1

ปญหาเตานมทีพ่บบอยและโรคมะเร็งเตานม

(Common Breast Problems and Breast Cancer)

รองศาสตราจารย นายแพทยภาณุวัฒน เลิศสิทธิชัยภาควิชาศัลยศาสตร

รพ.รามาธิบดีม.มหิดล

(ฉบับแกไขป พ.ศ.๒๕๕๕ คร้ังที่ ๑)

2

รายละเอียดและแผนการสอนรายวิชา

สําหรับ : นักศึกษาแพทย ปท่ี 4

วัตถุประสงค : นักศึกษาสามารถบรรยายถึง1. อาการของโรคเตานมท่ีพบบอยในเวชปฏิบัติ และความสําคัญของแตละอาการในแงของความเสี่ยงท่ีจะเกิด

โรคมะเร็งเตานม2. การวินิจฉัยโรคของเตานมท่ีพบบอยในเวชปฏิบัติ รวมถึงโรคมะเร็งเตานม โดยเนนการวินิจฉัยท่ีอาศัย

ขอมูลทางคลินิก3. หลักการรักษาโรคมะเร็งเตานมในแงศัลยกรรม โดยแบงเปนสองสวน คือ สวนรักแร และ สวนเตานม

รวมถึงหลักการคนหาและตรวจตอมน้ําเหลืองเซนติเนล (sentinel lymph node)

ประสบการณการเรียนรู :1. การบรรยายในช้ันเรียน (1 1/2 ชม.) อาศัยการนําเสนอดวยสไลด Power Point

2. เอกสารประกอบการบรรยาย (กอนเขาช้ันเรียน)3. ศึกษาเอกสารท่ีแนะนํา เพิ่มเติม (หลังเขาช้ันเรียน)

การประเมินนักศึกษา :1. การซักถามและการตอบในช้ันเรียน2. การสอบขอเขียน (สอบลงกอง)

ความรูพื้นฐาน :1. กายวิภาคศาสตรของตอมน้ํานม และกายวิภาคศาสตรของรักแรโดยเฉพาะระบบตอมน้ําเหลือง หลอดเลือด

และเสนประสาทท่ีสําคัญ2. การวินิจฉัยโรคเตานมดวยแมมโมแกรมและอัลตราซาวนด3. จุลพยาธิวิทยาของโรคเตานม4. สถิติพรรณา และ เสนโคงรอดชีพ (survival curves)

3

1. บทนําแพทยทุกคนควรมีความรูพื้นฐานเกี่ยวกับอาการผิดปกติทางเตานม ซ่ึงพบไดเสมอในเวชปฏิบัติท่ัวไป

และทราบความสัมพันธระหวางอาการท่ีพบกับโรคของเตานมชนิดตางๆ โดยเฉพาะโรคมะเร็งเตานม ในบทความน้ี จะเนนเร่ืองของอาการทางคลินิกและโรคท่ีอาจพบรวมกับอาการเหลาน้ัน แตจะไมกลาวถึงแตละโรคโดยละเอียด สําหรับความรูพื้นฐานเกี่ยวโรคเตานมเชน กายวิภาคศาสตรของเตานม ระบาดวิทยาของมะเร็งเตานม ลักษณะทางพยาธิวิทยา และลักษณะทางรังสีวิทยาของโรคเตานม จะไมกลาวถึงในท่ีน้ี ใหผูอานศึกษาเพิ่มเติมในเอกสารแนะนํา

เน้ือหาในเอกสารน้ีประกอบดวยภาวะมีกอนที่เตานมภาวะนํ้าออกจากหัวนมอาการปวดเตานมการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังบริเวณเตานมและหัวนมการตรวจพบรอยโรคโดยบังเอิญภาวะมีเตานมในผูชายการดูแลรักษามะเร็งเตานม ในแงศัลยกรรม

2. กอนที่เตานม (Breast mass)กอนท่ีเตานมเกิดข้ึนไดทุกสวนของเน้ือเตานม อาจพบหลายกอนหรือพบกอนเดนเพียงหน่ึงกอน

(single dominant breast mass) ก็ได

2.1 การซักประวัติที่สําคัญ เก่ียวกับกอนที่เตานม ควรประกอบดวย1) ระยะเวลาตั้งแตตรวจพบกอนจนมารับการรักษา2) ขนาดของกอนเม่ือแรกพบเทียบกับขนาด ณ ปจจุบันสองคําถามแรกน้ีจะชวยประเมินอัตราการเติบโตของกอน3) กอนโตมากข้ึนเร่ือยๆ หรือขนาดเล็กลงชัดเจน หรือเปลี่ยนแปลงตามรอบเดือน ถาเปนอยางแรก

โอกาสท่ีผูปวยจะเปนโรคมะเร็งเตานมอาจสูงข้ึน4) อายุของผูปวย และประวัติประจําเดือน5) ประวัตมิะเร็งท่ีเตานมขางเดียวกันหรือขางตรงขาม6) ประวัตพิบรอยโรคชนิด lobular neoplasia หรือ atypical ductal hyperplasia7) ประวัติมารดา, บิดา, พี่นอง และบุตร (first degree relatives) ปวยเปนโรคมะเร็งเตานม

โดยเฉพาะถาปวยหลายคน หรือเปนมะเร็งในวัยกอนหมดประจําเดือน8) ประวัตใิชยาฮอรโมนประเภทเอสโตรเจน (estrogen) หรือยาคุมกําเนิดประเภทตางๆ9) ประวัติอุบัติเหตุท่ีหนาอก และการผาตัดท่ีเตานม10) ประวัตติรวจวินิจฉัยและรักษากอนท่ีเตานม

4

2.2 การบรรยายลักษณะกอนที่ผูตรวจคลําพบ ควรประกอบดวยรายละเอียด ดังน้ี1) ขนาดของกอนในทิศทางท่ีกวางท่ีสุด (widest direction or diameter) วัดเปนเซนติเมตรหรือ

มิลลิเมตรก็ได เชน ขนาดกอนกวางท่ีสุด 2.5 เซนติเมตร เปนตน2) ตําแหนงของกอน โดยแบงพื้นท่ีของเตานมเปน 5 สวน (4 quadrants + nipple-areola complex)

แลวบรรยายวาพบกอนท่ีพื้นท่ีใด หรือจะอาศัยการลากเสนจากหัวนมไปยังกอนเน้ือ โดยถือหัวนมเปนจุดศูนยกลาง บรรยายตําแหนงในลักษณะเดียวกับการบอกเวลาจากหนาปดนาฬิกา เชน “ตําแหนงกอนอยูท่ีupper outer quadrant ของเตานมขวา ท่ี 10 นาฬิกา” เปนตน

3) ระยะจากปานนม วัดเปนเซนติเมตรหรือมิลลิเมตรก็ได ใหวัดบนเสนตรงลากจากหัวนมไปยังขอบในสุดของกอน เชน กอนมีระยะหาง 2 เซนติเมตรจากปานนม เปนตน

4) ขอบเขตของกอน ซ่ึงอาจมีขอบเขตชัดเจน (clearly–defined) หรือไมชัดเจน (ill–defined) ก็ได5) โยกหรือขยับกอนไดหรือไม (mobility) ถาผูตรวจสามารถขยับหรือเคลื่อนกอนไดอยางอิสระในทุก

ทิศทาง (ยกเวนไปทางดานหลัง เพราะมีผนังหนาอกกั้น) ถือวากอนน้ันไมติดกับอวัยวะขางเคียง (freelymobile) ถาหากกอนติดกับผิวหนังหรือผนังหนาอก ทําใหการโยกขยับกอนตองโยกอวัยวะขางเคียงไปดวยหรืออาจขยับกอนไมไดเลย ถือวากอนน้ันติดไปกับอวัยวะขางเคียง (fixed to surrounding tissue or organs)

6) ความแข็งของกอน (hardness, consistency) กอนอาจมีความแข็งมาก คลายกระดูก (hard orbony–hard consistency) หรือมีความแข็งคลายยางลบหรือคลายถุงนํ้า (rubbery–firm หรือ cysticconsistency ตามลําดับ) หรือนุมเหมือนไขมัน (fatty consistency)

7) พื้นผิวของกอน ซ่ึงอาจเรียบ (smooth) ขรุขระ (nodular) หรือมีลักษณะเปนลอนๆ (lobular) ได8) อาการเจ็บหรือปวด (pain) ซ่ึงอาจพบรวมกับกอน หรืออาจมีอาการเจ็บเม่ือกดหรือสัมผัสท่ีกอน

(tenderness)9) การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบกอน เชน อาจมีแผล (ulcer) เกิดข้ึนท่ีกอน หรืออาจมีอาการแสดง

บวมแดงและรอน (inflammation) อาจมีหนอง เลือด หรือน้ําเหลืองไหลออกจากแผลท่ีกอน (discharge) หรือมีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังคลายผิวสม (peau d’orange) เปนตน

10) การเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ท่ีเกิดข้ึนรอบกอนและเตานม เชน อาจมีแผลหรือการอักเสบของหัวนมหรือปานนม (nipple-areola erosion, ulcer or eczema) เน่ือเตานมอาจมีความขรุขระท่ัว ๆ ไป (breastnodularity) อาจพบกอนท่ีสวนอื่นๆ ของเตานมหรือท่ีเตานมดานตรงขาม (multiple ipsilateral breast massesor contra-lateral breast mass) อาจพบกอนท่ีรักแร (axillary masses) หรือตอมน้ําเหลืองโตท่ีรักแรหรือเหนือกระดูกไหปลารา (axillary or supraclavicular lymph node enlargement) หัวนมอาจบอดแตกําเนิด (nippleinversion) หรือเกิดจากรอยโรค (nipple retraction) หรือเน้ือเย่ือและผิวหนัง รอบๆ กอนเน้ืออาจบุมลง (skindimpling) หรือรูปรางของเตานมท่ีพบกอนอาจเปลี่ยนแปลงไป เม่ือเทียบกับเตานมท่ีปกติ (breast deformity)หรืออาจมีน้ําเหลือง, เลือด, หนองหรือน้ําคัดหลั่งอื่น ๆ ออกจากหัวนม (nipple discharge)

เน้ือเตานมของผูปวยท่ีมีอายุนอยมักมีลักษณะขรุขระ (nodular) อาจเปนความขรุขระท่ัวเตานม(diffuse nodularity) หรือขรุขระเฉพาะบางบริเวณของเตานม (focal nodularity) ความขรุขระน้ีอาจเปลี่ยนแปลงตามรอบเดือนและมักขรุขระไมเทากันท้ังสองขาง ภาวะเน้ือเตานมขรุขระในผูปวยอายุนอย อาจสัมพันธกับอาการปวดเตานมตามรอบเดือน (ดูขางลาง) และเปนภาวะท่ีไมเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็ง

5

เตานม แพทยผูตรวจสามารถแนะนําใหผูปวยวางใจ (reassure) ไดในทันที อยางไรก็ตามหากแพทยผูตรวจสงสัยวาอาจมีความขรุขระท่ีเดนเปนพิเศษท่ีเตานมบางบริเวณ (dominant nodularity) โดยเฉพาะในผูปวยท่ีอายุมากกวา 30 ถึง 40 ป ก็ควรติดตาม หรือสืบคน หรือรักษาตามแบบแผนของผูปวยท่ีมีกอนท่ีเตานม(ดูขางลาง)

2.3 โรคหรือภาวะที่พบบอยที่ทําใหเกิดกอนที่เตานม2.3.1. กอนเน้ือ fibroadenoma พบในผูหญิงเกือบทุกชวงอายุ ตั้งแตชวงวัยรุนเปนตนไป และเปน

เน้ืองอกธรรมดาของเตานมท่ีพบบอยท่ีสุด ผูปวยอาจคลําพบกอนเปนเวลาหลายเดือนหรือหลายป โดยมีการเปลี่ยนแปลงนอย ขนาดของกอนอาจเปลี่ยนแปลงตามรอบเดือน และมีอาการเจ็บ ปวดเล็กนอยรวมดวยลักษณะกอนท่ีตรวจพบจะมีขนาดใหญไมมาก มักเล็กกวา 2 เซนติเมตร พบไดทุกสวนของเน้ือเตานม มีขอบเขตชัดเจน ขยับเคลื่อนไปมาได (freely mobile) มีความแข็งไมมาก (firm consistency) มีผิวเรียบหรือเปนลอนๆ มีอาการกดเจ็บไมมากนัก และไมพบการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ของเตานม

ลักษณะทางพยาธิวิทยา จะเปนกอนเน้ือท่ีมีขอบเขตชัดเจน แยกจากเน้ือเตานมปกติไดงาย มีพื้นผิวเปนลอนๆ (lobular) หนาตัดของกอนเปนสีขาวเหลืองและเปนเน้ือเดียวกัน (homogeneous; รูปท่ี 1) ถากอนมีขนาดใหญอาจมีเลือดออก (hemorrhage) ในกอนได บางคร้ังอาจพบจุดหรือเม็ดแคลเซ่ียม (calcification) ในกอน ซ่ึงพบในผูปวยสูงอายุ ลักษณะทางจุลทรรศน จะมี cellular stroma กดเบียด glandular component จนแบนและอาจมี epithelial hyperplasia ไดบาง

ลักษณะทางรังสีวิทยา สามารถวินิจฉัยไดจากการทําอัลตราซาวนด (ultrasonography) ของเตานมโดยมักพบกอนเน้ือท่ีมีขอบเขตชัดเจน มีคลื่นเสียงสะทอนลดลง (hypoechogenic) ในผูปวยท่ีสูงอายุอาจพบเม็ดแคลเซ่ียมลักษณะหยาบ (coarse calcification) รวมดวย

ความเสี่ยงตอการเปนมะเร็งเตานม ไมมีหลักฐานชัดเจนวาการมี fibroadenoma จะทําใหความเสี่ยงตอการเปนมะเร็งเตานมเพิ่มข้ึนมากกวาผูหญิงท่ีมีเน้ือเตานมเปนปกติ1

ลักษณะพิเศษอื่นๆ ของ fibroadenoma เชนอาจมีขนาดโตมากข้ึน หากไดรับฮอรโมนเอสโตรเจนจากนอกรางกายหรือในชวงท่ีตั้งครรภ กอน fibroadenoma ท่ีมีขนาดใหญกวา 5 ถึง 8 เซนติเมตร เรียกวาgiant fibroadenoma (หรือ juvenile fibroadenoma ในหญิงวัยรุน) ในบางกรณี fibroadenoma อาจโตข้ึนอยางรวดเร็ว โดยไมมีสาเหตุชักนําชัดเจนและอาจมีขนาดเล็กลงไดเม่ือถึงวัยหมดประจําเดือน กอน fibroadenomaสวนใหญมีขนาดไมเกิน 2 ถึง 3 เซนติเมตร

รูปที่ 1 ซาย: ลักษณะทางมหภาคของกอน fibroadenoma; และ ขวา: หนาตัดของกอน (ผูปวยรพ.รามาธบิดี)

6

การวินิจฉัย อาจใชเข็มขนาดเล็กเจาะดูดเน้ือไปตรวจ (fine needle aspiration biopsy; FNAB) ซ่ึงจะพบ benign epithelial cells ประกอบกับการตรวจดวยอัลตราซาวนดท่ีไดผลตรวจดังท่ีบรรยายถึงแลวนอกจากน้ีอาจเลือกการเจาะดูดเน้ือดวยเข็มขนาดใหญ (core needle biopsy) จนถึงการผาเอากอนออก (openbiopsy) ซ่ึงเปนท้ังการวินิจฉัย และรักษาในเวลาเดียวกัน

การวินิจฉัยแยกโรค ในผูปวยอายุมากอาจตองแยกจากโรคมะเร็งเตานม นอกจากน้ีกอนเน้ือphyllodes tumor ก็อาจมีลักษณะทางคลินิกเหมือน fibroadenoma ได การวินิจฉัยใหแมนยําย่ิงข้ึนตองอาศัยการเจาะดวยเข็มใหญ (core needle biopsy) หรือการผาตัด (open biopsy)

การรักษา กอนท่ีเตานมขนาด 1 ถึง 2 เซนติเมตร ขอบเขตชัด ขยับเคลื่อนไปมาไดอิสระ พบในผูปวยวัยรุน จนอายุ 20 ถึง 30 ป มีโอกาสเปน fibroadenoma สูงมาก สามารถใหการวินิจฉัยภาวะน้ี โดยไมตองสืบคนทางรังสีวิทยาหรือทางพยาธิวิทยาเพิ่มเติมก็ได (แตแพทยบางทานแนะนําใหทํา FNAB ทุกรายเปนอยางนอย ไมวาผูปวยจะอายุเทาใดก็ตาม) มักมีทางเลือกในการดูแลผูปวยสองทาง

1) ทําใหผูปวยรูสึกสบายใจ หรือใหความม่ันใจ และใหผูปวยคลํากอนเองทุก ๆ 1 ถึง 2 เดือน เฉพาะชวงไมตรงกับการมีประจําเดือนเดือนหรือชวงไมตรงกับอาการคัดเตานม แพทยอาจนัดผูปวยเพื่อตรวจหรือติดตามขนาดของกอนทุก 6 เดือน หรือ 1 ป หรือแนะนําใหผูปวยมาพบแพทยเม่ือรูสึกวามีการเปลี่ยนแปลงของกอนชัดเจน เพื่อใหการติดตามมีความแมนยําย่ิงข้ึนอาจใชอัลตราซาวนดชวยวัดขนาดของกอน หรืออาจใชFNAB ชวยในการวินิจฉัย

2) ผาตัดเอากอนออก ในกรณีท่ีผูปวยมีความกังวลใจมากหรือไมอยากติดตามเฝาระวังกอนไปตลอดชีวิต อาจใชวิธีผาตัด (open excision) หรือการใชเข็มขนาดใหญ (เข็มคอร) ขูดเอากอนออกผานทางผิวหนัง(removal via percutaneous large-bore core needle, vacuum-assisted biopsy instrument; ดูรูปท่ี 5)

ขอบงชี้บางประการ สําหรับการเจาะหรือผาตัดเอากอนที่คลาย fibroadenoma ไปตรวจทางพยาธิวิทยา

1) ผูปวยมีอายุมากพอสมควร เชน มากกวา 40 ถึง 50 ป2) กอนขนาดใหญ เชน ใหญกวา 2 ถึง 3 เซนติเมตร3) กอนโตเร็ว เชน มากกวาหน่ึงเทาตัว ใน 6 เดือน4) ผูปวยตองการผาเอากอนออก5) สงสัยวามีความเสี่ยงเปนมะเร็งสูงพอสมควร เชนจากการสืบคนทางรังสีวิทยา

2.3.2. ภาวะ fibrocystic change ของเตานม เปนการเปลี่ยนแปลงของเตานมท่ีพบบอยท่ีสุด มีลักษณะทางพยาธิวิทยา ท่ีหลากหลาย รวมกับการมีถุงนํ้า (cyst) เกิดข้ึนในเน้ือเตานม

ภาวะ fibrocystic change พบไดถี่ข้ึนในผูปวยอายุมากกวา 30 ป ท่ีทุกสวนของเตานม และมักเกิดหลายกอนพรอมกัน ขนาดของกอนอาจเล็กจนแทบมองไมเห็นดวยตาเปลา จนมีขนาดใหญกวา 5 เซนติเมตรขนาดของกอนอาจเปลี่ยนแปลงตามรอบเดือนและการไดรับฮอรโมนเอสโตรเจน จากภายนอก บางคร้ังกอนอาจโตข้ึนอยางรวดเร็ว เชนโตข้ึน 1 ถึง 2 เซ็นติเมตรใน 1 สัปดาห ซ่ึงจะไมเกิดกับมะเร็งเตานมท่ัวๆ ไป ถุงน้ําสวนใหญจะไมทําใหเกิดอาการปวดหรืออาจปวดเล็กนอย และมีอาการปวดตามรอบเดือน แตถามีการอักเสบ(inflammation) รวมดวย ก็อาจมีอาการปวดไดมาก

7

จากการตรวจรางกาย ลักษณะของกอนจะกลมหรือเปนรูปวงรี มีผิวเรียบ ขอบเขตอาจชัดเจนหรือไมก็ได กอนอาจติดกับเน้ือเตานมหรืออาจขยับกอนไดบางแตจะไมแข็ง มักไมมีอาการกดเจ็บหรือเจ็บไมมาก ถาเกิดการอักเสบอาจตรวจพบอาการปวดบวมแดงรอนท่ีตําแหนงของถุงน้ํา ในบางกรณีอาจมีน้ําไหลออกจากหัวนม (nipple discharge) รวมดวย

ภาวะ fibrocystic change ของเตานมมักพบรวมกับการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ประกอบเปนกลุมภาวะท่ีเรียกวา “Aberration of Normal Development and Involution” (ANDI) ของเน้ือเตานม ซ่ึงมี พยาธิกําเนิด(pathogenesis) รวมกันและอาจถือวาเปนการเปลี่ยนแปลงท่ีแยกออกจากกันไมได เม่ือนําช้ินเน้ือมาตรวจระดับจุลพยาธิวิทยา (histopathology) จะพบวามีรอยโรคท่ีหลากหลายและมีความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งเตานมแตกตางกันไป

ลักษณะทางพยาธิวิทยา ของน้ําท่ีตรวจพบในถุงน้ํา อาจเปนสีเหลืองใสคลายน้ําเหลืองจนถึงสีเขียวขุนในกรณีท่ีมีเย่ือบุทอน้ํานม (epithelium) จํานวนมากหลุดลอกไปผสมกับน้ํา หรือเกิดการอักเสบมีinflammatory cells จํานวนมาก ลักษณะน้ําอาจเปนสีเหลือง-ขาว และมีความขนสูง แตถามีเน้ืองอกอยูในถุงน้ําเชนปนติ่งเน้ือ (papilloma) ท่ีมี epithelial hyperplasia หรือเปนกอนมะเร็ง อาจมีเลือดออกทําใหน้ํามีสีเหลืองผสมเลือด (serosanguinous) หรือเปนเลือดเกา (bloody fluid)

ถาสังเกตดวยตาปลาว ถุงน้ํามักมีผนังเรียบ อาจพบถุงน้ําหลายๆ ถุงในบริเวณเดียวกัน มีขนาดแตกตางกัน บางคร้ังอาจพบติ่งเน้ือท่ีผนังถุงน้ํา ย่ืนเขาไปในโพรงหรือเบียดเน้ือเตานมปกติได

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา มีหลากหลาย 2-4 เชนถุงนํ้าธรรมดา (epithelial cysts) ผนังถุงน้ําประกอบดวยเซลลเย่ือบุทอน้ํานม 1 ถึง 2 ช้ัน บางคร้ัง

อาจหนา 3 ถึง 4 ช้ัน (เรียกวามี mild hyperplasia) และอาจพบการเปลี่ยนแปลงของเย่ือบุถุงน้ําคลายตอมเหงื่อ(apocrine metaplasia) เน้ือเย่ือรอบตัวถุงอาจมี stromal fibrosis และมี mononuclear หรือ inflammatory cellเขามาแทรกเม่ือมีการอักเสบเกิดข้ึน กอน epithelial cyst ไมมีความสัมพันธชัดเจนกับการเกิดมะเร็งเตานม

Usual ductal hyperplasia, adenosis, papillary hyperplasia (papillary apocrine change)ใชเรียกเย่ือบุถุงน้ําท่ีมีช้ันเซลลหนามากวา 4 ช้ัน และมี papillary projection ท่ัวๆไป หรือมี apocrinemetaplasia รวมดวย โดยไมมี cellular atypia ถารอบๆ ถุงน้ํามีจํานวน acini หรือ ductules เพิ่มข้ึนอยางมากก็เรียกวา มีภาวะ adenosis รอยโรคท่ีมีลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาเชนน้ี จะไมทําใหโอกาสเปนมะเร็งเตานมเพิ่มข้ึนมากนัก1

Atypical ductal hyperplasia (ADH) เกิดเม่ือ hyperplastic epithelium มีลักษณะ cellular atypiaซ่ึงบางคร้ังแยกจาก ductal carcinoma in situ (DCIS) ไดยาก อาจตองนับจํานวน duct ท่ีมี atypia รวมดวยถือวาเปนภาวะท่ีมีความเสี่ยงสูงท่ีจะเกิดมะเร็งเตานมในอนาคต กลาวคือ อาจสูงกวาความเสี่ยงปกติ 4 ถึง 5เทา 3,5

ลักษณะทางรังสีวิทยา ของถุงน้ําธรรมดาของเตานม จากการทําอัลตราซาวนดจะเห็นเปนhypoechoic mass ท่ีมีขอบเขตชัดเจน แตถาพบกอนเน้ือหรือติ่งเน้ือย่ืนเขาไปในโพรงของถุงน้ํา หรือถุงน้ํามีองคประกอบผสมระหวางกอนเน้ือกับโพรงน้ํา (complex cyst) ตองระวังวาอาจมีมะเร็งเตานมในรอยโรคดังกลาว

การวินิจฉัยและการรักษา อาจเจาะกอนท่ีคลําไดชัดดวยเข็มเล็ก (“fine needle”, เชน ขนาด 20 ถึง22 G) ถาดูดไดน้ําท่ีมีลักษณะปกติก็สามารถวินิจฉัยวาเปนถุงน้ําธรรมดา (รูป 2) ในขณะเดียวกันก็เปนการ

8

รักษาถุงน้ําไดดวย หากสงสัยวากอนอาจไมใชถุงน้ําธรรมดา เชน เจาะไดนํ้าสี serosanguinous หรือเปนเลือด(bloody fluid; แตตองไมใชจากการเจาะผิดวิธี) หรือ ดูดแลวกอนยุบไมหมด ก็สามารถนําน้ําไปตรวจดูลักษณะของเซลลท่ีลอยในน้ํา ก็อาจชวยวินิจฉัยวาเปนมะเร็งหรือไม ถาถุงน้ําธรรมดามีขนาดใหญไมมาก (ขนาดไมเกิน2 ถึง 3 เซนติเมตร) การดูดน้ําออกเพียงหน่ึงหรือสองคร้ัง ก็อาจทําใหถุงน้ํายุบไป โดยไมปรากฎซ้ํา

ถุงน้ําท่ีมีลักษณะทางรังสีวิทยาเหมือนถุงน้ําธรรมดา มีขนาดเล็กและคลําไมได ไมตองใหการรักษาใดๆแตถาตองการตรวจทางพยาธิวิทยา ก็ใชอุลตราซาวนดเปนตัวช้ีนําในการเจาะเอาน้ําหรือเน้ือของถุงน้ําไปตรวจไมวาจะใชเข็มเล็ก (ขนาด 20 ถึง 22 G) หรือเข็มใหญ (core needle ขนาด 14, 11 หรือ 8 G) ก็ตาม

การดูแลผูปวยท่ีมีถุงน้ําของเตานม ประกอบดวยการใหความม่ันใจแกผูปวยวาโอกาสเสี่ยงตอการเปนมะเร็งเตานมจะไมมากนัก ยกเวนไดตรวจช้ินเน้ือแลวพบวาเปน ADH ในกรณีหลังตองเอากอนท้ังหมดออกดวยวิธีผาตัด และติดตามผูปวยอยางใกลชิดตอไป โดยอาศัยวิธีติดตามทางรังสีวิทยา (แมมโมแกรม หรือ อัลตราซาวนด) รวมดวย

ขอบงชี้บางประการในการผาตัดหรือเจาะเอาชิ้นเน้ือจากถุงน้ําของเตานมไปตรวจ1) เจาะถุงน้ําแลวกอนยุบไมหมด หรือเกิดการกลับเปนซํ้าหลายคร้ัง2) ผลการตรวจทางเซลลวิทยา (cytology) ใหขอสรุปไมชัดเจน3) สงสัยวามีความเสี่ยงสูงท่ีจะเปนมะเร็ง จากการสืบคนทางรังสีวิทยา

รูปที่ 2. การเจาะถุงน้ําของเตานม (breast cyst) ดวย เข็มเล็กขนาด 21 G (ผูปวย รพ.รามาธบิดี)

2.3.3. ภาวะ sclerosing adenosis พบไดในผูปวยอายุ 30 ถึง 50 ป อาจมีอาการปวดท่ีเตานมและคลําพบกอนท่ีตําแหนงเดียวกับรอยโรค เน่ืองจากภาวะน้ีถือวาเปนสวนหน่ึงของกลุมภาวะ ANDI จึงอาจพบรวมกับการมีถุงน้ําท่ีเตานมและมีอาการเปลี่ยนแปลงตามรอบเดือนได ขนาดของกอนเน้ือ sclerosingadenosis มักใหญไมมาก อาจมีขนาด 1 ถึง 2 เซนติเมตร โดยท่ัวไปกอนท่ีคลําไดจะมีผิวขรุขระ ขอบเขตไมชัดเจนและติดกับเน้ือเตานมรอบขาง กอนคอนขางแข็งและอาจมีอาการกดเจ็บรวมดวย

9

ความสําคัญของกอนเน้ือชนิดน้ีคือ อาจวินิจฉัยแยกโรคจากมะเร็งเตานมไดยาก อาจมีเม็ดแคลเซ่ียมมาเกาะท่ีตัวกอน ทําใหลักษณะของกอนจากการตรวจดวยแมมโมแกรม คลายมะเร็งเตานม แตยังไมมีหลักฐานชัดเจนท่ีแสดงวา ความเสี่ยงท่ีจะเกิดเปนมะเร็งเตานมในอนาคตหรือการพบมะเร็งเตานมรวมกับกอน sclerosisadenosis จะแตกตางจากความเสี่ยงของเน้ือเตานมปกติมากนัก

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา2-4 รอยโรคน้ีถือกําเนิดจาก lobule ของเตานม มักเห็นเปน acini ขนาดเล็กจํานวนมากรวมตัวเปนกลุม บางคร้ังกอนก็มีขอบเขตชัดเจน แต stroma จะมี hyperplasia และอาจมีfibrosis ได ทําใหกอนมีความแข็งและยึดติดกับเน้ือเตานมโดยรอบ หรืออาจมีเม็ดแคลเซ่ียมเล็กๆเกาะตามเน้ือกอน

การวินิจฉัย ตองอาศัย core needle biopsy หรือการผาตัดจึงจะวินิจฉัยไดแนนอนการดูแลรักษา ประกอบดวยการใหความม่ันใจแกผูปวย การติดตามเฝาระวังโรคตามปกติและผาตัด

เอากอนออกหากผูปวยตองการจากการศึกษาผูปวยท่ีวินิจฉัยเปน sclerosing adenosis ดวยวิธีเจาะ (core-needle biopsy) 91 ราย

ระหวางป พ.ศ. 2548 ถึงป พ.ศ. 2554 พบวาหากไมพบเซลลท่ีมีภาวะ atypia ในช้ินเน้ือ โอกาสท่ีจะพบมะเร็งรวมดวยมีประมาณรอยละ 4(3/70) แตถาพบ atypia แตแรก จะพบมะเร็งรวมถึงรอยละ 22(4/21) ดังน้ันการพบatypia รวมกับ sclerosing adenosis จากการเจาะช้ินเน้ือ อาจเปนขอบงช้ีใหตัดเน้ือท่ีเหลือ ออกใหหมด6

2.3.4. กอน phyllodes tumor ในอดีตเคยมีช่ือวา “cystosarcoma phyllodes” แตเปนท่ีทราบในปจจุบัน วา phyllodes tumor สวนใหญ (อาจมากกวารอยละ 80) 7 เปนเน้ืองอกธรรมดา

กอนเน้ือชนิดน้ีจะพบมากข้ึนในผูปวยวัยใกลหมดประจําเดือน (อายุ 40 ถึง 50 ป) กลาวคือ จะมีชวงอายุมากกวาชวงอายุของผูปวยท่ีเปนกอน fibroadenoma ประมาณ 10 ถึง 20 ป มักพบเปนกอนเดี่ยว อาจมีขนาดใหญและโตเร็ว มักไมมีอาการเจ็บหรือปวดรวมดวย ในผูปวยท่ีมีกอนขนาดใหญมาก (เชน 10 ถึง 20เซนติเมตร) อาจเห็นหลอดเลือดดําโปงพองใตผิวหนังชัดเจน (รูปท่ี 3) หากกอนโตมากจนเบียดยืดผิวหนังทําใหขาดเลือดไปเลี้ยงก็อาจมีแผลเกิดข้ึนท่ีผิวหนังท่ีคลุมกอนได

รูปที่ 3. กอน phyllodes tumor ขนาดใหญที่เตานมขวาในผูปวยอายุ 45 ป (ผูปวย รพ.รามาธบิดี)

10

เม่ือผูปวยมาพบแพทย กอนอาจมีขนาดใหญ หรือมีประวัติกอนโตข้ึนอยางรวดเร็ว ขอบเขตกอนมักชัดเจน ขยับกอนไดอยางอิสระ มักไมมีอาการปวด ยกเวนเม่ือมีการตายของกอนเน้ือบางสวน (tumornecrosis) หรือมีการอักเสบ หรือกอนมีขนาดใหญมากทําใหเกิดแผลท่ีผิวหนัง จะไมพบการเปลี่ยนแปลงของหัวนมและปานนม มักคลําไมพบความผิดปกติตอมน้ําเหลืองท้ังท่ีรักแรและเหนือกระดูกไหปลาราขางเดียวกัน

ลักษณะทางพยาธิวิทยา2-4 หากมองดวยตาเปลา phyllodes tumor อาจมีลักษณะเหมือนfibroadenoma แตอาจมีโพรง (cystic spaces) หรือมีเลือดออกในตัวกอน (tumor necrosis หรือ hemorrhage)หรือเน้ือหนาตัดอาจไมเรียบ ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาจะพบ stroma คลุมดวยเซลลบุผิวย่ืนตัวเขาไปในโพรงมีรูปรางคลายใบไม (leaf-like papillary projections) บริเวณ stroma อาจประกอบดวยเซลลจํานวนมาก แตถาเซลลมีการแบงตัวไมมากหรือรูปรางของเซลลมีลักษณะไมแตกตางกัน (“unatypical”) ก็ถือวาเปน benignphyllodes tumor ถาพบจํานวนการแบงตัว (mitotic figures) ในปริมาณสูง และเซลลมีรูปรางแบบ atypia มากอาจถือวาเปน borderline จนกระท่ังเปน malignant phyllodes tumor แตการระบุวา phyllodes tumor เปนมะเร็งแนนอน ตองสืบคนวามีการแพรกระจาย (metastasis) เกิดข้ึนหรือไม ซ่ึงมักจะพบท่ีอวัยวะตางๆท่ัวรางกาย (systemic metastasis)

การวินิจฉัยดวย FNAB จะแยกไมไดระหวาง phyllodes tumor หรือ fibroadenoma การทํา large coreneedle biopsy หรือ open biopsy จะไดคําวินิจฉัยท่ีถูกตองมากกวา แตถึงกระน้ัน ในบางกรณีก็ไมอาจแยกจากกันไดในท่ีสุด จึงเรียกรวมวา เปน fibroepithelial lesion

หลักการรักษาโดยท่ัวไป คือ การผาตัดเอากอนออกใหหมด แตโอกาสท่ีกอนจะปรากฎซ้ําอาจสูงกวาในกรณีของ fibroadenoma ธรรมดา และอาจปรากฎซํ้าไดเร็วมาก ในกรณี malignant phyllodes tumorจําเปนตองตัดเน้ือเตานมปกติรอบๆ กอนออกไปดวย (wide excision) หรืออาจตองตัดเตานมออกท้ังเตาถากอนมีขนาดใหญมาก โดยไมตองเลาะเอาตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรออก

2.3.5. โรคมะเร็งเตานม จะตองคํานึงถึงเสมอในผูปวยท่ีมาพบแพทยดวยกอนท่ีเตานม โดยอาศัยประวัติ การตรวจรางกาย และการสืบคนท่ีไดกลาวไวในตอนตนประกอบการวินิจฉัย จะมีการกลาวถึงการดูแลรักษาโรคมะเร็งเตานมในสวนทายของเอกสารน้ี

2.3.6. กอนประเภทอื่นๆของเตานม ท่ีพบไดไมบอยหรืออาจมีความสําคัญไมมากนักในตัวมันเองเชน mammary adenoma, hamartoma หรือ lipoma จะไมกลาวถึงในท่ีน้ี 2,4

จากการศึกษารอยโรคของเตานมในผูปวยหญิง 12,156 ราย8 ท่ีมีอายุเฉลี่ย 41.8 ป (คาเบ่ียงเบนมาตรฐาน 13.8 ป) และมารับการตรวจช้ินเน้ือในชวงเวลาระหวางปพ.ศ.2543 ถึงปพ.ศ.2553 พบการเปลี่ยนแปลงของสัดสวนของรอยโรคประเภทตางๆ ตามชวงอายุของผูปวย ดังในรูปท่ี 4 อันจะเห็นไดวาสัดสวนของรอยโรคท่ีไมเปนมะเร็งและมีความเสี่ยงต่ํา (benign and low risk lesion) จะสูงถึงรอยละ 95 หรือมากวาในผูปวยท่ีมีชวงอายุนอยกวา 30 ป แตสัดสวนดังกลาวจะลดลงอยางรวดเร็วและถูกแทนท่ีโดยโรคมะเร็งลุกลาม (invasive cancer) จนมีสัดสวนใกลเคียงกันในชวงอายุ 50 ถึง 60ป โดยหลัง 70 ปไปแลวโรคมะเร็งเตานมจะมีสัดสวนสูงท่ีสุด

11

020

4060

8010

0Pe

rcen

t of a

ll Br

east

Les

ions

1 2 3 4 5 6 7 8Age Category

Benign lesion High risk lesionDCIS Invasive cancer

รูปที่ 4. แสดงสัดสวนของรอยโรคของเตาทีม่ิใชมะเร็ง และมีความเสีย่งตํ่า (benign lesions) เทียบกับรอยโรคที่มีความเสี่ยงสูง (high risk lesion) รอยโรคมะเร็งไมลุกลาม (DCIS) และรอยโรคมะเร็งลุกลาม (invasivecancer) แบงตามชวงอายุ โดยที่ 1 หมายถึงชวงอายุนอยกวา 20 ป; 2 หมายถึงชวงอายุ 20 ถึง 30ป;3 หมายถึงชวงอายุ 30 ถึง 40 ป เปนตน จนถึ 8 อันหมายถึงชวงอายมุากกวา 80 ปขึ้นไป (รพ.รามาธบิดี)

รอยโรคท่ีมิใชมะเร็งแตเพิ่มความเสี่ยงตอการเปนมะเร็งในอนาคต (high risk lesion เชน ADH หรือLCIS) และโรคมะเร็งทอนํ้านมไมลุกลาม (pure ductal carcinoma in situ, DCIS) ก็มีการเพิ่มข้ึนตามอายุ แตจะเพิ่มไมมากและมีสัดสวนนอยกวารอยละ 10 ในทุกชวงอายุ (แตหากคิดเปนสัดสวนของมะเร็งท้ังหมดและไมแยกตามอายุ จะพบ DCIS ไดรอยละ 14)

รายละเอียดของรอยโรคท่ีมิใชมะเร็งและมีความเสี่ยงต่ําในผูปวยหญิง 8,829 ราย แสดงในตารางท่ี 1โดยแจกแจงสัดสวนของรอยโรคตามชวงอายุเชนเดียวกันกับในรูปท่ี 4 จะเห็นไดวาสัดสวนของรอยโรคท้ังหมดท่ีมิใชมะเร็ง จะมีการกระจายตามชวงอายุใกลเคียงกับท่ีไดบรรยายใวแลว อันสะทอนใหเห็นถึงความคลายคลึงกันของธรรมชาติของรอยโรคเหลาน้ี ไมวาจะเกิดในผูปวยชาวตะวันตก หรือในผูปวยชาวเอเชียดังเชนในประเทศไทยก็ตามตารางที่ 1. แสดงการกระจายสัดสวนของรอยโรคประเภทตางๆ(จํานวนและรอยละ)ที่มใิชมะเร็ง ตามกลุมอายุ

(ร.พ.รามาธบิดี)รอยโรค < 20 ป 20-30 ป 30-40 ป 40-50 ป 50-60 ป 60-70 ป 70-80 ป > 80 ปFibroadenomaFibrocystic changeBenign, unspecifiedInflammationPhyllodes tumorFibrosisDuctal papilloma/tosisHyperplasia & hypertrophyAdenosisOthers

415 (86)21 (4)2 (0.4)9 (2)17 (4)4 (1)4 (1)6 (1)5 (1)

1 (0.2)

1,609 (76)255 (12)26 (1)66 (3)40 (2)26 (1)16 (1)26 (1)20 (1)21 (1)

995 (50)535 (27)79 (4)139 (7)73 (4)38 (2)41 (2)36 (2)29 (1)24 (1)

776 (30)837 (32)260 (10)229 (9)107 (4)77 (3)123 (5)64 (2)88 (3)37 (1)

263 (23)320 (28)209 (18)135 (12)35 (3)82 (7)49 (4)30 (3)25 (2)14 (1)

44 (12)95 (25)90 (24)72 (19)6 (2)27 (7)17 (4)15 (4)4 (1)5 (1)

8 (8)21 (21)29 (29)18 (18)1 (1)4 (4)7 (7)3 (3)3 (3)5 (5)

0 (0)6 (35)5 (29)5 (29)0 (0)0 (0)1 (6)0 (0)0 (0)0 (0)

รวม 484 2,105 1,989 2,598 1,162 375 99 17

12

2.4. แนวทางวินิจฉัยกอนที่เตานม1) ถาแพทยผูตรวจคลําไมพบกอนหรือไมพบกอนเดนชัดเจน ใหดูแลรักษาตามระดับความเสี่ยงของ

การเกิดมะเร็งเตานมของผูปวยคนน้ันๆ เชน หากอายุนอยกวา 30 ป และไมมีปจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ก็อาจใหความม่ันใจแกผูปวยและ / หรือติดตามผูปวยดวยการตรวจรางกายทุก 6 เดือน ถึง 1 ป หรือหากผูปวยอายุมากกวา40 ถึง 50 ป อาจพิจารณาตรวจคัดกรองโรคดวยแมมโมแกรม (screening mammography) ใหและทําทุกๆ 1ถึง 2 ป ตอเน่ืองไป

2) หากแพทยผูตรวจคลําพบกอนเดนชัดเจน แตผูปวยมีอายุนอย เชน นอยกวา 30 ป และไมมีความเสี่ยงอื่นๆ ตอการเปนมะเร็งเตานม กอนมีลักษณะเขาไดกับ fibroadenoma ก็ใหความม่ันใจแกผูปวยไดวานาจะเปนกอนเน้ือธรรมดา และรักษาตามขอแนะนําท่ีกลาวไวแลว แตถาผูปวยมีอายุมากกวา 40 ถึง 50 ปหรือมีปจจัยเสี่ยงตอการเปนมะเร็งเตานมชัดเจน หรือมีความกังวลใจมาก ก็ควรหาวิธีนําช้ินเน้ือจากกอนน้ันมาตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อพิสูจนวาเปนมะเร็งหรือไม วิธีนําช้ินเน้ือมาตรวจอาจทําไดตั้งแต FNAB หรือ coreneedle biopsy จนถึงการผาตัดเอากอนน้ันไปตรวจท้ังกอน

2.5. ปจจัยที่อาจเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งเตานม 3,5

1) อายุมากข้ึน (เชนมากกวา 40 ถึง 50 ปข้ึนไป)2) ประวัติเปนมะเร็งเตานมขางเดียวกันหรือขางตรงขาม3) ประวัติ ADH หรือ lobular neoplasia หรือ DCIS ท่ีเตานมขางใดก็ได4) ประวัติมะเร็งเตานมในครอบครัว เชน บิดา มารดา พี่นอง และบุตร โดยเฉพาะหากเกิดมะเร็ง

ในหลายๆ คนพรอมกัน หรือพบมะเร็งในเตานมท้ังสองขาง5) ปจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรม เชน มีการกลายพันธุของยีน BRCA 1 / BRCA 2 เปนตน6) ประวัติมะเร็งอื่น ๆ ในญาติใกลชิด เชน มะเร็งรังไข7) มีประจําเดือนเร็ว ถึงวัยหมดประจําเดือนชา ไมเคยมีบุตร หรือมีบุตรชา กินหรือใชยาฮอรโมน

คุมกําเนิด หรือใชฮอรโมนเอสโตรเจนชนิดทดแทน อยางตอเน่ืองเกิน 5 ถึง 10 ป8) ประวัติการฉายรังสีชนิด ionizing (เชน รังสีเอกซ; x–ray) ท่ีบริเวณหนาอก เปนประจํา

รูปที่ 5 ซาย: การผาตัดกอน fibroadenoma ; ขวา: แผลผาตัด (ผูปวย รพ.รามาธบิดี)

13

2.6. ทางเลือกในการวินิจฉัยกอนเดนที่เตานมที่มีความแมนยําสูง มี สามวิธี ไดแก2.6.1. ผาตัด (open biopsy) ปจจุบันจะทํานอยลงเพราะเปนวิธีท่ีสิ้นเปลือง เกิดแผลเปนขนาดใหญ

มีภาวะแทรกซอนจากการผาตัด และอาจมีผลกระทบตอการวินิจฉัยและผาตัดรักษามะเร็งเตานมได มักทําการผาตัดในกรณีท่ีไมมีทางเลือกอื่น หรือวิธีอื่นๆ ใหคําตอบไมชัดเจน อยางไรก็ตามการผาตัดยังถือเปนมาตรฐานหรือ “gold standard” สําหรับการวินิจฉัยกอนท่ีเตานม (รูปท่ี 5)

2.6.2. เจาะดวยเข็มคอร (Core needle biopsy) ใชเข็มขนาดใหญ (14, 11, 8 G) เจาะตัดกอนเน้ือหรืออาจใชการดูดช้ินเน้ือแบบสุญญกาศ (vacuum) รวมดวย ไดเปน core biopsy หลาย ๆ ช้ิน (6 ถึง 12 ช้ิน)สามารถใหคําวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาท่ีแมนยําใกลเคียงกับการผาตัด โดยมีแผลขนาดเล็ก (ขนาด 2 ถึง 3มิลลิเมตร) และมีภาวะแทรกซอนไมมากนัก เปนวิธีท่ีนิยมมากข้ึนในปจจุบัน สามารถใชในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษาตอเน่ืองไดดี แตมีขอเสียคือ หากเจาะไมถูกกอนหรือเจาะไดจํานวน core biopsy ไมมากพอก็อาจใหคําวินิจฉัยไมไดหรือวินิจฉัยผิด (รูปท่ี 6)

รูปที่ 6 ซาย: large-bore core needle biopsy (LCNB) โดยใชอัลตาซาวนดชี้นํา; ขวา: ชิ้นเน้ือที่ขูดได

รูปที่ 7. การทํา fine needle aspiration biopsy (FNAB) ปายสไลด

14

2.6.3. Triple Diagnosis หรือ Triple Test ประกอบดวย การตรวจ FNAB (รูปท่ี 7), การตรวจทางรังสีวิทยา (เชนแมมโมแกรม) และการตรวจรางกาย ถาการทดสอบท้ังสาม ใหผลสอดคลองกัน เชน ผลแมมโมแกรม เปน BI-RADS category 4 หรือ 5 FNAB บงบอกวาเปนมะเร็ง และการตรวจเตานมพบกอนแข็งขอบเขตไมชัด ก็นาวินิจฉัยไดวาเปนมะเร็งเตานม แตถาการทดสอบท้ังสามใหผลไมสอดคลองกัน เชนผลแมมโมแกรมเปน category 5 การตรวจเตานมพบกอนแข็งแตผล FNAB พบเซลลปกติ อาจตองทํา core needlebiopsy หรือผาตัดในลําดับตอไป ขอดีของวิธีน้ีคือ มีความลุกล้ํา (invasiveness) นอย แตอาจมีความไวไมมากพอ ขอจํากัดอีกประการหน่ึงท่ีสําคัญ คือ triple test ไมสามารถแยกแยะวามะเร็งน้ันเปนชนิดลุกลาม (invasive)หรือไม (in situ “cancer”) และมักไมใหขอมูลเกี่ยวกับ tumor grading, estrogen และ progesterone receptorexpression และตัวช้ีวัดอืน่ๆ ทางจุลพยาธิวิทยาท่ีใชในการพยากรณโรค จึงอาจทําใหทางเลือกในการดูแลรักษาผูปวยมีนอยลง

อยางไรก็ตาม triple test เปนทางเลือกท่ีเหมาะสมเปนอยางย่ิง ในการวินิจฉัยรอยโรคธรรมดาของเตานม โดยเฉพาะในกรณีท่ีผูปวยมีภาวะ fibrocystic change ของเตานม เพราะถาการตรวจแมมโมแกรมและอัลตราซาวนดพบถุงนํ้าในเตานม, การตรวจรางกายพบกอนคลายถุงนํ้า, และในการทํา FNA ดูดไดน้ําสีเหลืองหรือสีเขียว ก็อาจจะบอกไดวาผูปวยมีโอกาสเปนมะเร็งเตานมนอยมาก และถาผูปวยอายุไมมากนัก เชน นอยกวา30 ป ก็อาจไมตองสงตรวจเซลลเลยก็ได

การทดสอบ triple test ตามคํานิยามอื่นๆ อาจรวม core needle biopsy ไวดวย แต triple test ท่ีเนนฉพาะ FNAB นาจะมีความคุมคาและนําไปใชแพรหลายในประเทศไทยไดมากกวา

3. ภาวะมีนํ้าออกจากหวันม (Nipple discharge)โดยปกติในหญิงท่ีไมไดตั้งครรภ อาจมีน้ําออกจากหัวนมเปนสีเหลืองหรือสีขาวขุน บางคร้ังอาจขน

เหมือนไขมันหรือยาสีฟน โดยเฉพาะตามหลังการนวดหรือบีบหัวนม น้ําท่ีออกมักจะมีปริมาณนอย และหยุดไดเอง แตภาวะท่ีทําใหมีน้ําออกจากหัวนมไดบอยท่ีสุดและเปนภาวะปกติ (physiologic) ก็คือการตั้งครรภ ในกรณีท่ีผูปวยมีน้ําออกจากหัวนมลักษณะสีขาวขุนและสงสัยวาผูปวยอาจตั้งครรภดวยเหตุผลใดก็ตามก็ควรตรวจสอบการตั้งครรถรวมดวยเสมอ

3.1. ประวัติที่สําคัญที่เก่ียวของกับภาวะน้ําออกจากหัวนม1) มีน้ําเปอนชุดช้ันในเพียงเล็กนอย เปนจุดๆ และพบเปนบางคร้ัง หรือเปอนทุกวันและเปนพื้นท่ี

กวาง2) น้ําออกเอง (spontaneous discharge) หรือตองบีบหัวนมจึงออก (expressed discharge)3) น้ําออกจากเตานมขางเดียวหรือท้ังสองขาง ออกจากหลายรูหรือออกจากรูเดียวท่ีหัวนม4) สีของน้ําเปนสีขาวขุน เหลืองใส เหมือนยาสีฟน หรือมีเลือดปน หรือเปนเลือดเกา5) มีน้ําออกจากหัวนมนานหลายเดือนติดตอกัน หรือเร่ิมมีไมนาน6) ประวัติประจําเดือน, ประวัติตั้งครรภ, ประวัติใชยาคุมกําเนิด หรือใชฮอรโมนทดแทน7) มีกอนข้ึนใหมท่ีเตานมขางเดียวกับขางท่ีมีน้ําออกจากหัวนมหรือไม8) มีการผาตัดหรือเกิดอุบัติเหตุท่ีเตานมในเวลาใกลเคียงกับชวงท่ีมีน้ําออกจากหัวนมหรือไม9) มีอาการปวดบวมแดงรอนท่ีเตานมใกลหัวนมท่ีมีน้ําออกหรือไม

15

3.2. การตรวจรางกายผูปวยที่มีน้ําออกจากหัวนม1) ตรวจเตานมท้ังสองขาง2) สังเกตวามีน้ําออกจากหัวนมหรือไม หรือตองบีบออก3) มีน้ําออกจากหัวนมขางเดียวหรือสองขาง มีจํานวนรูท่ีมีน้ําออกมากกวาหน่ึงรูหรือไม4) สังเกตสีของน้ํา ความหนืด และปริมาณท่ีออก จะสงน้ําไปตรวจดูเซลล (cytology) ก็ได5) คลําไดกอนท่ีเตานมหรือไม มีอาการอักเสบท่ีฐานของหัวนมหรือไม

3.3. ขอแนะนําในการวินิจฉัยและดูแลรักษาภาวะมีน้ําออกจากหัวนมผูปวยท่ีมีน้ําออกจากหัวนมเปนสีขาวขุน ออกจากหัวนมท้ังสองขาง และออกจากหลายรู มีปริมาณมาก

พอสมควร มักเกิดจากความผิดปกติของระบบฮอรโมนในรางกาย เชน ไดรับยาคุมกําเนิด หรือยาบางชนิดภาวะฮอรโมน prolactin สูงผิดปกติ เปนตน หากม่ันใจวาผูปวยไมไดตั้งครรภ ก็ควรประเมินสาเหตุของภาวะผิดปกติทางฮอรโมนดังกลาว หรือสืบหาโรคระบบตอมไรทออื่นๆ ท่ีเกี่ยวของ

หากผูปวยอายุนอยกวา 40 ป มีน้ําออกจากหัวนมปริมาณนอย ซ่ึงหยุดไดเองหรือตองบีบจึงมีน้ําออกหรือมีน้ําออกไมนาน ลักษณะน้ําเปนสีเหลืองใสหรือขุน ออกไดขางเดียวหรือท้ังสองขาง ข้ึนอยูกับการบีบหัวนมไมมีประวัติผาตัดหรืออุบัติเหตุ ไมมีกอนท่ีเตานมและไมมีอาการอักเสบ อาจใหคําแนะนําวาไมควรบีบหัวนมและใหความม่ันใจแกผูปวยพรอมขอนัดติดตามการดําเนินโรคเปนระยะๆ และถาผูปวยมีอายุมากกวา 40 ป ก็เร่ิมตรวจคัดกรองโรคดวยแมมโมแกรมได

ลักษณะของผูปวยท่ีควรไดรับการดูแลเปนพิเศษในแงศัลยกรรม ไดแก ผูปวยท่ีมีน้ําออกจากหัวนมเปนสีเหลืองปนเลือดหรือเปนเลือดเกา (รูปท่ี 8) หรือมีน้ําออกจากหัวนมขางเดียวและรูเดียว อาจมีกอนท่ีคลําไดท่ีเตานมขางเดียวกัน และมีน้ําออกเปนปริมาณมากหรือตอเน่ืองเปนเวลาหลายเดือน ควรไดรับการตรวจแมมโมแกรม และอัลตราซาวนด อาจตองตรวจทอน้ํานมท่ีมีน้ําออกโดยการฉีดสารทึบรังสีเขาทอดังกลาว(ductography หรือ galactography) หรือแมกระท่ังสองกลองขนาดเล็กดูในทอดังกลาว (ductoscopy) สาเหตุของน้ําท่ีออกจากหัวนมในลักษณะน้ีมักเปนติ่งเน้ือ (papilloma) ของทอน้ํานม แตก็มีโอกาสเกิดจากมะเร็งเตานมได หากสงสัยหรือพบทอน้ํานมท่ีนาจะมีรอยโรค ก็ควรหาวิธีเอาช้ินเน้ือไปตรวจทางพยาธิวิทยา เพื่อวินิจฉัยวาเปนมะเร็งของทอน้ํานมหรือเตานมหรือไม อาจใชวิธีตรวจเซลลจากน้ําท่ีออกจากหัวนม หรือทํา core needlebiopsy ตรงกอนท่ีใกลกับทอน้ํานมท่ีผิดปกติ หรือผาตัดเอาทอน้ํานมท่ีผิดปกติออก (duct excision; รูปท่ี 9)

3.4. ภาวะมีน้ําออกจากหัวนมที่เกิดจากโรคเตานม3.4.1. ติ่งเน้ือในทอนํ้านม (Duct papilloma) เปนติ่งเน้ือท่ีเจริญเติบโตภายในทอน้ํานม

ประกอบดวย fibrovascular stroma คลุมดวยเซลลบุผิว อาจพบเพียงติ่งเดียว (single papilloma) ซ่ึงมักเกิดท่ีทอน้ํานมขนาดใหญใตปานนม หรืออาจมีหลายติ่ง (multiple papillomas) ซ่ึงมักพบท่ีทอน้ํานมสวนปลายหางจากหัวนม ถาติ่งเน้ือมีขนาดใหญก็อาจคลําไดเปนกอนชัดเจน (palpable mass) นอกจากน้ีอาจพบติ่งเน้ือในถุงน้ําของเตานมก็ได ถาพบติ่งเน้ือท่ีปลายทอน้ํานมบริเวณหัวนม (nipple papilloma) อาจทําใหเกิดแผลท่ีปลายหัวนม ทําใหตองวินิจฉัยแยกโรคจาก Paget’s disease ในกรณีน้ีอาจตองตัดรอยโรคออกและสงตรวจทางพยาธิวิทยา จึงจะวินิจฉัยไดถูกตอง

16

รูปที่ 8. น้ําออกจากหัวนมเปนเลือดเกา (bloody nipple discharge) จากทอน้ํานม 1 ทอ (ผูปวย รพ.รามาธบิดี)

รูปที่ 9. ต่ิงเน้ือ papilloma เด่ียว อยูในทอน้ํานมทีโ่ปงพอง จากชิ้นเน้ือผาตัด (ผูปวย รพ.รามาธบิดี)

อาการแสดงท่ีพบไดบอยของติ่งเน้ือทอนํ้านม ไมวาเปนติ่งเดียว หรือหลายติ่ง มักเปนน้ําสีเหลืองใสหรือปนเลือด ไหลออกจากหัวนม ติ่งเน้ือเหลาน้ีมักเกิดในทอน้ํานมทอเดียว ท่ีเตานมขางเดียว และมักพบในผูปวยวัยใกลหมดประจําเดือน

ติ่งเน้ือเดี่ยว (single papilloma; รูปท่ี 9) จะมีความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งเตานมสูงกวาปกติไมมากนักแตติ่งเน้ือหลายติ่งอาจมีโอกาสเกิดมะเร็งไดมากกวา ท้ังน้ีเปนเพราะโอกาสท่ีจะพบการเปลี่ยนแปลงของเย่ือบุผิวแบบ usual hyperplasia จนถึง atypical ductal hyperplasia หรือแมแตเปนมะเร็งชนิดลุกลาม จะพบในติ่งเน้ือหลายๆติ่งไดบอยกวา ถาหากสงสัยวาผูปวยมีติ่งเน้ือในทอนํ้านม ก็ควรทําการตรวจทางรังสีวิทยาท้ังแมมโมแกรมและอัลตราซาวนด และในกรณีท่ีเห็นรูเปดท่ีหัวนมชัดเจน การทํา ductogram หรือทําductoscopy อาจชวยบอกตําแหนงท่ีมีรอยโรคไดแมนยําย่ิงข้ึน ถาสงสัยหรือพบวามีติ่งเน้ือในทอนํ้านม ก็ควรผาตัดเอาเฉพาะทอน้ํานมท่ีมีรอยโรคน้ันออก การทํานายโรควาจะมีความเสี่ยงตอการเปนมะเร็งมากนอยเพียงใด ข้ึนอยูกับการเปลี่ยนแปลงของเซลลเย่ือบุผิวของติ่งเน้ือน้ันเปนหลัก หากเซลลไมมี atypia การผาตัดเอาติ่งเน้ือออกก็นาจะเปนการรักษาท่ีเพียงพอเพราะโอกาสเปนมะเร็งตอไปในอนาคตจะสูงกวาปกติไมมากนัก1

17

ภาวะ papillary hyperplasia (หรือ papillary apocrine change) ท่ีพบในถุงน้ําของเตานมท่ีไดกลาวถึงไปแลวน้ัน ไมใชรอยโรคกลุมเดียวกับติ่งเน้ือทอนํ้านม และภาวะ papillary hyperplasia จะไมทําใหโอกาสการเปนมะเร็งเตานมในอนาคต สูงมากกวาปกติอยางชัดเจน

ในการศึกษาผูปวย 130 รายท่ีไดรับการวินิจฉัยวาเปน papillary lesion จากการเจาะดวยเข็มคอรระหวางป พ.ศ. 2548 ถึงป พ.ศ. 2554 พบวาผูปวย papillary lesion ท่ีมี atypia รวมดวย เม่ือผาตัดเอากอนออกหมดหรือติดตามดวยการตรวจทางรังสีไมนอยกวา 1 ป จะพบมะเร็งรวมดวยรอยละ 31 (12/39) แตถาไมพบ atypia จะไมมีผูปวยใดท่ีพบมะเร็งรวมดวย (0/91) ดังน้ัน ผูปวย papillary lesion ท่ีมี atypia จากการวินิจฉัยดวยเข็มคอร นาจะตองไดรับการผาเอากอนไปตรวจท้ังกอน9

3.4.2. ทอนํ้านมโปงพอง (Duct ectasia) เปนภาวะท่ีมีการโปงพองของทอน้ํานมขนาดใหญ พบบอยท่ีบริเวณใตปานนม มักไมทราบสาเหตุชัดเจน แตพบมีอาการอักเสบเร้ือรังรวมดวย บางคร้ังอาจมีการอักเสบฉับพลันเกิดเปนฝใตปานนมได เรียกวา periductal mastitis หากมีการอักเสบเร้ือรังรอบๆ ทอนํ้านมท่ีโปงพองอาจทําใหเกิดหัวนมบุมหรือบอด (nipple retraction) เลียนแบบมะเร็งเตานมท่ีบริเวณเดียวกันได นอกจากน้ีการอักเสบเร้ือรังอาจทําใหเกิดการแตกเปนหนองไหลออกจากปานนมเปนๆหายๆจากโพรงหนองท่ีเช่ือมระหวางผิวหนังและทอน้ํานม เรียกวา mammary duct fistula

ผูปวยท่ีมีภาวะทอนํ้านมโปงพอง มักมีอายุ 30 ถึง 60 ป กลาวคือ มักพบในผูปวยวัยกลางคน และอาจมีน้ําออกจากหัวนมคลายยาสีฟนหรือไขมัน บางคร้ังอาจมีหนองไหลออกจากหัวนมเม่ือเกิดการอักเสบท่ีทอน้ํานมน้ันๆ หรือมีการอักเสบเร้ือรัง (รูปท่ี 10)

ภาวะทอนํ้านมโปงพอง ไมทําใหความเสี่ยงตอการเปนมะเร็งเตานมเพิ่มข้ึน แตอาจจําเปนตองตรวจทางรังสีวิทยารวมดวยเพื่อชวยวินิจฉัยแยกโรค ควรรักษาภาวะน้ีในกรณีท่ีมีการอักเสบหรือเปนฝเร้ือรัง หรือเปน mammary duct fistula ซ่ึงตองรักษาดวยการผาตัดเอาทอนํ้านมท่ีผิดปกติรวมท้ัง fistula ออกไป

รูปที่ 10. เตานมดานซายอักเสบเร้ือรัง ไดรับการผาตัดระบายหนอง 2 คร้ัง (ผูปวย รพ.รามา)

3.4.3. โรคมะเร็งเตานม ผูปวยสวนมากท่ีมีน้ําออกจากหัวนมมักไมเปนโรคมะเร็งเตานม ประมาณรอยละ 10 ถึง 20 ของผูปวยท่ีมีน้ําออกจากหัวนมเทาน้ันท่ีจะเปนมะเร็งเตานม สาเหตุท่ีทําใหมีน้ําออกจากหัวนมมักเกิดจาก สองภาวะท่ีกลาวถึงแลวขางบน อยางไรก็ตาม ความชุกของมะเร็งเตานมในผูปวยกลุมน้ีก็ยังสูงกวาในประชากรปกติพอสมควร

18

ในการศึกษาผูปวยหญิง 57 ราย10 ท่ีมีนํ้าออกจากหัวนมท่ีไดรับการทํา ductography ในรพ.รามาธิบดีระหวางป พ.ศ. 2548 ถึงป พ.ศ. 2552 มีผูปวย 39 ราย ไดรับการตรวจ ductography 40 คร้ัง พบมะเร็ง 5 คร้ัง(รอยละ 20 ของ ductography ท้ังหมด) ท่ีเหลือสวนมากจะเปนติ่งเน้ือธรมดา (รอยละ 45) หรือเปนpapillomatosis (รอยละ 17)

4. อาการปวดเตานม (Breast pain; Mastalgia)อาการปวดเตานมท่ีไมมีรอยโรคชัดเจนจากการตรวจรางกายหรือจากการสืบคนทางรังสีวิทยามักมี

ความสําคัญไมมากนัก ถาผูปวยอยูในวัยกอนหมดประจําเดือนและมีอาการปวดสัมพันธกับการมีประจําเดือน(cyclical mastalgia) ถือวาเปนภาวะปกติ (physiologic) มักไมมีความจําเปนตองใหการรักษาใดๆนอกเหนือไปจากการใหความม่ันใจแกผูปวย ในกรณีท่ีผูปวยมีอาการปวดมากจนมีผลกระทบตอชีวิตประจําวันทําใหกังวลใจหรือทําใหไมสามารถทํางานหรือพักผอนไดตามปกติ การใหยาแกปวดท่ัวไป เชนacetaminophen หรือ NSAIDS อาจจะเพียงพอ ยาอื่นๆ ท่ีมีความเจาะจงย่ิงข้ึน เชน danazol หรือ tamoxifenอาจมีประโยชนในบางกรณี 11

ผูปวยท่ีมีอาการปวดเตานม แตไมมีรอยโรคอื่นๆ ควรไดรับดูแลเหมือนผูปวยท่ีมารับการตรวจเตานมท่ัวๆ ไป เชน ถาผูปวยมีอายุเกิน 40 ป อาจพิจารณาตรวจคัดกรองโรคดวยแมมโมแกรม หรือถาผูปวยมีรอยโรคชัดเจน เชน คลําไดกอน มีนํ้าออกจากหัวนม มีอาการอักเสบ มีฝหรือหนองท่ีเตานม ใหดูแลตามแนวทางการรักษาของแตละรอยโรค เปนตน

รอยโรคที่ทําใหเกิดอาการปวดที่เตานม4.1. ภาวะ cystic change ของเตานม, กอน fibroadenoma, phyllodes tumor, และ sclerosing

adenosis ไดกลาวถึงไปแลว รอยโรคเหลาน้ี อาจทําใหมีอาการปวดหรือกดเจ็บท่ีตําแหนงน้ัน ๆ ได แตจะมีอาการปวดไมมาก ยกเวนเม่ือเกิดอาการอักเสบรวมดวย สําหรับโรคมะเร็งเตานมในระยะตนมักไมทําใหเกิดอาการปวดเตานม แตกอนมะเร็งท่ีมีขนาดใหญมากจนเกิดเปนแผลหรือเกิดการอักเสบก็อาจมีอาการปวดได ซ่ึงการตรวจรางกายจะบงช้ีชัดเจนวานาจะเปนโรคดังกลาว

4.2. อาการปวดที่เกิดจากการอักเสบ อาจจะเกี่ยวกับรอยโรคท่ีไดกลาวถึงไปแลว เชนทอนํ้านมโปงพอง หรือ cystic change ของเตานม อยางไรก็ตาม การอักเสบมักเกิดจากรอยโรคหรือภาวะอื่น ๆ ท่ีพบไดบอยกวา เชน

4.2.1. อาการปวดหรืออักเสบของผนังหนาอก (chest wall pain) มักเกิดจากกลามเน้ืออักเสบหรือการอักเสบของเอ็นขอตอและกระดูกออน เน่ืองจากอาการปวดอยูในตําแหนงใตตอเน้ือเตานม อาจทําใหผูปวยเขาใจวาอาการปวดเกิดจากเน้ือเตานมได อาการเฉพาะของการปวดของผนังหนาอก คือ ปวดมากข้ึนเม่ือขยับตัว ขยับแขน หรือขยับคอ อาจมีอาการปวดราวไปท่ีตนแขน ไหล หรือคอ จนไปถึงทายทอยของศรีษะ จากการตรวจรางกายบางคร้ังจะพบจุดกดเจ็บซ่ึงไมไดอยูท่ีเน้ือเตานม แตอยูท่ีผนังหนาอกใตตอเน้ือเตานม อาการปวดหรือเจ็บอาจเหมือนโดนมีดบาด (sharp pain) หรือปวดราวเปนเสน กลุมอาการท่ีเกิดจากการอักเสบขางๆกระดูกหนาอก (parasternum) ขางใดขางหน่ึงหรือท้ังสองขาง และเกิดในผูหญิงวัยกลางคนโดยไมทราบสาเหตุชัดเจน เรียกวากลุมอาการของ Tietze อาการเหลาน้ีจะไมสัมพันธการเปนมะเร็งเตานม แตเปนภาวะนารําคาญท่ีแพทยตองใหความม่ันใจแกผูปวยวาไมไดเกิดจากโรครายใดๆ

19

4.2.2. ฝที่เตานม อาจแบงประเภทเปน ฝเตานมท่ีเกิดขณะใหนมบุตร (lactating breast abscess)และฝเตานมท่ีเกิดขณะไมไดใหนมบุตร (nonlactating breast abscess) ฝท่ีเกิดข้ึนขณะไมไดใหนมบุตรมักเกิดจากทอนํ้านมโปงพองหรือถุงน้ําท่ีเตานมท่ีมีอาการอักเสบเกิดข้ึน การอักเสบของถุงน้ําอาจพบหรือไมพบการติดเช้ือโรครวมดวยก็ได แพทยอาจใหรักษาเบ้ืองตนดวยการผาระบายหนอง (incision and drainage)หรือเจาะดูดหนองออก (needle aspiration) จะมีการผาตัดทอหรือถุงน้ํานมออกก็ตอเม่ือมีการอักเสบเร้ือรังเกิดข้ึน หรือสงสัยวาอาจเปนมะเร็งเตานม ในกรณีสงสัยวามีการติดเช้ือและมีอาการปวดบวมแดงรอบๆฝ(cellulitis) ก็ควรใหยาปฏิชีวนะท่ีเหมาะสมรวมดวย

ฝท่ีเกิดขณะไมไดใหนมบุตรประเภทหน่ึง อันเปนท่ีสนใจมากข้ึนในปจจุบัน คือฝท่ีเกิดรวมกับgranulomatous mastitis ซ่ึงในอดีตเกิดจากการติดเช้ือวัณโรคไดบอย แตในปจจุบันมักไมทราบสาเหตุ และเปนภาวะท่ีเร้ือรัง ผูปวยจะเปนหญิงวัยกลางคนท่ีมีอาการปวดท่ีเตานม แตจะปวดไมมาก ไมมีไข และมีฝท่ีเตานมหลายจุดหรืออาจดูเหมือนเปน complex cysts การวินิจฉัยมักเกิดตามหลังการเจาะเข็มคอร หรือจากการสงตรวจช้ินเน้ือระหวางการผาตัดระบายหนอง การรักษาท่ีเหมาะสมประกอบดวยการใหยาแกอักเสบและแกปวดในกรณีท่ีฝอยูลึกและยังไมแตก แลวคอยใหอาการดีข้ึนเอง แตอาจพิจารณาเจาะดูดหนองดวยเข็มเล็กเพื่อตรวจเช้ือโรค (aerobes, mycobacterium, fungus, ฯลฯ) หรือดูเซลล หรือบรรเทาอาการปวดตามความเหมาะสม ควรหลีกเลี่ยงการผาระบายหนองโดยไมจําเปนเพราะจะทําใหเกิด sinus tract มีหนองไหลเร้ือรังย่ิงผาย่ิงเปนแผลเร้ือรังหลายจุด ฝดังกลาวมักหายไดเองหลังเวลาผานไปหลายเดือนหรือเปนป แตตองปองกันไมใหเกิดการติดเช้ือซํ้า จากแพทยเจาะหรือผาตัดฝบอยเกินความจําเปน

ฝท่ีเกิดข้ึนระหวางการใหนมบุตร อาจเร่ิมจากการอักเสบโดยยังไมมีฝก็ได (mastitis) หรืออาจเกิดเปนฝขนาดใหญ จนตองผาตัดระบายหนองโดยเร็ว สาเหตุมักเกิดจากการติดเช้ือ staphylococcus aureus บางคร้ังผูปวยจะมีไขสูงรวมดวย การรักษาจึงประกอบดวยการผาตัดระบายหนอง (หากมีฝเกิดข้ึนแลว) และการใหยาปฏิชีวนะกินหรือฉีดเขาหลอดเลือดดําตามความรุนแรงของการติดเช้ือ ถาเตานมท่ีอักเสบมีอาการคัดตึงรวมดวยก็ควรใชอุปกรณชวยดูดนํ้านมออกจากเตานม ผูปวยสวนมากจะยังใหนมบุตรจากเตานมขางปกติไดแตถามีน้ํานมไหลออกจากแผลผาระบายหนองเปนปริมาณมาก จนรบกวนการดํารงชีวิตตามปกติ อาจจําเปนตองยกเลิกการใหนมบุตรเพื่อใหแผลผาตัดหายเร็วข้ึน

อยางไรก็ตาม ถาการอักเสบยุบลงไมมากหลังการรักษา อาจตองคํานึงถึงโรคมะเร็งเตานมท่ีมีการอักเสบ (inflammatory breast cancer) ท่ีอาจเกิดข้ึนในชวงตั้งครรภได ซ่ึงเปนมะเร็งท่ีรายแรง และควรไดรับการวินิจฉัยและรักษาอยางทันทวงที

5. การเปลี่ยนแปลงของผวิหนัง บริเวณเตานมและหัวนม (Skin changes)การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังท่ีบริเวณเตานม อาจพบรวมกับปญหาอื่น ๆ ท่ีนําผูปวยมาพบแพทย เชน

พบรวมกับการมีกอนท่ีเตานม การอักเสบของเตานมหรือมีนํ้าออกจากหัวนม

5.1. การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังที่พบรวมกับกอนที่เตานม ท่ีสําคัญ ไดแก แผลท่ีแตกจากกอนท่ีลามไปถึงผิวหนัง และการเกิดภาวะบวมท่ีผิวหนังคลายผิวสมท่ีเรียกวา peau d’orange (รูปท่ี 11) ซ่ึงเกิดจากdermal lymphatic obstruction การเปลี่ยนแปลงเหลาน้ีบงบอกวา กอนน้ันอาจเปนเน้ือมะเร็ง

20

การอักเสบท่ีผิวหนังท่ีพบรวมกับกอน อาจเกิดจากฝหรือการอักเสบของถุงน้ําท่ีอยูใตบริเวณท่ีมีการอักเสบ แตถากอนท่ีพบเปนกอนแข็งมีขนาดใหญพอสมควร ขอบเขตไมชัดเจน รักษาแบบโรคติดเช้ือแลวไมดีข้ึน จะตองนึกถึงภาวะ inflammatory breast cancer เสมอ ซ่ึงจะวินิจฉัยได โดยการนําช้ินเน้ือจากกอนน้ันไปตรวจทางพยาธิวิทยา อาจดวยวิธี FNAB หรือ core needle biopsy ก็ได

5.2. ผูปวยที่มีภาวะทอนํ้านมโปงพอง อาจมีหนองออกจากหัวนม โดยพบรวมกับการมีกอนท่ีกดเจ็บหรือมีอาการอักเสบท่ีบริเวณปานนม

รูปที่ 11. การเปลื่ยนแปลงของผิวหนังแบบผิวสม (peau d’orange) ในผูปวยมะเร็งเตานมขางขวา สังเกตวามี nipple retraction รวมดวย (ผูปวย รพ.รามาธบิดี)

รูปที่ 12. รอยโรค Paget’s disease ที่หัวนม (ผูปวยรพ. รามาธิบดี)

21

5.3. การเปลี่ยนแปลงของหัวนม คลายผิวหนังอักเสบแบบ “eczema” กลาวคือ เปนผื่นสีแดงท่ีมีผิวหนังหลุดลอก มีน้ําเหลืองไหลจากบริเวณท่ีอักเสบ มีขอบเขตท่ีชัดเจน ถาเกิดข้ึนเปนเวลานานหลายเดือนและกัดกินหัวนมจนแบนราบไป ตองนึกถึงภาวะ Paget’s disease ของหัวนม (รูปท่ี 12) ซ่ึงเกิดจากมะเร็งทอนํ้านมลามไปยังหัวนม โดยท่ีมะเร็งน้ันอาจปรากฎเปนกอนหรือไมก็ได แพทยสามารถวินิจฉัย Paget’sdisease โดยการตัดช้ินเน้ือท่ีบริเวณหัวนมเพื่อการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา และควรทําแมมโมแกรมเตานมท้ังสองขางรวมดวย ในกรณีท่ีพบผิวหนังอักเสบท่ีปานนมเทาน้ัน ไมลามไปหัวนม หรือ ผูปวยมีประวัติผิวหนังอักเสบเปนๆ หายๆ มาหลายป โดยท่ีไมทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ อาจเปนเพียงภาวะภูมิแพของผิวหนังบริเวณดังกลาว การรักษาดวยยาสเตียรอยดแบบทา (topical steroids) อาจทําใหรอยโรคหายไปจนหมด และทําใหวินิจฉัยไดวาเปนผิวหนังอักเสบธรรมดา

อยางไรก็ตามในบางคร้ัง Paget’s disease ก็ตอบสนองตอการรักษาดวยยาสเตียรอยดได ดังน้ันหากการอักเสบท่ีหัวนมกลับเปนใหมหลังการรักษาไมนาน ยังคงตองนึกถึง Paget’s disease รวมดวย ถาผูปวยมีอายุมากกวา 40 ถึง 50 ป กอ็าจพิจารณาทําแมมโมแกรมเพื่อคัดกรองโรคมะเร็งเตานมใหกับผูปวยไดทันที

ผูปวยท่ีมีติ่งเน้ือในทอน้ํานมท่ีปลายหัวนม อาจมีขนาดใหญมากพอท่ีจะเกิดการกดเบียด (pressureeffect) กลายเปนแผลท่ีปลายหัวนม ทําใหเกิดความสับสนวาจะเปน Paget’s disease ไดหรือไม การตัดรอยโรคไปตรวจทางพยาธิวิทยาก็จะชวยวินิจฉัยภาวะน้ีไดชัดเจน

ติ่งเน้ือท่ีผิวหนังหรือท่ีเรียกวา skin tag หรือ cutaneous fibroma หรือ cutaneous papilloma พบไดท่ีหัวนมเชนเดียวกับผิวหนังสวนอื่นๆ ของรางกาย มีลักษณะคลายกับติ่งเน้ือท่ีสวนอื่นของรางกาย (รูปท่ี 13) แตอาจเกิดแผลมีน้ําเหลืองไหลจากการเสียดสีกับชุดช้ันใน หากผูปวยรําคาญหรือไมสบายใจการรักษาโดยตัดติ่งเน้ือออกก็ทําไดงายและปลอดภัย

รูปที่ 13. แสดงต่ิงเน้ือธรรมดาที่หัวนม (cutaneous papilloma at nipple) ในวงกลม (ผูปวย รพ.รามาธบิดี)

5.4. การเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ในบางคร้ังผูปวยจะมาพบแพทยดวยกอนเน้ือท่ีเกิดจากช้ันผิวหนังท่ีบริเวณเตานม กอนท่ีพบบอยไดแก ถุงไขมันธรรมดา ท่ีเรียกวา epidermal inclusion cyst หรือ sebaceouscyst หากถุงไขมันน้ีเบียดชิดผิวหนังมาก ผิวจะมีสีเขียวคลํ้า และบางคร้ังเห็นรูเปดของถุงชัดเจน ถุงไขมันจะไมติดกับเน้ือเตานม ยกเวนถุงท่ีมีขนาดใหญมาก และมีการอักเสบเกิดข้ึนอาจแยกตัวถุงจากเน้ือเตานมไดไมชัดเจน การตัดเอาถุงไขมันออกก็จะแกปญหาใหกับผูปวยและชวยวินิจฉัยภาวะน้ีไดแนนอน

22

6. รอยโรคที่พบโดยบังเอิญจากการคัดกรองโรคทางรังสีวิทยาผูปวยท่ีไดรับการตรวจแมมโมแกรมหรืออัลตราซาวนดเตานม ในขณะท่ีไมมีอาการทางเตานม ถือวา

เปนการตรวจเพื่อหวังผลการคัดกรองโรค (screening) จึงตองมีขอบงช้ีในการคัดกรองดังกลาวเพื่อเกิดความคุมคา (cost-effective) มากท่ีสุด ขอบงช้ีบางประการสําหรับตรวจแมมโมแกรมเพื่อคัดกรองโรคมะเร็งเตานมประกอบดวย

1) ผูหญิงอายุมากกวา 40 ถึง 50 ป ข้ึนไป (อาจรวมถึงผูหญิงอายุมากกวา 65 ป) 12

2) ผูหญิงอายุมากกวา 30 ถึง 35 ป มีประวัตโิรคมะเร็งเตานมในญาติสายตรง (first degreerelatives)

3) ผูหญิงท่ีเคยเปนโรคมะเร็งเตานมมากอน4) ผูหญิงท่ีเคยตรวจพบรอยโรคเชน ADH หรือ lobular neoplasia หรือมีความเสี่ยงอื่นๆ ตอการเกิด

โรคมะเร็งเตานมหากการคัดกรองพบรอยโรคท่ีเตานม ใหดูแลรักษารอยโรคตามความเสี่ยงท่ีจะเกิดมะเร็งเตานม โดยใช

ขอแนะนําตามระบบ BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) ของ วิทยาลัยรังสีวิทยาแหงสหรัฐอเมริกา (American College of Radiology)

รอยโรคที่สําคัญที่พบไดโดยบังเอิญ 2,3

6.1. Lobular neoplasia (Lobular Intraepithelial Neoplasia; LIN) เปนกลุมรอยโรคท่ีพบไดไมบอย อันประกอบดวย atypical lobular hyperplasia (ALH) และ lobular carcinoma in situ (LCIS; หรือlobular in situ neoplasia, LISN) อาจพบไดประมาณรอยละ 1 ถึง 3 ของประชากรท่ัวไป (ในรพ.รามาธิบดีพบไดนอยกวารอยละ 1)8 รอยโรค ALH และ LCIS มีความแตกตางกันในแงของปริมาณ (extent of lesion) โดยท่ีLCIS จะมีขอบเขตกวางกวาและมีความหนาแนนของเซลลมากกวา ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาอื่นๆจะคลายคลึงกัน รอยโรคเหลาน้ีไมมีลักษณะเฉพาะทางคลินิกท่ีชวยในการวินิจฉัย สวนมากจะพบโดยบังเอิญในขณะท่ีวินิจฉัยหรือรักษารอยโรคอื่นๆ การตรวจทางรังสีวิทยาก็มักไมชวยในการวินิจฉัยเชนกัน

ความสําคัญของ lobular neoplasm คือ เปนตัวบงบอกถึงความเสี่ยงท่ีผูปวยจะเกิดมะเร็งเตานมชนิดลุกลามในอนาคต ซ่ึงอาจสูงถึง 8 ถึง 10 เทาของคนปกติ ถึงแมวา lobular neoplasm จะไมใชมะเร็ง แตมีหลักฐานมากข้ึนท่ีช้ีวา lobular neoplasm บางประเภทอาจมีโอกาสกลายเปนมะเร็งลุกลามไดเองในอนาคตแพทยอาจตองพิจารณาผาตัดรอยโรคน้ีออกจนหมดถาทําได อยางไรก็ตาม lobular neoplasm มักเกิดข้ึนหลายๆ จุดพรอมกันในเตานมขางเดียวกันหรือขางตรงขามก็ได การกําจัดรอยโรคใหหมดโดยไมตัดเตานมออกท้ังเตา จึงทําไดยาก

ดังน้ัน ขอแนะนําในการดูแลรักษารอยโรค lobular neoplasm เม่ือตรวจพบโดยบังเอิญหรือไมก็ตามคือการตัดรอยโรคออกหมดถาทําได หากทําไมได ก็ตองเฝาระวังการเกิดมะเร็งเตานมลุกลามอยางใกลชิด ซ่ึงอาจเกิดข้ึนท่ีขางเดียวกันหรือตรงขามกับท่ีพบรอยโรค แพทยบางทานอาจแนะนําใหผูปวยรับยา tamoxifenเพื่อปองกันการเกิดมะเร็ง (chemoprevention) แตท้ังน้ี ตองพิจารณาผลขางเคียงของยาและความเหมาะสมหรือความตองการของผูปวยรวมดวย

6.2. มะเร็งทอนํ้านมไมลุกลาม (Ductal carcinoma in situ; DCIS) พบไดมากข้ึนในปจจุบันโดยเฉพาะในสถาบันท่ีมีการคัดกรองโรคมะเร็งเตานมดวยแมมโมแกรม อาจพบ DCIS ไดสูงถึงรอยละ 20 หรือ

23

มากกวา ของผูปวยโรคมะเร็งเตานมท้ังหมด ท่ีไดรับการวินิจฉัยตามหลังการคัดกรองโรคดวยแมมโมแกรม13

สัดสวนของ DCIS ท่ีตรวจพบโดยแมมโมแกรมโดยบังเอิญจึงมีแนวโนมจะสูงมากข้ึน เม่ือเทียบกับสัดสวนของDCIS ท่ีมีอาการทางคลินิกรวมดวย (เชนมีกอนท่ีเตานม)

ในรพ.รามาธิบดี พบวาสัดสวนของ DCIS โดยรวมเทียบกับมะเร็งเตานมท้ังหมดในผูปวยหญิงท่ีมารับการรักษาระหวางปพ.ศ.2543 ถึงปพ.ศ.2553 คือรอยละ 14 (452/3,135) และมีแนวโนมจะเพิ่มมากข้ึน โดยพบสัดสวนของDCIS เปนรอยละ 20 (47/239) ในชวงตนถึงปลายปพ.ศ. 2553 8

รอยโรค DCIS มีลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาเหมือน ADH แตขอบเขตของรอยโรคกวางกวา บางคร้ังรอยโรคท้ังสอง ก็แยกออกจากกันยาก การตรวจพบ ADH จากการเจาะเข็มคอร จึงเปนขอบงช้ีท่ีจะตองตัดรอยโรคออกใหหมด เพราะ ADH ท่ีวินิจฉัยดวยวิธีดังกลาว ในความเปนจริงอาจมี DCIS หรือแมแตมะเร็งลุกลามรวมดวยก็ได 14

การตรวจทางรังสีวิทยามักพบเม็ดแคลเซ่ียมรูปรางผิดปกติ (abnormal calcifications) โดยจะไมมีอาการทางคลินิกใดๆ หากสงสัยวารอยโรคนาจะเปนมะเร็ง (BI-RADS category 4 ถึง 5) แพทยผูดูแลก็ควรวินิจฉัยดวยการเจาะเน้ือดวยเข็มคอร แตเข็มคอรจะใหคําวินิจฉัยนอยกวาความเปนจริงไดถึงรอยละ 10 ถึง 50กลาวคือ ผลเจาะอาจเปน DCIS ท้ังๆ ท่ีมีมะเร็งชนิดลุกลามรวมดวย จากขอมูลของรพ.รามาธิบดีในชวงปพ.ศ.2545 ถึง 2552 พบวาอัตราดังกลาวอยูท่ีรอยละ 41 (52/128)15 การพบ DCIS จากเข็มคอร เปนขอบงช้ีใหตองตัดเอารอยโรคท่ีเหลือออกใหหมด

ถึงแมวารอยโรค DCIS จะเปนมะเร็งเตานมระยะไมลุกลาม แตมีโอกาสกลายเปนมะเร็งระยะลุกลามไดและเปนปจจัยเสี่ยงของการพบมะเร็งในเน้ือเตานมไกลเคียงและท่ีบริเวณอื่น หรือการเกิดมะเร็งข้ึนอีกในอนาคต การดูแลรักษา DCIS จึงประกอบดวยการตัดเอารอยโรคออกใหหมดพรอมเน้ือดีโดยรอบเปนอยางนอยและการติดตามเฝาระวังการเกิดมะเร็งข้ึนใหมอยางใกลชิด

7. ภาวะมีเตานมในผูชาย (Gynecomastia)16

ภาวะมีเตานมในผูชาย อาจแบงเปนสองกลุม ไดแก กลุมท่ีเกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของผูปวยโดยไมมีโรคหรือภาวะผิดปกติ (physiologic gynecomastia) และกลุมท่ีเกิดจากโรคหรือภาวะผิดปกติบางอยาง เตานมในผูชายประเภท physiologic gynecomastia พบไดคอนขางบอย โดยเฉพาะในชวงอายุ 10ถึง 16 ป ซ่ึงอาจพบไดรอยละ 30 ถึง 60 ของเด็กผูชายปกติ โดยมีอาการมากนอยแตกตางกันไป และอาจพบในชวงอายุ 50 ถึง 80 ปอีกดวย ปจจุบันยังไมทราบสาเหตุหรือกลไกท่ีแนชัดของ physiologic gynecomastiaแตสาเหตุเหลาน้ีนาจะสงผลใหเกิดความไมสมดุลของฮอรโมนเพศในผูปวยชวงอายุดังกลาว ในวัยหนุมgynecomastia อาจหายเองได โดยรอยละ 80 จะหายเองภายใน 2 ป แต gynecomastia ในวัยสูงอายุอาจคงอยูไดนาน

โรคท่ีพบรวมกับ gynecomastia ไดแก ภาวะโรคตับเร้ือรัง (chronic liver disease; รูปท่ี 14 ก) ภาวะhypogonadism, โรคเน้ืองอกของอัณฑะ, โรคเน้ืองอกตอมหมวกไต, การใชยาบางชนิด เชน cimetidine,metronidazole และ ACE inhibitors, และโรคมะเร็งเตานม เปนตน

เตานมในผูชายอาจโตข้ึนขางเดียวหรือท้ังสองขาง และโตไมเทากัน ผูปวยจะมาพบแพทยดวยอาการเจ็บหรือกดเจ็บท่ีบริเวณเตานม ถาแพทยม่ันใจวาเปน physiologic gynecomastia ก็ควรใหคําแนะนําและใหผูปวยวางใจได ในกรณีท่ีผูปวยอายุมากหรือเตานมโตอยางรวดเร็ว มีกอนเน้ือเกิดข้ึน ลักษณะแข็ง หรือมีการ

24

เปลี่ยนแปลงของผิวหนังรวมดวย เชน มีการแตกของผิวหนัง มีหนองปนเลือดไหลออกจากแผล และหัวนมถูกทําลายโดยกอนเน้ือ (รูปท่ี 14 ข) ตองนึกถึงโรคมะเร็งเตานมดวย

รูปที่ 14 ก. (ซาย) gynecomastia ในผูปวยโรคตับเร้ือรัง; 14 ข. (ขวา) มะเร็งเตานมดานซายในผูชาย(ผูปวยรพ.รามาธิบดี)

ในการศึกษาผูปวยชายท่ีมีกอนท่ีเตานมจํานวน 220 ราย8 และมารับการตรวจช้ินเน้ือท่ีรพ.รามาธิบดีในชวงเวลาระหวางป พ.ศ. 2543 ถึงป พ.ศ. 2553 มีการกระจายของอายุผูปวยแยกเปนสองกลุมหลัก กลาวคือกลุมอายุนอยระหวาง 10 ถึง 30 ป และกลุมสูงอายุระหวาง 50 ถึง 80 ปดังในรูปท่ี 15 โดยผูปวยสวนมากจะอยูในกลุมอายุนอย มีผลช้ินเน้ือเปน hyperplasia หรือ hypertrophy (gynecomastia) ถึงรอยละ 72 (158/220)และเปนผูปวยมะเร็งเตานมเพียงรอยละ 12 (27/220)

0.0

1.0

2.0

3.0

4D

ensi

ty

20 40 60 80 100Age, in years

รูปที่ 15. แสดงการกระจายของอายุผูปวยชายที่มารับการตรวจชิ้นเน้ือกอนที่เตานม (รพ.รามาธิบดี)

25

ในผูปวย gynecomastia ทุกราย ควรมีการซักประวัติ และการตรวจรางกายเพื่อแยกโรคท่ีอาจทําใหเกิดความผิดปกติของระบบฮอรโมนดังท่ีไดกลาวถึงแลว หากไมพบโรคท่ีเปนสาเหตุชัดเจน แตผูปวยตองการตัดกอนเตานมออก ซ่ึงมักเปนเพราะมีอาการเจ็บหรือปวดหรือมีความรูสึกอับอาย อาจแนะนําผาตัดเฉพาะเน้ือเตานมออก โดยเก็บหัวนมและปานนมไว

ในผูปวยชายท่ีแพทยสงสัยวาเปนโรคมะเร็งเตานม ควรใหการวินิจฉัยและรักษาตามหลักการรักษามะเร็งเตานมท่ัวๆ ไป เชน ใหตรวจแมมโมแกรม, FNAB, หรือ core needle biopsy เพื่อการวินิจฉัย สําหรับการรักษามะเร็งเตานมในผูชาย ประกอบดวยการตัดเตานมออกหมดรวมกับการผาตัดตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรขางเดียวกันตามความเหมาะสม สวนการใหยาเคมีบําบัดหรือรังสีรักษา ก็เปนตามมาตรฐานการรักษามะเร็งเตานมท่ัวๆ ไป

8. การรักษามะเร็งเตานม (Treatment of Breast Cancer)8.1. โรคมะเร็งเตานม มีอุบัติการณสูงเปนอันดับหน่ึงหรือสองเม่ือเทียบกับมะเร็งปากมดลูกใน

หญิงไทย ข้ึนอยูกับภูมิภาคท่ีสํารวจ แตในภาพรวมมีอุบัติการณสูงเปนอันดับหน่ึง ในชวงป พ.ศ. 2544 ถึงพ.ศ. 2546 อุบัติการณในหญิงไทยคือ 20.9 ตอแสนประชากร17 (เทียบกับอุบัติการณในหญิงชาวตะวันตกในสหรัฐอเมริกา คือ 123 ตอแสนประชากร)18 คาดวาในอนาคตนาจะมีอุบัติการณสูงข้ึนอีก ในบางประเทศมีการประมาณวา มะเร็งเตานมมีโอกาสเกิดข้ึนไดถึงรอยละ 10 ในชวงชีวิตของผูหญิงคนหน่ึงๆ (10% life-time risk)สาเหตุของมะเร็งเตานม (สาเหตุท่ีเปนท้ัง “necessary” และ “sufficient”) ยังไมเปนท่ีทราบแนชัด แตนาจะเกิดจากหลายๆ สาเหตุรวมกัน (multifactorial etiology)

ในกลุมประเทศตะวันตก ประมาณ 3 ใน 4 ของผูปวยมะเร็งเตานมท่ีมีอาการจะมาพบแพทยดวยกอนท่ีเตานม5 แตจากการศึกษาอาการของผูปวยมะเร็งเตานมหญิงจํานวน 169 รายท่ีรพ.รามาธิบดี19 พบวาผูปวยจะมาพบแพทยดวยกอนท่ีเตานมรอยละ 76 (129 คน) และไมมีอาการใดๆ (asymptomatic) รอยละ 12 (20 คน)

ลักษณะทางพยาธิวิทยาของมะเร็งเตานมมีหลายรูปแบบ 2,3 สวนมากจะมีตนกําเนิดจากเซลลทอน้ํานมหรือจาก lobule ของเตานม หรือเกิดจากท้ังทอน้ํานมและ lobule มะเร็งท่ีเกิดจากเน้ือเย่ือ อื่นๆ ของเตานมพบไดนอย จึงไมกลาวถึงในท่ีน้ี

การดําเนินโรคของมะเร็งเตานม ก็มีความหลากหลายเชนกัน จากการศึกษาในอดีตพบวามีท้ังผูปวยท่ีเสียชีวิตจากโรคน้ีอยางรวดเร็ว และผูปวยท่ีมีการแพรกระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะตางๆ แตมีชีวิตอยูหลายปโดยไมไดรับการรักษาใดๆ อยางไรก็ตาม เปนท่ีเช่ือโดยท่ัวไปวาหัวใจของดูแลรักษาผูปวยมะเร็งเตานมทุกรายคือการตรวจพบโรคตั้งแตระยะแรกเร่ิม และการรักษาอยางทันทวงที

กอนรักษามะเร็งเตานม จะตองไดผลการวินิจฉัยท่ีแนนอนจากการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา ไมวาจะทําFNAB, core needle biopsy หรือผาตัด รวมกับการตรวจทางรังสีวิทยาท่ีเหมาะสม ควรตรวจหาหรือวัดปจจัยท่ีมีผลตอการรักษา และการพยากรณโรค อันประกอบดวย 2

1) ผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา เชน ลักษณะเซลล (cell type), tumor grade, การพบangiolymphatic invasion, การวัด margin status ของช้ินเน้ือ เปนตน

2) ความรุนแรงของโรค (ระยะของมะเร็ง) ประเมินตามขนาดกอนเน้ือหรือ Tumor (T) size, จํานวนตอมน้ําเหลืองบริเวณใกลเคียงหรือ regional lymph node (N) ท่ีพบมะเร็งกระจายไปถึง, และการแพรกระจายไปยังอวัยวะสวนอื่นๆ ของรางกายหรือ metastasis (M) หรือท่ีรียกวา ระบบ TNM น่ันเอง

26

3) อายุและสภาวะวัยหมดประจําเดือน (menopausal status)4) การวัด estrogen และ progesterone receptor expression ของเซลลมะเร็ง และปจจุบันตอง

รวมถึงการตรวจ Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 (HER2/neu) geneexpression/amplification ซ่ึงเปน proto-oncogene และตัวช้ีวัดอื่นๆ ทาง immunohisto chemistry เชน Ki 67ท่ีบงบอกถึงอัตราการแบงตัวของเซลลมะเร็ง เปนตน

ปจจัยอื่นๆท่ียังไมตรวจเปนท่ีแพรหลาย เชน การตรวจ oncogene และ tumor suppressor geneอื่นๆ การวัดระดับ angiogenesis20 การตรวจ gene expression profile21 เปนตน อาจตรวจไดยากหรือมีคาใชจายสูงหรือยังไมมีการพิสูจนวามีประโยชนในทางปฏิบัติจริง

การรักษามี 4 วิธีหลัก1) การผาตัด ถือเปนจุดเร่ิมตนของการรักษาสําหรับผูปวยสวนมาก2) เคมีบําบัด3) รังสีรักษา4) การรักษาดวยวิธีทางฮอรโมน (endocrine) และ targeted therapy(การรักษาแบบ targeted therapy เชน ให antibody ตอ growth factor receptors หรือให tyrosine

kinase inhibitors หรือ microtubule inhibitors หรือ PARP inhibitors ซ่ึงมีขอบงช้ีในการใชท่ีเฉพาะเจาะจงหรือยังอยูในข้ันตอนศึกษาวิจัย จะไมกลาวถึงในท่ีน้ี)

การประเมินระยะของมะเร็งโดยใชระบบ TNM น้ันจะทําเปนสองชวงเสมอ กลาวคือ ชวงกอนผาตัดและชวงหลังผาตัด โดยท่ัวไปการประเมินหรือจัดระยะ TNM หลังผาตัด จะมีความแมนยํามากกวา ยกเวนในกรณีท่ีผูปวยไดรับการรักษาอื่นๆ กอนผาตัด (neoadjuvant therapy) เชน ยาเคมีบําบัดหรือรังสีรักษา การประเมินTNM กอนผาตัดตองอาศัยการตรวจรางกายและการสืบคนทางรังสีวิทยา สวนการประเมิน TNM หลังผาตัดอาศัยการตรวจทางพยาธิวิทยาเปนหลัก

การประเมินโรคมะเร็งเตานม โดยใชระบบ TNM เปนการประเมินเบ้ืองตนท่ีสําคัญท่ีสุดในการวางแผนการรักษา ในปจจุบันระบบ TNM ท่ีเปนท่ีนิยมมากท่ีสุด คือ ระบบของ American Joint Committee onCancer (AJCC) ฉบับป ค.ศ. 2010 22 หลักการของระบบ TNM จะจัดระยะของโรคมะเร็งเตานมชนิดลุกลาม(invasive breast cancer) เปน 4 ระยะ

ระยะ 1 ขนาดกอนเล็กไมเกิน 2 เซนติเมตร (T1) ไมมีการแพรกระจายไปท่ีตอมน้ําเหลืองหรือท่ีอวัยวะอื่นๆ (N0, M0)

ระยะ 2 ขนาดกอนโตไมมาก ไมเกิน 5 เซนติเมตร (T2) หรือมีมะเร็งแพรกระจายไปท่ีตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรแตมีปริมาณไมมาก กลาวคือ อาจคลําไดตอมน้ําเหลืองโตแตไมรวมเปนกลุมกอนและไมติดกับเน้ือเย่ืออื่นๆท่ีรักแร (N1) และไมมีการแพรกระจายไปท่ีอวัยวะอื่น ๆ ของรางกาย (M0)

ระยะ 3 กอนมีขนาดใหญ มากกวา 5 เซนติเมตร (T3) ข้ึนไป หรือลามไปถึงผิวหนังหรือผนังหนาอก(T4) หรือมีการแพรกระจายไปท่ีตอมน้ําเหลืองท่ีรักแร จับตัวเปนกลุมกอน (N2) รวมไปถึงการพบตอมน้ําเหลือโตท่ีบริเวณเหนือกระดูกไหปลารา (N3) หรือท่ีหลอดเลือดแดง internal mammary ขางเดียวกันดวย (N2-3) แตยังไมมีการแพรกระจายไปท่ีอวัยวะอื่นๆ (M0)

ระยะ 4 มีการแพรกระจายไปท่ีอวัยวะอื่นๆ แลว (M1) ไมวากอนท่ีเตานมจะมีขนาดใดก็ตามและจะมีการกระจายไปท่ีตอมน้ําเหลืองหรือไมก็ได

27

สังเกตวาระบบ TNM ของ AJCC ถือวาผูปวยท่ีมีกอนมะเร็งขนาดใหญกวา 5 เซนติเมตร (T3) แตยังไมมีการแพรกระจายไปท่ีตอมน้ําเหลืองขางเคียงหรืออวัยวะอื่นๆ (N0, M0) อยูในระยะ 2 สําหรับรอยโรค DCISซ่ึงเปนมะเร็งชนิดไมลุกลาม มีการตั้งช่ือระยะโรควาเปน ระยะ 0 (ศูนย)

8.2. วิธีการรักษามะเร็งเตานมทางศัลยกรรมการผาตัดรักษาโรคมะเร็งเตานม จะแยกพิจารณาเปนสองสวน กลาวคือ การผาตัดท่ีเตานม และการผา

ท่ีตัดรักแร8.2.1. การผาตัดที่เตานม มี สองรูปแบบ1) ตัดกอนมะเร็งออก แลวเก็บหรืออนุรักษเตานมไว (breast conserving surgery) อาจมีการเสริม

เตานม (breast augmentation) หรือตกแตงเตานมและหัวนมรวมดวย ในกรณีท่ีเหมาะสม2) ตัดเตานมออกหมด (total mastectomy) อาจตามดวยการสรางเสริมเตานมใหม (breast

reconstruction) หรือไมก็ไดขอแมท่ีสําคัญของการรักษามะเร็งแบบอนุรักษเตานม คือ จะตองมีการฉายรังสีบริเวณเตานมท่ีเหลือ

ถือเปนมาตรฐานของการรักษารูปแบบน้ี หากผูปวยไมยินยอมท่ีจะรับการฉายรังสีหลังผาตัดหรือไมสามารถเดินทางมารับการฉายรังสี ก็ไมควรแนะนําการรักษาแบบอนุรักษเตานม

การผาตัดแบบอนุรักษเตานม (breast conserving surgery) จะใชในกรณีท่ีกอนมะเร็งมีขนาดเล็กเม่ือเทียบกับขนาดของเตานมขางเดียวกัน การผาตัดจะเนนการตัดกอนออก โดยมีขอบเน้ือปกติมากพอท่ีจะปลอดจากมะเร็งเม่ือตรวจทางจุลพยาธิวิทยา เปนอยางนอย 1 ถึง 2 มิลลิเมตรโดยรอบ 23,24 (รูปท่ี 16) ขอหามในการผาตัดแบบอนุรักษเตานมมี ดังน้ี 3,5

1) มีรอยโรคอยูหลายจุดในเน้ือเตานม โดยเฉพาะถาอยูตางจตุภาค (quadrant) กัน รอยโรคในท่ีน้ีอาจหมายถึงรอยโรคท่ีพิสูจนแลววาเปนมะเร็ง หรือรอยโรคท่ีนาสงสัยอยางมากวาเปนมะเร็งจากการตรวจทางรังสีวิทยา (highly suspicious of malignancy) ก็ได

2) เคยไดรับการฉายรังสีท่ีเตานมขางท่ีมีรอยโรคมากอน การรักษาโดยการฉายรังสีซ้ําจะไดผลไมดีเทาท่ีควร ในขณะท่ีผลขางเคียงจากการฉายรังสีจะเพิ่มมากข้ึน (อาจมีการฉายรังสีซํ้าในกรณีเฉพาะบางกรณีเทาน้ัน)

3) ผูปวยท่ีตั้งครรภและเปนโรคมะเร็งเตานม จะมีขอหามในการฉายรังสีเพราะรังสีดังกลาวอาจมีผลกระทบตอทารกในครรภได ถึงแมจะมีวิธีปองกันทารกในไตรมาสท่ี 1 และ 2 จากรังสีได ก็ตาม 25 ดังน้ันอาจไมสามารถอนุรักษเตานมใหแกผูปวยท่ีตั้งครรภ หรือหากจะอนุรักษเตานม ก็ตองใหการรักษาอื่นๆ กอน จนคลอดบุตร แลวจึงพิจารณาการฉายรังสี

4) ในผูปวยท่ีมีกอนมะเร็งใหญมากเทียบกับขนาดเตานมขางเดียวกัน การผาตัด wide excision จะมีผลใหรูปรางของเตานมน้ันผิดเพี้ยนไปหรือขนาดเตานมท่ีเหลือแตกตางจากอีกขางหน่ึง ทําใหการรักษาดวยวิธีอนุรักษเตานมอยางเดียวไมสามารถคงความงามใหแกผูปวยได ในกรณีเชนน้ี อาจหาวิธีเสริมอื่นๆ ชวยใหการอนุรักษเตานมประสบความสําเร็จไดมากย่ิงข้ึน ไดแก

การใหเคมีบําบัดกอนผาตัด อาจทําใหกอนมะเร็งยุบขนาดลงจนทําใหเน้ือเตานมท่ีเหลือหลังทํา wideexcision คงรูปรางเกือบปกติไวได

28

ในผูปวยท่ีมีเตานมขนาดใหญ อาจพิจารณาลดขนาดเตานม (breast reduction surgery) อีกขางหน่ึงใหมีขนาดเทากับเตานมขางท่ีไดรับการผาตัดเอากอนมะเร็งออก

นอกจากน้ีอาจใชวิธีทางศัลยกรรมตกแตง เคลื่อนยายเน้ือเย่ือของเตานมและท่ีอยูใกลเตานมท่ีไดรับการผาตัด เพื่อเสริมแตงเตานมดังกลาวจนมีขนาดรูปรางหลังผาตัดใกลเคียงกับขางตรงขาม

5) ในกรณีท่ีทํา wide excision โดยอาศัยการตรวจทางรังสีวิทยาเปนเกณฑหาขอบเขตของการผาตัดแลวพบวายังมีมะเร็งเหลือท่ีขอบผาตัด (กลาวคือตัดมะเร็งออกไดไมหมด) หรือพบวามีมะเร็งท่ีเปน DCIS ติดอยูท่ีขอบผาตัดหรือพบอยูในกอนเน้ือเปนบริเวณกวาง โอกาสท่ีจะมีเน้ือมะเร็งเหลืออยูในเตานมท่ีอนุรักษไวจะสูงมาก จะประเมินหรือพิสูจนไมไดวามีเหลืออยูจริงหรือไมและมากนอยเพียงใด ดังน้ันการตัดเตานมออกหมดจึงนาจะปลอดภัยท่ีสุด

6) กอนมะเร็งท่ีอยูใกลหัวนมและปานนม จะมีโอกาสกระจายไปท่ีอวัยวะดังกลาว ทําใหอนุรักษหัวนมและปานนมไมได ในกรณีเชนน้ีการอนุรักษเตานมไวโดยไมมีหัวนม อาจไมมีความสวยงาม การตัดเตานมออกหมดแลวสรางเตานมใหมแทนอาจมีความสวยงามมากกวา อยางไรก็ตาม ผูปวยบางคนก็อาจยืนยันท่ีจะอนุรักษเตานมไวถึงแมวาจะไมมีหัวนมเหลืออยู ในกรณีเชนน้ี ก็ใหอนุรักษเตานมได (รูปท่ี 17) และอาจสรางหัวนมและปานนมใหมในภายหลัง

7) ผูปวยไมตองการอนุรักษเตานม หรือไมสามารถเดินทางมารับการฉายรังสีได8) โรคอื่น ๆ ท่ีเปนขอหามของการฉายรังสี เชน โรค scleroderma เปนตน

รูปที่ 16. การผาตัดมะเร็งเตานมขวา แบบอนุรักษเตานม และผลการผาตัดที่ 2 สัปดาห (ผูปวยรพ.รามาธบิดี)

รูปที่ 17. การผาตัดมะเร็งเตานมขวาแบอนุรักษเตานม แตตัดหัวนมและปานนมออก (ผูปวยรพ. รามาธิบดี)

29

การผาตัดเตานมโดยตัดเตานมออกหมด จะทําในกรณีท่ีอนุรักษเตานมไวไมไดเพราะขอหามดังท่ีกลาวไวแลว การตัดเตานมออกหมด ยังถือเปนมาตรฐานสําหรับเปรียบเทียบกับการผาตัดวิธีอื่น ๆ ในแงของการอยูรอดหลังการรักษา และการปรากฎซ้ําของโรค ในปจจุบัน ถึงผูปวยจะมีความจําเปนหรือตองการท่ีจะตัดเตานมออกหมด แตก็มีวิธีท่ีจะสรางเสริมเตานมใหมใหผูปวยหลายวิธีดวยกัน ไดแก

1) สรางเสริมดวยเน้ือเย่ือของผูปวยเอง เชน ใชผิวหนังและไขมันจากหนาทองของผูปวยโดยใหมีเลือดเลี้ยง (blood supply) มาจากกลามเน้ือ rectus abdominis หากรอยแผลผาตัดเปนแนวขวางตอลําตัว ก็เรียกเน้ือเย่ือท่ีนํามาเสริมวา Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap หรือ TRAM flap (รูปท่ี 18) หรืออาจใชเน้ือเย่ือดังกลาวท่ีเปนอิสระจากกลามเน้ือก็ได (แตตองมีหลอดเลือดเลีย้งเน้ือเย่ือติดมาดวย จะไดเช่ือมตอกับหลอดเลือดท่ีหนาอกหรือรักแร) นอกจากน้ีอาจเสริมดวยเน้ือเย่ือสวนอื่นๆ เชน จากดานหลังของผูปวย โดยใชเลือดเลี้ยงจากกลามเน้ือ Latissimus dorsi 26

2) สรางเสริมดวยการใสเตานมเทียม (breast prosthesis) เชน ถุงบรรจุดวย เยล (gel) ของซิลิโคนหรือนํ้าเกลือ (normal saline) อาจมีรูปรางเปนวงรีคลายเตานมปกติก็ได มักใสเตานมเทียมใตตอกลามเน้ือpectoralis major หรืออาจใสเสริมรวมกับ latissimus dorsi flap

รูปที่ 18 ผลการรักษามะเร็งเตานมแบบตัดเตานมออกหมด แลวสรางเสริมดวย TRAM flap และสรางหัวนมและปานนมใหมทั้งสองขาง; ซาย: แผลผาตัดแบบเก็บผิวหนัง; ขวา: แผลผาตัดแบบมาตรฐานเดิม ทั้งสองรูปถายหน่ึงปหลังผาตัด (ผูปวย รพ.รามาธบิดี ผาตัดโดย ผศ.นพ. เฉลิมพงษ ฉัตรดอกไมไพร)

การสรางเตานมใหม ยังรวมไปถึงการทําหัวนมและปานนมใหมดวย ซ่ึงมีวิธีการสรางหลายวิธีเชนกันแตจะไมกลาวถึงรายละเอียดในท่ีน้ี

การสรางเสริมเตานมใหม ทําไดสองชวงเวลา1) สรางเสริมทันทีหลังตัดเตานมออก (immediate reconstruction) จะทําคร้ังเดียวกับการผาตัดมะเร็ง

เตานม ขอดีของวิธีน้ี คือ ผูปวยจะรับการผาตัดใหญเพียงคร้ังเดียว แตขอเสียคือ หากพบวาตองมีการฉายรังสีหลังผาตัดท่ีบริเวณเตานมท่ีสรางใหม (ซ่ึงประเมินความจําเปนในการฉายรังสีจากผลการตรวจช้ินเน้ือทางพยาธิวิทยาอยางละเอียด) เน่ืองจากการฉายรังสีน้ัน อาจทําใหเตานมท่ีสรางใหมเกิดภาวะแทรกซอน อันจะทําใหความสวยงามลดลง นอกจากน้ี ถาพบวามีมะเร็งปรากฎซ้ําท่ีบริเวณเตานมท่ีสรางใหม ก็อาจจําเปนตองตัดเตานมท่ีสรางใหมออกไป ทําใหการสรางเตานมใหมน้ันเปลาประโยชน อยางไรก็ตาม ในปจจุบันนิยมจะสรางเตานมใหมทันที เพราะมีความสวยงามมากกวา และผลกระทบของการฉายรังสีในปจจุบันตอเน้ือเย่ือของ

30

รางกายก็มีไมมากเหมือนในอดีต สวนการเกิดมะเร็งซ้ําท่ีแผลผาตัดสามารถรักษาไดดวยการตัดกอนมะเร็งออกและเก็บเตานมใว

2) สรางใหมภายหลัง (late reconstruction) จะทําหลังจากท่ีตัดเตานมออกไปแลวระยะหน่ึง เชน อาจหลังจากการฉายรังสีหลังผาตัด หรือคอยเปนเวลา 2 ถงึ 5 ปหลังผาตัด เพื่อใหโอกาสการเกิดมะเร็งปรากฎซํ้าลดลงไปพอสมควร (มะเร็งท่ีปรากฎซ้ําสวนใหญจะเกิดภายใน 5 ปแรก) ในปจจุบันการสรางเสริมเตานมใหมในภายหลังมักทําใหแกผูปวยท่ีเดิมไมตองการมีเตานมอีก แตกลับเปลี่ยนใจอยากมีเตานมใหมในภายหลัง

8.2.2. การผาตัดที่รักแรการผาตัดท่ีรักแร มีสองประเภท1) ผาตัดเอาตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรไปตรวจบางสวน2) ผาตัดเอาตอมน้ําเหลืองออกหมด ซ่ึงในปจจุบันหมายถึง ตอมน้ําเหลืองระดับ I หรือ ระดับ I และ II

เพียงเทาน้ัน (รูปท่ี 19) และอาจอนุรักษเสนประสาทรับความรูสึกท่ีรักแรและตนแขน (intercostobrachialnerve) ดวยก็ได (รูปท่ี 20)

การตรวจตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรขางเดียวกับเตานมท่ีมีมะเร็ง ยังมีความสําคัญท่ีสุดสําหรับการพยากรณโรค และยังบงบอกถึงความจําเปนในการใหยาเคมีบําบัดหรือการฉายรังสีเสริมอีกดวย ในอดีตการผาตัดเพื่อเลาะเอาตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรท้ังหมดไปตรวจ ถือเปนมาตรฐานในการรักษา แตพบวาโอกาสท่ีมะเร็งจะแพรกระจายไปท่ีตอมน้ําเหลืองจะมีนอยมากในระยะตนๆ ของโรค ซ่ึงในปจจุบันตั้งแตมีการคัดกรองผูปวยท่ีไมมีอาการทางเตานมดวยวิธีทางรังสีวิทยา (แมมโมแกรมและอัลตราซาวนด เปนตน) ผูปวยมะเร็งเตานมสวนมากมาพบแพทยเม่ือเปนโรคในระยะตน (รอยละ 70 ในรพ.รามาธิบดี) ในขณะเดียวกัน การผาตัดตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรออกหมด อาจทําใหเกิดภาวะแทรกซอนท่ีสําคัญหลายประการและเปนภาวะท่ีแกไขยาก ไดแกการบวมนํ้าเหลือง (lymphedema) ท่ีแขนขางเดียวกับรักแรท่ีไดรับการผาตัด การติดเช้ือลุกลามท่ีแขนขางเดียวกัน และอาการชาท่ีรักแรและใตตนแขนขางเดียวกัน เปนตน ทําใหเกิดความคิดวานาจะมีวิธีคัดกรองผูปวย ท่ีไมจําเปนตองรับการผาตัดตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรออกท้ังหมด อันจะลดอุบัติการณของการเกิดภาวะแทรกซอนหลังการผาตัดท่ีรักแรลงได

หลักการผาตัดตอมน้ําเหลืองท่ีรักแร เพื่อไปตรวจเพียงบางสวนอาศัยขอสังเกตท่ีวา การแพรกระจายของมะเร็งตามระบบน้ําเหลืองในโรคมะเร็งเตานม มักจะมีข้ันตอนชัดเจน กลาวคือ จะกระจายไปยังตอมน้ําเหลืองทีละชุดโดยไมขามข้ันตอน ดังน้ัน หากแพทยสามารถหากลุมของตอมน้ําเหลืองชุดแรกสุดท่ีมะเร็งจะแพรกระจายถึงได ท่ีเรียกวาชุดเซนติเนล (sentinel lymph nodes) แพทยก็จะมีวิธีเลือกผูปวย ท่ีเหมาะ(หรือไมเหมาะ) สําหรับการผาตัดตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรออกหมด

หลักการหาตอมนํ้าเหลืองชุดแรกท่ีจะพบการแพรกระจายของมะเร็ง หรือตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลน้ันคือ การเลียนแบบการเดินทางของเซลลมะเร็งตามธรรมชาติน่ันเอง โดยการฉีดสารบางอยางท่ีติดตามไดงาย(“tracer”) ท่ีรอบๆ กอนมะเร็ง หรือ ฉีดใตผิวหนัง (intradermal injection) รอบปานนม (periareolar injection)เหตุผลของการฉีดสาร tracer รอบปานนม ไดจากการศึกษาในอดีตท่ีพบวา การเดินทางของน้ําเหลืองจากเตานมเกือบท้ังหมด จะตองไหลผานตาขายหลอดน้ําเหลืองใตปานนม (subareolar lymphatic plexus) กอนไหลไปสูระบบตอมน้ําเหลืองท่ีรักแร 27

31

รูปที่ 19. การผาตัดเอาตอมน้ําเหลืองที่รักแรดานซายระดับ 1 และ 2 ออกหมด (ผูปวยรพ. รามาธบิดี)

รูปที่ 20. ผาตัดตอมน้ําเหลอืทีรั่กแรซายพรอมอนุรักษเสนประสาทที่เลีย้งตนแขน (ผูปวยรพ. รามาธบิดี)

สารท่ีใชติดตามการไหลของน้ําเหลืองไปยังตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลท่ีนิยมในปจจุบัน มีอยูสองชนิด ซ่ึงมักใชรวมกัน ไดแก 28

1) สี blue dye เชน isosulfan blue2) สารละลายคอลลอยดท่ีติดสลากธาตุกัมมันตรังสี Technetium–99m (radiocolloid)

เม่ือฉีดสารเหลาน้ีเขาท่ีเตานมตามตําแหนงท่ีเหมาะสมแลว ก็สามารถติดตามหรือหาตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลระหวางการผาตัดท่ีรักแรได โดยสังเกตสีน้ําเงินท่ียอมติดทอน้ําหลือง และตอมน้ําเหลือง (รูปท่ี 21) และ/

32

หรือใชหัว radiation probe วัดปริมาณกัมมันตรังสีจากตอมน้ําเหลือง (รูปท่ี 22) กลุมของตอมน้ําเหลืองท่ีมีการติดสีและ/หรือมีปริมาณกัมมันตรังสีสูงสุด ก็คือกลุมตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลน่ันเอง

รูปที่ 21. แสดงสี isosulfan blue ไหลตามทอน้ําเหลืองจนถึงตอมนํ้าเหลืองเซนติเนล (ผูปวยรพ. รามาธิบดี)

รูปที่ 22 ซาย: ตอมน้ําเหลืองเซนติเนลที่รักแร ตรวจพบโดยสารกัมมันตรังสี;ขวา: วัดปริมาณกัมมันตรังสนีอกรางกาย (ex vivo count) อาศัยหัว gamma probe (ผูปวยรพ. รามาธบิดี)

หลังตัดผาตัดตอมนํ้าเหลืองดังกลาวซ่ึงมักมี 1 ถึง 3 เม็ด ก็นําไปตรวจทางพยาธิวิทยา เพื่อศึกษาวามีมะเร็งแพรกระจายไปแลวหรือไม ข้ันตอนการรักษาตอไปข้ึนอยูกับผลการตรวจน้ัน การผาตัดตอมน้ําเหลืองกลุมน้ีเพื่อไปตรวจทางพยาธิวิทยา เรียกวา “sentinel lymph node biopsy”

หากผลตรวจตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลไมพบมะเร็งแพรกระจาย ก็ไมจําเปนตองเลาะเอาตอมน้ําเหลืองท่ีเหลือออก ใหยุติการผาตัดท่ีรักแรได ถือวาโอกาสท่ีจะมีมะเร็งกระจายไปท่ีตอมน้ําเหลืองตอมอื่นๆ ท่ีรักแรน้ันมีนอย กลุมผูปวยกลุมน้ีจะไดรับประโยชนจากการตรวจตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลมากท่ีสุด

หากตรวจพบมะเร็งกระจายไปยังตอมนํ้าเหลืองเซนติเนล ตามเวชปฏิบัติมาตรฐานก็จําเปนตองเลาะหรือผาตัดตอมน้ําเหลืองท่ีเหลือออกใหหมด ผูปวยกลุมน้ี เปนกลุมท่ีนาจะไดประโยชนจากการผาตัดตอม

33

น้ําเหลืองท่ีรักแรออกหมด เพื่อนําตอมน้ําเหลืองไปตรวจทางพยาธิวิทยาสําหรับการพยากรณโรคและประเมินความจําเปนท่ีจะตองใหการรักษาเพิ่มเติม เชน การใหยาเคมีบําบัดหรือการฉายรังสี และเพื่อปองกันการปรากฎซ้ําของมะเร็ง

การสงตรวจตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลทางพยาธิวิทยามีสองวิธี1) การตัดตรวจเน้ือเย็นแข็ง (frozen section) และคอยผลในขณะท่ีผูปวยยังไดรับยาระงับความรูสึก

ท่ัวตัว อาจใชเวลาประมาณ 30 นาที จึงจะทราบผล จากน้ันก็ทําการผาตัดท่ีรักแรและเตานมตามผลท่ีไดดังท่ีกลาวไวแลว ขอดีของวิธีน้ี คือ ผูปวยไดรับการผาตัดเพียงคร้ังเดียว (รวมการผาตัดเตานมดวย) แตขอเสียมี 3ขอ ไดแก

- วิธีน้ีเหมาะสําหรับสถาบันท่ีตรวจเน้ือเย็นแข็งไดเทาน้ัน- ผูปวยตองไดรับยาระงับความรูสึกท่ัวตัวเพิ่มข้ึนอีกอยางนอย 30 นาที และตองเสียเวลาผาตัดนานข้ึน- ผลการตัดตรวจเน้ือเย็นแข็ง มีความผิดพลาดได จึงตองคอยผลตรวจตามปกติ (permanent section)

อีก 2 ถึง 5 วัน จึงจะทราบผลท่ีแมนยําท่ีสุด หากผลตรวจเน้ือเย็นแข็งไมพบมะเร็งแพรกระจาย แตผลตรวจตามปกติกลับพบมะเร็ง (เรียกวา false negative frozen section) ผูปวยตองมารับการผาตัดคร้ังท่ีสองโดยผาตัดตอมน้ําเหลืองท่ีเหลือท่ีรักแรขางเดียวกันออกหมด

2) ผาตัดท่ีรักแรเพื่อหาตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลกอน ซ่ึงผาภายใตการฉีดยาระงับความรูสึกเฉพาะท่ีแลวคอยผลตรวจตามปกติอีก 2 ถึง 5 วัน วิธีน้ีมีขอดีคือ ไมตองใหยาระงับความรูสึกท่ัวตัวแกผูปวย และไมตองกังวลกับผลลบลวงจาการตรวจเน้ือเย็นแข็ง ขอเสียของวิธีน้ี คือ ผูปวยตองรับการผาตัดสองคร้ัง (คร้ังท่ีสองเพื่อผาตัดเตานมเปนอยางนอย) และตองเสียเวลาคอยผลตรวจตามปกติอีก 1 สัปดาห

ในสถาบันท่ีทําการตัดตรวจเน้ือเย็นแข็งได อาจดัดแปลงวิธีเหลาน้ีเพื่อใหสิ้นเปลืองเวลาใชหองผาตัดนอยลง โดยตรวจเน้ือเย็นแข็งตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลท่ีเลาะออกภายใตการฉีดยาระงับความรูสึกเฉพาะท่ี และคอยผลการตรวจในหองพักฟน หลังรูผลก็สามารถแจงผลใหผูปวยทราบ แลวจึงผาตัดเตานมและรักแรตอภายใตการระงับความรูสึกท่ัวตัวในหองผาตัดอีกคร้ัง

การตรวจตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลท้ังสองวิธีน้ี มีขอเดนและขอดอยตางกัน แตผลการผาตัดเทาเทียมกันในแงของจํานวนตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลท่ีเลาะได 29 จึงตองเลือกใชตามความเหมาะสมของสถาบันและความตองการของผูปวยเปนกรณีๆไป

การผาตัดตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลในสถาบันท่ีเช่ียวชาญ จะตรวจพบตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลดวยการฉีด blue dye และ/หรือ radiocolloid ไดเกือบทุกคร้ัง (เรียกวามีอัตราการตรวจพบ หรือ identification rate ท่ีดี)30 และการอัตราการเกิดผลลบลวง (อัตราการตรวจพบวาไมมีมะเร็งแพรกระจายในตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลท้ังๆ ท่ีมีมะเร็งแพรกระจายอยูในตอมน้ําเหลืองท่ีเหลือ) จะตองตํ่า กลาวคือ ไมควรสูงเกินรอยละ 5 ถึง 10 ของการผาตัดท้ังหมด แตกลุมผูปวยท่ีอาจมีภาวะท่ีทําใหอัตราการตรวจพบตํ่าลงและผลลบลวงสูงข้ึน ไดแกกลุมท่ีมีการแพรกระจายของมะเร็งไปยังรักแรจํานวนมาก ทําใหสารท่ีฉีดเขาเตานมไมสามารถไหลไปสูตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลท่ีแทจริงได หรือไหลผานไปยังตอมน้ําเหลืองท่ีไมใชตอมเซนติเนลแตเปนตอมท่ียังไมมีการกระจายของมะเร็งไปถึง ท้ังน้ี เพราะเซลลมะเร็งอาจมีมากจนทําใหทอน้ําเหลืองท่ีเช่ือมตอกับตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลเกิดอุดตัน (รูปท่ี 23)

34

รูปที่ 23. ตอมน้ําเหลืองเซนติเนลที่มีการติดสี blue dye เพยีงบางสวน เน่ืองจากมีเน้ือมะเร็งเขามาแทนที่เน้ือปกติ(ผูปวยรพ. รามาธบิดี)

ผูปวยท่ีอาจมีปญหาเกิดผลลบลวงได จึงมักมีตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรท่ีคลําไดชัด เกาะกันเปนกอนใหญหรือผูปวยท่ีมีมะเร็งขนาดใหญมาก เกิน 5 เซนติเมตร หรือมีมะเร็งท่ีลุกลามไปยังอวัยวะขางเคียง เปนตน จึงควรหลีกเลี่ยงหรือระมัดระวังการผาตัดตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลในผูปวยกลุมน้ี

จากขอมูลการผาตัดตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลในรพ.รามาธิบดีในชวงการเรียนรู (learning curve)ระหวางป พ.ศ. 2548 ถึงป พ.ศ. 2549 มีผูปวย 66 ราย ไดรับการผาตัดตอมนํ้าเหลืองเซนติเนล โดยอาศัยการฉีดสาร blue dye หรือ radiocolloid หรือท้ังสองวิธี เปน tracer ตามดวยการเลาะตอมนํ้าเหลืองท่ีรักแรท่ีเหลือออกหมด (completion axillary lymph node dissection) พบตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลปลอดจากมะเร็งในผูปวย29 ราย แตมีมะเร็งในตอมนํ้าเหลืองท่ีเหลือ 3 ราย คิดเปน ผลลบลวงรอยละ 10 (3/29)

8.3. การรักษามะเร็งเตานมทางศัลยกรรมแบงตามระยะของโรคเพื่องายตอการบรรยาย การผาตัดรักษาโรคมะเร็งเตานมอาจแบงตามระยะของโรค โดยอาศัยระบบ

TNM ทางคลินิกระยะ 1 โดยสวนมากมักอนุรักษเตานมใหผูปวยได ดวยการตัดกอนมะเร็งออกแบบ wide excision

รวมกับการฉายรังสีท่ีเตานมท่ีอนุรักษไว แตถากอนมะเร็งอยูใกลหัวนมและปานนม อาจตองใหผูปวยเลือกวิธีรักษาอื่น หรือใหยอมรับวาวิธีอนุรักษเตานมน้ันอาจตองตัดหัวนมและปานนมออกไปดวย การผาตัดท่ีรักแรมักเร่ิมดวยการผาตัดตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลกอน

ระยะ 2 มักอนุรักษเตานมไวได แตตองประเมินขนาดกอนมะเร็งเทียบกับขนาดของเตานมใหดี อาจตองใหยาเคมีบําบัดเพื่อลดขนาดมะเร็งลงกอนผาตัด หรืออาจตองใชเน้ือเย่ือสวนอื่นๆ เสริมเตานมท่ีเหลือการผาตัดท่ีรักแรมักใชวิธีผาตัดตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลได แตถาคลําพบตอมน้ําเหลืองท่ีรักแรโตชัดเจนและมีลักษณะแข็ง การผาตัดตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลอาจไมเหมาะสม เพราะจะเปนการสิ้นเปลืองและอาจเกิดผลลบลวง

35

ระยะ 3 อาจอนุรักษเตานมไมได โดยเฉพาะเม่ือกอนมะเร็งลามไปถึงผิวหนังหรือผนังหนาอก หรือมีขนาดใหญมาก อาจพิจารณารักษาดวยยาเคมีบําบัด (รวมกับการฉายรังสีหรือการรักษาดวยยาฮอรโมนในบางกรณี) กอนผาตัด (neoadjuvant therapy) เพื่อลดจํานวนเซลลและขนาดของมะเร็งลง อันจะทําใหโอกาสตัดมะเร็งออกหมดมีมากย่ิงข้ึน และลดโอกาสมะเร็งปรากฎซํ้า สวนการผาตัดตอมนํ้าเหลืองเซนติเนลในผูปวยมะเร็งเตานมระยะ 3 อาจไมเหมาะสม

ระยะ 4 เปนมะเร็งระยะแพรกระจาย ถือวาโอกาสท่ีจะรักษาใหหายขาดมีนอยมาก การผาตัดเตานมและรักแรจึงหวังผลใหคุณภาพชีวิตของผูปวยดีข้ึน ถึงแมวาในบางกรณีการผาตัดอาจชวยเพิ่มอัตรารอดชีพใหผูปวยได แตการรักษาหลักคือ ยาเคมีบําบัด targeted therapy การฉายรังสี หรือการรักษาทางฮอรโมน ในกรณีท่ีกอนมะเร็งไมไดกอใหเกิดอาการใดๆ แกผูปวย การผาตัดอาจไมจําเปน แตถามีการติดเช้ือมีหนองหรือมีเลือดออกจากกอนมะเร็ง อาจพิจารณาผาตัดเอากอนหรือเตานมออกหมดถาทําได สําหรับการผาตัดท่ีรักแรน้ันมักไมไดประโยชน

ระยะ 0 (DCIS) การรักษา DCIS ตามมาตรฐาน คือตัดเตานมออกหมด หรืออาจผาตัดอนุรักษเตานมและฉายรังสีท่ีเน้ือเตานมท่ีเหลือขางเดียวกัน โดยไมตองผาตัดท่ีรักแร เพราะโดยหลักการไมควรมีการแพรกระจายของเซลลมะเร็งไปท่ีตอมน้ําเหลือง (แตอาจมีไดรอยละ 1 ถึง 2 เพราะนาจะมีมะเร็งชนิดลุกลามรวมอยูดวย แตตรวจไมพบ) มีการแนะนําวาอาจพิจารณาตัดเฉพาะรอยโรคออกดวยวิธี wide excision โดยไมตองฉายรังสีท่ีเตานมท่ีเก็บไว แตตองพิจารณาในผูปวยท่ีมีความเสี่ยงตํ่าตอการปรากฎซ้ําของโรค และไดรับคัดเลือกตามเกณฑท่ีเหมาะสม 6,31

การเลือกวิธีผาตัดเพื่อรักษาโรคมะเร็งเตานม เปนผลจากการรวมกันตัดสินใจระหวางผูปวย ญาติผูปวยและแพทยผูรักษา อันรวมไปถึงอายุรแพทยมะเร็งวิทยา แพทยรังสีรักษา พยาธิแพทย และแพทยรังสีวินิจฉัยการตัดสินใจเลือกวิธีรักษาจะอาศัยงานวิจัยทางวิทยาศาสตรเพียงอยางเดียวไมได จะตองพิจารณาความเช่ือคานิยม และวัฒนธรรมของผูปวยและสังคมโดยรวมอีกดวย

ยกตัวอยางขอมูลการผาตัดโรคมะเร็งเตานมในรพ.รามาธิบดี ในชวงเวลาระหวางป พ.ศ.2548 ถึงปพ.ศ.2551 อันแสดงใหเหน็วาสัดสวนของวิธีการผาตัดเตานม ท้ัง 3 วิธีหลกัน้ันเปลี่ยนแปลงไปอยางไรในชวงเวลาดังกลาว จากขอมูลท่ีแสดงในรูปท่ี 24 จะสังเกตไดวา ในป พ.ศ. 2548 น้ัน สัดสวนของการผาตัดท่ีไมใชการตัดเตานมอยางเดียว (mastectomy only) อยูท่ีรอยละ 12 และสวนมากจะเปนการผาตัดแบบอนุรักษเตานม (รอยละ 10) แตเม่ือเวลาผานไปศัลยแพทยเร่ิมใหทางเลือกการผาตัดสรางเสริมเตานมแกผูปวยมากข้ึนสัดสวนของการผาตัดท่ีไมใชการตัดเตานมอยางเดียว ก็เพิ่มมากข้ึน และท่ีเพิ่มน้ันสวนมากจะเปนการตัดเตานมและสรางเสริมเตานมใหม จนในป พ.ศ. 2551 สัดสวนของการสรางเสริมเตานม ก็เพิ่มเปนรอยละ 26แตสัดสวนของการอนุรักษเตานมยังคงเปนรอยละ 10 ซ่ึงไมไดแตกตางไปจาก 4 ปกอน และถือวาเปนสัดสวนท่ีต่ํามาก

คําอธิบายสวนหน่ึง อาจเปนเพราะอิทธิพลของความเช่ือในสังคมไทย ท่ีทําใหผูปวยมีความกลัวตอโรคมะเร็งจนไมสามารถท่ีจะยอมรับการมีเตานมเหลืออยู อันจะเกิดมะเร็งซํ้าข้ึนอีกได ผูปวยสวนมากจึงเลือกการตัดเตานมออกหมด 32 แตสัดสวนของผูปวยท่ียังตองการมีเตานมครบท้ังสองขางและยอมผาตัดสรางเสริมเตานมก็เพิ่มข้ึน ทําใหมีการผาตัดดังกลาวเพิ่มข้ึนทุกปเชนกัน เปนตน

36

0.1

.2.3

.4.5

Pro

porti

on o

f Bre

ast o

pera

tions

2004 2005 2006 2007 2008Calendar Year

Rate of all Other Breast Operations Rate of BCT

Rate of Breast Operations Other Than Mastectomy

รูปที่ 24 แสดงสัดสวนของวธิีการผาตัดเตานมในผูปวยโรคมะเร็งเตานมระหวางป พ.ศ. 2548 ถึงป พ.ศ. 2551ที่มีการเปลีย่นแปลงตามเวลา (ขอมูลภาควชิาศัลยศาสตร รพ.รามาธิบดี)

8.4. หลักการดูแลรักษาผูปวยมะเร็งเตานมหลังผาตัด มี 3 องคประกอบหลัก1. พิจารณาใหการรักษาเสริม (adjuvant therapy) เชน การใหยาเคมีบําบัด การฉายรังสี หรือการ

รักษาทางฮอรโมน หรือ targeted therapy วาจําเปนหรือไม หรือควรใหอยางไร2. ติดตามผูปวยระยะยาว (อาจตลอดท้ังชีวิต) เฝาระวังการปรากฎโรคซ้ําหรือเกิดโรคใหม ให

คําแนะนําเกี่ยวการรับยาฮอรโมนและการตั้งครรภ รวมถึงการใหคําแนะนําเกี่ยวกับการสรางหรือเสริมเตานมใหมหากผูปวยตองการ

3. การดูแลรักษาโรคมะเร็งท่ีปรากฎซ้ํา หรือเกิดข้ึนใหม จะไมกลาวถึงรายละเอียดในท่ีน้ี

8.5. การพยากรณโรคสามารถแบงอัตราการรอดชีพหรือเสียชีวิตจากมะเร็ง ตามระยะของโรคโดยใชระบบ TNM จากขอมูล

ของโรงพยาบาลรามาธิบดี 33 ผูปวยมะเร็งเตานมระยะ 1 ถึง 3 ท่ีไดรับการผาตัดเตานมแตไมไดรับการรักษาแบบ neoadjuvant มากอนจํานวน 359 ราย ในชวงปพ.ศ. 2543 ถึงพ.ศ. 2544 และไดรับการติดตามหลังผาตัดตั้งแต 1 ถึง 7 ป พบวา อัตรารอดชีพโดยปลอดจากโรค (ไมมีมะเร็งปรากฎซ้ํา) ณ เวลา 5 ป สําหรับมะเร็งระยะ1 คือรอยละ 90 หรือมากกวา, สําหรับระยะ 2 คือ รอยละ 80 หรือมากกวา, สําหรับระยะ 3 คือ รอยละ 50โดยประมาณ (รูปท่ี 25) ซ่ึงไมแตกตางจากอัตราท่ีพบในประเทศอื่นๆ มากนัก สวนโรคในระยะ 4 จะมีอัตรารอดชีพเพียงรอยละ 20 ถึง 30 ณ เวลา 5 ป 18

37

รูปที่ 25. กราฟแสดงอัตรารอดชีพโดยปลอดจากโรค (disease-free survival) ของผูปวยมะเร็งเตานมระยะ 1 ถึง 3ที่ไดรับการรักษาในรพ.รามาธิบดีในชวง พ.ศ. 2543 ถึง พ.ศ. 2544

การปรากฎซ้ําของโรค (recurrence) มักจะเกิดข้ึนภายใน 5 ปหลังผาตัด (ประมาณรอยละ 75 ของการปรากฎซํ้าท้ังหมดจะเกิดใน 5 ปแรก) 34,35 พบวาโดยเฉลี่ยอัตราปรากฎซ้ําท่ีบริเวณแผลผาตัด (loco-regionalrecurrence) จะประมาณรอยละ 1 ตอปหรือนอยกวา แตการปรากฎซ้ําท่ีอวัยวะอื่นๆ (distant recurrence) จะเกิดมากกวาประมาณ 2 เทา และการปรากฎซํ้าท้ังหมดจะเกิดนอยมากหลัง 10 ถึง 20 ป 35 ความเสี่ยงโดยรวมแสดงในรูปท่ี 26 ซ่ึงเปนขอมูลผูปวยของโรงพยาบาลรามาธิบดี จะสังเกตไดวา อัตราความเสี่ยงตอป จะสูงสุดท่ี2 ปหลังการผาตัด (รอยละ 6 ตอป) และ ลดลงเหลอืรอยละ 2 ตอป ณ เวลา 5 ปหลังผาตัด การปรากฎซ้ําสวนมากจะเกิดท่ีอวัยวะอื่นๆ (distant recurrence) คิดเปนสองเทาของการปรากฎซํ้าท่ีบริเวณแผลผาตัด (ตรงกับขอมูลจากการศึกษาอื่นๆ) แตผูปวยท่ีมีโรคปรากฎซํ้าท่ีบริเวณแผลผาตัด ก็มักมีการกระจายท่ีอวัยวะอื่นรวมดวย 34 สําหรับอวัยวะท่ีพบการแพรกระจายไดบอยคือ กระดูก ปอด ตับ และ สมอง ท้ังน้ีไมไดรวมการเกิดมะเร็งใหมท่ีเตานมตรงขาม

รูปที่ 26 กราฟแสดงอัตราเสี่ยงตอป (hazard) ของการปรากฎซํา้ของมะเร็งเตานม หลังการผาตัด สังเกตวาความเสี่ยงจะสูงสุดในปที่ 2 (ประมาณรอยละ 6 ตอป) แลัวจึงลดลง (ขอมูลชุดเดียวกับในรูปที่ 25)

38

9. สรุปบทความน้ีไดแนะนําใหนักศึกษารูจักกับโรคมะเร็งเตานม โดยเร่ิมจากอาการทางคลินิกท่ีผูปวยมัก

นํามาปรึกษากับแพทย ท้ังน้ี ถึงแมวาอาการสวนใหญจะไมไดเกิดจากโรคมะเร็งเตานมก็ตาม แตอาการเหลาน้ีจะเปนตัวช้ีนําใหแพทยไดระลึกถึงโรคมะเร็งเตานม ทําใหไมพลาดท่ีจะวินิจฉัยโรคดังกลาว ในบทความไดเนนถึงการวินิจฉัยโรคทางคลินิกและทางพยาธิวิทยาเปนหลัก นักศึกษาจึงตองศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคทางรังสีวิทยา สวนเน้ือหาเกี่ยวกับการรักษาไดเนนเฉพาะการผาตัด อันประกอบดวยการผาตัดเตานมและผาตัดรักแร และเปนความรูเบ้ืองตนท่ีสอดคลองกับเวชปฏิบัติในปจจุบัน นักศึกษาจึงยังตองคนควาศึกษาแนวการรักษาอื่นๆ ท่ีสําคัญไมนอยไปกวาการผาตัด 36 เพื่อความรูท่ีสมบูรณย่ิงข้ึน

10. เอกสารแนะนําและอางอิง10.1. เอกสารแนะนํา1. สมปอง รักษาศขุ. โรคของเตานม. กรุงเทพ: กรุงเทพเวชสาร, 2529.2. Dixon JM. The Breast. In: Garden OJ, Bradbury AW, Forsythe JLR, Parks RW, eds. Principles & practice of

surgery, 5th ed. Edinburgh: Churchill-Livingstone/Elsevier, 2007: 365-389.3. Sabel MS. Essentials of breast surgery. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2009.

10.2. เอกสารและขอมูลอางอิง1. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med

2005;353:229-37.2. O’Malley FP, Pinder SE. Breast pathology. Philadelphia: Churchill-Livingstone/Elsevier, 2006.3. della Rovere G, Warren R, Benson JR. Early breast cancer, 2nd ed. London: Taylor & Francis, 2006.4. Powell DE, Stelling CB. The diagnosis and detection of breast diseases. St. Louis: Mosby Year Book Inc., 1994.5. Iglehart JD, Kaelin CM. Diseases of the breast. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds.

Sabiston textbook of surgery, 17th ed. Philadelphia: WB Saunders/ Elsevier, 2004: 867-944.6. ขอมูลจากงานวจิัยของภาควชิารังสีวิทยา (ผศ.พญ.ชลทิพย วิรัตกพันธ) พ.ศ. 25547. Kanchanapanchapol S, Wilasrusmee C, Kongdan Y, et al. Breast tumor: a review of management in a tertiary

care hospital. Rama Med J 2005;201-6.8. ขอมูลจากงานวจิัยของ นพ.พิริยะ พูนนอย รศ.พญ.ศันสนีย วงศไวศยวรรณ และ นพ.ภาณุวฒัน เลิศสิทธิชัย พ.ศ. 25539. ขอมูลจากงานวจิัยของภาควชิารังสีวิทยา (ผศ.พญ.ชลทิพย วิรัตกพันธ) พ.ศ. 255410. ขอมูลจากงานวจิัยของภาควชิารังสีวิทยา (ผศ.พญ.ชลทิพย วิรัตกพันธ) พ.ศ. 255311. Srivastava A, Mansel RE, Arvind N, et al. Evidence-based management of mastalgia: a meta-analysis of

randomized trials. Breast 2007;16:503-12.12. Mandelblatt J, Saha S, Teutsch S, et al. for the Cost Work Group of the US Preventive Services Task Force.

The cost-effectiveness of screening mammography beyond age 65 years: a systematic review for the USpreventive services task force. Ann Intern Med 2003;139:835-42.

13. Barnes NLP, Ooi JL, Yarnold JR, Bundred NJ. Ductal carcinoma in situ of the breast. BMJ2012;314:e797.doi:10.1136/bmj.e797.

14. Wiratkapan C, Wibulpholprasert B, Lertsithichai P, et al. Breast cancer underestimation rate of atypical ductalhyperplasia diagnosed by core needle biopsy under imaging guidance. J Med Assoc Thai 2005;88:460-6.

39

15. Wiratkapun C, Patanajareet P, Wibulpholprasert B, Lertsithichai P. Factors associated with upstaging of ductalcarcinoma in situ diagnosed by core needle biopsy using imaging guidance. Jpn J Radiol 2011;29:547-53.

16. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med 2007;357:1229-37.17. Khuhaprema T, Attasara P, Srivatanakul P, Sriplung H, Wiangnon S, Sumitsawa Y, eds. Cancer in Thailand

Vol. V, 2001-2003. Bangkok: Ministry of Public Health & Ministry of Education, 2010.18. Jemal A, Siegel R, Xu J, et al. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.19. ขอมูลจากงานวจิัยของภาควชิารังสีวิทยา (ผศ.พญ.ชลทิพย วิรัตกพันธ) พ.ศ. 255220. Kanjanapanjapol S, Wongwaisayawan S, Phuwapraisirisan S, et al. Prognostic significance of microvessel

density in breast cancer in Thai women. J Med Assoc Thai 2007;90:282-90.21. Sotiriou C, Pusztai L. Gene-expression signatures in breast cancer. N Engl J Med 2009;360:790-800.22. Egde SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 7th

edition. New York: Springer-Verlag, 2010:347-76.23. Benson JR, Jatoi I, Keisch M, et al. Early breast cancer. Lancet 2009;373:1463-79.24. Houssani N, Macaskill P, Luke Marinovich M, et al. Meta-analysis of the impact of surgical margins on local

recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy. Eur JCancer 2010;46:3219-32.

25. Amant F, Deckers S, van Calsteren K, et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an internationalconsensus meeting. Eur J Cancer 2010;46:3158-68.

26. Cordeiro PG. Breast reconstruction after surgery for breast cancer. N Engl J Med 2008;359:1590-601.27. Borgstein PJ, Meijer S, Pijpers RJ, et al. Functional lymphatic anatomy for sentinel node biopsy in breast

cancer: echoes from the past and the periareolar blue method Ann Surg 2000;232:81-9.28. Kelley MC, Hansen N, McMasters KM. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer.

Am J Surg 2004;188:49-61.29. Kongdan Y, Chirappapha P, Lertsithichai P. Effectiveness and reliability of sentinel lymph node biopsy under

local anesthesia for breast cancer. Breast 2008;17:528-31.30. Kantaraksa N, Kongdan Y, Suvikapakornkul R, et al. The relative false negative rate of isosulfan blue in

detecting sentinel lymph nodes in early breast cancer. J Med Assoc Thai 2012;95:181-5.31. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, et al. Breast cancer. Lancet 2005;365: 1727-41.32. Suvikapakornkul R, Jarujinda P, Wangtawesap K. Factors influencing the decision making to perform breast

conserving surgery versus mastectomy in Thai women with early breast cancer at Ramathibodi Hospital. RamaMed J 2008;31:93-103.

33. Hiranyatheb P, Kongdan Y, Lertsithichai P. Effects of waiting time and biopsy methods on invasive breastcancer survival. Thai J Surg 2009;58-65.

34. O’Connor T, Edge SB. Surveillance following breast cancer treatment. In: Roses D, editor. Breast cancer, 2ndedition. Philadelphia: Elsevier-Churchill-Livingston, 2005:583-91.

35. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radicalmastectiomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by radiation. N Engl J Med 2002;347:567-75.

36. รณรัฐ สุวิกะปกรณกุล. มะเร็งเตานม. ใน: ภาณุวฒัน เลิศสิทธิชัย เฉลิมพงษ ฉัตรดอกไมไพร สมคิด มิ่งพฤติ กิตติณัฐกิจวิกัย วรภรณ ศรียอดเวยีง, บรรณาธิการ. ศัลยศาสตรมะเร็งวทิยา. กรุงเทพฯ: กรุงเทพเวชสาร, 2552:218-46.