เอกสารประกอบการสอน

วชาเวชศาสตรฟนฟ รายวชา 380 421

ส าหรบนกศกษาแพทยป 4

เรอง

เวชศาสตรฟนฟในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

(Stroke rehabilitation)

เรยบเรยงโดย

อ.พญ. จตตมา แสงสวรรณ

ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

2560

ค าน า

เอกสารประกอบการสอนเรองเวชศาสตรฟนฟในผปวยโรคหลอดเลอดสมองน จดท าขนเพอประกอบการเรยนรในรายวชาเวชศาสตรฟนฟ ของนกศกษาแพทยชนปท 4 โดยมวตถประสงคเพอใหนกศกษามความรความเขาใจ สามารถประเมนและประยกตใชความรเกยวกบแนวคด หลกการ และวธการทางเวชศาสตรฟนฟในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองปญหาและภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยโรคหลอดเลอดสมองในดานเวชศาสตรฟนฟเนองจากโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทเปนปญหาส าคญทางดานสาธารณสขปญหาหนงของโลกและของประเทศ ทเปนสาเหตของการตาย และความพการ ตลอดจนการมภาวะแทรกซอนตางๆ ทสงผลกระทบตอสขภาวะองครวมและคณภาพชวตของผปวย ครอบครว และภาวะเศรษฐกจและสงคมของประเทศในระยะยาว จงมความส าคญอยางยงทแพทยผดแลผปวยจะตองตระหนกและใหความส าคญในการดแลรกษาเพอการฟนฟสภาพของผปวยเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดและปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนในอนาคตไดทนทวงท

การจดท าเอกสารประกอบการสอนครงน ผเขยนขอขอบพระคณคณาจารยภาควชาเวชศาสตรฟนฟทกทานเปนอยางสง ทเปนผใหความรและแนะน าแนวทางการจดการเรยนการสอนแกผเขยนโดยตลอดมาผเขยนหวงเปนอยางยงวาเอกสารค าสอนเรอง เวชศาสตรฟนฟในผปวยโรคหลอดเลอดสมองนจะเปนประโยชนแกนกศกษา ชวยใหนกศกษามความเขาใจเกยวกบหลกการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมองมากขนอนจะเปนประโยชนตอผปวยและครอบครว และสามารถใหการดแลรกษาผปวยเพอการฟนฟสภาพไดเปนอยางด ตลอดจนการใหค าแนะน าผปวย และการสงตอแพทยเฉพาะทางเพอใหการรกษาทเหมาะสมตอไป

พ.ญ. จตตมา แสงสวรรณ

สารบญ

เรอง หนา

บทน า 1

ปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมอง 2

ประเภทของโรคหลอดเลอดสมอง 3

Stroke syndromes 4

ปญหาทพบในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 8

แนวคดในการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 10

การฟนตวของระบบประสาทในโรคหลอดเลอดสมอง 10

ล าดบขนการฟนตวของระบบประสาทสงการ 11

การพยากรณในการฟนตวของผปวย 12

การฟนฟผปวยระยะเฉยบพลนหลงเปนโรคหลอดเลอด 12

แนวทางการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 12

การประเมนเพอการฟนฟสภาพ 13

วธการในการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 13

แนวทางการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมองในอนาคต 20

ภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยโรคหลอดเลอดสมองในระยะฟนฟ 20

เอกสารอางอง 23

สารบญรป

หนา

ภาพท 1 Internal carotid artery ของคอดานขวา 4

ภาพท 2 Main stem ของ middle cerebral artery 5

ภาพท 3 บรเวณทในสมองทเลยงดวยเสนเลอดตางๆ 6

ภาพท 4 บรเวณทในสมองทเลยงดวย vertebrobasilar system และ circle of Willis 7

ภาพท 5 การจดทานอนในผปวย 14

ภาพท 6 ตวอยางการท า range of motion exercise ของ upper extremity 15

ภาพท 7 ตวอยางการท า range of motion exercise ของ lower extremity 15

ภาพท 8 การท า passive range of motion exercise shoulder flexion โดยตวผปวย 16

ภาพท 9 เทคนคการลกนงขางเตยงในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมอาการออนแรง 16

ภาพท 10 การยายตวจากเตยงไปรถเขน 17

ภาพท 11 การยายตวจากรถเขนไปเตยง 17

ภาพท 12 เทคนคการใสเสอและกางเกง 19

1

เวชศาสตรฟนฟในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

บทน า

โรคหลอดเลอดสมอง (stroke) เปนภาวะทมการเกดการเสยหายของสมองบางสวนโดยมสาเหต มาจากการตบหรออดตนหรอการแตกของเสนเลอดภายในสมอง ทไมไดมสาเหตมาจาก การบาดเจบของสมองจากอบตเหต ฝในสมอง หรอเนองอกในสมอง (1)

โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทพบไดบอย และเปนสาเหตหลกของการพการและเสยชวตของโลกองคการอนามยโลกคาดการณวาในประชากรโลกทงหมดจะมผปวยโรคหลอดเลอดสมองอยประมาณ 15 ลานคน และในแตละปจะมผปวยโรคหลอดเลอดสมองเสยชวตประมาณ 5 ลานคนและมผพการเกดขนจากโรคหลอดเลอดสมอง ประมาณ 5 ลานคนตอป (2) โดยพบวาในประเทศก าลงพฒนามอบตการณของการเกดโรคหลอดเลอดสมองประมาณ 52-117 รายตอประชากร 100,000 คนส าหรบในประเทศไทยพบวามความชกของผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรอตน 122 รายตอประชากร 100 ,000 คน (3) นอกจากน โรคหลอดเลอดสมองยงเปนโรคทมอตราการปวย การพการ และการเสยชวตสงรวมทง มการเกดภาวะแทรกซอนตามมา หลายประการ ในประเทศไทยยงมอตราการเกดการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ทมแนวโนมเพมขนอยางตอเนอง ทกป และมความสมพนธกบการกาวเขาสการเปนประเทศสงคมผสงอายหรอการเพมขนของประชากรสงอาย ของประเทศ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง มอตราการเสยชวตสงโดยเฉพาะในระยะแรกของการเกดโรค และหากผปวยรอดชวตมาไดก มกจะมความพการตามมา ดวยปญหาดงกลาวจงมความจ าเปน ทผปวยจะตองไดรบการดแลฟนฟอยางถกวธตงแตในระยะเรมแรก เพอปองกนและลดความรนแรงของภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน และชวย ใหผปวยสามารถกลบมาชวยเหลอตวเองไดมากทสดและมคณภาพชวตทด ในเอกสารประกอบการสอนนจะกลาวถงความส าคญของโรคหลอดเลอดสมอง หลกการทางเวชศาสตรฟนฟในการดแลรกษาผปวย โรคหลอดเลอดสมองและวธการฟนฟผปวย รวมถงปญหาและภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในระยะ การฟนฟสภาพ

ปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมอง

ปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองสามารถแบงกลมปจจยเสยงไดเปน 2 กลมใหญ คอ

1. ปจจยเสยงทเปลยนแปลงได (Modifiable risk factors)

ซงเปนปจจยทสามารถรกษาหรอปรบเปลยนพฤตกรรมได ไดแก 1.1 โรคความดนโลหตสง เปนปจจยเสยงทส าคญทสดของการเกดโรคหลอดเลอดสมองโดยพบวา

ผปวยทเปนโรคความดนโลหตสงจะมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองจากภาวะสมองขาดเลอดสงประมาณ 2.6 เทาคนปกต (4) การมภาวะความดนโลหตสงจะเพมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

2

ทงจากภาวะสมองขาดเลอด (เสนเลอดสมองตบหรอตน) เสนเลอดสมองแตก รวมถงเลอดออกใตเยอหมสมองชนกลาง (subarachnoid hemorhage)

1.2 โรคหวใจ เพมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 2.4 เทา การมภาวะหวใจเตนผด จงหวะหรอ valvular heart disease ทอาจท าใหเกด emboli หลดออกมาจาก thrombus ในหวใจไปอดตนหลอดเลอดสมอง (4)

1.3 การสบบหร พบวาเปนปจจยเสยงโดยตรงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองทงจากภาวะสมอง ขาดเลอดและเลอดออกใตเยอหมสมองชนกลาง โดยมความเสยงเปน 2.1 เทาของคนปกต (4) แตอยางไร กตามความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมองจากสมองขาดเลอดจะลดลงกลบมาเทาคนปกตไดหลงจากหยดการสบบหรประมาณ 5 ป (5)

1.4 ภาวะไขมนในเลอดสง โดยเฉพาะอตราสวน Apolipoproteins B/Apolipoproteins A1 เพมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 1.9 เทา (4)

1.5 โรคเบาหวาน พบวาผปวยทเปนโรคเบาหวานจะมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง เปน 1.7 เทาของคนปกต (4)

1.6 ภาวะอวนลงพง เพมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 1.7 เทา (4) 1.7 การรบประทานอาหารทมความเสยง เชน อาหารทอด ขนมทมปรมาณเกลอในอาหารมาก

เนอสตว เพมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 1.4 เทา (4) 1.8 ภาวะซมเศรา เพมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 1.4 เทา (4) 1.9 การดมเครองดมทมแอลกอฮอล เพมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 1.5 เทา

หากดมเปนจ านวนมาก (4) 1.10 Sedentary lifestyle การไมออกก าลงกายเปนปจจยเสยงของการเกดโรคและท าใหไม

สามารถควบคมโรคตางๆไดเชน โรคอวน ไขมนในเลอดสง เบาหวานและความดนโลหตสงซงมผลตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ในทางตรงกนขามการออกก าลงกายจะชวยลดอบตการณของการเกดโรคหลอดเลอดสมองได โดยการออกก าลงกายจะชวยควบคมระดบความดนโลหต ระดบน าตาลและไขมนในเลอด นอกจากนนยงเชอวาชวยใหเลอดไปเลยงบรเวณสมองดขนดวย โดยพบวาผทออกก าลงกายความหนกระดบปานกลางอยางนอย 4 ชวโมงตอสปดาหสามารถลดโอกาสการเกดโรคหลอดเลอดสมองได 70% (4)

1.11 ความเครยดในชวต เพมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 1.3 เทา (4)

2. ปจจยเสยงทเปลยนแปลงไมได (Non-modifiable risk factors)

เปนปจจยเสยงทไมสามารถเปลยนแปลงแกไขโดยการรกษา การควบคมหรอปรบเปลยนพฤตกรรม

ไดแก

2.1 อาย ผทมอายมากจะมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมองมากกวาผทมอายนอย 2.2 เชอชาต พบวาคน African American จะมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

3

มากกวาคน Caucasian ซงอาจอธบายจากความเสยงทางพนธกรรมทคน African American มความเสยงตอการเกดโรคความดนโลหตสง เบาหวาน และโรคอวนสงกวา (6)

2.3 ประวตครอบครวทมญาตสายตรงเปนโรคหลอดเลอดสมองจะมความเสยงในการเกดโรค หลอดเลอดสมองมากกวาคนทไมมประวตครอบครวทมญาตสายตรงเปนโรคหลอดเลอดสมอง (7)

2.4 ประวตการเกดโรคหลอดเลอดสมองหรอโรคเสนเลอดสมองตบชวคราวในผปวยจะเปนปจจย เสยงของการเกดโรคหลอดเลอสมองตามมาได (8, 9)

ประเภทของโรคหลอดเลอดสมอง

โรคหลอดเลอดสมองสามารถแบงออกเปน 3 ประเภท คอ 1. โรคหลอดเลอดสมองตบชวคราว (Transient ischemic attack: TIA) เปนอาการคลาย

อาการ โรคหลอดเลอดสมองเกดจากการอดตนของหลอดเลอดสมองชวคราว ซงอาการทเกดขนจะหายไป ใน 24 ชวโมง โดยทวไปอาการมกเกดฉบพลนและเปนอยเปนวนาทหรอไมกนาท

2. โรคสมองขาดเลอด (Cerebral infarction) โดยแบงเปน 2.1 Cerebral thrombosis พบประมาณ 30% ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองมกเกดจากการ

อดตนของ atherosclerotic plaque ในเสนเลอดทคอนขางใหญทคอหรอฐานสมอง การอดตนในเสนเลอดของสมองทมขนาดใหญมกท าใหเกดการขาดเลอดของสมองในบรเวณกวาง อาการทเกดขนมกคอยเปนคอยไปโดยผปวยอาจสงเกตไดวามอาการออนแรงของแขนขาเพมขนหรอหลงตนนอนลกขนมาเดนไมได

2.2 Cerebral embolism พบประมาณ 30% ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองเกดจาก emboli ซงอาจมสาเหตมาจาก thrombus ทหวใจหรอลนหวใจ หรอเกดจากเศษของ atherosclerotic plaque จากเสนเลอดทอยนอกสมอง อาการผปวยมกจะเปนฉบพลนจากการขาดเลอดไปเลยงทสมอง โดยมกจะพบวาม emboli ไปอดตนตามแขนงของ middle cerebral artery เนองจากลกษณะทางกายวภาค และการไหลของเลอดซงผานตรงมาจาก internal carotid artery

2.3 Lacunar stroke พบประมาณ 20% ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ลกษณะรอยโรคเลก ขนาดเสนผานศนยกลางประมาณ 1.5 เซนตเมตรเกดจากการอดตนของเสนเลอดฝอยเลกๆ ในสมองทอยลกๆ เชน บรเวณ internal capsule, basal ganglia, thalamus และ brain stem เปนตน

3. โรคหลอดเลอดสมองแตก (Cerebral hemorhage) แบงเปน 3.1 Intracerebral hemorrhage พบประมาณ 11% ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เกดจาก

สาเหตทส าคญทสดคอความดนโลหตสง เนองจากการมความดนโลหตสงในสมองมกสงผลใหมการแตกของเสนเลอดฝอยเลกๆในสมองทอยลกๆ เชน thalamus หรอ putamen ผปวยกลมนมกจะมอาการปวดศรษะอยางรนแรงและมอาการทางระบบประสาทเชน อาการออนแรงตามมา ผปวยอาจมอาการซมลง หรอถงขนหมดสต (coma) ไดหากบรเวณทมเลอดออกมขนาดใหญมาก

4

3.2 Subarachnoid hemorrhage พบประมาณ 7% ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง มกเกดจาก การแตกของ arterial aneurysm ทฐานสมองท าใหมเลอดออกใตเยอหมสมองชนกลาง อาการผปวยมกเปนอยางฉบพลน มอาการปวดศรษะรนแรง อาเจยน และมอาการของการระคายเคองของเยอหมสมอง(meningeal irritation) แตมกไมพบอาการทเปนลกษณะ focal sign ในตอนแรกแตอาจพบอาการดงกลาวไดภายหลงเกดจากการทเสนเลอดสมองหดตว (arterial vasospasm) นอกจากน subarachnoid hemorrhage ยงพบไดจากการม bleeding ของ ateriovenous malformation

กลมอาการของโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke syndromes)

Stroke syndromes เปนกลมอาการของโรคหลอดเลอดสมองทแบงเปนกลมอาการทเกดขนตามลกษณะทางกายวภาคของระบบหลอดเลอดในสมอง โดยอาศยความรเรองกายวภาคศาสตรของ blood supply ในสมอง และการมหนาทเฉพาะของสมองแตละสวนท าใหเราสามารถประเมนวานาจะเกดจากปญหาของเสนเลอดสมองบรเวณใดได ดงน

1. Internal carotid artery syndrome อาการทางคลนคของการอดตนของ internal carotid artery มความกวางมาก ผปวยอาจไมม

อาการหากในสมองม collateral circulation หรออาจมอาการอยางชดเจนโดยมอาการจากการขาดเลอด ในบรเวณของสมองทเลยงดวย anterior และ middle cerebral artery (ภาพท 1) เชน อาการออนแรง และสญเสยการรบความรสกของรางกายดานตรงกนขามกบพยาธสภาพ

ภาพท 1 Internal carotid artery ของคอดานขวา ทมา (Stroke syndromes. In: Caplan LR. Caplan’s stroke: a clinical approach. 4th ed. Philadelphia: Elserveier Inc: 2009. P. 22-63)

5

2. Middle cerebral artery syndromes Internal carotid artery แบงเปน anterior และ middle cerebral artery โดยแขนง middle

cerebral artery จะเลยงสมองดานขางของ frontal, parietal และ temporal lobe รวมถง putamen และ posterior limb ของ internal capsule ดงแสดงรายละเอยดในภาพท 2 ซงจะเหนไดวากอนท middle cerebral artery จะไปเลยงทดานขางของสมอง middle cerebral artery ไดใหแขนงเสนเลอดไปเลยงบรเวณ subcortical area ของสมองบรเวณ basal ganglia และ internal capsule

ภาพท 2 Main stem ของ middle cerebral artery ทมา (Stroke syndromes. In: Caplan LR. Caplan’s stroke: a clinical approach. 4th ed. Philadelphia: Elserveier Inc: 2009. P. 22-63)

หาก middle cerebral artery อดตนทบรเวณหลอดเลอดหลกกอนทจะแตกแขนงจะมผลท าใหเกด

การขาดเลอดของสมองเปนบรเวณกวาง ผปวยจะมอาการสมองบวม และจะซมลง ตามกเฉไปมองดานทมพยาธสภาพ มอาการออนแรงและสญเสยการรบความรสกของรางกายดานตรงขามพยาธสภาพ นอกจากน ยงพบ visual field defect แบบ homonymous hemianopsia และหากผปวยมพยาธสภาพของสมองซก เดน (dominant hemisphere) ซงในคนทวไปคอสมองซกซาย ผปวยมกมปญหาเรอง aphasia รวมถง dysphagia รวมดวย และหากมพยาธสภาพในสมองซกทไมเดน ( non-dominant hemisphere) ผปวยมกมปญหาดานการรบร (perceptual deficit) และ neglect

6

ในกรณทผปวยมปญหา lacunar stroke ของ lenticulostriate branch middle cerebral artery ทพบไดบอยคอบรเวณ internal capsule ผปวยจะมปญหา pure motor hemiplegia ในรางกายดานตรงขามพยาธสภาพโดยไมมอาการชา หากผปวยเปน lacunar stroke ท thalamus กอาจท าใหผปวยสญเสยเฉพาะการรบความรสกของรางกายดานตรงขามพยาธสภาพ

3. Anterior cerebral artery syndromes Anterior cerebral artery เลยงบรเวณตรงกลางและรอบๆ ( median และ paramedian) ของ

frontal cortex anterior cerebral artery ยงใหเสนเลอดฝอยเลกๆไปเลยงบรเวณ head of caudate nucleus และ anterior limb ของ internal capsule ดงแสดงในภาพท 3 การอดตนของเสนเลอด anterior cerebral artery จะพบอาการออนแรงและเสยการรบความรสกบรเวณขามากกวาหนาและแขนดานตรงขามกบพยาธสภาพ มปญหาการควบคมปสสาวะ ม frontal lobe signs เชน grasp reflex หรอ sucking reflex ในผปวยบางรายจะมอาการของ muscle hypertonia ขณะทผตรวจขยบแขนขาเรยกวา gegenhalten หากพยาธสภาพท frontal lobe มขนาดใหญผปวยอาจมปญหาการเปลยนแปลงท างดานพฤตกรรม เชน มพฤตกรรมท าซ า ไมคอยมเหตผล เสยสมาธไดงาย เปนตน

ภาพท 3 บรเวณทในสมองทเลยงดวยเสนเลอดตางๆ ACA (anterior cerebral artery), AChA (anterior choroidal artery), MCA (middle crerbralatery), PCA (posterior cerebral artery) ทมา (Stroke syndromes. In: Caplan LR. Caplan’s stroke: a clinical approach. 4th ed. Philadelphia: Elserveier Inc: 2009. P. 22-63)

7

4. Vertebrobasilar syndromes

ระบบ vertebrobasilar system เรมจากการท vertebral artery 2 เสนมารวมกนท pons ท าใหเกดเปน basilar artery โดย vertebral artery และ basilar artery เลยงบรเวณ brain stem และ cerebellum จากนน basilar artery จะแบงเปน posterior cerebral artery และม posterior communicating artery เชอมท าใหเกด circle of Willis ขน ดงแสดงในภาพท 4

ภาพท 4 บรเวณทในสมองทเลยงดวย vertebrobasilar system และ circle of Willis ทมา (Stroke syndromes. In: Caplan LR. Caplan’s stroke: a clinical approach. 4th ed. Philadelphia: Elserveier Inc: 2009. P. 22-63)

อาการของผปวยทมปญหาของเสนเลอด vertebrobasilar system มกม cerebellar sign และมกมความผดปกตของ cranial nerve ดานทมพยาธสภาพ ผปวยอาจมอาการ dysphagia, dysarthria, vertigo และอาจม horner’s syndrome

8

ปญหาทพบในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองนอกจากจะมอาการออนแรงหรอการสญเสยความรสกทพบไดบอยแลว ผปวยยงอาจมปญหาอนๆทอาจพบไดดงน

1. Dysphagia เปนภาวะกลนล าบาก ทสามารถพบไดในระยะแรกของการเกดโรคหลอดเลอดสมองและสามารถ

พบไดประมาณ 20-55% ของผปวยจากการตรวจทางคลนก (10, 11) โดยเฉพาะผปวยทมพยาธสภาพท brain stem ซงการกลนล าบากนมกเกดจากกลามเนอทใชในการกลนออนแรงหรอเกรงหรอการท างานประสานกนของกลามเนอทปากและคอหอยขณะกลนผดปกตไป ท าใหมเศษอาหารคางในคอหอยหรอมเศษอาหารตกไปในหลอดลม ท าใหเสยงตอการเกดภาวะ aspiration pneumonia ทงนในผปวยทมปญหากลนลาบากสามารถประเมนไดโดยการใช videofluoroscope ดงนนผปวยจ าเปนตองมการฟนฟการกลน โดยการดแลรกษาสขภาพชองปาก การจดทาขณะรบประทานอาหาร เชน กมคอขณะกลน ( chin tuck) การฝกก าลงกลามเนอชองปาก ลน และการปรบอาหารโดยเรมจากอาหารทเสยงการส าลกนอยกอน คอ อาหารทมปรมาณน านอยและจบกนเปนกอนไดด เชน กลวยบด โจกขนปน และหากผปวยรบประทานไดดขนจงคอยๆปรบอาหารมาเปนอาหารทเหลวมากขน ทงนหากผปวยมความเสยงในการกลนมาก หรอยงรบประทานอาหารไมไดด หรอยงไมสามารถรวมมอในการฝกไดเตมทอาจพจารณาใหใสสายยางใหอาหาร (NG tube) ไปกอน

2. Cognitive impairment เปนความบกพรองของสตปญญาและการเรยนรในผปวยโรคหลอดเลอดสมองสามารถพบไดใน

หลายลกษณะเชน มปญหาในการมสมาธจดจอในการท างาน มปญหาในการจดจ าสงใหม มความสบสน ไมสามารถวางแผนกจกรรมในชวตกอนหลงไดหรอไมสามารถคดหาทางการแกไขปญหางายๆ ได ความบกพรองของสตปญญาและการเรยนรสามารถประเมนในเบองตนไดโดยใชแบบประเมน Mini-mental state examination ส าหรบการฟนฟในผปวยกลมนจะมการฟนฟทางสตปญญาโดยนกกจกรรมบ าบด และอาจใชยากลม cholinesterase inhibitor เชน donepezil (12)

3. Unilateral neglect

เปนอาการทผปวยเพกเฉยตอขางทมอาการออนแรง มกเกดเมอมพยาธสภาพท parietal lobe ของสมองซก non-dominant hemisphereซงโดยมากเปนทสมองซกขวาผปวย จงละเลยรางกายหรอวตถ ทอยทางซาย เรยกวา neglect syndrome ซงอาจสงเกตวาผปวยมกหนไปทางดานขวา เวลาคนมาทางดานซายผปวยเพกเฉยไป ผปวยอาจละเลยทจะรบประทานอาหารทอยซกดานซายของตนเอง หรออาจตรวจไดจากการใหผปวยวาดรปดอกไมหรอนาฬกา ผปวยอาจไมวาดกลบดอกไมดานซายหรอไมใสรายละเอยดตวเลขดานขวาของนาฬกาหากใหผปวยขดเสนแบงเสนยาวแนวนอน ผปวยจะแบงครงไมสมมาตรคอเบมาทางดานขวาปญหาดงกลาวสามารถฟนฟผปวยไดโดยใหญาตกระตนทางดานซาย วางสงของของผปวยทาง ดานซาย สอนเทคนคการ scan สายตา โดยมองจากขอบสดสายตาขางหนงไปยงขอบสดสายตาอกขางหน ง หรออาจใชแวน prism เพอหกเหภาพจากดานซายของลานสายตามาทางดานขวามากขน (13, 14)

9

4. Visuospatial impairments

คอความบกพรองของการท างานของระบบการมองเหนชนสง เชน การประเมนความลกของ สงของ (ตวอยางในชวตประจ าวนทใชความสามารถนคอการเดนขนลงบนได การเทน าใสแกว) การประเมนทศทางและระยะทางของสงของ (ตวอยางในชวตประจ าวนทใชความสามารถนคอการประมาณตนเองในการยายตว การเตรยมการใสเสอผา) การรบรวตถดานซายขวา (ตวอยางในชวตประจ าวนทใชความสามารถน คอการท าตามบอก เชน ใหใสแขนเสอดานขวากอน การเลยวซายขวา) การดเสนทาง (ตวอยาง ในชวตประจ าวนทใชความสามารถนคอการใชแผนทในการหาสถานททจะไป) และการแยกสงของทอยดานหนากบดานหลงในภาพออกจากกน (ตวอยางในชวตประจ าวนทใชความสามารถนคอการแยกแยะทชชจากบนโตะ การหากรรไกรในลนชก) ในการดแลฟนฟอาจใหการรบรทางการสมผสชวย เชน ใชมอกวาด หาของ การวางของเปนระเบยบท าใหหาของงายขน วางของทเดม ใชของทมสตดกนท าใหผปวยเหนไดงายขนเปนตน (15)

5. Urinary retention หรอ urinary incontinence

ในระยะแรกผปวยมกมปญหาเรอง urinary retention โดยมกพบปญหานในผปวยทมปญหา เรองการตดเชอทางเดนปสสาวะหรอ aphasia (16) การใสสายสวนปสสาวะในชวงแรกอาจจ าเปนในผปวย บางราย ในระยะหลงผปวยมกมปญหา urinary incontinence ท าใหผปวยมปสสาวะราด ปสสาวะบอย และรสกอยากปสสาวะบอย อาจใหการรกษาดวยยาในกลม anticholinergic drugs เชน tolteridine (detrusitol) หรอ oxybutynin chloride (diutropan) ในผปวยทไดรบการรกษาดวยยาดงกลาวตองประเมนดวาผปวยมปญหาเรอง anticholinergic side effect หรอไมเชน ปากแหง คอแหง ทองผก (17)

6. Communication disorders

เปนความบกพรองดานการตดตอสอสารแบงออกเปนลกษณะตางๆ ดงน

6.1 ความบกพรองดานการพด เชน dysarthria คอผปวยฟงเขาใจและรวาจะพดอะไรแตมปญหา ของการควบคมกลามเนอในปากท าใหพดไมชด มกเกดในผปวยทมพยาธสภาพท brain stem ในผปวยกลมนจะเนนการฝกบรหารกลามเนอชองปากทเกยวของกบการพด

6.2 ความบกพรองดานการสอภาษา (language disorder) ผปวยจะมปญหาในการรบร หรอ เขาใจ หรอการใชภาษาในการพด เรยกวา aphasia มกจะพบในผปวยทมพยาธสภาพของสมองสวนทเดน (dominant hemisphere) ซงโดยทวไปเปนสมองดานซาย ตวอยางเชน global aphasia ผปวยจะมปญหาคอไมเขาใจในภาษาทพด และไมสามารถสอสารออกมาได ซงความผดปกตประเภทนจะเกดในผปวยทมปญหาของ middle cerebral artery หลกกอนแตกแขนง ท าใหมพยาธสภาพของสมองเปนบรเวณกวาง ส าหรบผปวยทมปญหา motor หรอ expressive หรอ Broca’s aphasia ซงเปนภาวะทผปวยมความเขาใจภาษา แตไมสามารถหาค าพดออกมาได พดไมคลอง และ sensory หรอ receptive หรอ Wernike’s aphasia

10

คอผปวยไมเขาใจภาษาแตยงสามารถพดออกมาไดผปวยทมความบกพรองดานการสอภาษา จะไดรบการฝกเพอการฟนฟกบนกฝกพด

7. ปญหาทางดานจตสงคม

ผปวยอาจมปญหาอารมณเปลยนแปลงงาย หงดหงดงาย มภาวะซมเศราหรอวตกกงวลโดยเฉพาะ ในชวงแรกหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมอง (18) นอกจากนน เนองจากผปวยอาจมความพการท าใหมการเปลยนแปลงรปแบบการใชชวตในครอบครวหรอในสงคมท าใหผปวยรสกโดดเดยวมากขนได

แนวคดในการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ในอดตการฟนฟสภาพผปวยมงเนนไปทการท างานทดแทนสวนทมปญหา ( compensatory technique) เชน การใชทดามขอเทา การใชเทคนคการใสเสอผาแบบใช 1 มอ แตในปจจบนนมความเชอวาในสมองสามารถฟนฟได ดงนนการรกษาจะมงเนนใหผปวยไดมการฟนตวของระบบประสาทมากทสด และหากไมมการฟนตวของระบบประสาทตอกจะสอนเทคนคในการท างานทดแทน ( compensatory technique) ในเวลาตอมา (19)

การฟนตวของระบบประสาทในโรคหลอดเลอดสมอง

การฟนตวของระบบประสาทม 2 ชวงคอ ในชวงแรกหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมอง มกจะเรมเกดภายใน 24 ชวโมงและเกดตอมาอกหลายสปดาห เกดจากการทสมองยบบวมลง รวมถงเกดจากการทบรเวณรอบๆ การเกดสมองขาดเลอด เรยกวา penumbra มการไหลเวยนของเลอดไปเลยงท าใหมการฟนการท างานของระบบประสาทบรเวณนนกลบมา จากนนในชวงหลงซงเกดการฟนตวจะเกดขนเรยกวา neuroplasticity ซงคอความสามารถของสมองในการสราง synapse ใหม หรอ reorganize บรเวณในสมองใหม (20)

ในการฟนตวของระบบประสาททางคลนกพบวาผปวยทมปญหาออนแรงครงซกมกจะมอาการดขนอยางรวดเรวในระยะแรกและอาการทดขนจะคงทหรอมการเปลยนแปลงคอยขางนอยในระยะหลงหรอภายใน 11-12 สปดาห (21) ผปวยทมปญหาออนแรงเลกนอยจะมอตราการฟนตวเรวกวาผปวยทมปญหาออนแรงปานกลางถงมาก โดยทวไปมกจะพบวาผปวยจะมการฟนตวของขาใหสามารถกลบมาท างานไดดกวาการฟนตว ของแขนซงอาจอธบายไดจาก 2 สาเหต คอ โรคหลอดเลอดสมองมกเกดกบ middle cerebral artery ซงตาม homunculus เสนเลอดนจะไปเลยงสวนดานขางของสมองซงเปนบรเวณ homunculus ของแขน มอ และหนา ท าใหผปวยมปญหาของแขน มอ และหนามากกวาขา อกสาเหตหนงกคอการท างานของขาเปนการเคลอนไหวทไมมความละเอยดและซบซอนเหมอนแขนหรอมอในการท างาน เชน การเดน ในขณะทแขน หรอมอตองอาศยการเคลอนไหวทม ความละเอยดและความซบซอนในการท างาน เชน การพมพงาน หรอการหยบจบวตถชนเลกๆ เปนตน ดงนนเราจงสามารถพบผปวยทมอาการเกรงของขาสามารถเดนได (19) ส าหรบผปวยทมการอดตนของ anterior cerebral artery จะพบวาผปวยจะมอาการออนแรงของขา มากกวาแขน

11

ล าดบขนการฟนตวของระบบประสาทสงการ (Stages of motor recovery)

โดยทวไปแลว ผปวยจะมรปแบบการฟนตวของระบบประสาทสงการดงน

ตารางท 1 รปแบบการฟนตวของระบบประสาทสงการ (22)

ล าดบขน ค าอธบาย 1. Flaccidity มกเกดระยะแรกหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมอง อาจยงไมพบวาม

reflex หรอ voluntary movement

2. Spasticity presented ระยะนผปวยเรมมการเกรง เวลาขยบแขนขาผปวยจะรสกวามแรงตาน ยงไมพบวาม voluntary movement

3. Marked spasticity, voluntary synergy

มการเกรงและมการเคลอนไหวโดยรวม (mass movement) เชน หากผปวยจะกางไหลกอาจมการงอศอกและนวมอรวมดวย โดยมกพบวาทแขนจะเปน flexor synergy คอมลกษณะงอเดน คอ งอศอก งอขอมอและนวมอ สวนทขามกเจอเปน extensor synergy คอ เหยยดสะโพก เหยยดเขาและขอเทาเปน plantar flexion

4. Decreased spasticity อาการเกรงลดลงและหากเคลอนไหวในบรเวณทม synergy นอยอาจไมท าใหเกด mass movement เชน หากเคลอนไหวนวอาจไมเกดการงอศอกและงอขอมอ

5. Spasticity wanes อาการเกรงหายไปยกเวนตอนทมการเคลอนไหวขออยางรวดเรว ลกษณะ synergy นอยลงแมจะขยบบรเวณทมกจะท าใหเกด synergy เชน ตอนนหากกางไหลกจะไมท าใหเกดการงอศอก งอขอมอและนวมอแลว

6. Near normal ผปวยเรมสามารถเคลอนไหวโดยไมมการเคลอนไหวของกลามเนอมดอนคลายปกต แตอาจมความผดปกตหากตองเคลอนไหวอยางรวดเรวหรอท าการเคลอนไหวทมความซบซอนสง

7. Normal มการเคลอนไหวปกตและม muscle tone ปกต และม coordination ปกต

ทงน การฟนตวของผปวยอาจจะหยดทขนใดขนหนงกได แตขนการฟนตวจะเปนตามนและไมมการขามขน (23)

12

การพยากรณในการฟนตวของผปวย

ในผปวยทม lacunar lesion มกจะมการฟนตวคอนขางด ยกเวนในบางต าแหนงซงเปนบรเวณทเกดความเสยหายกบบรเวณทม motor fiber อยรวมกนหนาแนน เชน posterior limb ของ internal capsule สวนผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมองทมสาเหตจากการม thrombosis หรอ embolism การพยากรณโรค ในการฟนตวของผปวยจะขนอยกบขนาดของพยาธสภาพ ซงหากพยาธสภาพมขนาดยงใหญโอกาสทจะสามารถฟนตวไดกจะนอยลง โดยทวไปผปวยโรคหลอดเลอดสมองประมาณ 54- 71% จะสามารถเดนได ใน 3 เดอน (24, 25) และผปวยประมาณ 60-63% จะสามารถชวยเหลอตนเองไดใน 3 เดอน (25)

การฟนฟผปวยระยะเฉยบพลนหลงเปนโรคหลอดเลอดสมอง (Rehabilitation in acute stroke phase)

ในการฟนฟผปวยระยะเฉยบพลนหลงเปนโรคหลอดเลอดสมอง พบวาการทผปวยไดรบการอยดแลรกษาท stroke unit จะสงผลใหมผลการดแลรกษาในการฟนฟผปวยในระยะแรกดกวาผปวยทไดรบการอยดแลรกษาทหอผปวยทวไป (26) ทงนอาจเนองมาจากการดแลรกษาใน stroke unit ชวยใหผปวยไดมการเคลอนไหวไมนอนตดเตยงในระยะแรก และสามารถใหการดแลเพอปองกนหรอรกษาภาวะแทรกซอนทเกดขนไดอยางทนทวงท

ในการฟนฟผปวยในระยะแรกหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมองนจะท าการดแลรกษาผปวย เพอการฟนฟสภาพควบคไปกบการรกษาทางอายรกรรมโดยใหความส าคญกบการรกษาทางอายรกรรม เปนหลก การดแลรกษาทางเวชศาสตรฟนฟจะเนนทการปองกนภาวะแทรกซอนจากการนอนนานหรอไมคอยขยบตวของผปวย เชน การจดทาผปวยและการพลกตวเพอปองกนการเกดแผลกดทบ การใหผปวยมการเคลอนไหวเพอลดความเสยงในการเกดเสนเลอดด าทขาอดตน ลดโอกาสเกดปญหาขอตดหรอเอนกลามเนอ หดสน aspiration pneumonia และ orthostatic intolerance ซงการชวยใหผปวยมการเรมเคลอนไหวไดเรวยงชวยใหผปวยไดมสขภาพทางจตดขน นอกจากนยงใหการรกษาผปวยทมอาการเกรง เชน การจดทา การท า range of motion exercise เพอปองกนการเกดเอนกลามเนอตงหรอขอยดตด

แนวทางการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

การฟนฟสภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองนนมจดมงหมายดงตอไปน 1. ปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขนจากการนอนนานหรอการขาดการเคลอนไหว 2. ฝกฝนใหผปวยสามารถชวยเหลอตนเองไดมากทสดเทาทท าไดท าใหผปวยมคณภาพชวตทด 3. ฟนฟสภาพจตใจทงผปวยและครอบครว 4. สนบสนนใหผปวยสามารถกลบเขาไปมสวนรวมในสงคม 5. ชวยปองกนการเกด recurrent stroke โดยการควบคมปจจยเสยงตางๆ

13

การประเมนเพอการฟนฟสภาพ (Evaluation for rehabilitation program) การประเมนผปวยเพอการฟนฟสภาพเปนสงส าคญในการตดสนใจในการวางแผนการใหการดแล

รกษาเพอการฟนฟสภาพผปวย รวมถงการคาดการณไดวาผปวยจ าเปนตองไดรบการฟนฟในระยะยาวหรอไม การประเมนเพอการฟนฟสภาพมกจะท าใน 2-3 วนหลงจากผปวยเปนโรคหลอดเลอดสมอง โดยทวไปผปวย ทมภาวะเหมาะสมตอการฟนฟคอผปวยทมอาการคงท แตยงมปญหาในดานตางๆ เชน การเคลอนไหว การชวยเหลอตนเอง การกลน การตดตอสอสาร การควบคมการขบถาย ทงน ผปวยตองม cognitive function ทดพอทจะเรยนรและรวมมอในการฟนฟ (19) และสามารถ รวมมอใน การ ฟนฟ ไดไมมภาวะ ทางอายรกรรมทจะมผลตอการฟนฟสภาพ เชน มอาการ congestive heart failure ทยงเหนอยมากขณะอยเฉยๆ เปนตน ทงนในการฟนฟผปวยควรค านงถงความสามารถเดมของผปวยกอนปวย อาย สภาพรางกาย ของผปวย ในการก าหนดเปาหมายในการฟนฟผปวย

วธการในการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ในระยะแรกหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ผปวยอาจไมสามารถขยบรางกายครงซกได ท าใหมความเสยงตอการเกดแผลกดทบจากการนอนนาน เนองจากเคลอนไหวล าบาก และเสยงตอการเกด เอนกลามเนอตงหรอหดตวเนองจากการขาดการเคลอนไหว ทงนการดแลทางเวชศาสตรฟนฟเนนทการจดทา การนอนผปวยและการออกก าลงกายเพอการบ าบดรกษา

การจดทานอน

การจดทานอนผปวยมวตถประสงคเพอปองกนขอยดตด กนการบวมของดานทมอาการออนแรง และปองกนการเกดแผลกดทบ ผปวยควรไดรบการพลกตะแคงตวอยางนอย 1 ครงในทกๆ 2 ชวโมง และในการพลกตะแคงตวแตละครงควรจะตองมการจดทาผปวยใหถกตอง เชน การจดทาในการนอนหงาย โดยกางไหลผปวยใหอยในแนว 90 องศา จดวางมอใหสงกวาศอก และศอกสงกวาไหล เพอปองกนการบวม อาจมมวนผาขนหน (หรออาจใชเปนทดามมอ) ในมอเพอปองกนการหดเกรงของกลามเนอทงอขอมอ ควรมหมอนหรอมวนผาขนหนทบรเวณ greater trochanter เพอปองกนการ external rotation ของชวงสะโพก นอกจากนผปวยควรไดรบการ support ทฝาเทาดวย foot board เพอปองกนการหดสนของเอนกลามเนอ achilles tendon ดงแสดงในภาพท 5A

14

ส าหรบการจดทาในทานอนตะแคง ควรใชหมอนรองใตขอแขนและตนแขนผปวย และใชหมอนอกใบรองใตขาผปวยในชวงระหวางขาและขอเทา ทมอมมวนผาขนหนในมอเพอปองกนการหดเกรงของกลามเนอ ทงอขอมอ ดงแสดงในภาพท 5B

ภาพท 5 การจดทานอนในผปวย 5A. ในทานอนหงาย และ 5B. ในทานอนตะแคง ทมา (Jones RD, Burns TM, Aminoff MJ, Pomeroy SL. Cerebrovascular Circulation and Stroke. In: Netter Collection of Medical Illustrations: Brain.Philadelphia: Elsevier Inc. 2013. P 199-246)

การออกก าลงกายเพอการบ าบดรกษา (Therapeutic exercise)

การออกก าลงกายเพอการบ าบดรกษาเปนสงส าคญในการฟนฟสภาพผปวยหลงเกดโรคหลอดเลอดสมอง กอนเรมใหการออกก าลงกายเพอการบ าบดรกษาควรมการประเมน motor power ของผปวยกอนหากพบวาผปวยไมมก าลงของดานทออนแรงการใหการออกก าลงกายจะเปนเพยงการขยบขอเพอรกษาพสยขอ แตหากผปวยมก าลงสามารถขยบแขนขาได การใหการออกก าลงกายจะเปนการกระตนใหผปวยมการขยบรางกายหรอแขนขาเทาทผปวยจะสามารถท าไดซงในผปวยทมแรงกลามเนอนอยกวาเกรด 3 ดงกลาวการใหการออกก าลงกายจะเปนแบบ active assistive exercise ส าหรบผปวยทแรงกลามเนอมากกวาเกรด 3 การใหการออกก าลงกายจะเปนแบบ active exercise

การขยบขอเพอรกษาพสยขอโดยมคนชวย ( passive range of motion exercise) มวตถประสงคเพอปองกนการหดสนของเอนและกลามเนอ ควรท าในผปวยทมกลามเนอออนแรงขยบแขนขาไมได ขณะขยบแขนขาควรประคองการเคลอนไหวใหสดพสยของขอโดยไมท าใหผปวยมอาการเจบ ควรท าในทกทศทาง ทสามารถเคลอนไหวขอได เชน ในขอไหล ควรท า passive range of motion exercise ในทา flexion/extension, internal rotation/external rotation, abduction/adduction เปนตน การท า passive range of motion exercise นควรท าอยางนอยวนละ 2 รอบ ในแตละรอบควรมการขยบ

15

แตละพสยๆ ละ 10 ครงตวอยางของการท า range of motion exercise upper extremity ดงแสดงในภาพท 6 และ range of motion exercise lower extremity ดงแสดงในภาพท 7

ภาพท 6 ตวอยางการท า range of motion exercise ของ upper extremity 6A. shoulder flexion 6B. shoulder external rotation 6C. Elbow and wrist extension ทมา (วยะดา ศกดศร และสรตน ธนานภาพไพศาล.คมอกายภาพบ าบดผปวยอมพาตครงซก. อมรนทรสขภาพ : กรงเทพ. 2552. หนา 70-71)

ภาพท 7 ตวอยางการท า range of motion exercise ของ lower extremity 7A. hip และ knee flexion 7B. hip abduction ทมา (วยะดา ศกดศร และสรตน ธนานภาพไพศาล.คมอกายภาพบ าบดผปวยอมพาตครงซก. อมรนทรสขภาพ : กรงเทพ. 2552. หนา 78)

16

นอกจากนแลวควรสอนใหผปวยออกก าลงเพอรกษาพสยขอดวยตนเองโดยในการขยบขอไหลใหผปวยนอนหงาย ประสานมอดานปกตและดานทออนแรง จากนนยกแขนขนและลงดงแสดงในภาพท 8

ภาพท 8 การท า passive range of motion exercise shoulder flexion โดยตวผปวย ทมา (วยะดา ศกดศร และสรตน ธนานภาพไพศาล.คมอกายภาพบ าบดผปวยอมพาตครงซก. อมรนทรสขภาพ : กรงเทพ. 2552. หนา 75)

การเคลอนไหวบนเตยง (Bed mobility)

ในการดแลใหผปวยมการเคลอนไหวบนเตยงนนหากผปวยรสกตวดผปวยกควรไดรบการกระตนใหมการเคลอนไหว เชน การฝกใหผปวยนงเอง หากผปวยมอาการออนแรงมากอาจคอยๆหมนหวเตยงสงกอน เปนการเตรยมผปวยใหมการปรบตว และหากผปวยปรบตวไดไมเกดอาการหนามด กสามารถเรมใหผปวยลกนงขอบเตยง โดยใหลกนงขอบเตยงดานเดยวกนกบแขนขาขางปกตของผปวย เทคนคคอการใชขาขางทปกตไขวขาขางออนแรง จากนนใหผปวยไขวขาขางทออนแรงลงมาทขาง ขอบเตยงและใชมอขางปกตยนชวงล าตวใหลกขน ดงแสดงในภาพท 9

ภาพท 9 เทคนคการลกนงขางเตยงในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมอาการออนแรง ทมา (อรฉตร โตษยานนท. การฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. ใน: เสก อกษรานเคราะห บรรณาธการ. ต าราเวชศาสตรฟนฟ. พมพครงท 3. สมาคมเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย: กรงเทพ. 2539. หนา 561)

17

การเคลอนยายตว (Transfer technique) ส าหรบการเคลอนยายตว จะใชเทคนคการเคลอนยายล าตวโดยใชขาขางดเปนแกน เรยกวา pivot

transfer โดยมเทคนคดงแสดงรายละเอยดในภาพและค าอธบายใตภาพท 10 และ ภาพท 11

ภาพท 10 การยายตวจากเตยงไปรถเขน 10A. ใหเอารถเขนเขามาขางทดและต าแหนงรถเขนอยแนวแทยง ทศทางรถเขนหนไปดานปลายเตยง ลอครถเขนกอนการเคลอนยาย 10B. ใหผปวยใชมอขางดยนทเตยงเพอลกยน 10C. เออมแขนดานดจบพนกเกาอดานนอก จากนนใหผปวยคอยๆหมนตวหนหลงใหเกาอ 10D. หากล าตวและทนงตรงกนแลวใหผปวยคอยๆหยอนตวลงนงเกาอ ทมา (อรฉตร โตษยานนท. การฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. ใน: เสก อกษรานเคราะห บรรณาธการ. ต าราเวชศาสตรฟนฟ. พมพครงท 3. สมาคมเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย:กรงเทพ. 2539. หนา 562)

ภาพท 11 การยายตวจากรถเขนไปเตยง 11A. ใหเอารถเขนเขามาแนวแทยง ใหขางทแรงปกตตดเตยง และต าแหนงรถเขนอยทศทางไปทางหวเตยง ลอครถเขนกอนการเคลอนยาย 1 1B. ใหผปวยใชมอขางดยนทเตยงเพอลกยน 11C. เออมแขนดานดจบทขอบเตยง จากนนใหผปวยคอยๆหมนตวหนหลงใหเตยง 11D. หากจดพนทเหมาะสมแลวใหผปวยคอยๆนงบนเตยง ทมา (อรฉตร โตษยานนท. การฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ใน: เสก อกษรานเคราะห บรรณาธการ. ต าราเวชศาสตรฟนฟ. พมพครงท 3. สมาคมเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย:กรงเทพ. 2539. หนา 563)

18

การฝกยนและเดน (Standing and ambulation training)

ในการจะพจารณาฝกเดนใหผปวย โดยจะพจารณาจากความสามารถของผปวยในการทรงตวในทานงกอนเพราะผปวยจะฝกยนหรอเดนไดควรทจะมการทรงตวในทานง ทด นอกจากนแลวผปวยตองมก าลงกลามเนอทขาและก าลงกลามเนอเหยยดสะโพกทดทจะชวยในการเดนดวย ในกรณทผปวยไมมก าลงกลามเนอสะโพกแตมการเกรงในทาเหยยดสะโพกกสามารถชวยในการเดนไดส าหรบกลามเนอขานน หากก าลงกลามเนอบรเวณขอเทาคอ tibialis anterior ออนแรงจะท าใหผปวยเดนเทาตก ดงนนในการเดนผปวยอาจตองใชทดามขอเทา (ankle foot orthosis) เพอชวยในการเดน

การฝกเดนในระยะแรกผปวยอาจเดนโดยใชราว และมนกกายภาพบ าบดคอยระวงหรอพยงดานทเปนอมพาต หากผปวยเดนไดดขน กอาจสามารถใหผปวยเดนโดยใชเครองชวยเดนเชน ไมเทา 3 ขา ( tripod cane) หรอขาเดยว (single cane) หรอสดทายสามารถเดนไดเองโดยไมตองใชเครองชวยเดนเลยกได

โดยหากผปวยสามารถเดนไดบนพนราบอยางปลอดภยกควรมการฝกเดนบนพนทมความลาดเอยงหรอพนทมสงกดขวาง พนทมความสงไมเทากน จนถงการเดนขนลงบนไดเพอใหผปวยสามารถชวยเหลอตนเองสงสดในอนาคต ทงนระหวางการฝกจะตองระวงการหกลมทอาจจะเกดขนได

การฝกการประกอบกจวตรประจ าวน (Activities of daily living หรอ ADL)

โดยปกตแลวผปวยทเปนอมพาตครงซกจะสามารถชวยเหลอตนเองไดในการท ากจวตรประจ าวนได โดยเฉพาะผปวยทมความผดปกตของแขนขาขางทไมถนด และยงเหลอขางถนดทดเปนปกตกมกจะไมคอย มปญหาในการท ากจวตรประจ าวน แตหากผปวยทมความผดปกตของแขนขาขางทถนด เหลอขางทผปวย ไมถนดเปนขางทปกตด ในกรณนผปวยจ าเปนตองเรยนรการใชดานทไมถนดในการท ากจวตรประจ าวนผปวยจะไดรบการฝกการท ากจวตรประจ าวนโดยนกกายภาพบ าบด การฝกใหผปวยสามารถชวยเหลอตนเองโดยเฉพาะการท ากจวตรประจ าวนดวยตนเองได จะชวยใหผปวยรบรถงความสามารถของตนเอง รสกทด ตอตนเอง ไมมองวาตนเองเปนคนไรคา หรอไรความสามารถ ตองพงพาอาศยผอนตลอดเวลา และปองกนการเกดปญหาทางจต ใจและสงคม ตามมาอกดวยการฝกดานกจวตรประจ าวน เชน การใสเสอผา ซงมหลกการ คอการใสเสอผาตองใสดานทออนแรงกอน ในทางกลบกนการถอดเสอผาตองถอดดานปกตกอน และควรระวงปญหาการหกลมทอาจจะเกดขนไดโดยเฉพาะในผปวยทมปญหาการทรงตว

19

ภาพท 12 เทคนคการใสเสอและกางเกง 12A. การใสเสอ 12B. การถอดเสอ 12C. การใสกางเกงและ 12D. การถอดกางเกง ทมา (Managing self care after stroke [internet]. Khoo Tack Puat hospital. [cited 2017 Jan 21] Available from: https://www.ktph.com.sg/hllibrary/display/912)

20

แนวทางการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมองในอนาคต

ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยท าใหมเทคโนโลยและเทคนคใหมๆมาเปนทางเลอกในการชวยฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ในปจจบนมมเทคโนโลยและเทคนคใหมๆในการรกษา เชน constraint induced movement training (CIMT) ซงเปนเทค นคในการฝกการท างานของแขนผปวยในระยะสนๆ ประมาณ 2 สปดาห โดยจ ากดการใชงานของแขนดานปกตเพอใหผปวยจ าเปนตองใชแขนดานทออนแรงมากขน โดยเชอวาการทผปวยมการใชงานของแขนหลงการฝกมากขนจะชวยใหแขนสามารถกลบมาท างานไดมากขน เนองจากปกตพอเราออนแรงเราจะไมใชแขนดานออนแรง ( learned nonuse) คอถงมแรงกลามเนอแตกไมเอามาใชงาน (27) นอกจากนนยงมการใชหนยนตเขามาในการฟนฟโดยใหผปวยมการฝกซ าๆ บอยๆ (28) เชน การฝกเดนโดยหนยนตท าใหผปวยสามารถเดนไดหลายกาวตอการฝก 30 นาทมากกวาการเดน กบนกกายภาพ การใช biofeedback ในการฝกการท างานของกลามเนอ (29) การใชไฟฟาในการกระตน ทสมอง (transcranial direct current stimulation) เพอชวยการท างานของสมองสวนทมพยาธสภาพ หรอยบยงการท างานของสมองสวนทปกตหรอการใชคลนแมเหลกไฟฟาเพอกระตนการท างานของสมอง (repetitive transcranial magnetic stimulation) (30) เปนตน

ภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยโรคหลอดเลอดสมองในระยะฟนฟสภาพ

1. ภาวะขอไหลเลอนหลด (Shoulder subluxation)

การเกดขอไหลเลอนหลด ( shoulder subluxation) เปนอาการทพบไดบอยในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เนองจากขอไหลเปนขอทอาศยความมนคงจากกลามเนอรอบขอไหล ดงนนเมอมอาการออนแรง ของกลามเนอทพยงขอไหล จงท าใหขอไหลไมสามารถรกษาต าแหนงหวของกระดกตนแขนไวได ประกอบกบลกษณะของ glenoid fossa ซงเปน downward slope จงท าใหขอไหลมโอกาสเลอนหลดไดงาย (31)

การรกษาเพอปองกนการเกดขอไหลเลอนหลดในผปวยโดยใชเครองพยงไหล เชน bobath sling เพอปองกนการเคลอนของขอไหลขณะยน หรอเดน การจดทาผปวยโดยใชหมอนรองบรเวณขอศอกเมอผปวยนงกจะชวยปองกนการเลอนหลดของขอไหลไดนอกจากนในบางการศกษายงพบวาการกระตนกลามเนอ ดวยไฟฟายงชวยลดการเลอนหลดของขอไหลไดเชนกน (32)

2. อาการปวดไหล (Shoulder pain)

อาการปวดขอไหลและแขนเปนภาวะทพบไดบอยหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมอง มกเกด ในระยะแรกหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมองประมาณ 2-3 สปดาห จนถง 6 เดอน อบตการณการเกดมกเกดในผปวยทมอาการออนแรงของกลามเนอมากมากกวาผปวยทมก าลงกลามเนอด ในผปวยบางรายอาการปวดไหลเกดจากปญหาเดมกอนการปวย เชน ผปวยอาจจะมปญหาเรอง rotator cuff tendinitis ปญหาของอาการปวดทเกดขนสวนใหญมกมาจาก glenohumeral subluxation, spasticity และ contracture ดงนนการปองกนการเกดอาการปวดไหล จงควรดแลผปวยมการวางต าแหนงของแขนอยางถกตอง และเหมาะสมในแตละ position และหลกเลยงการดงแขนผปวย รวมทงการใชอปกรณในการพยงขอไหล

21

ส าหรบการเกดภาวะ shoulder hand syndrome (complex regional pain syndrome) ซงเปนอาการปวดไหล ไหลตด และมการบวมแดงของมอรวมถงมลกษณะผวหนงเปลยนแปลงเมอเทยบกบแขนอกขาง สามารถพบไดประมาณ 16-48% ของผปวย โดยพบไดบอยในชวง 2 สปดาหถง 7 เดอนหลงเกด โรคหลอดเลอดสมอง (33, 34) สาเหตของการเกดโรคยงไมแนชดแตคาดวาเกดจากการทการตอบสนองตอปฏกรยาการอกเสบของระบบประสาทมากผดปกตและระบบประสาท sympathetic ถกกระตนมากกวาปกต มกจะพบไดบอยในผปวยมอาการเกรง มอาการออนแรงมากหรอมความผดปกตของการรบความรสกมากหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมอง (35) ซงหากพบวาผปวยมภาวะดงกลาวควรใหการรกษาทนทตงแตเรมแรกดวย prednisolone 30-60 มลลกรมตอวน นาน 7-14 วน (36) รวมกบการใหค าแนะน าใหผปวยออกก าลงกายเพอเพมพสยการเคลอนไหวขอ (34)

3. กลามเนอเกรง กลามเนอหดสน และขอตด (Muscle spasticity, contracture and joint contracture)

ภาวะกลามเนอเกรงพบได ประมาณ 18-20 % ของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (37 , 38) ซงภาวะกลามเนอเกรงทเกดขนนนในบางอยางกสามารถน ามาใชเปนประโยชนกบผปวยได ดงนนจงตองพจารณา วาการเกรงนนเปนประโยชนหรอเปนโทษตอผปวยเชน การเกรงของกลามเนอเหยยดขากจะเปนประโยชนตอการชวยใหเดนได หรออาการเกรงนนเปนโทษ เชน อาการเกรงทมอท าใหผปวยเหยยดนวไดไมสด ท าใหท าความสะอาดบรเวณมอล าบาก การเกรงแบบนจงควรไดรบการรกษา ซงการรกษา จะเรมตงแตการจดทา การออกก าลงกายเพอเหยยดเอนกลามเนอและการใชยา หากพบวาผปวยมอาการเกรงของกลามเนอโดยทว ทงดานในขางทเปนอมพาต กอาจตองใหการรกษาดวยยา เชน baclofen, diazepam หรอ tizanidine แตหากผปวยมปญหาการเกรงของกลามเนอเปนบางสวนหรอบางต าแหนง อาจพจารณาใหการรกษาดวยยารกษาเฉพาะท เชน botulinum toxin หรอ การท า phenol nerve block เพอลดอาการเกรง

4. ปอดอกเสบจากการส าลก (Aspiration pneumonia) มกเกดในผปวยทมปญหากลนล าบากท าใหการเคยวและการกลนอาหารไมสมพนธกน ดงนนในผปวย

บางรายทมความเสยงตอการเกดปอดอกเสบจากการส าลกสง โดยพบวาผปวยทมอายมากกวา 65 ป มปญหา dysarthria หรอ aphasia มความพการหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมองมาก ม cognitive impairment มความเสยงตอการเกด aspiration pneumonia มากขน (39) ทงนในผปวยทมความเสยงอาจ ตองพจารณาใหไดรบการตรวจประเมนการกลนดวยวธ videofluoroscopic swallowing study เพอประเมนความปลอดภยและความเสยงตอการส าลกในอนาคต

5. ภาวะซมเศรา (Depression) ภาวะซมเศราหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมองพบได ประมาณ 20-30% ของผปวยทงหมด (37, 40)

ซงอาจมสาเหตสวนหนงมาจากความเครยดทตองเผชญกบภาวะพการของรางกาย และอาจจะเกดจากพยาธสภาพของสมอง โดยเฉพาะ สวน frontal lobe ทมผลท าใหระดบ noradrenaline, dopamine และ serotonin ลดลง (41) นอกจากนนยงมการศกษาวาหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมองมการหลง proinflammatory cytokines เชน IL-1, IL-18, TNF-alpha ท าใหเกดกระบวนการอกเสบบรเวณ limbic area ท าใหระดบ serotonin ในสมองลดลง (42) ลกษณะของผปวยทแสดงออกจะมอาการหดห ซมเศรา

22

ไมสนใจในการพบปะพดคยกบผอน ในการรกษาผปวยทมภาวะซมเศราหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมอง มกใหการรกษาโดยการใชยาในกลม antidepressant เชน selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) (43)

6. การหกลม (Falling) ผปวยโรคหลอดเลอดสมองมกมปญหากลามเนอออนแรง หรอการทรงตว ท าใหมความเสยงตอการหก

ลมมากขน (44) ผปวยและครอบครวจงควรไดรบค าแนะน าเพอปรบสภาพบานและสงแวดลอมใหเหมาะสมกบสภาพของผปวย เชน ท าราวในหองน าใหผปวย จดใหบานมความสวางเพยงพอและท าทางเดนใหโลงปราศจากสงกดขวางทจะท าใหผปวยสะดดหรอหกลมได

7. ภาวะลมเลอดอดตนหลอดเลอดด า (Deep vein trhombosis) ภาวะลมเลอดอดตนหลอดเลอดด าในผปวยโรคหลอดเลอดสมองสามารถพบได ประมาณ 10 %

ในผปวย โรคหลอดเลอดสมอง (45) โดยปจจยเสยงของการเกดภาวะนคอผปวยทมความพการอยเดม หรอผปวยทมระดบ CRP ในเลอดสง มภาวะ dehydration และมโรคมะเรง (46) ผปวยจะมอาการปวด บวม บรเวณทหลอดเลอดด ามการอดตนจากลมเลอดซงบรเวณทพบไดมากทสดคอ หลอดเลอดด าบรเวณนอง ภาวะลมเลอดอดตนหลอดเลอดด านจ าเปนตองไดรบการวนจฉยอยางทนทวงทเพราะอาจเปนสาเหตทท า ใหเกด emboli หลดไปทปอดซงจะท าใหผปวยเกด pulmonary embolism ตามมาได

8. การตดเชอทางเดนปสสาวะ (Urinary tract infection) การตดเชอทางเดนปสสาวะทพบ ไดบอยประมาณ 15-25 % ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (39, 47)

โดยพบวาปจจยเสยงทมผลตอการเกดการตดเชอทางเดนปสสาวะคอ เพศหญง มความพการหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมองสง และอายมาก รวมถงการคาสายสวนปสสาวะเปนเวลานาน (39, 48)

สรป

ในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองในการฟนฟสภาพ ควรมงเนนใหมการฟนฟสภาพผปวยตงแตระยะเรมแรกหรอในระยะเฉยบพลนของการเกดโรค เพอทจะชวยใหผปวยมโอกาสในการฟนตว ของระบบประสาททดและชวยปกปองรกษาการท างานของกลามเนอและรางกายทยงพอท างานไดไมใหแยลง และยงเปนการชวยปองกนภาวะแทรกซอนตางๆทอาจจะเกดขนได ในระยะกงเฉยบพลนควรมการประเมนผปวยเพอวางแผนการฟนฟ โดยมจดมงหมายเพอใหผปวยสามารถชวยเหลอตนเองใหมากทสดเทาทท าได เพอพมคณภาพชวตผปวยและปองกนภาวะ recurrent stroke ตลอดจนภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจเกดตามมาได ส าหรบในผปวยทอายนอยควรใหค าแนะน าและควรไดรบการฝกการประกอบอาชพเพอใหผปวยสามารถกลบเขาไปใชชวตในสงคมได

23

เอกสารอางอง

1. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. An updated definition of stroke for the 21st century a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:2064-89.

2. World Health Organization. Global burden of stroke [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2016 Jan [cited 2016 Jan 21]. Available from: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf.

3. Suwanwela NC. Stroke epidemiology in Thailand. Journal of Stroke. 2014;16:1-7. 4. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable

risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388:761-75.

5. Shah R, Cole J. Smoking and stroke: the more you smoke the more you stroke. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010;8:917-32.

6. Wang YZ, Rudd AG, Wolfe CDA. Age and ethnic disparities in incidence of stroke over time the South London Stroke Register. Stroke. 2013;44(12):3298-304.

7. Liao D, Myers R, Hunt S, et al. Familial history of stroke and stroke risk: the family heart study. Stroke. 1997;28:1908-12.

8. Burn J, Dennis M, Bamford J, et al. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The Oxfordshire community stroke project. Stroke. 1994;25:333-7.

9. Hill MD, Yiannakoulias N, Jeerakathil T, et al. The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack: a population-based study. Neurology. 2004;62:2015-20.

10. Arnold M, Liesirova K, Broeg-Morvay A, et al. Dysphagia in acute stroke: incidence, burden and impact on clinical outcome. Plos One. 2016;11:e0148424.

11. Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36:2756-63.

12. Sun J, Tan L, Yu J. Post-stroke cognitive impairment: epidemiology, mechanisms and management. Ann Transl Med. 2014;2:80.

13. Serino A, Angeli V, Frassinetti F, et al. Mechanisms underlying neglect recovery after prism adaptation. Neuropsychologia. 2006;44:1068-78.

14. Yang NY, Zhou D, Chung RC, et al. Rehabilitation interventions for unilateral neglect after stroke: a systematic review from 1997 through 2012. Front Hum Neurosci. 2013;7:187.

15. Gillen G. Managing visuospatial impairments to optimize function. In: Gillen G, editor. Cognitive and perceptual rehabilitation: optimizing function. Missouri: Elsevier Inc. 2009. p. 45-66.

16. Meng NH, Lo SF, Chou LW, et al. Incomplete bladder emptying in patients with stroke: is detrusor external sphincter dyssynergia a potential cause? ArchPhys Med Rehabil. 2010;91:1105-9.

17. Marinkovic S, Badlani G. Voiding and sexual dysfunction after cerebrovascular accidents. J of Urol. 2001;165:359-70.

24

18. Gurr B, Muelenz C. A follow-up study of psychological problems after stroke. Top Stroke Rehabil. 2011;18:461-9.

19. Stein J, Brandstater M. Stroke rehabilitation. In: Frontera W, editor. Delisa's physical medicine and rehabilitation. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 551-74.

20. Detante O, Jaillard A, Moisan A, et al. Biotherapies in stroke. Revue Neurologique. 2014; 170: 779-98.

21. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, et al. Neurologic and functional recovery the Copenhagen stroke study. Phys Med Rehabil Clin N Am. 1999;10:887-906.

22. Gowland C, Stratford P, Ward M, et al. Measuring physical impairment and disability with the Chedoke-McMaster Stroke assessment. Stroke. 1993;24:58-63.

23. Twitchell T. The restoration of motor function following hemiplegia in man. Brain. 1951;74:443-80. 24. Skilbeck C, Derick T, Hewer R, et al. Recovery after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

1983;46:5-8. 25. Wade D, Wood V, Hewer R. Recovery after stroke--the first 3 months. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 1985;48:7-13. 26. Mehrpour M, Taghipour S, Abdollahi S, et al. Positive impact of stroke unit establishment on

patient recovery in Firoozgar hospital. Med J Islam Repub Iran. 2016;30:446. 27. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-induced movement therapy: a new family of techniques

with broad application to physical rehabilitation--a clinical review. J Rehabil Res Dev. 1999;36:237-51. 28. Chang WH, Kim YH. Robot-assisted therapy in stroke rehabilitation. J Stroke. 2013;15:174-81. 29. Rayegani SM, Raeissadat SA, Sedighipour L, et al. Effect of neurofeedback and electromyographic-

biofeedback therapy on improving hand function in stroke patients. Top Stroke Rehabil. 2014;21:137-51. 30. Kubis N. Non-invasive brain stimulation to enhance post-stroke recovery. Front Neural Circuits.

2016;10:56. 31. Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: an overview. J Rehabil

Res Dev. 2005;42(4):557-68. 32. Linn S, Granat M, Lees K. Prevention of shoulder subluxation after stroke with electrical

stimulation. Stroke. 1999;30:963-8. 33. Lo SF, Chen SY, Lin HC, et al. Arthrographic and clinical findings in patients with hemiplegic

shoulder pain. ArchPhysMed Rehabil. 2003;84:1786-91. 34. Kocabas H, Levendoglu F, Ozerbil OM, et al. Complex regional pain syndrome in stroke patients.

IntJRehabil Res. 2007;30:33-8. 35. Pertoldi S, Di Benedetto P. Shoulder-hand syndrome after stroke: a complex regional pain

syndrome. Eura Medicophys. 2005;41:283-92. 36. Braus D, Krauss J, Strobel J. Shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial. Ann

Neurol. 1994;36:728-33. 37. Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Suethanapornkul S, et al. Long-term morbidities in stroke survivors:

a prospective multicenter study of Thai stroke rehabilitation registry. BMC Geriatr. 2013;13.

25

38. Sommerfeld DK, Eek EU, Svensson AK, et al. Spasticity after stroke: Its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke. 2004;35:134-9.

39. Aslanyan S, Weir CJ, Diener HC, et al. Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the GAIN International trial. Eur JNeurol. 2004;11:49-53.

40. Hackett ML, Pickles K. Part I: frequency of depression after stroke: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Stroke. 2014;9:1017-25.

41. Feng C, Fang M, Liu XY. The Neurobiological Pathogenesis of Poststroke Depression. Scientific World Journal. 2014:521349.

42. Spalletta G, Bossu P, Ciaramella A, et al. The etiology of poststroke depression: a review of the literature and a new hypothesis involving inflammatory cytokines. Mol Psychiatry. 2006;11:984-91.

43. Starkstein S, Mizrahi R, Power BD. Antidepressant therapy in post-stroke depression. Expert Opin Pharmacother. 2008;9:1291-8.

44. Vincent-Onabajo G, Gamawa AU, Ali MU, et al. Stroke survivors who fall: an exploratory cross- sectional survey in Nigeria. Brain Impairment. 2016;17:143-50.

45. Bembenek J, Karlinski M, Kobayashi A, et al. Early stroke-related deep venous thrombosis: risk factors and influence on outcome. J Thromb Thrombolysis. 2011;32:96-102.

46. Kappelle LJ. Preventing deep vein thrombosis after stroke: strategies and recommendations. Curr Treat Options Neurol. 2011;13:629-35.

47. Langhorne P, Stott D, Robertson L, et al. Medical complications after stroke: a multicenter study. Stroke. 2000;31:1223-9.

48. Kitisomprayoonkul W, Sungkapo P, Taveemanoon S, et al. Medical complications during inpatient stroke rehabilitation in Thailand: a prospective study. J Med Assoc Thai. 2010;93:594-600.