กรดไหลยอน

บทความโดยผศ.พญ.มณฑรา มณรตนะพรสาขาวชาโรคระบบทางเดนอาหารคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

จากกรดไหลยอน แตสามารถพบไดในโรคหรอภาวะอน ๆ

มทงอาการทางหลอดอาหาร และนอกหลอดอาหาร

§อาการทางหลอดอาหาร เชน อาการเจบแนนหนาอก

(retrosternal chest pain)

§อาการนอกหลอดอาหาร แบงเปนกลมทมความสมพนธ

กบกรดไหลยอนอยางชดเจน เชน อาการไอเรอรง

(reflux cough), กลองเสยงอกเสบ (reflux laryngitis),

หอบหด (reflux asthma) และฟนผ (reflux dental

erosion) และกลมทนาจะเกยวของกบ GERD แตยง

ไมมหลกฐานชดเจน เชน เสยงแหบ (hoarseness),

คออกเสบ (pharyngitis), ไซนสอกเสบ (sinusitis),

หชนกลางอกเสบ (otitis media) และอาการทาง

ระบบทางเดนหายใจ (bronchitis, bronchiectasis,

recurrent pneumonia, pulmonary fibrosis)

จะเหนไดวาอาการทไมจ�าเพาะกบกรดไหลยอนนมความ

หลากหลาย และเกยวของกบหลายอวยวะ รวมถงอาจมสาเหต

จากโรคหรอภาวะทมความรนแรง เชน กลามเนอหวใจขาดเลอด

ผปวยทมอาการเหลานจงควรไดรบการตรวจเพมเตมอยางเหมาะสม

กอนจะวนจฉยวามสาเหตจากกรดไหลยอน หรอโดยเฉพาะกรณ

ไมตอบสนองกบยาลดการหลงกรด (proton pump inhibitors: PPIs)

นอกเหนอจากอาการขางตนแลว ควรสอบถามอาการ

เกยวกบสญญาณอนตราย (alarm symptoms) ไดแก ไข, เบออาหาร,

น�าหนกลด, กลนตด (dysphagia), กลนเจบ (odynophagia) อาเจยน

บอย ๆ หรออาเจยนรนแรง มประวตสงสยเลอดออกในทางเดน

อาหารสวนบน เชน อาเจยนเปนเลอด หรอถายอจจาระสด�า

อานกอนยอนกดไลค

ค�ำจ�ำกดควำม กรดไหลยอน (gastroesophageal reflux disease: GERD)

หมายถง ภาวะทเกดจากการไหลยอนของกรด ดาง และแกส

จากกระเพาะอาหารหรอล�าไสเลกเขามาในหลอดอาหาร กอใหเกด

อาการทางคลนก และ/หรอการอกเสบของเยอบหลอดอาหารท

สามารถมองเหนจากการสองกลองดวยวธปกต (erosive esophagitis)

เนองจากการด�าเนนโรคมกเรอรง โดยมกมอาการเปน ๆ หาย ๆ

จงสงผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยในระยะยาว

แมกรดไหลยอนเปนภาวะทพบไดบอยในประเทศทางฝง

ตะวนตก คอประมาณรอยละ 10-30 ถงกระนน ขอมลจากการศกษา

ในภมภาคเอเชยกพบวามความชกของกรดไหลยอนมแนวโนม

เพมสงขน เมอเปรยบเทยบขอมลในชวงกอนและหลงป ค.ศ. 2005

กลาวคอ รอยละ 2.5-4.8 เทยบกบ 5.2-8.5 ตามล�าดบ1

กำรวนจฉยกรดไหลยอนใชลกษณะทางคลนกเปนส�าคญ ในผทมอาการทาง

หลอดอาหารทจ�าเพาะกบโรค และไมมสญญาณอนตรายใด ๆ

แพทยสามารถวนจฉยและเรมใหการรกษาแบบกรดไหลยอนไดเลย

อาการตาง ๆ ของกรดไหลยอนทควรรมดงน

•อาการทางหลอดอาหารทจ�าเพาะกบกรดไหลยอน

(typical symptoms of GERD) ไดแก อาการแสบรอน

กลางอก (heartburn) และอาการเรอเปรยว รสกมน�า

รสเปรยวหรอขมในปากหรอล�าคอ (regurgitation)

•อาการทไมจ�าเพาะกบกรดไหลยอน (atypical

symptoms of GERD) หมายถง อาการท “อาจ” เปนผล

วงการแพทย

www.won

gkarn

pat.c

om

ซงไมใชอาการของกรดไหลยอน และควรไดรบการสบคนเพมเตม

เพอชวยวนจฉยแยกโรคทรายแรงตอไป

การสบคนเพมเตมไมจ�าเปนทตองท�าในผปวยทกราย

แตพจารณาท�าเพอวนจฉยแยกโรค หรอประเมนภาวะแทรกซอน

จากกรดไหลย อนเป นส�าคญ การสบค นท ใช ในทางคลนก

มดงตอไปน

1. PPI trial คอการดการตอบสนองหลงให PPIs

โดยในผ ปวยทมอาการทจ�าเพาะกบกรดไหลยอน

การตอบสนองดตอการรกษาจะชวยยนยนการวนจฉย

โดยมความไวและความจ�าเพาะในการวนจฉยรอยละ 78

และ 54 ตามล�าดบ2 (ขอมลจากการศกษาแบบ meta-

analysis) สวนในกลมทอาการไมจ�าเพาะกบกรดไหลยอน

การใช PPI trial อาจมประโยชนและคมคาเฉพาะ

ในกลม non-cardiac chest pain เนองจากผปวยกลมน

ตอบสนองตอ PPIs ดกวายาหลอกอยางมนยส�าคญ

แตตองใชยาในขนาดสง กลาวคอ เรมดวย PPI double

dose (omeprazole 20 มก. หรอยา PPI ชนดอน

ในขนาดเทยบเทาวนละ 2 ครง)

2. การสองกลองทางเดนอาหารสวนบน (upper

endoscopy) หากพบการอกเสบของเยอบหลอดอาหาร

(erosive esophagitis: EE) - รปท 1 มความจ�าเพาะสง

ตอการวนจฉยกรดไหลยอน แตเนองจากผปวยไทย

กวารอยละ 80 ตรวจไมพบการอกเสบของเยอบ

หลอดอาหารจากการสองกลองดวยวธปกตแมมอาการ

เขาไดกบกรดไหลยอน (ซงเรยกวา non-erosive reflux

disease: NERD) จงเปนการสบคนทมความไวต�า และ

แนะน�าใหตรวจเฉพาะในผปวยตอไปน

• มสญญาณอนตราย (alarm symptoms) เพอ

วนจฉยแยกโรคทส�าคญ เชน แผลเปปตก มะเรง

กระเพาะอาหาร เปนตน

• ผ ทมความเสยงตอการเกดภาวะหลอดอาหาร

อกเสบทรนแรง ไดแก เพศชาย ชาวตะวนตก อาย

มากกวา 50 ป และมอาการเปนเวลานานมากกวา

5-10 ป โดยอาจพบภาวะแทรกซอน เชน หลอดอาหาร

ตบแคบ (esophageal stricture), Barrett’s

esophagus และมะเรงหลอดอาหาร (esophageal

adenocarcinoma)

• ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาเบองตนในเวลา

ทเหมาะสม

3. Ambulatory reflux monitoring (pH หรอ impedance-

pH) impedance-pH monitoring แสดงใหเหนถง

การไหลยอนของกรด ดาง หรอแกส เข ามาใน

หลอดอาหาร รวมถงความถของการเกดการไหลยอน และ

ความสมพนธระหวางอาการของผปวยกบการไหลยอน

ของสารดงกลาว มความไวและความจ�าเพาะในการ

วนจฉยกรดไหลยอนสงโดยเฉพาะในผทมอาการ

แสบรอนอก (heartburn) เปนอาการเดน คอรอยละ 77-

100 และ 85-100 ตามล�าดบ สวนกลมทมอาการขยอน

(regurgitation) จะมความไวต�ากวา คอนอยกวารอยละ 703

โดยแนะน�าใหท�าการตรวจในกรณตอไปน

• ไมแนใจในการวนจฉย เชน กลมผปวยทมอาการ

นอกหลอดอาหาร

• ตอบสนองไมดตอการรกษาดวยยา PPI

• ประเมนกอนเขารบการรกษาดวยการผาตด

กำรรกษำ1. การปรบเปลยนพฤตกรรม (Lifestyle modification)

ค�าแนะน�าทมขอมลชดเจนวาสามารถลดอาการของ

GERD ไดแก

• ลดน�าหนกหากมภาวะอวน

• การนอนศรษะสง 15 เซนตเมตร หรอ 6-8 นวฟต

(มประโยชนในรายทมอาการชวงกลางคน)

• งดรบประทานอาหารกอนเขานอนอยางนอย 2-3

ชวโมง โดยเฉพาะผทมอาการชวงกลางคน

• ค�าแนะน�าบางอยาง เชน การงดสบบหร งดดม

แอลกอฮอล แมไมมหลกฐานเชงประจกษทแสดง

1

วงการแพทย

www.won

gkarn

pat.c

om

ใหเหนวาชวยลดอาการของกรดไหลยอน แต

เนองจากนาจะมผลดตอสขภาพ และไมมคาใชจาย

จงอาจสมเหตสมผลและคมคาทจะใหค�าแนะน�า

เหลานแกผปวย

• งดเวนอาหารบางประเภท เชน เครองดมทม

คาเฟอน อาหารรสจดหรออาหารมน ชอกโกแลต

น�าอดลม มนต ใหพจารณาเปนราย ๆ ไป

2. การรกษาดวยยา (Medications) ในปจจบนมหลายชนด

โดย proton pump inhibitors (PPI) นบเปนยาหลกและ

จะกลาวถงยานเปนหลก PPIs ออกฤทธลดการหลงกรด

จาก parietal cell ในกระเพาะอาหาร ผานการยบยง

การเคลอนตวของ proton pump (H+/K+ ATPase) มาท

ผวเยอบเซลล (cell membrane) ในกลมทมอาการ

จ�าเพาะกบกรดไหลยอน แนะน�าใหใชยา PPIs ขนาด

มาตรฐานวนละครง ดงตอไปน omeprazole 20 มก.,

lansoprazole 30 มก., pantoprazole 40 มก.,

rabeprazole 20 มก. และ esomeprazole 40 มก. อาจ

พจารณาเพมขนาดยาเปน 2 เทา กลาวคอ รบประทาน

วนละ 2 ครงในการรกษาเรมตนในกลมทมอาการ

ไมจ�าเพาะกบ GERD ดงรปท 2

ในผปวยแตละรายซงแตกตางกน สงผลทงในดานระดบยา

เภสชจลนศาสตร และประสทธภาพของการรกษาดวย

•ปจจยดานตวโรค ผลการศกษาบงชวา โดย GERD ผปวย

NERD มการตอบสนองตอ PPIs ไมดเทา EE โดยพบวา

ผปวย EE ไมสามารถควบคมอาการไดดวยยา PPI ขนาด

มาตรฐานรอยละ 10-15 ในขณะทในกลม NERD พบสงถง

รอยละ 404 และเปนกลมทพบบอยในเอเชย

•ปจจยดานยา แม PPIs จะเปนยาทมประสทธภาพด

ในทางปฏบตกลบพบวามผปวยเพยงสวนนอยทอาการ

หายสนท (complete response) หลงการรกษาดวยยา

PPI ขนาดมาตรฐาน ผปวยสวนใหญยงมอาการก�าเรบ

เปนครงคราว (breakthrough symptom) และจ�าเปนตอง

รบประทานยาอนเพอชวยควบคมอาการ หรอในกลมท

มกมอาการในชวงกลางคน (nocturnal symptom) ทอาจ

เปนผลจากขอจ�ากดของยาในการออกฤทธในชวงกลางคน

กำรเลอกใช PPI ในกำรรกษำกรดไหลยอนผลการศกษาแบบ meta-analysis5 เปรยบเทยบยา

esomeprazole กบ PPI ชนดอนทมในขณะนน (ป ค.ศ. 2005-2010)

ในกล มประชากร GERD และ EE ไมพบความแตกตางใน

ประสทธภาพของการรกษา ทงในแงการหายของการอกเสบทเยอบ

หลอดอาหาร หรอการควบคมอาการ และค�าแนะน�าในการเลอก

ยา PPI ส�าหรบใชในการรกษากรดไหลยอนในปจจบนทงจากสมาคม

แพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ป ค.ศ. 2004 และ

ACG guideline ป ค.ศ. 2013 กลาวตรงกนวาสามารถเลอกใชยา

PPIs ชนดใดกไดในการเรมการรกษาผปวย GERD

นอกเหนอจากประสทธภาพแลว ความปลอดภยกเปน

สงทตองค�านงถง เพราะผปวยสวนใหญตองใชยาเปนเวลานาน และ

มกมโรครวมดวย ปจจบนมขอมลมากขนวาการใช PPIs ในระยะยาว

สมพนธกบผลเสยบางอยาง เชน อนตรกรยาระหวางยากบยา

clopidogrel (PPI ลดประสทธภาพของยา clopidogrel) ความสมพนธ

กบการเกดภาวะกระดกพรน (osteoporosis) และกระดกสะโพกหก

(hip fracture) จากการลดการดดซมแคลเซยม การเสยสมดลของ

เชอแบคทเรยในทางเดนอาหารจากการเปลยนแปลงความเปน

กรด-ดางของสารคดหลงในกระเพาะอาหาร ท�าใหมการเจรญเตบโต

ของเชอแบคทเรยบางชนดทมากผดปกต (bacterial overgrowth)

โดยเฉพาะ Clostridium difficile ซงเปนสาเหตของล�าไสใหญอกเสบ

เปนตน แมจะยงไมมหลกฐานเชงประจกษยนยนวาขอมลตาง ๆ นน

เปนจรง แตกเปนสงทไมอาจมองขามได และยงตองตดตามขอมล

ในระยะยาวตอไป

ปญหำทำงคลนกแมผปวยกรดไหลยอนสวนใหญจะตอบสนองดตอการ

รกษาดวยยาในกลม PPI แตในทางเวชปฏบตพบวามผปวยจ�านวน

ไมนอยมผลการรกษาไมเปนทนาพอใจ โดยเชอวาเกดจากหลาย

สาเหต เชน

•ปจจยดานผปวย ไดแก การรบประทานยา PPI อยาง

ไมถกตอง หรอไมครบตามทแพทยสง นบเปนสาเหตท

พบบอยทสดของการรกษาทไมไดผล อกปจจยหนงคอ

การเปลยนแปลงยา PPIs ทตบผานเอนไซม CYP2C19

2

วงการแพทย

www.won

gkarn

pat.c

om

Dexlansoprazole ยำใหมในกลม PPIs Dexlansoprazole เปนยากลม PPIs ตวลาสดทมจ�าหนาย

ในประเทศไทยตงแตป ค.ศ. 2013 และมการใชอยางแพรหลาย

ในสหรฐอเมรกานบตงแตป ค.ศ. 2009 โดย dexlansoprazole ขนาด

30-60 มก. ไดรบการอนมตใหใชในรกษาอาการแสบรอนอกท

เกดจาก NERD และ erosive esophagitis ตวยามโครงสรางเปน

R-enantiomer ของยา lansoprazole เปนยาในกลม PPI เพยง

ชนดเดยวทมคณสมบต Dual delayed release กลาวคอ มการแตกตว

ปลอยตวยาในล�าไสเลก 2 ครง ท 1-2 และ 4-5 ชวโมง หลง

รบประทานตามล�าดบ ท�าใหมระดบยาในเลอดสงเปนเวลานานกวา

และสามารถลดความเปนกรดในกระเพาะอาหารไดนานกวายา PPI

ชนดอน นอกจากนการรบประทานยาหลงมออาหารกไมสงผล

ตอการดดซมของยา หลงการดดซมยาจะถกเปลยนทตบใหเปน

inactive metabolite และจะถกขบออกทางปสสาวะและอจจาระ

การศกษาเปรยบเทยบกบยา PPI ชนดอนพบวา lansoprazole และ

dexlansoprazole สงผลตอประสทธภาพของยา clopidogrel นอยกวา

omeprazole และ esomeprazole อยางมนยส�าคญ6 ดงนน US-FDA

จงแนะน�าใหเลยงการใช omeprazole และ esomeprazole รวมกบ

clopidogrel ในแงประสทธภาพมการศกษาทางคลนกเปรยบเทยบ

โดยตรงเฉพาะกบยา lansoprazole โดยพบวา dexlansoprazole

ขนาด 30 มก./วน มประสทธภาพดกวา lansoprazole ในการควบคม

อาการของ GERD แตไมตางกนในแงการหายของการอกเสบของ

เยอบหลอดอาหาร7 แตทนาสนใจคอ เลยงอนตรกรยากบยาอน

รวมถงใชในผ ทรบประทาน clopidogrel และผปวยทมปญหา

ในการรบประทานยากอนอาหารไดไมสม�าเสมอ เพอความสะดวก

ในการใชชวตประจ�าวนของผปวย

References1. Jung HK. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia: A systematic review. J Neurogastroenterol Motil 2011;17:14-27.2. Numans ME, Lau J, de Wit NJ, et al. Short-term treatment with proton pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: A meta-

analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004;140:518-27.3. Hirano I, Richter JE. ACG practice guidelines: esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol 2007;102:668-85.4. Fass R, Shapiro M, Dekel R, Sewell J. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease – Where next?

Aliment Pharmacol Ther 2005;22(2):79-94.5. Ian M. Gralnek, et al. Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: A meta-analysis of randomized clinical trials.

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2006;4:1452-58.6. Frelinger AL 3rd, Lee RD, Mulford DJ, et al. A randomized, 2-period, crossover design study to assess the effects of dexlansoprazole, lansoprazole,

esomeprazole, and omeprazole on the steady-state pharmacokinetic and pharmacodynamics of clopidogrel in healthy volunteers. J Am Coll Cardiol 2012;59(14):1304-11.

7. Sharma P, Shaheen NJ, Perez MC, et al. Clinical trials: Healing of erosive oesophagitis with dexlansoprazole MR, a proton pump inhibitor with a novel dual delayed-release formulation – results from two randomized controlled studies. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(7):731-41.

ตารางเปรยบเทยบยาลดการหลงกรดชนดตาง ๆ ในแงการเปลยนแปลงทตบ การดดซม และปฏกรยาตอ clopidogrel

ชอยาขนาดทใชในกรดไหลยอน

(มก./วน)การเปลยนแปลง

ยาทตบปฏกรยาตอ CYP2C19

ปฏกรยาตอยา clopidogrel

ผลของอาหารตอการดดซม

omeprazole 20-40 CYP2C19 potent inhibitor มาก ดดซมชาลง

esomeprazole 20-40 CYP2C19 CYP3A4 potent inhibitor มาก ลดการดดซม

pantoprazole 20-40 CYP2C19 CYP3A4 weak inhibitor นอย ดดซมชาลง

rabeprazole 10-20 CYP2C19 ไมมขอมล นอย ไมมผล

lansoprazole 15-30 CYP2C19 CYP3A4 weak inhibitor นอย ดดซมชาลง

dexlansoprazole 30-60 CYP2C19 CYP3A4 weak inhibitor นอย ไมมผล

TH/DEX/2016-00041

วงการแพทย

www.won

gkarn

pat.c

om