Cirurgião Oncológico do Instituto Nacional de Câncer
Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br,
Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )
Membro Fundador e Presidente eleito para o biênio 2012-2013 do Capítulo Brasileiro
da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )
HEPATOCARCINOMA
Hepatocarcinoma
Associado a Cirrose – 50% a 80%, Hep B e
C, Hemocromatose, esquistisomose, alcoolica,
anafilatoxinas e solventes organofosforados
2 M => F, > 50 anos
Cirróticos – 5% => hepatocarcinoma
QT Desanimadora – Sorafenibe (2 meses)
Sem sobrevida a longo prazo
Sem resposta sustentada
Avaliação Clínica
Anamnese - Cirrose B ou C
Exame físico - Massa, icterícia, queda do estado geral
10-15% ruptura espontânea
Sínd. Paraneoplásica - Cushing
Provas Função Hepática (Child)
AFP Aumentada 70-90%
Verde Indocianina (<10% / 15 min.)
Relação volumétrica - TC ou RNM
Patologia
Único ou múltiplo
Invasão local – diafragma, vasos e órgãos adjacentes
Metástases ao pulmão
Sintomático
Diagnóstico
Assintomático
Screening
Cirrose
U-som + Alfa feto (s/n)
CT Helicoidal
RNM
CT Lipiodol
Biópsia
Cirurgia
(s/n)
(s/n) Implante 0,009%Dúvida:
Hepatocarcinoma e Cirrose
IrressecávelRessecável
Conduta
Quimioembolização
Alcoolização
Crioterapia
Cirurgia
Transplante
Ressecção
Requer boa função hepática (Child A)
Até 4 segmentos
Se recidivar:
Ablação
Re-ressecção
Transplante de resgate
Cirrose e HepatocarcinomaSobrevida – 5 anos
Cirrose: 65% a 84%
Hepatocarcinoma ressecável: 25% a 65%
Hepatocarcinoma irressecável: 0% a 11%
Mortalidade operatória 20 a 60%
Sobrevida com a Ressecção
12%11%-642 a 20 cmHafström 98
57%
32%
4,5%
-
45%
-
38
110
< 5 cm
> 10 cm
Fong 99
50%13,3%20%30< 5 cmPaquet 98
Sobrevida 5
anosMort.Morb.nTamanhoAutor
Volumoso Tumor do Lobo Direito
Controle Pós-operatório Tardio
Sobrevida - 5 anos com o Transplante
< 3cm 70% *
3 a 5 cm 41%
> 5 cm 35%
1 nódulo 68%
2 a 3 nódulos 55%
> 3 nódulos 42%
* Relatada em séries orientais com alcoolização
Contras do Transplante
Pouca disponibilidade de órgãos
Dificuldades institucionais
Fila longa
Morbi-Mortalidade maior
Replicação 100% - HCV
“Segunda Doença”
Interferon
Ribavirina
Ciclosporina
Corticóide
Recidiva
Prós do Transplante
Grande vantagem do duplo tratamento
Morbi/Mortalidade baixas em centros com
grande experiência
Bom índice de cura e sobrevida nos casos
bem selecionados
Gugenheim J et alGastroenterol Clin Bio1997, 21 (8-9):590-5
Ressecção x Transplante – 5 anos
n = 34 x 30
Sobrevida = 13% x 32%
Recidiva = 92% x 40%
< 5 cm = 17% x 0%
Conclusão
Ressecção
Child A
TNM
Tamanho
Número
Transplante
A, B, C
N Ø M Ø
3 nódulos 3 cm
1 nódulo 5 cm
Sem invasão
vascular
Objetivos a Longo Prazo
Prevenção (vacinas Hep B, controle de grãos)
Detecção precoce – populações de risco
Conscientização médica e da população
Viabilização dos transplantes
Novas terapias anti-virais e anti-tumorais
Referenciamento para Centros especializados
(diagnóstico / ablação / ressecção / transplante)
Experiência do INCA
Metodologia
Estudo retrospectivo de revisão de prontuários
Período : 03/1990 a 12/2005
155 pacientes matriculados
Critérios diagnósticos :
Laudo histopatológico
Nódulo hepático e alfafetoproteina >400
Resultados
n : 155
Média de idade : 55,6 anos (12 a 83 anos)
91 homens e 64 mulheres
Cor :
102 brancos (65,8%)
32 pardos (20,6%)
21 negros (13,5%)
Resultados
Hepatites
Tipo Frequência %
A 1 3,3
B 12 40,0
C 11 36,7
Indeterminado 6 20
TOTAL 30 100
Resultados
Alcoolismo 41,3%
Cirrose 40,0%
Hístória familiar de câncer 22,7%
Dor abdominal 59,4%
Anorexia 83,2%
Aumento do perímetro abdominal 29,0%
Tratamento prévio para o tumor 6,5%
Resultados
Alfa-fetoproteina :
Dosável em 102 pacientes
Variação 0,6 a 724.000
Média 36.013
Mediana 232
Sobrevida Média (n=50>400) 304 dias
Sobrevida Média (n=52<400) 964 dias
Estadiamento
Estadio Frequência %
I 5 3,6
II 43 31,3
IIIa 25 18,2
IIIb 8 5,8
IIIc 4 2,9
IVa 29 21,2
IVb 13 9,5
Indeterminado 10 7,3
TOTAL 137 100
Resultados
Número de nódulos
Número Frequência %
1 77 53,8
2 18 12,6
3 1 0,7
Múltiplos 47 32,9
Total 143 100
Resultados
Tamanho do tumor :
Média 10,33 cm
Mediana 10 cm (1 a 39 cm)
Tratados após a matrícula 41,8%
Tipos de Tratamento
Tratamento Frequência %
Ressecção 28 45
Laparotomia ou
biópsia
4 6
Alcoolização 1 1,6
Embolização 19 30
QT / RXT 10 16
TOTAL 62 100
Segundo Tratamento
Tratamento Frequência
Ressecção 2
Laparotomia ou biópsia 0
Alcoolização 1
Embolização 7
QT / RXT 3
TOTAL 13
Terceiro Tratamento
Tratamento Frequência
Ressecção 0
Laparotomia ou biópsia 0
Alcoolização 1
Embolização 1
QT / RXT 2
TOTAL 4
Resultados
Variáveis significativas para a sobrevida :
Aumento do perímetro abdominal (p 0,03)
Hepatite C (p 0,02)
Ausência de tratamento (p 0,00)
Tipo de tratamento (p 0,00)
Idade (p 0,02)
Valor da alfa-fetoproteina (p 0,00)
TÁBUA DE SOBREVIDA
0,01
0,050,050,060,060,060,06
0,11
0,15
0,22
0,31
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 >100
Px
TEMPO
(MESES)
PX %
COM TRATAMENTO/SEM TRATAMENTO
0,04
0,120,12
0,180,22
0,28
0,33
0,420,42
0,48
0,68
0,36
0,170,13
0,1
0,02
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49-54 55-60 >60
COM TRATAMENTO SEM TRATAMENTO
meses
Px
CIRURGIA/OUTROS
TRATAMENTOS
0,6
0,77
0,7
0,580,58
0,46 0,46
0,39 0,39 0,39 0,39
0,13
0,04
0,080,13
0,22
0,30,30,3
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49-54 55-60 >60
CIRURGIA OUTROS TRATAMENTOS meses
Px
Conclusão
O estudo identificou que o grupo de pacientes que chega ao INCA com CHC é composto, em sua maioria, de homens brancos na 5ª década de vida, com história de tabagismo, alcoolismo, cirrose (> 40%), com inapetência e dor abdominal, em estadio avançado de doença, com grandes e múltiplos nódulos e alfafetoproteina muito aumentada.
O fato das hepatites terem sido um achado menos presente (20%) pode dever-se à natureza retrospectiva do estudo. Foi relevante a constatação de que a infecção por HCV foi identificada como fator prognóstico de óbito.
Conclusão
Foi o avançado estadio de doença e suas repercussões clínicas que furtaram a maioria dos pacientes de receber algum tipo de tratamento.
Alfafetoproteina acima de 400 mostrou-se um fator de mau prognóstico.
A cirurgia foi a forma de tratamento mais eficaz, com taxa de sobrevida de 39% em cinco anos, mas sem garantia de cura.
O CHC é uma doença de alta mortalidade e é necessário que sejam desenvolvidos programas de prevenção e detecção precoce nas populações de risco.
www.cirurgiaonline.com.br