คู่มือการให้ยาใต้ผิวหนัง ......ม ปฏ ก ร...

คมอการใหยาใตผวหนงผปวยระยะทาย ส�าหรบทมสขภาพ | 1

2 | คมอการใหยาใตผวหนงผปวยระยะทาย ส�าหรบทมสขภาพ


ค�ำน�ำ

หนงสอคมอการใหยาใตผวหนงในผปวยระยะทายส�าหรบทมสขภาพ จดท�าขนเพอใหความร

เรองการใหยาทางใตผวหนง (subcutaneous) ส�าหรบผปวยทไดรบการดแลแบบประคบประคอง

โดยเฉพาะผปวยระยะทายทไมสามารถกลนยาไดหรอมปญหาการดดซมยาซงจะเปนผลดส�าหรบผปวย

ในระยะใกลเสยชวตทเรมกลนยาเมดไมได เพอการจดการอาการปวดและอาการไมสขสบายตางๆ

เชนคลนไสอาเจยนหายใจไมอมเพอสบสนวนวายเปนตนและสะดวกส�าหรบผปวยและครอบครว

เมอกลบไปดแลตอเนองทบาน

คมอเลมนจดท�าโดย นางปารชาต เพยสพรรณ พยาบาลช�านาญการประจ�าศนยการณรกษ

หวงวาคมอเลมน จะชวยทมสขภาพใหเขาใจเรองการใหยาใตผวหนงส�าหรบผปวยระยะทายใหม

ความสขสบายไมทรมานและมคณภาพชวตทดขน

รศ.พญ.ศรเวยงไพโรจนกล

หวหนาศนยการณรกษโรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน


กำรใหยำทำงใตผวหนงส�ำหรบผปวยทไดรบกำรดแลแบบประคบประคอง

การใหยาทางใตผวหนง (subcutaneous) มกพบไดทวไป เชน การใหอนซลน หรอการฉด

วคซน เปนวธการใหแบบครงคราวและใหในปรมาณนอย แตส�าหรบผปวยทไดรบการดแลแบบ

ประคบประคองโดยเฉพาะผปวยระยะทายทไมสามารถกลนยาไดหรอมปญหาการดดซมยาวธการให

ยาทางใตผวหนงเปนวธการทไดความนยมมากกวาวธการใหยาทางหลอดเลอดด�า(intravenous)หรอ

การใหยาทางกลามเนอ(intramuscular)เพราะทงสองวธเปนวธทรกราน(invasive)กอใหเกดความ

เจบปวดกบผปวยระยะทายไดมากกวาสวนวธการใหยาทางใตผวหนงสามารถหาต�าแหนงทใหยาไดงาย

มอาการเจบปวดในต�าแหนงทใหยานอยกวาเปนผลดส�าหรบผปวยในระยะใกลเสยชวตทเรมกลนยาเมด

ไมไดในการจดการอาการปวดและอาการไมสขสบายตางๆเชนคลนไสอาเจยนหายใจไมอมเพอสบสน

วนวายเปนตนและสะดวกส�าหรบผปวยและครอบครวเมอกลบไปดแลตอเนองทบาน

ขอก�ำหนดในกำรใหยำทำงใตผวหนงผปวยระยะทำย

1. ผปวยระยะทาย (terminal phase) ทเรมมภาวะออนลาและการรบรลดลง ไมสามารถ

กลนยาได

2. มปญหาการดดซมยาเชนทองเสยล�าไสอดตน(intestinalobstruction)หรอมอาการ

คลนไสอาเจยนตลอดเวลา

3. อาการไมสามารถควบคมใหสขสบายไดดวยยาชนดรบประทาน

4. มแผลหรอกอนในชองปากคอและหลอดอาหารกลนยาไมไดหรอกลนล�าบาก

5. ไมสามารถเปดเสนทางหลอดเลอดด�าเพอใหยาได หรอเปดเสนทางหลอดเลอดด�า

ดวยความยากล�าบากตองเจบปวดจากการเปดเสนหลายๆครง

6. ตองการกลบบานแตไมสามารถกลนยาเพอจดการอาการไมสขสบายตางๆไดเชนปวด

หายใจไมอมสบสนวนวายเปนตน

ลกษณะกำรใหยำเขำทำงใตผวหนงม 2 แบบคอ

1. การใหยาทางใตผวหนงแบบครงคราว(bolussubcutaneousadministration)โดย

การเตรยมยาใสหลอดฉดยาอนซลน(syringeinsulin)และไมตองท�าใหยาเจอจาง(dilution)ใชส�าหรบ

ฉดทางใตผวหนงเวลามอาการปวดปะทขนมาอยางรนแรงในชวงระหวางวน(breakthroughpain)หรอม

อาการไมสขสบายอนๆเชนหายใจไมอมสบสนวนวาย เปนตนควรใหยาในปรมาณครงละไมเกน2ml


ภาพท 1 แสดงหลอดฉดยาอนซลนและการเตรยมยาแบบใหเปนครงคราว

2. การใหยาทางใตผวหนงแบบตอเนอง(ContinuousSubcutaneousInfusion-CSCI)

โดยผสมยาทใชควบคมอาการปวดหรอไมสขสบายตางๆลงในกระบอกฉดยา(syringe)ขนาด 20 ml

ควบคมอตราการไหลโดยใชเครองปมยาแบบตอเนองทเรยกวา“syringe driver”

ภาพท 2 แสดงการใหยาแบบตอเนองโดยใชเครองปมยา syringe driver

ขอดของกำรใหยำทำงใตผวหนงส�ำหรบผปวยระยะทำย

1. ผปวยจะสขสบายมากกวาการใหยาทางหลอดเลอดด�าหรอทางกลามเนอ

2. ดกวาการใหยาทางหลอดเลอดด�า เพราะการใหยาทางหลอดเลอดด�าจ�าเปนตองเปลยน

ต�าแหนงการใหยาทก3-4วนเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด�าอกเสบ(phlebitis)และมโอกาสเกด

ภาวะตดเชอในกระแสเลอดไดงาย

3. ไมจ�าเปนตองเปลยนต�าแหนงในการใหยาบอยๆสามารถอยไดนานถง10วนหรออาจได

นานกวานน ถาต�าแหนงในการใหยาไมมอาการบวมแดงรอนคนหรอไมมน�าไหลยอนออกมาบรเวณ

ปลายเขม

4. สามารถตอ three-way ไวส�าหรบฉดยาระหวางชวงเวลาเมอมอาการไมสขสบายตางๆ

ปะทขนมาไดโดยไมตองหาต�าแหนงในการฉดยาใหมท�าใหผปวยตองเจบปวดทกครงทใหยา

5. เปนการหลกเลยงการไดรบยากนหลายชนดและปรมาณมากๆเนองจากผปวยอาจมอาการ

มอาการคลนไสอาเจยนในระยะใกลเสยชวตจะมอาการออนลาการรสตลดลงกลนล�าบาก

syringe driver


6. การใหยาทางใตผวหนงเมอยาเขาไปในกระแสเลอดจะคอยๆออกฤทธแลวระดบยาจะ

เรมคงทสม�าเสมอสามารถควบคมอาการไดดตลอด24ชวโมง

7. สามารถใหผานเครองป มแบบยาตอเนองและน�ากลบไปใชบานได เนองจากเครอง

มขนาดเลก ผปวยจงสามารถเคลอนไหวไดสะดวกและเปนอสระ เครองท�างานโดยใชถานแบตเตอร

ขนาดเลกน�าหนกเบาผปวยสามารถพกพาไดสะดวก

8. ชวยลดภาระงานของพยาบาลเครอขายใกลบานในการดแลเนองจากสามารถเตรยมยาให

ผปวยวนละครงเทานน

9. สามารถผสมยาหลายๆ ตวเขาดวยกนในกระบอกฉดยาเดยวกน (ขนาด 20 ml)

เพอจดการอาการปวดและอาการไมสขสบายตางๆ

ขอควรระวงและขอหำมในกำรใหยำทำงใตผวหนง

1. บรเวณต�าแหนงทใหยาทางใตผวหนงมโอกาสเกดการอกเสบระคายเคองไดงายเชนบวม

แดงรอนคนและอาจมโอกาสเกดปฏกรยาการแพไดแตพบไดนอย

2. มโอกาสเกดการรวซมของยา(leakage)บรเวณต�าแหนงทใหยาได

3. ไมควรใชวธการใหยาทางใตผวหนงในการรกษาภาวะฉกเฉน เชน ภาวะชอค (shock)

ระบบไหลเวยนเลอดลมเหลว(circulatoryfailure)และภาวะขาดน�ารนแรง(severedehydration)

4. ควรหลกเลยงในผปวยทมปญหาการแขงตวของเลอดผดปกตหรอเกลดเลอดต�า

อปกรณทใชในกำรใหยำทำงใตผวหนง

เขมทใชส�าหรบการใหยาทางใตผวหนงม 2 ชนด คอ

1. ชนดเขมเหลกปกผเสอ (metal butterflies needle) ขนาดทเหมาะสมคอ

เบอร23-25

ภาพท 3 แสดง Metal butterflies needle


2. ชนดเขมพลาสตกเทปลอนหรอเวยลอน (teflon/vialon cannula) ซงยงไมมใชใน

โรงพยาบาลศรนครนทร

ภาพท 4 แสดง Teflon/ Vialon cannula

วธกำรเลอกใชเขมในกำรใหยำทำงใตผวหนงและอปกรณอนๆ ทเกยวของ

ควรเลอกใชเขมพลาสตกจะดกวาเขมเหลก

ขอดของเขมพลาสตกคอ

มปฏกรยาทผวหนงเกดขน(ปวดบวมแดงรอนคนอกเสบ)นอยกวาเขมเหลก

ท�าใหเกดความเจบปวดนอยกวาเขมเหลก

ลดอบตการณในการเกดเขมทมแทงตอผปวยและทมบคลากรทางสขภาพ

สามารถใสคาไวทางใตผวหนงไดนานกวาเขมเหลก

ขอเสยของเขมพลาสตกคอมราคาแพงและจดหา/ซอไดยากกวาเขมเหลก

ถาตองการตอสายใหยาวขน ควรเลอกใชสายตอ (extension tube) ทงแบบสนและยาว

ไดตามความเหมาะสมมวนเกบใหเรยบรอยและระวงเกดการดงรง

ต�ำแหนงทใชส�ำหรบใหยำทำงใตผวหนง

ต�าแหนงทนยมม4ต�าแหนงดงน

1. บรเวณดานหนาของแขนสวนบน(anterioraspectofupperarms)

2. บรเวณดานหนาผนงทรวงอก(anteriorchestwall)

3. บรเวณดานหนาของผนงหนาทอง(anteriorabdominalwall)

4. ดานหนาของตนขา(anteriorofthighs)

5. บรเวณscapulaกรณผปวยกระวนกระวายดนไปมาไมอยนง


ภาพท 5 แสดงต�าแหนงทใชใหยาทางใตผวหนง

ต�ำแหนงทควรระวงในกำรใหยำทำงใตผวหนง

1. เนอเยอบรเวณหนาอกส�าหรบผปวยทซบผอมหนงหมกระดกและมผวหนงเหยวยน

2. ต�าแหนงกอนหรอแผลมะเรงและบรเวณรอบๆ

3. แขนขาทบวมหรอมปญหาระบบไหลเวยนน�าเหลอง(lymphedema)ท�าใหการดดซมยาลดลง

4. บรเวณหนาทอง(abdominalwall)กรณทมภาวะทองมาน(ascites)

5. บรเวณปมกระดกเพราะมเนอเยอใตผวหนงนอยสงผลใหการดดซมยาลดลง

6. บรเวณทเคยฉายแสงมากอนผวหนงอาจจะแขงมเลอดมาเลยงนอย

7. ต�าแหนงใกลขอพบท�าใหไมสขสบายเสยงตอการเลอนหลด

8. ผวหนงบรเวณทมการตดเชอ

ถาพบวาต�าแหนงทใหยาทางใตผวหนงดวยเขมเหลกมปฏกรยาบรเวณผวหนงเกดขนเชนบวม

แดงรอนคนหรออกเสบควรปฏบตดงน

เปลยนต�าแหนงทใหยาทางใตผวหนงใหมโดยใชเขมเหลกและอปกรณการใหยาชดใหม

ถาเปลยนแลวยงเกดปฏกรยาผดปกตทผวหนงบอยๆควรปฏบตดงน

ตรวจสอบวาไดใชตวท�าละลาย(diluents)ทเหมาะสมหรอไม

ลดความเขมขนของยาโดยผสมยาใหเจอจางกวาเดม

จ�ากดชนดของยาตางๆทผสมรวมกนจาก4-5ชนดใหเหลอไมเกน3ชนด

ใชกระบอกฉดยาทใหญกวาเดม

ควรปรบการใหยาจากการผสมใหวนละครงเปนใหทก12ชวโมง

อาจจะตองเปลยนชนดของเขมทใหยาทางชนใตผวหนงจากเขมเหลกมาใชเปนเขม

เทปลอนหรอเวยลอนแทนแตถาไมมอาจใช IV- catheter เบอร 24-25 แทนได

ถาแกไขดวยวธการดงกลาวขางตนแลวยงพบวาต�าแหนงบรเวณทใหยาทางใตผวหนง

มปญหาใหฉดยาdexamethazone 1 mgหลงจากนนflushดวย0.9%NaClแลวจงใหยาตอ


9.2.8ควรรายงานแพทยหรอทมการดแลแบบประคบประคอง เพอพจารณาปรบ

เปลยนยาใหมทออกฤทธใกลเคยงกนแตเกดปฏกรยาทผวหนงนอยกวา

วธกำรใหยำทำงใตผวหนง

1. สอบถามชอสกลผปวย

2. อธบายผปวยและครอบครวเกยวกบยาสาเหตของการใหยาและอาการขางเคยงทมโอกาส

เกดขนได

3. ลางมอใหสะอาดและสวมถงมอ

4. ท�าความสะอาดผวหนงบรเวณทตองการใหยาทางชนใตผวหนงใหสะอาด ดวยส�าลชบ

70%แอลกอฮอล

5. เลอกผวหนงทเหมาะสม(ดงภาพท5)บรเวณทเลอกใหยาไมควรมบาดแผลไมเปนเมดผน

แดงรอยช�าถลอกหรอมการอกเสบตดเชอ

6. ใชนวโปงและนวชดงสวนของเนอเยอผวหนง (subcutaneous tissue) ขนมาหลงจาก

นนดงคางไวดงภาพท6

7. ใชเขมเหลกปกผเสอเบอร 23-25 แทงผานผวหนงโดยเอยงท�ามมในระดบ 45 องศากบ

ผวหนงสอดปลายเขมใหลกเทากบความยาวของเขมหรอแทงเขาไปจนสดเขมเพอใหมนใจวาปลายเขม

ถงชนใตผวหนงและมเนอทเหลอเพยงพอใหยาทฉดเขาไปสะสมอยไดในขณะทแทงเขมควรดงหรอบบ

ผวหนงคางไวตลอดเวลาดงภาพท6

8. ถาพบวามเลอดไหลยอนออกมาปรากฏใหเหน แสดงวาเขมไมอยในชนใตผวหนง ใหแทง

ใหมโดยเลอกต�าแหนงและใชเขมใหม

9. การตรวจสอบต�าแหนงของปลายเขมวาอยในชนใตผวหนงหรอไม โดยลองจบปลายเขม

โยกไปมาถาปลายเขมเคลอนไหวไดพอควรแสดงวาเขมอยในต�าแหนงใตผวหนง

10.ผปวยบางรายอาจเกดอาการบวมในระยะแรกไดและจะยบไดเองภายใน1ชวโมงถาไม

ยบลงควรเปลยนต�าแหนงใหม

11.ปดทบบรเวณทใหยาทางใตผวหนงดวยพลาสเตอรชนดบาง(tegaderm)หรอทรานสปอร

(transpore)เพอใหสามารถมองเหนปฏกรยาทจะเกดขนบรเวณต�าแหนงทใหยาไดงายดงภาพท7

12.บนทกวนเวลาทใหยาลงในบรเวณใกลๆกบต�าแหนงทใหยาดงภาพท7และบนทกลงใน

บนทกทางการพยาบาล(nursenote)

13.ตรวจสอบบรเวณรอบๆต�าแหนงเขมทกเวรประเมนอาการปวดบวมแดงรอนหรอคน

บนทกสงทตรวจพบไดลงในบนทกทางการพยาบาลทกครง


ภาพท 6 แสดงวธการฉดยาเขาชนใตผวหนง

ภาพท 7 แสดงการปดทบต�าแหนงใหยาดวยพลาสเตอรชนดบาง (tegaderm) การบนทกวนและเวลา

กำรใหยำทำงใตผวหนงในกำรดแลแบบประคบประคอง

โดยทวไปพบวาค�าสงในการรกษาบางอยางของแพทยทใหการดแลผปวยแบบประคบประคอง

ทงวถทางและขนาดในการใหยา อาจไมตรงกบการรกษาผปวยทวไปและไมเปนไปตามใบอนญาตของ

บรษทผผลตยาทไดก�าหนดไวเชนการใหทางใตผวหนงการใหยาทางทวารหนกหรอการอมใตลนทงน

อาจเปนเพราะวาวธการใหยาแตละชนดของแพทยทใหการดแลผปวยแบบประคบประคองขนอยกบ

ประสบการณการปฏบตงานทางคลนก และหลกฐานอางองมาจากงานวจยทไดรบการเชอถอ เชน

OxfordTextbookofPalliativecaremedicine,ThePalliativeCareFormularyหรอlocal

intranet site ในการดแลผปวยแบบประคบประคองการใหยาทางใตผวหนงสามารถใหอยางตอเนอง

(continuousinfusion)ไดโดยการใชเครองมอควบคมอตราการไหลของยาโดยการดนกระบอกลกสบ

(plunger)ใหเคลอนทเรยกเครองมอดงกลาววาsyringedriverหรอsyringepumpแตการใหยา

ดวยวธการนมขอพงระวงคอ

8/09/2556

เวลา 15.00 น.


1. การดดซมของยาอาจจะชากวาการฉดเขาชนกลามเนอ

2. ปฏกรยาทเกดบรเวณทใหยาทางใตผวหนงเชนการระคายเคองหรออกเสบจะมมากกวา

การใหทางกลามเนอ

3. ปรมาณยาทใชในการฉดเขาทางชนใตผวหนงแตละครงไดไมเกน2ml

4. หามใชกบผปวยทมภาวะชอคความดนโลหตต�าหรอผปวยทภาวะบวมเนองจากมขอจ�ากด

ในเรองการดดซมยา(absorption)

ยำทนยมใหทำงใตผวหนงในกำรดแลผปวยระยะทำย

1. Opioidanalgesics(Morphine)

2. Antiemetics

3. Anxiolyticsedatives

4. Corticosteroids

5. Non-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs(NSAIDs)

6. Anticholinergicdrugs

ยาดงกลาวขางตนใชเพอบรรเทาอาการไมสขสบายตางๆ ทเกดขนในระยะทาย ยาทกตวท

ถกสงใหทางใตผวหนงอยางตอเนองตองมค�าสงการรกษาโดยแพทยลงนามในค�าสงการรกษา(doctor

order)ทกครง

รายการยาฉดทมในโรงพยาบาลศรนครนทร (ตรวจสอบจากเภสชกรป 2557) และใหทาง

ใตผวหนงไดไดแก

1. Atropine

2. Dexamethasone

3. Fentanyl

4. Haloperidol

5. Hyoscinebutylbromide(Busopan)

6. Ketamine

7. Ketololac

8. Morphine

9. Midazolam

10.Metoclopramide

11.Octreotide

12.Ondansetron


13.Phenobarbitone

14.Ranitidine

ยำทมขอหำมในกำรใหทำงใตผวหนง

1. Antibiotics

2. Diazepam

3. Chlorpromazine

4. Prochlorperazine

ถามปญหาหรอสงสยในการใหยากรณาปรกษาทมการดแลแบบประคบประคอง(palliative

careteam)

กำรใหสำรน�ำทำงใตผวหนง

การใหสารน�าทางใตผวหนง (hypodermoclysis) เปนการใหสารละลายอยางตอเนองเขาไป

ในเนอเยอใตผวหนงเปนวธการใหสารน�าทปลอดภยและเขาถงไดงาย(ใหไดประมาณ500-1,000ml

ปกตจะใหตลอดกลางคน)ควบคมอตราไหลไดยากแตใหไดงายกวาการใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าโดย

มแพทยเปนผสงการรกษาและพยาบาลเปนผบรหารการใหยาทางใตผวหนงอยางตอเนอง

การเรมตนในการใหยาทางใตผวหนง ควรพจารณาการลกลามของโรค การพยากรณโรค

และความตองการของผปวยรวมดวย

ขอก�าหนดในการใหสารน�าทางใตผวหนง :

1. ผปวยทดมน�าไดนอยไมเพยงพอตอความตองการของรางกายมอาการแสดงทบงบอกวาม

ภาวะขาดน�า(dehydration)ไดแกอาการปากแหง(drymouth)รวมกบอาการออนแรง(weakness)

หนามดวงเวยนเวลาปรบเปลยนทา(posturalhypotension)และอาการกระหายน�า(thirst)

2. มปญหาในการเปดเสนเลอดด�า(ก�าลงรอการท�าหตถการในการเปดเสนเลอดใหมหรอไม

สามารถเปดเสนเลอดด�าได)ประเมนไดวารางกายขาดน�ามากสามารถใหน�าทางใตผวหนงทดแทนกอนได

3. ภาวะขาดน�าสงผลท�าใหการท�างานของไตลดลงยาตางๆทอยในรปactivemetabolites

ไมสามารถขบออกไดโดยเฉพาะยากลมopioidsเปนสาเหตของการเกดกลมอาการopioidstoxicity

ไดเชนสบสน(confusion)หรอเพอ(delirium)ได

ขอควรระวงในการใหสารน�าทางใตผวหนง :

1. ระบชดเจนวามภาวะแหง ความดนโลหตต�า หรอมอาการแสดงทบงบอกวาเรมมภาวะ

ไตวาย(pre-renalfailure)


2. ผปวยทตองการไดรบน�าทางหลอดเลอดด�าเชนภาวะhypercalcemia

3. ผปวยทมภาวะเกลดเลอดต�าหรอมปจจยการแขงตวของเลอดผดปกต

4. ผปวยทมภาวะcardiacfailure

5. ผปวยทมภาวะน�าเกน(fluidoverload)หรอระบชดเจนวามภาวะบวม(edema)

6. ผปวยทก�าลงลางไต(renaldialysis)เพราะมความเสยงตอการเกดภาวะน�าเกน

การใหสารน�าทางใตผวหนง :ต�าแหนงทเหมาะสมในการใหไดแก

1. บรเวณ ทอง (abdomen) ตนขา (anteromedial aspect of thigh) เหนอกระดก

ไหปลารา(overscapula)และบรเวณหนาอก(anteriorchestwall)

2. ผปวยแตละคนมความสามารถในการดดซมสารน�าไดไมเทากนจงควรตรวจดต�าแหนงและ

อาการเจบปวดบรเวณทใหยาเปนระยะๆ

3. เปลยนต�าแหนงใหมเมอพบวาต�าแหนงทก�าลงใหสารน�าเรมมเนอเยอถกท�าลาย แตละ

ต�าแหนงควรไดพกอยางนอย48ชวโมง

4. หยดการใหสารน�าตอถาพบวามน�ารวซมออกมาบรเวณรอบๆต�าแหนงทใหสารน�า

5. หลกเลยงการใหสารน�าในต�าแหนงทมผวหนงถกท�าลาย บวม แผลเปนหรอบรเวณทเคย

ไดรบการฉายแสงมากอนบรเวณทเคยผาตดเตานมหรอใกลๆกบstoma

สารน�าส�าหรบการใหทางใตผวหนง :

0.9NSS

DNSS/2

DNSS/3

5%DW· อปกรณทใชส�าหรบใหสารน�าไดแกbutterflyneedleเบอร23-25และIVset· กรณมปญหากบต�าแหนงทใหสารน�าอาจเลอกใชtafloncannulaแทนการใชbutterfly

needleไมควรใช infusionpumpในการใหสารน�าทางใตผวหนงและปรมาณสารน�า500mlใชเวลาประมาณ8-12ชวโมงและปรมาณสารน�า1,000mlใชเวลาประมาณอยางนอย12ชวโมง

· ควรเรมจากอตราการไหล(rate)ต�าๆกอนแลวคอยๆเพมจนไดตามทตองการสามารถใหไดสงสด80-100ml/hr ในแตละต�าแหนงของการใหสารน�าทางใตผวหนงไมควรเกนต�าแหนงละ1,500ml


ค�ำถำมทมกจะถกถำมบอยๆ ในกำรใหยำทำงใตผวหนง

ควรใชสำรละลำยชนดไหนเปนตวท�ำละลำยจงจะเหมำะสม

1. 0.9%NaClและsterilewaterforinjection(WFI)เปนตวท�าละลายทเหมาะสมส�าหรบ

การใหยาทางใตผวหนงอยางตอเนอง

2. การเลอกตวท�าละลายทเหมาะสมตามขอก�าหนดจะชวยลดการเกดปฏกรยาทผวหนง

(sitereaction)และชวยใหเกดความคงตวของยา(stability)ไดด

3. กรณทตองผสมยา2-4ตวเขาไปในกระบอกฉดยาเดยวกนและพบวามตวท�าละลายทเขา

กนไดทง0.9%NaClและsterilewaterforinjectionตวท�าละลายทถกก�าหนดวาเปนตวเลอกเปน

อนดบแรกทเหมาะสมทสดคอ0.9 % NaCl

4. ปจจบนมหลกฐานเชงประจกษจากงานวจยทสรปไวเปนแนวปฏบตในการใหยาทางใต

ผวหนงตงแต 1-4 ตวผสมเขาดวยกนไดเพอควบคมอาการส�าหรบผปวยระยะทาย เชน ประเทศ

ออสเตรเลยมแนวปฏบตSyringeDriverDrugCompatibilitiesPracticeGuidelines

ควรเรมตนในกำรใหยำทำงใตผวหนงอยำงตอเนองเมอไหร

1. ถาตองการใหยาทางใตผวหนงอยางตอเนองเพอควบคมอาการปวดกรณทพบวาการใชยา

ชนดเมดทออกฤทธยาว (slow release opioid) เชนMST ควบคมอาการปวดไดไมด หรอผปวย

ไมสามารถรบประทานยาไดควรเรมใหยาทางใตผวหนงอยางตอเนองเมอถงเวลาของการใหยาชนดเมด

ทออกฤทธยาวครงถดไป(nextdose)

2. กรณผปวยทก�าลงไดรบยาFentanylpatchเนองจากFentanylpatchเปนยาทออก

ฤทธชามาก หลงไดรบยาประมาณ 12-24 ชวโมงยาจงจะออกฤทธไดเตมท และยามฤทธอยไดนาน

ประมาณ 24-72 ชวโมง ดงนนภายหลงหยดยาหรอภายหลงจากการลอกแผนแปะออกยาจะไมหมด

ฤทธในทนท แตจะคอยๆหมดฤทธภายในเวลาประมาณ12-24ชวโมง ดงนนในการเรมใหยาทางใต

ผวหนงอยางตอเนองจงควรเรมตนการใหยาในขนาดครงหนงของขนาดทควรไดรบใน24ชวโมงแลว

จงคอยปรบขนาดยาขนเรอยๆจนไดในระดบเพยงพอทท�าใหอาการปวดดขนและควรปรกษาเภสชกร

หรอทมดแลผปวยแบบประคบประคองรวมดแล

ควรหยดกำรใหยำทำงใตผวหนงอยำงตอเนองเมอไหร

1. ควรหยดการใหยาทางใตผวหนงเมอผปวยสามารถรบประทานยาได และภายหลงเรมได

รบยาชนดเมดทออกฤทธยาว(slowrelease)มารบประทาน


2. ในชวงทก�าลงรอใหยาออกฤทธเตมทเพอลดอาการปวด(therapeuticlevel)แพทยควร

สงยาชนดน�าหรอชนดเมดทออกฤทธเรวและสน(immediaterelease)เชนMO-IRหรอMOsyrup

เพอบรรเทาอาการปวดทปะทขนระหวางชวงเวลาใหผปวยไดทก2ชวโมง

สำมำรถน�ำยำหลำยตวๆ รวมกนในกระบอกยำเดยวกนไดหรอไม

1. ถาผปวยมอาการไมสขสบายหลายๆ อยางและแพทยจ�าเปนตองสงยาควบคมอาการ

มากกวา 1 ชนดขนไปทางใตผวหนงอยางตอเนอง สามารถน�ายาเหลานนมาผสมกนในกระบอกฉดยา

เดยวกนได2-4ชนดแตไมควรเกน3ชนด

2. ในการผสมยารวมกนมากกวา2ชนดควรค�านงถง

2.1ความเปนกรดดาง(pHdiffer)

2.2การเกดปฏกรยาตอกนของยา(druginteraction)

2.3การคงตวของยา(stability)

2.4เลอกตวท�าละลายทเหมาะสม(diluents)

2.5พจารณาหลกฐานจากงานวจย ซงสามารถสอบถามขอมลไดจาก palliative care

teamหนงสอตางๆเชนOxfordTextbookofPalliativecaremedicine,ThePalliativeCare

Formularyหรอขอมลจากอนเตอรเนต(localintranetsite)


ตารา

งท 1

การ

ผสมย

า คว

ามคง

ตวทา

งเคม

ของย

าในก

ารออ

กฤทธ

24

ชวโม

ง กร

ณให

ตอเน

องทา

งใตผ

วหนง

ยาขอ

ก�าหน

ดและ

ขนาด

ยาทใ

ชส�าห

รบให

ทางใ

ตผว

หนงอ

ยางต

อเนอ

งCo

mm

ents

ตว

ท�าละ

ลายท

เหมา

ะสม

Refe

renc

e

Atro

pine

60

0m

icrog

ram

in1

ml

-Bro

nchialsec

retio

n(d

ead

rattl

e)Do

se: 4

00 m

icrog

ram

sta

t an

d 1,

200-

2,40

0 m

icrog

ram

/24

hour

s

·คว

รให

bolu

sdo

seม

ากกว

าวธCS

CI

·ไม

ควรใหผ

สมรว

มกบย

าตวอ

น0.9

NSS

1,2,3

Fent

anyl

50m

icrog

ram

in1

ml

500

micr

ogram

in1

0m

l

-Sev

ere

Painand

Dys

pnea

(กรณ

ผปวย

มปญหา

เรอง

ไตวา

ย)

Dose

: no

limita

tion/

24 h

ours

(dos

etit

rate

dto

individu

alp

atient

sn

eeds

)

·ขน

าดยา

ทใชใ

นการ

จดกา

รอาก

ารตอ

งใชย

าในป

รมาณ

มาก

มขอจ

�ากดใ

นการ

ใชกบ

syringe

driv

erอ

าจจ�า

เปนต

องแบ

งใหใ

น12

ชวโ

มง·

กรณให

ทางใตผ

วหนง

Dur

ation

ofact

ion

1-3

ชวโม

ง·

ขนาด

100

micr

ogram

เทาก

บ

mor

phine

10m

g

0.9

NSS

SWI

2,3,4,5

Halo

perid

ol

5m

gin1

ml

-Firs

tline

drug

foro

pioid

and

met

abol

icindu

ced

-Nau

seaan

dde

lirium

-Vom

iting

due

toche

mica

land

toxic

-Int

ract

able

hicc

upDo

se: 2

.5-1

0 m

g/24

hou

rs

·An

tipsy

chot

icถา

ใชใน

ขนาด

สงหร

อระย

ะเวล

านาน

มผ

ลท�าใหเ

กดE

xtrapy

ram

idalside

effe

ct

·Lo

ngh

alfl

ife·

ผสม

WFIจ

ะเหม

าะสม

กวา

0.9

NSS

SWI

1,2,3,GL

Hyos

cine

but

ylbr

omid

e (b

usco

pan)

20

mgin1

ml

-Com

plet

egu

tobs

truct

ion

(col

ic,vom

iting

)-F

irstl

ine

drug

forb

ronc

hialsec

retio

n(ra

ttle)

-Swea

ting

Dose

: ini

tial d

ose

20 m

g or

60

mg/

24

hou

rs m

axim

um d

ose

300

mg/

24 h

ours

·No

cen

trals

ide

effe

ct,n

onsed

ative

antic

holin

ergic

·Re

duce

sinte

stinalcol

ican

dpe

rista

lsis

·So

me

antis

ecre

torye

ffect

inG

Itract

0.9

NSS

SWI

GL,4,6

Mor

phin

e 10

mgin1

ml

-Mod

erat

eto

sev

ere

painand

dys

pnea

due

to

left

vent

ricul

arfa

ilure

orp

ulm

onaryed

ema

-Diarrh

ea-C

ough

Do

se: n

o lim

itatio

n/24

hou

rs(d

ose

titrate

dto

individu

alp

atient

sn

eeds

)

·คว

รเลอ

ก0.9

NSS

เปนต

วท�าล

ะลาย

จะ

เหมา

ะสมก

วา·ใ

นการ

เรมใ

หยาแ

ละกา

รปรบ

ขนาด

ยาคว

รอยภ

ายใต

กา

รดแล

ของท

มแพท

ยผเชยว

ชาญ

ดา

นประ

คบปร

ะคอง

·ถาใหม

ากไป

ระวง

เกด

opioidto

xicity

·ระว

งในผ

ปวย

rena

lfailu

reถ

าGF

R<

15ค

วรใช

fe

ntan

ylแ

ทน

0.9

NSS

SWI

1,2,3,4,5


ตารา

งท 1

การ

ผสมย

า คว

ามคง

ตวทา

งเคม

ของย

าในก

ารออ

กฤทธ

24

ชวโม

ง กร

ณให

ตอเน

องทา

งใตผ

วหนง

(ตอ)

ยาขอ

ก�าหน

ดและ

ขนาด

ยาทใ

ชส�าห

รบให

ทางใ

ตผวห

นงอย

างตอ

เนอง

Com

men

ts

ตวท�า

ละลา

ยท

เหมา

ะสม

Refe

renc

e

Keto

rolac

15m

gin1

ml

-Bon

epa

in

Dose

:sta

rtwith

10-

30m

gsc

tid

and

then

60

mg/

24h

ours

increa

sein

15

mg/

24h

oursste

pto

am

axim

umto

tal

dose

of9

0m

g/24

hou

rs

ในกา

รเรม

ใหยา

ควรอ

ยภาย

ใตกา

รดแล

ของท

มแพท

ย ผเชย

วชาญ

ดานป

ระคบ

ประค

องRe

nala

ndgas

trointe

stinalto

xicity

0.9

NSS

1,4,GL

Met

oclo

plam

ide

(plasil

)10

mgin2

ml

-Nau

seaan

dvo

miting

esp

ecially

due

togas

tricstas

is/ou

tleto

bstru

ction

Dose

:30-

120

mg/

24h

ours

ไมคว

รใชก

บผปว

ยทมภ

าวะ

com

plet

egu

tobs

truct

ion

หรอผ

ปวยท

มอาก

ารปว

ดบด

(col

ic)ใน

ชองท

องถา

ใชใน

ขนาด

สงหร

อระย

ะเวล

านาน

มผลท

�าใหเ

กด

Extra

pyram

idalside

effe

ct

Prok

inet

ic

0.9

NSS

SWI

1,4,GL

Midaz

olam

(dor

micu

m)

5m

gin1

ml

-Dys

pnea

initiald

ose

2.5-

5m

gsc

prn

or1

0m

g/24

hou

rsm

axim

um

dose

60

mg/

24h

ours

-Seizu

re,m

yoclon

us,s

tatu

sep

ilept

icus

initiald

ose

10m

gsc

prn

or1

0-20

mg/

24h

oursm

axim

um

dose

30-

60m

g/24

hou

rs

-Hicc

up

Dose

:10-

60m

g/24

hou

rs-T

erm

inalre

stle

ssne

sso

ranx

iety

Do

se:2

.5-1

0m

gsc

prn

or1

0-60

mg/

24h

ours

80m

g/24

hou

rsifh

eavy

sed

ation

need

ed

Anx

iolytic

(5-1

0m

g/24

hou

rs)

Mus

cle

relaxa

nt(5

-10

mg/

24h

ours)

Antic

onvu

lsan

t(20

-30

mg/

24h

ours)

ในกา

รจดก

ารอา

การte

rminald

yspn

eaค

วรให

รวมก

บm

orph

ine

0.9

NSS

SWI

4,GL

Oct

reot

ide

200

micr

ogram

in

1m

l

-Vom

iting

due

toin

testinalo

bstru

ction,fis

tulad

ischa

rge,

ascit

esin

cirr

hosis

and

can

cer,

tum

or-ant

isecret

ory

Dose

:300

-600

micr

ogram

s/24

hou

rs-I

ntract

able

diarrh

eaDo

se:5

0-50

0m

icrog

ram

s/24

hou

rsm

axim

um1

,500

/24

hour

s

มศก

ยภาพ

ในกา

รลดก

ารหล

งสาร

น�า(a

ntise

cret

ory

agen

t)ใน

ระบบ

ทางเดน

อาหา

ร(G

Itract

)ไม

สามา

รถรก

ษาภา

วะคล

นไส

(nau

sea)ได

Th

irdline

cho

iceafte

rant

iem

etics

and

ant

ichol

iner

gicผส

ม0.9%

NaC

lจะเกด

site

reac

tion

นอยก

วา

0.9

NSS

SWI

1,GL


ตารา

งท 1

การ

ผสมย

า คว

ามคง

ตวทา

งเคม

ของย

าในก

ารออ

กฤทธ

24

ชวโม

ง กร

ณให

ตอเน

องทา

งใตผ

วหนง

(ตอ)

ยาขอ

ก�าหน

ดและ

ขนาด

ยาทใ

ชส�าห

รบให

ทางใ

ตผวห

นงอย

างตอ

เนอง

Com

men

ts

ตวท�า

ละลา

ยท

เหมา

ะสม

Refe

renc

e

Dexa

met

hazo

ne4

mgin1

ml

-Cer

ebrale

nem

a,b

owel

obs

truct

ion,spina

lcor

dco

mpr

essio

n,sup

eriorv

enaca

vao

bstru

ction

Dose

: 8-1

6 m

g/24

hou

rs-P

ain

and

dysp

neadu

eto

lym

phan

gitis

carcinom

atos

isDo

se: 4

-8 m

g/24

hou

rs-N

ause

aan

dvo

miting

Do

se: 4

-16

mg/

24 h

ours

·อาจ

เกด

inso

mniaได

ถาใช

ในขน

าดทส

ง·อ

าจเก

ดการ

ตกตะ

กอนไ

ดถาย

าทถก

ผสมไ

มไดถ

กท�าใหเ

จอจา

งระห

วางก

ารเต

รยมย

า·ค

วรพจ

ารณาใหว

นละค

รงหร

อวนล

ะสอง

ครงด

กวาให

แบบต

อเนอ

ง

0.9

NSS

1,4,G

L

Ond

anse

tron

(s

ando

stat

in)

2m

gin1

ml

-Nau

seaan

dVo

miting

due

toafte

rsur

gery,c

hem

othe

rapy

an

dradiat

ion

ther

apy,in

tract

able

vom

iting

due

toand

ce

rebr

alche

mica

lcau

ses

-Opioid

indu

ced

prur

itus

-Pru

ritus

cau

sed

byu

rem

iaand

cho

lestas

isDo

se: 1

6-32

mg/

24 h

ours

·ควร

ลองให

8m

gsc

bid-ti

dfo

r3d

aysถา

ไมได

ผลคว

รหย

ดให

ถาได

ผลให

ตอเน

องทา

งใตผ

วหนง

·Mod

erat

e-se

vere

hep

atic

impa

irmen

tlim

ited

to

8m

g/24

hou

rs

0.9

NSS

SWI

1

Rani

tidin

e15

0m

ginm

l-D

yspe

psiaand

gas

tricirr

itatio

n(N

SAID

indu

ced)

Dose

: 300

-600

mg/

24 h

ours

·ใหท

างใต

ผวหน

งผสม

รวมก

บยาต

วอนไ

ดเปน

บางต

วเทา

นน·ก

รณผป

วยทม

ปญหา

ตบแล

ะไตว

ายอ

าจท�า

ใหp

lasm

aco

ncen

tratio

nขอ

งยาfe

ntan

ylแ

ละm

idaz

olam

เพ

มขนไ

ด·ล

ดขนา

ดลงเหล

อ15

0m

g/24

hou

rsถ

าพบว

ามre

nal

impa

irmen

t

0.9

NSS

SWI

1,3,4

Phen

obar

bito

ne20

0m

gin1

ml

-Epile

psy(n

otabs

ence

seize

r),stat

use

pile

pticu

sDo

se: 1

00 m

g IV

sta

t (d

ilute

10

เทา)

and

the

n 20

0-40

0 m

g/24

hou

rs-A

gitat

ion

atth

een

dof

life

inre

fract

oryca

ses

Dose

: ini

tial 1

00-2

00 m

g IV

and

the

n 20

0-60

0 m

g/

24 h

ours

·ไมค

วรให

ทางใตผ

วหนง

โดยผ

สมรว

มกบย

าตวอ

น0.9

NSS

SWI

3,4


Compatibility และ Stability คออะไร

1. Compatibilityหมายถงการเขากนไดของยาทน�ามาผสมรวมกนและยงคงมประสทธภาพ

ในการออกฤทธไดเทาเดม

2. Stabilityหมายถงความคงตวในการออกฤทธของยาทน�ามาผสมรวมกน

3. Instabilityหรอ incompatibilityหมายถงปฏกรยาทางเคมทเกดขนเมอมการละลาย

ของยากบตวท�าละลายหรอการผสมยาตงแต 2 ชนดขนไป เกดรปแบบของการเปลยนแปลงทางเคม

ใหมสงผลใหเปนอนตรายตอผปวยได

4. ปจจยทมผลInstabilityหรอincompatibilityไดแกแสงความรอนความเปนกรดดาง

เวลาปรมาณและชนดของตวท�าละลาย

กำรค�ำนวณขนำดยำเพอปรบเปลยนจำกยำชนดรบประทำนเปนยำชนดฉดทำงใตผวหนง

การค�านวณขนาดยาจากยารบประทานไปเปนยาฉดโดยค�านวณปรมาณขนาดยาทผปวยไดรบ

ใน1วนหรอ24ชวโมงรวมกบขนาดยาทผปวยขอเพอบรรเทาอาการปวดปะทขนระหวางชวงเวลา

ตอวนแลวน�ามาหารดวย3

ยกตวอยางเชนผปวยรายหนงไดรบยาMST(30)2x2ʘpcและผปวยไดขอยาMO-IR

(10)2tabprnq2hrsเพอบรรเทาอาการปวดปะทขนระหวางชวงเวลาจ�านวน3ครงตอวนถาตอง

ค�านวณขนาดยาเพอปรบเปลยนจากยาชนดรบประทานเปนยาชนดฉดใตผวหนงท�าไดโดย

· รวมจ�านวนขนาดยาทผปวยไดรบใน1วนของMST =30x2x2 =120mg

· รวมจ�านวนขนาดยาทผปวยไดรบใน1วนของMO-IR =20x3 =60mg

· ดงนนใน1วนผปวยไดยาMorphineทงหมด =120+60=180mg

· ค�านวณขนาดยาทใหทางใตผวหนง =180÷3=60 mg/day

**ดงนนผปวยรายนควรเรมตนยาMOฉดใตผวหนงในขนาด 60 mg/day

กำรใหยำเพอบรรเทำอำกำรปวดปะทขนระหวำงชวงเวลำ (breakthrough pain)

1. ภายหลงทผปวยไดรบยาฉดเขาใตผวหนง แพทยควรสงยาทชวยบรรเทาอาการปวดปะท

ขนระหวางชวงเวลาใหผปวยสามารถขอยาไดตามตองการทก2ชวโมง

2. การค�านวณขนาดยาเพอบรรเทาอาการปวดปะทขนระหวางชวงเวลาท�าไดโดย ค�านวณ

ขนาดยาทผปวยไดรบทงวนหารดวย6

3. จากตวอยางขอ 2 (เรองการค�านวณขนาดยาจากชนดรบประทานไปเปนยาชนดฉด)

ขนาดยาทผปวยใหทางใตผวหนงตลอดทงวนคอ60mg


· ดงนนขนาดยาทเหมาะสมในการใหผปวยเพอบรรเทาอาการปวดปะทขนระหวางชวง

เวลาทก2ชวโมงคอ60÷6=10mg

· สามารถฉดยาMOinjection10mg(ปรมาณ1ml)เขาทางใตผวหนงต�าแหนงเดยว

กบทก�าลงใหอยางตอเนองไดและflushดวย0.9%NaClหรอsterilewaterfor

injectionขนอยกบตวท�าละลายทเหมาะสมของยา

ปญหำทอำจจะเกดขนในกำรใหยำทำงชนใตผวหนงอยำงตอเนอง

ตารางท 4 แสดงปญหาทเกดขนในการใหยาทางใตผวหนงอยางตอเนอง

ปญหา สาเหต ขอเสนอแนะ

1.ยาทก�าลงใหไมสามารถควบคมหรอ

จดการอาการไมสขสบายของผปวยได

- ใหยาไมถก/ไมเหมาะสม

-ตรวจการท�างานของ

เครองใหยา

-ยาทใหเกดตะกอน

หรอไม

- ประเมนอาการผปวยเปนระยะๆและ

ทบทวนการใหยา

-ผสมยาและใชเครองใหยาตวใหม

-เปลยนเขมและต�าแหนงในการใหยาใหม

2.เกดอาการระคายเคองบรเวณทใหยา -อาจเกดจากยาทใหทาง

ใตผวหนง

-ตรวจสอบยาทใหวาใหทางใตผวหนงได

หรอไม

-เลอกใชตวท�าละลายและผสมยา

ในปรมาณทเหมาะสมหรอไม

-เปลยนเขมและต�าแหนงในการใหยาใหม

3.มการรวซมรอบๆบรเวณทแทงเสน - เกดการอกเสบตรง

ต�าแหนงทใหยา

-เปลยนเขมต�าแหนงและอปกรณในการ

ใหยาใหม

4.ผปวยมอาการตางๆดงนpupilpin

point,confusion,agitation/

restlessness,drowsiness,

myoclonusjerkเปนตน

- opioidtoxicity

-ก�าหนดอตราการไหล

ของยาไมถกตอง

-เครองมปญหา/ผปวยได

รบยามากเกนไป

-หยดใหยารายงานแพทยเพอประเมน

ผปวยขนาดยายาทเลอกใชพจารณา

เลอกใชยาตวใหม

-ใชขนาดยาทใชบรรเทาอาการแตมาเกด

อาการขางเคยง


ตารา

งท 2

การ

ผสมย

าระห

วาง

opio

ids

และย

าอนๆ

ควา

มคงต

วทาง

เคมข

องยา

ในกา

รออก

ฤทธ

24 ช

วโมง

กรณ

ใหตอ

เนอง

ทางใ

ตผวห

นงO

pioi

ds ผ

สมกบ

ยาอน

ๆCo

mm

ents

ตว

ท�าละ

ลายท

เหมา

ะสม

Refe

renc

e

Mor

phine,H

alop

eridol

-

0.9

NSS

SWI

2,3

Mor

phine,H

yosc

ine

buty

lbro

mide

Phys

ically

com

patib

lein

tests(in

clud

ingvisu

ally)

SWI

2,w

ww.pallia

tived

rugs

.com

Mor

phine,M

etoc

lopl

amide

Chem

icala

ndp

hysic

allycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

SWI

2,3

Mor

phine,M

idaz

olam

Ch

emica

land

phy

sicallycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

SWI

2,3

Mor

phine,O

ctre

otide

-0.9

NSS

SWI

3,w

ww.pallcare.info

Mor

phine,O

ndan

setro

nCh

emica

land

phy

sicallycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

2,3

Mor

phine,H

alop

eridol

,Met

oclo

pram

ide

-0.9

NSS

SWI

2,w

ww.pallia

tived

rugs

.com

Mor

phine,H

alop

eridol

,Hyo

scine

buty

lbro

mide

-0.9

NSS

SWI

3

Mor

phine,H

alop

eridol

,Midaz

olam

Ch

emica

land

phy

sicallycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

3,w

ww.pallia

tived

rugs

.com

Mor

phine,H

alop

eridol

,Oct

reot

ide

-0.9

NSS

SWI

2,3,w

ww.pallia

tived

rugs

.com

Mor

phine,H

yosc

ine

buty

lbro

mide,M

idaz

olam

-

0.9

NSS

SWI

3

Mor

phine,H

yosc

ine

buty

lbro

mide,O

ctre

otide

-0.9

NSS

SWI

3

Mor

phine,H

yosc

ine

buty

lbro

mide,O

ndan

setro

n-

0.9

NSS

3

Mor

phine,M

etoc

lopr

amide,M

idaz

olam

-0.9

NSS

3

Mor

phine,M

etoc

lopr

amide,H

alop

eridol

-0.9

NSS

SWI

2,3

Mor

phine,M

etoc

lopr

amide,R

anitidine

-0.9

NSS

3

Mor

phine,M

etoc

lopr

amide,O

ctre

otide

-0.9

NSS

2,3

Mor

phine,M

etoc

lopr

amide,O

ndan

setro

n-

0.9

NSS

3

Mor

phine,M

idaz

olam

,Oct

reot

ide

-0.9

NSS

3

Mor

phine,M

idaz

olam

,Ond

anse

tron

-0.9

NSS

3

Mor

phine,M

idaz

olam

,Halop

eridol

,Met

oclo

pram

ide*

ผสมย

า4

ตวรว

มกนไ

ดSW

I2,w

ww.pallia

tived

rugs

.com


ตารา

งท 2

การ

ผสมย

าระห

วาง

opio

ids

และย

าอนๆ

ควา

มคงต

วทาง

เคมข

องยา

ในกา

รออก

ฤทธ

24 ช

วโมง

กรณ

ใหตอ

เนอง

ทางใ

ตผวห

นง (ต

อ)O

pioi

ds ผ

สมกบ

ยาอน

ๆCo

mm

ents

ตวท�า

ละลา

ยทเห

มาะส

มRe

fere

nce

Fent

anyl,H

alop

eridol

อาจท

�าใหเ

กดh

ypot

ensiv

eef

fect

เพมม

ากขน

SWI

2,4

Fent

anyl,K

etol

olac

-SW

I2

Fent

anyl,M

idaz

olam

Chem

icala

ndp

hysic

allycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

2,3

Fent

anyl,M

etoc

lopr

amide

-SW

I2,3

Fent

anyl,O

ndan

setro

nCh

emica

land

phy

sicallycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

2,3

Fent

anyl,M

idaz

olam

,Met

oclo

pram

ide

Chem

icala

ndp

hysic

allycom

patib

lein

tests

SWI

2,3

Fent

anyl,M

idaz

olam

,Halop

eridol

-0.9

NSS

3

Fent

anyl,M

idaz

olam

,Hyo

scine

buty

lbro

mide

Chem

icala

ndp

hysic

allycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

3


ตารา

งท 3

การ

ผสมย

าระห

วางย

าอนๆ

ควา

มคงต

วทาง

เคมข

องยา

ในกา

รออก

ฤทธ

24 ช

วโมง

กรณ

ใหตอ

เนอง

ทางใ

ตผวห

นงยา

อนๆท

ผสมก

นสอง

ตวCo

mm

ents

ตว

ท�าละ

ลายท

เหมา

ะสม

Refe

renc

e

Halo

perid

ol,H

yosc

ine

buty

lbro

mide

Phys

ically

com

patib

lein

tests

0.9

NSS

3

Halo

perid

ol,M

etoc

lopr

amide

Phys

ically

com

patib

lein

tests

0.9

NSS

3

Halo

perid

ol,M

idaz

olam

Chem

icala

ndp

hysic

allycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

3

Halo

perid

ol,O

ndan

setro

n-

0.9

NSS

3

Halo

perid

ol,O

ctre

otide

-0.9

NSS

3

Hyos

cine

buty

lbro

mide,M

etoc

lopr

amide

Phys

ically

com

patib

lein

tests

SWI

2,3

Hyos

cine

buty

lbro

mide,M

idaz

olam

Phys

ically

com

patib

lein

tests

0.9

NSS

3

Met

oclo

pram

ide,M

idaz

olam

Phys

ically

com

patib

lein

tests

0.9

NSS

3

Met

oclo

pram

ide,O

ctre

otide

-0.9

NSS

SWI

3

Met

oclo

pram

ide,O

ndan

setro

nCh

emica

land

phy

sicallycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

2,3

Met

oclo

pram

ide,R

anitidine

-0.9

NSS

3

Midaz

olam

,Ond

anse

tron

Chem

icala

ndp

hysic

allycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

3

Ocreo

tide,O

ndan

setro

nPh

ysica

llycom

patib

lein

tests

0.9

NSS

SWI

2,3

Halo

perid

ol,H

yosc

ine

buty

lbro

mide,M

idaz

olam

Phys

ically

com

patib

lein

tests

0.9

NSS

3

Halo

perid

ol,H

yosc

ine

buty

lbro

mide,M

etoc

lopr

amide

Increa

sed

riskof

extrapy

ram

idaladv

erse

effe

cts

0.9

NSS

3

Halo

perid

ol,H

yosc

ine

buty

lbro

mide,R

anitidine

-0.9

NSS

3

Halo

perid

ol,M

etoc

lopr

amide,M

idaz

olam

Phys

ically

com

patib

lein

tests

0.9

NSS

3

Halo

perid

ol,M

etoc

lopr

amide,O

ctre

otide

Increa

sed

riskof

extrapy

ram

idaladv

erse

effe

cts

0.9

NSS

3

Halo

perid

ol,M

etoc

lopr

amide,R

anitidine

Increa

sed

riskof

extrapy

ram

idaladv

erse

effe

cts

0.9

NSS

SWI

3

Halo

perid

ol,M

idaz

olam

,Oct

reot

ide

-0.9

NSS

3

Hyos

cine

buty

lbro

mide,M

etoc

lopr

amide,M

idaz

olam

-0.9

NSS

2,3

Met

oclo

pram

ide,M

idaz

olam

,Ran

itidine

-0.9

NSS

3

Keto

lolac,R

anitidine

-0.9

NSS

3


ตารา

งท 4

การ

ใหยา

เคตา

มนอย

างตอ

เนอง

ทางใ

ตผวห

นงยา

อนๆท

ผสมก

บมอร

ฟน

ขอก�า

หนดแ

ละขน

าดยา

ทใชส

�าหรบ

ใหทา

ง

ใตผว

หนงอ

ยางต

อเนอ

ง

Com

men

ts

ตวท�า

ละลา

ยทเห

มาะ

สม

Refe

renc

e

Keta

mine

alon

e

50m

g/m

l

- Neu

ropa

thic

pain

-Ref

ract

orych

ronicpa

in

Dose

:initia

l50-

100

mg/

24h

ours.

Dose

can

be

increa

sed

by5

0m

gev

ery

24h

ours

Max

imum

500

mg/

24h

ours.

·ถาใช

Keta

mine

400

mg/

dayคว

รผสม

กบ0

.9

NSS

ใหได

14m

lควา

มคงต

วทาง

เคมข

องยา

ในกา

รออก

ฤทธ

จะคง

ท

·Pro

tect

from

ligh

t

·เฝา

ระวง

ต�าแห

นงทใ

หยาถา

พบวา

มsit

ere

actio

n

อาจผ

สมกบ

0.9N

SSให

ได1

7m

l

·เฝา

ระวง

การต

กตะก

อนข

นเป

ลยนส

0.9

NSS

4,GL

Keta

mine,D

exam

etha

zone

- Neu

ropa

thic

pain

Keta

mine:

50-

400

mg/

24 h

ours

Minim

izing

site

reac

tion

:dex

amet

h-

azon

e

1 m

g/24

hou

rs

·การ

รวมก

นใชเ

ฉพาะ

ในclin

icalp

ract

iceแ

ตไม

supp

orte

dคว

ามคง

ตวทา

งเคม

ของย

าในก

ารออ

ก

ฤทธ

·Pro

tect

from

ligh

t

·เฝา

ระวง

ต�าแห

นงทใ

หยาถา

พบวา

มsit

ere

actio

n

อาจผ

สมกบ

0.9N

SSให

ได1

7m

l

·เฝา

ระวง

การต

กตะก

อนข

นเป

ลยนส

0.9

NSS

GL


ตารา

งท 5

การ

ผสมย

าเคต

ามนแ

ละยา

อนๆ

อยาง

ตอเน

องทา

งใตผ

วหนง

ยา

อนๆ

ทผสม

กบมอ

รฟน

Com

men

ts

ตวท�า

ละลา

ยทเห

มาะส

มRe

fere

nce

Keta

mine,F

enta

nyl

เฝาร

ะวงต

�าแหน

งทให

ยา

มโอก

าสเก

ดop

ioid–

spar

ing

effe

ctด

งนนก

อนให

Ket

amine

รวมก

บ

Fent

anylค

วรลด

ขนาด

fent

anylล

ง25

-50%

กอน

อยาง

นอย

12ช

วโมง

SWI

2,4

www.pallcare.info

Keta

mine,M

idaz

olam

·เฝา

ระวง

ต�าแห

นงทใ

หยา

0.9

NSS

2,3

Keta

mine,M

orph

ine

·เฝา

ระวง

ต�าแห

นงทใ

หยา

0.9

NSS

2,3

Keta

mine,H

alop

eridol

·เฝา

ระวง

ต�าแห

นงทใ

หยา

0.9

NSS

2,3

Keta

mine,M

etoc

lopr

amide

·เฝา

ระวง

ต�าแห

นงทใ

หยา

0.9

NSS

3

Keta

mine,M

etoc

lopr

amide,M

idaz

olam

·เฝา

ระวง

ต�าแห

นงทใ

หยา

0.9

NSS

2

Keta

mine,M

orph

ine,M

idaz

olam

·เ

ฝาระ

วงต�า

แหนง

ทใหย

า0.9

NSS

SWI

2,3

Keta

mine,H

alop

eridol

,Midaz

olam

·เฝา

ระวง

ต�าแห

นงทใ

หยา

SWI

3

Keta

mine,H

alop

eridol

,Mor

phine

·เฝา

ระวง

ต�าแห

นงทใ

หยา

0.9

NSS

2,3


กำรใหยำทำงใตผวหนงอยำงตอเนองโดยใชเครองมอทเรยกวำ Syringe driver

การใหยาทางใตผวหนงอยางตอเนองโดยใชเครองมอทเรยกวา syringe driver เปนทนยม อยางกวางขวางในการดแลผปวยแบบประคบประคอง เพราะเปนวธการใหยาไดหลากหลายชนด และผปวยสามารถเขาถงการดแลไดงาย เมอไมสามารถใหยาดวยวธการอนได เชน การรบประทาน หรอการใหทางหลอดเลอดด�า เปนตน การใหยาทางใตผวหนงอยางตอเนองจะชวยใหระดบยาสะสม อยในรางกายคงท และตอเนองมโอกาสเกดพษจากการใหยา (toxic effects) ไดนอย ชวยในการ จดการอาการไมสขสบายตางๆไดด

Syringe Driver: เครองมอทใชในกำรใหยำทำงใตผวหนงอยำงตอเนอง

ภาพท 8 แสดง Syringe Driver

1. เปนเครองมอทไดรบความนยมใชอยางแพรหลายในหนวยงานทใหการดแลผปวยแบบ

ประคบประคอง (palliative care setting) เพราะเปนวธการใหยาในเชงรกเพอควบคมอาการ

ไมสขสบายของผปวยระยะสดทายทบาน

2. ใชงาย ไมซบซอน สามารถเคลอนยายไดงาย สะดวก เพราะมขนาดเลก น�าหนกเบา

(ใชในโรงพยาบาลกได)

3. สามารถควบคมอตราการไหลไดโดยการดนลกสบกระบอกฉดยา (ขนาด 20 ml)

ใหเคลอนทไดดวยการใชถานแบตเตอร

4. มหนวยเปนระยะทางมลลเมตรตอชวโมง (mm/hr) แตกตางจากเครองใหยาทาง

หลอดเลอดทใชในโรงพยาบาลทวไปมหนวยเปนปรมาณยา(volume)ตอชวโมง (ml/hr)

กำรเตรยมอปกรณในกำรใหยำโดยใชเครองใหยำทำงใตผวหนงตอเนอง

1. กระบอกฉดยาขนาด20ml

2. กระบอกฉดยาอนซลนขนาด1ml


3. เขมฉดยาเบอร18Gส�าหรบดดยา

4. Tree-way

5. 0.9% NaCl หรอ sterile water for injection (ภายหลงตรวจสอบตวท�าละลายท

เหมาะสมจากตาราง SyringeDriverDrugCompatibilitiesGuideline)

6. เขมปกผเสอ(Butterflyscalpveinneedle)ขนาด23-25จ�านวน1อน

7. ส�าลชบ70%แอลกอฮอล

8. สายตอ(Extensiontube)ขนาดสนหรอขนาดยาว

9. เครองใหยาทางใตผวหนงตอเนอง(Syringedriver)

10.ถานอลคาไลน3A6กอน(ใชไดประมาณ7วน)ส�าหรบรนTharapump20

11.ถานอลคาไลนสเหลยมขนาด9vole1กอน(ใชไดประมาณ30วน)ส�าหรบรนGraseby

MS16,GrasebyMS26,FarafanและInfusa-T

12.พลาสเตอรชนดบางส�าหรบตดผวหนงเชนTrasporeหรอTegadermขนาด6x7cm.

13.ยาตามแผนการรกษาของแพทย

14.ฉลากยาทบนทกรายละเอยดค�าสงการรกษา

ขนตอนกำรเตรยมยำและเทคนคกำรใชเครองมอ

เนองจากปจจบนมเครองมอทใชในการใหยาทางใตผวหนงอยางตอเนองออกมาหลายรนซงม

การออกแบบมาแตกตางกน แตอยางไรกตามยงมหนวยเปนระยะทางมลลเมตรตอชวโมง (mm/hr)

เหมอนกนทกรนแตกตางกนเฉพาะการปรบอตราการไหลใหไดในระยะเวลาตางกนคอ12-24ชวโมง

หรอบางรนอาจไดนานกวานนตามความเหมาะสมเพอความเขาใจขอยกตวอยางในการผสมยาดงน

ตวอยาง ผปวยรายหนงเขาสระยะใกลเสยชวตเรมกลนยาเมดไมไดมปญหาปวดหายใจไมอม

และเพอสบสน ตองการกลบไปเสยชวตทบาน แพทยวางแผนควบคมอาการไมสขสบายโดยใหยาทาง

ใตผวหนงใชเครองSyringedriverประสานโรงพยาบาลใกลบานชวยเตมยาใหวนละครงดงน Morphine30mg+Midazolam10mg+Haloperidol5mg Morphine5mgforbreakthroughpainq2hr

เครองSyringedriverในแตละรนมการเตรยมสารละลายและค�านวณระยะทางแตกตางกน

จงควรใชเครองมออยางระมดระวงโดยมรายละเอยดดงน


1. Syringe Driver รน Graseby MS 16

ภาพท 9 แสดงเครอง Syringe Driver รน Graseby MS 16

ขนตอนกำรเตรยมยำและเทคนคกำรใชเครองมอ

1. เตรยมชดส�าหรบแทงเขม2. พยาบาล2คนท�าหนาทในการตรวจสอบการใหยา(doublecheck)3. เปดตารางSyringeDriverDrugCompatibilityPracticeGuidelineเพอตรวจสอบ

ความเขากนไดของยาและเลอกตวท�าละลายทเหมาะสมพบวา ยาทง 3 ชนดคอ Morphine Midazolam และ Haloperidol สามารถผสม รวมกนได ตวท�าละลายทเหมาะสมไดทง 0.9% NaCl และ sterile water for injection (แตเลอกใช0.9%NaClเปนตวท�าละลายอบแรกทเหมาะทสดตามหลกฐานการวจย)

4. ค�านวณปรมาณยาแตละชนดทต องผสมรวมกน และตวท�าละลาย 0.9% NaCl ตามแผนการรกษาดงน

Morphine30mg = 3ml Midazolam10mg = 2ml Haloperidol5mg = 1ml Total = 6ml

5. วธค�านวณปรมาณตวท�าละลายทตองใชคอ ปรมาณยา + ตวท�าลาย (0.9% NaCl) รวมกนทงหมดตองไหได 15 ml**เหตผลทตองรวมกนแลวตองใหได15mlเพราะเมอน�าไปเทยบวดขางเครองจะไดความยาว 5 ชวงขดเทากบความยาว 50mm (ดานขางของ Syringe driver รนGrasebyMS16มชวงขดบอกระยะทางทงสน7ชวงขดโดย1ชวงขด=10mm)

ยาทงสามตวรวมกน = 6ml ดงนนตองใช0.9NaCl = 15-6=9ml


6. ใชกระบอกฉดยาขนาด20mlดดตวท�าลาย(0.9%NaCl)จ�านวน9ml หลงจากนนดดยาทงสามชนด6ml(Morphine3ml+Midazolam2ml+Haloperidol1ml)ดวยเทคนคปลอดเชอ

7. เครอง Syringe driver รน GrasebyMS 16 สามารถก�าหนดอตราการไหลไดตงแต 0 - 99 mm/ hr

ความยาว = 50mmถาก�าหนดอตราการไหล 1 mm/hr ดงนนยาใน syringe จะหมดภายใน50÷1=50ชวโมง ถาก�าหนดอตราการไหล2 mm/hr ดงนนยาในsyringeจะหมดภายใน50÷2=ประมาณ24ชวโมง

8. ขอควรระวงในการผสมยาครงแรกตองผสมยาใหมากกวา15mlเพอไลอากาศในสายตอExtensiontubeและสายscalpveinดวยทงนขนอยกบความยาวของอปกรณทใช

Extensiontubeสนใชน�าไลอากาศประมาณ2.5ml Extensiontubeยาวใชน�าไลอากาศประมาณ2ml Scalpveinใชน�าไลอากาศประมาณ0.5ml

9. ตอ Extensionและ scalp vein เขากบกระบอกฉดยา ใหแนนแลวดนลกสบกระบอกฉดยาเพอไลอากาศออกจากสายExtensionและscalpvein

10.น�าถานอลคาไลนสเหลยมขนาด9vole1กอน(ใชไดประมาณ30วน)ใสเครอง11.น�ากระบอกยาทเตรยมยาไวตอกบเครองใหยา (Syringe driver) โดยกดตวดนกระบอก

ฉดยาใหสอดเขาพอดกบปลายลกสบดงภาพท912.ลอคกระบอกฉดยากบตวเครองใหยาดงภาพท913.เปดเครองใหยาโดยกดปมstart/testดงภาพท914.ขณะใชงานเครองจะแสดงการท�างานโดยตรวจสอบไดจากมไฟกระพรบสเหลองบนหนา

จอทก1วนาท15.ถาถานหรอยาหมดจะมสญญาณดงตอเนองเตอน เหมอนตอนเปดเครอง ควรปดเครอง

กอนเปลยนถานใหมทกครง16.ปดเครองไดโดยการเอาถานออก

2. การใช Syrinjector 120

ภาพท 10 แสดงเครอง Syrinjector 120


Syrinjector เปนเครองมอทใชปมสารละลายแบบอตโนมตชนดใชแลวทงส�าหรบผปวยระยะ

ทายน�ามาใชส�าหรบใหยาทางใตผวหนงอยางตอเนอง (CSCI) สามารถเคลอนยายไดงาย สะดวก

เพราะมขนาดเลกน�าหนกเบาท�างานโดยใชatmosphericpressureผลตในประเทศญปนเพอน�ามา

ใหยาเคมบ�าบด ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน น�าปรบมาใชในการ

ดแลผปวยแบบประคบประคอง(palliativecaresetting)กรณผปวยทตองการกลบไปใชชวตในชวง

สดทายทบาน เพราะเปนเครองมอทใชงาย ไมซบซอน ก�าหนดการไหลของยาโดยใช vacuumหรอ

negativepressureปรบอตราการไหลของยาไดตงแต1-4ml/hrใชตอเนองได1-3วนและสามารถ

ผสมสารละลายหรอยามากกวา1ชนดรวมกนเพอใชซ�าไดอก2-3ครง

ขนตอนกำรใชงำน Syrinjector

1. หมนต�าแหนงของตวปรบflowrateไปต�าแหนงOFFทกครงกอนเตมยา ดงภาพท11

ภาพท 11 แสดงการเปด - ปดเครอง Syrinjector

2. ใชกระบอกฉดยาดดยาในปรมาณทตองการกรณใชยาตงแต2ตวขนไปตองตรวจสอบการ

เขากนไดของยาจากทมหนวยการดแลประคบประคองทกครง (ลงบนทกการใหยาทางชนใตผวหนง

แตละตวตวท�าละลายทใชลงในแบบฟอรมของหนวยการณรกษทกครง)

3. เปดฝาครอบSyrinjectorแลวใชกระบอกฉดยาทเตมยาเรยบรอยยดใหแนนกบชองทาง

เตมยาแลวดนยาลงไปในกระบอกของSyrinjectorโดยวธsterilizedtechniqueดงภาพท12

ภาพท 12 แสดงการเตมยาลงในเครอง Syrinjector


4. เตมตวท�าละลายตามความเหมาะสม(sterilewaterforinjection/0.9%NaCl)จนครบ

ตามทแผนการรกษาของแพทย(ไมควรเกนกบขนาดของSyrinjectorทใชซงไดมากทสด140ml)

ภาพท 13 แสดงการตอเครอง Syrinjector

5. ตอปลายsetของSyrinjectorกบปลายสายของbutterfryneedleทตอมาจากผปวย

ดงภาพท13

6. ปรบอตราการไหลตามตองการ เครองจะเรมท�างานทนท ตามหลกการ vacuumหรอ

negativepressure

7. กรณยาหมดสามารถเตมยาซ�าไดอก2-3ครงโดยวธsterilizedtechniqueเขากระบอก

Syrinjectorตามขนตอนเดม

ตวอยางเชน ผปวยตองการกลบไปเสยชวตทบาน แตมปญหาเรองปวดและหายใจล�าบาก

จ�าเปนตองไดยาMorphine20mg/dayผสมกบMidazolam20mg/dayเพอจดการอาการอยาง

ตอเนองทบานแพทยคาดวาผปวยนาจะมชวตไดอกประมาณ2วน

วธการ ค�านวณยาใหผปวยกลบไปใชทบาน2วน

Morphine40mg=4ml

Midazolam40mg = 8 ml

รวม 12 ml

ถาก�าหนดflowrateเปน2mlตองมจ�านวนยาเพอใชใน2วนเทากบ24x2x2=96ml

ดงนนตองเตมตวท�าละลาย(sterilewaterforinjection/0.9%NaCl)ไปอก96-12=

84ml


ตารางท 5 เปรยบเทยบความแตกตางของเครอง Syringe Driver แตละรน

คณลกษณะ (Feature) Graseby MS16 Syrynjector

1.การก�าหนดอตราการไหลของยา 0-99mm/hr 1-4cc/hr

2.แหลงพลงงานของเครอง -ถานอลคาไลน9voleจ�านวน 1กอน

-ใชไดนาน30วน

-negativepressure-ครงแรกใชไดนาน1-4วน -ครงตอไปเตมซ�าไดอก2-3ครง

3.ความบอยในการเตมยา ทก1-2วน ทก1-4วน

4.แสดงการท�างานของเครอง ไฟสเหลองกะพรบทก1วนาท ไมมไฟแสดงการท�างาน**

5.การเปดเครอง กดปมstart เมอหมนลกศรชไปทหมายเลขทแสดงอตราการไหลของเครอง

6.การปดเครอง เอาถานแบตเตอรออกจากเครอง เมอหมนลกศรชไปท“OFF”

กำรพยำบำลหลงกำรใหยำโดยใชเครองใหยำตอเนองทำงใตผวหนง

1. ในผปวยทรสกตวและสามารถบอกได แนะน�าเรองการประเมนอาการไมสขสบายตางๆ

ดวยวธทเหมาะสมถาไมสามารถบอกไดคอยสงเกตอาการและสอบถามจากญาตของผปวยเพอประเมน

ความตองการยาถาผปวยพกผอนไมไดหรอมอาการคางเคยงจากยาควรรบรายงานแพทย

2. การเฝาระวงผปวย เชน ผปวยทใช opioid ไดแก การหายใจ ชพจร ความ ดนโลหต

รมานตาและระดบความงวงซม(sedationscore)ถาพบวาผปวยหลบปลกตนยากsedationscore

มากกวา2คะแนนหายใจนอยกวา8ครงตอนาทตรวจพบpupilpinpointควรรบรายงานแพทย

เพอพจารณาหยดยาเพอประเมนอาการ

3. เมอมอาการปวดและบวมแดงบรเวณผวหนงทแทงเขมเพอใหยา ควรเปลยนทแทงเขมให

ยาใหม และลดอตราการไหลของการใหสารน�าลง แตถาบวมเพยงอยางเดยวอาจใชวธการนวดเบาๆ

หรอประคบอนในบรเวณต�าแหนงทแทงจะชวยการดดซมสารน�าดขน

4. ปรมาณยาทผสมไมควรใชเกน3วน

5. ควรเปลยนกระบอกฉดยาและสายตอเมอผสมยาใหม

6. ตรวจสอบไฟกระพรบบนหนาจอของเครองขณะใชงาน

7. คอยสงเกตเสยงสญญาณดงตอเนองตตอกนเมอแบตเตอรใกลหมด

8. ตรวจสอบปรมาณยาทผ ปวยไดรบและสงเกตลกษณะยาทผสมในกระบอกยาทกวน

หากมลกษณะขนตกตะกอนหรอมสเปลยนไปควรเปลยนยาใหมทนท

9. ตรวจสอบการท�างานของเครองทกวน

10.ปดเครองใหยา(syringedriver)ทกครงกอนเปลยนถานใหม

11.


เอกสำรอำงอง

1. TwycrossR,WilcockA. HPCF USA Hospice and Palliative Care Formulary USA.

2nded.Palliativedrug.comLtd,2008.

2. EasternMetropolitan regionpalliative care consortium (Victoria) clinicalworking

party. Syringe driver drug compatibilities-practice guideline 2011.[online] 2013

[cited2013September14] Availablefrom : http:// www.pcvlibrary.asn.au.pdf.

3. EasternMetropolitan regionpalliative care consortium (Victoria) clinicalworking

party. Syringe driver drug compatibilities-practice guideline 2013.[online] 2013

[cited2013September14] Availablefrom : http:// www.pcvlibrary.asn.au.pdf.

4. DickmanA.DrugsinPalliativeCare.NewYork:OxfordUniversityPressInc,2010.

5. WoodruffR.Palliativecaremedicine:Evidence-basedsymptomaticandsupportive

careforpatientswithadvancecancer.4thed.NewYork:OxfordUniversityPress

Inc,2004.

6. Twycoss R,Wilcock A, Toller C.S. Symptommanagement in advanced cancer.

4thed.UK:HalstanPrintingGroup,2009.


พมพท : หจก.โรงพมพคลงนานาวทยา 232/199 ถ.ศรจนทร ต.ในเมอง อ.เมอง จ.ขอนแกน 40000

Tel. 0-4332-8589-91 Fax. 0-4332-8592 E-mail : [email protected] 2557 รหส 01

คู่มือการให้ยาใต้ผิวหนัง ......ม ปฏ ก ร...

Documents