Cirurgião Oncológico do Instituto Nacional de Câncer

Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br,

Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )

Membro Fundador e Presidente eleito para o biênio 2012-2013 do Capítulo Brasileiro

da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )

HEPATOCARCINOMA

Hepatocarcinoma

Associado a Cirrose – 50% a 80%, Hep B e

C, Hemocromatose, esquistisomose, alcoolica,

anafilatoxinas e solventes organofosforados

2 M => F, > 50 anos

Cirróticos – 5% => hepatocarcinoma

QT Desanimadora – Sorafenibe (2 meses)

Sem sobrevida a longo prazo

Sem resposta sustentada

Avaliação Clínica

Anamnese - Cirrose B ou C

Exame físico - Massa, icterícia, queda do estado geral

10-15% ruptura espontânea

Sínd. Paraneoplásica - Cushing

Provas Função Hepática (Child)

AFP Aumentada 70-90%

Verde Indocianina (<10% / 15 min.)

Relação volumétrica - TC ou RNM

Patologia

Único ou múltiplo

Invasão local – diafragma, vasos e órgãos adjacentes

Metástases ao pulmão

Sintomático

Diagnóstico

Assintomático

Screening

Cirrose

U-som + Alfa feto (s/n)

CT Helicoidal

RNM

CT Lipiodol

Biópsia

Cirurgia

(s/n)

(s/n) Implante 0,009%Dúvida:

Hepatocarcinoma e Cirrose

IrressecávelRessecável

Conduta

Quimioembolização

Alcoolização

Crioterapia

Cirurgia

Transplante

Ressecção

Requer boa função hepática (Child A)

Até 4 segmentos

Se recidivar:

Ablação

Re-ressecção

Transplante de resgate

Cirrose e HepatocarcinomaSobrevida – 5 anos

Cirrose: 65% a 84%

Hepatocarcinoma ressecável: 25% a 65%

Hepatocarcinoma irressecável: 0% a 11%

Mortalidade operatória 20 a 60%

Sobrevida com a Ressecção

12%11%-642 a 20 cmHafström 98

57%

32%

4,5%

-

45%

-

38

110

< 5 cm

> 10 cm

Fong 99

50%13,3%20%30< 5 cmPaquet 98

Sobrevida 5

anosMort.Morb.nTamanhoAutor

Volumoso Tumor do Lobo Direito

Controle Pós-operatório Tardio

Sobrevida - 5 anos com o Transplante

< 3cm 70% *

3 a 5 cm 41%

> 5 cm 35%

1 nódulo 68%

2 a 3 nódulos 55%

> 3 nódulos 42%

* Relatada em séries orientais com alcoolização

Contras do Transplante

Pouca disponibilidade de órgãos

Dificuldades institucionais

Fila longa

Morbi-Mortalidade maior

Replicação 100% - HCV

“Segunda Doença”

Interferon

Ribavirina

Ciclosporina

Corticóide

Recidiva

Prós do Transplante

Grande vantagem do duplo tratamento

Morbi/Mortalidade baixas em centros com

grande experiência

Bom índice de cura e sobrevida nos casos

bem selecionados

Gugenheim J et alGastroenterol Clin Bio1997, 21 (8-9):590-5

Ressecção x Transplante – 5 anos

n = 34 x 30

Sobrevida = 13% x 32%

Recidiva = 92% x 40%

< 5 cm = 17% x 0%

Conclusão

Ressecção

Child A

TNM

Tamanho

Número

Transplante

A, B, C

N Ø M Ø

3 nódulos 3 cm

1 nódulo 5 cm

Sem invasão

vascular

Objetivos a Longo Prazo

Prevenção (vacinas Hep B, controle de grãos)

Detecção precoce – populações de risco

Conscientização médica e da população

Viabilização dos transplantes

Novas terapias anti-virais e anti-tumorais

Referenciamento para Centros especializados

(diagnóstico / ablação / ressecção / transplante)

Experiência do INCA

Metodologia

Estudo retrospectivo de revisão de prontuários

Período : 03/1990 a 12/2005

155 pacientes matriculados

Critérios diagnósticos :

Laudo histopatológico

Nódulo hepático e alfafetoproteina >400

Resultados

n : 155

Média de idade : 55,6 anos (12 a 83 anos)

91 homens e 64 mulheres

Cor :

102 brancos (65,8%)

32 pardos (20,6%)

21 negros (13,5%)

Resultados

Hepatites

Tipo Frequência %

A 1 3,3

B 12 40,0

C 11 36,7

Indeterminado 6 20

TOTAL 30 100

Resultados

Alcoolismo 41,3%

Cirrose 40,0%

Hístória familiar de câncer 22,7%

Dor abdominal 59,4%

Anorexia 83,2%

Aumento do perímetro abdominal 29,0%

Tratamento prévio para o tumor 6,5%

Resultados

Alfa-fetoproteina :

Dosável em 102 pacientes

Variação 0,6 a 724.000

Média 36.013

Mediana 232

Sobrevida Média (n=50>400) 304 dias

Sobrevida Média (n=52<400) 964 dias

Estadiamento

Estadio Frequência %

I 5 3,6

II 43 31,3

IIIa 25 18,2

IIIb 8 5,8

IIIc 4 2,9

IVa 29 21,2

IVb 13 9,5

Indeterminado 10 7,3

TOTAL 137 100

Resultados

Número de nódulos

Número Frequência %

1 77 53,8

2 18 12,6

3 1 0,7

Múltiplos 47 32,9

Total 143 100

Resultados

Tamanho do tumor :

Média 10,33 cm

Mediana 10 cm (1 a 39 cm)

Tratados após a matrícula 41,8%

Tipos de Tratamento

Tratamento Frequência %

Ressecção 28 45

Laparotomia ou

biópsia

4 6

Alcoolização 1 1,6

Embolização 19 30

QT / RXT 10 16

TOTAL 62 100

Segundo Tratamento

Tratamento Frequência

Ressecção 2

Laparotomia ou biópsia 0

Alcoolização 1

Embolização 7

QT / RXT 3

TOTAL 13

Terceiro Tratamento

Tratamento Frequência

Ressecção 0

Laparotomia ou biópsia 0

Alcoolização 1

Embolização 1

QT / RXT 2

TOTAL 4

Resultados

Variáveis significativas para a sobrevida :

Aumento do perímetro abdominal (p 0,03)

Hepatite C (p 0,02)

Ausência de tratamento (p 0,00)

Tipo de tratamento (p 0,00)

Idade (p 0,02)

Valor da alfa-fetoproteina (p 0,00)

TÁBUA DE SOBREVIDA

0,01

0,050,050,060,060,060,06

0,11

0,15

0,22

0,31

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 >100

Px

TEMPO

(MESES)

PX %

COM TRATAMENTO/SEM TRATAMENTO

0,04

0,120,12

0,180,22

0,28

0,33

0,420,42

0,48

0,68

0,36

0,170,13

0,1

0,02

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49-54 55-60 >60

COM TRATAMENTO SEM TRATAMENTO

meses

Px

CIRURGIA/OUTROS

TRATAMENTOS

0,6

0,77

0,7

0,580,58

0,46 0,46

0,39 0,39 0,39 0,39

0,13

0,04

0,080,13

0,22

0,30,30,3

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49-54 55-60 >60

CIRURGIA OUTROS TRATAMENTOS meses

Px

Conclusão

O estudo identificou que o grupo de pacientes que chega ao INCA com CHC é composto, em sua maioria, de homens brancos na 5ª década de vida, com história de tabagismo, alcoolismo, cirrose (> 40%), com inapetência e dor abdominal, em estadio avançado de doença, com grandes e múltiplos nódulos e alfafetoproteina muito aumentada.

O fato das hepatites terem sido um achado menos presente (20%) pode dever-se à natureza retrospectiva do estudo. Foi relevante a constatação de que a infecção por HCV foi identificada como fator prognóstico de óbito.

Conclusão

Foi o avançado estadio de doença e suas repercussões clínicas que furtaram a maioria dos pacientes de receber algum tipo de tratamento.

Alfafetoproteina acima de 400 mostrou-se um fator de mau prognóstico.

A cirurgia foi a forma de tratamento mais eficaz, com taxa de sobrevida de 39% em cinco anos, mas sem garantia de cura.

O CHC é uma doença de alta mortalidade e é necessário que sejam desenvolvidos programas de prevenção e detecção precoce nas populações de risco.

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