adolescencija zaštita zdravlja kuzman

ZATITA ZDRAVLJA ADOLESCENATA 1. DIO

HEALTHCARE IN ADOLESCENCE pART 1

Adolescencija, adolescenti i zatita zdravlja Adolescence, Adolescents and HealthcareMarina Kuzman Hrvatski zavod za javno zdravstvo 10000 Zagreb, Rockefellerova 7

Saetak Adolescencija je razdoblje izmeu poetka pu-

berteta i odrasle dobi, koje zapoinje oko 11.-13. godine i traje sve do 18.-20. godine. esto se smatra emocionalno vrlo intenzivnim i nerijetko stresnim razdobljem. U lanku su opisane znaajke adolescentnog razvoja i karakteristinih ponaanja koja mogu bitno utjecati na zdravlje i stabilnost u odrasloj dobi. Opisuju se znaajke spolnog ponaanja adolescenata u Hrvatskoj, koje karakterizira sve ranije zapoinjanje spolne aktivnosti te neredovita uporaba zatite. Jedna od temeljnih znaajki rizinih ponaanja u djece i mladih je njihova isprepletenost i meusobna povezanost, to je potvreno brojnim nacionalnim i meunarodnim istraivanjima. Tako mladi koji ranije stupaju u spolne odnose ee pokazuju i druga rizina ponaanja kao pijenje, puenje, uzimanje marihuane te loiju komunikaciju u obitelji. S druge strane, mladi koji vie piju ee se agresivno i nasilno ponaaju i ee konzumiraju marihuanu. Problem prekomjerne tjelesne teine pokazuje da su ne samo imbenici rizika kao nedovoljna tjelesna aktivnost i nepravilna prehrana ono to utjee na indeks tjelesne mase ve i da se mladi u razdoblju adolescencije doivljavaju nerealno u odnosu na objektivnu situaciju njihove uhranjenosti. To ih ini vulnerabilnima te utjee i na doivljavanje sebe, kao i na procjenu zadovoljstva vlastitim ivotom. Vrnjako zlostavljanje sve je prisutnije u kolskim dvoritima i razredima, a kompleksnost takvog ponaanja pokazuje analiza povezanih imbenika koji upuuju na to da su u djece ukljuene u vrnjako zlostavljanje ei psihosomatski simptomi i loija je komunikacija u obitelji. Zakljuno se upozorava na nunost specifine zdravstvene zatite za djecu i mlade kolske dobi koja organizacijom i sadrajem treba biti usmjerena upravo njihovim zahtjevima i potrebama.

The adolescence is a period in human life between the onset of puberty and the adulthood, starting from 11.-13. yrs and lasting till 18.-20. yrs. It is often considered as an emotionally intensive and very stressful period. The adolescence characteristic and behaviour, which could have an ultimate influence to the health and stability in the adulthood, are described. The sexual behaviours in the Croatian adolescents, including early onset of the sexual life and poor protection use, are analyzed. The inter-reactions and mutual influences of the risk behaviours in children and youth are well recognized and confirmed through national and international research. The young people who start sexual intercourses at the early age are often involved in other risk behaviour as drinking, smoking, marijuana use and poor family communication. Young people who drink more are more often aggressive and more often use marijuana. The overweight problem among children and youth indicates that risk factors for high BMI as physical inactivity and unhealthy diet are not the only important issues. Adolescents self-perception is not in accordance to the actual weight and height, and that makes them vulnerable regarding self-esteem as well as life satisfaction assessment. Bullying is not an isolated event in the school classrooms and schoolyards. The complexity of this behaviour is analyzed using influencing factors which indicate that among children involved in bullying psychosomatic symptoms and poor family communication are more often registered. In the conclusion the necessities for the appropriate and specific health care for children and youth, aiming at their needs and demands in the organization and content, are discussed.

Summary

Kljune rijei: adolescencija, spolno zdravlje, rizina ponaanja, zlostavljanje, zdravstvena zatita

Key words:

adolescence, sexual health, risk behaviours, bullying, healthcare

U razliitim se izvorima mogu nai razliite definicije adolescencije, no sve sadravaju pojmove promjena, intenzivno i razvoj. Prema jednom od medicinskih rjenika (1) adolescencija je razdoblje izmeu poetka puberteta i odrasle dobi. Najee zapoinje izmeu 11. i 13. godine pojavom sekundarnih spolnih karakteristika i traje kroz tinejderske godine sve do 18-20 godina, kada zavrava razvoj do odrasle osobe. U tom se razdoblju zbivaju intenzivne tjelesne, psiholoke, emocionalne i osobne promjene. Encyclopedia Britannica navodi da je adolescencija razdoblje

ivota (prosjeno izmeu 12. i 20. godine) za koje su karakteristine fizioloke promjene, razvoj osobne seksualnosti, napori za izgraivanje identiteta i progresija od konkretnog k apstraktnom razmiljanju. Adolescencija se katkad smatra prijelaznim razdobljem, u kojem se mladi poinju odvajati od roditelja, no jo nemaju definiranu ulogu u drutvu. esto se smatra emocionalno vrlo intenzivnim i nerijetko stresnim razdobljem (2). Dananja je generacija adolescenata najbrojnija u povijesti ovjeanstva. U svijetu je gotovo polovica ope populaMEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 155 - 172

155

Marina Kuzman Adolescencija, adolescenti i zatita zdravlja

cije mlaa od 25 godina (3). Adolescencija se obino smatra najzdravijim razdobljem ivota, u kojem se dosee vrhunac snage, brzine, kondicije i mnogih kognitivnih sposobnosti. No korjenita zbivanja u vrijeme sazrijevanja nose sa sobom i nove zdravstvene rizike s potencijalnim dugoronim posljedicama za zdravlje (4, 5). U razdoblju adolescencije se, osim svih sloenosti tjelesnih, emocionalnih i socijalnih promjena, prihvaaju i obrasci ponaanja i izabire ivotni stil, to utjee na trenutano zdravlje, ali i na zdravlje u budunosti. Ekonomsko blagostanje nedvojbeno je pridonijelo smanjenju pobola i pomora od tradicionalnih infektivnih bolesti, pothranjenosti i rizika povezanih s trudnoom i poroajem. Studija koju je 2009. godine objavio Patton sa suradnicima pokazala je da su stope smrtnosti i struktura uzroka smrti povezane s kontekstualnim imbenicima i ekonomskom situacijom u zemljama i regijama svijeta (6). Stope smrtnosti u zemljama niskog standarda bile su etiri puta vie od onih u zemljama visoke ekonomske moi, a

razlika je bila osobito izraena za mlade ene. Smrti uzrokovane ozljedama u itavom su svijetu, bez obzira na ekonomsku situaciju zemalja, vodei uzrok umiranja mladih mukaraca, iako stope i naini variraju prema regijama. Samoubojstva su u porastu u dobnim skupinama od 15 do 24 godine i openito su drugi po uestalosti uzrok smrti. Ogranienje za svjetske usporedbe jest i nejednaka raspoloivost podataka, jer su oni najmanje dostupni za najsiromanije i najnerazvijenije zemlje. U razvijenim zemljama, pa tako i u Hrvatskoj, smrti su meu adolescentnom populacijom rijetke, no uzroci smrti mogli bi se u najveem broju sprijeiti. U 2008. godini u Hrvatskoj je umrlo 173-je djece i mladih u dobi od 5 do 19 godina, a u dobnoj skupini od 15 do 19 godina njih 116 ukupno (89 mladia i 27 djevojaka). Najei su uzrok umiranja u oba spola ozljede, a prednjae ozljede u prometu. Meu ozljedama najvie je ozljeda glave i vrata te viestrukih ozljeda. Od novotvorina najee su mijeloine i limfatine leukemije, slijede limfomi te zloudne novotvorine mozga, kosti i drugih organa (slika 1. i 2) (7). Slika 1. Uzroci smrti djevojaka od 15 do 19 godina u 2008. godini po skupinama bolesti. Izvor: HZJZ

Slika 2.

Uzroci smrti mladia od 15 do 19 godina u 2008. godini po skupinama bolesti. Izvor: HZJZ

156MEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 155 - 172


Koritenje bolnikih kapaciteta pokazuje potrebu odreene populacijske skupine za zdravstvenom skrbi i njegom zbog teih zdravstvenih problema. U 2008. godini bolniki je u Hrvatskoj lijeeno 10.977 djevojaka i 9.998 mladia u dobi od 15 do 19 godina. Najei su razlozi bolnikog lijeenja djevojaka simptomi i nedovoljno definirana stanja, slijede bolesti dinoga sustava, ozljede i otrovanja, bolesti genitourinarnog te probavnog sustava. Mladii u bolnicama najvie borave zbog ozljeda, slijede bolesti dinoga sustava, simptomi i nedovoljno definirana stanja, duevni poremeaji te bolesti probavnog sustava. Novotvorine su po skupinama bolesti na desetome mjestu za oba spola. No pregled po dijagnozama prua precizniju sliku: kod djevojaka je razvidno da je u skupini simptoma to bol u trbuhu ili zdjelici, znai najee sumnja na apendicitis. Slijede kronine bolesti tonzila i adenoida, dijareja te apendicitis. Kod mladia je na prvome mjestu apendicitis, slijede dijareja, bol u trbuhu te kronine bolesti tonzila odnosno hospitalizacija zbog tonzilektomije (slika 3. i 4) (8). U ordinacije primarne zdravstvene zatite adolescen-

ti daleko najee dolaze zbog bolesti dinoga sustava (383.896 dijagnoza u 2008. godini). Slijede zarazne i parazitarne bolesti (75.651 dijagnoza), bolesti koe i potkonoga tkiva (74.430) te ozljede sa 69.537 utvrenih dijagnoza (9). Trend smanjenja raanja u mlaim dobnim skupinama (dob ispod 20 godina) i porasta raanja u dobi iznad 35 godina, karakteristian za razvijene zemlje nalazimo i u Hrvatskoj. U 2008. godini roeno je 11-ero djece majki mlaih od 15 godina i 1.777-ero djece majki u dobi od 15 do 19 godina, to ini 4,1% od sveukupno roene djece. Tijekom 2008. godine bilo je prijavljeno 10.616 prekida trudnoe, to je blagi porast u odnosu na prethodne godine. U strukturi su najzastupljeniji legalno inducirani prekidi trudnoe, kojih je bilo 4.497 ili 42,4%. Broj mladih djevojaka do 19 godina kod ena koje obavljaju pobaaj na zahtjev u 2008. godini u blagom je padu. Dok je ranijih godina uvijek bio do 6%, u 2006. bio je 8,8%, u 2007. 9,2%, a u 2008. iznosio je 8,0% (358 adolescentica) (9).

Slika 3.

Hospitalizacije mladia od 15 do 19 godina, 2008. godine, po skupinama bolesti. Izvor: HZJZ

Slika 4.

Hospitalizacije djevojaka od 15 do 19 godina, 2008. godine, po skupinama bolesti. Izvor: HZJZ

157MEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 155 - 172


Sveobuhvatno promatranje zbivanja u adolescenciji nadilazi mogunosti zadanosti jednog preglednog lanka, a suptilni utjecaji na razvoj i sazrijevanje nisu uvijek dostupni u rutinskim podacima i radu. Podruja seksualnog sazrijevanja, ponaanja i navika, eksperimentiranja sredstvima ovisnosti te isprepletenosti kontekstualnog utjecaja na prihvaanje stavova u mladih prikazat emo koritenjem podataka iz nacionalnih i meunarodnih istraivanja.

drutveni tabu, to moe ne samo ometati iskrenu i otvorenu komunikaciju meu partnerima ve dovesti do dvosmislenih situacija. Ako se od djevojke openito ne oekuje da jasno izrazi svoj pristanak na seksualni odnos, onda se i njezino iskreno odbijanje moe protumaiti kao prikriveni pristanak, to moe dovesti do situacija neeljenog nasilja i agresije (20).

Spolno i reproduktivno zdravljeJedno od najosjetljivijih temeljnih podruja adolescentnog razvoja jest i prihvaanje spolnog identiteta te odgovornoga spolnog ponaanja. Neoprezno seksualno ponaanje u adolescenciji moe imati neposredne i dugorone posljedice. Od neposrednih su najvanije neeljena (maloljetnika) trudnoa te spolno prenosive infekcije, a dugorona djelovanja na reproduktivno zdravlje pa i na trajanje ivota ukljuuju kronine upalne bolesti, tekoe zanoenja te zloudne i za ivot opasne bolesti. Rizini imbenici koji mogu pridonositi razvoju posljedica i komplikacija jesu rano zapoinjanje seksualnog ivota, vei broj partnera te neuporaba kondoma (10). Adolescentna je seksualnost ne samo osjetljivo podruje ve i predmet sve vee pozornosti zajednice, a ne smije se promatrati samo s obzirom na zdravstvene rizike ve i kompleksne imbenike koji djeluju na rizina seksualna ponaanja (11, 12). Iako se javnozdravstveni pristup esto ograniava samo na spreavanje i suzbijanje neposrednih posljedica kao to su neeljena trudnoa i/ili spolno prenosive infekcije, ne treba gubiti iz vida utjecaj seksualnog ponaanja na odrednice bitne za populaciju kao to su neometana plodnost te doprinos ukupnom optereenju boleu (13, 14).

Rani seksualni odnosiJedan od nedvojbenih imbenika rizika koji pridonosi moguim zdravstvenim posljedicama jest i rano stupanje u seksualne odnose. Prema dosadanjim istraivanjima prosjena dob stupanja u seksualne odnose u Hrvatskoj je oko 17 godina za oba spola ili za djeake oko godinu dana ranije (20-22). Dickson je utvrdio da je mnogo ena poalilo seksualne odnose prije esnaeste godine (23). Istraivanje Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) najrelevantnije je europsko istraivanje o zdravlju i ponaanju u vezi sa zdravljem djece kolske dobi u europskim zemljama (24). Prema istraivanju HBSC u 2002. godini je u dobi od 15 godina (prije navrene esnaeste) u seksualne odnose u Hrvatskoj stupilo 9,7% djevojica i 23,2% djeaka, to je Hrvatsku smjetalo na pretposljednje mjesto od tridesetak zemalja u kojima je istraivanje provedeno (na posljednjem mjestu bila je Poljska). No u 2006. godini seksualne je odnose u dobi od petnaest godina imalo 16,5% djevojica i 28,6% djeaka, to je smjetalo Hrvatsku na granicu srednje i donje treine (26. od 36 zemalja). Takav udio znai porast od 73% meu djevojicama i 23,2% meu djeacima (slika 5) (25). Rezultati upuuju na to da iako nai mladi nisu seksualno aktivni u tako mladoj dobi kao u nekim europskim zemljama (najvie ih rano poinje sa seksualnim ivotom na Grenlandu, u Danskoj, Belgiji, Bugarskoj, Walesu i kotskoj), ipak prvi seksualni odnosi zbivaju se u prosjeku sve ranije te edukaciju i odnos prema seksualnosti mladih tomu valja prilagoditi. Pri razmatranju i komentiranju podataka o seksualnim aktivnostima, koji se temelje na iskazu ispitanika, uvijek valja biti svjestan mogunosti pogreke koja proizlazi iz osobite osjetljivosti podruja koje se istrauje. Istraivanja pokazuju spolni nesklad podataka te mukarci u pravilu navode vei broj partnerica i veu seksualnu aktivnost nego ene u istoj populaciji (26). Kako je istraivanje HBSC provoeno uporabom anonimnog upitnika, mogue su situacije i pretjerivanja i prikrivanja uz mogunost da muki spol pretjeruje, iako je za djevojice to malo vjerojatno. Stoga je podatak da je svaka esta djevojica seksualni ivot zapoela prije navrene esnaeste godine i da se taj udio poveava svakako injenica koja treba zabrinuti i situacija koja zahtijeva profesionalnu intervenciju.

Seksualno ponaanje u drutvenom kontekstuAdolescencija i seksualno ponaanje pod utjecajem su ne samo spola ve i drutvenog okruenja koje ukljuuje socioekonomske odrednice te openite znaajke i odnose u drutvenoj zajednici (15). Trendovi k sve ranijem zapoinjanju seksualnog ivota nisu uvijek tako izraeni kao to se smatra, ali odgaanje stupanja u brak dovodi do sve vee proirenosti prijebranih seksualnih odnosa (16). U gotovo svim zemljama svijeta seksualna aktivnost i za ene i za mukarce poinje u kasnim tinejderskim godinama (15-19 godina). Kod mukaraca dob prvog seksualnog odnosa nije povezana s obiajima ili normama stupanja u brak. Veina istraivanja pokazuje da se od mukaraca oekuje da budu seksualno aktivniji i ne trai se da je seksualni in povezan s romantinim doivljajima. Paradoksalno, upravo se od djevojaka oekuje da vode rauna o sigurnosnim mjerama za spreavanje trudnoe i/ili spolno prenosivih bolesti (17, 18). Drutvena se oekivanja razlikuju prema spolu te dok je za mukarce prema mnogim istraivanjima poeljno iskazivanje seksualne zainteresiranosti za vie partnerica, od ena se oekuje stabilna monogamna veza (19). U mnogim je drutvima razgovor o seksu jo uvijekMEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 155 - 172

Rizini imbenici povezani s ranim seksualnim odnosimaSeksualno ponaanje mladih nije samo odraz njegovih ili njezinih osobnih znaajki, ve je odreeno utjecajima oko-

158


* Grenland Danska Belgija (Francuska) * Bugarska * Wales * kotska * Island * Grka * Ukrajina Luksemburg * Francuska * Rusija Austrija * vedska * Finska Engleska Italija Malta Kanada Nizozemska Estonija Maarska * Portugal Njemaka panjolska * Hrvatska * Rumunjska * vicarska * Slovenija * Latvija Belgija (Flamanska) Republika eka Litva * Republika Makedonija * Izrael Slovaka

Djevojice % Djeaci %

Slika 5.

Udio petnaestogodinjaka koji su imali seksualne odnose, po spolu u europskim zemljama. Izvor: HBSC 2006, meunarodni izvjetaj Sloenost i meusobna isprepletenost ostalih rizinih ponaanja i nekih imbenika okruenja u kojem ive mladi istraena je na hrvatskoj studiji HBSC iz 2006. godine, i to na poduzorku uenika prvih razreda srednjih kola (29). Regresijska je analiza pokazala da je kao pojedinani imbenik za djeake, a u multivarijatnoj analizi za oba spola, svakodnevno puenje u dobi od petnaest godina najsnanije povezano s vjerojatnou stupanja u rane seksualne odnose (OR odds ratio /omjer izgleda/ za djeake 8,1, za djevojice 7,9) (tablica 1). Slijedi eksperimentiranje marihuanom, koje je za djevojice najsnaniji pojedinani imbenik, a za oba spola na drugome mjestu u multivarijatnoj analizi (OR za djeake 4,8, za djevojice 8,0). Osim toga djeca koja ranije stupaju u seksualne odnose ee se opijaju, sklonija su agresiji i zlostavljanju drugih.MEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 155 - 172

line u kojoj mladi ive, osobito obitelji, vrnjaka i kolskog okruenja. Na zapoinjanje seksualne aktivnosti utjee niz imbenika drutvenog okruenja, pri emu vrnjaka skupina ima vanu ulogu u kreiranju normi ponaanja. Osvjeivanje seksualnosti ne znai i vrstu odluku da se seksualni odnosi zaponu, no to su mladi spremniji na seks, to je vea vjerojatnost da e se, u nekoj od prilika koja se pojavi, seksualni odnosi i dogoditi. Razliiti su autori pokazali da rano seksualno iskustvo u adolescenciji nije izoliran dogaaj te da je povezan s drugim rizinim ponaanjima s moguim neposrednim i dugoronim posljedicama. Dokazano je da za mlade koji su skloni zlouporabi alkohola i drugih psihoaktivnih tvari postoji i vei rizik od uputanja u rane i rizine seksualne odnose (27, 28).

159


Tablica 1. Povezanost ranih seksualnih odnosa i drugih rizinih ponaanjaDjeaci OR (95%CI) Univarijatna Svakodnevno puenje Pijenje tjedno ili ee Opijanje u ivotu 2+ Marihuana u ivotu Tunjave u posljednjih 12 mjeseci Bili zlostavljani Zlostavljali druge 8,1** 4,6** 3,6** 4,8** 3,7** Multivarijatna 3,8** 2,6** 1,1 1,8* 2,5** Djevojice OR (95%CI) Univarijatna 7,9** 3,9** 5,5*** 8,0*** 3,2** Multivarijatna 3,6** 1,5 2,2* 2,0* 1,4

zapoinjanja seksualnih odnosa prije navrene esnaeste godine za djevojke koje prvu menstruaciju dobiju u dobi od 12 do 13 godina 50% manja (OR 0,5; CI 0,3-0,9) nego za djevojke koje su prvu menstruaciju dobile prije jedanaeste godine ivota. Djevojke koje su prvu menstruaciju dobile relativno kasno (nakon 14 godina ivota) imaju 70% manju vjerojatnost (OR 0,3; CI 0,2-0,6) da e rano stupiti u seksualne odnose (29).

Spreavanje spolno prenosivih infekcija i neeljene trudnoeUporaba sredstava za spreavanje trudnoe i zatitu od spolno prenosivih bolesti u mladih ovisi o motivaciji, informiranosti, stavu partnera, dostupnosti, cijeni, osjeaju odgovornosti, meusobnom povjerenju, utjecaju drutvenog konteksta i normi i dr. Prema HBSC 2006. godine, kod posljednjega spolnog odnosa kondom je rabilo 76% djeaka i 77% djevojica (u 2002. godini 75,2% djeaka i 73,1% djevojica). Rizine metode kao to su raunanje plodnih dana ili prekinuti snoaj koristi 14% odnosno 20% mladih ukupno. Oralna kontracepcijska sredstva rabi 8% djevojica, a 7% djeaka izjavljuje da njihove partnerice uzimaju oralnu kontracepciju. Kako 15% djeaka i 11% djevojica izjavljuje da prilikom posljednjega spolnog odnosa nisu rabili nikakvu zatitu, ta injenica, kao i uporaba nesigurnih sredstava kontracepcije moe za spolno zdravlje mladih imati dalekosene posljedice. Iako je kondom jedina pouzdana zatita od spolno prenosivih bolesti, samo je 10 djeaka i 6 djevojica izjavilo da uz kontracepcijske pilule njihove partnerice ili one same rabe i kondome. Spreavanje neeljene trudnoe u mladenakoj dobi svakako je jedan od ciljeva odgovornoga spolnog ponaanja, ali spreavanje spolno prenosivih bolesti koje mogu imati posljedice na plodnost i na kasniji seksualni ivot svakako je neto s im mlade treba upoznati, o tome ih savjetovati i nastojati djelovati na ponaanja koja bi mogla biti rizina. Prema individualnim izvjeima o sistematskim pregledima na prvoj godini studija za akademsku godinu 2006/2007. (nisu bili ukljueni studenti Zagrebakog sveuilita) 70% mladia i 63% djevojaka izjavilo je da je imalo seksualne odnose (20). Prosjena dob stupanja u seksualne odnose bila je za oba spola oko 17 godina (16,9 za mladie i 17,4 za djevojke). Od spolno aktivnih djevojaka 44% do datuma pregleda nije posjetilo ginekologa, bez obzira na duinu seksualne aktivnosti. Prema podacima o sistematskim pregledima studenata Zagrebakog sveuilita u kolskoj godini 2007/2008., njih 70% bilo je seksualno aktivno (73% mladia i 69% djevojaka) (31). Prosjena dob stupanja u seksualne odnose je prema izjavama bila 15,8 godina za mladie i 16,2 za djevojke. Kontinuirana e praenja pokazati je li dob stupanja u seksualne odnose uistinu sve ranija ili je to odraz populacijske razlike meu studentima razliitih krajeva Hrvatske. Koritenje kondoma je meu studentskom populacijom prisutno, ali nije redovito, to znai da osim zatite od neeljene trudnoe zapravo prua vrlo nesigurnu zatitu od spolno prenosivih infekcija. Od onih koji su seksualno aktivni, u Hrvat-

1,3 2,1** 1,9*

1,5 2,5** 1,6

***p

adolescencija zaštita zdravlja kuzman

Documents