สายระบายทรวงอกชนิดฝังใต้ผิวหนัง...

21

บททบทวนวารสารReview Article

สายระบายทรวงอกชนดฝงใตผวหนง (Tunneled Pleural Catheters)

สรายทธ เอยมสอาด พ.บ.*

ศภฤกษ ดษยบตร พ.บ.

แจมศกด ไชยคนา พ.บ.

*แพทยเฟลโลวอนสาขาหตถการวนจฉยและรกษาโรคระบบหายใจ

สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรคภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

Tunneled pleural catheter (TPC) หรอ indwelling

pleural catheter (IPC) คอ สายระบายทรวงอกชนดหนง

ซงสามารถใสคาไวไดเปนเวลานาน ประโยชนทส�าคญของ

การใสสาย TPC น คอชวยบรรเทาอาการเหนอยของผปวย

ทมน�าในชองเยอหมปอดและสามารถใสแบบผปวยนอกได

โดยไมจ�าเปนตองพกรกษาตวในโรงพยาบาล และท�าใหม

คณภาพชวตดขน ปจจบนมค�าแนะน�าในการใสสาย TPC

ในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดทงทมสาเหตจากมะเรง

แพรกระจายและไมใชมะเรงซงไมตอบสนองตอการรกษา

จ�าเพาะ นอกจากนยงมรายงานการใชในผปวยทมน�าใน

ชองทองปรมาณมากดวย

สวนประกอบของสายระบาย TPC1. สายระบายทรวงอก ท�ามาจาก soft silicone ซง

เปนวสดทมความเหนยวและยดหย นสง มหลายขนาด

และความยาวแตกตางกนขนกบผลตภณฑ สายระบาย

ประกอบดวยสวนตาง ๆ ดงน (รปท 1)

1.1 ปลายสายดานหนงทอยในชองเยอหมปอด จะม

รดานขางเพอระบายน�าในชองเยอหมปอด

1.2 สวนกลางสายจะถกฝงในชนใตผวหนงซงม

tissue cuff เพอชกน�าใหเกดการยดเกาะกบเนอเยอใตผวหนง

ไดปองการเลอนหลดของสาย

1.3 ปลายสายทอยนอกชองเยอหมปอด จะมสวนตอ

ไปยงขวดเกบน�าในชองเยอหมปอด ซงจะมลนควบคมการ

ไหลแบบทางเดยว (one way valve) หรอ clamp เพอปองกน

การไหลยอนกลบทางของน�าเขาไปในชองเยอหมปอด

2. ขวดระบายหรอถงเกบน�าในชองเยอหมปอด ม

หลายชนด เชน ขวดแรงดนลบ (vacuum bag) และขวดทม

กระเปาะกดแบบ manual pump

รปท 1 ตวอยางสายระบายทรวงอกtunneledpleuralcatheter

รบไวตพมพเมอวนท 1 สงหาคม 2562

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

22

สรายทธ เอยมสอาด และคณะ

สายระบาย TPC ทมจ�าหนายในปจจบน1 1. PleuRx® catheter (Denver Biomedical, Golden

Colorado) ดงแสดงในรปท 2

2. Aspira® pleural drain system (Bard Access

Systems, Salt Lake City, Utah) มออกแบบทคลายคลงกบ

PleuRx® ตางกนตรงท PleuRx® ใชขวดระบายแบบแรงดนลบ

แต Aspira® ท�ากระเปาะส�าหรบดดระบายน�าโดยการท�า

manual pump

3. Rocket® Medical (Washington, Tyne & Wear,

UK) มออกแบบทคลายคลงกบ PleuRx® เพยงแตมลกษณะ

ของสาย TPC และรปลกษณของขวดระบายแบบแรงดนลบ

ทตางไปเลกนอย ดงแสดงในรปท 3

4. The Relief® system (Med-italia Biomedica,

Genoa, Italy) ลกษณะคลายคลง PleuRx®

5. สายระบายชนดอนๆ ทมรายงานการน�ามาใช

ไดแก Tenckhoff catheter ส�าหรบใชลางไตทางผนงชองทอง

มรายงานน�ามาใชเปนสารระบายทรวงอกในป 19862, Port-

A-Cath ส�าหรบการใหยาเคมบ�าบดทางหลอดเลอดด�าและ

สาย silicone ทแบบไมม tissue cuff โดยตอเขากบขวด

ระบาย Jackson drain (รปท 4) กมรายงานการน�ามาใชใน

ป 20113

รปท 2 ชดของสายระบาย PleuRx® catheter และขวดระบาย แรงดนลบ

รปท 3ชดของสายระบายRocket®catheterและขวดระบายแรงดนลบ

รปท 4 สายระบายชนดsiliconeทไมมtissuecuffและตอกบขวดระบายแบบJacksondrain3

ขอบงชในการใสสายระบาย TPC เพอระบายน�า ในชองเยอหมปอด ไดแก

1. น�าในชองเยอห มปอดจากมะเรงแพรกระจาย

(malignant pleural effusion, MPE)

2. ภาวะปอดไมขยายตว (trapped lung)

3. ภาวะทมการสะสมของน�าในชองเยอหมปอดจาก

สาเหตอนทไมใชมะเรง (recurrent non-malignant pleural

effusion) เชน ภาวะหวใจวายเรอรง (chronic congestive

heart failure) และ hepatic hydrothorax ทไดรบการรกษา

แบบมาตรฐานของโรคนน ๆ แลวยงไมดขน

การใสสายระบาย TPC ในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจาย

วตถประสงคหลกในการรกษา MPE คอ รกษาอาการ

หอบเหนอย ประกอบดวยหลายวธ 4 ไดแก

23

ปท 39 ฉบบท 1 มกราคม-เมษายน 2563

• การรกษาจ�าเพาะ ไดแก การใหยาเคมบ�าบด

• การเฝาสงเกตอาการ (observation) กรณไมมอาการ

• การผนกเยอห มปอด (pleurodesis) โดยการใสยา

ผนกเยอห มปอดผานทางสายระบายทรวงอกหรอ

การส องกล องช องเ ยอห มปอด (p leuroscopy)

หรอการผาตด โดยปจจบนมค�าแนะน�าใหประเมนกอนวา

ผปวยจะไดประโยชนจากการใสสายระบายรวมกบการ

ผนกเยอหมปอดหรอไม เชน ไมมสาเหตอนทท�าใหเกด

อาการหอบเหนอย อาการดขนหลงการเจาะระบายและม

การสะสมของน�ากลบมาอยางรวดเรวจนกอใหเกดอาการ

มอตราการรอดชวตไมสนเกนไป เปนตน 5

• การใสสายระบายทรวงอกชนดฝงใตผวหนง (tunneled

pleural catheter, TPC)

ในชวงทศวรรษทผานมา มการใสสายระบาย TPC

ในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจาย

มากขน เนองจากท�าไดไมยากและสามารถใหการรกษาเปน

แบบผปวยนอกได ท�าใหผปวยมอาการเหนอยดขนรอยละ

96 และสามารถเกด spontaneous pleurodesis ไดถงรอยละ

656-7 การระบายน�าแบบทกวน (aggressive drainage) อาจม

ผลท�าใหเกด spontaneous pleurodesis ไดมากขนเนองจาก

parietal pleural มโอกาสชดกบ visceral pleural มากขน ม

การศกษาเปรยบเทยบการเกด spontaneous pleurodesis

ในผปวยทไดรบการระบายน�าทกวนกบระบายน�าแบบวน

เวนวน พบวาเกด spontaneous pleurodesis รอยละ 47

และ 24 ในกลมทระบายน�าทกวนและวนเวนวนตามล�าดบ

โดยมระยะเวลาการเกดเทากบ 54 และ 90 วนตามล�าดบ

แตภาวะแทรกซอน คณภาพชวตและความพงพอใจของ

ผปวยทงสองกลมไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต 8

มการศกษาการใสสายระบาย TPC ในผปวย MPE

เทยบกบการรกษาโดยวธอน เชน การผนกเยอหมปอด

โดย talc slurry หรอ poudrage หรอ surgical pleurodesis

พบวาการลดอาการหอบเหนอยและอตราการรอดชวต

ไมแตกตางกน แตกลมทใสสายระบาย TPC ไมจ�าเปนตองนอน

โรงพยาบาลหรอมระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสนกวา 9-10

มรายงานการใสสายระบาย TPC รวมกบการผนก

เยอหมปอดโดยผานทาง medical thoracoscopy ซงเรยกวา

rapid pleurodesis พบวากลมทใสสายระบายมระยะเวลา

การนอนโรงพยาบาลเฉลย 2 วน สามารถถอดสาย TPC

ออกไดใน 8 วน และม pleurodesis success rate ถงรอยละ

94 โดยไมพบภาวะแทรกซอนรนแรง11 และมการศกษา

การท�า talc slurry ผานทาง TPC พบวากลมทท�า talc slurry

ม pleurodesis success rate ทวนท 35 สงกวาการใสสาย

TPC เพยงอยางเดยวอยางมนยส�าคญทางสถต (รอยละ 43

และ 23 ตามล�าดบ)12

ปจจบนมค�าแนะน�าใหพจารณาการรกษาผปวยทม

น�าในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจายโดยการใสสาย

TPC ดงแสดงในรปท 5 5

อาการดขนหลงการเจาะระบาย

ปอดขยายตว

นำในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจายทเปนสาเหตของอาการหอบเหนอย

พจารณาใสสายระบาย TPC*

หาสาเหตอนของอาการหอบเหนอย

พจารณาใสสายระบายทรวงอก หรอ TPC และ/หรอ chemical

pleurodesis*

ไมใช

ไมใช ใช

ใช

รปท 5คำาแนะนำาใหพจารณาการรกษาผปวยทมนำาในชองเยอหมปอดจากมะเรงแพรกระจายโดยการใสสาย tunneled pleuralcatheter(TPC)

*ขนกบดลยพนจของแพทย เชนกรณผปวยอาจม shortsurvival(เชนอาจมอตราการรอดชวตไมเกน1สปดาหหรอ1เดอน)ไมแนะนำาใหใสสายระบายทรวงอกหรอสายTPC

การใสสายระบาย TPC ในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดจากสาเหตอนทไมใชมะเรง

มการศกษามากขนเกยวกบการใสสายระบาย TPC

ในผ ปวยทมน�าในชองเยอห มปอดจากสาเหตอนทไมใช


24


มะเรงทใหการรกษาจ�าเพาะอยางเตมทแลวยงไมดขนและ

มอาการหอบเหนอยจากการมน�าในชองเยอหมปอด โดยโรค

หรอภาวะทมขอมลมากทสดไดแก ภาวะหวใจวายเรอรงและ

hepatic hydrothorax สวนโรคหรอภาวะอน ๆ ทมรายงานเปน

กรณศกษา เชน end stage renal disease with refractory

pleural effusion, parapneumonic effusion/empyema,

chylothorax, hydropneumothorax และ hemothorax

เปนตน1,13-14 ขอมลจาก systematic review ของการใสสาย

TPC ในผปวย recurrent non-malignant pleural effusion

จ�านวน 325 ราย สาเหตสวนใหญของน�าในชองเยอหมปอด

คอ chronic heart failure (รอยละ 49.8) มอตราการเกด

spontaneous pleurodesis รอยละ 42 และมอตราการเกด

empyema thoracis รอยละ 2.3 13

• Chronic heart failure ปจจบนมการศกษาแบบสม

(TREAT-CHF) ในผ ป วย chronic heart failure

ท ม recurrent, chronic symptomatic pleural

effusion โดยเปรยบเทยบผลของการรกษาโดยการใส

สาย TPC กบ การรกษาแบบมาตรฐาน คาดวาจะเสรจสน

ประมาณป พ.ศ. 2564

• Hepatic hydrothorax มรายงานการศกษาการใสสาย

TPC ในผปวย hepatic hydrothorax จ�านวน 78 ราย

โดยใสเพอบรรเทาอาการรอยละ 73 และใสเพอบรรเทา

อาการกอนการผาตด (bridging to surgery) รอยละ 27

พบวาเกด spontaneous pleurodesis รอยละ 22 โดยม

ระยะเวลาเฉลยตงแตใสสายจนเกด pleurodesis เทากบ

55 วน โดยมอตราการเกด pleural infection รอยละ 10

และรอยละ 2.5 เสยชวตจาก catheter-related sepsis15

• Chylothorax การศกษาของ Jimenez และคณะพบวา

เมอเปรยบเทยบระหวางการใสสาย TPC และการรกษา

ประคบประคอง พบวาการใสสาย TPC ลดความเสยงท

ตองท�า second pleural intervention ไดอยางมนยส�าคญ

ทางสถต แมวาจะม serum albumin ลดต�าลงในกลมท

ใสสาย TPC อยางมนยส�าคญทางสถต แตระดบ serum

albumin กลบมาเปนปกตอยางรวดเรวหลงจากทถอด

สายออก 14

• End stage renal disease (ESRD) มอบตการณ

ของน�าในชองเยอหมปอดประมาณรอยละ 20 โดยสาเหต

สวนใหญ คอ ภาวะน�าเกน (hypervolemia) รองลงเปน

congestive heart failure และ uremic pleuritis มรายงาน

ผปวย ESRD with refractory pleural effusion จ�านวน

8 รายทไดรบการใสสาย TPC โดยทกรายมอาการหอบ

เหนอยลดลง เกด spontaneous pleurodesis รอยละ

37.5 และมระยะเวลาเฉลยในการเกด spontaneous

pleurodesis 46 วน โดยไมพบภาวะแทรกซอนรนแรง16

ขอหามในการใสสายระบาย TPC 1. ผปวย ญาต และบคลากรทางการแพทยไมสามารถ

ใหการดแลสายระบาย TPC ได

2. ภาวะแขงตวของเลอดผดปกตทยงไมไดรบการ

แกไข หรอไมสามารถแกไขได

3. ต�าแหนงทจะใสสายไมเหมาะสม เชน มการตด

เชอทผวหนงและมรอยโรคมะเรงแพรกระจายมาทผวหนง

4. Multiloculated effusions และ ไมมชองวางใน

ชองเยอหมปอด หรอมพงผดปรมาณมาก

ขนตอนการใสสายระบาย TPC ขนตอนอาจมความแตกตางกนไปในแตละผลตภณฑ

แตมหลกการคลายกน ดงน

1. ทบทวนขอบงชในการใสและขอหามในการใส

สาย TPC

2. ใหขอมลแกผ ปวยและญาต เกยวกบขอบงช

ขนตอนการท�าหตถการ ภาวะแทรกซอน และการดแลผปวย

และสายระบายหลงการท�าหตถการ และลงนามในใบยนยอม

การท�าหตการ

3. จดทาผปวยใหอยในทาทเหมาะสม ไดแก ทานอน

และระบต�าแหนงทจะใสสายระบาย (entry site) โดยยนยน

ต�าแหนงดวยอลตราซาวด

4. ทายาฆาเชอทผวหนง ปผาปราศจากเชอ

25


5. ฉดยาชาเฉพาะทบรเวณ entry site และบรเวณ

ทจะใหสาย TPC จะโผลออกมานอกผวหนง (exit site) โดย

exit site ควรอยหางจาก entry site ประมาณ 5 เซนตเมตร

โดย entry site ควรอยบรเวณขอบบนของกระดกซโครงลาง

เพอปองกนการบาดเจบตอ intercostal vessels

6. ใช guide needle ตอกบ syringe เจาะผานผวหนง

เขาไปยงต�าแหนง entry site เมอดดไดน�าในชองเยอหมปอด

แลวใหใส guide wire เขาไปในชองเยอหมปอด และเอา guide

needle ออก

7. ใชมดเปดผวหนงบรเวณ entry site และ exit site

โดยไมควรใหแผลกวางเกน 1 เซนตเมตรเนองจากอาจท�าให

สายเลอนหลดไดงาย

8. น�า trocar ตอเขากบปลายสาย TPC ดานทจะ

อยในชองเยอหมปอดและแทง trocar ผานชนใตผวหนง

(subcutaneous tissue) จาก exit site ไปยง entry site โดย

ให tissue cuff อยใตชนผวหนงหางจาก exit site ประมาณ

1 เซนตเมตร (หากใสลกเกนไปอาจท�าใหดงสายออกยากใน

กรณทตองการเอาสายออกภายหลง) การท�าเปนชองใตชน

ผวหนง (tunnel) นจะชวยลดโอกาสการตดเชอได

9. ใช peel-away introducer ทม dilator อยภายใน

รอยเขาไปใน guide wire จนเขาไปอยในชองเยอหมปอด

หลงจากนนดง guide wire พรอม dilator ออกมาใหเหลอ

แต sheath ของ peel-away introducer

10. ใสสาย TPC ลงไปในชองเยอหมปอดโดยผานทาง

sheath ของ peel-away introducer ในขณะเดยวกนให

คอย ๆ ฉก sheath ออกจนสามารถใสสาย TPC เขาไปจน

หมด ในขนตอนนควรใสสายดวยความรวดเรวและระมดระวง

เพราะน�าในชองเยอหมปอดอาจไหลออกมาในปรมาณมาก

หรออากาศภายนอกอาจเขาไปในชองเยอหมปอดได จากนน

จงเอา sheath ออก

11. เยบแผล entry site สวนแผล exit site อาจไม

จ�าเปนตองเยบ และท�าการยดสาย TPC ไวใหมนคงเพอ

ปองกนการเลอนหลด

12. เรมระบายน�าในชองเยอหมปอด โดยในครงแรก

อาจพจารณาระบายน�าออกประมาณ 500-1,000 มลลลตร

แตหากผปวยเรมมอาการไอ แนนหนาอก หรอหอบเหนอย

มากขนใหหยดระบายน�าทนท

13. ถายภาพรงสทรวงอกเพอดต�าแหนงสายและ

ภาวะแทรกซอนหลงท�าหตถการ

การดแลหลงใสสายระบาย TPC1. ปดแผลใหมดชด และระวงไมใหโดนน�า

2. สงเกตลกษณะและอาการผดปกตทเกดกบแผล

และผวหนงโดยรอบ หากมอาการผดปกตดงตอไปนใหรบ

พบแพทย

2.1 มอาการเจบหรอปวดบรเวณแผล

2.2 ผวหนงโดยรอบมอาการบวม แดงและรอน

2.3 มหนองหรอสารคดหลงผดปกตออกจากแผล

2.4 มน�ารวซมออกมาโดยรอบ

3. ดแลสายระบายไมใหหกงอ

ค�าแนะน�าในการระบายน�าโดยการใชขวด แรงดนลบ

ยงไมมค�าแนะน�าชดเจนเกยวกบความถในการระบาย

น�าในชองเยอหมปอดหลงการใสสาย TPC มการศกษา

รายงานวาการระบายน�าทกวนมโอกาสเกด spontaneous

pleurodesis ภายใน 12 สปดาหไดมากกวาการระบายแบบ

วนเวนวน (รอยละ 47 และ 24 ตามล�าดบ) โดยไมเพมอตรา

การเกดภาวะแทรกซอน เชน การตดเชอ แตอยางไรกตาม

ในผปวยทม trapped lung แนะน�าใหพจารณาระบายน�า

ตามอาการและท�าอยางระมดระวง เนองจากผปวยอาจม

อาการเจบหนาอก ไอ หรอหอบเหนอยไดหากมการระบาย

น�ามากเกนไป 8

การระบายน�าโดยการใชขวดแรงดนลบสามารถท�าได

โดยผดแลหรอผปวยเอง โดยแพทยตองมการฝกใหท�าอยาง

ถกตองดวยเทคนคปราศจากเชอ โดยมขนตอนดงน

1. เตรยมโตะสะอาดและอปกรณตาง ๆ ใหพรอม

และลางมอใหสะอาด


26


2. แกะผากอซทปดแผลและสายระบายออกอยาง

ระมดระวง ระวงการดงรงสาย หากสงเกตวาผวหนงรอบ ๆ

สายแดง บวม เจบ หรอมหนอง ใหรบไปพบแพทย

3. ลางมอใหสะอาด และเปดชดอปกรณและขวด

ระบายวางลงบนโตะ โดยใหปลายสายของสายทตอกบขวด

ระบายวางอยในชดอปกรณซงสะอาดปราศจากเชอ และใส

ถงมอปราศจากเชอ

4. ปด clamp ทอยบนสายระบายทตอกบขวดระบาย

ใหสนท

5. ถอดจกทปด one way valve ของสายระบายทอย

ทตวผปวยออก และท�าความสะอาดปลายสายบรเวณ one

way valve ดวยแอลกอฮอล

6. เสยบปลายสายระบายจากขวดระบายเขากบ one

way valve ใหแนน (ไดยนเสยง “คลก”)

7. เรมการระบายน�าโดยท�าตามค�าแนะน�าในคมอ

ของการใชขวดระบายแรงดนลบซงอาจแตกตางกนไปตาม

ผลตภณฑ แนะน�าใหระบายน�าออกครงละไมเกน 1,000

มลลลตร หรอจนเมอมอาการแนนหรอเจบหนาอก ไอมาก

หรอหอบเหนอย หากเรมเกดอาการดงกลาวอาจลองปด

clamp บางสวนหรอทงหมดและสงเกตอาการ หากอาการ

ไมดขนใหหยดระบายและพบแพทย

8. หลงจากระบายน�าเสรจเรยบรอย ใหดงสายท

ตอกบขวดระบายออก ท�าความสะอาดปลาย one way valve

ดวยแอลกอฮอล และปดดวยจดอนใหมใหแนน

9. ท�าความสะอาดแผลรอบสายระบายตามค�าแนะน�า

ของแพทยและปดแผลใหเรยบรอย

ภาวะแทรกซอนจากใสสายระบาย TPC17 1. ภาวะแทรกซอนสมพนธกบหตถการ (procedure-

related complications) ไดแก

• ภาวะลมในชองเยอหมปอด (pneumothorax) โดยปกต

จะพบลมในชองเยอหมปอดหลงท�าหตการอยแลว ซง

เกดจากอากาศภายนอกเขาไประหวางการท�าหตถการ

แตมกมปรมาณไมมากและไมเพมขน หากพบมลมใน

ชองเยอห มปอดปรมาณมากหรอเพมขนหลงตดตาม

ภาพรงสทรวงอกและผปวยมอาการหอบเหนอยมากขน

อาจเกดจากการฉกขาดของปอดทเกดจากการใสสาย

• ภาวะเลอดออก อาจเกดการบาดเจบของเสนเลอด

intercostal vessels ดงนนจงควรเลอกต�าแหนงของ

entry site ใหเหมาะสม

• Subcutaneous emphysema เกดขนระหวางใสสายได

มกเปนไมมาก และดขนเรอยๆ และหายไปในเวลา

ไมนาน

• อาการปวดแผล มกเปนใน 2-3 วนแรก สวนใหญ

บรรเทาดวย simple analgesia แตหากมอาการปวด

รนแรงมากตองนกถง intercostal nerve injury

กรณทการรกษาประคบประคองอยางเตมทแลวยง

ไมทเลาอาจจ�าเปนจะตองพจารณาเอาสาย TPC ออก18

2. ภาวะแทรกซอนทเกดจากใสสายระยะยาว (cath-

eter related complications) ไดแก

• การตดเชอสมพนธกบการใสสายระบาย (catheter-

related pleural infection) เชน การตดเชอทผวหนง

ดานนอก (cellulitis), การตดเชอในชองทางใตผวหนง

(tunnel infection) และการตดเชอในชองเยอหมปอด

(empyema thoracis) จากการศกษาในผ ปวยทใส

สาย TPC เปนระยะเวลานาน พบการอบตการณ

ของการตดเชอร อยละ 1-9.617,19 และมอตราการ

เสยชวตรอยละ 0.29 7 เชอกอโรคสวนใหญเกดจาก

Staphyloccous aureus, Pseudomonas aeruginosa

และ Enterobacteriaceae ปจจยทอาจมผลตอการตดเชอ

เชน การท�าการระบายน�าโดยผ ปวยเองหรอผ ดแล,

ความถในการระบาย เชน ระบายน�าทกวนหรอวนเวน

จะพบการตดเชอมากกวาการระบายสปดาหละ 2 ครง

เปนตน การตดเชอสวนใหญสามารถหายไดจากการ

ใหการรกษาดวยตานจลชพชนดรบประทานโดยไมตอง

ถอดสายออก แตกรณ empyema thoracis อาจพจารณา

รบผปวยไวในโรงพยาบาลเพอสงเกตอาการและใหยา

ตานจลชพทางหลอดเลอดด�า ในบางกรณอาจตองใส

สายระบายทรวงอกเพม และโอกาสนอยมากทตองถอด

สายระบาย TPC ออก5

27


• มะเรงแพรกระจายยงต�าแหนงทใสสาย (catheter tract

seeding/metastases) มอบตการณรอยละ 5 พบบอย

ใน mesothelioma20 เมอสงสยจ�าเปนจะตองตดชนเนอ

สงตรวจทางพยาธวทยาเพอยนยนการวนจฉย และ

ใหการรกษาโดยการฉายรงสตรงต�าแหนงทพบ แมวา

mesothelioma จะพบ seeding tract ไดบอยแตปจจบน

ยงไมมค�าแนะน�าใหฉายรงสเพอการปองกน

• Multi loculation เกดขนเนองจากมการสะสมของ

fibrinous material ท�าใหเกด septation สงผลให

การระบายน�าลดลง อาจเปนสาเหตท�าใหอาการหอบ

เหนอยแยลง โดยมอบตการณรอยละ 5-1421 มการ

ศกษาวจยเกยวกบการใช intrapleural fibrinolytic ทาง

สาย TPC พบวาสามารถลดอาการหอบเหนอยได

รอยละ 83 ชวยการระบายน�าดขนรอยละ 93 แตพบภาวะ

เลอดออกหลงการใสยารอยละ 322

• เจบหนาอก มอบตการณร อยละ 36 มกมอาการ

เจบไมมาก สวนใหญเกดจากการเจบปวดบาดแผล

ซงเกดภายหลงการท�าหตถการในชวงแรก สาเหตอน ๆ

ไดแก trapped lung ซงอาการปวดมกจะสมพนธ

กบการระบายน�าออก แกไขโดยการระบายน�าชา ๆ และ

ทละนอย หรอหยดระบายทนททเรมมอาการเจบหนาอก

หรอไอ

• ภาวะภมค มกนลดลงและทพโภชนาการ อาจเกด

เนองจาก chronic pleural drainage ท�าใหมอาการ

สญเสยเซลลและโปรตนบางชนดออกไปโดยเฉพาะใน

ผปวยทเปน chylothorax14

• สายเลอนหลด (catheter dislodgement) พบอบตการณ

รอยละ 0.9-1823-24 มกเกดในชวงแรกโดยสมพนธกบ

การวางต�าแหนงของ tissue cuff ไมเหมาะสม และ

ผ ปวยม wound healing ไมดโดยเฉพาะผ ปวยทม

ภาวะ cancer-associated cachexia และผปวยทไดรบ

ยาเคมบ�าบด

• สายตน พบอบตการณนอยกวารอยละ 5 โดยมกเปนแบบ

partial obstruction มากกวา 7 สาเหตเกดจากการ

สะสมของ fibrinous exudate ภายในสายหรอรอบ ๆ สาย

สามารถแกไขโดยการไลสายดวยน�าเกลอโดยใชเทคนค

ปราศจากเชอ หากไมไดผลอาจพจารณาใส fibrinolytic

agent

• การรวซมดานขางสาย TPC (peri-catheter leakage)

พบอบตการณรอยละ 13 มกหายไดเองและนอยมากท

ตองการผาตดแกไข สนนษฐานวาเกดจากแรงดนภายใน

ชองทรวงอกทสงเปนเหตใหเกดการรวรอบ ๆ สาย25

• สายขาดขณะถอดสายออก (catheter fracture during

removal) อาจเกดขนไดจากการฉดรงของพงผดทหมสาย

โดยสมพนธกบระยะเวลาทใสสาย TPC จากการศกษา

พบวา สวนของสาย TPC ทคางอยในรางกายมกไมกอ

ใหเกดภาวะแทรกซอนใด ๆ ดงนนไมมความจ�าเปนจะ

ตองผาตดเพอเอาชนสวนสายออก26

ขอบงชของการถอดสาย TPC ออก1. เกด spontaneous pleurodesis โดยสงเกตจาก

น�าทระบายไดมปรมาณลดลงรวมกบภาพถายรงสทรวงอก

พบน�าไมเพมขน หากภาพถายรงสทรวงอกพบวาน�าม

ปรมาณเพมขน แตระบายน�าไมออกใหพจารณาแกไขภาวะ

สายอดตนกอน

2. มอาการเจบปวดมาก ซงอาจเกดจากการบาดเจบ

ตอ intercostal nerve

3 มการตดเชอ (empyema) ทรกษาโดยการใหยา

ตานจลชพแลวไมดขน

4. มการอดตนของสาย ทแกไขไมไดโดยการไลสาย

ดวยน�าเกลอหรอการใส fibrinolytic agent

5. เสยชวต

สรปการใสสายระบายทรวงอกชนดฝงใตผวหนง (TPC)

มประโยชนในการลดอาการหอบเหนอยและเพมคณภาพ

ชวตในผปวยทมน�าในชองเยอหมปอดทงทมสาเหตจาก

มะเรงและไมใชมะเรงซงไมตอบสนองกบการรกษาจ�าเพาะ

นอกจากนผปวยและผดแลสามารถระบายน�าไดดวยตนเอง

โดยทไมจ�าเปนตองพกรกษาตวในโรงพยาบาล อยางไรกตาม

แพทยผดแลจ�าเปนตองมการคดเลอกผปวยทเหมาะสม และ

ใหความรและตดตามการรกษาอยางใกลชด


28


เอกสารอางอง1. Bhatnagar R, Reid ED, Corcoran JP, et al. Indwelling

pleural catheters for non-malignant effusions:

a multicentre review of practice. Thorax 2014;

69:959-61.

2. Bertolaccini L, Viti A, Paiano S, Pomari C, Assante

LR, Terzi A. Indwelling pleural catheters: a clinical

option in Trapped lung. Thorac Surg Clin 2017;

27:47-55.

3. Tscheikuna J, Thomrongpairoj P, Disayabutr S. The

efficacy of Jackson drain in the application to be a

tunnel pleural catheter (TPC) in the management of

malignant pleural effusion. J Med Assoc Thai 2011;

94:679-85.

4. Koegelenberg CFN, Shaw JA, Irusen EM, Lee YCG.

Contemporary best practice in the management of

malignant pleural effusion. Ther Adv Respir Dis 2018;

12:1753466618785098.

5. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, et

al. Management of malignant pleural effusions. An

official ATS/STS/STR clinical practice guideline. Am

J Respir Crit Care Med 2018; 198:839-49.

6. Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ. Efficacy and

safety of tunneled pleural catheters in adults with

malignant pleural effusions: a systematic review. J

Gen Intern Med 2011; 26:70-6.

7. Fysh ETH, Tremblay A, Feller-Kopman D,

et al. Clinical outcomes of indwelling pleural

catheter-related pleural infections: an international

multicenter study. Chest 2013; 144:1597-602.

8. Wahidi MM, Reddy C, Yarmus L, et al. Randomized

trial of pleural fluid drainage frequency in patients

with malignant pleural effusions. The ASAP trial. Am

J Respir Crit Care Med 2017; 195:1050-7.

9. Bibby AC, Dorn P, Psallidas I, et al. ERS/EACTS

statement on the management of malignant pleural

effusions. Eur Respir J 2018; 52:1800349 [https//

doi.org/10.1183/13993003.00349-2018].

10. Iyer NP, Reddy CB, Wahidi MM, et al. Indwelling

pleural catheter versus pleurodesis for malignant

pleural effusions. A systematic review and meta-

analysis. Ann Am Thorac Soc 2019; 16:124-31.

11. Reddy C, Ernst A, Lamb C, Feller-Kopman D. Rapid

pleurodesis for malignant pleural effusions: a pilot

study. Chest 2011; 139:1419-23.

12. Bhatnagar R, Keenan EK, Morley AJ, et al.

Outpatient talc administration by indwelling pleural

catheter for malignant effusion. New Engl J Med

2018; 378:1313-22.

13. Patil M, Dhillon SS, Attwood K, Saoud M, Alraiyes

AH, Harris K. Management of benign pleural

effusions using indwelling pleural catheters: a

systematic review and meta-analysis. Chest 2017;

151:626-35.

14. Jimenez CA, Mhatre AD, Martinez CH, Eapen GA,

Onn A, Morice RC. Use of an indwelling pleural

catheter for the management of recurrent chylothorax

in patients with cancer. Chest 2007; 132:1584-90.

15. Shojaee S, Rahman N, Haas K, et al. Indwelling

tunneled pleural catheters for refractory hepatic

hydrothorax in patients with cirrhosis: a multicenter

study. Chest 2019; 155:546-53.

16. Potechin R, Amjadi K, Srour N. Indwelling pleural

catheters for pleural effusions associated with

end-stage renal disease: a case series. Ther Adv

Respir Dis 2015; 9:22-7.

17. Chalhoub M, Saqib A, Castellano M. Indwelling

pleural catheters: complications and management

strategies. J Thorac Dis 2018; 10:4659-66.

29


18. Wrightson JM, Fysh E, Maskell NA, Lee YC. Risk

reduction in pleural procedures: sonography,

simulation and supervision. Curr Opin Pulm Med

2010; 16:340-50.

19. Lui MM, Thomas R, Lee YC. Complications

of indwelling pleural catheter use and their

management. BMJ Open Respir Res 2016;

3(1):e000123.

20. Sartori S, Nielsen I, Trevisani L, Tassinari D,

Abbasciano V. Subcutaneous seeding after

ultrasound-guided placement of intrapleural catheter.

An unusual complication of the intracavitary palliative

treatment of pleural mesothelioma. Support Care

Cancer 1999 ;7:362-4.

21. Chee A, Tremblay A. The use of tunneled pleural

catheters in the treatment of pleural effusions. Curr

Opin Pulm Med 2011; 17:237-41.

22. Thomas R, Budgeon CA, Kuok YJ, et al. Catheter

tract metastasis associated with indwelling pleural

catheters. Chest 2014; 146:557-62.

23. Tremblay A, Michaud G. Single-center experience

with 250 tunnelled pleural catheter insertions for

malignant pleural effusion. Chest 2006; 129:362-8.

24. Van den toorn LM, Schaap E, Surmont VF, Pouw

EM, van der Rijt KC, van Klaveren RJ. Management

of recurrent malignant pleural effusions with a chronic

indwelling pleural catheter. Lung Cancer 2005;

50:123-7.

25. Chalhoub M, Ali Z, Sasso L, Castellano M.

Experience with indwelling pleural catheters in the

treatment of recurrent pleural effusions. Ther Adv

Respir Dis 2016; 10:566-72.

26. Fysh ETH, Wrightson JM, Lee YCG, Rahman NM.

Fractured indwelling pleural catheters. Chest 2012;

141:1090-4.

สายระบายทรวงอกชนิดฝังใต้ผิวหนัง...

Documents