คํานํา บทเรียบเรียง “การประเมินระบบทางเดินปสสาวะ” จัดทําข้ึนเพื่อเปนแนวทางใหนิสิตสามารถประเมินระบบทางเดินปสสาวะของผูใชบริการไดอยางถูกตอง อันจะเปนสวนหนึ่งของการใหการพยาบาลผูใชบริการอยางมีประสิทธิภาพ ผูเรียบเรียงขอขอบพระคุณผูเรียบเรียงตําราท่ีผูเขียนไดอางอิง และขอขอบพระคุณครู อาจารยทุกทานที่ไดใหความรู คําแนะนําในการจัดทําบทเรียบเรียงนี้

อาจารย นภัสนันท ปยะศิริภัณฑ คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

เมษายน 2552

สารบาญ หนา กายวิภาคศาสตร การซักประวัติ การตรวจรางกาย หลักการตรวจรางกาย วิธีการตรวจรางกาย การตรวจไต การตรวจกระเพาะปสสาวะ การตรวจรูเปดทอปสสาวะ การบันทึกผลการตรวจ การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจพิเศษ

การประเมินภาวะสุขภาพระบบทางเดินปสสาวะ

อาจารยนภัสนันท ปยะศิริภณัฑ แนวคิด

การประเมินภาวะสุขภาพระบบทางเดินปสสาวะ อธิบายถึงการซักประวัติ การตรวจรางกาย ทั้งนี้ประวัติที่เกี่ยวของกับระบบทางเดินปสสาวะ จะประกอบดวยอาการและอาการแสดงตาง ๆ ประวัติการใชยา ประวัติการเจ็บปวย การผาตัด รวมทั้งแบบแผนการดําเนินชีวิตของผูรับบริการ การตรวจรางกายประกอบดวยการตรวจ ไต กระเพาะปสสาวะ และทอปสสาวะ การตรวจจะใชหลักการดู และการคลํา สําหรับการตรวจไตจะใชหลักการเคาะเปนหลัก นอกจากนี้การประเมินภาวะสุขภาพ จําเปนตองรวบรวมขอมูลเกี่ยวกับการตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษที่เกี่ยวของกับระบบทางเดินปสสาวะ ขอมูลที่รวบรวมไดสามารถนํามาพิจารณาในการวางแผนการพยาบาลที่เหมาะสมกับผูรับบริการที่มีปญหาในระบบทางเดินปสสาวะตอไป วัตถุประสงค เมื่อจบบทเรียนนี้แลวผูเรียนสามารถ 1. บอกกายวิภาคศาสตรของระบบทางเดินปสสาวะได 2. อธิบายแนวทางการซักประวัติและการประเมินภาวะสุขภาพระบบทางเดินปสสาวะได 3. อธิบายการตรวจรางกายระบบทางเดินปสสาวะได 4. ระบุการตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษที่เกี่ยวของกับการประเมินภาวะสุขภาพระบบทางเดินปสสาวะได

กายวิภาคของระบบทางเดินปสสาวะ ระบบทางเดินปสสาวะ ประกอบดวยอวัยวะที่สําคัญ (ดังภาพที่ 1) ไดแก ไต ทอไต กระเพาะปสสาวะ และทอปสสาวะ ดังนี้ (Linton, 2007) 1. ไต (Kidney) ในภาวะปกติมนุษยมีไต 2 ขาง ซายและขวา ไตเปนตอมชนิดเชิงซอน (Compound tubular gland) มีรูปรางคลายเมล็ดถั่ว อยูดานนอกเยื่อบุชองทองใตกระบังลมชิดกระดูกสันหลัง อยูที่ระดับกระดูกสันหลังสวนอกชิ้นที่ 12 (T12) ถึงกระดูกสันหลังสวนเอวช้ินที่ 3 (L3) ไตขางขวาอยูตํ่ากวาขางซายเล็กนอยประมาณคร่ึงนิ้ว เพราะมีกลีบขวาของตับต้ังซอนทับอยูดานบน ไตเปนอวัยวะที่สําคัญมากในระบบทางเดินปสสาวะ ทําหนาที่กรองของเสียและน้ําออกจากเลือด ที่ไหลเขาสูไตตรงบริเวณขั้วไตและหลอดเลือดแดงของไต (Renal artery) ในปริมาณที่มากถึง 1,200 มิลลิเมตร/นาที หรือประมาณ 20 -25% ของจํานวนเลือดที่ออกจากหัวใจ 2. ทอไตหรือทอนําน้ําปสสาวะ (Ureters) เปนทอที่ติดตอระหวางกรวยไต (Renal pelvis) ของไตกับกระเพาะปสสาวะ ทอไตเปนทอของกลามเนื้อที่หนามีความยาว 28 - 32 เซนติเมตร มีเสนผาศูนยกลาง 6 มิลลิเมตร จะขับเคลื่อนน้ําปสสาวะใหไหลจากไตอยางรวดเร็ว จุดเร่ิมตนของทอไตเร่ิมต้ังแตรูปกรวยของ Renal pelvis โดยทอไตแตละขางทอดตัวเลาะเยื่อบุชองทองลงมาตามผนังของชองทอง แลวผานใกลเขามาทางเสนกลางลําตัวเล็กนอยและเปดเขาสูกระเพาะปสสาวะทางผนังดานขางคอนไปทางดานหลังโดยตัดเฉียงผานกลามเนื้อของกระเพาะปสสาวะ ตําแหนงรูเปดของทอไตนี้จะถูกกดทําใหปดได

เมื่อมีปสสาวะเต็ม และกระเพาะปสสาวะขยายตัวออก ทั้งนี้เพื่อปองกันการไหลยอนกลับของน้ําปสสาวะเขาไปในทอไต 3. กระเพาะปสสาวะ (Bladder) เปนอวัยวะที่อยูในอุงเชิงกราน ในเพศชายจะอยูหนาลําไสตรง (Rectum) สวนในเพศหญิงจะอยูหนาชองคลอดและทอไต มีลักษณะเปนถุงกลวงมีผนัง 4 ชั้น ทําหนาที่ในการเก็บกักน้ําปสสาวะที่ไหลมาจากทอไต ผานเขากระเพาะปสสาวะเพื่อรอการขับถาย ขณะที่มีการเก็บกักน้ําปสสาวะนั้น กระเพาะปสสาวะจะมีการยืดตัวออกเพ่ือใหสามารถเก็บน้ําปสสาวะไดมากข้ึน และมีความดันในกระเพาะปสสาวะตํ่าอยูตลอดเวลา (Low pressure reservoir) บริเวณผนังของกลามเนื้อของกระเพาะปสสาวะมีกลามเนื้อซอนทับอยูทางดานในซ่ึงเปนสวนของกลามเนื้อจากทอไตทั้งสองขางและยื่นลงไปในทอปสสาวะ กลามเนื้อสวนนี้มีหนาที่ดึงทอไตใหปดขณะขับถายปสสาวะและขณะที่มีปสสาวะอยูมากในกระเพาะปสสาวะ เปนการปองกันไมใหน้ําปสสาวะไหลยอนกลับไปในทอไต กระเพาะปสสาวะตอกับทอปสสาวะที่บริเวณปลายสุดของกระเพาะปสสาวะ เรียกวาคอกระเพาะปสสาวะ (Bladder neck) บริเวณนี้มีกลามเนื้อเรียงกันเปนรูปโคง 2 อัน รอบรูเปดดานในของทอปสสาวะ เมื่อกระเพาะปสสาวะบีบตัวทําใหกลามเนื้อนี้ถูกดึงและทําใหรูเปดทอปสสาวะเปดออก น้ําปสสาวะจึงไหลได

โดยท่ัวไปเมื่อกระเพาะปสสาวะ มีน้ําปสสาวะประมาณ 200 - 400 มิลลิลิตร จะมีการกระตุนเสนประสาท สงสัญญาณไปยังกลามเนื้อหูรูดชั้นในที่คอกระเพาะปสสาวะ (Detrusor muscles) เพื่อใหหูรูดคลายและปสสาวะออกไปได แตในความเปนจริงถาอยูในสถานที่ที่ไมเหมาะสม กลามเนื้อหูรูดของ

กระเพาะปสสาวะช้ันนอกจะหดรัดตัว ภายใตการควบคุมของอํานาจจิตใจ ซึ่งเปนอาการแสดงของการกล้ันปสสาวะนั่นเอง 4. ทอปสสาวะ (Urethra) ทอปสสาวะในเพศหญิงยาวประมาณ 4 เซ็นติเมตร ตอเนื่องมาจาก Bladder neck วางอยูหลังตอกระดูกหัวเหนา (Pubic symphysis) และติดอยูกับผนังชองคลอดดานหนา ในเพศชายทอปสสาวะมีความยาวมากกวาเพศหญิง โดยยาวประมาณ 15 - 20 เซ็นติเมตร ทอปสสาวะเปนตัวนําน้ําปสสาวะออกไปภายนอกรางกายทางรูเปดที่เรียกวา External urethra orifice

เพศชาย เพศหญิง ภาพที่ 1 แสดงอวัยวะของระบบทางเดินปสสาวะทั้งในเพศหญิงและเพศชาย

การซักประวัติและการประเมินภาวะสุขภาพระบบทางเดินปสสาวะ การซักประวัติและการประเมินภาวะสุขภาพของระบบทางเดินปสสาวะ มีความสําคัญยิ่งในการที่ไดมาซึ่งขอมูลเพื่อการวินิจฉัยปญหา การวางแผนการพยาบาล และการใหการพยาบาลที่ถูกตองแกผูรับบริการ ทั้งนี้การซักประวัติและการประเมินภาวะสุขภาพของระบบทางเดินปสสาวะ ตองครอบคลุมและเกี่ยวของกับขอมูล ตอไปนี้ 1. การซักประวัติในระบบทางเดินปสสาวะ 1.1 อายุ เนื่องจากวัยที่แตกตางกัน รางกายจะมีการสรางน้ําปสสาวะแตละวันแตกตางกัน โดยมีรายละเอียด ดังนี้ (พูนทรัพย โสภารัตน, 2548)

อายุ จํานวนเฉลี่ยของน้ําปสสาวะแตละวัน

1 -2 วนั มิลลิลิตร 15 - 16

3 -10 วนั มิลลิลิตร 100 - 300

10 วัน – 2 เดือน มิลลิลิตร 250 - 450

2 เดือน – 1 ป มิลลิลิตร 400 - 500

1 -3 ป มิลลิลิตร 500 – 600

3 -5 ป มิลลิลิตร 600 - 700

5 -8 ป มิลลิลิตร 700 - 1,000

8 -14 ป มิลลิลิตร 800 - 1,400

14 ป – ผูใหญ มิลลิลิตร 1,500

อายุ จํานวนเฉลี่ยของน้ําปสสาวะแตละวัน

ผูสูงอาย ุ 1,500 ml.และจํานวนลดลง 1.2 แบบแผนการรับประทานอาหารและน้ํา ไดแก อาหารหรือ

เคร่ืองด่ืมที่ รับประทานและด่ืมเปนประจํา เชน นม ชา กาแฟ ยาชงสมุนไพร เคร่ืองด่ืมชูกําลัง จํานวนและปริมาณที่ด่ืมในแตละวันโดยเฉพาะอยางยิ่งคนที่ด่ืมกาแฟจะปสสาวะออกในปริมาณมาก เปนตน

1.3 ประวัติการใชยา ควรซักประวัติเกี่ยวกับยาที่ผูรับบริการรับประทานอยู เพราะการรับประทานยาบางชนิด อาจทําใหมีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบทางเดินปสสาวะ เชน ยาระบาย ทําใหปสสาวะมีสีคลายสีเลือด ยา Phenolphthalein BSP ทําใหปสสาวะสีชมพูหรือแดง ยาขับปสสาวะ ยาลดความดันโลหิต ทําใหปสสาวะออกมากหรือปสสาวะบอย ยานอนหลับ Anticholinergic, Calcium blocker อาจทําใหมีปสสาวะราด เปนตน

1.4 ประวัติโรคประจําตัวหรือความเจ็บปวยอ่ืนๆ โรคบางอยางอาจเกี่ยวของกับความผิดปกติของระบบทางเดินปสสาวะ เชน โรคทางระบบประสาท ทําใหกล้ันปสสาวะไมอยู โรคภูมิแพที่ไอและจามตลอด ทําใหกล้ันปสสาวะไมอยู โรคหัวใจทําใหปสสาวะออกนอย นอกจากนี้ตองซักประวัติเกี่ยวกับการไดรับการผาตัดอวัยวะในอุงเชิงกราน การมีปญหาเกี่ยวกับกลามเนื้อหนาทองหรือกลามเนื้อเชิงกรานออนตัว การมีตอมลูกหมากขยายโตข้ึน และ /หรือการเคยไดรับการรักษาเกี่ยวกับการติดเช้ือของอวัยวะสืบพันธุ เปนตน

1.5 แบบแผนการดําเนินชีวิตประจําวัน เชน แบบแผนการขับถายปสสาวะ การกล้ันปสสาวะ การทําความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ ทั้งเพศชายและเพศหญิง รวมทั้งการใชถุงยางอนามัย การสวนลางชองคลอด เปนตน

1.6 ความกดดันทางดานจิตใจ เมื่อบุคคลมีความเครียดบางคนจะปสสาวะบอยข้ึน จะเพิ่มความไวตอความรูสึกอยากถายปสสาวะ เชน บางคนมีความต่ืนเตน/เครียดมากตองวิ่งเขาหองน้ําเพื่อปสสาวะกอนเขาหองสอบ และ/หรือ สัมภาษณ เปนตน

1.7 การออกกําลังกาย การออกกําลังกายมีผลตอการตึงตัวของกลามเนื้อและการทําหนาที่ของกลามเนื้อหูรูด นอกจากนี้ยังมีผลตอไตในการสรางน้ําปสสาวะ การออกกําลังกายมากจะมีการเผาผลาญอาหารในเซลลสูง การสรางนําปสสาวะจึงมากตามไปดวย 2. การประเมินภาวะสุขภาพในระบบทางเดินปสสาวะ 2.1 อาการปวด เปนอาการที่นําผูรับบริการมาพบแพทยบอยที่สุด พยาบาลตองสามารถ ระบุตําแหนง (Location) ลักษณะ (Characteristic) ปวดราว (Radiation) ระยะเวลาที่ปวด (Onset) อาการปวดที่เกี่ยวของกับระบบทางเดินปสสาวะ ไดแก

2.1.1 ปวดหลังบริเวณ Costovertebral angle (Flank pain) ร วมกั บมี อ ากา รป สสาวะ ผิดปก ติ เ ช น ป สสาวะแสบขั ด ขุ น แดง กะปริดกะปรอย บงชี้วามีความผิดปกติที่ไตหรือกรวยไต ซึ่งมักเกิดจากการอุดตันของทางเดินปสสาวะ เปนตน

2.1.2 ปวดบริเวณเหนือหัวหนาว (Suprapubic pain) มักเปนอาการแสดงของความผิดปกติของกระเพาะปสสาวะ

2.1.3 ปวดบริเวณ Lower quadrant ราวไปที่ขาหนีบ มักเกิดจากการอุดตันของทอไต 2.2 ความผิดปกติในการขับถายปสสาวะ ไดแก 2.2.1 ปสสาวะบอยผิดปกติ (Frequency of urinary) เปนความผิดปกติที่พบบอยที่สุด อาจจะปสสาวะบอยทุก 2-3 นาที ในเวลากลางวัน และต่ืนมาปสสาวะกลางคืนหลายคร้ังมากกวา 2-3 คร้ัง (Nocturia) ปสสาวะบอยผิดปกติ มี 2 ชนิดคือ ปสสาวะบอยอยางเดียว คือถายปสสาวะบอยแตจํานวนน้ําในแตละคร้ังปกติ สาเหตุสวนใหญ คือ มีปสสาวะมากจากไต ขับน้ําออกมามาก พบไดในกรณีที่ด่ืมน้ํามาก หรือไดรับยาขับปสสาวะ เปนโรคเบาหวาน เปนโรคเบาจืด สําหรับการปสสาวะกะปริดกะปรอย (Pollakiuria) คือการขับถายปสสาวะที่บอยครั้ง ทุก 5 นาที และแตละครั้งมีจํานวนปสสาวะนอยกวาปกติ มีสาเหตุจากหลายอยาง เชน นิ่วในกระเพาะปสสาวะ กระเพาะปสสาวะอักเสบ มะเร็งที่ลุกลามถึงกลามเนื้อของกระเพาะปสสาวะ ตอมลูกหมากโต มีความผิดปกติของระบบประสาทของกระเพาะปสสาวะ หรือสาเหตุทางจิตใจ เชน มีภาวะเครียด (Stress) เปนตน 2.2.2 ปสสาวะลําบาก (Difficult urination) ปสสาวะไมคลอง หรือปสสาวะขัด พบไดหลายลักษณะ เชน ตองใชเวลาในการเบงถายปสสาวะ พบไดในผูรับบริการที่เปนตอมลูกหมากโตหรือทอปสสาวะตีบแคบ คอกระเพาะปสสาวะแคบ ปสสาวะไมพุงแรง เนื่องจากการตีบแคบของทอปสสาวะหรือการ

ออนแรงในการบีบตัวของกระเพาะปสสาวะ ปสสาวะที่พุงออกมีเสนผานศูนยกลางเล็กลงเนื่องจากทอปสสาวะตีบแคบ ปสสาวะเปนหยดเมื่อสุด เปนตน 2.2.3 ปวดและแสบเวลาถายปสสาวะ(Painful and burning urination) เปนความเจ็บปวดและมีความรูสึกแสบรอนรวมดวยในขณะที่ถายปสสาวะมักเกิดรวมกับอาการปสสาวะบอย แตอาจมีหรือไมมีปสสาวะลําบากก็ได ถาปสสาวะวะลําบากรวมกับมีการปวดทองเรียกวาดิสซูเรีย (Dysuria) มักพบในผูรับบริการที่เปนตอมลูกหมากโต สาเหตุของการปวดหรือแสบเวลา เวลาขับถายปสสาวะอาจเกิดจากทอปสสาวะอักเสบเฉียบพลัน ทอปสสาวะตีบ มีนิ่วหรือผลึกหลุดออกมาในขณะถายปสสาวะ จะเกิดความเจ็บปวด แสบรอนที่ทอปสสาวะตลอดการถายปสสาวะ การอักเสบเฉียบพลันของตอมลูกหมาก กระเพาะปสสาวะ หรือนิ่วในทอปสสาวะบางสวน เปนมะเร็งที่กระเพาะปสสาวะ ที่ลุกลามแลว มักจะเกิดความเจ็บปวดในขณะที่ถายปสสาวะใกลจะเสร็จ 2.2.4 กล้ันปสสาวะไมได (Urgency) ตองรีบไปถายปสสาวะทันทีที่ปวดปสสาวะเกิดอาการระคายเคืองของกระเพาะปสสาวะ เชน กระเพาะปสสาวะอักเสบ หรือมีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบประสาทที่ควบคุมการขับถายปสสาวะ เปนตน 2.2.5 ควบคุมการขับถายปสสาวะไมได (Incontinent) การถายปสสาวะออกมาโดยไมไดต้ังใจจะถายปสสาวะ พบบอยในผูสูงอาย การซักประวัติตองรวบรวมขอมูลวามีอาการมานานเทาไร 2.2.6 ปสสาวะรดที่นอน (Enuresis) การขับถายปสสาวะโดยไมรูสึกตัวอาจเกิดจากสาเหตุหลาย ๆ อยาง เชน การติดเช้ือ การอุดตันของ

ทางเดินปสสาวะ ปริมาณปสสาวะกลางคืนมากกวาปกติ เปนตน พบใน

ผูรับบริการที่มีการทํางานของไตลดลงในระยะแรก ๆ ระบบประสาท ที่ควบคุมกระเพาะปสสาวะผิดปกติ เปนตน 2.2.7 ปสสาวะค่ัง (Retention) ภาวะที่มีปสสาวะคางอยูในกระเพาะปสสาวะมากกวาปกติ ถาเกิดข้ึนอยางเฉียบพลัน จะมีอาการอัดอ้ันรําคาญ ปวด ถาเกิดข้ึนชา ๆ มักจะไมคอยมีอาการ ผูรับบริการมักมาพบแพทยดวยเร่ืองควบคุมการขับถายปสสาวะไมได สาเหตุสวนใหญเกิดจากระบบประสาทที่ควบคุมการถายปสสาวะผิดปกติ 2.2.8 ปสสาวะมีลม (Pneumoturia) ขณะปสสาวะมีลมปนออกมาดวย พบไดนอย มักเกิดจากการมีรอยร่ัว (Fistula) ระหวางลําไสและกระเพาะปสสาวะ หรือการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะที่สามารถสรางกาซได

2.3 ความผิดปกติเกี่ยวกับลักษณะปสสาวะ ไดแก 2.3.1 ปสสาวะเปนเลือด (Hematuria) ปสสาวะเปนสีแดง

เหมือนน้ําลางเนื้อหรือสีแดงสด อาจเกิดจากนิ่ว เนื้องอกของทางเดินปสสาวะ กระเพาะปสสาวะและ/หรือกรวยไตอักเสบ

2.3.2 ปสสาวะเปนหนอง คือ ปสสาวะขุนเปนหนอง อาจเกิดจากการติดเชื้อทางเดินปสสาวะทั้งสวนบนและสวนลาง

2.3.3 กล่ินปสสาวะผิดปกติ เชน กล่ินเหม็น เกิดจากการติดเชื้อในปสสาวะ กล่ินผลไม พบในผูปวยโรคเบาหวาน กล่ินอุจจาระ พบในผูที่เปนโรคลําไสใหญอักเสบที่มีทางทะลุติดตอมาถึงกระเพาะปสสาวะ

2.4 ความผิดปกติเกี่ยวกับจํานวนปสสาวะ 2.4.1 ถายปสสาวะมากกวาปกติ (Polyuria) การถายปสสาวะ

มากกวาวันละ 3 ลิตร การดื่มน้ํามากๆ หรือไดรับยาขับปสสาวะทําใหถาย

ปสสาวะมากได แตจะเปนชั่วคราว ถามีปสสาวะมากผิดปกติอยูนานอาจมีสาเหตุมาจาก ภาวะไตวายเร้ือรัง เบาหวาน เบาจืด และกลุมอาการโรคไต (Nephrotic syndrome) เปนตน

2.4.2 ถายปสสาวะนอยกวาปกติ (Oliguria) การถายปสสาวะนอยกวา 400 มิลลิลิตร/วัน อาจมีสาเหตุมาจาก ไตวายเฉียบพลันทุกชนิด ไตวายเร้ือรังระยะสุดทาย มีการอุดตันของทางเดินปสสาวะ

2.4.3 ภาวะไมถายปสสาวะ (Anuria) การถายปสสาวะนอยกวา 100 มิลลิลิตร/วัน พบไดในโรคไตหลายชนิด การอุดตันของทางเดินปสสาวะจากนิ่ว หรือเนื้องอก

2.5 อาการบวม (Edema) อาการบวมที่ เกิดจากโรคไต เชน Nephrotic syndrome จะมีลักษณะ เฉพาะ คือ บวมบริเวณใบหนา (Puffy face) และหนังตา (Puffy eyelids) เวลาเชา แตบวมที่เทา (Pedal edema) และขอเทา (Ankle edema) เวลาเย็น แตถาโรคมีอาการรุนแรงข้ึนจะบวมทั่วตัวตลอดทั้งวัน

2.6 มีกอนในทอง (Mass) ถาพบกอนในทองอาจเกิดจากไตโตจากโรคถุงน้ําในไต (Polycystic kidney) หรือเนื้องอกของไต การตรวจรางกายระบบทางเดินปสสาวะ หลักการการตรวจรางกายระบบทางเดินปสสาวะ 1. อธิบายใหผูรับบริการเขาใจถึงความจําเปนวาทําไมตองตรวจรางกายในระบบนี้และมีวิธีการตรวจอยางไร เพื่อใหผูรับบริการคลายความวิตกกังวลหรือความหวาดกลัว และใหความรวมมือขณะทําการตรวจ

2. ใหผูรับบริการถายปสสาวะกอนตรวจ ในรายที่ปสสาวะเองไมไดอาจสวนปสสาวะใหตามแผนการรักษาของแพทย 3. สถานที่ตรวจควรมิดชิด มีความเหมาะสม และแสงสวางตองเพียงพอรักษาสิทธิสวนบุคคลของผูรับบริการใหมากที่สุด ไมเปดเผยผูรับบริการโดยไมจําเปน 4. จัดทาในการตรวจที่เหมาะสมและสะดวกในการตรวจ วิธีการตรวจรางกายระบบทางเดินปสสาวะ 1. การตรวจไต 1.1 การคลําไต การคลําไตขางขวา จะจัดทาใหผู รับบริการนอนหงาย พยาบาลยืนอยูทางดานขวาของผูรับบริการ มือซายของพยาบาลสอดวางอยูใตเอวดานขวาผูรับบริการ พรอมกับวางมือขวาบนทองของผูรับบริการดานขวาระหวางขอบชายโครง (Costal margin) กับ สันนูนของกระดูกสะโพกขวา (Iliac crest) ใหมือขวาอยูในแนวเดียวกันกับมือซาย บอกใหผูรับบริการหายใจเขา พยาบาลยกบริเวณเอวดานขวาของผูรับบริการข้ึนดวยมือซายและคลําลึกดวยมือขวา ซึ่งตองใชแรงพอสมควรเน่ืองจากไตอยูลึก และอยูดานหลังของเยื่อบุชองทอง (Retroperitoneum) (ดังภาพที่ 2)

ภาพที่ 2 แสดงการคลําไตขางขวา

การคลําไตขางซาย ใชเทคนิคเดียวกับการคลําไตขางขวา โดยพยาบาลยืนอยูทางดานซายของผูรับบริการ มือขวาของพยาบาลสอดวางไวใตเอวดานซายของผูรับบริการ พรอมกับวางมือซายบนทองดานซายของผูรับบริการระหวาง Costal margin กับ Iliac crest ใหมือซายอยูในแนวเดียวกับมือขวา บอกใหผูรับบริการหายใจเขาและหายใจออกลึกๆ ขณะที่ผูรับบริการหายใจเขา พยาบาลยกบริเวณเอวดานซายของผูรับบริการข้ึนดวยมือขวาและคลําลึกดวยมือซาย ในรายที่มีรูปรางผอม พยาบาลอาจสัมผัสไดสวนของไตสวนลาง (Lower pole) ดวยปลายนิ้วมือทั้งสองขางซ่ึงไตขางขวาสามารถคลําไดงายกวาไตขางซายเพราะอยูตํ่ากวา ลักษณะที่สัมผัสไดควรจะเรียบและไมมีอาการเจ็บ

เมื่อถูกกด ถาไตมีขนาดโตข้ึน จะสัมผัสได จากการที่ไตมีการเคล่ือนที่ลงตามการหายใจ ในคนรูปรางปกติ ถาไตมีขนาดโตข้ึนอาจเกิดจากภาวะไตบวมน้ํา (Hydronephrosis) เนื้องอก (Neoplasma) โรคของถุงน้ําที่ไต (Polytic Kidney Disease) ก็สามารถคลําพบไดเชนกัน

1.2 การตรวจ Costrovertebral angle tenderness (CVA tenderness) เปนการเคาะไตเพื่อตรวจอาการเจ็บที่เกิดจากกรวยไตอักเสบหรือมีการอักเสบของเนื้อไต เชน จากการติดเช้ือ การตรวจทําไดโดยใหผูรับบริการนั่งตัวตรงบนเตียง พยาบาลยืนอยูดานหลังผูรับบริการกํามือขางที่ถนัดแนนๆ แลวทุบลงบนตําแหนง CVA ดวยแรงพอสมควร โดยใชกําปนดานนิ้วกอยสัมผัสกับผูรับบริการ วิธีนี้เรียกวาการเคาะโดยตรง สามารถตรวจไดอีกวิธีหนึ่งโดยพยาบาลวางฝามือดานที่ไมถนัดบนตําแหนง CVA และทุบกําปนลงบนฝามือ ถามผูรับบริการวารูสึกอยางไร พรอมกับสังเกตปฏิกิริยาของผูรับบริการ ตรวจอีกขางหนึ่งในลักษณะเดียวกัน (ดังภาพที่ 3)

ภาวะปกติ ไมมีอาการเจ็บเมื่อถูกตรวจ (No tenderness) ภาวะผิดปกติ มีอาการเจ็บหรือปวด (Tenderness or pain)

บริเวณเหนือ CVA โดย CVA Tenderness สามารถพบในภาวะกรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis)

การเคาะโดยตรง การเคาะโดยออม ภาพที่ 3 แสดงการตรวจ CVA Tenderness

2. การตรวจกระเพาะปสสาวะ

2.1 การดู ควรสงัเกตบริเวณหนาทองวามกีระเพาะปสสาวะโปงพองหรือไม

2.2 การคลํา และเคาะหาตําแหนงกระเพาะปสสาวะบริเวณ Suprapubic

หองตรวจควรมีความสงบเงียบพอใหไดยินเสียงเคาะชัดเจน ถาเปนไปไดกอนตรวจใหผูรับบริการปสสาวะออกใหหมดเสียกอน แลวใหนอนหงายบนเตียงควรคลุมผาใหเหมาะสม เปดเฉพาะบริเวณ Suprapubic ที่ตองการตรวจเทานั้น พยาบาลยืนทางขวาของผูรับบริการ คลําบริเวณ Suprapubic ดวยมือขวาที่แบออกโดยนิ้วมือทุกนิ้วเรียงชิดติดกันเร่ิมดวยการ

คลําดูต้ืนๆ กอน ถาไมพบกอนผิดปกติคอยๆ เพิ่มน้ําหนักของการคลํามากข้ึน คอยสังเกตอาการของผูรับบริการจากสีหนา ที่แสดงออกขณะตรวจตลอดเวลา (ดังภาพที่ 4) ในคนปกติมักคลําไมพบกอนอะไร กอนที่พบบริเวณนี้สวนใหญคือมดลูกของหญิงที่ต้ังครรภ ในกรณีที่เปนกอนจากกระเพาะปสสาวะ (Urinary bladder) หรือ เนื้องอกของมดลูก (Ovarian tumor) มักมีอาการผิดปกติของอาการหรือปสสาวะอยูกอนแลว ในกรณีที่มีปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะ (Bladder retention) สามารถคลําไดกอน หาความสูงของขอบบน โดยเคาะไลจากบนมาลางจะพบการเปล่ียนแปลงของเสียงเคาะจากโปรง (Bowel gas) มาเปนทึบ (Full bladder)

ภาพที่ 4 แสดงการคลํากระเพาะปสสาวะบริเวณ Suprapubic

3. การตรวจรูเปดของทอปสสาวะ (Urethra orifice) ดูรูเปดของทอปสสาวะมีการอักเสบ บวม แดง หรือมีสารคัดหล่ัง (Discharge) ออกมาหรือไม สังเกตลักษณะ สี กล่ิน ของสารคัดหล่ัง (ดังภาพที่ 5)

ภาพที่5 แสดงการตรวจ Urethra orifice การบันทึกผลตรวจรางกายระบบทางเดินปสสาวะ ควรครอบคลุมลักษณะตอไปนี้ ลักษณะที่ตรวจพบเกี่ยวกับไต กระเพาะปสสาวะ รูเปดทอปสสาวะ ลักษณะผ่ืน แผล การอักเสบ กอน การโปงนูน อาการกดเจ็บ ส่ิงคัดหล่ัง โดยบันทึกส่ิงที่ไดตรวจแลวทุกอยาง บันทึกความผิดปกติที่ตรวจพบโดยละเอียดและครบถวน ทั้งลักษณะ ขอบเขต บริเวณที่ตรวจพบ ความรุนแรง ความมากนอย สี กล่ิน เพื่อใหผูอานนึกภาพไดชัดเจน ตัวอยางการบันทึก

- คลําไมพบไตทั้งสองขาง (Left and right kidneys not palpated) - เคาะหลังบริเวณ CVA ไมมีอาการเจ็บปวด (CVA no tenderness)

- การะเพาะปสสาวะมีความตึงตัว (Bladder distention)

การตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษระบบทางเดินปสสาวะ การตรวจทางหองปฏิบัติการ 1. การตรวจปสสาวะ

1.1 ปริมาตร ปริมาตรของนํ้าปสสาวะในผูใหญปกติจะขับถายปสสาวะโดยเฉลี่ยวันละ 800 -1,600 มิลลิลิตร ตารางที่ 1 ภาวะผิดปกติในปริมาตรของปสสาวะ (เพ็ญจันทร ส. โมไนยพงศ, 2545) ภาวะผิดปกติ ความหมาย สาเหตุ/ภาวะ

ไมมีปสสาวะ (Anuria)

ไม มี การขั บถ ายปสสาวะออกมาเลยห รื อ อ อ ก <100 มิลลิลิตร / 24 ชั่วโมง

-ไตถูกทําลายทําใหมีอั ต ร า ก า ร ไ ห ล ขอ งเลือดผานไตนอยลง -มี ก า ร อุ ด ตั น ข อ งท า ง เ ดิ น ป ส ส า ว ะโดยเฉพาะในสวนทอไตและ ทอปสสาวะ -การที่ไดรับสารที่เปนพิษตอไต

ถายปสสาวะม า ก เ ว ล าก ล า ง คื น

ปสสาวะออกมากเ ว ล า ก ล า ง คื น 7500 มิลลิลิตร

-โรคไต

ภาวะผิดปกติ ความหมาย สาเหตุ/ภาวะ (Noctoria) แ ล ะ มี ค ว า ม

ถ ว ง จํ า เ พ า ะ(1.018 ป ก ติปสสาวะกลางวัน:กลางคืน = 4:1)

ภ า ว ะปสสาวะมาก(Polyuria)

การขับปสสาวะออกเปน จํานวนมาก >2,000 มิ ล ลิ ลิ ต ร /24 ชั่วโมง

-Metabolic / Renal disease หรือด่ืมน้ํามาก รวมทั้งเครื่องด่ืมที่เปนชา กาแฟ และแอลกอฮอล หรืออาจเกิดจากพยาธิสภาพของ โ รคต า ง ๆ เ ช น เบาหวาน เบาจืด ไตอัก เสบ เ ร้ื อ รั ง โ รคเกี่ยวกับระบบประสาท เ ช น เ นื้ อ ง อ ก ขอ งสมอง หรือเกิดจากยาบ า ง ช นิ ด เ ช น Acetate, Salicylate เปนตน

ภาวะผิดปกติ ความหมาย สาเหตุ/ภาวะ

ภ า ว ะปสสาวะนอย(Oliguria)

ภาวะที่ มี การขั บปสสาวะออกมานอย กวาปกติ < 500 มิลลิลิตร/24 ชั่วโมง

-ด่ืมน้ํานอยเกินไป -ออกกํา ลังกายมากเกินไป -รับประทานอาหารที่มีรสเค็มจัด -ทองเสีย อาเจียน -นิ่วในปสสาวะ -ไขสูง(Acute febrile) -ไตอักเสบเฉียบพลัน (Acute nephrosis)

1.2 สีของปสสาวะ สีของปสสาวะข้ึนอยูกับความเขมขนของ

ปสสาวะ ซึ่งจะแตกตางกันในเร่ืองความถวงจําเพาะดวย ปกติ ปสสาวะจะมีสี - สีเหลืองออน และมีความถวงจําเพาะ

ประมาณ 1.011-1.019 - สีฟางขาว (Straw) มีความถวงจําเพาะประมาณ 1.010

- สีอําพนั (Amber) มีความถวงจําเพาะประมาณ 1.020

ตารางที่ 2 สีของปสสาวะที่ผิดปกติที่เกิดจากสาเหตุทั่วไป (เพ็ญจันทร ส.โมไนยพงศ, 2545)

สีน้ําปสสาวะที่ผิดปกติ สาเหตุทัว่ไป

สีขาวขุนคลายน้ํ านม (White / cloudy) - ปสสาวะขุนคลายน้ํานม (Chyluria) - ปสสาวะมี หนอง (Pyuria)

น้ําตาลเกือบดํา

สีสม

สีฟาออกเขียว

สีเหลืองเขมอมน้ําตาล

-การอักเสบของทางเดินปสสาวะ -เปนสีของเม็ดเลือดขาว/ไขมัน แยกไดโดยใชEther หยดดูถาสีขุนหายไป แสดงวาเปนไขมัน คือปสสาวะคลายน้ํานม เปนภาวะมีไขมันออกมาในปสสาวะเนื่องจากมีการอุดตันของทอเ ช่ือมระหวางทางนํ้าเหงื่อกับทางเดินปสสาวะ คือภาวะที่มีเซลล หนองออกมาในปสสาวะตรวจดูดวยกลองจุลทรรศนได -Iron, Methyldopa, Nitrofurantoin, Methocarbomol, Cascara -Pyridium, Santoin -Methyline Blue -Riboflavin, Primaquine, Chloroquine, Phenacetin

ตารางที่ 3 สีของปสสาวะที่ผิดปกติที่เกิดจากสาเหตุจากยา (เพ็ญจันทร ส.โมไนยพงศ, 2545) สีน้ําปสสาวะที่ผิดปกติ สาเหตุจากยา

น้ําตาลเกือบดํา

สีสม

สีฟาออกเขียว

สีเหลืองเขมอมน้ําตาล

-Iron, Methyldopa, Nitrofurantoin, Methocarbomol, Cascara -Pyridium, Santoin -Methyline Blue -Riboflavin, Primaquine, Chloroquine, Phenacetin

1.3 ภาวะความกรด – ดาง ของปสสาวะ (pH) เปนการแสดงถึง

ภาวะสมรรถภาพของไตในการรักษาสมดุลของระดับ Hydrogen Ion (H+) ในพลาสมาและสารน้ํานอกเซลล

ปกติน้ําปสสาวะจะมีระดับกรด – ดาง อยูที่ 4.5 - 8 (pH 4.5 - 8)

น้าํปสสาวะจะมีระดับกรด – ดาง ผิดปกติ ไดจากสาเหตุ ดังตอไปนี้

1.3.1 การที่มีปสสาวะมีฤทธิ์เปนกรดมากข้ึน เกิดจาก - รับประทานอาหารโปรตีนมากเกินไป เชน เนื้อสัตว ผลไมบางชนิด เปนตน

- เบาหวานที่ควบคุมไมได ถุงลมโปงพอง (Pulmonary emphysema), ทองเสีย (Diarrhea) อยูในภาวะอดอาหาร และการสูญเสียน้ํามากๆ

- การใชสารบางอยางที่มีฤทธิ์เปนกรด เชน Methionine ซึ่งเปนกรดอะมิโนที่ชวยในการลําเลียงธาตุกัมมะถัน ที่ชวยปองกันภาวะผิดปกติในเสนผม ผิวและเล็บ และชวยลดระดับโคลเรสเตอรอลได เปนตน

- ในขณะหลับ ถาการถายเทอากาศในปอดนอยลง ทําใหมีภาวะ Respiratory acidosis ปสสาวะจะเปนกรด

1.3.2 การที่ปสสาวะมีฤทธิ์เปนดางมากข้ึน เกิดจาก - รับประทานผัก ผลไม บางอยางมากเกินไป ผักและผลไมสวนใหญจะทําใหปสสาวะเปนดาง เชน ผักโขม ผักแผว ใบชะพลู เปนตน - สารเคมี Sodiumbicarbonate, Potassiumcetate - การใชยาปฏิชีวนะบางชนิด เชน Neomycin, Kanamycin, Streptomycin เปนตน - ในภาวะ Alkalosis ปสสาวะจะมี pH เปนดาง

- ทางเดินปสสาวะอักเสบ เชน กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis) จากเชื้อ Proteus เปนตน 1.4 ความถวงจําเพาะของปสสาวะ (Specific gravity: Sp.gr.) เปนการวัดความสามารถของไตในการควบคุมสารตางๆ ซึ่งไดขับออกมา โดยเฉพาะ Uria, Sodium, Chloride ซึ่งเปนสารที่พบเปนจํานวนมากในปสสาวะ

คาปกติ

คนปกติ 1.010-1.025 ในปสสาวะเขมขน 1.025-1.030 ในปสสาวะเจือจาง 1.001-1.010

ผิดปกติ ความถวงจําเพาะท่ีตํ่ากวา 1.008 ถือวาเจือจาง สูงกวา 1.020 ถือวา เขมขน 1.4.1 คาความถวงจําเพาะที่เพิ่มข้ึน พบในกรณีตอไปนี้

- ภาวะการขาดน้ํา อาจจะเกิดจากรางกายขาดน้ํา เชน ด่ืมน้ํานอย ทองรวงรุนแรง หรือในเด็กเปนไขเลือดออกที่กําลังช็อค และไดน้ําชดเชยนอยเกินไปทําใหขาดน้ําในกระแสเลือด จะทําใหปสสาวะเขมขน

- เนื้องอกที่ตอมพิทูอิตารีย (Pituitary gland Tumor) เปนสาเหตุของการหล่ัง Antidiuretic Hormone (ADH) มากเกินไปทําใหมีการดูดกลับของน้ํามากเกินไป - เลือดไปเล้ียงไตลดลง พบในภาวะหัวใจลมเหลว (Heart Failure) การอุดตัน ของหลอดเลือดแดงที่ไต ภาวะความดันโลหิตตํ่า 1.4.2 คาความถวงจําเพาะที่ลดลง พบในกรณี

- ด่ืมน้ํามากเกินไป - เบาจืด เพราะมีการหล่ัง ADH ไมเพียงพอ ทําใหลดการดูดกลับของน้ํา

- ภาวะไตวายเร้ือรัง เชน Pyelonephritis, Glomerulonephritis ในการขับปสสาวะโดยสูญเสียขบวนการดูดกลับของน้ํา

1.5 ความขุนของปสสาวะ (Turbidity) ปสสาวะที่ถายออกมาจะสีเหลืองออนใส ถาปสสาวะขุนอาจเกิดจาก Neucleoprotein หรือเซลลบุผิวของกระเพาะปสสาวะหลุดปนออกมา หรือเกิดจากสาเหตุอ่ืนๆ 1.6 กลิ่นของปสสาวะ (Oder) กล่ินปสสาวะเมื่อถายออกมาใหมๆ จะมีกล่ิน Aromatic เนื่องจากมีพวก Volatine acid อยูเปนจํานวนมาก กล่ินอ่ืนๆ ของปสสาวะ เชน กล่ินแอมโมเนีย (Ammoniacalodor) เกิดจากเมื่อถายปสสาวะทิ้งไวนานๆ แบคทีเรียจะเปล่ียนยูเรียใหเปนแอมโมเนีย กล่ินเหม็น (Foul odor) เกิดจากการติดเช้ือในปสสาวะ กล่ินผลไม (Fruity odor) พบในผูที่เปนโรคเบาหวาน กล่ินอุจจาระ (Fecal odor) พบในผูที่เปนลําไสใหญอักเสบ ที่มีทางทะลุ ติดตอมาถึงกระเพาะปสสาวะ กล่ินน้ําเช่ือม (Maple odor) พบในผูที่มีอาการทางสมอง จะมีกรด Amino ออกมาในเลือดและปสสาวะมากกวาปกติ 1.7 การตรวจหาโปรตีนหรือไขขาวในปสสาวะ ปกติจะไมพบโปรตีนในปสสาวะ เพราะโปรตีนสวนมากเปน Albumin เนื่องจากโปรตีนมีโมเลกุลขนาดใหญกวาชนิดอ่ืน จึงไมสามารถผานชองวางใน Glomeruli ออกมาได ถาตรวจพบไขขาวในปสสาวะแสดงถึงไตทําหนาที่ไมปกติ สามารถพบไดในภาวะ โรคเบาหวานที่เร่ิมมีโรคแทรกซอน

คาปกติ 2 - 8 มก./100 มิลลิลิตร หรือ 100 - 150 มิลลิลิตร /ปสสาวะ 24 ชั่วโมง

ผิดปกติ Trace มีโปรตีน < 50 มิลลิกรัม / 100 มลิลิลิตร 1+ มีโปรตีน > 50 - 200 มิลลิกรัม / 100 มิลลิลิตร 2+ มีโปรตีน 200 - 500 มิลลิกรัม / 100 มิลลิลิตร

3+ มีโปรตีน 500 มิลลิกรม - 2 กรัม / 100 มิลลิลิตร 4+ มีโปรตีน > 2 กรัม / 100 มิลลิลิตร

1.8 การตรวจน้ําตาลในปสสาวะ ปกติจะไมพบน้าํตาลในปสสาวะ นอกจากบางเวลาที่ไดรับน้าํตาลมากเกินความสามารถที่ไตจะเก็บไวได (Renal threshold) เกนิ 150 – 170 mg./ เลือด 100 ml. น้าํตาลก็จะออกมาทางไตกบัปสสาวะ ถาน้าํตาลในปสสาวะมีคาต้ังแต Trace ถงึ 4+ อาจพบ ในผูทีเ่ปนโรคเบาหวาน

คาปกติ Random specimen negative, Quantitative 24 hrs. specimen 100 mg./24 hrs. ในคนปกติอาจพบไดเล็กนอยประมาณ 0.03 - 0.10 กรัม/100 มิลลิลิตร หรือ 100 มิลลิกรัม/ปสสาวะ 24 ชั่วโมง 1.9 การตรวจปสสาวะดวยกลองจลุทรรศน การตรวจการตกตะกอน (Sediment) ของปสสาวะจะชวยบอกถึงแนวทางการวินจิฉัยโรคและการพยากรณโรคไดเปนประโยชนในการติดตามการรักษาโรควาดีข้ึนหรือเลวลง Sediment ทีพ่บอาจมี

1.9.1 เม็ดเลือดขาว (เซลลหนอง) (White blood cell) ปกติในปสสาวะไมพบเม็ดเลือดขาว การพบเม็ดเลือดขาวในปสสาวะ แปลผลไดวามีการอักเสบในระบบทางเดินปสสาวะเทานัน้ ไมไดแสดงวามกีารติดเชือ้

1.9.2 เม็ดเลือดแดง (Red blood cell) ปสสาวะปกติจะไมพบเม็ดเลือดแดง แตถาพบ 1-2 ตัวตอ High power field ยังถือวาปกติ ถาพบมากผิดปกติแสดงวามีเลือดออกในทางเดินปสสาวะ อาจเกิดจากอุบัติเหตุ ไดรับการกระแทกตามทางเดินปสสาวะ นอกจากนีอ้าจมาจากสาเหตุอ่ืน เชน มเีนื้องอก

หรือมีนิว่ในทางเดินปสสาวะ สําหรับนิ่วเปนสาเหตุทีพ่บบอยที่สุด และการติดเชื้อบางคร้ังกท็ําใหมีเม็ดเลือดแดงออกมาในปสสาวะได เชนกนั

1.9.3 เซลลบุผิว (Epithelial cell) เปนเซลลซึ่งบุตามผิวของระบบทางเดินปสสาวะ และอวัยวะสืบพันธุ จําแนกเปน เซลลบุผิวของหลอดไตฝอยของไต (Renal tubular epithelial cell) เซลลบุผิวกระเพาะปสสาวะ (Bladder epithelial cell) Caudate epithelial cell มาจากทอไตและกรวยไต Squamous epithelial cell มาจากชองคลอด อวัยวะสืบพันธุภายนอกหรือทอปสสาวะ ถาพบจะบงชี้วามีการอักเสบหรือความผิดปกติของทางเดินปสสาวะ

1.9.4 Cast คาปกติ Negative นอกจากนี้อาจจะมีรายงานพวกผลึกของสารตางๆ ที่ปนมากับปสสาวะเชน Calcium oxalate หรือ Urate crystal ซึ่งพวกนี้อาจจะตกตะกอนเปนนิ่วตอไปได 2. การเจาะเลือดตรวจเพ่ือตรวจ Blood urea nitrogen and Creatinine test

2.1 Blood urea nitrogen (BUN) การตรวจสอบหาคา BUN เปนการวัดคาของไนโตรเจนในยูเรีย ซึ่งเปนตัวบงชี้ถึงความสามารถในการกรอง การผลิต และการขับถายยูเรีย เพื่อดูการทํางานของไต ถาพบสูงผิดปกติแสดงวามีความผิดปกติในการทํางานของไต

คาปกติของ BUN เทากบั 5 - 20 mg/dl.หรือ 10 -15mg/100 ml.

2.2 Creatinine (Cr.) เปนผลมาจาก Enzymatic degradation ของ Creatinine ในกลามเนื้อ ถาพบสูงผิดปกติแสดงวามีความผิดปกติในการทํางานของไต คาปกติของ Cr. เทากับ 0.7 - 1.5 mg./dl. การตรวจพิเศษ 1. การสองกลองตรวจทอปสสาวะและกระเพาะปสสาวะ (Cystourethroscopy) ขอบงชี้ในการสองกลองตรวจทอปสสาวะและกระเพาะปสสาวะ - มีการอักเสบของทางเดินปสสาวะเปนๆ หายๆ - ตรวจพบเม็ดเลือดแดง - มีอาการปวดทองอยางเร้ือรัง - ปสสาวะในปริมาณที่นอยทุกคร้ังตลอดทุกวัน - จากภาพเอกซเรย Intra venous pyelography (IVP) เห็นลักษณะการขยายตัว (Trabeculation) ของกระเพาะปสสาวะ เพราะอาจจะมีภาวะอุดกั้นของทางเดินปสสาวะ - สงสัยวามีการอุดตัน (Diverticulum) ของกระเพาะปสสาวะหรือทอปสสาวะ - มีอาการปสสาวะเรงรีบ (Urgency) หรือปสสาวะราด (Urge incontinence)

- สงสัยวามีนิ่วในกระเพาะปสสาวะ

- สงสัยวามีความผิดปกติอ่ืนๆ ทางกายภาพ เชน การมีรูร่ัวระหวางกระเพาะปสสาวะกับชองคลอด หรือความผิดปกติแตกําเนิด เชน ทอไตอยูผิดตําแหนง (Ectopic Ureter) ที่ตองตรวจสอบรูเปดของหลอดไต

2. Renal Biopsy คือ การตัดชิ้นเนื้อที่ไตและนําเนื้อเยื่อมาดูดวยกลองจุลทรรศน เพื่อ

- วิ นิ จ ฉั ย ส า เ ห ตุ ข อ ง ห ล อ ด เ ลื อ ด ไ ต ฝ อ ย อั ก เ ส บ (Glomerulonephritis) เชน Poststreptococcal, Goodpastur’s syndrome, Lupus nephritis

- จําแนกประเภทและระยะใดของเน้ืองอกที่ไมควรทําผาตัด - ประเมินผลและใหการรักษาโดยใหสาร Immunosuppressive ให

ถูกตองตอไป ภาวะปกติ ไมพบพยาธิสภาพใดๆ

3. Intravenous pyelography (IVP) เปนการตรวจวิเคราะหข้ันแรกในผูรับบริการที่มีโรคเกี่ยวกับไต และความผิดปกติหนาที่ของทางเดินปสสาวะ โดยฉีดสารทึบแสง ไดแก Sodium diatrizoate (Hypaque) หรือ N-methyglucamineiothalamate (Conray ) อยางใดอยางหนึ่งเขาทางเลือดดําแลวถายภาพเปนระยะที่ 5, 15, และ 30 นาที

การทํา IVP เพื่อดูขนาดและรูปรางและโครงสรางของไต ทอไตและกระเพาะปสสาวะ ปญหาตางๆ ที่เกี่ยวกับโรคทางไต ทอปสสาวะ นิ่วที่กระเพาะปสสาวะ เนื้องอก และสามารถจําแนกหนาที่การทํางานที่ผิดปกติได

ภาวะปกติ

- เห็นภาพ ขนาด รูปราง ตําแหนงของไต ทอไต และกระเพาะปสสาวะ ปกติขนาดเทากับความยาวประมาณ 12 มิลลิลิตร

- หลังจากฉีดสารทึบแสงผานเขาไประยะ 2-5 นาที จะเห็นไตอยางชัดเจน

- ถายภาพหลังจากฉีดสารทึบแสงเขาไประยะเวลา 5-7 นาที จะเห็นกรวยไต

- ภาพสุดทายเม่ือสารทึบแสงเคล่ือนลงมาตํ่า จะเห็นหลอดไต และกระเพาะปสสาวะ

- เมื่อถายภาพสุดทายเสร็จ จะไมพบวามีอาการปสสาวะตกคาง ภาวะผิดปกติ - ความผิดปกติที่พบจากการทํา IVP ไดแก ขนาด ตําแหนงของไต ทอไตและกระเพาะปสสาวะเปล่ียนแปลง เห็นภาพไตขางเคียง นิ่วที่ไตและทอไต วัณโรคของทางเดินปสสาวะ เนื้องอก บาดแผลที่ไต ไตอุดตัน ไตลมเหลวอยางเฉียบพลัน Hydronephresis, Cystic disease, Chronic pyelonephritis

- สารทึบแสงลงมาชาหรือไมผานเลย แสดงถึงความผิดปกติหนาที่หรือไตไมทําหนาที่เลย

4. Computerized tomography of the kidney (CT of the kidney) เปนการตรวจวินิจฉัยดวยเคร่ืองคอมพิวเตอร เพื่อจําแนกส่ิงที่พบเห็นวาเปนเนื้องอกหรือถุงน้ํา

5. Renal angiography คือ การถายภาพหลอดเลือดของไต ดวยการฉีดสารทึบแสงเขาไปถึงหลอดเลือดแดงท่ีไต ทําไหทราบตําแหนงการอุดตันที่ไตอยางถูกตอง

สรุป

การประเมินภาวะสุขภาพระบบทางเดินปสสาวะ พยาบาลตองมีความสามารถในการซักประวัติ การตรวจรางกายที่เกี่ยวของกับระบบทางเดินปสสาวะ การรวบรวมขอมูลเกี่ยวกับการตรวจทางหองปฏิบัติการ และการตรวจพิเศษที่เกี่ยวของ ดวยความถูกตอง ครอบคลุม และครบถวนเพื่อเปนขอมูลสําหรับการวางแผนและใหการพยาบาลในผูรับบริการที่มีความผิดปกติในระบบทางเดินปสสาวะไดอยางมีประสิทธิภาพ คําถามทายบท คําชี้แจง: ใหผูเรียนใสเคร่ืองหมายถูก (/) หนาขอความที่เห็นวาถูก และใสเคร่ืองหมายผิด (X) หนาขอความที่เห็นวาผิด ............1. ถากล้ันปสสวะ ขณะที่มีน้ําปสสาวะในกระเพาะปสสาวะจํานวน

400-500 ml. น้ําปสสวะจะไหลยอนกลับไปยังทอไต ............2. ประวัติการปสสาวะไมคลอง หรือตองออกแรงแบงในเพศชาย อาจ

สัมพันธกับภาวะตอมลูกหมากโต ............3. อาการปวดหลังรวมกับมีน้ําปสสาวะขุน และแดง เปนประวัติของ

การอุดตันที่ทอไต ............4. ผูที่มีปสสาวะค่ังคางในกระเพาะปสสาวะอาจมีประวัติไดรับ

บาดเจ็บของไขสันหลังบริเวณ S2-S4 ............5. การคลําไตอาจคลําพบไดในรายที่ผอมมาก หรือเปนถุงน้ําที่ไต ............6. ถาเคาะบริเวณ costrovertebral angle แลวผูปวยเจ็บมาก ผูปวย

อาจเกิดภาวะกรวยไตอักเสบ

............7. ผลการตรวจน้ําปสสาวะพบ Sp.gr.1.025 ผูปวยอาจอยูในภาวะขาดน้ํา

............8. การตรวจน้ําปสสาวะถาพบวามีโปรตีนอยูเล็กนอยถือวาเปนภาวะปกติ

............9. การทํา Cystourethroscopy มักทําในรายที่สงสัยวาจะมีนิ่วในกระเพาะปสสาวะ

............10. การทํา Intravenous pyelography (IVP) ตองระวังในผูปวยที่แพยาทุกชนิด

เฉลย 1. (ผิด) 2. (ถูก) 3. (ถูก) 4. (ถูก) 5. (ถูก) 6. (ถูก) 7. (ผิด) 8. (ผิด) 9. (ถูก) 10. (ผิด)

บรรณานุกรม

คณาจารยสถาบันพระบรมราชชนก. (2546). การบําบัดทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: ประชุมชางจํากัด

บังอร ชมเดช. (2543). สรีระวิทยาของระบบขับถายปสสาวะ. (พิมพคร้ังที่ 3). กรุงเทพฯ: สํานกัพิมพแหงจฬุาลงกรณมหาวิทยาลัย.

พรรณบุปผา ชูวิเชียร, เลอสรรพ วิบูรย, และอินทรีย กาญจนกูล. (2544). การซักประวัติและตรวจรางกายระบบปสสาวะและระบบสืบพันธุ. ใน อภิชัย ลีละสิริ, วิชัย ประยูรววิัฒน, กฤษฎา ดวงอุไร และสุรียพร

คุณาไทย. (บรรณาธิการ). การซักประวัติและตรวจรางกาย. กรุงเทพฯ : โครงการตําราวิทยาลัยแพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา. (หนา 130-137).

พิชัย บุณยะรัตนเวช. (2538). การถายปสสาวะผิดปกติและการรักษา. (พิมพคร้ังที่ 2). กรุงเทพฯ: สํานักพิมพจฬุาลงกรณมหาวทิยาลัย.

พูนทรัพย โสภารัตน. (2548). การพยาบาลผูปวยทีมี่ปญหาในการขับถาย

ปสสาวะ. (พมิพคร้ังที่ 3). เชียงใหม: โครงการตํารา คณะพยาบาลศาสตร มหาวทิยาลัยเชียงใหม.

เพ็ญจันทร ส.โมไนยพงศ. (2545). การวิเคราะหผลและอภิปรายวิธีการตรวจทางหองปฏิบัติการระบบอวยัวะสืบพันธุ. ใน เพ็ญจนัทร ส.โมไนยวงศ. (บรรณาธิการ). การวิเคราะหผลการตรวจทางหองปฏิบัติการสาํหรับพยาบาล. (พิมพคร้ังที่ 11).กรุงเทพฯ: ภาควิชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล.

วชิร คชการ. (2546). การสองกลองตรวจหลอดปสสาวะและกระเพาะปสสาวะCystourethroscopy). ใน วชิร คชการ (บรรณาธิการ). โรคระบบทางเดินปสสาวะสตร.ี กรุงเทพฯ: บียอนด ไพรซ. (หนา 28-32).

วันดี เศวตมาลย และเพ็ญจันท สุวรรณแสง ส.โมไนยพงศ. (2543). การวิเคราะหผลการตรวจและอภิปรายวิธีการตรวจทางหองปฏิบัติการระบบทางเดินปสสาวะ. ใน เพ็ญจันทร ส.โมไนยวงศ. (บรรณาธิการ). การวิเคราะหผลการตรวจทางหองปฏบัิติการสําหรบัพยาบาล.

(พิมพคร้ังที่ 10). กรุงเทพฯ : ภาควิชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิยาลัยมหดิล.

วิทยา ศรีดามา (บรรณาธิการ). (2543). การสมัภาษณประวัติและตรวจ

รางกาย. (พิมพคร้ังที ่9). กรุงเทพฯ: โรงพมิพยนูิต้ีพลับบิเคชั่น. สันต หัตถีรัตน. (2545). ตําราการซักประวัติและการตรวจรางกาย.

กรุงเทพฯ: พิมพดี. สุปาณี เสนาดิสัย และ วรรณา ประไพพานิช. (2547).การพยาบาลพื้นฐาน:

แนวคิดและการปฏิบัติ. (พิมพคร้ังที ่11). กรุงเทพฯ : บริษัทจุดทองจํากัด.

Bickley, L.S. & Szilagyl, P.G. (2007). Pocket guide to physical

examination and history taking. (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Craven, R. F. , & Hirnle, C. J. (2003). Fundamentals of nursing: Human

health and function. (4Th ed.). Philadelphia: Lippincott. Daniels, R. (2004). Nursing fundamentals: Caring and clinical decision

making. Australia: Thomson Delmar Learning. Goolsby, M. J. (2006). Advanced assessment: Interpreting findings and

formulating differential diagnosis. Philadelphia: F.A. Davis Company

Linton, A. D. (2007). Introduction to medical-surgical nursing. (4th ed.). USA: Saunders ELSEVIER.

Weber,J. , & Kelley, J. (2003). Health assessment in nursing. (2nd ed.). Philadelphia: Lippincoft Williams & Wilkins.