aborto e infecciones puerperales

8/3/2019 Aborto e Infecciones Puerperales

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ABORTO SPTICOAborto : se define como la interrupcin del embarazo antes de la semana 22 de gestacin

con un producto de la concepcin < a 500 gr.

Se clasifica como:

Completo o incompleto Precoz o tardo

Espontneo o provocado (inducido)

- Es la causa ms frecuente de muerte materna en los pases en desarrollo.

- La mortalidad asociada a abortos inducidos ha reducido drsticamente en pases en los

cuales se ha legalizado el aborto.

- En Argentina se calcula que se realizan ms de 500.000 abortos inducidos clandestinos

al ao, que llevan a 700 muertes (datos subestimados).

- La taza de hospitalizaciones por esta causa aument 57 % entre el 1995 y el 2000.

- El 40% son menores de 20 aos de edad.

- Generalmente el aborto sptico es un motivo de consulta tarda.

Fisiopatoge nia:Los microorganismos acceden porva ascendente (son agentes infecciosos que seencuentran en la vagina y el perin)

Cocos y bacilos gram+

Cocos gram+ anaerobios

Bacilos gram de la region perineal y perianal de la paciente

Etiologa:Infecciones polimicrobiana:

-Peptococcus yPeptoestreptococcus- S. aureus, S. epidermidis-Bacteroides y Clostridium- Enterobacterias que colonizan la regin perineal

- Streptococcus (principalmente del grupo B)- Chlamydiatrachomatis oNeisseriagonorrhoeae en una mujer

previamente infectada.

Existen diferentes formas clnicas que forman parte de un mismo proceso pero la

separamos a fines didcticos en 3:

1. Aborto Infectado S imple-Es la forma ms frecuente de presentacin en complicaciones infecciosas de un aborto

espontneo o inducido.

- Constituye una verdadera endometritis que puede extenderse por contigidad o porva sangunea-linftica a las proximidades, los anexos, la cavidad plvica, o a distancia

generando complicaciones (locales o a distancia): absceso tubo-ovrico, salpingitis,

peritonitis localizada o generalizada y sepsis.

- Se presentan con fiebre o febrcula, dolor hipogstrico, metrorragia, secreciones

purulentas con olor ftido y compromiso discreto del estado general.

- Sospechar de maniobra abortiva en toda paciente en edad frtil que llega con fiebre y

metrorragia a la consulta.- En su evolucin puede terminar en un Aborto Sptico.


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2. Aborto Sptico- Aborto infectado simple + compromiso sistmico.- En este caso los microorganismos mediante las endo y exotoxinas y mediante la

respuesta inflamatoria de la propia paciente afectan diferentes rganos, con compromiso

hemodinmico pudiendo llevar al shock sptico, al fallo multiorgnico y a la muerte.

- Se manifiesta entre 3-5 das luego del aborto dependiendo del microorganismo (con elC. perfringens las complicaciones pueden ser en las primeras 24-48hs).

- Hay compromiso moderado o grave del estado general, fiebre elevada (>38.5o C),

escalofros, metrorragia bien evidente y con olor ftido. Puede presentar dolor

hipogstrico o abdominal generalizado por compromiso peritoneal, nuseas, vmitos,

oligoanuria, palidez cutneo-mucosa o ictericia dependiendo del compromiso de

rganos a distancia.

- Enfoque multidisciplinario con especialistas en obstetricia y ginecologa, infectologa,

e internistas (ya que requieren internacin en UCI).

Complicaciones: P erforacin intestinal o uterina (generada por la maniobra abortiva en si misma

con utilizacin de elemento puntiformes como agujas, o por la mionecrosis

uterina)

Pelviperitonitis o p eritonitis generalizada: abdomen agudo quirrgico.

Tromboflebitis sptica de las venas pelvianas (es poco frecuente) se presenta con

dolor hipogstrico, fiebre persistente en una paciente en quienes no podemos

detectar el foco de la fiebre. Estas pacientes pueden no presentarse con

metrorragia ni secreciones ftidas, pero podemos encontrar una masa palpable

en hipogastrio dolorosa y los mtodos complementarios van a ser fundamentales

para el diagnostico. Adems de tto ATB van a requerir anti-coagulacin. Como

complicacin puede haber un TEP. Abscesos intrapelvianos-intraabdominales: Pueden existir o no antecedentes de

metrorragia con olor ftido unos das previos, pero se presentan febril y txica a

la consulta. Generalmente cursan con dolor abdominal, sudoracin profusa,

compromiso del estado general. Son fundamentales los exmenes

complementarios.

Sepsis y shock s ptico:

R espiratorio: hipoxia, cianosis, neumona, empiema, TEP.

Higado: insuficiencia heptica, hemorragias por hipoprotrombinemia

Cardiovascular: hipotensin, pericardits, miocarditis, endocarditis

compromiso hemodinmico

SNC: deterioro del sensorio.

Rin: oligoanuria urea y creatinina aumentada (asociado a la

hipotensin y hipo- perfusin renal consiguiente y menor filtracin renal

terminando en I renal).

3. Si ndrome de MondorEs una forma especial de aborto sptico asociado a una altsima morbi-mortalidad, se

trata de una verdadera gangrena uterina asociada a Clostridium perfringens en un 80%.Son infecciones anaerbicas del tero y su contenido que llevan en 24-48 hs del aborto

a la produccin de endotoxinas que generan un sndrome caracterizado porhemlisis,hemoglobinuria, hipotensin y shock, IRA (que requiere dilisis), CID y acidosis


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metablica. Llamada tambin sindrome tricolor de Mondor porque las pacientespresentan cianosis,palidez e ictericia (por la anemia hemoltica). Tambin se le ha

asociado una facies caracterstica: la facies de Fiessinger(amarillo cobriza).

Si no se acta rpidamente se termina en la muerte de la paciente.

Diagnstico: Anamnesis: preguntar por maniobras de aborto inducido.

Examen fsico completo (ginecolgico incluido)

Laboratorio:

- Anemia (asociado a metrorragia o a la hemlisis),

- Leucocitosis con neutrofilia absoluta (aunque en la sepsis

puede haber un fallo medular y puede haber leucopenia)

- Pruebas de hemostasia para ver si hay parmetros compatibles con el CID

(como la disminucin de fibringeno)

- Trombocitopenia- Funcin heptica y renal para evaluar estos rganos

- VSG puede estar muy acelerada (aunque por ser tan aguda esta enfermedad la

VSG puede estar apenas acelerada) y Protena C Reactiva aumentada

- Ionograma

- PCR elevada

- Gonadotrofina Corinica Humana:

Bacteriologa: (no muy importante porque tto. se hace con un enfoque polimicrob.)

- Hemocultivos (2 muestras)

- Urocultivos (por si existe IU asociada, o para DD)

- Cultivo del material obtenido por legrado o ciruga Antomo-patolgico

Imgenes:

- Rx simple de abdomen: puede mostrar cuerpos extraos en la cavidad uterina oen la plvica, gases en cavidad uterina o abdomen por perforacin de viscera

hueca.

- Ecografiaabdomen y pelvis: es de mxima utilidad (mtodo de diagnostico porexcelencia en el aborto infectado simple). Nos permite evaluar la presencia de

restos ovulares, colecciones intrauterina o extrauterinas, lquido libre en cavidad

peritoneal. Si una ecografa pelviana nos la informan como normal y sigo

sospechando puedo usar la TAC.

- TAC- Otros segn que complicacin sospecho

T ratamiento- Medidas generales de sostn, antibioticoterapia, el legrado o la ciruga son los 3

pilares

- Medidas generales de sostn: fundamental para aborto sptico y sindrome de Mondor.

- Vacuna antitetnica y gammaglobulina antitetnica

- Anticoagulacin es de eleccin cuando existen tromboflebitis de venas plvicas

confirmadas.


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- Camara hiperbrica: no ha demostrado en estudios controlados utilidad pero podra ser

adyuvante en la gangrena uterina por clostridium

Ante el diagnstico presuntivo empezar con el tto emprico de amplio espectro

Vara segn los centros.Opciones:

Cefalosporina de 3ra (Ceftriaxona) + Metronidazol con o sin AMG (si tienebacteriemia va a ser candidata a el AMG, si tiene un aborto infectado simple sin

bacteriemia no es necesario el AMG) 10-14 das (esta duracin es para aborto

infectado simple, vara con el tipo de infeccin y si tiene complicaciones)

Ampicilina + Metronidazol +AMG

Legrado (o raspado) de la cavidad uterina y la aspiracin manual endouterina de lacavidad es fundamental. No tiene que quedar restos ovulares ni necrticos. Esto se debehacer en el aborto incompleto (para evitar infeccin) y en aborto infectado simple.

La histerectoma debe ser considerada con mucha cautela en casos extremos cuandosea necesario: gangrena uterina, endometritis sptica, en compromisos graves del estado

general que no responde al tto ATB ni al legrado, al ttanos con foco uterino y en las

perforaciones no puntiformes y no reparables quirrgicamente.

INFECCIONES PUERPERALESLa fiebre es una causa de consulta frecuente en el posparto inmediato (luego de cesrea

o parto vaginal)

La infeccin ms frecuente despus del parto es la endometritis post-parto.No se diferencia en etiologa y fisiopatogenia de la descripta para aborto sptico.

Hay infeccin del endometrio solo.

Factores de riesgo previos:

Corioamnionitis previa (enfermedad infecciosa de las membranas ovularesdurante el embarazo)

Monitoreo fetal intrauterino Tactos ginecolgicos reiterados Retencin de productos de la concepcin (parto incompleto)

Los microorganismos involucrados son los mismos que para el aborto sptico.

Tratamiento requiere la evacuacin completa de la cavidad uterina si es que ha quedado

algo de restos.

El diagnostico se hace igual que en aborto sptico, tambin con ecografa. Se puede

hacer el cultivo pero, como en el aborto sptico, el tto. se va a dirigir a toda la flora que

puede estar involucrada.


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OTRAS INFECCIONES- Mastitis: Inflamacin de glndula mamaria durante la lactancia. El agente ms

involucrado es el S. aureus, no requiere suspensin de la lactancia, y se trata concefalosporinas de primera generacin y medidas locales (hielo).

- Lainfeccin urinaria, la mayora asociada a la cateterizacin durante una

cesrea. Son IU comunes producidas por enterobacterias y se tratan igual.- Infeccin de la herida quirurgica de la cesrea:generalmente patgenosnosocomiales. Pueden serinsicionalsuperficial(piel y TCS), incisional

profunda (sin afectar la fascia), rgano-espacio (por ejemplo un absceso del

fondo de saco de Douglas o una endometritis). Requiere diagnstico por

Ecografa o TAC que nos va a decir que est comprometido. El cultivo y el

antibiograma en este caso si son fundamentales porque no sabemos cual puede

ser el patgeno involucrado, a diferencia de lo que ocurre en el aborto sptico o

en la endometritis post parto. Igualmente las ms frecuente son asociados son S.

aureus, S. piogenes. Requieren drenaje local si hay coleccin purulenta, apertura

de la herida, limpieza, toilette y antibioticoterapia.

- Complicaciones infecciosa de la episiotoma (celulitis superficial, profundacon compromiso de la aponeurosis, o directamente una mionecrosis

tipo la gangrena de fournier del hombre). La mayora va a requerir exploracin y

diagnstico imagenolgico y bacteriolgicos. Tto. como el anterior, pensar

tambin en anaerobios y enterobacterias.

- Infecciones respiratoriaspor intubacin si hubo anestesia.- Tromboflebitis spticas de las venas pelvianas. Fiebre prolongada, relativocompromiso del estado general y no hay mucho que nos haga pensar en

endometrio. Tto: ATB y anticoagulacin.

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