(ราง) Intermediate care service planกระทรวงสาธารณสข

www.snmri.g

o.th

Intermediate care: ยงม definition ทหลากหลาย ขนกบวตถประสงคและบรบทของแตละพนท

Subacute/post-acute rehabilitation care

Transitional care

Substitutional care

Palliative care

Step down care

ในระยะแรก เลอกพฒนา subacute

/post-acute rehabilitation care กอน• กลมผ ปวยชดเจน• วตถประสงคชดเจน• Benefit ชดเจน • บคลากรมความพรอมในระดบหนง• หลายพนทมการพฒนารปแบบบรการมา

ระดบหนงแลว (models) สามารถรวบรวม สรป และขยายผลเพอเปนทางเลอกตามบรบทพนทได

• ลดความแออดไดในระดบหนง• เชอมโยงระบบการดแลใหครบถวน

www.snmri.g

o.th

ประเดนปญหาทน ามาสการพฒนา Intermediate careดานระบบบรการ • ความชกของโรคทกอใหเกดความบกพรองทางกายและการเคลอนไหวเพมสงขนอยางตอเนอง

• ผ ปวยยงมปญหาในการเขาถงและไดรบบรการฟนฟสมรรถภาพทเหมาะสมเพยงพอ• รพศ./ รพท. มความแออด ในขณะท รพช. สวนหนงยงมอตราครองเตยงต า• ระบบ refer back และการดแลตอเนองในผ ปวยกลมนยงไมชดเจน

ความตองการของผ ปวยและญาต

• ความพรอมในการรบกลบและดแล/ การมสวนรวม• การมนใจในคณภาพและการดแลตอเนองแบบองครวมโดยทมสหวชาชพ• ตองการใหผ ปวยสามารถฟนตวและกลบสสงคมไดอยางเตมศกยภาพ• Caregiver burden (ทงทางดานรางกาย จตใจ สงคมและเศรษฐกจ)

ความตองการของชมชน

• ความเขมแขงของชมชนในการจดการปญหาสขภาพ • Community-based rehabilitation (WHO; 1994)

ดานวชาการและคณภาพการดแล

• มหลกฐานวาการให specific intervention อกระยะหนงมประโยชน และ cost-effective เชน post-stroke rehabilitation (การศกษาในประเทศไทย แบบ IPD)

www.snmri.g

o.th

Definition : Intermediate careการดแลผปวยระยะกลางทมอาการทางคลนกผานพนภาวะวกฤตและมอาการคงท แตยงคงมความผดปกตของรางกายบางสวนอยและมขอจ ากดในการปฏบตกจกรรมในชวตประจ าวน จ าเปนตองไดรบบรการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยโดยทมสหวชาชพ(multidisciplinary approach) อยางตอเนองตงแตในโรงพยาบาลจนถงชมชน เพอเพมสมรรถนะรางกาย จตใจ ในการปฏบตกจวตรประจ าวน และลดความพการหรอภาวะทพพลภาพ รวมทงกลบสสงคมไดอยางเตมศกยภาพ

เปาหมายหลก ระบบบรการฟนฟสมรรถภาพและการดแลตอเนอง• Stroke• traumatic brain injury• spinal cord injury

เปาหมายรอง • ลดความแออด รพศ. รพท. / เพมอตราครองเตยง รพช.

• ระบบสงตอผปวยกลมอน เชน post-surgery, chronic wound, chemotherapy

ระยะเวลา • 6 เดอน นบจากวนทพนภาวะวกฤตและมอาการคงท

รปแบบบรการ • IPD (intermediate care ward/bed)• OPD• community

www.snmri.g

o.th

เปาหมาย (ป 61)

เพมการเขาถงบรการ • ผ ปวยทรอดชวตไดรบการประเมนและวางแผนการฟนฟใน 6 เดอนแรก 70% • สตรค านวณ (ระดบจงหวด เฉพาะผ ปวยทมาเขารบการรกษาใน รพ.)

(ผทไดรบการประเมนและวางแผนการฟนฟใน 6 เดอนแรก/ผ ปวย 3 กลมทรอดชวต) x 100

กลมทมศกยภาพในการพนฟมสมรรถนะใหดขน(potential group)

• กลมทมศกยภาพในการฟนฟ (ท าตามค าสงได 1-2 step) มสมรรถนะดขน 70%• สตรค านวณ (ระดบอ าเภอ)

(ผ ปวยทม BI สงขนกวาเดม/ผ ปวยทงหมดทม potential) x 100

ลดภาวะแทรกซอนในกลมทไมมศกยภาพในการฟนฟ(low potential group)

• กลมทไมมศกยภาพในการฟนฟ (bedridden)เกดภาวะแทรกซอน(ใหม)นอยกวา 20%• ภาวะแทรกซอนไดแก pressure sore, pneumonia, UTI• สตรค านวณ (ระดบอ าเภอ วดเมอใหบรการครบ 6 เดอน)

(ผ ปวย bedridden BI 0-5 ทมภาวะแทรกซอน(ใหม)/ผ ปวย BI 0-5 ทงหมด) X 100 www.snmri.g

o.th

ผ ปวย (Stroke, Head injury, SCI) รพศ. รพท.ทพนระยะ Acute และสภาวะทางการแพทยคงท

ประเมน Barthel index

• จ าหนาย พรอมให home program

• ประสาน rehab team รพช. ตดตามดแล

Barthel > 15

OPDใหบรการฟนฟแบบผ ปวยนอก

IPD Intermediate ward อยางนอยแหงละ 10 เตยง (ใน รพช. ทมความพรอม)intermediate bed รพช. ในพนท อยางนอยแหงละ 2 เตยง

ประเมน Barthel index ทก 1-2 เดอน จนครบ 6 เดอน

Barthel < 15

Barthel > 15

with multiple impairment

Flow chart: แนวทางการใหบรการ No multiple

impairment

ใหบรการตามความพรอมและบรบทของพนท

โดยผปวยและญาตมสวนรวมในการตดสนใจ

BI = 20

BI 11 - 19

BI < 11

Discharge

ตดตามโดยทมฟนฟฯ

LTC

ประเมนความพการ

ชมชน :ใหบรการ

ฟนฟในชมชนโดย PCC,ทมเยยมบาน

www.snmri.g

o.th

การประเมน Impairment: ความบกพรองทส าคญ และสงผลตอการฟนฟใหไดเตมตามศกยภาพหรอมผลตอการเกดภาวะแทรกซอน

ความบกพรองทตองประเมน/โรค Stroke TBI SCI แนวทาง/วธการ

Swallowing problem - แนวทางการประเมนและเครองมอตาม แนว

ทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอด

เลอดสมอง สถาบนประสาท

Communication problem - แนวทางการประเมนและเครองมอตาม แนว

ทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรค หลอด

เลอดสมอง สถาบนประสาท

Mobility problem ประเมนจาก Barthel index ขอ 2 และ

ขอ 6 หากไมไดคะแนนเตม 15 ถอวาม

ความผดปกต

Cognitive & Perception

problem

- เครองมอ Thai MMSE 2002 และ

เกณฑโดยสถาบนเวชศาสตรผสงอาย

Bowel & Bladder problem Barthel index ขอ 9 และ 10 หากได

คะแนนไมเตม 10 ถอวามความ ผดปกต

หมายเหต หากมความบกพรองตงแต2 ดานขนไปถอวาม Multiple impairment ยกเวน SCI ถอวา ม impairment ชนดเดยว จ าเปนตองเขารบการดแลแบบ Intermediate care

www.snmri.g

o.th

Service delivery • พฒนาระบบบรการตามมาตรฐานบรการฟนฟฯ (พฒนาโดยสถาบนสรนธรฯ ป 2558) (A. Assess & entry B. Assessment C. Planning D. Rehabilitation service E. Information & empower F. Continuous care

• รปแบบบรการ 3 รปแบบ (ตามความพรอมและบรบทของพนท รายละเอยดการใหบรการใชเปนแนวทาง)1) IPD : (Intermediate ward: ใหบรการ Intensive IPD rehab program หมายถง ไดรบการฟนฟอยางนอยวนละ 3ชวโมง และอยางนอย 5 วนตอสปดาห

หรอ อยางนอย 15 ชวโมง/สปดาห (ไมรวมชวโมงnursing care) / Intermediate bed: ใหบรการ Less-intensive IPD rehab program หมายถง ไดรบการฟนฟโดยเฉลยอยางนอย วนละ 1 ชวโมง อยางนอยสปดาหละ 3 วน (ไมรวมชวโมง nursing care)

2) OPD : โปรแกรมในรปแบบการฟนฟแบบผปวยนอก (OPD based program) ไดรบการฟนฟอยางนอย 45นาท/ครง อยางนอย 12ครง ภายใน 6เดอน

3) ชมชน : การออกใหบรการเยยมบานในชมชน (Out-reach program) ไดรบการฟนฟอยางนอย 1 ครง/สปดาห โดยเฉลย 12 ครง/6 เดอน • Health literacy & education program, comprehensive care plan & multidisciplinary team meeting (โดยผปวยและญาตมสวนรวม)• เชอมโยงการดแลตงแต acute care, intermediate care ไปจนถง LTC (PCC, case manager) ไดสมบรณ• น า CPG รายโรค/รายปญหา มาเปนแนวทางการใหบรการ สการปฏบตจรง (CPG stroke rehab guideline : สถาบนประสาท / CPG SCI

rehabilitation : สถาบนสรนธรฯ / CPG Cognitive & Perception problem : เครองมอ Thai MMSE 2002 และเกณฑโดยสถาบนเวชศาสตรผสงอาย)• ระบบการปรบสภาพบาน และระบบสนบสนนอปกรณอปกรณทางการแพทยเพอการฟนฟฯ

Health Work Force

• พจารณาจดสรรอตราก าลงเพอรองรบการบรการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยตามแนวทางการพฒนาระบบการดแลฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย ผปวย/ คนพการทางการเคลอนไหวทมภาวะพงพง ไมสามารถชวยเหลอตนเองได (สถาบนสรนธรฯ) และตามกรอบ FTE

• เปดอบรมหลกสตรฟนฟฯระยะสนส าหรบแพทยเวชศาสตรครอบครวและแพทยเวชปฏบตทวไป (สถาบนสรนธรฯ ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟฯ)

• เปดหลกสตรพยาบาลฟนฟสภาพระยะสน (5 วน) และหลกสตรเฉพาะทางพยาบาลฟนฟสภาพ (4 เดอน) (สถาบนสรนธรฯ วทยาลยพยาบาล)• อบรม care giver: ญาต นกบรบาล อสม.

Health Information

• พฒนาตอยอดระบบฐานขอมลเพอการลงทะเบยน สงตอ ระบบปรกษา และตดตามผปวยเพอการฟนฟฯใหเปนระบบเดยวกนและสามารถเชอมโยงถงกนไดทวประเทศ ( เชน Ant-SNAP ของ จ.สระบร / PRM referal network ของสถาบนสรนธรฯ)

• เพอเผยแพร CPG คมอ และแบบฟอรมตางๆทจ าเปน ในรปแบบ electronic file• ประชาสมพนธระบบบรการสผปวย ญาต และประชาชน รวมทงสอมวลชนแขนงตางๆ

www.snmri.g

o.th

ทมา: สถาบนสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาต กรมการแพทย ป 2558

www.snmri.g

o.th

ปวยสามารถเขาถงบรการฟนฟฯ ทเหมาะสม ในระยะเวลาทเหมาะสม

มการประเมนแรกรบ และตงเปาหมาย (Rehabilitation goal)

มแผนการฟนฟทเปนองครวม โดยทมสหวชาชพ

ทมสหวชาชพใหบรการฟนฟฯ บนฟนฐานของหลกวชาการ โดยผ ปวยและครอบครวมสวนรวม

มการตดตามประเมนความสามารถ และภาวะแทรกซอน เพอน ามาปรบแผนการดแล เพอใหผ ปวยกลบสสงคมไดตามศกยภาพ

มาตรฐานบรการฟนฟสมรรถภาพสถาบนสรนธรฯ ป 2558

www.snmri.g

o.th

Technology • พฒนาการวจย การประเมนเทคโนโลย (Health technology assessment)• การพฒนานวตกรรมโดยบคลากรภาคสาธารณสข ภาคเครอขาย และโดยชมชน • ระบบ technical support ตางๆ

Finance • IPD : เรยกเกบคาบรการตามระบบ DRGs (Pdx: hemiplegia RW เรมตน = 0.76 / Pdx: cerebral infarction RW เรมตน = 1.05)

• OPD, ชมชน : เรยกเกบคาบรการตามจรงรายคร งตามวชาชพ (150 – 300 บาทตอคร ง : คาบรการฟนฟฯ สปสช.)• โครงการจากกองทนฟนฟฯจงหวด (งบประมาณจาก สปสช.: อบจ. 50% : 50%)• โครงการศกษาวเคราะหตนทนการจดบรการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยระยะกงเฉยบพลน (sub acute rehabilitation

service) ของสถานพยาบาลและเครอขาย (สมาคมเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย /สถาบนสรนธรฯ/ส านกวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย สถาบนวจยระบบสาธารณสข/ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

Governance • จดท าแผนยทธศาสตร5 ป 20 ป โดยค านงถงสวนรวมของภาคเครอขาย (พม. มหาดไทย ทองถน ศกษาธการ แรงงาน ฯลฯ)และทง 3 กองทน รวมกนบรณาการใหบรการทง medical care และ social care

• การเยยมเสรมพลงและตดตามตวชวดระดบเขต ระดบจงหวดwww.snmri.g

o.th

ครภณฑ วสดทางการแพทย ยา และหตถการขนพนฐาน ตามระดบโรงพยาบาล

ระดบโรงพยาบาล

ครภณฑ วสดทางการแพทย ยา หตถการ

รพศ. รพท. เหมอน รพช. + Independent Living, visual feedback hand training, bicycle ergometry, swallowing training set, perception training set

เหมอน รพช. + splint, brace, silicone urinary self catheter

ยาลดเกรง ยา neuropathic pain ยาคลายกระเพาะปสสาวะ

Phenol block(การฉดยาลดเกรง)

รพช. tilt table, parapodium, parallel bar, เตยงปรบระดบไดเพอการฝก, เตยง suspension, visual feedback mirror, Electrical stimulation, balance board, hand function training set, ADL training set)

shoulder sling, plastic AFO, cane, walker, wheel chair

ยาลดเกรง ยา neuropathic pain ยาคลายกระเพาะปสสาวะ

รพ.สต. เตยงเตยส าหรบฝก Cane, walker

www.snmri.g

o.th

Intermediate Care Service Planเปาหมาย (1ป): เขาถงบรการ ลดพการ ลดภาวะแทรกซอน ไดมาตรฐานบรการฟนฟ

1.โครงสราง กสธ./เขต/จงหวด2. แผนแมบท service plan3.จดสรรงบประมาณ

1.Register, referral networkand monitoring2.HRM & HRD3.คมอแนวทางปฏบต4. แลกเปลยนเรยนร model development

1.พฒนาระบบขอมลเพอการจดการและใหบรการรวมทงตดตามและประเมนผล2.การจดการความรภายใตพนฐานของขอมล

1.Mass & media Com.2.สรางการรบร ทศนคตบคลากรทางการแพทย ภาคเครอขาย และปชช.3.เยยมเสรมพลง

3 เดอน• ขบเคลอนระดบเขตและ

จงหวด• ตงคณะท างาน

ระดบประเทศ ระดบเขตและระดบจงหวด

• ประชมชแจงคณะท างานและผ ใหบรการ

6 เดอน• แผนแมบท service plan• พฒนาตอยอดระบบฐานขอมลเพอ

การลงทะเบยน สงตอ และตดตามผปวย (web application)

• จดท าและเผยแพรคมอฉบบบรณาการ การใหบรการ intermediate care (แนวทาง 1 เลม คมอสนๆ 1 เลม)

12 เดอน• สรปผลการด าเนนงานและวาง

แผนการด าเนนงานปตอไป• จดประชมวชาการแลกเปลยน

เรยนรระดบเขต/ ระดบประเทศ• แผนยทธศาสตร 5 ป 20 ป

9 เดอน• อบรมหลกสตรฟนฟฯระยะสน

ส าหรบแพทย• อบรมหลกสตรพยาบาลฟน

สภาพหลกสตรระยะสน 5 วน• อบรมหลกสตรพยาบาลฟน

สภาพหลกสตร 4 เดอน• เยยมเสรมพลงภายในจงหวด/

เขต

เขาถงบรการ 70%? Barthel index เพมขน 70%? Complication ในผปวยตดเตยงนอยกวา 20%

บรหารจดการ พฒนาระบบบรการ สรางการรบร ทศนคต ระบบขอมล

www.snmri.g

o.th

ส ำนกงำนสำธำรณสขจงหวด

(สสจ.)

• ต งคณะกรรมการ

ด าเนนงานระดบจงหวด

• ประสานการท างานรวมกบ

กองทนฟนฟฯจงหวด

• สนบสนนนโยบายและ

อ านวยความสะดวกท ง

ระดบจงหวดและระดบ

อ าเภอ

• สนบสนนการจดประชม

ชแจงโครงการ การออก

เยยมตดตามในแตละ

อ าเภอ การประชม KM และสรปผลการด าเนน

โครงการในแตละป

• ดแลและรวมพฒนาระบบ

ฐานขอมล

กองทนฟนฟฯจงหวด

• แตงต งคณะท างานฯ

• สนบสนน

งบประมาณในการ

ด าเนนโครงการ

• จดต งระบบคลง

อปกรณและกาย

อปกรณระดบ

จงหวด

• จดต งระบบการปรบ

สภาพบาน

• สนบสนนดานอาคาร

สถานทเชน หอง

ประชม สถานทเกบ

อปกรณตางๆ

โรงพยำบำลศนย/ โรงพยำบำลทวไป

• กลมงานเวชกรรมฟนฟเปนหลก

• คดกรอง ประเมน ต งเปาหมาย

ใหบรการ และสงตอขอมล

ผปวยภายในจงหวด

• สนบสนนดานวชาการ ท า

team meeting

โดยสหสาขาวชาชพ รวมท งการ

รบปรกษาผปวยทมปญหา

ซ าซอน

• รวมงานกบ สสจ. จดประชม

การสรปผลการด าเนนโครงการ

รวมท งรวมกนพฒนาโครงการ

• ประสานงานกบกลมงานเวช

กรรมสงคมในการดแลผปวยใน

พนทรบผดชอบ

โรงพยำบำลชมชน

• กายภาพบ าบด/ เวชกรรมฟนฟ เปนหลก

• รบชวงการดแลตอจาก รพศ./รพท. รวมท งเรมดแลผปวย

รายใหมในพนท

• สรางแผนการด าเนนงาน

รวมกบทม home health care/งานปฐมภม และ รพ.สต. ในพนทตาม

บรบท

• แพทยใหการสนบสนน รวม

ดแล รวมท งสงตอผปวยใน

รายทมปญหาซ าซอน

• ใหบรการท งแบบผปวยนอก

ผปวยใน และการเยยมบาน

• คลงอปกรณและกายอปกรณ

ระดบอ าเภอ

รพ.สต.

• มบทบาทเปนเจาของไข

เมอผปวยกลบบานแลว

• ใหบรการฟนฟรวมกบ

ทมสหวชาชพจาก รพช.

• ใหบรการทางการพยาบาล

ข นพนฐาน เชนการดแล

NG tube, Foley’s cath, การท าแผล รวมท งการสง

ตอเมอเกด

ภาวะแทรกซอน

• เปนผน าทม care giver: อสม. ญาต จต

อาสา ฯลฯ

• ประสานงานกบ อปท. ใน

พนทเพอใหการดแลดาน

social care

บทบำทภำคสำธำรณสขระดบจงหวด

www.snmri.g

o.th

กรมกำรแพทย

• พฒนา web application ระบบฐานขอมลเพอการลงทะเบยน

สงตอ ระบบปรกษา และตดตาม

ผปวยเพอการฟนฟฯ ใหเปนระบบ

เดยวกนและสามารถเชอมโยงถงกน

ไดท วประเทศ

• ใหการสนบสนนทางดานวชาการ

• จดอบรมหลกสตรตางๆ แก

บคลากรทเกยวของ ท งหลกสตร

ระยะส นและหลกสตรระยะยาว

• จดท าคมอแนวทางการใหบรการ

ฟนฟสมรรถภาพในผปวยระยะ

กลาง (intermediate care)

รำชวทยำลย

มหำวทยำลย และสมำคม

วชำชพทเกยวของ

• ใหการสนบสนนทางดาน

วชาการ

• พฒนาหลกสตรการเรยนการ

สอนเพอใหสอดคลองกบ

ระบบบรการ

• จดอบรมหลกสตรระยะส น

เพอการใหบรการรายโรคและ

รายปญหาทเกยวของ

• การศกษาวจย

องคกรกำรปกครอง

สวนทองถน

• สมทบงบประมาณรวมกบ

สปสช. เพอสรางและ

ด าเนนการกองทนฟนฟฯ

จงหวด

• ใหการสนบสนนดาน

social care เชน ด าเนนการปรบสภาพบาน

หรอรถรบสง เปนตน

• สนบสนนระบบ

caregiver หรอนกบรบาล

PCC

• ใหบรการฟนฟในระดบปฐมภม

โดยทมสหวชาชพแบบองครวม

• multidisciplinary team meeting โดยผปวยและญาตมสวนรวม

• เชอมโยงการดแลรวมกบภาค

เครอขายในชมชน เชน อปท.

ระดบตางๆ

• จดการระบบ caregiver ในชมชน

บทบำทของภำคเครอขำยและแนวรวมภำคสำธำรณสข

www.snmri.g

o.th

• จะท าอยางไรใหเกดระบบการคดกรอง ลงทะเบยน สงตอ ระบบปรกษา และตดตามดแลผปวยทเปนมาตรฐานเดยวกนทงประเทศ (web application) โดยสามารถ link กบฐานขอมลเดมของโรงพยาบาลได

• ใหบรการฟนฟฯทไดมาตรฐาน โดยผปวยสามารถเขาถงบรการและไดรบบรการอยางเสมอภาค และมความเชอมนในระบบบรการ

• พฒนาคณภาพบรการใหครบทกมตทง medical care และ social care โดยบรณาการรวมกบภาคเครอขายอยางเปนระบบ

สงททาทาย

สงทตองไดรบสนบสนน

• กลไกการท างานระดบเขต จงหวด รพศ. รพท. รพช. รพ.สต. และในชมชน

• พฒนาบคลากร สถานท และอปกรณ วสดครภณฑตางๆ เพอรองรบการใหบรการ Intermediate care ในสถานบรการทกระดบ ตอเนองจนถงในชมชน

• สนบสนนการพฒนาระบบ IT ในระดบประเทศ

• การสนบสนนทางดานวชาการและเทคโนโลยเพอการฟนฟฯ

• ก าลงคนความกาวหนาทางวชาชพทเกยวของกบการฟนฟฯ

• งบประมาณ พฒนาระบบการจายคาบรการทเหมาะสม และความตอเนองของนโยบาย

www.snmri.g

o.th

www.snmri.g

o.th