ace taryadi (1)

Tanggal : 31/03/2015 Nomor : No. 3336/HCL/III/201 Kepada DTP TRIA NUR,KLINIK Ciketing ds.Wanasari Tl Jambe Barat Karawang Telp. 081298063395 Fax.021-71367441 u.p. IBU ANI (ADM RI) Hal : Jaminan Perawatan Dengan Hormat Bersama ini kami menyatakan bahwa: Nama : ACE TARYADI No.Peserta : 2014022855-0 Limit Konfirmasi : 5,000,000.00 Kelas : IIIA Nama Perusahaan : POLYCHEM INDONESIA TBK, PT adalah benar nasabah PT Equity Life Indonesia, oleh karena itu seluruh biaya perawatan di rumah sakit menjadi beban dan tanggung jawab kami. Apabila besarnya tagihan rawat inap telah melebihi Limit Konfirmasi Biaya yang tercantum dalam surat jaminan ini, agar segera dikonfirmasikan kembali ke Claim Department PT Equity Life Indonesia, selambat-lambatnya 2 X 24 jam atau sebelum pasien bersangkutan meninggalkan rumah sakit. Dalam hal pasien menggunakan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, maka semua selisih biaya perawatan yang ditimbulkan dapat ditagih kepada pasien tersebut. Apabila ada perubahan diagnosa (diagnosa awal dan akhir berbeda), maka yang akan dipergunakan sebagai dasar pemberian jaminan rumah sakit adalah diagnosa akhir. Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, PT. Equity Life Indonesia Dr. Jonas Wangarry, AAAIJ Provider Relation Cc: Bagian Personalia POLYCHEM INDONESIA TBK, PT Surat jaminan ini hanya untuk kepentingan rumah sakit rekanan PT Equity Life Indonesia [ Informasi Telp. (021) - 29535777 Fax. (021) - 5734865, 2514632-33 Email: [email protected] ] 01/04/2015 13:52:33, Print by: ARH

Upload: nuryadi-hermita

Post on 10-Nov-2015

220 views

Category:

Documents

4 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

dhshsh

TRANSCRIPT

Tanggal : 31/03/2015Nomor : No. 3336/HCL/III/201

KepadaDTP TRIA NUR,KLINIKCiketing ds.Wanasari Tl Jambe BaratKarawangTelp. 081298063395 Fax.021-71367441u.p. IBU ANI (ADM RI)

Hal : Jaminan Perawatan

Dengan HormatBersama ini kami menyatakan bahwa:

Nama : ACE TARYADINo.Peserta : 2014022855-0Limit Konfirmasi : 5,000,000.00Kelas : IIIANama Perusahaan : POLYCHEM INDONESIA TBK, PT

adalah benar nasabah PT Equity Life Indonesia, oleh karena itu seluruh biaya perawatan di rumahsakit menjadi beban dan tanggung jawab kami.Apabila besarnya tagihan rawat inap telah melebihi Limit Konfirmasi Biaya yang tercantum dalam suratjaminan ini, agar segera dikonfirmasikan kembali ke Claim Department PT Equity Life Indonesia,selambat-lambatnya 2 X 24 jam atau sebelum pasien bersangkutan meninggalkan rumah sakit.

Dalam hal pasien menggunakan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, maka semua selisihbiaya perawatan yang ditimbulkan dapat ditagih kepada pasien tersebut.

Apabila ada perubahan diagnosa (diagnosa awal dan akhir berbeda), maka yang akandipergunakan sebagai dasar pemberian jaminan rumah sakit adalah diagnosa akhir.

Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,PT. Equity Life Indonesia

Dr. Jonas Wangarry, AAAIJProvider Relation

Cc: Bagian Personalia POLYCHEM INDONESIA TBK, PTSurat jaminan ini hanya untuk kepentingan rumah sakit rekanan PT Equity Life Indonesia

[ Informasi Telp. (021) - 29535777 Fax. (021) - 5734865, 2514632-33Email: [email protected] ]01/04/2015 13:52:33, Print by: ARH