Primer Fokal Hiperhidroz

1221

Berkant Özpolat

Acil Servis Torakotomisi

GirişAcil servis torakotomisi (AST), çok küçük bir hasta grubu için yaşam kurtarıcı bir iş-lem olarak kabul edilir (1,2). Etkili ve gelişmekte olan nakil yöntemleri, hastaneye ge-tirilmeden önce resüstatif müdahalelerin uygulanıyor olması, hastaneye ölüm döşe-ğinde daha çok hasta getirilmesini sağlamaktadır (3). Resüstatif torakotomi konsep-ti, ilk kez 1874 yılında Moritz Schiff tarafından açık kalp masajı yapılması için kulla-nılmaya başlamıştır (4). 1882 yılında Block, kalp laserasyonlarının tamirinde kullanı-labileceğini önermiştir. 1897’de Rehn, bir sağ ventrikül yaralanmasını başarı ile onar-mıştır (3). Stephenson 1952 yılında açık kalp masajı uygulanan 1200 vakalık serile-rinde hayatta kalım oranını %28 olarak bildirdiler (5). Kouwenhoven ve arkadaşları-nın 1960 yılında kapalı kalp masajının başarısı ile ilgili yayınları sonrası (6) endikas-yonları giderek değişmiş, penetran göğüs yaralanmalarında, kalp laserasyonlarında ve geçici torasik aorta oklüzyonu için uygulanmaya başlamıştır (7-9).AST sonrası sağ kalım oranı değişik seriler incelendiğinde, travma popülasyonunun heterojenitesini yansıtacak şekilde, %0-%64 olarak bildirilmiştir (5). En iyi sonuçlar izole penetran kalp yaralanmalarında rapor edilmiştir. Buna karşın hastaneye nakil süreleri uzayan künt ve çoklu travma vakalarında oran, %1-3 arasında ve sağ kalım nörolojik sekellerle birlikte olmaktadır. Rhee ve arkadaşlarının 24 ayrı çalışmayı içe-ren derlemelerinde, yaşam oranı (azalan sırada); %19.4 izole kardiyak yaralanmalar, %16.8 delici yaralanmalar, %4.3 ateşli silah yaralanmaları ve %1 künt yaralanmalar olarak görülmektedir (10).

Acil Servis Torakotomisi TanımıLiteratür incelendiğinde karşımıza acil servis torakotomisi, acil torakotomi, erken to-rakotomi, resüstatif torakotomi gibi farklı tanımlamalar çıkmaktadır. Teknik olarak farkları az olsa da endikasyon, zamanlama, uygulama yeri ve girişim esnasında has-tanın fizyolojik durumu farklılıklar gösterir (11). AST; acil serviste, ölmek üzere olan travma hastalarına, 4. veya 5. interkostal aralıktan sol anterolateral kesi ile uygula-

123

Acil Servis TorakotomisiAcil Servis Torakotomisi

2

nan torakotomidir. AST ameliyathane veya yoğun bakım ünitesinde ilk yaralanma-dan sonraki saatlerde uygulanan torakotomi ile karıştırılmamalı ve yerine kullanıl-mamalıdır (12).

Acil Servis Torakotomisi Endikasyonları ve Kontraendikasyonları2001 yılında “American Collage of Surgeons Commitee on Trauma” AST uygulama kılavuzu yayınladılar (Tablo1)(13). Literatürdeki vakaların çoğunluğunun geriye dönük seriler ve heterojen hasta popülasyonlarından oluşması ve terminolojideki karışıklık-lar yapılacak istatistiksel analiz ve karşılaştırmaları güçleştirmektedir. 2006 yılında Cothren ve Moore AST endikasyonlarına zaman sınırlamaları koydular (Tablo 2). Bu çalışma 26 yılı kapsamakta ve prospektif niteliktedir.Literatür incelendiğinde AST’nin başarısının penetran kalp yaralanması ile şok tab-losunda gelen hastalarda %35 ve tüm penetran yaralanmalarda %15 olduğu görül-mektedir. Kardiyopulmoner resüstasyon yapılarak acil servise getirilen hastalarda ise yaralanma tipi ve nakil zamanı AST’nin faydasını belirlemektedir. Künt travma-larda sonuçlar, sağ kalım oranları şoktaki hastalarda %2 ve vital bulguları olmayan-larda %1 den daha az olacak şekilde göreceli olarak kötüdür (12). Ölmek üzere olan

Tablo 1. American Collage of Surgeons Commitee on Trauma’nın Acil Servis Torakotomisi endikasyonları

Künt Travma sonrası kardiyopulmoner arest durumunda;

a) Acil Servis Torakotomisi nadiren uygulanmalıdır çünkü hayatta kalım oranları düşük ve nörolojik sonuçları kötüdür.

b) Acil Servis Torakotomisi travma merkezine vital bulgular mevcut ulaşan veya kardiyopulmoner arest oluşuna tanık olunan hastalarda uygulanmalıdır.

Penetran kardiyak yaralanmalarında yaşam belirtisi olması durumunda;

a) Acil Servis Torakotomisi travma merkezlerine kısa bir nakil süresi sonrası ulaşan, yaşam belirtileri olan (pupil ceva-bı, spontan solunum, karotis nabzının alınması, ölçülebilen kan basıncı, ekstremite hareketleri ve kalp elektrik aktivite-si) veya olduğuna tanık olunan hastalar.

b) Acil Servis Torakotomisi penetran nonkardiyak torasik yaralanması olan hastalarda uygulanmalıdır, ancak yaşam beklentisi oranı çoğunlukla düşüktür.

c) Acil Servis Torakotomisi abdominal damar yaralanması olan hastalarda uygulanmalıdır, ancak yaşam beklentisi ora-nı çoğunlukla düşüktür.

Tablo 2. Acil Servis Torakotomisi Endikasyon ve Kontraendikasyonları (Cothren ve Moore,2006)

Acil Servis Torakotomisi endikasyonları

1. Yaralanma sonrası kurtarılabilir kardiyal arest;

a) Penetran travmaya tanık olunan hastalarda 15 dakikadan az süren hastane öncesi kardiyopulmoner resüstasyon

b) Künt travmaya tanık olunan hastalarda 5 dakikadan az süren hastane öncesi kardiyopulmoner resüstasyon

2. Yaralanma sonrası ciddi sürekli hipotansiyon (≤60 mmHg) nedeninin;

a) Kardiyak tamponat,

b) Kanama (intratorasik, intraabdominal, ekstremite, servikal),

c) Hava embolisi olması

Acil Servis Torakotomisi kontraendikasyonları

a) Penetran travmada: 15 dakikadan fazla süren kardiyopulmoner resüstasyon ve yaşam belirtilerinin olmaması (pu-pil cevabı, solunum, motor aktivite)

b) Künt travmada: 5 dakikadan fazla süren kardiyopulmoner resüstasyon ve yaşam belirtilerinin olmaması veya asis-toli.

Diğer Acil Servis Torakotomisi kontraendikasyonları; Travmatik olmayan arest, ciddi kafa travması, ciddi multisistem yaralanmaları, uygun eğitilmemiş ekip ve yetersiz alet bulunması (14).

124

Acil Servis Torakotomisi Acil Servis Torakotomisi

3

travma hastasının resüstasyonu için kullanılabilecek bir algoritma ve AST uygulama-sı (12) Şekil 1 de gösterilmektedir.

Acil Servis Torakotomisinin amaçları • Perikardiyal tamponadın boşaltılması• İntratorasik veya kardiyak kanamanın kontrolü• Bronkovenöz masif hava embolisinin veya bronkoplevral fistülün kontrolü• Açık kalp masajı uygulanması• İnen torasik aortanın geçici olarak oklüzyonu (Kros-klemp konulması)Yukarıda belirtilen durumlar incelendiğinde AST’nin fizyolojik yararları kardiyak out-putun myokard perfüzyonunun artırılması, kardiyak kanamanın kontrolü, sıvı resüs-tasyonunu hızlandırması (musluğun kapatılması), myokardiyal iskeminin giderilerek kontraktilitesinin artırılması ve nörolojik hasarın önlenmesi myokard ve beyne giden sınırlı miktardaki kan hacminin redüstribüsyonu ve son olarak da diyafragma altı ka-yıpların sınırlandırılması olarak özetlenebilir (3).

Çocuklarda Acil Servis TorakotomisiAST yapılması gereken pediatrik travma hastalarının çoğunluğunu künt travma ve çoklu sistem yaralanmaları oluşturur (15). Erişkin travmalarında olduğu gibi çocuk-ların hastaneye ulaşmalarını sağlayan gelişmiş nakil sayesinde olay yerinde kaybe-dilecek birçok vakanın tedavisi sağlanmıştır. Çocukların iskemiyi ve ciddi travmanın fizyolojik stresini daha kolay tolere edebileceği izlenimi torakotomiyi de içeren ag-resif resüstasyonlarda bu grup hastalarda sonuçların daha yüz güldürücü olabileceği beklentisini artırmıştır (16,17). Ne yazık ki çocuklarda sınırlı AST deneyimlerini sunan yayınlar incelendiğinde yaşam beklentisi erişkinlerden farklı değildir. Çocuklarda ya-

 Şekil 1. Çoklu yaralanması olan travma hastasında Acil Servis Torakotomisi kullanımını gösteren algoritma (Cothren ve Moore, 2006) Kısaltmalar; KPR=Kardiyopulmoner resüstasyon, SKB=Sistemik kan basıncı.

125

Acil Servis TorakotomisiAcil Servis Torakotomisi

4

şam beklentisi oranı AST sonrası penetran yaralanmalarda %11-12 ve künt travma-da %1-2 olarak bildirilmiştir (18). Genel görüş AST endikasyonlarının erişkin travma kurbanları ile aynı olması yönündedir (17,19).

Perikardiyal Tamponadın BoşaltılmasıTravma sonrası acil serviste yapılan muayenede klasik Beck triadı (artmış venöz ba-sınç, azalmış kalp sesi, tansiyon düşüklüğü) nadiren saptanır. Bu nedenle muayene bulguları ile tamponadtan şüphelenilmelidir. Miyokard rüptürü veya koroner arter la-serasyonu durumunda tamponad erken görülürken, minör yaralanmalarda ekstrava-zasyon yavaş olacağından intraperikardiyal basınç kademeli olarak artacaktır. Baş-langıç fazı artmış intraperikardiyal basınç ile başlar ki bu ventriküler diastolik doluşu engeller ve subendokardiyal kan akımını azaltır. Kardiyak output bu durumda kom-pensatuar taşikardi, artmış sistemik vasküler rezistans ve artmış venöz basınç nede-niyle sabit kalır. Tamponadın intermediate fazında perikardiyal basıncın giderek art-ması diastolik doluş, strok hacmi ve koroner dolaşımı sınırlar. Bu fazda yapılacak ag-resif sıvı resüstasyonu durumu geçici olarak düzeltebilir ve hekim kanamanın resüs-tasyona cevap verdiği yanılgısına düşebilir. Tamponadın son fazında kompansatuar mekanizmalar aniden tükenir, miyokard iskemi ve kardiyak arest gelişir. Bu hastalar-da acil perikardiyal dekompresyon AST ile yapılmalıdır (3,5,12,14).Toraks açıldıktan sonra normal görünümlü olsa da perikard mutlaka açılmalıdır. Pe-rikardın lateral kısmına ulaşabilmek için akciğer posteriora retrakte edilir. Perikard gergin değilse apeks tarafından iki klemp ile tutularak arası kesilir. Gergin bir peri-kard bu manevranın yapılmasına engel olur. Bu nedenle doğrudan bistüri ile açılmalı-dır. Kesi, frenik sinirin 1 cm anteriorundan ona paralel olarak makas yardımı ile yapı-lır. Tamponadın giderilmesi sonrası etiyolojiye yönelik girişimler başlatılır.

İntratorasik veya Kardiyak Kanamanın KontrolüYaşamı tehdit eden intratorasik kanama penetran travmalı hastaların %5inden azın-da görülür. Bu oran künt travmalı hastalarda daha düşüktür. Pulmoner damar veya torakstaki büyük damar laserasyonunda, çevre dokularının olmaması ve damar spaz-mının gelişmemesi nedeniyle mortaliteyi artıran bir durumdur (3). İntratorasik veya kardiyak kanamanın kontrolüne AST ile başlanmalı ve kesin kontrol ameliyathanede olacak şekilde hareket edilmelidir. Başlangıçtaki kontrolde perikard içinde kan pıh-tıları tamamen boşaltılır. Ventriküldeki kesiler derhal parmak ile basılarak, atrium veya büyük damarlardaki kesiler vasküler ise klempler kullanılarak kontrol altına alın-malıdır. Çalışan kalpte kardiorafi işlemi için resüstatif işlemler tamamlanıncaya ka-dar beklenir. Çalışmayan kalpte sütürasyon defibrilasyondan önce yapılmalıdır (12). Myokard laserasyonu durumunda bir diğer yöntem deri stapleri ile kontrol edilmesi-dir. Düşük basınçlı venöz atrial ve atrial apendiks lezyonları kontinue veya purse di-kişlerle kontrol edilebilir (3). Kanamayı kontrol için Foley kateteri kullanılması defek-ti genişleteceğinden önerilmemektedir (5). Ventrikülde bulunan geniş veya posterior-da ulaşılması mümkün olmayan bir yara durumunda süperior ve inferior vena kava-nın geçici olarak oklüzyonu AST ile nadiren sonuç verir.Akciğerlerin hilusundan olan masif kanamalarda pulmoner hilum klempe edilebilir, tape veya penrose dren ile oklüde edilebilir. Akciğerin mobilize edilmesi için inferi-or pılmoner ligamentin kesilmesi gerekir. Bazı yazarlar pulmoner twist manevrasını (20) önermektedirler.

126

Acil Servis Torakotomisi Acil Servis Torakotomisi

5

Bronkovenöz Masif Hava Embolisinin veya Bronkoplevral Fistülün KontrolüBronkovenöz hava embolisinde tipik klinik senaryo; penetran göğüs yaralanması son-rası entübe edilerek pozitif basınçlı ventilasyon sonrası ortaya çıkmasıdır. Altta ya-tan durum hava embolisi oluşumunu hızlandırır. Bu kanama yüzünden intratorasik pulmoner venöz basıncın az olması artı pozitif basınç nedeniyle yüksek bronkoalveo-ler basınç olmasıdır. Travmatik alveolovenöz kominikasyon hava embolisi yaratır ve bu koroner arter sistemine geçer. Hava embolisi global miyokardiyal iskemi meyda-na getirir, hipotansiyon ve kardiyak arestle sonuçlanır (12).AST ile pulmoner hiler kros-klemp uygulanır. Hasta Trandelenburg pozisyonuna geti-rilir. Bu sayede hava ventrikül apeksinde tutulabilir. Hava bir iğne ile kalp boşlukların-dan, aort kökünden, sağ koroner arterden boşaltılabilir. Ek olarak koroner arter için-deki hava, kalp masajı ile de boşaltılabilir (21).

Açık Kalp Masajı UygulanmasıKardiyopulmoner arest gelişen hastalarda eksternal göğüs kompresyonu bazal kar-diyak outputun %20-25’ini, normal serebral perfüzyonun ise %10-20’sini sağlar. Ka-palı kompresyon vital organ perfüzyonunu 15 dakika, nadiren ise 30 dakikaya kadar koruyabilir. Yetersiz intravasküler hacim veya kısıtlı ventrikül doluş (perikardiyal tam-ponad) modellerinde, eksternal kompresyonun yeterli sistemik perfüzyon oluşturabi-lecek arteryel basınç oluşturmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle eksternal masaj trav-ma sonrası kardiyopulmoner areste etkili değildir ve bu yetersiz dolaşım durumunda hastanın tek kurtuluş şansı AST’dir.İki elin avuçları çukurlaştırılır ve bilekler karşılıklı getirilir. Kalbin apeksinden tabanı-na doğru yapılır ve tek el kullanılıyorsa sternuma doğru kompresyon uygulanır. Elin palmar yüzeyi kullanılırken başparmak işleme dahil edilmemelidir. Aksi halde kazara bir myokard injurisi meydana gelebilir. İnternal defibrilasyon (15-30 J) özellikle vent-riküler fibrilasyon veya taşikardi durumunda kullanılabilir (5,12).

İnen Torasik Aortanın Geçici Olarak OklüzyonuBu işlemin gerekçesi subdiyafragmatik kan kaybının önlenmesi ve sınırlı miktardaki kanın myokard ve beyine yönlendirilmesi ve abdominal yaralanması olan hastalarda ani kardiyak arestin önlenmesidir.Desendan torasik aorta sol pulmoner hilusun altından oklüde edilmelidir. Özellikle fazla kanamanın görüşü kapattığı durumlarda aortanın cerrahın el ve parmakları ile komprese edilmesi önerilir (5). Klemp kullanılacaksa önce mediastinal plevra açılır, aort künt diseksiyonla, anteriorda özegafustan posteriorda prevertebral fasyadan ayrılır ve DeBakey veya benzeri büyük bir vasküler klemple kapatılır. İnterkostal da-marların ve aortanın yaralanmamasına dikkat edilir. Bu amaçla aortanın tam dönül-memesi önerilir. Hastaya aşırı sıvı yüklenmesi akut ventriküler dilatasyon nedeniy-le kalp yetmezliğine yol açabilirken klempin ani açılması kan basıncında ani düşüş-lere yol açabilir (3).

Acil Servis Torakotomisinin Teknik DetaylarıTorakotomi, perikardiyotomi, kardiyorafi ve torasik aortaya kros klemp yerleştirme işlemlerini hızla uygulayabilme yeteneği ve damar onarım metodlarının bilinmesi, AST yapabilmek için gerekli teknik vasıflardır. Torasik yaralanmalarda deneyimli bir cerrah ile işlemden elde edilecek yarar daha fazla olsa da, acil tıp hekimleri tarafın-dan gerektiğinde tereddüt edilmeden yapılmalıdır (12). Acil servis torakotomisinde

127

Acil Servis TorakotomisiAcil Servis Torakotomisi

6

kullanılacak aletler elektif bir torakotomi için kullanılanlardan oldukça azdır (Tablo 3).

• AST de seçilecek kesi yapılan fizik muayene sonrası yaralanmanın öngörüldüğü ta-raf temel alınarak belirlenmelidir. Sol anterolateral torakotomi sıklıkla kullanılır.• Hasta supin pozisyonda bırakılır (vertebral bir patoloji olup olmadığı netleşmediğin-den).• Torakotomi yapılacak taraf kısmen yükseltilir.• Her iki kol dik açı oluşturacak şekilde gövdeden açılır (Periferal vasküler girişimler için).• Cerrahi drapeleme gerekli değildir.• Torakotomi kesisine sternumun sağ tarafından başlanır (Sternum transeksiyonu gerekirse ek deri kesisi için zaman keybedilmemesi istendiğinden).• Kesi transvers olarak 4-5. interkostal aralık hizasından geçecek şekilde pektoralis majör kası altından meme ucuna gelindiğinde kaburgaların yönü doğrultusunda ak-sillaya doğru uzatılmalıdır. Kadınlarda meme dokusu süperiora retrakte edilir ve inf-ramammary fold kılavuz olarak kullanılabilir.• Göğüs duvarındaki yumuşak dokular süratle geçilir.• Plevraya girildikten sonra interkostal kaslar ve parietal plevra tek kat halinde ma-kas veya bistüri ile kotun üst kısmından açılır.• İnsizyon tamamlandıktan sonra kot rekraktörü, kulpu aksilla tarafında olacak şekil-de yerleştirilir.• Ek bakı gerektiğinde sternum transekte edilebilir. Sternum Lebschke-çekiç veya Gigli teli ile kesilir. Bu durumda internal mammarian damarlar bağlanmalıdır. • Penetran sağ göğüs yaralanması olan hipotansif hastalarda başlangıç uygulama-sı clamshell torakotomi olmalıdır. Bu yöntemle sağ taraftaki pulmoner veya vasküler yaralanmaya müdahale edilebildiği gibi sol taraftan perikarda ulaşılarak açık masaj yapılabilir. Ayrıca hava embolisi ihtimali olan hastalarda aspirasyon için kalp boşluk-larına ulaşılabilir, koroner damarlara müdahale edilebilir ve her iki akciğer oblitere edilebilir (5,12). Sağ plevra açıldıktan sonra kot ekartörü orta hatta yerleştirilir, bu sayede yeterli görüş sağlanır.• Median sternotomi kardiyotorasik cerrahlar tarafından tercih edilen ve kısa sürede (2 dakika içinde) açılabilen bir kesi olarak mediasten ve toraks boşluğunun değerlen-dirilmesini sağlar. Acil serviste pratik bir yaklaşım olmadığı varsayılır (14).

Tablo 3. Acil Servis Torakotomisinde kullanılan alet ve ekipman listesi

Bistüri (No 10)

Finochietto toraks ekartörü veya Balfour abdominal ekartör

Lebschke-çekiç veya Gigli teli

Eğri Mayo makası

Dişli forseps

Büyük damar klempleri (Satinsky, DeBakey aort klempi)

Mosquito/Dunhill arter forsepsi

Foley kateter

Uzun ve kısa portegüler

İnternal defibrilatör paletleri

Sütür malzemesi, Teflon plejitler, sternum teli

Cilt hazırlığı için gerekli malzemeler

İyi bir ışıklandırma ve yüksek volümlü aspiratör

128

Acil Servis Torakotomisi Acil Servis Torakotomisi

7

Kanama kontrol edildikten ve kardiyak atım sağlandıktan sonra hasta süratle ame-liyathaneye alınmalıdır. Nihayi eksplorasyon, onarım ve uygun şekilde göğüsün ka-patılması işlemlerinin cerrah tarafından yapılması uygundur. Hipotansif resüstasyon (yani sistolik kan basıncının 90mmHg civarında tutulması) kritik düzeyde organ per-füzyonun sağlanması ve ek bir kanamanın önlenmesi amacıyla sağlanmalıdır.Acil Servis Torakotomisi KomplikasyonlarıAST’nin tekniğe ait komplikasyonları hemen her toraks içi yapıyı içerir. Bunlar; kalp, koroner arter, aorta, frenik sinir, özefagus, akciğer laserasyonları ve aortanın medi-astinal dallarının kopması olarak sıralanabilir. Diğer postoperatif morbidite nedenle-ri arasında rekürren göğüs duvarı kanaması, perikard, plevra, sternum, göğüs duva-rı enfeksiyonları ve post-perikardiyektomi sendromu sayılabilir. Geçirilmiş torakoto-miler plevral yapışıklıklar nedeniyle AST’nin göreceli bir kontraendikasyonudur (12).AST esnasında travma ekibine hepatit ve HIV gibi viral enfeksiyonların bulaşma ris-kinin daha fazla olduğu unutulmamalıdır.

Kaynaklar1. Kish G, Kozloff L, Joseph WL, Adkins PC. Indications for early thoracotomy in the management of chest trauma. Ann Thorac Surg. 1976;22:23-8.2. Wall Jr MJ, Storey JH, Mattox KL. Indications for thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma.4th ed. New York:McGraw-Hill;2000.p.473.3. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury. 2006;37:1-19.4. Vallejo-Manzur F, Varon J, Fromm R Jr, Baskett P. Moritz Schiff and the history of open-chest cardiac massage. Resus-citation. 2002;53:3-5.5. Mejia JC, Stewart RM, Cohn SM. Emergency department thoracotomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008;20:13-8.6. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064-7.7. Beck CS. Wounds of the heart. Arch Surg 1926;13:205.8. Blatchford JW 3rd. Ludwig Rehn: the first successful cardiorrhaphy. Ann Thorac Surg. 1985;39:492-5.9. Ledgerwood AM, Kazmers M, Lucas CE. The role of thoracic aortic occlusion for massive hemoperitoneum. J Trau-ma. 1976;16:610-5.10. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, Wang D, Jordan M, Rich N. Survival after emergency department thoracotomy: re-view of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg. 2000;190:288-98.11. Lorenz HP, Steinmetz B, Lieberman J, Schecoter WP, Macho JR. Emergency thoracotomy: survival correlates with physiologic status. J Trauma. 1992;32:780-5.12. Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications, and outcomes. World J Emerg Surg. 2006;1:4.13. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons. Committee on Trauma. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons-Committee on Trauma. J Am Coll Surg. 2001;193:303-9.14. Ülkü R. Toraks travmalı hastada acil departman torakotomisi ve tüp torakostomisi. TTD Toraks Cerrahisi Bülte-ni:1;19-28.15. Gratz RR. Accidental injury in childhood: a literature review on pediatric trauma. J Trauma. 1979;19:551-5.16. Eichelberger MR, Randolph JG. Progress in pediatric trauma. World J Surg. 1985 Apr;9(2):222-35.17. Sheikh AA, Culbertson CB. Emergency department thoracotomy in children: rationale for selective application. J Tra-uma. 1993;34:323-8.18. Biffl WL, Moore EE, Harken AH. Emergency department thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma.4th ed. New York:McGraw-Hill;2000.p.245.19. Rothenberg SS, Moore EE, Moore FA, Baxter BT, Moore JB, Cleveland HC. Emergency Department thoracotomy in children--a critical analysis. J Trauma. 1989;29:1322-5.20. Wilson A, Wall MJ Jr, Maxson R, Mattox K. The pulmonary hilum twist as a thoracic damage control procedure. Am J Surg. 2003;186:49-52.21. Yee ES, Verrier ED, Thomas AN. Management of air embolism in blunt and penetrating thoracic trauma. J Thorac Car-diovasc Surg. 1983;85:661-8.