abordaje inicial del paciente con trauma...

Dr Víctor Olivar López

Abordaje Inicial del Paciente con Trauma

Craneoencefálico Leve y Moderado

Caso

Paciente femenino de 11 meses de edad, sana

-Madre con crisis convulsivas

-Caída de los brazos de la madre por crisis convulsivas

Llanto profuso, irritabilidad en el momento

EF: Glasgow 15, hematoma en región occipital,

pupilas de 2mm, isocóricas

Qué hacer

??

Objetivos

Analizar los aspectos relevantes de paciente pediátrico

con traumatismo creneoencefálico

- Leve

- Moderado

Manejo inicial en la sala de

Urgencias:

Observación e Imagen

Guías de Práctica Clínica

Estándares

Guías

Opciones


J Neurotrauma, 2007, 24, S1


Enero 2012


2008


Evidencias y

Recomendaciones

Guía de

Referencia

Rápida

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

2009 2013


Traumatismo Cráneo Encefálico

Hechos:

600,000 vista a urgencias/año (EEUU)

Edad: 0-4 años y 15-19 años

Trauma leve

TAC es el estudio de elección (20 a 50%)

1 c/1000 a 5000: cáncer asociado a radiación

Por tanto: 24 a 120 nuevos casos / año

Ayalin T: Pediatric Emergency Medicine Reports (Feb 2011).

Traumatismo Cráneo Encefálico

Meta en Urgencias

Detectar los casos con lesión cerebral

en pacientes con traumatismo

craneoencefálico leve o moderado

Proceso Dinámico de la Lesión Cerebral

Lesión Primaria

Liberación de neurotransmisores excitotóxicos

Influjo masivo de Ca++

Difusión de agentes excitotóxicos

Reacciones Inflamatorias

Distorsión cerebral global (estructura no rígida)

Lesión difusa, Edema cerebral, HIC

Lesión Secundaria

Emeriaud, Curr Opin Anesthesiol, 2011;24:307

Hipertensión Intra Craneana

V. Sanguíneo

V. Cerebral

V. Liq. CefaloRaquídeo

Pre

sió

n (

mm

Hg

)

D Volumen

20

Volumen Intracraneal = V. Sanguíneo + V. Cerebral + V. Liq. Cefalorraquídeo +

Otro (Hematoma, edema, necrosis)

V. Sanguíneo

V. Cerebral

V. Liq. CefaloRaquídeo

Otro

TCE

Objetivos de Atención

Sitio/

Urgencias

Isquemia

Excitotoxicidad

Estrés oxidativo

Lesión mitocondrial

Inicio de apoptosis

Insulto

Secundario

UCIP

Edema cerebral

Hipertensión intracraneana

Isquemia secundaria

Rehabilitación

Secuelas

OBJETIVO: Estabilización rápida

Diagnóstico

Identificación de la gravedad

Evitar daño cerebral secundario

Abordaje de Paciente con TCE

Evaluación:

• Historia del traumatismo

• Historia del evento postraumático

• Exploración física

• Imagen

< 2 años (mayor susceptibilidad para fracturas)

> 2 años

Historia

Historia:

• 0-4 años: caídas

> 90 cms: mayor riesgo

• 5-14 años: golpes de objetos en movimiento

deportes

• 15-19 años: colisión de vehículos (>35mph)

Evaluación

Evaluación Postraumática:

• Percepción de los padres: disminución de la

actividad física, somnolencia, agitación pobre

concentración, bradilalia, irritabilidad

• Cambios en la visión, focalización, vértigo

alteraciones en la marcha, vómito, amnesia,

convulsiones.

Exploración Física

• Signos vitales, evaluación neurológica

completa (normal), pupilas normales, no hay

letargo o somnolencia, no alteración en la

marcha, pares craneales intactos.

• Fracturas, escalpes, otorrea, rinorrea,

equimosis, hematomas

Valoración Neurológica Inicial

Nivel de Conciencia

Escala de Coma de Glasgow

Apertura Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

Puntos 3 a 15

Pediátrica (menores de 2 años)

Puntos 3 a 11


Amnesia Postraumática

Retrógrada

Anterógrada (pronóstico)

Pupilas

Focalización

Lesiones periféricas

Tono Muscular


CLASIFICACION

CASO

CLINICO

Aspectos Relevantes

•Pérdida de la conciencia

•Nivel de conciencia (Escala de Coma de Glasgow)

•Memoria (amnesia retrógrada/anterógrada)

•Signos neurológicos (incapacidad para caminar)

•Presencia de fractura de cráneo

•Crisis convulsivas

•Amnesia postraumática

•Náusea / vómito

•Presencia e intensidad de cefalea

Trauma Leve

Definición:

•Pacientes con estado neurológico normal al

momento de la evaluación inicial, que no presentan

hallazgos anormales o focales a la exploración, sin

evidencia de fractura de cráneo.

•Valoración neurológica normal, con ECGlasgow

normal (14-15), sin secuela neurológica al

momento de la evaluación

•Un porcentaje de pacientes con trauma leve

presenta una lesión cerebral oculta

Trauma Leve

Definición:

•Conmoción (concussion): pertenece a trauma leve

•Se asocia a grado leve de secuela cognoscitiva

(amnesia, confusión)

•Alteración mental producida por el traumatismo

que puede o no estar asociada con pérdida de la

conciencia

•Muy común: 1.6 a 3.8 millones por año (EEUU).

Trauma Leve

• Bajo riesgo de complicaciones

• No amerita manejo intrahospitalario

• Vigilancia en casa a cargo de los padres

(siempre y cuando sean confiables)

• No impedir el sueño, despertar cada tres horas

• Uso de analgésicos-antiinflamatorios (paracetamol)

Manejo: alta a casa con signos de alarma

Trauma Leve

Sin embargo…….

• Observación horaria por cuatro horas posteriores

a la lesión y valorar egreso a domicilio

Factores de Alto Riesgo para Complicaciones

•Persistencia de ECGlasgow < 15 a dos horas

posteriores al trauma

•Deterioro en la ECGlasgow

•Déficit neurológico focal

•Escalpe

•Sospecha clínica de fractura de cráneo

•Pérdida prolongada de la conciencia > 5 minutos

•Amnesia retrógrada y anterógrada prolongada (>30 minutos)

•Crisis convulsivas postraumáticas

•Cefalea persistente

•Coagulopatía

•Trauma múltiple

•Accidente por vehículos en movimiento (alta velocidad)

•Intoxicaciones

•Presentación tardía

Reevaluación Urgente

Durante la observación y/o ingreso:

• Agitación o comportamiento anormal

• Descenso (al menos durante 30 minutos) de un

punto en la ECGlasgow (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

•Cualquier descenso, mayor de dos puntos en la ECG,

independientemente de la duración o subescala

•Incremento progresivo de la cefalea y/o

vómitos persistentes

•Aparición de nuevos signos o síntomas neurológicos,

tales como: anisocoria o asimetría en movimiento

facial o de extremidades

Imagen

Radiografía

Tomografía axial computarizada ?

Caso Clínico # 1

Caso

S.D.: 2 meses de edad, previamente sana. Su madre refiere que

estaba cambiándole el pañal en el baño, fue por la bolsa de

pañales que olvidó en la recámara. Escuchó un ruido que

provenía del baño; aparentemente su otro hijo de tres años la

había empujado del cambiador, sufriendo caída de

aproximadamente 90cm. SD lloró vigorosamente, se calmó 10

minutos después; no presentó pérdida de la conciencia, crisis

convulsivas ni vómito, sin embargo refiere que se encontraba

irritable, y presentó rechazo a la alimentación con seno materno

en su horario habitual.

A la EF se encuentra irritable pero fácilmente consolable,

interactúa bien con el medio, normocéfala, no hundimientos,

exploración neurológica normal.

Le ordena Rx de cráneo Si_____, No_____

Le ordena TAC de cráneo Si_____, No_____

Caso Clínico # 2

Caso

E.J.: niño de 3 años de edad, previamente sano. Estaba sentado

en una silla alta cuando se fue para atrás, golpeándose en la

cabeza con el suelo. Se tornó sin respuesta por unos segundos.

Los padres no saben decir si estaba “aturdido” o bien con pérdida

de la conciencia. Posterior al evento ha estado aparentemente

normal. No presentó crisis convulsivas ni vómito. Acuden a

Urgencias por estar preocupados

A la EF: se encuentra jugando, sonriente. Presenta un hematoma

de 4cm, doloroso a la palpación. El examen neurológico es

normal, no hay otras alteraciones.



Caso Clínico # 3

Caso

T.R.: niña de 13 años, previamente sana. Dos horas previas a su

llegada a Urgencias se encontraba en una competencia ecuestre

cuando cayó del caballo de una altura aproximada de 120cm.

Ella no presentó pérdida del estado de conciencia, sin embargo

no recuerda el evento. No hay vómito, sin embargo presenta

cefalea (4/10) desde el incidente.

A la EF: paciente que se queja de cefalea, no movimientos

anormales, abrasiones en la frente, no hematomas. No hay

otorrea, no hay hemotímpano o equimosis. Exploración

neurológica normal .



Tomografía Axial de Cráneo

-246 participantes

-SI

Caso # 1 Caso # 2 Caso # 3

70.3% 62.2% 71.4%

-Si a los tres casos: 78

-No a los tres casos: 7

Indicaciones para Radiografía de Cráneo

Historia

Edad: < 1 año

Pérdida de la conciencia

(documentada)

Lesión en área temporal

Lesión penetrante

Craneotomía previa

(válvula)

Examen Físico

Hematoma palpable en

región temporal

Depresión palpable

Fracturas expuestas

Rinorrea u otorrea

Hemotímpano

Signo de Battle

Signos focales

Sospecha de abuso

Nota: Las radiografías de cráneo no deben ser usadas

para diagnosticar lesión cerebral y no sustituyen la

realización de Tomografía Axial Computarizada.

Tomografía Axial de Cráneo

Radiación

Sedación

Costo

Baja

incidencia

Lesión

Cerebral

Fractura

Hemorragia

No hablan

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=balanza&source=images&cd=&cad=rja&docid=8aIArz7rdA666M&tbnid=1kb1jZwmnlEgvM:&ved=0CAUQjRw&url=http://farvelo.blogspot.com/2010/04/la-balanza.html&ei=pyObUc3hFIXU8wT23oD4CA&bvm=bv.46751780,d.dmQ&psig=AFQjCNGKyvEAmTO12PgTbga2IS7QPW05Ig&ust=1369208069397902

Indicaciones para Tomografía Axial de Cráneo

• Pérdida de la conciencia con duración de más de 5 minutos

(Presenciada)

• Amnesia anterógrada o retrógrada que dure más de 5 minutos

• Tres ó más episodios de vómito

• Sospecha clínica de lesión no accidental

• Convulsiones postraumáticas sin antecedentes de epilepsia

• Escala de Coma de Glasgow menor de 15 para menores de 1 año y

menor de 14 para los demás pacientes

• Sospecha de lesión en cráneo abierta o deprimida (Fontanela tensa)

• Cualquier signo de fractura en la base del cráneo (Hemotímpano, “ojos de

mapache”, fuga de líquido cefalorraquídeo por nariz u oídos, signo de

Battle)

• Déficit neurológico focal

• Si es menor de 1 año presencia de hematoma, edema o laceración de

más de 5 cm en la cabeza

• Mecanismo peligroso de daño (Ej. accidente de tráfico a alta velocidad,

caída mayor de 3 metros, daño a alta velocidad con un proyectil u objeto)

• Coagulopatía (antecedentes de sangrado), uso de anticoagulantes.

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“Reglas” para Realización de TAC

CHALICE: Children's Head injury Algorithm for the

Prediction of Important Clinical Events

• Inglaterra, 10 hospitales: 22,772 pacientes,

• 0 a 16 años

• Reglas para determinar que pacientes presentan

alto riesgo para desarrollar lesión cerebral

• 14 factores de alto riesgo

• Lesión clínica:

muerte, intervención neuroquirúrgica,

lesión intracraneana

• Sensibilidad de 98%, especificidad de 87%

Palchak MJ: Clinician judgement versus a decision rule for identifying children at risk of traumatic

brain injury on computed tomography after blunt head trauma. Pediatr Emerg Care 2009;25:61-65


Historia:

•Pérdida conciencia > 5 minutos

•Amnesia > 5 minutos

•Vómito > episodios

•Sospecha de trauma no accidental

•Crisis convulsivas postraumáticas

Examen Físico:

•ECGlasgow < 14 ó ECGlasgow < 15 en < 1 año

•Sospecha de fractura de cráneo hundida o fontanela tensa

•Signos de fractura de base de cráneo

•Signo de Battle, hemotímpano, crepitación facial

•Hallazgos neurológicos focales

•Laceración > 5 cms en pacientes < 1 año

Mecanismo:

•Accidente de tráfico > 40mph

•Caida de 3 mts o mas

•Lesión de alta velocidad a partir de un proyectil

Palchak MJ: Clinician judgement versus a decision rule for identifying children at risk of traumatic

brain injury on computed tomography after blunt head trauma. Pediatr Emerg Care 2009;25:61-65


PECARN: Pediatric Emergency Care Research

Network

• Estados Unidos

• 2004-2006, 42,412 pacientes

• Factores de alto riesgo (< 2 años):

ECGlasgow< 14 o estado mental alterado

fractura de base de cráneo

fractura occipital, parietal

signos de focalización

pérdida conciencia > 5’

mecanismo de lesión “grave”

• Pacientes de bajo riesgo (0.9%)

Kupperman N: Identification of children at very low risk of clinically-important

brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 2009;374:1160-1170


CATCH: Computed Tomography in

Children with Minor Head Injury

• Canadá

• 2010, 10 hospitales: 3866 pacientes

• < 16 años

• Trauma cerrado, presenciado

• Pérdida de la conciencia, amnesia, vómito

• Intervención neuroquirúrgica

• Factores de alto riesgo: 100% sensibilidad

70% epecificidad

Osmond MH: CATCH: A clinical decision rule for the use of computed

tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010;182:341-348

“Reglas” para Realización de TAC CATCH: Computed Tomography in

Children with Minor Head Injury

Alto riesgo:

• ECGlasgow <15 a 2 hors postruma

• Fractura hundida

• Cefalea intensa con empeoramiento

• Irritabilidad

Riesgo moderado

• Fractura de base de cráneo

• Gran escalpe y/o hematoma

• Mecanismo de lesión peligroso:

Choque de vehículo de motor

Caída de > 90 cms o 5 pisos

Caída de bicicleta sin casco Osmond MH: CATCH: A clinical decision rule for the use of computed

tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010;182:341-348

“Reglas” para Realización de TAC < 2 años

> 2 años

Regla

Regla

Sugerencia

Sugerencia

Trauma Leve, Evaluación y Manejo

Glasgow 14 a 15/15 al ingreso: ABCDE’s

Evaluar factores de riesgo

Factores de bajo riesgo:

GCS 15/15 2 horas de la lesión

No déficit focal

Sin sospecha de fractura

Pérdida de conciencia < 5´

Amnesia de corta duración (<30min)

Sin crisis convulsivas

Náusea leve o un vómito

Cefalea ausente o leve

Mecanismo de bajo impacto

Trauma aislado

No intoxicación

Factores de alto riesgo:

GCS <15 2 horas de la lesión

Caída en GCS

Déficit focal

Con sospecha de fractura

Pérdida de conciencia > 5´

Amnesia de larga duración (<30min)

Crisis convulsivas

Estado de alerta alterado

Náusea persistente o > tres vómitos

Cefalea intensa y persistente

Mecanismo de alto impacto

Trauma múltiple

Intoxicación evidente

Presentación tardía Observación por un lapso de 4 horas

Normal durante periodo de Observación

Alta a domicilio si:

Vigilancia de un adulto confiable

Capacidad de regreso si hay deterioro

Comprensión de medidas de alarma

Observación en domicilio:

Otorgar indicaciones por escrito

Revisión por pediatra o médico general

Indicación de acudir a médico si hay deterioro

(medidas de alarma)

Trauma Leve, Evaluación y Manejo

Glasgow 14 a 15/15 al ingreso: ABCDE’s

Evaluar factores de riesgo

Factores de alto riesgo:

GCS <15 2 horas de la lesión

Caída en GCS

Déficit focal

Con sospecha de fractura

Pérdida de conciencia > 5´

Amnesia de larga duración (<30min)

Crisis convulsivas

Estado de alerta alterado

Náusea persistente o > tres vómitos

Cefalea intensa y persistente

Mecanismo de alto impacto

Trauma múltiple

Intoxicación evidente

Presentación tardía

Indicación de TAC y observación prolongada

TAC anormal

Alta a domicilio si:

Vigilancia de un

adulto confiable

Capacidad de

regreso si hay

deterioro

Comprensión de

medidas de alarma

TAC Normal

Mejoría de signos en

4 horas postrauma

Sin tomógrafo

Considerar trasladar a TAC si:

Persiste GCS < 15 2 horas postrauma

Déficit neurológico focal

Sospecha de fractura

Estado mental alterado

(vómito, cefalea, crisis convulsivas)

Hospitalización

Valoración por

neurocirujano o

Valorar traslado a

unidad de trauma

TAC Normal

Sin mejoría de

signos en 4 horas

postrauma

Observación en domicilio:

Otorgar indicaciones por escrito

Revisión por pediatra o médico general

Indicación de acudir a médico si hay deterioro

(medidas de alarma)

Trauma Leve: Disposición

Observación:

• En Urgencias

• Periodo corto de tiempo

• Se continúa en casa una vez que haya recuperado

• 4 a 6 horas

• Alta a domicilio con signos de alarma


Admisión:

• Si presenta deterioro en Urgencias

• TAC en caso que presente factores de riesgo

“no luce bien”

• Mala evolución a pesar de TAC normal

(irritable, vómito, dolor)

• Posibilidad de hemorragia

• Padres no confiables

• 24 horas (área de hospitalización)


Alta:

• Apariencia normal

• TAC normal

• Signos de alarma (deterioro neurológico, etc)

• Analgésico

• Sueño

Caso

Evolución:

2 horas posterior al trauma

Persiste irritabilidad

EF: ECGlasgow 15, pupilas de 2mm, isocóricas

Hto: 39%

TAC???

Caso

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=edema+cerebral&source=images&cd=&cad=rja&docid=zff1Y179faAayM&tbnid=I7zepCD5k79PXM:&ved=0CAUQjRw&url=http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=1884162_1752-1947-1-22-1&req=4&ei=txluUdbJEMSH2gXFzIDYAg&bvm=bv.45368065,d.aWc&psig=AFQjCNEfrQJWHZnCM-HDbnPiZj4YfvACmQ&ust=1366256133738007

Criterios de Atención en Urgencias


• Escala de Glasgow menor de 15

• Pérdida de la conciencia

• Focalización neurológica

• Amnesia anterógrada o retrógrada

• Cefalea persistente desde el traumatismo

• Vómitos después del trauma

• Sospecha de maltrato

• Irritabilidad o comportamiento anormal

• Sospecha de fractura o lesión penetrante de cabeza

• Crisis convulsivas posteriores al trauma

• Neurocirugía previa

• Traumatismo de alto impacto

• Antecedente de sangrado o alteraciones en la coagulación

• Paciente con terapia anticoagulante (Ej. Warfarina)

• Intoxicación por drogas o alcohol


Trauma Moderado

CONSIDERACIONES

Valoración y manejo de acuerdo a principios de

práctica estándar aprobados

(Reanimación Avanzada Pediátrica)

Primera evaluación:

•Mantener vía aérea permeable con

protección cervical

•Ventilación

•Circulación con control de la hemorragia

•Disfunción (estado neurológico)

•Exposición completa con protección de hipotermia

Trauma Moderado

La evaluación primaria debe realizarse en el lugar en

donde se presentó el accidente o en sitio de atención

primaria

Personal de ambulancias deberá ser entrenado en el

uso de valoración con escala de Glasgow (pediátrica

y adultos)

Prioridad de tratamiento: tratar la amenazas que

atenten contra la vida y posteriormente evitar el daño

CONSIDERACIONES, Continuación…….

Trauma Moderado

Evaluación periódica de la escala de Glasgow y pupilas

Medición continua de signos vitales: FC, FR, TA, Sat O2

Monitorización de glicemia

Detección de cambios de hematocrito

Gasometría arterial (en caso necesario)

Soluciones intravenosas asegurando uresis horaria

de 0.5 a 1ml/kg/hora

Decúbito dorsal con cabeza en posición neutra

Evitar soluciones hiperosmolares

Traslado a centro hospitalario o centro especializado en

trauma pediátrico



Trauma Moderado, Evaluación y Manejo

(GLASGOW 9-12)

Glasgow continuo

30 minutos por dos horas

60 minutos por dos horas

120 minutos por cuatro horas

Estabilidad hemodinámica

Estabilidad pulmonar

Observación: tiempo para completar 12 horas

posteriores al traumatismo



Trauma Moderado

-Los pacientes con Glasgow de 9-13 tienen riesgo

de lesión intracraneana, por lo que deberán contar

con TAC

-Estos pacientes deben ser considerados como

trauma de cráneo moderado

-Los pacientes con Glasgow de 9-13 que mejoran y

presentan una TAC normal se consideran como

trauma de cráneo leve para fines del seguimiento

-33.8% de pacientes con GCS de 13 tienen lesión

intracraneana, de los cuales 10.8% requieren

cirugía

Caso

Evolución

Irritabilidad, Glasgow 14

Taquicardia, polipnea, pupilas de 3mm, isocóricas

Buena respuesta a la luz

Hto: 30%

Que hacer??

Intubación Orotraqueal

Glasgow < 9 (caída de 2 puntos)

Coma

Anisocoria > 1mm

Pérdida de reflejos de la vía aérea

Arritmia respiratoria o apnea

Frecuencia respiratoria < 10 ó > 35

Agitación

Enfermedad asociada

PaO2 < 60 mmHg con FiO2 50%

PaCO2 < 25 o > 40 mmHg

Convulsiones

Lesión cervical que compromete la ventilación

Caso

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=edema+cerebral&source=images&cd=&cad=rja&docid=UVCfeKgDl__w1M&tbnid=Y6F6GGHKegQDdM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.meandmydiabetes.com/2011/09/30/sam-henderson-ketones-dementia-and-nerve-protection/&ei=uxhuUdeTJqP02gWij4HwAg&bvm=bv.45368065,d.aWc&psig=AFQjCNEfrQJWHZnCM-HDbnPiZj4YfvACmQ&ust=1366256133738007

Tratamiento General

Evitar cualquier insulto adicional

Guiado por metas


Reanimación Inicial

A + B:

-Mantener Normocapnea (pCO2 30 a 35mmHg)

-Evitar Hipoxia

C:

-Mantener TAS > percentil 5%

(Ventaja con hipertensión¿?)

-Repletar volumen intravascular

-Considerar uso temprano de

vasopresores

Consideraciones Generales

-Posición para facilitar flujo

sanguíneo yugular

-Asegurar analgesia y sedación

-Mantener euglicemia

-Evitar anemia

-Corregir alteraciones de la

coagulación

-Evitar hipertermia

-Evitar hiponatremia

Terapia de Segunda Línea

-Hiperventilación

-Hiperosmoterapia

-Barbitúricos

-Hipotermia

-Craniectomía descompresiva

Neuromonitoreo

-TAC

-Mantener PPC 45-64mmHg

(edad dependiente)

-Mantener PIC < 20mmHg

Fallo para alcanzar metas


Terapia de Primera Línea

-Drenaje de LCR

-Osmoterapia:

Na hipertónico o manitol

Manejo Avanzado

VIA AEREA

Secuencia

Rápida

Intubación VENTILACION

PaO2 >

80mmHg CIRCULACION

PAM > 80mmHg

Segundos Insultos

Anemia

Hipertermia

Hipercapnea

Hipocapnea

Deseq. electrolítico

Deseq. ácido-base

Hiperglicemia

Hipoglicemia

RSI Hipotensión

Hipoxia

Pronóstico (%)

Daño secundario No Bueno Vegetativo Muerte

Total 717 43.0 20.2 36.8

Ninguno 308 53.9 19.2 26.9

Hipoxia* 161 50.3 21.7 28.0

Hipotensión 82 32.9 17.1 50.0

Ambas 166 20.5 22.3 57.2

* Pediatría 27 - 55%

Tratamiento General

Evitar cualquier insulto adicional

Guiado por metas


Reanimación Inicial

A + B:

-Mantener Normocapnea (pCO2 30 a 35mmHg)

-Evitar Hipoxia

C:

-Mantener TAS > percentil 5%

(Ventaja con hipertensión¿?)

-Repletar volumen intravascular

-Considerar uso temprano de

vasopresores

Consideraciones Generales

-Posición para facilitar flujo

sanguíneo yugular

-Asegurar analgesia y sedación

-Mantener euglicemia

-Evitar anemia

-Corregir alteraciones de la

coagulación

-Evitar hipertermia

-Evitar hiponatremia

Terapia de Segunda Línea

-Hiperventilación

-Hiperosmoterapia

-Barbitúricos

-Hipotermia

-Craniectomía descompresiva

Neuromonitoreo

-TAC

-Mantener PPC 45-64mmHg

(edad dependiente)

-Mantener PIC < 20mmHg



Terapia de Primera Línea

-Drenaje de LCR

-Osmoterapia:

Na hipertónico o manitol

Lesión Cervical

Inmovilización de la Columna Cervical

Niños < 7 años presentan angulación anterior

de la columna cervical

8383 pacientes

169 lesión (2%)

Lesión Cervical

Rx de Columna Cervical

Lesión Cervical

EDAD CONDICION CRITERIO

< 2 años: < fracturas No Rx a menos que:

> lesión medular EF evidencia de lesión ó

mecanismo grave de lesión

2 a 8 años: mayor lesión ósea Rx AP y Lateral:

pero menor que EF evidencia de lesión

adultos

8 años: mayor lesión ósea Rx AP, lateral y odontoides:

Aplicar criterio NEXUS

TAC: en caso de evidenciar lesión en la RX ó cuando Rx es

Normal y lesión clínica evidente, ó lesión neurológica en la EF

Trauma de Cráneo

Ultima palabra

Trauma de Cráneo por Abuso

(ABUSE HEAD TRAUMA)

(INFLICTED TRAUMA BRIAN INJURY)

1946, John Caffey

6 pacientes con hemorragia subdural

Ausencia de historia de lesión

Hemorragias retinianas

Fracturas inexplicables

1.3 a 15%, mortalidad 10%


Alteración del estado de conciencia

Crisis convulsivas

Vómito, irritabilidad

Hematoma subdural, hemorragia

subaracnoidea

Fracturas craneanas, Lesión axonal difusa

Trauma por Abuso

Impacto Linear Posible lesión de tejidos

Fracturas craneanas

Hematoma epidural

Hemorragia subaracnoidea

Fuerzas Rotatorias No lesión de tejidos

Hematoma subdural

Hemorragia de retina


Abordaje:

Historia clínica detallada, historia social

Exploración física completa

Exploración oftalmológica

Hemorragias retinianas (80%)

Unilateral, en flama, se resuelve en

15 días menores, > 15 días mayores

Imagen: huesos largos, costillas, cráneo


Fisiopatología:

Ruptura de venas

Lesión axonal difusa

Lesión cervical

“Resangrado”

Lesiones repetitivas

Puntos Relevantes

• La piedra fundamental es realizar una exploración

física completa y precisa

• Evaluación constante de las condiciones

neurológicas del paciente

• Optimizar estudios de imagen según criterios

(factores de riesgo)

• Referencia temprana a centro de trauma

• Seguimiento de los pacientes

Contusión: Recomendaciones

REGRESO A LAS ACTIVIDADES

Deportes/juego rudo:

Conmoción grado 1: confusión menor de 15 minutos, sin pérdida de la conciencia

o amnesia

-1ª Conmoción: reiniciar al regreso de actividades normales

-2ª Conmoción de la temporada: reiniciar actividades en dos semanas

Conmoción grado 2: confusión por mas de 15 minutos, con amnesia, sin pérdida

de la conciencia

-1ª Conmoción: reiniciar actividades en una semana

-2ª Conmoción de la temporada: reiniciar actividades en cuatro semanas

Conmoción grado 3: confusión con pérdida de la conciencia y amnesia

-Pérdida de la conciencia pocos segundos: reiniciar actividades en dos semanas

-Pérdida de la conciencia mas de pocos segundos: reiniciar actividades en

cuatro semanas

-2ª Conmoción grado 3: reiniciar actividades en 6 meses

-Tres o mas conmociones (cualquier grado) dentro de un año: ninguna actividad

en los siguientes seis meses

Contusión


GRACIAS



abordaje inicial del paciente con trauma...

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