acciones de enfermeria en paciente con drenaje toraxico

ACCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON DRENAJE TORAXICO1. Observar si hay signos y síntomas de neumotórax 2. Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente

fijadas 3. Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho 4. Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de

movimiento, si procede 5. Fijar el tubo firmemente 6. Observar la posición del tubo mediante estudios radiográficos 7. Observar periódicamente la corriente/salida del tubo torácico y las fugas de

aire 8. Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje

del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética 9. Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico desmontando e

inspeccionando pérdidas del tubo 10. Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo

torácico 11. Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural 12. Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del

pulmón 13. Observar si hay signos de infección 14. Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas. 15. Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo 16. Cambiar el apósito alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si es

necesario 17. Utilizar vaselina para cambiar el vendaje 18. Asegurarse de que el pleurevac del tubo torácico se mantiene en una

posición vertica. 19. Cambiar el pleurevac, cuando sea necesario

INTRODUCCIÓN

Para comprender mejor cómo funciona un tubo de drenaje torácico, recordaremos la anatomía del tórax.

El tórax esta dividido en tres compartimentos: una cavidad pleural para cada pulmón y el mediastino en medio. Cada pulmón se expande para llenar su propia cámara pleural que es hermética.

Cada cavidad pleural está limitada por la pared toracica , el diafragma y el mediástino y está recubierta por una fina y delicada membrana llamada pleura parietal. El propio pulmón está cubierto por una membrana similar , la pleura visceral o pulmonar. Estas dos membranas se continuan una con otra y están en estrecho contacto, como los lados de un envoltorio vacío, sellado y plano.

El llamado " espacio pleural" entre ambos lados del envoltorio no es en realidad un verdadero espacio . Sólo contiene una fina capa ( de 5 a 15 ml. ) de líquido lubricante que mantiene en contacto las dos

superficies pleurales al tiempo que les permite deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiración.

En ciertas situaciones, sin embargo, el área situada entre las membranas pleurales puede convertirse en un espacio real - y esto conduce a la mayoría de los problemas que requieren un tubo torácico.

El tejido elástico del pulmón y la pared torácica empujan en direcciones opuestas, tendiendo el pulmón a colapsarse hacia dentro y la pared torácica a tirar hacia fuera. A medida que estas dos fuerzas opuestas intentan separar las pleuras parietal y visceral, hacen que la presión en el espacio pleural disminuya y se haga negativa. La presión intrapleural negativa mantiene en contacto las dos superficies y mantiene los pulmones contra la pared torácica y el diafragma.

Esto explica por qué el pulmón se expande para llenar la cavidad pleural a pesar de su tendencia natural a encogerse y colapsarse. En contraste con la presión alveolar en el pulmón, ( ligeramente negativa en la inspiración , positiva en la espiración y cero en reposo. ) , la presión intrapleural debe permanecer negativa en todas las fases de la respiración para mantener el pulmón adecuadamente expandido. Es un poco más negativa en la inspiración ( unos -8 cm. de agua ) y un poco menos negativa durante la espiración ( unos -4 cm. de agua ).

La forma más sencilla de separar el espacio pleural es abrir un orifio y que penetre el aire.

Normalmente el espacio pleural no tiene aire y casi no tiene líquido. Pero si penetra sangre o aire ( o cualquier otra cosa ), separa las superficies pleurales y contrarresta la presión negativa que las mantiene unidad.

La acumulación de aire o líquido también ocupa espacio en la cavidad pleural. ¿ El resultado ? El pulmón se colapsa total o parcialmente, el esfuerzo respiratorio aumenta y el suministro de reserva de aire residual pulmonar se reduce.

Aquí es donde entra en escena el tubo de drenaje torácico . A medida que ese aire o líquido se expulsa a través de este tubo , se restablece la presión intrapleural negativa y el pulmón se reexpande hasta volver a llenar la cavidad

DRENAJES TORACICOS. TIPOS.

El tubo de drenaje torácico es generalmente un drenaje de plástico bastante rígido con varios orificios en el extremo proximal. Este extremo se coloca en el espacio pleural, anclado con una sutura a piel, fijado con cinta adhesiva de forma segura.

la situación del punto de insercción depende del tipo de drenado. Si lo que va a drenar es solo aire puede colocarse en la parte anterior del tórax, en la línea clavicular media anivel del segundo o tercer espacio intercostal. ¿ Por qué esta zona concreta ? Por que es donde el aire alcanza el punto más alto del tórax. Colocaremos al paciente en posición de FOWLER semielevada.

Si el tubo de drenaje va adrenar sangre , líquido quilóso o un derrrame, se insertará en la parte baja del tórax, en la línea axilar media , entre el cuarto y el sexto espacios intercostales. Colocaremos al paciente en posición de FOWLER alta, si su estado lo permite, para el drenaje por gravedad.

Habitualmente para pinchar el medico emplea un tubo de calibre 16 a 24 F. para un neumotórax simple y en adultos y un tubo de 28 a 36 para un el drenaje de líquidos.

Este tubo puede ir conectado a :

1º.- Una válvula unidireccional

VALVULA DE HEIMLICH :

Consiste esencialmente en un tubo de goma aplanado en un extremo. La válvula deja que pase el aire o líquido solo en una dirección; su construcción peculiar evita que el aire o el líquido vuelvan a

introducirse en el toráx . La válvula se encuentra encerrada en un cilindro de plástico, primordialmente con el objetivo de proteger la válvula vibrante de compresiones y oclusiones externas.

Si se utiliza este dispositivo tendremos que tener en cuenta que tenemos que mantener la esterilidad. Puede conectarse el extremo distal de la válvula a un sistema eséril de recogida de drenado ( un guante estéril nos servirá ).

Este dispositivo puede emplearse para pequeños neumotórax o en equipos de urgencias.

2º.- SISTEMA DE DRENAJE TORACICO DESECHABLE DE UNA SOLA UNIDAD.

( PLEUR-EVAC )

Es un sistema compacto de drenaje con sello hidráulico de fácil manejo construido sobre la base del sistema convencional de montaje de tres botellas.

Es un sistema seguro que ocupa un pequeño espacio junto a la cama del paciente y que resulta facilmente transportable.

Como ya hemos dicho consta de tres cavidades:

* Cámara colectora , para recolección de líquido aspirado de la cavidad pleural, graduada para contolar el volumen evacuado con capacidad hasta 2.500 ml.

* Cámara de sello Hidráulico, consta de un reservorio de agua conectada con la cámara de recolección y con la cámara de succión , tiene tres finalidades :

a) Permite a la fuente de succión extraer aire del tórax del paciente a través de la cámara de colección.

b) Impide la reentrada de aire al cerrar la comunicación entre el tubo torácico del paciente y la atmósfera exterior.

c) Permite la visualización de la salida del aire del tórax del paciente mediante el burbujeo en la cámara.

Además la cámara del sello hidráulico lleva incorporadas dos válvulas:

1) Válvula de alta presión negativa que protege al paciente contra la aspiración del aire ambiente hacia la cavidad toracica, si se pierde el sellohidráulico.

2) Válvula de escape de presión positiva, evita la producción de un neumotórax a tensión si hay un aumento brusco de presión positiva enla cavidad torácica ( por ejemplo, tos, acodamiento del tubo, mal funcionamiento de la succión ). Se activa para facilitar la fuga de presiones superiores a +3 cm. de agua

* Camara de control de succión que utiliza un sistema de burbujeo para mantener la aspiración en el nivel deseado. Está en contacto con la atmósfera exterior. El nivel del agua es igual a la aspiración ejercida mientras la cámara burbujee.

Estos sistemas tienen dos conexiones externas:

. Una para conectar el sistema a la fuente de vácio, desde la cámara de control de succión através de un tubo de unos 30 cm. de goma de látex. Está situada en el lado superior izquierdo.

. La otra para conectar el sistema al tubo torácico del paciente desde la cámara de recolección a travbés de un tubo de goma de látex de unos 150 cm. Está situada rn el lado superior derecho.

Durante la espiración de aire sale de la cavidad pleural produciendo burbujeo en la cámara de sellohidráulico.

Esto se repetirá con cada espiración.

Si el burbujeo es muy vigoroso puede ser debido a una salida de abundante aire desde el tórax al drenaje o a que esté entrando aire desde la atmósfera al sistema a través de alguna conexión.

Es necesario comprobar todas las conexiones y chequear el sistema y si no se corrige, avisar al médico encargado.

La elevación y el descenso de la columna de la cámara de sello hidráulico corresponde a los cambios de presión dentro del tórax y es signo de que el circuito está permeable.

PREPARACIÓN DEL PLEUR-EVAC.

1º.- Desempaquetar el sistema y, utilizando el soporte para el suelo de que va provisto o los 2 colgadores para sujetarlo a la cama, mantenerlo horizontal y firme.

2º.- Con técnica aséptica, retirar la conexión del tubo de 30 cm. y proceder al llenado de la cámara del sello hidráulico. Utilizar para ello la jeringa y el agua estéril. Salvo indicación expresa, hay que llenar la cámara hasta el nivel de 2 cm. por lo que se necesitaran 70 cm de agua.

3º.- llenar la cámara del control de succión a través de la entradsa situada en la parte superior izquierda retirando el silenciador de plástico de la válvula y según el nivel deseado.

Habitualmente se llena la camara hasta el nivel de 20 cm. para ello necesitaremos 420 ml. de agua.

hay que comprobar al menos cada ocho horas el nivel de la cámara de succión. Si se ha evaporado parte del agua hay que rellenar la cámara. No añadir agua con la aspiración en funcionamiento.

4º.- Retirar el protector de la conexión del tubo de 180 cm. y conectarlo al drenaje torácico.

5º.- Explicar el procedimiento al paciente y su utilidad.

6º.- Colocar el pleur-evac a un nivel por debajo del nivel del tórax del paciente para facilitar el drenaje por gravedad y evitar las reentrada del material drenado.

7º.- Retirar las pinzas del tubo torácico o abrir la llave de tres pasos .

8º.- Comprobar el buen funcionamiento del sistema observando que el drenaje se está produciendo correctamente.

9º.- Sellar las conexiones con esparadrapo y fijar los tubos a la cama de forma que queden firmes y siempre manteniéndolos al descubierto para poder detectar acodamientos, desconexiones u obstrucciones de forma precoz.

10º.- Conectar el sistema de aspiración al tubo de 30 cm. si así se indica. Ir aumentando la aspiración poco a poco hasta que la cámara de control de succión empiece a burbujear.

11º.- Anotar, al menos una vez por turno el volumen del material drenado en la cámar recolectora. Para ello anotar la hora y la fecha en una etiqueta o trozo de esparadrapo y fijarlo en la cámara recolectora a al altura alcanzada por el material drenado.

12º.- Anotar el procedimiento en la gráfica, así como el aspecto del material drenado, el volumen , la permeabilidad y burbujeo del sistema.

13º.- Si hay que transportar al paciente, no se debe de pinzar el Pler-evac. El sello de agua protege al paciente.

Neumotórax y drenaje pleural

1. Definición2. Fisiopatología 3. Tratamiento4. Drenaje toráxico 5. Sistema de botella única6. Sistema con tres botellas 7. Extracción de los tubos 8. Bibliografía

Definición y ClasificaciónInicioLa presencia de aire en el espacio pleural entre las pleuras parietal y visceral, se denomina neumotórax.La presencia de sangre en el interior del espacio pleural se denomina hemotórax. No es infrecuente que encontremos pacientes con neumotórax y hemotórax, en este caso se llama hemoneumotórax.El neumotórax se puede clasificar como:

a. Cerradob. Abiertoc. A tensión

a.a.-Neumotórax cerradoSe produce cuando el aire penetra la cavidad pleural desde el interior del pulmón sin penetrar la pared toráxica y puede ser :

1.Espontáneo primario2.Traumático3.Iatrogénico

Inicioa.a.1.- Neumotórax cerrado espontáneo primario,existe rotura de un pequeño quiste aéreo (burbuja) o de un gran quiste aéreo (ampolla) después de un golpe de tos o estornudo muy fuerte, enfermedades pulmonares, como el enfisema, la neumonía y la neoplasia, pueden producir una lesión del tejido pulmonar que

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facilite el neumotórax espontáneo debido a rotura del bronquio o alvéolo.

a.a.2.- Neumotórax cerrado traumático,se presenta después de alguna lesión del tórax, una vez que el aire entra en la pleura desde los pulmones, mientras la pared torácica permanece intacta. Una fractura costal puede producir esta lesión.

a.a.3.- Neumotórax cerrado Iatrogénico se presenta después de un tratamiento médico, como toracocentesis, biopsia pleural o inserción de un catéter en la arteria pulmonar o la vena subclavia, o después de ciertos tipos de cirugía torácica, como la toracotomía;los pacientes sometidos a ventilación mecánica pueden desarrollar este tipo de neumotorax. Aproximadamente un 3-4% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica padecen neumotórax, la incidencia aumenta hasta el 23 % cuando se utiliza la PEEP.

b. Neumotórax abierto

Este se produce por la entrada de aire a la cavidad pleural por la pared torácica, por una herida penetrante, herida a bala, etc.

c. Neumotórax a tensión

Se desarrolla cuando el aire entra en la interior de la pleura y no puede escapar, e es una complicaciónxtremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción del retorno venoso. Se observa con mayor frecuencia en relación a ventilación mecánica o maniobras de resucitación.Cuadro clínico: disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión que aumentan rápidamente. Los signos físicos de neumotórax extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviación mediastínica, como cambios de posición del corazón y desviación de la tráquea de la línea media.

FisiopatologíaInicio


El espacio pleural mantiene una presión casi siempre de - 10 y -12 mm Hg. esta presión negativa facilita la expansión pulmonar durante la ventilación, cuando existe penetración en el interior del espacio pleural la presión de esta cavidad se reduce. Con cada inspiración entra aire en el interior del espacio pleural y con cada espiración se moviliza una cantidad de aire hacia afuera excepto en el neumotórax a tensión en que el aire no puede salir. Cuando aumenta la presión del espacio pleural y se colapsa el pulmón, existe una desviación del mediastino hacia el lado sano, esta desviación produce presión sobre los grandes vasos que llegan al corazón y se reduce, por lo tanto , el retorno venoso. Si el neumotórax no es tratado a tiempo, se compromete el gasto cardíaco y puede aparecer una insuficiencia multisistémica. Los mismo mecanismo se presentan en el hemotórax, sin embargo, es sangre la que penetra el espacio pleural en lugar de aire.

Tratamiento médico generalInicio1.- Drenaje torácico2.- Oxigenación3.- Ventilación mecánica con PEEP4.- Analgesia5.- Agentes Adrenérgicos

DRENAJE TORACICO

Consiste en un tubo de drenaje de plástico duro con numerosos orificios en su extremidad proximal, que se inserta en el interior del espacio pleural, se sutura a la piel y se fija en forma segura, con el fin de drenar líquido, aire o sangre de la cavidad pleural y restablecer la presión negativa lo que facilitará la reexpansión pulmonar.

Sistema de botella únicaInicio

1. Mantenga la esterilidad.2. Llene la botella con agua estéril hasta que el tubo de cristal largo quede sumergido unos 2 cms.Esta botella se denomina botella con sello de agua. La profundidad de la barilla dentro del agua



determina el grado de presión negativa en la botella.3. El tubo de cristal o metálico corto (respiradero) nunca debe estar sumergido por el agua.4. El tubo de cristal largo se conecta al tubo torácico del paciente.5. La cantidad de fuerza necesaria para que el paciente haga llegar el aire hasta el sello de agua depende de la profundidad de inmersión del tubo largo en la solución.6. El volumen de agua estéril, debe ser registrado en el mismo frasco, especificando la cantidad de agua en el interior de él, demás de la fecha y hora que se realizó el cambio del frasco. La punta proximal de la barrilla de cristal se conecta con el tubo de tórax del paciente y el extremo distal se coloca a 2 cm bajo el nivel del agua del frasco.7. El frasco lo situaremos 40 cm por debajo del paciente, para evitar el reflujo en el transcurso de una inspiración profunda.8. A veces, como consecuencia de un drenado abundante de aire, se forma una importante capa deburbujas que puede interferir el correcto funcionamiento del sistema.9. Evitaremos los acodamientos.10.Debemos vigilar el nivel del líquido que se va depositando en el frasco, para cambiarlo cuando haya una cantidad apreciable, porque la capacidad de aspiración al enfermo disminuye proporcionalmente al incremento de líquido en la cámara.11. Al trasladar al paciente tenemos que pinzar el drenaje con un par de pinzas, elevar el frascopor encima del nivel del enfermo y colocarlo, en la cama, entre sus piernas. Para ello es conveniente pinzar los tubos con doble pinza con el fin de evitar que regrese el contenido a la cavidad torácica en el transcurso de una inspiración.

12. El tubo de tórax se pinzará el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire en la cavidad drenada.

Sistema con tres botellasInicioEl más complejo, pero al mismo tiempo el que ofrece mayor seguridad, es el sistema de preferencia y de uso rutinario en la mayoría de los pacientes que requieran succión torácica; combina las ventajas de los anteriores. El primer frasco, receptáculo o frasco de recolección, se mantiene libre de agua, lo cual permite definir el tipo y volumen del líquido drenado; es protegido por el segundo frasco, que es el de sello de agua. La magnitud de la presión


negativa de nuevo está determinada por la profundidad del tubo bajo agua en eltercer frasco (usualmente 15-20 cm.Para el transporte del paciente debe desconectarse el tubo que conecta el segundo con el tercer frasco, lo mismo que la succión central, quedando el paciente conectado al sistema de sello de agua.En este caso, el primer frasco es el recipiente de recolección. El segundo es un sello de agua. El tercero determina la magnitud de la succión según la profundidad del tubo bajo agua, usualmente 15-20 cm.

Extracción de los tubosInicio

Procedimiento:

1. Coloque el paciente en semi Fowler o de lado.

2. El médico instruye al paciente para respirar con profundidad y aguantar la inspiración.

3. Se corta la sutura del tubo torácico y el tubo se extrae con rapidez.

4. Se coloca un vendaje a presión con gasa untada en vaselina estréril sobre la herida de la pared torácica.

5. Se instruye al paciente a que respire normalmente y se fija el vendaje compresivo en forma segura.

6. Valoración del paciente y registro.

BIBLIOGRAFIAInicio

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12. Mergaert, Sharon (1994); "UN SISTEMA MAS FACIL DE VALORAR LOS DRENAJES TORACICOS". "NURSING". Volumen 12.Número 8.Pág. 40-41.

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http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciberrevista/2004/noviembre/cuidadosneumotorax.htm

http://html.rincondelvago.com/torax-y-drenaje-toracico.html

http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/PatologiaPleural/Neumotorax.html

Objetivo_Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta evacuaciónde los fluidos de la cavidad pleural (aire y/o líquidos) consiguiendo conello su reexpansión pulmonar y mejora del patrón respiratorio.

Resumen: Las indicaciones más habituales para la colocación de un drenaje torácico son el neumotórax espontáneo o a tensión, hemotórax, derrame pleural i en post-operados de cirugía cardiaca; con el objetivo de drenar y liberar la cavidad pleural o mediastino de la presencia anómala de aire, sangre o líquido excesivo. En la actualidad se dispone de avanzados y diversos sistemas cerrados de drenaje torácico desechables, que garantizan un manejo óptimo y seguro para el

paciente. Conocer los principios técnicos básicos para su correcta utilización nos permitirá una actuación eficaz y eficiente durante la colocación del sistema de drenaje; así como, en la valoración, control, seguimiento y evolución del paciente una vez instaurado éste. En este capítulo haremos referencia tanto a los aspectos técnicos del procedimiento como a los aspectos fisiológicos, que nos permitan comprender su funcionamiento y los cuidados que conlleva hasta el momento de su retirada definitiva una vez alcanzado el objetivo terapéutico inicial.

Drenaje torácico1. INTRODUCCIÓN La cavidad torácica es un espacio cerrado y hermético que se halla protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternón, los músculos intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura parietal. En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un mínimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequeña cantidad de líquido seroso, de 5 a 15 cc., que actúa como lubricante y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiración. En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se hallan el corazón, el esófago, la tráquea, la aorta y otros vasos y estructuras importantes. Una respiración fisiológica adecuada requiere de la elasticidad propia de los órganos implicados en ella y de cierta presión negativa en el espacio pleural o presión intrapleural, mantenida gracias a la estanqueidad de la cavidad torácica, que permite la expansión pulmonar. Cualquier situación que altere la presión negativa normal dentro del espacio pleural debido a la acumulación de aire, líquido o colección sanguínea ya sea por enfermedad, lesión, cirugía o causa yatrogénica, interferirá en la correcta expansión pulmonar, impidiendo una respiración óptima lo que podría suponer un riesgo vital para el individuo. De igual manera deberá impedirse la acumulación de líquido o sangre en el mediastino. En ambos casos estaría indicado la colocación de un tubo o catéter torácico conectado a un sistema cerrado de drenaje torácico. Sin embargo, cualquier acceso a la cavidad torácica debe realizarse en condiciones de seguridad máxima que permitan el drenaje adecuado de la misma sin que se permita la entrada de aire exterior lo que empeoraría el estado clínico del paciente y supondría un riesgo vital para el mismo. Dicho objetivo es posible gracias al método de drenaje torácico bajo sello de agua “descrito por primera vez por Payfair en 1875 y utilizado de manera sistemática por el Dr. Bülau desde 1876 para el tratamiento de los empiemas. Se trataba de un sistema unidireccional que conseguía la expansión progresiva del pulmón, evitando muchas toracotomías y toracoplastias. En 1910 Robinson añadió succión a este sistema mediante el uso de bombas de vacío”. (Guijarro, 2002)

2. DEFINICIÓN El drenaje torácico es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastínica que permita el correcto funcionamiento del corazón en los post-operados de cirugía torácica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la técnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardíaco.Indicaciones

Neumotórax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmón, que puede producirse de manera espontánea o por traumatismo torácico no penetrante, siempre que supongan un compromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%). Neumotórax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/o hemotórax o colección de sangre en dicho espacio, habituales en politraumatizados. Neumotórax iatrogénico que puede surgir como complicación de la ventilación mecánica, en cuyo caso siempre deberán ser evacuados; o por perforación no intencionada del pulmón durante procedimientos invasores como la inserción de catéteres centrales a subclavia o yugular. Neumotórax a tensión, que requiere de una actuación inmediata pues supone una urgencia vital provocada por la acumulación excesiva de aire en el espacio pleural, con un aumento de la presión intratorácica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastínicas vitales hacia el lado contralateral. Los derrames pleurales o acumulación de líquido que sean persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotórax es un tipo específico de derrame iatrogénico que puede ocurrir por colocación incorrecta de una vía central o extravasación de la misma. Los derrames paraneumónicos que constituyan empiemas o exudados tabicados que puedan requerir de tratamientos específicos a través del tubo torácico . Post-operados de cirugía cardiaca para liberar el mediastino en su zona antero y retrocardíaca de la posibilidad de sangrado, previniendo el riesgo de taponamiento cardíaco. En la mayoría de post-operados de neumectomías para poder evacuar el excedente de líquidos de la zona intervenida y recuperar de manera más fisiológica i progresiva el equilibrio de presiones entre ambos hemitórax.

3. OBJETIVOSDe la técnica:

Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino.

Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua. Restaurar la presión negativa del espacio pleural. Promover la reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación y perfusión. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

De enfermería:Evaluar las constantes vitales y función respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torácico. Valorar y registrar la cantidad de líquido drenado y sus características. Garantizar una manipulación aséptica y segura del tubo o catéter torácico así como, de la unidad de drenaje.

4. DESARROLLO DEL CAPÍTULO: Técnica del Drenaje Torácico La técnica de drenaje torácico implica la conexión de un sistema cerrado con sello de agua a un tubo o catéter torácico previamente colocado en el espacio pleural o cavidad torácica.Descripción de los tubos y catéteres torácicos (CT) El tubo torácico es estéril y flexible de vinílo, silicona o látex no trombogénico multifenestrado en su extremo distal y con marcas radiopacas para facilitar su localización radiológica. Se podrá escoger entre diversos tamaños de longitud y grosor en función de la edad del paciente y finalidad terapeútica. Todos ellos disponen de un trocar metálico y rígido en su interior. Pueden ser colocados siguiendo el método trocar, no recomendado pues supone mayor riesgo de lesión, o el método de disección no penetrante que utiliza un fórceps para penetrar y facilitar su colocación en el espacio pleural a través de una incisión en la piel. Una vez ubicado deberá suturarse a la piel para impedir su desplazamiento. Los catéteres pleurales están diseñados para ser introducidos en el espacio pleural por punción, a través del interior de la aguja (Pleurocath®) Fig.1; o bien, mediante técnica de Seldinger. Estos últimos pueden ser rectos o de tipo “pigtail” o muelle por la forma de fijación que adopta su extremo distal una vez colocado. Para la evacuación de emergencia de un neumotórax a tensión suele utilizarse un angiocatéter o bránula corta conectada a llave de 3 pasos más jeringa o bien, a tubo de goma introducido unos 2 cms. en sello de agua (botella o frasco con suero fisiológico o agua estéril).

Fig.1 Tubos y catéter torácicos. El tamaño del tubo o catéter se escogerá en función de lo que se pretenda drenar y de la edad del paciente. Será posible la utilización de calibres menores para el drenaje de aire. Pero deberán utilizarse calibres más gruesos para el drenaje de líquido, sangre o pus. A priori, se recomendaría para:

Prematuros 8F Recién nacidos 10F- 12F Lactantes 12F-14F Niños 14F- 16F Adolescentes 16F- 20F

Para el drenaje de emergencia con bránula suele utilizarse calibres de 14G en niños y 16G para lactantes y neonatos. (Para mayor información ver capítulo de Toracocentesis)Localización del tubo o catéter torácico Dependerá del objetivo terapéutico a conseguir:

Para drenar neumotórax, su ubicación será próxima al vértice pulmonar a través del segundo espacio intercostal siguiendo el borde superior de la costilla inferior, sobre la línea media clavicular anterior, porque el aire acumulado en el espacio pleural tenderá a subir. Por el contrario, el drenaje de los derrames pleurales requiere de implantación baja a través habitualmente del 4º-6º espacio intercostal y línea axilar media o posterior siguiendo también el borde superior de la costilla inferior para evitar la lesión de la vena, arteria o nervio intercostal situados en el borde inferior de la misma. Situaciones mixtas de derrame pleural más neumotórax o hemoneumotórax pueden requerir la colocación de dos catéteres de drenaje torácico que podrán conectarse en Y a un único sistema cerrado de drenaje torácico (SCDT). En los post-operados de cirugía torácica dicha colocación se realiza en quirófano al final de la intervención. Su ubicación mediastínica dependerá de las regiones, precardíacas, retrocardíacas o pulmonares que se pretendan

drenar. En estos casos, suele ser habitual la colocación de 2 tubos de drenaje torácico conectados en Y a un único SCTD.

Descripción de los sistemas cerrados de drenaje torácico Los sistemas de drenaje torácico tradicionales se basaban en la utilización de frascos de vidrio simples o interconectados en un sistema doble, triple y hasta cuádruple, que por gravedad y/o aspiración permitían el drenaje y la restauración de la presión negativa con la consecuente reexpansión pulmonar en condiciones de seguridad para el paciente. La complejidad de montaje con múltiples conexiones entre los frascos de trampa de agua, colección del drenaje y control de aspiración, la dificultad de manejo y el riesgo de infección motivaron la investigación y el desarrollo comercial de unidades descartables de drenaje torácico que en la actualidad suponen una cómoda, segura y eficaz alternativa a dicho sistema tradicional y cuyas principales ventajas son:

su comercialización en packs individuales y estériles de un solo uso. cada unidad lleva integradas las diferentes cámaras por lo que no hay necesidad de montaje previo. disponibilidad de instrucciones del fabricante en cada una de las unidades que facilitan su utilización. son ligeras, transportables y ocupan poco espacio. disponen de válvulas de seguridad para el manejo de las presiones. permiten la cuantificación y valoración del líquido drenado. existe menos riesgo de rotura accidental. es posible la obtención de muestras para laboratorio.

El desarrollo tecnológico y comercial de los principales laboratorios biomédicos ha hecho posible que en la actualidad se pueda escoger entre una gama amplia de diversos modelos de sistemas de drenaje torácico según el tipo de drenaje y control que deseemos efectuar; en dos versiones: unidades “húmedas” Fig. 2 y unidades “secas” Fig.3 tanto para adultos como para niños. Al margen quedarían modelos específicos como los utilizados para las neumectomías.

Fig.2 Drenaje torácico “húmedo” Fig.3 Drenaje torácico “seco” Para comprender los principios físicos que rigen el funcionamiento de los sistemas de drenaje torácico nos centraremos en la descripción y explicación de las unidades descartables “húmedas” pues son las primeras que surgieron al mercado en sustitución del sistema tradicional y porque si se comprende cómo funcionan éstas se tiene capacidad para utilizar cualquiera de las otras que no son más que modificaciones para simplificar y facilitar la utilización de las mismas o bien para adaptarse a situaciones específicas. Los sistemas cerrados de drenaje torácico (SCDT) constan de los siguientes componentes básicos:1. Cámara de Trampa de Agua o Cámara bajo sello de agua. Deberá llenarse siempre con agua estéril hasta el nivel prescrito de -2 cm con lo que se crea un sistema de válvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torácica (ver fig.4). Se trata de una cámara de seguridad básica e indispensable. La manera de proceder será idéntica también para las unidades denominadas “secas” en las que esta cámara se acompaña de un manómetro con escala numérica que nos determina la presión negativa ejercida.(ver fig.7) La mayoría de los sistemas descartables de drenaje torácico, comercializados en la actualidad, disponen de mecanismos de seguridad integrados a esta cámara de sello de agua para controlar por un lado el exceso de alta negatividad (válvula flotante de alta negatividad) y por otro, poder liberar si fuera necesario la presión positiva acumulada (válvula de protección contra la presión positiva).

2. Cámara de Control de Aspiración. En las unidades “húmedas” se llenará con agua estéril siempre que se desee añadir una presión negativa mediante aspiración. En este apartado es recomendable seguir las instrucciones del fabricante del modelo escogido o disponible pues puede variar de uno a otro. Generalmente deberá llenarse hasta el nivel de presión prescrito deseado, generalmente de –20 cm de agua; aunque suelen utilizarse niveles menores en niños o pacientes con tejido pulmonar frágil. Pero por ejemplo, en el modelo que nos ocupa esta cámara se llenará sólo hasta el nivel determinado por una línea roja.(ver fig.5 y 6) En las unidades llamadas “secas” no será necesario realizar este paso pues vienen preparadas para aplicar presión negativa sin necesidad de agua.3. Cámara graduada para la colección del drenaje que nos permite fácilmente observar las características del líquido drenado si lo hubiera, así como cuantificarlo hasta unos dos litros aproximadamente, según modelo. Presente en todas las unidades.4. Tubo protegido de látex que deberá conectarse asépticamente al tubo torácico o catéter del paciente una vez colocado éste por el médico y que permitirá el drenaje de aire, líquido y/o sangre hacia la cámara recolectora de la unidad de drenaje, situada siempre a 30 cm., como mínimo, por debajo del nivel del tórax.5. Válvula de liberación de negatividad elevada que permite reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema se halla conectado a succión. Nunca deberá utilizarse este dispositivo cuando el paciente se encuentre sometido a drenaje por gravedad porque podría reducirse hasta cero la presión interna de la unidad con el consiguiente riesgo de provocar un neumotórax a tensión en el paciente.(ver núm.5, figs. 2)6. Dispositivo o tubo de làtex situado en la parte superior de la cámara de sello de agua (ver figs. 2 y 3) . Deberá dejarse abierto al aire y por tanto, sometido a la presión atmosférica si se desea un drenaje por gravedad. En cambio si se desea añadir una presión negativa de aspiración al sistema, deberá conectarse a la fuente de succión externa (ver fig. 7) después de llenar si es necesario, la cámara de control de aspiración. De este modo aplicaremos un drenaje bajo aspiración.7. Regulador de presión negativa que permite modificar la presión negativa aplicada cuando la modalidad escogida es la del drenaje bajo aspiración.(ver núm.7, figs. 2 y 3)Todas las unidades de drenaje disponen de colgadores metálicos laterales que permiten la sujeción de la misma a la cama del paciente, especialmente útiles durante los traslados, y de un soporte giratorio oculto en la base que aumentará la estabilidad del SCDT si se deja en el suelo, a los pies de la cama. 4.1. Equipo y Material4.1.1. Equipo

1 médico para la colocación y fijación del tubo o catéter torácico.

1 enfermera para la valoración y preparación del paciente, preparación y conexión del SCDT, que ayude al médico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluación y posterior control del drenaje. 1 auxiliar que colabore en la preparación del material, sujeción y soporte emocional al niño/a.

4.1.2. Material Gorro y mascarilla facial. Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) según protocolo o indicaciones médicas y/o anestésico local (lidocaína o bupivacaína). Mesa de mayo. Set de curas textil con tallas estériles con y sin agujero más toalla seca manos. Bata y guantes estériles. Gasas estériles, pinza de pintar y antiséptico. Mango y hoja de bisturí. Pinzas hemostáticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catéter. Tubo o catéter torácico en función de la edad y del objetivo terapéutico. Pinza Kocher curvada. Sistema cerrado de drenaje torácico. Agua bidestilada estéril y jeringa de irrigación de 50cc según modelo. Porta-agujas e hilo de seda para sutura. Cinta adhesiva para protección del apósito. Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.

4.2. Descripción de la Técnica4.2.1. Preparación previa de la familia y el paciente

Explicar el procedimiento a los padres y lo que se espera de ellos durante el mismo. Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado. Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoración del estado general. Informar al paciente del procedimiento en función de la edad.

4.2.2. Preparación del Sistema Descartable de Drenaje TorácicoLavado higiénico de manos. Apertura de la unidad estéril y descartable de drenaje torácico. Colocación de guantes estériles. Retirar la protección de la cámara bajo trampa de agua y rellenar con agua estéril hasta el nivel de 2 cm. Fig. 4 y 7. Retirar la protección de la cámara de control de aspiración y llenarla con agua estéril con la cantidad indicada según la presión negativa deseada; o según el modelo, hasta el nivel determinado por una línea roja Fig. 5 .

En los modelos denominados “secos” tan sólo deberá verificarse que el selector o mando de control de aspiración (ver núm.7, fig. 3), esté situado en la posición de presión negativa prescrita que se desee aplicar . Dejar preparada la unidad en posición vertical por debajo del nivel del tórax colgada de la cama o bien, apoyada en el suelo habiendo girado previamente la plataforma de soporte Fig 9 y 10.

Fig.4 Carga cámara bajo sello de agua Fig.5 Carga cámara de control de aspiración

Fig.6 Cámaras cargadas a nivel. Fig.7 Carga cámara bajo sello de agua, DT secoMantener el tubo largo de conexión al paciente protegido y cercano al tórax hasta que el médico haya colocado el tubo o catéter torácico.

4.2.3. Asistencia al médico durante la colocación del catéter e instauración del drenaje

Lavado higiénico de manos. Preparación aséptica de la mesa quirúrgica. Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboración del paciente previa monitorización de las constantes vitales y saturación de oxígeno. Ayudar al paciente a colocarse en la posición óptima:

en Semi-Fowler y decúbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal sobre línea media clavicular para drenar aire (neumotórax). en Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4º-6º espacio intercostal sobre línea media axilar si lo que se pretende es drenar líquidos (hidrotórax, hemotórax o empiema) ya que por efecto de la gravedad tenderán a acumularse en la base del pulmón.

Ofrecer soporte y distracción según el grado de sedación, al niño/a mientras dure el procedimiento.

Ayudar a cargar la anestesia local. Una vez finalizada la inserción del tubo o catéter, retirar la protección del tubo largo de látex de la cámara de recolección del sistema de drenaje y conectarlo de forma aséptica al del paciente. Si se requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubo corto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua para que quede expuesto a la presión atmóferica. (ver núm.6,fig.2 y 3) Evaluar las pérdidas de aire y las oscilaciones producidas con la respiración del paciente en la cámara bajo trampa de agua del sistema de drenaje en todos los casos.

Si el drenaje es bajo aspiración: después de haber hecho una primera valoración de la fuga de aire y oscilaciones, conectar el tubo corto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua a la fuente de aspiración externa Fig.7 y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeo suave y constante en la cámara de control de aspiración llenada previamente hasta el nivel de presión negativa que se desea aplicar al espacio pleural.

Según el modelo de SCDT ”húmedo” utilizado puede variar la manera correcta de realizar este paso, por lo que siempre deberán seguirse las instrucciones del fabricante en este punto. En nuestro caso ( modelo Sentinel-Seal® de ARGYLE), al preparar la unidad habremos llenado esta cámara sólo hasta el nivel marcado en la misma, con una línea roja. Una vez conectado el SCDT al tubo o catéter del paciente, abriremos la fuente de succión externa a un mínimo de 160 mm Hg y observando el nivel del agua en la cámara, haremos girar el regulador de succión (ver núm.7,fig.2) en el sentido de las agujas del reloj hasta alcanzar en la columna de control de aspiración, la presión negativa prescrita que se desea aplicar. (ver fig.10 situado a -17 cm H2O). En el caso de utilizar SCDT “secos” deberemos comprobar que el selector de succión se halla en la posición correspondiente con la presión negativa que se deba aplicar y abriremos la fuente de succión externa hasta que el fuelle de control alcance o supere la marca que nos asegura que la aspiración está siendo efectiva (observar la ventana situada por debajo del selector de succión de la figura 8. Al estar vacía nos demuestra que esta unidad aún no se ha conectado a la fuente externa de aspiración).

Fig.7 Conexión a fuente de aspiración Fig.8 Mando de aspiración DT secoAsegurar todas las conexiones mediante cinta adhesiva colocada horizontalmente y reforzada con dos porciones de cinta en posición vertical, dejando siempre entre ambas una porción visible para valoración del drenaje; o bien, mediante abrazaderas. Promover la inspiración profunda y una espiración lenta en la medida de lo posible. Asistir al médico durante la fijación o sutura del catéter torácico a la piel. Desinfección de la piel circundante al punto de inserción. Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estériles colocadas por debajo del tubo torácico y por encima protegiendo el punto de inserción. Fijación del apósito a la piel con apósito adhesivo no poroso. Fijación de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al costado. Enrollar el tubo conector de látex para que no haga bucles y asegurarlo a la cama. Acomodación del paciente y refuerzo positivo. Marcar el nivel original del drenaje conseguido.

Fig.9 DT húmedo preparado sobre suelo Fig.10 DT húmedo colgado y conectado

← Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para laboratorio, aspirando con una jeringa a través del diafragma en la parte posterior de la unidad o bien, conectándola a una aguja de calibre 18G o 20G puncionando el tubo de látex, previamente desinfectado.

← Desechar el material fungible y textil utilizado en los receptáculos apropiados.

← Lavado higiénico de manos. 4.2.4. Evaluación de Resultados

← Valoración del drenaje de aire (se escuchará el sonido) o líquido en el momento de la conexión.

← Evaluar la presencia de enfisema subcutáneo en el lugar de inserción o alrededor.

← Registro del tipo de tubo torácico, calibre, lugar de inserción y modo de drenaje.

← Registro de las constantes vitales del paciente y valoración de la función respiratoria y estado general.

← Registro periódico de la cantidad, características y velocidad del débito conseguido.

← Procurar la realización de una radiografía portátil de tórax según protocolo o indicación médica.

← Informar y permitir la visita de los padres. ← Dar las instrucciones oportunas al paciente y padres en la UCIP según

necesidad. 4.2.5. Verificación y evaluación del funcionamiento del SCDT La valoración del correcto funcionamiento del sistema cerrado de drenaje torácico (SCDT) es fundamental para garantizar la seguridad del paciente y la consecución

de los objetivos terapéuticos deseados. Cuando se trate de neumotórax y/o derrames pleurales, deberá llevarse a cabo verificando periódicamente la presencia o no de burbujeo y/o oscilaciones en la cámara con sello de agua y comprobando los niveles de agua de las cámaras en los SCDT “húmedos”. El control en los SCDT “secos” se realizará a partir de la observación de la cámara de sello de agua y del manómetro de presión que le acompaña. En los post-operados de cirugía cardíaca, será fundamental garantizar la permeabilidad del drenaje así como la observación del débito conseguido y sus características. 4.2.5.1.Drenaje por gravedad En este supuesto el SCDT estará sometido a la presión atmosférica al mantenerse abierto al aire el dispositivo o tubo de látex, según el modelo, de la parte superior de la cámara de sello de agua. Para verificar su correcto funcionamiento deberemos observar y registrar la presencia o no de burbujeo y oscilaciones en dicha cámara y las en oscilaciones Hasta que no se produzca la reexpansión pulmonar será habitual observar:

← Fluctuaciones del agua en la cámara de control de aspiración con las respiraciones del paciente, de 5 a 10 cm, subiendo con la inspiración y bajando con la espiración. Serán más visibles con inspiraciones espontáneas profundas y espiraciones lentas, y al toser. En caso de que el paciente este sometido a ventilación mecánica, se invertirá el sentido de dichas oscilaciones (bajarán con al inspirar y subirán al espirar) y serán más evidentes.

← También se observará cierta oscilación del líquido drenado en su recorrido por el tubo de drenaje hasta la cámara recolectora.

← La ausencia de fluctuaciones puede producirse por la reexpansión del pulmón o bien, por la oclusión del tubo de látex o curvaturas del mismo llenas de líquido o por obstrucción del tubo torácico en su extremo distal interno (coágulo o tejido).

← El burbujeo en la cámara bajo sello de agua será evidente en el momento de la conexión, en caso de neumotórax. Después es normal que se produzca un leve y esporádico burbujeo con la respiración del paciente, más visible durante la espiración o con la tos, mientras vaya drenándose aire de la cavidad pleural y hasta que se produzca la reexpansión del pulmón afectado.

← La presencia de un burbujeo continuo y moderado o intenso en esta cámara es un signo de fuga de aire en el sistema o bien, de fuga en el paciente a consecuencia de una fístula bronco-pleural. Para determinar la causa y actuar en consecuencia, se deberá:

← revisar el circuito en busca de una posible desconexión, total o parcial, accidental. Reajustar y asegurar todas las conexiones.

← Si el burbujeo continuo, moderado o intenso, persiste pinzar el catéter torácico cerca del tórax del paciente. Si el problema cede, la fuga se encuentra en el paciente. Despinzar de nuevo y notificar inmediatamente al médico.

← Si el burbujeo continúa, pinzar con una segunda pinza hemostática e ir desplazando poco a poco las pinzas, una a una, a lo largo del trayecto del circuito en dirección al sistema recolector. Si el burbujeo cesa, indicará que la fuga se halla en el tramo comprendido entre las dos pinzas. Reemplazar el tubo o ajustar la conexión y liberar las pinzas.

← Si aún así el burbujeo continúa, el problema se encuentra en el propio sistema por lo que deberá ser sustituido por otro nuevo.

4.2.5.2. Drenaje bajo aspiración Cuando se debe evacuar gran cantidad de aire y/o líquido del espacio pleural o se desea una reexpansión pulmonar más rápida, suele añadirse una fuente de aspiración al sistema con el objetivo de aumentar la velocidad de drenaje y permitir una reexpansión pulmonar más rápida, manteniendo sobre la cavidad pleural una presión negativa pre-determinada estable. Para aplicar esta modalidad de drenaje es necesario conectar el dispositivo o tubo de la cámara bajo trampa de agua a una fuente externa de aspiración, determinar la presión negativa que se desea aplicar en la unidad según el modelo utilizado y graduar el manómetro de aspiración hasta conseguir un burbujeo suave y constante en la cámara de control de aspiración para las unidades “húmedas” (UH) y la expansión del fuelle o “flotador” en las unidades denominadas “secas” (US). Ello nos indicará que la succión está siendo efectiva. La presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural vendrá pues determinada por el nivel de agua final en la cámara de control de aspiración (UH) o por la posición del selector (US). Un aumento de la fuerza de succión externa sólo provocará respectivamente, un aumento del burbujeo en dicha cámara, más ruido y mayor evaporación del agua de la misma; o bien, una mayor expansión del fuelle indicador de succión pero NO modificará la presión negativa. Será pues conveniente ajustar la fuerza externa de succión al valor mínimo necesario para hacer efectiva la presión negativa aplicada mediante el SCDT. Es posible que con la succión se produzca una mayor evaporación del agua y haya con el paso del tiempo, una modificación en los niveles del agua de las cámaras correspondientes. Es por ello que todas las unidades disponen de un diafragma en la cámara de sello de agua que permitirá añadir o sustraer agua estéril mediante jeringa convencional para mantener el nivel de agua adecuado. Esto será especialmente importante respecto al nivel de agua de la cámara de control pues es el que determina como ya hemos visto, la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural. Es fundamental mantener los niveles de agua al nivel prescrito. Con el sistema de drenaje bajo aspiración puede observarse igualmente la presencia o no de un leve burbujeo en la cámara de sello de agua en caso de neumotórax, mientras no se haya producido la reexpansión pulmonar. Sin embargo, puede ser más difícil la valoración de las fluctuaciones del agua con la respiración del paciente así como, comprobar los niveles de agua. Es por ello que para poder

verificar el correcto funcionamiento de los SCDT “húmedos” puede ser necesario periódicamente desconectarlos momentáneamente de la fuente de succión externa para comprobar las oscilaciones y que los niveles de agua se mantienen a nivel de la línea de llenado. Siempre que se produzca un aumento del nivel de agua por encima del prescrito en la cámara de sello de agua o en la de control de aspiración, supone un exceso de presión negativa en la unidad y deberá presionarse la válvula de liberación del sistema para hacerlo descender hasta el nivel deseado según el caso. En los post-operados de cirugía cardiaca debido a la importancia de garantizar la permeabilidad del circuito, suele estar indicada la controvertida práctica del “ordeño”, siempre según protocolo establecido o bajo indicación médica. Esta práctica consiste en presionar el tubo de drenaje desde su parte más proximal al paciente a lo largo de todo su recorrido hasta el final del mismo. Puede realizarse manualmente o con un dispositivo con rodete específico para este fin. El objetivo de esta práctica es el de desalojar mecánicamente hacia fuera cualquier coágulo o resto de fibrina presente en el tubo. El motivo de controversia radica en el hecho de que con la compresión del tubo de drenaje, se provocan presiones negativas altas, aunque transitorias, sobre la cavidad pleural que pueden exceder los -100 cm de H2O cuando se actúa sobre 10 cm de tubo y que serán mayores cuanta mayor sea la porción del tubo comprimidaza. (Ericsson,1990) 4.2.7. Retirada del sistema de drenaje y catéter torácico Se procederá a la retirada del catéter torácico conectado a un sistema cerrado de drenaje bajo indicación médica y una vez que se haya producido la reexpansión pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml./día. La ausencia de fluctuaciones en la cámara bajo sello de agua durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, nos indicará la posibilidad de reexpansión pulmonar que deberá ser verificada mediante la auscultación y percusión del tórax y confirmada mediante radiografía. Antes de retirar el sistema de drenaje y el catéter, el médico suele indicar pinzar dicho catéter torácico de 12 a 24 horas para valorar el grado de tolerancia del paciente, constantes vitales y función respiratoria. Si no surge ningún inconveniente se procederá como sigue: 4.2.7.1. Material

← Gorro y Mascarilla facial. ← Mesa de mayo. ← Instrumental de sutura: pinzas de disección, tijeras de sacar? puntos, pinza

de pintar, tijeras y porta-agujas (opcional). ← Hilo de sutura o puntos adhesivos. ← Gasas estériles. ← Guantes estériles. ← Vaselina.

← Cinta elástica adhesiva o esparadrapo ancho de 10cms. 4.2.7.2. Procedimiento

← Informar a los padres y al paciente en función de la edad y según necesidad. ← Lavado higiénico de manos. ← Administración de la analgesia prescrita. ← Preparación aséptica de la mesa de mayo. ← Valore el estado general del paciente y registre las constantes vitales. ← Ayude al paciente a colocarse en posición cómoda, semi-incoorporada o en

decúbito contra-lateral. ← Ofrezca apoyo psico-emocional y distracción al niño durante el

procedimiento. ← Retirar el vendaje oclusivo previo dejando a la vista el lugar de inserción y

desinfectar. ← En caso de drenaje torácico en Y para evitar la entrada de aire exterior en la

cavidad torácica, pince con dos pinzas hemostáticas cruzadas y protegidas el segundo tubo torácico antes de proceder a la retirada del primero.

← Favorezca la colaboración del paciente, procurando que retenga el aire tras una inspiración o espiración máxima.

← Con guantes estériles prepare el apósito con gasas estériles lubricadas. ← Aplique el apósito sobre el lugar de inserción una vez retirado el catéter por

el médico y suturado o cerrado el orificio de entrada por el mismo. ← Efectúe una fijación oclusiva con la venda adhesiva o el esparadrapo

mediante la aplicación de cintas transversas sobre el mismo. ← Re-acomode al paciente y recicle el material utilizado. ← Lavado higiénico de manos.

4.2.7.3. Valoración de Resultados← Registre de nuevo los signos vitales y función respiratoria del paciente y

compárela con la previa. ← Anote día y hora del procedimiento, quién lo realizó, valoración y aspecto de

la herida, incidencias si las hubiese y grado de tolerancia por parte del paciente.

← Registre la cantidad total y características del líquido drenado en el SCDT. ← Manténgase atenta a la posible aparición de signos de alerta como disnea,

dolor torácico, respiración dificultosa, enfisema subcutáneo, desaturación,….durante las próximas horas.

← Curse radiografía de control posterior, habitualmente a las 24 h. sino hay indicación previa.

4.3. Pensamiento Crítico Nuestra actuación profesional en la atención a pacientes que requieren de la aplicación de un SCDT es un buen ejemplo para comprender la necesidad de aplicar el pensamiento crítico y cómo nos permite actuar de manera más eficaz y eficiente.

Los SCDT actuales responden a los mismos principios físicos de los sistemas tradicionales utilizados desde finales del s.XIX pero con las particularidades propias del desarrollo tecnológico de las últimas décadas. Ello demuestra como el conocimiento de enfermería debe actualizarse y adaptarse a las nuevas necesidades y aplicaciones que el paso del tiempo provoca en la atención sanitaria, especialmente en el ámbito hospitalario. El autoaprendizaje y la formación continuada resultan imprescindibles en el desarrollo profesional y el desempeño de nuestras funciones. Además, deberemos ser conscientes que ante la aplicación de cualquier técnica nuestra atención no debe limitarse a los pasos concretos del procedimiento sino al objetivo asistencial final, centrado en la resolución o mejora del estado de salud del paciente. En el caso que nos ocupa es fundamental en este sentido la valoración global del paciente y particularmente de su función respiratoria. Nuestra capacidad intencionada de valorar signos y síntomas objetivos nos permitirá detectar precozmente situaciones de riesgo o la aparición de problemas y tomar decisiones correctas que determinen acciones consecuentes y eficaces para garantizar la eficacia del sistema de drenaje y con ello la buena evolución del paciente. Nuestro buen juicio clínico nos permitirá en suma reducir el riesgo de resultados indeseables y aumentar con ello la probabilidad de obtener resultados beneficiosos. También supone un reto a nuestras habilidades de ejecución y comunicativas para favorecer la comodidad del paciente, promover su colaboración y conseguir una recuperación más rápida con un grado de satisfacción óptimo. Además la aportación de juicios fundamentados mejorará nuestra contribución en la toma de decisiones interdependientes del equipo asistencial. 4.4. COMPLICACIONES4.4.1. Durante la inserción del catéter o tubo torácico

1. Neumotórax, por la punción accidental del pulmón. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efectúa un médico experto, el paciente está sedado o es colaborador y si se realiza bajo control ecográfico o bajo escopia.

2. Hemotórax, por la laceración de los vasos intercostales. 3. Lesión del nervio intercostal, con dolor local persistente. 4. Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago o bazo) o

torácicos ( aorta torácica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y más factible cuando se necesita la inserción baja del tubo torácico y en niños de más corta edad.

5. Reacción vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente. 6. Enfisema subcutáneo, si parte de los orificios del catéter de drenaje quedan

fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de inserción.

4.4.2. Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenaje torácico

1. Edema pulmonar e hipotensión grave cuando se produce una reexpansión excesivamente rápida del pulmón colapsado o la extracción de grandes volúmenes de derrame pleural, líquido o sangre en un corto período de tiempo.

2. Neumotórax a tensión por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torácica en caso de desconexión accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusión del sistema.

3. Atelectasias o Neumonía secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expasión torácica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insuficiente.

4. Infección alrededor del punto de inserción por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje ( superior a los 7 días).

4.5. Observaciones← Es importante recordar que debido a la oferta comercial de diversos modelos

de sistemas cerrados de drenaje torácico, deberá siempre seguirse las instrucciones del fabricante en la preparación y valoración de la unidad utilizada.

← La movilización del paciente con drenaje torácico habrá de realizarse con precaución, evitando la posible oclusión o tracción del tubo que podría favorecer la obstrucción del mismo o la desconexión del equipo con el consecuente riesgo para el paciente.

← Los cambios posturales así como favorecer la inspiración profunda y la espiración lenta y completa en función de la tolerancia del paciente, facilitará la debida reexpansión pulmonar.

← Una medida de seguridad importante es la de disponer siempre, a la cabecera de la cama, de dos pinzas hemostáticas de plástico o bien 2 kocher con sus extremos protegidos con sonda o caucho para poder pinzar en un momento dado, el tubo torácico o de drenaje sin deteriorarlo (p.e. ante posibles desconexiones accidentales o para valorar fugas de aire).

← En los catéteres torácicos con llave de seguridad o conectados a llave de 3 pasos deberemos comprobar a cada turno la posición correcta de las mismas.

← Durante los posibles traslados del paciente garantizaremos la manipulación segura de la unidad de drenaje, manteniéndola siempre en posición vertical por debajo del tórax del mismo y evitando golpes que pudieran deteriorarla. Recordar siempre de recoger el soporte giratorio de la base de la unidad antes de iniciar el traslado.

← Al regreso del paciente a la unidad, comprobar siempre la integridad y la no interferencia de los niveles de agua y drenaje internos; así como, verificar el correcto funcionamiento del SCDT y aplicar la modalidad de drenaje requerido: por gravedad o bajo aspiración.

← Pautar los cambios de apósito correspondientes según el protocolo establecido en nuestro centro para controlar el punto de inserción y poder valorar posibles signos de infección.

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4.7.Glosario y siglas utilizadas← DT: drenaje torácico ← SCDT: sistema cerrado de drenaje torácico ← UH: unidades húmedas ← US: unidades secas ← Derrame: presencia de líquido exudado o trasusado en el espacio pleural. ← Empiema: colección de pus en una cavidad pre-existente. ← Hemotórax: colección de sangre entre ambas pleuras. ← Hidrotórax: colección de líquido seroso no inflamatorio en el espacio pleural. ← Neumotórax: colección de aire en el espacio pleural.

INDICE

1. INTRODUCCIÓN

o 1.1- Anatomía del torax. o 1.2- Fisiología de la respiración. o 1.3- Patología tratada con el drenaje torácico

2. CONCEPTO DEL DRENAJE TORACICO3. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO4. CLASES DE MATERIAL DRENADO5. DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DE DRENAJE6. PREPARACIÓN Y FUNCIONAMIENTO (AQUA-SEAL )7. CUIDADOS DE ENFERMERIA

o 7.1- Objetivos o 7.2- Valoración del paciente o 7.3- Cuidados diarios o 7.4- Cuidados por turno

8. COMPLICACIONES DEL DRENAJE TORACICO

http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/cardiologia/drenajeToracico/drenajeToracico.htm#8%238








9. RETIRADA DEL DRENAJE10. CUIDADOS DEL PACIENTE TRAS LA RETIRADA DEL DRENAJE

1--INTRODUCCION:

1.1- Anatomía del tórax1.2- Fisiología de la respiración1.3-Patologías tratadas con el drenaje torácico

1.1- ANATOMIA DEL TORAX

La cavidad torácica esta limitada por delante, por ambos lados y por detrás, por la pared torácica: una estructura semirigida compuesta por costillas, esternón. vertebras y músculos intercostales. En la parte inferior de la cavidad, se sitúa el diafragma. En su parte superior la cavidad esta cerrada por tejido conectivo y estructuras vasculares..La cavidad torácica puede dividirse en mediastíno y cavidades pulmonares. El mediastino engloba el esófago, traquea, corazón, la aorta y otros vasos ó estructuras importantes. El mediastino actúa como un tabique flexible que divide la cavidad torácica de delante hacia atrás y de arriba abajo.Las cavidades pulmonares están separadas y cerradas conteniendo cada uno de los pulmones. Estas van conectados al mediastino a través del Hilio pulmonar. Cada una de las cavidades esta limitada por la pared torácica, diafragma y mediastino

La pleura visceral(membrana pleural interna ) cubre los segmentos pulmonares. La pleura parietal (membrana pleural externa ) reviste la pared torácica y cubre el diafragma. En condiciones normales la pleura visceral y parietal están prácticamente unidas, separadas únicamente por una fina capa de liquido .La zona comprendida entre la pleura visceral y la parietal se denomina cavidad ó espacio pleural .En situaciones normales el espacio pleural actúa de vacío, impidiendo que los pulmones retrocedan ó se colapsen (presión negativa)

1.2- FISIOLOGIA RESPIRATORIA

Durante la inspiración el diafragma es estimulado para que se contraiga y descienda, tirando hacia debajo de la superficie inferior de los pulmones. Los músculos intercostales externos se contraen y elevan la parrilla costal, expandiendo los pulmones al tirar de ellos hacia arriba y hacia delante lo que da lugar a un aumento del volumen de la cavidad torácica. La pared torácica y el diafragma en la inspiración, expanden los pulmones, tirando de ellos hacia afuera.

Debido a la elasticidad de los pulmones, se incrementa la presión negativa, ó vacío, que existe dentro del espacio pleural (presión intrapleural ) a medida que la pleura visceral y la parietal se estiran en direcciones opuestas.

Este proceso aumenta la presión intrapleural negativa que pasa de 3 a 6 cm de agua. El aumento del volumen pulmonar, reduce la presión intrapulmonar por debajo de la presión atmosférica exterior. Esto da lugar al paso del aire hacia los pulmones .

En la espiración los receptores periféricos situados en los pulmones envían una señal al centro respiratorio cerebral de que a entrado suficiente aire. Como resultado se produce una relajación de los músculos respiratorios, la pared torácica y el diafragma regresan a su posición original y disminuye el volumen de la cavidad torácica. Este proceso reduce la presión intrapleural negativa que pasa de 6 cm a 3 cm de agua. Al mismo tiempo la reducción del tamaño pulmonar



incrementa la presión del aire intrapulmonar por encima de la presión atmosférica. Esta diferencia de presiones provoca la salida del aire desde los pulmones al exterior .

1.3- PATOLOGÍAS TRATADAS CON EL DRENAJE TORACICO

Neumotórax: puede estar producido por diversas causas, entre ellas por una intervención quirúrgica ó una lesión pulmonar. Ocurre que el aire existente en los pulmones sobrepasa la pleura visceral al espacio pleural. Esto produce un cambio de presión intrapleural que pasa de ser negativa a positiva , con lo que disminuye el efecto de succión que ejerce la cavidad pleural sobre el tejido pulmonar. A consecuencia de esto los pulmones pueden colapsarse total ó parcialmente. En el Neumotórax abierto por una apertura en la pared torácica el aire de fuera entra a través del tórax y de la pleura parietal, en el espacio pleural.

Neumotórax a tensión: Es mas grave que el Neumotórax. Aparece cuando hayuna fuga de aire hacia el espacio pleural, el aire queda atrapado, y el volumen de aire sigue aumentando. Al final la presión produce una desviación del mediastino, toda la zona mediastinica incluido el corazón y las demás estructuras se comprimen y se trasladan hacia la zona no afectada. La desviación puede ser tan importante como para colapsar en parte el pulmón libre y comprimir el corazón, limitando su movimiento. Cuando esto ocurre la vida del paciente esta en peligro.

Hemotórax-Hemoneumotórax: En el hemotórax se produce una acumulación de sangre en el espacio pleural y en el hemoneumotórax la acumulación es tanto de aire como de sangre. En ambos casos el resultado es el mismo, un aumento de la presión intrapleural y un colapso parcial ó total de los pulmones.

Neumectomía- Lobectomía Es la resección de parte o del total del parénquima pulmonar. En la neumectomía esta indicado la colocación de un drenaje que evacue durante el postoperatorio, el excedente de líquidos en la zona intervenida.El vacío anatómico que se crea al extirpar un pulmón, puede llevar al desplazamiento del mediastino debido a la perdida de equilibrio de presiones entre uno y otro lado del tórax. La doble misión del sistema de drenaje es evacuar la cavidad torácica, y mantener constante la presión en la cavidad drenada, con lo que se evita el desplazamiento del mediastino

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2- CONCEPTO

Drenaje torácico es aquel sistema que, mediante uno óvarios tubos colocados en pleura o mediastino, facilita la eliminación del contenido liquido o gaseoso.

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3- OBJETIVOS DEL PROTOCOLO

CONOCER Y MANEJAR LOS EQUIPOS DE DRENAJE TORÁCICO. GARANTIZAR QUE CUMPLEN CON LA FUNCIÓN PARA LA QUE HAN SIDO DISEÑADOS. IDENTIFICAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA NECESARIOS PARA PROTEGER DE

COMPLICACIONES AL PACIENTE CON DRENAJE TORÁCICO. PREVENIR LAS GRAVES COMPLICACIONES QUE SE DERIVAN DE UN MAL

FUNCIONAMIENTO

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4- CLASES DE MATERIAL DRENADO

Neumotórax. Aire Quilotórax . Liquido linfático de alto contenido graso.




hemotórax. Sangre Derrame Maligno. Líquido asociado ó provocado por algún tumor que infiltre pleura Empiema. pus

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5- DESCRIPCION DEL EQUIPO DE DRENAJE

5.1- TUBO DE TORAX: Es un tubo ( si son más de uno se unen con conexiones en Y ) con varios orificios en su parte más cercana al paciente e introducido en cavidad pleural.

5.2- UNIDAD DE DRENAJE TORACICO: Todos los modelos tienen estructuras parecidas. Consta de un bloque de plástico que incorpora varias cámaras y válvulas y del que parte un tubo, que tiene aproximadamente 180 cm que es el que se unirá al tubo de tórax del paciente ( tubo de conexión ).Consta de tres cámaras:

CÁMARA RECOLECTORA: compartimentos graduados donde se recoge el liquido pleural y permite controlar el volumen, la velocidad, y el tipo de drenado.

CÁMARA DE SELLO DE AGUA: el sello de agua permite la salida de aire desde el tórax del paciente pero no la entrada. En esta cámara habrá que vigilar el burbujeo y las fluctuaciones. El burbujeo es intermitente se produce cuando se conecta por primera vez al paciente a la unidad de drenaje e inicia aspiración , cuando hay un desplazamiento del aire de la cámara recolectora y cuando el paciente tiene una fuga de aire en el espacio pleural.El burbujeo desaparecerá lentamente cuando se expandan los pulmones, deja de salir aire y el pulmón llena el espacio pleural. Si en la cámara de sello de agua se aprecia un burbujeo excesivo y continuo, habrá que descartar una fuga en el sistema de drenaje ( se puede haber soltado alguna conexión).En caso de que continúe saliendo aire, habrá que pinzar momentáneamente el tubo en distintos niveles. Si sigue el burbujeo continuo, es posible que la unidad este agrietada y haya que cambiarlaLas fluctuaciones del liquido indican cambios de presión en el espacio pleural, que tienen lugar durante la respiración del paciente. Si el paciente tiene una respiración superficial las fluctuaciones serán menores, si su respiración es laboriosa, profunda, aquellas serán mayores. Las fluctuaciones serán menores a medida que se reexpanda el pulmón y rellene el espacio pleural. Cuando hay una ausencia inesperada de fluctuaciones podría deberse a la obstrucción del tubo.

CÁMARA DE CONTROL DE ASPIRACION: el nivel de agua en la cámara de control de aspiración, no la fuente externa de aspiración, es la que regula la intensidad de aspiración. Por ejemplo, si el nivel de agua es -20 cm y hay burbujeo, esa es la presión ejercida, independientemente de que este mas ó menos activada la aspiración externa. Aumentar la aspiración externa no hace más que incrementar el ruido del burbujeo y la velocidad de evaporación del agua dentro de la cámara. Un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiración externa esta correctamente conectada. En caso de no tener que poner aspiración se debe de dejar la conexión de aspiración del sistema de drenaje abierta al aire.

En el equipo de drenaje AQUA-SEAL lleva varias válvulas


Válvula de descarga de presión negativa. Se acciona manualmente en el caso que se detecte un aumento de la presión negativa intratoracica, permitiendo el paso de aire filtrado(la columna azul asciende .

Válvula de control de aspiración. Permite abrir o cerrar la aspiración desde el drenaje. Válvula de presión positiva que se abre automáticamente para liberar el exceso de

presión acumulada. Válvula de ajuste del nivel de la cámara del sello de agua. Permite en caso de pasarse

del nivel acoplar una jeringa y succionar.

El tapón rojo que lleva el equipo metido en una bolsita de plástico no debe nunca colocarse, se dejara como viene

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6- PREPARACION Y FUNCIONAMIENTO. (AQUA-SEAL)

1. Destapar el equipo y ponerlo en posición vertical 2. Rellenar la cámara de sello de agua accediendo por el pivote de plástico, donde

posteriormente colocaremos la goma marrón del sistema de aspiración, se rellena hasta


el nivel señalado de 2 cm con agua bidestilada.Si la rellenamos por encima del nivel se podrá sacar el agua con una jeringa por la parte posterior del equipo.

3. Rellenar la camara de control de aspiración hasta el nivel -20cm de agua bidestilada, accediendo para ello por el tapón blanco que hay en la parte superior derecha.

4. Conectar el equipo de drenaje con la goma que lleva de unos 180 cm al tubo de tórax del paciente.

5. Conectar la goma del aspirador al pivote de plástico. 6. Asegurar todas las conexiones con esparadrapo.

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7- CUIDADOS DE ENFERMERIA

7.1- OBJETIVOS

SABER VALORAR EL ESTADO DEL PACIENTE CON DRENAJE TORÁCICO CONTROLAR Y MANTENER LA PERMEABILIDAD DEL DRENAJE

TORÁCICO. PREVENIR POSIBLES COMPLICACIONES

7.2- VALORACION DEL PACIENTE

Evaluacion periódica de signos vitales tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

Color de la piel y mucosas Sudoración ó signos de perfusión Nauseas Ansiedad ó imsomio Síntomas como dolor torácico, disnea, fiebre, tiraje , etc..

7.3- CUIDADOS DIARIOS:

-ASEO DEL PACIENTE se realizara como cualquier paciente encamadoentre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendrá cuidado con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran.

APOSITO se cambiara diariamente ( turno de mañana ), se utilizaran guantes estériles se limpiara con suero fisiológico y luego Betadine, a la vez se inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamación, exudado, crepitaciones, etc...La herida quirúrgica se tapara con apósito quirúrgico, si no hay complicaciones a los tres días se retirara el apósito.

EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente niveles de las cámaras. Cuandos se tenga que rellenar la cámara de aspiración se cerrara la aspiración para realizarlo ,luego de rellenara y se volverá abrir..

MEDICIONES todos los días a las 9 horas se marcara en el equipo de drenaje la cantidad de liquido que ha salido ( para ello se cerrara la aspiración momentáneamente )

También se anotara en el libro de enfermeria en la casilla de otros cuidados tanto la cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de burbujeo y fluctuaciones

- DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de líquidos y si precisa laxantes para evitar estreñimiento y mantener la función intestinal


- MOVILIDAD se intentara levantar al sillón lo antes posible para evitar complicaciones posteriores.Cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se pinzaran los tubos.

EL PINZAMIENTO DE LOS TUBOS DEBE QUEDAR LIMITADO A:

Cuando se cambie el equipo Para intentar localizar una fuga aérea Para valorar la retirada del tubo torácico ( en caso de neumotorax )

" NO SE DEBE PINZAR EN NINGUN OTRO CASO"

7.4- CUIDADOS POR TURNO

- APOSITO vigilar que no este sucio, en caso contrario, ó necesario se cambiara

-TUBO DE TORAX comprobar que el tubo no este acodado y esté permeable. En caso de salirse de la zona de inserción se tapara inmediatamente con gasas impregnadas en vaselina. Si la desconexión es con el sistema de drenaje se conectara lo mas rápidamente posible o se creara un sello de agua con una botella de agua bidestilada y se le hará al paciente toser y exhalar profundamente para sacar lo antes posible el aire que le ha podido entrar

-TUBO DE CONEXIÓN el tubo de conexión es el que conecta el tubo de tórax con el equipo de drenaje. Este tubo debe estar siempre libre de liquido de drenado para evitar disminuciones en la aspiración. Vigilar la posible aparición de coágulos en el tubo de drenaje e intentar evacuarlos. El ordeño no es aconsejable porque crea un exceso transitorio de presión negativa en la cavidad torácica.

En caso de necesitar tener una muestra del liquido drenado se sacara del tubo de conexión lo mas cerca posible del tubo torácico y nunca de la cámara colectora.Comprobar que el tubo no este acodado ni quede en U descendente

-SISTEMA DE DRENAJE comprobar que este vertical siempre por debajo del tórax del paciente , observar la presencia o ausencia de fluctuaciones en la cámara de sello de agua la ausencia de liquido en la cámara colectora y la no fluctuación puede significar la obstrucción. Vigilar la cantidad drenada ya que si es superior a 150 ml hora de sangre se avisara al medico, también se observara las características de liquido drenado ej. sangre, serosanguinolento,seroso etc...

-FISIOTERAPIA será importante insistir al paciente para que realice todos los ejercicios para evitar complicaciones posteriores. Para ello deberá realizar

Inspirómetro volumétrico. Deberia instruirse por el fisioterapeuta antes de la intervención y realizarle una medición basal para tenerla de referencia. Despues de la intervención es conveniente que realice entre 5 ó 10 inspiraciones cada hora. El Inspirómetro volumétrico esta indicado solo en neumectomias.

Inspirometros de flujo El resto de pacientes con drenaje torácico utilizaran los inspirómetros de flujo( bolitas)

Levantara los brazos en dos ángulos diferentes todo lo posible lo realizara varias veces por turno y desde el primer día.

Ejercicios respiratorios de proyección de aire sobre distintos puntos donde se va poniendo la mano. Este ejercicio se realizara dos veces por turno.

-REGISTRO al terminar el turno se anotara en libro de enfermeria en el apartado de otros cuidados todo lo referente al drenaje torácico como color y aspecto. Si burbujea o fluctúa sello de agua etc..

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8- COMPLICACIONES DEL DRENAJE TORACICO

Lesión en pulmón, corazón ó esófago( puede ocurrir durante la colocación) Perforación diafagmàtica Hemorragia ,cuando salga por el tubo de tórax mas de 150 ml / h de contenido hemático

(el tubo este caliente ) se avisara al cirujano, mientras si esta hipotenso se le pondrá un suero fisiológico, se le sacara analítica urgente y se cursara petición de RX portátil.

Edema pulmonar unilateral por evacuación excesivamente rápida de un derrame importante ó neumotorax a tensión.( no conectar nunca el aspirador )

Empiema, suele deberse a la propagación de una infección de un elemento anatómico vecino

Enfisema subcutáneo por salirse el tubo de tórax. Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje ó a la retención de

secreciones. Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje Debido al dolor se puede producir un anquilosamiento del hombro. Estreñimiento ( paresia intestinal ) Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje

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9- RETIRADA DEL DRENAJE

Los tubos de drenaje torácico se deben retirar cuando el drenado disminuye hasta una cantidad mínima o nula y las fluctuaciones en la cámaras de sello de agua cesan, el paciente respira fácilmente y la RX muestra que se ha reexpandido el pulmón ( siempre por indicación medica ).

Generalmente tiene una sutura en bolsa de tabaco para ser traccionada a la vez que se retira el tubo. En su defecto se valorara el poner algún punto de seda. En cualquier caso debe colocarse una gasa con vaselina ó Furacin pomada sobre el punto de inserción al retirar el catéter.Mientras se retira el paciente debe mantenerse en inspiración completa ó ejecutar la maniobra de Valsalva ( espiración forzada con la glotis cerrada )

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10- CUIDADOS DEL PACIENTE TRAS LA RETIRADA DEL DRENAJE

Durante la primera hora se controlara cada 15 minutos la respiración del paciente por si apareciese un neumotórax cuyos síntomas y signos son respiraciones rápidas ó trabajosas, dolor torácico y descenso de los sonidos respiratorios a la auscultación

Luego los controles puede ir espaciándose.

Si sospechamos de que se ha producido un neumotorax se avisara al medico y se pedirá RX portátil urgente.




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BIBLIOGRAFIA

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"CAMBIO DE APOSITO DEL DRENAJE TORÁCICO" "NURSING"(1997ENERO) G.Varela,M.F.Jimenez López(1996); "CIRUGIA TORÁCICA".

Protocolos clinicos y guía para residentes.

>>INVESTIGACIÓN

TítuloDrenaje cerrado de tórax. Cuidados de enfermería.

<>AutoresRamón Peinador Aguilar

<>Resumen

El drenaje torácico es una práctica hospitalaria habitual, siendo una técnica con una buena rentabilidad diagnóstica y terapéutica. Aunque su realización es un procedimiento instrumental que no es de nuestra competencia profesional, si que genera una serie de cuidados, tanto previos como posteriores, en los que la/el enfermera/o desempeña un papel primordial.

Por ello, se describen en este trabajo, no solo los cuidados específicos al paciente, sino la técnica de inserción que nos orientará hacia dichos cuidados.

Palabras ClaveToracocentesis. Drenaje cerrado de tórax. Cuidados de enfermería.

<>Abstract

Thoracic drainage is a regular practice in hospitals, being a technique with high diagnostic and therapeutic benefit. Although its use is an instrumental procedure which is not of our professional competence, it does require both and later cares in those that the nurse has an important role.


Therefore not only the special care to the patient but the insertion technique which will guide us toward such care as well is described in this work.

<>Contenido

El propósito de los drenajes torácicos es evacuar aire o líquido de la cavidad pleural promoviendo la reexpansión pulmonar y restaurando la presión intrapleural negativa. Debido a que el aire tiene baja densidad, tiende a acumularse en la parte superior del espacio pleural, mientras que los líquidos con alta densidad se coleccionan en la parte inferior en posición sentado y en la parte posterior en posición supina. Las indicaciones del drenaje torácico son por tanto: los neumotórax de cualquier causa, los derrames pleurales de cualquier etiología (hemotórax, empiemas, paraneumónicos, malignos, quilotórax) y los postoperatorios de cirugía torácica y cardiaca.

El drenaje torácico se puede realizar por dos técnicas muy similares pero bien definidas: la toracocentesis evacuadora con angiocatéter o la inserción de un tubo endopleural y posterior conexión a un sistema cerrado de evacuación.

En líneas generales no hay contraindicación para la inserción de tubos de drenaje, si bien hay que tener precaución en los enfermos con trastornos de la coagulación o que toman anticoagulantes. La presencia de adherencias pleurales puede complicar el procedimiento y el drenaje de derrames multiloculados a menudo precisa su localización exacta antes de la inserción del tubo. El hidrotórax de causa hepática es una contraindicación relativa porque la evacuación continua del derrame puede producir una depleción masiva de proteínas y electrolitos, con el consiguiente peligro para la vida y como consecuencia la muerte del paciente. (1)

ANTECEDENTES HISTÓRICOS (2)

El drenaje torácico se practicó por vez primera en el siglo V a.C. como método de evacuación abierto de las colecciones empiemáticas del tórax.

“Habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente con agua caliente, debes sentarle en una silla firme, mientras tu ayudante sujeta sus manos, debes sacudirle suavemente por los hombros, con la esperanza de obtener sonido de chapoteo en el lado del tórax. Una incisión debe ser hecha a través de la piel, donde el dolor y la tumefacción son más evidentes, y luego la pleura debe ser abierta, trepanando la costilla con un instrumento romo o con el cauterio. Cuando una cantidad suficiente de pus ha sido extraída, debes mantener la herida abierta con una tira de lienzo de lino asegurada con un hilo. Esta tira debe ser retirada diariamente para que el resto del pus pueda evacuarse. Al décimo día después de la operación, debes irrigar la cavidad con vino templado y aceite, con el propósito de limpiar la superficie del pulmón; esas irrigaciones deben hacerse dos veces al día. Finalmente, cuando el derrame se ha tornado fluido y seroso, debes mantener un pequeño tallo de metal en la herida, usando un tamaño más pequeño cada vez hasta que la herida haya cerrado por completo” (Corpus Hippocraticum).

En el mundo islámico, Serefeddin Sabuncuoglu (1385-1470?), autor del primer libro de texto de cirugía que se conoce y que contenía incluso ilustraciones propias, relata la punción de los empiemas a través de los espacios intercostales “cauterizando un trayecto entre la quinta y sexta costillas hasta alcanzar el pus”.

En el siglo XVII estaba encomendado a los tambores mayores de los regimientos el tratamiento de las colecciones hemáticas o purulentas en el tórax de los heridos en el campo de batalla. Utilizaban para ello vainas de sables despuntadas como trócares y aplicaban el primer vacío conocido en la historia de la medicina: la propia succión. Eran por ello llamados los “chupadores de heridas”(sucker wounds).

Aunque el sistema de drenaje bajo agua fue descrito por Playfair en 1875, se debe al médico de Hamburgo, Gotthard Bülau (1835-1900), el empleo sistemático del mismo a partir de 1876 en el tratamiento de los empiemas.

Hasta finales del siglo XIX el tratamiento del empiema pleural se reducía al empleo del método de Bülau para los casos agudos y a la resección costal en las cavidades rígidas por

un empiema crónico.

En España debemos mencionar al cirujano Francisco Romero, quien en 1815 presentó en la Escuela Médica de París cinco casos de hidrotórax drenados mediante la apertura del tórax, usando el escalpelo en una toracotomía entre las costillas 5ª y 6ª en “la curvatura donde comienzan los cartílagos”. Muchos lo consideran el pionero de la cirugía cardiotorácica. También destaca Ricardo Lozano Monzón (Daroca, 1872 – Zaragoza, 1932), que introdujo el método aséptico en España y que empezó a practicar la cirugía torácica en su clínica, famosa en su época y visitada por los más ilustres cirujanos de la especialidad del momento (Sauerbruch, Grey Turner, Devé, etc.). (3)

En cuanto al material empleado en los tubos torácicos, este evolucionó desde el primitivo caucho usado a finales del siglo XIX, pasando por los tubos p>rojos de goma, usados en la década de 1920, y finalmente, los actuales de plástico introducidos en 1961.Otros materiales usados en la actualidad son el clorhidrato de polivinilo, el elastómero de silicona y la silicona. Respecto al tamaño, en un principio este era muy amplio, oscilando entre 6 y 40 French (3 F = 1 mm), con incrementos de 2 en 2. Sin embargo, una vez se comprobó que los más populares eran los tamaños 28, 32 y 36 F para adultos y 16, 20 y 24 F para los niños, se dejaron de producir las otras medidas.

En cuanto a los sistemas de drenaje, en la década de 1970 se disponía de unas cuatro docenas, desde la primitiva botella de Bülau, a los primeros sistemas de Pleurevac®.

CONCEPTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS

La pleura es una membrana serosa, lisa y brillante, que limita un espacio (cavum pleurae) sin solución de continuidad, envolviendo al pulmón. Ambas cavidades pleurales están separadas completamente entre si mediante un espacio intermedio, denominado mediastino. Una hoja de la pleura forma la pared externa de la cavidad pleural, denominada hoja parietal (pleura parietalis), que tapiza el tórax por dentro, en tanto que otra constituye la hoja visceral (pleura pulmonalis) y recubre la superficie de los pulmones. A nivel del hilio pulmonar ambas hojas confluyen. (4)

Fisiológicamente entre las dos hojas pleurales existe un espacio que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso claro. Dicho líquido se moviliza de manera continua hacia adentro y hacia fuera de este espacio a causa del equilibrio entre las presiones hidrostáticas, las presiones osmóticas coloidales y las características superficiales de los capilares y la pleura. (5)

Teniendo en cuenta este complicado mecanismo, se explica la existencia de un flujo pasivo de líquido desde la zona parietal hasta el espacio pleural. Desde aquí sería lógico suponer que el líquido pasaría al intersticio pulmonar, pero estudios experimentales han demostrado que sigue este camino sólo un 20% del líquido producido. El 80% restante es recogido por los linfáticos parietales, merced a la acción combinada de los movimientos de la caja torácica y el peristaltismo de las paredes de los vasos linfáticos. El líquido que llega al tejido pulmonar es drenado vía linfática, y no a los capilares sanguíneos pulmonares. (6)

TORACOCENTESIS EVACUADORA (7)

La toracocentesis es un procedimiento que consiste en la punción del espacio pleural con fines diagnósticos y/o terapéuticos. (8)

Indicaciones Diagnósticas Terapéuticas

o Evacuación de un derrame pleural cuantioso

o Medida inicial ante un neumotórax a tensión

o Primera fase de la colocación de un drenaje permanente.

Contraidicaciones

Confirmar la presencia de escaso derrame pleural Alteraciones graves de la coagulación Mala colaboración del paciente.

Material

Antiséptico, paño, mascarilla, guantes y gasas estériles.

Aguja intramuscular, jeringa de 10 ml y anestésico local.

Angiocatéter (14G – 16G). Llave de 3 pasos, jeringas de 20 y/o 50 ml, sistema de aspiración con conexiones (frascos de vacío opcionales).

Atropina.

Adhesivo.

Recipientes para recogida de muestras:

Jeringa de gasometría para medición del pH en el líquido extraído. Celularidad y recuento. Bioquímica. Microbiología. Anaerobios si se precisara. Anatomía patológica (con heparina si hay sangre)

Técnica

Preparación:

No precisa ayunas. Atropina (opcional): ½ ampolla subcutánea 20’ antes. Preparar el material. Explicar al paciente lo que se le va a realizar y la finalidad del procedimiento, así

como de las posibles complicaciones. (Consentimiento informado)

Colocar al paciente en la posición adecuada:

Sentado en una posición cómoda y con los brazos apoyados por delante sobre una mesa o almohada (desplazando así la escápula hacia arriba).

Localizar el lugar de punción:

Auscultar y/o percutir el tórax para delimitar el borde superior del derrame. Se localizará el lugar de punción 3 - 4 cm por debajo de éste y siempre por encima del 8º espacio intercostal.

Está recomendada la punción guiada con ecografía torácica si está localizado por debajo de dicho espacio intercostal o la colección que se desea drenar es pequeña.

Localizado el punto de punción, se aplica el antiséptico con movimientos circulares en sentido centrífugo (de dentro afuera).

Infiltrar el anestésico local.

Confirmar la presencia de cámara de aire o líquido:

Cámara de aire con jeringa con suero y cámara de líquido sin suero. Dirección perpendicular y próxima a borde superior de la costilla inferior (evitará

dañar el paquete vasculonervioso). La localización y la infiltración se realizan siempre aspirando.

Si se desea evacuar un derrame se recomienda el uso de un angiocatéter:

Igual procedimiento pero con el catéter conectado a una jeringa. Localizado el líquido, progresar la cánula de plástico dejando fijo el fiador. Nunca se reintroducirá el fiador por la cánula por riesgo de sección de la misma. Retirar el fiador, conectar la cánula con una llave de 3 pasos. Esta maniobra hay

que realizarla siempre en espiración, para evitar la entrada accidental de aire desde el exterior.

Conectar la llave de 3 pasos a un frasco de vacío o sistema de aspiración. Finalizado el procedimiento, retirar el catéter en espiración.

Cubrir con apósito estéril.

Realizar una radiografía de tórax para confirmar que la técnica ha sido correcta.

Complicaciones

Neumotórax Hemorragia (afectación vascular o visceral) Hipotensión vasovagal Edema cardiogénico ex vacuo si evacuación masiva.

INSERCIÓN DE UN TUBO DE TÓRAX (9)

Indicaciones

Neumotórax o A tensión (urgencia médica)

o Postraumático, postquirúrgico o en ventilación mecánica

o Espontáneo, si hay clínica de compromiso respiratorio o es mayor del 15%

Hemotórax, que debe drenarse para evitar la progresión a fibrotórax (indicación quirúrgica si es > 200 ml/h durante 3-4 horas o más de 1,5 litros inicialmente)

Derrame pleural o No controlado por otros medios y que precisa vía de acceso para

pleurodesis (p.e. origen neoplásico) o Complicado.

Quilotórax, por lesión del conducto torácico, neoplásico, traumático o tras punción

Empiema

Material

El mismo que para la realización de una toracocentesis evacuadora, añadiendo:

Bisturí.

Mosquito, pinzas de disección con punta roma, porta.

Tubos de tórax de diferentes calibres.

Sistema de drenaje

Bülau Pleurevacâ

Sutura (seda de 0 o 00).

Técnica

Colocación del paciente:

Según preferencias y tipo de drenaje. Paciente en decúbito dorsal o lateral, tumbado o semisentado, con el brazo del

lado a drenar por debajo de la cabeza o separado del hemitórax.

Colocación del drenaje:

2º-3º espacio intercostal a nivel de la línea medio-clavicular (inserción anterior). 3º-5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar media o posterior (inserción

lateral). Para muchos autores suele preferirse la colocación anterior para el drenaje aéreo

y la lateral lo más inferior y medial posible, para el derrame. El derrame loculado precisará de una localización específica.

Inserción del drenaje:

Tras lavado antiséptico y localización de la cámara, se procede a la infiltración local con anestésico.

Posteriormente se realiza una incisión en la piel y tejido subcutáneo en el espacio elegido con intención de iniciar la tunelización, seguidamente se realiza la disección roma de los grupos musculares con el mosquito, porta o dedo, siempre en el borde superior de la costilla inferior como referencia para evitar lesionar el paquete vasculonervioso.

Tras romper la pleura parietal mediante punción directa con el tubo de tórax o con el propio dedo, se coloca el tubo endopleural y se conecta éste a un sistema de drenaje:

o El tubo largo (cámara colectora) al paciente.

o El tubo corto al aspirador de vacío.

Fijar el sistema holgadamente para evitar tirones y permitir cierto grado de movilidad al paciente.

Sistemas de drenaje:

El más habitual es el sistema compuesto por 3 cámaras (la primera conectada al paciente, la segunda con sello de agua y la tercera conectada a aspiración). Otros procedimientos para el drenaje, fundamentalmente de aire, incluyen las válvulas de Heimlich (con una goma que deja salir el aire sin permitir su retorno, facilita el transporte y el tratamiento ambulatorio).

Vigilancia del drenaje:

La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido aspirado y la oscilación del sello de agua con la respiración. Realizar una radiografía de tórax para confirmar que la técnica ha sido correcta.

En estos equipos se debe de tener en cuenta que: o El sello de agua debe fluctuar con larespiración

o El control de aspiración si hay agua, burbujeará intensamente al conectar la aspiración

o Si existe neumotórax, el sello de agua burbujea.

En caso de caída accidental del sistema de drenaje o llenado del mismo, éste se debe cambiar inmediatamente, para lo cual pinzaremos el tubo o cerraremos la llave de tres pasos y procederemos al cambio por un nuevo sistema.

En ocasiones se puede obstruir el tubo de drenaje por la existencia de fibrina, en este caso procederemos al lavado del tubo:

o Cargamos una jeringa de 10 ml. con suero fisiológico y heparina sódica.

o Cerramos la llave de tres pasos hacia el paciente.

o Conectamos la jeringa a la entrada lateral de la llave.

o Cerramos ésta hacia el sistema de drenaje.

o Inyectamos la mezcla de la jeringa.

o Cerramos la llave hacia la entrada lateral y desconectamos la jeringa.

Se debe de mantener el drenaje hasta que la reexpansión del pulmón sea completa o la colección de líquido sea menor de 100 ml/24h.

Retirada de tubo:

Cuando se decida, se realizará con Maniobra de Valsalva o espiración forzada durante la extracción. Colocar posteriormente sobre el orificio una gasa con vaselina y antiséptico cuando el calibre del tubo endopleural sea pequeño (Pleurecathâ) o con puntos de sutura en bolsa de tabaco o grapas cuando es mayor. Cura aséptica del punto de inserción. Cambio de apósito /48 h. Retirada de puntos de sujeción a los 7 días.

Complicaciones

Laceraciones pulmonares con hemotórax o neumotórax Lesión del paquete vasculonervioso Colocación subcutánea o intraabdominal del tubo Edema pulmonar ex vacuo (en drenajes o sobreexpansiones importantes) Infecciones Peritubo Enfisema subcutáneo. Salida accidental del tubo endopleural:

o Tapar el orificio (gasas) y avisar al facultativo responsable.

o Se realizará una radiografía de control.

COMPARATIVA DEL CALIBRE DE LOS CATETERES PLEURALES

Catéteres pleurales de grueso calibre (CPGC).

Para muchos autores los CPGC siguen siendo el tratamiento de elección para realizar evacuaciones, tanto aéreas como líquidas, principalmente si se acompañan de síntomas, progresión radiográfica, signos de tensión, enfermedad contralateral o fallo de la reexpansión. Los calibres más utilizados son los 20, 24 y 28 F.

Catéteres pleurales de pequeño calibre (CPPC).

Es un método opcional a los CPGC en pacientes seleccionados. Puede utilizarse en neumotórax espontáneo primario sobre todo si es el primer episodio y si el neumotórax no se acompaña de traumatismo, hemotórax, hidrotórax, ni disfunción respiratoria.

Los CPPC conectados a válvulas unidireccionales (Heimlich) o a sistemas de sello bajo agua, cada vez son más utilizados con un alto porcentaje de éxito.

Diversos estudios han demostrado una rentabilidad similar en el tratamiento del neumotórax espontáneo, tanto si se utilizan CPGC como si los empleados son CPPC. (10), (11)

Sin embargo, a igual eficacia, es más recomendable el uso de los segundos, dado que son más fáciles de colocar, acortan el tiempo de estancia hospitalaria, son menos traumáticos, menos dolorosos, permiten la deambulación del paciente y abaratan el coste del proceso. Además con los CPGC se han descrito una serie de complicaciones como la posibilidad de infección del espacio pleural, el mayor riesgo de puncionar órganos intra e infratorácicos y, más infrecuentemente, la posibilidad de infarto pulmonar por lesión directa del catéter sobre el parénquima.

La British Thoracic Society, en sus guías de práctica clínica, recomienda la realización del procedimiento de punción con CPPC en lugar del drenaje pleural convencional con CPGC, de acuerdo con los resultados de un ensayo clínico realizado por la propia sociedad británica.

El proceso asistencial se simplifica notablemente, aprovechando de modo más eficiente los recursos sanitarios, siendo el coste de la asistencia con los CPPC unas tres veces inferior al de los CPGC.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Comprobar la permeabilidad del tubo y del sistema de drenaje torácico. Vigilar el punto de sujeción del tubo y comprobar todas las conexiones del

sistema. Mantener siempre el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del

punto de inserción. Vigilar y reponer el líquido de las cámaras correspondientes al sello de agua y

control de aspiración, según la presión prescrita. Cura diaria del peritubo. Medición de la cantidad del líquido drenado en 24 h, especificando el aspecto. No pinzar NUNCA el tubo ni el sistema de drenaje salvo indicación específica. Ante incidentes como:

o Salida del tubo de la cavidad torácica: colocar apósito con vaselina y avisar.

o Desconexión del tubo al sistema: volver a conectar y avisar.

Control estricto del dolor para procurar una analgesia adecuada. Movilización precoz del paciente. Fisioterapia:

o Inspiraciones profundas y/o inspirómetro incentivador (excepto en neumotórax)

o Movilización del miembro superior del hemitórax afectado dentro de las primeras 24-48 h. de la intervención

AGRADECIMIENTOS

Quisiera agradecer el apoyo recibido por Helena González Asenjo y Estrella Robles Fernández por leer y corregir este trabajo. Asimismo a los Drs. Carlos Bejarano Martínez y Marcos Zuil Martín por sus comentarios y orientación técnica.

Bibliografía

1. CORDOBA, M; DE LA TORRE, M. “Neumotórax”. En: DOMINGUEZ, L. M. (editor). Manual de Urgencias en Neumología. Grupo FAES. 139-156.

2. GUIJARRO, R; CANTÓ, A. “Historia del drenaje torácico”. Arch Bronconeumol 2002; 38(10): 489-91.

3. PARIS ROMEU, F.; GONZÁLEZ ARAGONESES, F. “Figuras pioneras de la cirugía torácica española”. Arch Bronconeumol 2002; 38(1): 37-48.

4. SPALTEHOLZ, W. Atlas de Anatomía Humana. Ed. Labor, S.A. Barcelona, 1.976. Tomo tercero: 695.

5. GUYTON, A.C. Tratado de Fisiología Médica. Ed. Interamericana. Madrid, 1.977. 421-22.

6. RODRÍGUEZ, F.; SALVATIERRA, A. “Fisiopatología de la pleura y manejo del derrame pleural”. En: CAMINERO, J. A.; FERNÁNDEZ, L. (editores). Lecciones de

Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. VII (55) 461-468. 7. FERNÁNDEZ, C; MARTÍNEZ, M. y otros. “Toracocentesis. Biopsia pleural

percutánea”. En: CAMINERO, J.A.; FERNÁNDEZ, L. (editores). Lecciones de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. II (12) 87-91.

8. CABALLERO, R.E.; PORTILLA, M; VAQUERIZO, C. “Procedimientos y técnicas instrumentales en Medicina”. En: ACEDO, M.S.; BARRIOS, A. y otros (editores). Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica, 4ª ed. Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid, 2000. 15-18.

9. GONZÁLEZ, F.; MORENO, N. y otros. “Drenajes torácicos. Criterios y técnicas de aplicación”. En: CAMINERO, J. A.; FERNÁNDEZ, L. (editores). Lecciones de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. III (16) 119-122.

10. PLAZA, V.; SERRA-BATLLES, J.; LUCAS, M.; PALOMARES, A.; BRUGES, J. “Eficacia del tratamiento del neumotórax espontáneo mediante catéter pleural de pequeño calibre”. Med Clin (Barc) 1994; 103:46-48.

11. HERNANDEZ ORTIZ, C.; ZUGASTI GARCIA, K.; EMPARANZA KNÖRR, J.; BOYERO URANGA, A.; VENTURA HUARTE, I.; ISABA SENOSIAIN, L. et al. “Neumotórax espontáneo idiopático: tratamiento basado en la aspiración con catéter fino frente a drenaje torácico”. Arch Bronconeumol 1999; 35: 179-181.

Neumotórax

Aire alrededor de los pulmones; Aire fuera de los pulmones

Definición Volver al comienzo

Es la acumulación de aire o gas en el espacio alrededor de los pulmones.

Causas, incidencia y factores de riesgo Volver al comienzo

El neumotórax puede resultar de un traumatismo torácico, del exceso de presión en los pulmones o de una enfermedad pulmonar, como EPOC, asma, fibrosis quística, tuberculosis o tos ferina. En algunos casos, la causa no es clara.

Ver también:

Neumotórax espontáneo Neumotórax a tensión Neumotórax traumático

Síntomas Volver al comienzo

Dolor en el pecho agudo y súbito que empeora con la respiración profunda o la tos Dificultad respiratoria Opresión torácica Tendencia a la fatiga Frecuencia cardíaca rápida Coloración azulosa de la piel causada por la falta de oxígeno

Nota: los síntomas pueden comenzar durante el reposo o el sueño.

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:

Aleteo nasal Ansiedad, estrés y tensión

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003211.htm







http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000087.htm#top%23top











Presión arterial baja (hipotensión)

Signos y exámenes Volver al comienzo

Al escuchar el tórax con un estetoscopio hay disminución o ausencia de sonidos respiratorios en el lado afectado.

Los exámenes comprenden:

Radiografía de tórax para determinar si hay aire por fuera del pulmón Gasometría arterial

Tratamiento Volver al comienzo

Los pequeños neumotórax pueden desaparecer espontáneamente.

En el caso de neumotórax grandes, se tiene que extraer el aire que se encuentra alrededor del pulmón. La colocación de una sonda pleural entre las costillas, dentro del espacio alrededor de los pulmones, ayuda a sacar el aire y permite que el pulmón se vuelva a expandir. La sonda pleural se puede dejar puesta por varios días, tiempo durante el cual la persona tiene que permanecer en el hospital.

Algunas personas necesitan oxígeno adicional para ayudar a reabsorber el aire alrededor del pulmón más rápidamente. Asimismo, es posible que sea necesaria la cirugía para evitar episodios futuros.

Expectativas (pronóstico) Volver al comienzo

Hasta un 50% de los pacientes que padece un neumotórax experimentará otro, pero se presentan complicaciones a largo plazo después de un tratamiento exitoso.

Complicaciones Volver al comienzo

Neumotórax recurrente Neumotórax a tensión con shock

Situaciones que requieren asistencia médica Volver al comienzo

La persona debe consultar con el médico si tiene síntomas de neumotórax, en especial si ha experimentado esta afección antes.

Prevención Volver al comienzo

No se conoce una forma de prevenir el neumotórax, pero se puede disminuir el riesgo evitando fumar.

Colapso pulmonar espontáneo

Definición Volver al comienzo













Es la acumulación de aire o gases en el espacio entre los pulmones y el tórax que ocasiona un "colapso" pulmonar e impide que este órgano se infle por completo.

Ver también; neumotórax

Causas, incidencia y factores de riesgo Volver al comienzo

Existen dos tipos de neumotórax espontáneo:

Neumotórax espontáneo primario Neumotórax espontáneo secundario

Espontáneo significa que no hay una lesión traumática al tórax o al pulmón. El neumotórax espontáneo primario se presenta en personas sin enfermedad pulmonar y ocurre sobre todo en hombres altos, delgados y jóvenes.

Algunas veces, las personas tienen antecedentes familiares de este problema. Las personas que hayan tenido un neumotórax espontáneo están en mayor riesgo de que ocurra de nuevo lo mismo en el mismo lado o en el otro.

El neumotórax espontáneo secundario ocurre en personas que presentan enfermedad pulmonar subyacente. La enfermedad pulmonar más común que causa neumotórax espontáneo es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Otras enfermedades comúnmente asociadas con neumotórax espontáneo pueden ser:

Asma Fibrosis quística Enfermedad pulmonar intersticial Cáncer pulmonar Neumonía Tuberculosis

Síntomas Volver al comienzo

Los síntomas a menudo comienzan súbitamente y pueden ocurrir durante el reposo o el sueño. Dichos síntomas pueden abarcar:

Movimiento respiratorio anormal o restricción del movimiento de la pared torácica al respirar para protegerse

contra el dolor o rigidez muscular antiálgica (doblar el cuerpo o sostener el pecho para

protegerse contra el dolor) Tos Frecuencia respiratoria rápida Dificultad para respirar Dolor en el pecho u opresión pectoral súbitos:

o respirar o toser empeora el dolor o el dolor puede ser sordo, intenso o agudo












Signos y exámenes Volver al comienzo

El médico utilizará un estetoscopio para auscultar los pulmones y los ruidos respiratorios.

También se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:

Radiografía de tórax Gasometría arterial

Tratamiento Volver al comienzo

El objetivo del tratamiento es extraer el aire que está alrededor de los pulmones, permitiendo que éste se vuelva a expandir. Los colapsos pulmonares pequeños pueden mejorar sin tratamiento.

La aspiración (extracción) de aire puede reexpandir el pulmón. La colocación de una sonda pleural entre las costillas dentro del espacio pleural permite la salida de aire cuando la simple aspiración no es efectiva o si el neumotórax es grande.

La reexpansión del pulmón puede tomar varios días con la sonda pleural puesta y se requiere hospitalización para el manejo de dicha sonda. Algunas personas pueden requerir cirugía para los colapsos pulmonares repetitivos.

Un procedimiento llamado pleurodesis puede ayudar a prevenir la acumulación de aire y líquido alrededor de los pulmones y evitar colapsos.

Los pacientes deben dejar de fumar y evitar las grandes alturas, el buceo o volar en aeronaves no presurizadas para prevenir la recurrencia de un neumotórax.

Expectativas (pronóstico) Volver al comienzo

Muchos pacientes con neumotórax espontáneo experimentan el mismo problema de nuevo posteriormente.

Situaciones que requieren asistencia médica Volver al comienzo

La persona debe consultar con el médico si presenta dificultad para respirar severa y en caso de haber sufrido neumotórax espontáneo y estar experimentando los mismos síntomas o síntomas similares.

Prevención Volver al comienzo

El hecho de dejar de fumar disminuye el riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar severa que puede llevar a que se presente neumotórax. Asimismo, el hecho de controlar ciertas enfermedades pulmonares, como el asma, puede disminuir el riesgo de desarrollar esta afección.

DEFINICION

El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.

FISIOPATOLOGIA









El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:

a. el parenquima pulmonar b. el árbol traqueobronquial c. el esófago d. los órganos intraabdominales e. del exterior a través de la pared torácica f. en ocasiones puede ocasionarse por una combinación de estas fuentes

Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente.

El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerce positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situación puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmón no sea grande. Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico, además de insuficiencia respiratoria.

Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del árbol traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión. Este tipo de neumotórax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural. Clínicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado contralateral.

CLASIFICACION

Existen varias clasificaciones del neumotórax. Etiológicamente se clasifica en:

a. Espontáneo, que puede ser primario o secundario b. Traumáticos

El neumotórax espontáneo primario aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural.

El neumotórax espontáneo secundario es la complicación de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Earinii.

El neumotórax por trauma, puede ser producido por amplio espectro de lesiones del pulmón o las vías aéreas: trauma penetrante del tórax, trauma cerrado del tórax, el barotrauma y lesiones iatrogénicas. La punción venosa central es causa frecuente de nemotórax iatrogénico, así como las toracentesis.

El neumotórax también se puede clasificar de acuerdo a las características de su presentación en:

a. abierto b. a tensión c. estable

El neumotórax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente alteración respiratoria o hemodinámica.

DIAGNOSTICO

Se basa en la historia clínica, el examen físico, la situación clínica de presentación y la radiografía del tórax.

El síntoma más frecuente del neumotórax espontáneo es el dolor torácico. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea dependerá tanto de la magnitud del neumotórax como del estado funcional de base del paciente.

Al examen físico se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax afectado. Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia e hipotensión, según el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el neumotórax.

En los neumotórax de causa traumática se verán los signos externos del trauma, desde equímosis hasta la palpación de fracturas costales en casos de trauma cerrado, y desde signos de punción de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o pérdida de la pared del tórax en casos de trauma penetrante.

La radiografía simple del tórax es confirmatoria. En casos de neumotórax pequeños, una radiografía tomada en espiración realza el neumotórax. No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotórax desde el punto de vista radiológico y, por lo tanto, las decisiones terapéuticas deben fundamentarse más en la clínica que en la cuantificación radiológica del volumen del neumotórax.

La tomografía computadorizada (TAC) del tórax tiene valor en el diagnóstico diferencial entre neumotórax y una bula gigante. Además, es importante en el diagnóstico de bulas subpleurales en el pulmón contralateral en un paciente joven con neumotórax espontáneo.

TRATAMIENTO

El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral.

El tratamiento del neumotórax depende del compromiso de la función respiratoria, de las características (abierto o a tensión) y de si el paciente está siendo ventilado mecánicamente.

La presencia de un neumotórax no implica tratamiento quirúrgico, ya que el aire en la cavidad pleural se reabsorbe espontáneamente a una tasa de 50-75 cc/día. Las posibilidades terapéuticas incluyen la observación, la toracentesis por aspiración con aguja, la toracostomía, y la toracostomía con pleurodesis química posterior.

Los pacientes con neumotórax estable pequeño y sin compromiso funcional pueden ser manejados mediante simple observación hospitalaria por 24 horas, tomando radiografías cada ocho horas para asegurar que el neumotórax no esté aumentado. Esta opción terapéutica no puede ser adoptada en pacientes con ventilación mecánica, por la posibilidad de un neumotórax a tensión; tampoco en quienes no se pueda hacer un seguimiento adecuado por razones socio-culturales o geográficas. Si el neumotórax no ha aumentado, o si ha descendido en las 24 horas del período de observación se debe controlar semanalmente hasta la resolución completa del mismo.

Toracentesis por aspiración con aguja: se realiza en los pacientes con un neumotórax pequeño, en quienes no se justifica el paso de un tubo de tórax o como maniobra salvadora y diagnóstica en pacientes con neumotórax a tensión, mientras se pasa un tubo de tórax.

La toracentesis se realiza practicando una punción con aguja a nivel del segundo ó tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vías y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. También se puede conectar un catéter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejándolo hasta eliminar totalmente el neumotórax. En ese momento se debe practicar radiografía de control: si hay expansión completa se retira el catéter; en el caso contrario se puede repetir la aspiración o dejar en observación al paciente.

Toracostomía cerreda: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a través de un espacio intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con o a succión pleural permanente. Está indicada en el neumotórax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmón de la pared lateral del tórax en la radiografía.

Otras indicaciones son el neumotórax bilateral, el neumotórax a tensión, el neumotórax en pacientes con ventilación mecánica y el neumotórax traumático.

El procedimiento quirúrgico de toracostomía cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrás de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la línea axilar anterior y se practica una incisión sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsión roma y cortante se separa el tejido celular subcutáneo y los músculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de tórax suavemente, dirigiéndolo hacia el ápice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succión y se verifica su adecuada colocación y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.

El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansión completa del pulmón, comprobada por radiografía del tórax. El adosemiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clínicamente

cuando la columna hidrostática dentro del tubo de tórax no exhibe una movilización mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios.

Toracoscopia: con el advenimiento de la cirugía mínimamente traumática a finales de los años 1980s ha renacido el interés por la toracoscopia como método no solamente diagnóstico, sino también terapéutico. Su principal aplicación se encuentra en el manejo del neumotórax espontáneo primario, en el cual la alta tasa de recidiva con el manejo convencional puede evitarse con el manejo definitivo mediante cirugía toracoscópica. Hay múltiples métodos para el tratamiento de las bulas subpleurales, pero indudablemente la resección mediante el uso de suturas automáticas es la más segura.

La toracoscopia quirúrgica consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con el paciente bajo anestesia general e intubación selectiva. Se revisa la cavidad pleural, se liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se encuentran más comunmente en el ápice pulmonar y/o entre las cisuras. Una vez identificadas, se procede a introducir la autosutura para seccionar y suturar automáticamente con grapas de titanio el área correspondiente del pulmón. Posteriormente se práctica una abrasión mecánica de la pleura parietal y se deja un tubo de succión pleural hasta lograr la expansión completa del pulmón.

Cirugía: la decisión de llevar un paciente a cirugía por un neumotórax depende de la condición médica general del paciente, de la función respiratoria y de la enfermedad pulmonar de base.

Las condiciones principales que requieren cirugía son la fístula persistente broncopleural, el neumotórax espontáneo recidivante, la necesidad de practicar una biopsia pulmonar a cielo abierto. Estas indicaciones varían según la disponibilidad y el desarrollo de la cirugía toracoscópica.

Pleurodesis química: el procedimiento consiste en la aplicación de sustancias irritantes en la cavidad pleural para lograr una adhesión permanente de las pleuras parietal y visceral. Está indicada en pacientes con neumotórax espontáneo con alto riesgo quirúrgico, en quienes el escape de aire ya esté controlado; se usa para evitar recurrencias. La sustancia más utilizada es la tetraciclina.

¿ Q U É E S ?

Los pulmones poseen unos recubrimientos membranosos llamados pleuras. Estas pleuras serían de dos tipos: la pleura parietal, que está en contacto directo con el tórax; y la pleura visceral, pegada a los pulmones. Cuando entre ambas membranas se introduce una cantidad de aire, la pleura interior y exterior se despegan, provocando así el neumotórax. Este tipo de enfermedad suele afectar más a los varones de entre 20 y 40 años, incrementando el riesgo si el paciente es fumador habitual.

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Causas

http://www.dmedicina.com/enfermedades/respiratorias/neumotorax#patologia%23patologia

Entre las causas del neumotórax podríamos encontrar dos tipos: las intratorácicas y las extratorácicas. Las intratorácicas tienen su origen en el propio pulmón, como la rotura de una burbuja de aire, fibrosis quística, etc. Las causas extratorácicas son aquellas originadas por lesiones externas: fracturas en las costillas debido a un accidente, apuñalamiento e incluso por una presión inadecuada en un paciente intubado.

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Síntomas

Como consecuencia del colapso del pulmón afectado, los primeros síntomas que suelen aparecer en el 80-90 por ciento de los casos suelen ser una dificultad respiratoria acompañada por dolor en el área torácica que se localiza. Este dolor se ubica en el costado del pulmón que está sufriendo el neumotórax, suele ser de tipo repentino e intenso. La aceleración del ritmo cardíaco, sudoración excesiva, palidez y tos fuerte en ocasiones con sangre son síntomas más secundarios que se presentan en un número de pacientes más reducido. También hay entre un 5 y un 10 por ciento de los pacientes que no perciben ningún síntoma propio del neumotórax.

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Prevención

No se conoce ninguna manera de poder impedir la aparición del neumotórax; sin embargo, se puede evitar dejando de fumar en el caso de pacientes con esta adicción. A las personas con antecedentes de esta enfermedad se les recomienda no realizar actividades como el buceo.

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Tipos

Según la causa que provoque el neumotórax, podrá ser de tipo:

Traumático: es un tipo de neumotórax que se produce por causas exteriores al propio organismo, ya sean accidentes de tráfico, ataques por arma blanca, etc. La fisura o fisuras que estas condiciones provocan hacen que entre aire al espacio pleural y éste colapse el pulmón. Este tipo de neumotórax suele ir acompañado por hemotórax: una acumulación de sangre entre el pulmón y la pared torácica.

Yatrógeno: es el provocado por una complicación durante una intervención médica para tratar al paciente. Las principales intervenciones médicas asociadas al neumotórax yatrógeno serían la punción transparietal (una biopsia




de la pleura), la toracoscopia (exploración en el interior del pulmón) o pacientes con respirador artificial.

Espontáneo: es donde no se da ningún motivo aparente para que aparezca el neumotórax. Dentro de este tipo, habría dos categorías: el neumotórax espontáneo primario, que se da en pacientes que anteriormente no han sufrido ninguna enfermedad pulmonar; y el espontáneo secundario, que afecta a los pacientes con una enfermedad pulmonar preexistente.

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Diagnósticos

Para determinar si en el paciente existe o no neumotórax, habría que realizar un diagnóstico clínico; es decir, un diagnóstico en el que se incluyan exploraciones adicionales a las físicas. En primer lugar hay que contrastar si los síntomas que se presentan son los propios del neumotórax (dolor torácico, respiración dificultosa). Pero para tener la certeza lo conveniente es realizar una radiografía en espiración y en determinadas proyecciones. Sin embargo, el neumotórax puede confundirse con otras patologías, como un infarto agudo de miocardio, pericarditis, perforación gástrica o una crisis asmática. En las radiografías, si existe alguna otra enfermedad pulmonar, ésta se puede confundir con el neumotórax, por lo que sería conveniente elaborar un diagnóstico diferencial.

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Tratamientos

La finalidad del tratamiento consiste en que el pulmón se expanda, volviéndose a unir los dos recubrimientos membranosos llamados “pleuras”. El procedimiento varía en función del tipo de neumotórax. Si se padece por primera vez, y no es muy extenso, bastará con un reposo de 5 días; si no hay reabsorción en este periodo de tiempo habrá que recurrir a algún tipo de drenaje. Si el neumotórax es de carácter un poco más intenso, se podrá tratar evacuando el aire de la hendidura por aspiración con aguja también. En las situaciones de carácter grave, se recomienda someterse a cirugía. Una de estas circunstancias puede ser el colapso de ambos pulmones, por ejemplo. Se ha comprobado que el tratamiento con drenajes de pequeño tamaño suelen ser poco traumáticos y aportan resultados excelentes.

1. Ser capaz de prestar una atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades de salud, con plena autonomía técnica y científica, de las personas que atienden, de acuerdo con el estado de desarrollo de los conocimientos científicos de cada momento y con los niveles de calidad y seguridad que se establecen en las normas legales y deontológicas aplicables. 2. Planificar y prestar cuidados enfermeros dirigidos a las personas o grupos, orientados a los resultados en salud evaluando su impacto, a través de guías de práctica clínica y asistencial, que describen los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema de salud.



3. Conocer y aplicar los fundamentos y principios teóricos y metodológicos de la enfermería. 4. Comprender el comportamiento interactivo de la persona en función del género, grupo o comunidad, dentro de su contexto social y multicultural. 5. Diseñar sistemas de cuidados dirigidos a las personas o grupos, evaluando su impacto y estableciendo las modificaciones oportunas. 6. Basar las intervenciones enfermeras en la evidencia científica y en los medios disponibles. 7. Comprender sin prejuicios a las personas, considerando sus aspectos físicos, psicológicos y sociales, como individuos autónomos e independientes, asegurando el respeto a sus opiniones, creencias y valores, garantizando el derecho a la intimidad, a través de la confidencialidad y el secreto profesional. 8. Promover y respetar el derecho de participación, información, autonomía y el consentimiento informado en la toma de decisiones de las personas atendidas, acorde con la forma en que viven su proceso de salud - enfermedad. 9. Fomentar estilos de vida saludables, el autocuidado, apoyando el mantenimiento de conductas preventivas y terapéuticas. 10. Proteger la salud y el bienestar de las personas o grupos atendidos, garantizando su seguridad. 11. Establecer una comunicación eficaz con pacientes, familia, grupos sociales y compañeros y fomentar la educación para la salud. 12. Conocer y cumplir el código ético y deontológico de la enfermería española. 13. Conocer los principios de financiación sanitaria y sociosanitaria y utilizar adecuadamente los recursos disponibles. 14. Establecer mecanismos de evaluación, considerando los aspectos científico – técnicos y los de calidad. 15. Trabajar con el equipo de profesionales como unidad básica en la que se estructuran de forma uni o multidisciplinar e interdisciplinar los profesionales y demás personal de las organizaciones asistenciales. 16. Conocer los sistemas de información sanitaria. 17. Realizar los cuidados de enfermería basándose en la atención integral de salud, que supone la cooperación multidisciplinar, la integración de los procesos y la continuidad asistencial.

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