abdomen agudo qx[1] (1)

8/19/2019 Abdomen Agudo Qx[1] (1)

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ABDOMEN AGUDO QX

Definición: Síndrome, cuyo signo o síntoma cardinal es el dolor. Su origen puede ser intra o extra abdominal yeventualmente amerita un diagnóstico temprano para darle tratamiento que depende de la patología será medicoo quirúrgico.

ClasificaciónGeneral• Médico. (70% aprox. de las consultas)• Qx (o verdadero)Etiológica• Infeccioso• Obstructivo• Traumático• Vascular•

Manifestaciones clínicas•

Dolor. La principal es el dolor que dependiendo de la patología tendrá las características semiológicaspertinentes puede ser cólico, continuo, difuso o bien localizado… todo depende de su origen.• Nauseas y vómitos• Distensión abdominal que se pudiese presentar también en un proceso obstructivo o metabólico.• Ausencia de evacuaciones• Fiebre. depende si hay un proceso infeccioso que esta o se esta instalando.• Perdida del apetito. Característico en todo paciente que presenta un abdomen agudo.• Diarreas. Esto nos encamina mas a un proceso de origen medico.

Abdomen agudo medicoEs el más frecuente. La etiología puede ser muy variable, desde un punto de vista infeccioso podemos tener• Infección urinaria•

Sx disentérico y parasitosis• Neumonía basal derecha: la cual puede presentarse con un cuadro de abdomen agudo por ser referido

el dolor a esta área.• Trastornos metabólicos: tenemos los cuadros diarreicos que cursan con gran deshidratación y pérdida

de electrolitos y que van a condicionar un cuadro de íleo metabólico.• Trastornos hematológicos: anemia drepanocítica que puede cursar eventualmente con clínica de

abdomen agudo, al igual que las leucemias.• Trastornos Tumoral: todos aquellos cuadros oncológicos que puedan producir ___ tanto intrínseca como

extrínseca del intestino, principalmente los linfomas.• Estreñimiento• Causas Ginecológicas• Dolor Abdominal Recurrente•

O.R.L.

Abdomen agudo quirúrgico• Infeccioso• Traumático

En este cuadro prácticamente esta resumida lo que es la clase de hoy, dependiendo de la causa o por eltipo de abdomen agudo y es grupo etario tenemos la patologías mas frecuentes que están produciendoel cuadro.

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INFECCIOSO OBSTRUCTIVO TRAUMATICO VASCULAR

R.N.EnterocolitisNecrotizante

AtresiaIntestinal

Trauma Obstétrico (tanto en partocomo cesaria)

Vólvulo

Lactante Enterocolitis delLactante InvaginaciónIntestinal Síndrome del Niño Maltratado Vólvulo

Preescolar ApendicitisObstrucción porÁscaris (ovillos)

Accidentes (Heridas por arma defuego, automovilísticos, caídas dealtura, entre otros)

Escolar ApendicitisObstrucción porÁscaris (ovillos)

Accidentes (igual)

Abdomen agudo obstructivoCausas más comunes

•

Atresia y estenosis intestinal• Hernia inguinal atascada• Megacolon Congénito• Vólvulos• Mal rotación intestinal• Bridas y adherencias.- si existe el antecedente qx.• Ingesta de cuerpo extraño. Podemos mencionar los bezoares.• Los tumores*Bezoares: colecciones de material ingeridos que se acumulan con el tiempo en el estómago o intestinodelgado. Son cuerpos extraños poco comunes compuestos por pelo, fibras vegetales, determinadosminerales, goma laca, e incluso, conglomerados de leche o algunos medicamentos.

INVAGINACIÓN INTESTINAL• Patología que se presenta en 3/1.000 nacidos vivos• Mas frecuente en lactantes menores (<12meses)• Mayor prevalencia en el sexo masculino• Etiología

o Primaria. Mas frecuente en lactantes y se dice que es idiopática, hay múltiples factores quepueden condicionar la invaginación (tipo de alimentación, infecciones por rotavirus oadenovirus) esto puede condicionar la hiperplasia de la _____del intestino y por tanto esto va aser un punto de obstrucción en el cual la peristalsis va a hacer que _____. Desde el punto devista topográfico la invaginación en el niño lo mas frecuente es que sea ileo-cólica, le sigue laileo-iliales y la menos frecuente es la colo-colónica.

o Secundaria. Se ve en mayores ya de 24 meses, en la edad preescolar, y generalmente se debe a

una causa anatómica ya especifica (divertículo de meckel, tumor, hemangioma, pólipo,etc) yesa causa condición la invaginación

• Manifestaciones clínicas:o Triada clásica

Dolor característico: tipo cólico (durante el cual el niño se encuentra muy irritado) quese alterna con periodos de acalmia (con letargia), esto se repite de manera típica cada15min.

Masa palpable: se describe como una “salchicha” generalmente esta ubicada en elabdomen derecho.

Evacuaciones: que se describen en “Jalea de Grosella” o en “jalea de mora”, sonmucosanguinolentas características de la invaginación.

o Llanto fuerte súbito, flexión de miembros inferioreso Vómitos en fase tempranao Hiperperistaltismo

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• Diagnostico:o Clínica antes descritao Rx de abdomen simple:

evidencia de nivel hidroaéreo ausencia de patrón aéreo en la fosa iliaca derecha Marco colónico interrumpido (si coincide con la ubicación de la masa al examen físico

podemos hacer la sospecha o confirmarla desde el pto de vista radiológico)o Ecosonograma

Signo de diana u “ojo de buey”: (al hacer el corte transversal de la invaginación) seobserva un doble halo que no es más que el intestino introducido sobre el mismo.

o Colon por enema: se coloca una sonda a través del recto y dependiendo del peso del pacientevamos colocando contraste (calculado según peso) y podemos ver que se interrumpe la imagendel colon, y en este nivel podemos ver la invaginación si seguimos introduciendo contrastepoco a poco podemos ir reduciendo la misma, y por eso este es un estudio que puede ser dx oterapéutico. Y la manera de nosotros quedarnos tranquilos y de saber que el colon por enemasirvió como tratamiento es ver que hay paso del contraste hacia intestino delgado. En caso deque se le coloque la cantidad máxima de contraste y no se resuelve la invaginación el paciente

tiene indicación de cirugía.• Tratamiento:

El tratamiento como les mencione, la reducción hidrostática o también se puede hacer unareducción neumática que esto consiste en insuflar aire y bajo fluoroscopia podemos ver igualmente como seva reduciendo la invaginación.

Contraindicaciones: para realizar la reducción hidrostática,• si el paciente presenta signos de peritonitis o sospechan de perforación intestinal o que el

paciente este séptico,• si la edad es mayor de dos años, acuérdense que les dije que en un paciente mayor de dos

años en invaginaciones secundarias por lo general se deben a un divertículo de Meckel oun pólipo, entonces en ese sentido esta contraindicada, y ahí se debería hacer es lalaparotomía y solucionar la causa de la invaginación.

•

Tiempo de evolución: es controversial, hay quienes dicen que si es mayor de 24h no debehacerse la reducción, o si es mayor de 12h, pero esto va a depender de las condicionesclínicas del paciente, si el paciente tiene menos de 12h y hay sospecha de sepsis o deperitonitis o perforaciones, se hace de una vez la laparotomía.

o Tratamiento Qx: la finalidad es hacer una reducción manual del intestino, Reducción manual del intestino mas apendicetomía: se hace un ordenamiento del

intestino desde la parte proximal para lograr la reducción de la parte que estainvaginada.

Reducción mas anastomosis terminoterminal: si existen cambios isquémicos, si elintestino esta muy traumatizado, o se perfora durante la reducción manual entonceshay que hacer una resección mas anastomosis termino terminal, por lo general el tipode anastomosis que se hacen es ilio-colica debido a que este es el sitio mas común de

invaginación. Reducción por laparoscopia: igual se produce el mismo ordenamiento. Explica técnica

con troqueres.

OBSTRUCCIÓN PARASITARIA• Etiologia: generalmente áscaris lumbricoides• Generalmente es una obstrucción intestinal incompleta o intermitente con nauseas vómitos, distensión

abdominal podemos palpar la masa que correspondería al ovillo de áscaris• Dx: ppalmente es por la clínica la Rx también nos va a dar signos de obstrucción intestinal (nivel

hidroaereo, imagen en pila de monedas, ausencia de aire a nivel distal y el ovillo se ve como imagen envidrio esmerilado)

Tratamiento

• Medico: en el 90% de los casos.o Dieta absoluta

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o Hidrataciono Sonda nasogástricao Evaluación periódicao Piperacina (a través de SNG) existen 3 esquemas:

150mg/kg/dia OD 100mg/kg/dia x 3dias 50mg/kg/dia x 5 dias Aceite mineral (por SNG) para producir un arrastre mecánico del ovillo.

• Qx: cuando fracasa el tto medico en 48-72h o si hay perforación intestinal.Complicaciones• Perforación (muchos días de evolución, si acude tardíamente)• Vólvulo (si el ovillo es muy grande). Ya tto es qx.• Obstrucción vía biliar y/o pancreática por migraciones. (poco frecuente)

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE• 1-2/1000 nacidos vivos

• Mas frec en prematuros (el 90% es en <36sem)

•

Alta mortalidad (10-30% aprox) a pesar del avance en ttos• Factores de riesgo

o Poco aporte de oxigeno eso es lo importante ejs; Hipoxia Sx de membrana hialina Asfixia perinatal Edo anémico severo Cardiopatias cianogenasEste poco aporte de oxigeno provoca un daño inicial en la mucosa, eso va a condicionar unacolonización bacteriana, isquemia y necrosis ya de toda la pared intestinal esto produce un altocompromiso plaquetario y por ultimo le sigue la perforación del intestino.

• Clinica:

o Distension abdominal (inicialmente).o Vomitos biliososo Rectorragia o sangre oculta en heces (mas frecuente inicialmente).o Signos de irritación periotoneal (en mayoría)

• Lab: 3 elementos característicoso Trombocitopenia con leucopeniao Sangre oculta en heceso Acidosis metabolica

• Rxo Neumatosis intestinal: presencia de gas a nivel de la pared intestinal.o Asa centinela: es asa dilatada que se repite en series radiológicas con diferecias de 8-12horaso Neumoperitoneo (si el pac tiene perforación). Se ve elevación de ambos hemidiafragmas y tiene que

hacerse una rx en suspensión (de pie).o Gas en vena porta (ya en pctes criticos)

• Tto:o Iniciamente medico

Dieta absoluta NPT (nutric parenteral total) ATB triple Dopamina a dosis dopa (mejor perfusión en intestino)

o Qx (cuando fracasa medico) Reseccion mas anastomosis termino terminal (lo ideal), o Derivacion intestinal

Drenaje peritoneal: incisiones a nivel de fosa iliaca y colocamos drene. Se hace paramejorar las condiciones (distensión abdominal y trabajo respiratorio) y poderlo operar en

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48 a 72hr si mejora. (en RN en muy malas condiciones generales para tolerar acto qx,sobretodo en muy bajo peso <1kg).

APENDICITIS AGUDA• Cuadro más común de abdomen qx que se ve en emergencia pediátrica• Alto índice de perforación y alto índice de negatividad (por razones anatómicas y que el niño no sabe

expresar la secuencia de síntomas que acontecen en la clínica retraso en el dx)• Mortalidad <1%Etiologiao Obstructiva por

Fecalito que obstruye la luz Hiperplasia linfoide a nivel de la base del apéndice Ascaris en el apéndice Tumor cancinoide (poco frec) a nivel de la base.

Clínicao Dolor difuso periumbilical que luego migra a FIDo Vómitoso

Fiebreo Hábito intestinal normal o ausencia de evacuaciones. Si apéndice es ileal puede tener diarreas.Examen físico

Postura típica antalgica Marcha alterada (causada por ubicación del apéndice retrocecal que afecta el obturador oal psoas)

Dolor en FID Signos clásicos de irritac peritoneal (blumberg, mac burney, psoas etc) Tacto rectal si no claro el dx: hay ampolla hipertérmica, sensibilidad hacia la pared lateralderecha

Lab(mas imp es la clínica, ninguna pba de lab confirma dx)o Leucocitosis con neutrofilia (90% pero no patognomónico)

o VSG inicialmente normal y >72hrs se elevao PCR se eleva pero no es especificao Ex orina (hacer dx diferencial con patologías urológicas aunque si el apéndice esta en contacto conel uréter puede estar alterado en una apendicitis)

RxFecalitoo Asa centinella ubicada en FIDo Signos indirectos

Escoliosis Borramiento de la línea del psoas derecho Perdida de la línea preperitoneal derecha

Ultrasonido:

• engrosamiento de la pared del apéndice,• imagen radioopaca en FID, deja sombra posterior (si hay fecalito)• Colecciones

Tratamiento QX• Laparotomia o laparoscopica• ATB indicada en apéndice complicada o en fase avanzada:

o Fase gangrenosa o perforadao peritonitiso Niño <5 años con leucocitosis >15.000 y evolución >24hr (sospecha de apéndicecomplicada)

No indicada en fases iniciales (catarral y flegmonosa) o no complicada.

Esquema ATB triple: Se realiza con ampicilina + amikacina + metronidazol (oclindamicina)

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(debe cubrir gramnegativos y anaerobios)

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abdomen agudo qx[1] (1)

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