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7/28/2019 ACLS_ Portugues - Isilo

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SAVCSuporte Avanado de Vida em Cardiologia

RCP bsica do adulto

Sequncia do atendimento a uma provvel parada cardacaVerifique se a vtima est inconsciente batendo, delicadamente, ou sacudindo a vtima efalando alto: "Voc est bem?"

Se a vtima no responder, pea para algum ligar para o nmero do SME local e pegar umDEA, se disponvel. No hospital chamar pela equipe de emergnciaDepois de mandar algum pegar o DEA, ajoelhe-se ao lado esquedo da vtima perto dacabea, e comece a RCP (de preferncia ao lado esquerdo para usar o DEA). A vtima deveestar deitada de costas.

Abordagem ABCD Primria

A -Avaliao das vias AreasVerificar a abertura das vias areas com "olhe, oua e sinta"Posicione seu ouvido prximo aos lbios da vtima, enquanto dirige o olhar para o seu trax.

Oua e sinta a respirao com seu ouvido; simultaneamente vigie o trax da vtima paradetectar movimentos respiratrios.

Realize uma das seguintes tcnicas para melhor abertura das vias areas:

Manobra de inclinao da cabea-elevao do queixoManobra de trao da mandbulaManobra de inclinao da cabea-elevao do queixo

A causa mais comum de obstruo das vias areas superiores, na vtima no-responsiva a perdado tnus da musculatura da traquia. Isto provoca a queda da lngua para trs, ocluindo as vias



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areas, na altura da faringe e permitindo que a epiglote oclua as vias areas, na regio da laringe

Esta manobra desloca a base da lngua da regio inferior da garganta, mantendo assim uma maiorabertura das vias areas.

Abra a boca, avalie as vias areas superiores quanto presena de objetos estranhos, vmitoou sangue. Na presena de um objeto estranho, remova-o com seus dedos cobrindo-os comum pedao de pano. Quando no existir a possibilidade de leso na coluna cervical, remova ocorpo estranho das vias areas girando o paciente para o lado.Posicione a palma de uma das mos sobre a testa da vtima. Comece a inclinardelicadamente a cabea para trs. Ao mesmo tempo, coloque 2 dedos da outra mo sob oqueixo, elevando-o para cima, empurrando a cabea para trs.

Manobra de trao da mandbulaA trao da mandbula mantm a posio neutra da coluna cervical enquanto os esforos pararessuscitao continuam. Utilize a trao da mandbula, quando encontrar pacientes que apresentama associao depossvel leso da coluna cervicalcom comprometimento respiratrio, ou em vtimasde trauma.

Para comear, fique em p ou ajoelhe-se atrs da cabea do paciente. Coloque suas mos

subre os lados da face dele.Apoie seus cotovelos sobre a maca ou tbua para evitar desconforto.Agarre a mandbula com as pontas dos dedos, elevando-a para frente.



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Mantenha a abertura das vias areas com dispositivos auxiliaresInsira a cnula orofarngea ou nasofarngea.Cnulas orofaringeas

As cnulas orofaringeas so artefatos em forma de S, que mantm a lngua afastada daparede posterior da faringe. So de mxima util idade em pacientes com respiraesespontneas, inconscientes ou semiconscientes sem reflexo de tosse ou nsia, porquepodem estimular vmito e laringoespasmo, e sob risco de ocluso das vias areas pela lnguae relaxamento larngeo.As cnulas orofarngeas mantm as vias areas abertas durante a ventilao com

bolsa-mscara. Estes dispositivos ajudam a realizar a suco na boca e na traquia e evitamque o paciente morda e obstrua o TT.



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Cnulas nasofarngeasSo tubos sem balonetes, confeccionados de borracha macia ou plstico.Uma cnula nasofarngea est indicada quando a insero de uma cnula orofarngea tecnicamente difcil ou impossvel de ser realizada (em funo de um reflexo nauseosoacentuado, trismo, trauma macio ao redor da boca ou ligadura dos maxilares inferiores esuperiores).

B - Boa RespiraoRealize ventilao com presso positiva:

Aps ter realizado a inclinao da cabea-elevao do queixo, se a vtima no estiver respirando ouse no respirar adequadamente, fornea 2 respiraes de resgate.Se possvel, use um dispositivo de barreira quando fizer a respirao de resgate. No local detrabalho use um dispositivo de bolsa-mscara (AMBU). Se no for disponvel:

I. Coloque sua boca ao redor da boca da vtima e aperte o nariz, mantendo-o fechado, oucoloque o dispositivo de barreira sobre a face da vtima e coloque sua boca na pea derespirao ou na abertura.

II. Fornea 2 respiraes lentas, de 2 segundos cada uma.III. Assegure-se de que o peito da vtima se eleva claramente cada vez que voc aplica uma

respirao de resgate. Se isso no ocorrer, abra novamente a vias areas e tente de novo.OBS: Se o socorrista se recusa ou incapaz de realizar ventilao boa aboca em uma vtimaadulta, ele deve concentrar seus esforos de ressuscitaco nas compresses torcicas.

Dispositivos de barreira e mscarasAo realizar RCP, baixo o risco de contrair doenas como AIDS ou hepatite. Apesar disso, muitos



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socorristas preferem evitar o contato direto boca-a-boca com outra pessoa. Os dispositivos debarreira devem estar disponveis em todos os centros assistenciais e para qualquer socorrista quedeva realizar RCP no local de trabalhoH 2 tipos de dispositivos de barreira: lenos faciais e mscaras faciais.a) Lenos faciais

Lenos faciais so lminas transparentes de plstico ou silicone posicionadas sobre a face da vtima,para manter a boca do socorrista afastada, evitando o contato direto. Todos os lenos faciais tmuma abertura ou um tubo no meio da lmina plstica. Isso permite que a respirao de resgaterealizada pelo socorrista entre nas vias areas da vtima. Os lenos faciais so pequenos, flexveis eportteis.

b) Mscaras faciaisA mscara facial dispositiva de plstico rgido que se adaptam boca e nariz da vtima. Muitomais eficazes do que o leno facial mais volumoso e mais caro. Uma desvantagem das mscarasfaciais que menos provvel que estejam ao alcance quando forem necessrias.

Tcnicas de ventilaoSe o socorrista estiver sozinho, dever providenciar tanto as ventilaes quanto as compressestorcicas, posicionando-se laleralmente vtima.Quando um segundo socorrista estiver presente para realizar as compresses torcicas, o primeirodeve posicionar-se atrs da cabea da vtima realizando 2 ventilaes, aps cada 15 compresses.O segundo realiza as compresses torcicas a uma frequncia de 100 compresses por minutoVentilao com bolsa-mscara



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A ventilao com bolsa-mscara (AMBU) deve ser a tcnica preferida de suporte ventilatrio noambiente pr-hospitalar, especialmente quando o tempo de transporte curto. A ventilao combolsa-mscara tambm um mtodo fundamental de suporte respiratrio para pacientes comparada e insuficincia respiratria

Volume e vedao adequadosUma cnula orofarngea deve ser inserida rapidamente, para auxiliar na manuteno do fluxo de ar.Algumas consideraes:

O volume corrente recomendado para a maioria dos adultos 10 a 15 ml/kg.Um homem com peso de 80 kg necessitaria de 800 a 1200 ml, aplicados com cadacompresso da bolsa.A maioria das bolsa-mscaras comercializadas e disponveis para adultos possui uma bolsa

de 1600 ml.Ao fazer compresso com uma das mos a maioria dos socorristas aplica no mais do que50% da bola (800ml ou menos)Muitos socorristas no conseguem uma vedao adequada contra vazamentos entre amscara e a face, utilizando apenas uma das mos. A mo que segura a mscara devedesempenhar 2 tarefas simultaneamente: produzir uma vedao perfeita, que requer umacompresso firme sobre a mscara, e inclinar a cabea para trs, o que requer ummovimento de elevao

Indica-se que 2 socorristas atuem juntos durante a ventilao com bolsa-mscara. Um deles deversegurar a mscara com as duas mos contra a boca, vedando para evitar vazamentos, e o outrodever comprimir a bolsa lenta e suavemente durante 2 segundos.



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Considere uma possvel obstruo das vias areasSe o ar no entrou facilmente e o trax no se elevou, realize os seguintes passos paracertificar-se se as vias areas esto obstrudas:

Repita a manobra de inclinao da cabea-elevao do queixo rapidamente. Faa 2respiraes lentas. Se voc no detectar ar entrando e saindo, a vtima tem uma obstruodas vias areas.Siga os protocolos para obstruo de vias area. Lembre-se que o prximo passo,

compresses torcicas, ser completamente ineficaz, se o paciente no for corretamenteventilado.Obstruo das vias areas por corpo estranho: OVACEOs corpos estranhos podem bloquear parcialmente ou totalmente as vias areas. Nas obstruesparciais, o paciente conseguem uma boa movimentao do ar permanecendo conscientes, podemforar a tosse e, normalmente, conseguem falar. Os sons respiratrios podem ser ruidosos.As vtimas com obstruo grave permanecem conscientes no comeo, mas vo-se tornandoincapazes de deslocar a quantidade de ar necessria para forar a tosse.Para determinar se uma vtima consciente est com as vias areas obstrudas, pergunte "Voc estengasgado?" Se a vtima assentir, pergunte "Voc consegue falar?" Se a obstruo das vias areasfor completa ou grave, a vtima de engasgo no conseguir falar.Sinais de alerta:Sinais de alerta de obstruo grave, que exigem ao imediata: Sinal universal de engasgo: a vtima segura a garganta com os dedos polegar e indicador. Tosse fraca e ineficaz Chiado ao inalar (estridor) Dif iculdade crescente para respirar Cor azulada (cianose) Perda de conscincia, se no for tratada imediatamente.Manobra de HeimlichA manobra de Heimlich fora a sada rpida e vigorosa do ar dos pulmes da vtima. Essemovimento expele o objeto que est bloqueando, como a rolha de uma garrafa. Os protocolos fazemdiferena entre as vtimas de engasgo conscientes e inconscientes:

a. Vtima de OVACE consciente, de pb. Vtima de OVACE inconsciente



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c. Vtima de OVACE grvida ou obesa, consciented. Vtima de OVACE grvida ou obesa, inconsciente

a. Vtima de OVACE consciente e de pAplique a manobra de Heimlich:

1. Feche uma das mos, em punho.2. Coloque o lado do punho onde se encontra o polegar contra o abdmen da vitima,

ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo do esterno.3. Agarre o punho com a outra mo e pressione-o contra o abdomen da vtima, rapidamente,

para trs e para cima.4. Repita as compressoes at que o objeto seja expelido, ou at que a vtima recobre a

conscincia.5. Se a OVACE no for aliviada, a vtima ir parar de respirar. A vtima perde a conscincia e

no responde.b. Vtima de OVACE inconsciente

1. Coloque a vtima deitada de costas no solo2. Segure a mandbula, levante-a juntamente com a lngua, com uma mo (elevao

lngua-mandbula).3. Realize a varredura digital com o indicador da outra mo.4. Tente respirao de resgate lenta.5. Se no conseguir expanso torcica, reposicione a cabea da vtima e tente a respirao de

resgate novamente.Se o peito da vtima ainda no se expandir com a respirao, execute a manobra de Heimlich

para vtimas inconscientes:



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1. Ajoelhe-se sobre a vtima, com as pernas separadas, na altura das coxas.2. Coloque a palma da mo sobre o abdomen, ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo do

osso esterno. Coloque a da palma da outra mo sobre a primeira. Aplique 5 compressesabdominais rpidas.

3. Repita a varredura digital, as respiraes de resgate e as compresses abdominais rpidas,at que a obstruo seja aliviada.

c. Vtima de OVACE grvida ou obesa, conscientePosicionar as mos sobre o peito em vez do abdomen, na hora das compresses:

1. Fique de p atrs da vtima e passe seus braos ao redor do peito dela.

2. Posicione o seu punho no meio do esterno da vitima, entre os mamilos (tenha cuidado deevitar a parte inferior do esterno).

3. Agarre o punho com a outra mo e realize compresses firmes para trs.4. Repita as compresses at que o objeto seja removido ou at que a vtima fique inconsciente.

d. Vtima de OVACE grvida ou obesa, inconsciente

1. Coloque a vtima deitada de costas no solo.2. Segure a lngua e a mandbula da vtima com uma mo. Realize uma varredura digital com o

indicador da outra mo3. Tente a respirao de resgate, lentamente.4. Se no conseguir expanso torcica, reposicione a cabea da vtima e tente novamente.5. Se o peito da vtima continuar sem expandir-se, aplique compresses torcicas rpidas e

foradas:

6. Se a vtima estiver grvida, no se ajoelhe sobre ela. Trabalhe de lado.7. Coloque a palma da mo sobro a outra mo e posicione as mos no centro do esterno, naaltura da linha dos mamilos (como para as compresses torcicas da RCP).

8. Posicione seu corpo diretamenle sobre as mos (como para as compresses torcicas daRCP).

9. Aplique at 5 compresses rpidas, foradas e firmes sobre o peito.10. Repita a elevao da lngua-mandbula, varredura digital, tentativa de respirao e

compresses rpidas e foradas no peito, at que a obstruo seja removida.

C Avaliao da Circulao:Verifique o pulsoVerifique o pulso na artria cartida

I. Se no forem detectados sinais de circulao, nem pulso, d incio s compresses torcicas.



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II. Se a vtima tiver pulso mas no estiver respirando, fornea respirao de resgate. Fornea 1respirao a cada 5 segundos (cerca de 12 respiraes por minuto).

III. Se a vtima tiver pulso, estiver respirando adequadamente e, alm disso, no apresentarsinais de trauma craniano ou cervical, coloque a vtima na posio de recuperao:

Posio de recuperao. Esta posio lateral modificada e estvel mantm o alinhamento da

coluna dorsal, permitindo que o socorrista possa observar e ter acesso vtima. Essaposiomantm as v ias areas abertas.

Verificando o pulsoVerifique o pulso na artria cartida. Esse procedimento no deve levar mais do que 10 segundos.Se no houver pulso, inicie as compresses torcicas

Realizando as compresses torcicas

1. Realizar na metade inferior do esterno, entre os mamilos.

2. Coloque a palma de uma mo (com os dedos estendidos) sobre esse local.3. Coloque a palma da outra mo (com os dedos estendidos) em cima da primeira.4. Posicione o seu corpo diretamente sobre suas mos. Os ombros devem ficar diretamente



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alinhados com as suas mos e voc deve ficar olhando para as mos5. Realize 15 compresses, numa frequncia de 100 compresses por minuto.6. Compresses e ventilaes: Realize ciclos de 15 compresses torcicas e, em seguida, 2

respiraes de resgate, mas as respiraes de resgate tm de ser "longas e lentas". Cadarespirao deve levar cerca de 2 segundos e fazer com que o peito claramente se movimentee, preferivelmente, utilizando oxignio suplementar.

7. Continue com a RCP por um socorrista com 15 compresses torcicas e 2 respiraes lentas.Depois de cerca de 1 minuto de RCP, verifique o pulso para ver se a circulao j foirestaurada. Verifique o pulso a cada poucos minutos. Se o pulso voltar, pare as compressestorcicas e, se for necessrio, continue aplicando respirao de resgate (1 respirao a cada 5segundos).

D - Desfibrilao: Procure detectar a presena de FV/TV e desfibrile quandonecessrioAps a constatao da no-responsividade do paciente, deveria resultar na chegada de uma pessoacom um desfibrilador. Logo aps a chegada de um desfibrilador (um DEA ou umdesfibrilador/monitor convencional), ligue o dispositivo, aplique o monitor ou ps de desfibrilao aopaciente e procure FV/TV. Se voc identificar FV ou TV, aplique choques desfibrilatrios.

Os 2 protocolos bsicos de tratamento so:Protocolo universal de DEA para FV

1. LIGUE o DEA primeiro.2. APLIQUE os eletrodos do DEA sobre o peito nu da vtima.3. Afaste todos da vtima e permita que o DEA ANALISE o ritmo cardaco.4. Verifique se h alguma situao especial de utilizao do DEA5. Afaste todos da vtima e aplique CHOQUE at 3 vezes, consecutivos de 200, 300, 360J, se

indicado pelo DEA.6. Depois dos 3 choques ou depois de qualquer aviso de "choque no indicado": Avalie o pulso.7. Se no houver pulso, realize RCP durante 1 minuto.8. Repita ciclos de 3 choques e 1 minuto de RCP at que o aviso "choque no indicado" seja

exibido.Protocolo para FV: desfibrilador/monitor convencional

1. LIGUE o monitor e o desfibrilador2. FIXE o cabo do monitor de 3 derivaes, ou obtenha o ritmo cardaco atravs da

monitorizao rpida com as ps em posio esterno-pex.3. Afaste todos da vtima e AVALIE se o ritmo cardaco chocvel atravs da tela do monitor.4. CARREGUE com 200 J, 300 J ou 360 J monofsico ou bifsico clinicamente equivalente,

para os choques 1, 2 e 3.5. Afaste todos da vtima e aplique o CHOQUE at 3 vezes, consecutivos, se houver um ritmo

cardaco chocvel, observando a mesma sequncia de avaliao, carga e choque.6. Depois de 3 choques ou qualquer ritmo no-FV/TV no monitor: Cheque o pulso.7. Se no houver pulso, realize RCP e prepare-se para iniciar, ao mesmo tempo, a Abordagem

ABCD Secundria.

OBS: Ver detalhes sobre operao e funcionamento do DEA em DesfibriladorExterno Automtico

Abordagem ABCD SecundriaA: Vias Areas: insero de dispositivos avanados de vias areasO TT com balonete tem sido, por dcadas, o padro-ouro para o controle das vias areas.As Diretrizes 2000 sobre RCP e ACE, contudo, revisou dados de mais de 10 anos e recomendaoutros 2 dispositivos avanados para as vias areas alm do TT: ML (Mscara Larngea) Combitubo esofgico-traqueal

Intubao traquealIntroduo



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A intubao traqueal fornece um controle definitivo das vias areas e deve ser realizado, o maisrpido possvel, por pessoal adequadamente treinado, em todo o esforo de ressuscitao. Aintubao traqueal:

Mantm as vias areas patentesGarante a oferta de altas concentraes de oxignioGarante a oferta de um volume corrente selecionado (10 a 15 ml/kg) para manter uma

insuflao adequada dos pulmesIsola e protege as vias areas de aspiraoPermite a aspirao eficaz da traquiaEstabelece uma via para a administrao de vrios medicamentos

Tcnica

Preparar o equipamento necessrio.Solicitar um segundo socorrista para aplicar a presso cricide.Realizar a intubao traqueal conforme mtodo padro.Insuflar o balonete do tubo.Acoplar a bolsa de ventilao.Confirmar a correta colocao pelos mtodos primrios (exame clnico) e secundrios(dispositivos acessrios).

Manobra para a presso cricidePor qu? Durante a intubao traqueal em adultos, um segundo socorrista dever aplicar a pressocricide, para proteger contra a regurgitao de contedo gstrico e garantir a colocao do tubo noorifcio traqueal. Manter a presso cricide at que o balonete do TT esteja inflado e a posiocorreta do tubo confirmada.Tcnica da presso cricide

Localize a cartilagem tireide (pomo-de-ado)Localize a depresso mole abaixo da cartilagem tireide (membrana cricotireie)Localiza a salincia slida exatamente abaixo (cartilagem cricide)Segurando-a como polegar e o inicador, aplique uma presso firme em direo s costas dopaciente e ligeiramenteem direo cabea.Alivie a presso somente quando a colocao correta do tubo estiver confirmada e o balonele

estiver inflado.Mscara larngea

A ML um dispositivo acessrio para as vias areas composto por uma projeo tipo mscara naextremidade distal, com um balonete (inflvel), que introduzido na faringe at encontrarresistncia. Esta resistncia indica que a extremidade distal do tubo encontrou a hipofaringe.Quando o balonete se infla, a mscara empurrada para cima contra a abertura traqueal,proporcionando uma vedao eficaz e uma via area livre at o interior da traquia.A ML apresenta vantagens significativas sobre o TT nas seguintes circunstncias:

Quando o paciente possui um provvel trauma instvel da cervical,Quado o acesso ao paciente limitado ouQuando o posicionamento correto do paciente para a intubao traqueal, difcil ouimpossvel.A possibilidade de erros fatais com a ML muito mais baixa do que a associada aos TT. A MLno invade a traquia e, consequentemente apresenta menor risco de cometer o erro fatal deventilar apenas o interior do esfago cum a traquia bloqueada.



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Combitubo esofgico-traqueal

O Combitubo um TT montado lado a lado com um obturador esofgico. A ventilao pode serfornecida atravs de ambos os lumens, dependendo de onde a extremidade inserida no paciente.Em mais de 80% das vezes o Combitubo termina no esfago aps a insero cega. Aps ainsuflao dos 2 balonetes inflveis de vedao, a ventilao dever prosseguir pelo obturadoresofgico. As ventilaes entram na traquia pelas aberturas laterais do obturador.

Insero s cegas do Combitubo esofgico-traqueal

1. Preparao do equipamento: verifique a integridade de ambos os balonetes, de acordo comas instrues do fabricante e lubrifique o tubo.

2. Preparao do paciente: fornea oxignio e ventilao, sede o paciente, conforme indicado

e posicione-o. Descarte a presena das seguintes contra-indicaes para a insero doCombitubo esofgico-traqueal: Idade inferior a 16 anos ou altura inferior a 1,5 m, reflexonauseoso ativo, doena esofgica conhecida ou suspeita de doena, ingesto de substnciacustica

3. Tcnica de insero:a) Segure o dispositivo com os balonetes vazios, de forma que a curvatura do tubo se encaixe



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na curvatura da faringe.b) Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente at que as linhas pratas do tubo estejam

posicionadas entre os dentes do paciente (no force e no continue a tentativa por mais de30 segundos).

c) Infle o balonete farngeo/proximal (azul) com 100 ml de ar e, ento, infle o balonete distal(branco/ transparente) com 12 ml de ar.

4. Localizao do tubo: Verifique a localizao do tubo e selecione o lmen para ventilao: afim de selecionar o lmen apropriado para a ventilao, o socorrista deve determinar alocalizao da ponta do tubo. A ponta do tubo pode estar no esfago ou na traquia.

a) Colocao esofgica: os sons respiratrios devem estar presentes bilateralmente e ossons epigstricos, ausentes. Fornea ventilao atravs do lmen azul (proximal/farngeo).Isso oferece ventilao atravs dos orifcios laterais da faringe entre os 2 balonetes, e o gsentra na traquia. Como a ponta do tubo encontra-se no esfago, no utilize o tubo distal(branco/ transparente) para ventilao. O tubo distal tambm se encontrar no esfago; ainflao deste balonete impede que as ventilaes feitas atravs do tubo farngeo entrem noesfago.

b) Colocao traqueal:Ausncia de sons respiratrios e presena de sons epigstricos,quando voc tenta oferecer ventilao atravs do lmen azul. Pare de realizar a ventilaoatravs do lmen azul imediatamente e providencie ventilao atravs do lmen secundrio(branco/ transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquia. Com a colocaotraqueal do tubo, o balonete distai executa a mesma funo do balonete do TT.

c) Colocao desconhecida:Ausncia de sons respiratrios e epigstricos. Esvazie ambosos balonetes e puxe levemente o tubo, infle o balonete azul novamente e, ento, inf le obalonete branco (transparente) mais uma vez. Veja os passos a e b acima. Se ainda nohouver sons respiratrios e epigstricos, remova o tubo.

5. Insira cnulas orofarngeas e nasofarngeas, providencie ventilao e continue a monitorizar a

condio do paciente e a posio do tubo..Cricotirotomia

A cricotirotomia permite uma entrada rpida nas vias areas para ventilao e oxigenaotemporrias de pacientes nos quais o controle das vias areas no possvel por outros mtodos.Nesta tcnica, a membrana cricotireidea aberta com um bisturi e um tubo inserido.

OBS: TraqueotomiaA insero de um tubo para traqueotomia deve ser realizada sob condies controladas em umasala cirrgica e por uma pessoa experiente. A traqueotomia deve ser realizada aps ter sidorealizada a proteo das vias areas com um TT, um cateter translarngeo ou uma cricotirotomia. Astraqueotomias no so procedimentos indicados em situaes de urgncia, como nas obstruesdas vias areas ou na parada cardaca.

B: Boa respirao: confirme a colocao adequada do tubo e a eficcia daventilaoAs chaves para o B da Abordagem ABCD Secundria resumem-se em reavaliar a ventilaoimediatamente aps inserir um dispositivo avanado nas vias areas e verificar a colocao do TT

por meio de um exame clnico, alm de um mtodo secundrio de confirmao.



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Confirmao primriaO exame fsico usado para a confirmao primria da colocao correta do tubo.

A melhor tcnica de verificao a observao visual direta do TT passando pelas cordasvocais.Confirme imediatamente a colocao do tubo, avaliando a primeira respirao liberada pelaunidade bolsa-valva. Quando a bolsa for comprimida, escute sobre o epigstrio e observe se

h movimentao da parede torcica. Se ouvir rudo no estmago e no se perceber nenhummovimento de expanso da parede do trax, voc intubou o esfago. Pare com a ventilao.Remova de imediato o TT.Tente novamente a intubao aps a reoxigenao da vtima (15 a 30 segundos de ventilaocom bolsa, utilizando 100% de oxignio).Se a parede torcica se move de modo correto e no forem audveis rudos no estmago,ausculte a regio dos pulmes, na chamada ausculta dos 5 pontos: esquerda e direitaanterior, esquerda e direita mdia-axilar e sobre o estmago.Se parece que o tubo est bem posicionado, reconfirme a marca de graduao nos dentesfrontais (isto foi observado depois de inserir o tubo 1 a 2 cm alm das cordas vocais).Fixe o tubo com um dispositivo comercial especialmente desenvolv ido para isso (depreferncia).Uma vez fixado o tubo, introduza uma cnula orofarngea ou um dispositivo contra mordida,

ou ambos, para evitar que o paciente morda e ocluia as vias areas.Confirmao secundriaAs Diretrizes 2000 sobre RCP e ACE recomendam, de modo enftico, uma confirmao secundriaadicional ausculta dos "5 pontos". Estes mtodos adicionais incluem detectores do CO2 ao finalda expirao e DDE (do tipo seringa ou bulbo).a) Detectores de CO2 ao final da expiraoQualitativo

Vrios dispositivos comerciais podem reagir, geralmente com alterao de cor, ao CO2 exalado dospulmes. Se o detector qualitativo indica CO2 exalado, o posicionamento do TT correto.Leituras falso-negativas (o tubo est na traquia, mas uma leitura falso-negativa induz sua remoodesnecessria). A maioria das leituras falso-negativas ocorre geralmente porque a produo de CO2ao final da expirao mnima na parada cardaca.Pacientes em parada cardaca apresentam apenas um baixo fluxo sanguneo nos pulmes, geradopelas compresses torcicas da RCP; assim, o CO2 exalado em pequenas quantidades.QuantitativoO monitor quantitativo de CO2 ao final da expirao amplamente aceito como o melhor dispositivopara confirmao secundria, embora o mais caro.Capnmetro: manual gera uma leitura qualitativa simples da concentrao de CO2 em um

determinado momento no tempo.Capngrafo: fornece uma exibio contnua dos nveis de CO2 e sua variao durante o ciclo deventilao.



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b)Dispositivos Detectores Esofgicos (DDE)

Os DDE criam uma fora de suco na extremidade traqueal do TT, quando o operador desloca ombolo para trs em uma seringa de grande volume (60 a 100 ml) ou comprime completamenteuma pra de borracha flexvel para aspirao. Uma vez comprimida, a pra de borracha firmemente acoplada extremidade do tubo que sai da boca e, ento, l iberada.Se o tubo estiver no esfago, a aspirao deslocar a mucosa esofgica contra a extremidade distaldo detector, impedindo a movimentao do mbolo ou a reexpanso da pra de borracha paraaspirao.O DDE indica se o TT est na traquia atravs da rpida reexpanso da pra de borracha.

Como ventilar com um TT perfeitamente posicionadoVolume = 10 a 15 ml/kgFrequncia: 10 a 12 respiraes por minuto, 1 respirao a cada 5 ou 6 segundos, cada umadelas levando 2 segundosCiclos da compresso/ventilao: frequncia constante de, no mnimo, 100 por minuto.Com via area desprotegida, era fornecido 2 ventilaes para cada 15 compressestorcicas. Contudo, com a v ia area protegida, a ventilao assincronica com 1 ventilaoa cada 5 segundos com durao de 2 segundos cada ventilao.

C- Circulao

Avalie o ritmo e a frequncia dos batimentos cardacos. Identifique o ritmo e a frequncia.

Presso Arterial - Mea a presso arterial em pacientes com pulso palpvel.

Obtenha um acesso IV -A veia de primeira escolha a veia antecubital de ambos osbraos. Exceto na ocorrncia de problemas ou contra-indicaes, deve-se sempre buscar aveia antecubital.

Administrar fluidos - Recomenda-se preferencialmente como fluido IV a soluo salinanormal e no o soro glicosado a 5% (SG 5%). A soluo salina normal melhor do que adextrose para expandir o volume intravascular. O conceito de que a soluo salina normalpode causar edema pulmonar no foi comprovado. Controlar os volumes administrados,utilizando volumes baixos e bolsas pequenas.

Tratar com medicamentos apropriados ao ritmo - De acordo com cada algoritmo, para osvrios tipos de ritmos apresentados



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D: Determinando um diagnstico diferencialConsidere:"O que causou ou desencadeou esta parada cardaca?"

"Por que o paciente no respondeu ao tratamento?"O D da Abordagem Secundria faz com que voc pense sobre o diagnstico diferencial. Embora o Dda Abordagem Secundria pudesse representar por "drogas" (frmacos), as medicaes cardacasesto representadas pelo C de circulao. Como uma ajuda para a memorizao e para o sucessoda ressuscitao, a Abordagem D Secundria atua melhor como uma conexo mental para odiagnstico diferencial. Reveja as possveis causas em sua lista de diagnstico diferencial.O que causou a parada cardaca?O que poderia causar esse ritmo?Cada ritmo da parada - FV/TV, assistolia, AESP, bradicardia ou taquicardia com sintomas graves -tem muitas causas possveis.

A seguir, o algoritmo bsico para o atendimento cardiolgico de emergncia

Algoritmo integral para ACE|

O indivduo pede a conscincia Possvel parada cardaca Avalie a responsividade (bata levemente ou sacudir de modo sauve a vtima e perguntar: Vocest bem?).

|Paciente inconsciente

|Ative o SME

Pea um desfibriladorInicie Abordagem ABCD Primria

|A Verifique a respirao (abra as vias areas, olhe, oua e sinta)

|Paciente no respira

|B Aplique 2 respiraes lentasC Verifique o pulso; se no houver pulso -C Inicie compresses torcicasD Conecte o monitor/desfibrilador, quando disponvel

|Paciente sem pulso

|Continue RCP

Verifique o ritmo

|FV/TV

No FV/TV

FV/TV



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|Tente desfibrilar

(at 3 choques, e a FV/TV persistir)Faa RCP por 1 minuto

|

Abordagem ABCD Secundria A Vias Areas: tente colocar um dispositivo de via area B Boa respirao: confirme e f ixe dispositivo de via area, ventilao e oxigenao C Circulao: obtenha um acesso IV; administre agentes adrenrgicos; considere - antiarrtmicos,tampes e marcapasso.Pacientes sem FV/TV: Epinefrina 1 mg IV, repetir a cada 3 a 5 minutosPacientes com FV/TV: Vasopressina 40 U IV, dose nica, apenas 1 vez ou Epinefrina 1 mg IV, repetir cada 3-5 minutos (se no houver resposta aps uma nica dose devasopressina, pode-se reiniciar a epinefrna 1 mg IV em bolo; repita cada 3-5 minutos)

D Diagnstico diferencial: identifique as causas reversveis e corrija-as

No FV/TV|

Assistolia ou AESP

|RCP por at 3 minutos

|Abordagem ABCD Secundria

A Vias Areas: tente colocar um dispositivo de via area B Boa respirao: confirme e f ixe dispositivo de via area, ventilao e oxigenao C Circulao: obtenha um acesso IV; administre agentes adrenrgicos; considere - antiarrtmicos,tampes e marcapasso.Pacientes sem FV/TV: Epinefrina 1 mg IV, repetir a cada 3 a 5 minutosPacientes com FV/TV: Vasopressina 40 U IV, dose nica, apenas 1 vez ou Epinefrina 1 mg IV, repetir cada 3-5 minutos (se no houver resposta aps uma nica dose devasopressina, pode-se reiniciar a epinefrna 1 mg IV em bolo; repita cada 3-5 minutos) D Diagnstico diferencial: identifique as causas reversveis e corrija-as

APENDICEAdministrao traqueal de medicaes na ressuscitao

Podem ser administrados os seguintes medicamentos pela via endotraqueal: Epinefrina,Atropina, Lidocana e Narcan.As doses traqueais de medicaes devem ser consideravelmente maiores que as dose EV: nafaixa de 2 a 4 vezes a dose EV. Por exemplo, a dose traqueal de epinefrina recomendada de, pelo menos 2 a 2,5 vezes a dose EV perifrica.

A tcnica recomendada para administrao de frmacos por via traqueal a seguinte:



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Prepare de 2 a 2,5 vezes a dose normal da medicao IV.Prepare uma seringa com 10 ml de soluo salina.Introduza rapidamente um cateter-atravs-de-agulha longo (35 cm) no interior do TT.Pare as compresses torcicasInjete a medicao dentro do cateter.Injete (lave o cateter com) 10 ml de soluo salina normal.

Acople imediatamente a bolsa de ventilao no TT e ventile de 3 a 4 vezes, vigorosamente.Obs: Prepare-se para administrar, em bolo, 20 a 30 ml de fluido IV e elevar o brao, apscada medicao IV. Este procedimento aumenta a distribuio das medicaes na circulaocentral.



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Atividade Eltrica Sem PulsoDefinioQualquer atividade eltrica semi-organizada, que pode ser vista na tela do monitor, embora o

paciente no tenha pulso palpvel.

A AESP abrange ampla gama de atividades eltricas que dificilmente fazem jus ao termo "ritmo" eque mostram atividade eltrica, mas no produzem pulso detectvel clinicamente.O termo dissociao eletromecnica (DEM) obsoleto. Alm de DEM, outros termos obsoletos so:ritmos ideoventriculares, ritmos assistlicos sem pulso, ritmos bradiassistlicos e pseudo-DEM.

Algoritmo de AESP(ritmo no monitor, sem pulso).

|ABCD Primrio

Enfoque: RCP bsica e desfibrilao Avalie a responsividade Ative o SME Pea um desfibriladorA Vias Areas: Verifique a respirao (abra as vias areas, olhe, oua e sinta)B Boa Ventilao: aplique ventilao com presso positiva.Fornea ventilaes - 2 segundos por respirao.C Circulao: Avalie e atue sobre o pulso

(sem pulso - sem PA - iniciarRCP)D Desfibrilao: Avalie se h FV/TV:

- ritmo no chocvel (AESP)- choques eltricos no indicados

|ABCD secundrio

Enfoque: avaliaes e tratamentos mais avanadosA Vias Areas: coloque um dispositivo de vias areas assim que possvelB Boa respirao:1) comprove a colocao do dispositivo de vias areas com exame f sico e equipamento deconfirmao.2) Fixe o dispositivo de via area, de preferncia com fixadores de tubos fabricados com essafinalidade.3) confirme a efetiva oxigenao e ventilao. Hiperventile o paciente o mais rpido possvel com

O2 a 100%, 10 l/minC Circulao:1) Estabelea uma via EV2) Identifique o ritmo - controle3) Administre drogas apropriadas para o ritmo e a conduo.4) Verifique a presenca de fluxo sanguneo oculto ("pseudo-DEM")D Diagnstico diferencial:Identifique possveis causas reversveis e trate-as(O ritmo cardaco do paciente com AESP no o alvo primrio do tratamento: o verdadeiro alvo a causa da AESP )

|



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5H-5THipovolemia Hipoxia H+(Acidose) Hiper/hipocalemia Hipotermia

Toxicidade Tamponamento cardaco PneumoTorax hipertensivo Trombose Coronria(SCA) TEP - Tromboembolismo pulmonar

|Adminstre drogas:

|Adrenalina

1 mg EV em bolusrepita cada 3-5 minutos

|Atropina1 mg EV

(se a frequncia for lenta), repita a cada3-5 min, se necessrio, at dose total

de 0,04 mg/kg

| Sem sucesso? - Retorne a partir de (D)ou considere trmino dos esforos. O ritmo cardaco de perfuso espontnea retorna.? - Ver "Conduta ps-ressuscitao"

|

Fim do Algoritmo

CONSIDERAES

FLUXO SANGUNEO OCULTOA questo aqui fluxo e no presso ou FC.Mtodos para diagnstico de fluxo oculto: Um dispositivo de Ultra-som Doppler manual a forma mais sensvel de detectar o fluxosanguneo associado a uma presso muito baixa para ser sentida mediante palpaco. Monitorizao contnua de CO2 ao final da expirao: a deteco de um nvel contnuo oucrescente de CO2 ao final da expirao indicativa de um fluxo sanguneo significativo. A Ecocardiografia Transesofgica est sendo utilizada com crescente freqncia durante a paradacardaca para detectar contraes sutis da parede ventricular at mesmo se essas contraes noproduzem pulso mensurvel.



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ASSISTOLIA

DefinioA assistolia um ritmo de parada cardaca associada a nenhuma atividade eltrica no ECG ("linhareta"). Raramente associada a prognstico positivo.Este ritmo representa, com frequncia, o ritmo terminal dos pacientes.

Em tais cenrios, a ressuscitao perde sua fora como ao de alta prioridade. Esforosprolongados so desnecessrios, ineficazes, com frequncia antiticos e desumanos.* Suspenda os esforos de ressuscitao de todas as vtimas em parada cardaca que, apesar daimplementao de intervenes avanadas efetivas, continuarem em assistolia por mais de10minutos, sem nenhuma causa possvel de ser revertida

Algoritmo de Assistolia|

ABCD PrimrioEnfoque: RCP bsica e desfibrilao

Avalie a responsividade Ative o SME Pea um desfibriladorA Vias Areas: Verifique a respirao (abra as vias areas, olhe, oua e sinta)B Boa Ventilao: aplique ventilao com presso positiva.Fornea ventilaes - 2 segundos por respirao.C: Circulao: Avalie e atue sobre o pulso

(sem pulso - sem PA - iniciarRCP)Confirme presena de assistolia verdadeira: Verifique conexes e cabos

O monitor est ligado? O monitor funciona? Verifica assistolia em outra derivao?D:Desfibrilao: Avalie se h FV/TV:

- ritmo no chocvel (Assistolia)- choques eltricos no indicados

|Rpida avaliao da situao:

H alguma evidncia de que o pessoal da equipe no deveria tentar ressuscitao (p. ex: ordempara NTR, sinais de morte definitiva)? Se sim, interrompa os esforos

|



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Abordagem ABCD secundriaEnfoque: avaliaes e tratamentos mais avanadosA Vias Areas: coloque um dispositivo de vias areas assim que possvelB Boa respirao:

1) comprove a colocao do dispositivo de vias areas com exame f sico e equipamento deconfirmao.2) Fixe o dispositivo de via area, de preferncia com fixadores de tubos fabricados com essafinalidade.3) confirme a efetiva oxigenao e ventilao. Hiperventile* o paciente o mais rpido possvel comO2 a 100%, 10 l/min*OBS: Perigos da hiperventilao agressivaH muitos anos a hiperventilao era executada de forma rotineira aps a intubao por paradacardaca, tendo-se como crena que isto ajudaria a corrigir a acidose metablica existente.Diretrizes de ressuscitao mais recentes, incluindo as Diretrizes 2000 sobre RCP e ACE,recomendam uma ventilao eficaz e que se evite a hiperventilao. Est claro agora que umahiperventilao pode causar complicaes que incluem a hipocapnia absoluta ou relativa, a

diminuio do fluxo sanguneo cerebral e pode resultar em "auto-PEEP".O auto-PEEP. uma presso positiva gerada no pulmo que pode causar hipotenso. Oauto-PEEP resulta do aprisionamento de ar e de "respiraes acumuladas" (o ar inalado entra nopulmo e no consegue escapar). Isso ocorre algumas vezes, porm nem sempre, durante aventilao mecnica. Pacientes com asma grave e exacerbaes de DPOC apresentam algumaobstruo inflao e obstruo acentuada exalao.C Circulao:1) estabelea uma via EV2) identifique o ritmo - controle3) Administre drogas apropriadas para o ritmo e a conduo.D Diagnstico diferencial:

Identifique possveis causas reversveis e trate-as|

5H-5THipovolemia Hipoxia H+(Acidose) Hiper/hipocalemia HipotermiaToxicidade Tamponamento cardaco PneumoTorax hipertensivo Trombose Coronria(SCA) TEP - Tromboembolismo pulmonar

|Marcapasso transcutneo

Se considerado, coloque-o imediatamente.As evidncias no apiam a utilizao

rotineira do MTC na assistolia.

|Adrenalina 1 mg EV

em bolusrepita cada 3-5 minutos

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Atropina 1 mg EVrepita a cada 3-5 min at dosetotal de 0,04 mg/kg (Classe IIb)

|Bicarbonato de sdio1 mEq/kg

As indicaes para uso de bicarbonato incluem: OD por antidepressivos tricclicos Alcalinizao da urina em OD Intubao traqueal e intervalos longos de parada cardaca Aps retorno da circulao OBS: Ineficaz ou prejudicial em casos de acidose hipercpnica

|A assistolia persiste?

No inicie ou interrompa os esforos de ressuscitao. Considerou a qualidade da ressuscitao? O quadro clnico atpico? H suporte para protocolos de interrupo de esforos?

|Critrios comuns para otrmino dos esforos:

RCP bsica aceitvel fornecida FV eliminada Colocao bem-sucedida do dispositivo avanado de vias areas O2 e CO2 ao final da expirao monitorizados, a fim de se garantir, oxigenao e ventilaoapropriadas Acesso EV estabelecido. Interveno mantida 10 minutos ou mais Todos os frmacos apropriados para os ritmos administrados Famlia/amigos atualizados sobre as condies do paciente. Conceitos de programa de apoio presena da famlia durante as tentativas de ressuscitao

discutidos|

Fim do Algoritmo

CONSIDERAESA. NO REALIZAR CHOQUES EM ASSISTOLIAAlguns mdicos defendem protocolos de choque em assistolia com a justificativa de que o ritmo nopode ficar "pior" ou "se voc administra um choque, pode converter pacientes com FV fina nodetectada e dar-lhes uma chance de sobreviver".No h dados clnicos em humanos adultos que ofeream suporte a estes fundamentos.Os choques podem ser prejudiciais, podem produzir um "corao atordoado" e uma profundadescarga parassimptica. Tais choques em corao em assistolia mais provavelmente eliminariamqualquer possibilidade de retorno ativ idade cardaca espontnea. O subcomit de SAVC revisouesta questo vrias vezes e considera os choques empricos em casos de assistolia umarecomendao de classe III (sem recomendaes de apoio e possivelmente prejudiciais).

B. IDENTIFICAO DE VTIMAS QUE PODEM RESPONDER AO MARCAPASSO (MTC)Defensores do MTC teorizam que pacientes que estejam em parada cardaca completa h no maisde 5 minutos devem ser capazes de responder brevemente ao estmulo de um marcapasso.Devem existir grupos de pacientes em assistolia que respondem ao marcapasso. Estes grupospodem ser formados por pessoas que desenvolvam uma parada bradiassistlica repentina, sndromede Stokes-Adams, assistolia devido a uma carga vagal ou "miocrdio atordoado" aps choquedesfibrilatrio. Pacientes em assistolia causada por uma OD de drogas/frmacos tambm podem

responder ao marcapasso. Nestes pacientes, o miocrdio deve estar saudvel e normal, mas osagentes txicos perturbaram o sistema de conduo do corao.O mais comum que os pacientes desenvolvam assistolia aps uma tentativa de desfibrilao, na



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presena de um profissional de sade. Estes pacientes em assistolia aps choque eltrico somelhores candidatos ao uso de marcapasso.Pontos adicionais sobre o MTC em parada cardaca por assistolia: Continuar as compresses torcicas da RCP durante a utilizao do marcapasso. Suspender ascompresses se os complexos do marcapasso parecem produzir um pulso mensurvel (a taxa de

falncia do MTC na assistolia alta; no prive a vtima dos benefcios da RCP) Administrar frmacos (epinefrina e atropina) independentemente do MTC Para assistolia, iniciar com nvel mximo de energia do marcapasso. Desligar o marcapasso periodicamente para eliminar o artefato do mesmo e examinar o ECG.Procurar por caractersticas promissoras no ECG, tais como onda P ou complexos QRS. O ritmoassistlico, contudo, ser mais comumente convertido para FV ou TV. Embora o resultado paraFV/TV sem pulso seja definitivamente superior ao da assistolia, ele tambm exige terapia deemergncia especfica.



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AVC isqumico agudoIntroduo Atendimento pr-hospitalarO atendimento pr-hospitalar de um paciente com AVC deve centralizar-se na rpida identificao e

avaliao e no transporte rpido (com notificao pr-chegada) para uma unidade capaz de forneceratendimento para AVC isqumico agudo. Atendimento hospitalarDeve-se avaliar rapidamente os pacientes que possam receber teraputica fibrinoltica e administrartratamento aos candidatos apropriados.O que h de novo nas Diretrizes...AVC isqumico agudoAs pesquisas reuniram informaes que respaldam o efeito da teraputica fibrinoltica, quando esta administrada a pacientes cuidadosamente selecionados, dentro de 3 horas do inicio dos sintomasde AVC agudo. Esta uma recomendao de Classe I, com a importante advertncia de que deveser administrada de acordo com o protocolo do NINDS, que exige uma procura cuidadosa de

indicaes e contra-indicaes. Observaes:A teraputica fibrinoltica intra-arterial pode ser benfica para pacientes com ocluso daartria cerebral mdia, no perodo de 3 a 6 horas aps o incio dos sintomas (recomendaode Classe llb).Teraputica fibrinoltica IV, dentro do perodo de 3 a 6 horas a partir do incio dos sintomas,recebeu uma classificao Indeterminada devido falta de evidncias que apiem suaeficcia).

Teraputica fibrinoltica para o AVC isqumico agudo.Em 1996, a AHA recomendou o uso de teraputica fibrinoltica, dentro das 3 primeiras horas doincio dos sintomas, para pacientes selecionados com AVC isqumico. Aps uma revisodetalhada das evidncias disponveis, a Fora de Trabalho de AVC da AHA concluiu que ateraputica fibrinoltica estava respaldada por suficientes evidncias para receber uma

recomendao de Classe llb. Discusses de grupos cientficos posteriores s Diretrizes de 2000sobre RCP e ACE concluram que a teraputica f ibrinoltica para os pacientes com AVC isqumicoagudo, qualificados para receber tratamento dentro de 3 horas a partir do incio dos sintomas,deveria receber uma recomendao de Classe I, pois no documentaram aumento nas taxas demortalidade e melhoraram o resultado funcional associado teraputica f ibrinoltica, que administrada dentro de 3 horas do incio dos sintomas.O principal obstculo ao tratamento ideal da vtima de AVC agudo a demora inicial na procura dotratamento. A maior parte das vtimas de AVC no busca tratamento com a suficiente rapidez, parase beneficiar das mais recentes terapias. Deve-se aplicar a teraputica fibrinoltica dentro de 3horas do incio dos sintomas.

Aes Crticas: Avaliao e TratamentoAmbiente pr-hospitalarAs seguintes aes devem ser efetuadas afim de oferecer ao paciente o melhor resultado possvel:

Reconhecer os sinais de ataque isqumico transitrio (AIT) e AVCExecutar um rpido exame neurolgico que inclua os elementos da Escala Pr-hospitalar paraAVC de Cincinnati e do Exame Pr-hospitalar para AVC de Los AngelesDeterminar (se possvel) o momento de incio dos sintomasProvidenciar transporte rpido para um DE capaz de tratar pacientes com AVC isqumicoagudoAvaliar e dar suporte funo cardiorrespiratria, conforme necessrio, durante o transporte.Quando o equipamento apropriado estiver disponvel, executar uma determinao do nvelcapilar de glicose e oferecer tratamento adequado

Notificar rapidamente o hospital que vai receber a vtima, de que h uma vtima de AVC acaminho.



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Servio de EmergnciaAs seguintes aes devem ser efetuadas a fim de oferecer ao paciente o melhor resultado possvel:

Executar uma rpida triagem baseada no ABCD PrimrioDar apoio funo cardiorrespiratria, se necessrio.Dar apoio ao status dos fluidosDar alta prioridade ao cumprimento dos tempos nacionais para avaliao de pacientes com

AVC agudo (com base nas recomendaes do NINDS dos EUA)Providenciar reviso e interpretao urgente dos exames de TC do crnio por um radiologistafamiliarizado com as indicaes do NINDS para o uso de fibrinolticosSe necessrio, controlar a hipertenso.

Algoritmo para um provvel AVC

|Avaliaes e aes do SME

As avaliaes imediatas feitas pelo pessoal do SME so: Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati Exame Pr-hospitalar para AVC de Los Angeles(Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS) Aviso ao hospital de destino sobre um possvel paciente com AVC Transporte rpido ao hospital

|Avaliao geral imediata(< 10 minutos da chegada)

Avalie ABC e sinais vitais Administre oxignio por cnula nasal Estabelea um acesso IV e colha amostras de sangue (hemograma completo, eletrlitos, estudosde coagulao) Verifique a glicemia; trate, se indicado Obtenha um ECG de 12 derivaes; investigue arritmias Realize uma avaliao neurolgica geral Alerte a equipe de AVC: neurologista, radiologista e tcnico de TC

|

Avaliao neurolgica imediata(< 25 minutos da chegada) Revise a histria do paciente Estabelea a hora do incio dos sintomas (requeridas para uso de fibrinolticos) Realize exame fsico Realize exame neurolgico:

xDetermine o nvel de conscincia (ECGlasgow)x Determine a gravidade do AVC:

Escala de AVC do NIHSS ou Escala de Hunt e Hess

| Solicite TC sem contraste

Chegada at a TC: meta < 25 minutos.

| Analise a TC

Chegada at a TC analisada: a meta < 45 minutos. Realize raios X de perfil de coluna cervical (paciente comatoso ou se houver histria de trauma)

|A TC mostra Hemorragia Intracerebral ou Subaracnidea?

NO SIM

NO|



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Provvel AVC isqumico agudo

Revise as excluses para TC: foi observada alguma? Repita o exame neurolgico: os dficits so variveis ou esto melhorando rapidamente? Revise as excluses para tratamento fibrinoltico: foi observada alguma? Revise os dados do paciente: os sintomas iniciaram-se h > 3 horas?

SIM a qualquer dos itens acima- Sem indicao para tratamento fibrinolticoNO a todos os itens acima DecisoO paciente continua sendo candidato terapia fibrinoltica?NO SIMOBS: Se persistir uma alta suspeita de hemorragia subaracnide, apesar dos resultadosnegativos da TC, realize PL (puno lombar). A teraputica f ibrinoltica contra-indicada aps PL.Sem sangue na PLCom sangue na PL

Sem indicao para tratamento fibrinoltico|

Sem indicao para tratamento fibrinolticoConduta: Inicie terapia de suporte, segundo indicado. Considere a internao Considere anticoagulao Considere outros quadros que necessitem tratamentos Considere os diagnsticos alternativos.

|FIM

Com indicao para tratamento fibrinoltico|

Com indicao para tratamento fibrinolticoConduta: Revise riscos/beneficios com o paciente e a famlia: se aceitveis - Inicie tratamentofibrinolticoChegada at o tratamento - (a meta 60 minutos): Controle a condio neurolgica: TC de emergncia se houver deteriorao.

Controle a PA; trate conforme indicado. Ingresse o paciente na UTI No utilize anticoagulantes ou antiplaquetrios por 24 horas Inicie tratamento Fibrinoltico

|FIM

SIM|



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Afastado AVC isqumico -> AVCHAvaliao da neurocirurgia

Inicie as aes para hemorragia aguda Neutralize qualquer anticoagulante Corrija qualquer distrbio hemorrgico Controle as condies neurolgicas

Trate a hipertenso nos pacientes conscientes|

FIM do Algoritmo

Os "7 D"Hazinski desenvolveu, a partir de um emprstimo da nomenclatura das regas mnemnicas doPrograma Nacional de Alerta ao Ataque Cardaco dos EUA, um mnemnico, com vrios passos,para o tratamento do AVC agudo denominados os 7 "D" da Sobrevivncia ao AVC eRecuperao:

1. DetecoCompreende reconhecimento rpido dos casos.Os pacientes podem apresentem apenas fraqueza facial leve, um problema de fala discreto ou umaleve tontura. Sinais mais dramticos incluem a paralisia de um brao ou mo, vertigem incapacitantee perda de conscincia.Sinais ou sintomas leves podem passar despercebidos ou ser ignorados pelo paciente, sua famlia eseus amigos.

2. DespachoAtivao rpida do SMEDeve-se ensinar s vtimas de AVC e suas famlias a ativarem o sistema de SME (servio Mdicode Emergncia) assim que detectarem sinais ou sintomas de AVC. Atualmente, metade das vtimas

de AVC levada ao servio de emergncia pela famlia ou amigos. O sistema de SME, contudo,fornece o mtodo de transporte de emergncia para o hospital mais seguro e mais eficiente. Almdisso, a equipe do SME ter capacidade para identificar um hospital apropriado para o tratamento deAVC e providenciar a notificao pr-chegada ao hospital, de forma que este esteja preparado paraavaliar e tratar o paciente de forma eficaz.

3. DestinoAvaliao pr-hospitalar, transporte e tratamentoOs objetivos do destino so:

Rpida identificao dos sinais e sintomas que indiquem um AVC.Apoio s funes vitaisTransporte rpido da vtima a uma instituio apropriadaNotificao pr-chegada instituio que vo receber a vtima.

4. DE (chegada)Triagem no setor de emergncia:Mesmo se uma potencial vtima de AVC chegar ao DE em tempo adequado, pode transcorrer umtempo prolongado demais antes que a consulta neurolgica quanto os estudos diagnsticosapropriados sejam realizados.

5. DadosAvaliao e tratamento no DE:Uma vez que o paciente chegue ao DE vrias ativ idades de avaliao e tratamento devemsuceder-se de forma rpida e sem atrasos. O relgio est marcando a frase "tempo crebro".Avaliar os ABC rapidamente e checar com frequncia.A avaliao neurolgica inicial deve ser executada o mais rapidamente possvel. Confirmar o

momento preciso do AVC ou do incio dos sintomas por intermdio da famlia ou de pessoaspresentes no lugar: isto fundamental. Todos os dados necessrios para tomada de deciso a



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favor ou contra os fibrinolticos esto concentrados nesse ponto. Os dados reunidos no DE so:A. Avaliao Neurolgica de EmergnciaB. Avaliao Mdica GeralC. Diagnstico DiferencialD. Estudos Diagnsticos de Emergncia

Exame de TC, sem contraste

Puno lombar (suspeita de hemorragia subaracnidea)ECGExames sanguneos (principalmente todos os testes relacionados a sangramento): os 3 P:plaquetas, tempo de protrambina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TPP)Ressonncia nuclear magntica (RNM)Angiografia cerebral

6. Deciso - Terapias de AVC especficas

Tratamento geral do paciente com AVC:1. Lquidos IV

Evitar SG 5% e excesso de carga lquida.Estabelecer acesso IV e administrar soro fisiolgico ou soluo de Ringer lactato. Evitarsolues hipotnicas porque elas podem contribuir para o edema cerebral. A menos que opaciente esteja hipotenso. no recomendada a infuso rpida de lquidos.

2. Glicemia

Bolo de glicose a hipoglicmico; insulina, se >300 mg%.Administrar um bolo de glicose 50% se for constatada hipoglicemia atravs de um testerpido da glicose sangunea. A hiperglicemia leve no normalmente corrigida porquetais tentativas produzem muitas vezes hipoglicemia. Contudo, nveis elevados de glicosejustificam o tratamento (>300 mg%)

3. Tiamina 100 mg

Usar se desnutrido ou alcolatra.Administrar tiamina a 100 mg empiricamente a todos os pacientes caquticos. desnutridos oualcolatras crnicos com suspeita de AVC.

4. Oxignio:

Utilizar oximetria de pulso. Assegurar adequada oxigenao tissular. Determinar a saturaode oxignio para todos os pacientes com AVC agudo e providenciar suplemento de oxignio,se saturao no estiver adequada. O uso de rotina de oxignio suplementar no trazbenefcios a pacientes com AVC agudo que tm saturao de oxignio normal.

5. Paracetamol

A febre pode causar danos ao crebro isqumico. Usar antipirticos rapidamente enquanto a

fonte da febre estiver sendo averiguada.6. Nada por via oral

Durante as primeiras horas aps um AVC, no d comida ou bebida ao paciente. A paralisiade msculos bulbares, a diminuio da vigilncia e o vmito podem aumentar o risco deaspirao ou obstruo das vias areas.

7. Controle do dbito urinrio

Registrar o volume de lquidos administrados e o dbito urinrio. A maioria dos pacientes noprecisa de sonda vesical de demora. Se possvel, evitar a sua colocao.

Tratamento da PA elevada no paciente vtima de AVC

O tratamento da PA aps um AVC hemorrgico ou isqumico controverso. Asrecomendaes atuais baseiam-se no tipo de AVC (hemorrgico ou isqumico) e se opaciente candidato teraputica fibrinoltica.



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Muitos pacientes desenvolvem hipertenso aps um AVC isqumico ou hemorrgico, maspoucos necessitam de tratamento de emergncia. A PA elevada aps um AVC no constituiuma emergncia hipertensiva, a menos que o paciente tenha outras indicaes mdicas,como IAM ou insuficincia ventricular esquerda. Na maior parte dos pacientes, a PA cairespontaneamente quando a dor, a agitao, o vmito e o aumento da PIC forem controlados.

Recomendaes de consenso da AHA para o tratamento da PA em AVC isqumico agudo:No tratar de rotina a PA elevada em pacientes com AVC isqumico agudo.Tratar a PA elevada em pacientes candidatos teraputica fibrinolticaTratar pacientes com indicaes medicas especficas. As principais indicaes incluem: IAM,Dissecaes da aorta, Encefalopatia hipertensiva, Insuficincia ventricular esquerda.O labetalol o agente anti-hipertensivo preferido, porque fcil de ti tular e produz um eleitolimitado nos vasos sanguneo cerebrais.No utilizar nifedipina SL: ela pode produzir uma queda abrupta na PA, que poderiaestender um AVC isqumico agudo.

Tratar pacientes con PA intensamente elevadas nestes nveis: PA sistlica > 220 mm Hg PA diastlica > 120 mm Hg

PA mdia > 13O mm HgTratamento da PA elevada se houver teraputica fibrinoltica programada:

Controle rigoroso da PA, para reduzir a chance de hemorragia aps a administrao defibrinolticos.A teraputica fibrinoltica contra-indicada em pacientes com uma PA sistlica maior do que185 mm Hg ou PA diastlica maior que 110 mm Hg no momento em que a teraputicafibrinoltica comear.A teraputica fibrinoltica pode ser administrada, entretanto, se os mdicos puderem fazer aPA sistlica ficar abaixo de 185 mmHg e a diastlica abaixo de 110 mmHg no DE. commedidas simples e medicaes.

Abordagem recomendada

Pasta de nitroglicerina(pode ser titulada e facilmente removida).

Labetalol de 10 a 20 mg IV: pode-se repetir 1 ou 2 vezes.Se a nitroglicerina e o labelatol no reduzirem a PA para nveis abaixo de 185/110 mm Hgdentro da janela de tempo de 3 horas do tPA, no administrar fibrinolticos.Se o labetalol e a nitroglicerina reduzirem a PA para menos de 185/110 mm Hg, iniciar osfibrinolticos.Uma vez que iniciado o tPA, controlar a PA rigorosamente. Se a PA estiver instvel ou sedesenvolver hipertenso, tratar o problema agressivamente.

7. Drogas

1. Teraputica fibrinoltica para AVC isqumico

2. Terapia anticoagulante para AVC isqumico3. Antlcoagulantes do baixo peso molecular, antiplaquetrios e agentes alternativos

4. Outros tratamentos para AVC isqumico

5. Estreptoquinase

1. Teraputica Fibrinoltica para AVC isqumico

Em 1996, a FDA dos EUA aprovou o tPA IV para uso em pacientes selecionados com AVCisqumico.

A FDA baseou esta aprovao nos resultados positivos do estudo em 2 fases do NINDS, que foi onico ensaio randomizado, controlado, prospectivo a mostrar que os benefcios da teraputicafibrinoltica excedem os riscos.



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Os pacientes registrados nas 2 fases do NINDS, que foram tratados com tPA dentro das 3 horas doincio dos sintomas, tiveram um aumento de, pelo menos, 30% na probabilidade de ficarem commnima, ou mesmo sem nenhuma incapacidade aps 3 meses, comparados com os tratados complacebo. Contudo, houve aumento de 10 vezes no risco de hemorragia intracraniana fatal nogrupo tratado (3% vs. 0,3%) e um aumento de 10 vezes na frequncia total de hemorragia

sintomtica (6,4% vs. 0,6%).O tPA IV representa a primeira terapia aprovada pelo FDA para AVC isqumico agudo. Todosos pacientes que se apresentarem dentro de 3 horas do incio de sinais e sintomas condizentes comum AVC isqumico agudo devem ser candidatos teraputica fibrinoltica IV.Alteplase (tPA): Estrita adeso ao protocoloO agente fibrinoltico alteplase (tPA) deve ser administrado apenas para tratamento depacientes cuidadosamente selecionados, mantendo estrita adeso aos protocolos detratamento.

Diretrizes de administrao

1. DoseO tPA administrado por via IV (0,9 mg/kg, mximo de 90 mg), com 10% da dose fornecida embolo e o restante administrado como infuso durante 60 minutos.2. MomentoO bolo inicial de 10% de tPA deve ser administrado dentro de 3 horas do incio dos sintomasisqumicos. O tPA no pode ser recomendado para uma pessoa cujos sintomas comearam hmais de 3 horas do incio da terapia. No administre o tPA quando o incio dos sintomas do AVCno puder ser determinado com segurana. Isso inclui AVC reconhecidos ao acordar, mas queprovavelmente ocorreram antes desse momento. Para determinao do momento do incio dossintomas, considerar a ltima vez em que o paciente foi visto normal.

3. Critrios estritos de incluso e exclusoa) Critrios de incluso.Todos os quadros de Sim devem ser marcados antes de iniciar o tratamento:( ) Idade de 18 anos ou mais ?( ) Diagnstico clnico de AVC isqumico que causa um dficit neurolgico agudo mensurvel ?( ) Momento do inicio dos sintomas bem definido com menos de 180 minutos antes de iniciar otratamento ?b) Critrios de excluso(Todos os quadros de No devem ser marcados antes de iniciar o tratamento):( ) Evidncia de hemorragia intracraniana na TC de crnio sem contraste ?( )Apenas sintomas leves de AVC ou melhorando rapidamente?

( )Alta suspeita clnica de HSA mesmo com TC normal?( ) Hemorragia interna ativa (p. ex., hemorragia gastrintestinal ou urinria nos ltimos 21 dias) ?( ) Ditese hemorrgica conhecida, incluindo mas no limitada :

Contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3?Heparina recebida dentro de 48 horas e TTPa elevado (maior do que o limite superior donormal do laboratrio); superior do normal do laboratrio) ?Uso recente de anticoagulante (p. ex., warfarina sdica e TP elevado maior que 15 segundos?

( ) Nos ltimos 3 meses houve cirurgia intracraniana, trauma craniano grave ou AVC prvio ?( ) Nos ltimos 14 dias houve cirurgia de grande porte ou trauma grave ?( ) Puno arterial recente em local no-compressvel?( ) PL nos ltimos 7 dias?( ) Histria de hemorragia intracraniana, malformao arteriovenosa ou aneurisma?

( ) Convulses presenciadas no inicio do AVC?( ) IAM recente?( )Ao repetir as medidas, a presso sistlica permanece superior a 185 mmHg ou a presso



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diastlica permanece superior a 110 mm Hg no momento que o tratamento deveria comear? (Oufoi necessrio um tratamento agressivo a fim de reduzir a PA para esses limites?)4. Consentimento informadoSempre discuta os benefcios e riscos potenciais do tPA com o paciente e sua famlia, antes deiniciar o tratamento.

Os agentes fibrinolticos podem causar hemorragia importante.Proceder com cautela quando tratar um AVC grave (NIHSS maior do que 22).Proceder com extrema cautela quando tratar pacientes cuja TC apresenta sinais de umextenso e recente infarto cerebral (p. ex., apagamento de sulcos, efeito de massa ou edema).Estes achados esto associadas a um aumento no risco de hemorragia proveniente daadministrao de tPA.

5. Admisso hospitalar

Fornecer teraputica fibrinoltica somente quando a equipe auxiliar de emergncia e um localapropriado para tratamento de complicaes hemorrgicas estiverem disponveis.Admitir os pacientes tratados com tPA em unidades habilitadas (UTI ou unidade de AVC), quetenham condies de proporcionar observao rigorosa, avaliaes neurolgicas freqentes emonitorizao cardiovascular.

6. Tratamento de hipertenso

Controlar a PA cuidadosamente.PA altas predispem os pacientes tratados com fibrinolticos hemorragia.Redues agressivas da PA agravam os sintomas isqumicos.

7. Acesso venoso central; punes lombares e arteriais

Evitar linhas IV centrais, PL e punes arteriais antes, durante e at 24 horas aps ateraputica fibrinoltica.

8. Cateteres de Foley; sondas nasogstricas

Evitar a colocao de sonda vesical de demora durante a infuso da medicao e por, pelomenos, 30 minutos aps o trmino da infuso.Evitar insero de sonda nasogstrica, se possvel, durante as primeiras 24 horas aps o

tratamento.9. Evitar os seguintes medicamentos

Pacientes que recebem o tPA IV no devem receberaspirina, heparina, warfarina,ticlopidina ou outro antitrombtico, ou drogas antiagregao plaquetria, durante asprimeiras 24 horas do tratamento de AVC.Pessoas que tomaram aspirina so qualificadas para o tratamento com tPA, se satisfizeremtodos os outros critrios. No existem dados com referncia ao uso prvio de ticlopidina ououtros agentes antplaquetrios.

10. Tratamento de hemorragiaSe o estado do paciente se deteriorar e uma hemorragia for a causa suspeita da executar o seguinte:

Descontinuar fibrinoltico.

Pedir TC cerebral de emergncia para descartar hemorragia intracraniana.Coletar sangue: verificar o hematcrito, contagem de plaquetas, TTPa, TP e fibrinognio.Atentar para um quadro similar coagulao intravascular disseminada (CIVD) (a teraputicafibrinoltica pode produzir tal reao, por vrias horas aps a infuso).

Preparar para transfuso, crioprecipitado e plaquetas:Tipo e compatibilidadeSangue: 4 U de concentrado de hemceasDe 4 a 6 U de crioprecipitado ou plasma fresco congelado1 U de plaquetas de um s doador

2. Terapia anticoagulante para AVC Isqumico Agudo

HeparinaA heparina tem sido prescrita com frequncia para pacientes com AVC isqumico agudo, mas at



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2000 seu valor no estava comprovado.No h dados que estabelea a eficcia dos anticoagulantes na reverso dos dficits de umAVC isqumico agudo.Uma razo terica para administrar heparina ao paciente com AVC isqumico agudo ajudara prevenir o embolismo recorrente ou a propagao de trombo. A heparina pode, todavia,levar a complicaes hemorrgicas, incluindo hemorragia cerebral.

No fornea heparina at que a TC elimine a possibilidade de hemorragia intracraniana.Se a heparina for administrada, no h consenso sobre o nvel desejado de anticoagulao,quando ela deveria ser iniciada ou se um bolo de ataque deveria ser administrado.Considerando a incerteza sobre o uso de heparina aps o AVC, a conduta mais prudentepara um mdico da emergncia no iniciar terapia com heparina a menos que oneurologista do paciente ou o mdico responsvel pelo paciente concorde com adeciso.A heparina no deve ser administrada nas primeiras 24 horas aps a teraputica fibrinoltica.

3.HBPM, antiplaquetrios e agentes alternativos

Os anticoagulantes de baixo peso molecular possuem mais aes antitrombticas seletivas do

que a heparina e podem oferecer algumas vantagens no tratamento do AVC. Em uma recentepesquisa, o tratamento com HBPM, administrada dentro de 48 horas do incio do AVC. foi associadoao aumento da taxa de sobrevivncia e elevao dos ndices funcionais de independncia, quandocomparada ao placebo. Contudo, as pesquisas posteriores que usaram HBPM no constatarambenefcios.Foi demonstrado que aaspirina, warfarina e ticlopidina reduzem o risco de AVC subseqente empacientes com AIT. Esses agentes devem ser iniciados dentre dos primeiros dias aps o ATT. Seubenefcio no tratamento de AVC agudo desconhecido.

4. Outros tratamentos paraAVC isqumico

No est provado que frmacos bloqueadores dos canais de clcio, expanso de volume,hemodiluio e dextran de baixo peso molecular melhorem o resultado clnico aps AVC isqumico.Diversos agentes citoprotetores foram pesquisados no AVC agudo hemorrgico e isqumico apsterem-se mostrado benficos em modelos animais. At o momento nenhum deles demonstrou sereficaz em humanos.

5. EstreptoquinaseRecentemente foram apresentados 3 grandes ensaios randomizados da estreptoquinase. Os 3estudos foram suspensos devido ao aumento de hemorragia e mortalidade no grupo tratado comestreptoquinase. A estreptoquinase no deve ser utilizada em pacientes com AVC.

CONSIDERAES

ABCD no paciente vtima de AVC

A avaliao e o tratamento pr-hospitalar exigem avaliao e apoio dos ABC do atendimentofundamental (vias Areas, Boa respirao e Circulao) e rigorosa monitorizao dos sinais vitais eda funo neurolgica.

A. Vias Areas

A paralisia dos msculos da garganta, lngua ou boca pode levar a uma obstruo das vias areassuperiores, parcial ou completa. A saliva pode acumular-se na garganta e ser aspirada. A vtima deAVC pode vomitar e a aspirao do vmito uma preocupao.

Condutas:Aspirar a orofaringe ou nasofaringe, se necessrio. Evitar trauma, que pode levar a



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sangramento significativo, se o paciente for submetido a tratamento com tPA.Deixar o paciente numa posio de decbito lateral ou - de preferncia - na posio derecuperao (de lado, usando o brao paia manter a extenso do pescoo) para facilitar aremoo de vmito.Dar apoio s vias areas pelo posicionamento da cabea e do pescoo, ou pela colocao decnulas orofarngeas ou nasofaringeas.

Administrar oxignio suplementar, se necessrio.Se a ventilao for inadequada, providenciar ventilao com presso positiva.Proporcionar manobras avanadas para as vias areas no campo quando o tratamento bsicodas vias areas for ineficaz. Pacientes em estado de coma correm particular risco deobstruo das vias areas superiores e frequentemente necessitam de manobras avanadaspara as vias areas (deve-se evitar a intubao nasotraqueal, devido ao aumento do risco desangramento traumtico).

Cuidados:Proceder com cuidado ao mover o pescoo do paciente, se houver possibilidade de trauma cervical.No se saber se h uma histria de trauma cervical, se o paciente estiver em estado de coma:

Os traumas na cabea ou pescoo podem precipitar um AVC.A vtima de AVC pode cair com o incio do AVC, produzindo um trauma cervical secundrio.Se a vtima puder ter sofrido trauma na cabea ou pescoo, imobilizar a cabea e o pescoo,

at que um colar cervical firme seja colocado.

B. Boa respirao

Vtimas de AVC podem desenvolver anormalidades respiratrias e pode ser necessria a respiraode resgate. Respiraes anormais so comuns em pacientes em estado comatoso e sugerem lesescerebrais graves.

Iniciar rapidamente respirao de resgate, ventilao assistida e oxignio suplementar quandohouver indicao.Leses cerebrais graves que possam produzir coma podem levar uma parada respiratriamas isto geralmente precedido por outras anormalidades no padro respiratrio.Fornecer respirao de resgate ou assistida imediatamente, se houver desenvolv imento deparada respiratria ou respiraes inadequadas.

C. Circulao

A parada cardaca uma complicao incomum do AVC.Anormalidades cardacas em pacientes com AVC esto geralmente relacionadas aodesenvolv imento de arritmias de perfuso ou parada respiratria. Muito poucos pacientes com AVCnecessitam de compresses torcicas.

As arritmias e alteraes na PA frequentemente complicam o AVC, e a monitorizao tantoda PA quanto do ritmo cardaco faz parte da avaliao inicial da vtima de AVC.A hipotenso e o choque raramente so causados por AVC, portanto, se tais problemasclnicos se desenvolverem, busque outras causas alm do AVC.As arritmias cardacas indicam uma causa cardaca subjacente do AVC ou podem serconsequncia de um AVC. A bradicardia pode indicar hipxia ou elevao da pressointracraniana (PIC).

OUTRAS MEDIDAS DE APOIO

Outras medidas de apoio, tais como acesso IV, tratamento de convulses, diagnstico e tratamentode hipoglicemia podem ser iniciadas durante o transporte para o hospital, se necessrio.

Lquidos isotnicos (soro fisiolgico ou soluo de Ringer lactato) so usados para terapiaIV; os lquidos hipotnicos so contra-indicados porque podem produzir uma queda abruptano sdio srico e na osmolalidade e uma alterao do lquido extravascular, que podecontribuir para desenvolvimento de edema cerebral.Devem-se evitar solues contendo glicose, a menos que haja hipoglicemia documentada porteste rpido de glicose ou forte suspeita pela histria.Administrao de lquidos em bolo no indicada, a menos que haja hipovolenia.Sinais vitais - pulso, respirao e PA - devem ser checados frequentemente. de modo que as



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mudanas ou anormalidades possam ser detectadas.

EXAME FSICO GERAL NO PACIENTE COM AVC

O exame fsico pode, sozinho, indicar causas e complicaes importantes em um paciente com AVC

agudo. A seguir, alguns exemplos de sinais que podem ser notados no exame fsico e o que podemindicar:Parada cardaca associada ao incio do AVC:Aponta a uma causa cardaca subjacente ao AVCBradicardia: Sinal clssico de PIC elevada. Resposta hipxia, que pode ser causada por obstruo das vias areas ou bipoventilaoIntervalo QT prolongado, Ondas U, P e T alteradas, Depresso ou elevao do segmento ST Arritmias podem complicar o AVC, particularmente o AVC

FA, Flutter atrial e Sem aspirina ou anticoagulanteCausas comuns de AVC emblico, devem ser eliminadasAusncia de pulso abaixo dos joelhos, Extremidades frias ao toqueSugere mbolos recorrentes e mltiplosSopro carotdeo Estenose carotdea de alto grau ou mbolos pequenos de leses arteriosclerticas na artriacarotdea que est causando o AVCSopros orbitais ou na cabea AVC secundrio a uma extensa malformao arteriovenosa cerebral

Equimose ou petquia AVC hemorrgico secundrio a discrasia sangunea ou coagulopatiaHemorragias pr-retnianas HSA em um paciente comatosoPapiledema Raramente visto nas primeiras horas aps o AVC Quando presente, considerar massa intracraniana tal como tumor ou neoplasiaPaciente com AVC agudo e febre Endocardite infecciosa? mbolos spticos do corao para as artrias carotdeas?

Ritmo irregular, atrito, sopro, estalido ou galope Pode sugerir uma causa cardaca de mboloPaciente com sinais e sintomas gerais de AVC Checar sempre glicose, etanol, narcticos e outras drogas Checar tambm eletrlitos, OD de drogas/frmacos e problemas de osmolalidadeAlterao do nvel de conscincia em geral Verificar a possibilidade de traumas na cabea e pescoo Qualquer evidncia de trauma cervical ou craniano Quando possvel, verificar o nvel de glicose m. sangue antes do tratamento com glicose a 50%

AVALIAO NEUROLGICA DE EMERGNCIAA avaliao neurolgica de emergncia se concentra em 4 questes-chave:



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1. Nvel de conscincia2. Tipo de AVC (hemorrgico versus no-hemorrgico)3. Localizao do AVC (carotdeo versus vertebrobasilar)4. Gravidade do AVC

1. Nivel de conscincia e avaliao da funo do tronco cerebralO nvel de conscincia diz muito a respeito do que est acontecendo com o paciente:

Conscincia deprimida aps algumas horas do incio do AVC indica uma grave leso cerebralcom PIC aumentada. A maioria das vezes, a causa disso uma hemorragia subaracnideaou intracerebral.Estupor ou coma rpido acontece com o infarto macio do tronco ou hemisfrico. Estupor ecoma no so comuns em AVC isqumicos (no hemorgicos).O coma, falta de qualquer resposta intencional a estmulos externos, geralmente indica danocerebral de ambos os hemisfrios ou do tronco cerebral.O coma no incio do AVC geralmente indica a presena de hemorragia macia ou oclusoarterial basilar. O coma tambm pode indicar uma parada cardaca com isquemia cerebral

global ou problemas metablicos/txicos, tais como uma OD de drogas.Todos os pacientes que apresentam conscincia deprimida correm o risco de aspirao emorte. A conscincia deprimida pode indicar o incio de uma herniao cerebral, que ocorrenas primeiras horas aps o incio do AVC.Utilizar a Escala de Coma de Glasgowpara estimar a funo neurolgica em pacientes comconscincia alterada. A contagem total vai de 3 a 15 e est baseada nas melhores respostasobtidas pela abertura dos olhos (de 1 a 4), respostas verbais (de 1 a 5) e movimento (de 1 a6). Um paciente com uma pontuao de ECGlasgow de 8 ou menos tem um prognsticomuito desfavorvel.

Escala de Coma Glasgow

Abertura ocular Espontnea 4 Em resposta voz 3 Em resposta dor 2 Nenhuma 1Melhor resposta verbal Conversao orientada 5 Conversao confusa 4 Palavras Inadequadas 3 Sons incompreensveis 2 Nenhuma 1Melhor resposta motora Obedece comandos: 6 Localiza a dor 5 Retira a dor 4 Flexo anormal 3

Extenso anormal 2 Nenhuma 1O exame dos olhosoferece uma excelente avaliao da funo cerebral, mesmo em pacientes emestado de coma.

O tamanho, a igualdade e reatividade das pupilas e a posio dos olhos deve ser avaliada emrepouso e em resposta manobra de olhos de boneca (virar a cabea de um lado para ooutro).Os reflexos crneos e nauseosos. e o padro respiratrio tambm devem ser avaliados.Dilatao unilateral da pupila pode ser o primeiro sinal de disfuno do tronco cerebraldevido a herniao uncal.Pupilas dilatadas e fixas em um paciente alerta que se queixa de dor de cabea intensasugerem ruptura de aneurisma.

O teste de olhos de boneca avalia a funo do tronco cerebral. Neste teste, os olhos semovem de forma conjugada em uma direo oposta rotao da cabea, no paciente comtronco cerebral intacto.



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Em um paciente embotado ou em coma, se os olhos se movem totalmente de um lado para ooutro, o reflexo de olhos de boneca positivo (bom). Isto indica o funcionamento do troncocerebral. Quando o reflexo de olhos de boneca est ausente (os olhos no giram em suasrbitas quando a cabea virada) pode haver significativa disfuno do tronco cerebral.Resposta crnea e reflexo nauseoso ausentes indicam uma grave disfuno do troncocerebral.

Padres respiratriosUma variedade de padres respiratrios irregulares, incluindo a respirao de Cheyne-Stokes,tambm pode acontecer com dano cortia!, e a hiperventilao neurognica ou respirao atxicapodem ocorrer com dano do tronco cerebral. A ausncia de qualquer respirao espontnea .obviamente, um sinal nefasto e pode indicar morte cerebral, na ausncia de hipotermia ou drogassedativas.

2. Tipo de AVC: Isqumico ou Hemorrgico

H 4 classes de AVC, 2 causadas por cogulos (AVC isqumico) e 2 por hemorragias (AVChemorrgico).AVC isqumico: causado por cogulos sanguneos (70% a 80% de todos os AVC; nico tipo quepode receber fibrinolticos)1. Trombose cerebral2. Embolismo cerebralAVC hemorrgico: causado pela ruptura de vasos sanguneos3. Hemorragia intracerebral4. Hemorragia subaracnidea (HSA)Pacientes com AVC hemorrgico no podem receber terapia com fibrinolticos.As histrias e achados fsicos dos AVC hemorrgicos e isqumicos se sobrepem e no se podedepender somente da apresentao clnica para o diagnstico. Na maioria dos casos, um exame deTC sem contrate o teste definitivo para a diferenciao do AVC hemorrgico do isqumico.

3. Localizao do AVC(Carotdeo vs. Vertebrobasilar)

Em um paciente alerta com possvel AVC, avaliar as funes corticais maiores, que incluem funesde linguagem, visuais, dos nervos cranianos, motoras e sensoriais. Os sinais neurolgicos ajudam adistinguir um AVC que envolve a circulao anterior de um outro que envolve a circulao posterior(vertebrobasilar).

Localizao no tronco cerebral: sugerido por deficincias cruzadas (debilidade motoraunilateral com deficincia sensoria! contralateral). ou sinais neurolgicos bilateraisInfarto lacunar ou subcortical: causado por doena de pequenos vasos sanguneos:sugerido por AVC puramente sensorial ou disartria com falta de controle das mos

Alguns sinais clnicos, tais como dficit puramente motor, so raros. Na prtica, com frequncia, difcil distinguir infartos lacunares de no-lacunares com base em caractersticas clnicas,principalmente nas primeiras horas aps o incio do AVC.

4. Gravidade do AVC

1. Escala NIHSS2. Escala de Hunt e Hess

1. Escala NIHSS

A Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Sade dos EUA tornou-se a medida hospitalar padrode rotina para a funo neurolgica. Esta escala deve ser rotineiramente utilizada por todos os



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profissionais da sade que cuidam de pacientes com AVC agudo, em DE ou no ambienteintra-hospitalar, principalmente mdicos de emergncia, enfermeiros e membros da equipe desade.

A escala NIHSS deve ser executada antes da administrao de teraputica fibrinoltica.O total de pontos da escala NIHSS se correlaciona com a gravidade do AVC e com oresultado em longo prazo, e fornece um exame neurolgico confivel, vlido e fcil de ser

executado.A escala NIHSS pode ser executada em menos de 7 minutos, a fim de estabelecer atendncia das mltiplas avaliaes neurolgicas padronizadas do paciente no decorrer dotempo.

O total de pontos da escala NIHSS varia de 0 (normal) a 42, divididos cm 5 reas principais:

i. Nvel de conscinciaii. Avaliao visualiii. Funo motoraiv. Sensibilidade e neglignciav. Funo cerebelar

A escala NIHSS no um exame neurolgico completo o mas ajuda na deciso sobre a teraputicafibrinoltica em pacientes com AVC isqumico:

InterpretaoPacientes com dficits neurolgicos leves ou melhorando (abaixo de 4 pontos na escala), taiscomo perda sensorial ou disartria com falta de controle das mos, no so candidatos parateraputica fibrinoltica. Para tais pacientes, os benefcios so mnimos e no justificam orisco de hemorragia intracraniana da teraputica fibrinoltica. Excees podem incluir afasiagrave isolada (3 na escala) ou hemianopsia (2 ou 3 na escala).Pacientes com dficits graves (NIHSS maior que 22) provavelmente j sofreram infarto emuma grande rea do crebro. Estes pacientes tm um risco maior de desenvolver hemorragiasintomticaassociada teraputica fibrinoltica. O risco de hemorragia versus o benefcio dotratamento deve ser avaliado individualmente.VerEscala NIHSS completa

2. Escala de Hunt e HessA Escala de Hunt e Hess utilizada para graduar a gravidade, e a probabilidade de sobrevivncia ede complicaes para pacientes com HSA.Esta tabela se aplica somente a pacientes com HSA e no til para graduar outros tipos deAVC:

1. Assintomtico2. Cefalia intensa/rigidez de nuca; Sem dficit neurolgico3. Sonolento; dficit neurolgico mnimo4. Letrgico; hemiparesia moderada a grave5. Coma profundo; postura de descerebrao

DIAGNSTICO DIFERENCIALO incio repentino de disfuno cerebral focal a marca registrada do AVC. Poucas doenasneurolgicas no-vasculares causam disfuno cerebral focal repentina. Se a funo neurolgica dopaciente se agravar gradualmente ao longo dos dias em vez de melhorar, deve-se pensar mais emuma doena neurolgica no-vascular como causa do "AVC":Episdios cerebrovasculares AVC hemorrgico AVC isqumico

Isquemia ps-parada cardaca Encefalopatia hipertensiva



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Trauma: Trauma cervical ou cranianoInfeco: Meningite

encefalite abscesso cerebralEfeitos de massa intracraniana Tumor Hematoma epidural/subduralConvulses Convulses e persistncia de sinais neurolgicos ps-ictais (paralisia de Todd)Enxaqueca complicada Enxaqueca, hemiplegia: enxaqueca e sinais neurolgicos persistentes

Metablico/txico Hiperglicemia (coma hiperosmolar no-cettico) Hipoglicemia HiponatremiaA hipoglicemia e as convulses so 2 problemas que merecem um comentrio especial. Ahipoglicemia pode causar sinais neurolgicos focais, tais como afasia ou hemiparesia. com ou semum estado mental alterado. Deve-se considerar a possibilidade de hipoglicemia em qualquerpaciente cora um possvel AVC. As convulses podem simular ou complicar o AVC. Sinais comoparesia ou afasia podem persistir vrias horas aps a convulso (paralisia de Todd),frequentemente em combinao com alguma alterao de cons

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