ขอบเขตของเนือหา้•treatment-การรักษาก่อนมา...

5/27/2017

1

พชญา ทองโพธโรงเรยนพยาบาลรามาธบด

1

Emergency management in surgical and Trauma patients

ขอบเขตของเนอหา

•หลกการจดการชวยเหลอผ ปวยทมภาวะฉกเฉนทางศลยกรรม

•หลกการจดการชวยเหลอผบาดเจบรนแรง•ระยะกอนถงโรงพยาบาล•ในหองฉกเฉน

2

5/27/2017

2

ผปวยทมภาวะฉกเฉนทางศลยกรรมในหองฉกเฉน

• การประเมนความเสยงในการผาตดรกษาโดยคนหาปญหาในเชงรกเพอปองกนภาวะแทรกซอน รวมทงการแกไขปญหา

• การสงผ ปวยเขารบการผาตดไดรวดเรว ในสถานพยาบาลทมความพรอม

ลกษณะของผ ปวย

ทมศลยแพทย วสญญ

ทมงาน OR

ทมแพทยเฉพาะทาง

เครองมอ อปกรณในการ

ผาตด

Output/outcome

คาใชจาย

ชนดและวธการผาตด

ระบบการปรกษา

ความเรงดวน

(วฒชย ธนาพงศธร, 2558)

การอดตน Obstructionการตกเลอด Bleedingการทะลฉกขาด Perforationอนๆ Miscelleneous

3

การประเมนความเสยงในผปวยทมภาวะฉกเฉนทางศลยกรรม

• Cardiac System• Ischemic Heart disease• Arrhythmias – AF• Left ventricular failure –จากการใหสารนา

• Respiratory system• COPD

• Endocrine• Adrenal disorders• DM

• Hemostatic system – มความผดปกตของเกลดเลอด รบประทานยา warfarin

• GI system –โรคตบ ภาวะโภชนาการ

4(วฒชย ธนาพงศธร, 2558)

5/27/2017

3

ภาวะฉกเฉนทางศลยกรรม

•อาเจยนเปนเลอด / ถายอจจาระเปนเลอด •ปวดทองเฉยบพลน•การตดเชอของผวหนงและเนอเยอออน แผลถกสตวกด •แผลไหม

5

อาเจยนเปนเลอด (Hematemesis)

• ลกษณะของเลอดทอาเจยนออกมาบงบอกถงความรนแรงและปรมาณของเลอดทออก

• มกมสาเหตมาจาก UGIB ซงยงมอาการอน เชน ถายอจจาระดา ถายอจาระเปนเลอด

จดมงหมายในการจดการภาวะฉกเฉน• ประเมนความรนแรงของการเสยเลอด• การดแลเบองตนทเหมาะสม• คนหาตาแหนงทเลอดออก และหาสาเหต Variceal VS non‐variceal • ประเมนความเสยงเพอจาแนก High Risk VS Low Risk

นนทลย เผาสวสด, 2555; หรรกษ ยอดยง, 25586

5/27/2017

4

ปจจยทางคลนกทชวยแยก UGIB กบ LGIB

Clinical Factors Sensitivity (%) Specificity (%)

มประวต UGIB 22 96

อายมากกวา 50 ป 27 92

Cirrhosis 5 99

รบประทานยา warfarin 12 95

มประวตถายดา 77-95 81-87

มประวตปวดทอง 17 93

ตรวจพบจากการ PR 49 98

ใส NG ไดเลอด หรอ coffee ground 44 95

อตราสวนระหวาง serum BUN / Creatinine มากกวา 30 51 93

หรรกษ ยอดยง, 2558 7

แนวทางการจดการเบองตน

Hemetemesis, Malena, Hemetochezia

การจดการเบองตน• ประเมน ABCs• ประเมนความรนแรงของปรมาณเลอดทออก• เปดเสนใหสารนาทดแทนอยางเพยงพอ• สงเลอดตรวจ CBC Coag BUN/Cr LFTและ

จองเลอด ในรายทมแนวโนมวาตองใหเลอด• NG lavage

• NPO• ซกประวต ตรวจรางกายเพมเตม • ใหยาลดกรดกลม PPI หรอยาหดหลอดเลอด • ประเมนความเสยง Risk Stratification

สองกลอง EGD

• ผ ปวยทกรายควรไดรบการสองกลองภายใน 24 ชวโมง

• ในกรณทเลอดออกมาก ควรใหสองกลองภายใน 12 ชวโมง

INR < 2, Plt. > 50000

สมาคมแพทยสองกลองทางเดนอาหารไทย, 2557 และ หรรกษ ยอดยง, 2558

ถามเลอดแดงสด ใน NG, ชพจรไมคงท Hb นอยกวา 8 gm/dL และ WBC สงกวา 12,000 cell/mm3

8

5/27/2017

5

การประเมนความเสยงRisk Stratification

• ใชแยกวาผ ปวยรายใดมความรนแรง มความรบดวนตอการตรวจรกษา High Risk VS Low Risk

• ใชทานายโอกาสของภาวะเลอดออก ภาวะแทรกซอนและเลอกแนวทางการรกษา

•Rockall score- พยากรณอตราการเสยชวต•Blatchford Score-ทานายโอกาสทผ ปวยจะตองรบเลอดหรอการทาหตถการหามเลอด


9

Rockall score

RockallScore

อาย0 = < 60 ป 1 = 60-79 ป 2 = > 80 ป

มภาวะชอค0 = ไมม 1 = ชพจร > 100 bpm2 = SBP < 100 mmHg

มโรครวม0 = ไมมทสาคญ 1 = มทสาคญ, CHF, IHD2 = ม Renal Failure, Liver Failure, Metastasis Cancer

ผลการสองกลอง0 = Mallory-Weiss tears1 = PU, Erosive esophagitis2 = GI malignancy blood in GI, clot, visible vessel bleeding

รายโรคทตรวจพบจากการสองกลอง0 = ไมม2 = Blood, adherent clot, spurting vessel

การแปลผล< 2 = มความเสยงตา สามารถ D/C ไดภายใน 24 ชม. 5-6 = มความเสยงสง> 8 = มอตราการเสยชวตสง ถง 40%

นนทลย เผาสวสด, 2555; หรรกษ ยอดยง, 255810

5/27/2017

6

Glasgow-Blatchford score

Admission risk marker คะแนน

BUN(mg/dL) 6.5 - 7.9 2

8.0 – 9.9 3

10.0 – 24.9 4

> 25.0 6

Hemoglobin (g/L) 12-12.9(M), 10-11.9(F) 1

10-11 (M) 3

< 10 (M และ F) 6

SBP mmHg 100-109 1

90-99 2

< 90 3

ลกษณะอนๆ ชพจร > 100/min 1

มถายดา 1

เปนลม 2

โรคตบ 2

หวใจลมเหลว 2

ความเสยงตา = 0

ความเสยงสง 1 ลกษณะผ ปวย อาย > 60 ป หรอ มโรครวมทสาคญ 2. ความรนแรงของเลอดทออก- มเลอดสด หรอ มสญญาณชพไมคงท มถายเปนเลอดสด มความจาเปนตองไดรบเลอด มเลอดออกซา


การใช Balloon Tamponade

• Balloon tamponade (Sengstaken-Blakemore tube หรอ Minnesota taube)

• กรณสงสยvariceal bleeding และยงมเลอดออกมากหลงให somatostatin หรอ terlipressin 1-2 ชวโมงและไมสามารถสองกลองได

• ใช S-B tube ใสลมใน gastric balloon 200-250 mL แลวถวงดวยนาหนก0.5 kg

• ถาเลอดไมหยดใหใสลมใน esophageal balloon 20-40 mmHg โดยตอ three way เขากบสายวดความดน ผ ปวยตองใส NG tube ในจมกอกขางเพอดดนาลายทอยเหนอ balloon

• ควรใสETT ดวย ทาการ x-ray เพอดตาแหนง มกจะคาสายไว 24-48 ชม.

นนทลย เผาสวสด, 255512

5/27/2017

7

ปวดทองเฉยบพลน

• ปวดทองอยางเฉยบพลน ปวดอยางตอเนองและทวความรนแรงมากขน ถาปวดนานกวา 6 ชม. มโอกาสตองรบการผาตดสงมาก

• วนจฉยโรคคอนขางยาก อาการ อาการแสดง แตกตางกนออกไป จงมการใชเครองมอชวยตรวจททนสมย มากเกนความจาเปน

13

ระบบการทางานของอวยวะในชองทอง• GI system• Hepatobiliay pancreatic system• Urinary System• Gynaecological system• Musculoskeletal system• Nervous system

กลไกการปวดในชองทอง• Visceral pain• Parietal pain• Referred pain

ณรงคชย ยงศกดมงคล, 2558

การเจบปวดทผวหนงเมอมความเจบปวดทอวยวะภายใน

14http://www.physio‐pedia.com/File:Tumblr_lb03ir2vgL1qzr2i2o1_500.png

5/27/2017

8

พยาธสภาพททาใหเกดปวดทองเฉยบพลน

• Inflammation

• Obstruction

• Perforation

• Strangulation and infarction

• Miscelleneous

15https://patient.info/doctor/acute‐abdomen

การซกประวตและตรวจรางกายเบองตน

• การซกประวตการเจบปวยปจจบนและอดตทผานมาโดยใช mneumonics

• ตรวจวด Vital signs –ประเมน Hemodynamic stability คนหาภาวะ SIRS

• ตรวจชองทอง – ด ฟง คลา เคาะ • ตรวจ Special Signs สาหรบ Acute abdomen

16

Peritonitis Rovsing’s signMc Burney’s SignObturator’s sign

Boas’s signMurphy’s signCullen’s sign

ณรงคชย ยงศกดมงคล, 2558

5/27/2017

9

17

OLD CART

Onset of symptomsLocation of symptomsDuration of symptomsCharacteristics of symptomsAggravating factorsRelieving factorsTreatment before arrival and outcome

18

WILDA Mnemonicใชประเมนผ ปวยทมอาการปวด•W-word คาบอกเลาอาการปวดของผ ปวย• I-Intensity ความรนแรง•L-location ชตาแหนงทปวดใช•D-duration ระยะเวลาการปวด•A-aggravating /alleviating factor อะไรททาใหปวดมาก หรอ เบาลง

5/27/2017

10

PQRSTT

•Provoke- ไปทาอะไรจงปวด สงกระตน/บรรเทา•Quality-ปวดอยางไร•Radiation-ราวไปไหน ทใดบาง•Severity-ความรนแรง ระดบคะแนน•Time-ระยะเวลาทปวด ปวดนานเทาใด •Treatment-การรกษากอนมา

Howard & Steinmann, 201019

Small Bowel Obstruction

• อาการและอาการแสดง - ปวดแนนทอง ทองอด อาเจยน มประวตเคยผาตดชองทอง

• ตรวจรางกาย – อาจมไข PR เรว BP ตา RR เรว • ปจจยททาใหผลการรกษาไมด คอ อาย การรกษาลาชา มโรครวมทสาคญ

• ภาวะ SBO อาจทาใหเกด Hypovolemic Shock Sepsis Electrolyte imbalance Severe acidosis หรอ ม Bowel perforation และ peritonitis ได

20Byron Pitts, John Lemos & Kevin McConnell, 2013

5/27/2017

11

Small Bowel Obstruction

• เปดเสนใหสารนา เรม fluid resuscitation ดวย crystalloids

• Monitor VS EKG O2 Sat

• ใส NG tube

• ใหยาแกปวด ยาแกอาเจยน

• NPO

• สงปรกษาศลยแพทย

• ให Antibiotic ในรายทมอาการสงสย ischemia perforation severe disease

21Byron Pitts, John Lemos & Kevin McConnell, 2013

การอกเสบของผวหนงและเนอเยอจากการตดเชอ

ปวดบวมแดงรอนทผวหนงและเนอเยอ

ผวหนงชนนอก –บวม แดง คลา ผวหนงตาย มแผลผวหนงชนนอกปกต

คลาไดกอนชดเจน ปวด +/- ไข

คลาไมไดกอน ปวด +/- ไข

คลาไดลมใตผวหนง +/-กอนโพรง +/- ไข

LymphadenitisSc. Abscess

LymphangitisFasciitisNecrotizing fasciitis

ผวหนงบวมแดง

ขอบเขตชดเจน มผน/แผล +/- ไข

ขอบเขตไมชด +/- ไข

ขอบเขตชดเจน+ ตม/กอนฝ +/- ไข

cellulitis ImpetigoErysipelasfolliculitis

ผวหนงตาย สดา ม Bleb แผลเนา

Gas gangrene

Necrotizing fasciitisGas gangrene

Furunclecarbuncle

วฒชย ธนาพงศธร, 2558 22

5/27/2017

12

การรกษาเบองตน

• ประเมนภาวะ SIRS และใหยารกษาตามสาเหตการตดเชอ• กรณมแผล มการเนาตายของเนอเยอ มโพรงหนอง อาจตองทา Debridement / ผาระบายเอาหนองออก

• ใหยารกษาตามอาการ เชน ลดไข แกปวด • ใหวคซนปองกนบาดทะยก

23วฒชย ธนาพงศธร, 2558

Tetanus Vaccine

24CDC, 2012

5/27/2017

13

แผลจากสตวกด

•แยกระดบการสมผสโรค ตาม WHO category

25

WHO category I สมผสสตวโดยผวหนงปกต ไมมบาดแผลWHO category II สตวกดหรอขวนเปนรอยชา เปนแผลถลอก สตวเลยบาดแผลWHO category III สตวกดหรอขวน มเลอดออกชดเจน นาลายสตวถกเยอบหรอแผลเปด หรอ รบประทานผลตภณฑจากสตวทสงสย Rabies โดยไมทาใหสก

แนวทางการใหการดแลรกษาผ ปวยสมผสโรคพษสนขบา พศ. 2559, สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

แผลถกสตวกด

26

• ลางแผลดวยนาและฟอกดวยสบหลายๆครงทนท ลางใหถงกนแผลอยางนอย 15 นาท อยาใหแผลชา เชดดวย Povidone iodine หรอ Hibitane in water

• ไมควรเยบแผล ถาเลอดออกมา หรอแผลใหญ ใหเยบหลวมๆ และใสทอระบายไว

• ใหยาปฏชวนะ เพอปองกนการตดเชอ 3-5 วน

• ใหวคซนปองกนโรคบาดทะยก

• พจารณาใหวคซนปองกนโรคพษสนขบา


5/27/2017

14


27

• Pre-exposure rabies prophylaxis • ฉดเขากลาม Verorab, PCEC 1 เขม day 0 7 21 28• ฉดเขาในหนง Verorab, PCEC 0.1 cc/จด จานวน 1 จด day 0 7 21 28 หรอ Verorab 0.1 cc/จด จานวน 2 จด ตนแขน 2 ขาง day 0 28

• Post-exposure prophylaxis ตาม WHO category II และ III • ฉดเขากลาม Verorab, PCEC 1 เขม ทตนแขน day 0 3 7 14 และ 28• ฉดเขาในหนง (สตร 2-2-2-0-2-0) Verorab, PCEC 0.1 cc/จด จานวน 2 จด ทตนแขน 2ขาง day 0 3 7 และ 28


การใหวคซนในชวง 14 วนแรก จะกระตนใหรางกายสรางภมคมกนในการปองกนโรคพษสนขบาอยางเพยงพอ การฉดในวนท 28 หรอหลงจากนน จะทาใหภมคนกนอยไดนานขน


28

• Post-exposure prophylaxis ตาม WHO category III • ใหรกษาดวย Rabies Vaccine รวมกบ Rabies immunoglobulin• ให ERIG 40 IU/kg หรอ HRIG 20 IU/kg ฉดเรวทสดในวนแรกพรอมกบใหวคซน ไมควรใหหลงวนท 7 ของการไดรบวคซน เพราะจะมผลในการกดภมคมกนทเกดขนจากการใหวคซน

• ฉด RIG รอบแผลใหมากทสด แมวา แผลจะหายแลวกตาม โดยฉดบรเวณดานใน และรอบบาดแผล ถา RIG มาพอให ผสม NSS 2-3 เทา

• ลางตาโดยให HRIG 1:10 (dilute ดวย NSS) หรอลางดวย NSS หลายครง• ทา ID skin test – เจอจาง ERIG 1:10 ดวย NSS ใช 0.02 cc(เกดรอยนน 3 มม.) 15 นาท อานผล (Wheal มากกวา 10 มม. ใหผลบวก)


5/27/2017

15


29

• กรณเคยไดรบ Post-exposure prophylaxis อยางนอย 3 ครง (0 3 7) เมอม การสมผส WHO category II หรอ III

• ไดเขมสดทายมานอยกวา 6 เดอน – ฉด IM ตนแขน หรอ ID ตนแขน 0.1 cc 1 จด

• ไดเขมสดทายมานานกวา 6 เดอน – ฉด IM ตนแขน หรอ ID ตนแขน 0.1 cc 1 จด day 0 และ 3– ฉด ID ตนแขน และตนขา หรอ สะบกหลง 0.1 cc 4 จด day

• ในกรณทสมผสโรคในระหวางการฉด Post-exposure prophylaxis ไมจาเปนตองฉดกระตน


แผลไหม • เกดจากหลายสาเหต Scald burn (นารอนลวก) grease burn (ของเหลวทมความรอนสง) Flame burn (เปลวไฟ) Flash burn (ประกายไฟจากการจดแกส) explosion burn(แผลไหมทมการระเบดรวมดวย) contact burn (สมผสสงของทมความรอนสง)

• แผลไหมบรเวณกวาง มโอกาสเสยชวตมากกวา และมปจจยอนๆ เชน อาย โรครวมทสาคญ มภาวะ inhalation injury รวมดวย

• จะทาใหเกด systematic response ทวรางกาย จากการหลงของสาร mediator หลายชนด

• ภาวะ burn shock – มการเปลยนแปลงของระบบ microvascular ทวรางกาย ทาใหเกดการรวไหลของของเหลว (proteins electrolytes) ออกจากหลอดเลอด ไปส ISS เกดการบวมของเนอเยออยางมากและรวดเรว

30พดตาน วงศตรรตนชย, 2560

5/27/2017

16

แผลไหม

• First degree – ผวหนงแดง ไมม bleb รสกแสบรอน การรกษา ใชโลชนวานหางจระเข ใหความชมชน แผลหายใน 3-5 วน ไมเปนแผลเปน

• Superficial second degree burn – ผวหนงสชมพ แสบรอน เจบปวดมากเมอสมผส ม bleb การรกษา ใช antibiotic ointment/cream ถา bleb ขนาดใหญ อาจตองเจาะ หรอ debridement ดวย sterile technique แผลหายใน 2-3 สปดาห อาจมสผวเปลยนแปลง แตไมมแผลเปนหดรง


แผลไหม

• Deep second degree burn – ผวหนงสชมพ ถงขาว ดแหงๆ อาจม bleb ขนาดเลก รสกแสบรอนและไมสขสบาย การรกษา ระมดระวง infection แผลหายใน 3-8 สปดาห อาจเกดแผลเปนหดรง

• Third degree burn – ผวหนงแหงแขง เหน vascular thrombosis ในชนผวหนง ไมเจบมาแสบ แตรสกแนนๆ อาจเกด compartment syndrome

• Fourth degree burn –แผลไหมทลกถงกลามเนอ เอน กระดก ผวหนงภายนอกเหมอนระดบ 3

การรกษา ระดบ 3 และ 4 คอ การทา debridement และ skin coverage


5/27/2017

17

การจดการชวยเหลอแผลไหม

• นาออกจากทเกดเหตโดยเรวทสด ดแลทางเดนหายใจเปนอนดบแรก แลวคอยถอดเสอผา สรอยแหวน กาไลออกใหหมด แลวรบนาสงโรงพยาบาลทใกลทสดทนท

• ใหความสาคญกบการดแลทางเดนหายใจ โดยเฉพาะกลมทหายใจเอาความรอนหรอควนเขาไป เกด inhalation injury โดยประเมนแผลไหมทหนา คราบเขมาทรจมก เสมหะมเขมาปน หายใจมกลนไหม ไอ เสยงแหบ stridor หรอ wheezing หายใจลาบาก ใหพจารณา ใส endotracheal tube และ ให ออกซเจน 100 % ทนท

• เปด 2 เสน ใหสารนา LRS ทดแทน

• ประเมนใหไดวาจะทา escharotomy หรอไม

33

ในกรณ full thickness circumferential burn ทแขนขา ทอง ทรวงอก หรอ คอ

ไมใช NSS จะทาใหเกด Hyperchloremic acidosis

พดตาน วงศตรรตนชย, 2560

การจดการชวยเหลอแผลไหม

• ตดตาม VS เฝาระวง compartment ในระยะ 8-72 ชม.

• การปดแผล – ใช silver sulfadiazine Bacitacin MEBO

• ใหวคซนปองกนบาดทะยก

• ให Morphine IV ลดอาการปวด

• ใส NG tube ลดอาการ bowel ileus หลงการบาดเจบ

• ใสสายสวนปสสาวะ ในกรณท burn > 30% เพอประเมน urine output ทกชวโมง • หากใช parkland formula ในผใหญ 0.5-1 cc/กก/ชม ในเดก 1-2 cc/กก/ชม• ถา ปสสาวะออกนอย ควรเพม rate IV ไมควร Bolus IV


5/27/2017

18

การบาดเจบ

• Trauma = wound (บาดแผลทเกดขนอยางกะทนหน)• เกดไดทงทตงใจและ ไมตงใจ • ความรนแรงของการบาดเจบ ขนอยกบ กลไกการบาดเจบ

(Mechanism of Injury; MOI)

Blunt injury

รวมเปน 100 นะคะ

Penetrating injury

Thermal injury

Blast injury

ไสว นรสาร และพรญา ไสไหม, 255935

Prehospital Trauma Care• ประเมน คดแยกการบาดเจบรนแรงทคกคามชวตและใหการชวยเหลอแกไขภาวะคกคามชวต และรบนาสงโรงพยาบาลโดยเรวใชเวลาทจดเกดเหต ไมเกน 10 นาท (The Platinum Ten ) ยกเวนผบาดเจบทตดภายใน ตองทาการตดถางงางแงะ จะใหการชวยเหลอ หรอ ทาหตถการชวยชวต ณ จดเกดเหต โดยทม ALS

• Field Trauma Triage (พจารณากลไกการบาดเจบ ประเมน Trauma Score )

• Initial airway and C spine management• In-vehicle ABCD management

• การตดสนใจนาสงโรงพยาบาล มผลตออตราการเสยชวต • นาสงโรงพยาบาลทใกลทสด • นาสงโรงพยาบาลทเปน Definite Care

36

Time

Distance

Severity

เนนความปลอดภยของทมชวยเหลอและผบาดเจบเปนสงสาคญ

5/27/2017

19

Update Prehospital Trauma Care

• ปญหาเรอง Airway และ Blood Loss เปนสาเหตหลกททาใหผบาดเจบเสยชวต

• ปจจบนใชแนวทางการชวยผบาดเจบนอกโรงพยาบาล ตาม PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support) 8th Edition

• เมอทมชวยเหลอถงจดเกดเหต ใชเวลาไมเกน10 นาท ในการนาผ ปวยขนรถพยาบาล ประเมน ยดตรง ยก-ยายขนรถ การชวยเหลออนจะทาบนรถพยาบาลระหวางนาสงโรงพยาบาล เชน ใสทอชวยหายใจ เปดเสนใหสารนา needle thoracotomy เปนตน

• ดแลจะเรมตนจาก Airway ตามดวยการหามเลอด (Stop Bleeding) โดยจะม 1 คน แลวจงใส Collar หลงการแกไข ABCเรยบรอย โดยจะมคนประคองคอ Manual In-Line Immobilization ไวตลอดจนกวาใส Head immobilization เสรจแลวจงเคลอนยายผ ปวย

37

ไชยพร ยกเซน, 2560


• การใส ET Tube ใสไดทกทา ทานงกใสไดในกรณทผบาดเจบตดในรถ และการทา Jaw Thrust ตองทา In-Line รวมดวย โดยผชวยเหลอ 2 คน เพอปองกนการเคลอนของกระดกสนหลง

• สามารถใส Nasopharyngeal Airway ไดในผ ปวยทสงสย Fracture Base of Skull ได เพราะพบอบตการณการใสทอทะลเขาสมองนอย

• การทา Needle Decompressionในผ ปวย Tension Pneumothorax กรณทกลามเนอหนาอกหนา สามารถเจาะในตาแหนงททา ICD ได

• การใส ICD ในกรณผ ปวยทเปน Hemothorax สามารถใส Catheter เบอร 28-32 ได ไมจาเปนตองใสเบอรใหญ

38ไชยพร ยกเซน, 2560

5/27/2017

20


• การหามเลอดเปนสงทจาเปนมาก ตองหามเลอดใหเรวทสดโดยการกดแผล หากหยดไมได ใหใช Tourniquet ทไดมาตรฐานซงมความกวางประมาณ 4 ซม. และเขยนระบเวลาทเรมรด รดไดไมเกน 2 ชวโมง

• การเปด IV ใหใชเขมเบอร 18 ได สวนการใหสารนาตองระมดระวงในผบาดเจบทมการเสยเลอด โดย Keep SBP> 80 mmHg แตในกรณผบาดเจบทสมองให Keep SBP> 90 mmHg

• ในผบาดเจบทมภาวะเสยเลอดมาก แนะนาใหใช Transamine ตงแตระยะ Pre-Hospital Care



• มการปรบเกณฑการประเมนผ ปวยโดยใชเครองมอ Glasgow coma scale โดย M4 จะเปน Normal Flexion, M3 จะเปน Abnormal Flexion

• การ Treat Burn จะคานวณตาม Parkland Formula คอให LRS 2 ml x weight in kg x %TBSA burn โดยครงหนงใหใน 8 ชม.แรก ทเหลอใหใน 16 ชม.

• การรายงานขอมลไปยงโรงพยาบาลปลายทาง ใชหลก MIST (Mechanism of Injury, Injury ABCD, Sign &Symptom, Treatment)


5/27/2017

21

การทา Manual In-Line Immobilization และการยดตรงกอนการเคลอนยาย

• การทา Manual In-Line Immobilization สาหรบทาใหมจะใชมอจบตรงไหลและหนบศรษะ Head Grip

• การ Log Roll ตองทาใหถกวธ โดยเนนตาแหนงของการวางมอ คอ คนท 1 ทา Head Grip ตลอด คนท 2 ใชมอจบหวไหลและสะโพกของผบาดเจบ คนท 3 จบททรวงอกตอนลางและอกขางจบทกระดกตนขาเหนอเขา

• การเคลอนยายผบาดเจบใหเคลอนแนวเฉยงขนส Spinal Board โดยใหผชวยคนท 2 และ 3 ในการออกแรง แตคนท 1 มหนาทประคองศรษะและคอเทานน

• การยดตรงผ ปวยทลาตวกอนโดยใชสายรดสามตาแหนง เหนอนม เหนอไข เหนอเขา และยดตรงศรษะเปนอนดบสดทายเพอปองกนการเคลอนของกระดกสนหลง

41พอ.นพ.ณฐ ไกรโรจนานนท, 2560

การจดการทางเดนหายใจ• ประเมนและจดการทางเดนหายใจ ภายใตการทา manual in line

immobilization ตลอดเวลา• การเปดทางเดนหายใจใหโลง มตงแตการจดทา จนถงใชอปกรณทหลากหลายขนกบความสามารถของผชวยเหลอ ความเรงดวน และ นโยบายของแตละท

• เปดทางเดนหายใจ ใหใชอปกรณ เชน Pharyngeal airways, Laryngeal Mask Airway เปนลาดบแรก

• การใส Endotracheal tube แนะนาใหทาบนรถพยาบาล โดยผ ทไดรบการฝกฝนเปนอยางด เพอลดการเกดภาวะแทรกซอน


5/27/2017

22

การชวยหายใจ@Scene

• ใหออกซเจนเสรม เชน mask with bag หรอ BMV ดวย ออกซเจน 100 % อตรา 10 ครงตอนาท

• ภาวะฉกเฉนทสามารถชวยไดในทเกดเหต • open pneumothorax ใชเขมเบอร 14 ยาวประมาณ 1.5 นว เจาะบรเวณชองซโครงทหาทางดานขาง ( ผนงทรวงอกหนาประมาณ 2.5 ซม. หรอ 1 นวเทานน บรเวณอนอาจจะหนาไดถง 9-10 เซนตเมตร ซงคนไทยหนาเฉลยประมาณ 6 เซนตเมตร )

• tension pneumothorax - กรณบาดแผลทหนาอกใหญกวาเหรยญ 5 บาทไทย จะทาใหมเสยงฟดฟาด เสยงลมผานเขาออกตลอดเวลาหรอมฟองเทบรเวณปากแผล ใหใชวสดทอากาศผานไมได เชน พลาสตก แผนฟลอยล เปนตน โดยทวสดนนตองมขนาดใหญกวาขอบแผลอยางนอยขางละ 2 นว นามาปดแผลสามดานเทานนโดยใหเปดดานลางไว


การหามเลอด•ภาวะเสยเลอดเปนสาเหตทสาคญของการเสยชวต(50%)

Internal Bleeding > External Bleeding

Closed Long boneFracture

HemothoraxHemiperitoneamPelvic Fracture

External WoundOpen FractureAmputationFacial Injury

44

ใหความสาคญกบการหามเลอดมากกวาการเปดเสนใหสารนา

พงศศษฎ สงหทศน, 2557

5/27/2017

23

การจดการเบองตน

•การกดโดยตรงบรเวณทไดรบบาดเจบ อยางนอย 5 นาท อาจใชมอหรอใชผารองแลวกดโดยตรง แลวประเมนซาหลงจาก 5 นาท

ขอจากด-การลาของแรงมอ ทาใหแรงกดไมคงท และไมสามารถกดไดเปนเวลานานในบางตาแหนงทยากตอการกด เชน บาดแผลทะลเขาชองอก ชองทอง

45พงศศษฎ สงหทศน, 2557

การหามเลอด@Scene

• กรณบาดแผลจะเรมตงแตเบาไปหาหนก คอตงแตเอามอกด เอาผากอตมากด หรอเอา EB มาพน หรอขนชะเนาะ

• กรณเลอดออกภายในชองอกหรอในชองทอง ในทเกดเหตเราไมสามารถทาอะไรไดตองรบนาคนไขกลบโรงพยาบาลดวน

• การบาดเจบทมกระดกเชงกรานหกหรอมกระดกแขนขาหก PHTLS แนะนาวาไมจาเปนตองทา ณ จดเกดเหตกได ใหนาขนบอรดแลวยดตรงใหเหมาะสมแลวรบกลบโรงพยาบาลทนท หรออาจจะทาบนรถในระหวางวงกลบกได หรอจะทาทโรงพยาบาลกยงทน


5/27/2017

24

การขนชะเนาะ

• ใชผาเชอกขนาดความกวางอยางนอย 5 ซม. หรอถาใชBP cuff ควรขนความดนใหสงกวา SBP 30 มม.ปรอท หรอ ใชผลตภณฑสาเรจรปจะสามารถควบคมการเสยเลอดไดดกวา

• ขนชะเนาะแลวไมจาเปนตองคลาย ถาไมเกน 2 ชวโมง อยาลมเขยนเวลาทเรม ตรงตาแหนงทเหนชด

• ถาขนชะเนาะนานกวา 2 ชวโมง จะทาใหเสนเลอดเสนประสาทตายอยางถาวรและกลามเนอจะตายหลง 6 ชวโมง ใหคลาย 3-5 นาท ทก 30 นาท และใชวธการกดบาดแผลโดยตรงและยกขนสง


การใส Hard collar

• ใสหลงจากทจดการ ABC แลว • จดทาคนไขใหอยในทาทเหมาะสมกอน โดยประคองศรษะในทา

Head grip จะไมขดขวางการใส collar• ทาการวดขนาดคอ เพอสวม Collar • หลงจากใส Collar แลว ยงไมสามารถปลอยมอไดจนกวาจะตด

Head Immobilizer ใชหลกการคอ ดนชดไหล กดชดหว โดยใหหอยในร แลวคอยกดลงไป ตดตนตกแก จงตด Head Strap ใหเรยบรอย จากนนยกขนรถพยาบาล

48

Hard Collar สามารถปองกนการกมเงยได 80%

5/27/2017

25

การชวยเหลอบนรถพยาบาลระหวางการนาสงโรงพยาบาล

• ประเมนซา ตงแต ABCD และใหการชวยเหลอเพมเตมเทาทเวลาจะอานวย

• วดสญญานชพ • ตด monitor • แจงศนยสงการ ประสาน Trauma Team เพอเตรยมพรอมรบผบาดเจบ

• การประเมนขนท 2 จะทาตอเมอมระยะเวลาทเหมาะสม เชน จดเกดเหตไกลจากโรงพยาบาล

49

การใหสารนาในระยะกอนถง รพ.

•Permissive hypotension/ hypotensive resuscitation

50(Harris T. Early fluid resuscitation in severe trauma. BMJ 11 September2012)

No fluid resuscitation

คลาชพจรไดRadial pulse Central pulse (penetrating trauma)

คลาชพจรทขอมอไมได

Load crystalloid 250 ml/ครง Keep SBP >80 mmHg or,

Radial pulse palpable

5/27/2017

26

การชวยเหลอเบองตน (initial assessment)

แกผบาดเจบทหองฉกเฉน

•การสารวจเบองตน (Rapid Primary survey )•การชวยฟนคนชพ (Resuscitation of vital organ )•การสารวจวนจฉยเพมเตม (Secondary survey)•การใหการบาบดรกษาโดยเฉพาะเจาะจง (Definitive care )

(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2016)

51

Primary Survey: ABCDEs

Ac = Airway maintenance with cervical spine protection.B = Breathing and ventilation.C = Circulation with hemorrhage controlD = Disability: neurological status.E = Exposure of the whole body

( ATLS 9th edition, 2016)

52

5/27/2017

27

Airway maintenance with C spine protection

53

• ทา manual in-line immobilization พรอมกบการประเมนทางเดนหายใจวามอดกนหรอไม โดยเรยกและถามชอ ฟงเสยงการหายใจ

• ระวงในผ ปวยทมการบาดเจบทศรษะ ใบหนา กลองเสยง หลอดลม คอ ผ ปวยทไมรสกตว หมดสต หรอ ม Glasgow coma Scale นอยกวาหรอเทากบ 8


54

• อาการและอาการแสดงทพบ• ไมหายใจ เขยว Restless หายใจเสยงดง หอบเหนอย ใชกลามเนอชวยในการหายใจ เสยงแหบ พดไมมเสยง

• การประเมน• ตา ด ห ฟง แกม สมผส• ถาผ ปวยรสกตวด พดได เสยงปกตไมแหบ แสดงวา ไมนาจะมปญหา

5/27/2017

28


55

•การชวยเหลอ•Basic Airway management

• จดทา Chin-lift/Jaw thrust ให ออกซเจน • C-Spine immobilization จนกวาจะRule out ได

•Oropharyngeal / nasopharyngeal Airway


56

•การชวยเหลอ•Aspirate Precaution and Suction•C-spine precaution ในผ ปวย Severe TBI และ

Blunt injury•Definite Airway management เตรยมอปกรณการใสทอหลอดลมคอ ใหพรอม

•จดทานอนศรษะสง ในรายทไมมขอหาม

5/27/2017

29

Cricothyroidotomy

From: http://nurse.ayuda‐por‐favor.com.ar/ii‐medical‐surgicalnursing.xii‐emergencynursing.35‐emergentconditions.htm

57

Breathing and Ventilation

58

• ประเมนการหายใจวาเพยงพอหรอไม เนนใหมการแลกเปลยนกาซทเพยงพอ และการระบายอากาศทด

• ปญหาทพบบอยและควรวนจฉยใหไดเมอทา 1o Survey • Tension Pneumothorax• Flail Chest• Open Pneumothorax• Massive Hemethorax

5/27/2017

30

วธการประเมน• ด

• คอ: หลอดเลอดโปงพองหรอแบนราบ• ทรวงอก: มแผล? แผล Sucking wound?

ลกษณะการหายใจ การขยายตวของทรวงอกสองขางเทากน? ขยบ? ทรวงอกยบ หรอเคลอนไหวผดปกต?

• ฟง : เสยงลมหายใจเขาออกเทากน? ฟงไดยน? มเสยงผดปกต? • คลา: Deviated Trachea, Subcutaneous Air, Flail Chest or

Fracture sternum?

59

Tension Pneumothorax

60

• เกดจาก Blunt หรอ Penetrate •สงทตรวจพบ

• Trachea Shift เบนไปดานตรงขาม• หลอดเลอดjugular โปงพอง• ฟงเสยงปอดไมไดยน หรอ เบา ในขางทมลมรว• ผ ปวย หายใจหอบ เขยว BP อาจตา อาจเกด

Cardiogenic Shock ได

•การชวยเหลอ- รบใส ICD โดยเรว ไมตองรอ CXR

5/27/2017

31

Tension Pneumothorax

(From Marx J et al: Rosen's Emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 5, St Louis, 2002, Mosby.)

61

Flail Chest

62

• กระดกซโครงมากกวา 2 ซ ทอยตดกน หก 2 ทอน (segmental Fractures) หรอ ม Costochondrial Separate หรอ Fx. Sternum

• ทาใหเกด unstable หรอ Floating Segmental ของ Chest wall ทจะเคลอนไหวตรงขามกบผนงทรวงอกปกต (paradoxical Movement)

5/27/2017

32

Flail Chest

63

•อาการทพบ•เจบซโครง เวลาหายใจ หายใจหอบเหนอย เขยว ม paradoxical movement of chest wall

•อาจพบปญหารวม ไดแก Lung contussion Pneumohemothorax

Flail Chest

64

•การรกษา • ให Oxygen • ใหยาแกปวดใหเพยงพอ• เฝาระวง Respiratory Failure

5/27/2017

33

Flail Chest

• ทมา http://www.thecardiacicu.com/ATLS/flail_chest.html65

65

Open Pneumothorax

66

• มบาดแผลทผนงทรวงอก ขนาดใหญกวา 2/3 เสนผาศนยกลาง trachea

•บางครง เรยก “Sucking Chest Wound”เกดการดดลมจากเขาชองอกจากภายนอกจะผานทางรแผลน โดยไมมทางออก จงอาจเกด Tension Pneumothorax ตามมา

5/27/2017

34

Open Pneumothorax

67

• การชวยเหลอระยะแรก • ปดแผลโดยใช Occlussive Dressing ปดเทป 3 ดาน ปลอยใหดานทเหลอเปนทางระบายลมออก

• การชวยเหลอ ท Definitive Care• ใส ICD ใหม• เตรยมเขา OR ดวน เพอเยบปดรรว

Sucking chest wound

• ทมา http://www.gotoaid.com/topic/Gunshot‐Wound‐To‐The‐Chest.aspx

6868

5/27/2017

35

Massive Hemothorax

69

• มเลอดออกในชองปอดมากกวา 1,500 cc. ในครงแรกทใส ICD หรอ มากกวา 200 cc.ตอ ชม. ตดตอกน 2-4 ชม. อาจทาใหม Hypovolemic Shock ได

•การรกษา • ทา thoracotomy เพอหามเลอด


70

•การประเมน•ดการเคลอนไหวของผนงทรวงอก ทง2 ขาง

symmetry หรอ ม paradoxical movement •ตรวจหาบาดแผล รอยฟกชา•ดการหายใจ ทง Rate และ Pattern•ด Neck vein

5/27/2017

36


71

•การประเมน•คลาตาแหนง Trachea •คลาผนงทรวงอกตามแนวกระดกซโครง วาม

tenderness หรอ crepitus หรอไม ม Subcutaneous emphysema หรอไม

•ฟงเสยงลมหายใจเขาออก เทยบกนทง 2 ขาง


72

•การชวยเหลอ• ให ออกซเจน• ใส ICD เบอร 32 – 36 Fr.• ใหยาแกปวด

•Pulse Oximetry monitoring• ไมควรใส ทอหลอดลมคอ เปนอนดบแรก ในรายทสงสยม Simple pneumothorax

5/27/2017

37

Circulation and Hemorrhage control

73

• สาเหตทพบบอย มการเสยเลอดทงภายในและภายนอก หรอ มการเสยเลอดมากกวา เปนสาเหตททาใหตายได

• ตองวนจฉยและชวยเหลอในระยะแรกสดของภาวะ Shock กอนทจะม BP drop

• ประเมนอยางงาย • ถาคลา carotid P. ได = SBP 60 mmHg.• ถาคลา femoral P. ได = SBP 70 mmHg.• ถาคลา radial P. ได = SBP 80 mmHg.


74

• การประเมน สญญาณชพ และ ตดตามตอเนอง• HR อตราเรว หรอ ชา ลกษณะการเตน BP • Skin – สผว อณหภม ความชน• Capillary Refill• ระดบความรสกตว

• ประเมนการเสยเลอดจากบาดแผลภายนอก รวมทง ทเกดเหต• ประเมนการเสยเลอดภายใน ชองอก ชองทอง องเชงกราน ตนขา

5/27/2017

38


75

การชวยเหลอหามเลอดบรเวณบาดแผลภายนอก แตตองตรวจสอบ

Neurovascular สวนปลายดวยDirect pressure Tourniquitถามกระดกหกรวมดวย ใหดามไวชวคราวกอนแลวจงหามเลอด

ภาวะชอคทพบในผบาดเจบหลายระบบ

•Hypovolumic Shock•Cardiogenic Shock

•Cardiac Temponade•Blunt Cardiac contusion

•Neurogenic Shock

76

5/27/2017

39

อาการแสดงของ Hypovolemic shock

• หายใจเรว แรง • หวใจเตนเรว• BP อาจปกต หรอ ตา, PP แคบ คลาชพจรสวนปลายเบา หรอ ไมได, Delayed CR

• ผวหนงเยน ชน ซด ปสสาวะออกนอย• ระดบความรสกตวเปลยนแปลง กระสบกระสาย สบสน ซมลง

77

ความรนแรงของการเสยเลอด

78

5/27/2017

40

การชวยเหลอในระยะแรกHypovolemic shock

•ประเมนความรนแรงของภาวะชอค•ซกประวต ตรวจรางกาย คนหาสาเหต•ทบทวน ประวตโรคประจาตว (หวใจ ปอด ไต เบาหวาน ใส pace macker) ยาทกนประจา โดยเฉพาะ Betablocker CCB

• เปดเสน ดวยเขมเบอรใหญ 2 เสน ใหสารนาทดแทนอยางรวดเรว และพอเพยง

79

การชวยเหลอในระยะแรกHypovolemic shock

• ตดตามประเมนอาการอยางตอเนอง ปองกนภาวะแทรกซอน• GCS LOC HR PP BP Skin CR O2 sat • Hct Hb DTX • ABG • CVP• Urine output

• Keep warm รวมทง การใหสารนาและเลอดทอน

80

5/27/2017

41

การรกษาผบาดเจบทมการเสยเลอดมาก

81

Severe trauma

Bleeding

coagulopathy

Acidosis

Tissue Hypoxia

HypothermiaCrystalloid infusion and

colloid

Massive RBC transfusion

Dilution of Coagulation

factore and plt.

Damage control resuscitation• Hypotensive resuscitation• Damage control Surgery

• Blood Transfusion• การควบคมปจจยเสยงททาใหเลอดออก

• เลอดเปนกรด• Hypothermia• Hypocalcemia

คาแนะนาสาหรบการใหPRC ในผบาดเจบ

• มภาวะ Hemorhagic shock ถอเปนขอบงช • มเลอดออกเฉยบพลนรวมกบม Hemodynamic instability หรอ O2

delivery ไมเพยงพอ อาจเปนขอบงช • ม Hb นอยกวา 7 ก./ดล • ไมแนะนาใหใชคา Hb เพยงอยางเดยว ใหพจาณาเปนรายๆไป

82เอกรฐ รฐฤทธธารง, 2560

• อตราสวนของ PRC : Plasma : Pletelet เปน 1:1:1• ให FFP เมอผบาดเจบม coagulopathy (INR 1.5‐2 เทา) หรอ

ไดรบเลอด 1-1.5 เทาของ Blood volume ภายใน 6 ชม.

5/27/2017

42

NSS : Isotonic

• ม Na และ Cl อยางละ 154 mEq/L• ไมใช physiologically balanced solution ( ม Na และ Cl มากกวา plasma) เมอใหปรมาณมากจะทาใหเกด hyperchloremic metabolic acidosis ซงอาจทาใหเกด renal vasoconstriction

83

LRS : isotonic• สารละลายเกลอสมดล• เปน physiologically balanced solution เนองจากมการเตม

calcium, potassium และ lactate ไวดวย แมวา sodium content จะตากวา plasma ( hypotonicity)

• ขอควรระวง• Lactic Acidosis ใน Hypoperfusion นานๆ และ ม LFT• Lactate ถกเปลยนเปน Acetate อาจทาใหเกด Metabolic

Alkalosis

84

5/27/2017

43

85

Cardiogenic Shock

เปนภาวะทมการกาซาบของอวยวะสวนปลายไมเพยงพอจากการทหวใจบบตวไมด ซงอาจเกดจาก หวใจเตนผดจงหวะ Valvular dysfunction หรอ กลามเนอหวใจบบตวไมด จากภาวะหวใจชา

Cardiac temponade

86

•เกดจาก Penetrating or blunt injury •Beck’s triad

•Hypotension •Muffled heart sounds •Distended jugular veins

5/27/2017

44

Cardiac temponade

87

•การรกษา• Immediate needle pericardiocentesis,

urgent thoracotomy

88

Neurogenic Shock

บาดเจบทางสมอง หรอไขสนหลง•BP ตา Pulse ชาลง•แขนขาขยบไมได•มอเทาอนและผวหนงแดง

5/27/2017

45

•Glasgow Coma Score (GCS) E4V5M6 •AVPU Method : Alert, Response to Verbal Stimuli,

Response to Pain, Unresponsive•Disability: Fractures , dislocation

Disability : Neurological status

89

DisabilityNeurologic Status

90

• หลงจากตรวจพบและแกไข ภาวะคกคามชวตแลว ควรประเมนระบบประสาทอยางรวดเรว• ระดบความรสกตว GCS หรอ AVPU• Pupils size and RTL• Motor power• Sensory เพอประเมนการบาดเจบของ Spine

5/27/2017

46

DisabilityNeurologic Status

91

•ประเมน level of conscious pupils • ใช GCS, AVPU• ถาผ ปวยมระดบความรสกตวลดลง ควรคดถงสาเหตอนดวยนอกจาก TBI เชน ดมสรา ผลจากยา นาตาลตา

• ไมควรประเมนระบบประสาทกอน ทจะแนใจวา Airway patent, adequate oxygenation and ventilation เพอปองกนการเกด secondary Brain damage จาก Hypoxia และ Hypotension

การชวยเหลอเบองตนแกผบาดเจบทางระบบกระดก

เอน กลามเนอ

92

•ประเมนทสวนปลาย (Pulse Cap.Refill Motor Sensation )ตอการบาดเจบ กอนและหลงการใหการพยาบาลสวนทบาดเจบ อยางตอเนอง

•ตรวจและบนทกบาดแผล รวมทง hematoma บรเวณทบวม

5/27/2017

47

การชวยเหลอเบองตนแกผบาดเจบทางระบบกระดก

เอน กลามเนอ

93

•ตรวจดลกษณะความผดปกตของแขนขา แตละขางวาม สผวปกตหรอไม ผวลาย ซด เขยว หรอไม และอณหภม ความชนของผวหนง โดยเปรยบเทยบกบขางปกต ในตาแหนงเดยวกน

Amputation

94

• มการขาดจากกนของรยางค ททาให ขาดเลอดมาเลยง มการตายของเนอเยอ (Complete & incomplete)

• เนอเยอทมกลามเนอนอย จะทนตอการขาดเลอดนานกวาเนอเยอทมกลามเนอมาก

•การตอนวควรทาใน 8 ชม.

5/27/2017

48

การดแล stump / wound

95

• Irregated with NSS เพอชะลางเศษ สงสกปรกออก• หามขด ถ บรเวณบาดแผล และไมใช Betadine, H2O2 Soap• ทาแผลดวย wet NSS ถายงมเลอดออกมากใหทา direct

pressure ไมหนบ หรอ ผกเสนเลอด

การดแล amputation parts

96

• นวมอ• Warm ischemia time (20 – 25 C) = 8 ชม.• Cold ischemia time (4 C) = 30 ชม.

• แขน ขา• Warm ischemia time (20 – 25 C) = 6 ชม.• Cold ischemia time (4 C) = 12 ชม.

5/27/2017

49

การดแล Amputation part

97

• Irrigated with NSS เพอชะลาง เจอจาง เศษ สงสกปรก• หามขด ถ บรเวณบาดแผล และไมใช Betadine, H2O2

Soap•วางสวนทขาดบน NSS Gauze หอหมสวนทขาดไว และใสใน clean dry airtight plastic bag แลวจงนาไปใสในกระตกทมนา + นาแขง ระวงอยาใหถกนาแขงโดยตรง และ ไมใส เกลอ หรอ ใชนาแขงแหง

Expose / Environmental control

98

•ตรวจ คนหา การบาดเจบภายนอกรางกายทกสวน จาเปนตองถอดเสอผาออก และหลกเลยงความผดพลาด โดยเฉพาะ หลงและ perineum

• ปองกน hypothermia โดยการหมผาใหผ ปวย และการให warm IV และเลอดทอน

5/27/2017

50

99

Rapid trauma assessment

•Deformities•Contusions•Abrasions•Punctures or Penetrations

-Burns

-Tenderness

-Lacerations

-Swelling

DCAP‐BTLS

99

Other Procedures

•F: Retain Foley Catheterization•G: Gastric tube insertion•Monitoring: VS NS O2 Sat EKG Urine output

100

5/27/2017

51

Primary Survey: ABCDEs

101

• Airway maintenance with C spine protection• Breathing and ventilation• Circulation with hemorrhage control• Disability; Neurogenic status• Exposure / Environmental control• Foley Catheterization• Gastric intubation

( ATLS 9th edition, 2016)

Secondary Survey

การวนจฉยเพมเตมF-G-H-I

102

5/27/2017

52

F: Full Set of Vital Signs

•Focus Adjuncts: Dinamap, EKG, Pulse Oxymeter• Retained Foley’s cath : Monitor urine output• Retained NG tube: โดยเฉพาะผทไมรสกตว ปองกน

Aspirate, Observe bleeding• FAST (Focused Assessment with Sonography for

Trauma)

•Family Presence

103

104

Focused assessment with sonography for trauma

FAST examines four areas for free fluid:

Perihepatic & hepato-renal space

Perisplenic

Pelvis

Pericardium

5/27/2017

53

F.A.S.T Bedside ultrasound• ขอด: ทาไดเรว, ทาไดขางเตยง, ไมขดขวางการชวยฟนคนชพ, ไมเจบ และราคาถก

• ขอเสย: อาจไมถกตองกรณผ ปวยอวน, มลมใตผวหนง หรอเคยผาตดชองทอง และตองใชผ ทมประสบการณในการทามากอน

105

G: Give Comfort Measure

•การใหยาระงบปวด•การประเมนและดแลสภาวะจตใจของผปวยและญาต

106

5/27/2017

54

H: Historyการซกประวตทวไป: AMPLE Allergies Medication Past Illness Last meal Events

การซกประวตเกยวกบกลไกการบาดเจบ

• Head to Toe Assessment• HEENT• Thorax• Abdomen• Extremities• Back• Neurological signs

107

Definitive Care

108

•การรกษาทจาเพาะตอการบาดเจบของอวยวะตางๆ รวมถงการสงตอผ ปวยในกรณทไมสามารถใหการรกษาไดดวย

•การจดการความปวด•การดแลชวยเหลอทางดานจตใจ•การบนทกขอมลการบาดเจบ

5/27/2017

55

หลกการดแลผบาดเจบจากอบตเหตหลายระบบ

•Golden Hour : เนน ABCDE•Primary Survey & Resuscitation•Secondary Survey•Definitive Care

109

จงจาไวเสมอวา

110

•A= Always have a airway•B= Better get a airway•C= Continue to have a airway•D=Dam sure have a airway•E= Everyone needs a airway

ขอบเขตของเนือหา้•treatment-การรักษาก่อนมา...

Documents