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ACF RD Congo, Sud Kivu

RAPPORT DE L’ENQUETE NUTRITIONNELLE

ZONE DE SANTE LUBUTU

PROVINCE DU MANIEMA

DECEMBRE 2004

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

Réalisé par : L’Equipe Nutritionnelle ACF

Bureau central de la zone de santé et L’Inspection Provinciale de la Santé du Maniema

Financée par :

.I. SOMMAIRE

.I. SOMMAIRE..................................................................................................................... 2

.II. REMERCIEMENTS........................................................................................................ 3

.III. RESUME....................................................................................................................... 4

.IV. INTRODUCTION .......................................................................................................... 7

.1. Situation humanitaire ..................................................................................................................................7

.2. Population cible ...........................................................................................................................................8

.V. OBJECTIFS................................................................................................................... 8

.VI. METHODOLOGIE ........................................................................................................ 9

.1. Type d’évaluation et taille de l’échantillon................................................................................................9

.2. Variables mesurées...................................................................................................................................10 .2.1. Enfants de moins de 59 mois................................................................................................................10 .2.2. Adultes ..................................................................................................................................................10 .2.3. Informations concernant la famille ........................................................................................................10

.3. Indicateurs et valeurs utilisées pour la définition du statut nutritionnel ............................................11

.4. Outils d’analyse .........................................................................................................................................12

.VII. DEROULEMENT DE L’ENQUETE............................................................................ 12

.VIII. RESULTATS ............................................................................................................ 13

.1. Enfants de 6 a 59 mois:.............................................................................................................................13 .1.1. Distribution de l’échantillon selon l’âge et le sexe ................................................................................13 .1.2. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-score par groupes d’âge .....................................13 .1.3. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en % de la médiane par groupes d’âge ......................14 .1.4. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en fonction du périmètre brachial................................15 .1.5. Couverture vaccinale et supplémentation en vitamine A......................................................................15

.2. Enfants de moins de 6 mois .....................................................................................................................15 .2.1. Distribution de l’échantillon selon l’âge et le sexe ................................................................................15 .2.2. Prévalence de la malnutrition aiguë......................................................................................................16 .2.3. Pratiques alimentaires pour les enfants de moins de 6 mois. ..............................................................16

.3. Adultes........................................................................................................................................................16 .3.1. Distribution de l’échantillon selon l’âge et le sexe ................................................................................16 .3.2. Prévalence de la malnutrition selon l’indice de masse corporelle ........................................................17

.4. Etude rétrospective de mortalité..............................................................................................................17 .4.1. Calcul du taux de mortalité rétrospective..............................................................................................17 .4.2. Etude des causes de mortalité..............................................................................................................18

.IX. DISCUSSION.............................................................................................................. 19

.X. RECOMMANDATIONS ............................................................................................... 23

ACF / Territoire de Lubutu, Décembre 2005 2

.II. REMERCIEMENTS

Action Contre la Faim (ACF) tient à remercier le Médecin Inspecteur Provincial de son soutien pour la réalisation de l’enquête nutritionnelle dans la Province de Lubutu, ainsi que les autorités sanitaires et administratives des zones de santé de Lubutu et d’Obokote. ACF rappelle que la préparation et la coordination de cette enquête a été assurée par: Monsieur José BITAGUGUMBA MANEGABE (Consultant Externe en Nutrition), Monsieur John MAJALIWA (Assistant CMN, ACF-USA Mission Kivu), Mr. Félix KISAPU (Assistant Log, ACF-USA Mission Kivu) et Mr. Jason STOBBS (Responsable Enquête en Sécurité Alimentaire / Nutrition, ACF-USA Mission Kivu). ACF souhaiterait remercier tout particulièrement Monsieur Antoine KANAMULI BAUMBIKA, Administrateur du Territoire de Lubutu, ainsi que le Dr. WILLY et Mr. Berthon OKOMA LUNGANGULA, Médecins Chefs des Zones de Santé de Lubutu et d’Obokote. ACF voudrait aussi remercier Mr. Yuma DJAFAR, directeur de l’ONG locale CEV pour son assistance, ainsi que les chefs de village, Mama BAKE et les agents du Service de la Condition Féminine de Lubutu pour leur aide dans la récolte des données, ainsi que pour leurs connaissances des villages et de la population. Finalement, ACF remercie plus particulièrement les équipes qui ont participé à la réalisation de l’enquête sur le terrain, pour leur patience et leur professionnalisme. Les équipes d’enquête :

Jean-Marie TSONGO Shembula DIKOKA-BERTHIN Yuma DJAFARI Justin AMISI-LUMBUKU Ismael ISIAKA-MANGALA Mulamba RAMAZANI Nendaka KISANGULA Christophe KIBUKA-KATCHELEWA Heri KOBOKOTE Gaston MAFUE-KIMPUNGU Dume MAPEPE Kisanga MUKUNGA Tamasha SAIDI Emmanuel MUKIBWA-MUSAFIRI NdjianganiETWANYONGO KABAKWA-MIZABA Joséphine FURAHA Samuel TANBWE BATUMBULA Bwange KALONGOMA Munyororo MUSUMBE Jifa LUNGANGA Nestor ARADJABU Shembula DIKOKA-BERTHIN Augustin KAUMA N’SONGI


.III. RESUME

L’enquête nutritionnelle a été réalisée du 1er Décembre au 20 Décembre 2004, dans les Zones de Santé de Lubutu et d’Obokote, soit la province de Lubutu dans son intégralité. OBJECTIFS

Estimer les taux de prévalence de malnutrition aiguë parmi les enfants de 6 à 59 mois. Estimer les taux de prévalence de malnutrition aiguë parmi les adultes de plus de 18 ans. Evaluer l’état nutritionnel des enfants de moins de 6 mois. Evaluer la couverture vaccinale contre la rougeole et la supplémentation en vitamine A. Evaluer le taux de mortalité rétrospective de la population.

RESULTATS

3.1. Situation nutritionnelle des enfants entre 6 et 59 mois Les résultats ci-dessous résument l'évaluation nutritionnelle des enfants entre 6 mois et 59 mois Données en Z-Score Malnutrition aiguë globale 14.4% [11,3% - 18,1%] (-< 2 Z-scores et/ou œdèmes) Malnutrition aiguë sévère 3.1% [1,7% - 5,3%] (-< 3 Z-scores et/ou œdèmes) Données en pourcentage de la Médiane Malnutrition aiguë globale 11.3% [8,6% - 14,7%] (< 80 % et/ou oedèmes) Malnutrition aiguë sévère 1.5% [0,6% - 3,3%] (< 70% et/ou oedèmes) Pour les enfants de plus de 75cm :

• • • •

0,55% ont un risque important de mortalité (PB<110mm) 4,8% ont un risque de mortalité (110<=PB<120mm) 5,2% présentent un risque de malnutrition (120<=PB<125mm) 89,4% ont un PB normal, supérieur ou égal à 125mm.

Couverture de vaccination anti-rougeole et de supplémentation en vitamine A Les résultats obtenus sur la couverture vaccinale contre la rougeole des 848 enfants entre 9 mois et 59 mois inclus dans l’enquête sont :

Nombre d’enfants %

Avec carte 5 0,6% Vaccinés selon la mère 435 51,3% Non vaccinés 408 48,1%

Sur les 909 enfants enquêtés, 300 ont reçu une supplémentation en vitamine A, soit 33%.


3.2. Evaluation de la situation nutritionnelle des enfants de moins de 6 mois

L’échantillon est constitué de 96 enfants. 1 cas sur 96 souffre de malnutrition modérée, soit 1% de l’échantillon, et 2 cas sur 96 souffrent de malnutrition aiguë sévère, soit 2,1% de l’échantillon. L’échantillon est trop petit pour être représentatif.

3.3. Situation nutritionnelle des adultes L’échantillon de la population adulte est constitué de 953 adultes de plus de 18 ans, et exclu les femmes enceintes et allaitantes. Les résultats, selon l’IMC, sont : Groupe cible Malnutrition Sévère Malnutrition Globale Adultes (IMC) 1,4% [0,6% - 2,1%] 4,8% [2,6% - 7,0%]

La malnutrition globale chez les adultes est de 4,8%.

3.4 Mortalité rétrospective Le taux de mortalité rétrospectif sur les 3 derniers mois s’élève à 2,2 pour 10,000 personnes par jour. 44,9% de ces décès ont touché des enfants de moins de 5 ans, alors que ceux-ci ne représentent que 21,5% de l’échantillon. 28,7% des décès, selon les personnes interrogées, sont causés par les maladies diarrhéiques, 22,5% par la malnutrition, 16,2% par la rougeole et 12,5% par le paludisme. Discussion Les taux de malnutrition aiguë observés durant cette enquête sont largement au-dessus du seuil d’alerte1 en ce qui concerne les 6 à 59 mois. Cette tranche d’âge étant représentative de l’ensemble de la population, on peut en déduire que la situation nutritionnelle de Lubutu est extrêmement précaire. Le taux de mortalité alarmant confirme cette conclusion. Groupe d’âge Taux de malnutrition

sévère Taux de malnutrition

globale < 6 mois (Z-scores) 2,1% 3,1% 6-59 mois (Z-scores) 3,1% [1,7% - 5,3%] 14,4% [11,3% - 18,1%] Adultes2 (IMC) 1,4% [1,0% - 1,8%] 4,8% [2,6% - 7,0%]

De façon générale, les taux de malnutrition chez les adultes restent acceptables: la malnutrition adulte affecte au global 4,8% de la population adulte, et dans plus de 1,4% des cas de façon sévère. Les personnes de plus de 55 ans représentent la moitié des cas de malnutrition sévère, alors que la population de 25 à 55 ans représente plus de la moitié des cas modérés. Cette différence peut s’expliquer en partie par l’émaciation des personnes âgées, et du fait que les critères utilisés pour la mesure de l’état nutritionnel sont adaptés à une population adulte globale: les critères spécifiques pour les personnes âgées ne sont pas en vigueur au niveau international. Par ailleurs, les taux élevés de mortalité enregistrés traduisent une situation sanitaire alarmante. Les causes principales de mortalité étant les maladies diarrhéiques, la malnutrition, la rougeole et le paludisme. Ceci démontre des difficultés d’accès aux soins de santé primaire, un manque d’éducation sanitaire de la 1 Généralement de 5 et 10% pour la malnutrition sévère et modérée respectivement pour les 6-59 mois. 2 Sauf femmes enceintes et allaitantes


population (prévention du paludisme, non présentation des enfants aux consultations préscolaires, non fréquentation aux consultations prénatales, mauvaises pratiques de l’allaitement, etc.), et surtout, un manque d’accès a des sources d’eau bien aménagés. La majorité de la population pratique l’automédication, plutôt que de se faire traiter aux centres médicaux. La couverture vaccinale contre la rougeole est également nettement insatisfaisante : au moins 48,1% des enfants n’ont pas été vaccinés (l’OMS préconise une couverture d’au moins 80% pour prévenir une épidémie). La rougeole étant la troisième cause de mortalité recensée, il est clair que la population est à risque. Il faut également noter que le paludisme et la rougeole favorisent l’apparition de la malnutrition, en particulier chez les enfants de 6 à 59 mois. En vue de ces résultats, il est clair que le territoire administratif de Lubutu devrait être considéré comme une zone d’urgence nutritionnelle. L’instabilité politique et sécuritaire, le manque de diversité dans l’agriculture locale, ainsi que le manque d’accès aux services de soins et à des systèmes sanitaires adéquats ont rendu cette zone fragile. Il est donc vital d’entamer des activités nutritionnelles de prévention, détection et de traitement de la malnutrition aiguë dans la Zone, tout en développant les capacités communautaires pour les prendre en charge, à terme. Recommandations

- Ouverture d’un centre de nutrition thérapeutique (CNT) dans l’hôpital de référence de Lubutu. Mise en place d’un programme de traitement de la malnutrition sévère. Développement des capacités des structures sanitaires par le biais de formations médicales et nutritionnelles des agents de santé de l’état (hôpital de référence de Lubutu). ACF dans un premier temps restera en charge de la direction du programme, tout en assurant une formation et une passation graduelle au BCZ Lubutu.

- Ouverture de plusieurs centres de nutrition supplémentaires (CNS) dans les Zones de Santé de

Lubutu et d’Obokote. ACF dans un premier temps restera en charge de la direction du programme, tout en assurant une formation et une passation graduelle au BCZ concerné.

- Poursuivre la surveillance nutritionnelle dans la Zone de Santé de Lubutu par le biais des ONG

locales, ainsi que via une formation des structures de santé de l’état (Centres de Santé).

- Lancer une campagne de vaccination contre la rougeole dans toutes les aires de santé de Lubutu et d’Obokote.

- Renforcer les activités de lutte contre la malaria dans toutes les structures sanitaires ainsi que dans

les communautés des zones de santé de Lubutu et de Obokote.

- Renforcer les activités de sensibilisation auprès des mères et des femmes enceintes pour encourager leur participation au suivi prénatal et préscolaire dans les centres de santé, et promouvoir des pratiques de sevrage satisfaisantes.

- Développer l’éducation et l’animation communautaire dans les Zone de Santé de Lubutu et

d’Obokote afin de décourager la pratique de l’automédication.

- Lancer une enquête en sécurité alimentaire au niveau des ménages (household survey) afin de déterminer les stratégies de survie (coping mechanisms) de la population et de définir les activités nécessaires pour éliminer les causes alimentaires de la malnutrition.

- Lancer une enquête en eau & assainissement afin de définir les activités nécessaires pour éliminer

les causes sanitaires de la malnutrition.


.IV. INTRODUCTION

.1. Situation humanitaire

Le territoire de Lubutu est situé au nord de la province de Maniema, à la limite avec le territoire d’Ubundu situé au sud de la Province Orientale. L’activité principale de la population est l’agriculture (60% des ménages). La démographie se repartit comme suit :

• collectivité de Obokote : 54 722 habitants, • collectivité de Bitule : 54 080 habitants • Lubutu cité : 58 590 habitants.

Ce qui fait un total d’environ 167 392 habitants sur toute l’étendue du territoire3. Par le passé, le territoire de Lubutu a souvent été déstabilisé par les combats entre les Maï-Maï (Simba) et les troupes du RCD. Cette insécurité a poussé la population à fuir dans la brousse, abandonnant leurs biens. Depuis la mise en place du processus de paix, la situation s’améliore progressivement, et la population commence à faire mouvement vers leurs villages d’origine pour s'y installer de nouveau. Après des alertes lancées par une ONG locale basée à Lubutu et dénommée Centre d’Encadrement des Enfants Vulnérables (C.E.V), la mission de MSF - Belgique, basée à Kisangani s’est investie afin de pouvoir contenir, dans la mesure du possible, cette situation qui, selon les rapports de CEV, prévalait dans le territoire de Lubutu. Après une visite d’évaluation, suivi d’un dépistage nutritionnel général dans la cité de Lubutu, MSF - Belgique a jugé nécessaire d’y ouvrir un centre nutritionnel intensif (CNI) dans l’enceinte de l’hôpital général. Le Centre Nutritionnel Intensif avait une capacité moyenne de 100 bénéficiaires par mois. Un centre de nutrition informel avait été précédemment tenu par l’ONG locale CEV, dans lequel la prise en charge se faisait sans protocole spécifique. C’était une soupe populaire organisée par les membres de l’association pour pouvoir venir en aide aux enfants malnutris ou soupçonnés de l’être. Les membres de l’ONG locale se cotisaient à hauteur de $6 par semaine et par personne, afin de couvrir les frais de fonctionnement du centre. Ce centre a été appuyé par MSF - Belgique pour une durée de deux mois, remplissant donc la fonction de CNI. Le protocole nutritionnel utilisé par MSF était à base de lait thérapeutique pour la phase initiale et la phase de transition, et à base de "plumpy-nut" pour la suite du traitement à domicile. Seuls les enfants de moins de 5 ans avec malnutrition sévère étaient pris en charge. Il n’y avait donc pas de programme de nutrition supplémentaire. La surveillance des cas laissait à désirer à cause d’un manque d’effectifs : seul un infirmier, un logisticien et un animateur-surveillant étaient disponibles. Aujourd’hui les soins de santé primaire ne sont pas couverts sur toute la zone. La majorité des centres de santé ne fonctionnent pas par manque de soutien et de ressources humaines. L’hôpital général de référence reprend ses activités de soins de santé secondaires et parfois primaires, mais sans financement et approvisionnement adéquat. La situation nutritionnelle demeure préoccupante à Lubutu, mais MSF n’a pas les capacités de rester sur la zone étant donnée l’étendue de leur programme sur la province orientale et en Equateur. Ils ont donc contactés ACF afin d'informer de la situation. L’équipe ACF - USA s’est rendue sur place en mai 2004 pour une première mission exploratoire. Cette équipe était composée d’un Nutritionniste et d’un Logisticien.

3 Source : Administration de Territoire


Un dépistage rapide au MUAC a été effectué sur un échantillon d’enfants de moins de 5 ans, afin d’avoir une idée sur la situation nutritionnelle de la population de Lubutu. En rapport avec ce dépistage, 11% des enfants souffraient d’une malnutrition globale, dont 4,4% de sévère (Voir le rapport d’évaluation en annexe pour plus d’informations). Les résultats de la première évaluation révélaient une situation sanito-nutritionnelle précaire. Cependant, ils ne suffisaient pas pour comprendre l’étendue du problème de malnutrition et de décider d’une éventuelle intervention d’urgence. Il est à noter d’ailleurs que le contexte dans lequel l’évaluation s’est effectuée n’a pas permis à l’équipe d’accéder à toutes les zones, et ainsi à toutes les informations, nécessaires. Il a alors été soumis à UNICEF la possibilité de réaliser une enquête nutritionnelle afin de vérifier la situation nutritionnelle réelle.

.2. Population cible

La population cible est la population générale des zones de santé de Lubutu et d’Obokote. L’enquête a concerné directement 3 groupes cibles :

les enfants de moins de moins de 5 ans, cette tranche d’âge étant la plus sensible au problème nutritionnel pendant la période de crise, et semble reflétant la situation nutritionnelle de toute la population.

Les adultes de plus de 18 ans, sauf les femmes enceintes et allaitantes, l’expérience ayant montré en RDC que cette population est vulnérable au problème de malnutrition aiguë et est à prendre en considération dans la mise en place d’intervention nutritionnelle.

Les nourrissons de moins de 6 mois qui seront présents dans les ménages enquêtés. L’étude de leur statut nutritionnel renseigne sur les pratiques de sevrage et les causes sous-jacentes de la malnutrition des tranches d’âge suivantes.

Dans le même temps, une enquête sur la mortalité rétrospective et la couverture vaccinale contre la rougeole a été réalisée. 900 enfants de 6 à 59 mois ont constitué l’échantillon et ont été repartis sur 30 grappes de 30 enfants chacune. 900 adultes de plus de 18 ans ont constitué l’échantillon et ont été repartis sur 30 grappes de 30 adultes chacune. Les femmes enceintes et allaitantes ont été exclues à cause des difficultés d’interprétation des données anthropométriques. 900 ménages ont été enquêtés pour relever les donnés sur la mortalité rétrospective. Les ménages ont été repartis en 30 grappes de 30 ménages chacune. Si présent, les enfants de moins de 6 mois ont été mesurés dans chaque ménage enquêté, et la mère a été interrogée sur les méthodes d’alimentation du nourrisson. A la fin de l’enquête, 96 enfants de moins de 6 mois ont été enquêtés.

.V. OBJECTIFS

Estimer les taux de prévalence de malnutrition aiguë parmi les enfants de 6 à 59 mois. Estimer les taux de prévalence de malnutrition aiguë parmi les adultes de plus de 18 ans. Evaluer l’état nutritionnel des enfants de moins de 6 mois. Evaluer la couverture vaccinale contre la rougeole et la supplémentation en vitamine A. Evaluer le taux mortalité rétrospective de la population.


.VI. METHODOLOGIE

.1. Type d’évaluation et taille de l’échantillon

Une méthodologie d’évaluation de type transversal par sondage en grappes à deux degrés a été choisie, en raison de la taille de la population. Les données de population ont été fournies par le Bureau Central de Zone de Santé (BCZS) des zone de santé de Lubutu et d’Obokote. D’après les estimations sur la répartition démographiques de la population, le groupe des moins de 5 ans représente 20% de la population totale. Suivant cette méthode, les échantillons sont constitués de 30 grappes de 30 enfants de 6 à 59 mois, et 30 grappes de 30 adultes, ce qui permet une analyse statistique avec un intervalle de confiance de 95%. L’évaluation nutritionnelle des moins de 6 mois repose sur les nourrissons rencontrés dans les familles, sans contrainte pour la taille de l’échantillon ; celui-ci n’est pas représentatif, et l’analyse statistique ne pourra fournir qu’une image du statut nutritionnel de ce groupe d’âge.

• Le premier degré de sondage est la grappe. Chaque grappe sélectionnée est composée d’un groupement d’habitations. Il peut s’agir d’un village entier ou d’un quartier. Pour l’analyse statistique, chaque grappe doit être constituée de 30 enfants de 6 à 59 mois et de 30 adultes de plus de 18 ans. Cependant, sur le terrain, 32 enfants et 32 adultes sont enquêtés, dans le cas où certaines données ne seraient pas complètes ou correctes. A partir du centre, une direction est choisie au hasard en faisant tourner un crayon sur le sol. L’équipe prend alors cette direction et compte le nombre de maisons = x qu’elle rencontre à gauche et à droite jusqu’à l’extrémité de la zone enquêtée. Toutes les maisons sont numérotées à l’aide d’une craie. Un numéro entre 1 et x est tiré au sort à l’aide de la table du hasard. Ce numéro correspondra à la première maison que l’équipe enquêtera. Les maisons suivantes seront choisies de proche en proche sur la droite à partir de la sortie de la dernière maison. La maison choisie est celle dont la porte d’entrée est la plus proche de la dernière maison visitée.

Lorsqu’on atteint l’extrémité de la direction choisie avant d’avoir complété la grappe (32 enfants de 6 à 59 mois et 32 adultes), on repart du centre du village et on choisit une nouvelle direction au hasard. Toutes les étapes sont alors à répéter jusqu’à ce que l’échantillon soit complet.

Lorsque la grappe ne peut être complétée dans ce village, l’équipe se rend dans le village le plus proche de l’aire de santé sélectionnée pour compléter la grappe.

• Le second degré de sondage est la famille. La famille est définie comme les personnes qui partagent le même plat. Si plusieurs familles vivent dans la même maison, elles sont enquêtées une par une, séparément. Tous les enfants de 6 à 59 mois de la famille sont mesurés, et les données sont collectées dans le questionnaire « enfants de 6 à 59 mois ». Tous les adultes de la famille sont mesurés, et les données collectées dans le questionnaire « adultes ». Tous les enfants de moins de 6 mois rencontrés dans les familles choisies par la méthodologie sont mesurés, et les données collectées dans le questionnaire « enfants de moins de 6 mois ». Toutes les familles désignées selon la méthodologie, sont interrogées sur la mortalité rétrospective, et les données sont enregistrées sur le questionnaire « mortalité rétrospective ». La grappe est complète une fois que 32 enfants de 6 à 59 mois et 32 adultes de plus de 18 ans ont été enquêtés, même si les questionnaires des enfants de moins de 6 mois et de mortalité ne sont pas complets.


Si les enfants ou les adultes de la maison sont absents au moment où l’équipe passe, il faut repasser à leur domicile avant la fin de la journée. S’ils ne sont pas présents en fin de journée, ils sont remplacés dans l’échantillon par les individus d’autres familles. Si un enfant ou un adulte dans une maison est un visiteur temporaire, il n’est pas inclus dans l’évaluation car il ne représente pas la situation nutritionnelle de la famille. Si des problèmes de sécurité apparaissent dans un village sélectionné et que les équipes ne peuvent pas s’y rendre ou que la population a fui, une nouvelle grappe est sélectionnée au hasard.

.2. Variables mesurées

.2.1. Enfants de moins de 59 mois

Le poids: Les enfants sont mesurés nus avec une balance de type Salter de 25kg avec précision de 0.1kg. La taille: Les enfants de plus de 85 cm seront mesurés debout. Les enfants de moins de 85 cm en position

couchée. Le périmètre brachial (PB): le PB n’est un indicateur de malnutrition que chez les enfants de plus de 75 cm.

Il est mesuré au mm près sur le bras gauche, au milieu du coude et de l’épaule. Les œdèmes: La présence d’œdèmes est mesurée par une pression du pouce exercée sur le dessus du

pied de l’enfant pendant 3 secondes pour mettre en évidence le signe de godet. Pour être considérés comme des signes de malnutrition, ils doivent être bilatéraux et symétriques.

L’âge: Il est souvent difficile d’évaluer l’âge exact d’un enfant, la date de naissance n’est pas toujours précise. Le calendrier des événements est indispensable pour aider à évaluer la date de naissance.

Le genre: garçon/fille La couverture vaccinale contre la rougeole: Une carte de vaccination est demandée à la mère. Si celle-ci est

absente, les enquêteurs demandent à la mère si l’enfant a été vacciné. La couverture vaccinale est définie comme le nombre d’enfants vaccinés, avec et sans carte, par rapport au nombre total d’enfants en âge de se faire vacciner.

La couverture de supplémentation en vitamine A: On demande de même à la mère si l’enfant a reçu une supplémentation en vitamine A.

L’allaitement et les pratiques alimentaires chez les enfants de moins de 6 mois: Pour les enfants de moins de 6 mois, on demande systématiquement si l’enfant reçoit un allaitement exclusif, un allaitement avec une alimentation complémentaire ou si l’enfant n’est pas du tout allaité. Dans ce dernier cas, on demande quelle alimentation complémentaire reçoit le nourrisson.

.2.2. Adultes

L’âge: On se réfère si possible aux papiers d’identité ou l’on se fie aux dires de la personne enquêtée. Le sexe: homme /femme Le poids: L’adulte est pesé sur une balance mécanique à 100g près. Les vêtements les plus encombrants et

les chaussures sont retirés, et le poids des vêtements portés est estimé puis soustrait au résultat. La taille: L’adulte est mesuré debout sur une toise à 0,1 cm de précision, chaussures et coiffes retirés. Les oedèmes: Seuls les oedèmes bilatéraux sont caractéristiques d’un problème nutritionnel. On les évalue

en exerçant une pression de 3 secondes sur le dessus du pied ou du tibia. L’œdème est présent si l’empreinte du pouce reste marquée (forme du godet) Les oedèmes sont répertoriés chez tous les adultes, y compris ceux de plus de 49 ans.

Le périmètre brachial: Le PB des adultes est pris selon la même méthodologie que les enfants.

.2.3. Informations concernant la famille

Pour l’évaluation du taux de mortalité, on demande : • Le nombre de personnes vivantes dans la famille • Le nombre de personnes de moins de 5 ans • Le nombre de personnes de plus de 5 ans • Le nombre de décès chez les moins de 5 ans depuis les 3 derniers mois • Le nombre de décès chez les plus de 5 ans depuis les 3 derniers mois


• Les causes de décès le cas échéant • Le statut de la famille (résidente, déplacée ou réfugiée depuis les 3 derniers mois)

.3. Indicateurs et valeurs utilisées pour la définition du statut nutritionnel

Enfant de 6 à 59 mois:

Indice poids pour taille Cet indice sert de référence pour mettre en évidence l’émaciation significative de la malnutrition aiguë. L’indice poids pour taille a été calculé d’après les données de référence NCHS. Pour une taille donnée, une courbe de distribution du poids de la population de référence est dessinée. L’expression du poids pour la taille en Z-Score (P/T(Z)) compare le poids observé (PO) de l’enfant sélectionné au poids moyen (PM) de la population de référence. L’écart -type (ET) de la population de référence est utilisé comme unité de mesure: P/T (Z) = (PO - PM) / ET. L’expression du poids pour la taille en % de la médiane mesure la différence entre le poids observé et le poids moyen de la population de référence pour un enfant ayant la même taille. Les résultats sont exprimés en Z-score (ou écart-type) selon les normes internationales. Cependant, les critères d’admission et de guérison en centre de nutrition sont exprimés en pourcentage de la médiane; de ce fait les résultats de l’enquête seront donnés aussi sous cette forme. Définition de la malnutrition aiguë selon le poids/taille (P/T) :

Malnutrition Expression en Z-scores Expression en % de la médiane

Sévère P/T <-3 ET et/ou œdèmes bilatéraux nutritionnels

P/T < 70% et/ou œdèmes bilatéraux nutritionnels

Modère -3 ET <= P/T < -2 70% <= P/T < 80%

Pas de Malnutrition P/T >= -2 ET P/T >= 80%

Table 1: Expression de la malnutrition aiguë.

Périmètre brachial: La mesure du périmètre brachial varie très peu de 12 à 59 mois d’âge et peut, à ce titre, être utilisée sans référence à un standard pour l’âge. Cette mesure est particulièrement intéressante pour identifier les enfants à haut risque de décès. Elle est utilisée sur le terrain pour les plus de 75 cm, taille standard pour les enfants de 12 mois. Les valeurs seuil peuvent varier selon les auteurs, ci dessous les valeurs utilisées pour l’enquête :

Valeurs de PB Risque de mortalitéPB <110 mm Haut PB > = 110 cm et < 120 mm Moyen PB > = 120 cm et < 125 mm Faible

Table 2: Valeurs de PB et risque de mortalité pour les moins de 130cm de taille. Enfant de moins de 6 mois: Les enfants de moins de 6 mois présentent un risque particulièrement élevé, toute altération de l’état nutritionnel ayant un fort impact sur la croissance et le risque de mortalité chez ces enfants. Les références sont disponibles à partir de 49 cm en taille. Or, on peut trouver des enfants mesurant moins de 49 cm. L’indice poids / taille de ces enfants ne peut être calculé, mais ils doivent de toute façon être considérés comme à risque vu leur taille.


L’indice poids/taille sera utilisé pour évaluer l’état nutritionnel de ces enfants (Seulement pour ceux qui ont la taille supérieure à 49 cm). Ceci permettra une estimation comparative de l’état nutritionnel entre les enfants de moins de 6 mois et de plus de 6 mois. Les mêmes seuils que pour les enfants de 6 à 59 mois sont utilisés. Pour les enfants de moins de 6 mois, les données de la population NCHS ont été constituées essentiellement à partir d’enfants nourris au lait infantile. L’OMS recommande la création de données de référence pour ces enfants nourris au sein. Cette nouvelle référence n’existant pas pour le moment, la courbe de référence NCHS est quand même utilisée. Pour l’admission dans les centres de nutrition c’est l’état général de l’enfant qui sera évalué, ainsi que sa capacité ou non à téter. Adultes

Indice de masse corporelle (IMC) : Cet indice est calculé selon la formule IMC = poids (en kg) / taille² (en m). Il permet de quantifier la corpulence, et donc de mettre en évidence l’émaciation aiguë. Les valeurs seuils selon les critères OMS sont :

IMC < 16 déficit énergétique important 16<= IMC<17 déficit énergétique modéré 17<= IMC <18,5 déficit énergétique marginal 18,5 <= IMC pas de déficit

Cet indice n’est pas utilisé pour évaluer le statut nutritionnel des femmes enceintes et allaitantes.

Périmètre brachial : Il n’existe pas de consensus pour évaluer l’état nutritionnel des adultes en fonction du périmètre brachial. Pour cette enquête, les critères utilisés dans les centres nutritionnels seront appliqués à toutes les catégories d’adultes, sauf les femmes enceintes et allaitantes:

Valeurs de PB Risque de mortalitéPB <190 mm Haut PB > = 190 cm et < 210 mm Moyen PB > = 210 mm Faible

Table 3 : Valeurs de PB et risque de mortalité pour les adultes.

.4. Outils d’analyse

Toutes les données ont été analysées sur le logiciel Epinut/Epi-info 5.0 (CDC / Epicentre), à l’exception des données du questionnaire mortalité, analysée à partir d’une base de données Excel.

.VII. DEROULEMENT DE L’ENQUETE

8 équipes constituées de 3 personnes (un chef d’équipe/superviseur et 2 peseurs-mesureurs) ont réalisé l’enquête sur le terrain. Les chefs d’équipes étaient du personnel responsable recruté parmi les BCZ et les ONG locales. Une formation a eu lieu du 9 au 12 Décembre, à la fois théorique et pratique (tests de normalisation et pré-test sur le terrain). L’enquête nutritionnelle a été réalisée du 13 au 19 Décembre 2004


.VIII. RESULTATS

900 familles ont été enquêtées au total. 910 enfants de 6 à 59 mois, 957 adultes et 96 enfants de moins de 6 mois ont été inclus dans l’étude.

.1. Enfants de 6 a 59 mois:

.1.1. Distribution de l’échantillon selon l’âge et le sexe

Le tableau ci-dessous représente la répartition par age et par sexe des enfants enquêtés.

Tableau 4: Distribution de l’échantillon selon l’âge et le sexe

Garçons Filles Total Classe d’âge (mois) N % n % n %

Sex ratio

06 – 17 104 46,8% 118 53,2% 222 24,4% 0,88 18 – 29 104 51,7% 97 48,3% 201 22,1% 1,07 30 – 41 103 52,8% 92 47,2% 195 21,4% 1,12 42 – 53 86 48,9% 90 51,1% 176 19,3% 0,96 54 – 59 62 53 ,4% 54 46,6% 116 12,7% 1,15 TOTAL 459 50,4% 451 49,6% 910 100,0% 1,02

.1.2. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-score par groupes d’âge

Indice poids-taille <-3 Z-scores >=-3 et<-2

Z-scores >=-2 Z-scores Oedèmes Age (mois) N

n % N % N % n % 06 – 17 222 8 3,6% 29 13,1% 185 83,3% 0 0,0%18 – 29 201 3 1,5% 24 11,9% 174 86,6% 0 0,0%30 – 41 195 6 3,1% 17 8,7% 169 86,7% 3 1,5%42 – 53 176 3 1,7% 21 11,9% 150 85,2% 2 1,1%54 – 59 116 1 0,9% 12 10,3% 101 87,1% 2 1,7%TOTAL 910 21 2,3% 103 11,3% 779 85,6% 7 0,8%

Tableau 5: Répartition par age de l’indice poids/Taille exprime en Z-scores

Œdèmes

Indice poids / taille <-2 Z-scores ≥-2 Z-scores

Oui Marasme/Kwashiorkor 1 0,1%

Kwashiorkor 6 0,7%

Non Marasme 124 13,6%

Normal 779 85,6%

Tableau 6: Répartition de l’indice Poids/Taille exprime en Z-score et présence d’œdème La malnutrition aiguë est observée sous forme de kwashiorkor, de marasme et des 2 formes combinées.

6 à 59 mois (N=910)

6 à 29 mois (N=423)

Malnutrition aiguë globale (<-2 Z-scores et/ou oedèmes)

14,4% [11.3% - 18.1%]

15,1% [10.6% - 21.0%]

Malnutrition aiguë sévère (<-3 Z-scores et/ou oedèmes)

3,1% [1.7% - 5.3%]

2,6% [1.0% - 6.1%]

Tableau 7: Récapitulatif des taux de malnutrition globale et sévère pour les 6-59 mois. Le taux de malnutrition aiguë est ici exprime avec un intervalle de confiance de 95%.


L’analyse statistique montre que la différence observée dans les taux de malnutrition en fonction des tranches d’âges n’est pas significative (p=0.25) Les 6-29 mois présente un risque d’être mal nourri similaire que les 30-59 mois. Similairement, les garçons ne présentent pas un plus grand risque de malnutrition que les filles (p=0.07). La figure ci-dessous fait la comparaison entre le statut nutritionnel de la population enquêtée par rapport à celui de la population de référence.

Distribution de l'indice Poids/Taille en Z-Scores

0

5

10

15

20

25

-4.75

-4.25

-3.25

-2.25

-1.25

-0.25 0.7

51.7

52.7

53.7

54.7

5

RéferenceEchantillon

Graphique 1 : Distribution de l’indice Poids/Taille en Z-Scores La moyenne observée sur l’échantillon est de -0.75 Z-scores, et l’écart-type est de 1.20. Ceci montre que le statut nutritionnel de la population enquêtée est en dessous de celui de la population de référence. Cependant, l’indice poids/taille n’est pas réparti de façon satisfaisante, comme l’indique l’aspect de la courbe, ce qui dénote un manque de précision dans la pris de mesure (trop de valeurs arrondies). Malgré ceci, les données restent représentatives et nous permettent d’avoir une vue d’ensemble du statut nutritionnel de la zone.

.1.3. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en % de la médiane par groupes d’âge

Les résultats en pourcentage de la médiane permettent d'évaluer les besoins en termes d’interventions nutritionnelles, les critères d’admission des bénéficiaires dans les programmes étant exprimés dans cette unité.

INDICE POIDS-TAILLE <70% >=70%<80% >=80% OEDEMES Groupes d’âge

(mois) N n % n % n % n %

06-17 222 2 0,9 28 12,6 192 86,5 0 0,0 18-29 201 1 0,5 17 8,5 183 91,0 0 0,0 30-41 195 3 1,5 16 8,2 173 88,7 3 1,5 42-53 176 1 0,6 18 10,2 155 88,1 2 1,1 54-59 116 0 0,0 10 8,6 104 89,7 2 1,7 TOTAL 910 7 0,8% 89 9,8% 807 88,7% 7 0,8% Tableau 8: Répartition de l’indice P/T en fonction de l’age exprime en % de la médiane pour les 6-59 mois. De la même façon que pour les résultats exprimés en Z-scores, les enfants de 6 à 29 mois ne présentent pas un risque plus élevés d’être mal nourris que ceux de 30-59 mois (p=0.51)


Œdèmes Indice poids / taille <80% ≥80%

Oui Marasme/Kwashiorkor 1 0,1%

Kwashiorkor 6 0,7%

Non Marasme 96 10,5%

Normal 807 88,7%

Tableau 9: Répartition de l’indice P/T exprimé en % de la médiane et présence d’œdèmes pour les 6-59 mois 6 à 59 mois

(N=910) 6 à 29 mois

(N=423) Malnutrition aiguë globale (<80 % et/ou oedèmes)

11,3% [8,6% - 14,7%]

11,3% [7,5% - 16,7%]

Malnutrition aiguë sévère (<70 % et/ou oedèmes)

1,5% [0,6% - 3,3%]

0,7% [0,0% - 3,4%]

Tableau 10 : Taux de malnutrition globale et sévère exprime en % de la médiane pour les 6 -59 mois.

.1.4. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en fonction du périmètre brachial

656 enfants de plus de 75 cm de taille sont inclus dans l’analyse.

Taille comprise entre 75 et 90 cm

Taille >= 90 cm PB et signification nutritionnelle

n % n % Malnutrition sévère PB < 110 mm 2 0,3% 2 0,3% Malnutrition modérée 110>=PB< 120 mm 14 1,5% 3 0,3% Risque de malnutrition 120>= PB < 125 mm 15 1,6% 4 0,4% Pas de malnutrition PB>=125 mm 402 42% 214 32,6% Total 433 66% 223 34%

Tableau 11 : Distribution du PB pour les 6-59 mois et >=75 cm. L’étude du périmètre brachial révèle un taux de malnutrition de 6,1%, ce qui est considérable.

.1.5. Couverture vaccinale et supplémentation en vitamine A

Sur les 848 enfants d’âge supérieur ou égal à 9 mois, et donc éligible pour la vaccination contre la rougeole, l’état vaccinal contre la rougeole de 5 enfants seulement est prouvé par une carte de vaccination, soit 0,6% de vaccination confirmée. 435 (51,3%) enfants seraient vaccinés d’après les dires de leurs mères mais sans carte pour le prouver. 408 (48,1%) enfants ne sont pas vaccinés. Sur les 909 enfants enquêtés, 300 ont reçu une supplémentation en vitamine A, soit 33%.

.2. Enfants de moins de 6 mois

96 enfants constituent notre échantillon.


Age (mois) Garçons % Filles % TOTAL % 0 7 7,3% 1 1,0% 8 8,3% 1 12 12,5% 8 8,3% 20 20,8% 2 10 10,4% 8 8,3% 18 18,7% 3 7 7,3% 5 5,2% 12 12,5% 4 8 8,3% 11 11,5% 19 19,8% 5 5 5,2% 14 14,6% 19 19,8%

TOTAL 49 51,0% 47 49,0% 96 100% Tableau 12: Répartition des enfants de mois de 6 mois selon l’âge et sexe


Les deux sexes sont représentés d’une manière équitable.

.2.2. Prévalence de la malnutrition aiguë

Aucun des nourrissons enquêtés n'a une taille inférieure à 49 cm et aucun n'a un poids inférieur à 2,5kg. La totalité de l’échantillon est donc utilisée pour l’analyse. Parmi les 96 nourrissons dont la taille est supérieure à 49 cm, le nombre d’enfants présentant les critères de malnutrition, en Z-scores et en pourcentage de la médiane, est comme suit : n % Malnutrition aiguë sévère (poids/taille< -3 Z-scores ou < 70%) 2 2,1%

Malnutrition aiguë modérée (poids/taille>=-3 et <-2 Z-scores ou >=70% et < 80%) 1 1%

Tableau 13: Prévalence de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 6 mois et plus de 49 cm. Au total, 3 cas sur 96 cas constituant notre échantillon souffrent de malnutrition, soit 3,1%. L’échantillon est trop petit pour être représentatif, et les taux calculés doivent être considérés comme indicateurs seulement.

.2.3. Pratiques alimentaires pour les enfants de moins de 6 mois.

<4 mois % >=4 mois % TOTAL % Allaitement exclusif 47 49,0% 15 15,6% 62 64,6% Allaitement avec complément 11 11,5% 21 21,9% 32 33,3% Absence d'allaitement 0 0% 2 2,1% 2 2,1% TOTAL 58 60,4% 38 39,6% 96 100% Tableau 14 : Conduite d’alimentation pour les moins de 6 mois. L’OMS recommande l’allaitement exclusif jusqu’à 4/6 mois. Le tableau ci-dessus montre que 11 des 58 enfants de moins de 4 mois ne suivent pas cette recommandation, soit 19% des enfants de cette tranche d’âge. Pareillement, 21 des 38 enfants de plus de 4 mois ne suivent pas cette recommandation, soit 55,3% des enfants de cette tranche d’âge. Il est clair que les aliments de complément sont introduits trop tôt pour une proportion importante des nourrissons. Les aliments de complément utilisés sont à base de bouillie de manioc (69%), bouillie de céréale (13%), bouillie de banane (9%) et autres (9%).

.3. Adultes


Femmes Hommes Total Age (ans) N % N % N %

Sex Ratio

>=18 et <25 106 11,1% 58 6,1% 164 17,2% 1,8 >=25 et <35 140 14,7% 112 11,7% 252 26,4% 1,3 >=35 et <45 98 10,3% 88 9,2% 186 19,5% 1,1 >=45 et <55 79 8,3% 91 9,5% 170 17,8% 0,9 >=55 96 10,1% 85 8,9% 181 19,0% 1,1 TOTAL 519 54,5% 434 45,5% 953 100% 1,2 Tableau 15: Répartition des adultes par sexe et par âge dans l’échantillon. L’échantillon comprend 1,2 fois plus de femmes que d’hommes, ce qui représente une répartition normale des sexes. On notera cependant que dans les moins de 25 ans il y a presque deux fois plus de femmes que d’hommes. Ce sont en effet en général les mères qui ont été trouvées dans les maisons, les hommes étant occupés au travail des champs ou à d’autres activités professionnelles impliquant des déplacements.


.3.2. Prévalence de la malnutrition selon l’indice de masse corporelle

Les femmes enceintes et allaitantes sont exclues de cette étude, leur corpulence étant affectée par leur statut. 953 adultes ont été inclus dans l’analyse de l’IMC.

<16 >=16 et <17 >=17 et <18,5 >=18,5 Œdèmes Age N % n % N % n % n %

< 25 3 0,3% 4 0,4% 16 1,7% 141 14,8% 1 0,1% >=25 et <55 3 0,3% 21 2,2% 74 7,8% 510 53,5% 4 0,4% >=55 6 0,6% 8 0,8% 35 3,7% 132 13,8% 3 0,3% TOTAL 12 1,3% 33 3,5% 125 13,1% 783 82,2% 8 0,8% Tableau 16: Expression de la malnutrition par Indice de Masse Corporelle (IMC) par tranche d’âge pour les adultes, sauf femmes enceintes et allaitantes. Sur la population de 953 adultes, nous constatons donc 33 cas de malnutrition modérée et 12 cas de malnutrition sévère, auquel s’ajoute 1 cas d’oedèmes bilatéraux avec un IMC de 17.1, que nous interpréterons comme signe de malnutrition sévère. Les autres cas d'oedèmes ne sont pas pris en considération car non représentatif d'un état de malnutrition.

Malnutrition Globale

Malnutrition Sévère

N 46 13 % 4.8% [2.6% – 7.0%] 1 .4% [0.6% - 2.1%]

Tableau 17 : Prévalence de la malnutrition en fonction de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) pour les adultes sauf femmes enceintes et allaitantes. La malnutrition adulte affecte au global 4.8% de la population adulte, et dans plus de 1.4% des cas de façon sévère.

Classes d’âge (ans) N° de Malnourris Population Totale Risque de

Malnutrition < 25 7 164 4.3% >=25 et <55 25 608 4.1% >=55 14 181 7.7% TOTAL 46 953 4.8% Tableau 18 : Risque relatif de la malnutrition chez les adultes par tranche d’âge Les personnes de plus de 55 ans représentent le plus grand risque de malnutririon adulte. A titre de comparaison, la population de 25 à 55 ans représente plus de la moitié des cas de malnutrition, mais le plus petit risque par rapport à la population totale de cette tranche d’âge.

.4. Etude rétrospective de mortalité

.4.1. Calcul du taux de mortalité rétrospective

Sur l’ensemble de la population enquêtée, ont été répertoriées :

• 4504 personnes vivantes le jour de l’enquête (N), parmi lesquelles • 933 enfants de moins de 5 ans. • 89 décès (n) ont eu lieu dans les 3 derniers mois, dont : • 40 parmi les moins de 5 ans. • 3 cas de morti-natalité sont enregistrés par ailleurs, mais ne seront pas comptabilisés dans le calcul

du taux de mortalité.


44,9% de ces décès ont touché des enfants de moins de 5 ans, alors que ceux-ci ne représentent que 21,5% de l’échantillon. 28,7% des décès sont causés par les maladies diarrhéiques, 22,5% par la malnutrition, 16,2% par la rougeole et 12,5% par le paludisme selon les personnes interrogées. Le taux de mortalité (TM) est donc :

TM = n / [((n+N) +N / 2] = 89 / [((89+4504) +4504) / 2] = 0,01957 Pour 10 000 personnes et par jour, on trouve donc :

TM = (TM*10000) / 90 = (0.01761*10000) / 90= 2,17 Le taux de mortalité rétrospectif dans la population générale sur la Zone de Santé d’Uvira s’élève donc à 2,2 pour 10000 personnes par jour. Ce taux de mortalité élevé est alarmant et dépasse le seuil d’alerte puisqu’il est supérieur à 1 pour 10000 par jour. Parmi ces décès, 44,9% ont touché des enfants de moins de 5 ans, alors que ceux-ci ne représentent que 21,5% de l’échantillon. La situation pour ce groupe d’âge est donc très alarmante.

.4.2. Etude des causes de mortalité

Enfants de moins de 5 ans

Population des plus de 5 ans Causes de décès

n % n % Diarrhée 6 6,7% 23 25,8% Paludisme 6 6,7% 6 6,7% Rougeole 9 10,1% 4 4,5% Malnutrition 12 13,5% 6 6,7% infection respiratoire 1 1,1% 5 5,6% Accident 0 0% 2 2,2% Autres* 6 6,7% 3 3,4% Total 40 47,5% 49 52,5%

Tableau 19 : Causes de mortalité *Autres : Fièvre typhoïde, paralysie, inconnue,… D'après les personnes interrogées, les principales causes de décès sont les maladies diarrhéiques, suivi par la malnutrition, la rougeole et le paludisme.


Maladies Diarrhétiques

33%

Paludisme13% Rougeole

15%

Malnutrition20%

Infections respiratoires

7%

Accidents2%

Autres10%

Maladies Diarrhétiques Paludisme Rougeole Malnutrition Infections respiratoires Accidents Autres

Graphique 2: Causes de la mortalité rétrospective pour toute la population, dans le territoire administratif de Lubutu.

.IX. DISCUSSION

Les taux de malnutrition aiguë observés durant cette enquête sont largement au-dessus du seuil d’alerte4, particulièrement en ce qui concerne les 6 à 59 mois. Cette tranche d’âge étant représentative de l’ensemble de la population, on peut en déduire que la situation nutritionnelle de Lubutu est extrêmement précaire. Groupe d’âge Taux de malnutrition

sévère Taux de malnutrition

globale < 6 mois (Z-scores) 2,1% 3,1% 6-59 mois (Z-scores) 3,1% [1,7% - 5,3%] 14,4% [11,3% - 18,1%] Adultes5 (IMC) 1,4% [1,0% - 1,8%] 4,8% [2,6% - 7,0%]

Tableau 20 : Récapitulatif des prévalences de malnutrition, enquête nutritionnelle dans la Zone d’Uvira, août 2004. On peut considérer aujourd’hui que le territoire administratif de Lubutu est une zone d’urgence nutritionnelle. Bien que l'amélioration de la sécurité depuis mai 2004 ait permis une accalmie et une reprise des activités agricoles et économiques, la détérioration de la zone est telle que le rétablissement en est considérablement ralenti. De façon générale, les taux de malnutrition chez les adultes restent acceptables: la malnutrition adulte affecte au global 4,8% de la population adulte, et dans plus de 1,4% des cas de façon sévère. Les personnes de plus de 55 ans représentent la moitié des cas de malnutrition sévère, alors que la population de 25 à 55 ans représente plus de la moitié des cas modérés. Cette différence peut s’expliquer en partie par l’émaciation des personnes âgées, et du fait que les critères utilisés pour la mesure de l’état nutritionnel sont adaptés à une population adulte globale: les critères spécifiques pour les personnes âgées ne sont pas en vigueur au niveau international. Le cas des nourrissons de moins de 6 mois semble stable : seulement 3,1% de ceux enquêtés ne présentent pas un statut nutritionnel satisfaisant. Cependant l’échantillon est trop petit pour être représentatif, et ne permet pas de se prononcer définitivement. De plus il est clair que les aliments de complément sont introduits trop tôt pour une proportion importante des nourrissons, ce qui peut nuire à la 4 Généralement de 5 et 10% pour la malnutrition sévère et modérée respectivement pour les 6-59 mois. 5 Sauf femmes enceintes et allaitantes


santé et au développement de l’enfant. Un renforcement de l’éducation des mères sur les pratiques de sevrage et le suivi prénatal pourrait éventuellement apporter une amélioration à cette situation. Par ailleurs, les taux élevés de mortalité enregistrés traduisent une situation sanitaire alarmante. Les causes principales de mortalité étant le paludisme, les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires et la malnutrition. De plus, on dénote 3 cas de morti-natalité sur 96 cas de mortalité chez les moins de 5 ans, soit un taux approximatif 3,1% (31 pour mille). Ceci démontre des difficultés d’accès aux soins de santé primaire, ainsi qu’un manque d’éducation sanitaire de la population (prévention du paludisme, non présentation des enfants aux consultations préscolaires, non fréquentation aux consultations prénatales, mauvaises pratiques de l’allaitement, etc.) La couverture vaccinale contre la rougeole est également nettement insatisfaisante : au moins 48,1% des enfants n’ont pas été vaccinés (l’OMS préconise une couverture d’au moins 80% pour prévenir une épidémie). Il faut également noter que le paludisme et la rougeole favorisent l’apparition de la malnutrition, en particulier chez les enfants de 6 à 59 mois. Les habitudes alimentaires de la zone, sont telles que les aliments de sevrage d’une grande partie des nourrissons est à base de manioc. Ce tubercule est pauvre en protéines, et prédispose à la malnutrition du type kwashiorkor. De plus, si le manioc est mal traité, le cyanure n’est pas complètement éliminé par la méthode de rouissage, et reste ainsi toxique et dangereux pour la consommation. Au niveau de la sécurité alimentaire, une analyse informelle est possible à partir des notes d’enquête. La population de Lubutu est essentiellement agricultrice (plus de 60% de la population) mais sa production reste insuffisante en termes de quantité et médiocre en termes de qualité. Les aliments produits principalement sont le manioc, le riz et la banane. Ce dernier est réservé presque exclusivement à la consommation, alors que le manioc et le riz sont vendus.

Il est clair que la capacité des familles à acquérir de la nourriture en quantité et qualité adéquate a été influencée par les événements de la guerre et par le déplacement des la populations. Les ménages qui ont le plus perdus durant les pillages sont maintenant en situation d’insécurité alimentaire et on du mal à se stabiliser. La province de Lubutu ne possède qu’un seul marché situé au centre de Lubutu cité, mais les différents villages sont desservis par des vendeurs ambulants. Plusieurs aliments complémentaires sont disponibles au marché, tel que les champignons, la farine de manioc, le poisson et le gibier mais a des prix prohibitifs pour les ménages les plus pauvres. On dénote la présence de plusieurs commerçants de Kisangani et de Bukavu. Bien que la province ne soit pas autonome en termes de production agricole, elle exporte néanmoins en direction de Walikale, Kisangani et Punia. Particulièrement autour des zones minières, on retrouve à la fois une grande production et une grande importation de riz. Traditionnellement, le piquage et la récolte du riz se fait par les femmes, et le défrichage par les hommes. Cependant, on dénote des migrations fréquentes des hommes en direction des centres miniers à chaque fois qu’il y a rumeur d’un nouveau filon (voir plus bas). Ainsi, certains villages sont parfois quasi-abandonnés par les hommes pour de courtes périodes, et le gros du travail agraire revient aux femmes. Toutes les personnes interrogées s’accordent à dire que les années 2001-2002 étaient de bonnes années de récolte, alors que les années 2003-20004 étaient décevantes (ce qui peut sembler étonnant si l’on considère l’insécurité et l’accès limité aux champs qu’il y avait avant les accords de paix). Parmi les causes de la pauvre production récente, on trouve : - Le manque de main d’œuvre : comme mentionné ci-dessus, les migrations des hommes en

direction des centres miniers réduit grandement la main d’œuvre disponible. - Le manque d’outils : des années successives de guerre et de pillages ont réduit de façon

considérable les outils de production des agriculteurs.


- Le manque de semences appropriés : les semences les plus répandues ne permettent qu’une seule récolte par année. Certaines semences améliorées, notamment de riz, en permettraient deux.

- Les techniques de production : ne comptant pas d’agronomes, il a été difficile pour l’équipe d’évaluer l’efficacité des techniques agraires locales. Cependant on constate que les champs et jardins sont souvent mal entretenus, que le riz et le manioc sont cultivés dans les mêmes champs (pas de mono-culture) et que l’utilisation de fumier et/ou de compostage et absente. Il est possible que les pertes de vies et les migrations entraînées par les évènements des dernières années aient causé une réduction significative dans le capital de connaissance agraire de la population locale.

- Le climat : le climat est équatorial, ce qui entraîne normalement des pluies régulières toute l’année, avec une tendance à l’intensification entre les mois de septembre et décembre, et à une raréfaction entre janvier et mars. Cependant, on a constaté en 2004 pour la première fois une sècheresse. L’absence totale de systèmes d’irrigation a empêché la population de pouvoir réagir à la situation.

La période de soudure est généralement entre juin et août, mais peut commencer plus tôt si les récoltes de l’année précédente sont mauvaises. Pendant la période de soudure agricole on peut observer une fluctuation des prix de la nourriture : durant la période de semis les moyens de production agricoles sont rares et chers, et durant la période des récoltes, on constate une diminution des prix. Actuellement la tendance est de faire le semis à cheval à cause du cycle végétatif. Durant la période de soudure le nombre de repas peut passer de deux ou trois repas par jour à un repas par jour. Comme mentionné avant, la province contient plusieurs centres miniers, qui exploitent l’or, le diamant et la cassitérite. Bien qu’il y ait une certaine population minière constante, le chiffre explose dès qu’il y a rumeur d’un nouveau filon. On assiste alors à une ‘ruée vers l’or’ qui peut entraîner un abandon des villages agraires. Ces migrations peuvent parfois durer plus d’un an, car les mineurs sont payés non par rapport au temps de travail, mais par rapport au rendement du filon. Les animaux élevés traditionnellement dans la zone sont les chèvres, les bovins, les caprins, les porcs (sauf population musulmane) et la volaille. Cependant, durant les pillages des dernières années les élevages ont été décimés, et il ne reste plus que très peu de têtes de bétail dans la zone. Les stratégies d’adaptation sont divers et variés. On recense parmi ces stratégies la mendicité, le troc et le menu commerce, la cueillette de légumes sauvages, et même le mariage précoce des filles pré-pubères. En effet, la tradition veut que l’homme ‘dédommage’ la famille de la mariée pour la ‘perte’ de leur fille, ce qui pousse souvent les familles en difficultés à marier leurs filles dès que possible. La polygamie est un facteur déterminant dans cette pratique.

Dans l’ensemble on assiste à une polarisation des classes sociales : les riches s’enrichissent et les pauvres s’appauvrissent, avec une très petite classe économique intermédiaire. Les commerçants et hauts fonctionnaires forment la classe supérieur ; les enseignants et certains riches fermiers forment la classe intermédiaire, et la grande majorité des fermiers et mineurs forment la classe inférieur. La population la plus vulnérable sont clairement les vieilles ‘mamans’ et les veuves: si elles n’ont pas de fils ou de parents pour les aider, elle se retrouvent sans moyens de support. Les soins de santé primaire ne sont pas couverts sur toutes les aires. La majorité des centres de santé ne fonctionnent pas par manque de soutien financier et matériel, ainsi que de ressources humaines. L’hôpital général de référence à Lubutu centre avait été pillé au début de l’année et fonctionne difficilement par manque d’appuis. Cependant, depuis l’enquête précédente d'ACF réalisée en mai, la situation s’est légèrement améliorée. L’ensemble de la population de Lubutu n’a pas accès à une source d’eau sûre. Elle se procure l'eau potable grâce à l’eau de pluie, les rivières et des sources non aménagées. Les quelques puits existants sont mal entretenus et rarement couverts. Il n’est pas rare que les animaux viennent s’abreuver ou se baigner dans les mêmes sources que les gens, ce qui explique plus la fréquence des épidémies de choléra, les verminoses et les anthropozoonoses. L’hôpital de référence possède son propre réservoir.


Les maladies diarrhéiques sont aussi fréquemment diagnostiquées lors des consultations médicales, mais la province est presque entièrement dénuée de latrines. L’hôpital de référence lui-même n’en possède que 4, et les établissements scolaires en manque largement. Le modèle des latrines est la fosse indienne non ventilée et non protégée. Le lavage et la douche se font à la rivière et aux étangs. Quand aux personnes qui n’ont pas d’accès aux latrines, ils vont dans la forêt. Depuis l’épidémie de choléra en juin, il y a eut une sensibilisation pour encourager les gens à creuser des trous quand ils vont en forêt. Il est important de prendre en compte le fait que l’enquête nutritionnelle s’est déroulée sur l’ensemble du territoire de Lubutu, y compris dans les aires de santé les plus difficiles d’accès. Cependant, malgré des efforts considérables pour sensibiliser la population, certaines zones restent suspicieuses des ONG, et certaines équipes ont rapporté des cas de mères cachant leurs enfants malnourris. Les résultats obtenus doivent doivent donc être pris avec prudence, car la situation réelle de la population pourrait être pire. En vue de ces résultats, il est clair que le territoire administratif de Lubutu devrait être considéré comme une zone d’urgence nutritionnelle. L’instabilité politique et sécuritaire, le manque de diversité dans l’agriculture locale, ainsi que le manque d’accès aux services soins et à des systèmes sanitaires adéquats ont rendu cette zone fragile. Il est donc vital d’entamer des activités nutritionnelles de prévention, détection et de traitement de la malnutrition aiguë dans la Zone, tout en développant les capacités communautaires pour les prendre en charge, à terme.


.X. RECOMMANDATIONS

- Ouverture d’un centre de nutrition thérapeutique (CNT) dans hôpital de référence de Lubutu. Mise en place d’un programme de traitement de la malnutrition sévère. Développement des capacités des structures sanitaires par le biais de formations médicales et nutritionnelles des agents de santé de l’état (hôpital de référence de Lubutu). ACF dans un premier temps restera en charge de la direction du programme, tout en assurant une formation et une passation graduelle au BCZ Lubutu.

- Ouverture de plusieurs centres de nutrition supplémentaires (CNS) dans les Zones de Santé de

Lubutu et d’Obokote. ACF dans un premier temps restera en charge de la direction du programme, tout en assurant une formation et une passation graduelle au BCZ concerné.

- Poursuivre la surveillance nutritionnelle dans la Zone de Santé de Lubutu par le biais des ONG

locales, ainsi que via une formation des structures de santé de l’état (Centres de Santé).

- Lancer une campagne de vaccination contre la rougeole dans toutes les aires de santé de Lubutu et d’Obokote.

- Renforcer les activités de lutte contre la malaria dans toutes les structures sanitaires ainsi que dans

les communautés des zones de santé de Lubutu et de Obokote.

- Renforcer les activités de sensibilisation auprès des mères et des femmes enceintes pour encourager leur participation au suivi prénatal et préscolaire dans les centres de santé, et promouvoir des pratiques de sevrage satisfaisantes.

- Développer l’éducation et l’animation communautaire dans les Zone de Santé de Lubutu et

d’Obokote afin de décourager la pratique de l’automédication.

- Lancer une enquête en sécurité alimentaire au niveau des ménages (household survey) afin de déterminer les stratégies de survie (coping mechanisms) de la population et de définir les activités nécessaires pour éliminer les causes alimentaires de la malnutrition.

- Lancer une enquête en eau & assainissement afin de définir les activités nécessaires pour éliminer

les causes sanitaires de la malnutrition.


ANNEXES Annexe 1 : Grappes sélectionnées pour l’enquête

GRAPPES Aire de Santé Unité Village Population6-59 MOIS

ESTIMES1 OSSO LOCALITE UBUSHOKO 951 1902 MUNGELE LOCALITE SALIBOKO 968 1943 OBOSANGO LOCALITE OKOKU 1025 2054 KABAKABA LOCALITE KABAKABA 2326 4655 UTIAKUMANGA LOCALITE OBOLIA 893 1796 OMAYAKI LOCALITE OTIAKADJIA 619 1247 MUNDO LOCALITE AMAPEPELE 239 488 UMAUWA LOCALITE ONGOKA 718 1449 ELIMU LOCALITE OSUKWASEKO 228 4610 UNGANDULA LOCALITE OBOLONGO 701 14011 AVENUE KISANGANI 500 10012

NDEKA AVENUE TATA MAPUYA 537 107

13 MENGWE LOCALITE UNALI 815 16314 NYAKISENDE LOCALITE UDUKA 924 18515 TWABINGA LOCALITE OBOMAKA 572 11416 DISTRICT 16 CECCA 707 14117

SANZASILI QUARTIER ADMINISTRATIF + ALIBATETE 2200 440

18 MAKONDO LOCALITE MUKUKU 5KM 575 11519 QUARTIER UDOMO 700 14020

OLEKA LOCALITE TIMGITIMGI 1119 224

21 KALIBATETE QUARTIER KIMBAMGU 621 12422 MUKWANYAMA LOCALITE LISASI 200 4023 BITULE LOCALITE MATETE 1853 37124 UGALIA LOCALITE OGALIA II 1601 32025 N'TUFIA CAMPS N'TUFIA 1872 37426 MANGANDU LOCALITE UTIKALISA MAYALA 1956 39127 PENENDJALI LOCALITE NYUNDU 817 16328 TSHAMAKA LOCALITE KAKOTA 2312 46229 AMANKOYOLA LOCALITE MAMBAU 433 8730 PENE-ALUTA LOCALITE OTOKONA 376 75


Cartes des grappes sélectionnées pour l'enquête


Annexe 2 : Questionnaire des enfants de 6 à 59 mois

Enquête nutritionnelle sur le Territoire de Lubutu Fiche de relevé des données par grappe Age de la population cible : 6-59 mois

Date: Equipe numéro: Grappe numéro : Village : Date d’inclusion : Date d’exclusion : N° Date

naissance Age

(mois) Sexe* Poids

(XX,X kg)Taille (cm)

PB (mm)

Oedèmes** Vaccin. Rougeole ***

Vit. A ****

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

* sexe : 1=garçon, 2=filles ** oedèmes bilatéraux: 2=absence ; 1=présence *** vaccination rougeole (enfant de plus de 9 mois) : N=non, H=oui sans carte, O=oui avec carte *** Vitamine A : 1=reçu, 2=non reçu


Annexe 3 : Questionnaire des enfants de moins de 6 mois

Enquête nutritionnelle sur le Territoire de Lubutu Fiche de relevé des données par grappe

Enfant de moins de 6 mois Date: Equipe numéro: Grappe numéro : Village : Date d’inclusion : Date d’exclusion : N° Date

naissance Age (mois) Sexe (1/2)* Poids (XX,X kg) Taille (mm) Allaitement

maternel** Aliments de

complément*** 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Codification pour questionnaire moins de 6 mois * Sexe : 1= garçon, 2=fille ** allaitement maternel : 0=absence; 1=allaitement + aliments de complément; 2= allaitement exclusif ***aliments de complément : 1= bouillie de manioc, 2= bouillie de céréales, 3= bouillie de bananes, 4= autre (à préciser)


Annexe 4 : Questionnaire sur la mortalité rétrospective


Mortalité rétrospective

Date: Equipe numéro: Grappe numéro : Village : N° Nombre

de personnes

dans la famille

Nombre de

personnes de moins de 5 ans

Nombre de

personnes de plus de

5 ans

Nombre de

décès âge <= 5 ans

Nombre de décès > 5 ans

Cause de décès pour les moins de 5 ans*

Cause de décès pour les plus de 5 ans*

Statut de la famille**

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 * 1=diarrhées; 2=paludisme; 3=rougeole; 4=malnutrition; 5=infection des voies respiratoires; 6=accident; 7=mort-né; 8=autre (à préciser) ** Statut : 1=résident, 2=déplace depuis moins de 3 mois, 3=déplace depuis plus de 3 mois, 4=retourne depuis moins de 3 mois, 5=retourne depuis plus de 3 mois.


Annexe 5 : Questionnaire sur les adultes (>=18 ans)


Adultes de plus de 18 ans

Date: Equipe numéro: Grappe numéro : Village : Date d’inclusion : Date d’exclusion : N° Date

naissance (jj/mm/aa)

Age (ans)

Sexe* Masculin=1 Féminin=2

Poids (XX,X kg)

Taille (XXX,X cm)

PB (mm)

Oedèmes** Absence=2 Présence=1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

* sexe : 1=homme, 2=femme non enceinte et non allaitante, 3=femme enceinte, 4=femme allaitante ** oedèmes bilatéraux: 2=absence; 1=présence.


CALENDRIER DES EVENEMENTS PRATICULIERS TERRITOIRE DE LUBUTU

MOIS 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Janvier (Mpombo) Dêma (défrichage) Sortie de

force de Musonge

Mukwanyama incendie (3 morts)

Mort de L.D. Kabila

Février Dêma (défrichage) Ingénieur RCD

mort Chute avion RCD

Arrivée MONUC

Mars Biya (abattage)

Avril Pâques Tôboa-chiko Kona chiko

Recrutement forcé

Pacte de réconciliation Kumu / Barumbi

CN HGR/LB MSF Belgique

Mai Kona chiko Pentecôte

Chef d'Obokote fusillé

Mort de 3 officiers RCD

Juin Fête d'indépendance JNV Guerre Laurent

Kunda

Juillet Saga (chenilles) Grandes vacances Kombeni

Massacre de Makoku

JNV JNVS

Août Saga (chenilles) JNV Entrée de

Kanamuli

Septembre Rentrée scolaire Bakanya (chenilles rouges)

Vaccination Polio

JSLNV

Octobre Mavuno récolte padi Basoka (montée de poissons)

JSLNV Mort de Meli-Meli

Arrivée de Joseph Desiré Kabila

Novembre Komponyo (inondation rivière)

Arrivée du Général Kayobo Padiri (Simba)

JNV VAR

Décembre Noël (Makutano) Sortie des

Simba de la forêt

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