การดูแล ผู้ป่วยโรคหลอดเล ือด...

การดแล ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทบาน

สาหรบบคลากรสาธารณสข ปงบประมาณ 2554

1

กองการพยาบาลสาธารณสข สานกอนามย กรงเทพมหานคร

เรยบเรยงโดย นางพรทพย จกขทพย **

การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทบานสาหรบบคลากรสาธารณสข * ปงบประมาณ 2554

Neuroanatomy and Function of Intracranial and Extracranial vessels

โดย น.พ.สชาต พทธเจรญรตน

risk factor ททาใหเกดโรคหลอดเลอดสมอง จากโรคความดนโลหตสง ประมาณ 80% เปนโรคหลอดเลอดสมองชนดตบหรออดตน

และกลายเปน infarction อก 20% เปนโรคหลอดเลอดสมองชนดแตก (Hemorrhage) (ประมาณ 1/3 ของประชากรทอายมากกวา 40 ป มกเปนโรคความดนโลหตสง)

การสบบหร ความชกของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ประมาณ 130,000 ราย / ป / ประชากรไทย ประมาณ 85% ของผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมอง

* สรปผลการอบรมระยะสนพฒนาศกยภาพการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทบานสาหรบบคลากรสาธารณสข ปงบประมาณ 2554 ระหวางวนท 25 – 29 เมษายน 2554 ณ หองประชมศาสตราจารยประสพ รตนากร อาคารอานวยการ ชน 3 สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข **

นกวชาการพยาบาล กองการพยาบาลสาธารณสข สานกอนามย กรงเทพมหานคร

42.5% 42.5%

อาจกลบเปนปกตไดโดยการทาphysiotheraphy

มกมความพการหลงเหลออย

2


การเกดเลอดออกในสมอง

ผปวยทมความดนโลหตสงแลวเสยงตอการเกด hemorrhage เฉยบพลน คอ ผทมคาความดนโลหตมากกวา 170/110 mmHg (คาความดนโลหตตวบนมากกวา 170 mmHg และคาความดนโลหตตวลางมากกวา 110 mmHg)

สวนใหญผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมองเกดจาก Intracranial แลวดนเนอสมองเกด hernia ทสมองสวนทายแลวไปกด medulla oblongata

จดเลอดออกแมเพยง 3 เซนตเมตรทสมองเลกกเปน emergency case ททาใหผปวยเสยชวตไดภายในระยะเวลาอนรวดเรว ผปวยจงควรไดรบการผาตดอยางรบดวนทนท

กายวภาคของสมอง

สวนประกอบของสมอง

1. ฟรอนทล โลบ (Frontal lobe) : สมองกลบหนา หรอ สมองกลบหนาผาก ทาหนาท ควบคมดานการวางแผน การจดการ การแกไขปญหา บคลกภาพ พฤตกรรม อารมณ ความรสก จตสานก การออกเสยงพด ความจา ทกษะการเคลอนไหว และการคดคาพด

2. พาไรทล โลบ (Parietal lobe) : สมองกลบขางศรษะ ทาหนาท ควบคมการรบความรสกจากการสมผสตาง ๆ ในรางกาย และการทางานประสานกนของมอและตา

3


3. ออกซพทล โลบ (Occipital lobe) : สมองกลบทายทอย ทาหนาท ควบคมการรบรทางดานการมองเหนภาพ และการประมวลภาพ แปลความหมายและเขาใจในสงทมองเหน

4. ซรเบลลม (Cerebellum) : สมองนอยหรอสมองเลก ทาหนาท ควบคมรกษาสมดลการทรงตว และควบคมการเคลอนไหวของอวยวะตาง ๆ ในรางกายใหทางานสมพนธกน เชน แขนและขา

5. เทมพอรล โลบ (Temporal lobe) : สมองกลบขมบ ทาหนาท ควบคมการรบรทางดานการไดยนเสยง ความเขาในภาษา และความจา

ระบบสมองและเสนประสาท

1. สมอง (brain) 1.1 สมองสวนหนา (Forebrain)

สมองใหญ (cerebrum) มสวนของการควบคม การเคลอนไหว, speech, thinking, skill, taste เปนสวนสาคญทเกยวของกบการเรยนร และความทรงจา

1.2 สมองสวนกลาง (Midbrain) เปนสวนหนงของกานสมองและเปนจดศนยกลางของรเฟลกซเกยวกบการมองเหน (visual reflex) และรเฟลกซเกยวกบการไดยน (auditory reflex)

4


1.3 สมองสวนทาย (Hindbrain) เมดลลาออบลองกาตา (medulla oblongata) เซรเบลลม (cerebellum) พอนส (pons)

สมองสวนทาย หรอสวนหลง ทาหนาทควบคมระบบทเกดขนกบรางกาย โดยไมรตว ขาวสารทงหมดจะเขามาทสมองสวนหลง โดยผานทางกานสมอง สมองสวนหลงนจะ ควบคมการเคลอนไหว การทรงตว และรกษาสมดลของรางกาย ขนตอนในการ ทางานตางๆ และทาหนาทเกยวกบความจาอตโมมต

2. กานสมอง (brain stem) 3. เสนประสาท (nerve)

เสนประสาทซมพาเทตก (Sympathetic) เสนประสาทพาราซมพาเทตก (Parasympathetic)

การออกกาลงกาย (exercise) สมอง อานหนงสอใหเยอะ (การดโทรทศนไมใช exercise) ฝกการคานวณ (ไมใชเครองคดเลข)

การออกกาลงกายทาใหเกด HDL สง และถาม HDL สงกจะลดโอกาสการเกดโรคหลอดเลอดสมอง และโรคหลอดเลอดหวใจ กรณทจะใหยา rTPA (ยาละลายลมเลอด) ภายใน 0 – 3 ชวโมง (หลงมอาการ) สามารถฉดยาไปละลายกอนเลอด (blood clot) ภายใน 4.5 – 6 ชวโมง (หลงมอาการ) สามารถใหยาไดแตตองม criteria เพม *** ปจจบนทางการแพทยกาหนดระยะเวลาทสามารถใหยา rTPA (ยาละลายลมเลอด) ในระยะเวลาทเหมาะสม คอ ไมเกน 4.5 ชวโมงหลงจากเกดอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบ หรออดตน *** แตถาเกน 4.5 ชวโมง จะเกดเปนผลเสยตอตวผปวยมากกวา เพราะยา rTPA (ยาละลายลมเลอด) ทใหจะไปทาใหเลอดกระจายไปทเยอหมสมองบรเวณทเนอสมองตาย

5


Management of Ischemic stroke แนวทางการรกษา และการปองกนกลบเปนซาโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน

โดย น.พ.สชาต หาญไชยพบลยกล โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาสขภาพสวนใหญในประเทศไทย ประมาณ 70 – 80% ของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) มกพบวาเปนชนดตบ หรอ อดตน (Ischemic Stroke) การรกษาผปวย มกทาใน Stroke Unit, การรกษาดวย rTPA (ยาละลายลมเลอด) เปนความกาวหนาของการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดตบ หรอ อดตนในปจจบน การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดตบ หรออดตนทสาคญ คอ ควรปรบปรงคณภาพในการดแลผปวยโดยความรวมมอจากหลายฝายทเกยวของ ระบบเครอขาย รวมทงการพฒนาการดาเนนกจกรรมในชวตประจาวนของผปวยเปนสงทจาเปน

การวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง clinical Dx. : ใหยดตามการซกประวต และการตรวจรางกายเปนหลก

1. อาการเฉยบพลนทนททนใด (Sudden onset) 2. อาการเฉพาะททางระบบประสาท (focal deficit)

เชน การสญเสย function ของการทางานเนองจากระบบประสาทถกทาลาย พบบอยเปนอมพาตครงซก อมพฤกษครงซกง การออกเสยงคอนขางลาบาก (speech difficulty)

ชนด ระดบ 1 ลนแขง มความผดปกตทางภาษา (dysathria) จาก การควบคมกลามเนอในการพดผดปกต ชนด ระดบ 2 มความผดปกตทางการออกเสยง (aphasia)

3. ปจจยเสยง (risk factors) อาย : ทก ๆ 10 ปทอายเพมขน (old age) จะเพมโอกาสในการเปนโรค

หลอดเลอดสมอง 2 เทา ความดนโลหตสง (Hypertension) การสบบหร (smoking) เบาหวาน (DM) ไขมนในเลอดสง โรคหวใจ

4. การบาดเจบทศรษะ (Head injury)

การยนยน (Dx. วาเปนโรคหลอดเลอดสมอง) Brain imaging

CT Scan เปนสวนใหญ MRI Cardiac test

X-rays, EKG

6


Blood test blood sugar, BUN, Cr, electrolytes *** กรณทผปวยมนาตาลในเลอดตา (อาการจะคลาย Stroke) - Blood sugar ตากวา 30 mg/dl - มกซม (แตถา push glucose นาตาลในกระแสเลอดเพมขน ผปวยกจะไมมอาการออนแรง

การจดการทวไป General supportive care

Airway, Breathing, Circulation Fever

ไข > 37.5 C ตองรกษาใหไขลง เพราะอาการไขทาใหสมองตายขนเรอยๆ Blood glucose

สวนใหญ stroke มกจะม blood sugar เพราะ stroke มกเกดจาก stress ถานาตาล สมองตาย เนองจากเกดจาก Acidosis ของนาตาล Hypertension

ถาความดนโลหตไมสงเกนกวา 220/110 mmHg ให rest ถาความดนโลหตสงเกนกวาน ควร maintain ไมใหสงเกน 10% และใหยาลดความดนตวอนได เชน captopril (หามให Adalat sublingual เดดขาด) IV fluid Treatment of underlying disease ยาลดความดนโลหต

captopril oral ไดหามให Nifedipine sublingual Aspirin in first 48 ชวโมง

2 เมด oral Stroke Unit

ม care map ม ward stroke Craniectomy

มกทาผาตดในรายทมจดตบตนทเสนเลอดใหญ แลวมความดนในสมองสงมาก

การรกษาดวย rTPA (ยาละลายลมเลอด) Infusion 0.9 mg/kg (max 90 mg) over 1 hr.

10% bolus dose over 1 minute

7


stroke unit comprehensive stroke unit rehabilitation stroke unit

anticoagulant ปจจบนไมใหแลว ใหเฉพาะการปองกนการกลบเปนซาของ stroke ทเกดมาจากโรคหวใจ ยาทให มกเปน heparin กรณตบตนทเกดในหลอดเลอดดา

warfarin กรณตบตนทเกดในหลอดเลอดแดง

treatment of neurological complication สมองบวม (cerebral edema) มกเกดภายใน 1 – 2 สปดาห ถาลดบวมไดสมองจะยบ

บวมลง นอนราบหวสง 20 – 30 หลกเลยงการกด jugular vein .ใหยา mannitol vein

glycerol vein secondary prevention

การปองกนการกลบเปนซาในผปวยรายทเคยเปน stroke ใหคาแนะนาทเกยวกบ secondary prevention และ treatment ทเกยวกบ secondary prevention ประเภท stroke

1) cardio embolic stroke (จากหวใจ) หลอดเลอดหวใจไมด แตหลอดเลอดสมองด มกให anticoagulant ปองกนการกลบเปนซาโดยใช warfarin oral ตลอดชวต

2) ตบ / ตนในหลอดเลอดสมอง (ไมใชจากหวใจ) first choice / baseline Aspirin 50 – 325 mg oral OD เนองจากราคาถกและด ยาตวอนทเหลอ ไดแก Clopidogrel 75 mg oral OD Aspirin 25 mg + dipyridamole 200 mg oral twice daily Cilostazol 100 mg oral twice daily Ticlopidine 250 mg oral twice daily Trifusal 600 – 900 mg / day

8


3) anticoagulant : warfarin ถาผาตด / ถอนฟน ควรหยดยากอนและหลง 7 วน (หยดยากอนผาตด / ถอนฟน 7 วน และหยดยาตอ 7 วน หลงผาตด / ถอนฟน)

เพอปองกนเลอดออก ตองใหความเขาใจแกผปวยไดรบทราบขอมล

ทถกตองวา ในระหวางทหยดยาเพอเขารบการผาตด / ถอนฟน จะไมไดเปนการปองกน stroke (เพราะหยดยา)

4) การผาตดหลอดเลอดทคอ (carotid endarterectomy) กรณทมอาการตบมากกวา 70% แพทยมกทาการผาตดเพอปองกนการกลบเปนซา stroke ในครงตอไป (แตมใชเปนการรกษาในครงนน)

9


Medical Management of Stroke การดแลการใชยาโรคหลอดเลอดสมอง

โดย ภ.ญ.อรณ ศรกงวาลกล stroke ถา ไมมากกวา 24 ชวโมง เปนภาวะสมองขาดเลอดชวคราว เรยกวา “ TIA (Transient Ischemic Attack) ” ถา มากกวา 24 ชวโมง เรยกวา “ อมพฤกษ, อมพาต ” ประเภทโรคหลอดเลอดสมอง

1. ชนดตบ, อดตน (Ischemic stroke) 2. ชนดแตก (Hemorrhage)

สาเหตของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 1. ชนดตบ หรอ อดตน (Ischemic stroke)

1.1 เกดจากเสนเลอดใหญในสมองแขงและตบตน (atherothrombosis) ซงอาจเกดจาก มแคลเซยมมาเกาะ หรอ ตะกอนไขมนมาเกาะ ทาใหรของหลอดเลอดแคบลง และทาใหเลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอ ทาใหเนอสมองตายเปนบรเวณกวาง

1.2 เกดเนองจาก มลมเลอดหลดจากทอน เชน จากหวใจมาอดตนหลอดเลอดสมอง มกพบในผปวยทเปนโรคหวใจ เชน โรคหวใจรมาตก กลามเนอหวใจขาดเลอด หวใจเตนผดจงหวะทาใหสมองบางสวนขาดเลอด

2. ชนดแตก (Hemorrhage) 2.1 เกดจากมเลอดออกในเนอสมอง (intracerebral hemorrhage) จากผนงเสนเลอด

เสอมสภาพโดยเฉพาะอยางยง ผทมความดนโลหตสงนานๆ หรอควบคมความดนโลหตไดไมด

2.2 จากเลอดออกในเนอสมองจากการทเสนเลอดมสารอมลลอยดสะสม (amyloid angiopathy) และทาใหเสนเลอดแตก มกมอาการสมองเสอมรวมดวย มกพบในผสงอายแตพบไดไมบอยนก

2.3 การแตกของเสนเลอดโปงพอง (ruptured aneurysm) ในชองทอยของนาไขสนหลง (subarachnoid hemorrhage) ผปวยมกมโรคความดนโลหตสงรวมดวย

2.4 เสนเลอดดา และแดงตอกนผดปกต (arteriovenous malformation) ทาใหมเลอดออกท งในเ นอสมอง และในชองทอ ยของนาไขสนหลง (subarachnoid hemorrhage) มกพบในผทอายนอย ไมทราบสาเหต

2.5 เกดจากการแตกของหลอดเลอดสมอง ทาใหมเลอดออกมาคง และทาลายเนอสมองในบรเวณนน นอกจากนอาจกดเบยดสมองสวนทอยใกลเคยงทาใหสมองสวนนนทาหนาทไมไดตามปกต เกดอาการอมพฤกษ หรอ อมพาต

อาการเตอน!!!!! กลามเนอแขนขาออนแรง หรอ ไมมแรงครงซกทเกดขนอยางทนททนใด หรอ อาการชาของแขน

หรอขาซกใดซกหนงของรางกายเปนครงคราว มอาการชา หรอ ออนแรงของใบหนา ซกใดซกหนง

10


อาการสบสน ระดบการรบรเปลยนแปลงไปในทางเลวลง พดลาบาก กระตก หรอพดไมชด โดยอาการเปนชวคราว หรออาจจะนกพดไมไดเปนครงคราว

ภาวะทตามด หรอมองไมเหนไปชวคร หรอ การมองเหนทผดปกต เหนภาพซอน วงเวยนบานหมน หรอ เปนลม เดนเซ ไมสามารถทรงตวได ปวดศรษะอยางรนแรงชนดทไมเคยปวดมากอน มกเกดขนขณะปฏบตกจกรรมทเครงเครยด หรอ

กาลงอยในภาวะอารมณทรนแรง กลนอาหารสาลกบอยๆ

อาการของโรคหลอดเลอดสมอง FAST F = Face ใบหนาบดเบยว, ชาขางใดขางหนง A = Arms แขน ขา, ออนแรงขางใดขางหนง S = Speech พดสบสน, พดไมเปนภาษา T = Time ทนททนใด การรกษา หลอดเลอดสมองแตก

พยายามทาใหเลอดหยด ลดความดนในสมอง ชวยใหสญญาณชพอยในภาวะปกต โดยเฉพาะอยางยงความดนโลหต

การใชยา จะมการพจารณาใชยาลดความดนโลหต ยาลดสมองบวม ยาลดระดบนาตาลในเลอด และยาระงบชกเมอมขอบงใช และตองเฝาตดตามอาการของผปวยอยางใกลชด

ปจจยเสยงทไมสามารถแกไขได

อาย ความเสยงจะเพมขนเมออายมากขน เพศชาย มประวตคนในครอบครวปวยเปนโรคหลอด

เลอดสมอง มประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองมากอน เชอชาต ชาวผวดาจะมความเสยงมากกวา

ชาวผวขาว

ปจจยเสยงทสามารถแกไขได

ความดนโลหตสง โรคเบาหวานทควบคมระดบนาตาลใน

เลอดไดไมด โรคหวใจ หรอโรคหลอดเลอดหวใจ ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ โรคของระบบเลอดบางชนด ภาวะไขมนในเลอดสง หรอ cholesterol

ชนดราย ขาดการออกกาลงกายอยางสมาเสมอ อวน นาหนกมากผดปกต ดมสราปรมาณมาก

11


ตรวจบนทกอาการแสดงของภาวะความดนในสมองเพมสงขน ระดบความรสกตว ตดตามความรนแรงของอาการปวดหว

การผาตด โดยปกตแลวจะไมใชในผปวยทมเลอดออกในระดบนอย หรอปานกลางแตจะใชในรายทมเลอดออกจานวนมาก ในบางรายอาจตองทาการผาตด เพอเยบซอมหลอดเลอดทฉกขาด นาเลอดทแตกออกมาจากหลอดเลอดออก และลดความดนภายในสมอง

หลอดเลอดสมองตบ หรอ อดตนในระยะฉกเฉน ให rTPA (ยาละลายลมเลอด) vein ในผปวย acute ischemic stroke ภายใน

ระยะเวลา 3 ชวโมง หลงเกดอาการ แตผลไมพงประสงคทสาคญของยา คอ ภาวะเลอดออกภายในสมอง (intracranial hemorrhage) เปนยาตานเกลดเลอด (Antiplatelet) ใชในผปวย stroke ทเปนโรคหลอดเลอดหวใจตบ, ตน ควรให aspirin ภายในเวลา 48 ชวโมงหลงเกดอาการ (แตไมแนะนาใหใชภายใน

24 ชวโมง หลงจากการใช rTPA) ปจจบนมกใหAspirin Aspent M 81 mg อาการขางเคยงระคายเคองเยอบกระเพาะอาหาร ทาใหปวดทอง ไมควร

รบประทานยาขณะทองวาง อาจทาใหเลอดออกงาย เนองจากยาทาใหการเกาะตวของเกลดเลอดลดลง

ขอควรระวงในการให Aspirin : ไมใหในรายทมโรคกระเพาะรวมดวย : ไมใหในรายทมโรค DHF รวมดวย : ไมใหในรายทมโรคเลอดรวมดวย เปนยาตานเกลดเลอด (Antiplatelet) ใชในผปวย stroke ทเปนโรคหลอดเลอดหวใจตบ, ตน ราคาคอนขางแพง ยาทใชมกเปน plavix 75 mg oral OD อาการขางเคยง ทาใหเลอดออกผดปกต อาจพบทองเสย ทาใหเกลดเลอดตา

Aspirin

Clopidogrel

12


เปนยาตานเกลดเลอด (Antiplatelet) ใชในผปวย stroke ทเปนโรคหลอดเลอดหวใจตบ, ตน ยาทใชมกเปน Ticlid 250 mg oral OD, Viladil 250 mg oral OD มกทาใหเกลดเลอดตามาก ระวงการใชในผสงอาย ตองเจาะเลอดเพอดคา platelet ดวย

เปนยาตานเกลดเลอด (Antiplatelet) ใชในผปวย stroke ทเปนโรคหลอดเลอดหวใจตบ, ตน ยาทใชมกเปน Aggrenox 1 tab oral bid อาการขางเคยง มกทาใหความดนโลหตตา เกดอาการปวดศรษะ อาจเกดภาวะเลอดออก และระคายเคองตอกระเพาะอาหารและลาไส

ทาหนาทยบยงการทางานของปจจยการแขงตวของเลอด

Warfarin (Orfarin)

เปนยาตานการแขงตวของเลอด ใชในผปวย stroke ทเปนโรคหลอดเลอดหวใจตบ, ตน อาการขางเคยงทพบบอย คอ ภาวะเลอดออก (bleeding) ซงสามารถแกไขดวยการ

หยดยา หรอลดขนาดยาลง หากมอาการเลอดออกรนแรง ใช vit k เปน Antidote ไปชวยลดการออกฤทธทา

ใหยาไมออกฤทธ

Heparin เปนยาตานการแขงตวของเลอด ใชในผปวย stroke ทเปนโรคหลอดเลอดหวใจตบ, ตน อาการขางเคยงทพบบอย คอ ภาวะเลอดออก (bleeding) กระดกพรน

เกลดเลอดตา เกดอาการแพ ระคายเคองบรเวณทฉด

Ticlopidine

Dipyridamole

Anticoagulant

13


Nadroparin เปนยาตานการแขงตวของเลอด ใชในผปวย stroke ทเปนโรคหลอดเลอดหวใจตบ, ตน ยาทใชมกเปน Fraxiparine อาการขางเคยง คอ มเลอดออกภายใน เกลดเลอดตา อาจเกดอาการแพบรเวณทฉด

หรออาจเกดเนอตายได

Thrombolytics หรอ Fibrinolytics เปนยาสลายลมเลอด ออกฤทธโดยการ

กระตนการเปลยนแปลง plasminogen ใหกลายเปน plasmin ซงสารนมคณสมบตเปน protease สามารถยอย fibrin ในลมเลอด ทาใหลมเลอดเกดการสลายตว Alteplase (rTPA)

ชอทางการคา Actilyse มราคาแพง ประมาณ 40,000 บาท / 1 dose ใชในผปวย stroke ทเปน acute ในการใช rTPA ตองทาตาม check list

ถา check list yes ทกขอ O.K. สามารถใชยานในผปวยรายนได แตถา check list ม no บางขอ ไมสามารถใชใน case นได

อาการขางเคยงทพบบอย คอ ภาวะเลอดออก (bleeding) นอนไมหลบ ชก หวใจเตนผดจงหวะ คลนไสอาเจยน ความดนตา อณภมรางกายสงขน

Thrombolytics

14


ขอควรระวงในการให rTPA : หลกเลยงยาตานเกลดเลอด หรอ ยาตาน การแขงตวของเลอด ภายใน 24 ชวโมง ของการไดรบยา : รบหยดยาทนททสงสยวามภาวะเลอดออก ในสมอง และรบทาการตรวจวนจฉย พรอมทงปรกษาศลยแพทยทนท : ไมควรใส NG tube รวมทงแทงหลอด เลอดดาใหญ หรอ หลอดเลอดแดงภายใน 24 ชวโมง หลงใหยา : หลกเลยงการใสสายสวนปสสาวะในชวงท ใหยา หรอ ภายหลงใหยา 30 นาท : ควบคมความดนโลหตไมใหสง โดยให SBP < 185 mmHg, DBP < 110 mmHg

z ยาในกลมน มกเปน Enaril, Captopril, Ramipril ออกฤทธในการลดความดนโลหต โดยยบยงการทางานของ Angiotensin

Converting Enzyme (ACE) ทาใหการสงเคราะห Angiotensin II ถกยบยงซง Angiotensin II มฤทธในการทาใหหลอดเลอดหดตว และชวยเพมความตานทานของหลอดเลอด (vascular resistance) นอกจากนน Angiotensin Converting Enzyme (ACE) ยงเปนเอนไซมทใชในการทาลาย bradykinin ซงมฤทธขยายหลอดเลอดอกดวย ดงนนการยบยง Angiotensin Converting Enzyme (ACE) จงทาใหเกดผล 2 อยาง คอยบยงการสงเคราะห Angiotensin II และชวยเพมระดบ bradykinin สงผลใหหลอดเลอดขยายตว ซงทาใหระดบความดนโลหตลดตาลงได

อาการขางเคยง เกดอาการไอ

ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor)

15


Management of hemorrhagic stroke แนวทางการรกษาและการปองกนกลบเปนซาโรคหลอดเลอดสมองแตก

โดย น.พ.กลพฒน วรสาร Cause of Hemorrhegic Ruptured Aneurysm Ruptured AVM Tumor Bleeding Small VV. Disease Hemorrhegic Infarct

Surgery for Stroke To Relief Intracranial Pressure To Prevent Rebleeding To Monitor Intracranail Pressure To Get Definite Pathological Dx To Increase Blood Supply to Brain

To Relief ICP Emergency or urgently Wide craniectomy clot removal Craniotomy clot removal Ventriculostomy UNI / Bilateral

โดยสวนใหญถาสมองบวม ทาผาตดเปดกระโหลกศรษะ เพอระบายความดนในกระโหลกศรษะ ตอ ICP Monitor ใช feeding tube

ตงเครอง scale 0 – 30 คาทเครองอานได คอ ICP ของผปวยในแตละวน To Prevent Rebleeding Clipping of Aneurysm Removal of Cavernous Angioma Removal of AVM

Aneurysm

มทงชนดปด (ยงไมแตก) หรอ แตกแลว สวนใหญมกพบ Aneurysm บรเวณ Circle of Willis เพราะบรเวณนม pressure สง

อาการ Sudden, Severe Headache (ปวดศรษะมากทนททนใด แบบไมเคยเปนมากอน ประมาณ 15% มกเสยชวตทนทตรงนน)

16


การตรวจรางกาย ผปวยมกปวดศรษะ (ตางจาก Minigitis ทตองมอาการไขนามากอน), คอแขง กมไมไดเนองจากม pressure บรเวณ subarachnoid การตรวจพเศษ ตรวจ CT Scan ดจดเลอดออก กรณ : warning leak มอง CT Scan ไมเหนจดเลอดออก : มเลอดออกแตไดยาไปละลายแลว : ผปวยซด Anemia ตรวจ CT Scan อาจไมเจอ ถาพบ 3 กรณนใหเจาะ Lumbar plungture ดนาไขสนหลง 3 ขวด จะมเลอดออก แสดงวามจดเลอดออก การรกษา สถาบนประสาท กาหนดตวชวดในการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ดงน

Investigation ภายใน 24 ชวโมง รอยละ 80 Surgical ภายใน 48 ชวโมง รอยละ 100

การผาตด 1. Clipping (เอาคลปไปหนบบรเวณ Aneurysm) 2. Coiling (เอาขดลวดไปใสบรเวณ Aneurysm จนเตมโดยนาขดลวดเขาทางขาหนบ)

AVM (Arteriovenous malformation)

เปนเสนเลอดทผดปกต มทงชนดปด (ยงไมแตก) หรอ แตกแลว

การรกษา Glue embolization AVM (ผสมกาวไปฉดในเสนเลอดท AVM โดยใหไป

อดแลวทาใหฝอไปเอง) Radiosurgery (ฉายแสงบรเวณ AVM) ไมทาอะไร ปลอยไวเนองจากถาทาผาตดอาจเสยชวตเรวกวาปกต

Rebleeding

มอาการเลอดออกซา การรกษา

Urgent Work Up & Surgery / Target Within 24 hr Perfect Clipping of Aneurysm

Preserved All Parent & Distal vv. Avoid Injury to Brain & Cranial Nerve Complete Occlusion of Neck Removal of Subarachnoid Blood

17


Vasospasm การหดตวของเสนเลอดเพอหามเลอด ทาใหเสนเลอดไมปกต เลอดไม flow

จนเสนเลอดตรงนนตบ การรกษา

Triple H Regimen After Clipping Hypervolumia / CVP 10 – 12 cmH20 Hemodilution / HCT 35% Hypertension

Removal of Subarachnoid Blood Balloon Angioplasty Stent Intra-Arterial Papaverine

Hydrocephalus

Correlated With Amount of Subarachnoid Blood Intra – OP Removal of SAH Spinal Drainage Intermittent LP. Shunt If Needed

Epilepsy

High Risk in Middle Cerebral Area High Risk in Poor Grade PT. Prophylaxis (short course) ถามอาการชก จะใหยากนชกประมาณ 2 ป

Intercerebral Hemorrhage

ขนกบตาแหนง และขนาดของเลอดทออก การทาผาตดเพอรกษา โดยการลด pressure (ถากอนเลกมาก อาจไมตองทาอะไร)

Cerebral Edema

มกพบหลงจากม Hemorrhage ในสมอง *** การ record Glasgow Coma Score

ดทกเวร, record ทกเวร ถา drop 2 point รายงานแพทย

18


Cerebellar Hematoma เกดบรเวณ Posterior Fossa Hemorrhage ไปกด Medulla oblongata ผปวยหยดหายใจ Smaller Space Less Warning Sign Before Apnea 10 ml is Consider Big Careful For Post OP Hydrocephalus Cerebellar Edema is Dangerous

Brainstem Hematoma

มกเกดจาก cranial neuropathy ผปวยเสยชวตได

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ระวงภาวะ Hypoglycemia การผาตดเปดกะโหลกศรษะ remove blood clot หรอ hemorrhage มกทาในรายทม

เลอดออกขนาดใหญ ดแลผปวยไมใหคาความดนโลหตสงเกน 140/90 mmHg

ในรายทมความเสยงสง เชน มโรคเบาหวาน หรอโรคไต ควรดแลคาความดนโลหตไมใหสงเกน 130/80 mmHg weakness

แขน , ขาออนแรง ตองฝกกายภาพ speech difficulty

ทดสอบวาผปวยฟงรเรอง เขาใจหรอไมโดยทเราไมตองทาทาทาง pain syndrome

infarction หรอ lesion ทเคยเกดบรเวณ thalamus ผปวยจะมความรสก thalamic pain syndrome (รสกวาเหมอนถกไฟลนตามรางกาย, หรอรสกเขมแทงตามตว ฯลฯ) อาการขอไหลตด ใส sling ฝกกายภาพ

sensory loss ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง จะสญเสยความรสกของรางกายไป ตองระมดระวงเรองของรอนสมผสบรเวณรางกาย

residual deficit

19


memory deficit ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง จะสญเสยความทรงจา ฟนตวไดยาก เชน ลมไปวาตนเองกนขาวแลว ความทรงจาเดมพอจาได, แตความทรงจาใหมจะจาไมได

psychosocial ประมาณ 30% เกด psychosocial, รสกอยากฆาตวตาย มอาการซมเศรา

bowel / bladder / sex ผปวยมกปสสาวะเองได, สามารถบอกได ผปวยสมองมกถายไดเอง ภายใน 1 – 2 วน ผปวยสมองบางครงเจอคนสวยเขาไปกอดตว (แตตนเองไมรสกตวเลยวาไมสามารถปฏบตเชนนได)

loss of awareness การไมรบรสวนตางๆของรางกาย ซงสวนของ Awareness อยในสมองซกขวา ทาใหบรเวณซกซายไมไดรบการดแล, ปลอยใหรางกายเปนไปตางๆ เรยกวา “ loss of body image ”

20


Medical Nutrition Therapy for Stroke โภชนบาบดกบโรคหลอดเลอดสมอง

โดย อ.จตรลดา จกรเพชรโยธน ความตองการสารอาหารในผใหญ / วน สตรคานวณ นาหนกตวจรง (กโลกรม) X 25 – 30 (กโลแคลอร) โภชนบาบดในผปวย stroke

1. จากดเกลอ 2. ควบคมนาตาล 3. ควบคมไขมน

เพราะสวนใหญประมาณ 90% ของผปวย stroke มกมโรครวมจาก HT, DM, Hyperlipidemia ขนตอนในการใหโภชนบาบด

1. ประเมนภาวะโภชนาการ 2. ประเมนความตองการสารอาหารของผปวย 3. ประเมนขอจากดและความตองการพเศษของผปวย 4. เลอกวธการใหโภชนบาบด

กนเอง ใหทางสายใหอาหาร ใหทางหลอดเลอด

5. เลอกสตรอาหารทจาเปนใหผปวย 6. ตดตามผลของการใหโภชนบาบด

การบรโภคอาหารและซกประวตดานโภชนาการ ควรสอบถามถง : อาหารทบรโภคตามปกตและรปแบบการรบประทาน บรโภคนสย (ชนดและปรมาณอาหารทรบประทาน) วธการกนอย การปรงอาหาร (ในบาน นอกบาน) ความอยากอาหาร ความชอบอาหาร การแพอาหาร ขอจากดในการ รบประทานอาหาร ลกษณะการกนอาหารทเปลยนแปลงไป ความสามารถในการเคยวและกลน ปญหาฟน การเจบปาก ลกษณะอาหารเปลยนเปนอาหารทเหลว เคยวงายขน อาการเปลยนแปลงของระบบทางเดนอาหาร - การอาเจยน แนนทอง ปวดทอง - การเปลยนแปลงของการขบถาย การเสรมวตามน เกลอแร สมนไพร

21


ประวตการดมสรา สบบหร คณคาอาหารทไดรบ : พลงงาน โปรตน คารโบไฮเดรต ไขมน ความรดานโภชนาการและคาแนะนาทไดรบเกยวกบการควบคมอาหารและการ ปฏบตตว วธการเกบขอมลการบรโภคอาหาร - อาหารทบรโภคยอนหลงในรอบ 24 ชวโมง (24 hour dietary recall) - การจดบนทกอาหารทบรโภคใน 3 – 7 วน (Food record : 3 – 7 days) วธการประเมนคณคาอาหารทบรโภค - รายการอาหารแลกเปลยนไทย โภชนบาบดในผปวย acute stroke

เรมใหอาหารออน / อาหารทางสายเมออาการคงท ระวงปญหาเรองการสาลก จากดเกลอในกรณทมความดนโลหตสง ควบคมระดบนาตาลและไขมนในกรณทมปญหา

โภชนบาบดในผปวย stroke ทอาการคงทแลว

เรมใหอาหารออน / อาหารทางสายเมออาการคงท ระวงปญหาเรองการสาลก จากดเกลอในกรณทมความดนโลหตสง ควบคมระดบนาตาลและไขมนในกรณทมปญหา ควบคมนาหนกตว

สารอาหารทจาเปนสาหรบรางกาย คารโบไฮเดรต โปรตน ใหพลงงานแกรางกาย ไขมน วตามน เกลอแร ชวยใหระบบเผาผลาญของรางกายทางานเปนปกต นา

22


คารโบไฮเดรต เปนสารอาหารแรกทใหพลงงานและเชอเพลงแกรางกาย ถกยอยเปนนาตาลกลโคส ดดซมทลาไสเลกนาเขาไปในเซลลไปใชเปนพลงงาน นาตาลทเหลอเปลยนเปนไกลโคเจนเกบสะสมไวทตบ กลามเนอ และนามาใชไดทนทเมอ

รางกายตองการพลงงาน สวนทเหลอเกบในรปของไกลโคเจน ถกเปลยนเปนไขมนไวใชยามทรางกายตองการ คารโบไฮเดรตแบงเปน 2 ประเภทใหญ ๆ คอ

1) คารโบไฮเดรตเชงเดยว (Simple carbohydrate) ไดแก นาตาล (sugar) 2) คารโบไฮเดรตเชงซอน (Complex carbohydrate) ไดแก แปง (starch)

และใยอาหาร (dietary fiber) คารโบไฮเดรตทกชนดมผลในการเพมระดบนาตาลในเลอดโดยตรง ผลไมและนม มผลตอการขนของระดบนาตาลนอยกวาแปง นาตาลทราย มผลตอระดบนาตาลใกลเคยงกบขนมปง ขาวและมนฝรง ถงแมวาแปงชนด

ตางๆ จะม glycemic response ตางกนกตาม การตอบสนองของระดบนาตาล ขนกบปรมาณของคารโบไฮเดรตทงหมดทรบประทาน

มากกวาชนดของคารโบไฮเดรต ควรเลอกคารโบไฮเดรตทมใยอาหารสง ปรมาณ CHO ทรบประทานควรกระจายออกไป

ตลอดทงวน

โปรตน จาเปนตอการสรางและซอมแซมเนอเยอและเปนแหลงพลงงานทรองจากคารโบไฮเดรต พบในเนอสตวทกชนด ผลตภณฑพชและธญพช แตพชมปรมาณโปรตนนอยกวาสตว ผทควบคมระดบนาตาลไมด หากรบประทานโปรตนมาก จะทาใหตบสรางกลโคสมากขน

ทาใหการควบคมระดบนาตาลเลวลง ไขมน

ใหพลงงานสงกวาคารโบไฮเดรต ใหกรดไขมนทจาเปนแกรางกาย ชวยในการดดซมวตามนทละลายในไขมน ไดแก วตามนเอ ด อ เค

วตามนและแรธาต

เปนสารอาหารทจาเปนตอการทางานของรางกายในกระบวนการทางานของคารโบไฮเดรต โปรตน ไขมน

ผกและผลไม เปนแหลงของวตามน แรธาต และสารตานอนมลอสระ (วตามนซ อ และเบตาแคโรทน) ซงชวยปองกนโรคแทรกซอนของเบาหวาน

23


เกลอและโซเดยม รางกายแตละคนมความไวตอโซเดยมตางกน และผลตอความดนโลหตในแตละคนก

แตกตางกน ผทมความดนโลหตปกตและความดนโลหตสง ควรไดรบปรมาณโซเดยม ไมเกน 2,400 – 3,000 มลลกรม / วน

การลดนาหนกจะชวยใหความดนโลหตลดลง ผทมความดนโลหตสง ควรจากดโซเดยมไมเกน 2,400 มลลกรม / วน (เกลอ 6 กรม / วน)

นา

สาคญกบการควบคมอณหภมและการนาสารอาหารไปสสวนตางๆ ของรางกาย พรอมชวยขจดของเสยออกจากเซลล

รางกายตองการนาในปฏกรยาเคมในระบบการทางานของรางกาย นาทสญเสยจากรางกาย ตองไดรบทดแทนดวยนาดม เครองดม และนาจากอาหาร

โรคเบาหวาน แนะนารบประทานคารโบไฮเดรตแบบ complex (คารโบไฮเดรตเชงซอน ไดแก พวกแปง,

ใยอาหาร) และควรรบประทานในปรมาณพอด ผปวยเบาหวาน ควรไดรบโปรตนจากพชและสตว ประมาณวนละ 10 – 20% ของพลงงาน ควรจากดโคเลสเตอรอลไมเกน 300 มลลกรม / วน

(ถาม LDL 100 มลลกรม / เดซลตร ควรลดโคเลสเตอรอลใหตากวา 200 มลลกรม / วน)

สรปการดแลผปวยโรคเบาหวาน โปรตน ควรให 10 – 20 % ของแคลอร โคเลสเตอรอล ควรให 45 – 60 % ของแคลอร หรอ โคเลสเตอรอล < 300 มลลกรม / วน โซเดยม ควรให < 3,000 มลลกรม / วน

โรคความดนโลหตสง แนะนาใหควบคมนาหนกตวไมใหอวน ออกกาลงกายดวยวธทเหมาะสม สมาเสมอเปนประจา พกผอนนอนหลบใหเพยงพอ มสนทนาการหยอนใจ ปองกนและขจดความเครยด งด หรอ ลดสบบหร งด หรอ ลดเครองดมทมคาเฟอน งด หรอ ลดเครองดมทมแอลกอฮอล ใหยาลดความดน ซงตองกนตามขนาดและเวลาตามแพทยสง อาหารบาบดโรค

24


อาหารบาบดโรคความดนโลหตสง ลดความเคมในอาหาร

- งดอาหารดองรสเคม เชน ไขเคม ปลาเคม ปเคม ผกดองเคม - งดเครองปรงรสทมเกลอและผงชรส ซปกอน - งดพรก กบเกลอทใชจมผลไม หรอโรยเกลอในผลไม

กนผกสด และผลไมสดใหมาก - งดผก และผลไมดอง - ถาดมนาผลไม ตองไมเตมเกลอ

ลดความมนในอาหาร - เลอกกนอาหารทไมใสไขมน เชน ยา แกงปา แกงสม ตมยา - งดอาหารทมไขมนมาก เชน เนอสตวตดมน : หมสามชน หนงเปด หนงไก เบคอน กนเชยง แกงใสกะท ขนมใสกะท งดนมไขมนเตม ใหดมนมพรองมนเนย หรอ นมขาดมนเนย งดอาหารทอดอมนามน เชน ไขฟ กลวยทอด งดอาหารประเภทเบเกอร เชน พฟ พาย เคก คกก

เลอกใชไขมนใหเหมาะสม - งดไขมนประเภทอมตว กะท นามนปาลม - งดเนยเทยม ครมเทยม

ลดความหวานของอาหาร - งดนาหวาน นาอดลม เครองดมทเตมนาตาล - งดขนมหวาน ของเชอม ลกอม ชอกโกแลต การลดอาหารหวาน ชวยจากดพลงงานในอาหาร เพอควบคมนาหนกตว

สรปการดแลผปวยโรคความดนโลหตสง อาหารสาหรบผปวยโรคความดนโลหตสง

จากดเกลอ ลดความมน ลดความหวาน

25


โรคไขมนในเลอดผดปกต ปจจยทชวยในการดแลผปวยภาวะไขมนในเลอดผดปกต

- ดชนมวลกาย / เสนรอบเอว - พฤตกรรมการบรโภคอาหาร - การออกกาลงกาย / กจกรรมทางกาย - การใชยา - ความเครยดและการจดการกบความเครยด

เปาหมายการลดภาวะไขมนในเลอดผดปกต ไมควรมคาเกนกวา Cholesterol 200 mg/dl Triglyceride 150 mg/dl HDL-cholesterol 40 mg/dl (ในชาย) 50 mg/dl (ในหญง) LDL-cholesterol 130 mg/dl

อาหารทใหทางสายใหอาหาร

1. สตรนมผสม (Milk based Formula) มกใหอาหารสตรนกบผปวยเดก อาจทาใหเกดปญหา Lactose intolerance สามารถเตรยมไดงาย ราคาไมแพง

26


2. สตรปนผสม (Blenderized Formula) สวนผสมเปนอาหาร 5 หม สามารถดดแปลงใหเหมาะกบโรคได ตองมขนตอนในการเตรยมและตองสะอาด ปลอดภย

3. สตรสาเรจ (Commercial Formula) เปนผลตภณฑอตสาหกรรมอาหารทางการแพทย สะดวกในการใช สวนใหญเปน Lactose Free มหลายสตรตามความเหมาะสมของโรค ราคาคอนขางสง

27


Rehabilitation of stroke กายภาพบาบดในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

โดย อ.ลาวลย พาณชเจรญ อมพาต (Paralysis) หมายถง กลามเนอไมสามารถทางานไดปกต อาจพบผปวยอมพาตออน ปวกเปยก หรออมพาตแบบแขงเกรง อมพฤกษ (Paresis) หมายถง กลามเนอมแรงทางานไดแตมแรงลดลงกวาปกต หรอ กลามเนอออนแรง อมพาตครงซก (Hemiplegia) หมายถง กลามเนอไมมแรงทแขนและขาซกซาย หรอ ซกขวา อมพาตครงทอน (Paraplegia) หมายถง กลามเนอไมมแรงทขาทง 2 ขาง อมพาตทงตว (Tetraplegia) หมายถง กลามเนอไมมแรงทงตว วตถประสงคของการรกษาทางกายภาพบาบดในผปวยโรคทางระบบประสาท

1. การกระตนใหเกดการฟนตวกลามเนอ 2. การกระตนการเคลอนไหวเพอใหผปวยสามารถทางานไดตามปกต หรอ ใกลกบปกตมากทสด 3. การกระตนการรบความรสก 4. การปองกนการตดแขงของขอตอ เอน และกลามเนอ 5. ทาใหระบบการไหลเวยนเลอดดขน

วธการรกษาทางกายภาพบาบดประกอบดวย

1) การจดทาทางในการนอน 2) การบรหารการเคลอนไหวของขอ 3) การเคลอนไหวขอไหลดวยตวผปวยเอง 4) การเคลอนยายผปวยบนเตยง 5) การลกนงจากทานอนหงาย 6) การนงขางขอบเตยง 7) การลกขนยน / การยน 8) การเดนบนพนราบ 9) การขน – ลงบนได

การบรหารการเคลอนไหวของขอ ในกรณทผปวยไมสามารถเคลอนไหวแขนและขา ควรมผดแลทาการเคลอนไหวขอตางๆใหผปวย จดประสงคทใหผดแลทาการเคลอนไหวขอตางๆ ใหผปวย ปองกนขอตด ปองกนกลามเนอและเอนหดตว การไหลเวยนของเลอดดขน กระตนใหมการฟนตวเพอทาใหไมลมการเคลอนไหว

28


ขอควรปฏบตในการเคลอนไหวขอ

การเคลอนไหวขอใหผปวยควรทาชาๆ

ควรทาการคลอนไหวใหสดองศาของการเคลอนไหวทปกต

ในแตละทาทาซาๆ ทาละ 10 – 30 ครง วนละ 2 รอบ

ไมควรทาการเคลอนไหวหลงจากรบประทานอาหารอมใหมๆ หรอในขณะผปวยมไข

ขณะทาการเคลอนไหวขอ ถาผปวยปวด หรอ พบปญหาอยางอนตามมา ควรหยดและปรกษาแพทยหรอนกกายภาพบาบด

การเคลอนยายผปวยทนอนบนเตยง 1. การเคลอนยายผปวยขณะนอนหงาย เคลอนตวไปทางขวา – ซายมอของเตยงและการเคลอนยาย

ขนบน – ลงลาง วธการ

ผชวยยนดานทผปวยไมมแรง

บอกผปวยวาจะทาอะไรและใหผปวยชวยทาอะไร

ผปวยงอสะโพกและงอเขาทง 2 ขาง เทาวางบนเตยง (ในกรณทผปวยไมมแรงผชวยตองชวยจบ)

ใชศอกทง 2 ขางดนลาตว เลอนไปทางขวาและซาย หรอขนบนลงลางตามทศทางทตองการ

2. การเคลอนยายผปวยขณะนอนหงาย พลกตะแคงตวไปทางขวา – ซายมอของเตยง

วธการ

ผชวยยนฝงเดยวกบทจะใหผปวยพลกตะแคงตวมา


ใหแขนของผปวยยกวางบนลาตวในทศทางทจะตะแคงไป (ในกรณทผปวยไมมแรงผชวยตองชวยจบ)


ผปวยออกแรงพลกตะแคงตว การพลกตะแคงตวจากทานอนหงาย วธการ

ใชมอขางทปกตจบมอขางทผดปกตไว

ชนเขาขางทปกตขนมา

29


การลกขนนงจากทานอนตะแคง วธการ

ผชวยยนฝงเดยวกบทจะใหผปวยพลกตะแคงตวมานง



มอของผปวยวางบนเตยงออกแรงทฝามอและแขนชวยดนตวลกขนมานง (ในกรณทผปวยไมมแรงผชวยใชมอหนงสอดเขาทบรเวณหวไหล มออกขางหนงจบชอนใตขาทงสองขาง ขณะทลาตวยกขนพรอมกบขาทง 2 ขางคอยๆ หยอนลงขางขอบเตยง)

ผปวยนงอยในทาหอยขาขางขอบเตยง สรป

ใหผปวยพลกตะแคงตวเอง หรอชวยจบทสะโพกและหวไหลของผปวยแลวพลกตวมา ใหผปวยใชแขนขางทปกตดนตวลกขนมาสทานงขางเตยง หรอชวยประคองใต

หวไหลพรอมกบเลอนเทาของผปวยใหหอยลงขางเตยง ผปวยจะลกขนมาอยในทานงหอยเทา

การนงขางขอบเตยง วธการ

ศรษะตงตรง

บาทงสองขางอยในระดบเดยวกน

ลาตวตรง (ทงนาหนกใหเทากนทงสองขาง)

มอวางบนเตยง

เทาวางบนพน (ทงนาหนกเทากนทงสองขาง) การลกขนยน / การยน วธการ

เทาของผปวยทง 2 ขางวางหางกนประมาณ 3 – 5 นวฟต

ผปวยกมศรษะและลาตวโนมมาดานหนา

ออกแรงดนทฝาเทา หนาขา และยกสะโพกขนยน

การยนศรษะตงตรง

บาทง 2 ขางอยในระดบเดยวกน

เทาวางใหแนบพนทงนาหนกใหเทากนทง 2 ขาง

30


วธการเดนสาหรบผปวยอมพาตครงซกโดยใชไมเทา วธการ

เรมจากทายนตรง โดยเฉลยนาหนกลงทขา 2 ขางเทากน

นาไมเทาวางดานหนาของขาเฉยงออกจากปลายเทาประมาณ 8 – 12 นวฟต ทามม 45 องศากบปลายเทา

กาวขาขางทเปนอมพาตใหปลายเทาอยในระดบเดยวกบไมเทา

กาวขาขางดตามมา (ในระยะเรมตนไมควรกาวขาขางด กาวยาวเกนระดบไมเทา) วธการเดนขน – ลงบนได วธการ

การขนบนได กาวขาขางดขนกอน

การลงบนได กาวขาขางอมพาตลงกอน วธการเคลอนยายผปวยอมพาตครงซกจากเตยงไปรถเขน วธการ

นารถเขนเขาขางดโดยตงทามม 45 องศากบขอบเตยง ลอครถเขนทง 2 ขาง

นาผปวยนงหอยขาขางขอบเตยง ผชวยเหลอยนอยดานหนาของผปวย หรอยนดานขางของผปวยทออนแรง

มอผชวยจบทเขมขดดานหนา หรอหลง

มอของผปวยจบทวางแขนของรถเขน

ผชวยบอกใหผปวยลกขนยน

ผปวยเปลยนมอมาจบทวางแขนดานตรงกนขามแลวคอยๆ หมนตวนงลงในรถเขน

จบทวางเทาของรถเขนลง และใหผปวยยกเทาวางบนทวางเทา สรป

ผชวยเหลอยนอยขางทผดปกตของผปวย มอจบทเขมขด หรอ สายคาดเอวทางดานหลงของผปวย

หมายเหต : แผนวางเทาสามารถยกปรบขนและลงได ควรยกขนทกครงกอนทจะนา ผปวยขนและลงเตยง

31


สรปการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง นกกายภาพจะกระตนใหเกดการฟนตวของกลามเนอ

ผปวยชนดออนปวกเปยก ตองกระตน ไมแนะนาใหบบนวดในอมพาตแขงเกรง

การจดทาทางในการนอน หมอนรองคอไมสง หรอ ตาเกนไปใหพอด นอนราบหมอนรองคอ ผารองขอเขาปลายเทา

การจดทานอนตะแคง ขาขางอมพาตทบขาขางด มหมอนรอง ขาขางดทบขาขางอมพาต โดย - ขาขางอมพาตกางออกมามหมอนรอง - ไมใหนาหนกตวกดทบขาขางอมพาต (เพอมใหการไหลเวยนของเลอดขาขาง อมพาตบกพรอง)

หลกการเคลอนไหวขอ ทาอยางชาๆ ทาใหสดองศาของการเคลอนไหว

การเคลอนไหวขอไหลดวยตวผปวยเอง ใหผปวยกามอ 2 ขางประสานกน โดยทนวมอขางอมพาตประสานบนมอมแรง (ชวยลด อาการเกรงดวย)

ผชวยเหลอผปวยใหยนขางทออนแรง

32


Activity daily living care and preparing home and environment of stroke การดแลกจวตรประจาวนและการปรบสภาพบานและสงแวดลอมสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

โดย อ.พรทพยพา ธมายอม กายภาพบาบดและกจกรรมบาบด กายภาพบาบด เนนการฝกกลามเนอมดใหญ, ผานอปกรณกายภาพ กจกรรมบาบด เนนการฝก function กลามเนอมดเลก, ผานอปกรณเครองมอทงสน *** สงทเหมอนกน คอ การฟนฟสภาพรางกายผปวย *** สงทตางกน คอ กจกรรมบาบดสามารถกลบไปดารงชวตประจาวนไดเกอบปกต หรอปกต, ฝกทกษะการใชชวตประจาวน ตวอยางกจกรรมบาบด

ฝกใชมอหยบอปกรณ, ลกบอล ฯลฯ ตอมาฝกนาหนกมอ / นวมอโดยการฝกหนบผา

บทบาทนกกจกรรมบาบด ดแลกจกรรมบาบดในกลม การประเมนทกษะความสามารถในการมสวนรวมทากจกรรมการดาเนนชวต ไดแก การทา

กจวตรประจาวน, การพกผอน / การใชเวลาวาง, การเรยน / การทางาน การจดสอการรกษา ไดแก

วเคราะหและสงเคราะหกจกรรมทมเปาหมาย มความหมายและ มคณคาตอการดาเนนชวต

สรางกระบวนการสอนและการเรยนรเฉพาะบคคลหรอกลม สรางสมพนธภาพทเหมาะสมระหวางผบาบด ผรบบรการและ

สภาพแวดลอมทางกายภาพ ทศนคต จตใจและสงคม เลอกและออกแบบกจกรรมบาบดสาหรบเดก วยรน ผใหญและ

ผสงอายทมความตองการพฒนาทกษะการเคลอนไหว การประสมประสานการรบความรสก การรบร การเรยนร การระลกจา การคดแกไขปญหา การควบคมอารมณ การสรางสมพนธภาพทางสงคม การจดการตนเองใหมสขภาวะทดในบาน โรงเรยน ททางาน และชมชน

เปาหมายหลกของกจกรรมบาบด เปนการทบคคลสามารถใชชวตของเขาอยางมความสข แมศกยภาพของเขาจะลดลงจากเดม ทงนผบาบดอาจใชเทคนคหลายอยางมาประกอบกนในการรกษา ไดแก

การเสรมสรางความสามารถของสวนทเหลออย เชน เพมกาลงกลามเนอจากเกรด 3 เปนเกรด 4

การปรบวธการทากจกรรม เชน เคยผกเชอกรองเทา 2 มอ อาจตองฝกผกเชอกรองเทาดวยมอเดยว

33


การปรบสภาพสงแวดลอม เชน เปลยนมาใชรองเทาแบบใสงายดวยตนเองเปนแบบสอด หรอใชกระดม หรอ เวลโก, การยายหองนอนจากชน 3 มาเปนชนลาง

กจกรรมบาบดในผปวยโรคทางระบบประสาท

1. Activities of Daily Living Training สอน & ฝกทกษะการทากจวตรประจาวน

2. Hand Function Training ฝกทกษะการใชแขน & มอในการทางานตางๆ

3. Neuromuscular Function กระตนการทางานประสาทกลามเนอ

4. Sensory Integration กจกรรมการรกษาเพอใหเกด / ลดการรบรความรสกทเหมาะสม

5. Perception and Cognitive Function กจกรรมกระตนการรบร & สตปญญา

6. Swallowing Training กระตน & ฝกทกษะการกลน

7. Adaptive / Assistive Device การดดแปลงอปกรณชวยในการทากจวตรประจาวน

8. Splint ประดษฐเครองดามแขน & มอ กจวตรประจาวน (Activities of Daily Living) กจกรรมตาง ๆทบคคลหนงไดกระทาเปนประจาในแตละวน เรมตงแตการตนนอนตอนเชา ถงการเขานอน ชนดของกจวตรประจาวนทางรางกาย (Physical Daily Living)

สขอนามยสวนบคคล (Grooming & Hygiene) การรบประทานอาหาร (Feeding / Eating) การแตงตว (Dressing) การเคลอนยายตนเองเพอทากจ (Functional Mobility) การสอสารเพอใชงาน (Functional Communication) การหยบจบวตถ และเปดปดอปกรณตางๆ

ชนดของกจวตรประจาวนทางจตสงคม / อารมณ (Psychosocial / Emotional Daily Living) ภาพพจน ความคดเกยวกบตนเอง / เอกลกษณแหงตน (Self Concept / Self Identity) การเผชญกบสถานการณตางๆ (Situational Coping) การมปฏสมพนธกบชมชน (Community Involement)

34


หลกการฝกกจวตรประจาวน 1. อธบายจดประสงคของการฝก 2. บอกเทคนค & สาธต 3. ชวยเหลอเทาทจาเปน 4. ความปลอดภย 5. อปกรณชวย

การประเมน & ฝกกจวตรประจาวน ประกอบดวย

ชนดของกจวตรประจาวน ความสาคญของกจกรรมนน ความสามารถพนฐานของผปวยทสามารถกระทากจกรรมนนได ปญหา และอปสรรค การดดแปลง / การชวยเหลอ

ตวอยางการประเมน & ฝกกจวตรประจาวน

ชนดของ ADL

ความสาคญ ความสามารถพนฐาน ปญหา & อปสรรค การดดแปลง / ชวยเหลอ

Feeding / Eating

การดารงชพ ขนพนฐาน

ระดบความสามารถทวไป และทกษะเฉพาะ

ลกษณะของอาหาร ความปลอดภย (สถานท,

อปกรณ)

ความลาบากเกยวกบการควบคมปาก, การเคยว, การกลน (ภาวะการกลนลาบาก)

ตดอาหารเปนชนเลกๆ (ขากรรไกรแขงอาปากไมไดมาก)

ใชเทคนคพเศษ / เลอกอาหารชนดพเศษ (ประสานงานกบนกโภชนาการ)

ดดแปลงอปกรณชวย

Dressing ปกปดรางกายเปนเครองใชดงดดความสนใจ แสดงบคลกภาพและเพศของตน

การทรงตว การประสานการ

เคลอนไหวของขอ กาลงกลามเนอ ความเขาใจ

ความสามารถพนฐาน เรมฝกการถอดเสอกอน เพราะงายและเหนอยนอยกวา

ดดแปลงเสอผา

Grooming &

Hygiene

รกษาไวซงสขอนามยทด และปองกนการตดเชอ

การทรงตว การประสานการ

เคลอนไหวของขอ กาลงกลามเนอ ความเขาใจ

ความสามารถพนฐาน

สงแวดลอมไมเอออานวย

ปรบสภาพแวดลอม ดดแปลงอปกรณชวย

35


การฝกใสเสอ (กรณผปวยออนแรงครงซก) การสวมใส

สวมขางทออนแรงกอน การถอด

ถอดขางทมแรงกอน การประเมนวาผปวยมภาวะการกลนหรอไม Oral structure

มมมปากตก, ปากเบยวหรอไม Oral mechanism

อาปาก, แลบลนไดหรอไม, หอปากไดหรอไม ผปวยออกเสยงจากการปดปาก / เปดปากไดหรอไม การเดาะลน, ออกเสยง ลา ลา / จ จ

Hyposensitivity มอาหารตกคางในปาก / สามารถรบรสอาหารไดหรอไม

Hypersensitivity ไมสามารถรบประทานอาหารมกากได

การทดสอบวาผปวยสามารถรบประทานอาหารไดหรอไม

ใหผปวยจบนา ประมาณ 1 ชอนชา

สามารถ รบประทานอาหารได

โดยเรมจากอาหารเหลวกอน

ถาออกเสยงไดด

ถาออกเสยง คลา, เคลอ แสดงวามนาอยในปาก

ผปวยยงไมไดกลนอาหารลงคอ

ยงไมสามารถ รบประทานอาหารได

36


Oromuscular Exercise ออกเสยง อา, อ, อ, โอ ลา ลา, จ จ เดาะลน เดาะๆ

ฝกผปวยใหบรหารวนละ 3 ครง / วน, ครงละประมาณ 10 นาท ผปวยตองม 2 reflex นกอน

gag reflex (เคยว) cough reflex (ไอ)

ทานง นงเกาอ กมหนาเลกนอย (เพอปองกนการสาลก ถามอาหารในปาก)

37


Complications of stroke : prevention and treatment ภาวะแทรกซอนโรคหลอดเลอดสมองและการปองกนและรกษา

โดย พ.ญ.ทศนย ตนตฤทธศกด ภาวะแทรกซอนของโรคหลอดเลอดสมอง การตดเชอ

ทางเดนหายใจ : พบการตดเชอทปอดบอยทสด มกเกดจากการสาลกอาหาร, นาลาย ทางเดนปสสาวะ : การขบถายไมสะดวก ผวหนง : แผลกดทบ, แผลตดเชอ การตดเชอทปอด

มกเกดจากการสาลกอาหาร นาลาย สญญาณ 3 อยางทบงบอกวาผปวยมการตดเชอทปอด คอ ไข, ไอ, หอบ ทกครงทไดยนเสยงเสมหะตองทาการดดเสมหะออกให clear และให O2 รวมดวย

(ไมควรรอทาการดดเสมหะทก 2 ชวโมง เพราะผปวยอาจมการคงคางของเสมหะได เกดฝในปอดได)

ถาผปวยไอมาก สาลกบอยไมสามารถใหอาหารทางปากได, อาจใหทางหลอดเลอดดาแทน

การตดเชอทางเดนปสสาวะ เปนสาเหตสาคญของการตดเชอในกระแสเลอด มกเกดจากการขบถายไมปกต กลนปสสาวะ หรอปสสาวะไมออก ทาความสะอาดไมเพยงพอ การดแลสายสวนปสสาวะไมถกตอง ไมสะอาด

การเกดแผลกดทบ

เปนสาเหตของการตดเชอทผวหนง เกดจากการกดทบของผวหนงบรเวณปมกระดก สะโพก ตนขา สนเทา หลง ใบห เมอมแผลใหทาความสะอาดแผล หลกเลยงการกดทบบรเวณทมแผล เมอผปวยขบถายใหรบทาความสะอาด ไมปลอยใหผปวยนอนจมกองปสสาวะหรออจจาระ ปองกนโดยการพลกตวบอยๆ ทก 2 ชวโมง พจารณาใหนอนเตยงลมในกรณทผปวยพลกตวเองไมได แผลกดทบ stage 1 เปนแผลบรเวณผวหนงชนนอก stage 2 เปนแผลถงชนเยอบ, tissue stage 3 เปนแผลถงชนกลามเนอ stage 4 เปนแผลลกถงบรเวณกระดก

38


หลกการดแลแผลกดทบ ควรดแลรกษาแผลกดทบในระยะ stage 1 ไมใหลกลามไป และเปนการดแลรกษาแผลกดทบทหายเรวทสด ถาเปนแผลกดทบ stage 3, 4 การดแลรกษาแผลกดทบจะใชเวลานานเปนป หรอแผลคอนขางหายชา หรออาจไมหาย

ขอตด เกดจากการไมไดเคลอนไหวขอเปนเวลานาน จะเกดการเคลอนไหวลาบาก เจบเวลาขยบ อกเสบ บวมแดงรอน ปองกนโดยชวยผปวยขยบขอตางๆ ในขางทไมมแรง (passive exercise) ในกรณทมบวมแดงอกเสบ ใหรบประทานยาแกอกเสบ ยาแกปวด ประคบ / แชนาอน และคอยๆ ทาการขยบขอนนๆ

หลอดเลอดดาทขาอดตน เสยชวตไดกะทนหน ไมพบบอย เกดจากการทไมไดขยบขาขางทออนแรง ทาใหการไหลเวยนของเลอดทขาไมด เกดการอดตนของเลอดในหลอดเลอดดา อาการขาบวม กดไมบม ปวด หายใจหอบเหนอย เสยชวต การปองกนใหขยบขาขางทออนแรงบอยๆ หรอฉดยาปองกนการแขงตวของเลอด หมนสงเกตและวดขนาดของขาทง 2 ขาง การรกษา ใหยาละลายลมเลอด ผาตด

การเกรงของกลามเนอ เกดจากการขาดการเชอมโยงของสมองกบเซลประสาททควบคมการเคลอนไหว ทาใหเคลอนไหวลาบาก การบดงอของแขนขา ขอตด ปวด ลกษณะมอจบ แขนเกรง เหมอนลง การรกษา การทา passive exercise ใหยาลดเกรง ตองใหผปวยกนตลอด, ฉด botex เพอคลายกลามเนอเปนมากอาจผาตดดงพงผดออก

การเกดเปนซาของโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดสมอง อาจกลบเปนซาไดภายในป ผปวยตองกนยาตานเกรดเลอดทกวน สวนใหญเปน Aspirin oral O.D. ผปวยอาจมอาการแสบกระเพาะ ปวดทอง อาจใหผปวยกน Antipepsin ความดนเลอด (B.P.) ไมควรเกน 135/85 mmHg, นาตาลไมควรเกน 120 mmHg HbA1C ไมควรเกน 7 % ไขมนไมควรเกน 100 mg/dl ไตรกลเซอไรดไมควรเกน 150 mg/dl

39


ปสสาวะลาบาก ผปวยโรคหลอดเลอดสมองจะมอาการขบถายปสสาวะลาบาก เนองจากไมสามารถนง หรอยนถายเหมอนภาวะปกต รวมกบเกดจากสาเหตของอาการทางสมอง บางครงไมสามารถสอสารกบผปวยไดผดแลตองอาศยการสงเกต คลากระเพาะปสสาวะทหนาทองวาโตหรอไม ถาโตจะตองกระตนใหผปวยถาย ในกรณทผปวยขบถายเองไมได ตองปรกษาแพทยซงอาจจะไดรบประทานยาขบปสสาวะ หรอใหใสสายสวนปสสาวะ เชดทาความสะอาดใหดทกครงทขบถาย ไมหมกหมมเพราะจะทาใหเกดการตดเชอทางเดนปสสาวะและเกดแผลกดทบไดงาย

ทองผก ผปวยโรคหลอดเลอดสมองมกเกดภาวะทองผกไดงาย เนองจากรบประทานอาหารทมเสนใยตา รบประทานนานอย การยอยไมมประสทธภาพ

เลอดออกในทางเดนอาหาร มกเกดจากยาทผปวยกน หรอภาวะเครยด หมนสงเกตอจจาระผปวยวามสดา หรอมเลอดออกหรอไม ถามใหรบพบแพทยทนทเพอรกษา

การทดสอบการกลน

ใหทดสอบดวาผปวยสามารถกลนนา ½ ชอนชาไดหรอไม (หามใชนาใส syringe ทดสอบการกลน)

การเตรยมอาหารใหผปวย หนชนเลกๆ ถาเปนผลไม เชน ฝรง, แอปเปล ใหฝานเปนชนบางๆ เลกๆ ถงจะใหผปวยรบประทานได

*** พวกมเมลด เชน ถว, ขาวโพด หามใหผปวยรบประทานเดดขาด เพราะอาจสาลกเสยชวตได

การใหอาหารทถกตอง ใหอาหารขนกอนแตปรมาณนอย เชน โจกปน เพอดวาผปวยสามารถกลนไดหรอไม ซปขน เชน ซปขาวโพด โดยใหผปวยกลนจากชอนชาเลกๆ 2 – 3 วนตอมาเรมใหขาวตมเละๆ, กวยเตยวหนชนเลกๆ ฯลฯ นาใส นาเปลาไวสดทายเพราะผปวยกลนยากมาก ทสาคญ ตองทาการดดเสมหะกอนให clear หมดถงจะกนอาหารได ทานงหวสง หามนอนราบเพอปองกนการสาลก

40


การดแลสขอนามยผปวย (Hygeine) ถาผดแลผปวย (care giver) จะทาความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธ และกน ควรใชถงมอ

ประเภทใชครงเดยวแลวทง (disposable) และไมไปทาการเชดตว หรอทาแปงใหผปวยตอ เพอเปนการปองกนการแพรกระจายของเชอโรค

กรณทผปวยคาสายสวนปสสาวะไว (retained foley’cath) ควรใชผารองกนดกวาใส pampers เพราะจะไดไมอบบรเวณกน และถาผปวยขบถายอจจาระกจะเหนไดงายกวา (แตถาไปขางนอกบานกคอยใส pampers)

การดแลผปวย

ถาผปวยขยบตวไมไดเลย 100% ควรใหผปวยนอนเตยงลมดทสด ถาผปวย stroke และเปนเบาหวาน ใหใชฟองนา, ลกโปงใสนาวางปมขอเทาดกวา

เพอปองกนแผลกดทบ ถาผปวยมแผลลก, แผลเยอะ ควรใหโปรตนเยอะๆ โดยเฉพาะไขขาวดทสด ผปวยตองกนยา Aspirin หรอยา Antiplatelet ทกวน เพอปองกนการแขงตวของเลอด

ควรดแลผปวยวาหลงกนยาแลวเปนอยางไร : ปวดแสบทองหรอไม ถามอาการปวดแสบทองควรไดยาลดกรด

: มจดเลอดออก หรอจาเลอดตามตวหรอไม ถามจดเลอดออกแสดงวาผปวยอาจ ไดยา Warfarin ควรรบแจงแพทยเพอเปลยนยา

ถาผปวยมถายดา ลกษณะเปน Melina (ถายดาเละๆ คลายเฉากวยมกลนเหมนมาก) ควรงดนางดอาหารผปวย (NPO) และรบพบแพทย

กรณทผปวยกนนาไดไมคอยด ควรใหผปวยจบนาบอยๆ หรอถาผปวยดด นาไดควรใหดดบอยๆ โดยใชหลอดนมเลกๆ

กรณทผปวย sensory เสย สามารถประคบอนไดแตตอง control ให ผปวยเพราะตวผปวยเองเขาไมรวา รอนหรอไม, ผปวยอาจ burn ได ตองระมดระวงอยางสง โดยปกตเราไมแนะนาใหผปวยแชนาอน

41


Psychology care of stroke การดแลสขภาพจตกบโรคหลอดเลอดสมอง

โดย พญ.สรางค เลศคชาธาร เมอบคคลเจบปวยดวยโรคหลอดเลอดสมอง จะมอาการของอมพฤกษ อมพาต พดไมได พดไมชด อาการรนแรงดงกลาวยอมตองสงผลกระทบตอจตใจ การงาน และสงคมของผนนอยางหลกเลยงไมได ปฏกรยาตอบสนองอาจตางกนไปในแตละคน ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง จะมอาการทางจตเวช : ขนกบตาแหนงของสมองทเปน และพยาธสภาพของโรค : มกพบอารมณเศรา บอยสด 40 – 60% : อาการนอนไมหลบ อาจบอกถงพยาธสภาพของผปวย stroke เรมไมคอยด ผปวยโรคหลอดเลอดสมองในแตละคนจะมลกษณะการดาเนนโรค อาการแทรกซอนและการพยากรณโรคตางกนไป ขนกบโรคประจาตวเดม ตาแหนงพยาธสภาพทเกดขน และปจจยทเกยวของอนๆ

ปฏกรยาของผปวยแตละคนตางกนไปขนกบ 1) พนฐานบคลกภาพเดม

แตละคนมปฏกรยาตอความเจบปวยไมเหมอนกน แมจะพบวาตนเองเปนโรคหลอดเลอดสมองเหมอนกน ขนกบพนฐานทางจตใจตงแตเดก การอบรมเลยงด และประสบการณการเรยนรทสะสมมาตงแตเกด ประสบการณในชวตทาใหคนเรารบรและรสกไมเหมอนกน เชน คนทเคยมญาตทเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมอง เมอตนเองเปนโรคนจะกงวลกลวมากวาตนเองจะเสยชวตเชนกน

2) ลกษณะของโรคทเกดขน ผปวยโรคหลอดเลอดสมองในแตละคนจะมลกษณะการดาเนนโรค อาการแทรกซอน

และการพยากรณโรคตางกนไปขนกบโรคประจาตวเดมและตาแหนงพยาธสภาพทเกดขน โรคทเปนเรอรงตองการการปรบตวนาน การสญเสยความสามารถทางรางกายอาจมผลตอจตใจ เชน อาการวตกกงวลซมเศราอยากตาย

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองบางคนอาจเกดการสญเสยระบบควบคมตางๆ สญเสยความคด และการปรบตว ทาใหไมสามารถปรบตวเขากบสงแวดลอมใหมได การรบรผดพลาดไปเกดอาการหแวว ภาพหลอน หวาดระแวงทาใหไมรวมมอตอการรกษา

3) อายของผปวย โรคหลอดเลอดสมองมกเกดในวยผใหญถงผสงอาย ซงถาอยวยผใหญมกม

ปญหาในการสรางฐานะครอบครว สวนใหญผสงอายมกมปญหาในการปรบตวเขากบโรค อาการเจบปวย การเปลยนสถานทและอาจวตกกงวลมากกบการถกทอดทง

4) ความเชอ และทศนคตของผปวย ในผปวยแตละคนกแตกตางกน ขนกบอายและประสบการณในอดต ผปวยบาง

คนเชอไสยศาสตร เชอโชคลางกอาจปฏเสธการรกษาทางแพทยแผนปจจบนได 5) ปฏกรยาของบคคลในครอบครว

ผปวยอาจถกมองเปนคนผดทเจบปวย เปนสาเหตของปญหาภายในบาน หรอเปนทรงเกยจของคนอน ซงยอมสงผลกระทบตอโรคของผปวยหรอพฤตกรรมทรบกวนการรกษาได

42


ปฏกรยาทางจตใจทเกดขนในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 1) อารมณวตกกงวล

อาจพบในระยะแรกของโรค เกดจากความไมรไมเขาใจวาตนเองปวยเปนโรคอะไร สาเหตจากอะไร ตองรกษาอยางไร เสยคาใชจายมากนอยเทาไหร รกษาหายหรอไม ซงอาจแสดงออกมาทางรางกาย คอ กระสบกระสาย นอนไมหลบ พฤตกรรมถดถอยเหมอนเดก

2) อารมณเศรา พบบอยทสดถงรอยละ 40 อาการเจบปวยทเปนอยนานและพยาธสภาพใน

สมองทาใหผปวยเกดความเบอหนาย ผดหวง แยกตว ไมสนใจสงแวดลอม เบอกจกรรมทกอยาง ซมเศรา ทอแท อยากตาย ผปวยมกคดวาตนเองไมมโอกาส ไมมความหวงอกตอไปอยไปกเปนภาระของครอบครว ทาใหทกคนลาบาก รสกตนเองไมมคา และมความผดทเปนแบบน

3) พฤตกรรมทเปลยนแปลงไป พฤตกรรมตอตาน ซงพบมากในผสงอาย มกจะปฏเสธการดแลจากคนอนไมยอมใหชวยเหลอ ไมยอมกนยาหรอฉดยา พฤตกรรมถดถอย ออน เรยกรองความชวยเหลอทงๆ ทตนเองทาได พฤตกรรมกาวราว ควบคมตวเองไมได เอาแตใจ เรยกรองใหไดดงใจ เอาแตใจตวเอง เมอไมไดรบการตอบสนองทนทกเกดความโกรธและแสดงความกาวราวตอผรกษาหรอญาตพนอง พฤตกรรมนอนไมหลบ สบสนในตอนกลางคน พฤตกรรมหลกเลยง เพราะเชอวาจะทาใหโรคแยลง ไมกลาทางาน ไมกลาเดนทาง ไมกลาไปไหนคนเดยว บางคนไมอยากตกอยในสภาพเจบปวยเลยหลกเลยงไมมาพบแพทยตามนด ไมยอมกนยาตามกาหนด พฤตกรรมทางเพศ อาจมการเสอมสมรรถภาพทางเพศ หรอมพฤตกรรมทางเพศผดปกต เนองจากพยาธสภาพสมอง ผปวยบางรายบคลกภาพเปลยนแปลงไปจากเดม เชน กลายเปนคนทไมยดหยน เขมงวด หรอออนไหวตอคาพดของคนอน กลายเปนคนออนแอไป บคลกเกาบางอยางทซอนอยอาจปรากฎเดนขนมาหลงจากการปวยไดเชนกน การเปลยนแปลงทางอารมณ และบคลกภาพเหลานจะรบกวนตอการรกษาและฟนฟบาบดทางกาย รวมทงสาเหตของปญหาพฤตกรรมและอารมณ ทาใหญาตผดแลเหนอยมากขน ผปวยมอตราตายสง ภาวะการเปลยนแปลงทางอารมณและพฤตกรรมจะมมากในระยะแรกของการเจบปวย (1 – 3 เดอนแรก) และคอยๆ ลดลง เมอเวลาผานไปนานกวา 2 ป ในรายทมการเปลยนแปลงเพยงเลกนอย อาจปรบตวไดเองโดยไมตองใชยารกษา แตในรายทอาการมากจนรบกวนตอการรกษาของแพทยและการทากายภาพบาบด การใชยาทเหมาะสม การดแลทเหมาะสมจะชวยลดอาการลงไดมาก อาการทางจตหลง stroke

1 เดอนแรก Acute 3 เดอน Subacute มากกวา 3 เดอน Chronic

43


สาเหตการเปลยนแปลงทางอารมณและพฤตกรรม : มกพบวาเกดจาก 2 ปจจยหลก คอ

1. การเปลยนแปลงทางรางกาย เชน ไมสามารถชวยตวเองได ตองพงพาผอน พดหรอสอสารกบผอนไมได ภาพลกษณ

ของตนเองเปลยนไป ความมนคงทางใจลดลง การเขาสงคมลดลง 2. พยาธสภาพทางสมอง ตาแหนงของเนอสมองดถกทาลาย

ซกซายทาใหเกดมากกวาซกขวา หลงการปวยมการเปลยนแปลงสารสอประสาทในสมอง ซงทาใหพฤตกรรมและอารมณแปรปรวนไป การปองกนและรกษา ควรสรางความร และความเขาใจเกยวกบโรคและการดแลรกษาดทสด

การสอสารกบผปวย ควรพดชาๆ ชดๆ เสยงดงฟงชดใหไดยน ควรใชคาพดสนๆ

การออกกาลงกาย เดก, หนม – สาว ควรออกกาลงกายชวงเชา 06.00 – 07.00 น. คนแก, สงอาย ควรออกกาลงกายชวงเยน 16.00 – 17.00 น.

ควรใหผปวยมกจกรรมตางๆ และเขาสงคมกบผอนมากทสดเทาทจะทาได เรมตงแตเชาตนนอน ควรใหลงจากเตยงมาหดเดน หรอนงเกาอ ทางานอดเรก ฝกกายบรหาร พรอมรบแสงแดดในตอนเชาหรอตอนเยน พดคยกบลกหลาน หรอเพอนฝงทคนเคย ออกไปเทยวนอกบานบางและกลบไปทเตยงนอนเมอถงเวลานอนเทานน กจกรรมและสงคมรอบตวจะชวยลดอาการสบสนนอนไมหลบตอนกลางคนและสงเสรมการเรยนร ความจาแกผปวย ประการสาคญทตองเนน คอ อยาปลอยใหผปวยอยบนเตยงนอนตลอดเวลา Information ใหขอมล, ใหความรแกผปวยอยางเพยงพอ (Active education) Empowering สงเสรมกาลงใจใหผปวยพฒนาการดแลตนเอง Life review ทบทวนชวตทผานมา ทา therapy กลม ประมาณ 3 คน / กลม

เลาประสบการณชวตทผานมา Motivational interviewing (MI) ทากลมใหญไมมาก ไมควรเกน 5 คน

เลอกหวขอมาอภปราย เชน การตงความหวงในการ หายจาก stroke, ปญหาอปสรรคตอการหาย stroke

การดแลและชวยเหลอผปวย stroke ทมภาวะซมเศรา POSTSTROKE DEPRESSION (PSD)

44


Physical exercise การออกกาลงกายจะชวยลดอาการเครยด หรอความซมเศราของผปวย ลงไดบาง เปนการเพมคณภาพชวตผปวยใหรสกดขน

Supportive program การเยยมตดตามผปวยหลง stroke ทมภาวะซมเศรา ภายหลงจาหนาย จากโรงพยาบาล เนนกาย, จต, สงคม ใหความร กาลงใจ อาจเปน การเยยมตดตามทางโทรศพทเปนระยะๆ หรอเยยมบาน ผปวยจะรบร ไดวามคนคอยหวงใยอย

Music therapy ใหผปวยฟงเพลง เพอใหระบายอารมณออกมา

45


Nursing care of ischemic stroke การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน

โดย อ.ดวงเดอน เฟอยม

การคดกรองผปวยทคดวาเปนอาการของโรคหลอดเลอดสมอง 1. FAST

F = Face A = Arms S = Speech T = Time

2. การซกประวตทเกยวของ 3. เจาะ Lab (FBS, BUN, Cr, Electrolyte, Coagulogram PT, INR) 4. CT Scan, Chest X-ray, EKG 5. NPO 6. ใหยา rTPA สงสดไมเกน 90 มลลกรม 7. record I/O 8. ครบ 24 ชวโมง ทา CT Scan ซา 9. เฝาระวงภาวะแทรกซอนทจะเกดกบผปวย 10. เตรยมทาผาตด ถาผปวย emergency BP drop, bleeding ซา

การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน แพทยจะพจารณาใหยา rTPA ในระยะ acute ไมเกน 4.5 ชวโมงหลงจากเกดอาการ Ischemic Stroke ขอหามในการใหยา

1) มประวตไดรบอบตเหตทสมองหรอเคยเปนโรคหลอดเลอดสมองภายใน 3 เดอน 2) มประวตกลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial Infarction) ภายใน 3 เดอน 3) มเลอดออกในทางเดนอาหาร หรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน 4) ไดรบการผาตดใหญภายใน 14 วน 5) ไดรบการเจาะเลอดทางหลอดเลอดแดง ในตาแหนงทไมสามารถหามเลอดได 6) มประวตเลอดออกในสมองมากอน 7) ความดนโลหตตวบนมากกวา 185 mmHg หรอตวลางมากกวา 110 mmHg 8) ตรวจรางกายพบวามเลอดออก หรอการไดรบอบตเหต เชน มกระดกหก 9) มประวตการรบประทานยาปองกนเลอดแขงตว โดยคา INR มากกวา 1.7 10) ไดรบ heparin หรอ warfarin ภายใน 48 ชวโมง และคา PTT (Partial-

thromboplastin time) ผดปกต 11) ปรมาณเกลดเลอดนอยกวา 100,000 / มม3 12) ระดบนาตาลในเลอดตากวา 50 มก. / ดล. หรอมากกวา 400 มก. / ดล. 13) มอาการชกรวมดวย แตถาคดวาอาการชกเกดจากโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดกสามารถใหยาได

46


14) เอกซเรยคอมพวเตอรสมอง hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere

การดแลผปวยในการใหยา 1) ผปวยควรไดรบการรกษาใน stroke unit หรอ ICU 2) best rest : ทานงหวสง 15 – 30 3) keep BP 4) ดแลไมใหมไข (ถามไขสมองจะถกทาลาย)

ถาอณหภมมากกวา 37.5 ใหยาและเชดตวลดไข

กจกรรมการพยาบาลเพอปองกนภาวะแทรกซอน งดกจกรรมหลงใหยา rTPA ภายใน 24 ชวโมง ดงน

งดให heparin / warfarin / antiplatelet งดใส NG Tube / Foley’s cath งดแทงสายยางเขาหลอดเลอดดาสวนกลาง (central line) งดเจาะ Arterial Blood gas หรอ เจาะหลอดเลอดแดง หลกเลยงการใสสายสวนปสสาวะภายใน 30 นาท หลงใหยา ควรใหยาลดกรดเพอปองกนเลอดออกในระบบทางเดนอาหารตามแผนการรกษา

เมอสงสยวาเกดภาวะแทรกซอน อาการและอาการแสดงทสงสยวานาจะมเลอดออกในสมอง เชน ปวดศรษะ ระดบความรสกตวลดลงอยางฉบพลน สญญาณชพเปลยนแปลง ความดนโลหตสงฉบพลน หรอบางรายอาจมอาการคลนไสอาเจยน ควรปฏบตดงน

หยดใหยา rTPA และรายงานแพทยทนท เตรยมผปวยเพอตรวจ CT brain emergency ทนท รายงานแพทยศลยกรรม เจาะเลอดตรวจ : CBC, Plt, INR, PTT, PT เตรยมให FFP (Fresh Frozen Plasma) ประมาณ 10 c.c./kg. ตามแผนการรกษา

การประเมนในภาวะวกฤต โดยใช COMPOSURE C = Consciousness O = Oxygenation M = Motor function P = Pupils 0 = Ocular movement S = Signs U = Urinary output R = Reflexes E = Emergency

47


กระบวนการจาหนายผปวย (D/C) เรมเรวทสด โดยทมสหวชาชพ 48 ชวโมงหลงผปวยรบไวในโรงพยาบาล วตถประสงคในการวางแผนจาหนายผปวย

เพอ : เตรยมความพรอมผปวย / ครอบครว : ผปวยไดรบการดแลตอเนอง : ลดความวตกกงวลของผปวย / ญาต / ผดแล : ลดคาใชจายของสถานพยาบาล / ครอบครว : ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนทบาน : เพมคณภาพชวต (Quality of Care)

บทบาทพยาบาลในการวางแผนจาหนายผปวย

ความพรอมของผปวยดานจตใจ, อารมณ, สงคม, เศรษฐกจ ความร ความเขาใจเกยวกบโรค ใชหลก DMETHOD Model

DMETHOD Model D = Diagnosis M = Medication E = Environments & Economics T = Treatment H = Health O = Out patient referal D = Dietary

การใหคาแนะนากอนกลบบาน การออกกาลงกาย / การทากายภาพบาบด การปฏบตกจวตรประจาวน เชน การเคลอนยายผปวย การพลกตะแคงตว การทาความสะอาดรางกาย ฯลฯ การสงเกตอาการผดปกต ทควรมาพบแพทย เชน ปวดศระมาก แขน – ขาออนแรงมากขน กลนลาบาก ตาพรามว ฯลฯ การรบประทานยาตามแผนการรกษาอยางตอเนองไมหยดยาเอง การมาตรวจตามนด การใชแหลงประโยชน เชน แหลงบรการสขภาพในชมชนใกลบาน จะชวยใหผปวย / ญาตสามารถวเคราะหและแกไขปญหาทเกดขน เมอกลบไปอยบาน ภายใตการสนบสนนและชวยเหลอของบคลากรในทมสขภาพ

48


ปญหาทพบหลงจาหนาย ญาตเครยด วตกกงวลเกยวกบการดแลผปวย ผปวยบางรายไมมญาต มความขดแยงในครอบครวเกยวกบการดแลผปวย บทบาทหนาทของญาตเปลยนแปลง ผปวย / ญาต / ครอบครว / ผดแล ไมพรอม ทมทตดตามการดแลไมตอเนอง ขาดเอกสารบนทก คมอการดแลผปวยเฉพาะรายและการสอสารระหวางทม ผปวยมภาวะแทรกซอน ไดแก แผลกดทบ ขอตดแขง รบประทานอาหารไมเพยงพอ ฯลฯ

หลกสาคญในการรกษาพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตน (Ischemic Stroke)

1. การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนทมอาการเฉยบพลนไมเกน 72 ชวโมงถอวาเปนเรองเรงดวนสาคญ ดงนนผปวยจาเปนตองไดรบการชวยเหลอรกษาพยาบาลอยางถกตองทนทวงท เหมาะสมและประสทธภาพโดยบคลากรในทมสขภาพ

2. พยาบาลจะตองมความร ความเขาใจเกยวกบพยาธสภาพและปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

3. พยาบาลทดแลผปวยจะตองมความชานาญ ทกษะ สามารถประเมน วนจฉยปญหา สงเกตอาการเปลยนแปลงทางระบบประสาทไดอยางรวดเรว

4. พยาบาลทดแลผปวยจะตองมทกษะในการใหการพยาบาล การฟนฟสภาพรางกาย จตใจ สงคม เพอใหผปวยหายจากการเจบปวยเขาสสภาพเดม ไมเกดภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนได

5. พยาบาลจะตองใหความรผปวย / ญาต / ผดแลเกยวกบการดาเนนของโรค ปจจยเสยง การปองกนการกลบเปนซา และการปฏบตตวเมอกลบบาน

6. ในการวางแผนจาหนายควรใหผปวย และญาตมสวนรวม

49


Conscious Level

Nursing care of hemorrhagic stroke การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก และการดแลภาวะแทรกซอน

โดย อ.วารณ ดวงเงน โรคหลอดเลอดสมองแตก (Hemorrhagic Stroke) ICH (Intracerebral Hemorrage) IVH (Intraventricular Hemorrhage) SAH (Subarachnoid Hemorrhage) BGH (Basal ganglion Hemorrhage)

การวนจฉย CT Scan MRI Angiogram

การประเมนสภาพผปวย

1. การซกประวต 2. การตรวจรางกายทวไป และตรวจเกยวกบระบบประสาท 3. การตรวจพเศษตางๆ 4. การตรวจทางหองทดลอง 5. การประเมนระดบความรสกตว

Alert Drawsy Stupor Semi Coma Coma

การปองกนอนตรายจากภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

จดทานอนศรษะสง 15 – 30 องศา หลกเลยงการงอพบของลาคอ และขอสะโพก ตรวจวด V/S, N/S ทก 15 – 60 นาท จนกวาจะคงท ประเมนการเคลอนไหวของแขนขา สงเกตการหายใจ แนะนาไมใหไอ จามหรอเบง

50


ภาวะแทรกซอนผปวยหลอดเลอดสมองแตก ปอดอกเสบ ปสสาวะไมออก – ทองผก ตดเชอทางเดนปสสาวะ ปวด – ขอตด แผลกดทบ หลอดเลอดดาทขาอดตน หกลม สมองเสอม ซมเศรา

การวางแผนจาหนายและดแลตอเนอง

1. ประเมนความพรอมของผปวย และครอบครว ตวผปวย

V/S, N/S กจวตรประจาวน อาหาร การสอสาร การรบร การเคลอนไหว การขบถาย ยา สภาวะทางดานอารมณ และจตใจ

ครอบครว ความร ความเขาใจเกยวกบโรค ความพรอมดานจตใจ อารมณ สงคม เศรษฐกจ สภาพสงแวดลอมทมผลตอการดแลผปวย ประสบการณการดแลผปวย ความเชอ

2. การใหคาแนะนาในการทากจวตรประจาวนแกผปวยและญาต การทาความสะอาดรางกาย การรบประทานอาหาร การพลกตะแคงตว และการจดทานอน การออกกาลงกายแบบ Active และ Passive Exercise การเคลอนยายผปวยขน – ลงเตยง ดแลใหไดรบการพกผอนอยางเตมท ชวยเหลอในการขบถายปสสาวะ อจจาระ

51


3. การประสานการดแลรวมกบสหวชาชพ แพทย พยาบาล นกกายภาพบาบด นกสงคมสงเคราะห นกโภชนาการ ฝายเวชกรรมสงคม ศนย HHC PCU

4. การฟนฟสมรรถภาพของผปวย ดแลใหมการออกกาลงของขอตางๆ ออกกาลงกลามเนอ การฝกลกนงบนเตยง กระตนใหผปวยไดฝกทกษะในการประกอบกจวตรประจาวน พยายามฟนฟสวนทเสยใหกลบมาทาหนาทไดตามปกต การฟนฟจะตองกระทาไปพรอมๆ กบการกระตนดวยเสยงและการใชสายตา

การดแลในกจวตรประจาวนของผปวย การอาบนาและทาความสะอาด

ผดแลจะตองกระตนใหผปวยทากจกรรมดวยตนเอง จดหาอปกรณชวย ใหผปวยทาเอง ผดแลจะชวยเชดตวเฉพาะสวนทผปวยทาเองไมได

การแตงกาย ผดแลจะตองกระตนใหผปวยชวยเหลอตนเองใหมากทสด เสอผาทผปวยใชควรสวมใสสบาย เปนแบบผาหนาไมควรสวมศรษะ ถาผปวยม weak แขนและมอขางใดขางหนง

ควรใหผปวยฝกใสเสอแขนขางทออนแรงกอนโดยใชแขนขางดชวย แลวใสทเหลอตาม เวลาถอดเสอ ใหถอดแขนขางดกอนแลวถอดแขนขางทออนแรงตาม การรบประทานอาหาร

เตรยมอปกรณใหเหมาะสม ทาความสะอาดชองปาก จดเตรยมอาหาร วางในตาแหนงทเหมาะสม

การพกผอนนอนหลบ ควรใหผปวยเขานอน – ตนนอนเปนเวลา ผดแลชวยจดทานอนทถกตอง

52


การปองกนการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ ผดแลชวยเหลอทาความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธและเชดใหแหง ฝกใหผปวยขบถายปสสาวะเปนเวลา กระตนใหผปวยดมนา 6 – 8 แกว บางรายทปสสาวะไมออก ควรพาไปพบแพทยเพอทาการสวนปสสาวะเปนครงคราว

การปองกนอบตเหต จดสงแวดลอมใหเปนระเบยบ ควรมการจดทาราวใหผปวยเกาะเปนระยะๆ ปรบระดบพนใหเทากนเพอปองกนการหกลม

การประคบประคองจตใจ ปองกนภาวะซมเศรา ปองกนอารมณผดปกต และเปลยนแปลงงาย ปองกนพฤตกรรมไมเหมาะสม

กระบวนการใหการปรกษา ประกอบดวย 5 ขนตอน

1. การสรางสมพนธภาพและตกลงบรการ small talk บคลกภาพด, ยมแยมแจมใส กรยาทาทาง พด ซกถาม และฟง

2. การสารวจปญหา สะทอนความรสก การเงยบ

3. การเขาใจปญหา สาเหตและความตองการ สรปความ รปญหา

ปญหาผลกระทบทพบบอยม 6 ดาน คอ ดานรางกาย ดานภาพลกษณ ดานเศรษฐกจ ดานครอบครวและบคคลใกลชด ดานหนาทการงาน ดานผลการรกษา

53


4. การวางแผนแกไขปญหา ใหขอมล ใหกาลงใจ

5. การยตบรการ นดครงตอไป / สงตอ ปดบรการ

54


Counseling of stroke การใหคาปรกษาโรคหลอดเลอดสมอง

โดย อ.สาลน ไทยธวช วตถประสงคของการใหบรการปรกษาในโรงพยาบาล ดานผปวย

เพอใหเกดการรวมมอในการรกษา เพอเปนการดแลใหควบคมทงรางกาย จตใจ สงคม เพอชวยเหลอใหเกดการปรบเปลยนพฤตกรรมทมผลตอสขภาพ เพอชวยเหลอภาวะเครยดและวตกกงวลอนเกดความเจบปวย หรอเปนสาเหตของการ

เจบปวย เพอเปนการปองกน สงเสรม และฟนฟสขภาพ เพอชวยเหลอใหสามารถตดสนใจเลอกแนวทางในการรกษา เพอคณภาพของการใหบรการตามมาตรฐานซงเนนผปวยเปนศนยกลาง

ดานญาตและครอบครว เพอใหเกดการความเขาใจแนวทางการรกษา เพอลดภาวะอารมณความรสก ทมตอความเจบปวยหรอการใหบรการ เพอใหมสวนรวมในการดแลผปวย

ดานผรวมงาน เพอใหเกดบรรยากาศทดในการทางาน เพอการทางานเปนทม เพอปองกนผลเสยหายทอาจเกดขนจากการทางาน และเพมประสทธภาพของงาน

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง อาจมภาวะการเปลยนแปลงทางอารมณและพฤตกรรมมากในระยะ 1 – 3 เดอนแรกของการปวย การดแลชวยเหลอทสาคญ

ควรใหความรก ความเอาใจใส ควรจดผดแลผปวย (care giver) 1 – 2 คน หมนเวยนกน เพราะถาม care giver คน

เดยวเขาจะรสกแยเมอ 1 ปผานไป ไมมเวลาสวนตวของเขา

เทคนคการใหคาปรกษาแกผปวย พดสงทพงประสงคตองการใหผปวยปฏบตกอน

ควรแนะนาใหขอมลทตองการใหผปวยปฏบตกอน เพราะเขาจะจาได ขอหามทไมควรปฏบตตางๆ อาจอยในแผนพบ การแนะนาอาหาร

ควรแนะนาอาหารทผปวยสามารถรบประทานได หรอแนะนาอาหารแลกเปลยน

55


บทบาทของผดแลผปวย (care giver) และครอบครว ใหกาลงใจ ตองกระตนใหผปวย ทากจวตรประจาวนไดเอง ชวยเหลอบางแตสวนใหญตองฝกฝน

ผปวย กระตนผปวยไมใหลมรางกายขางทออนแรง ใหผปวยรบประทานอาหารรวมกนได ไมควรแยกผปวยรบประทานอาหารตางหาก

(เพราะจะทาใหผปวยรสกถกทอดทง) สามารถพาผปวยไปทากจวตรประจาวนรวมกบครอบครวไดทกอยาง เชน

ไป shopping, ไปสถานทตางๆไดโดยรถเขน พาผปวยมาพบแพทยตามนด รบประทานยาตามแพทยสงใหถกตองครบถวน หากม

อาการผดปกตใหมาพบแพทยกอนวนนด

*** อยาปลอยใหผปวยอยบนเตยงนอนตลอดเวลา

Discharge planning and Home care of stroke การวางแผนจาหนายและการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทบาน การเยยมบาน ควรวางแผนเยยมบาน หลงจาหนายผปวยจากโรงพยาบาล

ครงท 1 หลงจากจาหนายผปวยประมาณ 1 – 2 สปดาห โดยควรเปนทมสหวชาชพ ครงท 2 - 4 ทก 1 – 2 สปดาห อาจเปนทมพยาบาล ครงท 5 อาจทก 1 เดอน (ถา care giver ทาไดดแลว) การใหคาปรกษาสามารถใหไดหลายชองทาง

การใหคาปรกษาทางโทรศพทแกผปวย / ญาต การใหคาปรกษารายบคคล / รายกลมแกญาต กลมใหกาลงใจผดแลผปวย ครอบครวบาบด

56


Preparing care giver and Family care of stroke โดย อ.บศรนทร รตนาสทธ

วตถประสงคทสาคญของการดแลผปวย stroke life after stroke การใชชวตอยอยางไรหลง stroke

ผปวย stroke

ตบ, อดตน แตก

แพทย Neuromed แพทย Neurosurg.

life after stroke

Discharge Planning

Preparing Caregiver

Sudden symptom

Sudden interrupt

Sudden role

57


สรปบทบาทผดแลผปวย (care giver) เปนผดแล ใหการชวยเหลอผปวยโดยตรง เปนผสนบสนน ใหกาลงใจแกผปวย เปนผสอสาร ความตองการตางๆ ของผปวยแกบคคลอนใหทราบ รวมทงเปนธระใน

เรองตางๆ เปนผชวยเหลอในการดาเนนธรกรรมทางการเงนตางๆ ใหแกผปวย

การดูแล ผู้ป่วยโรคหลอดเล ือด...

Documents