1

1

ACTUALIZACIÓN COMPENDIO DIPLOMADO UCI 2018.

CONTENIDO

1. Trauma Complejo …………………………………………………………………… 42

2. Ventilación Mecánica UCI ………………………………………………………….. 44

3. Vasoplegía. Escenarios de shock ..…..…………………………………………….... 55

4. Metas de Reanimación en Sepsis …………………………………………………… 59

5. Antimicrobianos en Infecciones Intraabdominales ……………………………….. 85

6. Umbrales de transfusión de glóbulos rojos y almacenamiento………………….... 88

2

Nombre del artículo Failure to clear elevated lactate predicts 24-hour mortality in trauma patients

“Falla en la depuración del lactato como predictor de mortalidad a

las 24 horas en el paciente traumatizado”

Revista The journal of Trauma and Acute care surgery, Wolter kluwer Health.

Año de publicación 2015

Autores Zachary D.W. Dezman, MD, MS, Angela C. Comer, MS, Gordon

S. Smith, MBChB, MPH, Mayur Narayan, MD, MPH, MBA, Thomas M.

Scalea, MD, and Jon Mark Hirshon, MD, MPH, PhD

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

La estimación del grado del shock y su adecuada resucitación son la piedra angular del cuidado en los

pacientes con lesiones graves, generalmente los signos vitales son el indicador inicial del estado

hemodinámico del paciente, pero sabemos que de esta forma se podría subestimar la verdadera gravedad

del shock. Por lo que se han estudiado otras medidas más precisas como el déficit de base y la saturación

venosa central de oxígeno.

Desde 1993, Abramson et al. demostraron como la depuración de lactato a niveles normales fue el predictor

más preciso de desenlace en un paciente critico posterior a trauma, además encontraron un aumento

gradual de la mortalidad a medida que aumentaba el tiempo de depuración del lactato, y es de resaltar,

que todos los pacientes cuyos niveles de lactato llegaron a metas dentro de las primeras 24 horas

sobrevivieron.

En los últimos años, las técnicas de reanimación en trauma han cambiado dramáticamente, el concepto de

reanimación hipotensiva, que hace referencia a mantener al paciente con presiones arteriales ligeramente por

debajo de los valores normales mientras la hemorragia es controlada, ha venido extendiéndose en muchos

centros de trauma. Adicionalmente, la resucitación de control de daños, en la cual se limita el volumen de

cristaloides administrados, y hace énfasis en el uso de hemoderivados, en especial el uso temprano de

plasma, ha mostrado mejoría en el desenlace de estos pacientes. El lactato es un producto del metabolismo

anaerobio y es un sensible marcador del shock y refleja la calidad de la resucitación, adicionalmente, se ha

demostrado que es un excelente predictor de mortalidad, mostrando ciertas ventajas respecto a otras

estrategias, en cuanto a costo-efectivo, facilidad en su obtención, accesibilidad y rapidez con la que se puede

obtener.

Su tiempo de vida media es aproximadamente de 15-30 minutos en sujetos sanos, lo que sugiere que los

niveles de lactato pueden cambiar rápidamente en respuesta a los esfuerzos de reanimación.

En este estudio, los autores quisieron destacar el valor de la depuración del lactato más como un marcador

de mortalidad temprana (durante las primeras 24 horas) que como un marcador de mortalidad

intrahospitalaria. Realizaron una revisión retrospectiva del registro de trauma de la Universidad de

Maryland, desde 2010 hasta el 2012, (la cual no incluía causas de shock no traumáticas). Se excluyeron

aquellos que no tenían una medición de lactato dentro de las primeras 24 de la llegada, los que se

3

trasladaron a otra institución o los que murieron dentro de los primeros 15 minutos de llegada al hospital

Todos los pacientes recibieron un bolo inicial de cristaloides inmediatamente después de ingresar al centro,

además se realizaron los paraclínicos standard (ultrasonografía y tomografía computarizada), una medición

inicial de lactato en el momento del ingreso y una a las 6 horas después. Además, recibieron transfusión de

hemoderivados, la cual estaba siempre disponible de acuerdo a la necesidad. La población se dividió en dos

subgrupos, en el primero se incluyeron los pacientes en quienes el nivel inicial de lactato estaba elevado (>

o = 3mmol/l) y en la segunda medición, los niveles se normalizaron (<2 mmol/l). En el segundo subgrupo se

incluyeron los pacientes con niveles iniciales elevados, en quienes en la segunda medición no se normalizo,

es decir permanencia por encima de 2 mmol/l.

Además, fue necesario realizar una regresión multivariable comparando la asociación de los niveles

iniciales de lactato y su depuración con otros factores que se han descrito como factores de pobre pronóstico

en el paciente politraumatizado. Finalmente, 18.304 pacientes tenían al menos una medición de lactato

durante las primeras 24 horas del ingreso, de los cuales solo 3.887 tenían dos mediciones, 1.506 se

incluyeron el subgrupo de depuración adecuada de lactato y los restantes 2.381 en el segundo grupo.

Los niveles de lactato con punto de corte por encima de 4 mmol/l tuvieron la mejor combinación global de

sensibilidad y especificidad para la mortalidad a las 24 horas. Sin embargo, el punto de corte que se adoptó

desde el inicio en este estudio tomo como valor de referencia niveles de lactato de 3 mmol/l, el cual tuvo

una mejor sensibilidad con una buena especificidad, un valor predictivo positivo de 3,70% y un valor

predictivo negativo de 99,72%.

Vale la pena resaltar que las concentraciones medias de lactato en las mediciones iniciales para ambos

subgrupos tuvieron una diferencia estadísticamente significativa, pero sin mayor significancia clínica. La

medición inicial se obtuvo aproximadamente a los 20 minutos del ingreso del paciente al hospital, y la

segunda medición alrededor de 251 minutos del ingreso. Finalmente, comparando ambos subgrupos, se

observó una media de edades mayor en el grupo de pobre depuración respecto al de adecuada depuración

(39,9 años vs 37,7 años respectivamente; p<0,001), al igual que las lesiones fueron más graves en el grupo

que no alcanzo niveles normales (ISS de 19,7 Vs. 13,0; p < 0.001), con una tasa de mortalidad a las 24 horas

significativamente más alta (casi siete veces mayor que en el grupo de adecuada depuración).

En el análisis multivariable, los siguientes factores se identificaron como predictores de muerte dentro de las

primeras 24 horas:

Lesión grave, determinada con el “injury severity score” (ISS) >25. OR=8,2

Pobre depuración de lactato; OR=7,4

Concentración inicial de lactato por encima de 7; OR=5,1

Paciente en estado comatoso, determinado con la escala de coma de Glasgow de 3; OR= 4,3.

Hipotensión al momento del ingreso; OR= 3,0

Edad mayor a los 65 años; OR= 2,7

Taquicardia, con frecuencia cardiaca por encima 120 latidos por minuto; OR=2,0.

Es claro que la capacidad de reanimar óptimamente a los pacientes, es importante para maximizar

la sobrevida. En ese orden de ideas, como se mencionó anteriormente, la depuración de lactato hasta

alcanzar nuevamente niveles normales fue el mejor predictor de sobrevida. Grandes cambios en la

reanimación del paciente politraumatizado se han visto, especialmente desde 1992, con el desarrollo de

técnicas que han tenido gran impacto en la sobrevida, tales como la reanimación hipotensiva y la

reanimación con control de daños. Sin embargo, no es claro su efecto a largo plazo, por ejemplo, se ha

visto que los pacientes que recibieron altas proporciones de plasma y plaquetas en relacional número

4

de glóbulos rojos, tienen menos probabilidad de morir a causa de la hemorragia, pero son más

propensos a morir por complicaciones tardías, como la injuria cerebral traumática.

En este artículo adicionalmente se identificaron ciertos factores, además de la incapacidad para depurar el

lactato, como el índice de severidad de injuria (ISS), deterioro del estado neurológico, concentración

inicial de lactato, hipotensión y frecuencia cardiaca al momento del ingreso y edad, todos estos

identificados como predictores de mortalidad temprana.

Es de resaltar que, de todos los indicadores mencionados anteriormente, el único modificable es la

depuración del lactato. Adicionalmente, junto con un ISS > 25 fueron los únicos que mostraron un alto

valor predictivo para mortalidad. Pacientes con niveles iniciales de lactato por encima de 7 mmol/l

mostraron un riesgo cinco veces mayor de muerte después de 24 horas. En este estudio una gran

proporción de pacientes tenia tuvo un lactato inicial elevado, con un índice de shock normal. Sin embargo,

la mortalidad fue alta. Los pacientes en los que la concentración del lactato no cayó a niveles normales,

mostraron un aumento de la mortalidad a las 24 horas casi 7 veces superior en comparación a los que

normalizaron niveles, por el contrario, el aumento en la depuración se relacionó directamente con mejoría

de la supervivencia a las 24 horas.

De la misma forma, los niveles iniciales dentro de límites de normalidad, indican que el riesgo de muerte

es bastante bajo. Estos datos sugieren que la medición inicial debe ser una herramienta disponible

rápidamente en los centros de atención de trauma. A los pacientes cuyos niveles no disminuyen requieren

especial atención, se debe asegurar que se ha controlado la hemorragia y optimizar los esfuerzos de

reanimación. Además, encontraron que el punto de corte matemáticamente ideal fue un lactato inicial de 4

mmol/l, similar al punto de corte tomado en pacientes con sepsis. Sin embargo, el punto de corte de 3

mmol/l tiene una sensibilidad similar, pero con una mejor especificidad (0,86 y 0.68 respectivamente).

Debido a las características del lactato y los resultados de este estudio, se recomienda que los niveles de

lactato se deben obtener tempranamente y repetidas veces. Los pacientes con niveles iniciales elevados son

candidatos ideales para un abordaje con reanimación hipotensiva y con control de daños, y una vez la

hemorragia es controlada, los esfuerzos deben dirigirse a normalizar los niveles de lactato lo más pronto

posible, y se debe continuar haciendo mediciones seriadas, pues es un indicador de la calidad de la

reanimación.

En conclusión:

El lactato sérico elevado inicialmente después de una lesión es predictor de mortalidad.

El aumento en la depuración del lactato aumenta la sobrevida dentro de las primeras 24 horas.

La imposibilidad de normalizar el lactato, incrementa el riesgo de muerte durante las primeras 24

horas.

La medición seriada del lactato es un importante medidor de la calidad de la reanimación.

No se ha identificado un valor exacto como el valor ideal, sin embargo, la importancia radica en hacer

mediciones seriadas.

5

Nombre del artículo Objetivos y nuevas estrategias de resucitación en el paciente traumatizado grave

Revista Medicina intensiva, editorial Elsevier.

Año de publicación 2014

Autores J.J. Egea-Guerrero, M.D. Freire-Aragóna, A. Serrano-Lázaroc,

M. Quintana-Díaz y Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de

SEMICYUC

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

La resucitación de control del daño debe iniciarse desde la escena del accidente y debe mantenerse tanto en

el quirófano como en la unidad de cuidado intensivo. Los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar

tempranamente las lesiones potencialmente letales y simultáneamente reponer adecuadamente el volumen

intravascular, tolerando una hipotensión moderada, prevenir la hipotermia, controlar la acidosis (o evitar su

progresión) optimizar el transporte de oxígeno y realizar un mayor énfasis en la corrección de la

coagulopatía inducida por trauma (CIT). Dentro de las herramientas utilizadas para el abordaje de la CIT, se

incluye la transfusión temprana de plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas, reconocer aquellos factores

que pudieran ser necesarios para el paciente (fibrinógeno, crioprecipitado y complejo protrombinico) y

modular el estado de hiperfibrinólisis usando el ácido tranexámico, estas acciones se realizan de forma

simultánea a la cirugía de control de daños, cuyo objetivo es tratar inicialmente las lesiones quirúrgicas que

amenazan la vida, dejando para un segundo tiempo reparación definitiva.

Si no se controla alguno de estos elementos, el paciente caerá en algo conocido como “triada de la muerte” o

“triada letal” (hipoperfusión/acidosis, hipotermia y coagulopatía). La hipoxia y la hiperglucemia son dos

factores que se asocian a mortalidad, además de los previamente mencionados, a lo que llaman algunos

autores como “pentada letal”, en el que el paciente se mueve en un círculo vicioso, que finalmente provoca

el fallecimiento del paciente traumatizado por shock hemorrágico refractario. En la fase inicial de la

reanimación en trauma los objetivos tensionales están dirigidos a tener una presión arterial sistólica entre

80-90 mmHg, lo que llamamos “hipotensión permisiva” y se logra retrasando el inicio de la fluidoterapia o

limitando el volumen a infundir. Los beneficios teóricos de esta estrategia consisten en mantener una

perfusión óptima/subóptima de los tejidos con el fin de evitar la disrupción del coágulo, minimizar la

hipotermia, la dilución de factores de la coagulación y las pérdidas sanguíneas por focos no controlados. Sin

embargo, se debe tener en cuenta que estas metas se deben ajustar e individualizar a cada paciente, por

ejemplo, en los pacientes con trauma craneoencefálico (TCE) grave o lesión medular aguda la hipotensión

puede resultar lesiva para el paciente y la presión arterial media recomendad será mayor o igual a 80 mmHg.

El uso de cristaloides en la reanimación inicial es el estándar en la práctica diaria y la recomendación

establecida por la Advanced Trauma Life Support (ATLS) y otras guías de práctica clínica, sin embargo, el

uso de solución salina isotónico a altas dosis puede llevar al paciente a acidosis hiperclorémica, por otro

lado, algunos estudios sugieren que el lactato de Ringer podría inducir menor disfunción inflamatoria e

inmunitaria así, como un menor trastorno electrolítico. Se debe tener en cuenta que en los pacientes con

TCE el lactato de Ringer no es una buena opción por sus características hipotónicas. El uso de coloides no

ha mostrado beneficio respecto a los cristaloides en el paciente crítico y, por el contrario, los coloides

generan anormalidades de la polimerización del fibrinógeno y menor estabilidad del coágulo, con un efecto

dosis- dependiente.

6

El uso de vasopresores (noradrenalina) en trauma grave, se reserva para manejo de la hipotensión arterial

refractaria a la reanimación hídrica con compromiso hemodinámico del paciente, estudios en humanos han

evidenciado un aumento en la mortalidad cuando se administra precozmente.

La corrección de los parámetros hemodinámicos de microcirculación no garantizan la resolución de la

hipoperfusión tisular, por lo que la determinación inicial de lactato o déficit de base, y su evaluación seriada,

permitirá identificar pacientes que no han sido reanimados completamente o que aún tienen problemas no

resueltos, como lesiones graves que no han sido diagnosticadas. Diferentes estudios han mostrado que el

comportamiento del lactato puede funcionar como un factor pronóstico y de seguimiento durante la

reanimación del paciente con trauma grave.

El shock hemorrágico continúa siendo la causa de muerte en más del 40% de los pacientes traumatizados

graves, aproximadamente el 33 a 56% de estos fallecimientos suceden en el período prehospitalario, y hasta

un 81% dentro de las primeras 6 horas de ingreso. Después de las 24 horas, la causa principal de muerte en

el paciente traumatizado suele ser la falla orgánica múltiple o la hipertensión intracraneal, en caso de TCE

grave. Entre un 25-43% de los pacientes traumatizados que ingresan al hospital presentan alteración de la

coagulación, la cual se produce por diversos factores, dentro de los cuales podemos destacar: la pérdida de

factores por las heridas sangrantes, la dilución de los existentes (por la reanimación hídrica), la activación de

la fibrinólisis, así como la alteración en la funcionalidad de las proteasas de manera secundaria a la

acidemia, la hipotermia y el shock.

La coagulopatía inducida por trauma (CIT) se agrava ante la presencia de shock al ingreso hospitalario, pues

la hipoperfusión promueve un estado de hiperfibrinólisis, independientemente de la presencia de hipotermia,

acidosis o dilución de factores. La hipotermia funciona como un factor de riesgo independiente de

mortalidad en el paciente traumatizado, su corrección mejora la actividad de los tiempos de coagulación y

de la actividad plaquetaria.

La acidosis se asocia a alteración marcada de los factores que intervienen en la coagulación, dentro de los

que se destaca la trombina, los factores Va y Xa y un incremento de la fibrinólisis. Se ha observado que, a

pesar de corregir el pH con la administración de bicarbonato, esta alteración persiste, lo que indica que es

necesario corregir el estado de hipoperfusión secundario al shock para resolver la CIT. El manejo de la CIT

se debe hacer basado en los resultados de las pruebas viscoelásticas, en donde se puede apreciar una

formación lenta del coagulo y una reducción en su fuerza en un 40%, esta forma de abordar al paciente

permite actuar en tiempo real y tomar medidas para combatir la coagulopatía a la cabecera del paciente. Esta

alteración se asocia a un aumento en las necesidades transfusionales, una mayor incidencia de disfunción

multiorgánica, una estancia en UCI prolongada y un aumento en la mortalidad.

El reemplazo de las pérdidas sanguíneas tras el traumatismo, mediante transfusión de hemoderivados se

hace con el objetivo de evitar enfermedades transmisibles y aportar únicamente los elementos necesarios

que precise el paciente. Existen diferentes scores que tratan de predecir aquellos pacientes con hemorragia

masiva a su llegada al hospital mediante el uso de variables clínicas y exploraciones básica, dentro de los

que se encuentra la puntuación Trauma Associated Severe Hemorrhage-Score (TASH), la cual permite

descartar a aquellos pacientes que no precisarían de la activación del protocolo de transfusión masiva, esta

escala evalúa parámetros como los niveles de hemoglobina, el exceso de base, la presión arterial sistólica, la

frecuencia cardiaca, la presencia de líquido libre intrabdominal, ECO- FAST positiva, alteración de las

extremidades y género y dependiendo el puntaje, se determina la probabilidad de requerir transfusión

masiva.

7

El uso de fármacos prohemostáticos, dentro de los que se destaca el ácido tranexámico, muestra disminución

de la mortalidad en pacientes traumatizados, sin embargo, no disminuye los requerimientos transfusionales,

adicionalmente debe usarse dentro de las 3 primeras horas del trauma, por lo que se ha recomendado su uso

en la atención pre hospitalaria.

Por otro lado, los ensayos clínicos que han evaluado el uso del factor vii activado recombinante han

evidenciado una menor necesidad de hemoderivados, así como una mejora en el sangrado en el trauma

cerrado, sin embargo, no se ha documentado reducción clara en la mortalidad, por lo que no se considera un

tratamiento de primera línea, sino cuando otras medidas no han sido efectivas. En cuanto al manejo

quirúrgico, la cirugía de control de daños (CCD) tiene como objetivo minimizar los tiempos quirúrgicos ya

que realizar el manejo definitivo podría empeorar el estado del paciente porque favorece la perdida de calor

acelerada por exposición durante la cirugía, la dificultad para una reposición de volumen apropiada, así

como el aumento de la acidosis y de la coagulopatía. El momento para la reparación definitiva de la lesión

se decidirá según el estado clínico del paciente, el tipo de lesión y la CCD que se haya realizado,

generalmente se hace posterior a las 24 horas.

Los pacientes que deben someterse a CCD son aquellos que presenten una mayor probabilidad de muerte

debido a la situación de hemorragia no controlada, los que tengan traumatismo de alta energía con lesiones

penetrantes o en estallido, pacientes con coagulopatía presente con incapacidad de realizar hemostasia,

aquellos con lesión vascular mayor, Lesiones viscerales múltiples, tiempo quirúrgico estimado para

reparación definitiva > 90 min, Índices de gravedad como el ISS mayor de 25,alteración de los signos

vitales: PAS < 70mmHg, pH < 7,1, Temp. < 34◦C o lactato > 6 mmol/l, inestabilidad hemodinámica y

pacientes con necesidad de una transfusión masiva.

La CCD tiene un cronograma de actuación establecido, en el que se contempla inicialmente la atención pre

hospitalaria, en donde se debe iniciar la reanimación de control del daño, evaluar los posibles puntos de

sangrado, controlar el sangrado externo y minimizar los tiempos de llegada al hospital, posteriormente en la

sala de urgencias se debe reevaluar y controlar el sangrado externo, identificando focos de sangrado interno

para definir la necesidad de intervención quirúrgica o manejo con radiología intervencionista. Una vez en el

quirófano se debe lograr el control de los puntos sangrantes, realizar reposición del flujo sanguíneo y el

control de la contaminación. Posterior a esto el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos (UCI), en

donde se debe estabilizar para posteriormente reingresar al quirófano para realizar la reparación definitiva.

Finalmente, los objetivos de la reanimación en trauma comprenden:

Frecuencia cardiaca < 100 lpm

Presión arterial: sistólica: 80-90 mmHg; media: > o = 80mmHg. o En TCE o lesión medular aguda (tras

el control del sangrado) >100 mmHg

Gasto urinario: 0,5-1 cc/kg.

Manejo de la hipotermia: temperatura >35º c.

Restaurar el volumen sanguíneo.

Mantener normoventilado al paciente.

Corrección de la coagulopatía.

Fibrinógeno >1,5 g/l

Calcio iónico > 0,9 mmol/l

Corrección acidosis: si pH <7: bicarbonato sódico + hiperventilación +calcio.

8

Lactato < o = 2 mml/l

Exceso de base > -6 mEq/l.

Nombre del artículo Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock

“Reanimación hídrica óptima para el paciente con shock hemorrágico

secundario a trauma”

Revista Critical care clinics , Elsevier

Año de Publicación 2016

Autores Ronald Chang, MD; John B. Holcomb, MD.

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

La hemorragia es una de las principales causas de mortalidad después de una lesión traumática y es la

principal causa de muerte potencialmente prevenible en estos pacientes. A diferencia de otras causas de

mortalidad, como, por ejemplo, la injuria cerebral traumática, el síndrome de disfunción multiorgánica y la

sepsis, la exanguinación ocurre rápidamente con un tiempo medio de muerte que puede variar entre 2 a 3

horas. Por lo que es fundamental desarrollar una estrategia de reanimación optima enfocado al tipo, cantidad

y momento en el que se realiza la terapia con fluidos.

Cerca de un 1-3% de los pacientes que ingresan a un centro de atención de trauma requerirán transfusión

importante de hemoderivados, conocida como transfusión masiva, la cual tradicionalmente hace referencia a

la transfusión de mínimo 10 unidades de glóbulos rojos en 24 horas. Esta definición puede resultar un poco

inadecuada, por lo que nuevas definiciones que consideran el uso de productos sanguíneos dentro de un

periodo de tiempo más estrecho han ganado aceptación; por ejemplo, el concepto de “umbral de

administración crítico” ha sido ampliamente aceptado, el cual hace referencia a la transfusión de al menos 3

unidades de glóbulos rojos en una hora en cualquier momento durante las primeras 24 horas. Además, se ha

encontrado que es un predictor de mortalidad más sensible que la definición tradicional de transfusión

masiva.

La identificación de los pacientes que requerirán transfusión masiva es fundamental, pues la activación

temprana del protocolo disminuye de la incidencia de falla orgánica y otras complicaciones, para esto, el

colegio americano de cirujanos apoya el uso de la escala “evaluación del consumo de sangre”, ABC score

por sus siglas en inglés (Assessment of blood consumption) (tabla 1). Un puntaje de 2 o más sugiere la

necesidad de activar el paquete de transfusión masiva en las siguientes 24 (sensibilidad 75-90%,

especificidad 67-86%).

9

Tabla 1. Evaluación del consumo de sangre.

• Mecanismo del trauma penetrante •

•

No= 0 Si= 1

• Presión arterial sistólica < 90 mmHg

al ingreso

•

•

No= 0 Si= 1

• Frecuencia cardiaca > 120 lpm al ingreso •

•

No= 0 Si= 1

• FAST positivo •

•

No= 0 Si= 1

Considerar activar el protocolo de transfusión masiva además si el paciente persiste con inestabilidad

hemodinámica, hemorragia activa que requiere manejo quirúrgico o angioembolización o si recibió

transfusión a la llegada a urgencias. La hemorragia pélvica y parámetros de gases sanguíneos dentro de

límites de normalidad son factores independientes que pueden actuar como falsos negativos, y deben ser

tenidos en cuenta. La tromboelastografia y la tromboelastometría pueden ser usadas para el diagnóstico y

monitorización de la coagulopatía inducida por trauma, y se ha propuesto como un predictor de necesidad de

transfusión masiva.

Tratamiento:

El término “control de daños” describe el uso de cirugías abreviadas para controlar lesiones potencialmente

mortales, retrasando la reparación definitiva para después de una reanimación adecuada. Se ha visto que la

implementación de este concepto ha mejorado la sobrevida en pacientes con lesiones graves quienes

presentan marcado deterioro fisiológico, pero también se ha asociado a la aparición de complicaciones

severas como hernias ventrales, infección del sitio quirúrgico y mayor dependencia al ventilador.

La reanimación con control de daños es un término empleado para referirse no solo a la cirugía de control de

daños, sino que se incluyen todas las estrategias de reanimación que se realizan en conjunto con la cirugía.

Dentro de estas estrategias se incluye la hipotensión permisiva, disminuir la cantidad de los cristaloides

isotónicos administrados, transfusión de una relación equilibrada de hemoderivados y corrección de la

coagulopatía guiada como meta. Se hace especial énfasis en el uso temprano de plasma, no solo para

restaurar volumen, sino para corregir los principales trastornos fisiológicos como la hipoperfusión, shock y

coagulopatía. A continuación, se hablará específicamente de cada una de ellas.

Históricamente la reanimación hídrica en el paciente de trauma ha tenido grandes cambios, desde 1980

cuando Shoemaker y cols. Describieron un mejor resultado con la reanimación hídrica con grandes

cantidades de líquidos con el objetivo de aumentar el gasto cardiaco y la entrega de oxigeno llevando al

paciente a parámetros por encima de lo fisiológico normal. Para este momento la laparotomía de control de

daños también era ampliamente aceptada. La combinación de estas dos estrategias en pacientes críticamente

enfermos resulto en la incapacidad para cerrar la pared abdominal por el marcado edema intestinal y

retroperitoneal, que generalmente persistía incluso después de la corrección del estado de shock.

Más tarde, en el año 2003 Balogh & cols. Demostraron una asociación entre la reanimación “supranormal” y

el incremento en la incidencia de síndrome compartimental abdominal, falla orgánica múltiple y mortalidad.

Y posteriormente se encontró que el edema celular secundario a la reanimación agresiva puede alterar

algunos procesos bioquímicos vitales como la síntesis y producción de insulina a nivel pancreático, el

metabolismo de la glucosa en el hepatocito y la excitabilidad del miocito cardiaco.

10

Posteriormente algunos estudios reportaron que los pacientes sometidos a reanimación hídrica restringida

tenían mejor resultado en comparación con los reanimados de la forma convencional. Además, se demostró

una asociación significativa entre los grandes volúmenes utilizados y más eventos adversos, como mayor

incidencia de coagulopatía traumática, síndrome de distrés respiratorio, falla orgánica múltiple, síndrome

compartimental abdominal y en extremidades y mayor mortalidad en pacientes politraumatizados graves.

Más adelante, un nuevo estudio mostro que no había diferencia significativa en cuanto a mortalidad en

pacientes con hipotensión prehospitalaria, mientras que si se vio mayor mortalidad en quienes recibieron

más de 500 cc de cristaloides prehospitalariamente. En la actualidad es claro que la reanimación con

volúmenes grandes de cristaloides es perjudicial.

En cuanto al tipo de solución utilizada, se conoce que las soluciones hipertónicas pueden empeorar la

coagulopatía en comparación con la solución salina normal. Sin embargo, después de la publicación del

estudio “The resuscitation outcomes consortium” (ROC), los cristaloides han perdido protagonismo en la

reanimación inicial del shock hemorrágico por trauma, y el plasma se ha convertido en el medio preferido de

expansión de volumen en esta población de pacientes.

El concepto de hipotensión permisiva se basa en el principio de mantener la mínima presión sanguínea

necesaria para la perfusión de los órganos vitales, la razón es que una presión sanguínea muy elevada antes

de lograr la hemostasia quirúrgica puede comprometer el coagulo en formación y empeorar la pérdida de

sangre. La meta de presión arterial ideal para la resucitación inicial del shock hemorrágico antes del control

definitivo de la hemorragia sigue sin esta clara. Sin embargo, aquí es importante tener en cuenta a los

pacientes con trauma craneoencefálico (TCE), pues con un solo episodio de hipotensión puede aumentar

sustancialmente la morbi-mortalidad. Datos actuales sugieren que la hipotensión permisiva es

probablemente segura por periodos cortos de tiempo (en ausencia de TCE) hasta que se logre l control

definitivo de la hemorragia.

Transfusión de hemoderivados.

El control definitivo y temprano de la hemorragia y la transfusión masiva con reanimación con control de

daños son el tratamiento preferido del paciente traumatizado con shock hemorrágico grave, en donde la

transfusión de plasma juega un papel fundamental, pues tiene beneficio sobre la expansión de volumen

extravascular y la corrección de la coagulopatía, agiliza el proceso de hemostasia y disminuye las muertes

por sangrado. Por otro lado, vale la pena recordar que en el trauma severo hay como resultado injuria

endotelial con pérdida de la integridad de la microvasculatura, fenómeno que favorece la extravasación de

líquidos, se conoce que el plasma restaura la integridad de la microvasculatura como beneficio adicional.

Una vez se cumplen los criterios para activación del protocolo de transfusión masiva (ya mencionados

anteriormente) se debe iniciar la resucitación con control de daños, la cual debe indica que se inicie la

transfusión de sangre universal en vez de soluciones cristaloides o coloides, la proporción ideal debe ser

entre 1:1 y 1:2 (plasma/ glóbulos rojos), en cuanto a las plaquetas, se debe transfundir una aféresis de

donante único o pool de plaquetas donadas al azar por cada 6 unidades de glóbulos rojos.

Los hemoderivados deben ser enviados automáticamente por el banco de sangre de las proporciones

establecidas y la meta debe ser contar con los hemoderivados lo más pronto posible, idealmente en el lugar

inicial de atención por lo menos una reserva mientras se activa el protocolo completo. Se reconoce en la

actualidad que le tiempo es fundamenta en el paciente con shock hemorrágico, y que el inicio temprano de

las intervenciones que salvan vidas mejora el resultado. Según esto, los principales obstáculos logísticos

11

deben ser superados para acelerar la administración de plasma. Los bancos de sangre almacenan plasma

fresco congelado, que tiene una vida útil de hasta 1 año a 18 C pero requiere de 20 a 30 minutos de

descongelación antes de su uso, limitando la disponibilidad inmediata, por lo que una opción para mejorar

su disponibilidad puede ser almacenarlo descongelado o utilizar plasma líquido, sin embargo se debe

considerar que después de descongelar el plasma fresco congelado, algunos factores de coagulación

mantienen el 65% de su actividad al final de su vida útil que se limita a 5 días. Por otra parte, el plasma

líquido nunca se congela y puede mantenerse viable máximo hasta 26 días, con una vida útil de los factores

de coagulación hasta un 88% y además tiene un mejor perfil de coagulación que le plasma congelado.

El uso de plaquetas inicialmente se consideró con la idea de imitar más exactamente la sangre total que se ha

perdido, posteriormente diferentes estudios mostraron una mayor supervivencia en pacientes transfundidos

masivamente que recibieron altas proporciones de plaquetas, en la actualidad se recomienda transfundir 1

unidad de plaquetas por cada 6 unidades de glóbulos rojos.

La sangre entera ofrece algunas ventajas atractivas respecto a los componentes, una de ellas es que no sufre

el efecto de la dilución secundario a los anticoagulantes y aditivos en los componentes individuales, lo que

reduce el hematocrito, la actividad de los factores y el recuento plaquetario. Otras ventajas son que su uso

evitaría la pérdida de calidad de los componentes debido al tiempo de almacenamiento, reduciría el número

de donantes a los que se expone el receptor, así disminuyendo la probabilidad de transmisión de alguna

infección y finalmente logísticamente es más fácil transfundir una sola unidad.

Finalmente existe controversia respecto a la transfusión de crioprecipitado, algunas corrientes indican

transfundir criopreciptado para mantener el fibrinógeno mínimo a 180 mg/dl, mientras que las guías

europeas recomiendan como corte mínimo 150 a 200 mg/dl.

12

Nombre del artículo Management of the Traumatized Airway

“Manejo de la vía aérea traumatizada”

Revista Anesthesiology

Año de publicación 2016

Autores Uday Jain, M.D., Ph.D., Maureen McCunn, M.D., M.I.P.P., Charles E.

Smith, M.D., Jean-Francois Pittet, M.D.

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

Aunque la incidencia de lesión de la vía aérea en pacientes de trauma es baja, esta se constituye en una

causa importante de muerte temprana en estos pacientes. Esto se debe en cierta medida a la asociación

existente entre lesión de vía aérea y lesión concomitante de otros órganos importantes, en aproximadamente

la mitad de los casos trauma contuso o penetrante de pulmón.

Debido a que las lesiones de vía aérea no son frecuentes (incidencia <1%), la evaluación y el manejo de

estos pacientes no está bien caracterizado por los médicos y el personal de la salud que aborda inicialmente

estos casos.

Anatomía del traumatismo de la vía aérea: Las lesiones de la vía aérea pueden dividirse en tres tipos:

lesiones maxilofaciales, cervicales y laríngeas.

Trauma maxilofacial.

El trauma contuso o penetrante de la cara puede afectar la región maxilar/mandibular o la región medial de

la cara y extenderse intracranealmente. Asociado al trauma maxilofacial el paciente puede cursar con

compromiso de la vía aérea, hemorragias importantes, compromiso ocular y nasal significativo.

Adicionalmente la ingestión de sangre puede aumentar la probabilidad de regurgitación y bronco aspiración.

La hemorragia de origen venoso, puede ser controlada con empaquetamiento y reducción de la fractura,

mientras la hemorragia de origen arterial usualmente requiere embolización. En las fracturas mandibulares

bilaterales o conminutas, la lengua deja de estar anclada anteriormente, lo cual permite que se desplace

posteriormente y genere obstrucción. Esta puede controlarse por medio de reposicionamiento de la vía aérea

y maniobras de permeabilización, es importante tener en cuenta que ante la sospecha de lesión cervical la

maniobra de elección es la subluxación mandibular. Las lesiones de la región media pueden ocasionar

fracturas de Le Fort I, II y III. Es importante recordar que las de tipo II y III pueden estar asociadas con

fractura de base de cráneo y fuga de LCR.

Trauma de cuello.

Los traumatismos cerrados y penetrantes del cuello pueden afectar diferentes órganos principales, incluidos

los respiratorios, vasculares, digestivos, endocrinos y neurológicos. Las muertes prematuras son

generalmente causadas por asfixia por compromiso de las vías respiratorias o hipotensión arterial asociada a

shock hemorrágico. La división del cuello en tres zonas ayuda al diagnóstico diferencial de las lesiones

penetrantes ya la determinación del manejo de las vías respiratorias, el control de la hemorragia y el

13

abordaje quirúrgico.

Las vías respiratorias se pueden ver comprometidas y obstruidas por trastornos del tejido, edema y

hematoma. La lesión vertebral por encima de C4- C5 puede causar edema laríngeo, apnea por pérdida de la

inervación del diafragma y shock neurogénico.

Trauma laríngeo.

Se sospecha clínicamente por signos y síntomas y se corrobora por medio de broncoscopia y TAC. El

traumatismo cerrado de la laringe suele estar asociado a lesiones de la base del cráneo, el cráneo, el cuello,

la columna vertebral, el esófago, la faringe y la tráquea. Algunos pacientes con trauma contuso en región

anterior del cuello pueden tener inicialmente una vía aérea permeable, pero progresivamente pueden

desarrollar compromiso secundario a la disrupción laríngea, hematomas y edema.

Secundario al traumatismo puede ocurrir separación de la laringe y la tráquea. La inserción de un tubo

orotraqueal puede ocasionar separación de una tráquea tenuemente sostenida. Las fuerzas de aceleración y

desaceleración pueden provocar lesión del cartílago cricoides y la carina, los cuales son puntos importantes

a tener en cuenta en el momento de abordar la vía aérea de estos pacientes.

Manejo inicial.

La decisión de abordar o no la vía aérea de un paciente en un contexto pre hospitalario depende en gran

medida de la condición clínica del paciente, la pericia del equipo que está atendiendo al paciente y las

condiciones del entorno. En general, si se puede mantener la ventilación y la oxigenación de un paciente, es

posible que no se requiera asegurar una vía aérea en este escenario, considerando además que hacerlo puede

ser potencialmente perjudicial. Si la condición clínica del paciente lo exige, si el tiempo del traslado es

largo, si se cuenta con los recursos y además con el personal con formación y experiencia, el manejo de la

vía aérea puede hacerse en contexto extra hospitalario.

Manejo de la vía aérea.

Evaluación de la vía aérea traumatizada:

La lesión de la vía aérea puede no dar muchos síntomas, por lo tanto, su diagnóstico depende en gran

medida de la sospecha. El general el examen físico debe ser completo, sin embargo, este puede ser limitado

por el tiempo, la cooperación del paciente, la inmovilización cervical y las lesiones de órganos adyacentes.

Siempre que se encuentre un sangrado excesivo o un hematoma de rápida extensión se debe sospechar que

puede ser debido a medicación anticoagulante.

Cuando el compromiso de las vías respiratorias es secundario a alteración del tejido, edema o hematoma,

tiende a empeorar con el tiempo, por lo cual es necesario realizar valoración permanente de la condición del

paciente. Tenga en cuenta siempre que el estridor inspiratorio sugiere la perdida inminente de la vía aérea

permeable. Por otra parte, la capacidad de responder preguntas indica vía aérea permeable, suficiente

energía en la respiración para generar voz y suficiente presión sanguínea para perfundir al cerebro.

Enfoque general

No existe suficiente evidencia que estandarice el manejo de pacientes con vía aérea traumatizada, sin

embargo, en todos los casos se deben manejar con administración de O2 al 100%, se debe aspirar la vía

14

aérea y limpiarla de elementos que potencialmente puedan obstruirla y se deben hacer maniobras de

permeabilización que permitan ventilar mejor al paciente a presión positiva.

Una vía aérea supraglótica puede utilizarse en pacientes obnubilados. Las vías nasales deben evitarse en

pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo o fractura nasal. En pacientes con fractura facial, la

ventilación a presión positiva con máscara puede desplazar los fragmentos óseos, empeorar la obstrucción y

agravar el enfisema subcutáneo, neumoencéfalo, neumomedistino y neumotoráx. Un cierto porcentaje de

pacientes con lesión de las vías respiratorias no requiere intubación, en general quienes se encuentren

hemodinámicamente estables, con lesión, pero con vía aérea permeable. Si se decide realizar este tipo de

manejo, debe realizarse reevaluación constante del paciente.

Las indicaciones para asegurar de manera urgente la vía aérea son trauma severo, paro cardiaco, shock,

apnea, hipoxia, agitación y alteración del estado de conciencia que impida defenderla, es decir puntuación

en la Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 y pacientes que cursen concomitantemente con lesión esofágica. Debe

asegurarse vía aérea también en pacientes con hematomas expansivos del cuello y lesiones debidas a agentes

químicos, biológicos e inhalatorios, incluyendo humo y quemadura que generan edema de la mucosa.

Una vía aérea quirúrgica está indicada en paciente hipóxico o hipotenso que no puede ser intubado

por vía oral.

En el paciente de trauma se indica manejo con secuencia de intubación rápida (SIR) e incluso se puede

manejar con intubación con paciente despierto ventilando espontáneamente, para esta última se requiere que

el paciente pueda cooperar y para realizarla se utiliza anestesia tópica y sedación. La SIR suele ser más

rápida y más adecuada en pacientes no cooperativos, o hemodinámicamente inestables con compromiso

importante de otros órganos.

En conclusión, la elección entre una vía aérea quirúrgica, la intubación durante ventilación espontanea, una

SIR y la espera vigilante sin intubación depende de la condición clínica del paciente, el tipo y la gravedad de

la lesión de vía aérea, el compromiso sistémico y la experiencia del personal.

Situaciones Específicas Trauma facial.

En pacientes con traumatismo facial que comprometa mandíbula y que impida la apertura oral o pacientes

con fractura de huesos nasales, con sospecha de fractura de base de cráneo, pueden estar limitadas las

opciones convencionales de intubación, por lo cual se debe considerar un abordaje alternativo con

intubación submental. La intubación nasal rara vez se realiza, por el riesgo de fractura de base de cráneo

asociado al trauma facial. La intubación nasal guiada por fibrobroncoscopio es adecuada si la fractura no

cruza la línea media y la lámina cribriforme está intacta en la TAC.

Traumatismo del cuello con compresión extrínseca de la vía aérea.

La manipulación de la vía aérea puede desprender un hematoma y por tanto aumentar el sangrado y el

edema tisular. En estos pacientes se recomienda abordar la vía aérea, mediante SIR. Si las condiciones del

paciente lo permiten también es adecuado intentar una intubación con paciente despierto. Dado el caso que

cualquiera de las dos sea fallida debe realizarse una vía respiratoria quirúrgica.

15

Disrupción laringo-traqueal.

Si la lesión es grande o subglótica, la vía aérea quirúrgica puede ser la mejor opción inicial.

Alternativamente esta descrito el uso de fibrobroncoscopio para paso de tubo evitando lesiones adicionales.

La laringoscopia directa convencional se considera riesgosa en estos casos por posibilidad de inserción de

tubo por una falsa ruta o generación de separación completa entre laringe y tráquea al insertar el tubo.

Conclusiones.

No existe suficiente evidencia con respecto a las mejores prácticas para el manejo de la vía aérea en paciente

traumatizado.

Los traumatismos de la vía aérea pueden no ser clínicamente manifiestos por lo cual su evaluación y

diagnóstico requieren un alto nivel de sospecha.

Debe siempre considerarse que estos pacientes cursan con condiciones que dificultan su manejo como

hematomas, edema y pérdida del soporte óseo.

Entre las opciones disponibles para su manejo se encuentra la laringoscopia directa, la intubación guiada por

fibrobroncoscopio, el acceso a la vía aérea por abordaje quirúrgico, la SIR y la intubación en paciente

despierto.

La elección en cada caso depende de las condiciones clínicas del paciente, la disponibilidad del recurso y la

formación y experiencia del personal que está abordando al paciente.

16

Nombre del artículo Guía de práctica clínica del paciente quemado ISBI 2016

Revista 2016

Año de Publicación BURNS (Journal of the International Society for Burn Injuries)

Autores Sociedad Internacional de quemaduras (ISBI) (32 autores)

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

La creación de guías de práctica clínica (GPC) para el cuidado del paciente quemado inicio entre 1998-1999

lo que lleva a la publicación en 2001 de una sección en el “Journal of burn care and rehabilitation” lo cual

fue apoyado por la ABA “American Burn Association” con revisiones basadas en la evidencia.

Organización y entrega del cuidado al quemado.

Se recomienda que todas las regiones cuenten con un sistema organizado de atención a pacientes de trauma,

lo que incluye un sistema organizado que de manejo al paciente quemado. Aunque en la literatura no existe

evidencia que muestre disminución en mortalidad/morbilidad en pacientes atendidos en unidades de

quemados especializadas, esto no significa que se debe disminuir el énfasis en desarrollar estos recursos. Ya

que, hay estudios unicéntricos que han mostrado mejoría notable en morbilidad/mortalidad en poblaciones

especiales atendidas como:

superficie corporal quemada > 50% (b)

Niños < 12 años, (c) quemadura por inhalación.

Si se trata de quemaduras de menor magnitud su atención se puede lograr en unidades de trauma.

Un sistema organizado de atención aguda, crónica y de rehabilitación debe darse a pacientes quemados. Una

unidad de quemados requiere personal entrenado y multi disciplinario que incluye que incluye médicos,

cirujanos (general y/o plástico), enfermeros, terapeutas ocupacionales, nutricionista, lo que, permite

desarrollar procedimientos estandarizados y ofrecer un ambiente confortable para pacientes y familiares. Se

deben implementar estrategias para prevención de infecciones. Además, realizar una recolección de datos

constante para promover la actividad investigativa, lo que, ha permitido que entre 1996 a 2006 haya más de

10,500 artículos relacionados con quemados en comparación con los 11,000 artículos publicados en los 90

años previos. En países desarrollados la evolución del cuidado de quemados ha sido dramática. En 1952 un

hombre de 25 años con quemadura del 45% SCQ tenía una sobrevida del 50%. Mientras que, hoy en día una

quemadura del 80% SCQ tendría esa sobrevida.

Evaluación inicial y estabilización:

A los pacientes con lesiones térmicas se les debe realizar una valoración primaria completa (ABCDE) en

busca de lesiones que amenacen la vida, teniendo en cuenta consideraciones especiales para el quemado. A:

Intubación temprana indicada en lesión por inhalación sintomática, cualquier quemadura en cara, boca u oro

faringe, fuego en espacio confinado que involucre acelerantes o agentes químicos. La obstrucción de la vía

aérea superior ocurre en el 20- 33% de los pacientes con quemaduras por inhalación. B: Identificar heridas

circunferenciales en tronco o en el cuello que limite la respiración y se requiera Escarectomía. C: Dado al

aumento de catecolaminas en respuesta a la quemadura una FC: 100-120 se considera normal, una cifra más

alta puede indicar hipovolemia o manejo inadecuado del dolor. Se debe evaluar la quemadura estimando la

17

superficie corporal quemada (SCQ) utilizando un método estandarizado e identificar aquellas que requieren

atención inmediata en centro especial. La clasificación con la regla de los nueves en adultos, en paciente

pediátrico usar tabla de Lund/Browder. Requieren traslado a centro de quemados aquellos con quemaduras

en cara, pies, manos, genitales, articulaciones grandes o aquellas de segundo grado > 10% SCQ, tercer grado

de cualquier magnitud.

Pacientes con quemaduras > 20% SCQ tienen permeabilidad capilar aumentada lo que causa disminución de

volumen intra vascular. Una sub reanimación puede perpetuar el shock y llevar a falla orgánica, mientras

que, una supra reanimación puede ocasionar síndrome compartimental de extremidades y dificultad

respiratoria aguda. En quemaduras con < 30% SCQ se puede dar reposición de líquidos por vía oral. La

recomendación es usar lactato de Ringer a una dosis de 2- 4mL/Kg/SCQ en 24 horas, el objetivo es lograr en

adultos diuresis: 0,3-0,5mL/Kg/hora y en niños 1cc/kg/hora. Se deben adicionar líquidos de mantenimiento

con glucosa en población pediátrica, dada la depleción de glucógeno hepática tras 12-24 horas de ayuno.

Lesión por inhalación de humo: Diagnóstico y tratamiento.

Se sospecha lesiones por inhalación cuando hay historia de exposición dentro de un espacio cerrado a

productos de combustión incompleta. Al examen físico sospechar si hay presencia de: estado de conciencia

disminuida, presencia de hollín en la cavidad oral, quemaduras faciales, ronquera, esputo carbonáceo,

sibilancias y disnea. La Oxigenación o radiografías de tórax normales no excluyen el diagnóstico. Realizar

medidas como la elevación moderada de la cabecera permite que la gravedad favorezca el drenaje linfático y

venoso para disminuir el edema local, además de succionar para mantener la vía aérea libre de secreciones.

La lesión por inhalación involucra tres aspectos: (1) intoxicación sistémica dado por inhalación de gases

producidos por combustión como (CO) y (HCN) (2) Obstrucción de la vía aérea superior por efecto del

calor y el subsecuente edema (3) Lesión en tracto respiratorio inferior por inhalación de sustancias toxicas

en el humo. La aparición de estridor o quemaduras en la vía oral son indicativos de intubación inmediata.

Otros signos de alarma incluyen taquipnea, uso de músculos accesorios y ronquera.

El CO es producido por la combustión incompleta de combustibles hidrocarburos, es un gas inodoro e

incoloro, se difunde rápidamente y tiene afinidad por la Hb 200 veces mayor que el oxígeno. Esta hipoxemia

no es detectada por el pulsímetro. La unión de CO y Hb es estable con una vida media de 4 horas en aire

ambiente, administrar 100% de O2 acorta la vida media de esta unión a 40-60min. Administrar a través de

mascara de no re-inhalación a 8-15Lt/min. El hidróxido de cianuro se produce secundario a la combustión

de compuestos de nitrógeno presentes en textiles, plásticos y papel. La vida media del cianuro es 1 hora, el

manejo empírico incluye oxígeno a altas dosis, si se administra Hidroxycobalamina debe ser inmediato para

surgir efecto.

Resucitación del shock por quemaduras.

Pacientes adultos con quemaduras superiores al 20%SCQ y pacientes pediátricos con quemaduras mayores

de 10% SCQ, se debe resucitar con fluidos isotónicos; los requisitos deben basarse en el peso corporal y el

porcentaje total de superficie corporal quemada. Administrar entre 2 y 4 ml / kg/ superficie de quemadura

(%SCQ) dentro de las primeras 24 h después de la lesión, tener precaución con sobre-reanimación. Para

adultos se busca una diuresis de 0.3-0.5 ml/kg/hora y en niños 1 mal/kg /hora. Durante las primeras 3 h de

reanimación, los valores pueden seguir acercándose a la anuria, independientemente tasa de administración

de líquidos. Si sólo se indica administrar líquidos por vía oral, se debe beber líquidos (típicos de la dieta

local) equivalente al 15% del peso corporal cada 24 h durante dos días.

18

Tabletas de cinco gramos de la sal de mesa (o el equivalente) debe ser ingerido por cada litro de fluidos

orales.

Escarectomia y fasciotomía en el paciente quemado.

La escarectomía se debe realizar en quemaduras circunferenciales o escaras circunferenciales en

extremidades que comprometan tejido blando o circulación. Otra indicación es compromiso de vía aérea por

su ubicación en cuello o tronco Se encontró una correlación directa entre síndrome compartimental

abdominal y el volumen IV recibido, por esto, pacientes con quemaduras > 40% SCQ pueden requerir con

más frecuencia escarectomía. En una revisión sistémica se concluye que rara vez se requiere una

escarectomía justo después de la quemadura o tras terminar el esquema de resucitación hídrica (> 72 horas)

La decisión de realizar escarectomía debe ser dada por hallazgos clínicos y apoyado en monitorización

continua. El primer paso es asegurarse que no haya causas sistémicas para hipoperfusión distal, el llenado

capilar normal es un hallazgo clínico con alta especificad y valor predictivo negativo. Recordando que la

presencia de pulso distal no descarta un síndrome compartimental temprano. Los valores de SatO2 < 90%

indican necesidad de escarectomia. Valores entre 90-95% sugieren vigilancia estricta. La presión en un

compartimento debajo de 25mmHg se asocia con adecuada perfusión tisular, mientras que > 40mmHg es

una indicación absoluta de escarectomia. Valores entre 25-40 mmHg requieren correlación clínica.

La escarectomía abdominal debe realizarse cuando la quemadura sea circunferencial o haya una escara casi

circunferencial que está asociada con hipertensión intraabdominal (IAH) o signos de síndrome

compartimental abdominal. El síndrome compartimental abdominal es sospechado cuando hay reducción del

vol./min ventilatorio y oliguria. No solo debe sospecharse en paciente con grandes quemaduras sino con

reanimación hídrica. La ecografía ayuda a su diagnóstico o si la presión intra abdominal es mayor a 25mm

Hg La fasciotomia rara vez tiene indicación como procedimiento primario en quemaduras, aparte de las

lesiones eléctricas de alto voltaje, se realiza una vez confirmado el diagnóstico de síndrome compartimental,

particularmente en casos de quemaduras muy profundas, cualquiera que sea su etiología.

Cuidado de las quemaduras.

El manejo de ampollas es complicado, la mayoría de guías recomienda quitar la piel superior de la ampolla

y cubrir con apósitos biológicos o modernos, aunque esta práctica no está soportada por evidencia científica.

Una revisión sistemática de Cochrane Australia 2009, describe un único estudio Swain et al. Hecho en 1987

que concluyo que las tasas de infección eran significativamente menores en vesículas intactas, mientras que,

el dolor era menor en las vesículas evacuadas. No es confiable dado que no se describe como se hizo el

manejo de las vesículas evacuadas. Se concluye que vesículas pequeñas es mejor dejarlas intactas, aunque,

si las ampollas se ubican en espacios cerrados deben ser evacuadas para evitar dolor. La ventaja de evacuar

la ampolla es la posibilidad de visualizar la quemadura y su profundidad real. Se deben tener en cuenta 6

aspectos para el manejo de ampollas: (1) infección (2) curación (3) resultado funcional y estético (4) confort

(5) facilidad del cuidado de la herida (6) costo-efectividad. Una alternativa al manejo de ampollas es

evacuar su contenido y dejar la capa de piel externa como cobertura biológica, sobre el cual se puede aplicar

un agente antimicrobiano seguido de un apósito voluminoso, es útil sobre todo en centros de bajos recursos

donde no se cuenta con apósitos modernos.

La limpieza de la herida es el componente más importante, es el primer paso para la curación y prevención

de infección. Las revisiones sistémicas hasta la fecha no muestran ninguna correlación significativa

19

entre el uso de sustancias y tasa de infección/curación. El factor más importante en la limpieza radica más

en el método usado que en la sustancia. La limpieza mecánica con irrigación muestra disminución en el

recuento bacteriano y promueve la epitelización. La limpieza de la herida tiene 9 objetivos principales que

son remover (1) contaminantes alrededor herida (2) debridamiento (3) cuerpos extraños (4)

microorganismos en heridas infectadas (5) membranas (6) coberturas (7) exudados y costras excesivas (8)

hiperqueratosis (9) ayudar a la higiene y confort del paciente

Las quemaduras de espesor total deben cubrirse con una técnica oclusiva. Los apósitos biológicos parecen

ser superiores a los no biológicos. Según la condición de la herida y la disponibilidad de los productos se

decidirá el tipo de apósito y el tiempo de recambio La pérdida completa de la función de barrera hace a estas

zonas más propensas a infecciones, además la resequedad retrasa el proceso de re epitelización, por eso, es

importante ocluir estas heridas para prevenir infección y estimular su recuperación. Las quemaduras de

espesor parcial y total como regla requieren apósitos cerrados. Durante las primeras horas la quemadura es

estéril, al 4-5 día hay una colonización bacteriana extensa. Al ser un área avascular se ve disminuida la

respuesta inmune, ya que, anticuerpos y antibióticos no llegan al área.

Manejo quirúrgico de las quemaduras.

El desbridamiento y los injertos de piel son esenciales para el tratamiento óptimo de heridas parciales o

totales de gran extensión. Una escisión temprana (aquella realizada los primeros 10 días) y el uso de injertos

disminuye estancia hospitalaria y los resultados a largo plazo. Se debe diseñar un plan quirúrgico apropiado

para cada paciente. El plan está determinado por: la extensión, sitio y profundidad de la quemadura; el

estado general del paciente; y los recursos del equipo La escisión temprana y el cierre de la herida es el

estándar de atención donde hay recursos, el enfoque conservador del desbridamiento de la herida está

indicado solo donde los recursos son superados por el número de pacientes.

La cirugía temprana para quemaduras profundas de pequeño a moderado tamaño (<20% SCQ) acelera la

recuperación, mejora resultados y es costo-efectivo. Las quemaduras en mano que reciben cirugía e injertos

tempranos acompañado de fisioterapia tienen mejores resultados. En escaldaduras en pediatría no se

recomienda un manejo inicial tan agresivo, pero si debe haber una curación completa a los 21 días. En

lesiones eléctricas de alto voltaje, la cirugía urgente puede salvar vidas, y es necesario para permitir la

mayor probabilidad de miembro salvar total, como regla requieren apósitos cerrados

En quemaduras muy profundas como las causadas por alto voltaje eléctrico con compromiso severo de una

extremidad puede salvar la vida practicar una amputación. Requieren un desbridamiento y fasciotomia

temprana para remover tejido y musculo necrótico, ya que, este puede desencadenar complicaciones

cardiacas, renales e infecciosas. Para evitar que la extirpación y el injerto de la herida por quemadura tengan

excesiva pérdida de sangre tener en cuenta el uso de algunos o todos de los siguientes:

La infiltración subcutánea de la herida de la quemadura y el sitio del donante, o aplicación tópica de

soluciones de epinefrina, o ambos.

Torniquetes para cirugía de extremidades.

Extirpación de fascia mediante electrocauterización.

Otros agentes hemostáticos tópicos tales como trombina y fibrinógeno.

Prevención de la hipotermia.

Preparaciones de compresión y elevación de miembros.

Extirpación por quemadura escalonada.

20

Manejo no quirúrgico de quemaduras.

Las quemaduras superficiales, Grado I, aquellas que sanan en menos de 2 semanas, requieren

emolientes/humectantes, protección solar y masaje tras la curación. Las quemaduras cutáneas profundas,

heridas que cicatrizan en más de 3 semanas, requieren terapias agresivas y controladas de prevención de

cicatrices con alivio adecuado del dolor, combinado con posicionamiento temprano y fisioterapia para la

movilización y prevención de contracturas articulares. Estas medidas sumadas al uso de emolientes tópicos,

protección solar y masaje después de la cicatrización

Todas las cicatrices hipertróficas de quemaduras extensas deben recibir preso terapia con silicona como

primera línea de tratamiento. Debe evitarse optar por la modalidad quirúrgica antes de la maduración de la

cicatriz a menos que tenga limitación funcional debido al desarrollo de una contractura.

Prevención y control de infecciones.

Realizar un lavado de manos supervisado en la unidad, mantener un ambiente hospitalario limpio.

Implementar estrategias para la prevención de infecciones.

Administración de antibióticos.

Desarrollar, implementar y monitorear un programa para administración local de antibióticos, evitando el

uso de antibióticos profilácticos sistémicos para quemaduras agudas. Conocer los gérmenes intra

hospitalarios más comunes y seguir sus protocolos de manejo.

Nutrición.

La respuesta metabólica a la quemadura se caracteriza por hipermetabolismo, aumento del catabolismo

proteico y pérdida de peso. El grado de hipercatabolismo es proporcional al grado de lesión, con cambios

significativos cuando es un 30% o más de SCQ, maximizando a medida que el tamaño de quemadura

alcanza el 40% o más. Lo que debilita el sistema inmune y la cicatrización de la herida. Un adulto normal y

sano puede sobrevivir casi 2 meses sin comida, morirá eventualmente de complicaciones relacionadas con

pérdida de un cuarto a un tercio de la masa proteica del cuerpo. Sin embargo, debido a la desnutrición

causada por quemaduras, pueden alcanzar este nivel letal de pérdida de proteínas en sólo 3-4 semanas.

El soporte nutricional enteral se debe preferir al soporte parenteral. La justificación de los beneficios de la

nutrición enteral se centra en la nutrición de la mucosa intestinal, incluyendo las células epiteliales

intestinales y el sistema inmune intestinal lo que mejora su función y reduce la translocación bacteriana. Las

dietas orales convencionales o las alimentaciones entéricas deben iniciarse como tan pronto como sea

posible. Teniendo en cuenta que para pacientes con quemaduras mayores al 20% SCQ se debe utilizar una

dieta rica en proteínas. Los adultos deben recibir 1,5-2 g de proteína/kg/día y los niños deben recibir 3 g / kg

/ d. Se deben estimar las necesidades energéticas mediante fórmulas que utilicen variables como el tamaño y

la edad de las quemaduras y el peso.

Rehabilitación: El posicionamiento del paciente quemado debe hacerse en tal forma que se pueda

contrarrestar contracturas, para producir buenos resultados funcionales, lo cual, debe ser implementado a lo

largo continuo de atención. Se recomienda el uso de dispositivos ortopédicos y férulas para lograr posición

del área de la superficie corporal cuando haya inmovilización o para estirar las articulaciones

progresivamente y promover el movimiento.

21

Manejo del prurito:

El cuidado de rutina debe incluir la evaluación de la intensidad, impacto de la picazón post- quemadura

(prurito) en las actividades de la vida diaria. Tras la re-epitelización de la herida, se debe hidratar la piel y

evitar la sequedad con el uso de emolientes, el cual debe usarse varias veces al día. Cuando esté disponible,

los tratamientos farmacológicos deben reducir al mínimo el prurito significativo posterior a la quemadura.

Incluyendo manejo no farmacológico del prurito es apropiado incluyen enfriamiento de la piel (aplicación

de paños fríos), masaje (en combinación con lociones hidratantes), presión localizada, preparaciones de

avena y aplicaciones electrofísicas tales como TENS.

Conclusiones.

Las unidades especializadas en quemados permiten un abordaje multidisciplinario y reduce la

morbilidad/mortalidad en poblaciones especiales.

Realizar una valoración primaria para descartar lesiones que amenacen la vida teniendo en cuenta

consideraciones especiales del quemado.

Sospechar lesión por inhalación en vía área la cual si es sintomática requiere intubación temprana;

cuando hay presencia de estado de conciencia disminuida, hollín en vía oral, quemadura facial,

ronquera, esputo carbonáceo, sibilancias y disnea.

Clasificar: Superficie corporal quemada (SCQ) utilizando la regla de los nueves en adultos, superficie

palmar (1%) y en paciente pediátrico usar tabla de Lund/Browder.

En SCQ mayor al 20% hay permeabilidad capilar aumentada, por lo cual, se debe iniciar reposición

hídrica con Lactato de Ringer a una dosis de 2-4mL/Kg/SCQ en 24 horas, cuyo objetivo es lograr en

adultos diuresis: 0,3-0,5mL/Kg/hora y en niños 1cc/kg/hora.

El monóxido de carbono (CO) tiene afinidad por la Hb 200 veces mayor que el oxígeno, con una unión

estable, vida media de 4 horas en aire ambiente, por lo que, se debe administrar 100% de O2 lo que

acorta la vida media de esta unión a 40-60 min a través de máscara de no re-inhalación a 8-15Lt/min.

Esta hipoxemia no es detectada por el pulsímetro.

Las indicaciones de Escarectomia son a) Descartar causas sistémicas para hipoperfusión distal, (b)

valores de SatO2 < 90% (c) La presión en un compartimento > 40mmHg. Valores entre 25-40 mmHg

requieren correlación clínica. Si hay presencia de pulso distal no se descarta síndrome compartimental

temprano.

La limpieza de la quemadura es el primer paso para la curación y prevención de infecciones.

Proteger en quemaduras de espesor parcial y total contra la resequedad y el inicio de infecciones con

apósitos con recambio individualizado según la lesión.

En cuanto a las ampollas, se recomienda en vesículas pequeñas dejarlas intactas, aunque, si las ampollas

se ubican en espacios cerrados deben ser evacuadas para evitar dolor. La ventaja de evacuar la ampolla

es la posibilidad de visualizar la quemadura y su profundidad real.

22

La cirugía temprana para quemaduras profundas de pequeño a moderado tamaño (<20% SCQ) acelera la

recuperación, mejora resultados y es costo-efectivo.

En quemaduras superficiales usar emolientes/humectantes, protección solar y masaje.

Se prefiere el soporte nutricional enteral, ya que, la mucosa intestinal se nutre lo que mejora la función

del sistema inmune intestinal y reduce la translocación bacteriana.

Estimar las necesidades energéticas mediante fórmulas que utilicen variables como el tamaño y la edad

de las quemaduras y el peso. En adultos deben aportar 1,5-2 g de proteína/kg/día. En niños deben recibir

3 g / kg / d.

23

Nombre del artículo Manejo de quemaduras

Revista Surgery (Oxford International Edition)

Año de publicación 2017

Autores Helen E Douglas, Jhonatan A Dunne, Jeremy M Rawlins

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

Tras una quemadura la destrucción local es proporcional a la temperatura del agente y la duración del

contacto. Por ejemplo, con agua a 48 grados C requiere 5 segundos para causar lesión parcial, mientras que,

a 70 grados C en tan solo 1 segundo causa quemadura de espesor total. La zona interna de necrosis

coagulativa representa vasos sanguíneos trombosados y piel muerta. La zona intermedia de estasis

representa tejido afectado con estasis del flujo sanguíneo. La zona externa de hiperemia representa un

proceso inflamatorio agudo que podría retornar a la normalidad. Se desarrolla una permeabilidad capilar

aumentada con un pico máximo en las primeras horas que se resuelve a los 2-3 días, en este tiempo hay fuga

capilar de proteínas, lo que, conlleva a edema y pérdida de líquidos, la cual, será proporcional a la

quemadura. Sin embargo, cuando se excede el 30% SCQ la fuga capilar involucra no solo piel sino todos los

tejidos corporales, resultando en una respuesta de inflamación sistémica.

Los mediadores inflamatorios locales y sistémicos llevan a efectos devastadores a nivel periférico. Dada la

extravasación de líquidos, se cae la precarga y la postcarga por disminución del retorno venoso y

disminución de la actividad miocárdica con caída del gasto cardiaco. Se produce una respuesta de tipo

simpaticomimético que aumenta la resistencia vascular periférica. Se desarrolla edema pulmonar por el

aumento de la permeabilidad capilar, y aumento de resistencia vascular, hipoproteinemia, falla cardiaca

izquierda y lesión vascular directa por inhalación. El metabolismo se ve aumentado por perdida de nitrógeno

y pobre control de temperatura. Hay un pico inicial de cortisol que causa degradación de proteínas,

gluconeogénesis y disminución de liberación de insulina. Este estado catabólico se instaura por semanas,

llevando a pérdida de peso en adultos y retraso del crecimiento en niños, causando efectos

inmunosupresores, los cuales son respuesta humoral y celular disminuida, lo que aumenta el riesgo de

infección. Además, se pierde la función protectora del intestino dando lugar a translocación bacteriana.

Para un adecuado diagnóstico se requiere de la historia de la lesión, circunstancias, agente causal, tiempo de

quemadura. Todas las quemaduras requieren aplicar agua corriente fría durante 20 minutos, tan pronto como

sea posible, es efectivo las 3 primeras horas.

Se debe realizar un abordaje inicial del paciente (ABCDE) (A) Vía aérea y control cervical: la cabeza y el

cuello deben ser evaluados buscando signos de quemaduras de vía aérea como: quemaduras en cara, hollín

en boca, cambios de voz, tos, dificultad respiratoria. (B) Buena respiración: ver expansión torácica,

frecuencia y presencia de quemaduras que pueden restringir el movimiento del tórax, pensar en

escarectomia (C) Circulación: buscar pulso, presión arterial y llenado capilar. Acceso venoso por dos vías

periféricas, si no es posible realizar acceso interóseo. Enviar muestras para hemograma, electrolitos, gases

arteriales y carboxihemoglobina. (D) Déficit Neurológico: evaluar nivel de consciencia con AVDI y ver

pupilas (E) Exposición: retirar ropa y joyería. Evaluar extensión y profundidad de las quemaduras.

Extensión: regla de los 9’s, cuadro Lund and Browder, Superficie palmar 1%.

24

Los pacientes adultos con SCQ > 15 % y niños SCQ > 10% requieren reanimación hídrica endovenosa, con

lactato de Ringer, usando la fórmula de Parkland (4cc/Kg/SCQ), de la cual se da la mitad en las primeras 8

horas de quemadura y la segunda mitad de los líquidos calculados en las siguientes 16 horas. Se evalúa el

éxito de la resucitación hídrica a través de la diuresis, la cual en adultos debe establecerse como

0,5ml/Kg/hora y en niños 1 cc/Kg/hora. Los líquidos de mantenimiento en niños deben tener flujo

metabólico (1/4 SSN + 0,5% dextrosa) 100mL/Kg por los primeros 10 Kg, seguido de 50mL/Kg para los

siguientes 10kg y finalmente 20mL/Kg para los siguientes 10Kg.

Se considera que la evaluación secundaria y el re evaluación son parte fundamental del cuidado, ya que, en

la valoración secundaria se buscan heridas o lesiones que pasaron desapercibidas en la valoración primaria,

además se establece si hay heridas circunferenciales de cualquier profundidad en extremidades, para lo que,

se puede considerar escarectomía. El dolor debe ser manejado con morfina titulada hasta obtener respuesta.

Las quemaduras deben ser desbridadas antes de cubrirlas para el traslado de pacientes.

Se debe buscar el traslado para manejo en unidades de quemados en las siguientes condiciones y

poblaciones: (a) Quemaduras en adultos > 10 % SCQ, en niños > 5%. (b) En áreas especiales: manos, cara y

genitales (c) Quemaduras de espesor completo > 1% SCQ. (d) Quemaduras eléctricas o químicas. (d)

Asociadas con lesiones por inhalación. (e) En quemaduras circunferenciales en tronco o extremidades. (f)

Lesión no accidental y en edades extremas de la vida.

Se estima al menos que el 20% de los pacientes presenta ansiedad y desorden de estrés post traumático, por

lo que, requieren manejo conjunto con equipo psicosocial. Además, tener en cuenta que pueden ocurrir

lesiones no accidentales, sospechar en poblaciones vulnerables, en quienes la lesión pudo haber sido

secundaria a manifestaciones de maltrato. Se encuentran a riesgo no solo los pacientes pediátricos sino

ancianos, paciente psiquiátrico y adultos con déficit cognitivo. Se identifican agentes causales como

cigarrillo, planchas, secadores, y calentadores domésticos. Se observa un área bien demarcada, pueden ser

lesiones múltiples, localizadas en tronco, extremidades inferiores o espalda.

El manejo especializado puede ser complementado con el uso de tecnología como la telemedicina. En los

últimos 15 años se ha aumentado el uso de tecnología como video y teléfono consultas. Una evaluación a

través de video por un especialista se correlaciona con una evaluación directa. Lo que permite un triage en

caso de quemaduras extensas para un trasporte rápido y en caso de pequeñas quemaduras manejo a nivel

local sin trasportar a largas distancias a una unidad de quemados.

En caso de quemadura extensa, los pacientes deben ser trasladados a una unidad de quemados para

continuar reanimación y medidas de cuidado crítico. La terapia hídrica apropiada asegura adecuada

perfusión tisular, evitando aumento en extensión o profundidad dado por presencia de hipovolemia e

hipotensión. Se recomienda posicionar a 45~ grados para evitar edema en vía aérea superior y en cabeza.

Las extremidades quemadas deben elevarse por encima del nivel del corazón, además de realizar

seguimiento y manejo por fisioterapia para ejecutar ejercicios de movimiento activo y pasivo de

articulaciones para mantener movilidad, fuerza y que haya reducción de edema. Se requiere una prevención

de infecciones con medidas higiénicas y antisépticas rigurosas, habitaciones aisladas, y cubiertas con

sustancias que contengan plata (Au). Se requiere soporte nutricional en quemaduras del 10-15% para reducir

los efectos catabólicos y mantener la función inmune. Alimentación por SNG o suplementos orales

proteínicos.

25

En pacientes con quemaduras pequeñas, se considera que se pueden manejar en el servicio de urgencias, con

analgesia, limpieza de la herida y aplicación de apósito. Los apósitos deben ser no adherentes y permitir la

curación en un ambiente húmedo. En cara deben mantenerse humectadas con emolientes o vaselina

aplicados durante el día. Valorar cada 2-3 días para ver su la herida ha sanado. Si en 14 días o mas no ha

curado remitir a unidad de quemados. La cirugía está indicada en quemaduras profundas y circunferenciales

en extremidades o en el torso que interfieran con la circulación periférica o haya restricción respiratoria es

una emergencia quirúrgica. En la escarectomía el tejido es incidido para permitir que el tejido subyacente

tenga adecuado espacio y se permita una circulación y oxigenación sin restricción.

Quemaduras eléctricas que involucren compartimientos musculares pueden requerir fasciotomías.

Si las quemaduras de espesor completo se dejan curar solo con apósitos, como resultado se obtendrían

cicatrices hipertróficas, contracturas acompañado de pobres resultados funcionales y estéticos. Por lo cual,

se requiere manejo quirúrgico con desbridamiento, injertos de piel de espesor parcial. La escisión de la

quemadura puede llevar a sangrado profuso, por lo cual, se usan técnicas para disminuir perdida sanguínea

como torniquetes, infiltración de adrenalina (1ml 1:1000 diluido en 1 L SSN) y aplicación tópica de

adrenalina tras el desbridamiento.

Los injertos de piel de espesor parcial se obtienen de zonas bien cubiertas por ropa como muslo posterior o

glúteos. El injerto de piel puede aplicarse como una delgada hoja sobre cara y manos, pero usualmente se

usa fenestrado para cubrir un área mayor y permitir drenaje de fluido seroso o sanguíneo. En quemaduras >

50% SCQ se requiere intervención quirúrgica en etapas para evitar hipotermia y complicaciones de

coagulación y cardiovasculares. En quemaduras tan extensas se puede requerir un al injerto (donante

cadavérico) aunque debido a la función inmune deteriorada puede haber rechazo del mismo por unos meses,

por lo que, se usara para cubrir la herida temporalmente, para posteriormente ser remplazado por el injerto

donado por el propio paciente.

Las quemaduras eléctricas, se clasifican en bajo voltaje (<1000 voltios) y alto voltaje (> 1000 voltios), se

deben identificar entradas cutáneas y puntos de salida. Se encuentran a alto riesgo de síndrome

compartimental por el compromiso muscular en extremidades. Si atravesó el tórax puede causar arritmias

cardiacas, por lo cual, en lesiones por alto voltaje se requiere monitoria cardiaca continua, mientras que, en

bajo voltaje un ECG normal excluye daño miocárdico. Complicaciones adicionales incluyen la presencia de

mioglobinuria y falla renal, por lo que, requieren volúmenes más grandes en el aporte hídrico.

Las quemaduras químicas, se pueden dar por sustancias alcalinas o ácidas. Las quemaduras por álcalis

suelen ser más graves que las causadas por ácidos, dado que, los álcalis penetran la piel a más profundidad,

causando necrosis por licuefacción, mientras que, los ácidos ocasionan necrosis coagulativa que crea una

barrera para una penetración más profunda de la piel. Se requiere una irrigación abundante con agua para

restaurar el pH normal de la piel (5.0-5.9). El ácido fluorhídrico es un limpiador industrial común que puede

ser letal si entra en contacto con la piel. Ante la sospecha de contacto, se sugiere administrar gluconato de

calcio.

La complicación más común de las quemaduras pequeñas es la infección, lo que puede profundizar la herida

y ocasionar una infección sistémica. Lo cual puede ser prevenido con un buen lavado inicial de la herida,

apósitos apropiados y desbridamiento de tejido necrótico. El uso profiláctico no es recomendado, solo se

avala su uso en pacientes sintomáticos. Las complicaciones sistémicas de las quemaduras extensas incluyen

falla respiratoria, falla renal e infecciones sistémicas como sepsis la cual implica gran mortalidad.

26

Conclusiones.

Las quemaduras tienen repercusión a nivel local y sistémico, ocasionando liberación de mediadores

inflamatorios que producen una inmunosupresión lo que genera mayor riesgo de infección, además, hay un

aumento de la permeabilidad capilar con fuga de proteínas lo que provoca edemas e hipovolemia

proporcional a la superficie corporal quemada. Lo que repercute en el sistema cardiovascular por caída de la

pre y pos carga, sistema respiratorio por el edema pulmonar, sistema inmune y en general se produce un

estado catabólico. Se recomienda la valoración inicial para excluir lesiones que amenazan la vida e iniciar

de inmediato reanimación hídrica con lactato de ringer calculada con la fórmula de Parkland.

Pacientes con situaciones especiales deben ser manejados en unidades de quemados, como aquellos con

quemaduras en adultos > 10 % SCQ, en niños > 5%. En áreas especiales como manos, cara y genitales;

quemaduras de espesor completo > 1% SCQ. Quienes presentan lesiones por inhalación, quemaduras

circunferenciales en tronco o extremidades. Si se sospecha que la lesión fue no accidental como en edades

extremas de la vida y en quemaduras eléctricas o químicas. En quemaduras químicas las más graves suelen

ser las ocasionadas por álcalis y en cuanto a las eléctricas no descartar lesiones miocárdicas, complicaciones

renales y necrosis muscular.

A pesar, del mejoramiento continuo del cuidado del paciente quemado sigue siendo más efectivo prevenir

las lesiones que curarlas por lo cual se recomienda implementar estrategias preventivas en la población

local.

27

Nombre del artículo Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain

Injury, Fourth Edition

“Guías para el manejo del trauma craneoencefálico severo, cuarta

edición”

Revista Neurosurgery: Brain Trauma Foundation TBI Guidelines

Año de Publicación 2017

Autores Nancy Carney, PhD Annette M. Totten, PhD

Cindy O’Reilly, BS Jamie S. Ullman, MD Gregory W.J. Hawryluk, MD, PhD

Michael J. Bell, MD Susan L. Bratton, MD

Randall Chesnut, MD Odette A. Harris, MD, MPH Niranjan Kissoon, MD Andres M. Rubiano,

MD Lori Shutter, MD

Robert C. Tasker, MBBS, MD Monica S. Vavilala, MD Jack Wilberger, MD

David W. Wright, MD Jamshid Ghajar, MD,

PhD

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

La finalidad de este artículo de revisión, fue tomar toda la evidencia y transformarla en

recomendaciones compactadas como una guía, pero aclara que no es un protocolo, sólo expresa varios

temas con nivel de evidencia. Los temas tratados son incluidos en tres grupos, tratamiento,

monitorización y umbrales, y por cada uno hay subtemas con las siguientes recomendaciones

Actualización en el tratamiento.

Craneotomía descompresiva:

Una craneotomía descompresiva grande, cuyas dimensiones no sean mayores a 12cm x 15 cm o 15 cm

de diámetro, se prefiere por encima de otro tipo de craneotomías.

Hipotermia profiláctica:

No se recomienda la hipotermia profiláctica ni temprana ni tardía en pacientes con trauma

craneoencefálico.

Terapia hiperosmolar:

Una terapia efectiva para reducir la presión intracraneal es el uso de manitol de 0,25 a 1 g/Kg, pero debe

usarse con precaución si el paciente tiene deterioro neurológico y no se evidencian causas

extracraneales.

Drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) por drenaje ventricular externo:

El uso de drenaje de LCR, se puede considerar para disminuir la presión intracraneal en pacientes que

sean evaluados durante las primeras 12 horas del trauma y que tengan una escala de coma de Glasgow <

6. El método de elección es un sistema ventricular externo que drene continuamente.

Ventilación:

No se recomienda el uso de hiperventilación profiláctica. No se discute en este tema el uso de

hiperventilación como medida salvadora en herniación cerebral.

28

Además, la realización de una traqueostomía temprana para disminuir dependencia a ventilación

mecánica, ha demostrado disminuir complicaciones secundarias al mismo procedimiento.

Anestesia, analgesia y sedación:

Se recomienda que el paciente deba ser sedado y anestesiado, porque mejora la sobrevida, sin embargo,

el empleo de medicamentos como barbitúricos no debe ser empleado. El uso de propofol es

recomendado, pero debe tener cuidado, porque se demostró que a altas dosis aumenta la mortalidad.

Esteroides:

Los esteroides están contraindicados en pacientes con trauma craneoencefálico, han demostrado que

aumentan la mortalidad.

Nutrición:

Se debe iniciar alimentación que repongan calorías basales del paciente en el quinto día posterior al

trauma y a más tardar en el séptimo día.

Profilaxis antibiótica:

No se ha demostrado que intervenciones como la traqueostomía temprana disminuya el riesgo de

neumonía nosocomial. No se recomienda el uso de antibiótico o de yodados profilácticos, pero un

catéter venoso central impregnado con antibiótico previa su colocación puede ser considerado.

Profilaxis de trombosis venosa profunda:

No hay suficiente evidencia para saber medicamento, dosis o tiempo para iniciar medicamentos, sin

embargo, si se recomienda el uso de profilaxis mecánica; el uso de fármacos está indicado si el paciente

está estable, por el riesgo de aumento de la hemorragia intracraneal.

Profilaxis de convulsiones:

Las convulsiones postraumáticas se dividen en tempranas y tardías, el límite entre una y otra es un

período de 7 días posterior al trauma. No se recomienda el uso de profilaxis con ningún

anticonvulsivante para las convulsiones postraumáticas tardías. Para las tempranas, el uso de fenitoina

es recomendado, aclarando que el hecho que haya convulsiones no empeora el pronóstico neurológico

del paciente.

Monitorización:

Monitorización de presión intracraneal:

La monitorización de la presión intracraneal es pieza clave para disminuir la estancia hospitalaria y

disminuir mortalidad a 2 semanas. Se utilizará la medición intraventricular.

Monitorización de presión de perfusión cerebral:

La monitorización de la presión de perfusión cerebral está dada directamente proporcional por la presión

intracraneal, por lo tanto, si se monitoriza y se controla la presión intracraneal, disminuye mortalidad.

Umbrales:

Metas de presión arterial: Mantener presión arterial sistólica (PAS) mayor a 100mmHg a pacientes

entre 50 y 69 años. Para los otros rangos de edad, la recomendación es mantener la PAS mayor a 110

mmHg. No se discute el manejo según presión arterial media (PAM).

29

Límite de presión intracraneal:

Una presión intracraneal mayor a 22 mmHg debe ser tratada con las recomendaciones dadas

previamente.

Umbral de presión de perfusión cerebral (PPC):

No está claro un mínimo de PPC, sin embargo, la guía recomienda mantenerla entre 60 y 70 mmHg;

además refiere que se debe evitar usar líquidos o medicamentos para aumentar la PPC.

Conclusiones:

No hay evidencia contundente para el manejo del trauma craneoencefálico severo, sin embargo, esta

guía lo que busca es recoger la poca evidencia que tiene y convertirla en recomendaciones para tener

una guía.

Estas recomendaciones no deben ser tomadas como un protocolo estricto, sino como una reunión de

evidencia de algunas intervenciones.

En las actualizaciones del tratamiento, es importante el manejo de la presión intracraneal y

procedimientos para su medición, en esta guía en particular, hablan del drenaje ventricular externo

continuo de LCR y así mismo toma de presión intracraneal. Se recomienda evitar hipotermia

terapéutica, hiperventilación y esteroides; pero recomiendan inicio rápido de alimentación, analgesia,

sedación y tromboprofilaxis.

La monitorización fundamental de estos pacientes es la presión intracraneal, si se mantiene en rangos

adecuados, no afectará la PPC (la guía sugiere un valor normal entre 60 mmHg y 70 mmHg) y

disminuirá el daño neurológico.

30

Nombre del artículo 8.Early management of head injury in adults in

primary care

“Manejo temprano del trauma craneoencefálico en adultos en cuidado

primario”

Revista Malasyan Family Phisician

Año de Publicación 2017

Autores Liew BS, Zainab K, Cecilia A, Zarina Y, Clement T.

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

El trauma craneoencefálico (TCE) es una lesión estructural o funcional de tejidos blandos, hueso

(cráneo) y encéfalo. Es uno de los traumas más comunes y tiene mayor frecuencia en los accidentes de

tránsito y probablemente gran porcentaje puede ser prevenido con medidas de seguridad como límites

de velocidad o uso de cascos (en caso de motocicletas). El pronóstico de estos pacientes dependerá en

gran medida de un manejo pre e intrahospitalario adecuado para disminuir el daño neurológico.

Epidemiología.

Este tipo de trauma afecta principalmente a personas jóvenes entre 15 y 45, y es más prevalente en

hombres en una relación de 3:1. La principal etiología (75% de los casos) del trauma craneoencefálico

es por accidentes tránsito, y siendo esta causa, aumenta la prevalencia en las personas en estado de

embriaguez, menores de 25 años y motociclistas. En Estados Unidos se estima que hay

aproximadamente 50,000 muertes anuales por este tipo de trauma, y entre 11 y 12 millones de europeos

tienen algún tipo de secuela neurológica.

Mundialmente se estima una incidencia de 200 personas por cada 100,000 habitantes. Afortunadamente

el trauma craneoencefálico leve es el más prevalente, por cada 250-300 casos de TCE leve, hay 15-20

casos de TCE moderado y 10-15 casos de severo.

Fisiopatología.

El cerebro es un tejido altamente metabólico y cualquier desbalance en su homeostasis es catastrófico.

Para TCE, hablando específicamente del paciente adulto, es muy importante recordar que todos

poseemos un cráneo, que hace de un continente, y un encéfalo, que hace de un contenido; cuando

llegamos a cierta edad, nuestras suturas craneales se unen y forman una bóveda ósea que no se va hacer

más grande, así que, si el contenido aumenta, será perjudicial para el paciente, pues es donde aparecen

las herniaciones cerebrales. Para mantener un flujo cerebral y una perfusión cerebral normal, el cuerpo

debe mantener una presión arterial media (PAM) que sobrepase la presión intracraneal (PIC), por lo

tanto, cualquier aumento en el contenido, y por consiguiente en la PIC, disminuirá la presión de

perfusión cerebral y el flujo sanguíneo cerebral.

31

Cuando existe un TEC, se debe aclarar que hay tres tipos de daños grandes, las lesiones primarias, las

lesiones secundarias y la alteración de los mecanismos reguladores o de protección (de presión de flujo

cerebral, PIC). Las lesiones primarias corresponden al intercambio de energía propiamente dicho, es

decir, al trauma, a la lesión biomecánica, por ejemplo, alteraciones vasculares, lesión celular, desgarro y

retracción axonal. Las lesiones secundarias pueden ser variadas y corresponden a las complicaciones

derivadas de la lesión primeria, son respuestas generalmente inflamatorias y citotóxicas, que perjudican

progresivamente al paciente; sumando que los TCE pueden no ser eventos aislados y que lesiones

asociadas pueden empeorar el manejo y el pronóstico.

Cada que se genera una lesión primaria, se genera un área en el encéfalo conocida como penumbra

traumática, que con el paso de los minutos será la formación de lesiones secundarias. Las lesiones

secundarias se pueden dividir en intracraneales y extracraneales; las primeras son: aumento de la PIC,

reducción del flujo sanguíneo cerebral, reducción de la presión de perfusión cerebral, lesión masa,

lesión por reperfusión, edema cerebral, isquemia, convulsiones. Las segundas, extracraneales son:

hipotensión arterial, hipoxemia, hipoventilación, hipo o hiperglicemia, sepsis, alteraciones

hidroelectrolíticas. Por esto, es necesario estabilizar al paciente de manera integral y por metas.

El tercer problema del TCE, es que además de generar lesiones primarias y secundarias, alteraciones en

los mecanismos reguladores y protectores, por ejemplo, en aras de mantener una buena presión de

perfusión cerebral, el organismo incrementa la PAM para aumentar la diferencia con la PIC; si los

mecanismos fallan, el daño progresivo aumentará. El reto del manejo de estos pacientes consistirá en

tratar la lesión primaria, y tratar la zona de penumbra traumática y así disminuir lesiones secundarias

intracraneales y tratar toda lesión secundaria extracraneal; con todo esto las alteraciones en mecanismos

reguladores serán mínimas.

Clasificación.

En gran parte, la evaluación del TCE dependerá de la escala de coma de Glasgow (GSC), por lo que

conocer su actualización es fundamental.

GSC (tabla 1) aclara la forma de evaluación, primero comprobar factores que interfieran con la

comunicación, observar los componentes de la escala; estimular verbalmente y físicamente; y

finalmente valorar cada uno de los componentes.

32

Tabla 1.

Componente Respuesta Calificación

Apertura de Ojos

Espontanea 4

Al sonido 3

A la presión 2

Ninguna 1

No valorable NV

Respuesta Verbal

Orientado 5

Confuso 4

Palabras 3

Sonidos 2

Ninguna 1

No valorable NV

Mejor Respuesta

Motora

Obedece comandos 6

Localiza 5

Flexión normal 4

Flexión anormal 3

Extensión 2

Ninguna 1

No valorable NV

Tabla 2.

GSC Tipo de TEC

15-14 Leve

13-9 Moderado

< o igual a 8 Severo

Otro de los cambios importantes fue la explicación del estímulo doloroso, donde solo se reconocen

estímulos válidos como el pellizco del trapecio, la presión en lecho ungueal o presión en arco

supraorbitario. Además, se eliminan palabras inapropiadas por solo palabras y sonidos incomprensibles

por solo sonidos.

La clasificación de trauma craneoencefálico se hace entonces por GSC, como se muestra en la tabla 2,

33

siendo el TCE leve con puntaje 14-15, el moderado con 9-13 y el severo con puntaje menor o igual a 8.

Esta clasificación es importante porque hay acciones importantes a realizar de acuerdo a cada puntaje,

que se discutirá en la siguiente sección.

Manejo.

Toda persona, aunque tenga un trauma similar a otra, reaccionará de manera diferente, tanto a sus

lesiones como a los tratamientos empleados por el personal de salud. Sin embargo, es responsabilidad

del equipo médico brindar la mejor atención posible. La valoración inicial de cualquier trauma siempre

será realizar un ABCDE del paciente. Todos los TCE deben ser tratados en hospitales que tengan

valoración por cirujano o neurocirujano en caso de requerir intervención quirúrgica, además de

posibilidad de toma de neuroimágenes para descartar hemorragia; excepto que no tenga una vía aérea

segura, entonces deberá ser trasladado al lugar más cercano.

Para valorar entonces el manejo inicial del paciente y como medidas mínimas se debe asegurar la vía

aérea, controlar columna cervical, verificar que la vía aérea esté asegurada y exista una buena

ventilación, verificar que no haya hemorragias asociadas y garantizar una buena circulación, evaluar el

déficit neurológico y determinar el punto inicial de trabajo con el paciente, y finalmente exponerlo para

definir la presencia de otras lesiones ocultas. Una vez realizada la valoración primaria, se inicia la

valoración secundaria, y se fijan metas para el manejo del paciente con trauma craneoencefálico,

buscando tratar la lesión primaria y disminuir la penumbra traumática para las lesiones secundarias. En

un trauma craneoencefálico leve, sin sintomatología, la observación es lo más importante, pero no es

mandatorio la toma de neuroimagen, sin decir que no deba estar en una institución con disponibilidad

para esto. Si el paciente se torna sintomático, neurológicamente (ej.: convulsiones, disminución de

GSC) o sistemático (ej.: vómito, shock) o si la GSC no se debe tomar la neuroimagen.

Ahora, independientemente de GSC, se debe tratar a cada paciente por metas, para garantizar el mejor

resultado posible. Las metas consisten en un ABCDE secundario, primero, asegurar la vía aérea, todo

TCE severo debe ser intubado, si el GSC es 9 o mayor, se debe vigilar constantemente, y observar si

requiere uso de dispositivos básico o avanzado para mantener permeable. La buena ventilación es

fundamental, por lo que se debe asegurar una SatO2 entre 94%-99%, si el paciente está intubado, debe

tener un PetCO2 entre 35mmHg – 40mmHg, y los gases deben mostrar una buena oxigenación,

midiendo PAFI mayor de 300, con un PaO2 mayor a 90mmHg y un PaCO2 entre 40 – 45mmHg.

Discutíamos previamente que uno de los métodos de es aumentar la PAM para mantener la presión de

perfusión cerebral en caso de aumento de la PIC, por esto, la PAM del paciente debe estar entre 90 y

110 mmHg, idealmente con una presión arterial sistólica (PAS) por encima de 120mmHg, con pulsos

distales palpables y de buena intensidad. El déficit neurológico es cambiante conforme realizamos

intervenciones, y la GSC no es una evaluación estática, por el contrario, debe reevaluarse cada cierto

período definido por el equipo tratante, para asegurarse si aumenta o disminuye, no solo fundamental

para evaluar respuesta a tratamiento, sino también sirve de pronóstico neurológico y para comunicarse

con los familiares, dar parte y prepararlos para lo mejor o para lo peor. También se debe evaluar el

estado de las pupilas, unas pupilas midriáticas fijas son de mal pronóstico, y se interpretan como un

signo de herniación cerebral.

Una regla de oro para estos pacientes es mantener su homeostasis, es decir, siempre evitar estados que

perjudiquen su condición; debe ser normotérmico, normoglicémico, no deben existir trastornos de

oxigenación, ni desequilibrios acido-base; y debe mantenerse en sedo-analgesia; este último punto

34

permite que disminuyan los procesos metabólico tóxicos del cerebro y su recuperación tienda a la

mejoría. Además, debe brindarse profilaxis anticonvulsivante si el paciente ingresa y persiste con un

GSC menor a 8, o dejar tratamiento pleno si el paciente presenta algún tipo de convulsión de novo

secundaria al trauma.

El manejo de la hipertensión intracraneal es uno de los pilares fundamentales para el tratamiento del

TCE, y como medida general, se debe mantener la cabecera a 30°. El uso de líquidos para reanimación

hídrica de estos pacientes, no puede ser medio-isotónico o hipotónico, debe realizarse con solución

salina (SSN) isotónica (0,9%) o hipertónica (3%) y la cantidad de líquido utilizada, dependerá del

estado volémico del paciente, de su PAM y de la diuresis que presente, recordando que debe mantener

metas de presión y homeostasis. El uso de manitol como solución hipertónica también es recomendado

de 0,25 mg/Kg a 1g/Kg, dependiendo de la condición del paciente.

Uso de otros medicamentos como esteroides para el manejo del aumento de la PIC está contraindicado,

y el uso de hiperventilación como medida (> 20 respiraciones por minuto (rpm) en adultos, > 30 rpm en

niños, >35 rpm en lactantes) solo es recomendada frente a signos inminentes de herniación cerebral.

La craneotomía descompresiva u otra medida quirúrgica, debe ser evaluada directamente por un

neurocirujano y el paciente deberá ser traslado a una neuro-UCI (unidad de cuidados intensivos) para

manejo y observación. Monitoreo de presión intracraneal invasiva (también en Neuro-UCI) tiene

indicaciones claras, pacientes con GSC < 9 + Neuroimagen anormal o con GSC <9 con neuroimagen

normal, pero tengan más de 40 años, algún tipo de postura motriz o una PAS < 90 mmHg.

Por último, tromboprofilaxis en estos pacientes debe ser utilizada, idealmente con compresión

neumática intermitente, si no la posee, se pueden utilizar heparinas de bajo peso molecular, con la

salvedad que pueden expandir hemorragias intracraneales.

Conclusiones:

El TCE es una entidad seria y con una gama amplia de sintomatología dependiendo del paciente y de la

severidad del trauma. Los procesos fisiopatológicos del TCE son progresivos, y tienden a empeorar

conforme avanza el tiempo, por lo que un tratamiento oportuno y adecuado mejora pronóstico.

El tratamiento va enfocado a disminuir lesiones secundarias y no perder más tejido cerebral, por lo que

seguir metas es fundamental para cada paciente, teniendo en cuenta que cada persona es diferente y hay

que individualizar cada caso.

35

Nombre del artículo The European guideline on management of major bleeding and

coagulopathy following trauma: fourth edition

“Las guías europeas del manejo del sangrado severo y la

coagulopatía secundara a trauma: Cuarta edición”

Revista Critical Care

Año de Publicación 2016

Autores Rolf Rossaint, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, Timothy J. Coats, Jacques Duranteau,

Enrique Fernández-Mondéjar, Daniela Filipescu, Beverley J. Hunt, Radko Komadina,

Giuseppe Nardi, Edmund A. M. Neugebauer, Yves Ozier, Louis Riddez, Arthur Schultz,

Jean-Louis Vincent and Donat R. Spahn. A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo: Una de las principales causas de muerte por trauma en el mundo es la hemorragia no controlada, y no porque no se realicen medidas necesarias, o medidas incorrectas, sino por la misma coagulopatía traumática. En los últimos 10 años, la identificación de esta patología ha permitido mejorar el manejo y el pronóstico de pacientes con sangrado secundario a trauma. 1 de cada 10 muerte en trauma son secundarias a sangrados que no pudieron ser controlados; y en un tercio de estos se han encontrado signos de coagulopatía. Se ha demostrado que un paciente con coagulopatía traumática tiene mayor chance de falla multiorgánica que un paciente con heridas similares y que no tenga dicha condición. No existe un consenso exacto o porcentajes certeros sobre coagulopatía traumática, ni tampoco un tratamiento universal, existen guías para cada región del mundo, con manejos diferentes, lo que solo refleja la poca información que se tiene sobre esta patología, y al mismo tiempo todo lo que se puede estudiar para aclarar mecanismos y posibles tratamientos. Esta guía realiza varias recomendaciones que comentaremos a continuación: Pacientes que sufran traumas severos, deben ser transportados rápidamente a un centro de trauma para recibir la mejor atención. Y el tiempo entre el trauma y el control del sangrado debe ser el menor posible. La guía recomienda el uso de torniquete en extremidades que tenga heridas abiertas sangrantes que comprometan la vida del paciente, siempre y cuando sea en un ambiente pre quirúrgico. En cuanto a ventilación, la guía recomienda evitar hipoxemia, mantener el estado normoventilado y realizar hiperventilación, sólo si hay evidencia de signos de herniación cerebral. En el manejo inicial, el médico debe usar su conocimiento para verificar el estado de la herida, su extensión, la anatomía del paciente y la respuesta a la reanimación inicial. Es necesario identificar pacientes con shock hemorrágico, una vez identificados, se deben realizar acciones para controlar el sangrado de manera inmediata. Si no es claro el origen del sangrado, se debe realizar una búsqueda exhaustiva para encontrar la causa. Si el paciente está estable, la guía recomienda evaluación con tomografía, sin embargo, aclara que la evaluación puede ser realizada a través de ecografía, siempre y cuando sea realizada por una persona entrenada. Dentro de las recomendaciones, se sugiere que la disminución de la hemoglobina puede ser tomado como un primer indicador de un sangrado severo con coagulopatía. Pero, una hemoglobina normal no quiere decir que no exista coagulopatía, por lo que es necesario tomar laboratorios seriados.

36

La meta de hemoglobina debe mantenerse entre 7 y 9 g/dL. Los laboratorios fundamentales para estos pacientes incluyen: lactato sérico y/o base exceso para estimar gravedad de sangrado o de shock. Otros laboratorios que no pueden faltar son tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina activado (aPTT), conteo plaquetario y fibrinógeno o pruebas viscoelásticas para monitorizar coagulación. El inicio del monitoreo clínico y paraclínico de un paciente con sospecha de coagulopatía debe iniciar apenas sea ingresado al hospital. Para el manejo de las hemorragias, también es necesario tener una reanimación hipotensiva, mantener una presión arterial sistólica (PAS) entre 80 – 90 mmHg, hasta que se logre controlar el sangrado. Si el paciente tiene un trauma craneoencefálico con un Glasgow < o igual a 8 se debe mantener una presión arterial media (PAM) > o igual a 80 mmHg. Si el paciente se encuentra en shock, y esta condición amenaza la vida, el uso de vasopresores o una infusión de inotrópicos, debe iniciarse con el fin de mantener una presión. Para la reposición de líquidos, la guía recomienda el uso de cristaloides isotónicos, evitando el uso excesivo de solución salina al 0,9%. El uso de líquidos medio-isotónicos o hipotónicos debe evitarse. Los coloides deben usarse lo menos posible por sus efectos adversos. La guía recomienda mantener al paciente en normotermia. Para el control del sangrado, en paciente con signos severos de shock hemorrágico, hemorragia activa y

coagulopatía, se recomienda la cirugía de control de daños. El manejo quirúrgico primario definitivo se debe realizar sólo en pacientes hemodinámicamente estables.

Si un paciente tiene fractura pélvica y shock hemorrágico secundario, se recomienda estabilización y

cierre del anillo pélvico para detener el sangrado; si estas medidas son insuficientes, el paciente debe ser llevado a una intervención quirúrgica para corrección, empaquetamiento o a embolización de la arteria sangrante.

De ser llevado a intervención quirúrgica, la guía recomienda uso de hemostáticos tópicos junto al

empaquetamiento o a la intervención quirúrgica.

Para la reanimación hemostática se recomienda una de las siguientes opciones: a) Plasma (Plasma fresco congelado o plasma con inactivación de patógenos) y glóbulos rojos en una relación 2:1 respectivamente. b) Fibrinógeno concentrado y glóbulos rojos de acuerdo a los niveles de hemoglobina, por signos en pruebas viscoelásticas de déficit de fibrinógeno o niveles de fibrinógeno plasmática menor a 1,5 – 2 g/L.

Pacientes que tengan sangrado activo o con posibilidad de sangrado severo, la guía recomienda el inicio

de ácido tranexámico, idealmente en las 3 primeras horas posterior al trauma; con una dosis carga de 1g en infusión intravenosa de 10 minutos, y luego una infusión intravenosa de 1 g para 8 horas.

El seguimiento de estos pacientes debe ser guiado por metas, siguiendo laboratorios o pruebas

viscoelásticas. Para paciente en quienes se utilizó la reanimación con plasma + glóbulos rojos, el control debe hacerse con aPTT y PT, con valores meta menores de 1,5 el valor normal. En pacientes reanimados con fibrinógeno + glóbulos rojos, se debe iniciar suplementación de fibrinógeno de 3 a 4 g, y verificar con laboratorios y pruebas viscoelásticas.

Todo paciente traumatizado que haya tenido un sangrado debe tener un conteo plaquetario mayor a

50,000; pero en pacientes con sangrado activo o con trauma craneoencefálico es ideal mantener las plaquetas mayores a 100,000. Es importante monitorizar los niveles de calcio.

En casos especiales: para pacientes que tengan sangrado severo o tengan sangrado intracraneal, debe ser

tratado con plaquetas y monitorizado constantemente. Si el paciente tiene enfermedad de Von Willebrand o fue tratado con inhibidores plaquetarios, la guía recomienda sugiere el uso de desmopresina a 0,3 mcg/Kg.

Si un paciente tratado con anticoagulantes vitamina K-dependientes, se recomienda el uso de complejo

de protrombina concentrado. Si el paciente tiene un anticoagulante no vitamina K-dependiente o con

37

niveles normales de fibrinógeno, se recomienda complejo de protrombina concentrado de acuerdo a pruebas viscoelásticas.

Una vez el sangrado esté controlado, se debe realizar una tromboprofilaxis con compresión neumática

intermitente. Conclusiones: Paciente que presente trauma, sangrado y coagulopatía secundaria, debe ser trasladado a un centro de trauma cercano y su tratamiento se debe basar en guías basadas en la evidencia y según protocolos claros de cada institución. Inmediatamente el paciente (con sangrado severo y sospecha de coagulopatía) es ingresado al hospital, se debe iniciar monitorización y búsqueda de parámetros clínicos y paraclínicos (como hemoglobina, aPTT, PT, conteo de plaquetas) para corrección. La reanimación de estos pacientes debe ser guiada por metas, y en caso de reposición de hemoderivados, hay dos estrategias, una Plasma-glóbulos rojos, en una relación de 2:1; y la segunda es fibrinógeno-glóbulos rojos, de acuerdo a niveles de fibrinógeno o pruebas viscoelásticas. En caso de requerir cirugía, la cirugía de elección es control de daños, excepto que el paciente no haya tenido un sangrado que comprometa su vida, por lo que se haría una cirugía de reparo primario.

38

Nombre del artículo Algoritmo de hemoterapia para el manejo de la coagulopatía inducida por

trauma: perspectiva alemana y europea

Revista Ovid insights – Current opinion in Anesthesiology

Año de publicación 2017

Autores Maegele Marc, Nardi Giuseppe, Scho chl Herbert

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo de revisión:

Esta revision engloba los aspectos más importantes de conocimientos actuales sobre las guías alemanas y

europeas que definen el manejo de la hemorragia traumática grave y de la coagulopatía inducida a partir de

un traumatismo. Además, incluye algoritmos de manejo que incluyen uso de viscoelásticos determinados

según consenso internacional de expertos para desencadenar la administración de agentes hemostáticos y

productos sanguíneos.

Con el paso del tiempo han existido mejoras en el manejo de pacientes politraumatizados y heridos graves,

pero la hemorragia no controlada asociada al estado coagulopático siguen siendo las principales causas de

muerte eludible. Uno de cada cuatro pacientes que ingresan a servicios de urgencias tiene grados variables

de coagulopatía a partir de sangrado profuso postraumático.

La detección precoz asociada a un abordaje agresivo se ha presentado como estrategias de mejores

resultados y las guías actuales recomiendan la implementación de protocolos y algoritmos basados en la

evidencia para control de sangrado y prevención de eventos desencadenantes que aumenten la morbi-

mortalidad del paciente. La coagulopatía inducida por trauma (TIC) sigue siendo un reto diagnóstico y

terapéutico importante para el personal de salud encargado. Estudios afirman que existe cierto grado no

despreciable de diversidad y heterogeneidad sustancial en el diagnóstico clínico de los pacientes con

traumatismos graves y hemorragia subyacente. En la fase aguda, el tratamiento va de la mano del manejo

según control de daños, el cual indica la administración empírica de productos sanguíneos en proporciones

prefijadas y fijas.

Sin embargo, la relación óptima de derivados y estrategias a utilizar todavía está en discusión, ya que no se

ha establecido un estándar universal para la composición de estos paquetes de transfusión y el tiempo de

almacenamiento puede afectar considerablemente la competencia hemostática de estos productos. Evidencia

reciente sugiere que este enfoque podría no ser Adecuado para corregir la hipoperfusión y/o la coagulopatía

durante la fase aguda de la hemorragia traumática.

Como alternativa, se planteó en varios escenarios no solo europeos sino también en los Estados Unidos el

concepto de “terapia de coagulación dirigida a objetivos” (GDCT), la cual se basa en resultado de pruebas

viscoelásticas en pacientes que reúnan las características previamente mencionadas. Las pruebas

viscoelásticas proporcionan información rápida sobre las deficiencias subyacentes, con especial atención a

los diferentes aspectos de la hemostasia, como la iniciación, la dinámica y la sostenibilidad de la

coagulación, permitiendo así la monitorización de la coagulación y la terapia según las necesidades del

individuo.

39

Variables viscoelásticas tempranas tales como la firmeza del coagulo han demostrado ser buenos predictores

para la necesidad de transfusión y la mortalidad masivas en paciente víctima de escenario de trauma.

Recientemente Cochrane proporciono información actualizada sobre las reducciones en los requisitos de

transfusión asociados a los resultados de las pruebas viscoelásticas tanto en adultos como en niños víctimas

de trauma y sangrado profuso que conlleva a coagulopatía.

Recomendaciones alemanas y europeas

Reanimación inicial del paciente con sangrado por trauma:

En el paciente víctima de politraumatismo que se encuentra en estado de normo tensión sin déficit de

volumen puede dejarse de lado la terapia de reemplazo de líquidos, pero siempre deben existir accesos

venosos permeables (2).

Los pacientes gravemente heridos con sangrado profuso que genera hipotensión se debe iniciar el

reemplazo de volumen, a un nivel reducido si hay sangrado incontrolable, para mantener presión arterial

en metas y no exacerbar la hemorragia hasta que se pueda controlar.

La guía europea de traumatología sugiere que en los pacientes adultos con hemorragia activa por evento

traumático se debe llevar a cabo el protocolo de "hipotensión permisiva" con una presión arterial media

(PAM) de 65 mmHg y / o con presión arterial sistólica 80 - 90 mmHg hasta que se haya logrado

controlar el sangrado mayor. En determinados casos podrían tolerarse PAMs menores (cercanas a

50mmHg) en pacientes

Que estén en quirófano, pero solo si se han previamente excluido lesiones a nivel de SNC o enfermedad

cardiovascular de base.

Los líquidos endovenosos de elección para reponer volumen en paciente con sangrado por trauma son

los cristaloides (recomendación fuerte). El uso de coloides está restringido dados sus efectos adversos

sobre el proceso de hemostasia.

Diagnóstico, monitoreo y medidas para apoyar la función de coagulación.

La evaluación del paciente debe ser integral, valorando tanto su estado fisiológico como las lesiones

anatómicas que presenta y la respuesta del individuo al proceso de reanimación, según como lo propone el

protocolo del ATLS (Advanced Trauma Life Support). Este concepto supone 4 clases diferentes de choque

hipovolémico basados en la presentación inicial, lo que desencadena estrategias específicas para la

reanimación inicial.

Para la detección de líquido libre en cavidad, se recomienda la obtención rápida y continua de imágenes por

medio de tomografía computarizada (TC) y el ultrasonido, por ejemplo, en el contexto de la ecografía de

evaluación focalizada en trauma (FAST).

Parámetros de laboratorio.

El descenso en la hemoglobina se supone como un indicio de hemorragia grave asociada a coagulopatía, por

lo que se recomienda medición seriada de niveles de la misma (Hb), teniendo en cuenta que un valor inicial

40

que se encuentre dentro de parámetros de normalidad puede estar ocultando un sangrado interno reciente.

Los parámetros para evaluar y monitorear el déficit de volumen y el estado de choque incluyen:

hematocrito, lactato, SPO2 venoso y exceso de base. La medición debe ser seriada a fin de evaluar adecuada

perfusión, controlar el sangrado y disminuir el riesgo de incurrir en estado de choque.

La confiabilidad de la medición del lactato puede verse afectada si se confirma que el paciente está bajo

efectos del licor; en estos casos, el exceso de base suele ser un marcador de superior predicción. También, es

importante medir el estado de coagulación del paciente utilizando herramientas tales como el tiempo de

protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT), el recuento de plaquetas y el

fibrinógeno (recomendación fuerte), así como uso de viscoelásticos.

Como variables tempranas de la firmeza del coágulo se han asociado con el resultado en los pacientes con

hemorragia traumática, un seguimiento rápido y más completo del perfil de coagulación del individuo

incluyendo la fibrinólisis puede facilitar una orientación más precisa de la terapia en comparación con otros

mecanismos que solo monitorean la fase de iniciación del proceso de coagulación y cerca del 4% de la

generación total de trombina.

Es importante tener en cuenta que los niveles de fibrinógeno se deterioran antes de que otros parámetros de

coagulación de rutina. La transfusión masiva en la fase temprana del trauma grave y los bajos niveles de

admisión o acceso al sistema de salud se han asociado con pobre desenlace de los pacientes a futuro en

términos de mortalidad.

Manejo inicial de la coagulación del paciente incluyendo el protocolo de transfusión Transfusión

masiva:

Las guías europeas destacan dos estrategias puntuales para el abordaje inicial del paciente con hemorragia

activa y/o riesgo de presentarla en términos de transfusión masiva. Plasma fresco congelado (PFC/FFP); la

proporción de glóbulos rojos debería ser de al menos 1:2 El concentrado de fibrinógeno y la proporción de

glóbulos rojos dependerá del nivel de hemoglobina individual.

La indicación para transfundir a un paciente con hemorragia por evento traumático debe ser

individualizada dependiendo de los criterios de severidad de cada paciente, la gravedad de sus lesiones,

la extensión de pérdidas sanguíneas, la función cardiovascular y la oxigenación. Así las cosas, si la

transfusión es guiada por PFC se debe relacionar a razón de 4:4:1 (PFC: glóbulos rojos: plaquetas), y se

deben seguir estrategias de reanimación dirigidas a objetivos guiados por metas y/o según ensayos

viscoelásticos.

Estrategias basadas en plasma vs factor concentrado.

En ausencia de protocolo de transfusión masiva, si se utiliza una estrategia de reanimación basada en

plasma, se recomienda la administración del mismo a fin de mantener el PT y a PTT menor a 1,5 veces

su valor normal de control (recomendación de expertos). La transfusión de plasma únicamente, debe

evitarse en pacientes con sangrado profuso que no cede. En este caso, puede utilizare una herramienta

que se enfoca en la utilización de factor concentrado (fibrinógeno o crio precipitado) si el sangrado es

significativo y además se acompaña de signos viscoelásticos, déficit de fibrinógeno o nivel del mismo

menor a 1,5 – 2,0 g/Lt. Este desencadenante ha sido confirmado recientemente por los resultados de un

41

ensayo clínico en pacientes traumatizados con trastornos hemorrágicos potencialmente mortales.

Si los niveles de fibrinógeno están en rangos de referencia, se indicará que se ha corregido el déficit del

mismo; no obstante, la iniciación de la coagulación se retrasa todavía sobre la base de la evidencia de la

monitorización viscoelástica, así como las dosis de los factores de coagulación deben ser monitoreadas

por los valores de seguimiento viscoelástico y los niveles de fibrinógeno.

Se sugiere un nivel objetivo de Hb de 7-9 g/dl y concentraciones de plaquetas superiores a 50x109 /lt.

Pruebas viscoelásticas para guiar terapias hemostáticas:

La tromboelastometría (ROTEM) se utiliza cada vez más para diagnosticar, monitorear y guiar las

estrategias de tratamiento en la hemorragia traumática, es una herramienta útil que debería incluirse en el

monitoreo de rutina de los pacientes que ingresan a los servicios de urgencias. Se ha estandarizado que los

factores viscoelásticos que pueden servir de apoyo para desencadenar el inicio de tratamientos específicos

incluyen fibrinógeno, plaquetas y plasma, en el manejo del paciente traumatizado con sangrado agudo. El

uso de ácido tranexámico debe ser prioritario y no retrasarse en el paciente con sagrado profuso por

traumatismo severo y cuya hemorragia pone en riesgo su estado hemodinámico durante las 3 primeras horas

de manejo ya que en tiempos posteriores puede presentar efectos adversos potencialmente nocivos para el

paciente.

Por su parte, el factor de coagulación VII recombinante activado solo es recomendado ante persistencia de

sangrado a pesar de todos los esfuerzos por controlar el sangrado, debido a su poca evidencia y a las fallas

en la realización en ensayos clínicos controlados. Es importante recalcar que este factor solo será útil en el

individuo que tenga un número suficiente de plaquetas y de fibrinógeno circulante.

Recomendaciones ambientales.

La recomendación se basa en evitar que el paciente traumatizado y con sangrado importante llegue a estados

de hipoxemia y acidosis, en vez de corregirlos una vez aparezcan, así como la aplicación temprana de

medidas para evitar la pérdida de calor corporal buscando siempre la normotermia.

Conclusiones

En los pacientes gravemente heridos con sangrado profuso que genera hipotensión se debe iniciar el

reemplazo de volumen, a un nivel reducido si hay sangrado incontrolable.

La guía europea de traumatología sugiere que en los pacientes adultos con hemorragia activa por evento

traumático se debe llevar a cabo el protocolo de "hipotensión permisiva" con una presión arterial media

(PAM) de 65 mmHg y / o con presión arterial sistólica 80 - 90 mmHg hasta que se haya logrado controlar el

sangrado mayor.

El uso de coloides está restringidos dados sus efectos adversos sobre el proceso de hemostasia. En ausencia

de protocolo de transfusión masiva, si se utiliza una estrategia de reanimación basada en plasma.

La transfusión de plasma únicamente, debe evitarse en pacientes con sangrado profuso que no cede.

42

Si los niveles de fibrinógeno están en rangos de referencia, se indicará que se ha corregido el déficit del

mismo; no obstante, la iniciación de la coagulación se retrasa todavía sobre la base de la evidencia de la

monitorización viscoelástica.

Es importante evitar que el paciente traumatizado y con sangrado importante llegue a estados de hipoxemia

y acidosis y a su vez mantener la normotermia del mismo.

Figura1: concepto actual de coagulopatía inducida por trauma.

43

Nombre del Artículo Approaches to Ventilation

in Intensive Care

“Acercamiento la ventilación en cuidado intensivo”

Revista Deutsches Ärzteblatt International (Review)

Año de publicación 2014

Autores Bruno Levy, Caroline Fritz, Elsa Tahon, Audrey Jacquot, Thomas Auchet

and Antoine Kimmoun. A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo de revisión: En estudios de cohorte prospectiva se encontró que cerca del 35 % de los pacientes en cuidado intensivo reciben ventilación mecánica, en los Estados Unidos la ventilación mecánica se da a 2.8 % de todos los pacientes hospitalizados, para un total de 790.000 pacientes por año y cuesta al sistema de salud 27 billones de dólares al año, cerca del 12 % del costo de todos los pacientes hospitalizados Los beneficios de la ventilación mecánica son conocidos ampliamente ya que comúnmente salva vidas disminuyendo el trabajo respiratorio, permitiendo un adecuado intercambio gaseoso con la posterior oxigenación de los tejidos, sin embargo también se sabe que pueden generar daño pulmonar o empeorar el ya existente, este fenómeno se conoce como Daño pulmonar inducido por ventilación mecánica Y sus principales mecanismos son: Volutrauma: Volúmenes altos causantes de sobreexpansión pulmonar. Barotrauma: Altas presiones en la vía aérea.

Atelectrauma: Colapso y reapertura cíclica de regiones pulmonares atelectásicas. Estos tres tipos de injuria física llevan a una reacción pulmonar inflamatoria llamada Biotrauma el cual se extiende a través del parénquima pulmonar, puede tornarse en una reacción inflamatoria sistémica, que potencialmente puede terminar en falla orgánica multisistémica Un problema adicional es el desarrollo de neumonía asociada al ventilador, comúnmente causada por un barrido mucociliar limitado en el tracto respiratorio, esto es un reto central para el cuidado intensivo de en la actualidad. En reportes cerca del 15% de los pacientes ventilados desarrollan neumonía asociada a la ventilación, por esta razón los nuevos modos ventilatorios intentan disminuir invasividad y duración de la ventilación. En estudios de Metanalisis se revelo que en pacientes ventilados sin una enfermedad pulmonar subyacente; el uso de modo de ventilación protectora con volúmenes bajos puede disminuir no solamente la frecuencia de daño pulmonar sino la mortalidad. Se realizó una búsqueda selectiva en las bases de datos pubMed y Cochrane con la palabra clave “ ventilación mecánica” “ síndrome de distress respiratorio agudo “ “ injuria pulmonar inducido por el ventilador “ “ nuevos modos de ventilación mecánica” subjetivamente se escogieron estudios para discutir í sobre la base de la experiencia clínica Estrategia convencional para ventilación pulmonar protectora. Desde hace algunos años hasta ahora, la estrategia de ventilación protectora con volúmenes bajos (4-8 mL/kg de peso); en relación con el peso ideal del paciente, y bajas presiones plateau (menor de 30 cm H20) ambas opciones han constituido hasta ahora el gold standard para ventilación mecánica de pacientes con SDRA( síndrome de distress respiratorio agudo ). Sin embargo la mortalidad del SDRA en pacientes ha permanecido constantemente alta 40% a pesar de la difusión del uso de este tipo de ventilación protectora. Muchas modificaciones han sido propuestas, sin embargo los manejos hasta ahora continúan siendo

44

inadecuados. En lo particular el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) Ha sido un asunto controversial por años. En un meta análisis clínico ramdomizado controlado Hecho por Briel et al, revelo que el uso de PEEP alto (15 cm h20 vs 9 cm H20) mejora la oxigenación; por ejemplo la ventilación en prono, el uso de óxido nítrico inhalado, y el ECMO, Para paciente con SDRA moderada a severa, el tratamiento con PEEP alto ha sido encontrado como factor que mejora la sobrevida.

Ventilación en presión soporte. Los esfuerzos inspiratorios del paciente son detectados por una presión o flujo gatillo y se apoyan mediante un sistema de presión positiva a cierto nivel, en contraste las técnicas de presión soporte proporcional, proveen una presión que es proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente. La primera técnica de este tipo es llamada ventilación proporcional asistida, que fue introducida en hospitales en el año 1992, La principal ventilación proporcional asistida está basada en factores de compensación para factores de elastancia y resistencia del sistema respiratorio (compliance y resistencia). Esto crea la presión soporte que es proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente Conclusiones. Finalmente los autores proponen plantean que la evidencia científica actualmente disponible con respecto a los criterios de valoración clínicamente relevantes es inadecuada para todos los modos de ventilación más modernos. Sin embargo, parece que pueden reducir tanto la invasividad como la duración de la ventilación mecánica, y así mejorar la atención de los pacientes que necesitan ventilación. Los ensayos aleatorizados con puntos finales clínicamente relevantes deben llevarse a cabo antes de que se puedan hacer juicios definitivos.

45

Nombre del Artículo Vasoplegia treatments: the past, the

present, and the future

“Tratamientos en Vasoplegía: El pasado, el presente y el futuro”

Revista Critical Care (Review)

Año de publicación 2018

Autores Bruno Levy, Caroline Fritz, Elsa Tahon, Audrey Jacquot, Thomas

Auchet and Antoine Kimmoun.

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

Esta revisión crítica, analiza los principales tratamientos actuales y los enfoques futuros en la

comprensión de los mecanismos que están cambiando progresivamente el enfoque terapéutico de la

vasoplegía; pasando de un tratamiento multimodal estandarizado a uno personalizado con la

prescripción de varios vasopresores. Conocido como "shock vasodilatador", esta afección incluye

etiologías múltiples y diversas (p. Ej., Shock séptico, cardiogénico, neurogénico y anafiláctico) y, en

última instancia, produce una vasodilatación no controlada, también denominada "vasoplegía".

Fisiopatología.

La vasoplegía es multifactorial e incluye la activación de varias vías vasodilatadoras intrínsecas y una

hiporreactividad vascular a los vasopresores. La vasoplegía que ocurre después de una cirugía; se llama

síndrome vasopléjico postoperatorio o síndrome vasopléjico. En la práctica clínica, la vasoplegía puede

evaluarse clínicamente mediante la dosis de vasopresores necesaria para mantener la presión arterial

media (PAM) y por la caída de la presión arterial diastólica que refleja la vasoplegía. Invariablemente,

la necesidad de usar un vasopresor de dosis alta es altamente indicador de vasoplegía; especialmente en

el caso de la función cardíaca normal. Sin embargo, la evaluación de la respuesta vascular a los

vasopresores es probablemente más adecuada que la vasoplegía; como término para caracterizar el

estado de los vasos durante el shock. Si bien el término vasoplegía se refiere al diámetro estático del

vaso en respuesta a presiones específicas intra-luminales y transmurales, la respuesta vascular a los

vasopresores se refiere a la respuesta dinámica del vaso a los agentes vasoconstrictores endógenos y / o

exógenos. Se deben considerar que los beneficios o inconvenientes de cada opción terapéutica, asociada

para todos los tipos de shock, independientemente de su origen. Sin embargo, hay una clara falta de

datos con respecto a los tratamientos con vasoplegía en el shock no séptico.

La Vasoplegía ocurre en todos los estados de shock.

Aunque inicialmente se atribuye al shock séptico, ahora es evidente que la mayoría de los mecanismos

que explican o se asocian con hiporrespuesta vascular a vasopresores (inflamación, óxido nítrico (NO),

canales de potasio y calcio, adrenomedulina y radicales libres) también son comunes en el shock

hemorrágico , shock cardiogénico (incluso en pacientes con derivación pos-cardiopulmonar), choque

anafiláctico y, más en general, durante la isquemia-reperfusión, como paro cardíaco o traumatismo

múltiple.

46

Un enfoque fisiopatológico basado en el tratamiento de la hiporrespuesta vascular a los

vasopresores.

Aquí, limitamos nuestra descripción a los mecanismos fisiopatológicos implicados en la hiporrespuesta

vascular a los vasopresores. Para el posterior análisis y abordaje de los mecanismos; se describirán los

siguientes tres niveles: Central (comunicación neuroinmune), celular (receptores acoplados a proteína G

(GPCR)) e intracelular (alteración de las vías del segundo mensajero).

Figura 1. Los principales mecanismos implicados en la regulación del tono vascular durante la

vasoplegía, así como las opciones de tratamiento en el centro, celular y niveles intracelulares.

47

Nivel central (comunicación neuroinmune): Los factores desencadenantes inflamatorios como el factor de

necrosis tumoral α (TNF, interleucina (IL) -1 e IL-6 activan el sistema neuroinmune. Esta activación conduce

a la producción de norepinefrina, epinefrina, cortisol, vasopresina e indirectamente angiotensina II para

contrarrestar la vasoplegía. La sobreactivación de este sistema se puede tratar en este nivel de integración con

α 2 agonistas y β selectiva 1 bloqueantes.

Nivel celular (Receptores acoplados a la proteína G): Están predominantemente involucrados en la

contracción celular del músculo liso vascular: alfa 1 adrenérgicos (α 1 AR), receptores de vasopresina 1

(V1R) y receptores de angiotensina tipo 1 (AT-R1). Estos receptores activan la fosfolipasa C (PLC) con la

generación de inositol 1, 4,5 tri-fosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG) a partir de fosfatidil inositol 4,5 di-fosfato

(PiP 2). DAG estimula la proteína quinasa C (PKC), que a su vez activa los canales de calcio sensibles al

voltaje, mientras que IP3 activa los canales de calcio del retículo sarcoplásmico. α 1 AR aumenta el calcio

intracelular por canales de calcio operados por receptor (ROCC) estimulación. Los tratamientos disponibles

en este nivel son epinefrina, norepinefrina, dopamina, fenilefrina, selepressina, vasopresina (V1) y

angiotensina II. La adrenomedulina actúa principalmente sobre las células endoteliales.

Nivel intracelular (Alteración de las vías del segundo mensajero): La translocación del factor nuclear-κB

(NF - κB) en el núcleo induce la producción de citoquinas proinflamatorias. Estas citocinas mejoran la

expresión inducible de óxido nítrico sintasa (iNOS) y la sobreproducción de NO. Esta molécula activa la

producción de monofosfato de guanosina cíclica como un mediador de la vasodilatación. Los tratamientos

disponibles en este nivel son los glucocorticoides (a diferentes pasos), ß 1 bloqueo, y azul de metileno. Canal

de calcio sensible vascular (VSCC).

Comunicación Neuroinmune.

Los estados de shock se asocian principalmente con una activación concomitante inicial del sistema

simpático en el locus coeruleus y el eje hipotálamo hipofisario-adrenal en el núcleo paraventricular por

estimulación de baro y quimiorreceptores y citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral

(TNF) α, interleucina (IL) -1 e IL-6. Estos dos sistemas están ambos activados de manera que la

activación de uno también tiende a activar el otro. Las consecuencias incluyen:

La liberación de norepinefrina de las extremidades nerviosas simpáticas en los órganos linfoides,

La Liberación de epinefrina de la médula suprarrenal

La liberación de cortisol de la corteza suprarrenal.

Es de destacar que la liberación de vasopresina también está bajo el control de baro y

quimiorreceptores que caracterizan el sistema Autónomo.

Además, la vasopresina también aumenta la activación del eje hipotálamo hipofisario-adrenal:

La vasopresina y la angiotensina II interactúan sinérgicamente a nivel periférico en el músculo liso

vascular para aumentar las concentraciones de calcio.

Todos estos sistemas participan en el mantenimiento de la respuesta vascular, particularmente durante la

etapa inicial del estado de shock. La activación sostenida del sistema simpático se asocia con

disautonomía, un síndrome caracterizado por la pérdida de variabilidad cardiovascular con taquicardia

inapropiada, niveles de catecolaminas excesivamente elevados con desensibilización adrenérgica

concomitante y estados proinflamatorios que conducen a un resultado deficiente. Esta tríada participa en

la hiporreactividad vascular a los vasopresores durante los estados de shock.

48

Receptores acoplados a proteína G. Los tres principales receptores (receptores adrenérgicos,

vasopresina 1 (V1) y angiotensina tipo 1 (AT1)) implicados en la regulación del tono vascular son los

GPCR. Durante los estados de shock, los receptores adrenérgicos:

V1 y AT1: Se someten a procesos de desensibilización similares. La activación agonista sostenida,

como en la fase inicial del choque, está asociada con la fosforilación de los GPCR por GPCR

cinasas (GRK). Los receptores V1 parecen ser menos sensibles a la estimulación agonística debido a

las bajas concentraciones circulantes de vasopresina en la sangre, incluso durante los estados de

shock.

AT1: Se regulan negativamente dentro de las primeras horas después del choque séptico

experimental. Este proceso se asocia con baja presión sanguínea y baja resistencia vascular

sistémica. Sin embargo, otros también han demostrado que los receptores AT1 están principalmente

regulados negativamente, aunque no por su agonista, sino más bien por la expresión deficiente de la

proteína Arap1 asociada al receptor AT1.

Alteración de las vías del segundo mensajero.

Además del proceso de desensibilización, otros mecanismos también están muy implicados en la

hiporrespuesta vascular a los vasopresores. Por ejemplo, la expresión de la óxido nítrico sintasa

inducible (iNOS) se potencia durante los estados de shock en las células del músculo liso vascular

(CMLV), mientras que la producción de NO se multiplica por mil. Las endotoxinas y las citoquinas

proinflamatorias aumentan la expresión de iNOS y la producción de NO.

El NO: Activa la producción de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), así como los canales de

potasio sensibles al calcio, los canales de potasio ATP y la fosfatasa de la cadena ligera de miosina,

que contribuyen a la vasodilatación.

La insuficiencia corticosteroidea relacionada con la enfermedad crítica (CIRCI), que se produce en

el 50% de los pacientes con shock séptico, tiene un gran impacto en la hiporrespuesta vascular a los

vasopresores.

La secreción proinflamatoria excesiva también afecta la secreción de ACTH. Por lo tanto, el TNFα

y la IL-1, liberados masivamente durante el choque séptico, regulan negativamente la producción de

ACTH y cortisol.

Las consecuencias de CIRCI en los parámetros hemodinámicos durante los estados de shock son

extensas con hiporrespuesta vascular a la fenilefrina y baja presión sanguínea.

Tratamiento de la Vasoplegía.

El uso de vasopresores adrenérgicos: La hipotensión vascular asociada a la hiporeactividad está

claramente asociada, tanto de forma significativa como independiente, con la mortalidad. Después de la

reanimación volumétrica:

El uso de catecolaminas se considera la piedra angular del tratamiento hemodinámico del choque

séptico.

La clase terapéutica incluye; dopamina, epinefrina, norepinefrina y fenilefrina. Todas estas

moléculas aumentan MAP al estimular el receptor α 1 adrenérgico.

49

Aparte de la fenilefrina, todas las catecolaminas anteriores estimulan otros receptores adrenérgicos,

lo que provoca diversos efectos hemodinámicos, metabólicos e inflamatorios.

La elección del mejor vasopresor adrenérgico debe tener en cuenta no solo su efecto vasopresor sino

también sus efectos cardíacos, metabólicos, microcirculatorios e inmunes.

Las recomendaciones actuales:

No existen pruebas suficientes hasta el momento, para demostrar que un vasopresor cualquiera, es

superior a otros en términos de mortalidad y que la elección de un vasopresor específico puede por lo

tanto, individualizarse y dejarse a la discreción de los médicos tratantes. A pesar de los bajos niveles de

evidencia, la campaña Surviving Sepsis (SSC) publicó varias recomendaciones basadas en los efectos

fisiológicos de los vasopresores y la selección de combinaciones inotró / vasopresores en el shock

séptico.

Norepinefrina como agente de primera Línea: La norepinefrina es un vasopresor muy potente y

confiable. Aumenta el MAP sin ningún aumento concomitante en la frecuencia cardíaca. Generalmente,

el índice cardíaco se incrementa debido tanto a un aumento en el volumen sistólico diastólica final a

través de una movilización de volumen no acentuado asplácnico y a un efecto directo sobre los miocitos

cardíacos debido a la estimulación adrenérgica del receptor ß 1.

La norepinefrina tiene numerosas ventajas en comparación con otros vasopresores: Un efecto

vasopresor muy potente equivalente a la epinefrina y la fenilefrina y superior a la dopamina.

1) No actúa sobre los receptores β 2 adrenérgicos; como si lo hace la epinefrina, de ahí, los niveles de

lactato no aumentan y pueden ser utilizada, para guiar la resucitación

2) A diferencia de la dopamina y la epinefrina, la norepinefrina aumenta el índice cardíaco sin

aumentar la frecuencia cardíaca y, por lo tanto, NO aumentar excesivamente el consumo de oxígeno

del miocardio

3) A diferencia de la fenilefrina, que actúa únicamente sobre los receptores adrenérgicos α 1, la

norepinefrina también actúa sobre los receptores adrenérgicos β 1 cardíacos y, por lo tanto, puede

preservar el acoplamiento ventricular-arterial.

Los vasopresores adrenérgicos tienen efectos secundarios potenciales tales como:

1) Un aumento del estrés oxidativo, la interacción con el metabolismo de la energía celular y / o la

modulación de la respuesta inflamatoria.

2) Como resultado, ha surgido un nuevo concepto llamado "decatecolaminización", que consiste en

utilizar vasopresores no catecolamínicos para disminuir la exposición a las catecolaminas

Vasopresina como agente de segunda línea o agente ahorrador de catecolaminas.

Los pacientes con shock séptico severo a menudo requieren dosis muy altas de norepinefrina con el fin

de alcanzar el objetivo MAP, lo que potencialmente puede conducir a efectos secundarios adversos.

El SSC (Surviving Sepsis Campaign) sugiere:

50

1) Agregar vasopresina (hasta 0.03 U/min, recomendación débil, calidad de evidencia moderada) a la

norepinefrina con la intención de aumentar el MAP al objetivo.

2) Agregar vasopresina (hasta 0.03 U/min; recomendación débil, calidad moderada de evidencia) para

disminuir la dosis de norepinefrina.

La razón para el uso de vasopresina es que hay una deficiencia relativa de vasopresina en el shock

séptico de tal manera que la adición de vasopresina exógena restaura el tono vascular al actuar sobre

receptores no adrenérgicos, aumentando la presión sanguínea, reduciendo los requerimientos de

norepinefrina y posiblemente tiene efectos favorables en la producción de citocinas.

A nivel mundial: La vasopresina es tan efectiva como la norepinefrina en el aumento de MAP y,

cuando se usa en combinación con norepinefrina, las dosis bajas de vasopresina tienen un efecto de

norepinefrina.

El usó de vasopresina: Los pacientes con shock séptico menos grave (es decir, <15 μg*min -1

de

norepinefrina) al inicio de la vasopresina tuvieron una tasa de mortalidad a los 28 días más baja en

comparación con la infusión solo de norepinefrina (26,5 frente a 35,7%; p = 0.05).

Las dosis más altas de Vasopresina: Se han asociado con isquemia cardíaca, digital y esplácnica y

deben reservarse para situaciones en las que los vasopresores alternativos han fallado.

El ensayo VANCS: Comparó la norepinefrina con la vasopresina en el tratamiento del síndrome de

vasoplegía después de la cirugía cardíaca. El punto final primario fue un compuesto de mortalidad o

complicaciones graves (accidente cerebrovascular, necesidad de ventilación mecánica por más de 48

h, infección profunda de la herida del esternón, reoperación o insuficiencia renal aguda) en 30 días.

El resultado primario se produjo en el 32% de los pacientes con vasopresina en comparación con el

49% de los pacientes con norepinefrina (cociente de riesgo no ajustado de 0,55; IC del 95%: 0,38 a

0,80; p = 0.0014).

Con respecto a los eventos adversos: Los autores encontraron una menor aparición de fibrilación

auricular en el grupo de vasopresina (63.8 vs 82.1%; p = 0.0004) y ninguna diferencia entre los

grupos con respecto a las tasas de isquemia digital, isquemia mesentérica, hiponatremia o infarto de

miocardio. Por lo tanto, estos resultados sugieren que la vasopresina puede usarse como un agente

vasopresor de primera línea en el shock vasoplasico de la cirugía poscardíaca y mejora los

resultados clínicos.

El estudio VANISH: Que evaluó vasopresina versus norepinefrina con o sin adición de

hidrocortisona (estudio factorial 2X2) como terapia inicial en choque séptico, no demostró una

mejoría en el número de días sin insuficiencia renal. La adición de hidrocortisona como un

complemento en los dos grupos vasopresores se usó para regular por incremento la expresión del

receptor en CMLV y potenciar los efectos antiinflamatorios.

Se ha propuesto la terlipresina, un análogo de vasopresina de acción prolongada con actividad

predominante del receptor V1. Cuando se comparó con la norepinefrina, la terlipresina redujo

significativamente los requerimientos de catecolaminas y provocó menos episodios de hipotensión

de rebote, sin aumentar los niveles de bilirrubina.

51

Todavía hay un debate en curso sobre su dosis ideal y el modo de administración (infusión continua a

pesar de una larga vida media o administración intermitente). No obstante, la terlipresina puede

provocar vasoconstricción pulmonar y afectar los sistemas de coagulación, mientras que la vasopresina

no.

El uso de fenilefrina debe ser limitado:

La fenilefrina es un agonista α 1 adrenérgico puro para el cual los datos de ensayos clínicos son

limitados algunas características son:

1) Tiene el potencial de producir vasoconstricción esplácnica. y en el choque séptico, el uso de

fenilefrina se ha asociado con un efecto perjudicial sobre la función cardíaca intrínseca.

2) Entre los pacientes con shock séptico en hospitales de EE. UU; se encontró que el vasopresor

alternativo más comúnmente administrado fue la fenilefrina. Los pacientes ingresados en estos

hospitales durante estos períodos, tuvieron una mayor mortalidad hospitalaria. (Vail, et al. 2011)

Una visión crítica de las recomendaciones:

Dos recomendaciones deben ser abordadas:

La epinefrina debe ser usada como un agente de segunda línea.

La dopamina debe usarse en pacientes altamente seleccionados.

Debe discutirse la relevancia del uso de epinefrina en asociación con norepinefrina ya que:

1) La epinefrina aumenta marcadamente los niveles de lactato y por lo tanto puede impedir el uso claro

de lactato para conducir la reanimación.

2) La norepinefrina y la epinefrina actúan sobre α - 1 receptores adrenérgicos por lo que no hay valor

terapéutico en agregar el mismo tipo de molécula cuando la norepinefrina no ha logrado aumentar el

MAP.

3) La combinación de norepinefrina y dobutamina, que permite la titulación separada de vasopresores

y efectos inotrópicos, es más lógica que el uso de epinefrina sola.

4) Por lo tanto, creemos firmemente que la epinefrina no tiene cabida en el tratamiento del shock

séptico, a excepción de los países con recursos limitados (es más barato que la norepinefrina).

5) En estos países, es aceptable el uso de epinefrina ya que no hay datos que respalden una diferencia

en eficacia, mortalidad o morbilidad.

6) Con respecto a la dopamina, actualmente hay amplia evidencia de que la norepinefrina o la

epinefrina son más eficientes en la restauración de MAP y que ambas drogas podrían usarse a través

de un acceso venoso periférico.

7) Por lo tanto, la dopamina ya no se debe usar en el choque séptico, pues un análisis de subgrupos de

280 pacientes con shock cardiogénico mostró que la dopamina se asocia con un aumento de la

mortalidad a los 28 días en comparación con la norepinefrina.

El futuro.

La Selepressina: Dado que la vasopresina estimula de manera comparable todos los subtipos de

receptores de vasopresina (es decir, receptores V1a, V1b y V2), también puede tener efectos secundarios

52

indeseables graves a través de la estimulación V2 (acumulación de líquido, trombosis microvascular,

vasodilatación) se tienen en cuenta algunas recomendaciones para el uso de la selepressina:

La selepressina, un agonista selectivo del receptor V1a de acción corta, puede superar estas

desventajas.

La selepressina no induce la liberación del factor de Willebrand pro coagulante (Maybauer, et al.

2014).

La administración temprana de selepressina como tratamiento vasopresor de primera línea mejoró la

MAP, el índice cardíaco, los niveles de lactato en sangre, el edema pulmonar y el balance hídrico y

se asoció con mayores tasas de supervivencia en comparación con la vasopresina y la norepinefrina

(He, et al. 2016).

Las dosis incrementales de Selepressin reducen el balance hídrico excesivo general y se asocian con

mayores tasas de días sin ventilación, resolución de choque y supervivencia del paciente dentro de

los primeros 7 días.

Angiotensina II: La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona conduce a la producción de

angiotensina II. La angiotensina II actúa uniéndose a GPCR específicos, concretamente AT1 y AT2. Los

principales efectos hemodinámicos mediados por la activación del receptor AT1 incluyen:

La vasoconstricción, la secreción de aldosterona, la liberación de vasopresina y la remodelación

cardíaca

Azul de metileno: La inhibición de la producción y actividad excesiva de NO y cGMP puede ser crítica

en el tratamiento del choque vasodilatador refractario que ocurre en bypass cardíaco, choque séptico,

intoxicación y pacientes con anafilaxis. El azul de metileno (MB) tiene varias acciones que pueden

contrarrestar el efecto del aumento de la estimulación de NOS:

Puede antagonizar la actividad de NOS endotelial.

Puede eliminar el NO directamente e inhibir la actividad de la guanilato ciclasa.

En un estudio de shock séptico en humanos, se encontró que al utilizar el metilbromuro éste

aumentó las resistencias vasculares sistémicas y el MAP (Kwok y Howes, et al. 2006); sin embargo,

se desconocen sus efectos sobre el suministro de oxígeno y la mortalidad.

A pesar de estas limitaciones, el lugar de MB en el tratamiento de la vasoplegía se está evaluando

actualmente en una serie de estudios en curso.

Posibles nuevas estrategias.

Dosis muy altas de Norepinefrina:

Dependiendo del estudio, las altas dosis de norepinefrina asociadas con el exceso de mortalidad se han

definido por un valor de corte que oscila entre 0,5 y 2 μg.kg -1

.min -1

, aunque la evidencia convergente

ha confirmado recientemente el corte como 1 μg .kg - 1

.min – 1

. Se debe tener en cuenta el nivel de MAP

objetivo. Debido a que estas dosis muy altas pueden estar asociadas con posibles efectos nocivos,

todavía hay controversia con respecto al aumento de la dosis de vasopresores cuando la terapia

convencional no logra aumentar la presión arterial media hasta el objetivo recomendado.

53

Una dosis de vasopresores superior a 0,75 μg.kg - 1

.min – 1

, se asoció con una mortalidad del 86% en

pacientes con una puntuación SOFA> 10 y con una mortalidad del 58% en pacientes con una

puntuación SOFA < 10.

La administración de dosis altas debe suspenderse en casos de eventos adversos graves.

Como resultado, los médicos también deberían considerar un aumento en la dosis de norepinefrina

como una posible opción terapéutica en casos de hipotensión refractaria asociada a vasoplegía y

función cardíaca adecuada, sin el temor a complicaciones isquémicas.

Modulación del sistema simpático.

Alpha 2 Agonistas: Durante un estado de shock, la activación inapropiada del sistema simpático se

asocia con la desensibilización del receptor. Un enfoque innovador puede ser reducir la actividad

simpática. alpha 2 agonistas tales como la clonidina o dexmedetomidina (200 veces más potente que la

clonidina) actúan directamente en el locus coeruleus. Al unirse a los receptores adrenérgicos α 2

presinápticos, estos agonistas también inducen una retroalimentación negativa sobre la secreción de

norepinefrina.

Los efectos farmacológicos conocidos de esta regulación descendente central son la hipotensión, la

bradicardia y la sedación.

Sin embargo, estudios experimentales recientes en animales pequeños y grandes han encontrado que

la administración de α 2 agonistas, al reducir la actividad simpática central, también restauran la

respuesta a los vasoconstrictores, como los agonistas α 1 o la angiotensina II.

Una hipótesis atractiva es que la reducción en el flujo de salida simpático permite una menor

desensibilización de los receptores adrenérgicos periféricos, así como una reducción en la secreción

de citoquinas proinflamatorias. Efectos vasoconstrictores directos de α 2 agonistas también deben

tenerse en cuenta.

Selectivo β 1 bloqueo:

El bloqueo β 1 aparentemente restablece la respuesta vascular a los vasopresores (Morelli, et al.

2013) demostraron que esmolol, un selectivo β 1 bloqueador, administrada en pacientes con choque

séptico hemodinámicamente estabilizados, el ritmo cardíaco se reduce, de manera eficiente sin

efectos secundarios aparentes.

En pacientes con shock séptico bajo esmolol, la disminución en la frecuencia cardíaca se asoció con

una mejora en la elastancia arterial, restaurando así el acoplamiento ventricular-arterial., (Morelli, et

al. 2016).

Estos efectos beneficiosos parecen estar asociados con una regulación a la baja de las vías

inflamatorias en vasos tales como NF-κB.

Perspectivas de modulación adrenérgicos podrían incluir tanto la reducción central de flujo

simpático por alfa 2 agonistas y regulación a la baja periférica de β 1 receptores adrenérgicos por

selectivo β 1 bloqueador.

Glucocorticoides: Muchos estudios experimentales han demostrado que la administración de

glucocorticoides restaura la respuesta vascular a vasopresores, probablemente a través de una inhibición

54

no genómica de la cascada de ácido araquidónico y una inhibición genómica de la translocación nuclear

del factor de transcripción NF-κB:

Los glucocorticoides también inhiben la síntesis de iNOS y COX2.

Dosis bajas de glucocorticoides parecen restaurar la respuesta vascular a la norepinefrina a través de

un aumento en la expresión génica del receptor α adrenérgico.

En consecuencia, el SSC recomienda no tratar el choque séptico con bajas dosis intravenosas de

hidrocortisona si los fluidos hemodinámicos y las catecolaminas son capaces de restaurar la

estabilidad.

En el caso del shock séptico refractario, se pueden administrar dosis bajas de hidrocortisona (200

mg por día), que involucra hidrocortisona y fludrocortisona, revelaron un efecto beneficioso sobre la

mortalidad a los 90 días y la reversión de un choque.

Combinaciones de vasopresores: Dependiendo de la relación eficacia / riesgo, la terapia con

vasopresores óptima podría consistir en una combinación de agentes que actúen sobre diferentes

receptores a la vez que se minimizan las dosis de cada agente y, por lo tanto, posiblemente se

incremente la seguridad general.

Las dosis de norepinefrina disminuyeron al agregar vasopresina o angiotensina II. La combinación

permitió una disminución en la dosis total de norepinefrina. Desafortunadamente, esta disminución

en la dosificación no se asoció con una disminución de los eventos adversos.

Bloqueo de Adrenomedulina: Adrenomedulina se considera una espada de doble filo en el choque

séptico:

La suplementación con adrenomedulina mejora la función de barrera endotelial, atenúa la

inflamación sistémica y revierte la circulación hipodinámica y la hipertensión pulmonar en la

endotoxemia.

Los niveles elevados de adrenomedulina están asociados con la mortalidad a corto plazo y el

requerimiento de vasopresores tanto en el choque séptico como en el cardiogénico.

Un rol para la genómica y la farmacogenómica: La farmacogenómica podría aplicarse para mejorar

la eficacia y la seguridad de los fármacos utilizados para la sepsis y el choque séptico, que incluyen

norepinefrina, epinefrina, vasopresina y corticosteroides, ya que las variantes genómicas conocidas se

cruzan con estos fármacos.

El polimorfismo del gen del receptor adrenérgico β 2 se asoció con respuestas alteradas a los

agonistas adrenérgicos y la mortalidad en el choque séptico.

La variante solo estuvo presente en 5 a 7% de la población, lo que hace que la elaboración de una

prueba específica sea peligrosa y probablemente muy costosa.

Conclusiones:

La vasopresión es una característica común de todos los estados de shock avanzados, y la

norepinefrina sigue siendo la piedra angular de la hipotensión inducida por vasoplegía.

55

El tratamiento de la vasopresión evolucione de una terapia estandarizada con norepinefrina

únicamente a una estrategia multimodal con dos o más vasopresores.

Los nuevos tratamientos potenciales o estrategias terapéuticas deberían evaluarse no solo por su

capacidad para aumentar la presión arterial sino también por su capacidad para mejorar la

supervivencia o disminuir la morbilidad mayor, así como por su relación efectividad / costo.

56

Nombre del Artículo Update of Sepsis: Recent Evidences about Early Goal Directed

Therapy

“Actualización: Evidencias recientes sobre dirección de metas de

reanimación en sepsis.”

Revista Tuberc Respir Dis (Review)

Año de publicación 2015

Autores Woo Hyun Cho, M.D.

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

La sepsis grave y el shock séptico son considerados amenazas para la vida, relacionándose

estrechamente con la falla multiorgánica. En la última década la dirección de tratamientos con metas

tempranas ha sido propuesta como una herramienta efectiva que puede mejorar el pronóstico de este

cuadro clínico. Estudios epidemiológicos recientes muestran mejoría en el pronóstico de la sepsis con la

introducción de metas tempranas en su manejo; sin embargo todavía no son claros con particularidad los

elementos que contribuyen con esto. Pruebas randomizadas recientes demostraron también que algunos

elementos de dichas terapias de metas tempranas en sepsis no tuvieron ningún efecto en la mejoría del

pronóstico. Serán aquí revisados y discutidos algunos artículos recientes relacionados con esta temática,

como también se evaluará la efectividad de elementos individuales de dichas terapias.

Durante los últimos 30 años la incidencia de la sepsis ha aumentado y la tasa de mortalidad relacionada

con este suceso alcanza el 50% para los casos más graves. En el 2001, Rivers et al. Sugirieron que tener

unas metas claras y precoces en el manejo de la sepsis podría mejorar la supervivencia en este cuadro

clínico y en el shock séptico. Las metas terapéuticas tempranas en este contexto se refieren a un amplio

tratamiento que incluye una administración intensiva y rápida de líquidos, utilizando objetivos

fisiológicos para guiar la reanimación dentro de las seis primeras horas en la sepsis grave y el shock

séptico. La literatura que soporta esta evidencia es en algunos casos contradictoria, dado que pruebas

randomizadas resultan demostrar ningún beneficio al usar terapias médicas con objetivos específicos y

rápidos, mientras otras apoyan su uso para mejorar el pronóstico. Esto será discutido en detalle a

continuación.

Sepsis: Criterios diagnósticos.

La sepsis está definida como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección

bacteriana. Es clasificada según su gravedad en sepsis, sepsis grave y shock séptico. La sepsis grave está

definida por la aparición de hipoperfusión tisular y falla orgánica, mientras que el shock séptico se

caracteriza por la hipotensión persistente a pesar de la administración continua y adecuada de líquidos.

Evidencias epidemiológicas.

Desde 1970 la incidencia de la sepsis está en aumento en Estados Unidos, probablemente por el

incremento en los pacientes inmunocomprometidos, por la población de adultos mayores y por la

resistencia a los medicamentos. No obstante, su tasa de mortalidad ha disminuido desde el año 2000

hasta el 2012, entre otros, por su detección temprana. Se piensa que la mejoría en el pronóstico es

multifactorial. Se tiene como referencia la Surviving Sepsis Campaign (SSC) que ha llevado a cabo

actividades notablemente útiles para el manejo de este cuadro patológico, como por ejemplo la

implementación de guías publicadas cada cuatro años desde el 2004.

57

Un estudio publicado en el año 2009 controvirtió el manejo de la sepsis y el shock séptico en diferentes

hospitales y UCIs asiáticas, en los que no se tenían adoptadas las guías SSC. En ellos se reveló que la

tasa de mortalidad asociada con la sepsis grave fue bastante elevada (44.5%), así como en el shock

séptico (38.7%). La aceptación de metas de reanimación rápidas de estas instituciones fue bastante baja

en países como Korea (10%), y fue relacionada con el pobre pronóstico que estos cuadros clínicos

tuvieron.

Evidencias recientes sobre metas tempranas de reanimación en sepsis.

Las metas tempranas de reanimación en sepsis que fueron introducidas a la práctica médica desde el año

2001 son precisas y claras. Hacen especial énfasis en el tratamiento de la oxigenación tisular para

mejorar la sobrevida en la sepsis. El objetivo principal es obtener mediciones de indicadores fisiológicos

que permitan tener valores de referencia para corregir la hipoxia tisular. De esta manera, durante las 3

primeras horas de abordaje se debe medir la concentración de lactato en sangre, pedir hemocultivos para

enfocar la terapia, administrar antibióticos de amplio espectro, y administrar 30ml/Kg de cristaloides

isotónicos para tratar la hipotensión y para lograr corregir cifras de lactato cuando es ≥ 4mmol/L.

En las primeras 6 horas de abordaje debe considerarse la administración de vasopresores si la

hipotensión no revirtió con líquidos, buscando que la presión arterial media (PAM) sea ≥ 65mmHg. En

shock séptico se hace énfasis en la medición de la presión venosa central (PVC) y en la saturación de O2

venosa central. Finalmente, si los valores de lactato iniciales estaban elevados, se recomienda hacer

continuas mediciones con el fin de contrastar valores y direccionar la terapia.

Efectividad de las metas de reanimación en sepsis.

En Estados Unidos fue realizado un estudio de tipo multicéntrico observacional en el que se evidenció la

relación inversamente proporcional que existe entre la implementación y acogida de las guías SSC en un

68.5% y la disminución en la mortalidad en los hospitales de este país hasta en un 59%. Se debe resaltar

que cuando las medidas iniciales correspondientes a las 3 primeras horas de manejo han sido bien

efectuadas, se logra prevenir el empeoramiento de este cuadro clínico y el posterior requerimiento de

otras medidas terapéuticas como agentes vasopresores, transfusión de glóbulos rojos, uso de esteroides,

y otros. Por lo tanto, esto garantiza el uso de metas de reanimación apropiadas para el tratamiento de la

sepsis. En estudios que se contraponen a estas medidas se observó que durante las tres primeras horas se

administró un alto volumen de líquidos y en la mayoría de casos se acudió a los antibióticos de amplio

espectro, lo que mejoró el pronóstico de los pacientes, en comparación con las investigaciones previas

realizadas. De esta manera se resalta la importancia de la reanimación temprana (3 primeras horas) y no

de las metas que se deben alcanzar tardíamente como valores de PVC, Saturación venosa de O2 y Hct

por encima del 30%.

Reanimación hídrica.

La guía recomienda llevar a cabo un protocolo de reanimación hídrica cuidadoso siempre que se haya

producido hipoperfusión tisular (que el nivel de lactato en sangre sea ≥ 4mmol/L) o que la hipotensión

no revierta a pesar de un volumen adecuado.

Escogencia del fluido: No hubo diferencia alguna en la tasa de mortalidad con la administración de

líquidos de albúmina humana o solución salina normal en los pacientes en quienes fueron administradas.

58

Sin embargo, la albúmina marcó una excepción en el manejo del volumen en la sepsis grave,

disminuyendo la tasa de mortalidad de estos pacientes. Asimismo, se concluyó que la albúmina no se

asoció a falla renal o al daño de otros órganos, y que puede reducir el riesgo de muerte.

No obstante, al administrar simultáneamente cristaloides y albúmina no se encontró mejoría en la tasa

de mortalidad de los pacientes, ni diferencia en órganos afectados o falla multisistémica, o en su

hospitalización. La escogencia de cristaloides isotónicos sigue primando en la reanimación hídrica en

cuadros de sepsis grave y en shock séptico, a pesar de que la albúmina es una opción terapéutica segura

en las condiciones anteriormente descritas.

El hidroxietil Almidón ya no hará parte del manejo de la sepsis, pues en estudios randomizados se pudo

comprobar su relación directa con el aumento en la tasa de mortalidad de los pacientes a los 90 días,

motivo por el cual fue excluido de las guías SSC.

Metas de reanimación:

En sepsis o shock séptico se recomienda una presión arterial media (PAM) mayor o igual a 65 mmHg.

Las guías hacen salvedad de que se pueden modificar los valores objetivo cuando existe hipertensión o

aterosclerosis subyacente. Se pueden manejar valores de PAM bajos (65-70 mmHg) o altos (80-85

mmHg), sin embargo no existe evidencia que soporte el aumento de las tasas de mortalidad en ninguno

de los dos grupos de valores objetivo. No obstante, se relacionaron los altos niveles de PAM con mayor

incidencia de fibrilación auricular.

Por otra parte, cuando no existe un acceso vascular central para medir la saturación venosa central de O2

se puede recurrir a mediciones comparativas del lactato. Se toma como buen indicador de pronóstico la

normalización de los valores de lactato dentro de las seis primeras horas. Es importante aclarar que el

lactato no logra reflejar el cambio en la perfusión tisular después de que esta ha sido restablecida.

Evidencia existente en sepsis no demuestra gran utilidad en la toma de PVC y Saturación venosa central

de O2 de forma temprana, mientras que sí sustenta la medición con valores objetivo de la presión arterial

media y del gasto urinario.

Vasopresor:

La literatura soporta notablemente el uso de la norepinefrina en cuadros clínicos de shock séptico y

sepsis por encima de la dopamina debido a la relación de ésta última con el aumento en la tasa de

mortalidad de los pacientes, con la incidencia de arritmias cardiacas, así como la aparición de shock

cardiogénico, a pesar de la existencia de estudios que concluyen que no hay diferencias en la tasa de

mortalidad entre estas dos medidas terapéuticas.

Terapia adicional:

El uso de la dobutamina se indicó en casos de shock séptico refractario, cuando no hay un volumen de

eyección cardiaco adecuado. Sin embargo no se recomienda su uso para llevar a altos niveles el índice

cardiaco. Adicionalmente, se mantiene, a pesar de la escasa evidencia científica, que los pacientes con

hemoglobina en valores ≤ 7 g/dL requieren una transfusión de glóbulos rojos, exceptuando los casos en

los que se presentan simultáneamente shock hipovolémico e isquemia cardíaca.

Conclusiones.

El estudio de Rivers et al. Se convirtió en la columna vertebral en el tratamiento de la sepsis y el shock

séptico, además de haber servido como esqueleto para la formación de las guías Surviving Sepsis

59

Campaign (SSC). Según estudios randomizados recientes, se pudo evidenciar la importancia del

tratamiento rápido de la sepsis a lo largo de las tres primeras horas, empezando desde la detección

temprana respectiva. Las guías SSC del 2012 hablan de la eficacia de la transfusión en contextos

específicos, y sobre manejar valores objetivos de PAM.

Otros valores objetivo como la PVC y la Saturación venosa central de O2 no demuestran tener mucha

utilidad en pacientes con cuadros de sepsis grave y shock séptico, no obstante no existe evidencia

suficiente para no utilizarlos más como indicadores con valores objetivo. Finalmente, la detección

temprana y el manejo precoz durante las tres primeras horas se espera que sean mantenidos en las guías

de manera especial por su significado para el pronóstico de los pacientes.

60

Nombre del Artículo Antimicrobials: a global alliance

for optimizing their rational use in

intra-abdominal infections (AGORA)

“Antimicrobianos: una alianza global para optimizar su uso

racional en infecciones intraabdominales (AGORA)”

Revista World Journal of Emergency Surgery (Review)

Año de publicación 2016

Autores Massimo Sartelli1*, Dieter G. Weber, Etienne Ruppé, Matteo Bassetti, Brian J. Wright, Luca Ansaloni, Fausto Catena, Federico Coccolini, FikriM. Abu-Zidan, Raul Coimbra,

Ernest E. Moore, Frederick A. Moore, Ronald V.Maier, Jan J. De Waele, AndrewW.

Kirkpatrick, Ewen A. Griffiths, Christian Eckmann, Adrian J. Brink, John E.Mazuski, Addison K. May, Rob G. Sawyer, Dominik Mertz, Philippe Montravers, Anand Kumar,

Jason A. Roberts, Jean-Louis Vincent, Richard R. Watkins, Warren Lowman, Brad Spellberg, Iain J. Abbott, Abdulrashid Kayode Adesunkanmi, Sara Al-Dahir, Majdi N. Al-

Hasan, Ferdinando Agresta, Asma A. Althani, Shamshul Ansari, Rashid Ansumana, Goran

Augustin, Miklosh Bala, Zsolt J. Balogh, Oussama Baraket, Aneel Bhangu, Marcelo A. Beltrán, Michael Bernhard, Walter L. Biffl, Marja A. Boermeester, Stephen M. Brecher,

Jill R. Cherry-Bukowiec, Otmar R. Buyne, Miguel A. Cainzos, Kelly A. Cairns, Adrian

Camacho-Ortiz, Sujith J. Chandy, Asri Che Jusoh, Alain Chichom-Mefire, Caroline Colijn, Francesco Corcione, Yunfeng Cui, Daniel Curcio, Samir Delibegovic, Zaza Demetrashvili,

Belinda De Simone, Sameer Dhingra, José J. Diaz, Isidoro Di Carlo, Angel Dillip, Salomone

Di Saverio, Michael P. Doyle, Gereltuya Dorj, Agron Dogjani, Hervé Dupont, Soumitra R. Eachempati, Mushira Abdulaziz Enani, Valery N. Egiev, Mutasim M. Elmangory, Paula

Ferrada, Joseph R. Fitchett, Gustavo P. Fraga, Nathalie Guessennd, Helen Giamarellou,

Wagih Ghnnam, George Gkiokas, Staphanie R. Goldberg, Carlos Augusto Gomes, Harumi Gomi, Manuel Guzmán-Blanco, Mainul Haque, Sonja Hansen, Andreas Hecker, Wolfgang

R. Heizmann, Torsten Herzog, Adrien Montcho Hodonou, Suk-Kyung Hong, Reinhold

Kafka-Ritsch, Lewis J. Kaplan, Garima Kapoor, Aleksandar Karamarkovic, Martin G. Kees, Jakub Kenig, Ronald Kiguba, Peter K. Kim, YoramKluger, Vladimir Khokha, Kaoru Koike,

Kenneth Y. Y. Kok, Victory Kong, Matthew C. Knox, Kenji Inaba, Arda Isik, Katia

Iskandar, Rao R. Ivatury, Maurizio Labbate, Francesco M. Labricciosa, Pierre-François Laterre, Rifat Latifi, Jae Gil Lee, Young Ran Lee, Marc Leone, Ari Leppaniemi, Yousheng

Li, Stephen Y. Liang, Tonny Loho, Marc Maegele, Sydney Malama, Hany E. Marei, Ignacio

Martin-Loeches, Sanjay Marwah Amos Massele, Michael McFarlane, Renato Bessa Melo, Ionut Negoi, David P. Nicolau, Carl Erik Nord, Richard Ofori-Asenso, AbdelKarim H.

Omari, Carlos A. Ordonez, Mouaqit Ouadii, Gerson Alves Pereira Júnior, Diego Piazza,

Guntars Pupelis, Timothy Miles Rawson, Miran Rems, Sandro Rizoli, Claudio Rocha, Boris Sakakhushev, Miguel Sanchez-Garcia, Norio Sato, Helmut A. Segovia Lohse, Gabriele

Sganga, Boonying Siribumrungwong, Vishal G. Shelat, Kjetil Soreide, Rodolfo Soto, Peep

Talving, Jonathan V. Tilsed, Jean-Francois Timsit, Gabriel Trueba, Ngo Tat Trung, Jan Ulrych, Harry van Goor, Andras Vereczkei, Ravinder S. Vohra, Imtiaz Wani, Waldemar Uh

Yonghong Xiao, Kuo-Ching Yuan, Sanoop K. Zachariah, Jean-Ralph Zahar, Tanya L.

Zakrison, Antonio Corcione, Rita M. Melotti, Claudio Viscoliand Perluigi Viale.

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

El uso juicioso, cuidadoso y racional de los antimicrobianos es una parte integral de una buena práctica

clínica. Esta acción maximiza la utilidad y la eficacia terapéutica del tratamiento, y minimiza los riesgos

asociados con infecciones emergentes y la selección de patógenos resistentes. El uso indiscriminado y

excesivo de antimicrobianos parece ser el factor más importante en la aparición de microorganismos

resistentes en los últimos años. La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES), y respaldado

por las principales asociaciones clínicas mundiales, al igual que la Alianza Mundial contra la

Resistencia a los Antibióticos (WAAAR). Es la intención de AGORA sensibilizar activamente a los

proveedores de atención médica y mejorar los comportamientos de prescripción cuando se trata a

pacientes con IAI en todo el mundo. El objetivo de ésta revisión, es revisar las consecuencias del uso de

61

antimicrobianos, la evidencia detrás del fenómeno global de resistencia a los antimicrobianos, y resumir

los principios generales de la terapia antimicrobiana en el manejo moderno de pacientes con infecciones

intraabdominales.

El desarrollo de resistencia antimicrobiana y la selección de bacterias patógenas del uso de

antibióticos.

Los médicos que prescriben antibióticos tienen dos responsabilidades potencialmente conflictivas. En

primer lugar, los médicos deben ofrecer una terapia óptima para el paciente individual bajo su cuidado

ofreciendo antimicrobianos. En segundo lugar, deben preservar la eficacia de los antimicrobianos y

minimizar el desarrollo de resistencia y la selección de patógenos resistentes mediante la retención de

antimicrobianos.

Antimicrobianos y resistencia.

El problema de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) está muy extendido en todo el mundo. Los

trabajadores de la salud pueden ayudar a enfrentar la resistencia con puntos clave como:

Mejorar la prevención y control de infecciones.

Recetar y dispensar antimicrobianos cuando realmente se necesitan.

Prescribir y dispensar los antimicrobianos adecuados para tratar la enfermedad.

Las infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos continúan siendo un desafío. Rice en

2008 acuñó el acrónimo de "ESKAPE" patógenos incluyendo Enterococcus faecium, Staphylococcus

aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y especies de

Enterobacter para enfatizar que estas bacterias actualmente causan la mayoría de las infecciones

hospitalarias y efectivamente "escapan" a los efectos de los medicamentos antibacterianos.

Aunque el fenómeno de la resistencia a los antimicrobianos se puede atribuir a muchos factores, existe

una relación bien establecida entre las prácticas de prescripción de antimicrobianos y la aparición de

patógenos resistentes a los antimicrobianos. Una vez que han emergido, los patógenos resistentes

pueden transmitirse de un individuo a otro. Mientras que la microbiota intestinal endogena proporciona

un importante mecanismo de defensa del huésped al evitar la colonización de microorganismos

potencialmente patógenos, el tracto intestinal también es un reservorio importante para las bacterias

resistentes a los antibióticos. Los antibióticos ejercen una presión selectiva indebida sobre las bacterias

en el intestino a través de un proceso de dos pasos:

1) Los antibióticos matan las bacterias comensales susceptibles de la microbiota intestinal. Esto

favorece las bacterias en el intestino que ya son resistentes, se han vuelto resistentes a través de la

mutación o mediante la adquisición de ADN exógeno (por ejemplo, plásmidos) de células

colonizadas en el tracto intestinal o que pasan por él. Lo que más temen los médicos es la

adquisición de organismos resistentes a múltiples fármacos (MDRO) en la microbiota intestinal de

los pacientes.

2) En segundo lugar, los antibióticos promueven el crecimiento excesivo de MDRO presente en la

microbiota intestinal con lo que aumentan los riesgos de transmisión cruzada entre pacientes y

62

aumentando el riesgo de brotes infecciosos intratables o difíciles de tratar. La presión selectiva de

los antibióticos combinada con prácticas de control de infecciones ineficaces acelera la propagación

de bacterias resistentes. Por lo tanto, con pocos antibióticos nuevos que se desarrollen,

particularmente para organismos Gram-negativos, el uso prudente de antibióticos es vital para

retrasar la aparición de resistencia.

Antibióticos e infección por C. difficile.

Las infecciones por C. difficile se han vuelto más frecuentes, más severas y más difíciles de tratar. El

uso prolongado de antibióticos induce un cambio en la flora intestinal y puede dar lugar a una mayor

incidencia de infecciones por C. difficile. C. difficile es un bacilo Gram-positivo anaerobio, formador de

esporas, que puede ser parte de la microbiota intestinal normal en recién nacidos sanos, pero rara vez se

presenta en el intestino de adultos sanos. La correlación directa entre el uso de antibióticos y la

infección por C. difficile (CDI) ha sido bien descrita. La alteración de la flora intestinal normal como

consecuencia del uso de antibióticos proporciona un excelente escenario para que C. difficile prolifere y

produzca toxinas.

El riesgo de CDI se incrementa hasta 6 veces durante y en el mes posterior a la terapia con antibióticos.

Aunque casi todos los antibióticos se han asociado con CDI, tradicionalmente se ha considerado que la

clindamicina, la amoxicilina-clavulánico, las cefalosporinas y las fluoroquinolonas representan el mayor

riesgo. Estudios epidemiológicos observacionales, las asociaciones más fuertes se encontraron para las

cefalosporinas de tercera generación, clindamicina, cefalosporinas de segunda generación,

cefalosporinas de cuarta generación, carbapenémicos, trimetoprimas-sulfonamidas, fluoroquinolonas y

combinaciones de penicilina.

En 2015, la WSES publicó directrices para el tratamiento de la infección por C. difficile en pacientes

quirúrgicos.

Antibióticos y candidiasis invasiva.

Por lo general, Candida spp. se mantienen bajo control por las bacterias nativas y por las defensas

inmunes del cuerpo. Los antibióticos interrumpen la colonización bacteriana normal y pueden crear un

ambiente en el que los hongos pueden prosperar. El tracto gastrointestinal normalmente está colonizado

por levaduras, principalmente Candida spp. Se cree que la candidiasis invasora proviene

predominantemente de este reservorio. Los mecanismos que le permiten a Candida spp. causar

candidiasis invasiva y candidemia son bastante complejos. Candida spp. son miembros comensales de la

microflora gastrointestinal y se encuentran en homeostasis con el huésped. Sin embargo, cuando esta

homeostasis se interrumpe, la levadura puede romper la barrera de la mucosa intestinal y causar la

diseminación. Este proceso puede involucrar muchos factores contribuyentes y múltiples mecanismos;

en un huésped humano inmunocompetente, con su microbiota residente, este mantiene un equilibrio

simbiótico notablemente bueno. Sin embargo, la quimioterapia y los procedimientos quirúrgicos

invasivos pueden provocar un desequilibrio en el huésped humano que facilita la invasión de hongos.

63

La carga global de la resistencia a los antimicrobianos.

La resistencia antimicrobiana (AMR) plantea un desafío global. Ningún país, por más eficaz que sea

para contener la resistencia dentro de sus fronteras, puede protegerse de la importación de MDRO a

través de los viajes y el comercio. A pesar de la creciente prevalencia de MDRO en todo el mundo, a

menudo se subestima el impacto sanitario y económico de estos organismos. El impacto de la RAM en

todo el mundo es significativo, tanto en términos económicos como morbilidad y mortalidad clínica, ya

que puede:

Provocar que algunas infecciones se vuelvan intratables.

Conducir a un tratamiento empírico inadecuado en pacientes críticos donde es obligatorio un

tratamiento apropiado y rápido.

Aumentar la duración de la estancia hospitalaria, la morbilidad, la mortalidad y el costo.

Hacer los antimicrobianos alternativos necesarios que sean más tóxicos, menos efectivos o más

costosos.

La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno natural que ocurre a medida que los microbios

evolucionan. Sin embargo, las actividades humanas han acelerado el ritmo al cual los microorganismos

se desarrollan y diseminan la resistencia. Aunque se desconoce la estrategia óptimamente efectiva y

rentable para reducir la resistencia a los antimicrobianos, es muy probable que un enfoque multifacético

sea exitoso. Los países con las políticas más estrictas sobre la prescripción de antibióticos, incluidos los

países escandinavos, los Países Bajos y Suiza, ahora informan las tasas más bajas de resistencia

bacteriana.

La Asamblea Mundial de la Salud aprobó un plan de acción mundial para abordar la resistencia a los

antimicrobianos. Establece cinco objetivos estratégicos:

Mejorar la conciencia y la comprensión de la resistencia a los antimicrobianos;

Fortalecer el conocimiento a través de la vigilancia y la investigación; para reducir la incidencia de

la infección. para optimizar el uso de agentes antimicrobianos.

Desarrollar el argumento económico para una inversión sostenible que tenga en cuenta las

necesidades de todos los países y aumentar la inversión en nuevos medicamentos, herramientas de

diagnóstico, vacunas y otras intervenciones.

Por lo tanto, aunque las intervenciones de contención de la resistencia en las estructuras de salud se han

implementado principalmente en países de altos ingresos, existe una necesidad apremiante de intervenir

en la pandemia de resistencia también en países de ingresos bajos y medios.

Mecanismo de resistencia.

El tratamiento de las infecciones se complica cada vez más por la capacidad de las bacterias para

desarrollar resistencia a los antibióticos. Las bacterias pueden ser intrínsecamente resistentes a una o

más clases de antibióticos, o pueden adquirir resistencia mediante la mutación de novo o mediante la

adquisición de genes de resistencia de otros organismos. Una mejor comprensión de los mecanismos de

resistencia a los antibióticos permitiría el desarrollo de estrategias de control para reducir la propagación

64

de bacterias resistentes y su evolución. Los principales mecanismos de resistencia a los antibióticos

pueden ser causados por:

La inactivación o modificación del antibiótico;

Alteración o protección del sitio objetivo del antibiótico que reduce su capacidad de unión.

La modificación de las vías metabólicas para eludir el efecto antibiótico.

La reducción de la acumulación de antibióticos intracelulares al disminuir la permeabilidad y / o

aumentar la salida activa del antibiótico.

Las bacterias pueden desarrollar resistencia a los antibióticos al mutar los genes existentes (evolución

vertical), o al adquirir nuevos genes de otras cepas o especies (transferencia horizontal de genes).

Muchos de los genes de resistencia a antibióticos se transportan sobre elementos genéticos (plásmidos,

transposones o fagos) que actúan como vectores que transfieren estos genes a otros miembros de la

misma especie bacteriana, así como a bacterias de otro género o especie.

Evolución y difusión de la resistencia.

Uno de los principales problemas que rodean a los genes de resistencia a los antibióticos es su

asociación con elementos genéticos móviles (MGE), tales como plásmidos conjugativos, transposones y

virus o genes de movilidad de MGE. Los MGE permiten que la resistencia se extienda horizontalmente

y se disemine entre diferentes especies bacterianas. Aunque esta asociación parece improbable, parece

ocurrir con frecuencia y sigue una serie de pasos evolutivos impulsados por la selección natural

(selección de antibióticos). El poder para analizar secuencias de ADN moderno nos permite comprender

mejor el proceso de aparición de estas estructuras genéticas.

La mayoría de las familias de antibióticos presentes en la naturaleza son compuestos producidos por

hongos o bacterias; las bacterias utilizan estos compuestos para eliminar los microorganismos de la

competencia. Como parte de esta carrera armamentista, muchos microorganismos codifican genes cuyos

productos neutralizan los antibióticos; estos genes pueden haber estado presentes en los cromosomas

bacterianos durante millones de años y probablemente no eran móviles, como lo demuestran los

hallazgos recientes. El uso masivo de antibióticos probablemente favoreció la selección de bacterias

resistentes a los antibióticos, dando como resultado un gran número de bacterias que codifican genes de

resistencia. Además, los genes con mutaciones que confieren nuevas formas de resistencia a los

antibióticos también pueden aumentar en cantidad bajo la presión de los antibióticos.

Por otro lado, los cromosomas bacterianos se pueblan con elementos transponibles (secuencias de

inserción conocidas como IS), que saltan con frecuencia y al azar, como se demostró durante los

experimentos in vitro. La existencia de un gran número de bacterias que contienen genes de resistencia

prepara el escenario para el próximo paso, que es la asociación de genes AR con IS, que puede causar

una mayor transcripción de genes de resistencia (IS contienen promotores potentes); la selección de

antibióticos una vez más, favorecerá la supervivencia de las bacterias con mayor expresión de genes de

resistencia. También se sabe que promueven la movilización de fragmentos contiguos de ADN y, una

vez que hay un gran número de bacterias con genes de resistencia asociados a IS.

65

La movilización de los genes de resistencia.

Los genes de resistencia a antibióticos podrían movilizarse a estructuras genéticas, como plásmidos y

fagos, que pueden mover horizontalmente entre células bacterianas, incluidas diferentes especies

bacterianas. Esta es probablemente la ruta seguida por muchos genes codificados por plásmidos, como

la β-lactamasa tipo CTX-M (encontrada en plásmidos en Enterobacteriaceae), que probablemente fue

movilizada por un transposón desde su ubicación original en el cromosoma de la bacteria intestinal

Kluyvera.

La asociación de genes de resistencia a estas estructuras móviles podría ocurrir a través de IS (como se

explicó anteriormente); esto ha sido postulado como el origen de muchos MGE. Alternativamente, los

plásmidos o fagos también pueden integrarse en el cromosoma bacteriano en la vecindad de los genes de

resistencia y luego movilizar los genes de resistencia a medida que estas estructuras se extirpan de los

cromosomas.

Algunas de estas asociaciones de genes son antiguas y han estado arrastrando genes que confieren

bacterias con diferentes habilidades, incluida la protección contra compuestos dañinos. Los ejemplos de

estas plataformas antiguas son los integrones que tienen integraciones derivadas de los fagos y

elementos integrativos conjugativos como el estafilococo SCC mec que contiene genes que permiten la

conjugación (similar a los plásmidos). Además, la integración del plásmido conyugal (formación de Hfr)

y los fagos (transducción generalizada) podrían promover la transferencia de grandes secciones del

genoma bacteriano, incluidos los genes de resistencia).

Los MGE detectados por el análisis actual de detección de genes, incluido el análisis metagenómico,

corresponden a la punta del iceberg, ya que representan las asociaciones génicas más exitosas. Mientras

más usemos antibióticos, los MGE más eficientes evolucionarán.

Resistencia a los antibióticos en la Familia Enterobacteriaceae.

Resistencia a los antibióticos betalactámicos:

Es principalmente atribuida por betalactamasas. Estas enzimas inactivan los antibióticos beta-lactámicos

por hidrólisis. Las betalactamasas se clasifican comúnmente según dos sistemas: la clasificación

molecular de Ambler y la clasificación funcional de Bush-Jacoby-Medeiros.

El esquema molecular de Ambler: Clasifica beta-lactamasas en cuatro clases de acuerdo con la

homología proteica de las enzimas en:

Las betalactamasas de clase A, C y D son serina beta-lactamasa.

Las betalactamasas de clase B que son son metalo-beta-lactamasas.

El esquema funcional de Bush-Jacoby-Medeiros: Se basa en las propiedades funcionales de las

enzimas y en su capacidad para hidrolizar clases específicas de betalactámicos. Esta clasificación se

actualizó en 2010; el sistema actualizado incluye las:

66

Grupo 1cefalosporinasas (clase C)

Grupo 2 (clases A y D) de amplio espectro, resistentes a los inhibidores, betalactamasas de espectro

extendido y serina carbapenemasas.

Grupo 3 (clase B) metalo-beta-lactamasas.

Las enzimas del grupo 1 son cefalosporinasas pertenecientes a la clase molecular C: Son más

activas en las cefalosporinas que la bencilpenicilina. Incluye AmpC beta-lactamasas. Las betalactamasas

AmpC son cefalosporinasas clínicamente importantes capaces de inactivar las combinaciones de

cefalotina, cefazolina, cefoxitina, la mayoría de las penicilinas y betalactamasa-betalactamasa. Los

mutantes hiperproductores de AmpC son resistentes a penicilinas, aztreonam, cefalosporinas de tercera

generación que incluyen cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona e incluso ertapenem cuando la enzima se

expresa de forma masiva. Imipenem, meropenem y doripenem siguen siendo los betalactámicos más

activos frente a AmpC betalactamasas.

Los estudios clínicos demostraron que la cefepima puede ser una opción razonable para el tratamiento

de las infecciones invasivas debido a los organismos productores de beta-lactamasa AmpC cuando se

logra un control adecuado de la fuente.

El grupo 2 (clases A y D) representa el grupo más grande de betalactamasas, incluye las ESBL

que producen Enterobacteriaceae y carbapenemasas (clase A) y OXA betalactamasas (clase D):

Las BLEE son enzimas capaces de hidrolizar e inactivar una amplia variedad de betalactámicos,

incluidas cefalosporinas de tercera generación, penicilinas y aztreonam. La mayoría de las BLEE de

interés clínico están codificadas por genes localizados en plásmidos. Estos plásmidos también pueden

llevar genes que codifican resistencia a otras clases de fármacos múltiples, incluidos aminoglucósidos y

fluoroquinolonas. Las principales enzimas de ESBL que confieren resistencia a los antibióticos son

TEM, SHV y CTX-M. Aunque la hiperproducción de betalactamasas o mecanismos de resistencia

adicionales pueden dificultar la efectividad del antibiótico, la mayoría de las variantes TEM, SHV y

CTX-M siguen siendo susceptibles in vitro a las combinaciones de betalactámicos / inhibidores

betalactámicos (BLBLI) como amoxicilina-clavulánico o piperacilina. tazobactam. Sin embargo, la

eficacia de BLBLI para el tratamiento de infecciones graves por BLEE es controvertida. Por ejemplo, el

aumento de las CIP de piperacilina / tazobactam cuando los inóculos bacterianos alcanzan 107 unidades

formadoras de colonias / ml es preocupante, y puede indicar la presencia de otros mecanismos de

resistencia; además, en pacientes críticamente enfermos, las propiedades farmacocinéticas de los

betalactámicos se modifican y estos pacientes pueden presentar resultados adversos como resultado de

una exposición sub óptima a antibióticos.

Las tasas de infecciones por CTX-M han aumentado durante la última década en comparación con las

tasas de infecciones por TEM y SHV. La difusión de las Enterobacteriaceae productoras de CTX-M es

común en el sudeste asiático y los países del Mediterráneo oriental (tasas estimadas de transporte

intestinal, ~ 60 y ~ 30%, respectivamente). Las beta-lactamasas de tipo OXA reciben este nombre

debido a sus capacidades hidrolizantes de oxacilina. Las betalactamasas OXA tienen resistencia limitada

a las penicilinas, pero algunas lograron conferir resistencia a las cefalosporinas. Las beta-lactamasas

OXA-1 y OXA-10 tienen solo un espectro hidrolítico estrecho. Sin embargo, otras OXA beta-

67

lactamasas incluyendo OXA-11, -14, -15, -16, -28, -31, -35 y -45 confieren resistencia a cefotaxima,

ceftazidima y aztreonam. OXA-23 y OXA-48 son clases de carbapenemasas que pertenecen a beta-

lactamasas tipo OXA con actividades hidrolizantes de carbapenem. Mientras que OXA-23 aparece con

mayor frecuencia en A. baumannii, Las enzimas OXA-48 ahora se han generalizado en las

Enterobacteriaceae, especialmente en los países mediterráneos. K. pneumoniae carbapenemases (KPC)

son beta-lactamasas producidas por bacterias Gram-negativas que Hidrolizan eficientemente las

penicilinas, todas las cefalosporinas, monobactamasas, inhibidores de la beta-lactamasa e incluso

carbapenémicos. Los KPC se están convirtiendo en un problema cada vez más importante en todo el

mundo.

La primera serina carbapenemasa codificada por plásmido en la familia de enzimas KPC se descubrió en

los Estados Unidos en 1996 y se informó en 2001. KPC es la carbapenemasa más común en los Estados

Unidos y en algunos países europeos como Italia. Sin embargo, han surgido diferentes grupos de

enzimas que poseen propiedades de carbapenemasas, y se están extendiendo por todo el mundo. K.

pneumoniae productor de KPCplantean una grave amenaza en situaciones clínicas donde la

administración de antibióticos empíricos efectivos es esencial para prevenir la mortalidad después de

bacteriemia e infecciones en pacientes inmunocomprometidos, incluidos los receptores de trasplantes de

órganos y las personas con cáncer. Una preocupación importante es la aparición de aislados de K

pneumoniae resistentes a KPC resistentes a colistina. Esto tiene una relevancia clínica particular, ya que

la colistina es actualmente un componente clave de las combinaciones de tratamiento. La selección de

cepas productoras de KPC resistentes a colistina probablemente se deba al uso creciente de colistina, en

áreas donde se ha propagado K pneumoniae KPC-positivo. A la luz de la aparición de un gen de

resistencia a colistina transmitida por plásmidos, se justifica el uso prudente de colistina.

Las metalo-beta-lactamasas (MBL) del grupo 3 (clase B) difieren estructuralmente de las otras beta-

lactamasas por su requerimiento de un ion de zinc en el sitio activo. Todos son capaces de hidrolizar

carbapenemasas. En contraste con las serina beta-lactamasas, las MBL tienen una baja capacidad de

afinidad o hidrolítica para monobactamas y no son inhibidas por ácido clavulánico o tazobactam. Las

familias de metalo-beta-lactamasa más comunes incluyen el IMP, VIM y NDM. Una MBL actualmente

emergente es la NDM (metalo-beta-lactamasa de Nueva Delhi). NDM-1 se detectó por primera vez en

2008 en un paciente que regresaba a Suecia desde la India. Se ha demostrado que NDM-1 está presente

con una frecuencia significativa dentro de Enterobacteriaceae en la India y posteriormente se ha

demostrado que está presente en aislados bacterianos en varios países del mundo.

Resistencia a las fluoroquinolonas.

Todas las Enterobacteriaceae son naturalmente susceptibles a las fluoroquinolonas. Se cree que el

proceso por el cual las cepas susceptibles se vuelven altamente resistentes a las fluoroquinolonas es el

resultado de una serie de pasos secuenciales y se necesitan varias mutaciones para producir un alto nivel

de resistencia a las fluoroquinolonas. La resistencia de alto nivel surge después de mutaciones

cromosómicas sucesivas en el ADN girasa- codificación gyrA gen y la topoisomerasa IV-codifican parC

gen. La sobreexpresión de las bombas de eflujo también puede jugar un papel en el alto nivel de

resistencia en ciertas cepas. Si bien hay muchos genes que se supone que codifican una proteína

68

transportadora de drogas en Enterobacteriaceae, solo la sobreexpresión de AcrAB / TolC desempeña un

papel principal en E. coli como una bomba de eflujo principal implicada en la extrusión de

fluoroquinolonas. La resistencia a las fluoroquinolonas también puede estar mediada por los genes qnr

codificados por plásmidos, que confieren protección de topoisomerasas bacterianas contra

fluoroquinolonas, la bomba de eflujo codificada por plásmido qepA y la enzima modificadora de

aminoglucósidos AAC (6') - Ib-cr que inactivan parcialmente ciprofloxacina.

Resistencia a los aminoglucósidos.

La resistencia a los aminoglucósidos ocurre a través de varios mecanismos que pueden coexistir

simultáneamente. La resistencia a aminoglucósidos en Enterobacteriaceae se basa principalmente en los

genes que codifican las enzimas modificadoras de aminoglucósidos (AME). AME obstaculizan la

actividad antibiótica. Los AME a menudo se localizan en plásmidos que portan múltiples genes de

resistencia, incluido ESBL. Las tasas actuales de co-resistencia en BLEE adquiridas en el hospital son

50-60% para gentamicina y 10-20% para amikacina. Otros mecanismos de resistencia descritos incluyen

la modificación del objetivo de antibiótico mediante la mutación del ARNr 16S o proteínas ribosómicas,

la metilación del ARNr 16S (mediante ARN metilasas cuyos genes a menudo se ubican junto con genes

que codifican la beta-lactamasa), la permeabilidad y / o el aumento eflujo activo del antibiótico.

Resistencia a antibióticos en bacterias gramnegativas no fermentadoras.

Las bacterias Gram-negativas no fermentadoras (P. aeruginosa, S. maltophilia y A. baumannii ) son

intrínsecamente resistentes a muchos fármacos y pueden adquirir resistencia a prácticamente cualquier

agente antimicrobiano. Se han identificado una variedad de mecanismos de resistencia en P. aeruginosa

y otras bacterias Gram negativas no fermentadoras, incluyendo membranas externas impermeables,

expresión de bombas de eflujo, alteración del objetivo y producción de enzimas hidrolizantes de

antibióticos tales como AmpC betalactamasas que son cromosómicamente codificado o adquirido. Estos

mecanismos pueden estar presentes simultáneamente, confiriendo multirresistencia a diferentes clases

de antibióticos. Estos mecanismos también pueden permitir la transmisión a múltiples cepas de bacterias.

P. aeruginosa es intrínsecamente resistente a una serie de antibióticos betalactámicos que incluyen

amoxicilina, cefalosporinas de primera y segunda generación, cefotaxima, ceftriaxona y ertapenem. Los

agentes efectivos incluyen ticarcilina, piperacilina, ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem y

doripenem. La actividad de Aztreonam es variable, a diferencia del tazobactam, el clavulanato es un

fuerte inductor de AmpC en P. aeruginosa también tiene la capacidad de adquirir betalactamasas,

incluidas BLEE y carbapenemasas la P. aeruginosa en su genoma contiene varias bombas de efusión de

resistencia a múltiples fármacos diferentes, que residen en la membrana y eliminan antimicrobianos y

toxinas, lo que reduce su concentración dentro de la célula a niveles subóxicos. La sobreproducción de

estas bombas reduce la susceptibilidad a una variedad de antibióticos. El sistema más común es

MexAB-OprM. Su sobreexpresión confiere resistencia a ticarcillin, aztreonam y, en menor medida,

meropenem. La reducción de la permeabilidad de la membrana externa causada por alteraciones

cualitativas o cuantitativas de la porina OprD, que gestiona el paso de imipenem a través de la

membrana externa, confiere a P. aeruginosa un nivel basal de resistencia a carbapenémicos,

especialmente a imipenem.

69

Los mecanismos de AMR en A. baumannii son diversos y generalmente incluyen la producción de

betalactamasas, membrana externa impermeable, expresión de bombas de eflujo y cambio de objetivos o

funciones celulares tales como alteraciones en las proteínas de unión a penicilina (PBP). Los PBP

juegan un papel crucial en la síntesis de peptidoglucano, un componente esencial de la pared celular

bacteriana. A. baumannii produce naturalmente una cefalosporinasa de tipo AmpC no inducible (ACE-1

o ACE-2) y una carbapenemasa de tipo OXA-51 que confiere, a niveles basales de expresión, resistencia

intrínseca a aminopenicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generación y aztreonam. Ertapenem

naturalmente carece de actividad contra bacterias Gram negativas no fermentadoras, incluyendo A.

baumannii. La sobreproducción de la cefalosporinasa de tipo AmpC confiere resistencia adquirida a

carboxilpenicilinas, ureidopenicilinas y cefalosporinas de tercera generación. Desde finales de la década

de 1980, se ha informado sobre laaparición de clones resistentes a carbapenem de A. baumannii. La

resistencia a carbapenem puede ser el resultado de la sobreexpresión de oxacilinasa similar a OXA-51 y

de la adquisición de carbapenemasas similares a OXA-23, IMP, VIM, SIM o, más recientemente, de

tipo NDM. Pueden observarse resistencias adquiridas a fluoroquinolonas (mutaciones en gyrA y / o

parC ) y aminoglucósidos (AME transmitidos por plásmido) en BLEE así comocepas de A. baumannii

productoras de carbapenemasas. Los aislados resistentes a colistina ahora están aumentando en todo el

mundo. Se cree que la resistencia a la colistina está mediada por modificaciones de los lipopolisacáridos

de la membrana celular bacteriana que interfieren con la capacidad del agente de unirse a los objetivos

bacterianos.

Resistencia a los antibióticos en Enterococci.

Los enterococos son intrínsecamente resistentes a algunas penicilinas, todas las cefalosporinas y, en un

nivel bajo, a los aminoglucósidos. Además, han adquirido resistencia a muchas otras clases de

antibióticos. Los enterococos tienen resistencia intrínseca a la mayoría de los antibióticos betalactámicos

debido a las proteínas de unión de penicilina de baja afinidad (PBP). La unión de los agentes beta-

lactámicos a las PBP produce una alteración de la síntesis de la pared celular y, en la mayoría de los

casos, la muerte celular programada a través de la creación de especies reactivas de oxígeno. Los

enterococos expresan PBP de baja afinidad (PBP5 en E. faecium, PBP4 en E. faecalis) que se unen

débilmente a los antibióticos betalactámicos. Los enterococos pueden desarrollar una mayor resistencia

a las penicilinas a través de la adquisición de beta-lactamasas (muy raras) o mutaciones PBP4 / 5. Se ha

atribuido un mayor nivel de resistencia en E. faecium a la producción excesiva de PBP-5 de baja

afinidad, una proteína que puede asumir la función de todos los PBP. Se ha descrito una variedad de

mutaciones puntuales en E. faecium y E. faecalis. Además, los enterococos son "tolerantes" a la

actividad de los betalactámicos, y pueden parecer susceptibles in vitro, pero desarrollan tolerancia

después de la exposición a la penicilina. Esta propiedad es una característica adquirida. Los enterococos

desarrollan rápidamente tolerancia después de la exposición a tan solo cinco dosis de penicilina.

Los enterococos exhiben resistencia intrínseca de bajo nivel a todos los aminoglucósidos, lo que impide

su uso como agentes únicos. La resistencia intrínseca se atribuye a la incapacidad del aminoglucósido

para entrar en la célula (donde actúan inhibiendo la síntesis de proteínas ribosómicas). Mientras que los

mecanismos intrínsecos dan como resultado una resistencia a los aminoglucósidos de bajo nivel, la

adquisición de elementos genéticos móviles generalmente subyace a la resistencia a los

70

aminoglucósidos de alto nivel tanto en E. faecium como en E. faecalis . La resistencia de alto nivel

ocurre más frecuentemente a través de la adquisición de un gen bifuncional que codifica aph (2 '') - Ia-

aac (6 ') - Ie, que inactiva los aminoglucósidos; sin embargo, se han identificado otros genes que

confieren resistencia a gentamicina, incluidos aph (2'') - Ic, aph (2'') - Id y aph (2 '') – Ib. Estos genes son

contribuyentes menores a la resistencia en comparación con aph (2 '') - Ia-aac (6 ') - Ie. Su prevalencia

varía según la región geográfica.

La adquisición de resistencia a glucopéptidos por enterococos ha afectado seriamente el tratamiento y

control de estos organismos. Los glucopéptidos actúan uniéndose a los precursores del pentapéptido de

los enterococos, inhibiendo así la síntesis de la pared celular. Los organismos resistentes a

glucopéptidos modifican estos precursores de pentapéptidos, que se unen a glicopéptidos con una

afinidad 1000 veces menor que los precursores normales. Se han caracterizado varios fenotipos de

enterococos resistentes a la vancomicina (ERV); Los operones VanA y VanB son con mucho los más

prevalentes en infecciones por enterococos resistentes a glicopéptidos humanos (GRE). GRE se ha

convertido en una causa importante de infecciones nosocomiales. La mayoría de las infecciones GRE se

han atribuido a E. faecium, aunque la resistencia a glicopéptidos ocurre en E. faecalis y otras especies de

Enterococcus también.

Resistencia a los antibióticos en Bacteroides fragilis.

B. fragilis es la bacteria anaeróbica más frecuentemente aislada, tal vez porque es una de las más

prominentes en la microbiota intestinal, y es una de las más fáciles de cultivar en condiciones de

laboratorio de rutina. Los antibióticos betalactámicos y los 5-nitroimidazoles se han utilizado

ampliamente contra las bacterias anaeróbicas. Los mecanismos clásicos de resistencia a los

betalactámicos incluyen la producción de betalactamasas, la alteración de las proteínas de unión a la

penicilina (PBP) y los cambios en la permeabilidad de la membrana externa a los betalactámicos. El

mecanismo más común en este momento es la inactivación por uno de los diversos grupos de beta-

lactamasas codificadas por el gen cepA. Muchas beta-lactamasas de B. fragilis son cefalosporinasas que

pueden ser inhibidas por inhibidores de lactamasa (ácido clavulánico y tazobactam). Esto explica la

susceptibilidad de muchas cepas de Bacteroides a las combinaciones de betalactámicos / inhibidores de

la betalactamasa. La resistencia bacteriana a los carbapenémicos surge debido a la producción de

metalo-beta-lactamasa codificada por el gen cfiA. cfiA normalmente está poco expresado. Sin embargo,

la expresión aumentada de cfiA, causada por la adquisición de una secuencia de inserción (IS) corriente

arriba del gen, puede conducir a una resistencia a carbapenemasas de alto nivel.

El metronidazol, el primer 5-nitroimidazol que se utilizará clínicamente, se introdujo en 1960, pero no

fue hasta 1978 que Ingham et al. Informaron el primer aislado clínico de B. fragilis resistente al

metronidazol después del tratamiento a largo plazo. Se ha descrito una amplia gama de mecanismos de

resistencia a metronidazol en B. fragilis incluyendo actividad disminuida o inactivación total de

componentes de la cadena de transporte de electrones, sobreexpresión de bombas de efusión

multidrogas y sobreexpresión de la proteína reparadora de ADN (proteína RecA). Sin embargo, el

mecanismo más común de resistencia consiste en la expresión de nitrorreductasas de 5-nitroimidazol

(codificadas por nimA - Ggenes) que se encuentran en el cromosoma o en un plásmido y transforman

71

los genes 4- o 5-nitroimidazol en 4- o 5-aminoimidazoles. Se han descrito cepas resistentes al

metronidazol del grupo B. fragilis en varios países, pero en general, la resistencia es baja. Como la

prueba de susceptibilidad rutinaria de bacterias anaeróbicas en la mayoría de los laboratorios solo se

realiza en sangre u otras infecciones graves, es difícil estimar qué tan frecuente es la cepa del grupo

MDR B. fragilis.

Resistencia a los antibióticos en las infecciones intraabdominales

Los estudios de vigilancia pueden ayudar a los médicos a identificar tendencias en la incidencia de

patógenos y la resistencia a los antimicrobianos, incluida la identificación de patógenos emergentes a

nivel nacional y mundial. Algunos estudios epidemiológicos han monitoreado la resistencia a los

antimicrobianos en IAI identificando cambios en los patrones de resistencia, principalmente de bacterias

Gram negativas.

Enterobacteriaceae productores de ESBL

En el contexto de las infecciones intraabdominales, el problema principal de la resistencia se debe a que

las BLEE producen Enterobacteriaceae. Desde 2002, el Estudio para monitorear las tendencias de

resistencia a los antimicrobianos (SMART) ha monitoreado los patrones de susceptibilidad a los

antibióticos in vitro de los Gram-negativos clínicos recolectados en todo el mundo a partir de muestras

intraabdominales. De 2002 a 2011, la prevalencia de bacilos MDR Gram negativos, especialmente los

productores de ESBL, ha aumentado en todo el mundo con variaciones regionales en su distribución. La

prevalencia de productores de BLEE en aislamientos del IAI ha aumentado constantemente con el paso

del tiempo en Asia, Europa, América Latina, Oriente Medio, América del Norte y el Pacífico Sur. Por el

contrario, la tendencia de las BLEE en aislamientos de infección intraabdominal de África ha

disminuido de manera sorprendente, estadísticamente significativa, con el tiempo. Sin embargo, solo 7

sitios africanos (3,9%) (1 de Marruecos, 2 de Túnez y 4 de Sudáfrica) participaron en el estudio

SMART.

Las Enterobacteriáceas productoras de BLEE fueron más prevalentes en pacientes con IAI asociados a

la asistencia sanitaria que en pacientes con IAI adquiridos en la comunidad. Entre las infecciones

asociadas a la asistencia sanitaria, E. coli ESBL-positivalos aislamientos comprendieron el 20,6%

(19/92) de todos los aislamientos de E. coli identificados , mientras que los aislamientos de K.,

pneumoniae positivos para ESBL constituyeron el 42,8% (15/35) de todos los aislamientos de K.

pneumoniae identificados .

Klebsiella pneumoniae. carbapenemasas.

K. pneumoniae carbapenemases (KPC) se están convirtiendo en un problema cada vez más importante

en todo el mundo. Los aislamientos de E. coli de IAI demuestran consistentemente baja resistencia a

carbapenémicos desde el comienzo de SMART. K. pneumoniae también continúa siendo susceptible a

carbapenems. Aunque la actividad de carbapenem contra K. pneumoniae de IAI también es alta, es

ligeramente menor que la actividad contra E. coli.

72

Pseudomonas aeruginosa.

P. aeruginosa fue el tercer patógeno más frecuente en IAI a una tasa del 5% en el estudio SMART. En

2013, Babinchak et al. Informó las tendencias en la susceptibilidad de bacilos Gram-negativos

seleccionados aislados de IAI en América del Norte de 2005 a 2010. La resistencia de P. aeruginosa a

las fluoroquinolonas aumentó significativamente con el tiempo, desde aproximadamente el 22% en 2005,

hasta el 33% en 2010. La actividad de imipenem se mantuvo sin cambios con una resistencia del 20%.

Durante este período, la resistencia a piperacilina-tazobactam, cefepima y ceftazidima se mantuvo sin

cambios en 23 a 26%.

Enterococci.

Entre las bacterias Gram-positivas, los enterococos desempeñan un papel significativo en IAI. Algunos

estudios han demostrado resultados deficientes entre pacientes con infecciones documentadas de

enterococos, particularmente en aquellos con IAI postoperatorio donde siempre se debe considerar la

cobertura de enterococos. En 2012, el Peritonitis Study Group holandés analizó a todos los pacientes del

ensayo RELAP y descubrió que la presencia de solo cocos gram positivos, predominantemente

Enterococcus spp., Se asoció con un peor resultado, aunque en peritonitis secundaria los perfiles

microbianos no predecían la infección abdominal continua después de la emergencia inicial.

Staphylococcus aureus. resistente a la meticilina (MRSA).

El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) no se suele aislar de pacientes con infección

intraabdominal adquirida en la comunidad. Aunque el SARM adquirido en la comunidad se ha

informado en muchos entornos, el SARM tiene un impacto menor en el IAI adquirido en la comunidad.

Sin embargo, siempre debe considerarse en el caso de infecciones de heridas. El SARM debe

sospecharse en pacientes con IAI asociado a la atención médica que se sabe que están colonizados por el

organismo o que están en riesgo debido a un fracaso previo del tratamiento y a una exposición

significativa a antibióticos. El patrón de susceptibilidad difiere entre SARM adquirido en la comunidad

y adquirido en el hospital.

Salmonella typhi

La infección por S. typhi puede conducir a una peritonitis difusa seguida de perforaciones ileales en

países endémicos La aparición de la fiebre tifoidea resistente a múltiples fármacos (MDR) es una

importante amenaza para la salud mundial que afecta a muchos países donde la enfermedad es endémica,

como los países del sur-centro y sudeste asiático y muchas partes de África y América Latina. En el

pasado, las infecciones por S. typhi se trataban rutinariamente con cloranfenicol, ampicilina o

trimetoprim-sulfametoxazol, pero la MDR de estos antibióticos comenzó a surgir en 1990. En respuesta,

se ha producido un cambio hacia la prescripción de fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera

generación.

73

Bacteroides fragilis.

Los anaerobios son los componentes predominantes de la flora bacteriana de las membranas mucosas

humanas normales. Las cepas de B. fragilis son uno de los comensales comúnmente aislados en el

contexto de IAI. La mayoría de los laboratorios clínicos no realizan rutinariamente las pruebas de

susceptibilidad de los aislados anaeróbicos. De hecho, su aislamiento requiere métodos apropiados de

recolección, transporte y cultivo de especímenes. En consecuencia, el tratamiento de las infecciones

anaeróbicas a menudo se selecciona empíricamente. Las cepas de B. fragilis son en su mayoría sensibles

al metronidazol, a los inhibidores de betalactámicos / beta-lactamasas y a los carbapenémicos. Sin

embargo, en los últimos años la resistencia a los antibióticos ha aumentado entre los anaerobios y la

susceptibilidad de las bacterias anaeróbicas a los agentes antimicrobianos se ha vuelto menos predecible.

Los últimos estudios observaron incrementos drásticos en la resistencia a la cefoxitina, la clindamicina y

la moxifloxacina, con tasas de 17,2, 32,4 y 13,6%, respectivamente. Las resistencias más bajas se

encontraron para imipenem, metronidazol y tigeciclina (1.2, <1 y 1.7%).

Administración de antimicrobianos.

Aunque la mayoría del uso de antimicrobianos ocurre en la comunidad, la intensidad del uso en los

hospitales es mucho mayor; por lo tanto, los hospitales son particularmente importantes en la contención

de la resistencia a los antimicrobianos. Los programas de administración de antibióticos (ASP) basados

en los hospitales pueden ayudar a los médicos a optimizar el tratamiento de las infecciones y reducir los

eventos adversos asociados con el uso de antibióticos. Dada la urgente necesidad de mejorar el uso de

antimicrobianos en el cuidado de la salud, todos los hospitales de cuidados intensivos deben

implementar Programas de administración de antibióticos. La administración de antimicrobianos es una

estrategia emergente diseñada para optimizar los resultados y reducir la aparición de organismos

resistentes a través de los pilares de la vigilancia, el control de infecciones y la optimización del uso de

la terapia antimicrobiana. Educar a los médicos en el uso apropiado de antimicrobianos es una faceta

esencial de la administración de antimicrobianos.

Los principios básicos de la administración de antimicrobianos incluyen el uso de profilaxis antibiótica

solo cuando hay eficacia demostrada, uso del espectro más estrecho de terapia antimicrobiana con

eficacia comprobada, uso del menor número de agentes y la menor duración del tratamiento para lograr

eficacia, y adecuada dosificación antimicrobiana para maximizar la eficacia y limitar las complicaciones.

Sin embargo, las mejores estrategias para un programa de administración de antimicrobianos (ASP) no

se han establecido definitivamente y es probable que varíen en función de la cultura local, las políticas y

la práctica clínica habitual. Los datos de observación respaldan una asociación significativa entre las

prácticas de administración y la reducción de la resistencia a los antibióticos.

Las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad para la

Epidemiología de la Salud de Estados Unidos (IDSA / SHEA) identifican dos estrategias centrales

proactivas basadas en la evidencia y varias estrategias complementarias para promover la

administración de antimicrobianos

74

1) Una estrategia proactiva de restricción de formulario o un requisito de aprobación previa para

medicamentos específicos o ambos,

2) Segundo, una estrategia para realizar auditorías prospectivas con intervención y retroalimentación al

prescriptor.

Prescribir es un proceso social complejo. La restricción es útil en situaciones urgentes, pero debido a los

efectos reducidos a lo largo del tiempo, los programas y estrategias deben equilibrarse con acciones

positivas. El objetivo final del control debe ser estimular un cambio de comportamiento en la práctica de

prescripción. En este contexto, la educación de los prescriptores es crucial para convencer a los médicos

a utilizar los antibióticos con criterio.

Manejo de infecciones intraabdominales.

El tratamiento de pacientes con IAI complicado implica un control de fuente oportuno y terapia

antimicrobiana. La terapia antimicrobiana empírica es importante en el tratamiento de las infecciones

intraabdominales y debe ser lo suficientemente amplia como para cubrir todos los organismos probables.

El control adecuado de la fuente es obligatorio en la gestión de IAI complicados. El tratamiento de

pacientes con IAI complicado implica control de fuente y terapia antimicrobiana. El control de la fuente

abarca todas las medidas adoptadas para eliminar la fuente de infección, reducir el inóculo bacteriano y

corregir o controlar los trastornos anatómicos para restablecer la función fisiológica normal con las

características del paciente, del órgano afectado y, específicamente, de la patología que se encuentre.

Aunque las nuevas técnicas quirúrgicas, respaldadas por tecnología innovadora, han mejorado el

tratamiento para estos pacientes, el desarrollo marcadamente reducido de nuevos antibióticos no ha

podido igualar el fenómeno rápidamente creciente de la resistencia a los antimicrobianos, convirtiéndolo

en un gran desafío asociado con el manejo del IAI complicado. La terapia antimicrobiana juega un papel

integral en el manejo de IAI complicado. Los principales objetivos de la terapia antimicrobiana en el

tratamiento del IAI son prevenir la diseminación local y hematógena, y reducir las complicaciones

tardías.

Clasificaciones.

El término infecciones intraabdominales (IAI) describe una gran heterogeneidad de poblaciones de

pacientes. No existe una clasificación completa que incluya todos los aspectos de las infecciones

intraabdominales. Una clasificación ideal que guíe a los médicos en el tratamiento debe incluir:

El origen de la fuente de infección;

La extensión anatómica de la infección.

Los presuntos patógenos involucrados y los factores de riesgo para los principales patrones de

resistencia.

La condición clínica del paciente.

IAI abarca una variedad de condiciones patológicas, que van desde la apendicitis no complicada hasta la

peritonitis fecal. El IAI generalmente se clasifica como no complicado o complicado.

75

En IAI no complicado, la infección solo involucra un solo órgano y no se extiende al peritoneo. Dichos

pacientes pueden tratarse mediante resección quirúrgica o antibióticos. En IAI complicado, el proceso

infeccioso se extiende más allá del órgano, causando peritonitis localizada o difusa. Estas situaciones

requieren tanto control de fuente como terapia antimicrobiana. Una clasificación universalmente

aceptada divide la peritonitis infecciosa en peritonitis primaria, peritonitis secundaria y peritonitis

terciaria. La peritonitis primaria es una infección bacteriana difusa (generalmente un solo organismo)

sin pérdida de integridad del tracto gastrointestinal, que se observa típicamente en pacientes cirróticos

con ascitis o pacientes con un catéter de diálisis peritoneal permanente. La peritonitis secundaria, la

forma más común de peritonitis (> 90% de los casos), es una infección peritoneal aguda que resulta de

la pérdida de la integridad del tracto gastrointestinal. Los ejemplos incluyen perforaciones viscerales o

necrosis del tracto gastrointestinal, traumatismo cerrado o penetrante, y fuga postoperatoria de

anastomosis o líneas de sutura. La peritonitis terciaria se define como una infección recurrente de la

cavidad peritoneal que ocurre> 48 h después del control de la peritonitis secundaria aparentemente

exitoso y adecuado para la cirugía.

Es más común entre pacientes críticamente enfermos o inmunocomprometidos y con frecuencia puede

asociarse con patógenos altamente resistentes, incluyendo Candida spp. Por lo general, se asocia con

una alta morbilidad y mortalidad. Aunque la peritonitis terciaria ha sido aceptada como una entidad

distinta, representa una evolución y complicación de la peritonitis secundaria, por lo tanto, el término

"peritonitis en curso" puede indicar mejor que no es una enfermedad diferente a la peritonitis secundaria,

sino que representa una peritonitis secundaria que dura más tiempo y alberga otro patógeno

(seleccionado).

Recientemente, las definiciones de sepsis fueron revisadas. La sepsis se define como una disfunción

orgánica que pone en peligro la vida causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.

El shock séptico se define como un subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares

y metabólicas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que con sepsis sola y debe identificarse

clínicamente mediante un requerimiento de vasopresores para mantener una presión arterial media de 65

mmHg o superior y un nivel sérico de lactato superior a 2 mmol / L (> 18 mg / dL) en ausencia de

hipovolemia. Bajo esta terminología redefinida, se ha abandonado la "sepsis grave".

Selección antimicrobiana.

La terapia antimicrobiana inicial para pacientes con IAI es de naturaleza empírica porque los pacientes

críticos necesitan tratamiento inmediato y los datos microbiológicos (resultados de cultivo y

susceptibilidad) generalmente requieren ≥24 h para la identificación de patógenos y el patrón de

susceptibilidad a antibióticos. Los antimicrobianos deben usarse después de que se haya reconocido un

IAI tratable o cuando exista un alto grado de sospecha de infección. La terapia antimicrobiana inicial en

pacientes con IAI es típicamente de naturaleza empírica porque necesitan tratamiento inmediato

(especialmente en pacientes críticamente enfermos) y los datos microbiológicos (resultados de cultivo y

susceptibilidad) generalmente requieren ≥24 h para la identificación de patógenos y patrones de

susceptibilidad a antibióticos. Sin embargo, en pacientes no críticamente enfermos, no se ha demostrado

sistemáticamente el beneficio de supervivencia con una terapia antimicrobiana empírica adecuada,

76

incluso en pacientes con bacteriemia por Gram negativos. Se requiere que los hospitales en los Estados

Unidos publiquen un antibiograma anual que se puede utilizar como guía de origen para seleccionar los

antibióticos adecuados según los datos locales de resistencia / susceptibilidad.

Directrices publicadas.

Se han publicado diferentes conjuntos de guías para el manejo de pacientes con IAI. Las pautas tienen

un gran impacto en la atención clínica. Deben incorporar principios de mayordomía. Se han publicado

diferentes conjuntos de directrices que describen el tratamiento clínico de IAI. Las pautas tienen un gran

impacto en la prestación de atención clínica y en la revisión reguladora del desempeño del hospital.

Afortunadamente, estas pautas evolucionarán para incorporar principios de administración, además de

seguridad y eficacia, al establecer el orden de prioridad para las terapias antimicrobianas recomendadas.

Selección antimicrobiana.

Selección antimicrobiana en infecciones adquiridas en la comunidad: Para los pacientes con CA-IAI,

se deben administrar agentes antimicrobianos con un espectro estrecho de actividad que abarque todos

los organismos probables. Sin embargo, un paciente con factores de riesgo para infección por BLEE que

es inestable hemodinámicamente puede justificar una terapia empírica para cubrir los BLEE, con planes

para reducir el tratamiento una vez que se conozca la microbiología. Si el paciente es

hemodinámicamente inestable, puede estar justificando los agentes antimicrobianos que son eficaces

contra BLEE. La estabilidad clínica y el bienestar fisiológico es un factor importante, ya que los

pacientes comprometidos sufrirán una mayor morbilidad y mortalidad si la terapia inicial no es efectiva.

Por el contrario, los pacientes menos graves pueden tener más tiempo para que el clínico sepa que la

terapia inicial no estaba activa. Los factores de riesgo específicos para el fenotipo de BLEE entre

patógenos infectantes incluyen la exposición reciente a antibióticos (particularmente betalactámicos o

fluoroquinolonas) dentro de los 90 días posteriores al IAI o colonización conocida con BLEE que

producen Enterobacteriaceae, un riesgo adicional puede estar representado por un viaje reciente a una

región donde MDR Enterobacteriaceae están muy extendidas en la comunidad.

Selección de antimicrobianos en infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.

Para pacientes con HCA-IAI, se deben administrar regímenes antimicrobianos empíricos con espectros

de actividad más amplios ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones debido a MDRO.

Al recibir los resultados de las pruebas de susceptibilidad, el clínico debe optar por un agente

antimicrobiano de espectro estrecho, que cubre el probable organismo causal. La disminución de la

terapia debe sopesarse contra la importancia clínica de los resultados del cultivo recibido, así como de la

epidemiología local.

Selección de antibióticos en pacientes críticamente enfermos.

Un régimen antimicrobiano empírico inadecuado se asocia con resultados desfavorables en pacientes

críticos. En estos pacientes, las siguientes estrategias siempre deben implementarse para obtener una

respuesta óptima a la terapia:

77

Procedimientos tempranos de control de fuente cuando esté indicado.

Inicio temprano de la terapia (idealmente, dentro de 1 h).

Dosis correcta.

Considerando el factor de riesgo para MDRO

Evitando el uso de antibióticos idénticos y la misma clase de antibióticos administrada en los 3

meses anteriores.

Las infecciones se encuentran entre los principales factores que contribuyen a la mortalidad en unidades

de cuidados intensivos (UCI). La sepsis abdominal es una indicación común para el ingreso a la UCI. El

abdomen es el segundo sitio más común de infección invasiva entre pacientes críticos. La gravedad de la

enfermedad, la necesidad de soporte de órganos y la presencia de comorbilidades se asociaron

independientemente con la mortalidad. En pacientes con disfunción orgánica por choque séptico, la

terapia antimicrobiana empírica temprana apropiada tiene un impacto significativo en el resultado,

independientemente del sitio de infección. Un régimen antimicrobiano ineficaz o, por lo demás,

inadecuado es una de las variables más fuertemente asociadas con los resultados desfavorables en

pacientes críticos. La terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse tan pronto como sea posible en

pacientes con disfunción orgánica y shock séptico.

Desescalada.

La evidencia sobre las estrategias de desescalada se limita en gran medida a los pacientes con neumonía

asociada a ventilación mecánica (VAP) y pacientes con sepsis grave y shock séptico, especialmente en

pacientes con IAI. Varios autores han asociado intervenciones de reducción de antimicrobianos en

pacientes críticamente enfermos con reducciones en la duración de la hospitalización, el uso de

antimicrobianos en pacientes internados, los eventos adversos, el costo y la recuperación de

microorganismos resistentes a los antimicrobianos. La seguridad y los resultados beneficiosos de la

disminución de carbapenémicos como parte de un programa de administración de antimicrobianos en un

entorno endémico de ESBL también se confirmaron recientemente.

Armamentarium antibiótico

La elección de antibióticos empíricos en pacientes con IAI debe basarse en la gravedad de la infección,

el riesgo individual de infección por patógenos resistentes y la epidemiología de resistencia local.

Amoxicilina / clavulanato o cefalosporinas en combinación con metronidazol, siguen siendo buenas

opciones para el tratamiento de IAI no graves, siendo la piperacilina / tazobactam una mejor opción si se

necesita cobertura de P. aeruginosa. El uso de carbapenémicos debe ser limitado a fin de preservar la

actividad de esta clase de antibióticos debido a la preocupación de la resistencia emergente a los

carbapenemas. La ciprofloxacina y la levofloxacina ya no son opciones apropiadas de primera línea para

el tratamiento empírico en muchas regiones debido a la prevalencia de la resistencia a las

fluoroquinolonas. Otras opciones incluyen aminoglucósidos, particularmente para infecciones

sospechosas por bacterias Gram negativas. Los desafíos recientes en el tratamiento de infecciones por

Gram-negativos resistentes a múltiples medicamentos, especialmente en pacientes críticamente

enfermos, han revisado el uso de antibióticos "antiguos", como las polimixinas y la fosfomicina.

Ceftolozone / tazobactam y ceftazidime / avibactam son nuevos antibióticos que han sido aprobados

78

para el tratamiento de infecciones por cIAI (en combinación con metronidazol), incluida la infección por

BLEE y P. aeruginosa, aunque su papel para la terapia empírica aún no se ha definido.

Antibióticos para tratar pacientes con infecciones intraabdominales basados en la susceptibilidad. Use

datos locales de antibiograma para elegir antibióticos óptimos en la población objetivo Dosis

intravenosas recomendadas de los antibióticos más comúnmente usados para pacientes con infecciones

intraabdominales y función renal normal (ClCr> 90 ml / min)

Combinaciones de betalactama / inhibidor de betalactamasa.

Las combinaciones de betalactama / inhibidor de betalactamasa (BLBLI), que incluyen ampicilina /

sulbactam, amoxicilina / clavulánico, ticarcilina / clavulánico, piperacilina / tazobactam, tienen

actividad in vitro contra microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Sin embargo, el

aumento de la resistencia antimicrobiana a ampicilina / sulbactam y amoxicilina / clavulanato entre E.

coli y otras Enterobacteriaceae incluyendo aislados adquiridos en la comunidad, durante la última

década, ha comprometido la utilidad clínica de estos agentes para la terapia empírica de infecciones

Gram negativas graves.

Esto probablemente se deba al uso excesivo de amoxicilina y amoxicilina-clavulánico tanto en niños

como en adultos, particularmente en el tratamiento de la infección del tracto respiratorio superior. La

combinación del uso excesivo de estos antibióticos orales en la comunidad y el potencial de transmisión

en el hogar de cepas de E. coli resistentes entre los miembros de la familia hacen que la resistencia a

ampicilina / sulbactam y amoxicilina / clavulana sea impredecible. Afortunadamente, la mayoría de los

aislamientos siguen siendo susceptibles a otros betalactámicos / inhibidores de la betalactamasa, como

piperacilina / tazobactam. La actividad de amplio espectro de la piperacilina / tazobactam, incluida la

cobertura antipseudomónica y anaeróbica, todavía la convierten en una opción atractiva en el

tratamiento de IAI graves. En un estudio reciente de 331 pacientes únicos con bacteriemia por BLEE, la

piperacilina / tazobactam pareció inferior a los carbapenémicos en el tratamiento de la bacteriemia por

BLEE; el uso de piperacilina / tazobactam en infecciones por BLEE sigue siendo controvertido.

Cefalosporinas.

La mayoría de los aislamientos de E. coli y otras Enterobacteriaceae siguen siendo susceptibles a las

cefalosporinas de tercera generación. Entre esta clase de fármacos, la cefotaxima, la ceftriaxona y la

ceftizoxima, en combinación con el metronidazol, pueden ser opciones para la terapia empírica de CA-

IAI, debido al espectro de cobertura relativamente pequeño, ya que estos agentes carecen de actividad

contra P. aeruginosa . Por otro lado, ceftazidima y cefoperazona tienen actividad contra P. aeruginosa,

pero tienen relativamente menos actividad contra los estreptococos en comparación con otras

cefalosporinas de tercera generación. Cefepime, una cefalosporina de cuarta generación, con una

actividad de espectro más amplia en comparación con la ceftriaxona, es un pobre inductor de AmpC

beta-lactamasa, y la enzima la hidroliza pobremente, lo que le permite ser eficaz contra organismos

productores de AmpC. Para la terapia empírica, cefepima se debe combinar con metronidazol porque no

posee actividad antiaeróbica. Los últimos estudios indican que el ceftobiprol medocaril está aprobado

para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía adquirida en el hospital

79

(excluida la neumonía asociada a ventilación mecánica) en la Unión Europea. No ha sido aprobado para

el tratamiento de cIAI.

Fluoroquinolonas.

Las fluoroquinolonas (FQ) se han utilizado ampliamente en el tratamiento de las infecciones

intraabdominales debido a su excelente actividad contra las bacterias aeróbicas Gram-negativas y la

penetración de los tejidos. La ciprofloxacina tiene actividad in vitro contra P. aeruginosa. La

ciprofloxacina tiene la CIM más baja contra P. aeruginosa entre las fluoroquinolonas comúnmente

usadas, como la levofloxacina y la moxifloxacina. Excepto por la moxifloxacina, las FQ tienen una

actividad moderada contra anaerobios y se han usado en combinación con metronidazol en el

tratamiento empírico de IAI. En los últimos años, la resistencia de E. coli a FQ ha aumentado con el

tiempo. El aumento mundial de la resistencia a las FQ entre E. coli y otras Enterobacteriaceasas ha

limitado el uso no estratificado de FQ para el tratamiento empírico de IAI, particularmente en pacientes

críticamente enfermos y aquellos con HCA-IAI.

Carbapenos.

Durante décadas, los carbapenémicos han sido los antibióticos de primera elección para BLEE. La

mejor opción para seleccionar BLEE (aunque sin cobertura de P. aeruginosa) es ertapenem, un

carbapenem administrado una vez al día que comparte la actividad de imipenem, meropenem y

doripenem contra la mayoría de las especies, incluidos los patógenos productores de BLEE en

Imipenem / cilastatina, meropenem y doripenem proporcionan cobertura para bacterias Gram-negativas

no fermentadoras (por ejemplo, P. aeruginosa y A. baumannii ).

Con respecto a la cobertura de Enterococcus entre carbapenémicos, impipenem / cilastatina es más

activo in vitro contra E. faecalis sensible a ampicilina, mientras que ertapenem, meropenem y

doripenem tienen actividad limitada contra E. faecalis y E. faecium. Además, los carbapenémicos

generalmente no se recomiendan para tratar la bacteriemia debida a Enterococcus spp. En la producción

de carbapenemase K. pneumoniae con un MIC ≤8 g / ml , combinaciones que contienen los derivados

del carbapenem, incluyendo meropenem o doripenem, se sugiere.

Aminoglucósidos.

Los aminoglucósidos son particularmente activos contra las bacterias aerobias Gram-negativas y actúan

sinérgicamente contra ciertos organismos Gram-positivos. Son efectivos contra P. aeruginosa, pero son

ineficaces contra bacterias anaeróbicas. Debido a sus graves efectos secundarios tóxicos que incluyen

nefrotoxicidad y ototoxicidad, algunos autores no recomiendan los aminoglucósidos para el tratamiento

empírico de rutina del IAI adquirido en la comunidad. Se pueden reservar para pacientes con alergia a

los agentes betalactámicos o cuando se usan en combinación con betalactámicos para el tratamiento del

IAI secundario a MDRO. Sin embargo, otros autores han cuestionado la importancia clínica de los

efectos secundarios tóxicos, y su actividad disminuida en un ambiente ácido como el pus. En cualquier

caso, esta clase de antibióticos sigue siendo una opción importante en el arsenal antimicrobiano para

80

combatir las bacterias Gram-negativas y ampliar el espectro de la terapia empírica cuando se sospecha

MDRO

Tigeciclina.

La tigeciclina, un antibiótico del grupo de las tetraciclinas, no presenta actividad in vitro contra P.

aeruginosa o ciertas Enterobacteriaceae ( Proteus spp ., Serratia spp ., Morganella morganii ,

Providencia stuartii ). Sin embargo, sigue siendo una opción de tratamiento viable para IAI complicado

debido a su actividad in vitro favorable contra organismos anaeróbicos, enterococos, varios BLEE y

algunas cepas de Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas.

Se utilizó un análisis de mortalidad para investigar la asociación de los factores basales en las

infecciones abdominales, incluida la gravedad de la enfermedad al ingreso al estudio y la asignación al

tratamiento, con fracaso clínico y mortalidad. La modelización de mortalidad identificó múltiples

factores asociados con la muerte que no incluían tigeciclina y que fueron forzados al modelo.

Recientemente, la tigeciclina se ha convertido en una opción importante en el manejo de infecciones

causadas por bacterias MDR Gram negativas incluyendo NDM, KPC y otras carbapenemasas, ya que

algunos de estos patógenos siguen siendo sensibles a la tigeciclina. Sin embargo, se han presentado altas

tasas de fracaso en los casos de monoterapia con este antibiótico, lo que implica que se debe recomendar

una terapia de combinación. Los regímenes de dosis más altas se han asociado con mejores resultados

que la administración convencional debido a bacterias Gram-negativas MDR en una cohorte de

pacientes críticamente enfermos con infecciones graves.

Polimixinas.

Las polimixinas, descubiertas en la década de 1940, son un grupo de antibióticos peptídicos

policatiónicos que muestran una potente eficacia contra la mayoría de las bacterias gram negativas.

Entre los cinco compuestos químicos (A-E) de las polimixinas, solo se usan clínicamente las

polimixinas B y E (colistina). Desde la década de 1970, estas preparaciones fueron prácticamente

abandonadas debido a informes de eventos adversos graves. series de casos, demuestran que el uso de

polimixinas es relativamente seguro siempre que se usen las dosis recomendadas y se controle de cerca

la función renal. Recientemente, la (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han aprobado

recomendaciones de dosis actualizadas para colistina intravenosa en pacientes con diversos grados de

función renal.

1) EMA: Recomendó la expresión de la dosis de colistina en IU de colistimetato de sodio. Con base a

la evidencia limitada disponible, la dosis recomendada en adultos fue de 9 millones de UI

(aproximadamente 300 mg) al día en 2 o 3 dosis divididas como una infusión intravenosa lenta; en

pacientes críticamente enfermos, se sugirió una dosis de carga de 9 millones de UI. EMA sugirió

reducir la dosis de acuerdo con el aclaramiento de creatinina en pacientes con insuficiencia renal.

2) FDA: La dosis recomendada fue de 2.5 a 5 mg / kg de actividad de base de colistina (CBA) por día

en 2 a 4 dosis divididas para pacientes con función renal normal, dependiendo de la gravedad de la

infección. No se recomendó una dosis de carga para pacientes críticamente enfermos. La FDA

81

recomendó las cuentas del régimen de dosificación para la función renal. La diferencia más

significativa se refiere a la dosis de carga sugerida en la UE pero no en las recomendaciones de los

Estados Unidos.

Fosfomicina.

El renovado interés en los antibióticos "viejos" también ha centrado su interés en la Fosfomicina.

Aunque tradicionalmente la fosfomicina disódica se administró por vía parenteral, varios países han

aprobado recientemente la administración oral de fosfomicina trometamina para el tratamiento de

infecciones del tracto urinario (ITU) causadas por Escherichia coli y E. faecalis. Su uso como agente

único generalmente está restringido en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, la fosfomicina

intravenosa se ha administrado en combinación con otros antibióticos para el tratamiento de bacterias

MDR Gram-positivas y Gram-negativas, incluida KPC.

La dosis diaria de fosfomicina disódica intravenosa varía de 12 a 16 g en promedio, administrada en

2-4 infusiones. El deterioro renal disminuye significativamente la excreción de fosfomicina. Para la

administración intravenosa de fosfomicina, las dosis deben reducirse si el aclaramiento de creatinina

es inferior a 50 ml / min. Las principales limitaciones de la fosfomicina son la falta de regímenes

establecidos para infecciones complicadas y la falta de disponibilidad de la formulación intravenosa

en muchos países.

Nuevos antibióticos.

Ceftolozane / tazobactam y ceftazidima / avibactam han sido aprobados recientemente en algunas

agencias nacionales para el tratamiento de infecciones intraabdominales. Al agregar el inhibidor de la

beta-lactamasa (tazobactam o avibactam), estos nuevos agentes tienen una fuerte actividad contra los

patógenos Gram-negativos MDR. A diferencia de otros agentes de combinación de beta-lactama y beta-

lactamasa, estos nuevos agentes se deben combinar con metronidazol para IAI complicado debido a la

actividad limitada contra algunas especies de Bacteroides. Aunque se han escrito muchas revisiones, su

papel preciso como tratamiento empírico para IAI complicado aún no se ha definido. Se aconseja un uso

clínico prudente, hasta que sus roles precisos se definan como tratamiento empírico.

El efecto de la participación de hongos en IAI.

Debe considerarse la terapia antimicótica empírica en pacientes con evidencia clínica de infección

intraabdominal y factores de riesgo significativos de candidiasis:

Cirugía abdominal reciente.

Fugas anastomóticas.

Pancreatitis necrosante.

Fracaso del tratamiento de infecciones bacterianas.

La evidencia clínica que respalda el uso de terapia antifúngica para pacientes con sospecha de

candidiasis invasiva intraabdominal es limitada. La mayoría de los estudios son pequeños e

incontrolados, de un solo centro o se realizan en cohortes específicas de pacientes. Las pautas de IDSA

sugirieron considerar la terapia antifúngica empírica para pacientes con evidencia clínica de infección

82

intraabdominal y factores de riesgo significativos para la candidiasis, incluidos aquellos con cirugía

abdominal reciente, fugas anastomóticas o pancreatitis necrotizante, que tienen un desempeño deficiente

a pesar del tratamiento de infecciones bacterianas.

Para la mayoría de los pacientes de la UCI con alto riesgo de candidiasis invasiva, se ha propuesto una

estrategia antifúngica preventiva, basada en los factores de riesgo clínicos y la evidencia microbiológica

de colonización sustancial. La terapia empírica preferida en pacientes críticamente enfermos o expuestos

previamente a un azol es una equinocandina (caspofungina: dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg

diarios, micafungina: 100 mg diarios, anidulafungina: dosis de carga de 200 mg, luego 100 mg diarios).

Sin embargo, el fluconazol, dosis de carga de 800 mg (12 mg / kg) y luego 400 mg (6 mg / kg) al día,

debe considerarse terapia antimicótica de primera línea, en pacientes hemodinámicamente estables que

están colonizados por especies de Candida susceptibles a azol o que no tienen exposición previa a los

azoles. El papel de la equinocandina en el tratamiento de pacientes críticos se confirma por la creciente

incidencia de cepas resistentes a la fluconazol y dependientes de la dosis que deben tenerse en cuenta al

seleccionar la terapia empírica en pacientes con sepsis grave o shock séptico.

Dosificación.

El conocimiento de las propiedades antimicrobianas farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada

antimicrobiano informa una dosificación racional. La farmacodinamia antimicrobiana integra la

compleja relación entre la susceptibilidad del organismo y la farmacocinética del paciente. La

farmacocinética describe los procesos fundamentales de absorción, distribución, metabolismo y

eliminación y el perfil de concentración resultante frente a tiempo de un agente administrado in vivo.

El logro de las concentraciones adecuadas de antimicrobianos en el sitio objetivo es esencial para

erradicar el patógeno relevante algunos aspectos son:

Los antimicrobianos típicamente necesitan alcanzar un sitio de acción fuera del plasma. Esto

requiere que el medicamento pase a través de las membranas capilares. La enfermedad y los factores

relacionados con las drogas pueden contribuir a la distribución diferencial del tejido.

El gradiente de concentración entre el plasma y el espacio peritoneal se ha estudiado para algunos

antibióticos y ha mostrado una gran variabilidad.

Las situaciones más comunes en las que la farmacocinética cambia y la individualización de la

dosificación puede ser necesaria incluyen disfunción renal y hepática.

Las reducciones de dosis pueden ser necesarias para prevenir la acumulación y la toxicidad en

pacientes con función renal o hepática reducida.

Los betalactámicos exhiben actividad dependiente del tiempo es decir que la frecuencia de dosificación

está relacionada con el concepto de muerte dependiente del tiempo versus dependiente de la

concentración y ejercen una actividad bactericida óptima cuando las concentraciones del fármaco se

mantienen por encima de la CIM; Por lo tanto, es importante que la concentración sérica exceda la CIM

para la duración apropiada del intervalo de dosificación para el antimicrobiano y el organismo. Por lo

tanto:

83

Se deben considerar infusiones prolongadas o continuas de betalactámicos para el tratamiento de

pacientes críticamente enfermos con IAI adquirido en el hospital.

Por el contrario, los antibióticos como los aminoglucósidos exhiben actividad dependiente de la

concentración y deben administrarse una vez al día (o con el menor número posible de administraciones

diarias) con el fin de alcanzar altas concentraciones plasmáticas máximas.

Con estos agentes, la concentración sérica máxima, y no el momento en que la concentración permanece

por encima de la CIM, se asocia más estrechamente con la eficacia. En pacientes con shock séptico, la

administración de una primera dosis óptima es probablemente tan importante como el momento de la

administración. Esta primera dosis óptima podría describirse como una dosis de carga o de carga frontal

y se calcula a partir del volumen de distribución (Vd) del fármaco y la concentración plasmática deseada.

La penetración tisular también es un aspecto importante porque las altas concentraciones en el sitio de la

infección pueden superar la "resistencia". Las concentraciones de albúmina son cruciales para fármacos

altamente unidos a proteínas. Cuando se insertan los drenajes, las grandes salidas de volumen de drenaje

también pueden afectar la concentración de antibióticos, y es posible que se deba tener en cuenta al

considerar la dosis y la frecuencia de administración. Una vez que se alcanza una dosis de carga inicial

adecuada, se debe reevaluar el régimen antimicrobiano, al menos diariamente, ya que los cambios

fisiopatológicos pueden afectar significativamente la disponibilidad del fármaco en los pacientes críticos.

Cabe señalar que en pacientes críticamente enfermos, la creatinina plasmática es un marcador poco

fiable de la función renal. El fenómeno del "aclaramiento renal aumentado" (aclaramiento de

creatinina> 130 ml / min / 1,73 m2) causa concentraciones subterapéuticas. Este fenómeno tiene una alta

prevalencia entre pacientes críticamente enfermos.

El valor de los especímenes intraoperatorios.

La obtención de cultivos microbiológicos a partir de sangre o fluido / tejido permite:

Expandir el régimen antimicrobiano si la elección inicial es demasiado estrecha.

Realizar una desescalada ya que el régimen empírico es demasiado amplio.

Cuando se identifica un microorganismo en cultivos clínicos, la prueba de sensibilidad a los

antimicrobianos (AST) siempre debe realizarse e informarse para guiar la terapia con antibióticos. Se ha

documentado la falta de impacto en los resultados de los pacientes por cultivos bacteriológicos en

pacientes con IAI adquirido en la comunidad, especialmente en. Si bien el rendimiento de hemocultivos

puede ser relativamente bajo en pacientes con IAI, los médicos no deben perder una oportunidad fácil de

establecer la etiología microbiológica obteniendo dos conjuntos de hemocultivos antes de comenzar con

los antibióticos, particularmente en pacientes ingresados en condiciones críticas de enfermedad se debe

recolectar:

El cultivo fluido y / o tisular del sitio de la infección, particularmente en presencia de un absceso.

Se debe recolectar suficiente volumen de líquido (por lo general, al menos 1 ml de líquido o tejido)

84

La obtención de resultados microbiológicos de sangre o fluido / cultivo de tejidos del sitio de infección

tiene dos ventajas:

1) Proporciona una oportunidad para expandir el régimen antimicrobiano si la elección inicial fue

demasiado estrecha.

2) Permite la disminución de la terapia antimicrobiana si el régimen empírico era demasiado amplio.

Cuando se identifica un microorganismo en cultivos clínicos, la prueba de sensibilidad a los

antimicrobianos (AST) siempre debe realizarse e informarse para guiar la terapia con antibióticos. Tanto

CLSI como EUCAST actualizan periódicamente sus recomendaciones sobre la interpretación de la AST

in vitro. Recientemente, tanto CLSI como EUCAST publicaron nuevas pautas AST, pero algunas

diferencias en términos de la categorización de BLEE aún permanecen en las pautas de EUCAST. En

general, puede ser una buena práctica comunicarse directamente con el laboratorio de microbiología

cuando los patrones de susceptibilidad antimicrobiana parecen inusuales.

Duración antimicrobiana.

En pacientes con IAI sin complicaciones, y donde la fuente de infección se trata de forma definitiva, no

es necesaria la terapia antimicrobiana postoperatoria. En pacientes con IAI complicado que se someten a

un procedimiento de control de fuente adecuado, la terapia postoperatoria debe acortarse tanto como sea

posible después de la resolución de las anomalías fisiológicas.

En el caso de IAI sin complicaciones, la infección involucra un solo órgano y no se extiende al

peritoneo. Cuando la fuente de la infección se trata de forma efectiva mediante escisión quirúrgica, no

es necesaria la terapia antimicrobiana postoperatoria, como se demostró en el tratamiento de la

apendicitis aguda no complicada o la colecistitis.

En IAI complicado, el proceso infeccioso se extiende más allá del órgano, causando peritonitis

localizada o difusa (ejemplos incluyen: apendicitis perforada, úlcera péptica perforada, diverticulítis

perforada y fugas anastomóticas postoperatorias). El tratamiento de pacientes con IAI complicado

generalmente involucra control de fuente y terapia antimicrobiana. Los antibióticos para tratar el IAI

con antimicrobianos pueden prevenir la diseminación local y hematógena y pueden reducir las

complicaciones tardías.

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), ha recomendado un curso de tratamiento

de 4 a 7 días, dependiendo de la respuesta clínica. Las guías francesas también recomiendan 5 a 7 días

de tratamiento. La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) recomendó terapia antibiótica

acortada en aquellos pacientes que demostraron una respuesta positiva al tratamiento, sin signos de

leucocitosis persistente o fiebre. Finalmente, la administración prolongada de antibióticos puede no ser

segura; para el IAI en el que se prescribió una duración de la terapia> 7 días, se observó recientemente

una asociación con un mayor riesgo de infecciones extraabdominales posteriores y un aumento de la

mortalidad. La duración de la terapia debe acortarse tanto como sea posible a menos que existan

circunstancias especiales que requieran la prolongación de la terapia antimicrobiana, como la

inmunosupresión o las infecciones en curso. Los pacientes que tienen signos de sepsis más allá de 5 a 7

85

días de tratamiento justifican una investigación diagnóstica agresiva para determinar si hay presente una

fuente continua de infección no controlada o falla en el tratamiento antimicrobiano.

Por lo tanto, PCT se ha utilizado como una guía para intervenciones o terapia con antibióticos para

pacientes con sepsis abdominal. Sin embargo, otros estudios no han confirmado sistemáticamente la

PCT como un marcador preciso para la sepsis o para predecir la respuesta del paciente al tratamiento

inicial.

Conclusiones.

Un enfoque antimicrobiano óptimo para tratar IAI implica un equilibrio delicado entre la optimización

de la terapia empírica, que mejora los resultados clínicos, y la reducción del uso excesivo de

antimicrobianos, que aumenta la tasa de aparición de cepas resistentes a los antimicrobianos.

El aumento de las tasas de resistencia entre los patógenos Gram negativos que son responsables de

infecciones nosocomiales graves, incluidas las Enterobacteriaceas ESBL, P. aeruginosa MDR y

Enterobacteriaceae resistentes a carbapenémicos es una consecuencia del aumento de la adquisición de

genes de carbapenemasas en todo el mundo.

Estos microorganismos representan una amenaza emergente debido a la disponibilidad limitada de

opciones terapéuticas viables. Esto complica la elección del tratamiento empírico más apropiado para

los pacientes con IAI.

El desafío clínico sigue siendo encontrar el equilibrio entre asegurar que cada paciente individual esté

adecuadamente cubierto para los patógenos más probables de su IAI, al tiempo que se evita el uso de

antimicrobianos de amplio espectro para preservarlos para su uso futuro.

La idoneidad y la necesidad de tratamiento antimicrobiano se deben volver a evaluar diariamente. La

duración del tratamiento de tan solo 4 días puede ser suficiente para la gran mayoría de los pacientes

que sufren IAI complicadas, cuando se combina con un control de fuente efectivo.

Aunque la mayoría de los médicos conocen el problema de la resistencia a los antimicrobianos, la

mayoría subestima su importancia; las decisiones juiciosas sobre el manejo de los antimicrobianos son

una parte integral del comportamiento responsable de prescribir medicamentos.

86

Nombre del Artículo Clinical Practice Guidelines From the AABB

Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage

“Guías de práctica clínica del AABB: Umbrales de transfusión de

glóbulos rojos y almacenamiento.”

Revista Clinical Review& Education (Review)

Año de publicación 2016

Autores Jeffrey L. Carson, MD; Gordon Guyatt, MD; NancyM. Heddle, MSc; Brenda J. Grossman, MD,

MPH; Claudia S. Cohn, MD, PhD; Mark K. Fung,MD, PhD; Terry Gernsheimer, MD; John B. Holcomb, MD; Lewis J. Kaplan, MD;

Louis M. Katz, MD; Nikki Peterson, BA;

Glenn Ramsey, MD; Sunil V. Rao, MD; John D. Roback, MD, PhD; Aryeh Shander, MD; Aaron A. R. Tobian, MD, PhD

A continuación, revisamos los aspectos más importantes de este artículo:

Más de 100 millones de unidades de sangre se recolectan en todo el mundo cada año, sin embargo, la

indicación de la transfusión de glóbulos rojos (RBC) y la duración óptima del almacenamiento de RBC

antes de la transfusión son inciertas.

Uno de los objetivos principales en estas investigaciones es proporcionar recomendaciones para el nivel

de hemoglobina objetivo en la transfusión de glóbulos rojos entre pacientes adultos hospitalizados que

son hemodinámicamente estables y la cantidad de tiempo que los glóbulos rojos deben almacenarse

antes de la transfusión.

Revisión de evidencia.

Se han realizado búsquedas bibliográficas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaran los

umbrales de hemoglobina para la transfusión de GR (1950-mayo de 2016) y la duración del

almacenamiento de GR (1948-mayo de 2016) sin restricciones de idioma. Los resultados se resumieron

utilizando el método de evaluación de calificaciones, desarrollo y evaluación.

Para los umbrales de transfusión de RBC, 31 ECA incluyeron 12 587 participantes y compararon los

umbrales restrictivos (transfusión no indicada hasta que el nivel de hemoglobina es 7-8 g / dL) con

umbrales liberales (transfusión no indicada hasta que el nivel de hemoglobina sea 9-10 g / dL) . Las

estimaciones resumidas en los ensayos demostraron que los umbrales de transfusión restrictivos de

glóbulos rojos no se asociaron con mayores tasas de resultados clínicos adversos, incluida la mortalidad

a 30 días, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, nuevas hemorragias, neumonía o

tromboembolia.

Para la duración del almacenamiento de RBC, 13 ECA incluyeron 5515 participantes asignados al azar

para recibir sangre más fresca o sangre estándar. Estos ECA demostraron que la sangre más fresca no

mejoró los resultados clínicos.

Discusión.

La transfusión es una intervención terapéutica común para la cual hay es una variación considerable en

la práctica clínica. Si los clínicos continúan adoptar una estrategia de transfusión restrictiva de 7 g / dL a

8 g / dL, la número de transfusiones de RBC continuaría disminuyendo. Además, la práctica estándar

87

debería iniciar una transfusión con una unidad de sangre en lugar de 2 unidades. Esto tendría

potencialmente importante implicaciones para el uso de transfusiones de sangre y minimizar los riesgos

de complicaciones infecciosas y no infecciosas.

La duración promedio del almacenamiento de RBC en los Estados Unidos es 17.9 días, aunque la

duración del almacenamiento difiere entre hospitales y pacientes poblaciones. Solo una pequeña

proporción de pacientes en los RCTs han sido expuestos a los RBC próximos al vencimiento del

almacenamiento (35-42 días), que podía afectar a los productos más afectados por las lesiones de

almacenamiento.

La emisión estándar de incubaciones de RCF de los pacientes; esto fue cierto en los 2 ensayos primarios

con neonatos. Sin embargo, no hubo una señal general de que los RBC de emisión estándar fueran

perjudiciales y la estimación general de RR tendió a una menor mortalidad cuando se usaron RBC

estándar para transfusiones.

Recomendaciones.

Es una buena práctica considerar el nivel de hemoglobina, el contexto clínico general, las preferencias

del paciente y las terapias alternativas cuando se toman decisiones transfusionales con respecto a un

paciente individual.

Recomendación 1: Se recomienda un umbral de transfusión de glóbulos rojos restrictivo en el que la

transfusión no esté indicada hasta que el nivel de hemoglobina sea de 7 g / dl para pacientes adultos

hospitalizados que sean hemodinámicamente estables, incluidos pacientes críticamente enfermos, en

lugar de cuando el nivel de hemoglobina sea 10 g / dL (recomendación fuerte, evidencia de calidad

moderada). Se recomienda un umbral restrictivo de transfusión de glóbulos rojos de 8 g / dL para

pacientes sometidos a cirugía ortopédica, cirugía cardíaca y aquellos con enfermedad cardiovascular

preexistente (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

El umbral de transfusión restrictivo de 7 g / dL es probablemente comparable con 8 g / dL, pero la

evidencia de ECA no está disponible para todas las categorías de pacientes. Estas recomendaciones no

se aplican a pacientes con síndrome coronario agudo, trombocitopenia grave (pacientes tratados por

razones hematológicas u oncológicas que tienen riesgo de hemorragia) y anemia crónica dependiente de

transfusiones (no recomendada debido a evidencia insuficiente).

Recomendación 2: Los pacientes, incluidos los recién nacidos, deben recibir unidades de RBC

seleccionadas en cualquier momento dentro del período de citas autorizado (problema estándar) en lugar

de limitar a los pacientes a transfusión de unidades de glóbulos frescos (duración de almacenamiento:

<10 días) (recomendación fuerte, calidad moderada) evidencia). Trombocitopenia grave (pacientes

tratados por razones hematológicas u oncológicas que tienen riesgo de hemorragia) y anemia crónica

dependiente de transfusiones (no se recomienda debido a pruebas insuficientes).

Los pacientes, incluidos los recién nacidos, deben recibir unidades de RBC seleccionadas en

cualquier momento dentro del período de citas autorizado (problema estándar) en lugar de limitar a

los pacientes a transfusión de unidades de glóbulos frescos (duración de almacenamiento: <10 días)

(recomendación fuerte, calidad moderada) evidencia). trombocitopenia grave (pacientes tratados por

razones hematológicas u oncológicas que tienen riesgo de hemorragia) y anemia crónica

dependiente de transfusiones (no se recomienda debido a pruebas insuficientes).

88

Los pacientes, incluidos los recién nacidos, deben recibir unidades de RBC seleccionadas en

cualquier momento dentro del período de citas autorizado (problema estándar) en lugar de limitar a

los pacientes a transfusión de unidades de glóbulos frescos (duración de almacenamiento: <10 días)

(recomendación fuerte, calidad moderada evidencia).

Conclusiones y relevancia.

La investigación en medicina transfusional de RBC ha avanzado significativamente la ciencia en los

últimos años y proporciona evidencia de alta calidad para informar las pautas. Un umbral de transfusión

restrictivo es seguro en la mayoría de los entornos clínicos y las prácticas actuales de banco de sangre

para el uso de sangre estándar deben continuar.