ACUTE LIMB ISCHEMIA:What Can We Do To Prevent Amputation

Yudi Her Oktaviono

Abstract

Acute limb ischemia (ALI) is defined as any sudden decrease in or worsening of limb perfusion causing a threat to extremity mobility and viability that has been present for less than 14 days. There are diverse etiologies for ALI, with the two most common etiologies being embolus and thrombosis in situ secondary to underlying disease such as atherosclerosis. Outcomes and prognosis of ALI largely depend on the rapid diagnosis and initiation of appropriate and effective therapy. The 30-day mortality rate is approximately 15% and there is a variable amputation rate of 10%-30%. Only a revascularization procedure without any delay will be able to avert major amputation; however, once the ischemia / reperfusion cascade has been started, the limb is threatened even after successful revascularization. For many years, primary surgical intervention was performed, but entailed significant morbidity and mortality. Subsequently, thrombolytic therapy and percutaneous transluminal angioplasty (PTA) have become treatment options for selected patients. Regardless of the treatment modality used, early diagnosis and rapid initiation of therapy are essential in order to salvage the ischemic extremity. Keywords : acute limb ischemia, PTA, thrombolyticPENDAHULUAN

Iskemia tungkai akut (acute limb ischemia / ALI) dapat didefinisikan sebagai gangguan dari suplai darah pada tungkai yang sebelumnya bersirkulasi stabil yang menghasilkan gejala nyeri saat istirahat dan / atau gejala iskemi berat lainnya dalam waktu kurang dari 14 hari. Penurunan aliran darah pada ekstremitas ini dapat mengancam viabilitas ekstremitas hingga resiko kematian.

Hasil dan prognosis dari ALI sangat tergantung dari cepat dan tepatnya diagnosis dan terapi yang efektif. Angka mortalitas dalam 30 hari sekitar 15 % dan angka amputasi bervariasi antara 10-30%. Selama beberapa tahun, intervensi pembedahan secara primer telah dilakukan, namun seiring perkembangan waktu terapi endovaskular dan trombolitik intra arteri mengalami kemajuan. Penatalaksanaan ALI membutuhkan pemahaman mengenai anatomi oklusi arteri dan pilihan terapi untuk mempertahankan perfusi ekstremitas sehingga dapat mencegah amputasi. ETIOLOGI

ALI terjadi oleh karena obstruksi tiba-tiba pada aliran arteri ekstremitas, akibat adanya emboli atau trombosis.

Pembagian ALI menurut Society for Vascular Surgery / International Society for Cardiac Vascular Surgery (SVS/ISCVC) :

Cathegory

Description

Capillary return

Muscle Paralysis

Sensory Loss

Doppler

Arterial

Venous

I - Viable

Not immediately threatened

Intact

None

None

Audible

Audible

IIa - Threatened

Salvageable if promptly treated

Intact/slow

None

Partial

Inaudible

Audible

IIb - Threatened

Salvageable if immediately treated

Slow/absent

Partial

Partial/complete

Inaudible

Audible

III - Irreversible

Primary amputation

Absent Staining

Complete Tense Compartment

Complete

Inaudible

Inaudible

Beratnya ALI tergantung dari lokasi, perluasan obstruksi arteri, dan kapasitas dari kolateral untuk perfusi ke daerah iskemi, serta dipengaruhi oleh status perfusi sistemik (curah jantung dan tahanan perifer). Tingkat keparahan iskemia dapat dibagi secara sederhana menjadi 3:

Iskemia akut subkritikal. Tungkai masih viabel, tanpa adanya defisit neurologis, dan masih terdengar sinyal Doppler pada tumit. Iskemia akut kritikal. Tungkai terancam, tidak terdengar sinyal Doppler, dan terdapat defisit neurologis parsial. Iskemia akut irreversibel. Tungkai telah mati, tidak terdengar sinyal Doppler pada arteri maupun vena, defisit neurologis komplit, dan tidak ada pengisian kapiler.

GEJALA KLINISAdanya sumbatan (oklusi) akut dari pembuluh arteri utama pada tungkai tanpa adanya pembuluh kolateral akan menghasilkan gejala klinis klasik dari sumbatan arteri, yaitu: nyeri (pain), paralisis (paralysis), paraesthesia, pucat (pallor), tidak ada pulsasi (pulselessness), dan dingin (perishingly cold leg/ polar).

Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetika. Adanya nyeri pada betis dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda-tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal (kadangkala irreversibel). Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan paraestesia justru mengindikasikan iskemia otot dan nervus yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Pada awalnya tungkai tampak pucat (vena yang kosong), tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan terisi kembali oleh darah terdeoksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak dikerjakan kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut tanpa disertai kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada tungkai yang sama dapat menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya beretiologi trombosis. ETIOLOGI

1. Emboli

Beberapa dekade silam kejadian emboli merupakan faktor utama etiologi iskemia akut tungkai. Emboli yang cukup besar untuk menyumbat arteri utama tungkai bawah biasanya berasal dari jantung. Penyakit jantung rheuma pada katup merupakan kelainan utama penyebab emboli, dimana emboli berasal dari atrium kiri. Trombus mural pada penyakit jantung iskemik merupakan penyebab lainnya.

Dalam frekuensi yang lebih jarang, emboli dapat berasal dari plak atherosklerotik yang terlepas dari arteri sebelah proksimal dari lokasi sumbatan (plak aorta, aneurisma aorta, atau iliaka kommunis). Emboli yang berasal dari plak ini sulit untuk di trombolisis atau embolektomi karena merupakan jaringan padat kolesterol yang sulit terurai dan membawa prognosis yang lebih buruk. Lokasi oklusi memiliki peranan penting pada beratnya iskemia ekstremitas. Sebagai contoh, oklusi pada arteri poplitea menghasilkan iskemia ekstremitas oleh karena satu-satunya arteri yang menyilang setinggi lutut. Sebaliknya, oklusi pada arteri tibialis anterior sering asimtomatik, seperti halnya dua pembuluh darah lainnya arteri tibialis posterior dan peroneal dapat berfungsi sebagai alternatif saluran untuk menyuplai kaki. Atheroemboli yang kecil dapat menyumbat arteri kecil pada jari yang menyebabkan kelainan yang dikenal sebagai "acute blue toe syndrome". Sedangkan emboli yang besar biasanya menyumbat pada daerah bifurcatio seperti di femoralis komunis atau poplitea. Sering kali sulit membedakan embolus dari trombosis, namun oklusi emboli seharusnya dapat diduga pada penderita dengan presentasi berikut: 1) onset akut atau perburukan gejala secara tiba-tiba ; 2) riwayat emboli ; 3) sumber emboli diketahui (termasuk fibrilasi atrial, kardiomiopati dilatasi berat, aneurisma ventrikel kiri, plak ateromatous pada aorta atau arteri extremitas proksimal, atau trombus mural pada batas dinding aorta atau aneurisma arteri) ;4 ) tidak ada riwayat klaudikasio intermiten atau penyakit arteri obstruksi; dan 5) pulsasi normal dan pada pemeriksaan Doppler pada ekstremitas kontralateral. 2. Trombosis

Saat ini kejadian trombosis mulai menggantikan emboli sebagai penyebab utama iskemik tungkai akut. Oklusi terjadi oleh karena proses trombosis pada arteri itu sendiri (in situ). Adanya peningkatan usia (harapan hidup) pada manusia menyebabkan meningkatnya penyakit atherosklerosis secara umum. Hal ini yang mungkin menjelaskan mengapa insiden kejadian iskemik tungkai akut dengan etiologi trombosis meningkat secara nyata dalam dekade terakhir. Trombosis dapat pula dikaitkan dengan beberapa faktor resiko seperti riwayat operasi (trauma, knee replacement, dsb.), gagal jantung, polisitemia, dll. Trombosis pada aneurisma arteri poplitea merupakan penyebab tersering iskemia akut karena trombosis. Umumnya terjadi pada laki-laki tua dengan kelainan aneurisma di tempat lain (50% menderita aneurisma aorta) atau ektasia generalisata.

Aneurisma poplitea biasanya dimulai dari daerah atas lutut sampai ke trifurcatio tibial. Aneurisma akan terisi oleh trombus lamelar yang kemudian dapat menyumbat arteri tibial.

Adanya operasi bypass arteri sebelumnya memiliki resiko kejadian iskemia akut tungkai oleh karena komplikasi oklusi graft dapat mencapai 20-30% dalam waktu 2-3 tahun pasca operasi.

3. Penyebab lain

Kadangkala oklusi akut arteri dapat disebabkan oleh beberapa kondisi lain, seperti : antiphospholipid syndrome, activated protein C, atau keganasan. Keadaan-keadaan ini tidak dikaitkan oleh karena kelainan pada sistem sirkulasi (jantung dan pembuluh darah) tetapi oleh karena kelainan pada sistem koagulasi yang menyebabkan terbentuknya gumpalan secara tiba-tiba.

PENATALAKSANAANALI merupakan situasi yang membutuhkan diagnosis dan terapi yang tepat untuk mempertahankan ekstremitas. Terapi dini juga diperlukan untuk mencegah penyakit sistemik dan / atau kematian yang dapat disebakan oleh abnormalitas metabolik yang berkaitan dengan nekrosis jaringan. Meskipun kemampuan teknik untuk rekanalisasi atau revaskularisasi pada arteri yang oklusi dapat memperbaiki perfusi jaringan yang iskemi secara signifikan, patofisiologi secara lokal dan sistemik yang berkaitan dengan reperfusi ekstremitas yang iskemi masih sebagian dipahami. Revaskularisasi ekstremitas yang iskemi bisa rancu dengan injury reperfusi pada jaringan yang rusak dan dapat memicu respon sistemik, termasuk kardiak, renal, dan disfungsi pulmonal.

Menurut pedoman ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with peripheral arterial disease 2005, penderita dengan ALI dan ekstremitas yang terancam sebaiknya dievaluasi segera untuk mendefinisikan level oklusi dan mempertimbangkan revaskularisasi secara endovaskular atau pembedahan ( klas I/ bukti level :B). Sedangkan Penderita dengan ALI dan ekstremitas yang tidak viabel seharusnya tidak menjalani evaluasi untuk mendefinisikan anatomi vaskular atau usaha revaskularisasi (klas III/ bukti level B)

Blaisdell dkk pada tahun 1978, pertama kali memperkenalkan konsep heparinisasi dini untuk mencegah propagasi proksimal dan distal dari trombus, kombinasi dengan intervensi. Saat ini, heparinisasi tetap menjadi salah satu terapi ALI. Dibawah ini algoritma terapi ALI yang ideal.

Terapi Trombolitik

Trombolitik merupakan terapi perkutaneous pada trombus dengan terapi farmakologi, terapi mekanik, atau kombinasi. Guide Wire Traversal Test

Pada guide wire traversal test, guide wire dapat melewati panjangnya trombus sebelum pemberian infusi yang lama. Jika wire dapat lewat, trombolisis pada oklusi akut (< 7 hari) dapat dilakukan. Mc Namara dan Fischer menunjukkan kesuksesan trombolisis dengan positive guide wire traversal (100% vs 10%; P< .01) dan juga diobservasi (89% vs 16; %P=.003) oleh Shortell dan Ouriel. Kegagalan lewatnya guidewire bukan kontraindikasi absolut untuk terapi trombolitik, namun dapat menjadi prediktor outcome yang lebih buruk.

Regional Intraarterial Infusion

Pada infus intraarterial regional yang non selektif, kateter yang akan dilewati obat trombolitik dapat diletakkan pada proximal pembuluh darah yang oklusi. Sedangkan pada infus intra arteri regional yang selektif, pergeseran kateter dapat dilakukan pada segmen arteri yang oklusi, dapat di proximal, dista, atau trombus, dengan tip kateter ditempel pada trombus.Metode Infus Intrathrombus infusion Intrathrombus bolusing atau lacing

Stepwise infusion

Continous infusion

Grade infusion

Forced periodic infusion

Teknik dikatakan sukses jika terjadi restorasi aliran antegrade lebih dari 95% trombolisis pada trombus atau embolus, sedangkan trombolisis dikatakan gagal jika secara klinis tidak ada perbaikan.

Sebelum melakukan trombolitik intraarterial harus mengetahui kontraindikasi:

Kontraindikasi absolut

Perdarahan aktif yang signifikan

Intracranial hemorrhage

Adanya sindroma kompartemen

Kontraindikasi relatif

Resusitasi kardiopulmonal dalam 10 hari terakhir

Pembedahan non vaskular mayor atau trauma dalam 10 hari terakhir

Hipertensi yang tak terkontrol dengan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastolik >110 mmHg

Punksi pembuluh darah yang noncompressible

Tumor intrakranial

Baru saja mengalami pembedahan mata

Mengalami pembedah syaraf ( intrakranial, spinal) dalam 3 bulan terakhir

Trauma intrakranial dalam 3 bulan

Baru saja mengalami perdarahan gastrointestinal (< 10 hari)

Mengalami kejadian serebrovaskular (termasuk serangan iskemi transien pada 2 bulan terakhir)

Perdarahan internal atau perdarahan yang tidak dapat dikompresi Kegagalan hepar, terutama pada kasus koagulopati

Endokarditis bakterial

Kehamilan atau post partum

Perdarahan retinopati diabetik

Harapan hidup < 1 tahunUntuk dosis terapi trombolitik sebagai berikut:

Percutaneous Mechanical Thrombectomy DevicesPercutaneous MTDs berperan pada penderita dengan kontraindikasi terapi trombolitik dan dapat digunakan sebagai prosedur tambahan untuk trombolitik atau embolisasi inkomplit. Sebanyak 20% penderita merupakan kontraindikasi terapi trombolitik. Alat yang sering doigunakan untuk resirkulasi diantaranya rotasional (misalnya Helix; Microvena, White Bear Lake) dan hidrolik (misalnya Hydrolyzer; Cordis, Miami, FL, dan AngioJet; Possis Medical, Mineapolis).

Percutaneous Aspiration Thrombectomy

Tehnik ini menggunakan kateter bor yang besar yang dihubungkan dengan syringe untuk aspirasi bekuan pembuluh darah. Tehnik ini dapat digunakan sendiri atau tambahan terapi trombolitik.

Percutaneous Transluminal Angioplasty

Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) sudah menjadi alternatif dari pembedahan bypass. Bagaimanapun, reliabilitas dan durasi terbatas, dengan angka patensi 20-60%. Konsekuensinya, perfusi jaringan sering tidak adekuat untuk memulihkan jaringan dan menghilangkan nyeri. The BASIL (Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg) membandingkan antara PTA dengan pembedahan bypass untuk mengobati iskemi tungkai. Setelah 2 tahun, kedua pendekatan tersebut mencapai hasil yang sama baiknya sehingga dapat mencegah amputasi.

KESIMPULANALI merupakan gangguan dari suplai darah pada tungkai yang sebelumnya bersirkulasi stabil yang menghasilkan gejala nyeri saat istirahat dan / atau gejala iskemi berat lainnya dalam waktu kurang dari 14 hari. Penurunan aliran darah pada ekstremitas ini dapat mengancam viabilitas ekstremitas hingga resiko kematian. Prognosis dari ALI sangat tergantung dari cepat dan tepatnya diagnosis dan terapi yang efektif. Penatalaksanaan ALI membutuhkan pemahaman anatomi arteri dan pilihan terapi untuk mempertahankan perfusi ekstremitas sehingga dapat mencegah amputasi.

REFERENSI

Arain SA, White CJ. Endovascular therapy for critical limb ischemia. Vasc Med 2008; 13:267Feiring AJ. Krahn M, Nelson L, Wesolowski A, Eastwood D, Szabo A. Preventing Leg Amputations in critical limb ischemia with below-the-knee Drug-eluting stents: The PaRaDISE (Preventing Amputations using Drug eluting StEnts) Trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 55 (15):1580-1589

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hetzer NR. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American association for vascular surgery / society for vascular surgery, * society for cardiovascular angiography and interventions, society for vascular medicine and biology, society of interventional radiology, and the ACC/AHA task force on practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease), 2005

Rajan DK, Patel NH, Valji K, Cardella JF, Bakal C, Brown D. Quality improvement guidelines for percutaneous management of acute limb ischemia. J Vasc Interv Radiol 2005;16:585-595