Abordaje del Cáncer Colorrectal con

Metástasis Hepáticas

Dr. Javier Nuño - Servicio de Cirugía General y Digestiva

Dr. Federico Longo - Servicio de Oncología Médica

Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid, 16 de abril de 2015

Caso Clínico

Mujer de 50 años.

Sin antecedentes médicos relevantes.

No RAMC, ni hábitos tóxicos.

Cirugías previas: apendicectomía, pólipos uterinos, cistocele, histerocele,

miopía.

Antecedentes familiares: madre afecta de Ca. de colon a los 60 años.

Caso Clínico

Mayo 2013

M.A.P. Ecografía abdominal Múltiples LOEs hepáticas.

TC body múltiples metástasis hepáticas en todos los

segmentos

Colonoscopia: neoplasia estenosante de ángulo esplénico.

AP: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado.

Aumento del perímetro abdominal, malestar, estreñimiento.

Pregunta

1. Tras la administración del tercer ciclo quimioterápico

2. Al finalizar el tratamiento quimioterápico establecido

3. De inicio, antes del establecimiento de la pauta

quimioterápica

4. Cuando el paciente lo solicite

5. Tras alcanzar la desaparición de la mayoría de las metástasis

En un paciente con metástasis hepáticas de CCR, ¿cuándo considera oportuna la valoración por parte del cirujano?

Pregunta

1. Cirugía y seguimiento posterior

2. Tto. sistémico preoperatorio durante 6 meses y cirugía

3. Cirugía y Tto. sistémico postoperatorio durante 6 meses

4. Cirugía y Tto. sistémico postoperatorio hasta progresión

5. Tto. sistémico preoperatorio hasta constatar respuesta,

cirugía y tratamiento sistémico postoperatorio

En caso de considerar la enfermedad inicialmente resecable, ¿cuál sería su estándar de tratamiento?

TC basal de mayo de 2013

Pregunta

En caso de considerar la enfermedad potencialmente resecable en pacientes con RAS wild type, ¿cuál sería su estándar de tratamiento?

1. Doblete de quimioterapia + anti-angiogénico

2. Doblete de quimioterapia + anti-EGFR

3. Triplete de quimioterapia + anti-angiogénico

4. Triplete de quimioterapia + anti-EGFR

5. Otro tratamiento

Caso Clínico

Estudio molecular:

RAS total (KRAS/NRAS) no mutado.

MLH1, PMS2, MSH2 y MSH6: conservados.

Tratamiento de primera línea:

FOLFOX + Panitumumab (hasta constatar adecuada respuesta)

12 ciclos. Inicio - Fin: 29/05/2013 - 18/10/2013.

Toxicidad: Neutotoxicidad G1.

Rash acneiforme G2.

Pregunta

1. Alcanzar la desaparición de las lesiones con el tratamiento pautado

2. Alcanzar una reducción suficiente de tamaño de las lesiones como para

posibilitar la cirugía, lo antes posible

3. Alcanzar una reducción del tamaño de las lesiones, sostenida en el

tiempo, antes de plantear la cirugía

4. Asociar un triplete de quimioterapia a un biológico

5. Asociar dos biológicos, secuencialmente, al tratamiento quimioterápico

¿Qué aspectos considera más relevantes en el enfoque terapéutico del paciente con metástasis hepáticas de CCR no resecables de inicio, pero potencialmente resecables?

TC de reevaluación (agosto de 2013) durante 1L

TC de reevaluación (noviembre de 2013 ) durante 1L

Caso Clínico

Noviembre 2013

Valoración por el Comité Multidisciplinar

Se indica Cirugía Secuencial

Primer tiempo (21/11/2013):

Hallazgos: neoplasia de colon transverso-ángulo esplénico; nódulo de 1 cm en el fundus

uterino; LOEs hepáticas en los segmentos 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. Ausencia de implantes peritoneales.

Gestos: Hemicolectomía derecha ampliada hasta colon descendente (pT3N0M1; 0+/ 41).

Resección de nódulo uterino (biopsia intraoperatoria: leiomioma uterino).

Metastasectomía con márgenes (x3), guiada por ECO-IO, en los segmentos 2, 3 y 4.

Ligadura de vena porta derecha.

Evolución postoperatoria sin incidencias

Caso Clínico

Diciembre 2013

Verificación de la hipertrofia hepática compensadora en el LHI

Constatación de la ausencia de progresión

Caso Clínico

Enero 2014

Segundo tiempo quirúrgico (24/01/2014)

Hallazgos: adherencias peritoneales. Hipertrofia del LHI, sin aparición de LOEs.

Múltiples metástasis hepáticas en el lóbulo derecho.

Gestos: Movilización hepática. Liberación de la vena cava retrohepática. Colecistectomía y hepatectomía derecha anatómica.

Marzo 2014

TAC sin evidencia de progresión

Pregunta

1. Seguimiento

2. FOLFOX máximo de 6 meses

3. FOLFOX + Panitumumab hasta un máximo de 6 meses

4. FOLFOX + Panitumumab hasta un máximo de 6 meses y después

Panitumumab hasta la progresión

5. FOLFOX + Panitumumab hasta la progresión

Tras el tratamiento quirúrgico con resección R0, ¿cuál sería su estándar terapéutico?

Caso Clínico

Tratamiento sistémico postoperatorio

FOLFOX x 4 ciclos

Inicio – Fin: 07/03/2014 - 25/04/2014

TAC toraco-abdominal

Lesión quística compleja en pelvis, de nueva aparición, sugestiva

de colección postquirúrgica organizada o neoplasia a dicho nivel.

Mayo 2014

Ingreso por fiebre, sin focalidad, que cede con antibioterapia.

TC mayo de 2014 (ingreso por fiebre)

TC mayo de 2014 (ingreso por fiebre)

Caso Clínico

Se repite el TAC a las dos semanas

Incremento de tamaño de la lesión pélvica

Comité Multidisciplinar Exploración quirúrgica

PET-TC (23/05/2014)

Masa pélvica heterogénea, de 12*11 cm, con captación

patológica en su pared (SUV max 7,2). El hallazgo podría

corresponder a lesión infecciosa o inflamatoria, sin poder

descartarse malignidad. Adenopatías ilíacas, SUV 3,1…

Caso Clínico

Cirugía (6-junio-2014)

Hallazgos

Tumoración quística, de 12 cm., dependiente del anejo izquierdo

Asa yeyunal adherida a la misma

Nódulo peritoneal de 3 mm en meso sigma.

Escasa cantidad de líquido peritoneal libre en pelvis

Bloqueo adherencial en hipocondrio derecho

Actuaciones

Lisis adherencial.

Biopsia excisional de nódulo de mesosigma

Extracción del líquido peritoneal para estudio citológico

Histerectomía + doble anexectomía + resec. segmentaria yeyunal

Evolución postoperatoria sin incidencias

Caso Clínico

Anatomía Patológica

Citología peritoneal: negativa para malignidad.

Nódulo de mesogima: lesión quística, sin evidencia de malignidad.

Tumoración de 14*12*6 cm, de 1.050 g, constituida por una lesión

sólida, con áreas quísticas, de contenido hemorrágico, que corresponde

a un Adenocarcinoma, de patrón

Intestinal, con perfil IHQ

compatible con origen colónico.

No se observa tumor en el resto de

las estructuras recibidas

(útero, anejo derecho, yeyuno).

Leiomioma uterino.

Caso Clínico

Tratamiento sistémico 2L

FOLFIRI x 12 ciclos

Inicio: 30/06/2014 Fin: 17/12/2014

Reevaluaciones radiológicas

TC 19/09/2014, sin evidencia de recaída

TC 10/12/2014, sin evidencia de recaída

TC 23/02/2015, recaída hepática

TC de reevaluación (febrero de 2015 ) durante 2L

Pregunta

1. Metastasectomía

2. Radiofrecuencia hepática

3. Radiocirugía

4. Tratamiento sistémico

5. Seguimiento estrecho

Ante la actual recaída hepática única, ¿cuál sería su manejo?

Resumen del caso

1L FOLFOX-Panitumumab x 12 (conversión)

Cirugía de rescate primario + mts hepáticas (secuencial en dos tiempos)

FOLFOX x 4 (postoperatorio)

ILP 12 meses

Cirugía de rescate, metástasis ovárica izquierda

FOLFIRI x 12 (postoperatorio)

ILP 9 meses

SG desde el diagnóstico próxima a 24 meses

Recaída única hepática actual. Se trata con Radiofrecuencia

Mujer de 50 años - CCRm, de inicio irresecable - RAS nativo

Chen KM, et al. World J Surg Oncol 2011;9:174–83.

C & O: juntos desde el diagnóstico

Analizar la resecabilidad

Construir y supervisar la estrategia

Compartir la información con el paciente

Abordaje de toda la enfermedad

Remanente hepático libre suficiente

25 - 30%

Resección R0 / Ablación

NCCN Guidelines criteria for resection suitability

“... the likelihood of achieving complete resection of all evident disease with

negative surgical margins and maintaining adequate liver reserve”

Resecabilidad

Adam R, et al. J Clin Oncol 2009;27:1829–35.

La respuesta al tratamiento QT preoperatorio está

ligada a la supervivencia

Complete response (CR)

Partial response (PR) Disease

progression (PD)

No change (SD)

0 1 2 3 4 5 8 10

Time (years)

7 9 6

Su

rviv

al

(%)

100

90

70

60

80

50

40

30

20

10

0

10-year survival

5-year survival

Log rank P-values

vs. PR SD PD

CR 0.002 0.0001 < 0.0001

PR 0.045 < 0.0001

SD < 0.0001

Global log rank P ≤ 0.001

Adam R, et al. Oncologist 2012;17:1225–39.

4.851 pacientes

LiverMetSurvey

Aloia T, et al. J Clin Oncol 2006;24:4983–90; Nordlinger B, and Benoist S. J

Clin Oncol 2006;24:4954–5; Kishi Y, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:2870 –6.

Benoist S, et al. J Clin Oncol 2006;24:3639–45.

Modest D, et al. Acta Oncologica 2012;52:956–62.

Piessevaux H, et al. J Clin Oncol 2013;31:3764–75.

PRIME – Panitumumab más FOLFOX en CCRm

Douillard 2013 NEJM

Perspectivas futuras

Algoritmo terapéutico

Siriwardena Nat Rev Clin Oncol 2014

Muchas gracias !!