Abortus Spontan Fransisca Hilda Carolina Pratiwi

102011008

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Sisca_hilda23@yahoo.comPendahuluan

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan, sedangkan abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan disebut abortus provokatus. Kasus abortus sebenarnya sering terjadi namun karena banyak kasus yang tidak dilaporkan, tidak tercatat , tidak diketahui atau bahkan hanya sedikit memberikan gejala atau tanda sehingga biasanya ibu tidak melapor atau berobat. Sementara itu, dari kejadian yang diketahui 15-20% merupakan abortus spontan atau kehamilan ektopik.

Rata-rata terjadi 114 kasus abortus per jam. Sebagian besar studi menyatakan kejadian abortus spontan antara 15-20% dari semua kehamilan. Kalau dikaji lebih jauh kejadian abortus sebenarnya bisa mendekati 50%. Hal ini karena tingginya angka chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui pada 2-4 minggu setelah konsepsi. Sebagian besar kegagalan kehamilan ini dikrarenakan kegagalan gamet ( misalnya sperma dan disfungsi oosit ). Abortus dapat menyebabkan pendarahan yang hebat dan dapat meninmbulkan syok, perforasi, infeksi, dan kerusakan faal ginjal sehingga mengancam keselamatan ibu. Kematian dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan secara cepat dan tepat.

Data dari beberapa studi mengatakan bahwa setelah 1 kali abortus spontan, pasangan punya resiko 15% untuk mengalami keguguran lagi.Anamnesis 1Terdapat 2 jenis anamnesis, yakni autoanamnesis dan alloanamnesis.

a. Riwayat pribadi pasien

Meliputi nama, tempat tanggal lahir, umur, alamat, pekerjaan Ibu/Suami, lamanya menikah..

b. Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama?

Keluhan sudah berapa lama? Apakah ada terasa nyeri? Nyerinya timbul mendadak atau perlahan-lahan? Nyerinya di sebelah mana? Tipe nyerinya menetap atau menjalar ke bagian yang lain? Adakah cairan yang keluar dari vagina? Apakah berupa cairan bening, lender maupun darah? Apakah ada perdarahan? Darah yang keluar apakah sedikit atau banyak atau hanya berupa bercak-bercak? Apakah sering mengalami pingsan dan syok? Terutama setelah perdarahan atau rasa nyeri yang mendadak? Apakah terasa mual, muntah, pusing yang lebih hebat dari kehamilan biasanya? Bagaimana BAB dan BAK nya? Apakah terasa nyeri pada saat BAB dan BAK? Adakah penyakit lain yang diderita saat kehamilan ini? Bagaimana pola makan dan gizi ibu? Apakah ibu sering mengkonsumsi, kafein, alcohol atau merokok?

c. Riwayat Haid

Hari Pertama Hari Terakhir (HPHT)

Usia kehamilan dan taksiran persalinan (Rumus Naegele)

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah sebelumnya dirawat di RS karena penyakit tertentu yang dampaknya berkaitan dengan kehamilan sekarang, misalnya operasi abdomen?

Apakah pernah terinfeksi virus, misalnya rubella?

Apakah pernah menderita hipertensi, diabetes mellitus, infeksi saluran kemih?

Apakah ada alergi obat atau makanan tertentu?

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Kelainan bawaan (misalnya penyakit-penyakit herediter yang berkaitan dengan kromosom)

Adakah di keluarga yang menderita penyakit diabetes melitusm hipertensi atau hamil kembar?

f. Riwayat Sosial ekonomi

Meliputi pekerjaan dan bagaimana penghasilannya?

Ruang lingkup sosialnya.

Pemeriksaan Fisik 1a. Keadaan umum

Tanda vital (tekanan darah)

Berat badan tidak boleh turun > 2,5kg.

Kepala dan leher

Gambaran kloasma gravidarum merupakan keadaan normal. Gambaran ini terdiri atas bercak kecokelatan yang tidak teratur di sekeliling mata dan melintasi pangkal hidung.

Rambut, yang meliputi tekstur, kelembapan dan distribusinya. Rambut yang kering, berminyak dan kadang-kadang sedikit rontok dengan distribusi yang menyeluruh dapat ditemukan.

Mata, yang dilihat warna konjungtiva. Anemia pada kehamilan dapat menimbulkan gejala pucat.

Mulut, khususnya gusi dan gigi. Pembesaran gingival yang disertai perdarahan sering ditemukan selama kehamilan.

Kelenjar tiroid. Lakukan inspeksi dan palpasi pada kelenjar tersebut. Pembesaran yang simetris diperkirakan terjadi selama kehamilan. Pembesaran asimetrik atau mencolok bukan disebabkan karena kehamilan.1

Pemeriksaan toraks dan paru

Lakukan inspeksi untuk menentukan pola pernapasan pasien. Meskipun para wanita dengan kehamilan yang lanjut kadang-kadang mengeluhkan kesulitan bernapas, biasanya mereka tidak mempunyai tanda-tanda fisik yang abnormal.

Pemeriksaan Jantung

Lakukan palpasi iktus kordis. Pada kehamilan yang lanjut, letak iktus kordis mungkin sedikit lebih tinggi dari lokasu yang normal dan keadaaan ini terjadi karena dekstrorotasi jantung akibat letak diafragma yang tinggi.

Lakukan auskultasi jantung, bising seperti tiupan halus sering kedengaran selama masa kehamilan, menggambarkan adanya peningkatan aliran darah pada pembuluh darah yang normal. 1

Pemeriksaan payudara

Lakukan inspeksi payudara dan putting untuk memeriksa kesimetrisan dan warnanya. Corakan pembuluh darah vena dapat terlihat lebih nyata, puting serta areola mammae berwarna lebih gelap, dan kelenjar Montgomery tampak menonjol.

Lakukan palpasi untuk menemukan massa, selama kehamilan, payudara terasa nyeri ketika disentuk dan bersifat noduler (berbenjol-benjol).

Lakukan kompresi pada tiap-tiap puting diantara jari telunjuk dan ibu jari. Maneuver ini dapat menyebabkan kolostrum keluar dari puting susu. Secret yang berdarah atau purulen dari putting susu bukan disebabkan oleh kehamilan. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi Bentuk dan ukuran abdomen

Sikatriks, jika ada dapat memastikan tipe pembedahan sebelumnya, khususnya seksio sesarea. Gambaran stria yang berwarna keunguan dan linea nigra merupakan keadaan normal pada kehamilan. 1 Palpasi Tinggi fundus Punggung bayi Presentasi Sejauh mana bagian terbawah bayi masuk pintu atas panggul.2 Auskultasi Pemeriksaan Ginekologi - Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam, ada tidaknya jaringan hasil konsepsi, tercium atau tidak bau busuk dari vulva. - Inspekulo: perdarahan dari cavum uteri: ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan yang berbau busuk.

- Colok vagina: portio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat portio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri. Menentukan usia kehamilan

Menentukan usia hamil sangat penting untuk memperkirakan persalinan. usia kehamilan dapat ditentukan dengan:

1. Rumus Naegle

2. Gerakan pertama fetus

3. Palpasi abdomen

4. Perkiraan tinggi fundus uteri

5. Ultrasonografi

Rumus Naegle Rumus Naegle untuk menentukan hari perkiraan lahir (HPL, EDC= Expected Date of Confinement). Rumus ini terutama berlaku untuk wanita dengan siklus 28 hari sehingga ovulasi terjadi pada hari ke 14. Rumus Naegle memperhitungkan usia kehamilan berlangsung selama 288 hari. Perhitungan kasarnya dapat dipakai dengan menentukan hari pertama haid dan ditambah 288 hari, sehingga perkiraan kelahiran dapat ditetapkan. Rumus Naegle dapat dihitung hari haidpertama ditambah 7 (tujuh) dan bulannya dikurang 3 (tiga) dan tahun ditambah 1 (satu).1,3

Perkiraan usia kehamilan berdasarkan scenario:

Tgl pemeriksaan 22 5 2012

HPHT 1 4 2012

Umur kehamilan 21 1

Berarti usia kehamilan 7 minggu

Hari Perkiraan Lahir

HPHT 1 4 2012

+7 -3 +1

HPL 8 1 2013 8

Gerakan Pertama Fetus Gerakan pertama fetus dapat dirasakan pada usia kehamilan 16 minggu.

Palpasi Abdomen Palpasi Leopold

Palpasi leopold merupakan teknik pemeriksaan pada perut ibu bayi untuk menentukan posisi dan letak janin dengan melakukan palpasi abdomen. Palpasi leopold terdiri dari 4 langkah yaitu:

1. Leopold I : Leopold I bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri

2. Leopold II : Leopold II bertujuan untuk menentukan punggung dan bagian kecil janin di sepanjang sisi maternal

3. Leopold III : Leopold III bertujuan untuk membedakan bagian persentasi dari janin dan sudah masuk dalam pintu panggul

4. Leopold IV : Leopold IV bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan pada pemeriksaanLeopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk pintu atas panggul Memberikan informasi tentang bagian presentasi: bokong atau kepala, sikap/attitude(fleksi atau ekstensi), dan station (penurunan bagian presentasi).3

Gambar 1. Palpasi leopold

Perkiraan Tinggi Fundus Uteri Perkiraan tinggi fundus uteri dilakukan dengan palpasi fundus dan membandingkan dengan patokan.

Gambar 2. Tinggi fundus uteri berdasarkan umur kehamilan

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium :

Analisis urin rutin Analisis tinja rutin Hb, MCV Golongan darah Hitung jenis sel darah Gula darah Tes Kehamilan Terdapat hasil positif jika janin masih hidup atau 2-3 minggu setelah abortus.

USG (Ultrasonografi) Pemeriksaan USG merupakan suatu metode diagnostic dengan menggunakan gelombang ultrasonic untuk mempelajari morfologi dan fungsi organ berdasarkan gambaran eko dari gelombang ultrasonic yang dipantulkan oleh organ. Rutin dilakukan pada kehamilan 18-22 minggu untuk identifikasi kelainan janin. Pemeriksaan USG obstetric dapat dikerjakan melalui cara transabdominal (USG-TA) atau transvaginal (USG-TV)

Pemeriksaan USG-TA terutama pada kehamilan trimester II dan III. Pada kehamilan trimester I pemeriksaan USG-TA sebaiknya dikerjakan melalui kandung kemih yang terisi penuh, gunanya untuk menyingkirkan usus keluar dari rongga pelvic, sehingga tidak menghalangi pemeriksaan genitalia interna. Massa usus yang berisi gas akan menghambat transmisi gelombang ultrasonic. Sebelum memulai pemeriksaan, dinding abdomen ibu harus dilumuri jel untuk lubrikasi dan menghilangkan udara diantara permukaan transduser dan dinding abdomen. Pemeriksaan USG-TA mempunyai beberapa kerugian. Kandung kemih yang penuh akan mendesak genitalia interna ke posterior, sehingga letaknya di luar daya jangkau transduser. Uterus mudah mengalami kontraksi, sehingga kantung gestasi di dalam uterus ikut tertekan dan bentuknya mengalami distorsi.Pemeriksaan USG-TV harus dilakukan dalam keadaan kandung kemih yang kosong agar rongga pelvic beada dekat dengan permukaan transduser dan berada di dalam area penetrasi transduser. Jika dibandingkan USG-TA, pemeriksaan USG-TV pada kehamilan trimester I lebih dapat diterima oleh pasien . pemeriksaan USG-TV dapat dilakukan setiap saat dan organ pelvic berada dalam posisi yang sebenarnya. Dalam persiapan transduser terlebih dahulu diberi jel pada permukaan elemennya (untuk menghilangkan udara di permukaan transduser), kemudian dibungkus alat pembungkus khusus (berfungsi sebagai pelindung). Sebelum dimasukan ke dalam vagina, ujung pembungkus transduser diberi jel lagi (berfungsi sebagai lubrikan dan menghilangkan udara di antara permukaan elemen transduser dan serviks uteri). Tranduser dimasukkan ke dalam vagina hingga mencapai daerah forniks.

Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I:

1) Penentuan adanya kehamilan intrauterine

2) Penentuan adanya denyut jantung janin

3) Penentuan usia kehamilan

4) Penentuan kehamilan kembar

5) Perdarahan pervaginam

6) Terduga kehamilan ektopik

7) Terdapat nyeri pelvic

8) Terduga kehamilan mola

9) Terduga adanya tumor pelvic atau kelainan uterus

10) Membantu tindakan invasive, seperti pengambilan sampel jaringan vili koriales, pengangkatan IUD

Different Diagnosis

Mola Hidatidosa

Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, temnus pandang berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa mm sapai 1 atau 2 cm. gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa ialah edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada vili / degenerasi hidropik dan proliferasi sel-sel trofoblas ( ilmu kandungan ). Faktor resiko molahidatidosa adalah nutrisi, sosioekonomi ( asupan karoten rendah, defisiensi vitamin A ), dan usia maternal. Mola biasanya terdapat di rongga uterus, namun mola kadang-kadang terletak di tuba falopii atau bahkan di ovarium. Mola hidatidosa diklasifikasikan menjadi dua yaitu : molahidatidosa komplit dan molahidatidosa parsial, perbedaan antara keuanya adalah berdasarkan morfologi , gambaran klinikopatologi dan sitogenetik. 2

Molahidatidosa komplet, secara histologis ditandai oleh degenerasi hidropik pembengkakan stroma vilus ( 1 ), tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak ( 2 ) , proliferasi epitel trofoblastik dengan derajat bervariasi ( 3 ), tidak adanya janin dan amnion ( 4 ). Vilus korion berubah menjadi suatu massa vesikel jernih yang ukurannya berbeda-beda dari sulit terlihat hingga bergaris tengan beberpa sentimeter. Komposisi kromosom ini umumnya adalah 46 XX dan kromosom semuanya berasal dari ayah. Fenomena ini disebut juga sebagai androgenesis. Resiko terbentuknya tumor trofoblastik dari mola kompliet adalah sekitarr 20 %. 2

Molahidatidosa parsial, perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang lanjut, dan biasanya dijumpai jaringan janin. Kariotipe biasanya adalah triploid 69XXX,69XXY, 69XYY, dengan satu komplemen haploid ibu dan dua haploid ayah ( triploid yang mengandung dua set kromosom paternal dan satu set kromosom maternal, tetapi pada triploid akibat dua set kromosom maternal tidak menjadi molahidatidosa parsial ). Janin pada mola parsial memiliki stigmata triploidi yaitu malformasi kongenital multipel dan hambatan pertumbuhan, serta tidak mungkin hidup. Pada 4 sampai 8 persen kasus, dapat timbul tumor trofoblastik nonmetastatik setelah mola hidatidosa. Resiko koriokarsinoma yang timbul dari mola parsial sangat rendah. 2Gejala Klinis

Pada permulaannya gejala molahidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan, ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. 3Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan pasien datang ke rumah sakit. Gejala perdarah ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat pendarahan ini bisa intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. 3Diagnosis

Adanya molahidatidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan amenorea, perdarahan pervaginam, uterus yang lebih besar dari tuanya kehamilan dan tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti balotemen dan detak jantung anak. Untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan kadar Human Chorionic Gonadotropin ( hCG ) dalam darah atau urin. Peninggian hCG terutama dari hari ke 100 sangat sugestif. Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan USG , dimana kasus mola menunjukkan gambaran yang khas yaitu berupa badai salju ( snow flake pattern ) atau gambaran seperti sarang lebah ( honey comb ). Diagnosis yang paling tepat bila kita telah melihat keluarnya gelembung mola. Namun bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun. Terbaik adalah bila dapat mendiagnosis mola sebelum keluar. 3

Pada kehamilan trimester I gambaran molahidatidosa tidak spesifik, sehingga seringkali sulit dibedakan dari kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus inkompletus atau mioma uteri. Pada kehamilan trimester II gambaran molahidatidosa umumnya lebih spesifik. Apabila jaringan mola memenuhi sebagian kavum uteri dan sebagian berisi janin yang ukurannya relatif kecil dari umur kehamilannya disebut mola parsialis. Umunya janin mati pada bulan pertama, tapi ada juga yang hidup sampai cukup besar atau bahkan aterm. 3Kehamilan Ektopik Terganggu

Kehamilan secara normal akan berada di kavum uteri. Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa, dapat terjadi diluar rahim, misalnya tuba, ovarium, atau rongga perut. Akan tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa, misalnya dalam serviks, pars interstisialis tuba atau dalam tanduk rudimenter rahim. Tetapi kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba. 4Kehamilan ektopik dapat dipengaruhi oleh faktor sebagai berikut 4 :

Meningkatnya prevalensi penyakit tuba karena penyakit menular seksual ( PMS ) sehingga terjadi oklusi parsial tuba. Terjadi salpingitis, terutama radang endosalpinf yang mengakibatkan menyempitnya lumen tuba dan berkurangnya silia mukosa tuba karena infeksi yang memudahkan terjadinya implantasi zigot di dalam tuba.

Adhesi peritubal yang terjadi setelah infeksi seperti appendisitis atau endometriosis. Tuba dapat tertekuk atau lumen menyempit.

Pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya. Meningkatnya resiko ini kemungkinan karena salpingitis yang terjadi sebelumnya.

Meningkatnya penggunaan kontrasepsi untuk mencegah kehamilan, seperti AKDR dan KB suntik derivat progestin.

Operasi memperbaiki patensi tubam kegagalan sterilisasi, dan meningkatkan kejadi kehamilan ektopik.

Abortus provokatus dengan infeksi. Makin sering tindakan abortus provokatus makin tinggi kemungkinan terjadi salpingitis.

Fertilitas yang terjadi oleh obat-obatan pemacu ovulasi, fertilitas in vitro.

Tumor yang mengubah bentuk tuba ( miomi uteri dan tumor adneksa )

Teknik diagnosis lebih baik dari masa lalu sehingga dapat mendeteksi dini kehamilan ektopik.

Gejala klinik

Gambaran klinik kehamilan ektopik dapat bervariasi, tergantung dari bagian tuba yang ruptur. Gejala awal dan teknik pemeriksaan yang lebih baik memungkinkan untuk dapat mengidentifikasi kehamilan tuba sebelum ruptur pada beberapa kasus. Umumnya perempuan tidak menyadari bahwa drinya hamil atau berpikir bahwa kehamilannya normal, atau mengalami abortus. Saat ini tanda dan gejala kehamilan ektopik kadang-kadang tidak jelas bahkan tidak ada. Gejala nya dapat berupa nyeri abdomen, perdarah pervaginam, nyeri tekan abdomen, nyeri di daerah adneksa, riwayat infertil, riwayat kehamilan ektopik. 5Gejala klinik akut

Gambaran klasik kehamilan ektopik adalah adanya riwayat amenorea, nyeri abdomen bagian bawah dan perdarahan dari uterus. Nyeri abdomen umumnya mendahului keluhan perdarahan pervaginam, biasanya dimulai dari salah satu sisi abdomen bawah dan dengan cepat menyebar ke seluruh abdomen yang disebabkan oleh terkumpulnya darah di ringga abdomen. Adanya darah di rongga perut menyebabkan iritasi subdiafragma yang ditandai dengan nyeri pada bahu dan kadang-kadang terjadi sinkop. Periode amenorea umumunya 6-8 minggu, tetapi dapat lebih lama jika implantasi terjadi di pars interstisial atau kehamilan abdomina. Pemeriksaan klinis ditandai dengan hipotensi bahkan sampai syok, takikardi dan gejala peritonism seperti distensi abdomen dan rebund tenderness. Pada pemeriksaan bimanual ditemukan nyeri saat porsio digerakan, forniks posterior vagina menonjol karena darah terkumpul dikavum Douglasi atau terana massa di salah satu sisi uterus. 5Gejala klini subakut

Setelah fase amenorea yang singkat, pasien mengeluh adanya perdarahan pervaginam dan nyeri perut yang berulang. Sebaiknya, setiap perempuan yang mengalami amenorea disertai nyeri perut bagian bawah dicurigai adanya kemungkinan kehamilan ektopik. Pada keadaan subakut, dapat teraba massa di salah satu sisi forniks vagina. Diagnosis kehamilan ektopik akut tidak sulit untuk ditegakkan. Yang sulit adalah kehamilan ektopik subakut. Keadaan tersebut kadang sulit dibedakan dengan abortus iminens atau abortus inkomplit. Selain itu, dapat pula dikacaukan dengan salpingitis akut atau appendisitis dengan peritonitis pelvik. Demikian pula dengan kista ovarium yang mengalami perdarahan atau pecah.5Kadar hemoglobin akan turun akibat perdarahan di rongga abdomen, tetapi kadar leukosit umumnya normal atau sedikit meningkat. Hasil negatif pada pengukuran kadar beta-hCG akan menyingkirkan kehamilan ektopik dengan spesifisitas lebih 99%. Pada 85% kasus, kehamilan dengan janin intrauterin akan menunjukkan peningkatan kadar bete-hCG dua kalli lipat dalam 48 jam. Pengukuran kadar beta-hCG serum bersama dengan pemeriksaan USG dapat membantu untuk membedakan abortus dan kehamilan ektopik samai 85 %, laparoskopi digunakan untuk mengkonfirmasi. 5Working Diagnosis 3

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Ada bermacam-macam abortus : Abortus iminens

Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadina abortus, ditandai dengan perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Ostium uteri masih tertutup besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urin masih positif. Dilakukan pemeriksaan hCG pada urin dengan cara melakukan tes urin kehamilan menggunakan urin tanpa pengenceran dan pengenceran 1/10 jika hasil masih positif keduanya maka prognosisnya adalah baik, tetapi bila pengenceran 1/10 hasilnya negatif maka prognosis dubia ad malam. Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Denyut jantung janin dan gerakan janin diperhatikan disamping ada tidaknya hematoma retroplasenta atau pembukaan kanalis servikalis. Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai pendarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormon progesteron atau derivatna untuk mencegah terjadinya abortus. Abortus Insipiens

Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena kontraksi yang sering dan kuat, perdarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uteri dan umur kehamilan. Besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dengan tes urin kehamilan masih positif. Gerak janin dan gerak jantung janin masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak normal, biasanya terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaanya. Perhatikan pula ada tidaknya pelepasan plasenta dari dinding uterus, pasien ini harus di perhatikan keadaan umum dan hemodinamiknya dan segera lakukan tindakan evakuasi/ pengeluaran hasil konsepsi disusul dengan kuretase bila pendarahan banyak. Abortus Kompletus

Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang ari 500 gram. Semua hasil konsepsi telh dikeluarkan, osteum uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan. USG tidak perlu dilakukan bila pemerisaan secara klinis sudah memadai. Pada tes pemeriksaan urin biasanya masih positif sampai 7-10 hari setelah abortus.Abortus Inkompletus

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500gram. Sebagian hasil konsepsi masih tertinggal di dalam uterus dimana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Perdarahan biasanya masih terjadi jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit bergantung pada jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian placental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan. Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum dan mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi untuk kemudian disiapkan tindakan kuretase. Besar uterus lebih kecil dari umur kehamilan. Bila terjadi perdarahan yang hebat makan dianjurkan segera dilakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang menggajal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi uterus dapat belangsung baik dan perdarahan bisa berhenti. Selanjutnya lakukan kuretase, dilakukan dengan hati-hati sesuai dengan keadaan umum ibu dan besar nya uterus. Pascatindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun peroral dan antibiotika.

Missed Abortion

Aborsi yang ditandai dengan emberio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. Pasien biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilan tidak seperti yang diharapkan. Kadangkala missed abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti. Tes urin kehamilan biasanya negatif setelah satu minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada USG didapatkan uterus mengecil, kantong gestasi mengecil, dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan. Tindakan operasi dan kuretasi pada pasien missed abortion dapat menimbulkan komplikasi perdarahan atau tidak bersihya kuretase dalam sekali tindakan. Faktor mental pasien diperhatikan . bila umur kehamilan diatas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadan serviks uterus masih kaku maka dilakukan induksi lebih dahulu untuk mengeluarkan janin.Abortus Habitualis

Abortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Penderita abortus habitualis pada umumnya tidak sulit untuk menjadi hamil kembali, tetapi kehamilannya berakhir dengan keguguran/abortus secara berturut-turut. Penyebab abortus habitualis selain faktor anatomis banyak yang mengaitkannya dengan reaksi imunologik yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen lymphocyte trofoblas cross reactive, bila reaksi terhadap antigen ini rendah atau tidak ada maka akan terjadi abortus, kelainan dapat diobati dengan transfusi leukosit atau heparin. Akan tetapi perlu dicari penyebab dari abortus nya agar dapat diobati sesuai dengan penyebabnya.

Abortus Infeksius, abortus septik

Abortus infeksius ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. Abortus septik ialah abortus yang disertai penyebaran infeksi pada peredarah darah tubh atau peritoneum. Kejadian ini merupakan salah satu komplikasi tindakan abortus yang paling sering terjadi apalagi bila tidak diperhatikan asepsis dan antisepsinya.Etiologi 3Penyebab genetik Sebagian besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik. Bagaimanapun, gambaran ini belum termasuk kelainan yang disbabkan oleh gangguan gen tunggal (kelainan Mendelian) atau mutasi pada beberapa lokus yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan kariotip.

Kejadian tertinggi kelainan sitogenetik konsepsi terjadi pada awal kehamilan. Kelainan sitogenetik embrio biasanya berupa aneuplaoidi yang disebabkan oleh kejadian sporadic, misalnya nondisjunction meiosis atau poliploidi dari fertilitas abnormal. Separuh dari abortus karena kelainan sitogenetik pada trimester pertama berupa trisomi autosom. Insiden trisomi meningkat dengan bertambahnya usia ibu.

Penyebab anatomik Defek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik, seperti abortus berulang, prematuritas, serta malpresentasi janin. Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan. Pada perempuan dengan riwayat abortus, ditemukan anomaly uterus pada 27%.

Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomic uterus adalah septum uterus kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis. Mioma uteri bisa menyebabkan baik infertilitas atau abortus berulang. Risiko kejadiannya antara 10-30% pada perempuan usia reproduksi. Sebagian besar mioma tidak memberikan gejala, hanya yang berukuran besar atau yang memasuki kavum uteri yang akan menimbulkan gangguan. Sindroma Asherman bisa menyebabkan gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada permukaan endometrium.

Penyebab autoimun Terdapat hubungan nyata antara abortus berulang dengan penyakit autoimun. Misalnya, pada systemic lupus erythematosus (SLE) dan antiphospholipid antibodies (aPA). aPA merupakan antibodi spesifik yang didapatkan pada perempuan dengan SLE. Kejadian abortus spontan pada perempuan dengan SLE sekitar 10% dibanding dengan populasi umum. Sebagian besar kematian janin dihubungkan dengan adanya aPA, aPA merupakan antibodi yang berikatan dengan sisi negative dari fosfolipid. Antiphospholipid syndrome (APS) sering juga ditemukan pada beberapa keadaan obstetrik, misalnya preeklampsia, IUGR, dan prematuritas.

Penyebab infeksi Beberapa jenis organism tertentu diduga berdampak pada kejadian abortus antara lain :

a) Bakteria

- Listeria monositogenes

- Klamidia trakomatis

- Ureplasma urealitikum

- Mikoplasma hominis

- Bacterial vaginosis

b) Virus

- cytomegalovirus

- rubella

- herpes simplex virus (HSV)

- human immunodeficiency virus (HIV)

- parovirus

c) Parasit

- Toksoplasmosis gondii

- Plasmodium falsiparum

d) Spirokaeta

- Treponema pallidum

Antara beberapa teori yang menerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus :

a) Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplacenta.

b) Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup.

c) Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta yang bisa berlanjut kematian janin .

d) Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah yang bisa menggangu proses implantasi.

e) Amnionitis, oleh kuman gram positif dan gram negatif

f) Memacu perubahan genetik dan anatomik embrio, umumnya oleh karena virus selama kehamilan awal.

Penyebab lingkungan Diperkirakan 1-10% malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia, atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan tembakau. Sigeret rokok diketahui mengandungi ratusan unsure toksik, antara lain nikotin yang mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida yang menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan adanya gangguan pda sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus.

Penyebab hormonal Ovulasi, implantasi, serta kehamilan dini bergantung pada koordinasi yang baik sistem pengaturan hormon maternal. Oleh karena itu, perlu perhatian langsung terhadap sistem hormone secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormone setelah konsepsi terutama kadar progesteron.

a) Diabetes mellitus

Perempuan dengan diabetes mellitus yang dikelola dengan baik risiko abortusnya tidak lebih jelek jika dibanding perempuan tanpa diabetes. Akan tetapi perempuan DM dengan kadar HbA1c tinggi pada trimester pertama, risiko abortus dan malformasi janin meningkat signifikan. Diabetes janin insulin-dependen dengan control glukosa tidak adekuat punya peluang 2-3 kali lipat mengalami abortus.

b) Kadar progesteron yang rendah

Progesteron punya peran penting dalam mempengaruhi resptivitas endometrium terhadap implantasi embrio. support fase luteal punya peran kritis pda kehamilan sekitar 7 minggu, yaitu saat di mana trofoblas harus menghasilkan cukup steroid untuk menunjang kehamilan. Pengangkatan korpus luteum sebelum usia 7 minggu akan menyebabkan abortus. Dan bila progesteron diberikan pada pasien ini, kehamilan bisa diselamatkan.

c) Defek fase luteal

Pada penelitian terhadap perempuan yang mengalami abortus lebih dari atau sama dengan 3 kali, didapatkan 17% kejadian defek fase luteal. Dan 50% perempuan dengan histology defek fase luteal punya gambaran progesteron yang normal. Sayangnya, belum ada metode yang bisa dipercaya untunk mendiagnosis gangguan ini.

d) Pengaruh hormonal terhadap imunitas desidua

Perubahan emdometrium menjadi desidua mengubah semua sel pada mukosa uterus. Perubahan morfologi dan fungsional ini mendukung proses implantasi juga proses migrasi trofoblas dan mencegah invasi yang berlebihan pada jaringan ibu. Di sini berperan penting interaksi antara trofoblas ekstravillos dan infiltrasi leukosit pada mukoasa uterus. Sebagian besar sel ini berupa large granular lymphocyte (LGL) dan makrofag, dengan sedikit sel T dan sel B.

Sel NK dijumpai dalam jumlah banyak, terutama pada emdometrium yang terpapar progesteron. Peningkatan sel NK pada tempat implantasi saat trimester pertama mempunyai peran penting dalam kelangsungan proses kehamilan karena ia akan mendahului membunuh sel target dengan sedikit atau tanpa ekspresi HLA. Trofoblas ekstravillos tidak bisa dihancurkan oleh sel NK desidua, sehingga memungkinkan terjadinya invasi optimal untuk plasentasi yang normal. Patogenesis 4 Awal abortus perdarahan desiduabasalis nekrosis jaringan sekitar hasil konsepsi terlepas dianggap benda asing dalam uterus uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.

Kehamilan < 10 minggu: vili korialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya.

Kehamilan 10-12 minggu: korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion tertinggal kalau terjadi abortus.

Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara:

1. Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua.

2. Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan desidua.

3. Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin ke luar, tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion.

4. Seluruh janin dan sdesidua yang melekat didorong keluar secara utuh. Sebagian besar abortus termasuk dalam tiga tipe pertama, karena itu kuretase diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut.5

Epidemiologi Abortus spontan dan tidak jelas umur kehamilannya, hanya sedikit memberikan gejala atau tanda sehingga biasanya ibu tidak melapor atau berobat. Sementara itu dari kejadian yang diketahui, 15-20% merupakan abortus spontan atau kehamilan ektopik. Sekitar 5% pasangan yang mencoba hamil akan mengalami 2 abortus yang berurutan, dan sekitar 1% dari pasangan mengalami 3 atau lebih keguguran yang berurutan. Rata-rata terjadi 114 kasus abortus per jam. Sebagian beasr studi menyatakan kejadian abortus spontan antara 15-20% dari semua kehamilan.jika ditinjau lebih jauh, kejadian abortus bisa mendekati 50%. Hal ini dikarenakan tingginya angka chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui pada 2-4 minggu setelah konsepsi.

Penatalaksanaan

Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesterone dan derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. 3Pencegahan Pencegahan dilakukan dengan cara:

Lindungi abdomen

Jangan merokok (atau menjadi perokok pasif )

Jangan mengkonsumsi alkohol

Jangan mengkonsumsi obat secara sembarangan

Hindari caffein

Hindari lingkungan yang berbahaya : radiasi, penyakit infeksim sinar X, lingkungan yang kotor

Hindari olahraga kontak atau yang beresiko tinggi cedera

Jika telah didiagnosis abortus iminens, maka dianjurkan tidak melakukan hubungan seksual sampai 2 minggu setelah perdarahan berhenti.

Komplikasi Komplikasi yang mungkin timbul adalah:

1. Perdarahan akibat luka pada jalan lahir, atonia uteri, sisa jaringan tertinggal, diatesa hemoragik dan lain-lain. Perdarahan dapat timbul segera pasca tindakan, dapat pula timbul lama setelah tindakan.

2. Syok akibat refleks vasovagal atau nerogenik. Komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian yang mendadak. Diagnosis ini ditegakkan bila setelah seluruh pemeriksaan dilakukan tanpa membawa hasil. Harus diingat kemungkinan adanya emboli cairan amnion, sehingga pemeriksaan histologik harus dilakukan dengan teliti.

3. Emboli udara dapat terjadi pada teknik penyemprotan cairan ke dalam uterus. Hal ini terjadi karena pada waktu penyemprotan, selain cairan juga gelembung udara masuk ke dalam uterus, sedangkan pada saat yang sama sistem vena di endometrium dalam keadaan terbuka. Udara dalam jumlah kecil biasanya tidak menyebabkan kematian, sedangkan dalam jumlah 70-100 ml dilaporkan sudah dapat memastikan dengan segera.

4. Inhibisi vagus, hampir selalu terjadi pada tindakan abortus yang dilakukan tanpa anestesi pada ibu dalam keadaan stress, gelisah, dan panik. Hal ini dapat terjadi akibat alat yang digunakan atau suntikan secara mendadak dengan cairan yang terlalu panas atau terlalu dingin.

5. Keracunan obat/ zat abortivum, termasuk karena anestesia. Antiseptik lokal seperti KmnO4 pekat, AgNO3, K-Klorat, Jodium dan Sublimat dapat mengakibatkan cedera

yang hebat atau kematian. Demikian pula obat-obatan seperti kina atau logam berat. Pemeriksaan adanya Met-Hb, pemeriksaan histologik dan toksikolgik sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

6. Infeksi dan sepsis. Komplikasi ini tidak segera timbul pasca tindakan tetapi memerlukan waktu Prognosis Dubia.

Karena tergantung tahapan abortus yang terjadi serta bagaimana penanganannya.

Kesimpulan

Abortus merupakan keluarnya hasil konsepsi dari uterus sebelum usia kehamilan 20 minggu dengan berat janin