1

3TC Lamivudine ABC ABACAVIR ALCS Association de Lutte contre le SIDA AMSED l’Association Marocaine de Solidarité et Développement APDV Accompagnement psychologique et un dépistage volontaire APV Amprenavir ARV Antirétroviral AZT ZIDOVUDINE BHITS Breastfeeding and HIV International Transmission Study CDC Centre for Disease Control and Prevention (US) CHU Centre Hospitalo-universitaire CIDAG Centres d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit CMV Cytomégalovirus CTL Lymphocyte T Cytotoxique CTM Cotrimoxazole CV Charge Virale D4T Stavudine DDT Dichloro Diphenyl Trichloroethane DRM Durée de Rupture des membranes DTP Diphtérie Tétanos Poliomyélite DU Dose Unique EBV Epstein Barr Virus EFV Efavirenz EPF Etude Périnatale Française ESTHER Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau ETUDE CHER Children with HIV Early Antiretroviral Therapy FTC Emtricitabine HAART Multi-thérapie (highly active antiretroviral therapy) HVB Hépatite Virale B HVC Hépatite Virale C HVG Hypertrophie Ventriculaire Gauche IAG infection de l’appareil génital INNRT Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase INRT Inhibiteurs Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase IP Inhibiteurs de Protéases IST infection sexuellement transmissible IV Intra Veineuse

ABREVIATIONS

2

LM-LMST Ligue Marocaine de Lutte contre les MST MAP Menace d’Accouchement Prématuré MI Membre Inférieur MST maladie sexuellement transmissible NVP Névirapine OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale ONUSIDA Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA OPALS Organisation Panafricaine de Lutte contre le SIDA PCR Polymérase Chain Reaction PIL Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde PLCS Per-labor cesarian section PNLS Programme National de Lutte Contre les MST/SIDA PNUAD Plan cadre des Nations Unies pour l’aide au développement PO Per Os PTME Prévention de la transmission mère-enfant RGO Reflux Gastro Oesophagien ROR Rougeole Oreillon Rubéole RPM Rupture Prématurée des Membranes RR Risque Relatif RT Reverse Transctiptase SA Semaines d’aménorrhée SAN Soins Anténataux SIDA Syndrome d’Immunodéficience Acquise SMI Santé Maternelle et Infantile SMX Sulfamétroxazole SNC Système nerveux central TB Tuberculose TDF Ténofovir Disoproxyl Fumarate TME Transmission mère-enfant (du VIH) TMP Triméthoprime TV Toucher Vaginal UNAIDS United Nations Programs for Aids UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'enfance VIH virus d’immunodéficience humaine

3

Introduction .................................................................................................. 5

Notre cas ....................................................................................................... 6

Définition et rappel virologique ....................................................................... 9

I. Définition de la maladie .............................................................................. 9

II. Rappel virologique .................................................................................... 10

III. Physiopathologie du déficit immunitaire .................................................... 13

IV. Epidémiologie ........................................................................................... 14

VIH et Grossesse ............................................................................................ 18

I. Dépistage du VIH....................................................................................... 18

II. Effets de la grossesse sur l’infection par le VIH .......................................... 19

III. Effets de l’infection par VIH sur la grossesse .............................................. 20

IV. Surveillance de la grossesse chez une femme séropositive ......................... 25

La transmission mère- enfant du VIH ............................................................... 28

I. Epidémiologie ........................................................................................... 28

II. Modes de transmission .............................................................................. 32

1. Transmission virale et étapes de la grossesse........................................ 32

2. Les mécanismes impliqués dans la transmission ................................... 34

a. Transmission in utero ...................................................................... 34

b. Transmission intra- partum ............................................................. 35

c. Transmission par l’allaitement ......................................................... 36

3. Les facteurs intervenant dans les trois modes de transmission .............. 38

a. Facteurs de risque viraux ................................................................. 38

b. Facteurs de risque maternels ............................................................ 39

c. Facteurs obstétricaux ....................................................................... 42

d. L’allaitement .................................................................................... 45

Sommaire

4

e. Facteurs liés à l’enfant ..................................................................... 46

III. Aspects cliniques et biologiques de la maladie ........................................... 47

1. Aspects cliniques .................................................................................. 47

2. Aspects biologiques .............................................................................. 57

3. Profil évolutif de la maladie ................................................................... 66

Prévention de la transmission mère- enfant du VIH ........................................... 71

I. Le traitement antirétroviral ........................................................................ 73

II. Recommandation pratiques ....................................................................... 78

III. Les mesures obstétricales .......................................................................... 80

IV. Prévention de la TME au cours de l’allaitement ........................................... 84

V. La prévention au Maroc ............................................................................. 82

Prise en charge du nouveau-né et de l’enfant ................................................... 96

I. Prise en charge à la naissance .................................................................... 97

II. Le traitement ARV chez l’enfant ................................................................ 101

1. Les ARV disponibles en pédiatrie ......................................................... 102

2. Les indications du traitement ............................................................... 103

3. Suivi du traitement et observance ........................................................ 107

4. Complications thérapeutiques .............................................................. 109

III. Le traitement symptomatique ................................................................... 110

IV. Vaccination .............................................................................................. 113

Nutrition et PEC social........................................................................................ 115

Analyse critique de notre cas ......................................................................... 118

Synthèse ..................................................................................................... 119

Conclusion .................................................................................................. 124

Annexes ...................................................................................................... 125

Résumés ..................................................................................................... 134

Bibliographie ............................................................................................... 140

5

INTRODUCTION

L’infection à VIH demeure une pandémie dont l’ampleur va en

grandissant. Sa prévalence croît malgré la multiplicité et la diversité des campagnes

de prévention. La pandémie du VIH / SIDA reste un problème d’une extrême

gravité pour la santé publique et le développement. Le VIH se transmet entre individus selon trois principes : la transmission

sexuelle, la transfusion sanguine et la transmission de la mère à l’enfant. Celle-ci

peut se réaliser in utero, intra-partum et après l’accouchement par l’allaitement.

Par conséquent, les moyens de prévention de la transmission verticale du VIH

doivent forcément s’intéresser à ces trois étapes de la grossesse.

La prévalence du VIH en milieu pédiatrique ne cesse d’augmenter malgré les

moyens de prévention instaurés au sein des pays. Les complications relatives à la

progression de L’infection à VIH chez l’enfant imposent la mise en route précoce du

traitement ARV.

La complexité de la démarche thérapeutique et l’aspect contraignant de la

prévention rendent compte de l’évolution progressive de cette pandémie au Maroc

vers les populations les plus vulnérables. De grands efforts sont fournis par le

gouvernement, les professionnels de la santé et les ONG pour stopper la

progression de cette infection chez les femmes et les enfants.

Ce présent travail met en lumière les différents aspects de la transmission

materno fœtale du VIH et les stratégies de prise en charge précoce et

multidisciplinaire d’une femme enceinte séropositive ainsi que son nouveau né afin

de réduire la transmission verticale du VIH. Ce travail inclue l’expérience du service

de néonatologie du CHU Hassan II de FES devant un cas de transmission mère-

enfant du VIH en comparaison aux différentes approches marocaines et de la

littérature.

6

Identité Il s’agit de M A, de sexe masculin dont la mère est âgée de 36 ans sans

profession, le père âgé de 37ans, serveur dans un café, mariés depuis deux ans, de

bas niveau socio-économique.

Antécédents Des Parents § Antécédents du père : connu donneur volontaire de sang, c’est ainsi que sa

séropositivité a été découverte,

§ Antécédents maternels : opérée pour kyste hydatique du foie à deux reprises

avec notion de transfusion sanguine au cours de l’acte opératoire.

Déroulement de la grossesse et de l’accouchement La séropositivité du mari a été découverte alors que la femme étais enceinte

d’environ quatre semaines (DDR= 12/08/2004). La grossesse était suivie au centre

de santé Tajmouti, c’est aux alentours des trois dernières semaines de la grossesse

que la femme a consulté son médecin et a révélé la séropositivité de son mari.

La grossesse a été poursuivie jusqu'à 39 SA+4jours et la femme a été mise

sous Retrovir 250, 1 gélule / 12h, per os pendant 20 jours. La mère est confirmée

séropositive. On ne dispose pas de données sur le statut immunitaire ni sur la

charge virale de la mère. La surveillance cardio-tocographique était satisfaisante

avec des BCF positifs et réguliers, la poche des eaux était intacte, le col était fermé

et la présentation était céphalique. La décision d’une césarienne prophylactique, à

terme, a été prise par l’équipe d’obstétrique.

NOTRE CAS

7

Examen à la naissance : Le cri était immédiat, absence de cyanose, apgar à 1min était à 9/10 puis à

10/10 à 5min, la taille était à 51cm, le PC était à 35cm, SaO2 à 99% à l’air ambiant,

la FC=178 BPM, la FR= 34 CPM, le TRC <3 sec, le score de Silverman était à 0/10. Le

bébé était rose, conscient, tonique, réactif, bon tonus axial et aux quatre membres,

les réflexes archaïques étaient présents avec un bon réflexe de succion/déglutition.

Le reste de l’examen clinique n’a pas révélé d’hépato-splénomégalie ni d’anomalies

malformatives. Le bébé avait acquis les critères de maturité avec un âge gestationnel

estimé à 39SA.

Prise en charge en salle de travail : Au début, désinfection du corps et de l’ombilic à la solution de chlorhexidine,

administration du Konakion 2mg per os, le bébé a reçu des soins locaux des yeux à

la Cèbèmyxine : 1goutte dans chaque œil toutes les 6heures ; Soins locaux du siège

et de l’ombilic toutes les 8h avec allaitement artificiel par lait maternisé du premier

âge. L’allaitement maternel a été interdit.

Biologie

1. Examens para cliniques :

La numération formule sanguine n’a pas montré d’anémie, la formule blanche

était normale, pas de thrombopénie. La CRP était à 3,2mg. La fonction rénale était

correcte, les Transaminases ne montraient pas de cytolyse. Les sérologies HVB, HVC,

AgHbs, VDRL et TPHA étaient négatives.

8

2. Confirmation diagnostic :

Le diagnostic a été confirmé on se basant sur le dosage de l’Antigénémie

virale HIV, 2 PCR qui sont revenues positives et une culture lymphocytaire.

Attitude Thérapeutique Un traitement a était démarré à J1 de vie à base de Retrovir (AZT) 2mg/kg/6H

puis pendant 6 semaines et cotrimoxazole (BACTRIM), il a été vacciné par le vaccin

de l’hépatite B, 1dose en IM. le BCG et l’allaitement maternel ont été interdits. La

trithérapie a était démarrée dés la confirmation de la contamination par deux PCR à

base de : AZT 10ml 2xj, 3TC 4ml 2xj, Kaletra 2ml 2xj.

Evolution L’enfant est revu au service de néonatologie à j15 puis à J30 de son

traitement, son examen clinique était normal avec absence de pâleur cutanéo-

muqueuse, pas d’hépato-splénomégalie, pas de trouble de transit ni signes de

déshydratation, l’examen cardio-vasculaire et pleuro pulmonaire étaient sans

particularité. Le bilan biologique de control est revenu normal.

L’enfant fut adressé ensuite à l’hôpital d’enfants de Rabat où il est suivi et

approvisionné en AZT. Le rythme des consultations a été fixé tous les six mois.

L’enfant âgé maintenant de 4ans est réadressé à notre service pour y être suivi tous

les 3mois. Son examen clinique actuel est sans particularité (Bon développement

staturo-pondéral, psychomoteur et cognitif) avec un bilan biologique (NFS,

Transaminases) toute à fait normal.

9

DEFINITION ET RAPPEL VIROLOGIQUE

I. Définition de la maladie (1) La définition par le CDC de l’infection par le VIH chez les enfants est la

suivante: “... Tout enfant au dessus de l’âge de 18 mois qui est né d’une mère

infectée par le VIH, ou qui a été exposé à du sang ou à des dérivés de sang infectés,

ou à d’autres voies connues de transmission et qui s’est montré positif pour les

anticorps VIH par l’ELISA et un test confirmatif ”. Une fois que l’infection est bien

confirmée, il existe un système de classification développé par les CDC à l’intention

des bébés et des enfants infectés du VIH, en fonction de leur taux de lymphocytes

CD4+ et des manifestations cliniques de la maladie. L’état de la maladie d’un

patient peut être classifié en déterminant le niveau d’immunodépression (1, 2, ou 3)

et la catégorie clinique (N, A, B, C, ou E (E se rapporte aux bébés verticalement

exposés au virus, mais dont le statut est toujours peu clair.)). Cette classification

permet un meilleur suivi et des soins adaptés aux besoins du malade.

La définition par l’OMS est basée sur les critères définis à Bangui et révisés en

1994 :

• Critères majeurs : Amaigrissement > 10%, Diarrhée> un mois, Fièvre > un

mois (continue ou intermittente).

• Critères mineurs : Toux persistante, Dermatite prurigineuse généralisée,

Candidose oro-pharyngée, Infections banales récidivantes, Infection à VIH

confirmée chez la mère, Lymphadénopathie généralisée.

La présence d'au moins deux critères majeurs et d'au moins deux critères

mineurs permet de poser le diagnostic clinique du SIDA pédiatrique.

10

II. Rappel virologique

Les virus de l’immunodéficience humaine VIH appartiennent à la famille des

Rétroviridaes et au genre Lentivirus. Ils sont définis essentiellement par leur mode

de réplication. Le génome de ces virus, constitué de deux copies d’ARN simple brin

de polarité positive de haut poids moléculaire (environ 10 Kb), est transcrit en ADN

bi caténaire grâce à une enzyme: la transcriptase inverse. (2, 3 ; 4)

1. Structure du VIH :

Lorsqu ’ils sont libérés par bourgeonnement à la surface des cellules qui les

produisent, les VIH, observés sous microscope électronique, se présentent

schématiquement sous forme de particules sphériques de 90 à 120 nm de

diamètre (4, 5, 6) :

Figure 1 : Structure du VIH-I (7)

Les VIH sont des virus enveloppés, et l’enveloppe virale est constituée de deux

glycoprotéines qui sont particulièrement étudiées car responsables des premières

étapes de l’attachement du virus aux cellules (recherche vaccinale et thérapeutique).

Le génome viral est présent au sein du core viral sous forme de deux molécules

d’ARN identiques et associées aux enzymes virales : la reverse transcriptase,

11

l’intégrase et la protéase, lesquelles constituent des cibles spécifiques pour les

traitements antirétroviraux. Les VIH ont une organisation génomique complexe

comprenant en plus des gènes de structure gag, pol, et env, six gènes de régulation

de la réplication virale. (3,4, 6)

2. Diversité et organisation génétique :

La diversité génétique des VIH est importante à souligner, car elle constitue un

obstacle majeur à la constitution d‘un vaccin préventif et peut poser des problèmes

de diagnostic et de prise en charge thérapeutique. On distingue deux groupes de

VIH. (3,4, 6)

Les VIH-1 proches des virus des chimpanzés africains et comprenant les VIH –

1 groupe M, groupe O et groupe N. Ce sont les VIH-1 groupe M (major) qui sont

largement dominants avec une grande diversité génétique au sein de ce groupe

incluant les principaux sous-types (de A à K), tous présents en Afrique. Alors que le

sous-type B du groupe M est majoritaire en Europe et aux Etats-Unis. (3, 4, 6,8)

Les VIH-2 proches des virus des singes mangabey montrent aussi une grande

diversité, mais celle-ci est moins forte que celle des VIH-1. La diversité génétique

des VIH-2 est importante, actuellement huit sous-types (A à H) ont été décrits. Le

VIH-2 conduit comme le VIH-1 au sida, cependant, les caractéristiques cliniques et

biologiques de l’infection montrent des différences. En effet, VIH-2 possède un taux

de transmission moindre que VIH-1 et est généralement moins pathogène.

L’épidémie de VIH-2 reste restreinte à l’Afrique de l’Ouest ; et les mécanismes

responsables de cette moindre pathogénicité sont encore peu clairs. (3, 4, 6,8)

12

3. Cellules cibles et tropisme cellulaire :

a) Les cellules cibles : (9)

• Lymphocytes CD4

- CD4 activés responsables 99% de la réplication virale,

- CD4 non activés = cellules mémoires. Chez les patients traités le virus

persiste sous forme de DNA proviral non défectif. La réplication virale persiste à bas

bruit et n’est pas détectée.

• Cellules présentatrices de l’antigène

– monocytes sanguins et macrophages tissulaires: réplication faible

– cellules dendritiques sont le vecteur de réservoir du virus (peau, thymus,

muqueuses, organes lymphoïdes, SNC et sang périphérique), le virus est absorbé par

les cellules dendritiques des muqueuses génitales, puis transporté aux organes

lymphoïdes voisins par intermédiaire d’une lectine « DC-SIGN ».

b) Le tropisme cellulaire :

On considère que les lymphocytes CD4-positifs activés sont le principal site

de production virale et la principale cible des effets délétères du virus. Les

monocytes-macrophages et les cellules dendritiques produisent moins de virus mais

sont moins facilement détruits. Face à cette diversité cellulaire, le virus présente un

ensemble de variants différents par leur capacité réplicative et leur tropisme en

utilisant des corécepteurs. On distingue des souches ayant un tropisme préférentiel

pour les monocytes-macrophages et utilisant plutôt le CCR5, des souches ayant un

tropisme pour les lymphocytes activés et utilisant plutôt le CXCR4 et des souches

présentant les deux tropismes et utilisant les deux corécepteurs (2).

13

4. Cycle de réplication et mécanisme d’infection : (3, 5, 6, 8, 11)

Figure 2 : Cycle réplicatif du VIH (10)

La connaissance des différentes étapes du cycle réplicatif des VIH est

essentielle pour la compréhension de la physiopathologie de l’infection, chacune de

ces étapes étant une cible potentielle des thérapeutiques antivirales.

III. Physiopathologie du déficit immunitaire (3 et 9)

Les conséquences directes de la réplication du VIH au sein de l’organisme sont

la diminution lente et progressive du nombre de lymphocytes CD4 pendant plusieurs

années. Au début de l’infection, la réplication virale est faible et la production

thymique de CD4 compense les pertes liées à la lyse des cellules ou aux effets des

cellules cytotoxiques sur les cellules infectées. Au stade Sida et en fin de maladie, la

réplication virale est élevée et les pertes en CD4 ne sont plus compensées. Il

s’installe donc progressivement un déficit quantitatif en CD4 auquel s’ajoute un

déficit qualitatif de nombreuses fonctions du système immunitaire conduisant au

déficit immunitaire constitutif du SIDA. La persistance du virus dans l’organisme se

fait non seulement par la réplication virale dans des cellules productrices qui

14

conduisent à l’infection de nouvelles cellules, mais aussi par la division cellulaire des

cellules mémoires contenant du provirus.

IV. Epidémiologie :

1. Dans le monde : (12, 13 et 14)

Le VIH reste un problème de santé mondial d’une portée sans précédent.

Inconnu il y a 30 ans, le VIH a déjà provoqué quelque 25 millions de décès dans le

monde et entraîné de profonds changements démographiques dans les pays les plus

fortement touchés. Les données épidémiologiques internationales les plus récentes

apportent tout de même quelques bonnes nouvelles. Dans certains pays d’Asie,

d’Amérique latine et d’Afrique subsaharienne, le nombre annuel de nouvelles

infections à VIH est en baisse. Le taux estimé des décès dus au sida a également

baissé, en raison notamment du succès de l’élargissement de l’accès aux

médicaments antirétroviraux dans les milieux où les ressources sont limitées.

A l’échelle mondiale, l’épidémie de VIH s’est stabilisée, mais à des niveaux

inacceptables de nouvelles infections à VIH et de décès dus au sida : on estime que

33 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2007. Le nombre annuel des

nouvelles infections à VIH a baissé de 3 millions en 2001 à 2,7 millions en 2007.

Globalement, 2 millions de personnes sont décédées à cause du sida en 2007 contre

1,7 million en 2001. Bien que le pourcentage de personnes vivant avec le VIH se soit

stabilisé depuis l’année 2000.

Les jeunes entre 15 et 24 ans représentent environ 45% des nouvelles

infections à VIH à l’échelle mondiale. On estime que 370 000 enfants de moins de

15 ans ont été infectés par le VIH en 2007. A l’échelle mondiale, le nombre

d’enfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH a passé de 1,6 million en 2001 à 2

millions en 2007. Près de 90% d’entre eux vivent en Afrique subsaharienne.

15

Infections à VIH 2007: un aperçu mondial 33 millions de personnes [30– 36 millions] vivaient avec le VIH en 2007

L’Afrique australe supporte encore et toujours une part disproportionnée du

fardeau mondial du VIH avec 67% de toutes les personnes vivant avec le VIH, et 75%

des décès dus au sida en 2007. Les femmes représentent la moitié de toutes les

personnes vivant avec le VIH dans le monde et plus de 60% des infections à VIH en

Afrique subsaharienne. Même si la prévalence du VIH s’est stabilisée en Afrique

subsaharienne, le nombre réel des personnes infectées poursuit sa hausse en raison

de la croissance démographique.

L’expansion rapide de l’accès aux traitements dans les contextes de

ressources limitées permet de sauver des vies, d’améliorer la qualité de la vie et de

contribuer à la revitalisation des ménages, des communautés et de sociétés entières.

Après des décennies d’accroissement de la mortalité, le nombre annuel de décès

dus au sida dans le monde a diminué au cours des deux dernières années. Chaque

jour, le VIH infecte plus de 6 800 personnes et plus de 5 700 personnes meurent du

sida, essentiellement parce qu’elles ne bénéficient pas d’un accès approprié aux

services de prévention et de traitement. La pandémie de VIH reste le défi infectieux

le plus grave en matière de santé publique.

16

1 9 14 2026 28 30

4477 57

65 91 93

165

112129

150

205

250271

291

351

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2. Au Maroc (10 et15) :

Depuis 1986 jusqu’à 15 novembre 2008: 2 798 cas cumulés de sida dont 70 %

entre 2001 et 2008 (dont 93 % sont marocains) :

• 83 % en milieu Urbain

• 68% ont entre 15-39 ans

• 3 % ont moins de 15 ans

• 39 % de femmes

a) Tendance de l’épidémie du sida (déclarations des cas)

b) Répartition des cas

• Répartition par mode de transmission

Le mode de transmission hétérosexuel était seulement de 24% entre 1986 et

1990.

4% 4% 3%1% 6% 3%

80%Hétérosexuel HSH DrogueTransfusion Inconnu Bisexuel

17

• Répartition par âge au 30/10/2008

68% ont entre 15-39 ans.

• Au niveau de FES-BOULMANE

3%

23%

42%

20%

8%4%

< 15 ans 15 à 29ans

30 à 39ans

40 à 49ans

>49 ans Inconnu

18

VIH ET GROSSESSE

I. Dépistage du VIH

Le dépistage de l’infection par le VIH conditionne l’accès aux soins de la

femme et la prévention de la transmission mère-enfant (TME) [16]. Le recours au

dispositif de dépistage reste insuffisant chez les femmes en âge de procréer,

notamment chez les femmes migrantes.

La proposition de test de dépistage ainsi que le rendu du résultat ne sont pas,

malheureusement, toujours effectués dans le cadre d’une consultation permettant

information et éducation des patientes.

Afin de détecter les séroconversions en cours de la grossesse, il est

recommandé de proposer le dépistage une deuxième fois au cours de la grossesse,

conformément à l’avis du Conseil national du Sida, aux femmes séronégatives

exposées à un risque particulier [17]. Le test doit être proposé à la visite du 6 e mois

(en même temps que le dépistage obligatoire de l’hépatite B) aux femmes :

– dont le partenaire ou le conjoint est infecté par le VIH ;

– débutant une prise en charge à un stade avancé de la grossesse ;

– ayant précédemment refusé le dépistage du VIH ;

– dont le partenaire ou le conjoint n’a pas effectué un test de dépistage à l’occasion

de cette grossesse

– ayant des partenaires multiples.

19

II. Effets de la grossesse sur l’infection par VIH En l’absence de traitement anti-rétroviral, l’influence de la grossesse sur

l’évolution de l’infection à VIH a été longtemps discutée. Il apparaît maintenant que

chez les femmes asymptomatiques et immunocompétentes, la grossesse n’accélère

pas la progression. D’autre part, la charge virale plasmatique ne paraît pas modifiée

par la grossesse [18].

En fait, la grossesse n’est pas véritablement un état de déficit immunitaire. La

réponse aux différents vaccins n’est pas modifiée. Quant aux maladies infectieuses

qui seraient aggravées par la grossesse, il n’a jamais été démontré que les

complications telles que les syndromes de détresse respiratoire lors de la grippe ou

de la varicelle soient plus fréquents chez les femmes enceintes que chez celles non

enceintes.(18)

La grossesse n’entraîne pas de modification connue de l’immunité humorale. En

revanche, le nombre de lymphocytes CD4 et CD8 et leur fonction ont fait l’objet

d’études contradictoires. Plusieurs études ont mis en évidence une diminution du

nombre des lymphocytes CD4 pendant la grossesse, parfois associée à une

augmentation du nombre des lymphocytes CD8. Ce changement est surestimé, en

raison de l’hémodilution de la grossesse. (18)

Le risque évolutif en cas d'infection symptomatique dépend (19):

- sévérité du déficit immunitaire,

- ancienneté de l'infection,

- traitements : prophylaxie des infections opportunistes et le traitement

antirétroviral.

20

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6années

asym

ptom

atiq

ues

no pregnancypregnacy

Progression de la maladie et grossesse (19)

III. Effet de l’infection par VIH sur la grossesse L’infection par le VIH est associée à une augmentation des taux de fausses

couches, accouchements prématurés et hypotrophies, particulièrement dans les pays

en développement. D’autre part, en cas de déficit immunitaire, des complications

infectieuses peuvent survenir. Enfin, la morbidité post partum est augmentée,

particulièrement en cas de césarienne.

Dans une méta analyse, en ajustant sur les autres facteurs de risque [18], les

mères VIH positives avaient un risque plus élevé d’accouchement prématuré (risque

relatif [RR] : 1,8), d’hypotrophie (RR : 1,7), et de mort périnatale (RR : 1,8). Toutefois,

la causalité n’est pas connue. Dans les études européennes et américaines, certaines

de ces femmes ont d’autres facteurs de risque connus (toxicomanie ou alcoolisme,

tabagisme, problèmes sociaux), ce qui rend difficile l’appréciation du rôle du VIH

proprement dit. L’apport des études africaines est important, car les populations de

témoins séronégatives pour le VIH semblent différentes des groupes de femmes

séropositives.

21

Toutefois, la situation est très différente de celle des pays industrialisés, car il

existe des pathologies surajoutées (parasitoses, pathologies infectieuses associées),

différence de nutrition et un manque de suivi obstétrical.

1. Avortements spontanés (18)

Il semble que le taux de fausses couches spontanées soit plus élevé chez les

femmes infectées par le VIH que dans la population générale, mais il ne s’agit pas

forcément d’une relation causale. Des études ont aussi observé un taux élevé de

grossesses extra utérines chez les femmes séropositives. Toutefois, la fréquence

des MST associées pourrait être à l’origine de cette pathologie à l’encontre du VIH.

Dans une étude en Ouganda, les antécédents de fausses couches étaient 1,47 fois

plus fréquents chez les femmes séropositives. La différence était plus importante en

cas de syphilis associée.

2. Accouchements prématurés

Le taux d’accouchements prématurés est environ deux fois plus élevé chez les

femmes infectées par le VIH que dans la population générale. Dans la cohorte

périnatale française, il était de 11 % avant l’introduction des antirétroviraux [20].

Presque toutes les études africaines montrent un excès plus ou moins important

d’accouchements prématurés chez les femmes séropositives, par rapport à des

groupes de témoins séronégatifs. Dans l’étude collaborative européenne sur le VIH

périnatal, le taux d’accouchements prématurés était plus élevé chez les femmes

ayant un déficit immunitaire que chez les femmes séropositives sans déficit

immunitaire [18]. L’hypothèse la plus plausible fait intervenir l’infection ovulaire ou

la chorioamniotite infra clinique qui représente un risque accru de TME du VIH.

22

3. Retards de croissance in utero et morts foetales

Plusieurs études africaines ont observé un poids de naissance moyen plus faible

et un taux d’hypotrophie plus élevé en cas d’infection VIH maternelle [18]. La

différence de poids est de l’ordre de 150 à 250 g. Dans une étude Zaïroise, il y avait

une hypotrophie chez 33 % des femmes ayant un sida, chez 17 % des femmes

asymptomatiques et chez 10 % dans le groupe contrôle.

Des études africaines ont par ailleurs mis en évidence un taux plus élevé

d’enfants mort-nés (morts in utero ou intra partum) en cas d’infection VIH

maternelle [18, 21].

La relation entre le poids de naissance et le statut VIH maternel fait intervenir

de nombreux facteurs. Dans les études en Europe et aux États-Unis, le VIH semble

être un facteur, même en tenant compte de la toxicomanie et du tabagisme. D’autre

part, le poids de naissance moyen est plus faible chez les enfants infectés par le VIH

que chez les enfants non infectés. Dans l’enquête périnatale française, avant

l’utilisation des antirétroviraux, la proportion d’enfants pesant moins de 2500g,

incluant prématurés et hypotrophes , était plus élevée chez les enfants infectés par

le VIH que chez les enfants non infectés, soit respectivement 13 et 19 % [20].

Il est possible que l’infection in utero puisse entraîner un retard de croissance.

À l’inverse, le retard de croissance peut être d’origine placentaire et l’on peut faire

l’hypothèse que des lésions vasculaires ischémiques favorisent la perméabilité du

placenta, augmentant ainsi le risque de transmission. D’autre part, le risque de

transmission augmente avec le degré de déficit immunitaire maternel [20] et il est

possible qu’un certain degré d’altération de l’état général maternel entraîne un

risque accru d’hypotrophie foetale.

23

4. Complications de la grossesse liées au déficit immunitaire

Les infections secondaires à un déficit immunitaire peuvent retentir sur la

grossesse et l’accouchement, et comporter un risque de transmission à l’enfant. Il

peut s’agir d’infections générales telles que la tuberculose, les hépatites virales, les

infections à CMV et la toxoplasmose. L’hypoxémie due à une pneumopathie à

Pneumocystis carinii ou bactérienne peut entraîner une souffrance foetale. Les

pneumopathies bactériennes et autres infections non spécifiques sont plus

fréquentes chez les femmes séropositives, en rapport avec le déficit immunitaire.

Outre les infections opportunistes, les infections génitales peuvent avoir des

conséquences obstétricales : vaginites mycosiques récidivantes, condylomes

acuminés souvent multiples, herpès génital pouvant être extrêmement extensif (18).

5. Thrombopénies (18)

Leur apparition chez la mère n’est pas parallèle à l’importance du déficit

immunitaire. Elles sont d’étiologie mixte, centrale (infection des mégacaryocytes) et

périphérique (destruction plaquettaire). 26 cas ont été colligés chez 786 mères

séropositives, dans une étude rétrospective française. Le traitement de première

intention des thrombopénies du VIH est la zidovudine. Les perfusions d’Ig sont

utilisées en cas d’échec des anti-rétroviraux ou d’urgence. La zidovudine peut être

utilisée seule, à la dose de 750 à 1 000 mg/j. Actuellement, elle est utilisée le plus

souvent en combinaison avec d’autre anti-rétroviraux.

6. Complications du post-partum (18)

Le taux de complications du post-partum est plus élevé en cas d’infection par

le VIH. Les complications après césarienne ont été particulièrement étudiées. Elles

sont de l’ordre de trois à cinq fois plus fréquentes que chez des femmes

24

séronégatives. Les principales complications sont infectieuses et sont d’autant plus

fréquentes qu’il existe un déficit immunitaire franc (lymphocytes CD4 < 200/mm3).

7. Impact des traitements antirétroviraux sur l’enfant

• Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques (INTI) : toutes ces molécules

traversent le placenta mais aucune augmentation du taux de malformations n’a été

signalée chez les nouveau-nés exposés.

L’anémie est fréquente, ainsi que la neutropénie, après exposition à la

zidovudine, mais en règle réversible à l’arrêt de la prophylaxie. Toutefois, une

inhibition modérée mais durable de l’hématopoïèse (polynucléaires, lymphocytes,

plaquettes) pendant plusieurs années est retrouvée dans différentes cohortes [16].

L’interaction de certains INTI avec l’ADN mitochondrial est bien étudiée, de

même que ses conséquences cliniques [22]. Une hyperlactatémie est le plus souvent

asymptomatique et réversible à l’arrêt du traitement. Dans la cohorte française, 0,3-

1% des enfants exposés à la Zidovudine ou à l’association Zidovudine + Lamivudine

présente une symptomatologie clinique essentiellement neurologique, biologique, et

radiologique compatible avec un dysfonctionnement mitochondrial persistant [23].

Le risque semble plus important après une exposition à l’association Zidovudine +

Lamivudine qu’avec la Zidovudine seule.

Les analogues nucléosidiques présentent le risque de génotoxicité du fait des

interactions avec l’ADN humain [16], plusieurs anomalies biologiques témoignant de

cette génotoxicité sont retrouvées chez des enfants asymptomatiques.

• Inhibiteurs non nucléosidiques (INNTI) : l’Efavirenz est contre-indiqué dès la

conception en raison du risque malformatif pour le système nerveux central. Les

données sur la Névirapine concernent surtout la mono dose [16], qui passe bien la

barrière placentaire. Les effets sur le fœtus en cas de traitement au long cours

durant la grossesse n’ont pas été étudiés.

25

• Inhibiteurs de protéase (IP) : le passage transplacentaire est généralement

faible mais diffère selon les molécules. Aucune anomalie morphologique n’a été

repérée jusqu’à présent dans les différentes cohortes.

Les données de tolérance concernant les IP récemment disponibles (Atazanavir,

Tipranavir, Darunavir) sont insuffisantes. Du fait du passage transplacentaire de la

bilirubine libre, les conséquences d’une hyperbilirubinémie liée à l’Atazanavir chez

la mère doivent faire l’objet d’une vigilance accrue chez le nouveau-né exposé. (16)

• Inhibiteurs de fusion : l’Enfuvirtide ne passe pas le placenta et ne devrait donc

pas avoir d’effet indésirable sur le fœtus [16, 24]. L’expérience clinique est limitée.

• Nouvelles familles d’ARV : pour les inhibiteurs de CCR-5 (Maraviroc) et

inhibiteurs de l’intégrase (Raltégravir), l’absence de données impose la prudence

dans leur utilisation et donc ne sont pas recommandés pendant la grossesse. (16)

IV. surveillance de la grossesse chez une femme séropositive

1. SUIVI OBSTETRICAL (16, 19, 25)

Les points à souligner sont :

– l’importance de la détection et de la prévention de facteurs de risque

d’accouchement prématuré,

– la détection et le traitement des IST associées et des vaginoses bactériennes

participent à la prévention de l’accouchement prématuré et à celle de la TME

du VIH;

– en cas de co-infection VHC et/ou VHB, il faut apporter à la patiente une

information sur le risque de transmission des virus des hépatites ;

– L’échographie de structure au deuxième trimestre est particulièrement

importante en cas d’exposition à l’Efavirenz.

– – les indications éventuelles d’une amniocentèse doivent être soigneusement

pesées au vu du risque potentiel.

26

– la version par manoeuvres externes, l’amnioscopie, ainsi que le pH ou la

pose d’électrodes au scalp sont contre-indiqués ;

– en cas de rupture prématurée des membranes, la prise en charge dépend

d’abord de l’âge gestationnel. La corticothérapie maturative avant 34 SA est

réalisée si la charge virale maternelle est contrôlée, permettant de différer

l’extraction de 24-48 heures.

– le suivi gynécologique doit être poursuivi, pendant et en dehors de la

grossesse, notamment le frottis cervical.

2. SUIVI DE L’INFECTION PAR VIH PENDANT LA GROSSESSE (16)

1er trimestre 2m trimestre 3m trimestre Traitement efficace, bien toléré

- CD4/ARN VIH (1) - Bilan suivi+ tolérance (2) - Glycémie à jeun

- CD4/ARN VIH (1) - Bilan suivi +tolérance (2) -Glycémie post-charge (3) à 24 SA

Mensuel: - CD4/ARN VIH (1) - Bilan suivi+ Tolérance (2)

Traitement débuté ou modifié en cours de grossesse

- Bilan pré thérapeutique : –bilan suivi+ tolérance (2) –glycémie à jeun – génotype de résistance VIH avant début de traitement

Mensuel : –CD4/ARN VIH (1) –bilan suivi +tolérance (2) Glycémie post-charge (3) à 24 SA

Mensuel : –CD4/ARN VIH (1) –bilan suivi + tolérance (2) Dosage IP

(1) En cas d’échec virologique, évaluation clinique, dosages d’IP, test génotypique de

résistance. (2) NFS, plaquettes, transaminases, ALAT, lipase, créatinémie. (3) Glycémie post-charge (dépistage du diabète gestationnel selon les recommandations

usuelles pour la femme enceinte) : O’Sullivan (glycémie après charge de 50 g de glucose) ou test OMS à 75 g.

(4) Le dosage d’IP peut être proposé 2 semaines après la mise en route du traitement (absence de consensus à ce sujet, ainsi que sur l’éventuelle augmentation de posologie en cas de sous dosage). En cas d’élévation des transaminases ou de symptômes cliniques tels que des vomissements au-delà du 1er trimestre, une fatigue intense ou une dyspnée, une évaluation clinique et biologique s’impose et comportera : ASAT/ALAT, bilirubinémie, γ-GT, phosphatases alcalines, LDH, CPK, créatinémie, ionogramme sanguin avec bicarbonates (trou anionique), lactates, voire gaz du sang artériels pour rechercher une acidose lactique.

27

Ø Tests génotypiques de résistance (16)

Un test génotypique de résistance est indiqué :

– systématiquement avant mise sous traitement, en l’absence de test

antérieur ou en cas de détection d’une souche résistante à la Zidovudine

ou la Lamivudine, le traitement de la mère et du nouveau-né devra être

adapté,

– en cas d’échec virologique avec réplication virale>à 500 copies/ml sous

traitement.

Ø Dosages plasmatiques d’antirétroviraux (16)

Les indications sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse : charge virale

détectable, doute sur l’observance, interaction médicamenteuse.

Ø Évaluation de l’observance et soutien de la femme (16 et 26)

L’importance de l’observance doit être abordée à chaque consultation, tout

particulièrement lors du diagnostic de grossesse (si la patiente est déjà traitée) ou

du début de traitement (s’il est initié en cours de grossesse) et en fin de grossesse.

3. SUIVI DE LA FEMME DANS LE POST PARTUM (16)

Comporte :

– L’adaptation du traitement antirétroviral,

– Le suivi gynécologique,

– La prise en charge sociale.

28

LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH (TME)

Le SIDA est une cause importante de mortalité infantile essentiellement dans

les pays à haute prévalence. La TME est le 2ème mode de propagation du VIH après

la transmission hétérosexuelle (voie sexuelle, TME, voie sanguine). La TME est le

1er mode d’acquisition du VIH chez l’enfant.

I. Epidémiologie :

1. Dans le monde

L’épidémie pédiatrique suit la courbe de celle de l’adulte. D’un coté, le

nombre absolu d’enfants vivant avec le VIH continue à augmenter pour atteindre un

total mondial record de deux millions en 2007. D’un autre coté, on observe une

baisse – proportionnellement plus forte que pour l’adulte du nombre de nouvelles

infections pédiatriques, estimées à 0,37 million en 2007 contre 0,45 million en

2001. (12, 27)

29

Les nouvelles infections à VIH chez les enfants semblent avoir atteint un pic en

2000-2002. On pense que cela est principalement dû à la stabilisation globale de la

prévalence du VIH chez les femmes et à l’augmentation de la couverture des

programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. (12)

En 2007, on estime que 270 000 enfants de moins de 15 ans infectés par le

VIH sont morts à cause du sida et plus de 90% d’entre eux en Afrique

subsaharienne. Dans les pays les plus gravement touchés, comme le Botswana et le

Zimbabwe, le VIH est la cause sous jacente de plus d’un tiers de tous les décès

d’enfants de moins de cinq ans (Masson, 2006). En effet, en l’absence de traitement

antirétroviral, la progression de l’infection à VIH chez les enfants est

particulièrement agressive et nombreux sont les enfants qui meurent très jeunes

(Taha et al, 2000 ; Newell et al, 2004 ; Brahmbhatt et al, 2006). (12)

30

Le nombre total de décès dus au sida chez les enfants a atteint un maximum

vers 2003 et baisse depuis lors. Ce déclin est surtout le reflet de la baisse des

nouvelles infections parmi les enfants déjà mentionnée ainsi que de l’augmentation

de l’accès aux traitements antirétroviraux. (12)

Chez l’enfant, la diminution de l’incidence est plus directement explicable que

chez l’adulte, en raison de la plus grande mesurabilité du mode de contamination

principal et de ses mesures de prévention. La baisse de la prévalence du VIH chez

les femmes enceintes dans certains pays d’une part, et l’augmentation spectaculaire

du taux de couverture en mesures de prévention médicamenteuse de la

transmission mère–enfant (33 % en 2007 contre seulement 9 % en 2004) d’autre part

expliquent donc de façon convaincante la baisse du nombre de nouvelles infections

pédiatriques (12, 27).

2. sida de l’enfant au Maroc : (15, 28)

Depuis 1986 jusqu’au 15 novembre 2008: 2 798 cas cumulés de sida, 70 %

entre 2001 et 2006.

• Estimation des cas pédiatriques (28)

PTME Cumul S/S ARV

File Active

DCD PDV Non éligible

ARV Casa ? ? 42 42 9 15 ? Rabat 22 45 16 18 11 11 2 Agadir 29 39 28 31 7 1 2

Merrakech 6 19 7 15 5 1 8 Total 2008 93 106 32 28 Total 2007 104 155 58 96

31

• VIH chez la femme:

En 2008, 39 % des cas de sida Cumulés sont des femmes est 0,08

la prévalence du vih chez les femmes enceintes

La plus part des femmes sont mariées puis viennent les femmes divorcées puis les

célibataires.

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

0,16

1994 1996 1997 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2007

0%

10%

20%

30%

40%

50%

CELIBAT. DIVORCE MARIE VEUF (VE) I

Femme s Ho mme

32

II.Modes de transmission

1. Transmission virale et étapes de la grossesse

(29 Pendant la grossesse pendant l’accouchement pendant l’allaitement In utero (20%) Intra-partum (40%) Postnatal (40%)

Taux de TME du VIH-1 en l’absence de toute prophylaxie antirétrovirale (30) Moment

Femmes non allaitantes Femmes allaitantes TME Proportion TME Proportion

In utero 5 – 10% 25- 35 % 5 – 10% 25- 25 % Intra partum 10- 20% 65- 75 % 10- 20% 35- 50 %

Post natal - - 5 – 10% 25- 25 % Total 15-30 % 30 – 45 %

La transmission du VIH1 de la mère à l'enfant peut survenir à différentes

étapes : in utero, intra partum et/ou pendant l'allaitement. On conçoit donc que le

mécanisme de la transmission ne soit pas le même selon le moment où le virus est

transmis.

L'infection à VIH est une infection persistante à réplication virale constante et

le virus existe sous plusieurs formes infectieuses dans le sang et les divers fluides

de l'organisme. Il peut être transmis soit sous forme de particules virales libres, soit

par l'intermédiaire des cellules infectées, qu'elles soient en phase de latence ou en

phase réplicative.

De rares cas de transmission précoce in utero du VIH1 ont été décrits. Une

équipe a réalisé l'analyse par PCR du génome du VIH de tissus thymiques fœtaux

33

provenant de 99 produits d'avortements ou d'enfants mort-nés [31]. Ce travail n'a

révélé que deux fœtus infectés, avec des signes de réplication virale importante.

Cette étude met l'accent sur l'extrême rareté des infections précoces in utero chez

des fœtus à priori viables.

Actuellement, un certain nombre de travaux plaident en faveur de l'hypothèse

d'une transmission virale tardive, en fin de grossesse, voire au moment de

l'accouchement [31]. Une étude réalisée à l'aide d'un modèle de Markov utilisant

l'ensemble des données virologiques obtenues chez 95 enfants infectés a permis

d'estimer la proportion d'enfants infectés avant et pendant l'accouchement [31]. La

transmission virale était survenue au cours du dernier trimestre in utero chez un

tiers des enfants infectés et le jour de l'accouchement chez deux tiers d'entre eux.

Estimation du moment de TME du VIH selon une cohorte de 100 enfants non allaités

au sein et sans aucune intervention (32)

La période de l'allaitement présente également un risque d'infection pour

l'enfant. Le risque surajouté a été évalué au sein de cohortes suivies principalement

en Afrique. Ce risque est difficile à estimer, car il faut différencier la transmission

intra partum de la transmission précoce par l'allaitement. Les résultats rapportent

des taux de l'ordre de 5 à 7 % [31], taux plus faibles que ceux estimés dans des

34

études antérieures faisant état d'un risque surajouté moyen de 11% lorsque les

femmes étaient séropositives pendant leur grossesse, pouvant aller jusqu'à 29 %

lorsque les femmes avaient une primo-infection par le VIH pendant la période

d'allaitement [31].

2. Mécanismes impliqués dans la transmission

a) Transmission in utero

Le mécanisme de la transmission in utero n'a pas été clairement élucidé à ce

jour en raison de l'impossibilité d'effectuer des prélèvements in utero, impossibilité

liée au risque d'infecter le fœtus par du sang maternel.

• Rôle du placenta (31)

Certaines études suggèrent que seules les macrophages placentaires et les

lymphocytes expriment le récepteur CD4 [31] et les cellules trophoblastiques ne

l'expriment pas, alors que d’autres études supposent l’inverse de ces résultats.

Une des hypothèses les plus probables concernant la transmission du virus in

utero est celle d'un transfert de cellules infectées lors des échanges sanguins fœto-

maternels, ceux-ci étant de plus en plus importants en fin de grossesse, et plus

particulièrement pendant le travail, lors de l'accouchement. Le virus libre ou associé

aux cellules traverserait alors passivement la membrane des syncytiotrophoblastes.

• Rôle des cytokines (31)

De nombreuses publications ont rapporté une augmentation de la production

de cytokines inflammatoires chez les femmes infectées par le VIH. Cette

augmentation et la modification de la réponse immunitaire qu'elle entraîne sont

responsables d'un nombre plus important d’avortements spontanés en début de

grossesse [31]. Les cytokines inflammatoires peuvent altérer la barrière des cellules

trophoblastiques et peuvent également augmenter l'expression des molécules

d'adhésion. On a rapporté une augmentation de l'expression des cytokines dans les

35

cellules trophoblastiques, avec une association significative entre la production de

TNF alpha et la quantité de transcrits ARN du gène gag du VIH dans les cellules

trophoblastiques et donc une augmentation de la réplication virale.

b) Transmission intra partum

Il est probable que l'enfant se contamine lors de son passage dans la filière

génitale du fait de son exposition directe au sang et aux sécrétions cérvico-

vaginales contenant des particules virales libres ou des cellules infectées.

Cependant, les échanges sanguins fœto-maternels se poursuivent jusqu'à ce que le

cordon ombilical soit coupé. Il y a donc cumul des risques et multiples expositions

de l'enfant à l'infection virale au moment de sa naissance.

Si l'on considère que l'enfant peut s'infecter au contact des sécrétions cervico-

vaginales, il est intéressant de connaître la fréquence de détection du virus dans ce

compartiment. Les résultats sont très variables d'une étude à l'autre allant de 25 à

100 % de fréquence de positivité selon que l'on s'intéresse aux cellules dans

lesquelles le virus est intégré sous forme provirale ou aux virus libres présents dans

la fraction liquidienne des sécrétions.

Les différentes techniques utilisées sont sans doute également un facteur

important à l'origine de ces différences (culture virale ou techniques de biologie

moléculaire plus sensibles, comme la PCR détectant l'ADN proviral ou la

transcriptase inverse (RT)-PCR détectant l'ARN viral) [31].

Parmi les facteurs généraux les mieux identifiés, la grossesse et la

contraception hormonale favorisent le portage génital alors qu'un traitement

antirétroviral le diminue. Les facteurs généraux liés à la maladie VIH de la mère sont

également impliqués. Parmi les facteurs locaux, la présence d'une ectopie ou d'une

cervicite, l'association à une maladie sexuellement transmissible vaginale ou

36

Sein

EnfantMère

• Charge virale élevée dansle lait et dans le plasma

• Séroconversion pendantl’allaitement

• Sur infection pendantl’allaitement

• Lymphocytes T4 bas• Stade clinique avancé

• Muguet buccal• co-infections

• Mastites, engorgement• Type d’allaitement (mixte vs

prédominant vs exclusif)• Durée de l’allaitement

cervicale, l'augmentation locale des cytokines pro inflammatoires (Il1b...) ou celle de

l'interféron gamma augmentent le portage du VIH [31].

Plusieurs études rapportent une relation entre le déficit en vitamine A et un

risque plus élevé de transmission du virus à l'enfant [31]. Le déficit en vitamine A

entraîne des anomalies de la réponse immune aussi bien cellulaire qu'humorale

avec, notamment, une diminution des anticorps maternels anti-VIH suggérant, bien

que leurs rôle soit controversé, une mauvaise protection passive du fœtus. Une

diminution des anticorps maternels contre divers agents pathogènes est également

décrite, entraînant un risque de mortalité accrue pour l'enfant. Le déficit en vitamine

A est associé à une fréquence plus élevée de pathologies placentaires

(chorioamniotite) et à des anomalies plus fréquentes de la muqueuse placentaire. De

plus, la charge virale dans le lait maternel est plus importante en cas

d'hypovitaminose A alors qu'il n'y a pas de relation clairement démontrée entre le

déficit en vitamine A et le niveau de la charge virale plasmatique VIH.

c) Transmission par l'allaitement

Facteurs associés à la transmission postnatale du VIH-1

37

L'importance de la transmission du VIH de la mère à l'enfant par le lait

maternel n'a été reconnue qu'au milieu des années 1980. Le risque d'infection par

l'allaitement a été clairement démontré à partir d'études de cohortes réalisées dans

les pays en développement où l'allaitement continu à être recommandé, du fait du

risque de mortalité infantile élevé [31]. Le virus est présent dans le lait, soit sous

forme de virus libre, soit sous forme provirale intégrée dans les lymphocytes CD4

infectés. La charge virale dans le lait ne semble pas identique à tous les moments de

l'allaitement et le risque de transmission n'est pas le même pendant toute la durée

de celui-ci. D'autre part, il a été montré que le risque de contamination était

d'autant plus important que la durée de l'allaitement était plus longue. Dans une

cohorte de femmes suivies à Nairobi, la prévalence de l'ADN proviral était de 51 %

dans le colostrum et de 71 % dans le lait 6 à 9 mois après le début de l'allaitement

[31].

La transmission du VIH par l'allaitement a lieu le plus souvent en dehors de la

période de séroconversion maternelle. Le risque pour l'enfant est alors moindre

qu'au cours de la primo-infection maternelle. Le risque de transmission du VIH1

attribuable à l'allaitement est estimé en moyenne à 14 % [33]. Un enfant est

considéré comme ayant été contaminé par le lait maternel si la PCR est négative à la

naissance et positive à 6 mois [33].

Le pouvoir contaminant relatif du colostrum n'est pas connu, mais il pourrait

être plus important compte tenu de la concentration élevée de cellules dans le

colostrum par rapport au lait intermédiaire. Cependant, des cas de contamination

tardive par le lait maternel ont été décrits [33].

Le type d'allaitement maternel pourrait être plus important que la durée de

l'allaitement [34]. Ainsi, un allaitement maternel exclusif pourrait être associé à un

moindre risque de transmission qu'un allaitement maternel partiel. Une étude

réalisée en Afrique du Sud a montré que les pratiques différentes d'allaitement

38

Obstétricaux

Fœtaux Maternels

• Charge virale plasmatiqueélevée

• Lymphocytes T4 bas• Stade clinique avancé

• Petit poids de naissance• Prématurité• Gémellité (+/-)

•Rupture prématuréedes membranes

• Césarienne (protection)

seraient associées à des risques différents de transmission [33]. Le taux de

transmission mère-enfant du VIH1 était significativement moins élevé chez les

enfants nourris au sein comparé à celui des enfants prenant une alimentation mixte

(lait maternel, lait artificiel, infusions, bouillies et autres) : 14,6 % contre 24,1 %.

3. Facteurs intervenant dans les trois modes de transmission

Facteurs associés à la transmission in-utero et peri-partum du VIH-1

a) Facteurs de risques viraux (31)

Ø Certains sous-types du VIH1 sont-ils plus facilement transmissibles que

d'autres ?

À l'heure actuelle, la diversité virale est importante chez les populations

infectées d'Afrique de l'Ouest et surtout d'Afrique Centrale, puisque tous les sous

types sont représentés avec une prévalence différente pour chacun des sous types

selon les pays. Il existe des arguments indirects en faveur d'une différence pour ce

qui concerne le risque d'infection : 1-des expériences in vitro rapportent une

réplication plus importante des isolats C et E dans les cellules de Langherhans,

cellules cibles de la transmission hétérosexuelle [31] ; 2-une étude menée en

Thaïlande auprès de couples hétérosexuels suggère un risque de transmission plus

élevé pour les virus E par rapport aux virus B [31].

39

Cependant plusieurs arguments contredisent cette différence de transmission:

1-le taux de transmission materno fœtale est semblable dans différents pays du

monde (Afrique, Asie, Europe ou États-Unis) et ce, quel que soit le sous-type viral en

cause ; 2-des études effectuées chez des couples séro-différents plaident en faveur

d'un risque de transmission semblable pour les virus de type B et E [31].

Ø Analyse des séquences des virus des mères et des enfants. De

nombreuses publications ont abordé le problème de la transmission du virus de la

mère à l'enfant par l'analyse des génotypes viraux isolés chez les mères et leurs

enfants infectés. La majorité des études de séquences virales rapporte la

transmission à l'enfant d'un variant viral minoritaire présent chez la mère dans le

sang périphérique [31]. Quelques études rapportent également la transmission d'un

variant maternel majoritaire, voire même de variants multiples [31].

Ø Analyse des souches isolées chez l'enfant infecté. Une homogénéité des

souches virales est habituellement retrouvée dans les premières semaines de vie

chez les enfants infectés, que ceux-ci aient été infectés in utero ou intra partum.

b) Facteurs de risques maternels

En ce qui concerne l'immunité humorale, le rôle protecteur ou non des

anticorps anti-enveloppe neutralisants ou d'anticorps anti-peptides, est encore

controversé [31]. Certaines équipes rapportent l'association de la présence

d'anticorps maternels et l'absence de transmission à l'enfant [31]. D'autres études

font état de résultats inverses.

En ce qui concerne l'immunité cellulaire, une étude effectuée dans le cadre de

la cohorte Serogest montre une corrélation entre la présence de lymphocytes T

cytotoxiques (CTL) dans le sang des mères et l'absence de transmission du virus à

leur enfant, suggérant ainsi un rôle protecteur des CTL.

40

Taux de transmission selon le taux de CD4

0

5

10

15

20

25

30

pour

cent

age

d'en

fant

s co

ntam

inés

CD4<200 200 à 500 CD4 > 500

Par ailleurs la maladie de la mère a un impact non seulement sur le risque de

transmission à l'enfant, mais également sur l'expression de la maladie de l'enfant. En

effet, une mère ayant une charge virale élevée et/ou une Antigénémie p24 positive a

un risque élevé d'infecter son enfant, mais elle risque également de transmettre le

virus in utero et d'induire une forme grave chez l'enfant [31]. De la même façon,

l'étude réalisée au sein de la cohorte pédiatrique française a montré que le risque de

transmission augmentait graduellement et était inversement proportionnel au

nombre absolu de CD4 mesuré chez les mères à l'accouchement. En l'absence de

traitement antirétroviral, le risque de transmission est de 15 % pour le groupe de

mères dont le taux de lymphocytes CD4 est >600/mm3, alors qu'il atteint 43%

quand le nombre de lymphocytes CD4 est <200 cellules/mm3 [31].

La sévérité maternelle de la maladie, mesurée par des critères cliniques (SIDA)

ou immunologiques (CD4+lymphocyte d'épuisement), est un facteur de risque

important pour la transmission chez les femmes ne recevant pas AZT aux USA et

dans l’étude Européenne (29, 18) mais le degré d'immunosuppression lié à la

transmission était différent selon les études.

41

Taux de transmission selon la charge virale

SEROGEST (sans traitement)

Taux de transmission Taux de transmission selon la charge viraleselon la charge virale

SEROGEST (sans traitement)SEROGEST (sans traitement)

05

1015202530

<10.000 10.000 à100.00

>100.000HIV ARNcopies/ml

Taux de transmission

42

0

5

10

15

20

25

0 0 à 4 H 4 à 12 H 12 à 24 H > 24 H

Taux de transmission

c) Facteurs obstétricaux :

• INFECTIONS CERVICO VAGINALES: (19)

Les infections cervico-vaginales augmentent le risque de TME. Les arguments

suivants plaident en faveur de cette annoncée:

_ détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales corrélée à la

présence d’une infection cervico-vaginale,

_ candidose symptomatique ou vaginose à la dernière visite

anténatale corrélée avec le risque de transmission materno-fœtale du VIH,

_ charge virale et taux de candidose vaginale plus élevé dans les

lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant,

_ risque de TME corrélé à la présence d’ulcérations cervico-

vaginales, indépendamment de la charge virale plasmatique.

• Durée de rupture des membranes (DRM) (34)

Différentes investigations montrent que la chorioamniotite associée à une

DRM prolongée est le facteur le plus important impliqué dans la transmission d'HIV

[34, 35]. Le seuil pour l'augmentation du risque de transmission d'HIV a été estimé

entre 4 et 12 h [34].

+ Taux de transmission selon la durée d’ouverture de l’œuf EPF

1986-96 (n = 2404) (sans traitement)

43

• CHORIO-AMNIOTITE :

La Chorioamniotite “chronique” à membranes intactes peut être la

conséquence d’une vaginose bactérienne et peut être responsable d’un

accouchement prématuré. (34)

La Chorioamniotite aiguë est la conséquence d’une rupture prolongée de la

poche des eaux soit pendant le travail, soit avant terme en cas de rupture

prématurée des membranes. (34)

Dans quelques études, on a rapporté que la chorioamniotite est associé à un

risque accru pour la transmission. Au Zaïre, St Louis et al (175, 176) ont signalé que

les femmes avec la chorioamniotite clinique ont eu un risque accru pour la

transmission, et dans PACTG 185, Mofenson et al (175, 177) ont rapporté les

résultats semblables dans le cadre d'un test clinique de globulines hyper immunes

et de ZDV. Dans une petite étude des USA évaluant la chorioamniotite basée sur le

diagnostic pathologique, Van Dyke et al (175, 178) ont évalué l'interaction de la

durée de la rupture de membrane et la chorioamniotite. Les investigateurs ont

rapporté que les femmes avec la chorioamniotite et la rupture des membranes

pendant plus de 4h ont eu un risque de 38% pour la transmission comparée

seulement à 6% parmi ceux qui n'ont eu aucune évidence pathologique de

chorioamniotite et durée de la rupture de membrane de moins de 4 heures.

44

• PREMATURITEE :

La relation cause à effet entre prématurité < 34 SA et la TME du VIH est encore

mal illucidée (19, 36). Pour Garcia, Kalish et al. 1999 (37) et Cohan 2003 (35) la

naissance prématurée à moins de 35 semaines et un poids de naissance inférieur à

2500g constituent des risques de sida néonatal.

• MODE D’ACCOUCHEMENT

L'avantage de la césarienne avant le début du travail (PLCS) a été démontré

avant l'introduction de la thérapie antirétrovirale (ART), avec une cohorte de méta

analyses aux Etats-Unis et en Europe révèlent une diminution des taux de

transmission d'HIV de 50%, et dans une étude contrôlée randomisée sur la

césarienne élective versus l’accouchement par voie basse révèlent une diminution de

70% de transmission. (38,39, 40).

Dans une méta analyse de 15 études prospectives (N Engl J Med) (19, 39)

– 8533 couples mère-enfant,

– 2332 traités par ARV (28%),

– césarienne associée à une diminution significative du risque de TMF odds ratio:

0.43 (IC95%: 0.33-0.56),

– césarienne + ARV diminue le risque de 87%.

45

Les avantages de la césarienne doivent contrebalancer les risques associés à

l’intervention. La césarienne élective à 38-39 semaines est actuellement offerte à

toutes les femmes séropositives au moment de l’accouchement au Royaume-Uni,

mais selon des données disponibles, un nombre croissant de femmes avec les

charges virales plasmatique au dessous 50RNA copies/mL choisissent

l’accouchement par voie basse . L’accouchement par voie basse devrait être

activement géré pour assurer une progression régulière du travail et éviter les

procédures invasives et la rupture prolongée des membranes. L’échec du travail

peut cependant mener à une césarienne beaucoup plus rapidement qu’en d’autres

circonstances. (38)

• AUTRES FACTEURS OBSTETRICAUX (19)

_ Cerclage du col,

_ Amniocentèse,

_ Liquide amniotique sanglant,

_ Hémorragie pendant le travail……

d) L’allaitement

L’allaitement est un facteur de risque important pour la transmission HIV-1

dans la mesure où les alternatives d’une alimentation sûre ne sont pas disponibles.

On estime que le taux de transmission postnatal arrive jusqu'à 15% si les femmes

s'engagent de prolonger l’allaitement jusqu’à 2 ans (32, 41). On suggère que le

risque de transmission au cours de l’allaitement soit plus important au cours la

lactation précoce en raison de la charge virale accrue en colostrum du lait maternel.

46

Le risque est cependant plus important si l’allaitement s’associe à un bas taux

CD4 maternel, à la durée l'alimentation, à la charge virale maternelle, à une mastite,

et à une alimentation mixte (32). Une méta analyse internationale sur la

transmission du VIH par le lait maternel (BHITS) a calculé le risque de transmission

postnatale d'HIV 4semaines après la naissance qui est de 8 à 9 pour 100

enfants/années allaités, le taux de transmission est généralement constant entre 1

et 18 mois. (32, 42)

Une étude randomisée sur l’allaitement maternel versus la formule

d’alimentation conduite à Nairobi et au Kenya, a prouvé que le taux de transmission

était 36% dans la cohorte formule allaitée contre 20% dans la cohorte formule

alimentée (43), et un taux de transmission global de 36% avec allaitement prolongé,

donc approximativement 40% de tous les enfants infectés le deviennent pendant

l’allaitement. La période d'allaitement est la plus susceptible pour que la

transmission du VIH-1 se produise.

Des études ont indiqué que le risque de transmission VIH-1 chez les

nourrissons qui sont exclusivement nourris au sein est la moitié de celui des

nourrissons qui ont une alimentation mixte (32,44). La Promotion de l'allaitement

exclusif pour les six premiers mois de la vie suivie par un rapide sevrage, a été

préconisée comme une stratégie de diminution de la transmission mère-enfant du

VIH, cette stratégie est actuellement promue par l’OMS. (32, 45)

e) Facteurs liés à l’enfant (65)

En ce qui concerne l'enfant, l'effet de la délétion D32 CCR5, n'était pas connu

chez l’enfant. Un travail portant sur 512 enfants non africains, dont 276 non

infectés et 236 infectés par le VIH inclus dans la cohorte pédiatrique française, a

permis de répondre à cette question. Un seul enfant, non infecté, avait une délétion

homozygote D32 pour le gène CCR5, 49 étaient hétérozygotes pour ce gène.

47

q Précocement sévère :§ 15-20 % des enfants§ Déficit immunitaire sévère

et/ou encéphalopathie VIH au cours de la première année de vie

q Lentement évolutive :§ 80-85 % des enfants§ Délai moyen d’installation du

SIDA proche de ce qui est observé chez l’adulte

L'analyse des résultats ne montrait pas de protection de la délétion hétérozygote

CCR5 D32 vis-à-vis de la transmission materno fœtale du virus. En revanche, la

délétion hétérozygote réduit le risque de progression vers la maladie pour les

enfants infectés (p < 0,004) (31). Différents travaux, encore controversés, ont

suggéré une influence du génotype HLA de l'enfant sur la transmission et sur

l'évolution de la maladie. Le génotype HLA-A2301 serait associé à une évolution

rapide vers la maladie alors que le génotype HLA-DR13 serait préférentiellement

retrouvé chez les enfants non progresseurs (31).

III. Aspects cliniques et biologiques de la maladie :

L’évolution de l’infection VIH-1 de l’enfant est bimodale (46, 47)

80%

15%

forme lentement évolutiveforme précocement sévère

1. Aspects cliniques :

a) Forme rapidement évolutive

Elle concerne 15-20 % des enfants, les premiers symptômes se manifestent

chez ces enfants entre 1 et 6 mois de vie. Plusieurs facteurs peuvent expliquer le fait

qu’un certain nombre d’enfants développent une forme grave (46, 48, 49) :

48

Ø Chez la mère :

- Existence d’une forme clinique sévère (C3),

- Taux bas de CD4 (< 200 : mm3),

- Antigénémie p24 positive,

- Charge virale élevée (> 100 000 copies/ml),

Ø Chez l’enfant :

- Des signes cliniques précoces (< 2 mois),

- L’apparition précoce d’une Infection opportuniste,

- Une PCR positive à la naissance,

- Un déficit immunitaire précoce (classe 2 ou 3),

- Une charge virale qui reste élevée après 3 mois,

- L’existence de certains sous type dont « o »,

Le tableau clinique réunit un certain nombre de symptômes qui vont en se

majorant: des signes non spécifiques précoces (adénopathies, hépato-

splénomégalie), des signes neurologiques évocateurs de l’encéphalopathie VIH, des

infections bactériennes sévère et récidivantes, des infections opportunistes précoces

(pneumocystose, CMV, Candidose récidivante) et un retard staturo-pondéral. Le

décès survient en règle avant 5 ans car ces enfants sont d'emblée très

immunodéprimés. (46, 44, 48, 49, 50)

L'encéphalopathie à VIH survient essentiellement dans cette forme évolutive et

elle est caractérisée par : début des signes entre 6 et 12 mois, atteinte motrice avec

syndrome pyramidal prédominant aux MI, trouble du maintien postural avec

spasticité prédominant aux MI et raideur+++, atteinte cognitive constante,

stagnation / régression des acquisitions, dyspraxie bucco linguale : incoordination

succion/ déglutition, microcéphalie acquise, absence de crise convulsive ou de

neuropathie périphérique. Le décès survient généralement avant l’âge de 4 ans (46,

49

44, 48, 49, 50). Elle évolue par paliers vers une aggravation progressive. Elle

représente un facteur pronostic corrélé au risque d'infection opportuniste.

L'analyse du LCR peut être normale ou montrer une pléiocytose avec élévation

de la protéïnorachie sans germes. On trouve des IgG anti-vih et parfois un antigène

P24 dans les encéphalopathies progressives.

La TDM cérébrale montre 3 types de lésions : calcifications des noyaux gris

centraux, hypodensité de la substance blanche et élargissement des espaces sous

arachnoïdiens et des ventricules. (46, 44, 48, 49, 50)

Cette encéphalopathie peut aussi survenir dans la forme lentement évolutive

mais il s'agira alors d'un diagnostic différentiel après avoir éliminé une infection

opportuniste (toxoplasmose cérébrale, CMV...) un lymphome ou des lésions

vasculaires.

Des signes biologiques témoignent aussi de la gravité de l’infection (47, 48,

49, 50):

§ Un déficit immunitaire précoce : classe 2 ou 3 du CDC ; taux de CD4 bas avec

rapport CD4/CD8 < 1,

§ Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit,

§ Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie et neutropénie souvent

majorées par le traitement, une thrombopénie et lymphopénie plus

directement liées au VIH.

b) Forme lentement évolutive (46, 47, 48, 49, 50)

Elle concerne 80 à 85% des enfants et a une évolution assez semblable à celle

observée chez l’adulte, plus de 90% de ces enfants ont une vie normale à l’âge de

8ans. L’évolution chez l’enfant est caractérisée par la rapidité de la bascule d’une

situation favorable et stable à une aggravation accélérée des paramètres

50

immunologiques. Cette situation peut se manifester à l’occasion d’un épisode

intercurrent (infectieux, stress….) mais également sans cause apparente.

Cette forme est longtemps réduite à des signes non spécifiques

(adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers

mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent.

Les adénopathies sont fréquentes souvent axillaires, épitrochléennes et crurales. En

revanche, la fréquence des adénopathies cervicales et inguinales est corrélée aux

infections ORL et du siège. La présence d’adénopathies témoigne non seulement de

l’infection, mais montre aussi que les capacités de défense de l’enfant sont actives.

Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer :

§ Celles liées au déficit immunitaire :

- infections opportunistes,

- néoplasies (co-infections).

§ Celles liées au VIH lui-même.

1) Les conséquences du déficit immunitaire :

Il faut souligner que dans les premiers mois de vie, les infections ORL ou

gastro-intestinales habituellement rencontrées chez l’enfant avec les premiers

contacts en collectivité et qui sont sensibles aux traitements usuels sont nettement

plus fréquente en cas d’infection par le VIH. De la même façon, les pneumopathies

surviennent avec une plus grande fréquence, en particulier celles en rapport avec le

pneumocoque et l’Haemophilus influenzae ; certains enfants dont le statut

immunitaire est déjà altéré, peuvent contracter des infections soit plus sévères, soit

plus répétées (46, 48, 49, 50).

Ils convient de faire place particulière à deux infections virales qui ; sans être

opportunistes ; surviennent avec une plus grande fréquence et traduisent une

aggravation immunitaire. La première est en rapport avec des lésions cutanées liées

51

au Molluscum Contagiosum dues à une infection à Provirus, ces lésions peuvent

prendre différentes localisations le plus souvent au niveau du visage et des

paupières et nécessitent généralement une exérèse du fait de leur extension (58). La

deuxième infection est le Zona (46, 47, 49, 50). En effet, la réactivation du virus de

la varicelle et du zona est beaucoup plus importante chez les enfants infectés par le

VIH que dans la population générale. Elle nécessite un traitement local complété par

de l’Acyclovir. En revanche, bien que le risque de varicelle sévère avec atteintes

disséminées (pneumonie, encéphalite, pancréatite) soit plus important chez ces

enfants, ces manifestations demeurent plus rares.

Dans les pays du nord, les problèmes posés par la tuberculose sont moins

préoccupants que dans les pays en voie de développement. La tuberculose (TB) doit

cependant être évoquée chez les enfants infectés par le VIH devant la présence des

quatre signes suivants suggérant vigoureusement le diagnostic de TB :

1) un test cutané tuberculinique positif,

2) des symptômes chroniques suggestifs de TB (symptomatologie pulmonaire

ou atypique avec fièvre, amaigrissement et altération de l’état général),

3) des signes objectifs hautement suggestifs de TB,

4) et un cliché thoracique suggestif de TB, et notamment en cas de notion de

contage tuberculeux.

Outre l’anergie cutanée physiologique du nourrisson et l’incidence de la

malnutrition, la baisse de l’immunité chez les sujets VIH positifs vient accentuer la

faible valeur diagnostique des réactions tuberculiniques cutanées. Le traitement

classique consiste en un régime de 6mois et pose des problèmes d’interactions

pharmacologiques, notamment avec les anti-protéases. (51, 52)

Les lésions malignes, beaucoup plus rares que chez l’adulte, sont en

augmentation du fait de l’avancée en âge des patients. Le sarcome de Kaposi (rôle

du HHV8) est possible mais demeure exceptionnel, Les lésions cutanées typiques

52

La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA

ans

15%(200)

CandidaZona

Kaposi

PneumocystoseToxoplasmose

CMV MAC

4 8

SIDA

ARN VIH

/ ml

2 10

ARVCD4

Tuberculose

CV

peuvent être identifiées par un clinicien expérimenté, mais au moindre doute, toute

lésion suspecte doit être biopsiée, permettant d’éliminer en particulier une

angiomatose bacillaire.

En revanche, la pathologie lymphomateuse est en augmentation croissante. Il

s’agit du lymphome malin non hodgkinien de type B ou l’EBV joue un rôle important.

Ces lymphomes concernent souvent des sites extra gonglionnaires dont la

localisation primaire au niveau du SNC reste assez fréquente. Ces cancers justifient

des traitements par chimiothérapie appropriée. Leur chimio sensibilité n’est pas

inférieure à celle des patients séronégatifs et le taux de complication est aussi

comparable. On évite généralement l’utilisation des antiprotéases du fait des

interactions pharmacologiques complexes. La chimiothérapie ne favorise pas la

réplication virale, au décours du traitement, la restauration immunitaire reste

possible. (46, 49, 50)

Les infections opportunistes étaient dominées ; avant la flambée de la

politique de prévention systématique ; par la pneumocystose pulmonaire. Cette

infection doit être suspectée chez l’enfant; en cas de diagnostic récent VIH+ et

CD4+ < 25% en absence de prophylaxie par cotrimoxazole; devant des signes

d’infection interstitielle avec fièvre, crépitants bilatéraux des deux champs

53

pulmonaires, dyspnée progressive avec signes de détresse respiratoire nécessitant

souvent une oxygénothérapie. La radiographie du thorax peut être normale au

début, puis évolue vers un aspect d’infiltrat interstitiel à prédominance péri hilaire

qui peut confluer en des opacités alvéolaires aboutissant à des poumons blancs. Le

diagnostic est confirmé par un examen direct après lavage broncho- alvéolaire qui

met en évidence le Pneumocystis Carnii. Les formes actuellement observées sont en

rapport soit avec une mauvaise observance de la prophylaxie, soit avec des formes

résistantes au Triméthoprime- Sulfaméthoxazole. (50, 53, 54, 55)

Aujourd’hui, les infections opportunistes les plus souvent rencontrées sont :

les candidoses (55, 56) récidivantes et extensives, d’abord buccales (aspect de

muguet) puis œsophagiennes (diarrhées avec signes d’œsophagite, signes de RGO).

Les infections à cytomégalovirus (55, 56, 57) sont des causes fréquentes d’atteintes

digestives (œsophage, estomac, grêle, duodénum, colon, rectum), hépatiques

(hépatites, cholangite sclérosante subaiguë), neurologiques (SNC, myélites,

neuropathies), surrénales et pulmonaires. La rétinite à CMV est la localisation

viscérale la plus fréquente du CMV au cours du sida (85 %), notamment en cas de

nombre de lymphocytes CD4 effondré (< 50/mm3). Cette atteinte rétinienne est de

pronostic grave, tant sur le plan fonctionnel avec un risque à court terme de cécité,

que sur le plan vital. Le diagnostic est fait par l'examen du fond d'œil qui doit être

systématique et répété chez les enfants ayant le sida, particulièrement si leur

nombre de CD4 est effondré. Il permet un diagnostic précoce et une mise en route

immédiate d'un traitement. L'apparition de signes fonctionnels (baisse de l'acuité

visuelle, déficit du champ visuel, sensation de vision floue) témoigne d'une atteinte

avancée ou menaçante à court terme du fait de sa localisation. L'aspect de la rétine

au fond d'œil est caractéristique pour un ophtalmologiste entraîné : aspect

œdémateux avec de nombreuses hémorragies et engainements vasculaires. Son

évolution est typiquement centrifuge, unilatérale ou parfois bilatérale, aboutissant à

54

la destruction de la rétine. L’atteinte rétinienne lors d'une infection à CMV est

souvent un signe d'infection systémique et disséminée à CMV. Les infections à

mycobactéries atypiques sont responsables de troubles digestifs et de douleurs

abdominales violentes survenant essentiellement chez les enfants très

immunodéprimés. Les cryptosporidies se traduisent cliniquement classiquement par

une diarrhée chronique fluctuante rebelle au traitement. En dessous de 200

T4/mm3, la diarrhée est habituellement chronique et peut se compliquer de

dénutrition (47, 56).

Les poussées évolutives sont en général plus rapides que chez l’adulte ce qui

justifie une surveillance clinique fréquente (1 fois par mois ou tous les 2 mois) (46).

2) Complications liées au VIH

Si le tropisme cellulaire du VIH pour les lymphocytes CD4 et les macrophages

est bien connu, la répartition du VIH dans les cellules de l’organisme est ubiquitaire

et peu d’organes sont épargnés. Cependant certaines localisations se manifestent

avec une plus grande fréquence:

2.1. Pneumonie interstitielle lymphoïde (46, 50, 53, 55)

Elle peut atteindre 20 % des enfants. La nouvelle définition pédiatrique du CDC

d’Atlanta la classe en stade B et ne la considère plus comme définissant le SIDA. Son

mécanisme d’apparition est encore inconnu. Le rôle du virus d’Epstein Barr a été

suggéré, mais une LIP peut s’observer avant tout contact avec ce virus. Le rôle direct

ou indirect du VIH est le plus probable. Sur le plan histologique, elle se caractérise

par une Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et

immatures. Parmi les lymphocytes on trouve des lymphocytes B et T avec une

majorité de CD8 (40% environ). Elle survient chez des enfants de plus de 2 ans avec

une plus grande fréquence chez les enfants qui ont un syndrome lymphoprolifératif

55

important (poly adénopathies, hépato-splénomégalie, parotidite) et chez les enfants

africains ou originaires des Caraïbes.

La LIP s’exprime cliniquement par l’apparition chez un enfant apyrétique

d’une polypnée accompagnée d’une toux sèche sans anomalie de l’auscultation. La

Radio du thorax montre un aspect réticulo-nodulaire diffus bilatéral et symétrique

avec ou sans adénopathie hilaire. Le lavage broncho alvéolaire montre une hyper-

cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de

CD8 et une absence de polynucléaires.

2.2. Complications cardiaques du VIH (46, 50, 58)

Elles peuvent atteindre jusqu'à 30% des enfants. Le plus souvent, elles se

manifestent chez des enfants avec un déficit immunitaire important, mais peuvent

exister avec une situation immunitaire conservée. Elles peuvent relever de plusieurs

mécanismes qu’il faut envisager avant de l’attribuer au VIH lui-même : complication

d’un traitement par AZT, infection par autre virus en particulier EBV, carence

nutritionnelle en sélénium.

L’expression échographique se traduit d'abord par une HVG. L'expression

majeure de l’atteinte cardiaque est la cardiomyopathie dilatée qui se manifeste par

des signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, toux, hépatomégalie, cyanose

d'effort, apyrexie). A l’échographie on retrouve des anomalies à la fois de la

morphologie (dilatation des cavités) et de la fonction du cœur avec en particulier une

fraction de raccourcissement du ventricule gauche très diminuée. Sa découverte

impose un traitement tonicardiaque est une surveillance annuelle systématique par

écographie cardiaque. La survenue d'une cardiomyopathie est un élément pronostic

péjoratif

56

2.3. Complications rénales du VIH (46, 50, 59)

Il s’agit de lésions glomérulaires dont la fréquence est peu élevée. Tout se

résume au début à une protéinurie modérée isolée ou associée à une

hyperazotémie, qu'il faut rechercher 1 fois par an à titre systématique. L’expression

majeure est un syndrome néphrotique typique qui doit faire pratiquer une ponction

biopsie. L'évolution se fait souvent vers une insuffisance rénale rapidement

progressive puis vers le stade terminal. Les lésions observées sont de 2 types : soit

une hyperplasie mésangiale diffuse de pronostic favorable, soit une

glomérulosclérose segmentaire et focale de pronostic très sévère. Il n'y a pas de

traitement spécifique. Le syndrome néphrotique relève d'un traitement

symptomatique des œdèmes. La corticothérapie, malgré son risque, peut améliorer

la fonction rénale. Les antirétroviraux semblent ralentir l'évolution. Le pronostic de

l'enfant bien que moins sombre que celui de l'adulte demeure très réservé.

2.4. Autres anomalies :

Des lésions oculaires en particulier la microvasculopathie non infectieuse (46,

47) qui se traduit par des nodules cotonneux beaucoup plus rares que chez l’adulte.

Ils sont découverts par un FO systématique.

Les complications hématologiques (48, 46, 47, 50, 56) se traduisent par des

cytopénies auto-immunes à moelle riche. La thrombopénie est assez fréquente dont

le traitement consiste en l’ajustement des ARV : AZT à fortes doses ou l'utilisation

d'immunoglobulines IV (2 fois 1g/kg ou 4 fois 200 mg/kg). En cas d'échec, une

corticothérapie de courte durée (2mg/kg de Prédnisone) pendant 15 jours puis

décroissance en 1 semaine. En cas de nouvel échec discuter une splénectomie.

Des complications digestives (46, 47, 50, 56) en rapport avec le VIH lui-même

ont été rapportées : diarrhées, hépatites et pancréatites. Il est indispensable

57

d'éliminer des pathologies infectieuses intercurrentes ou toxiques

(médicamenteuses) qui sont de loin les plus fréquentes.

Le retard de croissance (46, 47, 60) souvent en rapport avec un retard

pondéral secondaire à des troubles digestifs. La malnutrition peut être en cause. Il

traduit souvent une aggravation de la situation immunitaire. L'ajustement de la

thérapeutique antirétrovirale permet une reprise d'abord pondérale puis staturale.

Des retards pubertaires peuvent survenir en l'absence de toute anomalie digestive et

traduire un déficit endocrinien (axe hypothalamus-hypophyse-thyroïde-surrénales-

gonades) qu'il faudrait alors explorer.

3) Classification pédiatrique : (50, 61, 62)

Deux classifications de l’infection à VIH sont utilisées chez l’enfant:

o classification de l’OMS (50, 61) (Annexe1),

o Classification des CDC d’Atlanta pour l’enfant de moins de 13 ans

(Annexe2),

Ces deux classifications sont toutes les deux pratiquement identiques et

peuvent être interchangeables : le Stade Sida est C pour les CDC et 4 pour l’OMS.

2. Aspects biologiques

a) Les différentes techniques :

Naissance Contrôle sérologie Elisa et Western Blot Culture virale et/ou PCR-ADN VIH, Antigénémie p24

1 mois Culture virale et/ou PCR-ADN VIH

3 mois Culture virale et/ou PCR-ADN VIH

12/18 mois Sérologie VIH Elisa

Méthodes de diagnostic précoce de l’infection par le VIH (48)

58

o Culture virale (50, 63) :

La culture virale est réalisée à partir des lymphocytes sanguins de l’enfant. Elle

était la méthode diagnostique de référence avant que la PCR ne devienne disponible

pour le diagnostic. La culture virale a été employée pour diagnostiquer l'infection

chez les enfants en bas âge. Cependant, les cultures sont chères et opérateur

dépendant. Dans les meilleures conditions, 98% des résultats de cultures positives

peuvent être obtenus en 7 à15 jours ; dans les conditions classiques, les résultats

sont obtenus en 28 à35 jours.

La culture virale est positive durant la première semaine de vie chez environ

30 à 40% des nouveaux- nés infectés.

o PCR-ADN (50, 63, 64)

La technologie PCR- ADN permet un diagnostic rapide est précis du VIH chez

les enfants en bas âge. Dans les pays développés, la PCR- ADN a remplacé la culture

virale primaire pour le diagnostic de l’infection chez les enfants de moins de

18mois. La sensibilité est de 38% à 48 heures de la vie et de 93% à 2 semaines de la

vie. Cette technique à une sensibilité de 90% à 100% et d'une spécificité de 95% à

100% chez les enfants au delà de l’âge de 1 mois.

Pour les nouveau-nés de mères séropositives, les recommandations courantes

incluent l'exécution de PCR-ADN à la naissance, 4 à 6 semaines, et 8 à 16 semaines.

Le sang de cordon ne devrait pas être employé.

o Recherche d’ARN dans le plasma (50)

La sensibilité des mesures d'ARN plasmatique a été comparée à la PCR-ADN

dans une étude réalisée sur des spécimens obtenus à partir de 49 enfants en bas

âge infectés et 8 enfants en bas âge non infectés. Les deux techniques ont une

spécificité équivalente tandis que la sensibilité de la mesure d’ARN plasmatique peut

59

être équivalente ou moindre par rapport à celle de la PCR-ADN. Seulement 2 des 49

enfants en bas âge infectés avaient reçu la thérapie avant que des spécimens aient

été rassemblés. C'est une question importante, parce que la sensibilité des mesures

d'ARN pour le diagnostic de l’HIV néonatale peut être diminuée si des spécimens

sont rassemblés tandis que l'enfant en bas âge reçoit la thérapie. Puisque la plupart

des enfants en bas âge ont des mesures élevées d'ARN du plasma HIV-1, cette

technique devrait être sensible en dépit de la thérapie antirétrovirale, et peut, donc,

être utile pour le diagnostic tôt de l'infection HIV-1 périnatale.

o Antigénémie P24 (50)

La protéine p24 est une protéine importante du noyau d'HIV, elle est présente

dans le plasma, soit sous forme soluble libre lors de la réplication intracellulaire ou

provenant de la dégradation des particules virales circulantes, soit dans les

particules virales. Plusieurs techniques qui détectent l'antigène p24 sont de

réalisation simple et sont peu coûteuses. Cependant, elles ne sont pas

convenablement sensibles dans les 6 premiers mois de la vie (par exemple, 6% à

53% dans une grande étude Ougandaise).

La sensibilité du test peut atteindre 70-80% à l’âge de 1 mois avec bonne

spécificité. En raison de son manque de sensibilité et de spécificité, la recherche de

l'antigène p24 n'est pas recommandée pour le diagnostic d'HIV à la naissance.

o Les tests rapides (50)

Plusieurs tests rapides détectent des anticorps d'HIV. Ces tests sont utilisés

uniquement chez les enfants>18mois avec une fenêtre de 6 à 12semaines et doivent

être confirmés par un autre test s’ils reviennent positifs. La plupart des tests rapides

peuvent être réalisés sur du sang obtenu à partir d'une méthode de Fingerprick.

60

Beaucoup de tests commerciaux sont disponibles, et les la plupart sont 99% à 100%

sensibles et spécifiques.

Bien que quelques tests rapides puissent être réalisés sur la salive ou l'urine,

leur qualité n'est pas encore validée. Une étude, entreprise par l'OMS et par le

programme commun des Nations Unies sur HIV/SIDA (UNAIDS), n'a pas trouvé les

kits nécessaires pour que les tests d’urine et de salive soient suffisamment sensibles

et spécifiques. [66] D'autres tests de salive se sont avérés fortement fiables. Dans

une étude réalisée en 2000 dans une région de haute prévalence en Afrique du Sud,

les tests rapides étaient performants pour le diagnostic. En outre, quand deux kits

de tests rapides différents (tests pour 2 anticorps HIV différents) ont été employés,

deux résultats de tests positifs étaient presque 100% sensibles et spécifiques pour

l'infection par le HIV. Puisque les résultats étaient disponibles rapidement, le recours

à la consultation de post-test a augmenté.

b) Le timing

o chez le nouveau-né (16, 50)

Le diagnostic utilise les techniques de détection du virus puisque la présence

d’anticorps maternels de type Ig G qui traversent le placenta, empêche toute

approche sérologique jusqu’à l’âge de 16-18 mois. La recherche du virus peut se

faire par PCR ADN à partir des cellules sanguines, ou par PCR ARN VIH plasmatique

(ou autres méthodes d’amplification).

La recherche de virus par culture reste parfois intéressante en cas de virus

atypiques ou variants non reconnus par les techniques moléculaires.

Pour faciliter le diagnostic chez le nouveau-né, il est parfois nécessaire

d’adresser un prélèvement maternel en cours de grossesse au laboratoire de

virologie qui réalisera le diagnostic, afin qu’il puisse sélectionner les techniques

61

adaptées au virus maternel avant de les appliquer aux échantillons de l’enfant (par

exemple, infection par un VIH-1 groupe O ou par le VIH-2).

Pour poser le diagnostic d’infection, il est nécessaire d’avoir deux

prélèvements positifs, quels que soient la technique utilisée et le moment du

prélèvement. Inversement, pour poser un diagnostic de non infection, il faut deux

prélèvements négatifs dont l’un réalisé au moins un mois après l’arrêt du traitement

prophylactique de l’enfant, quelle que soit la durée effective du traitement. Les

prélèvements précoces effectués dès la naissance et les premiers jours de vie sont

informatifs en cas de résultats positifs, ils permettent notamment d’affirmer une

infection in utero.

En pratique, la recherche du virus est effectuée à la naissance, à 1, 3 et 6

mois. Un résultat positif peut être immédiatement contrôlé sans attendre l’échéance

suivante. En cas d’allaitement maternel, même partiel, malgré la contre-indication, il

est nécessaire de rechercher l’infection dans les trois mois qui suivent l’arrêt

définitif de l’allaitement.

o Chez un enfant de moins de 18 mois : (16, 50)

Chez un enfant de moins de 18 mois non suivi, dont la sérologie VIH est

positive, une PCR ARN VIH permettra de poser le diagnostic d’infection ou non. Au

contraire, si l’enfant à plus de 18 mois, un test sérologique VIH sera suffisant pour

affirmer ou infirmer l’infection.

o Après l’âge 18mois : (16, 50, 55, 64, 66)

Au delà de l'âge de 18 mois, le diagnostic se fait de la même façon que chez

l'adulte en utilisant les techniques sérologiques (ELISA et Western-Blot VIH). Les

techniques de recherche directe du virus ne sont pas nécessaires et la sérologie est

suffisante pour poser le diagnostic d'infection. L'étude de la sérologie VIH chez la

62

mère est indispensable, et une sérologie positive sera confirmée sur un deuxième

échantillon.

c) Les objectifs du diagnostic :

L’évaluation clinique doit être mensuelle durant la première année de vie

compte tenu de la rapidité évolutive de la maladie chez certains enfants, puis pourra

être tri- ou quadrimestriel par la suite si l’état de l’enfant le permet. (48)

Une radiographie de thorax, un examen ophtalmologique, une analyse

d’urines ou encore une échocardiographie ou un test tuberculinique seront réalisés

une fois par an. (48)

Le bilan biologique chez l’enfant a plusieurs objectifs :

Le dosage des lymphocytes CD4 et de la charge virale est nécessaire d’une

part pour rationaliser les indications du traitement, d’autre part pour une meilleure

estimation pronostique. Quand la mesure des CD4 est impossible, on mesure les

lymphocytes totaux.

Résultats positifs

Enfant non infecté par le VIH

Nourrisson allaité par sa mère

Test répété avec un test immunologique différent

Nourrisson non allaité par sa mère

Dépistage des anticorps anti- HIV

Résultats négatif

Test répété au moins 6 semaines après l’arrêt complet de l’allaitement maternel

Enfant non infecté

Résultats négatif

Résultats positifs

Enfant infecté

Diriger vers autre centre / prestataire pour traitement, soins et soutien

Enfant infecté par VIH

Résultats positifs confirmé

Diriger vers autre centre / prestataire pour traitement, soins et soutien

Enfant non infecté

Résultat négatif Résultat positif

Enfant infecté

Dépistage des anticorps anti- HIV

Résultats positifs

63

La mesure régulière du taux de lymphocytes T CD4+ dans le sang circulant est

le test le plus prédictif et le plus utile (16). Le pourcentage des lymphocytes change

peu en fonction de l'âge chez l'enfant normal (25-40 %), ainsi, un taux < 1500/mm3

dans la première année de vie représente déjà un déficit immunitaire important et

expose aux risques d'infections opportunistes. Au fur et à mesure que l'enfant

grandit, les valeurs limites s'abaissent pour rejoindre vers 5 à 6 ans celles de

l'adulte. Une méta analyse récente évalue à 15 % le seuil de CD4 au-dessous duquel

apparaît un risque significatif d'évolution vers le sida dans les 12 mois suivant la

mesure du test. Pour les enfants de moins de 2 ans, le seuil se situe à 20 %. (49)

Une perturbation de l'immunité humorale représentée par une hypo-

gammaglobulinémie peut s'observer en cas de déficit précoce et sévère mais, le plus

souvent, il s'agit d'anomalies fonctionnelles dans le cadre d'une

hypergammaglobulinémie franche, avec ou sans anomalie des sous classes

d'immunoglobulines. (49)

La mesure du taux de lymphocytes T CD4+ et de la charge virale doit se faire

tous les mois jusqu'à l'âge de 6 mois. S'il n'y a pas d'anomalie profonde, le suivi peut

être espacé à tous les 2-3 mois. En cas d'anomalie de l'immunité cellulaire, le suivi

doit être plus actif. Le rythme des visites doit être alors au moins de 4 ou 5 par an.

En l'absence de signes neurologique, aucun examen d'imagerie n'est

systématiquement proposé. (49)

64

Evolution des CD4 en fonction de l’âge (67)

Immunodéficience CD4 en fonction de l’âge < 11mois % 12 à35mois % 36 à 59mois% >5ansCel/mm3

Non significatif >35% >30% >25% >500 Moyen 30-35% 25-30% 20-25% 350-499 Modéré 25-29% 20-24% 15-19% 200-349 Sévère <25% <20% <15% <200 ou <15%

CD4 et lymphocytes totaux pour évaluer une immunodéficience sévère nécessitant l’instauration d’un traitement ARV (68)

Marqueur immunologique critères de mise sous ART

< 12 mois 12 – 18 mois 18mois–5ans > 5 ans % CD4

Toujours Traiter

< 20 % < 15 % < 10 % Taux de CD4 < 750 < 500 < 200 Lymphocytes totaux < 3000 < 2300 < 1200

Mortalité à 5 ans en l’absence de traitement des enfants infectés par le VIH en fonction des CD4 et de la charge virale (de Mofenson et al. Et Palumbo et al).

Charge virale (copies /ml) et CD4 % Mortalité 5 ans après la mesure CV < 50 000 et CD4 > 25 % CV< 100 000 et CD4 > 15 % CV > 100 000 et CD4 > 15 % CV > 100 000 et CD4 < 15 %

< 10 % 10–20 % 30–40 % 70–80 %

65

Une NFS et un bilan hépatique (transaminases et bilirubine) seront pratiqués

afin de dépister les effets secondaires liés au traitement antirétroviral et en

déterminer la tolérance. (48)

Une éventuelle transmission de la mère à l’enfant d’autres micro-organismes

tels que cytomégalovirus, toxoplasme, virus des hépatites B (HBV) et C doit être

évaluée. Une sérovaccination anti-HBV sera réalisée en fonction du statut maternel

vis à vis de l’HBV. (48)

Le bilan biologique à pour but également un suivi ultérieur des nouveaux nés.

Tous les enfants sont revus à 1 mois de vie en consultation par un pédiatre avec les

résultats des tests de diagnostic direct réalisés à la naissance. Deux situations sont

alors possibles : ou culture et PCR sont positives ou elles sont négatives: (48)

§ Dans le cas où ces tests sont d’emblée positifs, l’enfant à un

grand risque d’appartenir à une forme rapidement évolutive car ces enfants sont en

règle très immunodéprimés. Le traitement antirétroviral sera alors poursuivi voire

renforcé et une prophylaxie vis à vis du Pneumocystis Carnii sera entreprise si elle

n’avait pas été déjà mise en place. (48) (annexe 3)

§ Dans le cas où ces tests sont négatifs, ils seront répétés à 1 et 3

mois de vie. Le traitement antirétroviral pourra être arrêté lors de la première

consultation car l’enfant a toutes les chances, s’il s’avère finalement contaminé,

d’appartenir à une forme lentement évolutive (charge virale faible ou indécelable et

taux de CD4 normal). Si la PCR ou la co-culture sont finalement positives, une

reprise du traitement sera discutée en fonction de la charge virale. Le suivi sera de

toutes façons prolongé pour tous ; la déclaration de non infection pour un enfant né

de mère séropositive, nécessite une sérologie VIH négative (soit 2 Elisa <18 mois ou

1 Elisa >18 mois) sans autre preuve biologique d’infection (détection directe du

virus négative) ni critère clinique définissant le SIDA. (48) (annexe 3)

66

CALENDRIER DE SUIVI DES ENFANTS DE STATUT INDETERMINE OU NON INFECTES

(SELON L’EPF/ANRS EP13 (69)

3. Le profil évolutif de la maladie chez l’enfant

L’évolution de l'infection à VIH de l'enfant est bimodale avec une forme sévère

rapidement évolutive vers le décès en 2 à 4 ans, concernant 15 % des enfants. Ce

risque est plus élevé en cas de maladie évoluée de la mère et d'acquisition in utero

de l'infection. La forme la plus dramatique, des complications du nourrisson,

l'encéphalopathie avec paralysie spastique et régression psychomotrice progressive

touchait près de 10 % des enfants la première année et 4 % la deuxième année. (70)

67

64,9%

56,2%

45,6%

30,8%

20,5%

51,4%

40,5%

28,6%

14,7%7,4%

40,0%

28,8%

18,0%

7,6%3,4%

31,2%

20,9%

12,0%4,7% 2,2%

24,9%

15,9%8,8%

3,6% 1,9%

20,5%12,8%

7,2% 3,1% 1,8%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

6 mos 1 yr 2 yr 5 yrs 10 yrs

30%25%

20%15%

10%5%

50,6%

38,3%

25,9%

13,0%6,9%

28,7%19,5%

11,7%

5,0% 2,3%17,0%

10,7%5,9% 2,2% 1,0%11,0%

6,5% 3,4% 1,2% 0,5%7,9% 4,5%2,2% 0,7% 0,3%6,2% 3,4%

1,6% 0,5% 0,2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

6 mos 1 yr 2 yrs 5 yrs 10 yrs

30%25%

20%15%

10%5%

Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement

68

23,7%20,9%

18,8%17,0% 16,2%

17,1%14,1%

11,8% 9,8% 8,9%13,6%10,5%

8,1%6,0% 5,1%

11,8%8,7%

6,2%4,1% 3,2%

11,0%7,8%

5,3%3,2% 2,2%

10,5%7,3%

4,8%2,7% 1,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

6 mos 1 yr 2 yrs 5 yrs 10 yrs

3 , 5

4 , 5

5 , 5

9,7%8,8% 8,2% 7,8% 7,7%

6,0%5,0%

4,4% 4,0% 3,9%4,1%

3,1% 2,5% 2,1% 2,0%3,1%2,2%

1,5% 1,1% 1,0%2,7%1,7%

1,1% 0,7% 0,6%2,5%1,5%

0,9% 0,5% 0,3%0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

6 mos 1 yr 2 yrs 5 yr 10 yrs3 ,5

4 , 5

5 , 5

Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV

chez les enfants sans traitement

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement

69

Il existe des éléments prédictifs d'évolution vers une forme sévère d'infection

à VIH : les résultats virologiques positifs à la naissance (isolement du virus et/ou

quantification possible avant j7) signant une infection in utero, la présence de signes

cliniques chez le nouveau-né (hépato splénomégalie, adénopathie), des CD4 < 30 %,

Une charge virale supérieure à 106 ou une co-infection à CMV ont été démontrés

comme pouvant être associés à une évolution rapidement défavorable (71).

Les données de l'EPF montrent une amélioration des chances de survie en

fonction de l'année de naissance. Pour les enfants nés entre 1986 et 1989, 60 % ont

pu atteindre l'âge de dix ans ; pour les enfants nés entre 1990 et 1995, l'évolution

globale précoce n'était pas modifiée mais la survie après l'âge de cinq ans était

améliorée (environ 75 % de survie à dix ans). En revanche, dès 1996, avec l'arrivée

de traitements précoces et puissants, on a pu réduire de façon importante la

mortalité infantile et faire disparaître les encéphalopathies spécifiques. (70). En

revanche des questions restent posées concernant la difficulté à obtenir un contrôle

virologique parfait et le risque d'émergence de souches résistantes. En effet, une

charge virale indétectable est obtenue chez environ 50 % des nourrissons à 18 mois

de traitement avec la présence de mutations de résistance dans 30 à 50% des cas

(73).

Chez L'enfant plus grand (70), si il est bien pris en charge et bien suivi doit

avoir à cet âge une vie et un aspect physique normaux avec un recours exceptionnel

à l'hospitalisation. Les évolutions défavorables avec infections subintrantes, retard

de croissance, déficit immunitaire résultent généralement d’un défaut d'observance

impliquant les parents au premier chef.

Quelques enfants sont diagnostiqués encore aujourd'hui à l'occasion de

pathologie opportuniste sévère inaugurale, de pathologie maligne. Un intervalle libre

de plus de dix ans n'exclue en rien la possibilité d'une transmission materno-fœtale.

70

La capacité d'une restauration immunitaire satisfaisante, même en cas de

déficit profond, est possible avec les traitements dont nous disposons actuellement

(70).

Le tabou social de cette maladie, la dramatisation médiatique, les secrets de

famille qui s'y rattachent rendent délicate l'information éclairée de l'enfant adaptée à

sa maturité. Á défaut d'une telle information, l'enfant ne peut être un partenaire à

part entière des choix thérapeutiques le concernant (70).

En ce qui concerne les co-infections VIH-VHC l'évolution apparaît plus

favorable que chez l'adulte, avec un rôle protecteur vraisemblable de la préservation

d'un bon statut immunitaire (70).

L'adolescence (70) est souvent un passage difficile impliquant transformations

corporelles, questions existentielles, désir d'intégration au groupe de pairs, rejet des

contraintes. Une étude italienne a rapporté un décalage de la puberté, par rapport à

un groupe d'adolescents témoin.

La fertilité est conservée pour les filles comme pour les garçons. La crainte de

la révélation de leur séropositivité au partenaire par l'usage du préservatif et l'envie

de vérifier la possibilité souvent niée d'avoir des enfants peuvent aboutir à des

grossesses précoces. Pour d'autres, la sexualité peut être totalement refoulée.

Les difficultés vis à vis du traitement peuvent se radicaliser avec des

interruptions complètes de traitement, aboutissant à une dégradation immunitaire

progressive.

Chez ces adolescents qui ont souvent un lourd passé thérapeutique, ayant en

15 ans, traversé de multiples séquences de mono/bi- puis multi thérapie, les

options thérapeutiques sont alors complexes et la motivation reste difficile (70)

71

PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH

P rP r éé v e n t io n d e la T ra n s m is s io n v e n t io n d e la T ra n s m is s io n MM èè r er e -- E n f a n tE n f a n t d u V I H : d u V I H : P r is e e n c h a r g e g lo b a le d u c o u p le mP r is e e n c h a r g e g lo b a le d u c o u p le m èè r er e -- e n fa n te n fa n t

P T M EP T M E• P la n in té g r é d e

c o m m u n ic a t io n• S u r v e illa n c e p r é n a ta le• D é p is t a g e V I H• P r o p h y la x ie A R VP r o p h y la x ie A R V• A c c o u c h e m e n t s û r• A l im e n t a t io n s û r e• P E C m é d ic a le & p s y c h o s o c ia le• H A A R T ( a c c è s + + + )

P r é v e n t io n d e s g r o s s e s s e s n o n d é s ir é e s ( P F )

P r é v e n t io n p r im a ir e d u V I H c h e z le s fu tu r s p a r e n t s

L e s m è r e s e t le s e n fa n t s n o n in fe c té s d o iv e n t le r e s t e r

72

T4Post

partum

T3Per

partum

T2In utéro

T1Eviter la contamination

a.Prévention Primaire etb.Planning familial

T4Post

partum

T3Per

partum

T2In utéro

T1Eviter la contamination

a.Prévention Primaire etb.Planning familial

après la contaminationavant la contamination après la contaminationavant la contamination

Stratégies de prévention (74) • Sensibiliser la jeune fille et la femme : Prévention primaire,

• Dépister le VIH chez la femme enceinte,

• Réduire la charge virale par des traitements ARV,

• Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque de TME (MAP, RPM,

infections cervico-vaginales),

• Assurer le suivi du traitement ARV (intolérance, compliance),

• Encourager les comportements sexuels à moindres risques: l’usage de

préservatif.

• Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: césarienne

programmée,

• Supprimer l’exposition post natale: Allaitement artficiel.

4 temps de La PTME (74)

Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intacts le VIH ne passe pas

de la mère à l’enfant

73

I. Le traitement antirétroviral :

1. Mécanismes d’action des ARV : (68)

2. Les antirétroviraux disponibles en 2008 : (68)

74

3. Taux de transmission mère-enfant du VIH

• En absence de traitement (19):

Etudes de cohorte N TME VIH2 TME VIH1

Cohorte pédiatrique française IC 95%

1657 0% (0- 11%)

21% (16-26%) p<0.005

Gambie IC 95% 201 4% (1.7-7.7%)

21% (12.7- 31.5%)

Cote d’ivoire IC 95% 86 1.2% (0-3.5%)

24.7% (15.8-33.7%)

• Facteurs prédictifs de TME sous traitement CD4 et CV en fin de grossesse (19)

Taux de transmission Charge virale NVP-NVP (%) NVP-PL (%) PL-PL (%) <400 0.0 0.0 1.8

4000-24,999 0.0 2.6 1.8 >=25,000 2.8 4.1 12.3

CD4 /mm3 Taux de transmission >400 0.6 0.6 1.2

201-400 1.6 0.8 7.6 <=200 1.4 9.0 16 ?4

4. Quelles molécules choisir (16) ?

On choisira habituellement une multi thérapie comportant deux INTI et un IP.

Les deux INTI sont classiquement la Zidovudine et la Lamivudine sauf résistance. Les

données concernant le Ténofovir pendant la grossesse sont insuffisantes pour

l’instant, donc son utilisation n’est pas recommandée à l’heure actuelle. L’initiation

de l’Abacavir n’est pas recommandée en première intention en raison du risque de

syndrome d’hypersensibilité, elle doit être précédée de la recherche de l’allèle HLA-

B57.

L’association de trois INTI n’est pas recommandée en raison du risque additif

de toxicité mitochondriale chez le fœtus. IL n’est pas nécessaire de rajouter de la

Zidovudine au traitement antirétroviral (hormis la perfusion à l’accouchement), si

celui-ci est efficace au plan virologique et bien toléré. Le choix de l’ IP repose

75

habituellement sur des molécules pour lesquelles on dispose de données cliniques :

Lopinavir, Saquinavir, Indinavir. Le Nelfinavir, n’est plus disponible en 2008. On ne

dispose pas de données suffisantes sur les IP plus récentes : Atazanavir, Tipranavir,

Fosamprénavir et Darunavir.

L’initiation d’une multi thérapie incluant un INNTI n’est pas recommandée si

d’autres choix sont possibles. L’utilisation, dans ces conditions, de la Névirapine

comporte un risque sérieux de toxicité hépatique et/ou cutanée au cours de la

grossesse. L’Efavirenz est contre indiqué au 1er trimestre de grossesse pour son

risque malformatif. Son utilisation à partir du 2 e trimestre n’a pas été étudiée.

Recommandations pour initier un traitement ARV chez la femme enceinte en fonction du stade clinique et de la disponibilité des marqueurs biologiques (16)

Stade clinique OMS Numération CD4 non disponible Numération des CD4 disponible 1 Ne pas traiter Traiter si CD4<200cel/mm3 2 Ne pas traiter 3 Traiter Traiter si CD4<350cel/mm3 et si

CD4 entre 200 et 300 cell/mm3 4 Traiter Traiter quelque soit CD4

5. Les différentes approches : (annexe4)

L'utilisation de traitements par antirétroviraux (TAR) pour réduire la

transmission mère enfant du VIH (TME) est une avancée majeure dans la prévention

des infections par le VIH chez l'enfant. Dans les milieux à revenus élevés, le

traitement a évolué de la monothérapie initiale par Zidovudine à l'utilisation du

traitement antirétroviral combiné au cours de la grossesse. Bien que cette approche

n'ait fait l'objet d'aucun essai randomisé visant à évaluer son efficacité, la réduction

des taux de transmission en dessous de 2 % en a fait la norme en matière de soins

dans ces milieux. Dans les pays plus pauvres, le TAR combiné n'est pas disponible

pour la majorité de la population et les études se sont centrées sur la recherche de

76

schémas thérapeutiques antirétroviraux plus courts, plus réalisables et moins

onéreux (75).

Une analyse documentaire réalisée par McIntyre J de la BSG porte sur les

essais comparant un traitement antirétroviral à un placebo dans les populations

allaitantes (trois essais : DITRAME, RETRO-CI, PETRA) et dans les populations non

allaitantes (trois essais : PACTG 076, Limpongsanurak 2001, Thai-CDC) (75). Ces

essais ont montré une réduction de la transmission de 66 % (75) en cas de

traitement long par zidovudine et des niveaux d'efficacité variables en cas de

schémas thérapeutiques plus courts par ZDV ou une association de ZDV et de

Lamivudine (3TC).

Les essais portant sur les schémas thérapeutiques courts par antirétroviraux

ont montré une efficacité variable sur la prévention de la transmission. La

Névirapine, administrée en dose unique à la mère et l'enfant (HIVNET 012), a réduit

la transmission de 40 % par rapport à un schéma thérapeutique très court par ZDV,

un effet maintenu jusqu'à 18 mois. Le bras le plus long de ZDV/3TC dans l’étude

U n e d é ce n n ie d e re c h e rc h e p o u r la P T M E d u V I H e n p é r io d e p e r i-p a rtu m

1 9 9 4 2 0 0 5

1 9 9 4 A C T G 0 7 6 Z D V6 7 % d e ré d u c tio n d e la T M E

1 9 9 8 T h a i B a n g k o k Z D V co u rt A P /IP

5 0 % d e ré d u c tio n d e la T M E

1 9 9 8 e s sa is C ô te iv o ire Z D V A P /IP co u rte d u ré e

3 7 % d e ré d u c tio n d e la T M E (a lla ite m e n t m a te rn e l)

1 9 9 9 P E T R A Z D V /3 T C5 0 % d e ré d u c tio n d a n s le b ra s le

p lu s lo n g (6 se m a in e s )3 8 % d e ré d u c tio n d a n s le b ra s

IP /P P

2 0 0 4 T h a i P H P T -2T M E < 2 % s o u s Z D V + N V P m d

2 0 0 3 C ô te d ’ivo ire D IT R A M E + 1 ,1T M E 4 ,7 % a v e c Z D V /3 T C + N V P m d

2 0 0 2 C ô te d ’ivo ire D IT R A M E + 1T M E 6 ,5 % a ve c Z D V e t N V P m d

2 0 0 0 T h a ïla n d e Z D V lo n g v s , c o u rtT M E 4 % b ra s lo n g (s a n s a lla ite m e n t m a te rn e l)

1 9 9 9 H IV N E T 0 1 2 , O u g a n d a N V P m o n o d o s e4 7 % d e ré d u c tio n d e T M E (a lla ite m e n t m a te rn e l)

M c In ty re J , C R O I 2 0 0 5

77

PETRA (PETRA “A”) a une efficacité 63% par rapport au placebo 6 mois , même si

cette efficacité n’est pas maintenue à18 mois dans cette étude (75).

Actuellement, la majorité des femmes enceintes vivant en Europe ou en

Amérique du Nord reçoivent le schéma prophylactique combinant trois ARV (76).

Avec l’éviction de l’allaitement maternel en complément de ce type de schéma

prophylactique, l’infection de l’enfant par le VIH a été pratiquement éliminée dans

ces régions (2%). Dans de nombreux pays à revenus élevés et chez les femmes pour

qui ces médicaments sont donnés uniquement pour la PTME, on utilise cependant

maintenant plutôt des schémas prophylactiques à base d’IP ou à base de trois INTI

plutôt que des schémas prophylactiques à base de NVP. Ceci est dû aux craintes

liées au risque élevé de toxicité hépatique chez les femmes ayant une numération

des CD4 élevée (76).

Dans les pays à revenus limités, le choix des ARV pour ces femmes est

beaucoup plus difficile, les IP étant réservés pour le traitement de deuxième

intention. La «dose unique» Névirapine donnée à la mère au début du travail et une

dose de NVP sirop pour le nourrisson, est devenue la plus largement utilisée. Il s'agit

d'une intervention efficace, mais il existe d’autres combinaisons plus efficaces. Les

faibles ressources de ces pays ne permettent pas de prolonger le traitement au-

delà de la dose unique de NVP, ou même à obtenir une bonne couverture avec (76).

78

II. Recommandation pratiques

1. La femme est déjà sous traitement antirétroviral (16) :

Ø Chez la mère :

Selon le terme de la grossesse Premier trimestre Deuxième ou du troisième trimestre

- l’EFV doit être remplacé par la NVP - On utiliser un schéma de 3INTI ou basé sur 1IP. - continuer le traitement si schéma avec TDF

continuer le schéma thérapeutique s’il contient l’EFV

Ø Chez le nouveau-né :

- Selon OMS : si la mère a reçu un TARV optimale, le nouveau-né doit recevoir

1semaine d’AZT. Si non, le traitement du nouveau-né est prolongé à 4-6semaines.

- Selon le rapport d’experts : AZT est donné pendant 6semaines quelle que soit

la durée ou les molécules utilisées.

Selon la charge virale plasmatique charge virale < 50 copies/ml Charge virale > 50 copies/ml

modifier le traitement s’il comporte des molécules déconseillées: - l’Efavirenz ⇒ un IP. - Ténofovir⇒ autre INTI, - 3 INTI ⇒le troisième un IP.

Réévaluer le traitement avec vérification de l’observance, dosages médicamenteux, test de génotypage de résistance

79

2. La femme ne reçoit pas de traitement antirétroviral (16) Grossesse Accouchement Post natal A besoin du TARV

2 INTI + 1 IP à débuter sans retard, si au 1trim Attendre 12 SA. (AZT+3TC+NVP 2x/J)

- A la 36ème SA Si CV détectable, effectuer une césarienne, sinon la voie basse est acceptée. - AZT: Bolus 2mg/kg IV puis perfusion 1 mg/kg/h jusqu’à accouchement. - 3TC : 150 mg de 3TC PO au début du travail puis 150 mg PO / 12 h jusqu’à accouchement. - NVP-DU : 200mg.

- Reprendre le traitement après réévaluation. - si vue tardivement, commencer le TARV juste après l’accouchement.

N’a pas besoin TARV

- AZT : 300mg/12H -3 TC : 150mg/12H -NVP : 200mg/j pd 14j puis200mg 2x/j à partir 15j jusqu’à l’accouchement A commencer dés 22SA.

- la mère : AZT+3TC 10j - TARV mère≥4semaines : AZT: 2mg/kg/8h pendant 7j + NVP 2mg/kg dans les 72h suivant l’accouchement*. - TARV mère≤4semaines : AZT: 2mg/kg/8h pendant 4-6semaines+ NVP 2mg/kg dans les 72h suivant l’accouchement.

• on peut envisager de ne pas donner la dose maternelle de NVP. Dans ce cas, NVP-DU de l’enfant immédiatement après la

naissance + AZT pendant 4-6semaines au lieu 1 semaine. Si la dose maternelle de NVP n’est pas donnée, la mère n’aura pas

besoin de recevoir du 3TC pendant le travail ni de recevoir de l’AZT+3TC après l’accouchement.

3. Prise en charge tardive (16)

Troisième trimestre

A l’approche du terme Pendant le travail Après accouchement

Traiter sans retard après test de confirmation

- 2 INTI (AZT+3TC)+ 1IP (lopinavir) - NVP n’est pas recommandée - Césarienne à 38SA avec intensification du traitement du nouveau-né.

- perfusion d’AZT + NVP-DU + 3TC - AZT + 3TC pendant 7J du post partum - intensification du traitement du n-né

AZT + NVP-DU chez le nouveau-né pendant 4 à 6 semaines

80

III. les mesures obstétricales

1. Mode d’accouchement :

Actuellement, les traitements par HAART peuvent permettre d'obtenir une

charge virale plasmatique maternelle indétectable en fin de grossesse et réduire

ainsi considérablement le risque de transmission materno-fœtale du virus [78]. Dans

ce nouveau contexte, l'intérêt d’une césarienne programmée systématique est

discuté [78]. Il semble en effet possible d'autoriser l'accouchement par voie basse

lorsque la charge virale VIH plasmatique maternelle est indétectable

(< 50 copies/ml) en fin de grossesse [78]. Les équipes médicales proposent donc

aux femmes enceintes séropositives pour le VIH une multi thérapie antirétrovirale

dans le double objectif de minimiser le risque de transmission materno-fœtale du

virus et de permettre un accouchement par les voies naturelles.

Importance de la CV plasmatique à l’accouchement : (79)

Dans une étude rétrospective de 358 grossesses suivies entre 2000 et 2004

(78), le taux global de transmission materno-fœtale est de 0,88 %. Ce taux est

comparable pour la même période à celui de l'étude collaborative européenne

(0,99 % en 2001–2002) [80]. Parmi les 254 enfants nés de mères sous multi thérapie

1% 6%

11%

21%

32%

0

10

20

30

40

<400 400 -3000

3000 -40000

40000 - >100000

’

1% 6%

11%

21%

32%

0

10

20

30

40% Transmission

<400 400 -3000

3000 -40000

40000 - >100000Charge virale maternelle à l’accouchement

81

antirétrovirale, trois ont été infectés par le VIH (1,18 %) dont un seul par une

contamination survenue en per-partum lors d'un accouchement par voie basse. Ce

taux est comparable à celui retrouvé dans l'enquête périnatale française (EPF) (1,7 %)

[81] et à celui retrouvé dans la PACTG 316 (1,35 %).[78, 81]. La charge virale

indétectable (<à 50 copies/ml) au moment de l'accouchement concernait 64,6 % des

femmes sous multi thérapie. L'existence d'une charge virale détectable en fin de

grossesse représente la principale cause de césarienne programmée (52,1 % des

indications).

Aux États-Unis, la charge virale plasmatique en dessous de laquelle on peut

accepter l'accouchement par voie basse est de 1000 copies/ml [78]. Un alignement

sur ce chiffre pourrait être proposé pour augmenter le nombre de femmes

autorisées à accoucher naturellement, d'autant que les données de l'EPF ne montrent

pas d'effet protecteur de la césarienne programmée en dessous de 1000 copies/ml

La voie basse mérite d'être discutée. L'information donnée doit être complète

en abordant le risque de morbidité de la césarienne dans le contexte spécifique de

l'infection VIH. Deux types d'étude ont été menés pour préciser les risques

encourus. Le premier type d'études compare la morbidité de la césarienne à la voie

basse parmi des femmes infectées par le VIH avec augmentation du risque

d'endométrite [82] ou de fièvre supérieure à 38 °C en cas de césarienne,

particulièrement si celle-ci est faite en cours de travail. Le deuxième type d'études

compare la morbidité de la césarienne et de la voie basse chez les femmes

séropositives pour le VIH aux femmes séronégatives. On retrouve une augmentation

du risque de complications du post-partum chez les femmes VIH+ (fièvre,

endométrite, infection urinaire, abcès de paroi etc.) (82). En revanche, aucune étude

n'a mis en évidence une augmentation du risque de complications majeures

(accidents thromboemboliques, septicémies, complications hémorragiques).

82

Le souci majeur d'éviter une contamination fœtale invite à une grande

prudence dans les indications de voie basse se traduisant en premier lieu par

l'éviction de situations obstétricales qui pourraient conduire à une dystocie et à une

césarienne en urgence au cours de travail. En effet, l'équipe obstétricale doit donc

assouplir les conduites obstétricales chez les femmes enceintes infectées par le VIH

pour leur permettre plus souvent d'accoucher par voie basse.

Selon les recommandations 2008 du rapport d’experts (16), la césarienne

programmée à 36SA n’est pas conseillée lorsque la charge virale est indétectable

sous multi thérapie, car elle n’apporte aucun bénéfice en termes de prévention de la

TME. Elle sera bien sûr réalisée en cas d’indication obstétricale.

La césarienne programmée à 38 SA reste recommandée lorsque la charge

virale maternelle n’est pas contrôlée. À défaut de disposer d’un seuil validé, les

experts maintiennent la recommandation d’une césarienne si l’ARN VIH-1

plasmatique est >400 copies/ml à 36 SA. La césarienne programmée est également

conseillée en cas de prise en charge tardive au 8-9 mois.

Aucun bénéfice de la césarienne n’a été démontré une fois que le travail a

débuté ou après la rupture des membranes. Lorsqu’une femme dont la charge virale

est mal contrôlée consulte en début de travail ou après une RPM, la décision d’une

césarienne en urgence semble justifiée si l’accouchement ne paraît pas proche. Vu le

faible taux de transmission mère enfant chez les femmes sous multi thérapie, l'effet

bénéfique supplémentaire d'un accouchement par césarienne programmée reste

difficile à évaluer.

83

2. Prophylaxie pendant l’accouchement

La perfusion de zidovudine est toujours recommandée, sauf dans le cas

exceptionnel d’un antécédent d’intolérance grave. Les données de l’EPF confirment

l’effet préventif de cette perfusion lorsque la charge virale à l’accouchement est

élevée (>10 000 copies/ml) [16].

La posologie est une dose de charge de 2 mg/kg en 1 heure, puis une dose

d’entretien de1 mg/kg/h jusqu’au clampage du cordon pendant toute la durée du

travail ou de la césarienne, selon les modalités de l’essai princeps ACTG 076/ANRS

024. Le débit peut être accéléré en cas d’urgence. Il n’a pas été possible de

démontrer l’impact de la zidovudine pendant l’accouchement lorsque la charge

virale est contrôlée.

L’indication de la Névirapine intra partum est limitée aux femmes n’ayant pas

eu de traitement jusqu’à l’accouchement.

3. Autres mesures (84, 85) :

Les précautions suivantes sont à prendre :

• Toilette vulvo-périnéale avant le premier TV et badigeon vaginal à la

Bétadine gynéco avant chaque TV et geste invasif

• Le rasage de la région pubienne sera évité chez les femmes HIV +.

• Désinfection vaginale : L'utilisation d'une solution de désinfection

vaginale à base de chlorhexidine de 0.25 % est recommandée avant tout toucher

vaginal, même en l'absence de rupture des membranes. Elle sera faite

systématiquement toutes les 4 heures en cas de rupture de la poche des eaux.

• Capteur de pression intra-utérin, électrode ou mesure du pH au scalp

contre-indiqués de manière absolue+++

• L'induction du travail est possible s'il y a une indication obstétricale

mais dans ce cas les membranes seront respectées. Par contre, l'épreuve du travail

84

souvent soldé par une césarienne ne sera pas recommandée, on lui préférera en cas

de bassin limite, une césarienne élective ;

• Section du cordon entre 2 pinces bien espacées et après désinfection

soigneuse à l’Amukine®

• Bain dès la naissance du nouveau-né à l’Amukine® 0.06%, 3 flacons de 1

litre pour 3 litres d’eau, après nettoyage au savon doux

• Désinfection oculaire du nouveau-né à l’Amukine® flacon de 60 ml

IV. Prévention de TME du VIH au cours de l’allaitement (76, 85,

86, 87): Pour réduire le risque de transmission du VIH à l’enfant pendant l’allaitement

et faire en sorte que cet enfant ne soit pas exposé à d’autres causes de morbidité ou

de mortalité, l’OMS recommande actuellement pour les mères vivant avec le VIH

d’éviter tout allaitement au sein si une alimentation de remplacement est

acceptable, praticable, financièrement abordable, durable et sûre. Dans le cas

contraire, l’allaitement au sein est recommandé pendant les premiers mois de vie, et

doit être arrêté dès que cela est faisable. Ces recommandations stipulent également

que les mères qui choisissent dès la naissance de ne pas allaiter au sein, ou qui

arrêtent l’allaitement par la suite doivent recevoir pendant les deux premières

années de vie de l’enfant des conseils pratiques et un soutien pour s’assurer que

l’alimentation de remplacement est adéquate.

Chez une mère vivant avec le VIH sans indication de traitement de première

intention, l’efficacité et l’innocuité des ARV pour prévenir la transmission du VIH par

le lait maternel sont encore des sujets de recherche. On suppose que les ARV

donnés à une femme qui allaite réduiraient ce risque de transmission. Plusieurs

études en cours évaluent l’effet de différents schémas prophylactiques d’ARV

85

donnés seuls ou en combinaisons à des mères qui allaitent et/ou à leur enfant pour

prévenir la transmission précoce et/ou tardive par l’allaitement maternel. Des

données supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’innocuité ou la non

innocuité de la prophylaxie ARV donnée à la mère ou à l’enfant pour prévenir la

transmission du VIH pendant l’allaitement.

Les femmes vivant avec le VIH qui ont besoin de TAR pour leur propre santé et

qui allaitent doivent cependant continuer à recevoir leur traitement, car les bénéfices

pour la santé de la mère sont plus importants que les risques potentiels pour

l’enfant.

V. la prévention au Maroc (88, 89, 90, 91, 92) : Au Maroc, entre 2005 et 2008, des actions de prévention et de sensibilisation

sur le virus du sida ont ciblé particulièrement les jeunes et les femmes, leur nombre

ayant triplé lors de cette période pour passer de 240.000 à 750.000 personnes,

selon le ministère de la santé. En matière de dépistage, le nombre de bénéficiaires

est passé de 10.000 à 43.000 personnes, Le nombre de personnes vivant avec le VIH

et suivant des traitements à base d'antirétroviraux a lui aussi connu une forte

progression, passant de 1.100 en 2005 à 2.000 en 2008.

En grande partie en raison du niveau très réduit de séroprévalence du VIH au

Maroc, l’un des éléments qui manquent encore au programme national de VIH/SIDA

est un effort systématique de prévention de la transmission mère enfant.

Le dépistage systématique du VIH chez toutes les femmes enceintes n’est pas

recommandé à l’heure actuelle au Maroc vu le niveau réduit de séroprévalence. Au

vu du rôle critique que jouent les services anténataux dans la mise à disponibilité de

la PTME, il sera essentiel de mettre en place un partenariat très étroit entre le PNLS

et la direction de la Santé Maternelle et Infantile du Ministère de la Santé.

86

1. LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA AU MAROC

Le Plan Stratégique contre le VIH/SIDA 2002-2004, a été prolongé jusqu’à la

fin de 2005, et a bénéficié d’un fort appui du Fonds Mondial de Lutte contre le Sida,

la Tuberculose et le Paludisme, de plusieurs agences des Nations Unies sous l’égide

du PNUAD et d’autres ONG et organismes internationaux.

En termes de traitement, soins et soutien, les médicaments ARV sont

maintenant fournis gratuitement par le gouvernement. Deux Centres d’Excellence

ont été établis afin de fournir les soins relatifs au SIDA et chacun de ces centres

supervise des centres régionaux comme suit:

• Dans le Nord: le Centre d’Excellence est situé à Rabat dans le

Département de Médicine Interne de l’Hôpital Ibn Sina. Ce Centre supervise les

centres régionaux de Fès, Tanger, et Meknès.

• Dans le Sud: le Centre d’Excellence est situé à Casablanca au

Département des Maladies Infectieuses de l’Hôpital Ibn Rochd. Il supervise les

centres régionaux d’Agadir, Marrakech et Oujda. En mars 2005, plus de 900 patients

étaient sous traitement dans les deux Centres d’Excellence et les centres régionaux.

La PTME occupe une place importante dans Le plan stratégique 2006-2010.

Sentinelles de surveillance pour femmes enceintes au Maroc

Un système de sentinelles de surveillance du VIH est établit au Maroc depuis

1993 et les femmes enceintes sont l’un des groupes les plus importants dans ce

système. En 2004 plus de 18,000 dépistages anonymes ont été réalisés sur des

femmes enceintes dans 23 sites du pays. On a trouvé 19 femmes séropositives (un

taux de prévalence de 0.10).

Les cas de SIDA pédiatrique au Maroc

Dans la plupart des cas de SIDA pédiatrique diagnostiqués jusqu’à présent,

(par exemple 26 des 31 cas pédiatriques diagnostiqués à l’Hôpital pour Enfants de

Rabat en 2004), le nourrisson était diagnostiqué avant sa mère. Le diagnostique de

87

l’enfant donne lieu au diagnostique de la mère/du parent plutôt que le cas contraire

dans lequel l’infection de la mère/du parent aurait été diagnostiquée à temps pour

prévenir la transmission à l’enfant. Cette tendance doit être inversée au Maroc afin

de protéger les nourrissons de l’infection au VIH.

Sans interventions de PTME, on estime que les bébés exposés au VIH à travers

leurs mères ont 35% de chances de devenir séropositifs eux-mêmes. Ainsi, si les

mères ne sont pas diagnostiquées et si les interventions de PTME ne sont pas

disponibles, environ le 1/3 des bébés exposés au VIH nés au Maroc chaque année

seront nés infectés au VIH.

Femmes enceintes séropositives au Maroc

Depuis le début des dépistages chez les femmes infectées au VIH pendant la

grossesse aux Centres de Casablanca, Agadir, et Marrakech, aucune d’elles n’a,

apparemment, été testée dans l’objectif de la PTME, mais plutôt, suite à la

présentation de symptômes cliniques du SIDA.

A Agadir, la plupart des femmes identifiées comme étant séropositives sont,

d’après les déclarations, des travailleuses du sexe célibataires. Parmi les femmes

mariées identifiées comme séropositives, la plupart ont eu recours au dépistage

suite à la déclaration de la séropositivité de leurs maris. Certaines de ces femmes

ont été enceintes, mais n’ont pas été testées dans le cadre de leurs grossesses.

2. LA PTME AU MAROC

a) Politiques de PTME services fournis à ce jour

A ce jour, il n’existe pas d’effort de PTME national, systématique, codifié et

global au Maroc. Cela dit, certains éléments de PTME ont été introduits dans les

deux Centres d’Excellence, et dans le projet pilote de PTME soutenu par ESTHER qui

a été établit dans le service des maladies infectieuses de Rabat.

88

o La PTME dans le Centre d’Excellence

A Casablanca, certaines femmes enceintes infectées au VIH ont été identifiées.

Certains services de PTME leur ont été proposés, dont la prophylaxie ARV,

l’accouchement par voie basse sans risques et une recommandation contre

l’allaitement maternel des bébés. Tous les bébés nés de ces mères infectées sont

nés séronégatifs. Ceci démontre l’énorme impact que peut avoir le renforcement de

la PTME sur la santé et la survie d’autres bébés exposés au VIH au Maroc, si un

pourcentage plus important de femmes enceintes et infectées au VIH sont

identifiées comme telles pendant la grossesse.

Dans les deux Centres d’Excellence, le personnel a bénéficié de formation en

PTME. Les médicaments ARV sont en principe disponibles pour la prophylaxie

(PTME), ainsi que pour le traitement.

o La PTME dans le projet soutenu par ESTHER à Rabat

Malgré l’absence d’efforts nationaux de PTME, la maternité de Souissi de

Rabat a réalisé la PTME avec le soutien de l’organisme français, ESTHER. Un membre

du personnel de l’hôpital a bénéficié de 15jours de formation en PTME à Lyon et

d’un séminaire de 3jours destiné à leur apporter une instruction de base en PTME.

Le personnel formé en PTME par ESTHER peut assurer la formation dans le cadre

d’autres projets pilotes démarrés dans d’autres régions du Maroc.

o Directives et lignes directrices du Gouvernement en matière de PTME

La Fiche Technique 524 du Ministère de la Santé Marocain commence avec un

renforcement de la position du gouvernement du Maroc selon laquelle le dépistage

systématique du VIH chez toutes les femmes enceintes n’est pas indiqué vu le faible

niveau de séroprévalence dans le pays.

De plus, la directive décrit la procédure de suivi de la grossesse des femmes

séropositives, souligne le protocole de prophylaxie ARV à suivre et fournit certaines

89

informations sur l’accouchement des femmes séropositives et le suivi du bébé après

la naissance.

La directive est correcte d’un point de vue technique, toutefois elle est

exclusivement centrée sur les soins adéquats à apporter aux femmes enceintes dont

l’infection a déjà été détectée et ne propose pas de stratégies pour un meilleur accès

au dépistage du VIH pour les femmes enceintes à haut risque. Si ceci n’est pas

modifié, de nombreuses femmes séropositives et enceintes ne bénéficieront pas

d’interventions de PTME. Elles n’auront pas l’occasion de protéger leurs bébés ou

d’accélérer leur propre accès à la prévention d’infections opportunistes liées au VIH

ni au traitement pour le SIDA.

b) L’environnement pour la PTME

Ø L’UNICEF et la PTME au MAROC

L’UNICEF Maroc soutient les activités relatives au VIH/SIDA en matière de

protection des nourrissons et la prévention parmi les jeunes et de l’officialisation

d’un programme scolaire sur le VIH/SIDA.

Au vu du mandat qu’a l’UNICEF de diriger la PTME au sein du Système des

Nations Unies, mais aussi de l’expérience acquise en matière de PTME par l’UNICEF

dans d’autres pays africains, l’UNICEF est bien placé pour mener la PTME au

MAROC.

Ø Potentiel pour une introduction réussie de la PTME au MAROC

La Maroc a déjà fait preuve de plusieurs objectifs : Le leadership et

l’engagement politique existent à tous les niveaux et le Roi et la famille royale ont

personnellement apporté leur appui à l’importance de la prévention du SIDA et des

soins pour le SIDA. La gestion de programme et la direction technique sont

excellentes et les structures et services sont en cours de décentralisation à travers le

PNLS. La structure sanitaire est capable de gérer des éléments d’un programme de

PTME, surtout en présence des Centres d’Excellence et leurs centres régionaux.

90

Du côté négatif, Seulement 68 % des femmes enceintes au Maroc effectuent au

moins une visite anténatale, un chiffre légèrement inférieur à la moyenne de

l’UNICEF qui est de 71% pour la région Moyen Orient-Afrique du Nord. Le

pourcentage de naissances assistées par un professionnel de la santé compétent

(médecin, infirmier ou sage-femme) au Maroc n’est que de 63%; encore inférieur au

taux de 76% trouvé dans le reste de la région. La couverture nationale pour la

plupart des interventions de PTME (y compris le dépistage VIH) n’est pas envisagée à

l’heure actuelle vu le faible niveau de séroprévalence du VIH dans le pays. Les

services de dépistage du VIH sont encore limités; toutefois ceci est en cours de

redressement. On note un faible degré de motivation de la part des pédiatres et des

gynécologues en matière d’interventions relatives au VIH/SIDA sur les nourrissons.

Toutefois, certains autres facteurs sont de bon augure pour la réussite d’une

introduction de la PTME au MAROC: Un système de surveillance épidémiologique est

en place, la société civile est motivée, Le traitement du SIDA est gratuit à présent (et

les taxes sur l’importation des médicaments pour le SIDA ont été supprimées).

3. LE DEVELOPPEMENT DE LA PTME AU MAROC

a) Sensibilisation et éducation des femmes en âge de procréer

90.6 % des femmes marocaines ont entendu parler du SIDA (98 % en zone

urbaine et 80 % en zone rurale). Les centres de soins anténataux SAN et des

services de planning familial sont l’endroit idéal pour sensibiliser les femmes à la

PTME. Toutefois, jusqu'à présent, il n’y a pas eu d’efforts systématiques de diffusion

d’informations sur la PTME à travers cette voie.

Les messages éducatifs doivent mettre l’accent sur le fait que: Le VIH peut être

transmit de la mère à l’enfant, que les femmes enceintes séropositives sont

susceptibles d’ignorer leur état sérologique, qu’il existe un test de dépistage du VIH

qui est gratuit, simple et confidentiel, qu’il existe des médicaments et autres

91

interventions possibles qui peuvent aider à protéger le bébé de l’infection au virus,

que la détection et le traitement précoces du VIH améliorent la qualité de vie et les

chances de survie de façon considérable et enfin que les services de traitement du

VIH/SIDA sont gratuits et confidentiels .

b) Accompagnement psychologique et dépistage volontaires

Dans le contexte marocain actuel, l’APDV est susceptible d’être l’intervention

de PTME la plus importante. Toutes les interventions de PTME dépendent de la

détection de l’infection au VIH chez les femmes avant l’accouchement. Jusqu’à

présent, l’APDV au Maroc a essentiellement été fourni par des ONG, en

collaboration étroite avec les médecins du secteur public. Les ONG contribuent de

façon significative au dépistage, surtout dans les groupes à haut risque.

Les Centres d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit (CIDAG),

soutenus par l’ALCS, existent actuellement dans les centres fixes et itinérants à

Agadir, Casablanca, Essaouira, Guelmim, Marrakech, Meknès, Rabat, Tanger,

Taroudant et Tétouan. En 2005, ces centres ont effectué des dépistages sur 3,457

personnes, dont 48% de femmes et 52% d’hommes. Les taux des demandes de

dépistages ont augmenté de façon spectaculaire en 2005 suite à des campagnes

d’information intensives sur le VIH/SIDA.

L’APDV est aussi fournit par l’Organisation Panafricaine de Lutte contre le

SIDA (OPALS), (1,843 dépistages VIH effectués en 2004, dont 17 positifs); et la LM-

LMST (414 dépistages VIH effectués en 2004, dont 34 sont positifs).

La Ligue Marocaine de Lutte contre les MST (LM-LMST) propose

systématiquement un dépistage du VIH aux femmes à haut risque des MST non

enceintes et contribue alors, à la prévention primaire de la TME.

Certains médecins privés effectuent des dépistages du VIH sur leurs clientes

enceintes sans les informer. Quand le laboratoire informe le médecin que la cliente

92

est séropositive, ce dernier envoie la patiente au Centre d’Excellence ou elle est

informée du dépistage et de son résultat. L’éthique de ces pratiques est douteuse.

Dans la plupart des pays à haut niveau de séroprévalence, les services de

Soins Anténataux fournissent systématiquement L’APDV aux femmes enceintes, ce

qui constitue le pivot des services de PTME. Il semble qu’au Maroc, on croit

fermement que la confidentialité ne peut pas être garantie si le dépistage du VIH est

effectué par les services de soins de santé publics, c’est pourquoi les ONG

proposent des dépistages du VIH.

La disponibilité de L’APDV dans les cadres de SMI et anténataux présente

plusieurs avantages : L’offre d’un dépistage volontaire du VIH à chaque patiente

peut réduire l’opprobre de l’infection au VIH, L’APDV proposé dans les services

anténataux peut être plus acceptable et moins embarrassant pour de nombreuses

femmes enceintes que de devoir aller au Centre APDV local, connu pour être sollicité

par les hommes et femmes à haut risque, Les services d’APDV basés dans les

cliniques anténatales peuvent atteindre une grande proportion de femmes enceintes

à haut risque, les femmes enceintes testées qui se révèlent être séropositives

peuvent bénéficier d’interventions de PTME. Celles qui se révèlent être

séronégatives peuvent recevoir les informations essentielles sur les pratiques

sexuelles sûres qui leur permettront de rester séronégatives.

Au Maroc, une intégration réussie de l’APDV dans les services anténataux

exige un partenariat solide entre le PNLS et la Division de Santé Maternelle et

Infantile du Ministère de la Santé.

La directrice de l’ALCS à Rabat, qui est également médecin chef dans un grand

centre de soins de santé à Rabat qui sert de site de sentinelle de surveillance du VIH,

évalue toujours les facteurs de risque du VIH chez les femmes qui se présentent

pour leur première visite anténatale. Sur les 120 femmes venues la consulter

pendant le deuxième semestre 2005, elle a préconisé un dépistage du VIH à 10

93

d’entres elles. Dans son expérience, les femmes à haut risque acceptent volontiers

le dépistage une fois qu’elles comprennent que cela peut aider à protéger leurs

enfants. La gratuite du dépistage est apparemment aussi un autre élément

déterminant.

Vu qu’il n’est ni pratique ni raisonnable d’un point de vue économique de

suggérer que toutes les femmes enceintes au Maroc effectuent un dépistage du VIH

à ce stade de l’épidémie du SIDA, il est donc important de déterminer les types de

comportements et de circonstances qui engendrent un risque d’infection au VIH

pour les femmes enceintes au Maroc. Comme il a été démontré dans des études

antérieures sur d’autres MST, il est difficile d’identifier les femmes à risque

d’infection au VIH au Maroc, parce que ce sont les comportements sexuels de leurs

maris qui mettent souvent ces femmes à risque.

Des études antérieures examinant l’approche basée sur les syndromes aux

infections de l’appareil génital au Maroc (IAG) ont trouvé que les facteurs de risque

d’infection cervicale comprenaient: avoir moins de 21 ans, être célibataire,

utilisation de contraceptifs hormonaux, et penser que son partenaire était infidèle.

La tenue de groupes de discussion avec des professionnels de la santé

pourrait aider à élaborer une liste de facteurs de risque à utiliser dans des projets

pilotes initiaux. Ces facteurs de risque peuvent être : des partenaires multiples,

professionnel du sexe, des antécédents d’IST à répétition, des symptômes

semblables à ceux du SIDA, suspicion d’infidélité des maris, des maris travaillant en

ville, loin de leurs femmes, pendant des périodes prolongées. Les mœurs et

coutumes sociales changent au Maroc, surtout parmi les jeunes, et toute liste de

facteurs de risques qui pourrait être élaborée devra être remise à jour régulièrement

pour assurer sa validité et son utilité continue.

Au Maroc, des trousses d’analyse rapide seraient la solution la plus pratique

pour les dépistages en première ligne aux centres de soins, si les dépistages

94

deviennent plus répandus. Ces analyses rapides utilisent un instrument unique et

jetable qui peut être utiliser sur les échantillons de sang entier, le sérum, le plasma,

et/ou les fluides oraux. Des lignes directrices pour la mise en oeuvre de systèmes de

qualité deviendraient essentielles et sont déjà disponibles au près de OMS. En outre,

une Trousse de Formation au Dépistage Rapide du VIH, élaborée par l’OMS et le

Center for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis, sera bientôt

disponible sur leurs sites web et pourra être adaptée au contexte marocain.

c) La prophylaxie antirétrovirale

Les antirétroviraux administres à court terme pour la prophylaxie de PTME

ainsi que les médicaments administrés à long terme dans le cadre de traitements

sont à présent disponibles et gratuits au Maroc. Toutefois, la prophylaxie ARV n’est

efficace que si l’infection au VIH est détectée avant où très tôt pendant la grossesse.

Les recommandations les plus récentes de l’OMS constituent l’information la

plus récente à l’échelle mondiale sur les régimes les plus efficaces. Ces

recommandations prennent en considération les questions relatives aux résistances

à la Névirapine et traitent de divers contextes, y comprit le contexte dans lequel des

régimes complexes d’antirétroviraux sont disponibles, comme c’est le cas au Maroc.

Ces nouvelles lignes directrices de l’OMS préconisent des protocoles ARV pour

les femmes déjà candidates à la multi thérapie, et des protocoles ARV pour la PTME

uniquement, pour les femmes qui ne sont pas éligibles au traitement. Le personnel

du centre régional VIH/SIDA d’Agadir indique que 50% des femmes enceintes

séropositives traitées sont candidates au traitement du SIDA du fait du stade avancé

de leur infection au VIH.

d) Pratiques obstétriques optimales

Le Maroc suit les recommandations de l’OMS en ce qui concerne

l’accouchement des femmes enceintes séropositives.

95

Le pourcentage de femmes marocaines qui accouchent en présence d’une

personne compétente est estimé à 63%. Ce taux relativement bas représente un défi

pour la PTME, et met encore une fois l’accent sur l’importance de la détection de

l’infection au VIH pendant la grossesse et des mesures à prendre pour que les

femmes séropositives puissent bénéficier d’un accouchement sans risques en

L’accouchement par césarienne peut être bénéfique pour les bébés de femmes

séropositives dont la charge virale est élevée pendant la grossesse soit à cause

d’une infection récente soit par manque de médicaments ARV. Au Maroc, toutefois,

l’accouchement par césarienne n’est par systématiquement recommandé chez les

femmes séropositives. Ceci convient au contexte marocain, surtout en ce qui

concerne les femmes diagnostiquées en début de grossesse, traitées aux ARV et/ou

ayant une charge virale peu élevée.

La réticence du personnel soignant d’accoucher les femmes dont la

séropositivité est divulguée est susceptible de rester un problème au Maroc, jusqu’à

ce qu’un plus grand nombre de personnel soignant soit formé en matière de

transmission du VIH, en procédures de contrôle de l’infection.

e) Alimentation sans risque du nourrisson

La position du gouvernement Marocain en matière de l’alimentation des

nourrissons exposés au VIH est claire: l’allaitement maternel est contre-indiqué. Au

Maroc, on estime que 80% de la population a accès à de meilleures ressources en

eau potable. L’alimentation artificielle est susceptible d’être sans risques pour les

bébés nés de mères séropositives si les mères sont bien conseillées en matière de

préparation du lait. Toutefois, il y a peu d’expériences enregistrées sur les résultats

de l’utilisation des préparations lactées par les femmes séropositives et sur la

qualité des conseils qu’obtiennent ces mères sur la préparation du lait. Ceci est un

autre argument en faveur du suivi rapproché des mères séropositives et de leurs

bébés après la naissance.

96

PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NE

Alors que les premiers médicaments antirétroviraux, peu puissants, ne

permettaient pas de retarder l’issue fatale de l’infection, l’apparition de nouvelles

molécules et de nouvelles stratégies thérapeutiques, a constitué un événement

majeur pour les enfants infectés, en leur permettant une survie prolongée (93). Dans

le même temps cependant, sont apparus de nouveaux événements cliniques et des

effets indésirables des traitements parfois préoccupants, élargissant le champ de la

prise en charge de façon comparable à celle d’une pathologie chronique (93).

La prise en charge des enfants infectés par le VIH fait l’objet de

recommandations (16) régulièrement mises à jour et a pour objectifs : de poursuivre

et si besoin d’adapter la prévention de la TME dans sa phase post natale. Cette

prévention repose essentiellement sur l’utilisation des antirétroviraux pendant les

premières semaines de vie ; de poser le diagnostic de non contamination ou au

contraire d’infection du nourrisson, le plus rapidement possible ; de dépister à

court, moyen et long terme la toxicité des antirétroviraux auxquels le nouveau-né

aura été exposé. L’objectif majeur est de diminuer la mortalité et la morbidité de

l’infection en restaurant l’immunité spécifique médiée par les lymphocytes T CD4+.

97

I. Prise en charge à la naissance 1. Prise en charge en salle de travail

À la naissance, un bain du nouveau-né est souvent proposé. L’utilisation d’un

antiseptique virucide dans le bain, tel qu’une solution aqueuse d’hypochlorite de

sodium à 0,06% diluée au 1/2e pour un bain d’environ 1 à 2 minutes, peut être

discutée, mais sans documentation de son intérêt. L’utilisation de la Bétadine® est

proscrite du fait de ses toxicités locale et générale chez le nouveau-né (16).

La désinfection oculaire est habituellement réalisée en salle de travail.

L’aspiration gastrique doit être la moins traumatique possible compte tenu de la

présence documentée de virus dans l’estomac ou dans les sécrétions naso-

pharyngées (16, 86).

Au moment de la première évaluation du nourrisson, il faut examiner

l’information relative à la santé de la mère pour déterminer si le nourrisson a pu être

exposé à des co-infections maternelles comme la tuberculose, la syphilis, la

toxoplasmose, l’hépatite B ou C, le cytomégalovirus ou le virus d’herpès simplex. Il

existe une préoccupation théorique selon laquelle des infections latentes peuvent

être réactivées chez des femmes enceintes immun-ocompromises, puis transmises à

leurs nourrissons. Les tests diagnostiques et le traitement du nourrisson dépendent

des observations faites chez la mère (94).

2. Le traitement chez le nouveau né (annexe5)

Selon les recommandations de l’OMS et du rapport d’experts 2008 (16, 76), Le

schéma prophylactique recommandé pour le nourrisson est l’AZT donné pendant

une semaine. Dans le cas où la mère aurait reçu moins de quatre semaines de TAR

au cours de la grossesse, il est recommandé de donner au nourrisson 4 semaines

d’AZT au lieu d’une seule.

98

La zidovudine est la seule molécule ayant l’AMM pour cette indication (16). La

connaissance sur l’usage en période néonatale des autres molécules est encore

extrêmement réduite, limitée à la Lamivudine, à la Névirapine-DU et au Nelfinavir. Le

Nelfinavir n’est plus disponible. L’expérience de l’utilisation du Lopinavir chez le

nouveau-né à terme augmente. Toutefois, il faut souligner la gravité potentielle du

surdosage de cette molécule ou de ses excipients, nécessitant une vigilance accrue

lors de son administration (16,95). Par ailleurs, l’utilisation du Lopinavir n’est pas

recommandée chez le nouveau-né prématuré et/ou hypotrophe. Étant donné la

grande variabilité de la pharmacocinétique interindividuelle, un contrôle des

concentrations plasmatiques est souhaitable à J3 et à J15. La Stavudine bénéficie

d’une AMM chez les nouveau-nés infectés, mais elle est peu employée. L’utilisation

des autres molécules est possible mais se fait avec de réelles incertitudes en termes

de doses optimales et de tolérance (16).

Le traitement chez le nouveau né change en fonction du degré du risque de

transmission et de prématurité :

Ø Nouveau-né à terme avec faible risque de transmission (16) :

Sont inclus dans cette situation les nouveau-nés à terme dont les mères ont

reçu un traitement prophylactique optimal durant la grossesse, ont une charge virale

plasmatique à l’accouchement <1 000 copies/ml et dont l’accouchement s’est

déroulé sans complication. Le traitement de référence reste AZT 2 mg/kg/6H ou 4

mg/kg/8H pendant 6semaines. La voie intraveineuse peut être utilisée (1,5 mg/kg

toutes les 6h).

Ø Nouveau-né à terme avec risque élevé de transmission : intensification du

traitement pour la même durée avec ZDV, 3TC, NFV ± NVP–DU (16)

Les facteurs de risque liés à une transmission du virus à l’enfant doivent amener

à intensifier le traitement antirétroviral chez le nouveau-né, notamment :

– si la mère n’a pas reçu de prévention durant la grossesse;

99

– si le traitement pendant la grossesse a été d’une durée insuffisante pour

contrôler la charge virale en fin de grossesse ;

– si la charge virale maternelle reste élevée > 1000 copies/ml à l’accouchement.

– en présence de facteurs de risque concernant les conditions d’accouchement

(rupture prolongée de la poche des eaux, chorioamniotite, hémorragie, blessure du

nouveau-né durant l’extraction),

– si le nouveau présente un haut risque de développer une forme précoce sévère

(isolement du germe à la naissance, un taux de CD4 <30%, symptômes cliniques à la

naissance tels qu’une hépatosplénomegalie ou poly-adénopathies)

On privilégiera l’association des trois molécules disponibles évaluées à ce jour

chez le nouveau-né en termes de pharmacocinétique et de tolérance immédiate

(zidovudine, Lamivudine et Névirapine dose unique, ou zidovudine, Lamivudine et

avec prudence Lopinavir). Ces multi thérapies n’ont pas été évaluées en termes

d’efficacité ni de tolérance. Le rapport bénéfices/risques doit aussi intégrer le risque

chez l’enfant de sélection de résistances virales précoces à la Névirapine en dose

unique. Enfin, la mise en place d’une multi thérapie chez le nouveau-né impose une

hospitalisation pendant les premiers jours.

Ø Nouveau-né prématuré (16) :

Chez le nouveau-né prématuré de moins de 35SA, il est nécessaire d’adapter

les doses de la Zidovudine à 2 mg/kg/12H par voie orale ou 1,5 mg/kg/12H par

voie intraveineuse. Si le terme est ≥30 SA, cette dose unitaire sera administrée

toutes les 8 heures à partir de J15 (durée totale : 4 à 6 semaines). Si le terme est

<30 SA, cette dose unitaire sera administrée toutes les 8 heures à partir de 4

semaines (si la durée de la prophylaxie envisagée est de 6 semaines).

Étant donné la variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique de la

zidovudine chez le nouveau-né, un dosage initial de zidovudine à J4 chez le

100

prématuré et chez le nouveau-né de moins de 1 000 g est recommandé afin

d’adapter les doses unitaires.

Enfin, une augmentation de la fréquence des entérocolites ulcéro-nécrosantes

a été rapportée chez les nouveau-nés prématurés de mères infectées par le VIH.

Cependant, dans la mesure où la suspension de zidovudine est très osmolaire (3600

mOsm/dose kg), il est recommandé de la diluer au 1/10e avant de l’administrer par

voie orale à un prématuré.

La prématurité est associée à un risque accru d’infection de l’enfant. L’analyse

récente des données de la cohorte EPF suggère un risque plus élevé dès que la

charge virale plasmatique maternelle à l’accouchement dépasse 500 copies/ml pour

les prématurés de moins de 33 SA. Dans ce cas et dans le cas de prématurité ≥33SA

avec un risque élevé de transmission, l’intensification recommandée est l’association

de la Zidovudine (par voie intraveineuse si nécessaire), de la Lamivudine (par voie

orale) et d’une dose unique de Névirapine administrée dans les premières heures de

vie. Dans les autres situations (prématurité ≥30SA sans critères d’intensification), la

Zidovudine en monothérapie reste le traitement prophylactique de référence du

nouveau-né.

Ø Résistance du virus maternel aux antirétroviraux (16, 71, 96)

La possibilité de transmission de virus résistants peut justifier, dans certaines

situations, une prophylaxie différente de la monothérapie par la Zidovudine. Là

encore, on doit tenir compte du nombre limité de molécules réellement évaluées

chez le nouveau-né et du rapport bénéfices/risques de leur utilisation. Le type de

prévention post-natale à utiliser chez le nouveau-né sera individualisé, au cas par

cas, avec le virologue et le pédiatre d’un centre de référence. Parmi les différentes

situations, peuvent être distinguées :

– résistance à la Zidovudine et ARN VIH plasmatique maternel <50 copies/ml à

l’accouchement : prophylaxie chez le nouveau-né par zidovudine en monothérapie ;

101

– résistance à la Zidovudine et ARN VIH plasmatique maternel >50 copies/ml ou

la charge virale >1 000 copies/ml à l’accouchement: intensification de la

prophylaxie post-natale ;

– si résistance du virus maternel à d’autres molécules que la Zidovudine et ARN

VIH plasmatique maternel > 50 copies/ml et <1 000 copies/ml à l’accouchement

: prophylaxie par la Zidovudine en monothérapie.

II. Traitement ARV chez enfant : L’infection à VIH que les enfants contractent in utero ou vers le moment de

l’accouchement progresse très rapidement. Par ailleurs, une étude récente

indique que le traitement précoce d’enfants séropositifs asymptomatiques réduit

sensiblement les taux de mortalité (98). Chez les enfants qui vivent avec le VIH

dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les résultats du traitement sont

comparables à ceux des adultes, avec des schémas similaires de survie améliorée

associée au démarrage du traitement antirétroviral dès les premiers stades de la

maladie (98). Les études confirment aussi que la réponse des enfants au

traitement est satisfaisante, qu’ils vivent dans des pays à revenu élevé, intermédiaire

ou faible.

Les progrès substantiels réalisés au cours des deux dernières années pour

étendre le traitement antirétroviral aux enfants sont dus à divers facteurs :

l’intégration des soins et du traitement des enfants aux sites de traitement

antirétroviral pour adultes et aux services de santé maternelle, néonatale et

infantile; la baisse du coût des formules antirétrovirales pédiatriques ;

l’approbation et la présélection d’associations antirétrovirales à dose fixe à

l’intention des enfants par la Food and Drug Administration des États-Unis et le

Programme de présélection de l’OMS; et un plaidoyer plus énergique en faveur de

l’accès aux soins et au traitement pédiatriques (98).

102

1. Les ARV disponibles en pédiatrie 2008

a) Les principales molécules (67) :

TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein).

b) Formes combinées pédiatriques approuvés par l’OMS (67) – Association : d4T + 3TC + NVP

– Rapport NVP/NRTI plus élevé

• Nourrisson ; - (5 mg – 20 mg – 35 mg)

- 6 mg – 30 mg – 50 mg

• Enfant : - (10 mg – 40 mg – 70 mg)

- 12 mg – 60 mg – 100 mg

– comprimés sécables et dispersibles : <60USD/enfant/an.

INRT INtRT INNRT IP AZT TDF* NVP NFV ddt EFV LPV/r 3TC RTV FTC fosamprenavir D4t APV Abc

103

2. les indications du traitement : révisions 2008 (98, 99, 100)

Des études récentes en situation de ressources limitées (l’étude CHER en

2008) confirment que la progression de la maladie et la mortalité des enfants

contractant l’infection à VIH pendant ou autour de l’accouchement se produisent

très rapidement dans les premiers mois de la vie. Plus de 80% des enfants

survivants développent les critères conseillant de démarrer un traitement

antirétroviral dans les six premiers mois de vie (98).

Par le passé, les recommandations relatives au démarrage du traitement

antirétroviral chez les enfants s’appuyaient sur l’évaluation immunologique et

clinique antérieure au traitement, et le traitement n’était recommandé que pour les

enfants les plus gravement atteints.

Quand démarrer un TAR chez le Nourrisson - Révisions 2008 (99, 100)

Age <12mois 12 à 35mois 36-59 mois 5 ans et plus % CD4 Commencer

pour tous sans attendre

<20% <20% <15%

CD mm3 <750% <350% Comme adulte<200%

L’OMS recommande donc actuellement (98) :

§ La mise en œuvre d’un diagnostic virologique précoce vers l’âge de

quatre à six semaines chez les enfants exposés au VIH ;

§ Que tous les nourrissons de moins d’un an diagnostiqués séropositifs

au VIH suivent un traitement antirétroviral, indépendamment de leur stade clinique

ou immunologique. ce traitement étant une trithérapie avec inhibiteur de protéase si

la mère a reçu une PTME comportant l’utilisation d’un INNTI. Pour les enfants âgés

de un à quatre ans, la mise sous traitement dépend toujours des critères cliniques et

immunologiques, avec cependant des modifications sur les seuils de CD4.

104

§ Dans les pays à haute prévalence, la proposition de test VIH devra être

faite lors de toutes occasions en direction des nourrissons.

Essai CHER, Afrique du Sud 76% réduction de la mortalité dans le bras Traitement

antirétroviral immédiat versus traitement différé (99, 100)

a) Chez le nourrisson : de moins de 12 mois (16, 100)

• Nouveau-né et nourrisson asymptomatiques ou non, avec ou sans facteur

de risque néonatal reconnu de forme précoce et sévère : un traitement antirétroviral

précoce systématique est proposé dès la confirmation du diagnostic d’infection. La

durée optimale de ce traitement systématique n’est pas établie. En l’état actuel des

connaissances, ce traitement est poursuivi sans limitation de durée.

• L’option d’un traitement antirétroviral différé reste ouverte pour certains

experts selon le rapport d’experts 2008, chez des enfants ne présentant aucun des

facteurs de risque d’une évolution précoce (mère à un stade avancé de l’infection

durant la grossesse ; PCR ADN positive avant J7 ; ARN VIH plasmatique > 106/ml

et/ou lymphocytes CD4 < 30% et/ou symptômes cliniques dès la naissance et/ou

co-infection périnatale à CMV), sous réserve d’un suivi très rapproché en milieu

105

spécialisé. Le traitement est alors initié en cas de baisse des CD4 à moins de 30%

et/ou d’une charge virale supérieure à 106 copies/ml et/ou d’une cinétique

d’augmentation rapide de la charge virale.

Si IP non disponible, utiliser une trithérapie avec NVP.

106

CRITERES CLINIQUES ET OU IMMUNOLOGIQUES POUR COMMENCER LE TRAITEMENT ARV

Régime de 1 ligne : NNRTI + 2NRTI

< 3ans : NVP + AZT + 3TC > 3ans : EFV + AZT + 3TC

Seconde ligne : IP + 2NRTI nouveaux

b) Chez l’enfant de plus de 12 mois (16, 28, 102)

Age Taux des CD4 Charge virale Conduite Enfant

asymptomatique ou peu symptomatique

(N ou A)

1-3ans >30% <105copies/ml Abstention

20-30% >105copies/ml Discuter cas par cas

>3ans >25% <105copies/ml Abstention

20-25% >105copies/ml Discuter cas par cas Enfant

symptomatique (B ou C)

1-3ans <25% Traitement toujours

recommandé >3ans <20%

Récapitulatif : Choix du traitement initial (16) (annexe6)

• Choix préférentiel : à tous les âges et quels que soient les paramètres

immuno-virologiques initiaux : association de 2INTI (Abacavir + Lamivudine ou

zidovudine + Abacavir ou zidovudine + Lamivudine) et d’un IP (Lopinavir quel que

soit l’âge ou Fosamprénavir après 6 ans). L’association Abacavir + Lamivudine est

privilégiée si l’enfant est capable d’ingérer la co-formulation. La Lamivudine est à

éviter en cas de risque élevé de mauvaise observance au traitement.

• Choix alternatif : association de deux INTI et d’un INNTI sous réserve de

l’assurance stricte d’une bonne observance dès le début du traitement. Chez le

nouveau-né dont la charge virale est élevée, une association de 3INTI et 1INNTI

(NVP) est alors recommandée.

107

(286, 287) Régime de 1re ligne Régime de 2me ligne Nourrissons Non exposés aux ARV NVP + 2NRTI LPV + 2NRTI Exposés à la NVP Intensification IP + 2NRTI NNRTI + 2NRTI Exposition inconnue NVP + 2NRTI LPV + 2NRTI Enfants 3ans ou plus NNRTI + 2NRTI Intensification IP + 2NRTI Adolescents ou adultes Adolescents ou adultes NVP + 2NRTI Intensification IP + 2NRTI

3. Suivi du traitement et observance

Le suivi de l’enfant évaluera, à chaque consultation, l’adhésion, la tolérance et

l’efficacité selon les mêmes modalités et les mêmes paramètres biologiques que

chez l’adulte. Une ou plusieurs visites précoces dans le premier mois sont

indispensables, notamment pour s’assurer de la faisabilité du traitement et détecter

le plus tôt possible les éventuelles difficultés. Le rythme de suivi peut ensuite être

espacé à tous les 2 à 3 mois, puis tous les 3 à 4 mois chez les enfants dont la

réplication virale est correctement contrôlée. La place du dosage des antirétroviraux

est encore discutée. Il est justifié lors de l’emploi de molécules hors AMM et chez

les patients dont le virus présente des mutations de résistance aux IP [16].

a) L’observance au traitement

La fréquence des difficultés d’observance semble la même que celle des autres

maladies chroniques de l’enfance, mais l’enjeu peut être plus complexe du fait du

pronostic vital de l’infection et, à plus court terme, du risque de sélection de virus

résistant. La sensibilisation à l’observance peut débuter avant l’annonce de la

séropositivité. Plusieurs obstacles peuvent altérer la prise de traitement chez

l’enfant (16): une mauvaise information sur les modalités du traitement (prises,

horaires…) ; des formes galéniques difficiles à prendre pour l’enfant (nombre élevé

de comprimés à avaler, volume des comprimés, mauvais goût) ; des effets

108

secondaires pénibles ; l’ignorance de l’enfant sur sa séropositivité, le manque de

connaissances sur son infection et des défenses psychiques importantes (déni, refus

d’entendre en faisant « comme si de rien n’était » ; la nécessité de se cacher pour

prendre ou donner le traitement ; les difficultés de communication avec l’enfant et

l’implication inadaptée (insuffisante ou excessive) des parents.

b) La surveillance clinique du traitement (66) :

− Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques.

− Le point sur la tolérance du traitement : absence de signes cliniques d’effets

secondaires.

− Le point sur la compliance au traitement.

c) La surveillance biologique du traitement (28, 66) :

− Avant la mise sous traitement : NFS, transaminase SGPT ou ALAT et créatinine,

CD4 et charge virale, radio poumon, co-infection HVB ; HVC et TB.

− Après la mise sous traitement :

§ Le point sur l’efficacité du traitement : CD4 et CV (si disponible).

§ Le point sur la tolérance du traitement : NFS, transaminase SGPT ou ALAT.

Autres selon les molécules: lipase, glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL

et LDL)...

Proposition de calendrier de suivi de l’enfant contaminé (66)

Faire le diagnostic de l’infection

Bilan clinique et CD4 pour indication du traitement

Bilan biologique pré thérapeutique

Bilan clinique et biologique à J14

Bilan clinique et biologique de suivi à M1et M4 puis tous les 4mois (si AZT : Hb, si NVP : transaminases)

109

4. Complications thérapeutiques : (71, 96,101, 102)

a) Toxicité des médicaments (16, 71, 101, 102)

b) Résistance aux antirétroviraux (16, 96)

Une des limites majeures du traitement antirétroviral chez les patients infectés

par le VIH est le risque d’émergence de résistance avec, pour conséquence, l’échec

thérapeutique. La prévalence de la résistance chez l’enfant avec une charge virale

indétectable malgré un traitement antirétroviral est de 80 %. La fréquence de la

résistance augmente en fonction du nombre des traitements auxquels a été exposé

l’enfant, en particulier les traitements à base d’IP. Il est observé une résistance aux

trois classes thérapeutiques plus importante chez les garçons adolescents,

probablement pour des problèmes liés à l’observance du traitement. Chez les

nourrissons infectés par le VIH, la prévalence de la résistance est de 20 %.

Allergie

Eruption Hypersensibilité

-Nuc : ABC -Non nuc :NVP>EFV -IP

Dysfonction mitochondriale

Acidose lactique Hépatite Pancréatite Neuropathie périph

-Tous les Nuc. AZT, 3TC…

Anomalies métaboliques

Lipodystrophie Métabolisme Glucido-lipidique Os, Rein

-IP -D4T -TFV

Troubles SNC

EFV

Troubles digestifs

-Tout ARV -IP+++

Anémie+++ Neutropénie++ Thrombopénie Lymphopénie

Nuc AZT>3TC>D4T

Hématologique myélosupression

EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX (289)

110

La résistance est en rapport avec les traitements auxquels a été exposé le

nouveau né pendant la grossesse. Le mécanisme principal est la transmission de

souches virales résistantes de la mère à l’enfant avec archivage précoce de la

résistance dans les cellules lymphocytaires et persistance au cours du temps ou sans

traitement.

III. Traitement symptomatique En complément au traitement antirétroviral, une prophylaxie des infections

opportunistes s’impose. La prophylaxie contre la pneumocystose a fait l’objet de

recommandations officielles.

La prophylaxie à base de SMX-TMP est indiquée selon les recommandations

de l’OMS 2006 (103) :

Nourrissons et enfants exposés au VIH

Nourrissons et enfants avec une infection au VIH documentée

< 1an 1-4 ans ≥ 5ans La prophylaxie par le CTX est indiquée universellement, à partir de 4 à 6 semaines après la naissance, jusqu’à ce que le risque de transmission du VIH ait disparu et que l’hypothèse d’une infection au VIH ait été exclue.

La prophylaxie par le CTX est indiquée quelle que soit le taux de CD4 ou le stade clinique.

Stades OMS 2, 3 et 4 quelle que soit le taux de CD4 OU Tout stade OMS et CD4 < 25 %

Suivre les recommandations pour adultes

A poursuivre jusqu’à l’âge de 5ans

Option universelle: prophylaxie pour tous les nourrissons et enfants nés de mère ayant une infection ou une suspicion d’infection à VIH. Cette stratégie peut être envisagée dans les contextes de forte prévalence du VIH, de forte mortalité infantile due à des maladies infectieuses et d’infrastructure sanitaire limitée.

111

Chez les nourrissons et enfants exposés au VIH, la prophylaxie par le

cotrimoxazole peut être arrêtée lorsque l’infection à VIH est formellement exclue six

semaines après cessation complète de l’allaitement maternel par un test virologique

négatif confirmé chez un nourrisson <18 mois, ou par un test de recherche des

anticorps anti-VIH négatif confirmé chez un enfant d’âge > 18 mois (103).

Chez les enfants vivant avec le VIH chez lesquels il existe une récupération

immunitaire liée au traitement antirétroviral, il est recommandé de poursuivre la

prophylaxie par le cotrimoxazole jusqu’à l’âge de cinq ans quelle que soit la réponse

clinique et immunitaire. La situation des enfants de plus de cinq ans peut être

réévaluée et on peut envisager d’arrêter la prophylaxie par le cotrimoxazole

conformément aux recommandations destinées à l’adulte et à l’adolescent (103).

Posologie quotidienne recommandée

Suspension (sirop5ml: 200mg/40mg)

Cp enfants (100mg/20mg)

Cp de concentration normale adulte (400 mg/80 mg)

Cp de concentration double pour adultes (800 mg/160 mg)

< 6 mois 100 mg SMX/ 20 mg TMP

2,5 ml

Un Comprimé ¼ CP, mélangé si possible avec le lait

6mois–5ans 200mg SMX/40 mg TMP

5 ml

Deux Comprimés

Un demi- Comprimé

>6–14 ans 400mg SMX/ 80 mg TMP

10 ml

Quatre Comprimés

Un Comprimé

Un demi- Comprimé

> 14ans 800 mg SMX/160 mg TMP

Deux Comprimés

Un Comprimé

Fréquence : une fois par jour

112

L’incidence de la pneumopathie lymphoïde semble plus rare depuis la

disponibilité des multi thérapies. Dans ce contexte, la prévention des infections

bactériennes est aussi basée sur le TMP-SMZ quotidien (16, 66, 104).

La prophylaxie contre la toxoplasmose débute par des conseils hygiéno-

diététiques: consommer les viandes bien cuites, éviter les crudités, éviter les chats à

domicile. La prophylaxie primaire se fait également par Cotrimoxazole.

La chimioprophylaxie secondaire est à base de Pyrméthamine 1mg/kg/j per os et

Sulfadiazine 40 mg/kg/j per os 3 x j et acide folinique 5mg tous les 2 ou 3j (104).

Il existe un vaccin disponible pour protéger les patients contre le virus de la

varicelle zona. En mai 1999, les U.S. Centers for Disease Control and Prevention

(Centres Américains pour le Contrôle et la Prévention des Maladies) ont mis à jour

leurs recommandations pour le vaccin de la varicelle chez les enfants atteints du

VIH. Les nouvelles recommandations déclarent que le vaccin peut être administré si

un enfant atteint du VIH a un taux CD4+ >25%. Si une personne présentant un

déficit immunitaire entre en contact avec quelqu'un qui a la varicelle, elle peut être

protégée avec des immunoglobulines si disponibles. L'acyclovir diminue la durée de

la maladie et peut être administré par voie intraveineuse ou orale à la dose de 20

mg/kg/dose toutes les 6h pendant cinq jours (104).

L’infection à cytomégalovirus est une pathologie de plus en plus fréquente

chez les enfants atteints de VIH. Une prophylaxie par Gancyclovir oral pourrait être

envisagée, mais on ne possède aucune donnée pédiatrique sur son utilisation (104).

Pour les Candidas, on recommande le Fluconazole à 3-6 mg/kg par voie orale

une fois par jour. La dose de prophylaxie de la nystatine est la même que la dose de

traitement qui est de 100000 à 400000 UI 4xj en fonction de l’age (105).

Le risque d’une réactivation tuberculeuse (51, 64,104), en particulier dans les

pays à forte endémie, doit être évalué cas par cas en vue d’une éventuelle

chimioprophylaxie. Ainsi un traitement prophylactique par IZONIAZIDE 5-10

113

mg/kg/j ou Rifampicine 10-20mg/kg est indiqué en cas d’apparition de réactions

cutanées à la tuberculine positives chez un enfant non vacciné par le BCG ou en cas

de contage tuberculeux. En cas de tuberculose confirmée, un traitement spécifique

doit être démarré par Isoniazide 10mg/kg/jour + Rifampicine 15g/kg/j +

Pyrazinamide 15mg/kg/j + Streptomycine 15mg/kg/j pendant 2 mois puis

poursuivre par association Isoniazide et Rifampicine pendant 4 à 10 mois.

Les immunoglobulines intraveineuses (16), dont l’indication est reconnue pour

la prévention des infections bactériennes, sont exceptionnellement justifiées, en cas

d’intolérance ou d’échec du TMP-SMZ.

IV. Vaccination (16, 66, 70, 105) : Le calendrier vaccinal en vigueur doit être appliqué sans délai, excepté pour le

BCG qui doit être décalé après le diagnostic de non infection. Le statut de la mère vis

à vis de l’hépatite B doit être systématiquement vérifié en anténatal afin d’envisager

rapidement la prise en charge sérovaccinale adaptée pour le nourrisson si

nécessaire.

Le BCG (51, 102, 105), qui persiste dans l’organisme la vie durant, pose un

problème particulier : un enfant vacciné avec un taux de CD4 correct peut

développer une BCGite disséminée des années plus tard quand apparaît un déficit

immunitaire important. Il faut bien noter toutefois que les observations de BCGite

disséminée ne surviennent qu’avec un déficit en CD4 très profond. En cas d’infection

par le VIH confirmée, il est recommandé selon l’OMS de ne pas vacciner l’enfant,

même s’il est asymptomatique.

Mais les moyens de diagnostic précoce de l’infection par le VIH ne sont pas

disponibles partout, et les schémas vaccinaux privilégient la vaccination BCG à la

naissance. Dans ces conditions, dans les pays à forte endémie tuberculeuse, l’OMS

recommande de continuer à vacciner tous les nouveau-nés, y compris ceux nés de

mère infectée par le VIH. Le bénéfice de la vaccination est ici supérieur au risque.

114

Les vaccins vivants sont contre-indiqués, à l’exception de la rougeole ou ROR

(rougeole, oreillons, rubéole) si CD4> 25% (105).

L’Haemophilus influenzae B est notamment responsable de pneumonies et de

méningites chez l’enfant infecté par le VIH. La vaccination anti-Haemophilus (Hib)

est recommandée pour tous les enfants, y compris ceux infectés par le VIH. Il est en

général proposé en même temps que le vaccin DTP. Un rappel, vers 16-18 mois, est

particulièrement important chez les enfants infectés par le VIH (16, 105).

Les infections à pneumocoques sont fréquentes chez les enfants infectés par

le VIH. Il existe 2 vaccins anti-pneumococciques : le vaccin dit « non conjugué 23-

valent », qui n’est pas adapté aux enfants de moins de 2 ans ; et le vaccin dit «

conjugué 7-valent » (PCV7), qui a fait la preuve de son efficacité et de son innocuité

chez les enfants infectés par le VIH. L’OMS recommande l’introduction de ce dernier

vaccin qui protège contre 7 souches de pneumocoque dans le schéma vaccinal en

attendant un vaccin plus protecteur encore (10 souches). Généralement, on

administre 3 doses vaccinales pendant la première année de vie (105).

Vaccinations recommandées par l’OMS chez l’enfant VIH + (66)

vaccin Asymptomatique Symptomatique Date BCG Non Non Naissance DTCop Oui Oui 6, 10, 14 semaines Polio oral Oui Oui 0, 6, 10, 14 semaines Rougeole Oui Oui 9 mois Hépatite B Oui Oui 6, 10, 14 semaines Fièvre jaune Oui Non 9 mois

115

V. Nutrition et prise en charge sociale (70, 98, 106) Le VIH peut se transmettre de la mère à son enfant par l’allaitement. En

l’absence d’intervention, l’allaitement maternel comporte un risque additionnel de

transmission du VIH oscillant entre 5 et 20%, essentiellement en fonction du statut

sérologique de la mère (charge virale et CD4), de la durée et de la modalité de

l’allaitement et de la présence de mastites et d’abcès dans les seins.

En 2006, une consultation technique sur le VIH et l’alimentation du

nourrisson, organisée par les institutions des Nations Unies, a examiné les

nouvelles données scientifiques et programmatiques dans ce domaine. L’OMS et

l’UNICEF ont aussi mis au point un ensemble de conseils et d’outils en collaboration

avec leurs partenaires afin d’aider les pays à mettre en œuvre des politiques et des

directives sur l’alimentation du nourrisson lorsque la mère est séropositive. De

telles politiques existent actuellement dans de nombreux pays (98, 106).

Les recommandations clés sur le VIH et l’alimentation des nourrissons sont :

§ Le meilleur choix d’une mère infectée par le VIH pour l’alimentation de son

nourrisson dépend de sa situation personnelle, notamment son état de santé,

et des circonstances locales. Ce choix devrait toutefois prendre en compte la

disponibilité de services de santé et du conseil et de l’appui que la mère est

susceptible de recevoir.

§ L’allaitement au sein exclusif durant les six premiers mois est recommandé

pour les nourrissons de mères infectées par le VIH, à moins que pendant cette

période, l’alimentation de substitution ne soit acceptable, praticable,

financièrement abordable, sûre et durable pour la mère et son enfant.

§ Lorsque l’alimentation de substitution est acceptable, praticable,

financièrement abordable, sûre et durable, il est recommandé d’éviter tout

allaitement au sein.

116

Par ailleurs, des données de plus en plus nombreuses indiquent que

l’administration d’un traitement antirétroviral aux femmes séropositives peut

réduire le risque de transmission du virus à l’enfant par l’allaitement. Les avantages

de cette approche pour les femmes séropositives nécessitant un traitement

antirétroviral pour protéger leur propre santé sont évidents. Cependant, de

nouvelles données sont attendues sur l’utilisation de cette stratégie par des femmes

allaitantes chez qui le traitement n’est pas encore indiqué, par exemple, des

données sur le moment où elles peuvent arrêter le traitement antirétroviral sans

danger pour leur santé et pour celle de leur enfant (98, 106).

Outre les choix en matière d’alimentation du nourrisson pendant les six

premiers mois de la vie, les pays se doivent de soutenir les mères pour qu’elles

assurent une alimentation optimale à leurs enfants au-delà des six premiers mois,

lorsque l’allaitement exclusif ou l’alimentation de substitution à eux seuls ne

suffisent plus. Plusieurs pays testent des approches pilotes pour enfants non

allaités de femmes vivant avec le VIH, notamment en leur fournissant des aliments

enrichis. L’OMS a mis au point des principes directeurs pour l’alimentation des

enfants âgés de 6 à 24 mois afin de guider les pays dans l’adoption de leurs propres

politiques en la matière.

Un des points cruciaux du travail social est d'aider le patient à accéder aux

prestations auxquelles il a droit. Ainsi, tout enfant né de mère VIH + affiliée à la

sécurité sociale bénéficie d'une prise en charge à 100 % dans les deux premières

années de vie quel que soit son propre statut par rapport à l'infection, qui sera

poursuivie pour les enfants contaminés (70).

Chez le plus grand enfant, il faut s'assurer de la qualité de son intégration

sociale, en particulier au niveau de l'école. En France, depuis le mois de juin 1992,

une circulaire du ministère de l'Éducation nationale précise l'interdiction d'empêcher

l'accès d'un établissement scolaire à un enfant infecté par le VIH et décrit les

117

modalités d'administration des médicaments pour les enfants porteurs d'une

maladie chronique et les mesures d'hygiène universelles, notamment le port de

gants pour tout contact direct avec du sang, blessures accidentelles… Selon cette

circulaire, le choix est laissé aux parents d'informer ou non le médecin scolaire ou

un membre de l'équipe pédagogique du diagnostic de l'enfant (70).

Les associations qui s'occupent des familles touchées par le VIH peuvent jouer

un très grand rôle dans leur soutien psychologique et social. Il faut qu'une

collaboration réelle s'établisse entre elles et l'équipe soignante, dans le respect de la

confidentialité de la part de tous les intervenants.

118

ANALYSE CRITIQUE DE NOTRE CAS

Notre observation aurait pu être mieux géré si le couple avait avisé tôt le

médecin de la séropositivité du mari. Ainsi le bilan aurait été fait dans les temps

chez la maman dans les premières semaines de la grossesse, et la trithérapie aurait

pu être commencé à un stade précoce ce qui aurait diminué le risque de la

transmission (jusqu ‘a 2 %, 75) qui s’est produite au cours de la grossesse.

Notre observation montre bien que la prise en charge tardive et la

monothérapie seule ou associé à une césarienne prophylactique ne préviennent pas

le risque d’une contamination du nouveau né.

L’absence de signe d’une forme sévère de la maladie chez notre nouveau né

(encéphalopathie profonde) témoigne d’une contamination tardive au cours de la

grossesse.

L’allaitement maternel a été proscrit chez notre malade suivant les

recommandations de l’OMS. Un allaitement par lait maternisé de remplacement a été

cependant recommandé.

Nous espérons qu’à travers ce travail avec cette recherche bibliographique

exhaustive, présenter une plateforme pour une meilleure prise en charge, dans

notre contexte, de toute femme séropositive diagnostiquée avant ou au cours de la

grossesse pour une meilleure prévention de la contamination du nouveau né.

119

La réalisation d’un désir de maternité par une femme infectée par le VIH

occupe aujourd’hui une place reconnue. Les traitements ont réduit la progression

vers le sida maladie et le décès. Parallèlement, les taux de transmission verticale du

VIH-1 ont baissé de façon spectaculaire à moins de 2%. Les principaux moyens

connus de prévention de la TME sont les antirétroviraux, dont la zidovudine (AZT)

est le mieux étudié, la césarienne programmée et l’allaitement artificiel. Les

problèmes posés diffèrent selon que l’infection par le VIH est découverte à

l’occasion de la grossesse ou bien connue, voire traitée avant et selon l’état

immunitaire de la femme. Il n’y a plus aujourd’hui de conduite à tenir universelle,

mais des choix complexes à faire au cas par cas, fondés sur une concertation entre

les professionnels et un dialogue avec la femme. La stratégie diffère selon que la

mère elle-même reçoit ou nécessite une thérapeutique, ou bien s’il s’agit

uniquement d’une prophylaxie de la transmission à l’enfant. Elle tient compte des

marqueurs pronostiques (lymphocytes CD4 et charge virale plasmatique) et des

antécédents thérapeutiques. L’application de ces protocoles devrait, néanmoins,

prendre en considération l’avenir de la femme et de l’enfant, soumis à des

thérapeutiques dont les effets à long terme ne sont pas encore bien déterminés,

mais aussi le contexte culturel et le niveau socioéconomique auquel ils

appartiennent.

Les mères peuvent contracter le virus par contact sexuel, par transfusion de

sang infecté ou dans certains cas plus limités dans notre contexte par utilisation de

drogues intraveineuses. Les enfants sont surtout infectés parce que les adultes le

sont et ils transmettent le virus à leurs enfants. La prévention primaire consiste donc

à éviter la contamination des parents, par conséquent, l’avancement des messages

SYNTHESE

120

de prévention sur le VIH parmi les adultes constitue le meilleur moyen pour éviter

l’infection chez les enfants.

En ce qui concerne les femmes déjà infectées, la contraception est un autre

moyen d’éviter la propagation parmi les nouveau nés, ainsi le dépistage précoce

constitue un moyen efficace pour diminuer le risque de transmission materno-

fœtale de l’infection VIH, le test de dépistage doit être proposé en début de

grossesse par tous les médecins.

L’influence de la connaissance de la séropositivité sur le désir de la grossesse

et sur la décision d’interrompre une grossesse est encore mal connue dans notre

contexte, cependant l’interruption thérapeutique de grossesse reste un moyen

proposé par certains pour contenir ce fléau.

On sait à présent que le diagnostic précoce et l’administration rapide d’un

traitement antirétroviral sont particulièrement cruciaux dans le cas des nourrissons

et que de nombreuses vies pourraient être sauvées en administrant des

antirétroviraux dans les 12 premières semaines de la vie. L’étude Children with HIV

Early Antiretroviral Therapy (CHER), réalisée en Afrique du Sud, démontre que l’on

peut réduire la mortalité de 76% lorsque le traitement commence dans ce laps de

temps.

L'utilisation large des multithérapies chez l'enfant a permis une amélioration

considérable de l'évolution de la maladie en pédiatrie. Actuellement, l'enjeu majeur

de la prise en charge pédiatrique est celui de l'accès universel des enfants dans les

pays en voie de développement non seulement à la prévention de TME mais aussi

aux multithérapies antirétrovirales en cas d'infection. En effet, cet accès limité à

moins de 10 % de la population concernée est insuffisant. Dans ce contexte, l'aide

logistique et l'expertise des pays du Nord sont primordiaux afin de prévenir

l'utilisation inadaptée des traitements et les risques de toxicité et de résistance. Ce

point est particulièrement important à une période charnière de l'arrivée des

121

antirétroviraux dans les pays du Sud sous l'impulsion du Fond mondial sida–

tuberculose.

Par ailleurs, de nombreuses questions concernent les stratégies

thérapeutiques évaluées chez l'adulte et peuvent être extrapolées à l'enfant. La

question du traitement précoce systématique des nourrissons même

asymptomatiques et de l'arrêt programmé éventuel de ce traitement au bout d'un ou

deux ans reste toutefois spécifique à la pédiatrie. D'autres questions majeures

méritent une évaluation pédiatrique spécifique. La simplification thérapeutique chez

l'enfant, par exemple la possibilité d'administrer une multi thérapie en une prise, ce

qui est parfois possible chez l'adolescent, pourrait permettre d'optimiser la prise en

charge. Toutefois, cette simplification peut être limitée par les particularités

pharmacocinétiques des antirétroviraux en pédiatrie qui demande une évaluation

spécifique. Enfin, l'évaluation pharmacologique et clinique des nouvelles molécules

comme les nouveaux antirétroviraux efficaces sur des virus résistants, les molécules

actives sur de nouvelles cibles (inhibiteurs de fusion du VIH, inhibiteurs des

corécepteurs du VIH, inhibiteurs de l'intégrase…) mais aussi des molécules de

moindre toxicité doit être un objectif majeur de recherche en pédiatrie.

Au Maroc les efforts déployés pour réduire l’impact du vih SIDA ont profité à

l’enfant et ce à plusieurs niveaux :

§ Sa Majesté le Roi Mohammed VI a souligné l’engagement du Maroc lors

de la session UNGASS en juin 2001 et Son Altesse Lalla Salma a participé à la

réunion sur le SDA des premières dames d’Afrique, à New York en juin 2005.

§ L’amélioration de l’accès à la trithérapie. Celle-ci fut introduite en 1998.

l’inclusion dans l’initiative "Access" ONUSIDA en 2001, l’abolition des droits des

douanes et TVA en 2002, l’introduction des génériques en 2004 a permis la baisse

des prix et l’augmentation du nombres des patients sous trithérapie, celle-ci fut

généralisée des 2003. en outre, l’inclusion du Maroc dans le programme d’appui du

122

fonds mondial en 2003 et sa proposition réacceptée en 2007 facilitent l’accès au

ARV.

§ La décentralisation de la prise en charge des moyens de diagnostic et de

confirmation.

§ Le plan stratégique national (PSN) 2007-2010 dont l’objectif stratégique

est d’assurer un accès universel à des services de prévention, de soins et d’appui de

qualité en matière de VIH-SIDA dont une prise en charge psychosociale pour les

enfants et leurs familles, et l’accès aux ARV dans le cadre de la stratégie de PTME.

§ L’action des ONG et des associations. A noter l’effort louable de l’ ALCS

concernant l’éducation en matière de SIDA.

Toutefois, le Maroc et comme le reste des pays du sud rencontre plusieurs

obstacles pour réaliser les perspectives attendus en matière de PTME et de prise en

charge des enfants contaminés par le VIH :

§ Le SIDA reste encore un sujet tabou dans un pays islamique comme le

Maroc ce qui entrave les efforts déployés pour le dépistage du VIH chez les femmes

enceintes et chez les nouveau nés. C’est l’exemple de notre patiente dont la

révélation de sa séropositivité n’a était déclaré que tardivement entravant les

mesures de PTME qui pouvaient éviter la contamination du nouveau-né.

§ l’enfant constitue une charge économique importante : l’allaitement,

coût des médicaments, support nutritionnel…. Dans l’étude réalisée au sein de

l’hôpital d’enfants de Casablanca en 2004, deux tiers des malades sont orphelins et

4 seulement ont une couverture sociale, les autres sont pris en charge par la

solidarité familiale. Chez l’un des malades étudié, il y a eu 5 hospitalisation, 37

consultations, 24 examens complémentaires en collaboration de 8 médecins.

§ La prise en charge des enfants est assurée le plus souvent par des

médecins généralistes ou infectiologues adultes qui manquent d’expérience en

matière de diagnostic de la maladie et de dosage des ARV chez l’enfant. La crise

123

des ressources humaines est un obstacle majeur pour la lutte contre le VIH

pédiatrique.

§ Les techniques de diagnostic surtout chez l’enfant de moins de 18 mois

sont très onéreuses et restent difficiles à généraliser. Le BST (blood spot test) une

technique de prélèvement sur papier buvard facilite le diagnostic précoce chez les

nourrissons. Elle n’est pas encore disponible au Maroc.

Trois priorités sont alors à considérer pour améliorer la situation au Maroc : la

formation et la sensibilisation de tous les acteurs, instaurer une stratégie de

prévention de la transmission VIH de la mère à l’enfant; réfléchir à des modalités

pour raccourcir le délai de confirmation du diagnostic de l’infection VIH chez le

nourrisson ainsi q’une sensibilisation élargie et étudiée des sujets à risque de

contamination.

L’évolution de future de l’épidémie du SIDA chez l’enfant dépendra d’une part

de l’évolution de l’épidémie dans la population surtout féminine et, d’autre part, de

l’extension des mesures de prévention visant à diminuer le nombre d’enfants

infectés par voie materno-foetale.

En un mot " la lutte contre le SIDA est l’affaire de tous".

124

Au terme de cette mise au point, on a pu mettre l’accent sur le faite que :

§ L’infection VIH chez l’enfant est la résultante dans la majorité des cas d’une

transmission de ce virus de la mère à son enfant au cours de la grossesse, de

l’accouchement ou en période d’allaitement.

§ Que la prévention de la transmission verticale commence avant la grossesse

par le dépistage des personnes à risque, par la prise en charge précoce des femmes

enceintes séropositives au cours de la grossesse, de l’accouchement et de

l’allaitement et puis par la prise en charge des nouveau-nés dés la naissance.

§ Chez l’enfant, cette infection est une manifestation supplémentaire de

l’épidémie de l’adulte avec ses propres besoins de prévention et de stratégies

thérapeutiques.

Cette étude devrait nous permettre de tirer trois stratégies à entreprendre : la

première et la plus importante est d’abord d’éviter que les parents contractent le

virus, la deuxième ligne de défense est d’assurer la disponibilité et la mise en

œuvre du traitement préventif de la transmission mère- enfant du VIH et en

troisième lieu, d’assure la prise en charge intégrée et globale de l’enfant séropositif

pour permettre un suivi pus efficace.

Il n’y a pas de solution simple, mais nous devant agir, être pratique et

téméraire. Le droit à la protection et à une meilleure prise en charge de ces femmes

et enfants est un droit inné, et par conséquent son non respect est une violation

manifeste de leur droit humain le plus fondamentale.

Sincèrement, devant ces femmes et enfants nous devons avouer notre

incapacité de préciser les limites entre lesquels il convient d’affronter la souffrance

plutôt que de l’éliminer, ou même d’accueillir la mort plutôt que de la repousser !

CONCLUSION

125

Annexe 1

Classification des CDC d’Atlanta pour l’enfant de moins de 13 ans

Stade N : infection asymptomatique Enfant ne présentant aucun signe ou symptôme imputable à l'infection par le VIH, ou

présentant, au plus, un des signes listés dans le stade A.

Stade A : symptomatologie mineure: Enfant présentant au moins deux des signes suivants et aucun de ceux des stades B et C § Lymphadénopathie 0,5 cm au niveau de 2 aires au moins § Hépatomégalie, Splénomégalie § Dermatite § Parotidite § Infections des voies respiratoires supérieures, sinusites ou otites moyennes persistantes

ou récidivantes Stade B : symptomatologie modérée : Enfant présentant des symptômes imputables à l'infection VIH, autres que ceux des stades A et C. La liste suivante n’est pas limitative § Anémie Hb<8 mg/dl, Neutropénie<1000/mm3 ou Thrombopénie<100000/mm3 persistant

au moins 30 jours § Méningite, pneumonie ou septicémie bactérienne (1 seul épisode) § Candidose oropharyngée persistant +de 2mois chez un enfant âgé de>6 mois § Cardiomyopathie § Infection à CMV débutant avant l'âge d'1 mois § Diarrhée récidivante ou chronique § Hépatite § Stomatite herpétique récidivante (plus de 2 épisodes en 1 an) § Infection herpétique bronchique, pulmonaire, oesophagienne débutant<1mois § Zona : au moins 2 épisodes distincts ou atteinte d'au moins 2 dermatomes § Leiomyosarcome § Pneumopathie interstitielle lymphoïde (L.I.P.) § Néphropathie § Nocardiose § Fièvre persistant plus d'1 mois § Toxoplasmose débutant avant l'âge d'1 mois § Varicelle disséminée

Stade C : symptomatologie sévère : Enfant présentant une des pathologies listées dans la définition du SIDA de 19 87, à l’exception de la L.I.P. § Infections bactériennes sévères multiples ou récidivantes (au moins 2 infections

prouvées par culture avec isolement du germe, sur une période de 2ans) de type septicémique, pulmonaire, méningé, osseux ou articulaire; ou abcès viscéral ou d'une cavité naturelle (à l'exception des otites de l’oreille moyenne, des abcès superficiels de la peau ou des muqueuses et des infections sur cathéter)

Annexes

126

§ Candidose oesophagienne ou pulmonaire (bronches, trachée, poumons) § Coccidioïdomycose disséminée § Cryptococcose extra pulmonaire § Cryptosporidiose ou isosporidiose avec diarrhée persistant plus d'1 mois § Maladie à CMV débutant après 1mois (autres sites que foie, ganglions ou rate) § Encéphalopathie (au moins l'un des signes évolutifs suivants, constaté sur une durée d'au

moins 2mois, en l'absence de toute autre pathologie que l'infection VIH qui pourrait expliquer ces signes) : a) Retard ou perte des acquisitions psycho -motrices ou intellectuelles, évalué par des échelles de développement et des tests neuropsychologiques adaptés, b) Ralentissement de la croissance cérébrale ou microcéphalie acquise, prouvé par mesures du périmètre crânien ou atrophie corticale prouvée par scanner ou IRM (plusieurs examens d’imagerie médicale sont requis pour les enfants âgés de moins de 2 ans), c) Déficit moteur symétrique acquis, se manifestant par au moins 2 des signes suivants: parésie, anomalies des réflexes, ataxie ou troubles de la marche. § Infection herpétique cutanéo-muqueuse ulcérée persistant plus d'un mois; ou

bronchique, pulmonaire ou oesophagienne quelle que soit la durée, chez un enfant âgé de plus d'1 mois § Histoplasmose disséminée § Sarcome de Kaposi § Lymphome cérébral primaire § Lymphome à petites cellules non clivées (type Burkitt) ou lymphome immunoblastique

ou lymphome à grandes cellules B ou autres lymphomes de phénotype immunologique inconnu § Infection à Mycobacterium tuberculosis, disséminée ou extra-pulmonaire § Infection disséminée à Mycobacterium autre que tuberculosis, § infection disséminée à Mycobacterium avium ou kansasii, Pneumonie à Pneumocystis carinii

(P.P.C.) § Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (L.E.M.P.) § Septicémie récidivante à Salmonella non typhi § Toxoplasmose cérébrale, débutant après l'âge d'1 mois § Syndrome cachectique, en l'absence de toute pathologie concomitante autre que l'infection

par le VIH pouvant expliquer ces signes : a) perte de poids persistante supérieure à 10% du poids de base ou b) chute de poids d'au moins 2 DS sur la courbe de poids rapportée à l'âge, chez un enfant âgé d'1 an ou plus ou c) poids inférieur à moins 2 DS, constaté sur la courbe de poids par rapport à la taille, à 2 pesées consécutives espacées d'au moins 30 jours ET a) diarrhée chronique (au moins 2 selles molles par jour pendant au moins 30 jours) ou b) fièvre documentée (constante ou intermittente d'une durée égale ou supérieure à 30 jour

127

Résumé de classification révisée en 1994 de l'infection à VIH chez les enfants moins de 13 ans

Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH (MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)

Résumé des catégories Catégories Immunologiques [b] N[a] A B[c] C[c] Catégories Immunologiques

Infection asymptomatique

symptomatologie mineure

symptomatologie modérée

symptomatologie sévère

< 12 Mois 1-5 ans 6-12 ans mm3 % mm3 % Mm3 %

1. No evidence of suppression

N1 A1 B1 C1 ≥ 1500

≥ 25

≥ 1000

≥ 25

≥ 500

≥ 25

2. Evidence of moderate

N2 A2 B2 C2 750–1499

15–24

500–999

15–24

200–499

15–24

3. Severe suppression

N3 A3 B3 C3 < 750

< 15

< 500

< 15

< 200

< 15

Du centre pour le contrôle et la prévention des maladies. 1994 mise à jour de la classification pour l'infection du virus d'immunodéficience chez les enfants moins de 13 ans. MMWR 1994 ; 43 : 1. a Des enfants dont le statut d'infection par le HIV n'est pas confirmé sont classifiés en employant la table ci-dessus avec une lettre E (pour

périnatalement exposé) placée avant le code de classification approprié (par exemple, EN2). b Les catégories immunologiques basées sur le taux des lymphocytes-T et le taux de CD4+ spécifique à l'âge et le pourcentage des lymphocytes

totaux. c La catégorie C et la pneumopathie interstitielle lymphoïde dans la catégorie B sont rapportés au stade et au statut clinque en tant que syndrome

acquis d'immunodéficit (SIDA).

128

Annexe 2 Classification OMS de l’infection à VIH/Sida de l’enfant

Stade clinique 1 § Asymptomatique § Lymphadénopathie persistante généralisée (LPGL) § Hépato splénomégalie

Stade clinique 2 § Éruptions de papules prurigineuses § Dermite séborrhéique § Mycoses des ongles § Chéilite angulaire § Érythème gingival linéaire § VPH ou molluscum contagiosum étendus (> 5 % de la surface corporelle/faciale § Ulcérations buccales récurrentes (> 2 épisodes/6 mois) § Parotidomégalie § Herpès zooster (> 1 épisode/12 mois) § Infection récurrente ou chronique des voies respiratoires supérieures (IVRS) : Otite moyenne,

otorrhée, sinusite (> 2 épisodes/6 mois) Stade clinique 3

§ Malnutrition modérée inexpliquée (score -2 SD ou score Z) ne répondant pas à une thérapie standard

§ Diarrhée persistante inexpliquée (> 14 jours) § Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, > 1 mois) § Candidose orale (en dehors de la période néonatale) § Leucoplasie chevelue de la langue § Tuberculose pulmonaire § Pneumonie sévère ou récurrente, présumée bactérienne (> 2 épisodes/12 mois) § Gingivite ulcéro-nécrotique/ parodontite aiguës § Pneumopathie lymphoïde interstitielle (PIL) § Épisodes inexpliqués d'anémie (< 8 mg/dl), de neutropénie (< 1 000/mm3) ou de

thrombocytopénie (< 30 000/mm3) pendant > 1 mois. § Myocardiopathie liée au VIH § Néphropathie liée au VIH

Stade clinique 4 Nourrisson symptomatique de < 18 mois*, positif pour les anticorps anti-VIH : 2ou + des critères ci-dessous : § Candidose orale / érythème buccal § Pneumonie sévère § Développement insuffisant § Sepsis sévère § Un diagnostic présomptif du stade clinique 4 chez des nourrissons < 18 mois positifs pour les

anticorps anti-VIH, nécessite une confirmation par des tests virologiques de dépistage du VIH, ou par les tests anticorps après l'âge de 18 mois.

129

A tout âge § Sévère amaigrissement ou malnutrition sévère inexpliqués (score -2 SD ou score Z) ne

répondant pas à une thérapie standard § Pneumonie à Pneumocystis, Infections bactériennes sévères récurrenes (> 2 épisodes/12

mois,) § Herpès or labial ou cutané dû à HSV § Tuberculose extra pulmonaire § Sarcome de Kaposi § Candidose œsophagienne § Toxoplasmose du SNC § Méningite cryptococcique § Toute mycose endémique, disséminée § Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhée > 1 mois) § infection à CMV d'autres organes que le foie, la rate, les ganglions lymphatiques (et apparition

>1 mois) § Maladie mycobactériènne disséminée autre que la tuberculose § Candida de la trachée, des bronches ou des poumons § Fistule vésico-rectale acquise § Lymphome cérébral ou lymphome B non Hodgkinien § Leuco encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) § Encéphalopathie à VIH

130

Annexe 3

Conduite à tenir si diagnostic direct de la naissance positif

Conduite à tenir si diagnostic direct de la naissance négatif

131

Annexe 4

132

Annexe 5

Posologie des antirétroviraux chez le nouveau

133

Annexe 6 : (287) Les dosages simplifiés révisés par OMS 2008

134

L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine ou VIH, au cours de la

grossesse, est une maladie virale à transmission materno-fœtale comparable à la

rubéole, à la toxoplasmose ou autres maladies infectieuses survenant au cours de la

grossesse.

Le présent travail met en lumière les différents aspects de la transmission

materno-fœtale du VIH, son diagnostic et les procédés d'une prise en charge

précoce et pluridisciplinaire d'une femme enceinte infectée par le VIH ainsi que son

nouveau-né, tout en discutant les possibilités de prévention afin de réduire la

transmission verticale du VIH.

Plusieurs investigations menées dans différents pays concernant la

transmission verticale du VIH ont démontré les résultats suivants :

La pandémie d'infection par le VIH affecte les femmes et les enfants dans le

monde entier. En effet, on estime que 33 millions de personnes vivaient avec le VIH

en 2007 dont 370 000 sont des enfants de moins de 15 ans, Les femmes en

représentent la moitié. Dans les pays industrialisés, la prévalence prénatale du VIH

est habituellement inférieure à 1%, par contre elle peut atteindre 35% dans certaines

villes d'Afrique centrale et de l'Est. Au Maroc elle est chiffrée à 0,08. En l'absence de

mesures préventives, les taux de transmission verticale sont de 15 à 30% dans les

pays industrialisés, et de 25 à 35% dans les pays en voie de développement.

La prévention de la transmission verticale du VIH comprend plusieurs volets.

D'abord la proposition d'une procréation médicalement assistée chez un

couple atteint du VIH désirant un enfant, ensuite la prise en charge

pluridisciplinaire de la grossesse chez une femme infectée par le VIH ainsi que son

nouveau-né, puis la prévention médicamenteuse qui connaît plusieurs protocoles

adaptés selon le niveau socio-économique et le contexte culturel de chaque pays.

RESUME

135

La prise en charge des enfants infectés par le VIH a pour objectifs : de

poursuivre et si besoin d’adapter la prévention de la TME dans sa phase post natale.

Cette prévention repose essentiellement sur l’utilisation des antirétroviraux pendant

les premières semaines de vie ; de poser le diagnostic de contamination ou de non

contamination du nourrisson, le plus rapidement possible ; de dépister à court,

moyen et long terme la toxicité des antirétroviraux auxquels le nouveau-né aura été

exposé. L’objectif majeur est de diminuer la mortalité et la morbidité de l’infection

en utilisant une thérapie antirétrovirale, une prophylaxie des infections

opportunistes et une nutrition adaptés aux recommandations universelles.

Cette mise au point est formulée à propos d’un cas de transmission materno-

fœtale de l’infection VIH colligé au service de néonatologie du CHU de Fès. La

connaissance tardive de la contamination de la mère a entravé la mise en route

précoce des mesures de PTME du VIH et par conséquent n’ont pas pu éviter la

contamination du nouveau-né qui a était confirmée par le dosage de l’Antigenémie

virale HIV, 2 PCR qui sont revenues positives et une culture lymphocytaire. Le

nouveau-né a reçu dés J1 de vie 2mg d’ AZT pendant 6 semaines avec une

prophylaxie des infections opportunistes à base de cotrimoxazole, la trithérapie a

était démarré dés la confirmation de la contamination. Cet enfant âgé actuellement

de 4ans, est sous trithérapie antirétrovirale, son examen clinique et son bilan

biologique (dont NFS et transaminases) les plus récents sont sans particularités.

L’évolution de future de l’épidémie du SIDA chez l’enfant dépendra d’une part

de l’évolution de l’épidémie dans la population surtout féminine et, d’autre part, de

l’extension des mesures de prévention visant à diminuer le nombre d’enfants

infectés par voie materno-fœtale.

136

Infection with human immunodeficiency virus or HIV during pregnancy, is a

viral disease with maternal-fetal transmission comparable to rubella, toxoplasmosis

or to other infectious diseases occurring during pregnancy.

This work highlights the different aspects of maternal-fetal transmission of

HIV, its diagnosis and the processes of early and pluridisciplinary care of pregnant

women infected with HIV and their newborns, while discussing the possibilities of

prevention to reduce vertical transmission of HIV.

Several investigations conducted in several countries on the vertical

transmission of HIV have shown the following results: The pandemic of HIV infection

affects women and children around the world. It is estimated that 33 million people

living with HIV in 2007 and 370 000 are children under 15 years old, women

account for half. In industrialized countries, the prevalence of prenatal HIV is usually

less than 1% against 35% in some cities in Central and East of Africa. In Morocco it is

estimated at 0.08. In the absence of preventive measures, the rate of vertical

transmission is 15 to 30% in industrialized countries, and 25 to 35% in developing

countries.

The prevention of vertical transmission of HIV has several components. First,

proposal of a medically assisted procreation in a couple with HIV who want a child,

then a multidisciplinary care of pregnancy in women infected with HIV and their

babies, at least, drug prevention protocols adapted to the socio-economic and

cultural context of each country.

SUMMARY

137

The care of children infected with HIV has for objectives: to continue and if

necessary to adapt the prevention of MTCT in the postnatal phase. This prevention is

based primarily on the use of antiretroviral during the first weeks of life. To

diagnose contamination or no contamination of the infant as soon as possible and

to identify short, medium and long term toxicity of antiretroviral drugs to which the

newborn has been exposed. The main objective is to reduce mortality and morbidity

of infection using antiretroviral therapy, prophylaxis of opportunistic infections, and

nutrition adapted to the universal recommandations.

This clarification is made about a case of maternal-fetal transmission of HIV

infection collected for Neonatology service of the University Hospital of Fez.

The late Knowledge contamination of the mother has hampered the initiation

of early steps of PMTCT of HIV, however the contamination of the newborn couldn’t

be avoided, and it was confirmed by the determination of HIV viral antigenemia, 2

positive PCR and a culture cell. The newborn received since Day1 life 2mg of AZT for

6 weeks with prophylaxis for opportunistic infections based on co-trimoxazole. The

three-therapy was started as soon as the contamination was confirmed. This child of

4 years old now is under antiretroviral therapy. His most recent clinical and

biological examination (including transaminases and NFS) are without peculiarities.

The future evolution of the AIDS epidemic in children will depend firstly on

the evolution of the epidemic in the population especially women and, secondly, on

the extension of preventive measures to decrease the number of children infected by

vertical transmission.

138

اإلصابة بداء فقدان المناعة البشرية خالل فترة الحمل، هو مرض فيروسي ينْقَُل من األم

.إلى الجنين مثل مرض الحصبة و داء المقوسات أو غيرهم من األمراض المنقول أثناء الحمل

على جوانب مختلفة من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من هذا العمل يسلط الضوء

األم إلى الجنين و على عمليات التشخيص و العناية المبكرة المتعددة االختصاصات للمرأة الحامل

.المصابة بهذا الفيروس و المواليد الجدد مع مناقشة إمكانية الوقاية للحد من انتقال الفيروس

جريت في عدد من الدول بخصوص انتقال الفيروس و أظهرت العديد من التحقيقات ُأ

: النتائج التاليةوباء فيروس فقدان المناعة البشرية يؤثر على النساء واألطفال في جميع أنحاء العالم

مليون شخص من بينهم 33ب 2007،ويقدر عدد األشخاص المصابين بفيروس في عام

في البلدان .نسبة النساء تقدر بالنصف .ةسن 15طفل مصاب تقل أعمارهم عن 370000

في بعض مدن %35في حين تقدر ب %1بالمتقدمة، تقدر نسبة انتشار الفيروس قبل الوالدة

في حالة عدم وجود . 0.08في المغرب، تقدر نسبة انتشار الفيروس ب . وسط و شرق أفريقيا

% 35إلى 25لبلدان الصناعية و في ا %30إلى 15تدابير وقائية، فإن معدل االنتقال الرأسي هو

.في البلدان النامية

:الوقاية من انتقال الفيروس من األم إلى الجنين تضم مجموعة من التدابير

أوالً، اللجوء إلى اإلنجاب بمساعدة طبية من طرف األزواج المصابين بالفيروس و الذين

ات بالمرأة الحامل المصابة المتعددة االختصاص والعنايةالحمل يريدون اإلنجاب، ثم إتباع

وأخيراً الوقاية باستعمال األدوية المضادة للفيروسات وفقا للمستوى .بالفيروس و طفلها

.االجتماعي، االقتصادي و الثقافي لكل بلد

ملخص

139

أوال متابعة أو تغيير،عند :إن رعاية األطفال المصابين بهذا الفيروس تهدف إلى

هذه الوقاية تعتمد أساسا . ال العمودي للفيروس بعد الوالدة الضرورة، ترتيبات الوقاية من االنتق

ثانيا، وضع . على استعمال األدوية المضادة للفيروسات القهقرية خالل األسابيع األولى للطفل

ثالثا، التعرف على المدى القريب . تشخيص تلوث أو عدم ثلث الرضيع خال أسرع وقت ممكن

الهدف . المضادة للفيروسات التي تعرض إليها الوليد والمتوسط والبعيد على سمية العقاقير

الرئيسي هو خفض معدالت االعتالل والوفيات واإلصابة بالفيروس باستخدام العالج المضاد

. للفيروسات، والوقاية من األمراض االنتهازية والتغذية المالئمة وفقا للمعايير العالمية

إلى الجنين، تمت معالجته في مصلحة هذا التوضيح بخصوص انتقال الفيروس من األم

إن المعرفة المتأخرة لتلوث األم، أعاقت بدأ الخطوات . المواليد الجدد بالمستشفى الجامعي لفاس

المبكرة للوقاية من انتقال الفيروس، وبالتالي استحال تفادي تلوث الطفل الذي تم تأكيده من

و قد تلقى الوليد . و زراعة الخاليا إيجابيتين PCR 2 و Antigénémie viraleخالل فحص

أسابيع مع الوقاية من األمراض االنتهازية باستعمال 6ملغ لمدة AZT 2 ابتدائا من اليوم األول

هذا الطفل البالغ من .و قد تم بدأ العالج الثالثي فوراً بعد تأكيد التلوث. Cotrimoxazoleدواء

، ولم يظهر الفحص الطبي و البيولوجي الجديدين أبت سنوات يتلقى اآلن العالج الثالثي 4العمر

.مضاعفات

إن مستقبل تطور وباء اإليدز عند األطفال يتوقف من جهة على انتشاره بين السكان

خاصة النساء، و من جهة أخرى على توسيع نطاق تدابير الوقاية التي تهدف إلى خفض عدد

.األطفال المصابين بالمرض عن طريق الحمل

140

1. Heidi schwarzwald, m.d

Les critères diagnostiques du vih/sida

2. H. Agut ;

Les réservoirs cellulaires du vih : mythe ou réalité ? Virologie. Volume4,

numéro3, mai - juin 2000, éditorial

3. L’infection à vih : aspects virologiques module "santé et environnement/

maladies transmissibles" http://www.microbe-edu.com/etudiant/vih.html

4. b. Roqueberta, f. Damonda, f. Brun-vézineta and d.

HIV GENETIC DIVERSITY AND ITS CONSEQUENCES: Descamps, laboratoire de

virologie, hôpital Bichat Claude-Bernard, 46, 3 Juin 2008.

5. Abbot France, structure du vih définition de l’infection 2006

6. Vidricaire gaël ;

Etude des étapes précoces du cycle de réplication du vih-1 dans les cellules

trophoblastiques: vers une compréhension de la transmission matèrno-

fœtale. Université laval. Doctorat en microbiologie immunologie .2006-04

7. Structure du vih-1

Tiré du traité de virologie médicale du professeur j.-m. Huraux.

8. Jean-Marie Huraux.

Université paris VI département de virologie (dcem1 2006 – 2007). 5 février

2008.

9. Dr Diane Descamps

Infection vih : physiopathologie de l’infection par le vih. Aspects

virologiques, les différents vih, les tests virologiques. Laboratoire de

virologie, hôpital Bichat Claude Bernard, université paris 7, 2006.

Bibliographie

141

10. Dr Elmir Elharti

Epidémiologie et biologie de l’infection à vih, département d’immunologie

virologie, institut national d’hygiène de Rabat. Séminaire sur l’implantation

du test rapide dans, le cadre du dépistage clinique, Rabat le 22-25 décembre

2008.

11. Dr M Gassin

Aspects virologiques de l’infection vih ; 2007-2008

12. Situation de l’épidémie mondiale de vih | rapport UNAIDS sur l'épidémie

mondiale de sida 2008.

13. Rapport UNAIDS sur l'épidémie mondiale de sida 2008 | traitement et prise

en charge.

14. Rapport UNAIDS sur l'épidémie mondiale de sida, 2008 | résumé

d'orientation

15. Dr Amina El Kettani

Situation épidémiologique des IST et du sida dans le monde et au Maroc

région de Fès-Boulemane, Fès 05- 07 janvier 2009. Ministère de la santé

direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies programme

national de lutte contre IST /sida.

16. Sous la direction du professeur Patrick Yeni

Prise en charge médicale des personnes infectées par le vih, rapport 2008 :

recommandations du groupe d’experts.

17. Patterson kb, leone pa, fiscus sa et al.

Frequent detection of acute HIV infection in pregnant women. AIDS,

2007.infection par le vih et procréation.

142

18. Mandelbrot l.

Syndrome d’immunodéficience acquise et grossesse. Encyclopédie médicale

et chirurgicale, gynécologie/obstétrique, 2001. (EMC)

19. Pr S Matheron,

Service des maladies infectieuses et tropicales, chu Bichat - Claude Bernard :

transmission du vih de la mère à l’enfant, 2006.

20. Mayaux Mj, Blanche S, Rouzioux c et al.

Maternal factors associated with perinatal hiv-1 transmission. The french

cohort study: 7 years of follow-up observation. Journal acquired immune

deficiency syndrome, 1995.

21. Desgrees Du L, Msellati P, Ramon R Et Al.

Hiv-1 infection and reproductive history: a retrospective study among

pregnant women: Abidjan, Cote d’ Ivoire, 1995-1996. AIDS 1998;

22. Divi rl, leonard sl, kuo mm et al.

Transplacentally exposed human and monkey newborn infants show similar

evidence of nucleoside reverse transcriptase inhibitor-induced mitochondrial

toxicity. Environ mol mutagen, 2007.

23. Blanche S, Tardieu M, Benhammou v et al.

Mitochondrial dysfunction following perinatal exposure to nucleoside

analogues. AIDS, 2006.

24. Ceccaldi pf, ferreira c, gavard l et al.

Placental transfer of Enfuvirtide in the ex vivo human placenta perfusion

model. American journal of obstetric and genecology, 2008

25. Claire criton et patricia fener.

La sexualité et la grossesse de la femme confrontée au vih/sida mai 2007.

143

26. Les enjeux économiques et sociaux de l’infection par le vih à l’ère des

multithérapies antirétrovirales : apports des sciences humaines et sociales

revue : m/s : médecine sciences numéro : volume 19, numéros 8-9, Août

Septembre 2003

27. VIH/sida dans le monde : de l’épidémiologie au traitement universel. X.

Anglaret /unité inserm 897, université bordeaux-2, 146, france. La revue de

médecine interne volume 29, supplément 3, décembre 2008, 58ème congrès

de la société nationale française de médecine interne, congrès snfmi.

28. Pr. S. Benchekroun

Thérapie antirétrovirale chez l’enfant, service des maladies infectieuses

pédiatriques, pôle d’excellence nord- hôpital d´enfants- Rabat DELM, Rabat

27 novembre 2008.

29. Dr Nicolas Meda médecin épidémiologiste

Validité scientifique des programmes de prévention de la transmission mère-

enfant du vih, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso, journées inter associatives,

congrès francophone sur le vih ; paris France, 29-31mars 2007.

30. De cock km and JAMA

Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries:

translating research into policy and practice 2000.

31. Chaix-Baudier

HIV mother-to-child transmission. Virologie. Volume 2, NUM 6, 471-80,

November - December 1998, revue medicine interne.

32. Mother-to-child transmission of hiv-1: timing and implications for

prevention. The lancet infectious diseases - volume 6, issue 11 (November

2006).

144

33. Transmission du virus de l'immunodéficience humaine par le lait maternel :

données physiopathologiques récentes et rationnel pour la prévention

virologie. Volume 6, numéro 3, 189-97, mai - juin 2002.

34. a. Garcia-tejedor

Duration of ruptured membranes and extended labour are risk factors for

HIV transmission, obstetrics department, hospital Materno-Infantil ‘La Fe’,

Valencia, Spain. International journal of gynecology & obstetrics volume 82,

issue 1, July 2003

35. Cohan D (2003).

"Perinatal HIV: special considerations." Top HIV Med 11(6): 200-13.

36. Désir d'enfant et assistance médicale à la procréation: prise en charge

thérapeutique des personnes infectées par le vih paris: Flammarion

Médecine-Sciences, 2004,

37. Garcia PM, Kalish LA, (1999)

"Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and

the risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study

Group." N Engl J Med 341(6):394-402.

38. cj foster and egh lyall

Preventing mother-to-child transmission of hiv-1, paediatrics and child

health volume 17, issue 4, April 2007,

39. International perinatal HIV group, mode of delivery and vertical

transmission of hiv -1: a meta-analysis from fifteen prospective cohort

studies, new England journal of medicine 340 (1999),

40. European mode of delivery collaboration, elective caesarean section versus

vaginal delivery in prevention of vertical hiv -1 transmission: a randomised

clinical trial, lancet 353 (1999).

145

41. Kourtis Ap, Butera S, Ibegbu C, Belec L, Duerr A:

Breast milk and hiv-1: vector of transmission or vehicle of protection? Lancet

infectious disease .2003;

42. The breastfeeding and HIV international transmission study (bhits) group:

late postnatal transmission of hiv-1 in breast-fed children: an individual

patient data meta-analysis. Journal of infectious disease 189.2004;

43. Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, Et Al:

Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of hiv-1: a

randomized clinical trial. JAMA 283. 2000

44. Iliff Pj, Piwoz Eg, Tavengwa Nv, Et Al:

Early exclusive breastfeeding reduces the risk of postnatal hiv-1

transmission and increases HIV-free survival. AIDS19. 2005;

45. Fowler Mg, Newell Ml:

Breastfeeding and HIV transmission in resource-limited settings. Journal of

acquired immune deficiency syndrome human retrovirolgy,30, 2002;

46. C. Courpotin. DIU Fournier.

Histoire naturelle de l’infection à vih chez l’enfant. 31octobre 2005.

47. Thèse de Saad Mrabet

Infection vih chez l’enfant, expérience de l’hôpital d’enfants de Casablanca :

analyse critique. 2004.

48. v. Gandemer

L'infection à vih de l'enfant: institut mère enfant, annexe pédiatrique, hôpital

sud, http://www.med.univrennes1.fr

49. s. Blanche

Infection de l'enfant par le virus de l'immunodéficience humaine ; EMC -

médecine volume 2, issue 3, 2006

146

50. Heidi Schwarzwald, Mark W. Kline 2008

Principles and practice of paediatric infectious diseases, 3rd ed. Chapter

111 – diagnosis and clinical manifestations of HIV infection.

51. Chapter 3: management of TB in the HIV infected child.” International journal

of tuberculosis lung diseases. 0MS 2006.

52. , l. Cisse

Tuberculose et infection vih des l’enfants hospitalisés a Abidjan, à propos de

56 cas. Médecine d'Afrique noire : 1999.

53. Non-tuberculosis opportunistic infections and other lung diseases in HIV

infected infants and children. International journal of lungs diseases 2005.

54. Simon Urschela; AIDS 2001

Discontinuation of primary pneumocystis carinii: prophylaxis after

reconstitution of cd4 cell counts in HIV-infected children,

55. L’enfant contaminé par vih /2008/mission laos : infections opportunistes

56. Christine Katlama, Jade Ghosn.

VIH et sida : prise en charge et suivi du patient. Elsevier Masson 2004

57. Elie Haddad, immunologie et hématologie pédiatrique.

L’infection à CMV chez les enfants immunodéprimés médecine thérapeutique

/ pédiatrie. Volume 3, numéro 5, 356-60, septembre - octobre 2000,

58. Monsuez j.-j.

Complications cardiaques des médicaments au cours de l'infection par le vih.

Archives des maladies du coeur et des vaisseaux 2000, vol. 93,

59. Droz d, chauveau d.

Les néphropathies associées au sida. Concours médical, 1996

147

60. Watts DH

Management of human immunodeficiency virus infection in pregnancy. New

England journal of medicine 2002.

61. Pierre Claver Kariyo ; professeur associé de pédiatrie.

Histoire naturelle de l’infection à vih de l’enfant: thérapie antirétrovirale.

62. C.D.C. – 1994: revised classification system for human immunodeficiency

virus infection in children less than 13 years of age – M.M.W.R. 1994 ; 43

:No-Rr12

63. Thèse de Bouzerda Souad .

Transmission verticale de vih, mise au point. Faculté de médecine et de

pharmacie de Rabat.

64. Infection vih de l’enfant recommandations OMS 2006.

65. World health organization. HIV assays: operational characteristics (phase 1).

2002; report.

66. PR Willy Rozenbaum, Vientiane mai 2008

Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le vih, formation à l’accès

aux ARV.

67. Infection à vih de l’enfant, Ifmt-Ms, VIH/ Enfant. Mars 2007

68. dr. David Rey du chu Strasbourg

Les principes du traitement chez l’enfant infecté par le vih.

69. Docteur Isabelle Thuret (C.H.U. Marseille) et professeur Gérard Michel (C.H.U.

Marseille) et docteur Fabrice Monpoux (C.H.U. Nice).

Transmission matèrno-fœtale du vih : traitement préventif et prise en

charge du nouveau-né. Référentiel rhemap, février 2005

148

70. Vaudre et n. Trocme, Service d'hématologie et d'oncologie pédiatrique,

hôpital d'enfants Armand-Trousseau. Paris, france.

Prise en charge de l'enfant infecté par vih en France. Service d'hématologie

et d'oncologie pédiatrique, hôpital d'enfants Armand-Trousseau. Paris,

france. Journal de pédiatrie et de puériculture. Octobre 2006.

71. a. Faye, service de pédiatrie générale de l'hôpital Robert-Debré,

Actualités thérapeutiques dans l'infection à virus de l'immunodéficience

humaine (vih) de l'enfant Archives de pédiatrie : février 2007.

72. D. Dunn,

Short-term risk of disease progression in hiv-1-infected children receiving

no antiretroviral therapy or zidovudine monotherapy: a meta-analysis, lancet

362 (2003), pp. 1605–1611

73. C. Dollfus: service d'hématologie et d'oncologie pédiatriques,

L'enfant infecté par le vih en France : prise en charge et évolution. Hiv

positive children: current care and evolution in france. Hôpital d'enfants–

Armand-Trousseau. Archives de pédiatrie volume 12, issue 6, June 2005

74. Marie Goreth Mukeramana, Ndimwizinga Marguerite Et Jacqueline Ndayisaba

PTME /protocole, DIU Bujumbura, 10 Novembre 2008

75. Mcintyre j.

Antirétroviraux pour réduire le risque de transmission mère-enfant de

l'infection par le vih : commentaire de la BSG (dernière mise à jour :

22.08.07). Bibliothèque de santé génésique de l'oms à Genève.

76. Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir

l’infection à vih chez l’enfant : vers un accès universel : recommandations

basées sur une approche de santé publique. Version 2006 oms.

149

77. Lallemant m et al.

A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child

transmission of HIV- 1. New England journal of medicine.

78. a. Rodrigues, p. Faucher

Gynécologie Obstétrique & Fertilité volume 34, issue 4, April 2006, mode

of delivery of HIV-infected women: a retrospective study of 358 pregnancies

followed in the same hospital between 2000 and 2004. Service

de Gynécologie–Obstétrique, service des maladies infectieuses, Hôpital

Bichat–Claude-Bernard, Paris, France.

79. Blattner w.

Xiii aids conference, July 2000, Durban South Africa (lbor4) wits study, 1990-

1999.

80. European collaborative study, mother-to-child transmission of HIV infection

in the era of highly active antiretroviral therapy, clinical Infectious Diseases.

40 (2005).

81. Données disponibles sur le site de l’EPF : http://u569.kb.inserm.fr

82. Jennifer s. Read md

Current Problems In Pediatric And Adolescent Health Care: Volume38, Issue

9, October 2008 prevention of mother-to-child transmission of viral

infections,

83. limpongsanurak s.

Efficacité et innocuité de l'accouchement par césarienne en prévention de la

transmission mère-enfant du vih-1 : commentaire de la BSG (dernière

révision : 15.12.06). Bibliothèque de santé génésique de l'oms; Genève .

84. IT n°102/103 - juillet/août 2002

Grossesse et vih, ou en est-on ? Femmes & vih publié le 1er juillet 2002

150

85. R. Becquet et v. Leroy,

les défis soulevés par la prévention de la transmission mère- enfant du

vih en Afrique, presse médicale 36 (2007).

86. Dr Anne Njom Nlend. Développement et santé, n°173, octobre 2004

Prise en charge de la grossesse, de l'accouchement de la femme séropositive

et accueil du nouveau-né.

87. Jennifer Hofmann. Health policy volume 89, issue 3, march 2009.

Breast milk as the “water that supports and preserves life”—socio-cultural

constructions of breastfeeding and their implications for the prevention of

mother to child transmission of HIV in sub-Saharan Africa;

88. Prévention de la transmission mère-enfant du vih au Maroc : rapport de

consultation UNICEF 14-28 janvier 2006.

89. Le Maroc : une riposte nationale au sida, collection des meilleures pratiques

de l’ONU SIDA, décembre 2007.

90. VIH/sida l'enfant, un autre témoin silencieux, 26/03/2008

91. Maroc info: l'actualité marocaine.

92. PR Benchekroun professeur de pédiatrie à l’hôpital d’enfants de Rabat

VIH/sida chez l’enfant : situation actuelle et perspectives. Revue marocaine

des maladies infectieuses de l’enfant 2008.

93. f. Chaix et c. Goujard : service de médecine interne et de maladies

infectieuses, Chu De Bicêtre, France. La revue de médecine interne

2008.12.014

Mouvement thérapeutique : actualités sur les traitements de l’infection par le

virus de l’immunodéficience humaine.

151

94. L’évaluation et le traitement du nourrisson exposé au virus

d’immunodéficience humaine de type 1 : Société canadienne de pédiatrie,

comité des maladies infectieuses et d'immunisation, L'american Academy Of

Pediatrics, comité du sida infantile , pediatrics & child health, 2004 révisée

en février 2008.

95. Alerte de l’AFSSAPS d’août 2007

http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/filltrpsc/lp070802.htm

96. C. Delaugerre

Archives de pédiatrie volume 14, issue 3, mars 2007, pages 298-302. La

résistance du vih-1 aux antirétroviraux chez les enfants infectés : du

nouveau-né à l'adolescent.

97. Diagnostic de l'infection par le vih et stratégies d'utilisation des

antirétroviraux chez l'enfant.

98. Vers un accès universel : étendre les interventions prioritaires liées au

vih/sida dans le secteur de la santé ; organisation mondiale de la santé;

département du vih/sida ; 2008 rapport de situation : www.who.int/hiv

99. Philippe Msellati UMR 145 – IRD / CRECSS 2008.

Efficacité de la prise en charge précoce des enfants infectés par le vih : l’essai

cher (Afrique du sud). Traitement vih pédiatrique:recommandations oms avril

2008, utilisation, nouvelles formes pédiatriques.

100. Traitement vih pédiatrique:recommandations oms avril 2008, utilisation,

nouvelles formes pédiatriques.

101. Dr Albert Faye Hôpital Robert Debré, Paris.

Traitement de l’enfant infecté par le vih-1.

102. christian Courpotin, action plus sida santé (paris), 08/01/09.

152

Traitement pédiatrique : des acquis confirmés. vih_org.mht. Le transcriptases

n138.

153

103. OMS 2007

Directives sur l’utilisation du cotrimoxazole pour la prophylaxie des

infections liées au vih chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte,

Recommandations pour une approche de santé publique.

104. heidi schwarzwald, m.d: Infections opportunists.

105. Les vaccinations de l’enfant dans le contexte de vih : suivre le calendrier du

PEV mais aussi l’adapter. Fiche n 11, Grandir, Avril 2008.

106. OMS. Principes directeurs pour l’alimentation des enfants âgés de 6 à 24

mois qui ne sont pas allaités au sein, oms, 2006.