การเขาใชงานระบบรายงานอบตการณ

1 แพทย Log in ผาน Doctor order อยท หนาจอหลก

2 หนวยงานทใหบรการ/ภาควชา Log in ผาน HIS View อยท F6 งานเฉพาะ

3 แผนกผปวยนอก Log in ผาน Nurse OPD อยท F5 งานเฉพาะ

4 แผนกผปวยใน Log in ผาน Nurse IPD อยท F6 ขอมลเฉพาะ

เกณฑการพจารณาระดบความรนแรง (ฉบบปรบปรง กรกฎาคม 2562)

ระดบ A - I (ความเสยงดานคลนก) ระดบ 1 – 5 (ความเสยงดานไมใชคลนก)

A เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความคลาดเคลอน 1 มผลกระทบตอผปวย (Score A-B)/บคลากร/องคกรนอยแตควรเพมการเฝาระวง B เกดความคลาดเคลอนขนแตยงไมถงผปวย

C เกดความคลาดเคลอนกบผปวย แตไมท าใหผปวยไดรบอนตราย 2 มผลกระทบตอผปวย (Score C-D)/บคลากร/องคกรสามารถแกไขเหตการณได มผลนาพงพอใจ D เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหตองมเฝาระวง อาจสง

ตรวจ Investigation เพม เชน สงตรวจทางหองปฏบตการ CT, MRI หรอสงตรวจอนๆ เพอใหมนใจวาไมเกดอนตรายตอผปวย

E เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองมการบ าบดรกษา

3 มผลกระทบตอผปวย (Score E)/บคลากร/องคกรแกไขไดระดบหนงและไมเกดความเสยหายระยะยาว

F เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองนอนโรงพยาบาล หรออยโรงพยาบาลนานขน

4 มผลกระทบตอผปวย (Score F-G)บคลากร/องคกรเกดความเสยหายระยะยาว เชน พการ

G เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายถาวร แกผปวย

H เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหตองท าการชวยชวต 5 มผลกระทบตอผปวย (Score H-I)/บคลากร/องคกรแกไขไมได มผลเสยขนรายแรง เชน เสยชวต ท าใหเสยชอเสยงและเสอมความศรทธา

I เกดความคลาดเคลอนกบผปวย ซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

หมายเหต การประเมน Impact ดาน non clinic & Clinic & การเงน ใหใชคาสงสดเพยงคาเดยว 1 = < 1,000 บาท 2 = < 10,000 บาท 3 = < 100,000 บาท 4 = < 1,000,000 บาท 5 = > 1,000,000 บาท

เกณฑการพจารณา Likelihood (ทยงไมพบอบตการณส าหรบการวเคราะห Risk register) ความถ เทยบ 3 เดอน รอยละการเกด เทยบรายป กรณอนๆตามบรบท

1-Rare (ไมเชอวาจะเกดได) 1 ครง/3เดอน <0.5% 1=โอกาสเกด <4 ครงตอป 2-Unlikely (ไมคาดวาจะเกด) 2 ครง/3เดอน 0.5-1% 2=โอกาสเกด 5-8 ครงตอป >? ครงตอป 3-Possible (เปนครงคราว) 3 ครง/3เดอน 1-5% 3=โอกาสเกด 9-12 ครงตอป >? ครงตอเดอน 4-Likely (บอย) 4 ครง/3เดอน 5-10% 4=โอกาสเกด 13-16 ครงตอป >? ครงตอสปดาห 5-Frequent (บอยมาก) 5 ครง/3เดอน >10% 5=โอกาสเกด >17 ครงตอป >? ครงตอวน

บญชความเสยง/รหสในการบนทก รวม 20 โปรแกรม (ฉบบปรบปรง 3 กรกฎาคม 2562) *แกไขขอความใหชดเจนข น

**ใสสพ นหลงเปนบญชทเพมเตม

Code บญชความเสยง

A การบงชผปวย

A01 ระบตวผดในการใหยา

A02 ระบตวผดในการใหเลอด

A03 ระบตวผดในการเกบสงสงตรวจ

A04 ระบตวทารกแรกเกดผด

A05 ระบขอมลผดในการท าผาตด/หตถการ/ตรวจพเศษ (หมายถง การระบตวผปวยผดคนกอน-หลงท าผาตด/หตถการ กอน-หลงสงตรวจ หรอการเลอกท าผาตด/หตถการผด )

A06 ระบตวผดในการใหสารน า

A07 อนๆ A08 การลงขอมลผดพลาด (Document error)

(หมายถง การบนทกขอมลผดพลาด ไมสอดคลองกบการประเมน การใสขอมลผปวยรายอนในเอกสาร รวมถงการตดสตกเกอร / ปายขอมอผดคน) A09 ระบตวผดในการใหนม/อาหาร

A10 สงเอกสารใหผดคน (หมายถง บตรนด / เอกสารทางการแพทย)

B การสงตรวจ Lab/X-ray

B01 ระบขอมลในการรบสงสงตรวจผดพลาด

B02 คณภาพของสงสงตรวจ

B03 รายงานผล Lab ผดพลาด

B04 ถาย-สงภาพเอกซเรยผดคน

B05 ถาย-สงภาพเอกซเรยผดต าแหนง

B06 request error (X-ray)

B07 อนๆ B0701 การสง Specimen/X-ray กอน-หลง ไมตรงค าสงการรกษา/ไมสง/สญหาย/ไมครบ

B0702 การเตรยมผปวยกอนท า Lab / X-ray ไมพรอม

C ความผดพลาดในการท าการผาตด/หตถการ

C01 ผาตด/ใหยาระงบความรสกผดขาง

C02 ผาตด/ใหยาระงบความรสกผดคน

C03 ผาตดผดหตถการ

C04 อนๆ C0401 การไดรบการบาดเจบจากการจดทา

C0402 การไดรบการบาดเจบจากการใชเครองมอในหองผาตด/การท าหตถการ

C0403 เศษวสด/อปกรณคางในรางกายผปวยระหวางท าหตถการ

C0404 การผาตดซ าโดยไมวางแผน

D ความปลอดภยในการใหยา สารน า และอาหารทางการแพทย

D01 Prescribing error ผปวยนอก

D02 Prescribing error ผปวยใน

D03 Pre-dispensing error ผปวยนอก

D04 Pre-dispensing error ผปวยใน

D05 Dispensing error ผปวยนอก

Code บญชความเสยง

D06 Dispensing error ผปวยใน

D07 Pre - Administration error (near miss)

D08 Administration error (miss)

D0801 ใหยาผดขนาด/ใหยาซ า

D0802 ใหยาผดชนด

D0803 ใหยาผดเวลา (หมายถง ไมไดใหยาตามเวลาทก าหนด รวมถงล าดบของการใหยา)

D0804 ใหยาผดคน(A01)

D0805 ใหยาผดวธ/ทาง

D0806 ผปวยไมไดรบยา/ไดรบยาไมครบ

D0807 ยาหมดอาย

D0808 ใหสารน าผดคน

D0809 อนตรายรนแรงจากการใหยาทเสยงสงและยาเคมบ าบด

D0810 ใหสารน าผดชนด

D0811 ใหสารน าผดความเรว

D0812 ใหสารน าผดเวลา

D0813 ใหสารน าผดวธ/ผดทาง

D0814 ผปวยไดรบสารน าเกน

D0815 ผปวยไมไดรบสารน า

D0816 phlebitis/extravasation

D0817 อนๆ

D09 ผปวยแพยา

D0901 การแพยาซ า หมายถง การแพยาตวเดยวกน มอาการเดยวกน

D0902 การแพยาขามกลม หมายถง การแพยาในกลมทมโครงสรางคลายกน เชนแพยาในกลม NSAIDs, Penicillin เปนตน

D0903 ผปวยทปองกนไดจากการสงยาทเคยแพ หมายถง การดกจบยาทเคยแพไดกอนถงผปวย

D10 ผปวยทปองกนไดจากการสงยาทเคยแพ

D11 อนๆ D1101 อาหารทางการแพทย (หมายถง ผปวยไมไดรบนม/อาหารทางการแพทย ตามเวลา/ปรมาณทก าหนด)

D12 ผปวยแพยาในโรงพยาบาล

D13 ยาสญหาย/การจดเกบยาไมถกวธ

D14 ยาเคมบ าบดรว/หกรด

D15 ความคลาดเคลอนการใหสารนาจากการใช Infusion pump

E ความปลอดภยในการสง ใหเลอด

E01 ระบขอมลในการรบเลอดผดพลาด (หมายถง ขอมลทคลาดเคลอนในการรบจาก BB/ระหวางหนวยงาน รวมถงการขอใชเลอด เชน ไมได Patch Barcode)

E02 จายเลอดผดพลาด

E03 ระบตวผดในการใหเลอด (ขอมลเดยวกบ A02)

E04 ใหเลอดผดวธ

E05 ปฏกรยารนแรงจากการไดรบเลอดเลกนอย , ปฏกรยารนแรง (hemolytic transfusion reaction)

E06 เกบเลอด/สวนประกอบของเลอดไวในทไมเหมาะสม

E07 อนๆ E0701 ไมสอสารเมอมการเปลยนแปลงเลอดและผลตภณฑเลอดทดแทน การเปลยนจ านวนหรอปรมาณทขอ

E0702 การเตรยมใหเลอด/ สวนประกอบของเลอดแลวไมไดใช

E99 รายงานการเกดปฏกรยาใหเลอด

Code บญชความเสยง

F การควบคมการตดเชอ

F01 อตราการตดเช อแผลผาตด (SSI)

F02 อตราการตดเช อปอดอกเสบในผปวยทใสเครองชวยหายใจ (VAP)

F03 อตราการตดเช อในกระแสเลอดในผปวยทใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (CR-BSI)

F04 อตราการตดเช อในผปวยทใสสายสวนปสสาวะ (CLA-UTI)

F05 อตราการลางมอในบคลากรทเกยวของ

F06 จ านวนผปวยทตดเช อจากโรคอบตใหม

F07 จ านวนบคลากรทตดเช อจากโรคอบตใหม

F08 อนๆ F0801 ความเสยงตอการแพรกระจายเช อ หมายถง การคดกรอง/การแยก/การเคลอนยายผปวยทเสยงตอการแพรกระจายเช อ เชน TB MERs COV

F0802 ความเสยงจากการสมผสเลอด สารคดหลง

G ความเสยงของผปวยตอการตกเตยง ลน หกลม

G01 ผปวยในตกเตยง

G02 ผปวยนอกตกเตยง

G03 ผปวยในลน หกลม

G04 ผปวยนอกลน หกลม หมายถง ผปวยนอกลน หกลมจากการเดนในโรงพยาบาลรวมถงตกบนไดเลอน

G05 อนๆ G0501 ความเสยงทเกดจากญาตลน หกลม ตกเตยง หมายถง ญาตลน หกลมจากการเดนในโรงพยาบาลรวมถงตกบนไดเลอน

H ผปวยปฏเสธการรกษา

H01 ผปวยปฏเสธการรกษาดวยความเขาใจ

H02 ผปวย/ญาตไมพอใจ/ไมสมครใจอยในโรงพยาบาล ในกรณอน ๆ

H03 ผปวยหน H04 อนๆ I การเขาถงบรการผปวยภาวะวกฤต

I01 จ านวนผปวยทจ าเปนตองรบการรกษา แตถกสงตอไปโรงพยาบาลอน

I02 ผปวยทควรเขา ICU แตไมไดเขา

I03 Case ทยายออกจาก ICU เพราะตองการเตยง (< 20%)

I04 อนๆ I0401 การสอสารคลาดเคลอนในการสงตอผปวยวกฤต

J ฟองรอง รองเรยน

J01 จ านวนเรองรองเรยนทผานศนยรบเรองรองเรยน (แสดงตน)

- ประเดนพฤตกรรมบรการ/การสอสาร

- ประเดนการเขาถงบรการ/ระบบบรการ

- ประเดนการรกษาพยาบาล

- ประเดนการใชสทธ

จ านวนเรองรองเรยน (บรการทวไป)

- ปดแฟมทนท

- 4 วน

- 7 วน

- > 7 วน

- > 15 วน

- รอปดแฟม

Code บญชความเสยง

J02 อนๆ J03 รองเรยนผานหนวยบรการในเรองทวไป

J04 รองเรยนทเกยวของกบการรกษาพยาบาล

K การชวยฟนคนชพอยางทนทวงท

K01 Restoration Of Spontaneous Circulation (ROSC)

K02 human being rate

L ภาวะแทรกซอนจากการรกษาพยาบาล

L01 Morbidity & Mortality ภาควชา

L0101 ภาควชากมารเวชศาสตร

L0102 ภาควชาจกษวทยา

L0103 ภาควชาจตเวชศาสตร

L0104 ภาควชาพยาธวทยา

L0105 ภาควชารงสวทยา

L0106 ภาควชาวสญญวทยา

L0107 ภาควชาเวชศาสตรครอบครว

L0108 ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

L0109 ภาควชาศลยศาสตร

L0110 ภาควชาออรโธปดกส

L0111 ภาควชาสตศาสตร

L06111 ความผดพลาดจากการท าคลอด

L0112 ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

L06121 ทางเดนหายใจอดก น

L0113 ภาควชาอายรศาสตร

L06131 Unexpected cardiac arrest

L02 clinical risk

L0201 ทอชวยหายใจเลอนหลด (ตองใสใหม)

L0202 ทอชวยหายใจเลอนหลด (ไมตองใสใหม)

L0203 ภาวะแทรกซอนจากการรกษาพยาบาล

L0204 Safe Anesthesia

L03 Catheter and tubing mis-connections

L04 Pressure Ulcers

L05 ความเสยงเฉพาะของศนยความเปนเลศ

L06 อนๆ L07 ความผดพลาดในการรกษาพยาบาล

L0700 ความผดพลาดในการเขาถง/เขาถงลาชา

L0701 ความผดพลาดในการคดกรอง/ประเมน

L0702 ความผดพลาดในการวนจฉย

L0703 ความผดพลาดในการวางแผนดแล/จ าหนาย

L0704 ความผดพลาดในการรกษา

L0705 ความผดพลาดในการใหขอมลเสรมพลง

L0706 ความผดพลาดในการจ าหนาย

Code บญชความเสยง

ความเสยงดาน Non Clinic

M ความเสยงดานภยพบต

M01 อคคภย M02 อบตเหตหม

M03 ขวางระเบด

M04 แผนดนไหว

M05 อทกภย และวาตภย

M06 อนๆ N ความเสยงดานความมนคงปลอดภย

N01 อาคารสถานท

N02 การแยกขยะตดเช อ

N03 ของเสยจากระบบทเปนอนตราย

N04 โจรกรรม/ท ารายรางกาย/ทะเลาะววาทภายในโรงพยาบาลฯ

N05 อนๆ N0501 บคคลภายนอกเขามาในพ นทโดยไมรบอนญาต/แจง

N0502 บคลากรรสกไมปลอดภยจากหนวยงานภายนอกทมาท างาน

N0503 อนตรายจากอาวธปน มด ดาบ ฯ/พกพาอาวธในพ นทโรงพยาบาล

N0504 ความเสยงจากการโทรศพทของผไมหวงด

N0505 ความเสยง/ไมปลอดภยจากเจาหนาทในโรงพยาบาล

O ระบบสาธารณปโภคและระบบสนบสนน

O01 ไฟฟา O02 น า O03 GAS ทกชนด

O04 คอมพวเตอรและระบบเครอขาย

O05 เครองมอแพทยและระบบจายกาซทางการแพทย (หมายถง ความเสยงเกยวกบอปกรณวสดการแพทย เครองมอหรอระบบจายกาซ ไมพรอมใชงาน

เชน หมดอาย มขนาดไมตรงกบทตองการใช หรอเปนอปกรณทเตรยมไวส าหรบรายอน) O06 อนๆ

O0601 อนตรายจากอปกรณเครองมอเครองใช/เครองปรบอากาศในหอผปวย

P ความเสยงดานอาชวอนามย

P01 แสง/เสยง/ความรอน/ฝน/สารท าละลาย

P02 การบาดเจบจากการท างาน

P03 อนๆ P0301 ยาเคมบ าบดหกรด

P0302 สตว แมลงรบกวนในโรงพยาบาล

P0303 สารเคม หก กระจาย

Q ความเสยงดานการเงน

Q01 หน สญ Q02 Charge : 1 RW

Q03 อนๆ R ความเสยงของหนวยงานสนบสนน

R01 การประกนคณภาพอาหารทางสายใหอาหาร

R02 การประกนคณภาพนมผสมและสารละลายเกลอแร (หมายถงมสงแปลกปลอมในอาหาร นมผสม หรอสารละลายเกลอแร รวมถง TPN)

Code บญชความเสยง

R03 การท าใหเครองมอปราศจากเช อ

R04 ความสะอาดเครองมอแพทย

R05 ความสะอาดและพรอมใชของเส อผาผปวย

R06 ความพรอมในการปฏบตงาน

R07 การตดตอสอสาร (หมายถง การสอสารเกยวกบหนวยงานสนบสนน เชน การไมมผรบโทรศพท / ตดตอประสานงานไมได)

R08 การรบ-สงผปวย

R09 อนๆ R0901 ความผดพลาดในการสงมอบอาหาร

R10 รอการอนมตตางๆ

S การสอสารทคลาดเคลอนในการดแลรกษาผปวย (ทางคลนค)

S01 ความผดพลาดในการสอสาร (หมายถง การสอสารทกชนดทเกยวของกบการรกษาพยาบาล รวมถงการสงเวร การรบโทรศพท การสงตอ การ

สอสารระหวางทมรกษากบผปวย-ญาต รวมถงไมไดสอการแพยา) การไมไดสอสารโดยการตดฉลากบนภาชนะหรอไมไดตด/ตดผด

T เทคโนโลย (ทาง non clinic)

T01 การบนทกภาพนง ภาพเคลอนไหวในโรงพยาบาลโดยไมไดรบอนญาต