aap y ao anestesia

8/7/2019 Aap y Ao Anestesia

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Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del pacientequirúrgico anticoagulado

Juan V. Llaua,*, Raquel Ferrandisb y Cristina López Forteb

a Jefe de Sección, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic Universitari de València, Valencia,

EspañabFacultativo Especialista, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic Universitari de València,

Valencia, España

Palabras clave:

Aspirina

Acenocumarol

Anestesia regional

Clopidogrel

Hemorragia quirúrgica

Terapia puente

Tromboprofilaxis

Trombosis

*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (Juan V. Llau).

0009-739X/$-see front matter © 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

R E S U M E N

Entre los grupos farmacológicos de mayor consumo por los pacientes se encuentran tanto

los antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel, ticlopidina) como los anticoagulan-

tes (acenocumarol, warfarina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux). El manejo

de los mismos en el perodo perioperatorio constituye uno de los aspectos esenciales en el

cuidado de los pacientes debido a la necesidad de equilibrar adecuadamente el riesgo de

sangrado frente al riesgo trombótico (arterial o venoso) que se incrementa en los pacientes

quirúrgicos.

En la presente revisión se destacan tres aspectos esenciales.

En primer lugar, respecto a los antiagregantes plaquetarios, es habitual que se reco-

miende su retirada entre 1 semana y 10 das antes de la ciruga para minimizar el san-grado perioperatorio. Sin embargo, esta práctica ha sido puesta en entredicho porque un

paciente sin la necesaria cobertura antiagregante puede tener mayor riesgo de desarrollar

complicaciones cardacas, cerebrales o vasculares periféricas. Por ello, la recomendación

de retirar el fármaco durante un determinado tiempo de forma sistemática debe ser recha-

zada. Actualmente, se deben valorar de forma individual dichos riesgos para minimizar el

tiempo en que el paciente está sin la debida protección antiagregante.

En segundo lugar, la tromboprofilaxis es necesaria en la mayora de pacientes quirúr-

gicos por la elevada prevalencia de la enfermedad tromboembólica venosa. Ello implica el

empleo de fármacos anticoagulantes, habiéndose cuestionado la práctica de la anestesia

regional en estos casos. Sin embargo, con las recomendaciones de seguridad establecidas

por las diferentes sociedades cientficas, esta práctica se ha demostrado segura.

Finalmente, la «terapia puente» de los pacientes anticoagulados con acenocumarol se

debe realizar más de forma individualizada y no sistemáticamente sin tener en cuenta losriesgos trombóticos de cada paciente.

El perioperatorio es un perodo de alto riesgo trombótico arterial y venoso, y el uso

óptimo de los antiagregantes plaquetarios y de los anticoagulantes debe ser una prioridad

para minimizar dicho riesgo sin incrementar el hemorrágico. El consenso multidisciplina-

rio es esencial en esta cuestión

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CIRUGÍA ESPAÑOLA

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CIR ESP. 2009;85(Supl 1):7-14

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Introducción

Cuando un paciente se somete a una intervención quirúr-gica bajo los efectos de cualquier antiagregante plaquetario(AAP) o anticoagulante oral (AO) tiene, probablemente, unmayor riesgo de hemorragia quirúrgica que si no estuvierabajo dichos efectos. La importancia de la citada hemorragia

dependerá del tipo de ciruga a la que vaya a ser sometido elpaciente y del fármaco (tipo y dosis) que haya recibido. No estan evidente, sin embargo, que esta alteración de la hemosta-sia determine en general una mayor necesidad de transfusiónsangunea1.

Por otra parte, el paciente al que se le ha prescrito la tomade cualquier AAP o AO lo precisará como fármaco protectorfrente a acontecimientos de tipo cardiovascular, neurológico,etc., y su retirada de forma innecesaria o aleatoria puedesuponer un riesgo incrementado de desarrollo de las patolo-gas frente a las que debe estar protegido2.

En función de estas premisas, es necesario plantear unmanejo global de los pacientes en tratamiento con AAP o AO,

tanto en situaciones de ciruga programada como urgente.

Fármacos antiagregantes plaquetarios

Los AAP son compuestos de diversa procedencia qumicaque se utilizan en la prevención de la trombosis arterial. Lasindicaciones actuales y bien establecidas de toma de AAPse recogen en la tabla 13-5. En general, podemos decir que elcampo de las indicaciones de uso de los AAP está en continua

actualización. En el momento actual hay algunos campos dedesarrollo de los AAP que merecen ser destacados6:

– El papel de la aspirina (AAS) en la prevención primariaha tomado un camino importante y se destaca la prescripcióncada vez más extendida en función de los factores de riesgocardiovascular y/o neurológico concomitantes.

– La respuesta interindividual a los AAP es evidente y noparece que exista un patrón universal de antiagregación válidopara todos los pacientes.

– La combinación de fármacos AAP (fundamentalmenteAAS y clopidogrel) en los pacientes de alto riesgo y que preci-san antiagregación durante largo tiempo es una práctica cada

vez más extendida y apoyada en numerosos estudios.

Keywords:

Aspirin

AcenocoumarolRegional anesthesia

Clopidogrel

Surgical hemorrhage

Bridge therapy

Thromboprophylaxis

Thrombosis

Antiplatelet agents and anticoagulants: management of theanticoagulated surgical patient

A B S T R A C T

Among the drugs most widely consumed by patients are both antiplatelet agents (aspi-

rin, clopidogrel, ticlopidine) and anticoagulants (acenocoumarol, warfarin, low molecular

weight heparin, fondaparinux). The use of these drugs in the perioperative period is anessential concern in patient care due to the need to balance the risk of bleeding against

thrombotic risk (arterial or venous), which is increased in surgical patients.

The present review highlights three main aspects.

Firstly, withdrawal of antiplatelet agents is recommended between 1 week and 10 days

before surgery to minimize perioperative bleeding. However, this practice has been ques-

tioned because patients without the required antiplatelet coverage may be at greater risk

of developing cardiac, cerebral or peripheral vascular complications. Therefore, the recom-

mendation of systematic antiplatelet withdrawal for a specific period should be rejected.

Currently, risks should be evaluated on an individual basis to minimize the time during

which the patient remains without adequate antiplatelet protection.

Secondly, thromboprophylaxis is required in most surgical patients due to the high

prevalence of venous thromboembolic disease. This implies the use of anticoagulants and

the practice of regional anesthesia has been questioned in these patients. However, withthe safety recommendations established by the various scientific societies, this practice

has been demonstrated to be safe.

Finally, «bridge therapy» in patients anticoagulated with acenocoumarol should be per-

formed on an individual basis rather than systematically without taking into account the

thrombotic risks of each patient.

The perioperative period involves high arterial and venous thrombotic risk and the

optimal use of antiplatelet agents and anticoagulants should be a priority to minimize

this risk without increasing hemorrhagic risk. Multidisciplinary consensus is essential on

this matter.

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– Los efectos antiagregantes de fármacos cuya principalacción no es la de ser antiagregantes y la duración de esteefecto están haciendo que se pueda plantear a los antiinfla-matorios no esteroideos (AINE) como una alternativa a losAAP clásicos para determinadas circunstancias (fundamen-talmente el perodo perioperatorio).

– El manejo perioperatorio de los pacientes a los que se haimplantado un stent coronario es un desafo permanente tantopor las caractersticas diferenciales de los nuevos dispositivoscon fármacos que mejoran la eficacia de los mismos pero queprecisan de un protocolo de antiagregación especfico en tipo,combinación y duración de AAP, como por las implicacioneshemorrágicas derivadas de dicho protocolo7.

En general, podemos resumir la prescripción de los fárma-cos AAP en tres grupos, teniendo en cuenta que, en funcióndel grupo al que pertenezca cada paciente y de sus carac-tersticas particulares, el manejo perioperatorio de los AAPpuede determinar un mayor riesgo de desarrollo de compli-

caciones cardiovasculares y/o neurológicas, de las que no seestá exento incluso en condiciones de una antiagregaciónadecuada8:

– Prevención primaria en pacientes a los que se ha pres-crito un AAP (habitualmente AAS) y que no presentan riesgocardiovascular o neurológico especfico (se trata, por lo tanto,de una prescripción innecesaria).

– Prevención primaria en pacientes con riesgo cardiovascu-lar o neurológico especfico.

– Prevención secundaria en pacientes que han presentadoalguna complicación relacionada de tipo cardiovascular oneurológico (haya necesitado o no de intervención quirúrgica

o implantación de prótesis o stent posteriormente).

En cuanto a las caractersticas de los AAP, podemos decirque presentan en común su capacidad de inhibir el proceso

de agregación plaquetaria, si bien realizan este efecto pormecanismos diferentes y presentan un efecto antiagregantedistinto entre ellos1 (tabla 2).

Manejo perioperatorio de los AAP

El manejo perioperatorio de los AAP debe estar basado enla gestión de la relación beneficio/riesgo, que comprende laestratificación tanto del riesgo hemorrágico de la interven-

Indicaciones de los AAP en cardiologaInfarto agudo de miocardioSndromes coronarios agudos

Angina estable

Angina inestable/infarto agudo de miocardio sin onda Q Angioplastia coronaria percutánea con colocación de stent coronarioFibrilación auricularPacientes intervenidos de ciruga coronariaAlgunos pacientes con valvulopatas

Indicaciones en neurologaFase aguda de infarto cerebralPrevención secundaria de los accidentes cerebrovascularesen pacientes sin cardiopata embolgena

Otras indicacionesPaciente portador de prótesis vascularEstenosis carotdea embolgenaEndarterectoma carotdeaPaciente con anticuerpos antifosfolpidos

Arteriopata periférica con o sin claudicación intermitentePrevención primaria en pacientes de riesgo cardiovascular

Es importante señalar que en algunas de estas indicaciones, enfunción del tiempo de evolución y del riesgo trombótico asociado,la indicación sera la administración de un fármaco anticoagulan-te y no de un fármaco AAP.

Tabla 1 – Compendio de las indicaciones reconocidasde los antiagregantes plaquetarios (AAP)

AAP Modo de acción Vida media Inicio del efecto Duración del efecto

AAS Inhibición irreversible Aproximadamente 30 min Rápido a dosis a partir Vida de la plaqueta*de COX-1 de 160 mg

Tienopiridinas Alteración irreversible Irrelevante (metabolitos Rápido si se administra dosis Vida de la plaqueta**

del receptor de ADP activos formados en de carga (p. ej., 300 mgel hgado) clopidogrel) Dipiridamol Aumento del metabolismo Depende del tipo de En función del tipo de preparado Máximo de 12 h

de la adenosina preparado (estándar ode eliminación prolongada)

Abciximab Bloqueo de los receptores Minutos en plasma, Rápido Mnimo de 12 h***

GP IIb/IIIa horas en plaquetas

* Debido a la gran capacidad de producción de tromboxano A2, una pequeña cantidad de plaquetas nunca expuestas al AAS pueden ser sufi-cientes para mantener la capacidad hemostática.** La recuperación de la competencia hemostática no requiere probablemente la desaparición completa del efecto del fármaco, por lo que5 das pueden ser suficientes.*** Esta duración del efecto se debe a la farmacocinética, a la afinidad por los complejos GP IIb-IIIa y a la mnima necesidad de complejos parael efecto plaquetario.

Tabla 2 – Características de los antiagregantes plaquetarios empleados más habitualmente en la práctica diaria




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ción quirúrgica como del riesgo trombótico de la eventualsuspensión del AAP9-12 (tabla 3):

– Basándonos en la estratificación del riesgo hemorrágico,se puede establecer que las intervenciones consideradas comode alto riesgo (neurociruga, ciruga hepática, etc.) tenderán apresentar un mayor beneficio en la suspensión preoperatoriade los AAP, mientras que en las consideradas como de bajoriesgo el beneficio se inclinará más hacia el mantenimientodel efecto antiagregante hasta la intervención quirúrgica.

– En relación con el riesgo trombótico por la interrupciónde AAP, se puede decir que alrededor del 5% de las isquemiasagudas coronarias, cerebrales o periféricas se atribuyen a lainterrupción de los AAP2 (fig. 1); a este respecto, se ha publi-cado que si se suspende aleatoriamente un AAP, el riesgo deisquemia coronaria se multiplica por 3 en casos de profilaxissecundaria de cardiopata isquémica y hasta por 90 si se tratade portadores de un stent coronario.

Tras el desarrollo de los anteriores supuestos, podemosestablecer las recomendaciones que se desarrollan a conti-nuación9-12, siempre teniendo en cuenta que la valoración dela relación beneficio/riesgo de forma individual debe primar

sobre cualquier tipo de consideración global y, además, que

cualquiera de estas recomendaciones debe entenderse enel contexto particular de cada paciente en su circunstancia

especfica.

Bajo Moderado Alto

Riesgo hemorrágico Procedimientos quirúrgicos que Procedimientos quirúrgicos con Procedimientos quirúrgicos con riesgono suelen precisar transfusión riesgo elevado de transfusión: de sangrado en un espacio cerrado y/o

y en que el sangrado no pone cirugía cardíaca, cirugía mayor que puede poner en riesgo el resultadoen riesgo la vida ni el resultado ortopédica/visceral/urológica/ORL/ de la ciruga: neurocirugía, cirugía de la ciruga: cirugía menor, reconstructora espinal, cirugía del polo posterior del ojo

biopsia, extracción dentaria, cirugía

del segmento anterior del ojo, etc.

Riesgo trombótico Más de 6 meses tras IAM, ciruga Entre 6 y 24 semanas tras IAM, Menos de 6 semanas tras IAM, ciruga(tratamiento con coronaria, coronariografa ciruga coronaria, coronariografa coronaria, coronariografa percutánea,antiagregantes) percutánea, stent metálico o ACV percutánea, stent metálico o ACV stent metálico o ACV (menos de 6 meses

(más de 12 meses en caso (6-12 meses en caso de si complicaciones). Menos de 12 mesesde complicaciones) complicaciones o DM o baja FE). tras stent farmacoactivo

Más de 12 meses tras stent farmacoactivo

Riesgo trombótico Portadores de válvula cardíaca mecánica

(tratamiento con Bioprótesis cardaca sin FA Bioprótesis cardaca con: FA, Cualquier prótesis mitral. Antiguas

anticoagulantes orales) ni otros factores de riesgo ACV previo, HTA, DM, ICC, válvulas aórticas. ACV < 6 mesespara ACV >75 años

Fibrilación auricular

Puntuación CHADS2 0-2 sin otro Puntuación CHADS2 3-4 Puntuación CHADS2 5-6. ACV < 3 meses.factor de riesgo ni ACV previo Enfermedad valvular reumática

Tromboembolismo venoso

Episodio único de ETEV > 12 meses ETEV hace 3-12 meses. ETEV reciente (< 3 meses). Trombofiliasin otro factor de riesgo TVP recurrente. Enfermedad tipo: déficit de protena C, S o

neoplásica activa. Trombofilia tipo: antitrombina, anticuerposFactor V de Leiden heterocigoto, antifosfolpidos o alteraciones múltiplesmutación heterocigota del factor II

ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FA: fibrilación auricular; FE: fracciónde eyección; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda.

Tabla 3 – Modelo de estratificación del riesgo hemorrágico y trombótico de los pacientes que van a ser intervenidosquirúrgicamente y son tomadores de antiagregantes plaquetarios o fármacos anticoagulantes

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Figura 1 – Representación gráfica aproximada de la esti-

mación de tiempo entre la retirada de la aspirina (AAS) y la

posible aparición de complicaciones vasculares. Modificada

a partir de los datos de Burger et al2.




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– Cirugía electiva de alto riesgo hemorrágico. Este tipo de ciru-ga debe ser pospuesto en caso de que exista riesgo trombó-tico o intermedio, siempre que sea posible. Cuando la cirugaes mandatoria, y se debe realizar en un paciente de alto riesgotrombótico, la recomendación sera el mantenimiento delAAS y la retirada del clopidogrel. Si el riesgo de desarrollo decomplicaciones neurológicas o cardiovasculares es bajo o laprescripción del AAP se ha realizado para «prevención prima-ria», el AAP debe ser retirado (al menos 7 das para AAS, 10das para clopidogrel y 14 das para ticlopidina).

– Cirugía electiva de moderado riesgo hemorrágico. En estospacientes, si el riesgo trombótico es elevado, la ciruga debe

ser pospuesta, pero si ello no es posible, el mantenimiento deAAS es necesario, y en el caso de que el paciente esté tomandoclopidogrel, éste deberá mantenerse o bien retirarlo entre 3 y5 das antes de la ciruga. En los pacientes en los que se con-sidere un riesgo trombótico intermedio, el acuerdo es tambiénsimilar: mantener AAS hasta el da de la ciruga (si el AAP esotro, sustituirlo por AAS entre 10 y 14 das antes de la ciruga)y administración de la primera dosis del AAP en el postopera-torio no más tarde de las 24 h posteriores a la ciruga si ello esposible porque la integridad hemostática está garantizada.

– Cirugía electiva de bajo riesgo hemorrágico. Aunque se reco-mienda retrasar la ciruga en el caso de riesgo trombótico altoo moderado, en general el AAS puede ser mantenido hasta la

ciruga. Si el paciente se encuentra en tratamiento con unatienopiridina, ésta se puede reemplazar por AAS y mantenerla administración del mismo hasta la ciruga. En los casos enlos que se recomiende una terapia dual por el riesgo trombó-tico elevado del paciente, se puede mantener AAS y retirarclopidogrel unos 5 das antes de la ciruga.

Cirugía urgente y AAP

En la ciruga urgente, en la que, por definición, no ha podidoplantearse la retirada o sustitución de un AAP, y no es posibleposponer la intervención quirúrgica, cabe plantearse algunade las estrategias siguientes para disminuir la repercusión de

la hemorragia:

– Tratamiento farmacológico. La administración de desmo-presina a 0,3 µg/kg por va intravenosa (i.v.) en 20-30 min seha empleado para la reducción del sangrado en pacientesintervenidos de ciruga cardaca y que se encuentran bajolos efectos de AAS. Sin embargo, no se ha podido demostraruna relación beneficio/riesgo adecuada de esta práctica yno se puede recomendar de forma rutinaria13. El empleo defactor VII recombinante es controvertido y ha sido incluidoen algunos protocolos como administración off label (fuera deindicación) si existe hemorragia incoercible, pero su empleono se puede recomendar de forma sistemática.

– Transfusión de plaquetas. La transfusión urgente de plaque-

tas se debe considerar como una medida terapéutica en loscasos en que el paciente estuviera sangrando de forma activa«en sábana» durante la intervención. Hoy en da, en muy rarasocasiones debera plantearse como medida profiláctica, sobretodo por la escasa eficacia de las plaquetas transfundidas enla reversión de los efectos antiagregantes de fármacos comoel clopidogrel o la ticlopidina. La dosis habitual, en todo caso,sera de una unidad por cada 5-10 kg de peso.

Consideraciones de la anestesia neuroaxial en pacientes bajo

los efectos de los AAP

La realización de técnicas neuroaxiales bajo los efectos de los

AAP ha sido durante mucho tiempo una cuestión polémica.Las diferentes recomendaciones de las sociedades de aneste-siologa se recogen en un reciente documento de revisión deámbito europeo14, y básicamente seran (tabla 4):

– La realización de una técnica regional neuroaxial o regio-nal periférica profunda en un paciente bajo los efectos delAAS como fármaco único que altera la hemostasia no suponeun incremento de riesgo de sangrado en la punción.

– La realización de una técnica regional neuroaxial o regio-nal periférica profunda en un paciente bajo los efectos delclopidogrel o la ticlopidina no está recomendada hasta quetranscurran los tiempos de seguridad recomendados (7 y 10

das, respectivamente).

Antes de punción/retirada catéter Después de punción/retirada catéter

HNF 4 h + TTPA ratio ≤ 1,5 60 minHBPM profilaxis 12 h 6 h

HBPM tratamiento 24 h 6 hFondaparinux 36 h Tras punción única: 6 hTras retirada de catéter: 12 h

AO 3 das + INR < 1,5 < 24 hAAS No necesario Tras retirada de catéterAINE No necesario Tras retirada de catéterClopidogrel Recomendable 7 das Tras retirada de catéterTiclopidina Recomendable 10 das Tras retirada de catéter

AAS: aspirina; AO: anticoagulantes orales; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina nofraccionada.

Tabla 4 – Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional: resumen de los tiempos de seguridad estableci-dos en los fármacos que alteran la hemostasia antes y después de la punción y/o retirada del catéter




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Anticoagulantes

Cada da es más frecuente que los pacientes que van a serintervenidos quirúrgicamente puedan estar siendo tratadoscon una variedad de fármacos anticoagulantes, cuyo empleose encuadra tanto dentro de los métodos de tromboprofilaxiscomo en el arsenal terapéutico habitual que está recibiendoun determinado paciente. Las implicaciones que se derivandel empleo de los mismos afectan a la hemostasia quirúrgicay a la actuación del anestesiólogo, destacando la relacióncon la anestesia locorregional y con las decisiones que debenadoptarse desde el preoperatorio. Sin ánimo de ser exhaus-tivo, se revisarán los aspectos fundamentales para el manejoperioperatorio del paciente anticoagulado.

Heparina no fraccionada

La heparina no fraccionada (HNF) está indicada, entre otras,

en la profilaxis antitrombótica, en el tratamiento de la enfer-medad tromboembólica venosa (ETEV), en la circulaciónextracorpórea para ciruga cardaca y en la ciruga vascular11. Su efecto anticoagulante se ejerce después de unirse a laantitrombina III (AT-III), lo que determina la aceleración dela capacidad inhibidora de la misma frente a los factoresde la coagulación IIa (trombina), Xa y IXa15. Después de laadministración i.v. posee una vida media plasmática sólodiscretamente superior a 1 h. A pesar de que presenta ciertaslimitaciones, en la práctica clnica el tiempo de tromboplas-tina parcial activado (TTPA) es el método más utilizado demonitorización de la terapia heparnica.

Heparinas de bajo peso molecular Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se empleanen la profilaxis y tratamiento de la ETEV. Producen su efectoprincipalmente mediante la activación de la antitrombina, através de una secuencia única de pentasacárido15,16. A dife-rencia de la HNF, la HBPM no es capaz de formar un complejoheparina-antitrombina-trombina para inhibir a esta última,por lo que la relación de inhibición anti-Xa/anti-IIa, que parala HNF es 1:1, oscila para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:117.La administración de una HBPM en régimen de trombopro-filaxis no precisa habitualmente monitorización, aunque encasos de pacientes con pesos extremos, insuficientes renales

o de administración de la HBPM como tratamiento de la ETEV,s parece que estara indicada la monitorización de su efecto através del estudio del efecto anti-Xa. Por último, recordar quela protamina no es capaz de neutralizar completamente laactividad anticoagulante de las HBPM.

Anticoagulantes orales

Los AO inhiben la gammacarboxilación de los factores dela coagulación II, VII, IX y X dependientes de la vitaminaK, y de las protenas C y S. El tiempo de protrombina yel ndice de Quick era el método empleado con más fre-cuencia para monitorizar el tratamiento con AO, pero la

estandarización de este test ha llevado al uso actualmente

más extendido y recomendado del International Normalized Ratio o INR, de forma que en la actualidad sus valoresdeben ser los de referencia18. Se emplean en los casos enque es necesaria la anticoagulación en pacientes de altoriesgo de desarrollar trombosis en el torrente sanguneo:portadores de válvulas cardacas, pacientes con trom-bosis o con accidentes cerebrovasculares de repetición,etc. El fármaco más representativo en nuestro medio esel acenocumarol (Sintrom®), cuya vida media es inferiora la warfarina, más empleada en EE.UU.; por lo tanto, lasrecomendaciones que se hacen en el apartado de «terapiapuente» de suspensión de 3 das antes de la ciruga hacenreferencia fundamentalmente al acenocumarol, y las de5 das antes, a la warfarina.

Probablemente, la cuestión más controvertida en elpaciente anticoagulado sea el manejo perioperatorio de lospacientes en tratamiento crónico con acenocumarol, lo quese denomina «terapia puente». A continuación se resumenalgunas recomendaciones al respecto12,18,19, y aunque no es

infrecuente que sea cada hospital el que posea un protocolopropio de manejo, un aspecto fundamental es que debeadecuarse en cada caso al riesgo embólico del paciente. Lasalternativas están basadas en la estratificación del riesgotromboembólico (v. tabla 3), y de modo resumido y sencilloson:

– Riesgo bajo de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dasantes de la ciruga e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3 (en funcióndel riesgo hemorrágico de la ciruga); administrar HBPMprofiláctica en el postoperatorio y reiniciar el AO a partir delas 24 h siguientes a la ciruga.

– Riesgo intermedio de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5

das antes de la ciruga e iniciar la administración de HBPMprofiláctica. Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y continuar con laHBPM profiláctica en el postoperatorio, reiniciando el AO apartir de las 24 h siguientes a la ciruga.

– Riesgo alto de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dasantes de la ciruga e iniciar la administración de HBPM adosis terapéuticas (última dosis 24 h antes de la ciruga) oHNF a dosis de 800-1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antesde la ciruga). Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el TTPA ≤ 1,5veces el valor normal; continuar con la HBPM terapéuticaen el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores a laciruga), reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientesa la ciruga.

Fondaparinux

El fondaparinux sódico es un inhibidor selectivo del factor Xade la coagulación. Se trata de un pentasacárido totalmentesintético, que inhibe de forma reversible y con una alta afi-nidad, a través de la AT-III, al factor Xa sin afectar la acciónde la trombina (factor IIa) ni la agregación plaquetaria20. Hasido aprobado para su empleo en profilaxis antitrombóticapara pacientes que son sometidos a intervención de cirugamayor ortopédica y ciruga general de alto riesgo trombótico,mediante administración subcutánea de una dosis únicadiaria de 2,5 mg, recomendándose un intervalo de 6 h tras la

finalización de la intervención21

.




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Recomendaciones para el manejo del paciente anticoagulado

al que se le realiza una técnica anestésica neuroaxial

En los pacientes en los que está indicada la realización deuna técnica anestésica neuroaxial y se encuentran bajo losefectos de un fármaco anticoagulante, deben seguirse unasrecomendaciones de seguridad para evitar la aparición de unhematoma espinal. Dichas recomendaciones han sido publi-cadas por las diferentes sociedades de anestesiologa19,22-25;son similares entre ellas, aunque se pueden diferenciar enalgunos matices14 (v. tabla 4).

Consideraciones finales

Hoy en da son múltiples los fármacos que se emplean deforma rutinaria y que alteran la hemostasia. Entre los fárma-cos que más preocupación suscitan en el perioperatorio estánlos AAP y los anticoagulantes que se emplean en régimen de

tromboprofilaxis (sobre todo las HBPM).Respecto a los primeros de ellos, es habitual que se reco-miende su retirada entre 1 semana y 10 das antes de la ciru-ga para minimizar el sangrado perioperatorio. Sin embargo,esta práctica no está exenta de riesgos, pues un pacientesin la necesaria cobertura antiagregante durante un tiempopuede tener mayores posibilidades de desarrollar alteracionescardacas, cerebrales o vasculares periféricas; por lo tanto, larecomendación de retirar el fármaco durante un determinadotiempo de forma sistemática debe ser rechazada. La recomen-dación actual es la valoración precisamente de esos riesgoscomentados para minimizar el tiempo en que el paciente estásin la debida protección antiagregante.

Por otro lado, la tromboprofilaxis es necesaria en la mayo-ra de pacientes quirúrgicos, y la práctica de la anestesiaregional en estos casos se haba cuestionado. Sin embargo,con las recomendaciones de seguridad establecidas por lasdiferentes sociedades cientficas, esta práctica se ha demos-trado segura. Finalmente, la «terapia puente» de los pacientesanticoagulados con acenocumarol se debe realizar más deforma individualizada y no sistemáticamente sin tener encuenta los riesgos trombóticos de cada paciente.

Declaración de conflicto de intereses

J.V. Llau ha realizado labores de asesora para Sanofi Aventis,Bayer Healthcare y Boehringer Ingelheim y ha recibido hono-rarios como conferenciante de GSK, Sanofi Aventis y Rovi.

El resto de los autores ha declarado no tener ningún con-flicto de intereses.

B I B L I O G R A F í A

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