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ABORTAMENTO
# DEFINIÇÃO: Considera-se abortamento a interrupção
da gestação antes que o produto conceptual tenha
alcançado a viabilidade. (Cunninghan FG)
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define
abortamento como a expulsão ou extração do feto antes
de 20 semanas ou pesando menos de 500 gramas.
# INCIDÊNCIA: Representa a complicação mais frequente
da gravidez.
- 1:4 mulheres terá um abortamento espontâneo durantes
sua vida reprodutiva
- 15 a 20% das gestações clinicamente diagnosticadas
terminarão em abortamento. Zugaib, 2008
ABORTAMENTO
# CLASSIFICAÇÃO:
- Quanto `a intenção: - Espontâneo: se ocorrer sem ação
deliberada de qualquer natureza
- Induzido (provocado): caso a
interrupção da gestação seja resultante de interferência
intencional antes de alcançadas as condições mínimas de
sobrevivência extra-uterina do produto conceptual.
Quanto à cronologia: - Precoce: se a perda gestacional
ocorrer até 12 semanas
- Tardio: entre 13 e 20 semanas de
gestação.
ABORTAMENTO
# ETIOLOGIA
- Alterações Cromossômicas: podem ser divididas em
numéricas (86%), estruturais (6%) e outras (8%)
incluindo o mosaicismo genético.
*As anomalias numéricas podem ser subdivididas em
aneuploidia (trissomias e monossomias) e poliploidias.
- As trissomias: 52% (trissomia 16 - 32%)
- Poliploidia: 21% (69 XXY e 69 XXX)
- Monossomia X ou síndrome de Turner: 13%
*As anomalias estruturais: deleções, translocações, inversões e duplicações.
ABORTAMENTO
- Defeitos da Fase Lútea: a implantação ovular em
endométrio pobremente preparado em consequência à
produção deficiente de progesterona pelo corpo lúteo.
(causa incomum). Diagnóstico: Biópsia endometrial e
dosagem sérica de progesterona.
- Infecções: Teoricamente as infecções maternas podem
ocasionar abortamento por lesões da decídua, da placenta,
das membranas ovulares e do produto conceptual:
Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, Streptococccus agalactiae, Herpes simplex
virus, Cytomegalovirus e Listeria monocytogenes.
- Doenças Endocrinológicas: - Diabéticas insulino-
dependente metabolicamente descompensadas, alterações
na tireóide.
ABORTAMENTO
- Causas Uterinas:
- Sinéquias intra-uterinas (síndrome de Asherman):
geralmente após curetagem de abortamentos infectados
- Miomas: mais relacionados à localização (intramurais e
principalmente os submucosos que distorcem a cavidade
uterina)
ABORTAMENTO
- Malformações Uterinas:
- Defeitos da fusão dos ductos de Müller: útero
unicorno, didelfo, sptado, bicorno e arqueado (anomalias de
fusão – paramesonéfricos), mais relacionados com
abortamento tardios.
ABORTAMENTO
- Malformações Uterinas:
- Incompetência Cervical: perda fetal recorrente no
segundo trimestre de gravidez, em consequência de
insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino.
# Comprimento do Colo com o avanço da Gravidez
Idade Gestacional Comprimento (mm)
14 a 22 35 – 40
24 a 28 35
> 32 30
ABORTAMENTO
- Fatores Imunológicos:
- Causas Auto-imunes: Os Anticorpos antifosfolípides,
em especial o anticoagulante lúpico e anticardiolipina
(implicados com várias complicações obstétricas:
abortamento habitual, restrição do crescimento fetal,
prematuridade, DHEG, DPP e óbito fetal)
- Causas Aloimunes: diferenças genéticas entre
indivíduos da mesma espécie.
- Trombofilias Hereditárias: alterações que predispõem
a ocorrência de trombose.
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO
1. Ameaça de Abortamento: sangramento transvaginal de
pequena quantidade, pode ou não apresentar cólicas na
região hipogástrica, colo uterino encontra-se fechado e
tamanho do útero compatível com a idade gestacional. A
ultrassonografia observa BCF +.
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO 2. Abortamento Inevitável: sangramento moderado a
intenso (sinais de anemia, taquicardia, hipotensão
arterial), acompanhado de dor abdominal tipo cólica. No
exame especular: sangramento ativo pelo colo,
geralmente com presença de restos dos produtos da
concepção. A USG evidencia área de descolamento
ovular, com saco gestacional em posição baixa e
dilatação cervical.
3. Abortamento Completo: Quando ocorre nas 10
primeiras semanas de gestação, geralmente ocorre a
expulsão completa dos produtos da concepção.
Rapidamente o útero contrai, reduz a intensidade das
cólicas. A USG mostra “útero vazio”, com ecos escassos
e coágulos. Espessura ântero-posterior do endométrio
menor que 15 mm.
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO
4. Abortamento Incompleto: é mais comum após 8 a 10
semanas de gestação, com eliminação parcial dos
produtos da concepção, causando hemorragia e terreno
propício à infecção. Sangramento intermitente, volume
uterino é menor que o esperado para a IG, cólicas
abdominais, o colo pode estar aberto ou não. Diagnóstico
através da ultrassonografia transvaginal.
5. Abortamento Infectado: Sucede quase sempre à
interrupção provocada em más condições técnicas.
Germes causadores são os existentes na flora vaginal e
intestinal: cocos anaeróbios (peptococcus,
peptostreptococcus), E. coli, bacteróides, Clostridium
perfringens).
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO
A infecção inicia-se no útero (endomiometrite) pode se
propagar para os anexos (anexite), peritônio pélvico
(pelviperitonite), cavidade peritoneal (peritonite
generalizada) e, ainda, disseminar-se por via
hematogênica (sepse).
- Quadro Clínico: vai depender do comprometimento.
- I. infecção limitada ao útero, dor pélvica tipo cólica,
sangramento transvaginal de pequena monta, bom
estado geral, elevação da temperatura pouco acima de
38º C, não há irritação peritoneal. Dor ao toque.
- II. Infecção envolve todo o miométrio, paramétrios,
anexos e comprometendo o peritônio pélvico. O
sangramento transvaginal possui odor fecalóide,
temperatura em torno dos 39º C, queda do estado geral
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO
Taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia. O
exame pélvico é difícil, nota-se útero amolecido, doloroso,
empastamento de paramétrios.
- III. Forma extremamente grave, é a infecção generalizada.
A peritonite, a septicemia e o choque séptico, decorrentes
em geral por Gram-negativos (E.coli). Temperatura elevada,
pulso rápido, filiforme, hipotensão, abdomen distendido,
vômitos, desidratação, anemia e icterícia.
6. Abortamento Retido: a ocorrência de morte embrionária
ou fetal antes de 20 semanas de gravidez, associada à
retenção do produto conceptual por período prolongado de
tempo, por dias ou semanas.
- Parada dos sintomas de gravidez (náuseas, vômitos),
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO
- Pode ocorrer sangramento, o volume uterino é menor
que o esperado para a idade gestacional.
- USG: ausência de atividade cardíaca em embriões com
comprimento cabeça-nádega > 5,0 mm.
- Nas retenções prolongadas (mais de 4 semanas) risco de
distúrbios da hemocoagulação.
7. Abortamento Habitual: ou recorrente é definido como a
ocorrência consecutiva de três ou mais abortamentos
espontâneo, ocorre cerca de 1% em mulheres em idade
reprodutiva.
Causas: genéticas, anatômicas, endócrinas,
imunológicas, trombofilias, síndrome do anticorpo
antifosfolípide.
CONDUTAS NO ABORTAMENTO
1. Ameaça de Abortamento: - Repouso no leito,
abstinência sexual e medicamentos anti-
espasmósdicos e analgésicos. Internação depende da
quantidade de sangramento e vitalidade (USG)
2. Abortamento Inevitável: - Internação, até 12 semanas:
AMIU ou curetagem; após 12 semanas: a expulsão fetal
é acelerada com ocitocina ou misoprostol, e após a
expulsão, realização de curetagem uterina.
3. Abortamento Completo: Orientação.
4. Abortamento Incompleto: - Internação e esvaziamento
uterino.
CONDUTAS NO ABORTAMENTO
5. Abortamento Infectado: - Internação, - Antibiótico de
largo espectro, tratamento clínico e cirúrgico: combater
a infecção, reposição da volemia e esvaziamento uterino
após 2 a 4 horas de início do antibiótico; às vezes é
necessário a histerectomia / abcessos pélvicos...
- Ocitocina
- Clindamicina 600 mg + SF 0,9% 125 ml EV de 6/6 horas
- Gentamicina 80 mg + SF 0,9 % 125 ml EV de 8/8 horas
OU
- Ampicilina + Metronidazol
- Penicilina Cristalina + Gentamicina + Metronidazol
- Ceftriaxona; - Aztreonan
CONDUTA NO ABORTAMENTO
6. Abortamento Retido:
- Conduta expectante: 50 a 60% não necessitam de
procedimento intervencionista em 2 semanas.
(reabsorção do embrião ou eliminação espontânea)
- Tratamento Médico/Cirúrgico: - Uso do análogo sintético
da prostaglandina (misoprostol), até 9 semanas 800
microgramas, até 3 doses, de 4/4 horas, consegue o
abortamento completo em 90% dos casos.
- Entre 9-13 semanas: preparar o colo.
- >12 ou 13 semanas: indução com misoprostol, após
curetagem ou AMIU.
CONDUTAS NO ABORTAMENTO
7. Abortamento Habitual: Realização de história, exame
físico, propedêutica para investigação das perdas,
ultrassonografia, detecção de anticoagulante lúpico,
dosagem de anticardiolipina, investigação genética do
casal, rastreamento de infecções.
► À partir daí instituir a terapêutica adequada para cada
caso.