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Abdominele Schmerzsyndrome
Prof Dr. med. Radu Tutuian Leitender Arzt, Gastroenterologie Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Inselspital, Universität Bern e-mail: [email protected]
TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 2
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM)
Themen • Bauchschmerzen
– Charakteristika – Ursachen
• Reizmagen (Dyspepsie)
• Reizdarmsyndrom (IBS)
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Bauchschmerzen • Beginn
– akut (i.e. Stunden, Minuten) vs. chronisch (Monate, Jahre) – plötzlich vs. langsam (steigernd)
• Dauer – Kurz (Sek. / Min.) vs. Lang (Std. / Tage)
• Intensität – Skala 0 – 10 (subjektiv)
• Ablauf – tags vs. nachts, kontinuierlich vs. schwankend
• Lokalisation / Ausstrahlung – Lokal vs. diffus
• Verstärkt / bessert Schmerz • Beleitsymptome
– Fieber/Schüttelfrost, Übelkeit/Erbrechen, Blutung
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• Gewichtsverlust
• Blutung (Melena/Hematemesis)
• Ikterus
• Schmerzen in der Nacht
• Fam Anamnese KolonCA, entzündliche Darmerkrankungen (IBD)
Bauchschmerzen: Alarmsymptome
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• Magen – Ulkus – Gastritis – MagenCA – Dypepsie
• Ösophagus – Refluxkrankheit – ÖsophagusCA – Striktur
• Leber – Hepatitis – Perihepatitis
• Gallengänge/-blase – Cholzystitis – Choledocholithiasis – GallenblasenCA – Klatzkin Tumor
• Pankreas – Akute Pankreatitis – Chronische Pankreatitis – Pankreas CA
" Kolon – Ischämische Kolitis – IBS – Entzündliche Darmerk. – KolonCA – Divertikulitis – Appendizitis
" Dünndarm – Enteritis – Meckel Divertikel
" Retroperitoneum – Aortenaneurysma – Lymphome – Nierenpathologie
" Abdominal Wand – Hematom – Mittelline Hernie – Trauma
" Lunge / Pleura – Pneumonie
(Unterlappen) – Pleuramesotheliom – Pleuritis
" Herz – Ischämisch HK – Hypertensive HK – Perikarditis
" Mediastinum – Mediastinitis
" Neurologische Krankheiten – Epilepsie – Migräne
" Psychiatrische Krank. – Somatiforme Sz
Bauchschmerzen (Ursachen)
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Oberbauchschmerzen (Ursachen)
• Magen – Ulkus – Gastritis – MagenCA – Dypepsie
• Ösophagus – Refluxkrankheit – ÖsophagusCA – Striktur
• Leber – Hepatitis – Perihepatitis
• Gallengänge/-blase – Cholzystitis – Choledocholithiasis – GallenblasenCA – Klatzkin Tumor
• Pankreas – Akute Pankreatitis – Chronische Pankreatitis – Pankreas CA
" Kolon – Ischämische Kolitis – IBS – Entzündliche Darmerk. – KolonCA – Divertikulitis – Appendizitis
" Dünndarm – Enteritis – Meckel Divertikel
" Retroperitoneum – Aortenaneurysma – Lymphome – Nierenpathologie
" Abdominal Wand – Hematom – Mittelline Hernie – Trauma
" Lunge / Pleura – Pneumonie
(Unterlappen) – Pleuramesotheliom – Pleuritis
" Herz – Ischämisch HK – Hypertensive HK – Perikarditis
" Mediastinum – Mediastinitis
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Funktionelle Darmerkrankungen
Oberer GI Trakt Unterer GI Trakt
Funktionelle Brustschmerzen Funktionelles Sodbrennen Funktionelle Dyspepsie Oddi Sphinkter Dysfunktion
Funktionelle Bauchschmerzen Reizdarmsyndrom Funktionelle Obstipation / Funktionelle Diarrhoe
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Funktionelle Darmerkrankungen: Prävalenz (USA)
• IBS 15-20% • Dyspepsie 8% • Refluxkrankheit 7% • Asthma 4% • Diabetes 3%
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Dyspepsie
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Dyspepsie: Symptome • Epigastrische Schmerzen
• Unwohlsein im Oberbauch
• Sättigungsgefühl
• Blähungen
• Übelkeit
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Dyspepsie: Definition
• Dyspepsie – Klinisches Syndrom – Hausarzt – Noch nicht abgeklärt
• Funktionelle Dyspepsie – „non-ulcer
dyspepsia“ (NUD) – Abgeklärt – Entspricht den Rome III
Kriterien
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Dyspepsie: endoskopische Befunde
Normal
Gastritis/duodenitis
Reflux Ösophagitis
Tumor
Magen/Dünndarm- ulkus
33.6% 23.9%
2%
19.9% 20.8%
Richter et al 1991
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Rom Kriterien (Rome III)
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Dyspepsie: Rome III Kriterien
• >1 Beschwerden für > 3 Mo seit > 6 Mo – Störendes postprandiale Vollegefühl – Frühzeitiges Sättigungsgefühl – Epigastrische Schmerzen – Epigastrisches Brennen und
– Keine Hinweise auf stukturelle Läsione
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Dyspepsie: Rome III Kriterien
• Epigastrischer Schmerzsyndrom (EPD) – Epig. Schmerzen und Brennen (>3 Mo seit >6 Mo) mit
folgenden Charakteristika: • intermitierend • lokalilsiert im Epigastrium mit mittelschwerer Intensität > 1x/Wo • und NICHT
– generalisiert oder andere Lokalisation (Abdomen/Thorax) – gebessert durch Stuhl- / Windabgang – entsprechend den Kriterien für Gallenkoliken / SOD Dysfunktion
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Dyspepsie: Rome III Kriterien
• Postprandiales Dystress Syndrom (PDS) – Epig. Beschwerden (>3 Mo seit >6 Mo) mit folgenden
Charakteristika:
• Postprandiales Vollegefühl – Nach normal grossen Essportionen – mehrmals pro Woche
• Frühes Sättigungsgefühl – Erlaubt nicht das Beenden einer normal grossen Essportion – mehrmals pro Woche
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Überlappung funktioneller Erkrankungen
NCCP Dyspepsie
IBS
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Dyspepsie: Pathophysiologie • Biologische Faktoren
– Motilitätsstörungen – Viszerale Hypersensitivität – H. pylori Gastritis – Chronische Gastritis
• Psychologische Faktoren – Verhalten – Kognitive – Emotionale
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Dyspepsie: Abklärungen • Labor
– Blutbild, Leber-/Nierenfunktion, Amylase/Lipase • Sonographie des Abdomen
– Ausschluss von Gallenblasenpathologien • Endoskopie
– Ausschluss von Ösophagitis, Gastritis, Duodenitis, Magen- oder Dünndarmulkus, Karzinom
– Biopsien für H. pylori
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Ultraschall Abdomen
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Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
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Dyspepsie und H. pylori • H. pylori
– 25-30% der gesunden CH Bevölkerung
– 25-40% der Dyspeptiker
• Unsichere/marginale Rolle in Dyspepsie
– H. Pylori nicht häufier als bei asymptomatischen Kontrollen
– Erradikation statistisch signifikanten aber klinisch marginalen Benefit (9%)
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Therapiesäulen
Säurehemmung
H. Pylori Erradikation
Motilität Hypersensitivität
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Dyspepsie: Therapie
• Eine wirksame Therapie gibt es nicht
• FD ist eine chronisch rezidivierende Krankheit
• Endoskopie, Sonographie und Labor sind meist „normal“
• die Behandlung ist schwierig und zeitaufwändig
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Reizdarmsyndrom
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Reizdarmsyndrom (IBS) • IBS – irritable bowel syndrome
• Chronische, rekurente gastrointestinale Symptome – Unterbauchschmerzen – Veränderter Stuhlgang – Blähungen
• Keine strukturelle oder biochemische Abnormalitäten
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Reizdarm: Epidemiologie
80% kein Arztbesuch
15% Hausarzt
5% Spezialisten
25-50 % der gastroenterologischen Konsilien sind für Reizdarm
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Arztbesuche IBS Symptome
USA + Europa Afrika Indien
Frauen vs. Männer
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Reizdarm: Pathophysiologie
• Biologische Faktoren – GI Motilitätsabnormalitäten – Viszerale Hypersensitivität
• Psychologische Faktoren – Verhalten – Kognitive – Emotionale
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Psychosocial factors
Altered sensation
Altered motility
Vagal nuclei
Reizdarm: Pathophysiologie
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Schmerzempfindlichkeit (IBS)
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Stress-Phase („Entdeckung“ eines Tumor)
Brain-Gut Interaktion während Stress
0
1
2
3
0 10 20
Almy TP. Am J Med 1951; 10: 60-67
Stress weg „Debriefing“
Gra
d de
r Kon
trak
tion
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Reizdarmsyndrom: Rome III Kriterien
• Bauchschmerzen oder Unwohlsein für > 3 Mo seit > 6 Mo kontinuierlich oder wiederholt
• Mind. 2 zusätzliche Kriterien – Beschwerden bessern nach Defäkation – Beschwerden assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz – Beschwerden assoziiert mit Änderung der Form/Aspekt
des Stuhlganges
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Reizdarmsyndrom: Sub-Klassifizierung
IBS – C (Obstipation)
IBS – A (Alternierend)
IBS – D (Diarrhoe)
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Reizdarmsyndrom: Diagnose
• Rome III Kriterien • Keine Alarmsymptome • Normaler klinischer Status • Ausschluss organischer Erkrankungen
– Routinelabor (Blutbild, CRP, Leber-/NierenFx) – TSH, Sprue-AK – Stuhl auf Wurmeier und Parasiten (IBS-D) – Kolonoskopie bei Patienten >45 Jahre
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Reizdarmsyndrom: Diagnose
– Anämie – FA ColonCA oder IBD – Fieber – Hemoccult + – Blutabgang ab ano – Beginn Alter > 50 – Abnormale rektale
Untersuchung
• Weitere Abklärungen bei Alarmsymptome
– Persistierende Diarrhoe – Persistierende Obstipation – Antibiotika Therapie – Gewichtsverlust – Nächtliche Beschwerden
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Ultraschall Abdomen
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Kolonoskopie
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Colon CA
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Entzündliche Darmerkrankungen M. Crohn Colitis ulcerosa
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Reizdarmsyndrom: Therapie
• IBS-C (Obstipation) – Laxantinen und Quellmittel – Procaloprid, Lubiprostone
• IBS-D (Diarrhoe) – Loperamid – Cholestyramin
• IBS-A (Schmerzen) – Dicyclomin, Hyoscyamin – Imipramin
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Reizdarmsyndrom – Therapeutische Schritte
Pharmacotherapie Psychotherapie
Life-style und Diät Massnahmen
Information, kontinuierliche Betreuung (Arzt-Patient Beziehung)
SCHWERGRADIG
MITTELGRADIG
MILD
ALLE
Antidepresiva Spezialisierte Kliniken
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Patientengespräch (Positive Diagnose)
• Arzt braucht Zeit! • Empathie • Normale Befunde (Endo., US,
Labor) Sicherheitsgefühl vermitteln; nicht Symptome in Frage stellen
• Vermeiden: „Untersuchungen zeigen nichts“, „Sie haben nichts“, etc.
• Realistische Einschätzung Therapien (und Grenzen)
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Reizdarmsyndrom: Zusammenfassung
• Häufige Krankheit • Spezifische Diagnostische Kriterien • Positive Diagnose
– Ausschluss anderer Ursachen – Alarmsymptome
• Therapie – Ziele der Therapie – IBS Subtyp – Medikamente, Betreuung