ABSENCE SEIZURE

1. Definisi

Kejang absans merupakan salah satu bentuk dari epilepsi umum (generalized seizure).

Ditandai dengan hilangnya kesadaran selama beberapa saat, dan kemudian kembali seperti biasa.

Kejang absans terjadi pada epilepsi general idiopatik atau simptomatik (1). Epilepsi sendiri berarti

sekelompok gangguan kronis yang ditandai dengan kejang yang berulang dan tak terduga.

Sedangkan kejang (seizure) merupakan manifestasi dari disfungsi sementara pada otak yang

disebabkan oleh hipersinkronisasi yang abnormal pada pelepasan arus listrik di neuron kortikal yang

bisa melakukan limitasi dengan sendirinya (self limited) (2) (3).

2. Epidemiologi

3 – 4% gangguan kejang merupakan absence seizure. Di Amerika Serikat, dari 100.000

orang, terjadi 2 – 8 kasus kejang absans. Dua pertiga dari penderita adalah perempuan. Penderita

kebanyakan merupakan anak kecil yang berusia 4 – 8 tahun, dengan onset puncak pada usia 6 -7

tahun (1).

Kejang absans tidak menimbulkan kematian secara langsung, melainkan penyakit yang

mendasari-nyalah yang mengakibatkan kematian, kecuali pada seseorang yang mengalami kejang

absans saat berkendara (1).

3. Etiologi

Absence seizure merupakan kelompok epilepsi umum idiopatik. Tentu saja penyebabnya

bukan karena adanya kerusakan struktural pada otak dan sifatnya idiopatik. Namun kini para peneliti

melakukan pendekatan secara genetik. Pasien dengan epilepsi absans anak (childhood absence

epilepsy) dapat memiliki riwayat keluarga yang menurun secara autosomal dominant (4). Mutasi

genetik yang terjadi dapat menimbulkan gangguan pada kanal ion, terutama kanal T-kalsium (5).

4. Patofisiologi

Salah satu mekanisme patofisiologi pada kejang general adalah interaksi thalamokortikal

yang dapat mendasari typical absence seizure. Sirkuit thalamokortikal merupakan penghubung utama

antara sistem sensoris perifer dan korteks serebri. Sirkuit ini berperan sebagai regulator keadaan otak

seperti kesadaran dan kesiagaan serta tidur NREM tahap 3 dan 4, yang mana merupakan tanda khas

dari osilasi sirkuit thalamocortical. Sirkuit thalamokortikal memiliki ritme osilatori

dengan periode eksitasi dan penghambatan yang relatif  meningkat sehingga menghasilkan osilasi

thalamokortikal dapat terdeteksi. Rangkaian sirkuit terdiri atas neuron piramidal nonkorteks, neuron

relay thalamus, dan neuron dalam nukleus retikularis pada thalamus. Pada saat terjadi serangan,

ritme sirkuit thalamokortikal berubah menjadi gelombang paku atau spike-wave discharge (SWD) (4).

Selama terjadi serangan, fungsi normal dari jalur thalamokortikal terganggu sehingga

menyebabkan munculnya spike-wave discharge. Voltage-gated calcium channel ber peran penting

dalam proses timbulnya spike-wave discharge pada manusia. Voltage-gated calcium channel adalah

mediator kunci pada masuknya kalsium ke dalam neuron sebagai respon atas terjadinya depolarisasi

membran. Sistem saraf manusia memiliki beberapa jenis kanal kalsium. Diantaranya adalah low

voltage-activated calcium channel (contohnya T-type channel), dan high voltage-activated (HVA)

calcium channel. Kanal LVA diaktifkan oleh depolarisasi kecil dan merupakan kontributor rangsangan

neuronal, sedangkan kanal HVA membutuhkan depolarisasi membran yang lebih besar untuk

membuka. (4)

T-type channel berperan penting pada osilasi pada neuron relay thalamus, yang dapat

meningkatkan aktifitas sinkronisasi pada neuron piramidal neokortikal. Kunci dari osilasi tersebut

adalah ambang batas bawah kanal kalsium yang tidak tetap, yang dikenal juga sebagai arus T-

kalsium. Percobaan pada binatang coba, penghambatan dari nukleus retikular thalamus mengontrol

aktifitas saraf-saraf relay thalamus. Saraf-saraf nukleus retikular thalamus merupakan inhibitori dan

berisi gamma aminobutyric acid (GABA) sebagai neurotransmiter utamanya. Neurotransmiter itu

meregulasi aktifasi dari kanal T-kalsium (4).

Kanal T-calcium memiliki 3 keadaan fungsional: terbuka, tertutup, dan tidak aktif. Kalsium

masuk ke sel ketika kanal T-kalsium terbuka. Beberapa saat setelah tertutup, kanal itu tidak dapat

terbuka lagi sampai mencapai keadaan inaktifasi. Neuron relay thalamus memiliki reseptor GABA-B

pada badan sel dan menerima aktifasi tonus oleh keluarnya GABA dari nukleus retikularis thalamus

menuju neuron relay thalamus. Hasilnya, terjadi hiperpolarisasi yang mengubah keadaan kanal T-

kalsium menjadi aktif, sehingga menyebabkan kanal T-calcium terbuka dan tersinkronisasi setiap 100

milidetik (6).

Pada absence seizure, terjadi mutasi genetik pada kanal kalsium tipe T, dimana terjadi

peningkatan aktifitas kanal kalsium tipe T itu. Peningkatan aktifitas tersebut menyebabkan

meningkatkan burst-mode firing pada thalamus dan meningkatkan aktifitas osilasi pada sistem

thalamokortikal. Akibatnya, terjadi fase tidur non-REM yang sebenarnya merupakan aktifitas fisiologis

dari sistem thalamokortikal pada saat manusia sedang tidur. Namun pada kejadian ini, fase non-REM

terjadi pada saat pasien sedang sadar penuh. Hal ini mungkin bisa menjelaskan klinis dari absence

seizure dimana pasien menjadi tidak sadar atau “bengong” pada saat sedang sadar penuh (4).

Temuan di beberapa hewan coba untuk peneitian absence seizure, telah menunjukkan

bahwa antagonis reseptor GABA-B mensupresi kejang absans, sedangkan agonis GABA-B

memperburuk kejang. Antikonvulsan yang mencegah absence seizure, seperti valproic acid dan

ethosuximide, mensupresi arus T-calcium sehingga kanalnya tertutup (4).

5. Klasifikasi

Secara umum, kejang dapat dibagi menjadi 2 kategori besar, yaitu kejang fokal (parsial) yang

hanya melibatkan suatu bagian kecil dari otak pada satu hemisfer saja, dan yang kedua adalah

kejang umum (general), yang melibatkan kedua hemisfer otak. Sindrom epilepsi umum dapat

dibedakan lagi menjadi epilepsi umum simptomatik dan idiopatik.

Pada epilepsi umum idiopatik, dapat ditemukan jenis kejang absans. Kejang absans terdiri

dari tiga macam, yaitu typical absence seizure dan atypical absence seizures. Sedangkan typical

absence dibedakan lagi menjadi tiga, yaitu simple dan complex (5).

Klasifikasi kejang

I. Typical Absence SeizuresA. Simple: impairment of consciousness onlyB. Complex

1. With mild clonic components2.With changes in tone3.With automatism4.With autonomic components

II. Atypical Absence Seizures

Klasifikasi Absence Seizure

6. Tanda dan Gejala Klinis

Typical absence seizures memiliki ciri khusus seperti hilangnya fungsi mental, khususnya

hilangnya perhatian, respons terhadap lingkungan sekitar, serta hilangnya memori saat kejang terjadi.

Kejang berlangsung sangat mendadak, tanpa adanya aura, dan terjadi beberapa detik sampai lebih

dari 1 menit. Aktifitas yang sedang berlangsung tiba-tiba terhenti, ekspresi wajah anak juga berubah

dan terlihat seperti patung. Pada typical absence seizure tipe simple, pasien seperti memandang ke

tempat yang jauh tanpa ada gerakan. Saat kejang berakhir, pasien segera melanjutkan aktifitas yang

tadi sempat terhenti. Kelelahan pada fase postictal tidak terjadi, namun pasien terkadang merasa

bingung karena mereka seperti melewatkan waktu beberapa saat (time loss). Time loss inilah yang

bisa menjadi petunjuk bahwa telah terjadi kejang absans. Pada typical absence tipe complex,

automatism sering terjadi, seperti menjilat bibir, mengunyah, menggaruk, atau meraba-raba pakaian.

Semakin panjang kejang, maka automatism akan hampir pasti terjadi.

Atypical absence seizure merupakan absans dengan onset yang munculnya perlahan dan

tidak mendadak. Namun kejang yang terjadi berlangsung lebih lama daripada typical absence seizure

dan jarang didapatkan automatism seperti pada typical absence seizure (5).

7. Diagnosis

Anamnesa

Untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien, kita harus mengetahui keadaan yang terjadi

pada saat serangan. Dokter harus mengetahui kejang apa yang paling sering terjadi pada anak-anak.

Selain itu dokter harus mewawancarai saksi mata (keluarga, kerabat) agar mengetahui kondisi pasien

ketika serangan. Hasil yang dokter peroleh dari anamnesa akan menjadi acuan dan dasar

pemeriksaan yang akan dilakukan, baik itu pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang. Selain

itu, anamnesa juga bisa menjadi dasar pemberian terapi pada pasien.

Pemeriksaan Fisik

Temuan fisik dan neurologi pada anak dengan kejang absans masih dalam batas normal.

Dengan menyuruh pasien bernafas dengan pola hiperventilasi selama 3 – 5 menit dapat

menyebabkan kejang absans. Prosedur ini dapat dengan mudah dilakukan (1).

Pada pemeriksaan klinis, typical absence seizure muncul dengan terhentinya bicara pasien

secara tiba-tiba dan hamya berlangsung singkat. Pasien tidak memiliki gejala awal atau fase postictal,

dan bila mereka sedang melakukan aktifitas motorik yang besar seperti berjalan, mereka dapat

berhenti dan berdiri tanpa adanya gerakan, dan kemudian mereka dapat melanjutkan jalannya

kembali. Anak-anak tidak merespon apapun di sekitarnya selama kejang dan tidak memiliki ingatan

akan apa yang telah terjadi selama serangan. Mereka secara umum tidak sadar bahwa kejang sudah

terjadi (1).

Atypical absence seizure yang terjadi pada pasien dengan epilepsi simptomatik general

biasanya berlangsung lebih lama daripada typical absence, dan onset serta resolusinya selalu

gradual. Pada epilepsi simptomatik general, temuan fisik dan neurologi bisa abnormal, sesuai dengan

gangguan yang mendasari. Pemeriksaan fisik dapat menimbulkan dugaan penyakit genetik, seperti

gangguan neurokutaneus (misalnya tuberous sclerosis) atau gangguan metabolisme sejak lahir.

Pemeriksaan neurologis dapat menunjukkan tanda-tanda keterlambatan pertumbuhan atau tanda-

tanda yang lebih spesifik, seperti parese spastik pada cerebral palsy (1).

Pemeriksaan laboratorium

Ketika mengevaluasi anak dengan tatapan kosong, tes laboratorium yang diindikasikan

adalah tes untuk mengevaluasi abnormalitas metabolit atau adanya ingesti obat atau toksik (terutama

pada anak yang lebih tua). Apabila diperoleh riwayat yang jelas tentang sifat episodik serangan, maka

EEG bisa diagnostik dan tes laboratorium tidak perlu dilakukan. Saat mengevaluasi anak dengan

keterlambatan pertumbuhan dan jika pada EEG didapatkan atypical absence, maka pemeriksaan

untuk penyebab yang mendasari sangat dibutuhkan (1).

Pemeriksaan Neuroimaging

Temuan neuroimaging pada epilepsi idiopatik adalah normal, namun neuroimaging tidak

diindikasikan jika ada pola typical. Neuroimaging sering dilakukan pada anak dengan kejang tonik

klonik general untuk menyingkirkan penyebab struktural pada kejang. Hasil normal pada temuan

neuroimaging membantu diagnosa epilepsi idiopatik. Untuk epilepsi cryptogenik general dan

simptomatik general, neuroimaging dapat membantu diagnosa pada semua gangguan struktural yang

mendasari. MRI lebih sensitif untuk beberapa kelainan anatomis tertentu dibandingkan dengan CT

scan.

Electroencephalography (EEG)

Satu-satunya test diagnostik untuk kejang absans adalah EEG. Pada anak dengan kejang

absans, rekaman EEG rutin ketika anak terjaga sering patogmonis. Semburan frontal dominan,

gelombang paku 3 Hz yang tergeneralisasi nampak saat kejang. Pada sindrom dengan kejang

absans yang jarang (juvenile absence epilepsy atau juvenile myoclonic epilepsy), rekaman saat

terjaga bisa normal, rekaman saat terjaga dan tidur mungkin juga diperlukan.

EEG typical absence seizure dengan aliran gelombang paku 3 HZ

EEG pada typical absence memiliki aktifitas latar belakang yang normal. Pada typical

absence seizure dapat ditemukan gelombang paku 3Hz. Frekuensinya sering lebih cepat pada saat

onset dengan sedikit perlambatan pada fase akhirnya. Onset dan fase akhir dari kejang ini bersifat

mendadak, dan tidak ditemukan perlambatan pada EEG postictal. Hiperventilasi juga sering memicu

kejang absans dan harus menjadi bagian rutin dalam pelaksanaan EEG pada anak.

Atypical absence seizure ditandai dengan gelombang paku paroksimal lambat, biasanya

2,5Hz. Onsetnya sangat sulit untuk dipahami, dan perlambatan EEG postictal dapat dijumpai.

EEG pada atypical absence seizure dapat dijumpai ketidaknormalan pada aktifitas latar

belakangnya. Korelasi klinis antara kompleks gelombang paku yang tergeneralisasi dengan klinis

kejang tidak jelas seperti yang ada pada typical absence seizure. Gelombang paku yang lambat

dapat muncul sebagai pola interictal seperti pada sindroma Lennox-Gastout

Aliran gelombang paku lambat (2,5 HZ). Ini merupakan pola interictal pada anak dengan kejang dan keterlambatan

pertumbuhan.

8. Diagnosis Banding

Absence seizure memiliki beberapa diagnosis banding:

1. Attention Deficit Hyperactivity Disorder  (ADHD)

2. Complex Partial Seizures

3. Confusional States and Acute Memory Disorders

4. Febrile Seizures

5. First Pediatric Seizure

6. Migraine

7. Psychogenic Nonepileptic Seizures

8. Reflex Epilepsy

9. Shuddering Attacks

10. Status Epileptikus

Kejang absans dapat rancu dengan kejang parsial kompleks, terutama pada kasus kejang

memanjang dengan automatism, tabel di bawah ini dapat membantu untuk membedakan kejang

absans dengan parsial kompleks, serta membantu membedakan antara typical absence dan atypical

absence (1).

Perbedaan antara typical absence seizure dengan complex partial seizure

Perbedaan antara typical absence seizure dan atypical absence seizure

9. Komplikasi

Beberapa orang yang memiliki absence seizure, selanjutnya akan mengalami kejang tonik

klonik atau grand mal. Selain itu, bisa saja pada pasien absence seizure dapat mengalami kesulitan

belajar dan mengalami absence status epileptikus (1) (7).

10. Terapi

Terapi terutama menggunakan sodium valproate atau ethosuximide, yang memiliki efikasi

yang sama untuk mengontrol kejang pada 75% pasien. Monoterapi dengan Lamotrigine kurang

efektif jika dilihat dari pasien yang bebas kejang hanya kurang dari 50%. Bila monoterapi gagal atau

terjadi efek samping, penggantian dengan obat yang lain menjadi alternatif. Menambahkan

lamotrigine dosis kecil pada sodium valproat dapat menjadi kombinasi yang bagus untuk kasus

resistensi. Namun sebuah penelitian menegaskan bahwa ethosuximide dan valproic acid merupakan

obat yang paling efektif dibandingkan dengan lamotrigine pada terapi kejang absans pada anak (8)

Ethosuximide (ESM) adalah garam kristal bewarna putih yang larut dalam air dan alkohol.

Obat ini memberikan blokade yang tergantung pada tegangan dari nilai ambang-batas tegangan

kalsium tipe T pada thalamus. Blokade itu merupakan mekanisme kerja dalam menghentikan proses

kejang absans. Obat ini juga meningkatkan GABA post-sinaps, namun hal itu nampaknya tidak

berperan dalam proses anti-epilepsi. Penggunaan obat ini sangatlah terbatas karena hanya

digunakan untuk terapi absence seizure. Ethosuximide tidak memiliki efek samping yang serius (9).

Valproate (VPA) merupakan obat yang paling sering digunakan untuk kejang absans.

Mekanisme kerjanya masih belum jelas. VPA banyak mempengaruhi reseptor GABA-A, dan

mekanisme inilah yang diduga menjadi efek antiepilepsi utama. VPA meningkatkan konsentrasi

GABA sinaptosomal dengan aktifasi enzim sintesa GABA asam glutamat dekarboksilase. Selain itu

juga menghambat katabolisme GABA transaminase. Pada area hipokampal, VPA menurunkan

ambang batas konduktansi kalsium dan potassium. Obat ini telah dilaporkan memiliki potensi

teratogenik (9).

11. Prognosis

Kebanyakan pasien berespon positif atau sembuh total pada medikasi yang tepat, dan kira-

kira dua pertiga pasien mengalami penurunan intensitas kejang pada masa pubertas. Faktor

positif untuk kesembuhan termasuk berkurangnya kejang tonus klonus, tidak ada riwayat

pada keluarga, dan tidak ada riwayat status epileptikus nonkonvulsif general (1) (8)

Jika kognisi dan status tidak normal, prognosisnya buruk (8)

Pasien yang kemungkinan memiliki resiko untuk terjadinya rekurensi walaupun pengobatan

sudah dihentikan:

o Frekuensi kejang yang tinggi sebelum pengobatan

o Abnormalitas neurologis

o Retardasi mental

o Abnormalitas EEG yang terus menerus (10)

12. Algoritma

Berikut ini merupakan algoritma diagnosa penyakit epilepsi beserta pengobatannya.

Algoritma diagnosa penyakit epilepsi beserta pengobatannya (11)

13. Ringkasan

Kejang absans merupakan salah satu bentuk dari epilepsi umum, dan termasuk dalam

kelompok kejang umum idiopatik. Saat serangan, pasien mengalami gangguan kesadaran mendadak

yang berlangsung selama beberapa detik. Selama itu pula, aktifitas motorik terhenti dan pasien diam

tanpa reaksi, mata pasien memandang jauh ke depan dan terkadang mengalami automatisme.

Setelah itu pasien sadar dan langsung melakukan aktifitas seperti biasa.

Bangkitan disebabkan oleh hipersinkronisasi arus listrik di neuron kortikal yang sifatnya self-

limited. Absence seizure dialami oleh 2-8 orang dari populasi yang berjumlah 100.000 orang, dan 3-

4% kejadian kejang merupakan absence seizure. Kejang ini tidak menimbulkan kematian secara

langsung. Kematian terjadi sebagai akibat dari penyakit yang mendasarinya.

Penyebab absence seizure yang sudah diketahui berasal dari masalah genetik yang

berimbas pada gangguan kanal ion yang ada di sistem saraf pusat. Gangguan kanal ion tersebut

mengakibatkan terjadinya sinkronisasi abnormal pada sistem thalamokortikal sehingga terjadi

bangkitan yang nampak jelas pada EEG dengan munculnya gelombang paku atau spike wave.

Ethosuximide dan valproate merupakan obat lini depan untuk mengobati kejang absans.

Kebanyakan pasien berespon positif terhadap terapi yang diberikan.

14. Pertanyaan

1. Pada absence seizure, kromosom apa yang mengalami mutasi genetik?

Pada kromosom 20q dan 8q (4).

2. Apa faktor risiko untuk absence seizure?

Faktor risiko yang paling kuat adalah faktor genetik. Sedangkan beberapa

menyebutkan adanya korelasi antara gangguan metabolisme yang didapatkan sejak

lahir. Selain itu, retardasi mental dan keterlambatan pertumbuhan bisa menjadi faktor

risiko terjadinya absence seizure (4).

3. Apakah perlu untuk membatasi aktifitas anak-anak yang menderita absence seizure?

Tidak ada aktifitas yang dilarang, selama aktifitas itu tidak berbahaya ketika pasien

kejang. Aktifitas seperti renang harus benar-benar di bawah pengawasan (1).

4. Apa indikasi dilakukannya pemeriksaan EEG?

Membantu penegakan diagnosa epilepsi

Menentukan prognosis pada kasus tertentu

Pertimbangan dalam penghentian obat anti epilepsi

Membantu dalam menentukan letak fokus

Bila ada perubahan bentuk bangkitan dari bangkitan sebelumnya

5. Berapa dosis ESM dan VPA yang dibutuhkan untuk terapi absence seizure?

ESM

Pada anak-anak:

o Dosis inisiasi: 10 – 15 mg/kgBB/hari

o Dosis maintenance: 20 – 40 mg/kgBB/hari

Pada dewasa:

o Dosis inisiasi: 250 mg

o Dosis maintenance: 750 – 2000mg/hari

VPA

Pada anak-anak

o Initial:

20 mg/kg/day (anak < 20 kg);

40 mg/kg/day (anak > 20 kg)

o Maintenance:

Anak < 20 kg: 20–30 mg/kg/hari

Anak > 20 kg: 20–40 mg/kg/day

Pada dewasa

o Initial: 200–500 mg/day

o Maintenance:500–3000 mg/day (9)

15. Daftar Pustaka

1. Segan, Scott. Absence Seizure. Medscape Reference. [Online] April 27, 2011. [Cited: June 12, 2011.] http://emedicine.medscape.com/article/1183858-overview.

2. Longmore, Murray, et al. Oxford Handbook of Clinical Medicine 8th ed. Oxford : Oxford University Press, 2010.

3. Browne, Thomas R and Holmes, Gregory L. Handbook of Epilepsy. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

4. Voltage-Gated Calcium Channels and Idiopathic Generalized Epilepsies. Khosravani, Houman and Zamponi, Gerald W. 86, Calgary : Physiological Reviews, 2006.

5. Samuels, Martin A. Manual of Neurologic Therapeutics, 7th Edition. Boston : Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

6. Panayiotopoulos, C P. Typical Absence Seizures. ILAE. [Online] March 31, 2005. [Cited: June 13, 2011.] http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/typical_absence.cfm.

7. Mayo Clinic. Absence seizure (petit mal seizure). Mayo Clinic. [Online] June 23, 2009. [Cited: June 14, 2011.] http://www.mayoclinic.com/health/petit-mal-seizure/DS00216.

8. Roth, Julie L. Status Epilepticus. Medscape Reference. [Online] May 26, 2011. [Cited: June 13, 2011.] http://emedicine.medscape.com/article/1164462-overview#showall.

9. Shorvon, Simon D. Handbook of Epilepsy Treatment: Forms, Causes and Therapy in Children and Adults, 2nd ed. Massachusetts : Blackwell Publishing, 2005.

10. Rolak, Loren A. Neurology Secrets. Philadelphia : Mosby, Inc, 2010.

11. The New Antiepileptic Drugs: Clinical Application. LaRoche, Suzette M and Helmers, Sandra L. 5, s.l. : JAMA, 2004, Vol. 291.

12. Mazzoni, Pietro, Pearson, Toni Shih and Rowland, Lewis P. Epilepsy. [book auth.] Pietro Mazzoni, Toni Shih Pearson and Lewis P. Rowland. Merritt's Neurology Handbook, 2nd Edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins (LWW), 2006.

13. Panayiotopoulos, C P. Absence Status Epilepticus. International League Against Epilepsy. [Online] January 18, 2005. [Cited: June 13, 2011.] http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/absence_status.cfm.