1

การศกษาความไวและความจ าเพาะของการตรวจหาเซลลผดปกตดวยตวกลางชนดของเหลว

ในกอนตอมน าเหลองทคอ

Sensitivity and Specificity of Liquid-Based Cytology in cervical lymphnodes

โดย

แพทยหญง ศวะพร เกยรตธนะบ ารง

การวจยนถอเปนสวนหนงของการศกษาและฝกอบรม

ตามหลกสตรเพอวฒบตรแสดงความรความช านาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสกวทยาของแพทยสภา พ.ศ. 2557

ลขสทธของภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลย

2

ค ารบรองจากสถาบนฝกอบรม

ขาพเจาขอรบรองวารายงานฉบบนเปนผลงานของ พญ.ศวะพร เกยรตธนะบ ารง ทไดท าการวจยขณะรบ

การฝกอบรม ตามหลกสตรการฝกอบรมแพทยประจ าบานและแพทยใชทน สาขาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ระหวางป พ.ศ. 2555-2558 จรง

...................................................................... อาจารยทปรกษาหลก

(รศ.นพ.เฉลมชย ชนตระการ)

...................................................................... อาจารยทปรกษารวม

(อ.นพ.ปวน น าธวช)

...................................................................... อาจารยทปรกษารวม

(ผศ. พญ.อจฉราพร พงษทพพนธ)

...................................................................................

(ผชวยศาสตราจารยนายแพทย ธงชย พงศมฆพฒน)

หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

3

การศกษาความไวและความจ าเพาะของการตรวจหาเซลลผดปกตดวยตวกลางชนดของเหลวใน

กอนตอมน าเหลองทคอ

Sensitivity and Specificity of Liquid-Based Cytology in cervical lymphnodes

ศวะพร เกยรตธนะบ ารง,พบ.* ,เฉลมชย ชนตระการ,พบ.*,ปวน น าธวช,พบ.*,อจฉราพร พงษทพ

พนธ,พบ.*,อมาพร อดมทรพยากล*

บทคดยอ

การพบกอนตอมน าเหลองทคอโตนน พบไดประมาณ 0.6% ของผ ปวยในคลนกผ ปวยทวไป ทงน

10% ถกสงตอพบแพทยเฉพาะทาง, 3.2% ไดรบการท าผาตดชนเนอ และ 1.1% เปนมะเรงชนดใดชนดหนง

กอนตอมน าเหลองทโตเปนระยะเวลานานกวา2 สปดาห ควรจะไดรบการตรวจพสจนทางเซลลวทยา หรอ

พยาธวทยา(1),(2),(3) ซงการตรวจทางเซลลวทยานนเปนหตถการทท าไดงาย,เกอบจะไมมภาวะแทรกซอน

และมประสทธภาพสง ในการเตรยมspecimen แบบ conventional smear cytology จะมsensitivity

ประมาณ 87-100% และ specificity 88-99% (7),(8),(9) โดยแตกตางกนไปในแตละการศกษา

ในป 2528 ไดมการใชการเตรยม specimen แบบ liquid-based cytologyมาใชในการวนจฉยเซลลในการ

ตรวจคดกรองทางนรเวช ซงในเวลาตอมากไดมการท าในspecimenทเปน non-gynecological เชน breast

mass, lymphonode เปนตน ซงการท า liquid-based preparationนน มขอดคอ สามารถtransfer

material เกอบทงหมดในเขมทใช ลงไปในยงตวกลางทเปนของเหลว เพอเกบรกษาเซลลและ ผานเครอง

automated computer เพอทจะได slide ส าหรบการน าไปตรวจวนจฉยในทางเซลลวทยาตอไป

วตถประสงคในการวจย เพอศกษา ความไว(sensitivity)และความจ าเพาะ(specificity)ของการอานผลเซลลวทยาดวยตวกลางของเหลว (liquid based cytology) จากกอนตอมน าเหลองบรเวณคอเมอเทยบกบผลการตรวจชนเนอทางพยาธวทยา และเปรยบเทยบกบ ความไวและความจ าเพาะของการตรวจหาเซลลผดปกตดวยวธอานเซลลแบบมาตรฐาน(conventional smear) ในผ ปวยทไมไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงแพรกระจาย

วธการวจย ท าการเกบขอมล เปน prospective cross sectional study โดยมผ ปวยอายระหวาง 21-95

ป เขารวมการศกษา 11 คน โดยทกคนไดรบการวนจฉยวามตอมน าเหลองทคอโต โดยทมผล

conventional FNA และไดรบการท าการผาตดตอมน าเหลองทหองผาตดห คอ จมก โรงพยาบาล

รามาธบด

4

ผลการวจย ผลการค านวณทางสถตของการอานผลเซลลวทยาดวยตวกลางของเหลว (liquid based

cytology) จากกอนตอมน าเหลองบรเวณคอในผ ปวยทไมไดรบการวนจฉยวามะเรงแพรกระจาย มคา

sensitivity57.1% , specificity 100%,postitive predictive value 100% และ negative predictive

value 57.1% และ การอานผลเซลลวทยาดวยวธมาตรฐาน (Conventional smear) มคา

sensitivity28.6% , specificity 100%,postitive predictive value 100% และ negative predictive

value 44.4%

บทสรป คาความไว(sensitivity), คาความจ าเพาะ(specificity),postitive predictive value และ

negative predictive value ของการแปลผลทางเซลลวทยาดวยตวกลางของเหลว(liquid-based

cytology) จากกอนตอมน าเหลองบรเวณค กบ การอานผลทางเซลลวทยาดวยวธมาตรฐาน (conventional

smear)ในผ ปวยทไมไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงแพรกระจาย ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทาง

สถต

ค าส าคญ liquid-based cytology, conventional cytology, fine needle aspiration biopsy(FNA),

cervical lymphadenopathy

*ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

5

Sensitivity and Specificity of Liquid-Based Cytology in cervical lymphnodes

Sivaporn Kiatthanabumrung, MD.*, chalermchai chintrakarn ,MD.*, Pawin Numthavaj,MD.*

Atcharaporn pongtippan,MD*, Umaporn Udomsubpayakul

Abstract

Introduction : In the guideline published in the Royal College of Otolaryngologists head and

neck surgeons recommended that in cases of lymphadenopathy which do not subside in 2

weeks, either a cytology or pathological diagnosis of the lymph node should be

obtained(1),(2),(3).Since the conventional cytology is very effective with sensitivity of 87-100% and

specificity of 88-99% (7),(8),(9), it is a recommended method to obtain the cytological

diagnosis.However,a newer, liquid-based cytology was introduced. It has the advantages in

transfer almost all the cells contained within the examination needles into the media,then, with

an automated computer, transfers onto a slide.

Objective : To determine sensitivity and specificity of cytologic evaluation of liquid-based

cytology compares with conventional cytology using patholoical diagnosis as gold standard in

patients whom were not diagnosed with metastic cervical lymphadenopathy.

Method : Prospective cross sectional study of patients undergoing lymphnode biopsy between

October 2014-January 2015 at ENT Operating room,Ramathibodi Hospital, Bangkok, Thailand.

Eleven patients were included in the study.Sensitivity, specificity, positive predictive value,

negative predictive value and accuracy were determined for conventional cytology and liquid-

based cytology.

Results: Liquid based cytology from cervical lymphnode specimen in patients whom were not

diagnosed with metastic cervical lymphadenopathy had a sensitivity of 57.1% , specificity

100%,postitive predictive value 100% and negative predictive value 57.1% ,compared with the

results form conventional smear with had sensitivity28.6% , specificity 100%,postitive predictive

value 100% and negative predictive value 44.4%.

6

Conclusion: Sensitivity,Specificity,Postitive predictive value and negative predictive value for

liquid-based cytology from lymphnode specimen in patients whom were not diagnosed with

metastic cervical lymphadenopathy is not statistically different from that of the conventional

cytology.

Keywords : liquid-based cytology, conventional cytology, fine needle aspiration biopsy(FNA),

cervical lymphadenopathy

_____________________________________________________________________________

*From the Department of otolaryngology, Faculty of Medicine , Ramathibodi Hospital ,Mahidol

University ,Bangkok, Thailand

7

กตตกรรมประกาศ

ผวจยขอขอบคณ

1. ผชวยศาสตราจารยนายแพทย ธงชย พงศมฆพฒน หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล ทอนญาตใหท าการวจยและน าเสนอ

2. รองศาสตราจารย นายแพทย เฉลมชย ชนตระการ อาจารยประจ าภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ทปรกษาโครงการและควบคมการวจย

3. อาจารย นายแพทย ปวน น าธวช อาจารยประจ าภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ทปรกษาโครงการ

4. ผชวยศาสตราจารย แพทยหญง อจฉราพร พงษทพพนธ

อาจารยประจ าภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ทปรกษาโครงการ

5. อาจารยอมาพร อดมทรพยากล คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

ทปรกษาดานสถต

8

สารบญ

ค ารบรอง 2

บทคดยอ 3

Abstract 5

กตตกรรมประกาศ 7

บทน า 9

วตถประสงค 14

วธการศกษา 14

วธการวเคราะหทางสถต 15

ผลการศกษา 16

บทวจารณ 21

สรปผลการศกษา 24

บรรณานกรม 25

เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย 27

9

การศกษาความไวและความจ าเพาะของการตรวจหาเซลล ผดปกตดวยตวกลางชนดของเหลว

ในกอนตอมน าเหลองทคอ

Sensitivity and Specificity of Liquid-Based Cytology in cervical lymphnodes

บทน า

กอนตอมน าเหลองบรเวณคอโต เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตของผ ปวยแผนกโสต ศอ นาสก ผ ปวย

สวนใหญมาพบแพทยดวยเรองคล าไดกอนเองทคอ หรอ มอาการอยางอนน ามากอน แลวแพทยตรวจพบ

กอนทคอขณะตรวจรางกาย(1),(2)

อบตการณของ การพบกอนตอมน าเหลองทคอโตนน พบไดประมาณ 0.6% ของอาการน าของผ ปวยในคลนกผ ปวยทวไป 10% ถกสงตอพบแพทยเฉพาะทาง , 3.2% ไดรบการท าผาตดชนเนอ และ1.1% เปนมะเรงชนดใดชนดหนง(3) สาเหตของ ตอมน าเหลองทคอโตนนมหลากหลายประการ แยกตามสาเหตไดเปน 1.Infections: - acute viral lymphadenitis - bacterial lymphadenitis - EBV infection : Infectious mononucleosis - Mycobacterium infection : TB ,MAC , NTM - HIV -Parasitic infection : Toxaplasma gondii , Cat scratch disease 2. Inflammations กลม autoimmune disease 3. Malignancy -Head and neck malignancy with lymph node metastasis - Hematologic malignancy : lymphoma or leukemia 4. Drug induced ซงจะเปน Reactive hyperplasia ของ Lymphnode การวนฉยสาเหตของตอมน าเหลองทคอโตนน กจะอาศยการซกประวตและการตรวจรางกายเปนพนฐาน

10

ประวต 1. อาย : ในกลมคนไขอายนอย มกเกดจากการตดเชอมากกวาโรคมะเรง

กลมอายมากกวา 50 ป พบอบตการณของโรคมะเรงเพมขน 2. ประวตความเสยงจากการตดเชอ : ไอ จาม น ามก, ประวต คลกคลกบผ ปวยวณโรค, ความเสยง HIV 3. ปจจยเสยงของโรคมะเรง เชน สบบหร ดมสรา เคยวหมาก 4. ประวตการเกดมะเรงในครอบครว 5. อาการแสดง - ระยะเวลาทคล าพบตอมน าเหลองทคอไมเกน 2 สปดาห นาจะมาจากการตดเชอ - อตราการโตของตอมน าเหลอง หากโตอยางรวดเรวเปนลกษณะเฉยบพลน สาเหต นาจะมาจากการตดเชอมากกวามะเรง - อาการแสดงตางๆ เชน เจบคอ ไข เหงอออกกลางคน ออนเพลย น าหนกลด ผนปวด กลนล าบาก เปนตน 6. การใชยา เนองจากยาบางชนดอาจท าใหตอมน าเหลองโตได เชน allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cephalosporin, hydralazine, pennicillin, phenytoin, quinidine, sulfonamides เปนตน การตรวจรางกาย 1. ขนาด จ านวน ลกษณะและต าแหนงของตอมน าเหลองทโต เชน แขง นม ปวด บวม แดง รอน fluctuate - ตอมน าเหลองทโตดานเดยว มลกษณะปวด บวม แดง รอน และ fluctuate นาจะ มสาเหตจากการตดเชอแบคทเรย - ตอมน าเหลองทโตสองขางมขนาดเลก และกดไมเจบมกมสาเหตจากการตดเชอไวรส - ตอมน าเหลองโตจากโรคมะเรงมกกดไมเจบและคอนขางแขง 2. พจารณาบรเวณและอวยวะท drain น าเหลอง เพอหาการตดเชอหรอเนองอก 3. คล าตบมาม

11

12

การสงตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการ อางองจากแผนภมขางตน(แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมน าเหลองทคอโต , ราชวทยาลยโสต ศอ นาสก )(1) 1.Blood test : CBC, ESR, autoimmune specific immunology test : SLE, RA ect., viral study 2.CXR 3.PPD skin test 4.Lymphnode biopsy : Fine needle aspiration biopsy(FNAB) หรอ excision biosy ถากอนตอมน าเหลองนนโตมามากกวา 2 สปดาห

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) เรมใชครงแรกตงแตป 2473ในประเทศสหรฐอเมรกา(4) และไดรบการยอมรบในระดบนานาชาตในเวลาตอมาเนองจาก เปนวธตรวจทมประสทธภาพ , ท าไดงาย รวดเรว ปลอดภย และสามารถ ท าซ าได

หลกการของการท า FNA คอการใชเขมดดเจาะขนาดเลก (เบอร 25-27) ซงมเสนผานศนยกลางประมาณ 191-241 ไมครอน (follicular cell, เมดเลอดแดง และ lymphocytes มขนาดประมาณ 8-10 ไมครอน) เจาะใหไดเซลลในกอน และใชเครองมอสรางแรงดนลบเพอใหเซลลถกดดเขาในกระบอกเครองมอ เมอไดเซลลแลว จะตองน าไป smear ลงบน slide และ fix ดวย 95% alcohol ทนท (conventional smear (CS))เพอปองกนการแหงของเซลล ซงจะท าใหการแปลผลทางเซลลวทยาท าไดยาก และ อาจผดพลาด(5),(6)

การอานผล

จากการทบทวนวรรณกรรม ประสทธภาพของการท า FNA ในกอนทบรเวณศรษะและคอทไมใช

ตอมไทรอยด (non thyroidal head and neck mass) นน ม sensitivity ประมาณ 87-100% และ

specificity 88-99% (7),(8),(9) โดยแตกตางกนไปในแตละการศกษา และพบวามตวอยางทไมสามารถอาน

ผลได (non diagnostic specimen) ประมาณ 34% (10) ซงท าใหยงมการศกษาdiagnostic tools ตาง ๆ

เพอหวงทจะเพมประสทธภาพ และลด non diagnostic specimen และคาดวาจะท าใหการวนฉยโรคท าได

แมนย าและรวดเรวมากขน ลดคาใชจาย และความล าบากของผ ปวยในการท า FNA ซ า

Liquid-based cytology (LBC) technique เปนวธหนงในการเพมประสทธภาพในการอาน โดย

เกดจากพฒนาเพอการอานผลเซลลทางการตรวจทางนรเวช ตงแตประมาณป 2528 แตตอมากไดประยกต

มาใชกบสงสงตรวจอน เชน กอนทเตานม กอนทบรเวณ ศรษะและคอ เปนตน (11),(12)

13

วธการท า LBC นนประกอบดวย 2 ขนตอนหลก ๆ คอ

1. น าเซลลทไดจากการท า FNA มา fix ลงใน alcohol-based solution (CytoLyt) เพอทจะคงรปรางของcell และใน CytoLyt จะประกอบดวย hemolytic agentเพอขจดcell เมดเลอดแดง ทจะรบกวนการอานเซลลของ sample

2. น าสงสงตรวจเขาเครอง computer automated ปนแยกใหไดเฉพาะเซลล มาท าใหได slide ทมcell ฉาบเปนแผนบาง ๆ (thinlayered) ซงแผน slide ทน ามาอานนน จะมการเรยงตวของเซลลทกระจายอยางสม าเสมอ artifacts เชน เลอด หรอ เซลลมก จะนอยกวา แตอยางไรกตาม เซลลทไดจะมลกษณะบางสวนตางจาก conventional smear เชน ขนาดของ cell cluster จะเลกลง การเกาะกลมของเซลลจะนอยลง เปนตน

ขอดของliquid based cytology

1. cellจากเขม transfer ถง slide ได 100% 2. Immediate cell fixation: Good cell preservation :ลด air drying artifact 3. Computer automated slide formation : uniform, thin-layered ลด smearing artifact 4. สามารถน า cell ทไดท า การศกษาเพมเตมไดเชน flow cytometry /molecular study /

immunochemical study

ขอเสยของ liquid based cytology

1. ราคาแพง 2. distorted cell morphology จงจ าเปนจะตองมผอานทมความรและประสบการณ

ยงมการศกษาเกยวกบ การท า Liquid based cytology ในตอมน าเหลองบรเวณคอ ในประเทศไทยไมมาก ท าใหสนใจทศกษาหาขอมล sensitivity และ specificity ของการท า Liquid based cytology ซงถาการท า Liquid based cytology ใหผลทแมนย า มความไวมากกวา การอานผลแบบมาตรฐาน(CS) หรอ ชวยประกอบกบการอานแบบมาตรฐาน กอาจจะพจารณาน าไปใชในผ ปวยตอไป

14

วตถประสงคของโครงการวจย วตถประสงคหลก (Primary Objective) เพอศกษา ความไว และความจ าเพาะของการอานผลเซลลวทยาดวยตวกลางของเหลว (liquid

based cytology) จากกอนตอมน าเหลองบรเวณคอเมอเทยบกบผลการตรวจชนเนอทางพยาธวทยา

วตถประสงครอง (Secondary Objectives) เพอศกษาความแตกตาง ระหวางความไวและความจ าเพาะของการตรวจหาเซลลผดปกตดวย

ตวกลางชนดของเหลวในกอนตอมน าเหลองทคอ กบวธอานเซลลแบบมาตรฐาน(conventional smear)

วธวจยและแบบแผนการวจย ตารางการท าวจย

ศกษาและเกบขอมลผ ปวยมาผาตดกอนเนอทตอมน าเหลองในโรงพยาบาลรามาธบดหลงจาก

ไดรบการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน ถงวนท 31 เดอนมกราคม 2558 และน าขอมล

ดงกลาวมาวเคราะหหาความไว และความจ าเพาะของการใชการตรวจเซลลผดปกตดวยของเหลว จาก

กอนทตอมน าเหลอง โดยจะเรมท าการวจยเมอไดรบการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยใน

มนษยแลว

วธการเกบขอมล (Data Collection)

ผ ปวยทไดรบการวนจฉยวามกอนตอมน าเหลองบรเวณคอทผานเกณฑการคดเขาและยนยอมเขารวม

โครงการวจย ซงมขนตอนตางๆดงตอไปน

1. ผ ปวยไดรบการวนจฉยวามกอนตอมน าเหลองบรเวณคอ และ แพทยผท าวจย จะตรวจสอบวาอยใน inclusion และ exclusion criteria หรอไม

2. มผลการท า conventional FNA หรอ ผลอาน conventional FNA จาก ในโรงพยาบาลรามาธบด

3. เขารบการผาตดกอนตอมน าเหลองบรเวณคอ( Excisional or incisional lymph node biopsy)ในโรงพยาบาลรามาธบด ภายในระยะเวลาของการศกษา

4. ผ ปวยไดรบค าอธบาย และยนยอมเขารวมโครงการวจย

15

5. แพทยผวจยจะ ท าการเกบขอมล ประวต การวนจฉย กอนการเขาหองผาตด และมบนทก ลกษณะ ขนาด ต าแหนงของกอน

6. แพทยในทมผาตด จะท า FNA ในหองผาตด หลงผ ปวย ฉดยาชา หรอ ดมยาสลบแลว และใสใน liquid based media ทเตรยมไว เพอสงผลทางดาน cytology

7. ผาตดตอมน าเหลองตามแผนการรกษาทวางไวเดม และสงชนเนอตรวจทางพยาธวทยา

8. พยาธแพทยเปนผอานผล และ บนทกผลการอาน liquid based cytology โดยจะเปนพยาธแพทยคนละคนกบแพทยผอานผลทาง pathology และพยาธแพทยจะไมทราบผลซงกนและกน

9. เกบขอมล ผล liquid based cytology เปรยบเทยบกบผล pathology จากชนเนอ เมอผ ปวยมาตรวจตามนด

เกณฑการคดเลอกเขา (Inclusion criteria) 1. ผ ปวยทไดรบการวนจฉยวามกอนทตอมน าเหลองทบรเวณล าคอ (Cervical Lymphadenopathy)

2. เขารบการผาตดตอมน าเหลองบรเวณคอ ( Excisional or incisional lymph node biopsy)ในหองผาตด ตา ห คอ จมก โรงพยาบาลรามาธบด

3. มผล Conventional FNA กอนผาตด

4. ยนยอมเขาการศกษาโดยการลงนามยนยอม

เกณฑการคดเลอกออก (Exclusion criteria) 1. ไมมกอนตอมน าเหลองทคล าไดชดเจนจากการตรวจรางกาย

2. ผ ปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงจากกรแพรกระจายทบรเวณตอมน าเหลองบรเวณคอ (metastatic maliganancy)

3. ผ ปวยไมยนยอมเขารวมในโครงการวจยหรอขอถอนตวออกจากงานวจย

การวดผลการศกษา

1.เกบขอมลผลการอานทางเซลลวทยาของการตรวจconventional cytology ค านวณ sensitivity และ specificity โดยใชผลทางพยาธวทยา(pathology) เปน gold standard ในการ diagnosis

16

2.เกบขอมลผลการอานทางเซลลวทยาของการตรวจliquid-based cytology ค านวณ sensitivity และ specificity โดยใชผลทางพยาธวทยา(pathology) เปน gold standard ในการ diagnosis

3.เปรยบเทยบ ความแตกตางของ sensitivity และ specificity ของการอานผลทางเซลลวทยาของ conventional cytology กบ liquid-based cytology

การวเคราะหทางสถต

ขอมลทไดจะถกน ามาค านวณทางสถต โดยใชโปรแกรม STATA/SE 12.0 จากขอมลทรวบรวมได

จากผ เขารบการศกษาทงหมด 11 ไดจดแสดงขอมลในรปของ สถตเชงพรรณนา (descriptive statistic)

ไดแก จ านวนรอยละ คากลาง (mean) ของปจจยดาน อาย, เพศ, โรคประจ าตว, ขนาดกอนจากการตรวจ

รางกาย ,จ านวนครงของการท า conventional FNA, ผท า conventional FNA (resident ,อาจารยแพทย)

คา sensitivity, specificity, positive predictive value และ negative predictive value ของ

conventional cytology และ liquid-based cytology จะถกค านวณโดยใชการอานผลทาง pathology

เปน gold standard ของการ diagnosis และใชตววเคราะหทางสถตเปน chi-square test โดย

เปรยบเทยบจาก ROC area ของ diagnostic test ทงสอง

ผลการศกษา

จากการสถตหองผาตดห คอ จมก ของโรงพยาบาลรามาธบด ระหวางเดอน ตลาคม พ.ศ.2557-

มกราคม พ.ศ. 2558 มผ ปวยไดรบการผาตดตอมน าเหลองบรเวณคอ ทงหมด 19 คน ผ ปวย1 คนไมมผล

conventional FNA กอนผาตด , ผ ปวย 2 คน กอนตอมน าเหลองยบเองกอนวนผาตด. ผ ปวย1 คน ความ

ดนโลหตสงในวนผาตด จงไมสามารถท าการผาตดได, ผ ปวย 4 คน ไมประสงคจะเขารวมโครงการวจย

จงมผ ปวยเขารวมการวจยทงหมด 11 คน อายเฉลย 45 ป ,อายต าทสด 21ป และ สงสด 95 ป ,

เปนเพศชาย 8 คน (72.7%), หญง 3 คน (27.3%) ระยะเวลาเฉลยจากการท าFNA ครงแรก จะถงการผาตด

เฉลย 61.09 วน เรวทสด 2 วน และ นานทสด 6 เดอน ขนาดกอนจากการตรวจรางกายเฉลย 3.06

เซนตเมตร เลกทสด 1 เซนตเมตา ใหญทสด 8 เซนตเมตร

17

ผ ปวย 4 คน ไดผานการท า conventional FNA 2 ครง จงท าใหมผลการท า conventional FNA

รวม 15 ครง โดยท าโดย resident1 4 ครง (26.67%) resident2 5 ครง(33.33%) fellow หรอ staff 6 ครง

(40%) ผล inadequate 4 ครง( 26.67%)

ตารางท 1 แสดงขอมลทางประชากร(Demographic data) ในการศกษาครงน

ผ ปวย (n=11) อายเฉลย(median)ป) 45 (min21, max95) เพศชาย 8(72.7%) เพศหญง 3(27.3%) ขนาดกอนเฉลย(เซนตเมตร) 3.06 มโรคประจ าตว 5(45.5%) ไมมโรคประจ าตว 6(54.5%) ระยะเวลาเฉลยจากการท า FNAถงเวลาผาตด(วน) 61.9

ตารางท 2 แสดงขอมลสถตเชงพรรณนา (descriptive statistic)ของการท า conventional FNA

Conventional FAN (n=15 ครง) จ านวนครงเฉลยตอผ ปวย1ราย(ครง) 1.36 Ultrasound-guided(ครง) 2(13.33%) ท าโดย Resident 1(ครง) 4(26.67%) ท าโดย Resident 2(ครง) 5(33.33%) ท าโดย Resident 3(ครง) 0(0%) ท าโดย Fellow หรอ staff(ครง) 6(40%) Adequate for cylotogic exam 11(73.33%) Indequate for cylotogic exam 4(26.67%)

ผลการตรวจทางพยาธวทยาซงถอเปน gold standard ของ diagnosis อานผลเปน positive for

malignancy (สวนมากเปน lymphoma) 7คน(46.67%) , negative for malignancy 4 คน(53.33%)

18

Conventional FNA อานผลเปน postitive for malignancy 4 ครง(26.67%), negative for malignancy

11 ครง(73.33%) และ liquid-based FNA อานผลเปนเปน postitive for malignancy 7ครง(63.64%),

negative for malignancy 4 ครง(36.36%)

น ามาผลทไดจากการท า Conventional cytology เทยบกบ pathological study เปรยบเทยบใน

แบบ cross table (ตารางท 3)

ตารางท 3 Conventional Cytologyในผ ปวยทไมไดรบการวนจฉยวามะเรงแพรกระจาย เปรยบเทยบกบ

Pathological study ( Gold Standard)

Cytology Pathology

Positive for malignancy

Negative for malignancy

Total

Positive for malignancy

2 5 7

Negative for malignancy

0 4 4

Total 2 9 11 เมอน ามาค านวณ sensitivity ของ conventional cytology เปรยบเทยบกบ pathology มคา

28.6% และค านวณ specificityไดเทากบ 100% , positive predictive value 100% และnegative

predictive value 44% (ตารางท 4 )

ตารางท 4 แสดงคา sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value ของ

Conventional cytologyในผ ปวยทไมไดรบการวนจฉยวามะเรงแพรกระจาย เปรยบเทยบกบ pathology

(95% confident interval) Sensitivity 28.6% 3.67%-71% Specificity 100% 39.8%-100% Positive Predictive value 100% 15.8%-100% Negative Predictive value 44% 13.7%-78.8%

19

น ามาผลทไดจากการท า Liquid-based cytology เทยบกบ pathological study เปรยบเทยบใน

แบบ cross table (ตารางท 5)

ตารางท 5 Liquid-based Cytologyในผ ปวยทไมไดรบการวนจฉยวามะเรงแพรกระจาย เปรยบเทยบกบ

Pathological study ( Gold Standard)

Cytology Pathology

Positive for malignancy

Negative for malignancy

Total

Positive for malignancy

4 3 7

Negative for malignancy

0 4 4

Total 4 7 11

เมอน ามาค านวณ sensitivity ของ Liquid-based cytology เปรยบเทยบกบ pathology มคา

57.1% และค านวณ specificityไดเทากบ 100% , positive predictive value 100% และnegative

predictive value 57.1%(ตารางท 6)

ตารางท 6 แสดงคา sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value ของ

Liquid-based cytologyในผ ปวยทไมไดรบการวนจฉยวามะเรงแพรกระจาย เปรยบเทยบกบ pathology

(95% confident interval) Sensitivity 57.1% 18.4%-90.1% Specificity 100% 39.8%-100% Positive Predictive value 100% 39.8%-100% Negative Predictive value 40% 18.4%-90.1%

20

เมอน าคา sensitivity และ specificity มาค านวณ Area under ROC curve ของ conventional

cytology = 0.5714 ( 95% CI= 0.43-0.71) และ ของ liquid-based cytology = 0.7857 (95% CI=0.59-

0.98) เมอเปรยบเทยบ area under ROC curve ของ conventional cytology และ liquid-based

cytology ดวย chi-square test จะไดคา p-value= 0.12 (ตารางท 7),(แผนภมท1)

ตารางท 7 แสดงคา Area under ROC curve เปรยบเทยบ ระหวาง conventional cytology และ liquid-

based cytology

ROC area (95% confident interval) Conventional cytology 0.6429 0.46-0.82 Liquid-based cytology 0.7857 0.59-0.98 p-value =0.1213

แผนภมท1 แสดงคา Area under ROC curve ของ liquid-based cytology ในผ ปวยทไมไดรบการ

วนจฉยวามะเรงแพรกระจาย

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

Se

nsitiv

ity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.7857

21

บทวจารณ

จากแนวทางการวนจฉยภาวะตอมน าเหลองทคอโตจากบทความแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมน าเหลองทคอโต , ราชวทยาลยโสต ศอ นาสก (3) แนะน าใหสงตรวจทางเซลลวทยาหรอ พยาธวทยา ในกรณกอนตอมน าเหลองทคอนนโตมามากกวา2 สปดาห และหรอ มภาวะทสงสยมะเรงทแพรกระจายไปยงตอมน าเหลองทคอ

จากการทบทวรวรรณกรรม การท าFine needle aspiration biopsy(FNA)ในกอนทบรเวณศรษะและคอทไมใชตอมไทรอยด (non thyroidal head and neck mass) นน ม sensitivity ประมาณ 87-100% และ specificity 88-99% (7),(8),(9) โดยแตกตางกนไปในแตละการศกษา และพบวามตวอยางทไมสามารถอานผลได (non diagnostic specimen) ประมาณ 34% (10)

แมจะมหลายการศกษาเกยวกบ liquid based cytology แตกมผลการศกษาทแตกตางกน(12),(13),(14),(15) เชน การศกษาของ N.Mygdakos(13) et al. ในป 2009 ศกษา quality ของ cytological preparation ใน liquid base cytology เทยบกบ conventional smear ใน samples thyroid , breast , lymphnode โดยวดตวแปรในเชงคณภาพของ cytological smear เปน cellularity, background blood/debris, informative background, monolayer, cell architecture,nuclear details , cytoplasmic details ซงพบวา คณภาพของ smear มความแตกตางกนโดยท liquid based cytology นน จะม artifact , background debris นอยกวา การเรยงตวเปน monolayer ท าไดดกวา แตในขณะเดยวกน กม distortion ของcell มากกวา ซงท าใหตองใช cytologist/cytopathologist ทมประสบการณในการอานcell จาก liquid based cytology เพอการแปลผลทถกตอง แตไมไดมการเปรยบเทยบผลอาน cytology กบ pathology ในการศกษาน

ในป 2012 X. Jing et al.(12) ท าการศกษา การใช cytology ในการอานผล cytology ใน axillary Lymphnode ในผ ปวย breast cancer พบวา ม sensitivity ในการ detect metastasis ได 77.5%, specficity 100%, Positive predictive value 100% and Negative predictive value 53.7%. โดยเปรยบเทยบกบผล conventional smear แตไมไดเปรยบเทยบกบ pathology

การศกษาของ Lloyd Ford, MD. et al.(15) ในป 2012 เปรยบเทยบ Diagnostic accuracy ของ ThinPrep liquid based cytology กบ conventional smear ใน กอนเนอบรเวณ ศรษะ และคอ ในผ ปวย 209 ราย โดยท าทง liquid based และ conventional smear ซงสรปผลการวจยไดวา liquid based cytology นน ม air drying artifact และ mechanical distortion ของ cell นอยกวา แตในดาน diagnostic value นน The conventional smear นนอานผลได 63% สวน liquid based อานผลได 55% ซงใน

22

การศกษานจะแนะน าใหใช liquid based cytology ประกอบกบการท า conventional smear ใน nondignostic or bloody conventional smear, หรอ inexperienced clinician หรอ material จากการ aspirate ตดขนมาในกระบอกฉดยาแทนทจะไดcell เฉพาะทอยในปลายเขม

ในการศกษานไดท าการค านวณ sensitivity และ specificity ของ Conventional cytology และ liquid-based cytologyในผ ปวยทไมไดรบการวนจฉยวามะเรงแพรกระจาย โดยการเปรยบเทยบกบ gold standard คอผล pathology ของ lymphnode ทไดจากการท า lymphnode biopsy ซงไดผล sensitivity 28.6%, specificity 100%,positive predictive value 100% และ negative predictive value 44.4% จากการท า conventional smear และ คา sensitivity 57.1%, specificity 100%, positive predictive value 100% และ negative predictive value 57.1 % จากการท า liquid-based cytology ซง sensitivity และ specificity ของทงสอง diagnostic test นน ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (แผนภมท 2)

แผนภมท 2 แสดง sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value เปรยบเทยบ ระวาง conventional cytology และ liquid-based cytologyในผ ปวยทไมไดรบการวนจฉยวามะเรงแพรกระจาย

0

20

40

60

80

100

120

Sensitivity Specificity Positive predictive value

Negative predictive value

Conventional

Liquid-based

percent

23

คา sensitivity และ specificity ของ FNA ทงใน conventional และ liquid-based cytology นน มคาทแตกตางกบการศกษาทอางองถงคอนขางมาก เนองจาก exclusion criteria ทท าใหไมเกบขอมลในผ ปวยทท า FNA แลวไดอานผลวาเปน metastatic malignancy เนองลกษณะของcell จากmetastasis solid tumor นน มความแตกตางคอนขางชดเจนกบcell ของ lymphnode การท า FNA นนจะท าใหไดผลในการ diagnostic คอนขางสงมาก ซงเปนทยอมรบกนในระดบสากลแลว แตจดประสงคของการศกษาในครงนไดมงเนนไปทกอนทตอมน าเหลองทคอทไมทราบผลวาเปนมะเรงหรอไมอยางแนชดในการเจาะตรวจดวย conventional FNA ซงจะอานผลไดยากในกรณทเปนโรคมะเรงตอมน าเหลอง หรอ มะเรงในทางโลหตวทยาอน ๆ เนองจากรปรางของเซลลมสวนคลายคลงกบตอมน าเหลองในภาวะปกต หรอตอมน าเหลองทอกเสบ โดยมงผลวา จากหลกการของ liquid-based cytology ทใชของเหลวเปนตวเกบสงสงตรวจ ท าใหไดเซลลทตดปลายเขมทงหมดออกมาลง slide ,ลด drying artifact อาจจะท าใหได yield ของสงสงตรวจทดขน, ปรมาณเซลลมากขน และจะอานผลไดมากอยางแมนย าและถกตองมากขน แตจากการศกษานน ไดผลวา accuracy ของการอานผลโดย conventional cytology และ liquid-based cytology นนไมไดแตกตางกนอยางมนยส าคญ อาจจะเปนผลเนองมาจาก

1.เซลลทมความผดปกตนนไมไดมลกษณะเซลลทแตกตางกบตอมน าเหลองทไมเปนมะเรงอยางชดเจน ไมวาจะใชตวกลางเปน slide ทเกดจากการ smear หรอ ใชน ายา preserve cell ชนดพเศษ(cytolyte) การไดปรมาณเซลลจ านวนมากกวาจงอาจจะไมไดมความแตกตางในการอานผล และโดยปกตแลว มาตรฐานการตรวจวนจฉยโรคมะเรงตอมน าเหลองในปจจบน จ าเปนตองอาศยการตรวจพเศษอยางอนเพมเตม เชน Flow cytometry, immunochemistry รวมดวย ดงนนการอานผลจากการดรปรางลกษณะของเซลลเพยงอยางเดยวจงท าใหวนจฉยไมได และมกจะอยในกลม atypical lymphoid hyperplasiaหรอ inconclusive

2.แมวาจากหลกการณขนตอนในการท า liquid-based cytology ซงนาจะไดปรมาณcell ทมากกวา และไดคณภาพ slide ทมคณภาพมากกวา(computer-based, monolayering of cells) แตกม cell distortion ทมากกวา ท าใหการวนจฉยท าไดยากมากขน และตองอาศย cytologist/ cytopathologist ทมประสบการณคอนขางมากในการวนฉย

ในดานความเพยงพอของ specimen ทได จาก conventional cytology ม specimen ท inadequate 4 ครง คดเปน 26.67% ซงเปนการเกบ specimen โดย Resident 1 สองครง (50%) และ Resident 2 สองครง (50%) ในขณะท liquid-base cytology นน ม specimen ท inadequate 2 ครง คดเปน 18.18% โดยท specimen ทงหมดของการเกบ liquid-based cytology นนเปน Resident1 ท าทงหมด ซงอาจจะเปนไปไดวา ในการเกบ specimenใหไดอยางเพยงพอตอการ diagnosis ของ liquid-

24

based cytology นนอาจจะท าไดงายกวา แตขอมลทมยงมปรมาณไมเพยงพอทจะสรปขอสนนษฐานดงกลาวได

การใชimage guided FNA อาจจะชวยท าใหไดเซลลสงตรวจในกอนตอมน าเหลองทคอทอาจจะคล าไดยากจากการตรวจรางกาย หรอ กอนทมลกษณะผดปกตในทางimagingในบางต าแนงของกอน ซงอาจจะท าใหประสทธภาพ ของการได specimen นนมมากขน แตในการศกษานพบวา คนไข 2 รายทมการใข ultrasound-guided FNA ไดผลไมตางจากการท า FNA ปกต

จดเดนของการศกษานคอเปน prospective crossectional study และเกบทก case ทเขาหองผาตด ตาม inculsion and exclusion criteria การเปรยบเทยบผล sensitivity และ specificity กเปรยบเทยบกบ pathology ซงเปน gold standard ในการ diagnosis และในการวนจฉย cytology นนกใชนกพยาธแพทยเพยงคนเดยว และเปนคนละคนกบทอานผล pathology ท าใหชวยลดเรองbias อยางไรกตาม การศกษาครงนยงมขอดอยทเหนไดชดคอการมผ รวมเขาการวจยนอย ท าใหคาสถตบางคาถกค านวนไดอยางไมไดมประสทธภาพเตมท และ descriptive data กยงอาจจะไมสามารถเปนตวแทนของขอมลผ ปวยทงหมดได ซงถาสามารถท าการศกษาตอไป เพอเพมจ านวนผ เขารวมการวจย อาจจะสามารถบงบอกผลไดแนชดมากยงขน วาการอาน cytology ของทงสองวธนน แตกตางกนจรงหรอไม,ในกลมยอยใด เพอพจารณาน ามาใชเปนทางเลอกในการเกบสงสงตรวจใหเหมาะสมในโรงเรยนแพทยตอไป

สรปผลการวจย

การสงตรวจทางเซลลวทยา(cytology)ในกอนตอมน าเหลองทคอทไมไดรบการวนจฉยวาเปนการกระจายของมะเรงจากสวนอนๆมายงตอมน าเหลองนน การใช conventional cytology และ liquid-based cytology ในการ diagnosis นน ม sensitivity ,specificity, positive predictive value และ negative predictive value ทไมไดมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ซงในทางปฏบตนน การใช conventional cytology อาจจะเหมะสม มากกวา เนองจากม accuracy ทใกลเคยงกน แตมราคาทถกกวา ไมตองพงอปกรณ automate ทไมไดมใชในโรงพยาบาลทวไป และ มบคลากรทสามารถอานผลไดอยางมประสทธภาพไดเปนจ านวนมากกวา

25

บรรณานกรม

1. Paul W.Flint,Bruce H. Haughey,Valerie J Lund, John K. Niparko, Mark A. Richardson,

K.Thomas Robbins,J.Regan Thomas.Cummings Otolaryngology.5th ed.Mosby Elsevier;2005.

2. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract. 1988;27:373–6.

3.รศ.นพ.วทยา ศรดามา.แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมน าเหลองทคอโต ISBN : 974-422-082-1 พมพครงท 1: กนยายน 2547.

4. Dilip K. Das MBBS., MD., PhD., DSc., Fine-needle aspiration cytology: its origin, development, and present status with special reference to a developing country, India. Diagn Cytopathol. 2003 Jun;28(6):345-51.

5. Esther Diana Rossi, Gian Franco Zannoni, Stefania Moncelsi, Egidio Stigliano, Giuseppe Santeusanio,Celestino Pio Lombardi. Application of liquid-based cytology to fine-needle aspiration biopsies of the thyroid gland.Frontiers in Endocrinology.May 2012;3(57)1-4.

6.www.merkmanuals.com. Merk Publishing Group. 2012 [updated March 2012].

7. G. Mahbod, F. Koasri and M. Alavi Tafreshi .Fine needle aspiration Cytology in Diagnosis of Non-thyroidal Neck Masses .Acta Medica Iranica.2002;40(1):49-51.

8. Louis B. Harrison, ‎Roy B. Sessions, ‎Waun Ki Hong. Head and Neck Cancer: A

Multidisciplinary Approach.3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

9. James A. Radosevich,et al. Head & Neck Cancer: Current Perspectives, Advances, and

Challenges.London:Springer;2013.

26

10. Demet Etit, Nüket Tugyan, Arzu Avci, Deniz Altinel, Ayça Tan, Seçil Arslanoglu.An evaluation

of nondiagnostic fine needle aspiration biopsy results: the importance of having an experienced

cytopathologist.Turk J Med Sci 2011; 41 (4): 609-613.

11. Claire W. Michael, M.D.,Brian Hunter, M.D. Interpretation of Fine-NeedleAspirates

Processed by theThinPrep Technique: Cytologic Artifacts and Diagnostic Pitfalls.Diagnostic

Cytopathology.2000 Jul;23(1):6-13.

12. X. Jing*, E. Wey and C. W. Michael. Diagnostic value of fine needle aspirates processed by

ThinPrep for the assessment of axillary lymph node status in patients with invasive carcinoma of

the breast.Cytopathology.8 August 2013;24:372–376.

13. N. Mygdakos, Sylvia Nikolaidou,Anna Tzilivaki, D. Tamiloakis. Liquid Based Preparation

(LBP) cytology versus Conventional Cytology (CS) in FNA samples from breast, thyroid,

salivary glands and soft tissues. Our experience in Crete (Greece) .Romanian Journal of

Morphology and Embryology. 2009; 50(2):245–250.

14. Rana S. Hoda, M.D. Non-Gynecologic Cytology on Liquid-Based Preparations: A

Morphologic Review of Facts and Artifacts.Diagnostic Cytopathology. 2007 Oct;35(10):621-34.

15. Lloyd Ford, MD.,Barry M. Rasgon, MD., Raymon L. Hilsinger, JR, MD., Raul M. Cruz, MD.,

Karen Aselsson, MD., Gregory J. Rumore, MD., et al. Comparison of ThinPrep versus

conventional smear cytopreparatory techniques for fine-needle aspiration specimens of head

and neck masses. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2002 May;126(5):554-61.

27

28