ยาลดความดนโลหตสง

การรกษาโดยการปรบเปลยนพฤตกรรม

ระดบความดนเปาหมาย

1 BP < 140/90 มม.ปรอทในผปวยทวไป

2 BP < 130/80 มม.ปรอทในผปวยอายนอย

3 BP < 130-139/80-85 มม.ปรอทในผปวยเบาหวาน

4 BP < 130/80 มม.ปรอทในผปวยโรคไตเรอรง หา proteinuria <1 และ < 125/75 หาก proteinuria > 1 กรม /วน

สวนความเชอทวาในกลมผปวยทมความเสยงสง เชน โรคเบาหวาน โรคหวใจ ใหควบคมความดนโลหตใหตา กวาผปวยทวไป และสามารถเรมใหการรกษาเมอผปวยกลมดงกลาวมความดนโลหตสงตงแต 130/80 มม.ปรอทนนในปจจบนยงไมมหลกฐานเชงประจกษวาจะไดผลการรกษาทดกวา

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2555

หลกการใชยาลดความดนโลหตสง

ยาลดความดนโลหตเปนหลก ยา 5 กลม เปนยาตวทมความนยมทวโลกและมหลกฐานสนบสนนถงผลดในระยะยาว ไดแก

- Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs)

- Angiotensin II receptor blockers (ARBs)

- Beta-adrenoceptor blocking drugs (B)

- Calcium channel blockers (CCBs)

- Thiazide-type diuretics D• A : ACEIs, ARBs

• B : Beta-blocker

• C : CCBs

• D : DiureticsStart low go slow

แนวทางในการเลอกใชยาจากขอมลของ NICE/British Hypertension Society guideline ไดแนะนา ACD rule

NICE2006 Guideline

เปาหมายของการลดความดนโลหต1. ในผปวยทวไปให BP < 140/90 มม.ปรอท2. ในผปวยอายนอย ผเปนเบาหวาน ผปวยโรคไตเรอรง ผปวยหลงกลามเนอหวใจตาย และผปวยหลงเปนอมพฤกษ/อมพาตให BP < 130/80 มม.ปรอท3. ในผปวยทอายมากกวาหรอเทากบ 80 ป ให BP < 150/90 มม.ปรอท

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2555

Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) A

hypertensive urgency หมายถง ภาวะทมความดนเลอดสงรนแรง (severe elevated blood pressure) ทไมมภาวะ target organ damage (TOD) โดยสวนใหญผปวยจะมความดน diastolic ตงแต 120-130 mmHg ผปวยเหลานควรใชยารบประทานในการรกษา

บญชยาหลกแหงชาต 2556

Enalapril

Ramipril

Quinapril

อ-นา-ลา-พรล (5)

อาการขางเคยง ไอแหงๆ วงเวยนศรษะขณะลกนง

เนองจากความดนตา

เมดหกเหลยม-สขาว

ผลขางเคยงของ ACEI

อาการไอทเกดจาก ACEI เปนลกษณะไอแหงๆ หรอเปนการไอแบบกระแอม มกเกดขนภายในไมกเดอนหลงการรกษา อาจมสาเหตจากการสะสมของ kinin ในทางเดนหายใน หรอเกดจากการกระตน substance P ของ C-fiber receptor ในทางเดนหายใจ

การใชยาแกไอมกไมชวยบรรเทาอาการไปใหกบผปวย

การทดลองหยดยาชวคราว เปนวธยนยนผลขางเคยงททาไดงาย แตถกละเลยในผปวยบางราย เนองจากการขาดการซกประวตการใชยาของผปวยทมาพบแพทยดวยอาการไอเรอรงหลงหยดยาอาการไอมกหายไปภายใน 1-4 สปดาห

แนะนาใหใช ACEIsกอน ถาไอคอยเปลยนใช ARBs กอนกลมยาอนเนองจากยาทงสองมผลชวยปองกนการเกดและลกลามของภาวะไตเสอมจากโรคเบาหวานไดดกวายาลดความดนโลหตกลมอน

• renal function ; GFR ลดลง >30% in 4 mo

• Hyperkalemia >5.5 mmol/L

Angiotensin-II receptor antagonist (ARB)

หรอ angiotensin receptor blockers

บญชยาหลกแหงชาต 2556

ยากลมนมคณสมบตทเหมอนกบ ACEI หลายประการ ทแตกตางกนคอยากลมนไมยบยงการสลาย bradykinin และ kinin ชนดอนๆ ทาใหมโอกาสนอยกวาทจะมผลขางเคยงเกยวกบอาการไอแหงๆ อยางตอเนองทอาจพบไดจากการใช ACEI ดงนนยากลมนจงเปน ยาแทนทด เมอผปวยไมสามารถทนอาการไอจาก ACEI ได

Beta-adrenoceptor blocking drugs

beta-blockerผลการยบยง beta-1 adrenergic receptor ทาใหลดการบบตว

ของหวใจ ลดอตราการเตนของหวใจ ลดการหลงอนซลนจากตบออน และยบยงการหลงเรนนจากไต

ผลการยบยง beta-2 adrenergic receptor ทาใหหลอดเลอดหดตว หลอดลมหดตว ยบยงการสรางนาตาลโดยตบและการสลายแปงในตบ (liver gluconeogenesis และ glycogeno-lysis)

Beta-Blockersกลไกการออกฤทธ: ลดความดนโลหตโดยลด cardiac output และชวย

ลดการหลงrenin ออกมาจากไตได แบงเปนกลมยอยคอ

ยากลมนมประโยชนทางการแพทยในการรกษาโรคหวใจ เชน โรคหวใจขาดเลอด หวใจเตนผดจงหวะ ผทมภาวะหวใจลมเหลว

ยากลมนมประสทธภาพการลดความดนโลหตใกลเคยงกน แตมคณสมบตบางอยางแตกตางกนเชน คณสมบต Cardioselectivity,intrinsicsympathomimetic activity (ISA) และ lipid solubility

คณสมบต Cardioselectivity

หมายถง การมความจาเพาะตอ beta1-receptor ซงมมากทหวใจและไต มากกวา beta 2-receptor ซงมมากทหลอดเลอด ระบบทางเดนหายใจและตบออน ดงนนยาทม Cardioselectivity จงมขอดทจะกระตนใหเกด bronchospasm และ vasoconstriction ไดนอยกวา จงสามารถนามาใชในผปวย Asthma COPD และ peripheral vascular disease ได

ยากลม beta1-receptor ยงสามารถนามาใชในผปวยเบาหวานได

ยาทมคณสมบต Cardioselectivity ไดแก atenololmetoprolol,bisoprolol

Beta-Blockersนอกจากนทงกลมอาจบดบงอาการนาตาลในเลอดตา ของผปวย

เบาหวานเพราะไปยบยงอาการแสดงทางรางกาย เชน อาการใจสนทเกดจากนาตาลในเลอดตาได

มผลเสยตอระดบไขมนในเลอด คอจะไปเพมไขมน triglycerideและลดระดบ HDL-Cholesterol ในกลมlipophilic อาจผานขาส blood-brain barrierมผลตอการหลบฝน และการรบรไดบาง

การหยดยากลมนแบบกระทนหนจะเกดupregulation ของ b-adrenoreceptor มากขนอยางรวดเรวทาใหรางกายตอบสนองตอcatecholamine มากขน จงเกดอาการใจสนหวใจเตนเรวผดปกตได

beta-blockerbeta-blocker มผลตอกระบวนการสรางและสลายคารโบไฮเดรตทาให

เกดภาวะระดบนาตาลตาหรอสงในเลอดไดในผปวยทงทเปนและไมไดเปนโรคเบาหวาน

รบกวนการตอบสนองอตโนมตของรางกายตอภาวะระดบนาตาลตาในเลอดไดดวย ทาใหอาการบางอยางถกบดบงเชนอาการใจสน อยางไรกตามเบาหวานไมจดเปนขอหามใชสาหรบ beta-blocker ทงนยาทมคณสมบต cardioselective เปนทางเลอกทควรใชในกรณน

ควรหยดการใชยากลมนในผปวยทมภาวะระดบนาตาลตาในเลอดบอยครง ไมควรใช beta-blocker

โดยเฉพาะเมอใชรวมกบ thiazide ในการรกษาภาวะความดนเลอดสงในผปวยโรคเบาหวานหรอผทมความเสยงสงตอการเปนโรคเบาหวาน

beta-blockerbeta-blocker สามารถทาใหหลอดลมตบ ดงนนจงมกหลกเลยง

การใชกบผปวยทมประวตโรคหด

beta-blocker อาจทาใหเกดอาการออนลา (fatigue) มอเทาเยนและรบกวนการนอนหลบดวยการฝนราย (อาจเกดนอยลงใน beta-blocker ทมคณสมบตละลายนาไดด

อาการขางเคยง beta-blockerBradycardia (heart rate <50 ครง/นาท), AV conduction abnormalities

,Acute heart failure

ระดบนาตาลในเลอดสง

ระดบ triglyceride เพมสงขน และระดบ HDL cholesterol (beta blocker ทม ISA หรอยาทมฤทธในการปดกนท alpha - receptor) จะเกดผลนอย

ยาในกลม non selective beta blocker อาจทาใหเกด acute exercerbationof bronchospasm ไดในผปวยหอบหดหรอถงลมโปงพอง

ผปวยทใชยากลมนตดตอกนเปนเวลานานแลวหยดยานาน แลวหยดยาในทนทอาจเกดอาการ withdrawal symptom ได ซงอาจทาใหเกด unstable angina,myocardial infarction หอ sudden death ในผปวยทมโรคหลอดเลอดหวใจอยกอนแลว

อา-ท-โน-ลอน (50)

เมดกลม-สขาว

อาการขางเคยง คดจมก ปลายมอปลายเทาเยน ออนเพลย ชพจรชา หอบหดกาเรบ

โพร-พา-โน-โลน (10)

เมดกลม-สชมพ (เลก)

อาการขางเคยง ออนเพลย ปวดปลายมอ-เทา เมออากาศเยน

เมดกลม-สชมพ (ใหญ)

calcium-channel blockers (CCB)

แอม-โล-ด-ปน

เมดกลม-สขาว

อาการขางเคยง ใจสน รอนวบวาบ บวมทปลายมอ-ขอเทา คลนไส-อาเจยน

ยากลมนชนดทเปน short-acting dihydropyridine (เชน nifedipine immediate release) ไมแนะนาใหใช รกษา essential hypertension, hypertensive emergencies , hypertensive urgency และ angina pectorisเนองจากมยาอนทปลอดภยกวา

อาการบวมทเกดจาก CCB บวม เปนผลขางเคยงทพบไดบอยทสดจากการใชยาในกลมน มกพบบรเวณขอเทา

รอบๆ ตาตม พบได 2-15% “Ankle Edema”พบบอยขนเมอใชกบผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว

พบในหญง มากกวาชาย 3 เทาและพบในผปวยทมอายมากกวา 65 ปไดบอยกวาผทมอายนอยยกวา 65 ป

สวนใหญเปนการบวมในระดบนอยถงปานกลาง และมผปวยทนอยกวา 1% ทจาเปนตองหยดยา

การบวมเปนผลมาจากการขยายตวของหลอดเลอดจวทอวยวะสวนปลายของรางกาย ไมไดเปนผลจากการคงของโซเดยมและนา

การบวมจงลกษณะคอนขางตง ไมใชลกษณะกดบม และไมทาใหน าหนกตวเพม จงใชยาขบปสสาวะรกษาไมไดผล

Diuretics

เอช-ซ-ท-แซด (25)

อาการขางเคยง ความดนตาขณะลกนง ปสสาวะบอย แพแสง เบออาหาร

เมดกลม-สเหลองออน

1. Diuretics ยาขบปสสาวะ hydrochlorothiazide ใชไดดในผปวยบวม รบประทานอาหาร

เคมผสงอาย; isolated systolic hypertension

Furosemide ใชไดดในผปวยหวใจลมเหลว โรคไตเรอรงทง hydrochlorothiazideและ furosemide ทา ใหเกดระดบโปแตสเซยมในซรมตา ออนเพลย จากเสยนามากไป เสยโซเดยม ทาใหซมจาก hyponatremia

Spironolactone ชวยไตเกบโปแตสเซยม ใชไดดในผปวย Primary Aldosteronismกอนผาตด หรอไมอยากผาตด ผปวยหวใจลมเหลว ระวงการเกด hyperkalemiaโดยเฉพาะอยางยงใชรวมกบ ACE-I, ARB

ยาขบปสสาวะจะเพมฤทธใหกบยาลดความดนโลหตอน (synergistic) ทาใหความดนโลหตลดลงมากยงขนดวย

furosemide

ออกฤทธภายใน 1 ชวโมงหลงการกนยาและมฤทธขบปสสาวะอยนานประมาณ 6 ชวโมง ดงนนหากจาเปนจงอาจใหยาวนละ 2 ครงได โดยไมรบกวนการนอนของผปวย ยาฉดจะออกฤทธสงสดภายใน 30 นาท

กลไกการลดความดนเลอดทสาคญของยากลมน คอการลดความตานทานภายในหลอดเลอดสวนปลาย ไมใชการขบนาและเกลอแรออกจากรางกาย

thiazide

พษตอหของ furosemide

พษตอหจาก furosemide ไดแกอาการ tinnitus และการสญเสยการไดยนซงอาจเปนแบบชวคราวหรอเปนอยางถาวร ความเสยงของพษตอหเพมขนเมอ

ใหยาทางหลอดเลอดดาดวยอตราทเรวเกนไป

ใหยาในปรมาณสงเกนกวาทแนะนา

ผปวยมการทางานของไตลดลงอยางมาก

มภาวะระดบโปรตนตาในเลอด

ใชรวมกบยาอนทเปนพษตอห เชน aminoglycoside

ขอหามใชและเปนขอควรระวงในการใชยาลดความดนโลหตกลมตางๆ

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2555

ขอหามใชและเปนขอควรระวงในการใชยาลดความดนโลหตกลมตางๆ

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2555

แนวทางการเลอกยาและหลกเลยงการใชยาความดนโลหตสงในผสงอายทมภาวะอนรวมดวย

ชนดของยาลดความดนโลหตสง

A

A

B

D

C

การปรบลดขนาดหรอชนดของยาความดนโลหต

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2555

ระยะเวลานดตดตามผปวย (หลงการวดความดนครงแรก)

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2555

Contra-indications to use certain anti hypertensive drugs

Contra-indications to use certainantihypertensive drugs

Contra-indications to use certainantihypertensive drugs

ขอแนะนาในการทาใหผปวยตดตามการรกษาอยางสมาเสมอและตอเนอง

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2555

ขอแนะนาในการทาใหผปวยตดตามการรกษาอยางสมาเสมอและตอเนอง

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2555

Thank youFor

Your Attention

Any Question?

Email:air17nakanchaya@gmail.com