्त गनर्का ला�ग पहल गन� आरएचएम (वा अन्य स्वीकृत पाट�) ले

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ2

चाहेको असाधारण सङ्कलन काबार्ह� (इ�सए) प�हचान गछर् ,

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ3

र त्यो समयसीमा उल्लेख गछर् जस पछा�ड इ�सए पहल गनर् स�कनेछ जुन �ल�खत सूचना प्रदान ग�रएको �म�तको ३०

�दनभन्दा अगा�ड हुनेछैन। आरएचएमले एफए�पको एउटा सरल भाषा सारांश सामेल गन�छ जसमा �ल�खत सूचना हुनेछ र �बरामीलाई आरएचएमहरूको एफए�प र कसर� �बरामीले एफए�प आवेदन प्र�क्रयाका ला�ग सहयोग प्राप्त गनर् सक्नेछन ्भन्ने

�वषयमा �वरामीहरूलाई मौ�खक सूचना �दने युिक्तसङ्गत प्रयास गन�छ।

• टारेका वा नमानेका खण्डमा, वा आरएचएमको एफए�प अन्तगर्त प�हले प्रदान ग�रएका सेवाहरूका ला�ग एक वा बढ� �बलहरूको व्यिक्तले भुक्तानी नगरेका खण्डमा मे�डकल रूपमा आवश्यक सेवाहरू प्रदान गनर्का ला�ग भुक्तानीको आवश्यकता भएमा, आरएचएमले सो व्यिक्तलाई इ�सए पहल गनुर्भन्दा ३० �दनभन्दा कम समयमा नै सूचीत गनर् सक्नेछ। यद्य�प, आफूलाई यो अपवाद उपलब्ध गराउनका ला�ग, आरएचएमले �नम्न अनेकन सतर्हरू पूरा गनुर्पन�छ :

�बरामीलाई एउटा एफए�प आवेदन फाराम प्रदान गन� (आवश्यक भएमा, �बरामीले तुरुन्तै आवेदन गरोस ्भन्ने कुरा सु�निश्चत

गनर्) । �बरामीलाई योग्य व्यिक्तहरूका ला�ग आ�थर्क सहयोगको उपलब्धता बारे र य�द भएमा, समयसीमा बारे �ल�खतमा सूचना गनुर्पन�छ, जसपछा�ड च�लरहेको मुद्दा(इस्यु) मा प�हले प्रदान ग�रएको सेवाका ला�ग �बरामीले बुझाएको एफए�प आवेदन

अस्पताल सु�वधाले स्वीकार गनर् र प्र�क्रयामा लान सक्दैन। यो समयसीमा �ल�खत सूचना प्रदान ग�रए प�छको ३० �दनभन्दा अ�घ वा प�हले प्रदान ग�रएका स्याहारका ला�ग �डस्चाजर् प�छको �ब�लङ स्टेटमेन्ट �म�तको २४० �दन भन्दा प�छ प�छको हुनुपन�छ। त्यसकारण, यद्य�प टारेको वा न�तरेको खण्डमा आवश्यक �ल�खत (र मौ�खक) सूचना प्रदान ग�रसकेप�छ तुरुन्तै

इ�सए सञ्चालन हुनसक्छ, �बरामीलाई सूचना प�छ प�हले प्रदान ग�रएको स्याहारका ला�ग एफए�प आवेदन बुझाउन न्युनतम

३० �दन प्रदान ग�रनु पन�छ।

�बरामीलाई एफए�पको सरल भाषा सारांश प्रदान गरेर र अस्पताल सु�वधाको एफए�पका बारेमा र एफए�प आवेदन प्र�क्रयाका ला�ग कसर� �बरामीले सहयोग प्रात ्गनर् सक्छन ्बारे मौ�खक रूपमा सूचना गरेर एफए�प बारे सूचीत गन�।

आवेदनलाई शीघ्रताको आधारमा प्र�क्रयामा जाने, जसले गदार् य�द आवेदन बुझाइएको खण्डमा मे�डकल रूपमा आवश्यक

स्याहार अनावश्यक रूपमा �ढला नभएको सु�निश्चत गनर् स�कयोस।्

मा�थ छलफल ग�रएका प�रमािजर्त युिक्तसङ्गत प्रयासहरू �नम्न िस्थ�तहरूमा आवश्यक छैनन ्:

अगा�डनै प्रदान ग�रएको स्याहारका ला�ग �डस्चाजर् प�छको प�हलो �बल प�छ १५० �दन �ब�तसकेका छन ्र

आरएचएमले अपे��त इ�सएका बारेमा प�हले नै सूचीत ग�रसकेको छ।

य�द आरएचएमले इस्युमा रहेको अगा�ड नै प्रदान ग�रएको स्याहारका ला�ग पूणर् एफए�प आवेदनमा आधा�रत रहेर �बरामी योग्य छ छैन भनी �नधार्रण ग�रसकेको छ वा अगा�ड नै प्रदान ग�रएको सेवाका ला�ग �बरामी एफए�प योग्य छ भनी अनुमा�नत रूपमा �नधार्रण गरेको छ।

घरप�रवारको आकार र प�रवारको आय �नधार्रण गनर् सहयोगी कागजातहरू (दस्तावेजहरू) स�हत पूरा ग�रएको आवेदन

�नधार्�रत समय�भत्रमा आरएचएमलाई फकार्उनुपन�छ र/वा आवेदनमा भएको ठेगानामा पठाउनु पन�छ।

पूरा ग�रएको आवेदन प्राप्त भएप�छ, आवेदन प्र�क्रयामा जान र आ�थर्क आवेदनको �नधार्रण गनर् ३० �दनसम्म

लाग्नेछ।

d. स्था�पत आयका ला�ग दस्तावेजहरू

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ4

i. �बरामी र/वा प�रवारले आरएचएमलाई प्रदान गरेको जानकार�मा मा�सक कुल ज्यालाहरू, तलब, र स्वरोजगार आय

स�हत आिजर्त आय; ए�लमनी, अवकाश लाभहरू, �ड�भडेन्टहरू, व्याजहरू र अन्य कुनै स्रोत (जस्तै फुड स्ट्याम्स)

स�हत अनािजर्त आय; वचत र लगानी एकाउन्टहरू स�हतको रकमी सम्पित्त जसमा घरप�रवारका सब ैआ�श्रतहरूका ला�ग आन्त�रक राजस्व कोड अन्तगर्त योग्य अवकाश वा �बलिम्बत ��तपू�तर् योजनाहरू, वा अयोग्य �ब�लिम्बत

��तपू�तर् योजनाहरू पद�नन;् घरप�रवारमा भएका आ�श्रतहरूको सङ्ख्या र एफए�प आवेदनमा अनुरोध ग�रएका अन्य

जानकार�हरू। रकमी सम्पित्तको प�हलो १०,००० डलर योग्यता �नधार्रण गदार् गणना ग�रनेछैन, न योग्यता �नधार्रण गदार् प�हलो १०,००० डलर प�छको रकमी सम्पित्तको ५०% नै गणना ग�रनेछ।

ii. �रपोटर् ग�रएको जानकार�लाई सहयोग गनर् पेरोल स्टबहरू, कर �फत�हरू, �पएन्डएल स्टेटमेन्टहरू र बैङ्क स्टेटमेन्हरू

जस्ता सहयोगी दस्तावेजहरू अनुरोध ग�रनेछ र पूरा ग�रएको आवेदन र एसेसमेन्टसँग व्यविस्थत ग�रनेछ। आरएचएमले �व�शष्ट रूपमा एफए�प वा एफए�प आवेदन फारामका ला�ग आवश्यक नभएका जानकार� वा दस्तावेजहरू छुटेको आधारमा आ�थर्क सहयोग अस्वीकार नगनर् सक्छ।

iii. आरएचएमले अपूणर् एफए�प आवेदन बुझाएका �बरामीहरूलाई एउटा �ल�खत सूचना प्रदान गन�छ जसले सो �ल�खत

सूचना प्रदान ग�रएको �म�तले ३० �दन�भत्रमा एफए�प आवेदन पूरा गनर् बुझाउनु पन� अ�त�रक्त जानकार� र/वा दस्तावेजहरूको व्याख्या गरेको हुन्छ। सूचनाले छुटेको जानकार�का �वषयमा भएका प्रश्नहरूका ला�ग सम्पकर् जानकार� प्रदान गन�छ। य�द �बरामीले पुन:बुझाउने अव�धको ३० �दन �भत्रमा छुटेको जानकार� र/वा दस्तावेज

नबुझाएमा र आरएचएमले स्याहारका ला�ग �डस्चाजर् प�छको प�हलो �ब�लङ स्टेटमेन्ट प्रदान गरेको न्युनतम १५०

�दन भएमा आरएचएमहरूले इ�सए पहल गनर् सक्नेछन।् य�द �बरामीले २४० �दने आवेदन अव�ध (वा, य�द प�छ हो भने, पुन: बुझाउने अव�धको ३० �दन�भत्र) मा छुटेको जानकार�/ वा दस्तावेज प्रदान गरेमा आरएचएमहरूले एफए�प

आवेन प्र�क्रयामा लानु पन�छ।

e. अनुमा�नक सहयोग

सब ै�बरामीहरूले पूणर् आ�थर्क जानकार� प्रदान गनर् सक्दैनन ्भन्ने कुरा आरएचएमहरूले स्वीकार गदर्छन।् त्यसैले �ट्र�न�ट

हेल्थले प�न ती �बरामीहरूको प�हचानलाई मद्दत गनर्का ला�ग बा�हर� स्रोतहरूलाई संलग्न गराउन सक्नेछन ्जो स्वास्थ्यस्याहार सेवाहरूका ला�ग भुक्तानी गनर् स्रोत�वह�न छन।् त्यस्तो अनुमोदन स्वीकृत भएमा �तनलाई "अनुमा�नत सहयोग" वग�करण ग�रन्छ।

i. यो अनुमा�नत नमुना हाम्रो युिक्तसङ्गत प्रयासहरूमध्ये एउटा हो जसलाई आरएचएमहरूले ती �बरामीहरू प�हचान

गनर्का ला�ग उपयोगमा ल्याउन सक्छ जो सङ्कलन काबार्ह�को पहल गनुर् अगाव ैआ�थर्क सहयोगका ला�ग योग्य

हुनसक्छन,् अथार्त ्�बरामीको एकाउन्ट डुब्दो ऋणमा �लखत हुनु र सङ्कलन एजेन्सीमा �सफा�रस हुनु अगावै। यस

अनुमा�नत नमुनाले �ट्र�नटे हेल्थ आरएचएमहरूलाई आ�थर्क सहयोग आवश्यक हुने �बरामीहरूलाई व्यविस्थत

ढङ्गले प�हचान गनर् स�म गराउँछ।

ii. अनुमा�नत नमुना (केस) हरूका उदाहरणहरू �नम्न छन ्:

• �ात सम्पित्त नभएका मतृ्यु भएका �बरामीहरू

• गहृ�वह�न �बरामीहरू

• सामुदा�यक सहयोग कायर्क्रमहरू (जस्तै आकिस्मकमात्र कभरेज भएका �बरामीहरूका ला�ग गैर-आकिस्मक

सेवाहरू) का ला�ग योग्य भएका �बरामीहरूलाई प्रदान ग�रएका कभर नग�रएका मे�डकल रूपमा आवश्यक

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ5

सेवाहरू

• वतर्मानमा सामुदा�यक सहयोग (जस्तै फुड स्ट्याम्प्स) प्राप्त ग�ररहेका �बरामीहरू

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ6

• �बरामी टाट पल्टाइहरू (�दवा�लयाहरू)

• धा�मर्क सङ्गठनहरूका सदस्यहरू जसले ग�रबीको सपथ �लएका छन ्र व्यिक्तगत रूपमा वा धा�मर्क

आदेश माफर् त कुनै स्रोतहरू छैनन।्

एफए�प आवेदन प्र�क्रयाप्र�त प्र�त�क्रया जनाउन नसक्ने �बरामीहरूका ला�ग, य�द उपलब्ध भएमा, जानकार�को अक� स्रोत, प्रयोग गरेर आ�थर्क आवश्यकताको व्यिक्तगत एसेसमेन्ट गनुर् पदर्छ। यस जानकार�ले आरएचएमलाई प्र�त�क्रया जनाउन नसक्ने �बरामीहरूको आ�थर्क आवश्यकतामा सूचीत �नणर्य गनर् स�म बनाउँछ।

iv. आ�थर्क सहयोग आवश्यक हुने �बरामीहरूलाई मद्दत गन� उद्देश्यले, सङ्कलन �सफा�रस गनुर्अ�घ वा डुब्दो ऋण घो�षत

गनुर्अ�घ आ�थर्क आवश्यकता एसेस गनर्का ला�ग �बरामीको जानकार� समी�ा गनर् तसे्रो पाट�को उपयोग गनर् स�कनेछ। यस समी�ाले स्वास्थ्यस्याहार उद्योगले स्वीकार गरेको, सामुदा�यक रेकडर् डाटाबेसहरूमा आधा�रत

अनुमा�नत नमुनाको उपयोग गदर्छ। यी सामुदा�यक रेकडर्हरूले आरएचएमलाई �बरामी परम्परागत आवेदन प्र�क्रया अन्तगर्त आ�थर्क सहयोगका ला�ग ऐ�तहा�सक रूपमा योग्य हुने अन्य �बरामीहरूको �वशेषणयुक्त छ �क छैन भनेर एसेस गनर् स�म बनाउँछन।् �बरामीले सोझै प्रदान गन� जानकार� नभएको खण्डमा, र कभरेज उपलब्धता �निश्चत गन� प्रयासहरू प�न ग�रसकेप�छ, अनुमा�नत नमुनाले आ�थर्क सहयोग आवश्यक हुने �बरामीहरूलाई अनुमा�नत योग्यता प्रदान गनर् व्यविस्थत �व�ध प्रदान गदर्छ।

v. य�द कुनै �बरामी अनुमा�नत नमुना अन्तगर्त योग्य नभएको खण्डमा, �बरामीले फे�र प�न स्था�पत समयसीमा �भत्रमा सहयोगी जानकार� प्रदान गनर् सक्छन ् र परम्परागत आ�थर्क सहयोग आवेदन प्र�क्रया अन्तगर्त �वचार

ग�रनसक्छन।्

vi. सहयोगको स्वीकृ�तका बारेमा �बरामीहरूलाई सूचीत ग�रनेछ। सबैभन्दा उदार सहयोगभन्दा कम प्राप्त गन� �बरामीहरूले सूचनाको ३० �दन�भत्रमा अपील गनर् सक्नेछन।् सबैभन्दा उदार सहयोग भन्दा कमका ला�ग योग्य

�बरामीहरूको �नधार्रण अनुमा�नत सहयोग िस्थ�त वा पूवर् एफए�प योग्यता �नधार्रणमा आधा�रत हुन्छ। यस

अ�त�रक्त, आरएचएमहरूले इ�सए पहल गनर् वा पुन: सुरु गनर् सक्नेछन ्य�द �बरामीले बढ� उदार सहयोगका ला�ग

सूचना ग�रएको ३० �दन�भत्र आवेदन गद�नन ्भने य�द सो सूचना आरएचएमले स्याहारका ला�ग �डस्चाजर् प�छको प�हलो �बल स्टेटमेन्ट प्रदान गरेको �म�तबाट किम्तमा १५० �दन भएको छ भने। बढ� उदार सहयोगका ला�ग आवेदन

गनर्का ला�ग �बरामीहरूले २४० �दने आवेदन अव�ध�भत्रमा, वा प�छ भएमा, ३० �दने अव�धको अन्त्यसम्ममा आवेदन

बुझाएमा, आरएचएमहरूले कुनै प�न एफए�प आवेदन प्र�क्रयामा लानेछन ्।

f. आ�थर्क योग्यता-आवेदन अव�ध स्था�पत गनर्का ला�ग समयसीमा

i. भनार् वा सेवाको समयमा वा सो भन्दा अगा�ड आ�थर्क सहयोगका ला�ग �बरामीको योग्यता �नधार्रण गनर्का ला�ग

हरसम्भव प्रयास गनुर्पन�छ। आवेदन अव�ध स्याहार प्रदान गरेको �दनदे�ख सुरु हुन्छ र �बरामीलाई �डस्चाजर् प�छको �बल स्टेटमेन्ट प्रदान गरेप�छको २४० �दन प�छ वा �नम्नमध्ये एकमा अन्त्य हुन्छ:

• �बरामी उपलब्ध सबैभन्दा उदार सहयोगको भन्दा कमका ला�ग योग्य भएको समयाव�धको अन्त्य,

अनुमा�नत सहयोग िस्थ�त वा पूवर् एफए�प योग्यता �नधार्रणका आधारमा, र जसले बढ� उदार आ�थर्क सहयोगका ला�ग आवेदन गरेका छन ्; वा

• �ल�खत सूचनामा प्रदान ग�रएको समयसीमा जसपछा�ड इ�सएको पहल हुनसक्छ।

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ5

एफए�प आवेदनहरू आवेदन अव�ध�भत्र कुनै प�न समयमा स्वीकार गनर् स�कनेछ। पूरा ग�रएको आवेदनका आधारमा आ�थर्क सहयोगको स्वीकृ�त एफए�प आवेदनमा प�हचान ग�रएका अकाउन्टहरूका ला�ग लागू हुनेछन ्जुन आवेदन

अव�ध�भत्रमा छन ्र हस्ता��रत एफए�प आवेदनको �म�तबाट छ म�हना अगा�ड छन।् अनुमा�नत सहयोग िस्थ�तमा आधा�रत आ�थर्क सहयोगको स्वीकृ�त आवेदन अव�ध�भत्र भएका अकाउन्टहरूसम्म सी�मत छन ्र त्यो प�न य�द

आवेदनहरू प्राप्त नभएमा समी�ा ग�रएका अकाउन्ट (हरू) का ला�ग सेवाका �म�त(हरू)का ला�ग मात्र। अस्पतालले

योजना गरेका शल्य�क्रयाहरूका ला�ग पूवर् स्वीकृ�त आवश्यक गनर् सक्छ र योग्यताहरू कुनै प�न समयमा पुन:

प्रमाणीकरण गनर् सक्छ। आरएचएमहरूले आवेदन अव�ध बा�हर बुझाइएको कुनै व्यिक्तको एफए�प आवेदन स्वीकृत

गनर् र प्र�क्रयामा लान सक्नेछ जुन आरएचएमको स्था�पत स्वीकृ�त तहहरूले अिख्तयार� �दए अनुसार केस-बाइ-केस का आधारमा हुनेछ। आवेदन अव�ध स�कनु अगाव ैप्रारिम्भक प्र�क्रयाका ला�ग अकाउन्टहरू सङ्कलन एजेन्सीलाई रेफर गनर् स�कनेछ।

ii. आरएचएमहरू (वा अन्य अिख्तयार�प्राप्त पाट�) ले �बरामीले आफ्नो स्याहारका ला�ग आफूले एफए�पका-योग्य

�बरामीका रूपमा ब्यिक्तगत रूपमा �तनुर्पन� रकमभन्दा बढ� �तरेका खण्डमा, सो बढ� भएको रकम �फतार् गन�छ,

जबसम्म त्यो रकम $५ भन्दा कम हँुदैन (वा सूचनाद्वारा वा आन्त�रक राजस्व बुले�टनमा प्रका�शत अन्य

मागर्दशर्नद्वारा स्था�पत रकम) । यस्तो भुक्तानीको रकमको �फत� स्याहारका ती सत्रहरूलाई मात्र आवश्यक छ

जसमा एफए�प आवेदन लागू हुन्छ।

iii. आ�थर्क सहयोगका ला�ग �नधार्रण त्य�तबेला मात्र ग�रनेछ, ज�तबेला �बरामीलाई सरकार� वा अन्य कुनै

कायर्क्रमको आ�थर्क सहयोगका ला�ग योग्य बनाउने सब ैप्रयाशहरू ग�रस�कएको छ। आ�थर्क सहयोग

योग्यताका ला�ग योग्य हुने कुरा �वचार ग�रनका ला�ग सरकार� कायर्क्रमबाट सहयोग प्राप्त गन� प्रयाश को प्र�क्रया पालना गन� कुरा अनुरोध ग�रनसक्छ। य�द �बरामीहरूले नीिज वा सामुदा�यक स्वास्थ्य बीमा प्राप्त गनर् युिक्तसङ्गत प्रयास ग�ररहेका छन ्भने �बरामीलाई योग्यताबाट विञ्चत ग�रनेछैन।

iv. समयमा नै आ�थर्क सहयोग �नधार्रण गनर् आरएचएमहरूले हरसम्भव प्रयास गन�छन।् य�द सहयोगका अन्य

मागर्हरू खोजीर�हएका छन ्भने, आरएचएमले त्यस्तो प्र�क्रया र �नधार्रणका ला�ग अपे��त समयसीमाका �वषयमा �बरामीसँग सञ्चार गन�छ र त्यस्तो �नधार्रण भइरहँदा सङ्कलन प्रयासहरू आरम्भ गन�छैन।

v. आ�थर्क सहयोगका ला�ग योग्यता �नधार्रण ग�रसकेप�छ, प�छका सेवाहरूका ला�ग योग्यताको �नरन्तरताका ला�ग समी�ाहरू आरएचएमले �नधार्रण गरेको युिक्तसङ्गत समयाव�ध प�छ मात्र गनुर्पन�छ।

g. आ�थर्क सहयोगको तह

i. सहयोगका ला�ग �बरामीको योग्यता मूल्याङ्कन गदार् प्रत्येक आरएचएमले तल स्था�पत आयका मागर्दशर्नहरू पालना गनुर्पन�छ। फेडरेल ग�रबी मागर्दशर्न (एफ�पएल) को केह� प्र�तशत, जुन वा�षर्क रूपमा अपडटे हुन्छ, �बरामीका योग्यताहरू �नधार्रण गनर्का ला�ग प्रयोग हुन्छ। (एिक्ज�बट �स हेनुर्होस)् यद्य�प, एसेसमेन्ट प्र�क्रयामाफर् त �नधार्रण

गरेअनुसार �बरामीको आ�थर्क िस्थ�त र/वा भुक्तानी गन� �मताजस्ता अन्य तत्वहरू प�न �वचार ग�रन सक्छन।्

ii. प�रवारको आय फेडरेल ग�रबी तह मागर्दशर्नको २००% मा वा सोभन्दा तल :

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ6

• सबैभन्दा प�छल्लो एफ�पएलको २००% मा सो भन्दा तल प�रवारको आय भएका �बरामीहरूलाई

सब ै�बरामी ब्यालेन्सहरूका ला�ग १००% छूट प्रदान ग�रनेछ।

iii. प�रवारको आय फेडरेल ग�रबी तह मागर्दशर्नको २०१% दे�ख ४००% :

• प�रवारको आय एफ�पएलको २०१% दे�ख ४००% भएका �बरामीहरूलाई आरएचएमको मे�डकेयरका ला�ग औसत अल्पका�लन स्याहार करारजन्य समायोजन (सामान्यतया "एिज�ब"भनेर �बल ग�रने)

सँग बराबर हुने ग�र कुल चाजर्हरूमा छूट। (एिक्ज�बट �स हेनुर्होस)्

• क्या�लफो�नर्या �बरामीहरूका ला�ग, बीमा नगरेका �बरामीहरूका ला�ग वा आय एफ�पएलको ३५०% नकट्ने उच्च मे�डकल खचर्हरू भएका �बरामीहरूका ला�ग आकिस्मक �फिज�सयनहरूले

छूटहरू प्रदान गदर्छन।्

• एफ�पएलको ३५०% आय भएका र गोजी बा�हरको खचर् आफ्नो वा�षर्क आयको १०% भन्दा बढ�भएका �बरामीहरूलाई आरएचएम रेकडर्हरू र/वा �बतकेा १२ म�हनाको अव�धमा भुक्तानी गरेको स्वास्थ्यस्याहार खचर्हरूको �वषयमा प्रदान गरेको जानकार�का आधारमा अ�त�रक्त सहयोग प्रदान

ग�रनेछ।

• मे�डकेयरका ला�ग आरएचएमको करारजन्य समायोजन रकमहरू (एिज�ब) को गणना दावीका ला�ग

�तरेको रकमलाई ती दावीहरूको जम्मा वा "कुल" चाजर्हरूले भाग गरेर गन� लुक ब्याक �व�धबाट, पद्ध�त

(�सस्टम) कायार्लय वा आरएचएमद्वारा सबैभन्दा प�छल्लो �डस्चाजर् �म�तदे�ख �रपोटर् �म�तसम्मको ३० �दने अव�ध सँग वा�षर्क रूपमा बाह्र म�हनाका �तरेका दावीहरूद्वारा ग�रनेछ। (एिक्ज�बट �स

हेनुर्होस)्

• क्या�लफो�नर्याका �बरामीहरूका ला�ग, य�द अकाउन्टको अंश ऋणमा भएको ब्यालेन्स�सत परोपकार� छ

भने, सो ऋण �नब्यार्जी हुनुपन�छ। योग्यता पूरा गन� क्या�लफो�नर्याँका �बरामीहरूका ला�ग, त्यस्ता िस्थ�तहरूमा जसका ला�ग जसमा सम्झौता प्र�क्रयामा भुक्तानी सहम�तहरू नग�रएको िस्थ�तमा एउटा भुक्तानी योजना स्था�पत ग�रनेछ जसमा मा�सक भुक्तानीहरू हुनेछन ्जुन "आवश्यक�य जीवनयापन

खचर्हरू"का ला�ग कटौतीलाई छाडरे �बरामीको मा�सक पा�रवा�रक आयको १०% कट्नेछैन। आवश्यक

जीवनयापन खचर्हरूलाई भाडा वा घर भुक्तानीहरू (व्यवस्थापन खचर्हरूस�हत), खाद्य र घरायशी आपू�तर्, यु�ट�लट� र टे�लफोन, कपडा, बच्चा र स्पाउजल सहयोग, यातायात र अटोमोबाइल खचर्हरू

(बीमा, इन्धन र मरम्मत स�हत), �कस्ता भुक्तानीहरू, कपडा धुने र सफा गन� खचर्हरू, र अन्य

असामान्य खचर्हरूका रूपमा प�रभा�षत ग�रएको छ।

iv. मे�डकल रूपमा ग�रब सहयोग/आपातपूणर्ः आ�थर्क सहयोग मे�डकल रूपमा ग�रब �बरामीहरूका ला�ग प�न उपलब्ध

छ। मे�डकल ग�रबी त्यस्तो िस्थ�तलाई मा�नन्छ जब कुनै व्यिक्त आफ्नो मे�डकल �बलको केह� अंश वा सब ैभुक्तानी गनर्का ला�ग असमथर् हुन्छन ्�कन�क �तनीहरूका मे�डकल खचर्हरू उनीहरूको प�रवा�रक वा घरप�रवारको आयभन्दा �निश्तच प्र�तशतले बढ� हुन्छन ्(उदाहरणका ला�ग, आपातपूणर् खचर्हरू वा अवस्थाहरूका कारण), उनीहरूको आरएचएमको एफए�प अन्तगर्त �नशुल्क वा छूटमा स्याहार प्राप्त गनर्का ला�ग आ�थर्क योग्यता आवश्यकताहरूभन्दा बढ� हुने आय भए प�न नभए प�न। आपातपूणर् खचर्हरू वा िस्थ�तहरू त्यसबेला हुन्छन ्ज�तबेला रोजगार खो�सन्छ,

प्रमुख (प्राथ�मक) ज्याला आजर्न गन�को मतृ्यु हुन्छ, मे�डकल खचर्हरू अत्या�धक हुन्छन ्वा अन्य कुनै दभुार्ग्यपूणर् घटनाहरू हुन्छन।् मे�डकल ग�रबी/आपातपूणर् प�रिस्थ�तहरूलाई हरेक केस अनुसार मूल्याङ्कन ग�रनेछ जसमा �बरामीको आय र

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ7

खचर्को समी�ा प�न सामेल छ। य�द बीमा गरेको �बरामीले आपातपूणर् प�रिस्थ�तहरूको दावी गछर् र आ�थर्क सहयोगका ला�ग आवेदन गछर् भने, एउटा सत्र (ए�पसोड) का ला�ग मे�डकल खचर्हरू जसले आयको २०% नाघ्छ, ती खचर्हरू बी�मत

�बरामीको को-पेहरू, कटौतीहरू, र सहबीमा भुक्तानीका ला�ग योग्य हुन्छन ्जसले आपातपूणर् परोपकार स्याहारका ला�ग योग्य बनाउँछ। मे�डकल रूपमा ग�रब स्याहार वा बीमा नगरेकाहरूका ला�ग छूट, मे�डकेयरका ला�ग

आरएचएमहरूको औसत करारजन्य समायोजन रकम (एिज�ब) भन्दा कम हुनेछैन, जुन रकम प्रदान ग�रएका सेवाहरूका ला�ग हुनेछ वा �बरामीको आपातपूणर् मे�डकल खचर् र आयको अनुपात २०% मा �फतार् ल्याउनका ला�ग

हुनेछ। (एिक्ज�बट �स हेनुर्होस)्

v. आ�थर्क सहयोग आरएचएमको स्था�पत �ल�खत मापदण्डअनुसार हुनुपन� हँुदाहँुदै प�न, क�हलेकाह�ँ �बरामीहरूलाई

व्यिक्तगत �हसाबमा आ�थर्क सहयोग स्वीकृत गनुर्पन� आवश्यकता दे�खन सक्ने कुरा प�हचान ग�रएको छ। त्यस्ता स्वीकृ�तहरू आरएचएम �सएफओद्वारा अनुमोदन ग�रनेछ र �सस्टम कायार्लय प्रमुख आ�थर्क अ�धकार�लाई �रपोटर् ग�रनेछ।

II. कभरेजका ला�ग योग्य हुनसक्ने �बरामीहरूलाई सहयोग गन�

a. आरएचएमहरूले �बरामीहरूलाई उनीहरू योग्य हुनसक्ने र उनीहरूलाई स्वास्थ्य स्याहार सेवाहरू प्राप्त गनर् र सोका ला�ग

भुक्तानी गनर् सहयोग गनर् सक्ने सामुदा�यक र नीिज कायर्क्रमहरूका ला�ग आवेदन गनर् सहयोग गनर् सकारात्मक प्रयासहरू

गन�छन।् �ट्र�न�ट हेल्थको "क्युएच�प �प्र�मयमहरूको भुक्तानी र �बरामी देय" प्र�क्रया अनुसार �ववेकाधीन आधारमा �प्र�मयम

सहयोगहरू प�न प्रदान गनर् स�कनेछ। क्या�लफो�नर्याका �बरामीहरूलाई आवेदन प्र�क्रयामा सहयोगका ला�ग न्या�यक

कायार्लयहरूमा अविस्थत स्थानीय उपभोक्ता सहयोग केन्द्रहरूमा रेफर (�सफा�रस) ग�रनेछ।

b. आरएचएमहरूसँग बुझ्न स�कने, �ल�खत प्र�क्रयाहरू हुनेछन ्जसले �बरामीहरूलाई उनीहरू सामुदा�यक सहयोग

कायर्क्रमहरू वा आरएचएमको एफए�पका ला�ग योग्य छन ्�क छैनन ्भ�न �नधार्रण गनर् मद्दत गन�छन।्

III. सठ�क र समान नी�तहरूको कायार्न्वयन

a. आरएचएमका �बरामी आ�थर्क सेवाहरू र �बरामी पहँुच �वभागका प्र�त�न�धहरूले �बर�मीसँग नजीक रहेर काम गन� स्टाफ

सदस्यहरूलाई(�बरामी रिजस्टे्रसन र भनार्, आ�थर्क सहयोग, �ब�लङ र सङ्कलन, �फिज�सयन कायार्लयका समेत) �ब�लङ,

आ�थर्क सहयोग, सङ्कलन नी�तहरू र अभ्यासहरू, र �बरामीहरूको बीमा िस्थ�त वा सेवाहरूका ला�ग भुक्तानीगन� �मता जे भए

प�न सहानुभू�त, प्र�तष्ठा र आदरले व्यवहार गन� �वषयमा �श��त गन�छन।्

b. प�हलेका मागर्दशर्नहरू अन्तगर्त स्वीकृत ग�रएका आ�थर्क सहयोग प्र�तबद्धताहरूलाई आरएचएमहरूले सम्मान गन�छन।् सो योग्यता अव�धको अन्त्यमा यस प्र�क्रयामा स्था�पत ग�रएका मागर्दशर्नहरू प्रयोग गरेर �बरामीहरूलाई आ�थर्क सहयोगका ला�ग पुनमुर्ल्याङ्कन गनर् स�कनेछ।

IV. अन्य छूटहरू

a. स्व-भुक्तानी छूटहरूः आरएचएमहरूले आ�थर्क सहयोग (जस्तै एफ�पएलको ४००% भन्दा बढ�) का ला�ग योग्य नहुने सब ै

रिजस्टर भएका स्व-भुक्तानी �बरामीहरूलाई भुक्तानी गरेको उच्चतम कम�यर्यल दरका आधारमा शुल्कहरूमा स्तर�य बीमा नग�रएको छूट लागू गन�छन।् (एिक्ज�बट �स हेनुर्होस)्

b. अ�त�रक्त छूटहरू : यस प्र�क्रयामा व्याख्या ग�रएका प्र�तशत छूटहरूभन्दा बढ�का समायोजनहरू हरेक केस हेरेर �बरामीको उमेर र रकमको सङ्कलनीयताको मूल्याङ्कनका आधारमा र आरएचएमका स्था�पत अनुमोदन तहहरूले अिख्तयार� �दए

अनुसार ग�रनेछ। �ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ8

�ेत्र/प्रयोज�नयता

यो प्र�क्रया ती सब ै�ट्र�न�ट हेल्थ आरएचएमहरूमा लागू हुन्छ जसले लाइसेन्सप्राप्त कर-छूट अस्पतालहरू सञ्चालन गछर्। कर-छूट

लाइसेन्सप्राप्त अस्पतालहरू सञ्चालन नगन� �ट्र�न�ट हेल्थ सङ्गठनहरूले उनीहरूले प्रदान गन� अन्य स्वास्थ्य स्याहारका ला�ग आफ्नै

आ�थर्क सहयोग प्र�क्रयाहरू स्था�पत गनर् सक्नेछन ्र उनीहरूलाई यस एफए�प प्र�क्रयामा स्था�पत मापदण्डहरू मागर्दशर्कका रूपमा प्रयोग

गनर् प्रोत्सा�हत ग�रन्छ।

यस एफए�पमा भएको कुनै प्रावधान �ट्र�न�ट हेल्थ आरएचएम सञ्चालन हुने राज्यको कानुनको आवश्यकतामसँग बाझ्यो भने, सो बा�झएको प्रावधानलाई राज्यको कानुनले िजत्नेछ र आरएचएमले लागूयोग्य राज्यको कानुन अनुसार काम गनुर् पन�छ।

प�रभाषाहरू :

आवेदन अव�ध : स्याहार प्रदान गनर् सुरु ग�रएको �दनदे�ख सुरु भएर �डस्चाजर्प�छको प�हलो �ब�लङ स्टेटमेन्ट �दएप�छको २४० �दनप�छ

अन्त्य हुने समयाव�ध वा तलका मध्ये कुनै एक :

i. अनुमा�नत सहयोग िस्थ�तमा आधा�रत उपलब्ध सबैभन्दा उदार सहयोगभन्दा कमका ला�ग �बरामी योग्य भएको �म�तबाट

वा बढ� उदार सहयोगका ला�ग आवेदन गनर् एफए�प योग्यता प्रदान गनुर् पूवर्को ३० �दनको अन्त्यसम्मको अव�ध। ii. �ल�खत सूचनामा प्रदान ग�रएको समयसीमा जस पछा�ड इ�सए पहल गनर् स�कनेछ।

सामान्यतया �बल ग�रएको रकम ("एिज�ब") - आकिस्मक वा अन्य मे�डकल रूपमा आवश्यक स्याहारहरूका ला�ग ती �बरामीहरूलाई

सामान्यतया �बल ग�रने रकम जसको त्यस्ता स्याहारका ला�ग बीमा कभरेज छ। आरएचएमको अल्पका�लन र �फिज�सयन एिज�बको गणना �तरेका मे�डकेयर दावीको रकमलाई ती दावीहरूको जम्मा वा "कुल" चाजर्हरूले भाग गरेर गन� लुक ब्याक �व�धबाट, पद्ध�त

(�सस्टम) कायार्लय वा आरएचएमद्वारा सबैभन्दा प�छल्लो �डस्चाजर् �म�तदे�ख �रपोटर् �म�तसम्मको ३० �दने अव�ध सँग वा�षर्क रूपमा बाह्र म�हनाका �तरेका दावीहरूद्वारा ग�रनेछ। यो वा�षर्क रूपमा अपडटे ग�रनेछ।

स्याहारमा छूट - एफए�प अन्तगर्त योग्य हुने �वरामीहरूकाला ला�ग उनीहरूले �तनुर्पन� रकममा �दइने आं�शक छूट।

योग्य �बरामी - कुनै प�न व्यिक्त जसले यस नी�तमा उल्लेख ग�रएको योग्यता मापदण्ड पूरा गछर् , ऊ वा उनी (१) बी�मत भए प�न नभए

प�न (२) सामुदा�यक कायर्क्रम (जस्तै मे�डकेयर, मे�डकेड, वा स्वास्थ्य जानकार� एक्सचने्जमाफर् त खर�द ग�रएको कभरेज) प्राप्त गरेप�न

नगरे प�न, वा (३) �बरामी जसको कोपे, कटौतीहरू, र सह-बीमा रकमद्वारा बीमा ग�रएको व्यिक्त भए प�न नभए प�न।

इमज�न्ट - ती मे�डकल सेवाहरू जुन त्यस्ता िस्थ�तहरूका ला�ग आवश्यक हुन्छन ्जुन जीवन खतरामा पान� अवस्थाका ला�ग हुन्छन ्वा गम्भीर चोटपटक र तत्काल मे�डकल स्याहार आवश्यक हुने अवस्था। यो मे�डकल िस्थ�त सामान्यतया आकिस्मक मे�डकर उपचार र �क्रयाशील श्रम अ�ध�नयम (इएम�टएएलए) द्वारा �नयिन्त्रत हुन्छ।

असाधारण सङ्कलन काबार्ह� ("इ�सए") - कुनै आरएचएम (वा उनीहरूका तफर् बाट कुनै सङ्कलन एजेन्सी) ले �लएको सङ्कलन काबार्ह� जसमा �नम्न काबार्ह�हरू पदर्छन ्:

• अस्पताल सु�वधाको एफए�प अन्तगर्त कभर ग�रएका प�हले नै प्रदान ग�रएको स्याहारहरूका ला�ग एक वा बढ� �बल

�बरामीले न�तनार्ले मे�डकल रूपमा आवश्यक स्याहार प्रदान गनुर् अ�घ टान� वा अिश्वकार गन� वा भुक्तानी आवश्यक

पन� काम। य�द कुनै आरएचएमले एक वा बढ� न�त�रएका �बलहरू भएको कुनै व्यिक्तलाई स्याहार प्रदान गनुर् अगा�ड

ती �बलहरूको भुक्तानी आवश्यक गछर् भने, त्यस्तो आवश्यकता सो व्यिक्तले �लनुर् पन� �बल (हरू) न�तरेको हुनाले

कारण ग�रएको हुन्छ जबसम्म

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ ९

आरएचएमले त्यस्ता व्यिक्तबाट भुक्तानीको आवश्यकता प्रद�शर्त गद�न जुन उसको वा उनको प�हलेका �बल

न�तरेको तथ्य, सो सँग असम्बिन्धत, भन्दा अन्य तत्वहरूमा आधा�रत गद�न।

• �तनर् बाँक� रहेका �बलहरू के्र�डट ब्युरोहरूलाई �रपोटर् गन�।

• धारणा सङ्कलन गनर्का ला�ग न्या�यक काबार्ह� प्रयास गन� (अथार्त,् ज्यालाको ऋणानुबन्ध, ऋणी पर��ण) ।

• व्यिक्तहरूको सम्पित्तमा अ�धकार राख्ने ।

प�रवार (अमे�रक� जनगणना ब्युरोले प�रभा�षत गरे अनुसार) - दईु वा दईुभन्दा बढ� मा�नसहरूको एउटा समूह जो सँगै बस्छन ्र जसबीच

जन्म, �ववाह वा दत्तक ग्रहणको सम्बन्ध हुन्छ) । य�द कुनै �बरामीले उनीहरूको कर �फत�मा कसैलाई आ�श्रत भनी दावी गछर्न ्भने,

आन्त�रक राजस्व सेवा �नयमहरू अनुसार, उनीहरूलाई आरएचएमको एफए�प अन्तगर्त योग्यता �नधार्रण गन� उद्देश्यका �न�मत्त आ�श्रत

मान्न स�कन्छ।

पा�रवा�रक आय - कुनै व्यिक्तको पा�रवा�रक आय भन्नाले घर प�रवारका सब ैवयस्क प�रवारका सदस्यहरू (जन्म, �ववाह वा दत्तक

ग्रहणले सम्बन्द स्था�पत भएका) को आय हो। १८ वषर् वा कम उमेरका �बरामीहरूका ला�ग, पा�रवा�रक आयमा, आमाबाबु र/वा सौतनेी आमाबाबुको आय, वा वतर्मान पे स्टबहरू वा आयकर �फत� वा अन्य जानकार�ले देखाए अनुसार १२ म�हने अव�ध प�हलेको वा कर वषर् प�हलेको स्याहारकतार् सम्बन्धीको वा�षर्क आय सामेल हुन्छ। आयको प्रमाणको �नधार्रण वषर्-दे�ख-�म�तसम्मको पा�रवा�रक आयलाई

वा�षर्क आयमा प�रवतर्न गरेर, वतर्मान आयको दर हेरेर वा अ�घल्लो वषर्को कर �फत� प्रयोग गरेर, ग�रन्छ।

फेडरेल ग�रबी मागर्दशर्नहरू ("एफ�पिज") - स्वास्थ्य र मानव सेवाहरूको अमे�रक� �वभागले �नधार्रण गरे अनुसार ग�रबीका ला�ग

वा�षर्क आयको तह स्था�पत गन� मागर्दशर्नहरू। यी मागर्दशर्नहरू वा�षर्क रूपमा फेडरेल रिजस्टरमा अपडटे ग�रन्छन।्

आ�थर्क सहयोग - त्यस्ता �बरामीहरूलाई प्रदान ग�रने सहयोग (परोपकार, छूटहरू, आ�द) जसलाई �ट्र�न�ट हेल्थले प्रदान गरेका मे�डकल

रूपमा आवश्यक सेवाहरूको पूरा खचर् भुक्तानी गनर् क�ठन हुन्छ र जो त्यस्तो सहयोग प्राप्त गनर्का ला�ग योग्य हुन्छन ्र जसका सामुदा�यक र नीिज भुक्तानीकतार् स्रोतहरू स�कएका हुन्छन।्

आ�थर्क सहयोग नी�त ("एफए�प") - एउटा �ल�खत नी�त र प्र�क्रया जसले §1.501(r)-4(b) मा उल्लेख गरे अनुसार आवश्यकताहरू पूरा गछर्।

आ�थर्क सहयोग नी�त ("एफए�प") आवेदन - आरएचएमको एफए�प अन्तगर्त �बरामीले आ�थर्क सहयोगका ला�ग आवेदन गनर् बुझाउने

फाराम र संलग्न दस्तावेजहरू। आरएचएमहरूले व्यिक्तहरूबाट �ल�खत वा मौ�खक (वा दवु)ै रूपमा आवेदन प्राप्त गनर् सक्छन।्

आ�थर्क परामशर् - कुनै प�न �ट्र�न�ट आरएचएमद्वारा प्रदान ग�रएका सेवाहरूका ला�ग भुक्तानी गनर् �व�भन्न आ�थर्क तथा स्वास्थ्य

कभरेज �वकल्पहरू अन्वेषण गनर् सहयोग गनर् प्रयोग ग�रने प्र�क्रया। आ�थर्क परामशर् खोज्ने �बरामीहरूमा, बीमा भएका, अल्पबीमा भएका, र �बरामीको दा�यत्व पूरा रूपमा भुक्तानी गनर् असमथर् रहेको कुरा प्रकट गरेका �बरामीहरू सामेल छन,् तर त्य�तम ैसी�मत छैनन।्

गर�वह�न (गहृ�वह�न) - यसले त्यस्तो व्यिक्तको िस्थ�तको व्याख्या गछर् जो तल उल्ले�खत एक वा बढ� स्थानमा वा प�रिस्थ�तमा बस्छ :

• त्यस्तो स्थान जो मा�नस बस्नका ला�ग होइनन,् जस्तै कारहरू, पाकर् हरू, फुटपाथहरू; वा • कुनै आकिस्मक आवासमा; वा

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ १०

• सडकहरू वा आपातका�लन आवासहरूबाट आएका गहृ�वह�न व्यिक्तहरूका ला�ग अन्त�रम वा सहयोगी आवासहरूमा; वा • मा�थका मध्ये कुनै प�न स्थानमा तर छोटो अव�ध (क्रमागत ३० �दनसम्म) अस्पताल वा अन्य संस्थामा।

आय - ज्यालाहरू, तलबहरू, तलब र स्व-रोजगार आय, बेरोजगार भत्ता, कामदारको ��तपू�तर्, सामािजक सुर�ाबाट प्राप्त भुक्तानी, सामुदा�यक सहयोग, भेटेरनका लाभहरू, ए�लमनी, सभार्इभरका लाभहरू, पेन्सनहरू, अवकाश आय, �नय�मत बीमा र वा�षर्क विृत्त

भुक्तानीहरू, जग्गाज�मन र ट्रस्टहरूबाट आउने आय, प्राप्त भाडा, ब्याज/�ड�भडने्टहरू, र अन्य �व�वध स्रोतहरूबाट प्राप्त आय।

मे�डकल आवश्यकता - प्रत्येक आरएचएमका राज्यहरूका मे�डकेड प्रदायक पुिस्तकामा प�रभा�षत र उल्लेख ग�रएअनुसार उपचार, प्र�क्रयाहरू वा सेवाहरू।

नी�त - �ट्र�न�ट हेल्थका ला�ग रणनै�तक महत्त्व राख्ने कुराहरूमा उच्च तह �नद�शनको कथन वा त्यस्तो कथन जसले �ट्र�न�ट

हेल्थको �नणार्यक दस्तावेजहरूको व्याख्या गछर्। �सस्टम नी�तहरू एकल �नणर्यात्मक वा अनुमोदन गन� �नकायले �न�दर्ष्ट

गरेका छाया नी�तहरू हुनसक्छन।्

एफए�पको सरल भाषा सारांश - एउटा यस्तो �ल�खत वक्तव्य जसले �बरामीलाई अस्पताल सु�वधाले कुनै एफए�प अन्तगर्त

आ�थर्क सहयोग प्रदान गदर्छ भनी सूचीत गदर्छ र �नम्न�ल�खत जानकार� स्पष्ट, सं��प्त, र सिजल ैबुझ्न स�कने भाषामा प्रदान

गदर्छ :

• योग्यता आवश्यकताहरू र एफए�प अन्तगर्त प्रदान ग�रने सहयोगको सं��प्त व्याख्या। • एफए�प अन्तगर्त सहयोगका ला�ग कसर� आवेदन गन� भन्ने �वषयमा सं��प्त सारांश। • प्रत्य� वेबसाइट ठेगाना (वा युआरएल) र �बरामीहरूले एफए�पका प्र�तहरू र एफए�प आवेदन फाराम प्राप्त गन�

ठाउँको भौगो�लक अविस्थ�त। • �बरामीले कसर� �नशुल्क एफए�प र एफए�प आवेदन फारामका प्र�तहरू प्राप्त गनर् सक्छन ्भन्ने कुरामा

�नद�शनहरू। • एफए�प बारे जानकार� प्रदान गनर् सक्ने र एफए�प आवेदन प्र�क्रयालाई सहयोग प्रदान गनर् सक्ने अस्पताल सु�वधा

कायार्लयको टे�लफोन नम्बर र भोगो�लक िस्थ�त स�हतको सम्पकर् जानकार�। • य�द लागू हुने भए, अन्य भाषाहरूमा एफए�प, एफए�प आवेदन फाराम र एफए�पको सरल भाषा सारांशको अनुवादको

उपलब्धताको कथन। • एफए�प-योग्य �बरामीहरूलाई आकिस्मक वा अन्य मे�डकल रूपमा आवश्यक स्याहारका ला�ग एिज�ब भन्दा

बढ� शुल्क लगाइँदैन भन्ने कुराको वक्तव्य।

प्र�क्रया - एउटा दस्तावेज जसलाई नी�त कायार्न्वयन गनर् वा �व�शष्ट आवश्यक कायर्हरू वा प्र�क्रयाहरूको व्याख्या गनर्का ला�ग

�नमार्ण ग�रएको हुन्छ।

�ेत्रीय स्वास्थ्य मन्त्रालय ("आरएचएम")- �ट्र�न�ट हेल्थको प�हलो तह(प्रत्य�)को सहायक संस्था, सम्बद्ध वा सञ्चालन �वभाग जसले

�ट्र�न�ट हेल्थ �सस्टम सञ्चालनको �नधार्�रत अंशको दै�नक व्यवस्थापन �नर��ण गदर्छ। आरएचएमहरू भौगो�लक बजारमा वा सेवा लाइनको समपर्ण वा �बिजनेसमा आधा�रत हुन्छन।्

सेवा �ेत्र - िजप कोडहरूको त्यस्तो सूची जसमा बजार �ेत्रका आरएचएमहरू हुन्छ जसले प्राथ�मक स्वास्थ्य स्याहार सेवाहरूका ला�ग

"आवश्यकताको समुदाय" गठन गरेको हुन्छ।

सहायक संस्था - एउटा कानुनी संस्था जसमा �ट्र�न�ट हेल्थ आरएचएम एकमात्र कप�रेट सदस्य वा एकमात्र सेयरकतार् हुन्छ।

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ11

अल्पबी�मत (अल्पबीमा ग�रएको) - स्वास्थ्य स्याहार बीमा हँुदाहँुदै प�न, बीमा �प्र�मयमहरू, कोपेमेन्टहरू, सहबीमाहरू र कटौतीहरू

भुक्तानी गनुर्पन� बाध्यतामा भएको एकजना त्यस्तो व्यिक्त हो, जसलाई यस्तो पयार्प्त आ�थर्क भार पछर् �क उसले वा उनले �ढला गछर् (न)् वा गोजी बा�हरका खचर्हरूका कारण आवश्यक स्वास्थ्य स्याहार सेवाहरू प्राप्त गद�न।

बीमा नग�रएको �बरामी - एकजना व्यिक्त जसको बीमा ग�रएको छैन, व्यावसा�यक तसे्रो पाट� बीमाकतार्बाट तसे्रो पाट� कभरेज, एउटा ए�रसा (इआरआइएसए) योजना, फेडरेल स्वास्थ्य स्याहार कायर्क्रम(मे�डकेयर, मे�डकेड, एस�सएचआइ�प, र �सएचएएम�पयुएस,

कामदारको ��तपू�तर्, वा अन्य तसे्रो पाट� सहयोग नभएको, वा त्यस्तो स्याहारको सम्पूणर् वा आं�शक भाग कभर गनर्का ला�ग, जसमा �ट्र�न�ट हेल्थ प्र�तस्था�पत बीमाले कभर गरेको तसे्रो पाट� �वरूद्ध दावी प�न सामेल छ - तर त्यसबेला मात्र य�द त्यस्तो बीमा कम्पनीमा वास्तवमै भुक्तानी भएको होस ्- नभएको व्यिक्त ।

असुर��त (वेदनीय) - सामािजक आ�थर्क िस्थ�त, �बरामी, निश्लयता, उमेर, वा अन्य असक्तताका तत्वहरूका कारण सामान्य

जनसङ्ख्याको तुलनामा स्वास्थ्य र तन्दरुूस्तीको बढ� जो�खममा भएका व्यिक्तहरू।

सन्दभर्हरूः • �बरामी संर�ण तथा अफोड�बल स्याहार अ�ध�नयम : वैधा�नक खण्ड ५०१(आर) सामुदा�यक कानुन

• आन्त�रक राजस्व सेवा, अनुसूची एच(फाराम ९९०) का ला�ग �नद�शनहरू

• टे्रजर� �वभाग, आन्त�रक राजस्व सेवा, परोपकार� अस्पतालहरूका ला�ग अ�त�रक्त आवश्यकताहरू; अिन्तम �नयम: खण्ड ७९, सं. २५०, भाग दईु, २६ �सएफआर, भाग १

• स्टेट अफ क्या�लफो�नर्या ए�ब७७४ (अध्याय ७५५, २००६को अ�ध�नयम, हिस्पटल फेयर प्राइ�सङ प�ल�सज ल प�न भ�नने)

• फेडरेल रिजस्टर तथा वा�षर्क फेडरेल ग�रबी मागर्दशर्नहरू

• आइआरएस कोड, २६ �सएफआर, भाग १ र ५३ र १५४५-�बएल५८ परोपकार� अस्पतालका ला�ग अ�त�रक्त आवश्यकताहरू

• अमे�रकाको क्याथो�लक हेल्थ एसो�सएसन - सामुदा�यक लाभ योजना र �रपोटर् गनर्का ला�ग मागर्दशर्क

अनुमोदन

प्रारिम्भक अनुमोदन : अ�प्रल १, २०१४

प�रमािजर्त :

८/६/२०१६

प�रमािजर्त

८/१४/२०१४

प�रमािजर्त

३/१३/२०१५

प�रमािजर्त

७/१/२०१६

प�रमािजर्त

११/१/२०१६

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६) पषृ्ठ12

— महत्त्वपूणर् जानकार� —

सेन्ट अल्फोन्सस स्वास्थ्य पद्ध�त, आइएन�स.ले हरेक

व्यिक्तको प�वत्रता र प्र�तष्ठाको सम्मान गछर् ,

लागूयोग्य फेडेरल नाग�रक अ�धकारहरूको पालना गछर् ,

र संर��त शे्रणीका आधारमा �वभेद गद�न जसमा �नम्न

सामेल छन ्तर त्य�तम ैसी�मत छैनन,्

जात, रङ, उत्पित्त राष्ट्र, उमेर, असक्तता वा �लङ्ग।

सेन्ट अल्फोन्सस स्वास्थ्य पद्ध�त, आइएन�सले :

• असक्तता भएका मा�नसहरूलाई हामीसँग

प्रभावकार� रूपमा सञ्चार गनर् �नम्न जस्ता �नशुल्क

उपकरण र सेवाहरू प्रदान गदर्छ :

▪ योग्य साङ्के�तक भाषा व्याख्याता ▪ अन्य प्रारूप जस्तै ठूलो छापा, श्रवण, पहँुचयोग्य

इलेक्ट्रो�नक र अन्य प्रारूपमा �ल�खत जानकार�

• प्राथ�मक भाषा अङ्गे्रजी नभएका मा�नसहरूलाई

�नशुल्क भाषा सेवाहरू प्रदान गदर्छ जस्तै :

▪ योग्य दोभासे

▪ अन्य भाषाहरूमा �ल�खत जानकार�

य�द तपा�लाई यी सेवाहरूको आवश्यकता पछर् भने, हाम्रो

सामुदा�यक सेवा समन्वयकलाई १-८६६-७२७-६२४८ मा

सम्पकर् गनुर्होस।्

य�द तपा�लाई सेन्ट अल्फोन्सस स्वास्थ्य पद्ध�त(हेल्थ

�सस्टम), आइएन�स. यी सेवाहरू प्रदान गनर् असफल भयो,

वा एक वा अक� त�रकाले जात, रङ, उत्पित्त राष्ट्र, उमेर,

असक्तता वा �लङ्गका आधारमा �वभेद गरेको लाग्छ भने,

तपा�ले �नम्न ठेगानामा व्यिक्तगत रूपमा गएर,

हुलाकबाट, फ्याक्स वा इमेलबाट गुनासो फाइल गनर्

सक्नुहुन्छ :—

• �बरामी सम्बन्ध समन्वयक,

१०५५, एन कु�टर्स रोड, बोइज, इडाहो ८३७०६

•फोनः २०८-३६७-६२२६ आइ फ्याक्स : २०८-३६७ - ८१८१

• इमेल : BO-PatientRelations@saintalphonsus.org

य�द तपा�लाई गुनासो फाइल गनर् सहयोग

चा�हन्छ भने, �बरामी सम्बन्ध समन्वयक

तपा�लाई सहयोग गनर् उपलब्ध छन।्

तपा�ले नाग�रक अ�धकार गुनासो प�न स्वास्थ्य र मानव

सेवाको अमे�रक� �वभाग, नाग�रक अ�धकार कायार्लयमा

वेबद्वारा, हुलाकद्वारा वा फोनद्वारा फाइल गराउन

सक्नुहुन्छ :

• US Department of Health & Human

Services, 200 Independence Avenue,

SW, Room 509F, HHH

Building,Washington, DC 20201

• वेव https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

•फोन १-८००-३६८-१०१९१ आइ �ट�टवाइ १-८००-५३७-

७६९७

अर�बक

बम�ल�

२३९७-१०८-

४४८-१

नेपाल� : १(८६६)७२७-६२४८ �स: �स: १-८४४-८०१-७९३२

र�सयन

BHl/lMAHl/lE: Ecn1 Bl roBop1Te Ha pyccKoM H3lKe, To BaM AocTynHl 6ecnnaTHle ycnyr1 nepeBoAa.

3BoH1Te 1-866-727-6248 (TeneTa1n: 1-844-801-7932).

चाइ�नज

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語

言援助服務

。請致電 1-866-727-6248（TTY：1-844-801-

7932）。

Serbo-Croatian

OBAVJEŠTENJE: Ako govorite

srpsko-hrvatski, usluge jezičke

pomoći dostupne su vam besplatno.

Nazovite 1-866-727-6248 (TTY- Telefon za osobe

sa oštećenim govorom ili sluhom:

1-844-801-7932).

फार�स

2397-108-448-1

स्प्या�नस

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su

disposición servicios gratuitos de asistencia

lingüística. Llame al 1 (866) 727-6248

(TTY: 1-844-801-7932).

फ्र� च

ATTENTION : Si vous parlez français, des

services d'aide linguistique vous sont

proposés gratuitement.

Appelez le 1 (866) 727-6248 (ATS : 1-844-801-7932).

स्वाह��ल

KUMBUKA: Ikiwa unazungumza Kiswahili,

unaweza kupata, huduma za lugha, bila malipo.

Piga simu 1-866-727-6248 (TTY: 1-844-801-

7932).

जापा�नज

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語

支援をご利用いただけます。1 (866) 727-6248

（TTY: 1-844-801-7932）まで、お電話にてご連

絡ください。

उदुर्

(2397-108-448-1)

क्यारेन

�करून्द� ICITONDERWA: Nimba uvuga Ikirundi,

uzohabwa serivisi zo gufasha mu ndimi, ku

buntu. Woterefona 1 (866) 727-6248

(TTY: 1-844-801-7932).

�भएतना�मज

CHÚ Ý: Neu bcn nói Tieng Vi�t, có các dlch vl,J ho trq ngôn ngu mien phí dành cho bcn.

Goi so 1-866-727-6248 (TTY: 1-844-801-7932).

एिक्ज�बट �ब(ख)

प्रदायक सूची

सेन्ट अल्फोन्ससले रोजगार नगरेका �फिज�सयनहरू, सेवा प्रदायकहरू र अभ्यास समूहहरूको �बल अलग्गै हुनेछ, र यी खचर्हरूलाई अस्पतालको आ�थर्क

सहायता नी�तले कभर गद�नन ्(समेट्दैनन)्।

एम्बुलेन्स प्रदायकहरू

क्यान्योन काउन्ट� प्यारामे�डक्स एडा

काउन्ट� प्यारामे�डक्स लाइफफ्लाइट

नेटवकर्

टे्रजर भ्याल� प्यारामे�डक्स

इडाहोका एनेस्थे�सया कन्सल्ट्यान्ट्सहरू (एनेस्थोलोिजस्टहरू)

एलेन, एन्�य ु मोगर्न, पल स्टेट्स, शन

ब्ल्याक, रान्डल पेज, डे�नस टे्रनर, केर�

बसु्च, नेड �रग्बी, क�टर्स र्याग्सडले, ल�

क्रफोडर्, रसेल स्टेसी, माकर्

ब्लु माउन्टेन प्याथोलोजी (प्याथोलोजीस्ट)

एड्याम्स, ल्यार�

बोइज एनेस्थे�सया

स्कारबो, जोन टनर्र, �नकोल

एनेस्थोलोिजस्टहरू

कोहेन, रस प्याकर, िस्टफन

फाउलर, म्याथ्य ु पाउलसन, नेट

फक्स डोनाल्ड �रड, िस्टभेन

ग्रान्ज, डा�नयल स्�याटन, माइक

ज्याक्स, शेल�

एनेस्थे�टस्ट

एलेन, ब्रायन गन्डरसेन, ग्रान्ट �सपसर्, िजम

एन्डरसन, हनाह हेमोर, डे�भड �सबेट, ब्राडी

आम�यर, म्यार��लन होफम्यान, सराह िस्कडमोर, आरोन

बेभन, ग्यार� इल्गेिन्फ्रट्ज, �क्रस िस्कडमोर, ट्यामी

बेभन, जारेड ल�, डा�रन िस्मथ, बेन

ब्ल्याक, टेर� ल्यनुहागन, ब्रायन स्ट�निब्लक, नेट

बटू्समा, �लसा लोवेर�, जानेल िस्टभेन्सन माकर्

बोडर्सर्, जेफ म्यान्स�फल्ड, पल स्टोभर, जो

बकुर् , लारा नो, लौर� स्ट्र�पर, एम्बर

कोबनर्, टाइलर ओवेन्स, डे�नस सुइडा, माइक

कोहेन, क्लारा पावेल, गस भागार्, जेफ

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६)

कल�, बे्रट �रड, जे�सका भूर�हज, माइक

फस, ब्राड रोमेरो, जोसेफ वेबर, गार�

गाडर्नर, कोडी सािजर्एन्ट, रोबटर् वेस्टरलन्ड, स्कट

गारेट, माइकल स्च्नेल, क्यासी ह्वीलर, ब्राइस

�गबन्स, प्या�ट्र�सया स्च्रान्क, माइकल ह्वाइट, रायन

गोडट्र्ज, जोन

इडाहोको क्यान्सर स्याहार

�सइ�प अमे�रका (�फिज�सयनहरूको आकिस्मक �वभाग)

�फिज�सयनहरू

ह्या�रस, टाइलर

क्वीन, ज्यासन

अिस्टन, कोल्बाइ हुआङ, पो रेनल्ड्स, ब्राइन

�बिन्नयन, �ड.ल� जड, म्याथ्य ू रेनल्ड्स, चाल्सर् बो�सगर, ब्रायन �कम, डे�भड �रस, डे�भड

ब�ुरएस्क�, माकर् �कटामुरा, ब्रायन साक, �क्रस्टेन

काल्डर, जोनाथन को�रनेक, जिस्टन साउथाडर्, एन्ड्य ु

क्याम्पबेल, म्याथ्य ू क्रास्का, ए�रक िस्टलवागन, नाथन

कन्क�लन, म्याथ्य ू ल�, डा�रन टमस, माकर् कन�ट बेन्जा�मन मासर्ल, शेन टोब, �क्रस्टोफर

डे�भस, रोबटर् �मलर, जोनाथन वा�सलेव्स्क�, जे�सका इ�लयट, ए�रक मो�रस, �स. ल्यकु �विल्डङ, ब्रान्डन

एपसर्न, जोन नेलसन, एन्ड्रय ु वायट, �क्रस्टोफर

�गबसन, जोन ओलसन, मोल�

ह्यामस्ट�ड, ह�थर �पटरसन, कार�

सहयोगीहरू, ह�टन,

रोडा

मस, ए�रक

अलर्फ, माइकल

िजमेनेज, ए�लसा नेलसन, डे�भड शेरऊड, चाल्सर् लेस्सो, जे�नफर ओ'कोनर, जारेड टेट, न्यान्सी

�नदानात्मक प्याथोलोजी सेवाहरू(प्याथोलोजी)

डे�भस, ब्रायन क्रोन्ज, जोसेफ काउले, डे�भड

ग्रान्ट, �नकोलस

इआर म्याककेसन (आकिस्मक �वभाग �फिज�सयन्स)

प�रवार मे�ड�सन रेिजडेन्सी अफ इडाहो

तेस्रो वषर् रेिजडेन्ट �फिज�सयन, अबुल-हुस्न,

�नना

�बल, म्याथ्यू

डोयल, क्याथे�रन हेन्कल,

सराह

टूमे, माइकल वाउटसर्,

माइकल

कालर्सन, चेल्सी इन्गरसोल, जेन्ना वेब्स्टर, लौ�रसा

कूपे�रडर, ज्यािक्लन मट्र्ज-ह्याक, टारा वलेे, जु�लया

ड�ेभज, डा�नयल ओम�, �लन्डसे वेट्र्जलर, केल्सी

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६)

�डफ्र�स, �डन

दोस्रो वषर् रेिजडेन्ट �फिज�सयन

�पन्स्क�, माइया

एट�नप, ए�लजाबेथ हेरोन, क्या�स म्याकको�मर्क, मोल�

कोल्सेन, लोरेन होल्यान्ड, बेन्जा�मन मोरेल�, मागार्रेट-म्यार�

क्राउच, रोबटर् नडसेन, ए�मल� रेडेन, कालेब

डाउटेन, अमान्डा क्राह्न, जेनी स्वीट्जर, एन्ड्रय ु

ग�लगर, �बल�

प�हलो वषर्का रेिजडेन्ट �फिज�सयन

बाटर्ल्स, जोसेफ

माथर, ल्यकु

होफ्सटेटर, अन्नाम्यार�

िस्मथ, ज्याकोब

वाटरम्यान, साराह

बाट�लेट्टी, लुइस लुफ�टग, डा�नयल वीस, जकार� ब्रान्डनेबगर्, �व�लयम रूप, मे�लसा �वलसन, जेका�रया

कूक, म्या�रयन स्यान्डमान, मेगन योडर्न, �मन्नी

हेन्डरसन, जारेड �हप्पे,

स्कट

�शप्पेन, जिस्टन

स्टकटन, बेन्जा�मन

जेम स्टेट रे�डयोलोजी (रे�डयोलोिजस्टहरू)

सेग्नर, ज्यानेट एम

�क्रिस्चयनसन, �कम्बल एल

गुडम्यान, साइले एस

होम, बेन्जा�मन के

पेक, डलस

सालबर, ज्यासन

चगु, ज्यारेन ए ज्याकसन, जोन स्केल्स, �लसा एम

कोफम्यान, कारो�लन कौफम्यान, �क्रस्टोफर आर शाफ, होवाडर् �ब

कोउलम, क�टर्स नोचेल, जोन �सबाउनर्, जेफ्र�

डेभी, आयन �स म्याकगोनेग्ले, शेन जे िस्मथ, लोरेल�

डेभी, नील मो�डका, माइकल जे सोबोटा, कारो�लन

गाराबे�डयन, �भकेन मूर, म्याट �ट स्टेम्म्लर, बट्रार्म जे

�गयाक, एन्थनी मोगर्न, लरेल टेलर, �व�लयम

गोबेल, आर जोसेफ पापेनफस, माकर् आर वेग्नर, डा�नयल जे

ह्याङ्गर, आइएन�स. (�टकाऊ मे�डकल उपकरण) इन्टरमाउन्टेन

इमेिजङ (एमआरआइहरू) सेग्नर, ज्यानेट एम

�क्रिस्चयनसन, �कम्बल एल

गुडम्यान, साइले एस

होम, बेन्जा�मन के

पेक, डलस

सालबर, ज्यासन

चगु, ज्यारेन ए ज्याकसन, जोन स्केल्स, �लसा एम

कोफम्यान, कारो�लन कौफम्यान, �क्रस्टोफर आर शाफ, होवाडर् �ब

कोउलम, क�टर्स नोचेल, जोन �सबाउनर्, जेफ्र�

डेभी, आयन �स म्याकगोनेग्ले, शेन जे िस्मथ, लोरेल�

डेभी, नील मो�डका, माइकल जे सोबोटा, कारो�लन

गाराबे�डयन, �भकेन मूर, म्याट �ट स्टेम्म्लर, बट्रार्म जे

�गयाक, एन्थनी मोगर्न, लरेल टेलर, �व�लयम

गोबेल, आर जोसेफ पापेनफस, माकर् आर वेग्नर, डा�नयल जे

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६)

�यािक्टस म्यानेजमेन्ट, आइएन�स. (प्याथोलोिजस्टहरू)

सेन्ट अल्फोन्सस प्याथोलोजी (प्याथोलोिजस्टहरू)

चा�फन, ज्याक जनसन, कार� कोइस, न्यान्सी

हेगर, �क्रस्टोफर �कम, एडवाडर् मूर, माकर्

साउन्ड अन्तरङ्ग �फिज�सयनहरू (हिस्पट�लस्ट

सेवाहरू) टे्रजर भ्याल� एनेस्थे�सया (एनेस्थेलोिजस्टहरू)

टे्रजर भ्याल� सजर्नहरू

ब्रसु, पामेला स्पोकस, �यान्क

अस्पताल सु�वधाहरू स�हतका प्रदायकहरू/प्रदायक समूहहरू

ए टु िज फ्याम�ल केयर जेम फ्याम�ल प्रािक्टस पोटर्न्यफु प्राइम�र केयर एडा पे�डया�ट्रक्स जेने�सस मे�डकल सेन्टर प्राइम�र हेल्थ इगल

एड्याम्स काउन्ट� हेल्थ सेन्टर िजलेट, अिस्टन �स प्राइम�र हेल्थ मे�र�डयन

एडभान्स्ड फ्याम�ल मे�डकल ग्लेन्स फेर� हेल्थ �स स्याभेज, चे�र के

एडभान्स्ड वमुन्स स्पेस�लट� केयर गोम्बटर्, से�रल �सजन्स मे�डकल

ए�फ�नट� प्राइमेर� केयर हेइनेस, जोन श्याङ्क्स, लोनार् िजन

अल �सजन्स हेल्थकेयर �वथ हटर् सेन्ट ल्यकु्स िक्न�नक्स

एन्डरसन, रोबटर् एच हेल्थवेस्ट, फाम मेड �सएल सेन्ट, ल्यकु्स फ्या�मल� मे�ड�सन

एस्पेन डेन्टल केयर आइएन�स �हल, डग्लस सेन्ट ल्यकु्स इन्टरनल मे�ड�सन

एसो�सएट्स इन फ्या�मल� प्रािक्टस इिन्डयन क्र�क फ्या�मल� मेड सेन्ट ल्यकु्स �टभी पे�डया�ट्रक्स

�वहे�भयरल हेल्थ इिन्टगे्रटेड, एच�सप्राइमेरर�हेल्थ सेन्ट ल्यकु्स �फिज�सयन ग्रुप

ब्ल्याक क्यान्यन फ्या�मल� इन्टरमाउन्टेन पे�डया�ट्रक स्नाइडर, ट्रासी डे�नस

ब्ल्याकफूट मे�डकल िक्ल�नक इन्टरमाउन्टेन मे�डकल िक्ल�नक सनसाइन फ्या�मल� हेल्थ

बोइज हटर् िक्ल�नक इन्टरनल मे�ड�सन स्पेस�लस्ट्स साउथ�वक, बोयड के

बोयज सिजर्कल ग्रुप आइरन इगल फ्या�मल� मे�ड�सन स्पाइन इिन्स्टच्यटु अफ इडाहो

�ब्रजी फ्या�मल� मे�ड�सन जेन�कन्स, ज�नन िस्प्रङ क्र�क वमुन्स हेल्थ

बहु्ल मे�डकल सेन्टर जेरोम फ्या�मल� िक्ल�नक िस्प्रट्जर, डे�भड एम

बकुर् , लइुस एन्�य ु �कस्टोन हेल्थकेयर �प�स�प सेन्ट बेने�डक्ट्स फ्या�मल� िक्ल�नक

काल्डवेल इमे�डएट केयर खनाल, योगेश राज सेन्ट म्या�रज क्राइगमोन्ट, िक्ल�नक

क्या�पटल �सट� फ्या�मल� मे�ड�सन कोल्ब, �पटर साउथवेस्ट �डिस्ट्रक्ट हेल्थ

क्यास्केड मे�डकल िक्ल�नक कुना फ्या�मल� मे�डकल िक्ल�नक स्वीटेन, हाल� नील

क्यास्केड, फ्या�मल� प्रािक्टस लेभेनसन, डास� एल टलफोडर्, ड�ेभड �ब

चेर� एलएन फ्या�मल� िक्ल�नक म्याक, च्या�रसे ल� टेर� र��ल हेल्थ स�भर्सेज

िक्लयरवाटर भ्याल� िक्ल�नक मालह्यरु मेमो�रयल िक्ल�नक द िक्ल�नक एट इगल

क्लेमेन्स, ए�लसन म्याककल मे�डकल िक्ल�नक द िक्ल�नक एट पामार्

कटनउड फ्या�मल� मे�डकल म्याक्क�, रोबटर् द िक्ल�नक एट वील्डर

काउर �ड'ए�लन पे�डया�ट्रक्स मे�र�डयन फ्या�मल� मे�ड�सन हेल्थ द िक्ल�नक एट �मडलटन

काउिन्सल माउन्टेन मे�डकल िक्ल�नक मे�र�डयन फ्या�मल� मे�डकल द नेबरहुड िक्ल�नक

क्रसपोइन्टे प्राइमर� केयर मे�र�डयन सल्टजर मे�डकल द पे�डया�ट्रक सेन्टर �ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६)

क्रसरोड्स प्राइमर� हेल्थ मे�र�डयन सल्टजर पेड्स द िस्मथ िक्ल�नक

ड�ेभज फ्या�मल� मे�ड�सन माइक्रोन हेल्थ िक्ल�नक द वुमन्स िक्ल�नक

डीभर, जोसेफ डा�नयल �मलर, न्यान्सी एन टे्रजर भ्याल� वुमन्स िक्ल�नक

डजेटर् सेज, हेल्थ �स�टआर मुसर् क्र�क फ्या�मल� िक्ल�नक टे्रजर भ्याल� फ्या�मल� प्रािक्टस

डाइजेिस्टभ हेल्थ िक्ल�नक मस्को फ्या�मल� मे�ड�सन टे्रजर भ्याल� पे�डया�ट्रक्स

डफ�, क्याथल�न माउन्टेन होम एएफ�ब �ट्र�न�ट माउन्टेन िक्ल�नक

इगल क्र�क फ्या�मल� मे�ड�सन माउन्टेन स्टेट्स मे�डकल ग्रुप �ट्र�न�ट फ्या�मल� मेड प्राइमर� इगल फ्या�मल� मे�ड�सन माउन्टेन भ्यू फ्या�मल� मे�ड�सन टु �रभसर् मेड िक्ल�नक

इगल पे�डया�ट्रक्स माउन्टेन भ्यू मे�डकल ग्रुप यु�नट� हेल्थ सेन्टर

एिल्गन फ्या�मल� हेल्थ िक्ल�नक नेल्सन, साराह डी भ्याल� फ्या�मल� हेल्थकेयर

एल्क्स इन्टरनल मे�ड�सन न्यु प्लाइमाउथ िक्ल�नक, डब्लु�भएमिज भ्याल� फ्या�मल� हेल्थ

इम्मेट मे�डकल सेन्टर नथर् इन्ड �चल्ड्रन्स हेल्थ िक्ल�नक भ्याल� मे�डकल सेन्टर

एक्पे्रस ल्याब नथर्भ्यू मे�डकल िक्ल�नक भेटेरन्स अफेयसर् फ्या�मल� मे�ड�सन ओ�ब-िजन एसो�सएट्स वे�लनेस �स�टआर फाम मेड

फ्या�मल� हेल्थ स�भर्सेज ओबी हिस्पट�लस्ट ग्रुप वेस्ट बोइज फ्या�मल� मेड

फ्या�मल� मे�डकल सेन्टर ओबी/िजन एसो�सएट्स वेस्ट भ्याल� मे�डकल ग्रुप

फ्या�मल� मे�डकल हेल्थ सेन्टर अथ�पे�डस्क एसो�सएट्स वेस्ट भ्याल� मे�डकल सेन्टर

फ्या�मल� मे�ड�सन हेल्थ सेन्टर ओभरल्यान्ड फ्या�मल� मे�ड�सन वेस्ट भ्याल� िक्ल�नक

फ्या�मल� मे�डकल हेल्थकेयर ओउह� मे�डकल सेन्टर वेस्ट, ब्रान्डन

�फफ्थ एभ सजर्र� िक्ल�नक पाकर् सेन्टर फ्या�मल� मे�ड�सन �वल्स, जेरेमी एफएमएच फ्या�मल� मे�ड�सन हेल्थ पे�डया�ट्रक्स एन्ड एडोलसेन्ट मे�ड�सन �व�लयम्स �मसेल

फोटुर्इन, ब्रायन डब्लु �फिज�सयन्स प्राइमर� केयर �व�लस, पाकर् वीड

फे्रन्ड�सप िक्ल�नक पायो�नयर फ्या�मल� मे�ड�सन वुमन्स हेल्थ एसो�सएट्स

गाड�न �सट� कम िक्ल�नक पोकाटेलो चाइल्ड िक्ल�नक उड्स जोडी बेथ

गाडर्न भ्याल� फ्या�मल� मेड पोकाटेलो िक्ल�नक अफ इन्टरनल

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६)

एिक्ज�बट �स(ग)

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन

फेडरेल ग�रबी तह (एफ�पएल) र परोपकार समायोजना मागर्�नद�शनहरू

१००% २००% २०१% ४००%

प�रवार/घरप�रवारमा व्यिक्तहरूको

आय आय सम्मः आय सम्मः आय सम्मः

१ $ ११,८८० $२३,७६० $२३,८७९ $४७,५२०

२ $१६,०२० $,३२,०४० $३२,२०० $६४०८०

३ $२०,१६० $४०,३२० $४०,५२२ $८०,६४०

४ $२४,३०० $४८,६०० $४८,८४३ $९७,२००

५ $२८,४४० $५६,८८० $५७,१६४ $११३,७६०

६ $३२,५८० $६५,१६० $६५,४८६ $१३०,३२०

७ $३६,७३० $७३,४६० $७३,८२७ $१४६,९२०

८ $४०,८९० $८१,७८० $८२,१८९ $१६३,५६०

८ व्यिक्तहरू वा बढ� भएका प�रवारहरू/प�रवारहरूका ला�ग,

प्र�तव्यिक्त $४,१६० जोड्नुहोस।्

परोपकार समायोजन बीमा

� ो

सेन्ट अल्फोन्सस - बेकर �सट� १००% १००% ४९% ४९% ३०%

सेन्ट अल्फोन्सस - बोइज १००% १००% ७०% ७०% ३०%

सेन्ट अल्फोन्सस - नाम्पा १००% १००% ७२% ७२% ३०%

सेन्ट अल्फोन्सस - ओन्टा�रयो १००% १००% ६९% ६९% ३०%

सेन्ट एग्नेस - फे्रस्नो १००% १००% ७८% ७८% ४०%

स्रोत फेडरेल रिजस्टर तथा वा�षर्क फेडरेल ग�रबी तह (एफ�पएल) मागर्दशर्नहरू

औसत मे�डकेयर करारजन्य समायोजन रकमहरू(सामान्यतया �बल ग�रने रकम वा एिज�ब)

अन्तरङ्ग ब�हरङ्ग जम्मा सु�वधा आरएचएम एफवाइ

१७ एफवाइ१६ एफवाइ

१७ एफवाइ१६ एफवाइ

१७ एफवाइ१६ बेकसर �सट� ३०.७% २७.४% ५६.०% ५४.५% ४८.९% ४६.६

बोइज ७०.२% ६८.१% ६९.७% ६९.३% ७०.०% ६८.५ नाम्पा ६८.९% ६४.४% ७६.४% ७३.९% ७२.१% ६८.४ ओन्टा�रयो ६१.४% ५७.४% ७४.१% ७३.३% ६८.६% ६५.६ फे्रस्नो ७६.४% ७७.३% ८२.७% ८३.६% ७८.३% ७९.३

%

�ट्र�न�ट हेल्थ वेस्ट �रजन एफए�प (११/२०१६)