‹drar ve erkek genital ‹nfeksiyonlar›n›n tedavisine …...7.4.1 septik yan›t›n...

© European Association of Urology 2006

‹drar veErkek Genital

‹nfeksiyonlar›n›nTedavisine

‹liflkinK›lavuz

K.G. Naber (Baflkan), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen,H. Botto, M. Çek, M. Grabe, B. Lobel, J. Palou, P. Tenke

European Association of Urology

‹Ç‹NDEK‹LER SAYFA1. G‹R‹fi

1.1 ‹drar yolu infeksiyonlar›n›n (‹Y‹'lerin) patogenezi1.2 Mikrobiyolojik ve di¤er laboratuvar bulgular›1.3 ‹drar ve erkek genital yolu infeksiyonlar›n›n s›n›fland›r›lmas›1.4 K›lavuzlar›n amac›1.5 Yöntemler1.6 K›lavuz önerilerinin kan›t düzeyi ve derecesi1.7 Kaynaklar

2. ER‹fiK‹NLERDE KOMPL‹KE OLMAMIfi ‹DRAR YOLU ‹NFEKS‹YONLARI2.1 Özet ve Öneriler

2.1.1 Tan›m2.1.2 Etiyolojik spektrum2.1.3 Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlarda komplike olmam›fl akut sistit2.1.4 Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlarda komplike olmam›fl akut piyelonefrit2.1.5 Kad›nlarda yinelenen (komplike olmam›fl) ‹Y‹'ler2.1.6 Gebelikte ‹Y‹'ler2.1.7 Menopoza girmifl kad›nlarda ‹Y‹'ler2.1.8 Genç erkeklerde komplike olmam›fl akut ‹Y‹'ler2.1.9 Asemptomatik bakteriüri

2.2 Ön bilgi2.3 Tan›m2.4 Etiyolojik spektrum2.5 Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlarda komplike olmam›fl akut sistit

2.5.1 ‹nsidans2.5.2 Tan›2.5.3 Tedavi2.5.4 Tedavi sonras› takip

2.6 Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlarda komplike olmam›fl akut piyelonefrit2.6.1 Tan›2.6.2 Tedavi2.6.3 Tedavi sonras› takip

2.7 Kad›nlarda yinelenen (komplike olmam›fl) ‹Y‹'ler2.7.1 Ön bilgi2.7.2 Profilaktik antimikrobiyal rejimler2.7.3 Alternatif profilaktik yöntemler

2.8 Gebelikte ‹Y‹'ler2.8.1 Epidemiyoloji2.8.2 Asemptomatik bakteriüri2.8.3 Gebelikte akut sistit2.8.4 Gebelikte akut piyelonefrit

2.9 Menopoza girmifl kad›nlarda ‹Y‹'ler2.10 Genç erkeklerde komplike olmam›fl akut ‹Y‹'ler

2.10.1 Patogenez ve risk faktörleri2.10.2 Tan›2.10.3 Tedavi

2.11 Asemptomatik bakteriüri2.12 Kaynaklar

3. ÇOCUKLARDA ‹DRAR YOLU ‹NFEKS‹YONLARI3.1 Özet ve Öneriler3.2 Ön bilgi3.3 Etyoloji3.4 Patogenez ve risk faktörleri3.5 Belirtiler ve semptomlar3.6 S›n›fland›rma

3.6.1 A¤›r ‹Y‹3.6.2 Basit ‹Y‹

2 MART 2006

77788999

111111111112121212131313131414141415191919202222222325262626272727282828282929

404040414141414242

3.7 Tan›3.7.1 Fizik muayene3.7.2 Laboratuvar testleri

3.7.2.1 ‹drar toplama3.7.2.1.1 Suprapubik mesane aspirasyonu3.7.2.1.2 Mesane kateterizasyonu3.7.2.1.3 Genital organlara ba¤lanm›fl plastik torba

3.7.2.2 Bakteriüri say›m›3.7.2.3 Di¤er biyokimyasal belirteçler

3.7.2.3.1 Nitrit3.7.2.3.2 Lökosit esteraz3.7.2.3.3 C-reaktif protein3.7.2.3.4 Üriner N-asetil-β-glukozaminidaz3.7.2.3.5 ‹nterlökin-6

3.7.3 ‹drar yolunun görüntülenmesi3.7.3.1 Ultrasonografi3.7.3.2 Radyonüklid tetkikler3.7.3.3 Sistoüretrografi

3.7.3.3.1 Konvansiyonel ifleme sistoüretrografi3.7.3.3.2 Radyonüklid sistografi (indirekt)3.7.3.3.3 Sistosonografi

3.7.3.4 ‹lave görüntüleme teknikleri3.7.3.5 Ürodinamik de¤erlendirme

3.8 Araflt›rma program›3.9 Tedavi

3.9.1 A¤›r ‹Y‹'ler3.9.2 Basit ‹Y‹'ler3.9.3 Profilaksi

3.10 Teflekkür3.11 Kaynaklar

3. BÖBREK YETMEZL‹⁄‹NDE, BÖBREK NAKL‹ YAPILANLARDA, DIABETES MELLITUS VE ‹MMÜNOSUPRESYON OLGULARINDA ‹Y‹'LER4.1 Özet

4.1.1 ‹Y‹'nin böbrek üzerindeki akut etkileri4.1.2 Kronik böbrek hastal›¤› ve ‹Y‹

4.1.2.1 Eriflkin polikistik böbrek hastal›¤› (EPSBH)4.1.2.2 Böbrek tafllar› ve ‹Y‹4.1.2.3 Obstrüksiyon ve ‹Y‹

4.1.3 Böbrek transplantasyonunda ve immünosupresyonda ‹Y‹4.1.4 Böbrek yetmezli¤inde ve böbrek transplantasyonundan sonra ‹Y‹ için antibiyotik

tedavisi4.2 Ön bilgi4.3 ‹Y‹'nin böbrek üzerindeki akut etkileri

4.3.1 Vezikoüreteral ve intrarenal reflü4.3.2 Obstrüktif nefropati4.3.3 A¤›r ‹Y‹'nin renal etkileri4.3.4 ‹Y‹'nin normal böbrek üzerindeki akut etkileri4.3.5 Böbrekte skar oluflumu4.3.6 Akut ‹Y‹'nin böbrek hasar›na neden oldu¤u spesifik durumlar

4.3.6.1 Diabetes mellitus4.3.6.2 Tüberküloz

4.4 Kronik böbrek hastal›¤› ve ‹Y‹4.4.1 Eriflkin dominant polikistik böbrek hastal›¤› (EDPBH)4.4.2 Böbrek tafllar›

4.5 Böbrek transplantasyonunda ‹Y‹4.5.1 Donör organ infeksiyonu4.5.2 Greft baflar›s›zl›¤›4.5.3 Böbrek ve tüm-organ pankreas transplantasyonu

4.6 Böbrek yetersizli¤inde ve transplantasyonunda antibiyotik tedavisi4.6.1 Böbrek nakli yap›lanlarda ‹Y‹ tedavisi

3

424242424242424243434343444444444444444445454545454546464747

52

5252525353535353

53535354545455555556565656575757575858

3MART 2006

4.6.2 Fungal infeksiyonlar4.6.3 fiistozomiyazis

4.7 ‹mmünosupresyon (Ba¤›fl›kl›¤›n bask›lanmas›)4.7.1 HIV infeksiyonu 4.7.2 Viral ve fungal infeksiyonlar

4.8 Kaynaklar4.8.1 Ek okuma

5. ÜROLOJ‹K BOZUKLUKLARDAN DOLAYI KOMPL‹KE OLMUfi ‹Y‹'LER5.1 Özet ve öneriler5.2 Tan›mlar ve s›n›fland›rma

5.2.1 Klinik görünüm5.2.2 ‹drar kültürleri

5.3 Mikrobiyoloji5.3.1 Spektrum ve antibiyotik direnci5.3.2 Böbrek tafllar›yla iliflkili komplike olmufl ‹Y‹'ler 5.3.3 Üriner kateterlerle iliflkili komplike olmufl ‹Y‹'ler

5.4 Tedavi5.4.1 Genel ilkeler 5.4.2 Antibiyotiklerin seçilmesi5.4.3 Antibiyotik tedavisinin süresi5.4.4 Böbrek tafllar›yla iliflkili komplike olmufl ‹Y‹'ler5.4.5 Uzun süreli kateterlerle iliflkili komplike olmufl ‹Y‹'ler 5.4.6 Omurilik zedelenmesi bulunan hastalardaki komplike olmufl ‹Y‹'ler 5.4.7 Tedavi sonras› takip

5.5 Kararlar5.6 Kaynaklar

6. KATETERLE ‹L‹fiK‹L‹ KOMPL‹KE OLMUfi ‹Y‹'LER6.1 Özet ve öneriler6.2 Ön bilgi6.3 Bakteriüri riski6.4 Patogenez

6.4.1 Kateterin tak›lmas› s›ras›nda6.4.1 Kateterin tak›lmas›ndan sonra6.4.3 Biyofilm infeksiyonu

6.5 Kateterizasyon yöntemleri ve ‹Y‹ riski6.5.1 Tek kateterizasyon - “girdi-ç›kt›”6.5.2 K›sa süreli kateterizasyon6.5.3 Uzun süreli kateterizasyon

6.6 Üriner drenaj için alternatif yöntemler6.6.1 ‹ntermitan kateterizasyon6.6.2 Suprapubik kateterizasyon6.6.3 Kondom (k›l›f) kateterler6.6.4 Üretral stentler/protezler6.6.5 Üriner diversiyon

6.7 Kateterle iliflkili bakteriürinin önlenmesi6.7.1 Kateter bak›m›6.7.2 ‹lave önleme yöntemleri

6.8 Tedavi6.8.1 Asemptomatik bakteriürinin tedavisi6.8.2 Semptomatik ‹Y‹'nin tedavisi

6.9 Çapraz infeksiyonun önlenmesi6.10 Kaynaklar

7. ÜROLOJ‹DE SEPS‹S (ÜROSEPS‹S)7.1 Özet ve öneriler7.2 Ön bilgi7.3 Ürolojide sepsisin tan›m› ve klinik görünümü7.4 Fizyoloji ve biyokimyasal belirteçler

4 MART 2006

59595959595963

646464656565656565666666666767676767

68

7070707071717171717171727272737373737373737474747475

8282838384

7.4.1 Septik yan›t›n belirteçleri olarak sitokinler7.4.1 Prokalsitonin, sepsisin potansiyel bir belirtecidir

7.5 Önleme7.5.1 Kan›tlanm›fl ya da olas› etkinli¤e sahip önleyici tedbirler7.5.2 Uygun peri-operatif antimikrobiyal profilaksi7.5.3 Etkinli¤i tart›flmal› olan önleyici tedbirler7.5.4 Etkisiz ya da ters sonuç veren tedbirler

7.6 Tedavi7.6.1 Obstrüksiyonun rahatlat›lmas›7.6.2 Antimikrobiyal tedavi7.6.3 Yard›mc› önlemler

7.7 Karar7.8 Teflekkür7.9 Kaynaklar

8. ÜRETR‹T8.1 Tan›m8.2 Epidemiyoloji8.3 Patojenler8.4 ‹nfeksiyonun rotas› ve patogenezi8.5 Klinik seyir8.6 Tan›8.7 Terapi8.8 Önleme8.9 Kaynaklar

9. PROSTAT‹T VE KRON‹K PELV‹K A⁄RI SENDROMU9.1 Özet ve öneriler9.2 Girifl ve tan›m9.3 Tan›

9.3.1 Öykü ve semptomlar9.3.1.1 Semptom anketleri

9.3.2 Klinik bulgular9.3.3 ‹drar kültürleri ve ekprese prostat salg›s›9.3.4 Perineal biyopsi9.3.5 Di¤er testler9.3.6 S›n›fland›rma sistemleri9.3.7 Tan›sal de¤erlendirme9.3.8 ‹lave araflt›rmalar

9.4 Tedavi9.4.1 Antibiyotikler9.4.2 Kombinasyon terapide antibiyotikler ve α-blokerleri9.4.3 Di¤er oral ilaçlar9.4.4 ‹ntraprostatik antibiyotik enjeksiyonu9.4.5 Cerrahi9.4.6 Di¤er tedavi flekilleri

9.5 Kaynaklar

10. EP‹D‹D‹M‹T VE ORfi‹T10.1 Tan›m ve s›n›fland›rma10.2 ‹nsidans ve prevalans10.3 Morbidite10.4 Patogenez ve patoloji10.5 Tan›

10.5.1 Ay›rt edici tan›10.6 Tedavi10.7 Kaynaklar

11. ÜROLOJ‹DE PER‹-OPERAT‹F ANT‹BAKTER‹Y‹L PROF‹LAKS‹11.1 Özet

5MART 2006

84848484858585858585858586

86

87878787878888888888

898990909090909191919292929393939494949595

9898999999999999100

100100

11.2 Girifl 11.3 Peri-operatif antibakteriyel profilaksinin amaçlar›11.4 Risk faktörleri11.5 Antibiyotik profilaksinin ilkeleri

11.5.1 Zamanlama11.5.2 Uygulama yolu11.5.3 Rejimin süresi11.5.4 Antibiyotik seçimi

11.6 Tan›mlanm›fl prosedürlerde profilaktik rejimler11.6.1 Tan›sal prosedürler11.6.2 Endo-ürolojik tedavi prosedürleri11.6.3 Laparoskopik cerrahi11.6.4 ‹drar yolu aç›larak ya da aç›lmadan barsak segmentsiz aç›k ürolojik operasyonlar11.6.5 Barsak segmentiyle aç›k ürolojik operasyonlar11.6.6 ‹drar yolunun post-operatif drenaj›11.6.6 Protez cihazlar›n tak›lmas›

11.7 Kaynaklar

12. EKLER12.1 ‹Y‹ tan›s› için ölçütler

12.1.1 Kaynaklar12.2 Ürolojide antimikrobiyal terapi için öneriler12.3 Böbrek yetersizli¤inde antibiyotik reçete edilmesi için öneriler12.4 Ürolojide peri-operatif antibakteriyel profilaksi için öneriler12.5 Kronik Prostatit Semptom ‹ndeksi (KPS‹)12.6 Mares & Stamey lokalizasyon tekni¤i12.7 Antibakteriyel ajanlar

12.7.1 Penisilinler12.7.1.1 Aminopenisilinler12.7.1.2 Asilaminopenisilinler12.7.1.3 ‹zoksazolil penisilinler

12.7.2 Parental sefalosporinler12.7.2.1 Grup 1 sefalosporinler12.7.2.2 Grup 2 sefalosporinler12.7.2.3 Grup 3a sefalosporinler12.7.2.4 Grup 3b sefalosporinler12.7.2.5 Grup 4 sefalosporinler12.7.2.6 Grup 5 sefalosporinler

12.7.3 Oral sefalosporinler 12.7.3.1 Grup 1 oral sefalosporinler12.7.3.2 Grup 2 oral sefalosporinler12.7.3.3 Grup 3 oral sefalosporinler

12.7.4 Monobaktamlar12.7.5 Karbapenemler12.7.6 Fluorokinolonlar

12.7.6.1 Grup 1 fluorokinolonlar12.7.6.2 Grup 2 fluorokinolonlar12.7.6.3 Grup 3 fluorokinolonlar

12.7.7 Kotrimoksazol12.7.8 Fosfomisin12.7.9 Nitrofurantoin12.7.10 Makrolidler12.7.11 Tetrasiklinler12.7.12 Aminoglikozidler12.7.13 Glikopeptidler12.7.14 Oksazolidinonlar12.7.15 Kaynaklar

12.8 Ürolojik infeksiyonlarla ilgili bakteriler

13. MET‹NDE KULLANILAN KISALTMALAR

6 MART 2006

101101102103103103103103103105105105105105105105107

109109110111112114115116117118118118118118118118118118119119119120120120120120120121121121122122122122122122122123123

124

125

1. G‹R‹fi‹drar yolu infeksiyonlar› (‹Y‹'ler), topluma oldukça büyük bir parasal yük bindiren en yayg›n infeksiyon hastal›k-lar› aras›nda yer al›r. Ne yaz›k ki, Avrupa'da, ‹Y‹'lerin çeflitli tiplerinin prevalans›na ve bunlardan etkilenen popü-lasyonun yaflam kalitesi üzerindeki etkisine iliflkin sa¤lam veri bulunmamaktad›r. ‹Y‹'lerin genel olarak ekonomive özel olarak da sa¤l›k bak›m› sistemi üzerindeki etkilerine iliflkin sa¤lam veri de yoktur. ‹yi ifllev gören bir halksa¤l›¤› sistemi için bu tür verilere ivedilikle gereksinim vard›r. Baflka ülkelerden ve toplumlardan, örne¤inABD'den elde edilmifl veriler Avrupa'daki duruma ancak ihtiyatla uygulanabilir.

ABD'de, ‹Y‹'ler y›ll›k olarak 7 milyondan fazla doktor baflvurusundan sorumludur; sistit için yap›lan 3 milyonuaflk›n ziyaret de bu say›ya dahildir (1). ABD'de topluma reçete edilen tüm antibiyotiklerin yaklafl›k olarak %15'i‹Y‹'ler için verilmektedir ve bunun tahmini y›ll›k maliyeti 1 milyar ABD dolar›ndan fazlad›r (2). Dahas›, yaln›zcaABD'de toplumda edinilmifl ‹Y‹'lerle do¤rudan ve dolayl› olarak iliflkili maliyetlerin 1,6 milyar ABD dolar›ndanfazla oldu¤u tahmin edilmektedir (1).

‹drar yolu infeksiyonlar›, ço¤unlukla da piyelonefrit nedeniyle bir y›lda hastaneye yat›r›lan hasta say›s›100.000'den fazlad›r (1). Bu infeksiyonlar, hastanede edinilmifl tüm infeksiyonlar›n da en az %40'›n› olufltur-maktad›r ve olgular›n ço¤unda kateterle iliflkilidir (2-4). Yedi gün ya da daha uzun süre üriner kateter gerektirenhastalar›n %25'ine varan bölümünde, günlük %5'lik bir riskle, nozokomiyal (hastanede edinilmifl) bakteriüri ge-liflir. (5). Bir nozokomiyal bakteriüri episodunun, akut bak›m için hospitalizasyonun dolays›z maliyetinde 500 ila1000 ABD dolar› aras› art›fla neden oldu¤u tahmin edilmektedir (6). Ek olarak, patojenler nozokomiyal çevreyetamamen aç›k durumdad›r, antibiyotik ya da antiseptik maddelerden kaynaklanan seçici (selektif) bask› da bu-na dahildir. Bu nedenle, nozokomiyal ‹Y‹'ler, antibiyotiklere dirençli nozokomiyal patojenlerin belki de en büyükkurumsal havuzunu oluflturur (5).

1.1 ‹drar yolu infeksiyonlar›n›n patogeneziMikroorganizmalar, hematojen ya da lenfatik yay›lma yoluyla idrar yoluna ulaflabilir, ama mikro-organizmalar›nüretradan yukar› ç›kmas›n›n ‹Y‹'ye neden olan en yayg›n yol oldu¤unu gösteren çok say›da klinik ve deneyselkan›t vard›r; bu durum özellikle enterik kökenli organizmalar (yani, Escherichia coli ve di¤er Enterobacteriaceaetürleri) için do¤rudur. Bu, ‹Y‹'lerin kad›nlarda erkeklerden daha s›k meydana gelmesinin ve mesane kateterizas-yonu ya da enstrümantasyonu sonras›nda infeksiyon riskinin artmas›n›n mant›kl› bir aç›klamas›n› sa¤lar. Ambu-latuvar hastalarda mesaneye tek bir kateterin yerlefltirilmesi olgular›n %1-2'sinde üriner infeksiyonla sonuçlan›r.Aç›k drenaj sistemlerine sahip uzun süreli (indwelling) kateterler, olgular›n neredeyse %100'ünde 3-4 gün için-de bakteriüri ile sonuçlan›r. Geriye ak›fl› önleyen bir valf de dahil, kapal› bir drenaj sisteminin kullan›lmas› infek-siyon bafllang›c›n› geciktirir, ama infeksiyonu nihai olarak önlemez. Bakterilerin, üretra ile kateter aras›ndakimukopürülan boflluk içinde hareket ettikleri ve bunun, yaklafl›k 4 hafta içinde neredeyse bütün hastalarda bak-teriüri geliflmesine yol açt›¤› düflünülmektedir.

‹drar yolunun hematojen infeksiyonu, vücudun baflka bölgelerinde birincil infeksiyona neden olanStaphylococcus aureus, Candida türleri, Salmonella türleri ve Mycobacterium tuberculosis gibi göreceli olarakseyrek rastlanan birkaç mikropla s›n›rl›d›r. Candida albicans hematojen yol arac›l›¤›yla kolayca klinik ‹Y‹'ye ne-den olur, ama ayn› zamanda, bir uzun süreli kateterin mevcut olmas› durumunda ya da antibiyotik terapisindensonra asendan infeksiyonun da seyrek rastlanan bir nedenidir.

‹drar yolundaki bakteriyel virulans ya da patojenisite kavram›, bütün bakteri türlerinin infeksiyona yolaçma kapasitesinin eflit olmad›¤›n› ifade etmektedir. Do¤al savunma mekanizmalar› (örne¤in, obstrüksiyon vemesane kateterizasyonu nedeniyle) ne kadar zay›f düflmüflse, herhangi bir bakteri suflunun infeksiyonu indükle-mesi için gereken virulans da o kadar azal›r. Komplike ‹Y‹ bulunan hastalardan izole edilmifl bakterilerin s›kl›klavirulans faktörleri ekprese etmedikleri yolundaki iyi belgelenmifl in vitro gözlem bunu desteklemektedir. Virulanskavram›, bir bakteri türüne ait olan belirli sufllar›n uzmanlaflm›fl virulans faktörleriyle benzersiz biçimde donat›l-m›fl olduklar›, örne¤in bakterilerin fekal floradan, vajina giriflinden (introitus vaginea) ya da üretra çevresindekibölgeden üretraya girip mesaneye ç›kmalar›n› kolaylaflt›ran ya da daha seyrek olarak, organizmalar›n böbrekle-re ulaflarak sistemik inflamasyonu teflvik etmelerine olanak sa¤layan farkl› pilus (iplikçik) tiplerine sahip oldukla-r›n› da düflündürmektedir.

1.2 Mikrobiyolojik ve di¤er laboratuvar bulgular›Bakteri say›s›n›n, ‹Y‹ tan›s›yla iliflkili oldu¤u kabul edilmektedir. 1960 y›l›nda Kass, gebelikteki piyelonefrit ba¤la-m›nda “anlaml›” bakteriüri (≥ 105 kob) kavram›n› gelifltirdi (7). Bu kavram, infeksiyon hastal›klar›n›n tan› yöntem-lerine kantitatif (niceliksel) mikrobiyolojiyi sokmufl olmas›na ve bu nedenle, hala genel bir önem tafl›mas›na kar-fl›n, bütün ‹Y‹ türlerine ve bütün koflullarda uygulanabilecek sabit bir anlaml› bakteriüri say›s›n›n söz konusu ol-mad›¤› son zamanlarda aç›kl›k kazanm›flt›r. Ek 12.1'de anlat›ld›¤› gibi, afla¤›daki bakteri say›mlar› klinik anlamasahiptir:

• Bir kad›ndaki komplike olmam›fl akut sistitte ara ak›m idrar (AA‹) örne¤inin her mL'sinde üropato jenin ≥ 103 koloni oluflturan biriminin (kob) varl›¤›

• Bir kad›ndaki komplike olmam›fl akut piyelonefritte AA‹'nin her mL'sinde ≥ 104 kob üropatojenin varl›¤›

7MART 2006

•Bir kad›nda AA‹'nin her mL'sinde ≥ 105 kob üropatojenin ya da bir erkekte AA‹'nin her mL'sinde veyakomplike ‹Y‹'li bir kad›n›n düz kateter idrar›nda ≥ 104 kob üropatojenin varl›¤›

Bir suprapubik mesane ponksiyonu numunesinde, herhangi bir düzeydeki bakteri say›m› anlaml›d›r.Bununla birlikte, düflük rakamlar›n say›lmas› probleminin dikkate al›nmas› gerekir. E¤er 0.1 mL'lik bir idrar ino-kulumu kullan›l›rsa ve istatistiksel güven nedeniyle 10 özdefl koloni gerekliyse, o zaman bu ortamda say›labile-cek en düflük rakam, 102 kob üropatojen/mL'dir. E¤er ayn› bakteri suflunun (olgular›n ço¤unda yaln›zca türmevcuttur) ≥ 24 saat arayla al›nm›fl iki kültürü ≥ 105 kob üropatojen/mL bakteriüri gösterirse, asemptomatikbakteriüri tan›s› konulur.

Laboratuvar araflt›rmalar›n›n kalitesinin yan› s›ra, idrar toplama ve kültür yöntemlerinin de de¤iflkenolabilece¤i aç›kt›r. Bu nedenle, hastalara tedavi uygulan›yorken iki ayr› standart düzeyi kullan›lmal›d›r. Rutin de-¤erlendirme için temel bir standart düzeyi gerekliyken, bilimsel de¤erlendirme için ve özel klinik koflullar alt›nda,örne¤in ba¤›fl›kl›¤› zay›flam›fl hastalardaki kayna¤› bilinmeyen atefl olgusunda, daha yüksek bir standart düzeyigereklidir. Araflt›rma yap›l›yorken, örnekleme yöntemlerinin, idrar›n mesanede tutuldu¤u sürenin vb. kesin olaraktan›mlanmas› zorunlulu¤u kabul edilmeli ve bu parametreler özenle kayda geçirilmelidir.

Klinik rutin de¤erlendirmede, bir tan›n›n kesinlefltirilebilmesi için önce afla¤›dakiler gibi birçok temel öl-çüte bak›lmas› gerekir:• Klinik semptomlar• Seçilmifl laboratuvar testlerinin (kan, idrar, eksprese prostat salg›s› [EPS]) bulgular› • Kültür yap›larak ya da baflka spesifik testlerle sa¤lanan mikrop varl›¤›na iliflkin kan›tlar

Bu araflt›rmalar›n›n ço¤u bugün her laboratuvarda yap›labilmektedir.Bununla birlikte, uygulanan mikrobiyolojik yöntemlerin ve tan›mlar›n, numunelerin tafl›nmas›na, pato-

jenlerin tan›mlanmas›na ve antimikrobiyal duyarl›l›k testlerine iliflkin kabul edilmifl standartlara uygun olmas› ge-rekti¤i göz önünde bulundurulmal›d›r. Bu yöntemler ve ayr›ca mikrobiyolojik tan›mlar, örne¤in bir patojenin du-yarl› ya da dirençli olarak s›n›fland›r›lmas› için kullan›lan eflik de¤erler, ülkeden ülkeye ve kurumdan kuruma de-¤iflkenlik gösterebilece¤i için, yaln›zca bulgular› bildirmekle yetinmeyip, hangi yöntemlerin ve standartlar›n uy-guland›¤›n›, örne¤in Antimikrobiyal Duyarl›l›k Testleri Avrupa Komitesi (EUCAST) (8-10) ilkelerinin mi, Klinik La-boratuvar Standartlar› Ulusal Komitesi (NCCLS) (11) ilkelerinin mi uyguland›¤›n› da bildirmek önemlidir. Farkl›yöntemlerle elde edilmifl bulgular›n, örne¤in bakteriyel direnç oranlar›n›n birbiriyle kar›flt›r›lmas› problem yarata-bilir ve dikkatli flekilde yorumlama gerektirir. Histolojik araflt›rma, bazen, spesifik olmayan inflamasyonun varl›¤›-n› gösterir. Böyle bulgular (örne¤in, prostat spesifik antijen [PSA] düzeyleri yükselmifl olan hastalarda prostatit),uygun tedavinin belirlenmesine ancak baz› olgularda yard›mc› olabilirken, tüberküloz, aktinomikoz vb. gibi dahaspesifik inflamasyonlarda histoloji, tan› konulmas›n› sa¤layabilir. Bununla birlikte, genel olarak histolojik bulgulartedavi karar›na ço¤unlukla pek az katk›da bulunur.

1.3 ‹drar ve erkek genital yolu infeksiyonlar›n›n s›n›fland›r›lmas›‹nfeksiyonlar, ürogenital yolda bulunduklar› yerlere göre s›n›fland›r›labilir, örne¤in piyelonefrit, sistit, prostatit,üretrit, epididimit ya da orflit. Bununla birlikte, idrar yolunun farkl› k›s›mlar› bir dereceye kadar birbirleriyle ileti-flimde bulunur. Sonuç olarak, bir bölgedeki bakteriler muhtemelen baflka bir yerde de bulunur. Bununla birlikte,pratik klinik nedenlerle, ‹Y‹'ler ve erkek genital yolunun infeksiyonlar› hakim durumdaki klinik semptomlara göres›n›fland›r›l›r:• Komplike olmam›fl alt ‹Y‹ (sistit)• Komplike olmam›fl piyelonefrit• Piyelonefritin efllik etti¤i ya da etmedi¤i komplike olmufl ‹Y‹ • Ürosepsis• Üretrit• Özel formlar: Prostatit, epididimit ve orflit.

Farkl› ‹Y‹ kategorilerinin klinik görünümü ve tedavisi yaflam boyunca de¤iflkenlik gösterebilir ve hasta-n›n durumuna ba¤l› olabilir. Bu nedenle, özel hasta gruplar› (yafll›lar, altta yatan hastal›¤› bulunanlar ve ba¤›fl›kl›-¤› zay›flam›fl olanlar) da göz önünde bulundurulmal›d›r.

Amerika ‹nfeksiyon Hastal›klar› Birli¤i'nin (IDSA) (12) ve Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›Derne¤i'nin (ESCMID) (13) k›lavuzlar›na göre uyarlanm›fl olan ‹Y‹ tan›s›na iliflkin ölçütler Ek 12.1'de özetlenmektedir.‹Y‹'ye iliflkin ölçütlerin nas›l daha da gelifltirilebilece¤i konusundaki tart›flmalar hala sürmektedir (14).

1.4 K›lavuzlar›n amac›Bu EAU k›lavuzlar›, yukar›daki Bölüm 1.3'te s›n›fland›rmayla ilgili olarak s›ralanan ‹Y‹ kategorilerini kaps›yor vehem erkeklerdeki hem de kad›nlardaki ‹Y‹'lerin tan›s› ve üstesinden gelinmesi konusunda baz› genel tavsiyelersa¤l›yor. K›lavuzlar›n yaln›zca ürologlara yard›mc› olmakla kalmay›p, baflka t›bbi uzmanl›k alanlar›ndaki hekimle-re de gündelik çal›flmalar›nda yard›mc› olabilece¤i umulmaktad›r.

8 MART 2006

1.5 YöntemlerEAU Sa¤l›k Bak›m› Ofisi'nin ‹Y‹ Çal›flma Grubu üyeleri (K. G. Naber [Baflkan], B. Bergman, M. C. Bishop, T. E.Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Lobel, F. Jiminez Cruz, F. P. Selvaggi), düzenlenen birkaç konsensüs toplan-t›s›nda bu k›lavuzlar›n birinci sürümünü gelifltirmifllerdir. Birinci bas›m (15), EAU taraf›ndan Cenevre'de 2001 y›-l›nda ve daha k›salt›lm›fl bir sürümü de yine 2001 y›l›nda yay›mlanm›flt›r (16).

EAU K›lavuzlar Ofisi'nin flimdiki ‹Y‹ Çal›flma Grubu üyeleri (K. G. Naber [Baflkan], M. C. Bishop, T. E.Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Cek, B. Lobel, J. Palou, P. Tenke), daha sonra düzenlenen birkaç konsensüstoplant›s›nda k›lavuzlar› güncellefltirilmifller ve kateterle iliflkili ‹Y‹ konulu bir bölüm ilave etmifllerdir. Cinsel yollabulaflan infeksiyonlar (17), ürogenital tüberküloz (18) ve ürogenital flistozomiyazis (19) gibi özel ürogenital infek-siyon formlar›yla ilgili EAU k›lavuzlar› baflka yerlerde yay›mlanm›flt›r ve bu nedenle, flimdiki k›lavuzlara dahil edil-memifltir.

Literatür incelemesi amac›yla, yay›mlanm›fl meta-analizler için PubMed'de arama yap›lm›fl ve bunlarelde edilebildi¤i ölçüde kullan›lm›flt›r. Onun d›fl›nda, grup üyeleri yap›land›r›lmam›fl bir literatür incelemesi süreciizlemifllerdir. Her üye bir bölümün sorumlulu¤unu üstlenmifltir (raportör).

Her bölümün ilk tasla¤› komite üyelerine gönderilerek yorumda bulunmalar› istenmifltir; ondan sonrabunlar göz önünde tutulmufl, tart›fl›lm›fl ve uygun flekilde tasla¤a dahil edilmifltir. Güncellenen her bir bölümleilgili resmi anlaflma, EAU çal›flma grubunun yapt›¤› üç genel toplant›da sa¤lanm›flt›r: Toplant›lar›n ilki 10 Aral›k2004'te Paris'te, sonraki 15 Mart 2005'te ‹stanbul'da ve sonuncusu 22 Ekim 2005'te Floransa'da yap›lm›flt›r.Düzenlenen iki yay›n kurulu toplant›s›nda, her bölüm üç komite üyesi (editörler grubu) taraf›ndan tutarl›l›k veuyumluluk yönünden incelenmifltir: Toplant›lardan birisi 22-24 Nisan 2005 tarihleri aras›nda Straubing'de, di¤eriise 9-11 Eylül 2005 tarihleri aras›nda Stavern'de gerçeklefltirilmifl ve bölümler buna göre gözden geçirilmifltir.

1.6 K›lavuz önerilerinin kan›t düzeyi ve derecesiGüncellenen k›lavuzlarda, literatürden al›nt› yap›lan çal›flmalara içerdikleri kan›t düzeyine göre puan verildi veöneriler buna göre derecelendirildi (Tablo 1.1 ve Tablo 1.2).

Tablo 1.1: Kan›t düzeyleri, (20)'ye göre.

Tablo 1.2: K›lavuz önerilerinin dereceleri, (20)'ye göre modifiye edilmifl.

1.7 KAYNAKLAR1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J

Med 2002;113(Suppl 1A):5S-13S.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=

12113866&query_hl=2

2. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol

2002;168:1720-1722.


12352343&query_hl=2&itool=pubmed_docsum

9MART 2006

Düzey Kan›t tipiIa Randomize denemelerin meta-analizlerinden elde edilmifl kan›tlarIb En az bir randomize denemeden elde edilmifl kan›tlarIIa Randomizasyon yap›lmaks›z›n iyi tasar›mla yürütülen en az bir kontrollü çal›flmadan

elde edilmifl kan›tlarIIb ‹yi tasarlanm›fl, baflka tipte en az bir yar›-deneysel çal›flmadan elde edilmifl kan›tlarIII Karfl›laflt›rmal› çal›flmalar, ba¤›nt› çal›flmalar› ve olgu raporlar› gibi, iyi tasarlanm›fl deney

sel olmayan çal›flmalardan elde edilmifl kan›tlarIV Uzmanlar kurulu raporlar›ndan veya görüfllerinden ya da sayg› duyulan otoritelerin klinik

deneyimlerinden elde edilmifl kan›tlar

Derece Önerilerin niteli¤iA Spesifik önerileri irdeleyen ve en az bir tane randomize denemeyi kapsayan kaliteli ve

tutarl› klinik çal›flmalar› temel alan önerilerB Randomize klinik çal›flmalar olmaks›z›n, iyi yürütülmüfl klinik çal›flmalar› temel alan önerilerC Do¤rudan do¤ruya iliflkili olan kaliteli klinik çal›flmalar bulunmamas›na karfl›n yap›lm›fl

öneriler

3. Gales AC, Jones RN, Gordon KA, Sader HS, Wilke WW, Beach ML, Pfaller MA, Doern GV. Activity

and spectrum of 22 antimicrobial agents tested against urinary tract infection pathogens in hospitali-

zed patients in Latin America: report from the second year of the SENTRY antimicrobial surveillance

program (1998). J Antimicrob Chemother 2000;45:295-303. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/qu-

ery.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 10702547&query_hl=4&itool=pub-

med_docsum

4. Ruden H, Gastmeier P, Daschner FD, Schumacher M. Nosocomial and community-acquired infecti-

ons in Germany. Summary of the results of the First National Prevalence Study (NIDEP). Infection

1997;25:199-202. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pub-

med&dopt=Abstract&list_uids= 9266256&query_hl=6&itool=pubmed_docsum

5. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk of infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis

2001;7:342-347.



6. Patton JP, Nash DB, Abrutyn E. Urinary tract infection: economic considerations. Med Clin North Am

1991;75:495-513.



7. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med 1960;105:194-198.



8. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Cli-

nical Microbiology and Infectious Dieases (ESCMID). EUCAST Definitive Document E.DEF 3.1, June

2000: Determination of minimum inhibitory concentrations (MICs) of antibacterial agents by agar diluti-

on. Clin Microbiol Infect 2000;6:509-515.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs-

tract&list_uids=11168187&query_hl=15&itool=pubmed_docsum


nical Microbiology and Infectious Dieases (ESCMID). EUCAST Definitive Document E.Def 1.2, May

2000: Terminology relating to methods for the determination of susceptibility of bacteria to antimicro-

bial agents. Clin Microbiol Infect 2000;6:503-508.




nical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). EUCAST Definitive Document E.DEF 2.1, Au-

gust 2000: Determination of antimicrobial susceptibility test breakpoints. Clin Microbiol Infect

2000;6:570-572.



11. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Methods for dilution antimicrobial

susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved Standard 4th Edition M7-A5 (2002)

and M100-S12, 2004. Wayne, PA.

12. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davies RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for

the treatment of UTI. Clin Infect Dis 1992;15 (Suppl 1):S216-S227.



13. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davies RJ, Stamm WE, with modifications by a European Wor-

king Party (Norrby SR). General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treat-

ment of UTI. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Di-

seases, 1993;294-310.

14. Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new anti-infective drugs for the treat-

ment of urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;11:189-196; discussion 213-216.



15. Naber KG, Bergman B, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jiminez Cruz F, Selvaggi FP. Gu-

idelines on urinary and male genital tract infections. European Association of Urology, 2001; latest

edition 2004.10 MART 2006

16. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jiminez Cruz F, Sel-

vaggi FP; Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the Europe-

an Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract

infections. Eur Urol 2001;40(5):576-588.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs tract&list_uids=


17. Schneede P, Tenke P, Hofstetter AG, Members of the Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of

the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Sexually transmitted di-

seases (STDs) – a synoptic overview for urologists. Eur Urol 2003;44:1-7.



18. Cek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Johansen TE, Botto H, Grabe M, Lobel B, Redorta JP, Tenke

P; Members of the Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the European Association of Uro-

logy (EAU) Guidelines Office. EAU guidelines for the management of genitourinary tuberculosis. Euro-

pean Urology 2005;48:353-362.



19. Bichler K-H, Savatovsky I, Naber KG, Bishop MC, Bjerklund Johansen TE, Botto H, Cek M, Grabe M,

Lobel B, Palou Redorta J, Tenke P. EAU guidelines for the management of urogenital schistosomia-

sis. (Eur Urol in press)

20. US Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy

and Research (AHCPR), 1992, pp. 115-127.

http://www.ahcpr.gov/clinic/epcindex.htm#methodology

2. ER‹fiK‹NLERDE KOMPL‹KE OLMAMIfi ‹DRAR YOLU ‹NFEKS‹YONLARI

2.1 Özet ve öneriler

2.1.1 Tan›mEriflkinlerde oluflan akut, komplike olmam›fl ‹Y‹'ler, baflka bak›mlardan sa¤l›kl› olan bireylerdeki akut sistit ve

akut piyelonefrit episodlar›n› kapsar. Bu ‹Y‹'ler, en s›k olarak, komplikasyon ya da tedavi baflar›s›zl›¤› riskini ar-

t›rd›¤› bilinen faktörlerden hiçbirinin bulunmad›¤› kad›nlarda görülür.

2.1.2 Etiyolojik spektrumEtiyolojik etkenlerin oluflturdu¤u spektrum, komplike olmam›fl üst ve alt ‹Y‹'lerde benzerdir; sorumlu patojen,olgular›n yaklafl›k olarak %70 ila %95'inde E. coli ve olgular›n yaklafl›k olarak %5 ila %10'unda Staphylococcussaprophyticus'tur. Ara s›ra, Proteus mirabilis ve Klebsiella türleri gibi baflka Enterobakteriler de izole edilir (IIb).

2.1.3 Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlarda komplike olmam›fl akut sistitRutin tan› için, fizik muayenenin yan› s›ra, beyaz ve k›rm›z› kan hücreleri ile nitritlere iliflkin de¤erlendirmeyi de

kapsayan idrar tahlili (örne¤in, dipstick [dald›rma] yöntemi kullan›larak) önerilir (B). Koloni say›mlar›n›n ≥ 103 kob

üropatojen/mL olmas›, klinik aç›dan anlaml› bakteriüri olarak kabul edilir (IIb).

K›sa süreli antimikrobiyal kürleri son derecede etkili ve arzu edilirdir, çünkü tedaviye uyumu art›r›r,

daha düflük maliyetlidir ve istenmeyen reaksiyonlara daha düflük bir s›kl›kla yol açar. Tek doz tedavi (baz› istis-

nalar d›fl›nda), genellikle, ayn› antibiyoti¤in daha uzun süre kullan›m› kadar etkili de¤ildir. Bununla birlikte, en

uygun antimikrobiyallerle, 3 günden uzun süre uygulan tedavi çok az yarar sa¤lar ve istenmeyen olay riski daha

yüksektir (IaA).

Trimetoprim (TMP) ya da TMP-sulfametoksazol (SMX), ancak, TMP'ye karfl› direnç oranlar›n›n

%20’den düflük oldu¤u toplumlarda ampirik terapi için birinci basamak ilaçlar olarak önerilebilir (IbA). Aksi hal-

de, fluorokinolonlar, fosfamisin trometamol, pivmesilinam ve nitrofurantoin, ampirik terapi için alternatif oral

ilaçlar olarak önerilir. Bununla birlikte, baz› bölgelerde fluorokinolonlara dirençli E. coli oran› da artmaktad›r.

‹drar tahlili (dipstick yöntemi de dahil) rutin takip için yeterlidir. Asemptomatik hastalarda tedavi son-

ras› kültür yap›lmas› gerekli olmayabilir. Semptomlar› geçmeyen ya da geçti¤i halde 2 hafta içinde yinelenen

kad›nlarda, idrar kültürü ve antimikrobiyal duyarl›l›k testleri uygulanmal›d›r (IVC).

11MART 2006

2.1.4 Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlarda komplike olmam›fl akut piyelonefrit

Akut piyelonefriti düflündüren belirtiler, bö¤ürde a¤r›, bulant› ve kusma, atefl (> 380C) ya da kostovertebral aç›

hassasiyetidir. Sistit semptomlar›, örne¤in disüri, s›k idrar olmad›¤› halde meydana gelebilir. Rutin tan› için, fizik

muayenenin yan› s›ra, beyaz ve k›rm›z› kan hücreleri ile nitritlere iliflkin de¤erlendirmeyi de kapsayan idrar tahlili

(örne¤in, dipstick yöntemi kullan›larak) önerilir (C). Koloni say›mlar›n›n ≥104 kob üropatojen/mL olmas›, klinik

aç›dan anlaml› bakteriüri olarak kabul edilebilir (IIb).Üriner obstrüksiyon ya da böbrek tafl› hastal›¤› olas›l›¤›n› d›fllamak için, üst idrar yolunun ultrason ile

de¤erlendirmesi yap›lmal›d›r (C). E¤er hastalarda 72 saat tedaviden sonra hala atefl devam ediyorsa, ürolitia-zis, renal ya da perinefrik abseler gibi baflka komplike edici faktörleri d›fllamak için, kontrasts›z spiral bilgisayar-l› tomografi (BT), ekskretuar ürografi ya da dimerkaptosüksinik asit (DMSA) taramas› gibi ilave araflt›rmalar dü-flünülmelidir (C).

Fluorokinolonlara dirençli E. coli oran›n›n hala düflük (<%10) oldu¤u bölgelerdeki hafif olgularda birin-ci basamak tedavi olarak 7 gün süreyle bir oral fluorokinolon verilmesi önerilir (IbA). ‹lk bafltaki Gram boyamadabir Gram-pozitif organizma görülürse, bir aminopenisilin + bir b-laktamaz inhibitörü (BL‹) önerilebilir (IIbB). Dahaa¤›r seyreden komplike olmam›fl akut piyelonefrit olgular› hastaneye yat›r›lmal› ve yöredeki duyarl›l›k örüntüsünegöre, hastan›n durumuna ba¤l› olarak parenteral yoldan bir fluorokinolon (siprofloksasin ya da levofloksasin), birüçüncü kuflak sefalosporin ya da bir amino/ asilaminopenisilin + bir b-laktamaz inhibitörü (BL‹) ile tedavi edil-melidir (IIbB). Düzelme sa¤land›¤› zaman, 1 ya da 2 haftal›k kürü tamamlamak için hasta, s›ras›yla, fluorokinolonya da TMP-SMX (e¤er infekte edici organizmaya karfl› etkiliyse) kullan›larak bir oral rejime geçirilebilir (IIbB). E.coli'nin fluorokinolonlara karfl› direnç oran›n›n artm›fl oldu¤u bölgelerde ve fluorokinolonlar›n kontrendike oldu-¤u durumlarda (örne¤in, gebelikte, emzirmede, ergenlikte), ikinci ya da üçüncü kuflak bir oral sefalosporinin kul-lan›lmas› önerilir (IIbB).

Asemptomatik hastalarda rutin tedavi sonras› kültür yap›lmas› gerekli olmayabilir; dipstick yöntemikullan›larak rutin idrar tahlili yeterlidir (IIbB). Piyelonefrit semptomlar› geçmeyen ya da geçti¤i halde 2 hafta için-de yinelenen kad›nlarda, tekrarlanan idrar kültürü ve antimikrobiyal duyarl›l›k testleri uygulanmal› ve idrar yoluanormalliklerini d›fllamak için uygun araflt›rma yap›lmal›d›r (C).

2.1.5 Kad›nlarda yinelenen (komplike olmam›fl) ‹Y‹'ler Yinelenen ya da rekürren ‹Y‹'ler (R‹Y‹'ler), genelde anatomik ve fizyolojik olarak normal idrar yollar›na sahip ol-salar bile, genç, sa¤l›kl› kad›nlar aras›nda yayg›nd›r. Afla¤›daki profilaktik antimikrobiyal rejimler tavsiye edilir:• Yatma zaman› al›nan uzun dönem, düflük dozlu profilaktik antimikrobiyaller (IaA)• ‹nfeksiyon episodlar› cinsel iliflkiyle ba¤lant›l› olan kad›nlar için iliflki sonras› profilaksi • ‹yi bilgilendirilmifl, genç kad›nlarda, R‹Y‹'lerin üstesinden gelinmesi için hastan›n bafllatt›¤› bir tedavi

de uygun olabilir (IIaB)Profilaktik alternatif yöntemler aras›nda, immünoterapi (IaB) ve probiyotik terapi (IIaC), asidifikasyon

(IIaC) ve krenberi (batakl›k k›z›lc›¤›, Vaccinium macrocarpum) özsuyu (IIaC) vard›r. Dolays›z karfl›laflt›rmal› çal›fl-malar yap›lmam›fl olmas›na karfl›n, bu rejimler antimikrobiyal profilaksisi kadar etkili de¤ildir.

2.1.6 Gebelikte ‹Y‹'ler ‹drar yolu infeksiyonlar› gebelik döneminde yayg›nd›r. Kad›nlar›n ço¤u gebelikten önce bakteriüri kapar; asemp-tomatik bakteriüri bulunan kad›nlar›n ise %20 ila %40'› gebelik s›ras›nda piyelonefrit gelifltirir. Asemptomatikbakteriürinin tedavi edilmesi bu riski azalt›r (IIa).

Gebe kad›nlardaki semptomatik ‹Y‹'lerin ço¤u akut sistit olarak görülür. K›sa dönem terapi, gebe ol-mayan kad›nlarda oldu¤u kadar yerleflmemifltir. Yinelenen ‹Y‹ söz konusu olunca, re-infeksiyona karfl› profilaksiolarak geceleyin düflük dozlu sefaleksin (125-250 mg) ya da nitrofurantoin (50 mg) önerilir (IbA). Cinsel iliflkisonras› profilaksi, alternatif bir yaklafl›m olarak önerilebilir (IbA).

Akut piyelonefrit için, ikinci ya da üçüncü kuflak sefalosporinler, bir aminoglikozid ya da bir aminope-nisilin + bir BL‹ önerilen antibiyotikler olabilir (IIbB). Gebeli¤in birinci üç ay› s›ras›nda kinolonlar, tetrasiklinler veTMP kontrendikedir, sonuncu üç ayda ise sulfonamidler kullan›lmamal›d›r (IIbB). Gecikmifl defervesans ve üstyol dilatasyonu olgular›nda, bir üreteral stent tak›lmas› gerekli olabilir ve do¤um oluncaya kadar antimikrobiyalprofilaksi düflünülmelidir (IIbB).

2.1.7 Menopoza girmifl kad›nlarda ‹Y‹'ler Menopoza girmifl (postmenopozal) kad›nlardaki akut sistitte antimikrobiyal tedavi politikas›, menopoza girme-mifl (premenopozal) kad›nlardakine benzer. Bununla birlikte, postmenopozal kad›nlarda k›sa dönem terapi, da-ha genç kad›nlarda oldu¤u kadar iyi belgelenmemifltir. Yinelenen bir ‹Y‹ söz konusu oldu¤unda, tümör, obstrük-tif problemler, detrüsör yetmezli¤i ya da genital infeksiyon olas›l›¤›n› d›fllamak için, ürolojik ya da jinekolojik de-¤erlendirme yap›lmal›d›r (IIIB).

12 MART 2006

Rekürren ‹Y‹ bulunan postmenopozal kad›nlarda, intravajinal estriol ile yap›lan tedavi, yinelenme ora-n›n› anlaml› olarak azaltabilir (IbB). Geriye kalan hastalar için, hormon terapisine ek olarak bir antimikrobiyalprofilaktik rejim önerilmelidir (IIIB).

Akut piyelonefrite, gebe olmayan premenopozal kad›nlar için önerilen tedavi yöntemlerinin ayn›s›önerilir (bak. K›s›m 2.1.3).

2.1.8 Genç erkeklerde komplike olmam›fl akut ‹Y‹'ler Yafllar› 15-50 aras›nda olan erkeklerin yaln›zca küçük bir k›sm› komplike olmam›fl akut ‹Y‹'ye yakalan›r. Böyleerkeklere, asgari tedavi olarak, 7 günlük bir antibiyotik rejimi uygulanmal›d›r (IIaB). Febril (ateflli) ‹Y‹ bulunan er-keklerin ço¤unda, serum PSA'daki ve prostat hacmindeki geçici art›fllarla ölçüldü¤ü üzere, konkomitan (eflza-manl›) prostat infeksiyonu vard›r (IIa). Febril ‹Y‹, piyelonefrit, yineleyici infeksiyon bulunan ergenlerde ve erkek-lerde ya da komplike edici bir faktörden her flüphelenildi¤inde, rutin olarak ürolojik de¤erlendirme yap›lmal›d›r(IIIB). Prostat tutulumu s›kl›kla görüldü¤ü için tercihen bir fluorokinolon ile en az 2 hafta tedavi uygulanmas›önerilir (IIIB).

2.1.9 Asemptomatik bakteriüriAsemptomatik bakteriüri yayg›nd›r. Yap›sal ya da ifllevsel genitoüriner yol anormalliklerinin bulundu¤u popülas-yonlar afl›r› yüksek bir bakteriüri prevalans› gösterebilirler, ama sa¤l›kl› bireylerde bile s›kl›kla pozitif idrar kültür-leri vard›r. Asemptomatik bakteriüri olumsuz sonuçlarla seyrek olarak iliflkilidir. Afla¤›daki kiflilerde asemptoma-tik bakteriüri için tarama ya da tedavi uygulanmas› önerilmez:• Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlar (IbA)• Diyabetli kad›nlar (IbA)• Toplum içinde yaflayan yetiflkin kifliler (IIB)• Kuruma yat›r›lm›fl yafll› kifliler (IIaB)• Omurilik zedelenmesi olan kifliler (IIaB)• Kateter in situ kald›¤› sürece, kateterize edilmifl kifliler (IbA)

Asemptomatik bakteriüri için taraman›n ve tedavinin, yaln›zca, yarar sa¤layaca¤› gösterilmifl olan se-çilmifl gruplara uygulanmas› önerilir: Gebe kad›nlar (IbA); transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) yap›lmadanönce (IbA) ve baflka travmatik ürolojik giriflimlerde bulunulmadan önce (IIIB).

2.2 Ön bilgiEriflkinlerdeki komplike olmam›fl akut ‹Y‹'ler, baflka bak›mlardan sa¤l›kl› olan bireylerde meydana gelen akut sistit veakut piyelonefrit episodlar›n› kapsar. Bu ‹Y‹'ler, ço¤unlukla, hiçbir risk faktörü tafl›mayan, yani idrar yollar›nda ve böb-reklerinde hiçbir yap›sal ya da ifllevsel anormallik olmayan, infeksiyon kapma ya da tedavide baflar›s›zl›¤a u¤rama risk-lerini art›rd›¤› bilinen hiçbir altta yatan hastal›¤› bulunmayan kad›nlarda görülür (1). Komplike olmam›fl ‹Y‹'ler son dere-cede yayg›n infeksiyonlard›r. Yafllar› 20 ila 40 aras›nda olan kad›nlar›n yaklafl›k olarak %25 ila %35'i, onlara bakandoktorlar›n komplike olmam›fl ‹Y‹ olarak tan›mlad›¤› bir episod yaflam›flt›r (2).

2.3 Tan›mKomplike olmam›fl ‹Y‹ ile komplike olmufl ‹Y‹ aras›nda ayr›m yap›lmas› önemlidir, çünkü bunun tedavi öncesi vetedavi sonras› de¤erlendirmeyle, antimikrobiyal rejimlerin tipi ve süresiyle, idrar yolu de¤erlendirmesinin kapsa-m›yla ilgili sonuçlar› vard›r. Komplike olmam›fl ‹Y‹'nin (yukar›ya bak›n) aksine, komplike olmufl ‹Y‹, infeksiyonkapma ya da tedavide baflar›s›zl›¤a u¤rama risklerini art›ran bir durumla iliflkili bir infeksiyondur. ‹drar yolusemptomlar›n›n akut bafllang›c›n›n kendini gösterdi¤i s›rada, hastalar› komplike olmufl ‹Y‹ bulunan ya da komp-like olmam›fl ‹Y‹ bulunan hastalar olarak kesin biçimde s›n›fland›rmak genellikle olanaks›zd›r. Bununla birlikte,potansiyel olarak komplike olmufl bir ‹Y‹'nin belirteçleri olan baz› faktörler saptanm›flt›r (Tablo 2.1).

Tablo 2.1: Potansiyel olarak komplike olmufl ‹Y‹'yi düflündüren faktörler• Erkek cinsiyet• Yafll›l›k• Hastanede edinilmifl infeksiyon• Uzun süreli üriner kateter• Yak›n zamanda idrar yoluna uygulanm›fl giriflimi• ‹drar yolunda ifllevsel ya da anatomik anormallik• Yak›n zamanda antimikrobiyal kullan›m›• Muayeneye geliflte semptomlar›n süresi > 7 gün• Diabetes mellitus

• ‹mmünosupresyon (ba¤›fl›kl›¤›n bask›lanmas›)Bu faktörler, daha kapsaml› bir de¤erlendirmeye ve tedavi sürecine giriflip giriflmeme konusunda s›-

13MART 2006

n›rl› klinik bilgilere dayanarak karar vermesi gereken klinisyene yaln›zca yol göstericilik eder. Akut disüri, s›k id-rar ç›kma ya da s›k›flma bafllang›c› olan menopoza girmemifl, gebe olmayan bir kad›n›n, e¤er yak›n zamandacihaz tak›lmam›fl ya da antibiyotik tevdisi uygulanmam›flsa ve genitoüriner yol anormalli¤i hikayesi yoksa,komplike olmam›fl alt (sistit) ya da üst (piyelonefrit) ‹Y‹'den mustarip oldu¤unu varsaymak genellikle güvenlidir(1). Rekürren ‹Y‹'ler, genelde anatomik ve fizyolojik olarak normal idrar yollar›na sahip olsalar bile, menopozagirmemifl, cinsel olarak aktif, sa¤l›kl› kad›nlar aras›nda yayg›nd›r.

Gebelikte oluflan bir ‹Y‹'nin, bafll› bafl›na, komplike olmam›fl ya da komplike olmufl ‹Y‹ olarak s›n›flan-d›r›l›p s›n›fland›r›lmayaca¤› konusunda tart›flmalar sürmektedir. Genitoüriner bir anormalli¤i bulunmayan sa¤l›kl›postmenopozal kad›nlardaki ‹Y‹'lere iliflkin veriler s›n›rl› olmas›na karfl›n, böyle kad›nlardaki ‹Y‹'lerin ço¤u büyükolas›l›kla komplike olmam›flt›r. Sa¤l›kl› eriflkin erkeklerdeki ‹Y‹'lere iliflkin veriler k›tt›r ve erkeklerdeki ‹Y‹'lere yö-nelik en uygun tan› ve tedavi yaklafl›mlar› konusunda çok daha az fley bilinmektedir.

2.4 Etiyolojik spektrumEtiyolojik etkenlerin oluflturdu¤u spektrum, komplike olmam›fl üst ve alt ‹Y‹'lerde benzerdir; sorumlu patojen,olgular›n yaklafl›k olarak %70 ila %95'inde E. coli ve olgular›n yaklafl›k olarak %5 ila %19'unda S. saprophyti-cus'tur, ama piyelonefritte S. saprophyticus'a sistitte oldu¤undan daha seyrek rastlan›r. Ara s›ra, P. mirabilis veKlebsiella türleri ya da enterokoklar (ço¤unlukla, kontaminasyona iflaret eden karma kültürler halinde) gibi bafl-ka Enterobakteriler de böyle hastalardan izole edilir. Semptomatik hastalar›n %10-15'ine varan bir k›sm›nda,rutin yöntemler kullan›larak bakteriüri tespit edilemez (1,3).

2.5 Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlarda komplike olmam›fl akut sistitYaflam›n bu aflamas›nda, komplike olmam›fl akut sistit insidans› yüksektir ve bu infeksiyon oldukça yüksekmorbiditeyle iliflkilidir. Bu nedenle, tan›da, tedavide ya da profilakside kaydedilen küçük ilerlemelerin bile halksa¤l›¤› üzerinde büyük etkisi vard›r.

2.5.1 ‹nsidans, risk faktörleri, morbiditeBir üniversitenin sa¤l›k merkezinde ya da bir sa¤l›k koruma örgütünde (SKÖ) yap›lan prospektif bir çal›flma, üni-versitedeki özdefl grupta kifli-y›ll›k insidans›n %0,7 ve SKÖ'deki özdefl grupta kifli-y›ll›k insidans›n 0,5 oldu¤unuortaya ç›karm›flt›r (4). Genç kad›nlarla yap›lan özdefl grup ve olgu kontrol çal›flmalar›, yak›n zamanda cinsel ilifl-ki, yak›n zamanda spermisidli diyafram kullan›m›, önceden asemptomatik bakteriüri varl›¤›, rekürren ‹Y‹ öyküsü,ilk ‹Y‹'nin olufltu¤u yafl ve annede ‹Y‹ öyküsü ile risk aras›nda güçlü ve ba¤›ms›z bir iliflkinin bulundu¤unu gös-termifltir (4-6). Premenopozal kad›nlarda bu tip ‹Y‹'nin her bir episodunun, ortalama olarak 6,1 gün semptomla-r›n yaflanmas›yla, 2,4 gün aktivitenin k›s›tlanmas›yla, 1,2 gün okula ya da ifle gidememeyle ve 0,4 gün yataktakalmayla iliflkili oldu¤u gösterilmifltir (7).

2.5.2 Tan›Akut disüri gösteren, gebe olmayan, menopoza girmemifl bir kad›nda ço¤unlukla üç tip infeksiyondan birisi bu-lunur (1):• Akut sistit• Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ya da herpes simpleks virüsünün neden oldu¤u akut

üretrit• Candida türlerinin ya da Trichomonas vaginalis'in neden oldu¤u vajinit.

Ço¤unlukla, öykü ve fizik muayene temel al›narak, bu üç durum aras›nda bir dereceye kadar kesin olarak ayr›m yap›labilir (1).E¤er kad›n idrara s›k›flmadan ve suprapubik a¤r›dan flikayet ediyorsa; suprapubik hassasiyeti varsa;

diyafram-spermisid kullan›yorsa; daha önce do¤rulanm›fl sistiti and›ran semptomlar› varsa; ya da yak›n zaman-da üretral enstrümantasyon uygulanm›flsa, akut sistit olas›l›¤› daha yüksektir. Sistitli kad›nlar›n yaklafl›k olarak%40'›nda hematüri bulunmas›na karfl›n, bu, komplike olmufl bir infeksiyonun öngöstergesi de¤ildir. E¤er kad›-n›n son birkaç haftadan beri yeni bir cinsel partneri varsa ya da cinsel partnerinde üretral semptomlar bulunu-yorsa; geçmiflte cinsel yolla bulaflan hastal›k (CYBH, zührevi hastal›k) öyküsü varsa; semptomlar birkaç haftayayay›lan aflamal› bir bafllang›ç gösteriyorsa ve vajinal ak›nt› ya da kötü koku gibi efllik eden vajinal semptomlarvarsa, o zaman Neisseria gonorrhoeae ya da C. trachomatis'in neden oldu¤u üretrit olas›l›¤› daha yüksektir.Vajinal ak›nt› ya da kötü koku, kafl›nt›, disparoni, harici disüri varl›¤› ve s›kl›kta ya da s›k›flmada art›fl olmamas›,vajiniti düflündürür.

E¤er ‹Y‹'den flüphe ediliyorsa, piyüri, hematüri ve nitrit aramak için idrar tahlili (örne¤in, dald›rmayöntemi kullan›larak) yap›lmas› gerekir. Akut biçimde semptomatik olan kad›nlar›n neredeyse hepsinde ve Neis-seria gonorrhoeae ya da C. trachomatis'in neden oldu¤u üretrit bulunan kad›nlar›n ço¤unda piyüri mevcuttur;piyürinin olmamas›, alternatif bir tan›y› kuvvetli bir flekilde düflündürür. Tan›m› hala biraz tart›flmal› olmakla bir-likte anlaml› bakteriürinin varl›¤› temel al›narak bir ‹Y‹'nin kesin tan›s› konulur. Anlaml› bakteriürinin gelenekselstandard›, iflenen AA‹'nin her mL'sinde ≥ 105 kob üropatojenin bulunmas›d›r; bu standart, akut piyelonefrit veasemptomatik bakteriüri bulunan kad›nlar üzerinde k›rk y›l önce gerçeklefltirilmifl olan çal›flmalar› temel almak-tad›r (8). Daha yak›n tarihli baz› çal›flmalar, bunun, akut biçimde semptomatik kad›nlara uyguland›¤› zaman du-yars›z bir standart oldu¤unu ve akut sistit olgular›n›n yaklafl›k olarak üçte biri ila yar›s›nda < 105 kob/mL'den

14 MART 2006

daha düflük bakteriüri bulundu¤unu göstermifltir (II). Uygulama aç›s›ndan, komplike olmam›fl akut sistit tan›s›için ≥103 kob/mL'lik koloni say›mlar› kullan›lmal›d›r (10,11).

Komplike olmam›fl akut sistitli kad›nlarda idrar kültürü tespiti genellikle gerekli de¤ildir, çünkü nedenolan organizmalar ve bunlar›n antimikrobiyal duyarl›l›k profilleri öngörülebilir niteliktedir. Ayr›ca, ancak hastan›nsemptomlar› geçtikten ya da oldukça büyük düzelme gösterdikten sonra kültür sonuçlar› al›nabilmektedir. E¤erhastan›n semptomlar› bir ‹Y‹'ye özgü de¤ilse, iflenen AA‹ ya da düz kateter (e¤itimli üroloji personelince yap›lan)idrar kültürlerinin yap›lmas› gerekli olabilir. Böyle ‹Y‹'lerin saptanmas› isteniyorsa, laboratuvara “düflük say›ml›”bakteriüri aranmas› talimat› verilmelidir.

Yukar›da s›ralad›¤›m›z üretrit ya da vajiniti düflündüren faktörlerden herhangi birisi mevcutsa ya datan› konusunda kuflkular varsa, pelvis muayenesi gerekli olur. Pelvis muayenesi kapsam›nda, vajinit, üretralak›nt› ya da herpetik ülserasyon bulgular› dikkatlice de¤erlendirilmeli; servisit bulgular› için serviks muayenesiyap›lmal›; N. gonorrhoeae ve C. trachomatis için servikal ve üretral kültürler (ya da sabahleyin ilk iflenen idrarlapolimeraz zincirleme reaksiyon testleri gibi baflka duyarl› ve spesifik testler) uygulanmal›d›r.

2.5.3 TedaviS›k yinelenmeler yaflayan kad›nlarda bile ve gebe olmayan popülasyonda, komplike olmam›fl akut sistitle iliflkiliolarak böbrek ifllevi ya da morbidite art›fl› bak›m›ndan hiçbir uzun dönem olumsuz etki söz konusu de¤il gibigörünmektedir. Tedavi edilmeyen sistit, semptomatik üst yol infeksiyonuna seyrek olarak ilerler. Dolay›s›yla, ge-be olmayan kad›nlarda alt yol infeksiyonunun önemi, infeksiyondan kaynaklanan ve etkilenmifl bireylerin ya-flamlar›nda oldukça önemli bozulmaya neden olabilen semptom morbiditesiyle s›n›rl› gibi görünmektedir. Ger-çekte, alt yol ‹Y‹'lerinin ço¤u (%60-70'i) tedavi edilmese bile kendili¤inden geçer, ama semptomlar birkaç aydevam edebilir. Prospektif, plasebo kontrollü bir çal›flmada (12) (Ib), 288 hastaya 7 gün boyunca plasebo veril-di, bunlar›n %39'u ilk takip ziyaretinden sonra (8-10 gün sonra) tedaviyi b›rakt›. Semptomlar›n kendili¤inden iyi-leflme oran› birinci haftadan sonra %28 iken, 5-7 hafta sonra hastalar›n %37'sinde ne semptom ne de bakte-riüri vard›. Baflka bir çal›flmada (13) (Ib), bakteriyolojik olarak kan›tlanm›fl idrar yolu infeksiyonu bulunan ve pla-seboyla tedavi edilen 33 hastan›n %52'sinde 1 hafta sonra semptomatik düzelme ve iyileflme meydana gelmifl,ama bu hastalar›n yaln›zca %20'si bakteriyolojik eradikasyon göstermifltir. Her iki parametrenin de, nitrofuran-toin (3 gün boyunca günde dört kez 100 mg) ile tedavi edilen hastalardakinden anlaml› olarak daha düflük ol-du¤u saptanm›flt›r.

Toplumda komplike olmam›fl ‹Y‹'lere neden olan üropatojenlerin antimikrobiyal duyarl›l›k profillerineiliflkin bilgiler tedaviyle ilgili kararlara yol göstermelidir, ama ne yaz›k ki, komplike olmam›fl sistitli hastalarda ru-tin olarak kültür yapmaktan uzaklaflma yönündeki e¤ilim böyle verilerin elde edilememesine yol açabilir. Bunun-la birlikte, komplike olmam›fl ‹Y‹'ye neden olan E. coli sufllar›n›n direnç örüntüsü, Avrupa'n›n de¤iflik bölgelerive ülkeleri aras›nda oldukça büyük farkl›l›k gösterebildi¤i için, genel öneriler Avrupa'n›n her taraf› için uygun de-¤ildir. Komplike olmam›fl ‹Y‹'lere neden olan üropatojenlerin antimikrobiyal duyarl›l›¤›na iliflkin uluslararas› biraraflt›rmada, genel direnç oran›n›n ‹skandinav ülkeleri ve Avusturya'da en düflük, Portekiz ve ‹spanya'da ise enyüksek oldu¤u bulunmufltur (3,14) (IIb).

Antimikrobiyaller ile uygulanan k›sa süreli kürler, premenopozal kad›nlardaki komplike olmam›fl akutsistitin tedavisinde yüksek derecede etkilidir (15,16) (Ia). K›sa süreli rejimler arzu edilir, çünkü tedaviye uyumuart›r›r, daha düflük maliyetlidir ve istenmeyen reaksiyonlara daha düflük bir s›kl›kla yol açar. Ne var ki, k›sa sü-reli rejimlerin maliyetle ilgili potansiyel avantajlar›n› de¤erlendiriyorken, k›sa süreli kürden kaynaklanabilecek te-davi baflar›s›zl›klar›yla ya da yinelenmelerle iliflkili olarak oluflabilecek ilave masraflar› dikkate almak gereklidir.Ayr›ca, tek doz terapinin potansiyel psikolojik yönlerini dikkate almak da önemlidir, semptomlar 2 ya da 3 güniçinde yat›flmayabilece¤i için, bu sürede hasta, kendisine sa¤lanan tedavinin “yetersiz” oldu¤u fleklinde kurun-tulara kap›labilir. Böyle bir senaryo, hekime gereksiz ziyaretlerin yap›lmas›yla sonuçlanabilir.

S›k görülen bu bakteriyel infeksiyonlar› tedavi etmek için, farkl› ilaçlardan, dozlardan, takvimlerden vesürelerden oluflan çok çeflitli antimikrobiyal rejimler uygulanmaktad›r. Bu rejimlerin yaln›zca birkaç› yeterince iyitasarlanm›fl çal›flmalarda do¤rudan do¤ruya k›yaslanm›flt›r. Kad›nlardaki komplike olmam›fl akut bakteriyel sisti-tin ve piyelonefritin antimikrobiyal tedavisi için kan›t temelli k›lavuzlar gelifltirmek amac›yla, IDSA bünyesindeoluflturulan bir kurul ‹ngiliz dilinde yaz›lm›fl t›bbi literatürü 1997 y›l›na kadar sistematik olarak incelemifl ve ka-d›nlardaki komplike olmam›fl akut bakteriyel sistitin ve piyelonefritin antimikrobiyal tedavisi için k›lavuzlar gelifl-tirmifltir (16). EAU K›lavuzlar Ofisi'nin ‹Y‹ Çal›flma Grubu, antimikrobiyal tedaviye iliflkin afla¤›daki güncellenmiflk›lavuzlar› gelifltirmek için bu veritaban›n› ve daha yeni yay›nlar› kullanm›flt›r.

‹Y‹ Çal›flma Grubu taraf›ndan flu antimikrobiyaller göz önüne al›nm›flt›r: Trimetoprim (TMP), trimetop-rim-sulfametoksazol (TMP-SMX), fluorokinolonlar (siprofloksasin, enoksasin, fleroksasin, gatifloksasin, levoflok-sasin, lomefloksasin, norfloksasin, ofloksasin, pefloksasin, rufloksasin), ß-laktamlar (amoksisilin, ampisilin ben-zeri bileflikler, sefadroksil, sefuroksim aksetil, sefpodoksim proksetil, seftibuten, pivmesilinam, ritipenem akse-til), fosfamisin trometamol ve nitrofurantoin.

Antimikrobiyal terapiyle ilgili olarak flu yarg›larda bulunulabilir:

15MART 2006

i) Tedavi süresiBaflka bak›mlardan sa¤l›kl› olan, eriflkin, gebe olmayan, komplike olmam›fl akut sistitli kad›nlarda, TMP-SMX,TMP, norfloksasin, siprofloksasin, fleroksasin ve grup olarak ß-laktamlar gibi bu flekilde test edilen antimikrobi-yaller ile daha uzun süreli terapiye oranla, tek doz terapi, ilk bafltaki bakteriüriyi ortadan kald›rmakta anlaml›olarak daha az etkilidir. Bununla birlikte, 3 gün süreyle verilen TMP-SMX, TMP, norfloksasin, siprofloksasin vefleroksasin, ayn› antimikrobiyallerin daha uzun süreli olarak verilmesi kadar etkilidir. Daha uzun tedavi ço¤un-lukla daha yüksek oranda istenmeyen etki gösterir (Ib).

Kontrollü denemelerde irdelenmemifl olmamas›na karfl›n, S. saprophyticus'un neden oldu¤u sistit,daha uzun tedavi sürelerine daha iyi yan›t verebilir (16) (IIIB).

ii) Trimetoprim, kotrimoksazol TMP-SMX, üstünde en fazla çal›flma (30 çal›flma) yap›lm›fl olan ilaçt›r. Bu nedenle, TMP-SMX ile 3 günlük birrejim, standart terapi olarak kabul edilebilir (IaA). Tek bafl›na kullan›ld›¤›nda TMP, eradikasyon ve istenmeyenetkiler bak›m›ndan TMP-SMX'e eflde¤erdedir. Bununla birlikte, 10.000'den fazla Hollandal› kad›nla yak›n za-manda yap›lan bir çal›flma, trimetoprim 5-7 gün reçete edildi¤inde, 3 günlük tedaviye göre daha iyi sonuçlar›nal›nd›¤›n› ortaya ç›karm›flt›r (17) (IIaB). Sulfonamidlerin neden oldu¤u ender ama ciddi olas› istenmeyen etkilerdüflünüldü¤ünde, tek bafl›na kullan›lan TMP, TMP-SMX'e tercih edilecek ilaç olarak görülebilir (IIIC). TMP ya daTMP-SMX ampirik tedavi için birinci basamak ilaçlar olarak önerilebilir, ama bu ancak TMP'ye karfl› üropatojendirenç oranlar›n›n %10-20'den düflük oldu¤u toplumlarda yap›labilir, çünkü bir yanda E. coli'nin duyarl›l›¤› veeradikasyonu, öte yanda ise üropatojenin direnci ve inatç›l›¤› aras›nda yak›n ba¤›nt› vard›r (18,19) (Ib). TMP bi-rinci basamak ilaç olarak kullan›ld›¤› zaman, yinelenme olmas› durumunda dirençli üropatojenlerin ortaya ç›k-mas› riski de, araflt›r›lm›fl ilaçlar aras›nda en düflük riske sahip olan pivmesilinam ya da siprofloksasin kullan›ld›-¤› zamankinden çok daha yüksektir (20) (III).

iii) FluorokinolonlarFluorokinolonlar (siprofloksasin, fleroksasin, norfloksasin ve ofloksasin), 3 günlük bir rejimle uyguland›klar› za-man TMP-SMX'e eflde¤erdedir (IbA). Tek günlük terapiler olarak kullan›lan pefloksasin ve rufloksasin ilginç se-çeneklerdir ve bakteriürinin eradike edilerek yinelenmesinin önlenmesinde TMP-SMX'e eflde¤er etkinli¤e sahipolabilir. Bu ajanlarla ilgili istenmeyen etkilerin insidans›n›n önerilen di¤er terapilerle ilgili olanlardan daha yüksekolabilece¤ine iliflkin sorular henüz yan›tlanmam›flt›r (21-24) (IbB). Daha yak›n tarihli iki çal›flmada, levofloksasinile ve siprofloksasinin uzat›lm›fl sal›n›ml› formülasyonu (SiproXR) ile yap›lan k›sa dönem terapi araflt›r›ld›. Gündebir defa 250 mg levofloksasinle 3 günlük rejim, günde iki defa 200 mg ofloksasinle 3 günlük rejime benzer de-recede etkili oldu, ama levofloksasinle istenmeyen etkilerin daha az olmas› yönünde bir e¤ilim vard› (25) (IbA).Günde bir defa SiproXR (500 mg) ile 3 günlük kür, etkinlik ve güvenilirlik bak›m›ndan, geleneksel siprofloksasinkürüne (günde iki defa 250 mg) eflde¤erdeydi (26) (IbA).

Fluorokinolonlar TMP'den ve SMX'ten daha pahal› oldu¤u için, TMP'ye karfl› üropatojen direnç oran-lar›n›n %10-20'den yüksek oldu¤u toplumlar hariç, bunlar ampirik tedavi için birinci basamak ilaçlar olarak öne-rilmez. Kad›nlarda akut sistit için k›sa süreli fluorokinolon terapisinin fluorokinolona dirençli floran›n seçilmesiylesonuçland›¤›n› gösteren hiçbir yay›mlanm›fl çal›flma bulunmamas›na karfl›n, fluorokinolon direncine iliflkin kay-g›lar nedeniyle hekimler, komplike olmam›fl ‹Y‹'lerin rutin tedavisi için fluorokinolonlar›n yayg›n kullan›m› konu-sunda hakl› olarak tereddüt göstermektedirler (27-29) (III). Bununla birlikte, baz› ülkelerde fluorokinolonlara karfl›E. coli direnci flimdiden %10'un üstüne ç›km›flt›r. Bu durumda, ampirik terapi için alternatif oral ilaçlar›n düflü-nülmesi gerekir (bkz. Tablo 2.3). Bu ajanlar›n herhangi birisiyle yap›lan tedavi, bakteriürinin %90'dan büyük biroranda eradikasyonuyla sonuçlanmal›d›r.

iv) ß-laktam antibiyotiklerBir grup olarak ß-laktamlar, yukar›da de¤inilen ilaçlardan genelde daha az etkilidir (III). Yukar›da önerilen rejim-lerin birisi (3 günlük TMP, TMP-SMX ya da yukar›da de¤inilen fluorokinolonlar›n birisi) ile ikinci ve üçüncü kuflakoral sefalosporinler ya da bir aminopenisilin + bir BL‹ aras›nda yap›lm›fl yeterince genifl bir karfl›laflt›rmal› çal›fl-ma, IDSA analizi için mevcut de¤ildi (16). Yeterli büyüklü¤e sahip tek çal›flmada, bir b-laktam antimikrobiyal(pivmesilinam) ile 3 günlük kür ve daha uzun süreli tedavi karfl›laflt›r›lm›flt›r (30) (Ib). Bu çal›flmada, 3 günlük te-davinin, ilk bafltaki bakteriürinin eradikasyonu bak›m›ndan 7 günlük tedaviye eflde¤erde oldu¤u saptanm›flt›r,ama daha k›sa süreli tedavi, yinelenme insidans›n›n artmas›yla iliflkili bulunmufltur. Daha yak›n tarihli çal›flmalar-dan elde edilen toplu bakteriyolojik sonuçlar, günde iki defa 200 mg pivmesilinam ile 7 günlük tedavinin vegünde iki defa 400 mg norfloksasin ile 3 günlük tedavinin benzer sonuçlara sahip oldu¤unu göstermifltir (31,32)(IbA). Bununla birlikte, pivmesilinam ile vajinal kandidiyaz oran› norfloksasin ile olan orandan anlaml› olarak da-ha düflük bulunmufltur (33) (Ib). Ayr›ca, pivmesilinam, E. coli ve di¤er Enterobakteriler için düflük direnç oranlar›gösterir, ‹Y‹ tedavisinde kullan›lan di¤er antimikrobiyaller ile çapraz direnç de oluflturmaz (14,34) (IIb).

Genel olarak, ikinci ve üçüncü kuflak oral sefalosporinler, komplike olmam›fl ‹Y‹'nin 3 günlük tedavisiiçin birinci basamak antimikrobiyaller olarak tavsiye edilmez (16,35,36) (IbA). Bununla birlikte, de¤erlendirilebilir-lik özelliklerine sahip 133 hastada, üçüncü kuflak oral sefalosporinlerden sefpodoksim-proksetil (günde iki defa200 mg) ile 3 günlük kürün TMP-SMX kadar etkili ve güvenilir oldu¤u bulunmufltur (37) (IbA). Buna karfl›l›k, 370kad›n› kapsayan daha yak›n tarihli bir çal›flma (38), amoksisilin-klavulanat (günde iki defa 500 mg/125 mg) ile

16 MART 2006

yap›lan 3 günlük tedavinin, duyarl› sufllarla infekte olmufl kad›nlarda bile, 3 günlük siprofloksasin (günde iki de-fa 250 mg) ile tedavi kadar etkili olmad›¤›n› göstermifltir (Ib). Bu fark, infeksiyonun erken tekrarlanmas›n› kolay-laflt›ran vajinal E .coli'yi yok etmekte amoksisilin-klavulanat›n zay›f kalmas›ndan ileri geliyor olabilir.

v) FosfomisinFosfomisin trometamol, 2048 hastay› kapsayan 15 karfl›laflt›rmal› çal›flman›n oluflturdu¤u bir meta-analizde tekdoz (3 g) terapi olarak de¤erlendirildi (39) (IaA); do¤rulanm›fl ‹Y‹ bulunan 1540 hastada k›sa dönem bakteriyolo-jik eradikasyon saptand› ve bu sonuç, fosfomisin trometamol ile olgular›n %85,6's›nda, di¤er tedavilerle (tekdoz ve 3-7 günlük rejimlerle) ise olgular›n %86,7'sinde elde edildi. Uzun dönem takibi tamamlayan hastalarda,fosfomisin trometamol ile sa¤lanan toplam eradikasyon oran› (%84,6), di¤er tedaviler ile sa¤lanandan (%79,6)anlaml› olarak (p<0,05) daha yüksekti. 547 bayan hastan›n kat›ld›¤› daha yak›n tarihli büyük bir denemede (18)(IbA), tek doz fosfomisin trometamol ve 5 günlük trimetoprim (günde iki defa 200 mg) kürü, eflde¤er mikrobiyo-lojik iyileflme oranlar› (her iki ilaçla %83) ortaya koydu. Güvenilirlik söz konusu olunca, meta-analizde, tek dozve 3-7 günlük rejimlerin istenmeyen olay say›s› bak›m›ndan eflde¤erde oldu¤u bulundu. Baz› Avrupa ülkelerindefosfomisin trometamolun komplike olmam›fl ‹Y‹ için tek doz terapi olarak 1988'den beri yayg›n olarak kullan›ld›-¤› düflünülürse, ‹Y‹ tedavisinde kullan›lan di¤er antimikrobiyallerle çapraz direnç oluflturmaks›z›n, E. coli dirençoran› çok düflük kalm›flt›r (14,34,40) (IIb).

vi) NitrofurantoinNitrofurantoin (günde dört kez 50-100 mg ya da günde iki kez 100 mg yavafl sal›n›ml› formülasyon), komplikeolmam›fl akut sistitin k›sa dönem (3 güne kadar) tedavisi için uygun bir ilaç olarak görülemez. Bu endikasyoniçin nitrofurantoin kullan›l›rsa, 5 ila 7 günlük bir kür önerilmektedir (17) (IIaB). Nitrofurantoin y›llardan beri kliniktekullan›lmas›na karfl›n, E. coli ve S. saprophyticus ile ilgili direnç oran› Avrupa çap›nda hala düflüktür (3) (IIb),ama baz› bölgelerde nitrofurantoin ile ilgili E. coli direncinde son 10 y›l içinde iki kat art›fl gözlenmifl bulunmak-tad›r (4). Bununla birlikte, nitrofurantoin, en s›k izole edilen Gram-negatif üropatojenler aras›nda ikinci ve üçün-cü s›ray› alan P. mirabilis'e ve Klebsiella türlerine karfl› etkili de¤ildir (3) (IIb). Özellikle, yafll›larda s›kl›kla görülenakut ve kronik pulmoner sendromlar bak›m›ndan, nitrofurantoinin güvenilirli¤iyle de ilgili baz› kayg›lar vard›r(41,42). Ne var ki, nitrofurantoin k›zlardaki ve kad›nlardaki yineleyici ‹Y‹'lerin uzun dönemli ve düflük dozlu profi-laksisi için kullan›ld›¤›nda, bu ciddi istenmeyen etkiler gözlenmemifltir (43,44) (III).

Gebe olmayan premenopozal eriflkin kad›nlardaki komplike olmam›fl akut bakteriyel sistitin çeflitlioral antimikrobiyal tedavi seçeneklerini inceleyen kilit nitelikteki klinik çal›flmalar, Girifl bölümünde (Bölüm 1.1ve 1.2) tan›mlanan kan›t düzeyine ve öneri derecesine göre Tablo 2.2'de özetlenmektedir. Ayr›ca, Ek 12.2'dekiönerilere de bak›n.

17MART 2006

18 MART 2006

Mad

de

Do

zaj

Sür

eK

DÖ

DR

efer

ans

Kay

nak

Düfl

ünce

ler

Sef

pod

oksi

m p

roks

etil

100

mg

bid

3 gü

nIb

AK

avat

ha 2

003

373

günl

ük s

efp

odok

sim

pro

kset

il 3

günl

ük T

MP

-SM

X k

adar

güv

enili

r ve

etk

iliyd

iS

ipro

floks

asin

250

mg

bid

3 gü

nIb

AIr

avan

i 199

5 45

Has

tane

ye y

at›r›

lmam

›fl p

ostm

enop

ozal

kad

›nla

r›n t

edav

isi i

çin

de

Vog

el 2

004

46

Sip

roX

R50

0 m

g od

3 gü

nIb

AH

enry

200

226

Uza

t›lm

›fl s

al›n

›ml›

sip

roflo

ksas

in (s

ipro

XR

) 500

mg

od'n

in e

tkin

li¤i v

e to

lera

ns›,

3 gü

nlük

gel

enek

sel s

ipro

floks

asin

250

mg

bid'

ye e

flde¤

erde

ydi

Eno

ksas

in20

0 m

g bi

d3

gün

IbB

Bac

khou

se 1

987

473

günl

ük te

rapi

(%85

iyile

flme

oran

›) te

k do

zdan

(%77

) dah

a iy

i; ye

ters

iz is

tatis

tikse

l güç

; yal

n›zc

a öz

etFl

erok

sasi

n40

0 m

g TD

IbB

Irav

ani 1

993

48Te

k d

oz (T

D),

7 gü

nlük

kür

(200

mg

od)

ile k

arfl›

laflt

›r›la

bili

r b

ir kl

inik

yan

›t gö

ster

di,

ama

bak

teriy

oloj

ik e

rad

ikas

yon

aç›s

›nd

an d

aha

yete

rsiz

di

Fler

oksa

sin

200

mg

od3

gün

IbB

Irav

ani 1

995

493

günl

ük f

lero

ksas

in 2

00 m

g od

, 7

günl

ük f

lero

ksas

in 2

00 m

g od

'ye

ya d

a si

pro

flok

sasi

n 25

0 m

g b

id'e

efld

e¤er

dey

di (

özet

)Fo

sfom

isin

3000

mg

TDIa

Lo

com

te 1

997

39K

arfl›

laflt

›rmal

› 15

çal›fl

man

›n m

eta-

anal

izi:

Gen

el s

onuç

lar,

tek

doz

fos

fom

isin

tro

met

amol

un

IbA

Min

assi

an 1

998

18ka

rfl›la

flt›r›

lan

ajan

larla

(tek

doz

ve

3 gü

nlük

ted

avi r

ejim

leriy

le) k

›sa

dön

emd

e efl

it et

kinl

i¤e

sahi

p o

ldu¤

unu

göst

erd

i, am

a uz

un d

önem

tak

ipte

fos

fom

isin

tro

met

amol

ile

anla

ml›

olar

ak d

aha

iyi

sonu

çlar

eld

e ed

ildi

Gat

iflok

sasi

n20

0 m

g od

3 gü

nIb

A*

Ric

hard

200

250

Gat

iflok

sasi

n 20

0 m

g od

ya

da

sip

roflo

ksas

in 2

50/1

00 m

g b

id il

e 3

günl

ük t

edav

iN

aber

200

451

tek

doz

gat

iflok

sasi

n 40

0 m

g ile

kar

fl›la

flt›r›

l›nca

etk

inlik

ve

tole

rans

efld

e¤er

dey

di;

Avr

upa'

da

yok

Gat

iflok

sasi

n40

0 m

g TD

IbA

*R

icha

rd 2

002

50G

atifl

oksa

sin

200

mg

od y

a d

a si

pro

floks

asin

250

/100

mg

bid

ile

3 gü

nlük

ted

avi

Nab

er 2

004

51te

k d

oz g

atifl

oksa

sin

400

mg

ile k

arfl›

laflt

›r›l›n

ca e

tkin

lik v

e to

lera

ns e

flde¤

erd

eyd

i; A

vrup

a'd

a yo

kLe

voflo

ksas

in25

0 m

g od

3 gü

nIb

AR

icha

rd 1

998

25Le

voflo

ksas

in (2

50 m

g od

) oflo

ksas

in (2

00 m

g b

id) i

le k

›yas

lan›

nca

efld

e¤er

etk

inlik

gö

ster

di,

levo

floks

asin

oflo

ksas

ind

en d

aha

az is

tenm

eyen

etk

iye

(‹E) y

ol a

çma

e¤i

limi g

öste

rdi

Lom

eflo

ksas

in40

0 m

g od

3 gü

nIb

BN

erin

ger

1992

52N

orflo

ksas

in il

e ka

rfl›la

flt›r›

ld›¤

›nd

a, lo

mef

loks

asin

ile

anla

ml›

olar

ak d

aha

fazl

a ‹E

olu

fltu

Nic

olle

199

353

Nitr

ofur

anto

in50

-100

mg

qid

; 5-

7 gü

nIIa

BS

pen

cer

1994

54Y

avafl

sal

›n›m

l› (S

R) f

orm

ülas

yon;

kar

fl›la

flt›r›

lan

üç il

ac›n

hep

si (n

itrof

uran

toin

, TM

P,

100

mg

SR

bid

Goe

ttsc

h 20

0417

TMP

-SM

X) i

çin

erad

ikas

yon

oran

lar›

Sp

ence

r'd

a (1

994)

düfl

ük (%

77-8

3) ik

en,

5 ve

7

günl

ük t

edav

i 3 g

ünlü

k te

dav

iden

dah

a et

kiliy

di (

Goe

ttsc

h 20

04)

Nor

floks

asin

400

mg

bid

3 gü

nIb

AIn

ter-

Nor

dic

1988

55

3 gü

nlük

ted

aviy

le g

örül

en y

inel

enm

e or

anla

r› 7

günl

ük t

edav

iyle

gör

ülen

den

anl

aml›

Piip

o 19

9056

olar

ak d

aha

yüks

ekti

Oflo

ksas

in20

0 m

g b

id3

gün

IbA

Blo

ck 1

987

573

günl

ük T

MP

-SM

X t

edav

isin

e efl

de¤

erd

e H

ooto

n 19

89,

5819

9159

Pef

loks

asin

800

mg

TDIa

BN

aber

199

460

5 gü

nlük

nor

floks

asin

ted

avis

iyle

kar

fl›la

flt›r›

ld›¤

›nd

a, p

eflo

ksas

in il

e an

lam

l› ol

arak

d

aha

fazl

a ‹E

olu

fltu.

Gas

troi

ntes

tinal

‹E'le

ri az

altm

ak iç

in p

eflo

ksas

in y

iyec

ekle

birl

ikte

ver

ilmel

idir

Piv

mes

ilina

m20

0 m

g b

id7

gün

IbA

Nic

olle

200

031

Top

lu b

akte

riyol

ojik

son

uçla

r, 7

gün

lük

piv

mes

ilina

m 2

00 m

g b

id y

a d

a 3

günl

ük

Nic

olle

200

232

norf

loks

asin

400

mg

bid

ile

ben

zer

sonu

çlar

gös

terd

i, am

a p

ivm

esili

nam

ile

kand

idal

vaj

init

Men

day

200

2 33

insi

dan

s› n

orflo

ksas

in il

e ol

ana

göre

anl

aml›

olar

ak d

aha

düfl

üktü

Piv

mes

ilina

m40

0 m

g b

id3

gün

IbB

Nic

olle

200

031

7 gü

nlük

piv

mes

ilina

m (2

00 m

g b

id) t

edav

isiy

le k

arfl›

laflt

›r›ld

›¤›n

da,

3 g

ünlü

k p

ivm

esili

nam

Nic

olle

200

232

400

mg

od il

e d

aha

düfl

ük b

ir b

akte

riyel

era

dik

asyo

n or

an› o

luflt

uM

end

ay 2

002

33R

uflo

ksas

in40

0 m

gTD

IbB

Jard

in 1

995

23P

eflo

ksas

in v

e no

rflo

ksas

in il

e ka

rfl›la

flt›r›

l›nca

, ru

floks

asin

ile

anla

ml›

olar

ak d

aha

fazl

a ‹E

ol

ufltu

TMP

200

mg

bid

5-7

gün

IbA

War

ren

1999

16S

tand

art

amp

irik

tera

pi o

lara

k gö

rüle

bili

r, a

ma

anca

k TM

P'y

e d

irenç

li E

. col

iIIb

Goe

ttsc

h 20

0417

pre

vala

ns› (

%10

-) %

20'd

en d

üflük

se;

5 ve

7 g

ünlü

k kü

rler

3 gü

nlük

kür

lerd

en d

aha

etki

liyd

i

TMP

200

mg

bid

3 gü

nIb

BG

ossi

us 1

985

6110

gün

lük

tera

piy

e or

anla

, 3

günl

ük t

erap

iyle

anl

aml›

olar

ak d

aha

az ‹E

olu

fltu

TMP

-SM

X16

0/80

0 3

gün

IaA

War

ren

1999

16Y

aln›

zca

amp

irik

tera

pi i

çin,

e¤e

r TM

P'y

e d

irenç

li E

. col

ipre

vala

ns› (

%10

-) %

20'd

en d

üflük

se;

mg

bid

3 gü

nlük

ter

apiy

le y

inel

enm

e or

an›n

da

art›fl

e¤i

limi g

özle

ndi,

dah

a uz

un s

ürel

i ter

apiy

le

‹E'le

rdek

i art

›fl e

¤ilim

i bun

u d

enge

liyor

du

KD

= k

an›t

düz

eyi;

ÖD

= ö

neri

der

eces

i; TM

P =

trim

etop

rim; S

MX

= s

ulfa

met

oksa

zol;

qid

= g

ünd

e d

ört

kez;

tid

= g

ünd

e üç

kez

; bid

= g

ünd

e ik

i kez

; od

= g

ünd

e b

ir ke

z; T

D =

tek

doz

; SR

= y

avafl

sal

›n›m

l›;

‹E =

iste

nmey

en e

tkile

r; *

Avr

upa'

da

bul

unm

uyor

.

Tab

lo 2

.2: G

ebe

olm

ayan

pre

men

op

oza

l eri

flkin

kad

›nla

rdak

i ko

mp

like

olm

am›fl

aku

t b

akte

riye

l sis

titi

n ka

n›t

düz

eyin

e ve

öne

ri d

erec

esin

e g

öre

ora

l ted

avi s

eçen

ekle

ri

Yaln›zca hiçbir görünür dezavantaj› bulunmayan antimikrobiyallere iliflkin çal›flmalar göz önünde tutu-larak, Tablo 2.3'teki rejimler de eflit ölçüde önerilebilir (Ek 12.2'deki önerilere de bak›n). Nitrofurantoin kullan›m›konusundaki öneri, bu ajan›n kullan›lmas›yla iliflkili nadir ama ciddi istenmeyen etkilerden dolay›, B olarak dere-celendirilmifltir. Bununla birlikte, önerilen rejimlere uygun olarak kullan›ld›¤›nda nitrofurantoinin etkili oldu¤usaptanm›flt›r.

vii) Di¤er tedavi modaliteleriGünde üç kez 200 mg olarak uygulanan fenazopiridin gibi üriner analjezikler, fliddetli disüri çekmekte olan has-talara 1 ya da 2 gün verilebilir. fiiddetli disüri ve idrara s›k›flma flikayeti olanlar da dahil, sistitli kad›nlar›n semp-tomlar›, ço¤unlukla, tedaviye baflland›ktan sonra 2-3 gün içinde iyileflme ya da belirgin düzelme gösterir. Buhastaya aç›klanmal›d›r. Dolay›s›yla, ‹Y‹ bulunan kad›nlarda analjezik tedavi ihtiyac› ya da süresi bireye göreözellefltirilmelidir (2).

‹flemenin artmas›n› ve üropatojenlerin elimine edilmesini desteklemek için ‹Y‹ bulunan hastalar›n dahafazla s›v› almalar› genellikle tavsiye edilmesine karfl›n, bunun ‹Y‹ bulunan hastalar için yararl› m›, yoksa zararl›m› oldu¤u konusu belirsizli¤ini korumaktad›r (2).

2.5.4 Tedavi sonras› takip‹drar tahlili (örne¤in, dald›rma yönetim kullan›larak yap›lan), rutin takip için yeterlidir. Semptom göstermeyenhastalarda rutin tedavi sonras› kültür gerekli olmayabilir, çünkü sa¤l›kl› kad›nlarda asemptomatik bakteriüriyisaptaman›n ve tedavi etmenin yaln›zca gebelik döneminde ve ürolojik enstrümantasyon ya da cerrahi giriflimöncesinde yarar sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Tedavinin sonunda semptomlar› geçmeyen kad›nlarda ve semptomlar›geçti¤i halde 2 hafta içinde yinelenen kad›nlarda, idrar kültürü ve antimikrobiyal duyarl›l›k testleri uygulanmal›d›r(IVC). Bu durumda tedavi için, infeksiyon yap›c› organizman›n ilk kullan›lan ajana duyarl› olmad›¤› kabul edilmelive baflka bir ajan kullan›larak 7 günlük bir rejimle yeniden tedavi uygulanmal›d›r.

2.6 Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlarda komplike olmam›fl akut piyelonefrit

2.6.1 Tan›Akut piyelonefriti düflündüren belirtiler, bö¤ürde a¤r›, bulant› ve kusma, atefl (>380C) ya da kostovertebral aç›hassasiyetidir ve sistitle birlikte ya da sistit olmaks›z›n meydana gelebilir. Komplike olmam›fl akut piyelonefritinklinik tablosu ço¤unlukla hafif ila orta fliddet aras›nda de¤iflir. fiok ve böbrek yetmezli¤inin oldu¤u ya da olma-d›¤› sepsis sendromu da dahil, çoklu organ sistemi disfonksiyonuyla birlikte hayati tehlike yaratan bir durum,komplike olmufl bir olgu olarak kabul edilmelidir.

Piyüri ve hematüri araflt›rmas› için idrar tahlili gereklidir. Sistitin aksine, piyelonefrit episodlar›n›n%80-95'i >105 kob üropatojen/mL olmas›yla iliflkilidir (62). Rutin tan› için, 104 kob üropatojen/mL'lik bir k›r›lmanoktas› önerilebilir (10,11). Üriner obstrüksiyon olas›l›¤›n› d›fllamak için, üst idrar yolunun ultrason ile de¤erlen-dirmesi yap›lmal›d›r (63). E¤er hastada 72 saat tedaviden sonra hala atefl devam ediyorsa, ürolitiazis, renal ya

19MART 2006

Tablo 2.3: Gebe olmayan premenopozal eriflkin kad›nlardaki komplike olmam›fl akut bakteriyel sistitintedavisi için önerilen antimikrobiyal rejimler

Madde Dozaj SüreSefpodoksim 100 mg bid 3 günSiprofloksasin* 250 mg bid 3 günSiproXR* 500 mg od 3 günFosfomisin trometamol 3000 mg TD 1 günLevofloksasin* 250 mg od 3 günNitrofurantoin 50-100 mg tid, 5-7 gün

100 mg SR bidNorfloksasin* 400 mg bid 3 günOfloksasin* 200 mg bid 3 günPivmesilinam 200 mg bid 7 günTrimetoprim (TMP)* 200 mg bid 5-7 günTMP-SMX* 160/800 mg bid 3 gün* E. coli'nin direnç oranlar› Avrupa içinde oldukça büyük çeflitlilik gösterir. Bu maddeler, E. coli'nin dirençoranlar› <(%10-)%20 oldu¤u zaman yaln›zca ampirik terapi için önerilmektedir.SiproXR = uzat›lm›fl sal›n›ml› siprofloksasin; SMX = sulfametoksazol; od = günde bir kez; bid = günde iki kez;qid = günde dört kez; TD = tek doz; SR = yavafl sal›n›ml›.

da perinefrik abseler gibi baflka komplike edici faktörleri d›fllamak için, kontrasts›z spiral bilgisayarl› tomografi(64) (ürolitiazisi d›fllamak için), ekskretuar ürografi ya da DMSA taramas› gibi ilave araflt›rmalar düflünülmelidir.Komplike olmam›fl akut piyelonefritli hastalarda rutin olarak ekskretuar ürografi uygulanmas› pek az de¤er tafl›r,çünkü komplike olmam›fl akut piyelonefritli eriflkinlerin ço¤u normal bir üst idrar yoluna sahiptir.

2.6.2 TedaviIDSA grubu (16) taraf›ndan taranan birkaç yüz makaleden yaln›zca befli prospektif, randomize, kontrollü dene-melerden olufluyordu (8, 64-68) ve bu makalelerdeki analizler ile daha sonra yay›mlanan befl çal›flma (69-72)temel al›narak, ilk terapiyle ilgili flu kararlara var›labilir: 1. Ampisilin karfl›s›nda TMP-SMX tercih edilir (IbA) (hiçbir kontrollü çal›flmada TMP tek bafl›na kullan›lmad›).2. Komplike olmam›fl akut piyelonefrit için TMP-SMX ile iki haftal›k tedavi kad›nlar›n ço¤unlu¤unda ye-

terli görünmektedir (IbA). Çeflitli antibiyotiklerle, örne¤in, aminoglikozidler ile yap›lan baz› çal›flmalar-da (ama hiçbiri yeterli güce sahip de¤ildi), 5-7 günlük daha da k›sa bir tedavi süresi önerilmifltir (IIIB).

3. TMP'ye karfl› E. coli direnci oran›n›n >%10 oldu¤u toplumlarda, ampirik tedavi için tercih edilen ilaçolarak bir fluorokinolon önerilmelidir. Günde iki defa 500 mg siprofloksasin ile 7 günlük bir rejimin,günde iki defa 960 mg TMP-SMX'in kullan›ld›¤› 14 günlük tedaviyle k›yasland›¤›nda, anlaml› olarakdaha yüksek bir bakteriyel eradikasyon oran› ve daha düflük bir istenmeyen etki oran› gösterdi¤i or-taya konulmufltur (69) (IbA). Siprofloksasin ile görülen daha yüksek etkinlik, esas olarak, TMP'ye di-rençli E. coli sufllar›ndan ileri gelmifltir. Klinik çal›flmalarda afla¤›daki fluorokinolonlar, günde iki defa500 mg siprofloksasinle geleneksel terapiye, siprofloksasinin uzat›lm›fl sal›n›ml› formülasyonuna(günde bir kez 1000 mg), gatifloksasine (günde bir kez 400 mg), levofloksasine (günde iki kez 250mg) ve lomefloksasine (günde bir kez 400 mg) benzer etkinlik göstermifltir (70-72) (IbA).

4. ‹kinci grup ve üçüncü grup oral sefalosporinlerin ço¤unda oldu¤u gibi, bir aminopenisilin + BL‹ kom-binasyonu konusunda da, bir fluorokinolon ya da TMP-SMX ile karfl›laflt›rma içeren yeterli güce sa-hip hiçbir çal›flma yoktur. Prospektif randomize bir çal›flmada, günde iki kez 400 mg sefpodoksimproksetil ile 10 günlük terapi, günde iki defa 500 mg siprofloksasine eflde¤erde klinik etkinlik göster-mifltir (73) (IbA).

5. Fluorokinolonlara karfl› E. coli direnci oran›n›n >%10 oldu¤u bölgelerde ve fluorokinolonlar›n kontren-dike oldu¤u durumlarda (örne¤in, gebelerde, emziren kad›nlarda, ergenlerde), gerek ilk tedavi olarak,gerekse hasta bir oral rejime geçirilecekse, bir aminopenisilin + bir BL‹ ya da üçüncü gruptan bir oralsefalosporin tavsiye edilir (IIIB).EAU K›lavuzlar Ofisi'nin ‹Y‹ Çal›flma Grubu, bu analizi temel alarak, hafif ve orta fliddetteki olgularda

birinci basamak tedavi olarak 7 gün süreyle bir oral fluorokinolon önermektedir. Fluorokinolonlar›n endike ol-mad›¤› durumlarda (yukar›ya bak›n), üçüncü gruptan bir oral sefalosporin, örne¤in sefpodoksim proksetil, amri-pik terapi için bir alternatif olabilir (B). ‹lk bafltaki Gram boyamada bir Gram-pozitif organizma görülürse, biraminopenisilin + bir BL‹ önerilir (B). Daha a¤›r seyreden komplike olmam›fl akut piyelonefrit olgular› hastaneyeyat›r›lmal› ve e¤er hasta oral yolla ilaç alam›yorsa, parenteral yoldan bir fluorokinolon, bir aminopenisilin + birBL‹, üçüncü gruptan bir sefalosporin ya da bir aminoglikozid ile tedavi edilmelidir (B). Düzelme sa¤land›¤› za-man, 1-2 haftal›k tedavi kürünü tamamlamak için hasta, yukar›da de¤inilen antibakteriyellerden birisi (e¤er in-fekte edici organizmaya karfl› etkiliyse) kullan›larak bir oral rejime geçirilebilir (B).

Gebe olmayan premenopozal eriflkin kad›nlardaki komplike olmam›fl akut piyelonefritin oral antimik-robiyal tedavi seçenekleri, Girifl bölümünde (Bölüm 1) tan›mlanan kan›t düzeyine ve öneri derecesine göreTablo 2.4'te özetlenmektedir (ayr›ca, Ek 12.2'deki önerilere de bak›n).

Komplike olmam›fl akut piyelonefrit için hastaneye yat›r›lan hastalar›n yaklafl›k olarak %12'sinde bak-teremi bulunmas›na (74) karfl›n, ancak hasta hospitalizasyon gerektirecek kadar kötü durumda görünüyorsakan kültürlerinin yap›lmas› yayg›n bir uygulamad›r. Baflka bak›mlardan sa¤l›kl› olan piyelonefritli bir kiflide bak-tereminin prognostik önem tafl›d›¤›na ya da daha uzun tedavi gerektirdi¤ine iliflkin hiçbir kan›t yoktur.

20 MART 2006

21MART 2006

Tab

lo 2

.4: G

ebe

olm

ayan

pre

men

op

oza

l eri

flkin

kad

›nla

rdak

i ko

mp

like

olm

am›fl

aku

t p

iyel

one

frit

in k

an›t

düz

eyin

e ve

öne

ri d

erec

esin

e g

öre

ora

l ant

imik

rob

iyal

ted

avi s

eçe-

nekl

eri.

(Par

ente

ral t

erap

i içi

n m

etne

bak

›niz

.)

Mad

de

Do

zaj

Sür

eK

DÖ

DY

azar

, y›l

Kay

nak

Düfl

ünce

ler

Sip

roflo

ksas

in50

0 m

g b

id7

gün

IbA

Tala

n 20

0069

a)

Sip

roflo

ksas

in,

seft

riaks

on/T

MP

-SM

X't

en a

nlam

l› ol

arak

dah

a et

kili

ve d

aha

az ‹E

e¤i

limin

e sa

hip

Sip

roX

R10

00 m

g od

7-10

gün

IbA

Tala

n 20

0470

b) U

zat›l

m›fl

sal

›n›m

l› si

pro

floks

asin

(sip

roX

R) 1

000

mg

od'n

in e

tkin

li¤i v

e to

lera

ns›,

10 g

ünlü

k ge

lene

ksel

sip

roflo

ksas

ine

efld

e¤er

de

Sef

pod

oksi

m*

200

mg

bid

10 g

ünIb

BN

aber

200

173

c) K

linik

ola

rak

500

mg

bid

sip

roflo

ksas

ine

efld

e¤er

de

Gat

iflok

sasi

n40

0 m

g od

10 g

ünIb

AN

aber

200

471

d) 5

00 m

g b

id s

ipro

floks

asin

e efl

de¤

erd

e; A

vrup

a'd

a yo

kLe

voflo

ksas

in25

0 m

g od

10 g

ünIb

AR

icha

rd 1

998

72e)

500

mg

bid

sip

roflo

ksas

ine

efld

e¤er

de

Lom

eflo

ksas

in40

0 m

g od

10 g

ünIb

BR

icha

rd 1

998

72f)

Çal

›flm

a ye

terli

ista

tistik

sel g

üce

sahi

p d

e¤ild

i TM

P-S

MX

160/

800

mg

bid

14 g

ünIb

BS

tam

m 1

987

68g)

Anc

ak ü

rop

atoj

enin

TM

P'y

e d

uyar

l› ol

du¤

u b

ilini

yors

aTa

lan

2004

70*

Sef

pod

oksi

m p

roks

etil.

KD

= k

an›t

düz

eyi;

ÖD

= ö

neri

der

eces

i; TM

P =

trim

etop

rim; S

MX

= s

ulfa

met

oksa

zol;

tid =

gün

de

üç k

ez; b

id =

gün

de

iki k

ez; o

d =

gün

de

bir

kez;

‹E =

iste

nmey

en e

tkile

r.

2.6.3 Tedavi sonras› takipSemptom göstermeyen bir hastada rutin tedavi sonras› kültür gerekli olmayabilir; dald›rma yöntemi kullan›larakrutin idrar tahlili yap›lmas› yeterlidir. Piyelonefrit semptomlar› 3 gün içinde düzelmeyen ya da semptomlar› geçti-¤i halde 2 hafta içinde yinelenen kad›nlarda, tekrar idrar kültürü, antimikrobiyal duyarl›l›k testleri ve böbrek ul-trasonu ya da taramas› gibi uygun araflt›rmalar yap›lmal›d›r. Hiçbir ürolojik anormalli¤i bulunmayan hastalarda,infeksiyon yap›c› organizman›n ilk kullan›lan ajana duyarl› olmad›¤› kabul edilmeli ve baflka bir ajan kullan›larak2 haftal›k bir rejimle yeniden tedavi uygulanmal›d›r. ‹lk bafltaki infeksiyona yol açan suflun ayn›s› olan patojenlerelaps›n meydana geldi¤i hastalarda, 6 haftal›k bir rejim ço¤unlukla iyileflme sa¤lar. Akut piyelonefritin klinik te-

davisine genel bir bak›fl fiekil 2.1'de görülmektedir.

2.7 Kad›nlarda yinelenen (komplike olmam›fl) ‹Y‹'ler

2.7.1 Ön bilgiYinelenen ya da rekürren idrar yolu infeksiyonu (R‹Y‹), literatürde, son 12 ayl›k sürede oluflan üç ‹Y‹ episoduolarak ya da son 6 ayl›k sürede oluflan iki episod olarak tan›mlan›r. R‹Y‹'yle ilgili risk faktörleri genetik ve davra-n›flsald›r (75) (IIa). Baz› çal›flmalarda yap›lan tahminlere göre, ‹Y‹ bulunan kad›nlar›n %20-30'unda R‹Y‹ gelifle-cektir (76). Kan grubu maddelerinin salg›lay›c›s› olmayan kad›nlarda R‹Y‹ oluflumu artar (77) (IIa). Salg›lay›c›lar,kan tiplerini belirleyen antijenleri vücut s›v›lar›na ve tükürük gibi sekresyonlar›na salg›layan kifliler olarak tan›mla-n›r. Öte yandan, salg›lay›c› olmayanlar, kan tiplerini belirleyen antijenleri bu s›v›lara hiç salmazlar ya da çok azsalarlar. ABD'de nüfusun yaklafl›k olarak %20'si salg›lay›c› de¤ildir. R‹Y‹ bulunan kad›nlar›n birinci derecedenkad›n akrabalar›nda idrar infeksiyonu s›kl›¤› artmaktad›r (78) (IIa). Ek olarak, en yayg›n üropatojen olan E. coli,R‹Y‹ geçiren kad›nlar›n epitelyum hücrelerine daha kolayca tutunur (79,80) (IIb). R‹Y‹'yle iliflkili davran›flsal fak-törler aras›nda cinsel aktivite vard›r; gebeli¤i önleyici yöntem olarak spermisid kullananlarda bu risk özellikleyüksektir (81,82) (IIa). Özdefl grup (kohort) ve olgu kontrol çal›flmalar›na (4,6) (IIa) göre, cinsel yönden aktif pre-menopozal kad›nlarda R‹Y‹'yle iliflkili risk faktörleri, cinsel iliflki s›kl›¤›, spermisid kullan›m›, ilk ‹Y‹'nin olufltu¤uzamanki yafl (15'ten küçük yafl daha yüksek bir R‹Y‹ riskine iflaret eder) ve annede ‹Y‹ öyküsüdür; bu da gene-tik faktörlerin ve/veya uzun dönem maruz kal›nan çevre koflullar›n›n bu hastal›¤a yatk›nl›k oluflturabildi¤ini dü-flündürmektedir. Menopoza girildikten sonra, R‹Y‹'yle kuvvetli biçimde iliflkili risk faktörleri vezikal prolaps, in-kontinans ve ifleme sonras› kalan idrard›r. Kan grubu maddesi salg›lay›c›s› olmama ve menopozdan önce ‹Y‹ hi-kayesi gibi di¤er risk faktörlerinin yap›lacak baflka araflt›rmalarla do¤rulanmas› gereklidir (83).

22 MART 2006

fiekil 2.1. Akut piyelonefritin klinik tedavisi

Piyelonefrit semptomlar› ve belirtileri(atefl, bö¤ürde a¤r›, piyüri, lökositoz)

Hay›r Bulant›, kusma ya da sepsis sendromu Evet

‹drar tahlili ve idrar kültürü ‹drar tahlili ve idrar kültürleriUltrasonografi UltrasonografiAyaktan tedavi Yatarak tedaviOral tedavi: 7-14 gün Parenteral tedavi baflla: 1-3 gün• Fluorokinolon • Fluorokinolon• Aminopenilisin + BL‹ • Aminopenilisin + BL‹• Sefalosporin (3. kuflak) • Sefalosporin (3. kuflak)• TMP-SMX, yaln›zca patojenin • Aminoglikozid

duyarl›¤› do¤rulanm›flsaToplam tedavi süresi: 14-21 gün

72 saat içinde düzelme Düzelme yok ya da kötüleflme var

• Oral terapi • Hastay› hospitalize edin• Tedavi s›ras›nda 4 gün ve • Kültürleri ve duyarl›l›klar› inceleyin

sonras›nda 10 gün idrar kültürü • Komplike edici faktörlerin ürolojik • Gerekirse ürolojik de¤erlendirme de¤erlendirmesi

• Obstrüksiyonu ya da apseyi drene edin

BL‹ = ß-laktamaz inhibitörü; TMP = trimetoprim; SMX = sulfametoksazol.

Yinelenen ‹Y‹'ler, kad›nlar›n anlaml› derecede rahats›zl›k çekmelerine neden olur ve ayaktan tedavi zi-yaretlerinin, tan› testlerinin ve veirlen reçetelerin sonucu olarak ayaktan sa¤l›k hizmeti maliyetlerini büyük ölçü-de etkiler. Cinsel iliflkiden sonra idrar yapma ya da krenberi suyu içme (84) gibi farmakolojik olmayan terapilerve cinsel yönden aktif kad›nlarda düzenli flekilde önleyici terapi olarak ya da birleflme sonras› profilaksi için an-tibiyotik kullan›m› da dahil olmak üzere, R‹Y‹'nin önlenmesi için farkl› yaklafl›mlar önerilmifltir.

Antibiyotik profilaksisiyle ilgili olarak, hangi antibiyotik program›n›n en iyi ya da optimal profilaksi sü-resi sa¤lad›¤›, istenmeyen etkilerin neler oldu¤u ya da profilaksi b›rak›ld›ktan sonra infeksiyonlar›n yinelenip yi-nelenmedi¤i veya tedaviye uyumun nas›l oldu¤u bilinmemektedir.

2.7.2 Profilaktik antimikrobiyal rejimlerKomplike olmam›fl rekürren ‹Y‹'lerin üstesinden gelinmesine yönelik etkili bir yaklafl›m, yatma zaman› (85-87)(Ib) ya da birleflme sonras› (88) (Ib) profilaktik antibiyotiklerin uzun dönemli olarak düzenli bazda kullan›lmas›yoluyla infeksiyonun önlenmesidir. Cochrane'da yer alan bir incelemede (89) (Ia), 1966 y›l› ile Nisan 2004 ara-s›nda yay›mlanm›fl olan ve rekürren ‹Y‹'ler için önleyici strateji olarak antibiyotiklerin en az 6 ay süreyle kullan›l-d›¤› randomize kontrollü çal›flmalar›n hepsi analiz edildi. 1120 kad›n› kapsayan 108 çal›flman›n 19'u analiz içinseçilebilir bulundu. Bu çal›flmalar›n 9'unda bir antibiyotik rejimi plaseboyla karfl›laflt›r›lm›flt›. Di¤er 7 çal›flmadafarkl› antibiyotik rejimleri mikrobiyolojik sonuç yönünden karfl›laflt›r›l›rken, geriye kalan 3 çal›flmada antibiyotikrejimleri antibiyotik olmayan rejimlerle mikrobiyolojik sonuç yönünden karfl›laflt›r›lm›flt›. (Tablo 2.5) (90-107).

Aktif profilaksi s›ras›nda, hasta-y›l bafl›na düflen mikrobiyolojik yinelenme oran› antibiyotik grubunda0 ila 0,9 hasta-y›l aras›ndayd› ve plasebo grubundaki 0,8 ila 3,6 hasta-y›l aras›ndaki orandan anlaml› olarak dü-flüktü. Bir mikrobiyolojik yinelenme meydana gelmesiyle ilgili göreceli risk 0,21'di (%95 GA 0,13-0,34) ve an-laml› olarak antibiyotik profilaksisi lehineydi. Klinik yinelenmeyle ilgili göreceli risk 0,15'ti (%95 GA 0,08-0,28) veanlaml› olarak antibiyotik profilaksisi lehineydi. Profilaksiden sonra bir mikrobiyolojik yinelenme meydana gel-mesiyle ilgili göreceli risk 0,82'ydi (%95 GA 0,44-1,53). Ciddi yan etkilerle ilgili göreceli risk 1,58 (%95 GA 0,47-5,28), di¤er yan etkilerle ilgili göreceli risk ise 1,78'di (%95 GA 1,06-3,00) ve anlaml› olarak plasebo lehineydi.Yan etkiler aras›nda vajinal ve oral kandidiyaz ile gastrointestinal semptomlar vard›.

Genel olarak, mikrobiyolojik yinelenen ‹Y‹'li hasta say›s›, profilaksinden önceki zaman dönemiyle kar-fl›laflt›r›l›nca 8 kat ve plaseboyla karfl›laflt›r›l›nca 5 kat azald›. Genel olarak, hasta-y›l bafl›na düflen ‹Y‹ episodlar›,profilaksinden önceki zaman dönemiyle karfl›laflt›r›l›nca antimikrobiyal profilaksi s›ras›nda %95 azald›. Profilak-tik terapinin ilk bafltaki süresi ço¤unlukla 6 ay ila 1 y›l aras›ndayd›. Bununla birlikte, kotrimoksazol (TMP-SMX)söz konusu olunca, 2 y›la (86) ya da 5 y›la (85) varan sürelerle uygulanan kesintisiz profilaksi etkinli¤ini devamettirmifltir. Profilaksi, bir rekürren ‹Y‹'nin do¤al öyküsünü de¤ifltiriyor gibi görünmemektedir. Profilaksi kesildi¤izaman, oldukça uzun dönemlerden sonra bile, kad›nlar›n yaklafl›k olarak %60'› 3-4 ay içinde yeniden infekteolacakt›r. Dolay›s›yla, profilaksi, bafllang›ç noktas›ndaki infeksiyon oran› üstünde uzun dönemli bir etki yap›yorgibi görünmemektedir (108) (III).

23MART 2006

24 MART 2006

Tab

lo 2

.5: G

ebe

olm

ayan

kad

›nla

rdak

i yin

eley

ici i

dra

r yo

lu in

feks

iyo

nunu

n ö

nlen

mes

ind

e an

tib

iyo

tikl

erin

en

az 6

ayl

›k b

ir ç

al›fl

ma

dö

nem

ind

e g

öst

erd

i¤i e

tkin

lik (

mik

rob

iyo

lojik

yine

lenm

eler

in a

zalt

›lmas

›) (R

ef. 8

5'e

gö

re m

od

ifiye

ed

ilmifl

tir)

Mad

de

Do

zaj

n/N

K›y

asla

nan

Do

zaj

n/N

A¤

›rl›k

G

öre

celi

Ris

k Y

azar

, Y›l

Kay

nak

(%)

(%95

GA

)A

ntib

iyo

tik’

e ka

rfl› P

lase

bo

Sin

oksa

sin

250

mg/

24 s

a1/

23P

lase

bo

17/2

25,

40,

06 (0

,01-

0,39

)M

arte

ns 1

995

91S

inok

sasi

n50

0 m

g/24

sa

18/2

1P

lase

bo

17/1

924

,20,

43 (0

,24-

0,75

)M

arto

rana

199

492

Sin

oksa

sin

500

mg/

24 s

a2/

15P

lase

bo

4/13

7,9

0,43

(0,0

9-1,

99)

Sch

aeff

er 1

982

93S

inok

sasi

n50

0 m

g/24

sa

1/20

Pla

seb

o8/

215,

10,

13 (0

,02-

0,96

)S

chec

kler

198

294

Nor

floks

asin

200

mg/

24 s

a0/

11P

lase

bo

10/1

32,

90,

06 (0

,00-

0,85

)N

icol

le 1

989

95N

orflo

ksas

in20

0 m

g/24

sa

4/18

Pla

seb

o13

/17

16,0

0,29

(0,1

2-0,

72)

Rug

end

orff

198

796

Nitr

ofur

anto

in10

0 m

g/24

sa

1/13

Pla

seb

o5/

65,

50,

09 (0

,01-

0,63

)S

tam

m 1

980

97N

itrof

uran

toin

50 m

g/24

sa

3/25

Pla

seb

o15

/25

12,5

0,20

(0,0

7-0,

61)

Bai

ley

1971

98S

efal

eksi

n12

5 m

g/24

sa

1/20

Pla

seb

o13

/23

5,3

0,09

(0,0

1-0,

62)

Gow

er 1

975

99TM

P-S

MX

40/2

00 m

g/24

sa

1/13

Pla

seb

o5/

75,

30,

11 (0

,02-

0,75

)S

tam

m 1

980

97TM

P-S

MX

40/2

00 m

g ili

flki s

onra

s›2/

16P

lase

bo

9/11

9,8

0,15

(0,0

4-0,

58)

Sta

ple

ton

1990

90T

op

lam

24/1

95(%

12,3

)11

6/17

7(%

65,5

)0,

21 (

0,13

-0,3

4)

Ant

ibiy

oti

k’e

karfl

› Ant

ibiy

oti

kS

efak

lor

250

mg/

24 s

a8/

49N

itrof

uran

toin

50 m

g/24

sa

8/48

20,0

0,98

(0,4

0-2,

40)

Bru

mfit

t 19

9510

0N

orflo

ksas

in40

0 m

g/24

sa

2/26

Nitr

ofur

anto

in10

0 m

g/24

sa

0/26

7,2

5,00

(0,2

5-99

,4)

Nun

ez 1

990

101

Trim

etop

rim

100

mg/

24 s

a16

/38

Nitr

ofur

anto

in10

0 m

g/24

sa

4/34

19,2

3,58

(1,3

3-9,

66)

Bru

mfit

t 19

8510

2TM

P-S

MX

40/2

00 m

g/24

sa

1/13

Nitr

ofur

anto

in10

0 m

g/24

sa

1/13

8,5

1,00

(0,0

7-14

,3)

Sta

mm

198

097

Trim

etop

rim10

0 m

g/24

sa

1/12

Sin

oksa

sin

500

mg/

24 s

a2/

1410

,30,

58 (0

,06-

5,66

)S

epp

anen

198

810

3P

eflo

ksas

in40

0 m

g/ha

fta

17/1

85P

eflo

ksas

in40

0 m

g/ay

52/1

7622

,60,

31 (0

,19-

0,52

)G

uib

ert

1995

104

Sip

roflo

ksas

in12

5 m

g ili

flki s

onra

s›2/

70S

ipro

floks

asin

125

mg/

24 s

a2/

6512

,20,

93 (0

,13-

6,40

)M

elek

os 1

997

105

To

pla

m47

/393

(%12

,0)

69/3

76 (

%18

,4)

Ant

ibiy

oti

kler

’e k

arfl›

Ant

ibiy

oti

k O

lmay

anla

rN

itrof

uran

toin

50 m

g/12

sa

4/43

Met

. hi

pp

urat

1 m

g/12

sa

19/5

60,

27 (0

,10-

0,75

)B

rum

fitt

1981

106

Trim

etop

rim10

0 m

g/24

sa

8/20

Pov

idon

iyod

ürTo

pik

al10

/19

0,76

(0,3

8-1,

51)

Bru

mfit

t 19

8310

7Tr

imet

oprim

10

0 m

g/24

sa

8/20

Met

. hi

pp

urat

1 g/

12 s

a10

/25

1,00

(0,4

9-2,

05)

Bru

mfit

t 19

8310

7

TMP

-SM

X =

trim

etop

rim-s

ulfa

met

oksa

zol;

Met

. Hip

pur

at =

met

enam

in h

ipp

urat

.

Premenopozal kad›nlarda komplike olmam›fl rekürren ‹Y‹'lerin önlenmesine (profilaksisine) yönelik

antimikrobiyal rejimler için öneriler Tablo 2.6'da s›ralanm›flt›r. Trimetoprim, kotrimoksazol ya da nitrofurantoin

hala standart rejim olarak düflünülebilir. Alt› ay süreyle 10 günde bir verilen 3 gram fosfomisin trometamol (FT),

rekürren ‹Y‹'den mustarip olan, gebe olmayan, de¤erlendirilebilir nitelikteki 302 kad›n›n kat›ld›¤› yak›n tarihli pla-

sebo (PL) kontrollü çal›flman›n gösterdi¤i gibi, bir alternatif olarak görülebilir (109) (Ib). Hasta-y›l bafl›na düflen

‹Y‹ episodlar› (0,14’e karfl› 2,97), ilk infeksiyon yinelenmesine kadar geçen zaman (38 gün’e karfl› 6 gün), en az

bir rekürren ‹Y‹ episodu bulunan hastalar›n yüzdesi (%7,0’a karfl› %75,0) ve 6 ayl›k tedavi s›ras›nda (0,07’ye

karfl› 1,44) ve 6 ayl›k takip döneminde (0,55’e karfl› 1,54) hasta bafl›na düflen ‹Y‹ episodlar›n›n say›s›, istatistik-

sel olarak, FT ile tedavi edilen grubun lehineydi. Dirençli patojenler nedeniyle “arada oluflan” infeksiyon olgula-

r›nda, düflük dozlarda fluorokinolonlar da kullan›labilir. Direnç oluflumunda art›fl gözlemlenmedi (101,105). Ge-

belik s›ras›nda, birinci kuflaktan bir oral sefalosporin tavsiye edilir.

Alternatif bir profilaktik yaklafl›m, cinsel iliflkiye ba¤l› infeksiyon episodlar› görülen kad›nlar için iliflki

sonras› profilaksidir (88,89,105) (IbA). Genel olarak, bu yaklafl›m için, ayn› antimikrobiyaller, kesintisiz profilaksi

için öneriliyormufl gibi ayn› dozlarda kullan›labilir. Yinelenen episodlar›n oran›n›n afl›r› yüksek olmad›¤›, iyi bilgi-

lendirilmifl, genç kad›nlarda R‹Y‹'lerin üstesinden gelinmesi için hastan›n bafllatt›¤› bir tedavi de uygun olabilir

(112). Bununla birlikte, do¤rusunu söylemek gerekirse, bu profilaksi de¤il, erken tedavidir.

2.7.3 Alternatif profilaktik yöntemler

‹drar asidifikasyonu (113), krenberi suyu (84), ay›üzümü (Arctostaphylos uva ursi) özütü ve vajinaya laktobasil

uygulanmas› (114,115) gibi alternatif yöntemler de¤iflik etkiler gösterir. Oral immüno-aktif E. coli fraksiyonlar›n›n

(UroVaxom) kullan›ld›¤› plasebo kontrollü, çiftkör 5 çal›flman›n meta-analizi, plaseboyla karfl›laflt›r›l›nca rekürren

infeksiyonlar›n anlaml› olarak azalmas›yla sonuçland› (116) (Ia). Yak›n zamanda yay›mlanan bir çal›flmada (117)

(Ib), toplam 453 hasta plasebo kontrollü, çiftkör bir çal›flmaya al›nd›. Hastalar ya immünoterapötik OM-89 (Uro-

Vaxom) ya da ona benzeyen plasebo ald›lar. Hastalar, 90 gün süreyle her gün bir kapsül ald›ktan sonra, tedavi-

siz 3 ay geçirdiler ve sonraki 3 ayda ilk 10 gün birer kapsül ald›lar. Hastalar, tedavinin bafllamas›ndan itibaren

12 ay süreyle takip edildiler. Bafllang›ç noktas› sonras› ‹Y‹ episodlar›n›n ortalama oran›, aktif tedavi grubunda

plasebo grubunda oldu¤undan anlaml› olarak daha düflüktü (0,84’e karfl› 1,28; p<0,003); bu da OM-89'la teda-

vi edilen hastalarda plasebo alanlara oranla %34 azalmaya denk düflüyordu. OM-89'la tedavi edilen grupta, 93

hasta (%40,3) bafllang›ç noktas› sonras› 185 ‹Y‹ episodu yaflad›, plasebo grubundaki hastalar›n 122'sinde

(%55,0) 276 ‹Y‹ episodu meydana geldi (p=0,0001). OM-89'un güvenilirlik profili iyiydi ve daha önceki raporlarla

tutarl›l›k gösterdi. En s›k görülen advers olay bafl a¤r›s›yd› ve onu gastrointestinal olaylar izliyordu, bunlar›n

oranlar› her iki grupta s›ras›yla %17 ve %15'ti (Ib).‹mmüno-aktif profilaksi için bir baflka yöntem, ›s›yla öldürülmüfl üropatojenik bakteriler kullan›larak

yap›lan intramusküler ve intravajinal ba¤›fl›klamad›r. Küçük ölçekli bir çal›flmada, rekürren sistit bulunan 27eriflkin kad›n (alt grup analizi), iki haftal›k aral›klarla üç intramusküler injeksiyon (Solco-Urovac) ile afl›land› veba¤›fl›klama yap›lmayan 26 hastan›n oluflturdu¤u bir kontrol grubuyla karfl›laflt›r›ld›. Alt› ay içinde, afl›lanan 27kad›n›n 16's› (%59'u) istatistiksel olarak anlaml› ölçüde rekürren sistitten ba¤›fl›k kald›, kontrol grubundaki 26

25MART 2006

Tablo 2.6: Kad›nlarda komplike olmam›fl rekürren ‹Y‹'lerin antimikrobiyal profilaksisi için öneriler (IA)

Ajan1 DozStandart rejim:• Nitrofurantoin 50 mg/gün (98)• Nitrofurantoin makrokristal 100 mg/gün (101,106)• Trimetoprim-sulfametoksazol 40/200 mg/gün (97) ya da haftada üç defa (110)• Trimetoprim 100 mg/gün (103) • Fosfomisin trometamil 3 g/10 gün (109)

“Arada oluflan” infeksiyonlar:• Siprofloksasin 125 mg/gün (105)• Norfloksasin 200-400 mg/gün (101,111)• Pefloksasin 800 mg/hafta (104)

Gebelik s›ras›nda:• Sefaleksin 125 mg/gün (99)

Sefaklor 250 mg/gün (100)1 Yatma zaman› al›n›r.

hastan›n ise yaln›zca 1'inde (%4) bu sa¤land› (118) (Ib). Bir vajinal afl›n›n kullan›ld›¤› çiftkör, plasebo kontrollübir Evre 2 denemede, 54 kad›na tek bafl›na üç doz primer afl›lama ya da ek olarak üç rapel (booster) ba¤›fl›kla-ma ya da plasebo uyguland›. Alt› kez afl› yap›lan kad›nlar, plasebo verilen ya da primer afl›lama yap›lan kad›n-lardan anlaml› olarak daha uzun süre infeksiyonlardan ba¤›fl›k kald›lar (119) (Ib).

Ne yaz›k ki, antimikrobiyal profilaksi ile immüno-aktif profilaksiyi direkt olarak karfl›laflt›ran hiçbir ça-l›flma yoktur. Bununla birlikte, bildirilen sonuçlardan anlafl›ld›¤›na göre, antimikrobiyal profilaksi flu anda mevcutolan ba¤›fl›klama rejimlerinden daha üstün etkinli¤e sahip görünmektedir.

Su diürezi, komplike olmam›fl ‹Y‹ bulunan baz› kad›nlarda etkili olabilir, ama daha etkili tedaviyi ço¤ukez geciktirir. Kad›nlar›n ola¤an al›flkanl›klar›n› ve menstrüel uygulamalar›n› de¤ifltirmelerini ya da iliflkiden sonraidrara ç›kmalar›n› önermek için de eldeki kan›tlar çok zay›ft›r.

2.8 Gebelikte ‹Y‹'ler‹drar yolu infeksiyonlar› gebelik s›ras›nda s›k görülür. Gebelik d›fl›nda hiçbir ek bir risk faktörünün bulunamad›¤›olgularda bile, bu infeksiyonlar›n komplike olmam›fl olarak s›n›fland›r›l›p s›n›fland›r›lamayaca¤› konusunda baz›tart›flmalar vard›r. Bu nokta ak›lda tutularak, üç durum, yani asemptomatik bakteriüri, akut sistit ve akut piyelo-nefrit, baflka risk faktörleri aç›s›ndan de¤il, yaln›zca gebelik aç›s›ndan bu k›s›mda ele al›nacakt›r.

Bir kad›n› gebelikte ‹Y‹'ye yatk›n hale getiren faktörler, böbreklerde ve idrar yolunda gebelik s›ras›ndameydana gelen anatomik ve fizyolojik de¤iflikliklerle ilgili görünmektedir. Üreterler, pelvis kenar›n›n üstünde di-late olur ve geniflleyen rahim, mesanenin anterior ve süperior olarak yer de¤ifltirmesine yol açar. Renal kan ak›fl›ve glomerüler filtrasyon h›z› gebelik s›ras›nda yaklafl›k %30-40 artar, böbrekler de hafifçe genifller ve hiperemikhale gelir. ‹drar ak›fl› yavafl olabilir ve mesane tam olarak boflalmayabilir.

2.8.1 Epidemiyoloji Amerika'da, Avrupa'da ve Avustralya'da yap›lan çal›flmalarda asemptomatik bakteriüri prevalans› %4 ila %7aras›nda de¤iflmektedir (120). ‹nsidans cinsel etkinlikle ilgilidir ve ilerleyen yaflla ve artan do¤um say›s›yla birlik-te artar. Ayr›ca, daha düflük sosyoekonomik gruplardan hastalar aras›nda daha yüksektir. Gebe kad›nlar›n yak-lafl›k %1-2'sinde semptomatik infeksiyon meydana gelir.

Kad›nlar›n ço¤u gebelikten önce bakteriüri kapar. ‹lk muayenede, gebe kad›nlardaki bakteriüri oranla-r›, benzer risk faktörlerine sahip gebe olmayan kad›nlar›nkine benzer. Bakteriüri bulunan k›z ö¤rencilerin yakla-fl›k %37 ila %57'si gebelik s›ras›nda ‹Y‹ gelifltirir. Gebelik s›ras›nda ilave olarak %1 infeksiyon meydana gelir(121) (III). ‹sveç'te yap›lan bir çal›flmada, bakteriüri kapma riskinin gebelik süresine koflut olarak artt›¤› ve ges-tasyonun 9'uncu ila 17'nci haftalar› aras›nda en üst düzeye ç›kt›¤› saptanm›flt›r (122) (III). Gebelik s›ras›ndakibakteriüri, düflük do¤um a¤›rl›kl› (� 2500 g) bebek say›s›n›n artmas›yla, gebelik yafl›n›n düflük (<37 hafta) olma-s›yla ve yenido¤an ölümüyle iliflkilidir. Tedaviye ra¤men iyileflmeyen infeksiyonun ya da “doku istilas›”na iliflkinkan›tlar›n bulundu¤u kad›nlar›n prematüre bebek do¤urma riski daha yüksektir. Bununla birlikte, bakteriyel vaji-nozisin de prematüre do¤um için önemli bir ba¤›ms›z risk faktörü oldu¤una de¤inilmesi gerekir; dolay›s›yla, budurumun tedavi edilmesi önerilir.

2.8.2 Asemptomatik bakteriüri Kass (121) ve baflkalar› taraf›ndan yürütülen erken çal›flmalar, asemptomatik bakteriüri bulunan kad›nlar›n %20ila %40'›n›n gebelik s›ras›nda piyelonefrit gelifltirdi¤ini göstermifltir. Bakteriürinin tedavi edilmesi bu riski azalt›r(123) (IIa). Bu nedenle, gebe kad›nlara, gebeli¤in erken döneminde en az bir kez idrar kültürüyle bakteriüri tara-mas› yap›lmas› ve e¤er sonuçlar pozitif ç›karsa, tedavi uygulanmas› gebelikle önerilmektedir (124) (IaA). Wad-land ve Plante (125), bakteriüri prevalans›n›n >%2 olmas› durumunda taraman›n olumlu maliyet-etkinli¤e sahipbir yaklafl›m oldu¤unu bulmufllard›r. Asemptomatik bakteriüri prevalans›n›n düflük oldu¤u toplumsal bak›mdanistikrarl› popülasyonlarda tarama programlar› gerekli olmayabilir (125) (IIIB). Öte yandan, gebe kad›nlar aras›ndaasemptomatik bakteriüri taramas› ve tedavisi için bir program›n uygulamaya konulmas›ndan sonra piyelonefritiny›ll›k insidans›nda keskin bir azalma sa¤lanabilirdi (123) (IIaB). Gereksiz tedaviden kaç›nmak için, asemptomatikbakteriüri, arka arkaya yap›lan iki kültürün ayn› patojen türü için pozitif sonuç vermesi olarak tan›mlan›r. Tek birAA‹ ile al›nan yalanc› pozitiflik oran› %40 gibi yüksek bir rakama ulaflabilir (IIb). Bu nedenle, idrar kültürü pozitifolan kad›nlar›n 1-2 hafta içinde tekrar gelmeleri istenmelidir; o geliflte, iflemeden önce vulvan›n özenle y›kan›pdurulanmas›n›n önemi vurguland›ktan sonra, kültür için ikinci bir AA‹ ya da düz kateter idrar örne¤i al›n›r (IIaB).

Tedavi, antibiyotik duyarl›l›¤› testlerini temel almal›d›r ve ço¤unlukla, 5 ila 7 gün aras›nda bir antibiyo-tik kürünü içerir (124) (IIIB); bununla birlikte, baz› yazarlar, akut sistit için oldu¤u gibi, k›sa dönem tedavi öner-mektedirler (126) (IIaB). Tedaviden 1-4 hafta sonra ve do¤um öncesinde de en az bir kez daha takip kültürleriyap›lmal›d›r (IIIB). Gebelik s›ras›nda asemptomatik bakteriüri tedavisinin süresiyle ilgili olarak, 400 hastan›n yerald›¤› 8 çal›flmay› kapsayan bir Cochrane analizi yap›lm›flt›r (127). Bütün çal›flmalarda tek dozla yap›lan 4-7günlük tedaviler karfl›laflt›r›lm›flt›r, ama çal›flmalar›n kalitesinin genellikle düflük oldu¤unu belirtmek gerekir. Bu

26 MART 2006

analizde, “iyileflme olmamas›” oran› bak›m›ndan, gebe kad›nlardaki asemptomatik bakteriürinin tek doz ve k›sakür (4-7 gün) tedavisi aras›nda hiçbir fark saptanmad›r (göreceli risk 1,13, %95 GA 0,82-1,54), yinelenenasemptomatik bakteriüride de benzer bir sonuç gözlendi (göreceli risk 1,08, %95 GA 0,70-1,66). Bununla birlik-te, bu bulgular anlaml› heterojenlik gösterdi. Erken do¤umlar ve piyelonefrit aç›s›ndan hiçbir fark saptanmad›,ama bu denemelere kat›lan örneklem büyüklü¤ü çok s›n›rl›yd›. Daha uzun süreli tedavi, istenmeyen olaylar›nartmas›yla iliflkili bulundu (göreceli risk 1,53, %95 GA 0,31-0,91). Bu nedenle, genel olarak bak›l›nca, gebe ka-d›nlardaki asemptomatik bakteriüriyi tedavi etmekte tek dozun ya da daha uzun süreli dozlar›n daha etkili olupolmad›¤›n› de¤erlendirmek için yeterli kan›t yoktu (C). Tek dozun maliyeti daha düflük oldu¤u ve hasta uyumu-nu art›rma olas›l›¤› bulundu¤u için, bu karfl›laflt›rman›n yeterli güce sahip randomize kontrollü bir denemede ir-delenmesi gerekir.

2.8.3 Gebelik s›ras›nda akut sistitGebe kad›nlardaki semptomatik ‹Y‹'lerin ço¤u, gebe olmayan kad›nlarda da görüldü¤ü gibi, akut sistit fleklindeortaya ç›kar. Ço¤unlukla, örne¤in pivmesilinam ile 7 günlük bir tedavi kürü önerilir (128) (IbA). Gebe kad›nlardak›sa dönem tedavi, gebe olmayan kad›nlarda oldu¤u gibi iyi belirlenmemifltir, ama daha küçük çapl› çal›flmalarve uzman görüflü bunu önermektedir (126) (IIaB). Fosfomisin trometamol (3 g tek doz) ya da ikinci ve üçüncükuflak oral sefalosporinler (örne¤in, günde bir kez 400 mg seftibuten) etkili k›sa dönem tedavi adaylar› olarakdüflünülebilir (129) (IIaB). Aksi halde, amoksisilin, sefaleksin ya da nitrofurantoin ile geleneksel tedavi öneril-mektedir (IVC).

Bakteriürinin ortadan kalkt›¤›n› göstermek için, tedaviden sonra takip amaçl› idrar kültürleri yap›lmal›-d›r. Gebe olmayan kad›nlarda oldu¤u gibi, rekürren infeksiyonlar haricinde, uzun dönemli profilaksi uygulana-rak elde edilecek hiçbir avantaj yoktur. Gerek duyulursa, yeniden infeksiyon oluflumuna karfl› profilaksi için, lo-¤usal›k (puerperium) dönemine kadar süren ve bu dönemi de kapsayacak flekilde, geceleyin nitrofurantoin (50mg) ya da düflük dozlu sefaleksin (125-250 mg) önerilir. Cinsel iliflki sonras› profilaksi, alternatif bir yaklafl›molabilir (130,131) (IIaB).

2.8.4 Gebelikte akut piyelonefrit Akut piyelonefrit, gebeli¤in geç aflamalar›nda, ço¤unlukla da son üç ayda meydana e¤ilimi gösterir. Gilstrap veark. (132) taraf›ndan yap›lan bir de¤erlendirmede, 24.000 obstetrik hastan›n %2'sinde akut piyelonefrit bulun-mufltur. ‹nsidans lo¤usal›kta artmaktad›r. Karakteristik olarak, kifli akut flekilde hastad›r, atefli yüksektir, lökosi-toz ve kostovertebral aç› a¤r›s› vard›r. Bakteremi s›kl›kla görülür, ama hasta etkili flekilde tedavi edildi¤i zamanmortalite ve komplikasyonlar azd›r. altta yatan ürolojik anormalliklerin varl›¤› ve anne ile ceninin karfl›laflabilece¤i ilifl-kili riskler, örne¤in toksemi, yüksek tansiyon, prematürite ve perinatal mortalite, belli bafll› endifle nedenleridir.

fiu anda antimikrobiyal terapi öyle etkilidir ki, komplike olmam›fl piyelonefritli hastalar›n neredeysehepsi, bakteremi bulundu¤u zaman bile, baflar›l› olmakta ve birkaç gün içinde atefl ortadan kalkmaktad›r. Öne-rilen antibiyotikler aras›nda, ikinci ya da üçüncü kuflak sefalosporinler, bir aminopenisilin + bir BL‹ veya bir ami-noglikozid vard›r. Gebelik s›ras›nda kinolonlar, tetrasiklinler ve TMP ilk üç ayl›k dönemde kullan›lmamal›d›r, sul-fonamidler ise son üç ayl›k dönemde kullan›lmamal›d›r (133,134). Gecikmifl defervesans ve üst yol dilatasyonuolgular›nda, bir üreteral stent tak›lmas› gerekli olabilir ve do¤um oluncaya kadar, lo¤usal›k da dahil, antimikrobi-yal profilaksi düflünülmelidir (C).

Gebelik s›ras›ndaki semptomatik ‹Y‹'lerin tedavisine iliflkin bir Cochrane analizinde, toplam 905 gebe kad›-n›n kaydedildi¤i 8 çal›flma irdelendi. Yap›lan karfl›laflt›rmalar›n ço¤unda, iyileflme oranlar›, rekürren infeksiyon, erkendo¤um insidans› ve membranlar›n erken y›rt›lmas›, yenido¤an yo¤un bak›m ünitesine yat›fl, antibiyotik de¤iflikli¤i ihtiya-c› ve uzun süren yüksek atefl (pireksi) insidans› bak›m›ndan tedaviler aras›nda hiçbir anlaml› fark yoktu. Antibiyotik te-davisi ‹Y‹'lerin iyilefltirilmesinde etkili olmas›na (A) karfl›n, gebelik s›ras›ndaki semptomatik ‹Y‹'lere yönelik herhangi birspesifik tedavi rejimi önermek için eldeki veriler yetersizdir. Komplikasyonlar çok seyrek görülmüfltür. Gelecekte yap›-lacak çal›flmalarda, ilaç s›n›f›, zamanlama, doz, kabul edilebilirlik, anneye ve yenido¤ana iliflkin sonuçlar ve maliyetleraç›s›ndan en çok umut vaat eden antibiyotikler de¤erlendirilmelidir (135).

2.9 Menopoza girmifl kad›nlarda ‹Y‹'ler Normal vajina, yerleflik mikrobiyal floran›n rekabetinden dolay›, ancak düflük say›da Gram-negatif enterik bak-teri içerir. Vajinal pH de¤erinin düflük olmas›ndan laktobasiller sorumludur. Menopoza girmifl (postmenopozal)kad›nlarda ve antimikrobiyal tedaviden sonra laktobasiller daha az say›da bulunma e¤ilimi gösterir. Estrojenlerinpostmenopozal kad›nlarda rekürren ‹Y‹'lere karfl› koruyucu bir etkide bulundu¤u varsay›lmaktad›r, çünkü estro-jenler laktobasillerin geliflimini güçlendirir ve vajinal pH'yi düflürür (136) (IIb). Postmenopozal kad›nlar rekürren‹Y‹'lere yatk›n olmad›klar› sürece, bu kad›nlar›n vajinas›nda Gram-negatif enterik bakteriler ola¤an bir flekildekoloni oluflturmaz (137) (IIb). Rekürren ‹Y‹'lerin bulundu¤u postmenopozal kad›nlarda, oral (138,139) ya da in-travajinal (136) estriol ile tedavi, yinelenme oran›n› anlaml› olarak azalmaktad›r (IbA). Di¤er hastalarda, hormontedavisine ek olarak bir antimikrobiyal profilaktik rejim (öncekilere bak›n) önerilmelidir.

Bir akut ‹Y‹ olgusunda kullan›lacak antimikrobiyal tedavi politikas›, premenopozal kad›nlarda kullan›-lana benzer. Bununla birlikte, postmenopozal kad›nlarda k›sa dönem tedavi, daha genç kad›nlarda oldu¤u ka-

27MART 2006

dar iyi belirlenmemifltir. Raz ve ark. (140) (Ib), komplike olmam›fl ‹Y‹ bulunan postmenopozal kad›nlar (ortalamayafl 65) ile ilgili bir çal›flma yay›nlad›lar; bu çal›flmada, bütün üropatojenler kullan›lan her iki ajana da duyarl› olsabile, 3 gün süreyle günde bir kez al›nan 200 mg ofloksasin, günde dört kez 500 mg sefaleksin ile uygulanan 7günlük kürden hem k›sa hem de uzun dönem takipte anlaml› olarak daha etkiliydi. Komplike olmam›fl akut ‹Y‹bulunan, en az 65 yafl›ndaki toplam 183 postmenopozal kad›n›n yer ald›¤› baflka bir çiftkör çal›flmada (46) (Ib), gündeiki kez 250 mg siprofloksasinin kullan›ld›¤› gerek 3 günlük gerekse 7 günlük oral kürlerle benzer bulgular elde edildi (te-daviden 2 gün sonra bakteriyel eradikasyon oran› %98'e karfl›l›k %93, p=0,16), ama daha k›sa süreli kür daha iyi tole-re edildi. Bu çal›flmada bakteriyel eradikasyon oran› genellikle yüksekti ve siprofloksasine karfl› bakteriyel direnç oran›düflüktü. Ne var ki, bu sonuçlar, anlaml› komorbiditeleri olan, Gram-negatif ya da dirençli organizmalar›n neden oldu¤u‹Y‹'leri s›kl›kla gösteren dayan›ks›z yafll› popülasyona geniflletilmemedir.

Akut R‹Y‹ söz konusu oldu¤unda, tümör, obstrüktif problemler, detrüsör yetmezli¤i ya da genitalinfeksiyon olas›l›¤›n› d›fllamak için, ürolojik ya da jinekolojik de¤erlendirme yap›lmal›d›r (IVC).

2.10 Genç erkeklerde komplike olmam›fl akut ‹Y‹'ler

2.10.1 Patogenez ve risk faktörleriErkeklerdeki bütün ‹Y‹'leri komplike olmufl kabul etmek bir gelenek halini alm›flt›r, çünkü yenido¤an, bebek yada yafll› erkeklerde meydana gelen ‹Y‹'lerin ço¤u ürolojik anormalliklerle, mesane ç›k›fl› obstrüksiyonuyla ya da enstrü-mantasyonla iliflkilidir. Baflka bak›mlardan sa¤l›kl› olan 15-50 yafllar› aras›ndaki eriflkin bir erkekte ‹Y‹ çok seyrek görü-lür. Norveç'te, 21-50 yafllar› aras›ndaki her 10.000 erkekte y›ll›k ‹Y‹ oran›n›n 6-8 oldu¤u bildirilmifltir (141).

‹Y‹ prevalans› bak›m›ndan erkekler ile kad›nlar aras›nda var olan büyük fark›n çeflitli faktörlerden ilerigeldi¤i düflünülmektedir; üropatojenlerin ola¤an kaynaklar› (anüs ile üretra d›fl deli¤i) aras›ndaki mesafenin dahabüyük olmas›; erkek üretras› çevresindeki ortam›n daha kuru olmas›; erkek üretras›n›n daha uzun olmas› veprostat s›v›s›n›n antibakteriyel aktivitesi bu faktörler aras›ndad›r. Bununla birlikte, 15-50 yafllar› aras›ndaki az sa-y›da erke¤in komplike olmam›fl ‹Y‹'lerden mustarip oldu¤u aç›kl›k kazanm›flt›r. Bu tür infeksiyonlar›n kesin ne-denleri belli de¤ildir, ama böyle infeksiyonlarla iliflkili risk faktörleri aras›nda, infekte olmufl bir partnerle cinseliliflki, anal iliflki ve sünnetli olmama vard›r (142); bununla birlikte, bu faktörler her zaman mevcut de¤ildir. Klinikpiyelonefrit semptomlar›yla birlikte ya da böyle semptomlar olmadan febril (atefl >380C) ‹Y‹ gösteren erkeklerin%90'›ndan ço¤unda, prostat hassasiyetinden ba¤›ms›z olarak, serum PSA'daki ve prostat hacmindeki geçiciart›fllarla ölçüldü¤ü üzere, eflzamanl› bir prostat infeksiyonu vard›r (143).

2.10.2 Tan›Erkeklerdeki komplike olmam›fl ‹Y‹'lerin semptomlar› kad›nlardakilere benzer. Cinsel olarak aktif erkeklerde,üretral lökositoz aramak için ilk boflalt›lan idrar örne¤i (wet mount) ya da üretral Gram boyama kullan›larak üret-rit olas›l›¤› d›fllanmal›d›r. Lökositlerin ve a¤›rl›kl› olarak Gram-negatif basillerin varl›¤›n› gösteren bir üretral Gramboyama, bir ‹Y‹'yi önceleyen ya da ona efllik eden E. coli kaynakl› üretriti düflündürür. Hem ‹Y‹'de hem de üret-ritte disüri s›k görülür.

Erkeklerde komplike olmam›fl ‹Y‹'lere neden olan etiyolojik ajanlar da kad›nlardakilere benzer. Kriegerve ark. (144), erkeklerdeki komplike olmam›fl ‹Y‹'lerin %93'üne E. coli'nin neden oldu¤unu belirtmifllerdir.

2.10.3 TedaviBu erkek grubunda ‹Y‹'lerin seyrek olmas›ndan dolay›, kontrollü tedavi çal›flmalar›nda elde edilmifl veri bulun-mamaktad›r. Kad›nlardaki komplike olmam›fl sistit ya da piyelonefrit için daha önce anlat›lan ajanlar›n ampirikkullan›m› tavsiye edilmektedir (IIIB). ‹Y‹ bulunan erkeklerde nitrofurantoin kullan›lmamal›d›r, çünkü güvenilebilirdoku konsantrasyonlar›na ulaflmaz (IVC). Fluorokinolanlara karfl› E. coli direncinin düflük (<%10) oldu¤u bölge-lerde, komplike olmam›fl akut piyelonefrit için ilk ampirik tedavi olarak fluorokinolanlar›n kullan›lmas› önerilir (II-aB). Aksi halde, alternatif ilaçlar›n düflünülmesi gerekir (Tablo 2.4'e bak›n). Febril ‹Y‹ ya da piyelonefrit bulunanerkeklerin ço¤unda prostat tutulumunun da dikkate al›nmas› gerekti¤i için, tedavinin amac› yaln›zca idrar› sterili-ze etmekle kalmay›p, prostat infeksiyonunu da ortadan kald›rmakt›r. Dolay›s›yla, prostat dokusuna ve s›v›s›naiyi nüfuz eden antimikrobiyaller, örne¤in fluorokinolanlar, tercih edilir (143) (IIbB).

Erkeklerdeki komplike olmam›fl sistitte k›sa süreli tedavinin etkili olmas› imkan› bulunmas›na karfl›n,bu uygulamay› destekleyen hiçbir çal›flma yoktur. Bu nedenle, böyle erkeklerin en az 7 gün terapi görmeleriönerilir, çünkü erkeklerde gizli bir efllikçi faktörün bulunmas› olas›l›¤› kad›nlarda oldu¤undan nispeten daha kuv-vetlidir (IIIB). Ayr›ca, daha uzun tedavi, inatç› (persistan) prostat infeksiyonu olas›l›¤›n› da azaltabilir. Bununlabirlikte, febril ‹Y‹'li erkekler günde iki kez 500 mg siprofloksasin ile oral olarak 2 ya da 4 hafta tedavi edildiklerizaman ulafl›lan sonuçlar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmam›flt›r, ama bu çal›flma eflde¤erlili¤igösterecek istatistiksel güce sahip de¤ildi (145) (IIaB). Baflka bulgular nedeniyle prostat kanserinden flüpheedilmedi¤i sürece, bir febril ‹Y‹ episoduyla ba¤lant›l› olarak ya da böyle bir episodun üstünden 6 ay geçmeden,serum PSA analizi yap›lmamal›d›r (143) (IIbB).

Tek bir komplike olmam›fl ‹Y‹ episodu yaflayan bir erkekte ürolojik incelemenin de¤eri belirlenmemifl-tir. Febril ‹Y‹, piyelonefrit ve rekürren infeksiyon bulunan erkeklerde, ergenlerde ya da komplike edici bir faktörher söz konusu oldu¤unda, ürolojik inceleme rutin olarak yap›lmal›d›r (IIIB).

28 MART 2006

2.11 Asemptomatik bakteriüriAsemptomatik bakteriüri yayg›nd›r (146-150). Yap›sal ya da ifllevsel genitoüriner yol anormallikleri bulunan po-pülasyonlarda bakteriüri prevalans› son derecede yüksek olabilir, ama sa¤l›kl› kiflilerde bile idrar kültürleri s›kl›k-la pozitif ç›kar. Asemptomatik bakteriüri, istenmeyen sonuçlarla seyrek olarak iliflkilidir. Gebe kad›nlar (bak.Bölüm 2.8.2) ve travmatik genitoüriner giriflimler geçiren bireyler, bakteriüri komplikasyonlar› aç›s›ndan risk al-t›ndad›rlar; tarama ve tedavi programlar› bu gruplara yarar sa¤lar (124) (IbA). Baz› uzmanlar (151) böbrek nakliyap›lanlara tarama uygulanmas›n› önermelerine karfl›n, bu hastalar›n sa¤layacaklar› yararlar bu kadar aç›k seçikde¤ildir; bu nedenle, hiçbir öneride bulunulamaz (124).

En çok bakteriürik bireyler de dahil olmak üzere, di¤er popülasyonlarla ilgili olarak, asemptomatikbakteriüriye ba¤lanabilecek negatif sonuçlar bildirilmemifltir. Asemptomatik bakteriüriye yönelik tarama ya datedavi, afla¤›daki kifliler için önerilmez (124):• Menopoza girmemifl, gebe olmayan kad›nlar (IbA)• Diyabetli kad›nlar (IbA)• Toplum içinde yaflayan yafll› kifliler (IIaB)• Kurumda kalan yafll› kifliler (IbA)• Omurilik hasar› bulunan kifliler (IIaB)• Kateter in situ durumdayken, kateterize edilmifl hastalar (IaA)

Gerçekte, bakteriürinin tedavisi zararl› sonuçlarla iliflkili olabilir, sözgelimi k›sa dönemde semptomatikinfeksiyon s›kl›¤›n›n artmas›yla, istenmeyen ilaç etkileriyle ve antimikrobiyal direnci artan organizmalar›n tekrarinfeksiyon oluflturmas›yla iliflkili olabilir. Asemptomatik bakteriüriye yönelik tarama ve tedavi, yaln›zca, bir yararsa¤lanaca¤› gösterilmifl olan seçme gruplar için önerilir (124):• Diyabetli kad›nlar (IbA)• Transüretral prostat rezeksiyonundan (IbA) ve baflka travmatik ürolojik giriflimlerden önce (IIaB).

Prosedürden önce antimikrobiyal tedavi bafllanmal›d›r (124) (IIaB). Kateterle edinilmifl ve uzun sürelikateterin ç›kar›lmas›ndan 48 saat sonra devam eden bakteriürinin bulundu¤u asemptomatik kad›nlara k›sa sü-reli antimikrobiyal tedavi uygulanmas› düflünülebilir (124) (IIaB).

2.12 KAYNAKLAR1. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis

Clin North Am 1997;11:551-581.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9378923&query_hl=56

2. Kunin CM. Detection, prevention and management of UTIs. 5th edition. Lea & Febiger: Philadelphia,1997.

3. Kahlmeter G; ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens fromuncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003;51:69-76.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12493789&query_hl=60

4. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. Aprospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl JMed 1996;335:468-474.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8672152&query_hl=62

5. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent uri-nary tract infection in young women. J Infect Dis 2000;182:1177-1182.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10979915&query_hl=64

6. Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, Roberts PL, Winter C, Gupta K, Samadpour M, Stamm WE. Aprospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N Engl J Med2000;343:992-997.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11018165&query_hl=70

7. Foxman B, Frerichs RR. Epidemiology of urinary tract infection: I. Diaphragm use and sexual interco-urse. Am J Public Health 1985;75:1308-1313.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=4051066&query_hl=72

8. Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 1956;69:56-64.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=13380946&query_hl=74

29MART 2006

9. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in

acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307:463-468.


7099208&query_hl=77

10. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for

the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug

Administration. Clin Infect Dis 1992;15(Suppl 1):216-227.


1477233&query_hl=81

11. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE, with modifications by a European Working

Party. General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI. Tauf-

kirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,

1993;240-310.

12. Ferry SA, Holm SE, Stenlund H, Lundholm R, Monsen TJ. The natural course of uncomplicated lower

urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo controlled study. Scand J Infect

Dis 2004;36:296-301.


15198188&query_hl=87

13. Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer JM. Rando-

mised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract

infection in adult women. Br J Gen Pract 2002;52:729-734.


12236276&query_hl=89

14. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Eu-

rope. The ECO.SENS study. Int J Antimicr Agents 2003;22(Suppl 2):49-52.


14527771&query_hl=91

15. Naber KG. Short-term therapy of acute uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999;9:57-64.


10726073&query_hl=93

16. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial

treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Di-

seases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-758.


10589881&query_hl=95

17. Goettsch WG, Janknegt R, Herings RM. Increased treatment failure after 3-days’ courses of nitrofu-

rantoin and trimethoprim for urinary tract infections in women: a population-based retrospective co-

hort study using the PHARMO database. Br J Clin Pharmacol 2004;58:184-189.


15255801&query_hl=97

18. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D, Bovill B, Duckworth GJ, Williams JD. A comparison bet-

ween single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treat-

ment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents

1998;10:39-47.


9624542&query_hl=99

19. Raz R, Chazan B, Kennes Y, Colodner R, Rottensterich E, Dan M, Lavi I, Stamm W; Israeli Urinary

Tract Infection Group. Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of

women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with high prevalence of

TMP-SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002;34:1165-1169.


11941541&query_hl=101

20. Henning C, Bengtsson L. [Treatment of acute urinary disorders. Simple tests and questions make the

diagnosis and therapeutic choices easier.] Lakartidningen 1997;94:2387-2390. [Swedish]


9229660&query_hl=104

30 MART 2006

21. Petersen EE, Wingen F, Fairschild KL, Halfhide A, Hendrischk A, Links M, Schad M, Scholz HR,

Schurmann N, Siegmann S et al. Single dose pefloxacin compared with multiple dose co-trimoxazole

in cystitis. J Antimicrob Chemother 1990;26(Suppl B):147-152.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_

uids=2258341&query_hl=34&itool=pubmed_DocSum

22. Dubois J, St-Pierre C, Auger P, Phillips R, Perrier A. Single-dose pefloxacin vs. seven days of trimet-

hoprim-sulfamethoxazole in uncomplicated infection of the lower urinary tract in women. RevInfect

Dis 1989;11(Suppl 5):S1343-S1344.

23. Jardin A, Cesana M. Randomized, double-blind comparison of single-dose regimens of rufloxacin and

pefloxacin for acute uncomplicated cystitis in women. French Multicenter Urinary Tract Infection- Ruf-

loxacin Group. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:215-220.


7695309&query_hl=115

24. Del Rio G, Dalet F, Aguilar L, Caffaratti J, Dal-Re R. Single-dose rufloxacin versus 3-day norfloxacin

treatment of uncomplicated cystitis: clinical evaluation and pharmacodynamic considerations. Anti-

microb Agents Chemother 1996;40:408-412.


8834888&query_hl=118

25. Richard G, deAbate C, Ruoff G, Corrado M, Fowler C. Short-course levofloxacin (250 mg qid) vs oflo-

xacin (200 mg bid) in uncomplicated UTI: a double-blind, randomized trial. Abstract. 6th Int Symp

New Quinolones, Denver, Colorado, USA, Nov 15-17, 1998.

26. Henry DC Jr, Bettis RB, Riffer E, Haverstock DC, Kowalsky SF, Manning K, Hamed KA, Church DA.

Comparison of once-daily extended-release ciprofloxacin and conventional twice-daily ciprofloxacin

for the treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Clin Ther 2002;24:2088-2104.


12581547&query_hl=125

27. Schaeffer AJ, Sisney GA. Efficacy of norfloxacin in urinary tract infection biological effects on vaginal

and fecal flora. J Urol 1985;133:628-630.


3157008&query_hl=127

28. Hooton TM, Latham RH, Wong ES, Johnson C, Roberts PL, Stamm WE. Ofloxacin versus trimethop-

rim-sulfamethoxazole for treatment of acute cystitis. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1308-

1312.


2802557&query_hl=129

29. Hooton TM. Fluoroquinolones and resistance in the treatment ofuncomplicated urinary tract infection.

Int J Antimicr Agents 2003;22(Suppl 2):65-72.


14527774&query_hl=131

30. Pitkajarvi T, Pyykonen ML, Kannisto K, Piippo T, Viita P. Pivmecillinam treatment in acute cystitis.

Three versus seven days study. Arzneimittelforschung 1990;40:1156-1158.


2291755&query_hl=135

31. Nicolle LE. Pivmecillinam in the treatment of urinary tract infections. J Antimicrob Chemother

2000;46(Suppl 1):35-39.


11051622&query_hl=139

32. Nicolle LE, Madsen KS, Debeeck GO, Blochlinger E, Borrild N, Bru JP, McKinnon C, O’Doherty B,

Spiegel W, Van Balen FAM, Menday P. Three days of pivmecillinam or norfloxacin for treatment of

acute uncomplicated urinary infection in women. Scand J Infect Dis 2002;34:487-492.


12195873&query_hl=137

33. Menday AP. Symptomatic vaginal candidiasis after pivmecillinam and norfloxacin treatment of acute

uncomplicated lower urinary tract infection. Int J Antimicr Agents 2002;20:297-300.


12385688&query_hl=141

31MART 2006

34. Kahlmeter G, Menday P. Cross-resistance and associated resistance in 2478 Escherichia coli isolatesfrom the Pan-European ECO.SENS Project surveying the antimicrobial susceptibility of pathogensfrom uncomplicated urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2003;52:128-131.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12805266&query_hl=143

35. Naber KG, Koch EM. Cefuroxime axetil versus ofloxacin for short-term therapy of acute uncomplica-ted lower urinary tract infections in women. Infection 1993;21:34-39.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8449579&query_hl=145

36. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-dayantimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995;273:41-45.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7654268&query_hl=147

37. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, Vlachogiannis N, Pentea S, Gozadinos T, Poulakou G, Hatzipa-pas A, Koratzanis G. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for shortterm the-rapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:897-900.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12604518&query_hl=149

38. Hooton TM, Scholes D, Gupta K, Stapelton AE, Roberts PL, Stamm WE. Amoxicillin-clavulanate vsciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA2005;293:949-955.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15728165&query_hl=151

39. Lecomte F, Allaert FA. Single-dose treatment of cystitis with fosfomycin trometamol (Monuril): analy-sis of 15 comparative trials on 2.048 patients. Giorn It Ost Gin 1997;19:399-404.

40. Schito GC. Why fosfomycin trometamol as first line therapy for uncomplicated UTI? Int J AntimicrAgents 2003;22(Suppl 20):79-83.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14527776&query_hl=158

41. Guay DR. An update on the role of nitrofurans in the management of urinary tract infections. Drugs2001;61:353-364.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11293646&query_hl=160

42. Cunha BA. Antibiotic side effects. Med Clin North Am 2001;85:149-185.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11190350&query_hl=162

43. Brumfitt W, Hamilton-Miller JM. Efficacy and safety profile of long-term nitrofurantoin in urinary tractinfections: 18 years’ experience. J Antimicrob Chemother 1998;42:363-371.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9786476&query_hl=164

44. Karpman E, Kurzrock EA. Adverse reactions of nitrofurantoin, trimethoprim and sulfamethoxazole inchildren. J Urol 2004;172:448-453.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15247700&query_hl=167

45. Iravani A, Tice AD, McCarty J, Sikes DH, Nolen T, Gallis HA, Whalen EP, Tosiello RL, Heyd A, Ko-walsky SF et al. Short-course ciprofloxacin treatment of acute uncomplicated urinary tract infection inwomen. The minimum effective dose. The Urinary Tract Infection Study Group. Arch Intern Med1995;155:485-495. Erratum in: Arch Intern Med 1995;155:871.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7864704&query_hl=1

46. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of anti-biotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomizedtrial. CMAJ 2004;170:469-473.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14970093&query_hl=3

47. Backhouse CI, Matthews JA. Single-dose enoxacin compared with 3-day treatment of urinary tractinfection. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:77-880.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2764538&query_hl=5

32 MART 2006

48. Iravani A. Multicenter study of single-dose and multiple-dose fleroxacin versus ciprofloxacin in thetreatment of uncomplicated urinary tract infections. Am J Med 1993;94(Suppl 3A):89-96.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8452189&query_hl=7

49. Iravani A, Clair PS, Maladorno D. Fleroxacin in the treatment of uncomplicated urinary tract infectionsin women. 7th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Vienna, Austria,March 26-30, 1995. Abstract no. 727.

50. Richard GA, Mathew CP, Kirstein JM, Orchard D, Yang JY. Single-dose fluoroquinolone therapy ofacute uncmplicated urinary tract infection in women: results from a randomized, double-blind,multicenter trial comparing single-dose to 3-day fluoroquinolone regimens. Urology 2002;59:334-339.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11880065&query_hl=16

51. Naber KG, Allin DM, Clarysse L, Haworth DA, James IG, Raini C, Schneider H, Wall A, Weitz P, Hop-kins G, Ankel-Fuchs D. Gatifloxacin 400 mg as a single shot or 200 mg once daily for 3 days is as ef-fective as ciprofloxacin 250 mg twice daily for the treatment of patients with uncomplicated urinarytract infections. Int J Antimicrob Agents. 2004;23:596-605.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15194131&query_hl=18

52. Neringer R, Forsgren A, Hansson C, Ode B. Lomefloxacin versus norfloxacin in the treatment of un-complicated urinary tract infections: three-day versus seven-day treatment. The South Swedish LolexStudy Group. Scand J Infect Dis 1992;24:773-780.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1337623&query_hl=20

53. Nicolle LE, DuBois J, Martel AY, Harding GK, Shafran SD, Conly JM. Treatment of acute uncomplica-ted urinary tract infections with 3 days of lomefloxacin compared with treatment with 3 days of norflo-xacin. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:574-579.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8384818&query_hl=23

54. Spencer RC, Moseley DJ, Greensmith MJ. Nitrofurantoin modified release versus trimethoprim or cot-rimoxazole in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in general practice. J AntimicrobChemother 1994;33(Suppl A):121-129.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7928829&query_hl=25

55. Inter-Nordic Urinary Tract Infection Study Group. Double-blind comparison of 3-day versus 7-day tre-atment with norfloxacin in symptomatic urinary tract infections. The Inter-Nordic Urinary Tract Infecti-on Study Group. Scand J Infect Dis 1988;20:619-624.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2906171&query_hl=27

56. Piipo T, Pitkäjärvi T, Salo SA. Three-day versus seven-day treatment with norfloxacin in acute cystitis.Curr Ther Res 1990;47:644-653.

57. Block JM, Walstad RA, Bjertnaes A, Hafstad PE, Holte M, Ottemo I, Svarva PL, Rolstad T, PetersonLE. Ofloxacin versus trimethoprim-sulphamethoxazole in acute cystitis. Drugs 1987;34(Suppl 1):100-106.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3501750&query_hl=35

58. Hooton TM, Latham RH, Wong ES, Johnson C, Roberts PL, Stamm WE. Ofloxacin versus trimethop-rim-sulfamethoxazole for treatment of acute cystitis. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1308-1312.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2802557&query_hl=37

59. Hooton TM, Johnson C, Winter C, Kuwamura L, Rogers ME, Roberts PL, Stamm WE. Single-doseand three-day regimens of ofloxacin versus trimethoprim-sulfamethoxazole for acute cystitis in wo-men. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1479-1483.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1929311&query_hl=39

60. Naber KG, Baurecht W, Fischer M, Kresken M. Pefloxacin single-dose in the treatment of acute un-complicated lower urinary tract infections in women: a meta-analysis of seven clinical trials. Int J Anti-microb Agents 1994;4:197-202.

33MART 2006

61. Gossius G, Vorland L. The treatment of acute dysuria-frequency syndrome in adult women: doubleb-lind, randomized comparison of three-day vs ten-day trimethoprim therapy. Curr Ther Res1985;37:34-42.

62. Roberts FJ. Quantitative urine culture in patients with urinary tract infection and bacteremia. Am JClin Pathol 1986;85:616-618.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3706200&query_hl=47

63. Weidner W, Ludwig M, Weimar B, Rau W. Rational diagnostic steps in acute pyelonephritis with spe-cial reference to ultrasonography and computed tomography scan. Int J Antimicrob Agents1999;11:257-259.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10394980&query_hl=49

64. Hamm M, Wawroschek F, Weckermann D, Knopfle E, Hackel T, Hauser H, Krawczak G, Harzmann R.Unenhanced helical computed tomography in the evaluation of acute flank pain. Eur Urol2001;39:460-465.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11306887&query_hl=51

65. Gleckman R, Bradley P, Roth R, Hibert D, Pelletier C. Therapy of symptomatic pyelonephritis in wo-men. J Urol 1985;133:176-178.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3881598&query_hl=53

66. Jernelius H, Zbornik J, Bauer CA. One or three weeks’ treatment of acute pyelonephritis? A doubleb-lind comparison, using a fixed combination of pivampicillin plus pivmecillinam. Acta Med Scand1988;223:469-477.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3287839&query_hl=55

67. Ode B, Broms M, Walder M, Cronberg S. Failure of excessive doses of ampicillin to prevent bacteriarelapse in the treatment of acute pyelonephritis. Acta Med Scand 1980;207:305-307.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7386225&query_hl=57

68. Stamm WE, McKevitt M, Counts GW. Acute renal infection in women: treatment with trimethoprimsul-famethoxazole or ampicillin for two or six weeks. A randomized trial. Ann Intern Med 1987; 106:341-345.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3492950&query_hl=59

69. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, Moran GJ, Burke T, Iravani A, Reuning-Scherer J, Church DA.Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomp-licated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA 2000;283:1583-1590.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10735395&query_hl=61

70. Talan DA, Klimberg IW, Nicolle LE, Song J, Kowalsky SF, Church DA. Once daily, extended releaseciprofloxacin for complicated urinary tract infections and acute uncomplicated pyelonephritis. J Urol2004;171:734-739.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14713799&query_hl=63

71. Naber KG, Bartnicki A, Bischoff W, Hanus M, Milutinovic S, van Belle F, Schonwald S, Weitz P, An-kel- Fuchs D. Gatifloxacin 200 mg or 400 mg once daily is as effective as ciprofloxacin 500 mg twicedaily for the treatment of patients with acute pyelonephritis or complicated urinary tract infections. IntJ Antimicrob Agents 2004;23(Suppl 1):41-53.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15037328&query_hl=65

72. Richard GA, Klimberg IN, Fowler CL, Callery-D’Amico S, Kim SS. Levofloxacin versus ciprofloxacinversus lomefloxacin in acute pyelonephritis. Urology 1998;52:51-55.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9671870&query_hl=67

73. Naber KG, Schoenwald S, Hauke W. [Cefpodoxime proxetil in patients with acute uncomplicatedpyelonephritis. International, prospective, randomized comparative study versus ciprofloxacin in ge-neral practice.] Chemotherapie Journal 2001;10:29-34. [German]

34 MART 2006

74. Finkelstein R, Kassis E, Reinhertz G, Gorenstein S, Herman P. Community-acquired urinary tract in-fection in adults: a hospital viewpoint. J Hosp Infect 1998;38:193-202.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9561470&query_hl=74

75. Engel JD, Schaeffer AJ. Evaluation of and antimicrobial therapy for recurrent urinary tract infections inwomen. Urol Clin North Am 1998;25:685-701.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10026775&query_hl=78

76. Sanford JP. Urinary tract symptoms and infection. Ann Rev Med 1975;26:485-498.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1096777&query_hl=81

77. Kinane DF, Blackwell CC, Brettle RP, Weir DM, Winstanley FP, Eltor RA. ABO blood group, secretorstate and susceptibility to recurrent urinary tract infection in women. Br Med J 1982;285:7-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6805820&query_hl=85

78. Fennell RS, Wilson SG, Garin EH, Pryor ND, Sorgen CD, Walker RD, Richard GA. Bacteriuria in famili-es of girls with recurrent bacteriuria. A survey of 112 family members showed similar infections in14% of the female siblings. Clin Pediatr 1977;16:1132-1135.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=589889&query_hl=88

79. Schaeffer AJ, Jones J, Dunn JK. Association of vitro Escherichia coli adherence to vaginal and buccalepithelial cells with susceptibility of women to recurrent urinary-tract infections. N Engl J Med1981;304:1062-1066.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7010174&query_hl=90

80. Kozody NL, Harding GKM, Nicolle LD, Kelly K, Ronald AR. Adherence of Escherichia coli to epithelialcells in the pathogenesis of urinary tract infection. Clin Invest Med 1985;8:121-125.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3914382&query_hl=92

81. Nicolle LE, Harding GK, Preiksaitis J, Ronald AR. The association of urinary tract infection with sexualintercourse. J Infect Dis 1982;146:579-583.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7130747&query_hl=94

82. Fihn SD, Latham RH, Roberts P, Running K, Stamm WE. Association between diaphragm use andurinary tract infection. JAMA 1985;254:240-245.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3999367&query_hl=96

83. Raz R, Gennesin Y, Wasser J, Stoler Z, Rosenfeld S, Rottensterich E, Stamm WE. Recurrent urinarytract infections in postmenopausal women. Clin Infect Dis. 2000;30:152-156.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10619744&query_hl=98

84. Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Data-base Syst Rev 2004:CD001321.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15106157&query_hl=100

85. Nicolle LE, Ronald AR. Recurrent urinary tract infection in adult women: diagnosis and treatment.In-fect Dis Clin North Am 1987;1:793-806.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3333659&query_hl=102

86. Harding GK, Ronald AR, Nicolle LE, Thomson MJ, Gray GJ. Long-term antimicrobial prophylaxis forrecurrent urinary tract infection in women. Rev Infect Dis 1982;4:438-443.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6981161&query_hl=104

87. Nicolle LE, Harding GK, Thomson M, Kennedy J, Urias B, Ronald AR. Efficacy of five years of conti-nuous, low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for urinary tract infection. J InfectDis 1988;157:1239-1242.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3259613&query_hl=106

35MART 2006

88. Vosti KL. Recurrent urinary tract infections. Prevention by prophylactic antibiotics after sexual interco-urse. JAMA 1975;231:934-940.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1173099&query_hl=108

89. Albert X, Huertas I, Pereiro II, Sanfelix J, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing recurrenturinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001209.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15266443&query_hl=114

90. Stapleton A, Latham RH, Johnson C, Stamm WE. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrenturinary infection. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1990;264:703-706.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2197450&query_hl=112

91. Martens MG, Richards GA. Cinoxacin prophylaxis for urinary tract infections in young women: a pros-pective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Advances in Therapy 1995; 12:255 260.

92. Martorana G, Giberti C, Damonte P. [Preventive treatment of recurrent cystitis in women. Double-blindrandomized study using cinoxacin and placebo.] Minerva Urol Nefrol 1984;36:43-49. [Italian]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&dopt=abstract&list_uids=6398519&query_hl=120

93. Schaeffer AJ, Jones JM, Flynn SS. Prophylactic efficacy of cinoxacin in recurrent urinary tract infecti-on: biologic effects on the vaginal and fecal flora. J Urol 1982;127:1128-1131.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7087019&query_hl=122

94. Scheckler WE, Burt RA, Paulson DF. Comparison of low-dose cinoxacin therapy and placebo in theprevention of recurrent urinary tract infections. J Fam Pract 1982;15:901-904.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6752331&query_hl=124

95. Nicolle LE, Harding GK, Thomson M, Kennedy J, Urias B, Ronald AR. Prospective, randomized, pla-cebo-controlled trial of norfloxacin for the prophylaxis of recurrent urinary tract infection in women.Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1032-1035.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2675752&query_hl=126

96. Rugendorff E, Haralambie E. Low-dose norfloxacin versus placebo for long-term prophylaxis of recur-rent uncomplicated urinary tract infection. Chemioterapia 1987;6(Suppl 2):533-535.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3334616&query_hl=128

97. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, Alexander ER, Turck M, Counts GW, Holmes KK. Causes of theacute urethral syndrome in women. N Engl J Med 1980;303:409-415.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6993946&query_hl=130

98. Bailey RR, Roberts AP, Gower PE, De Wardener HE. Prevention of urinary-tract infection with low-do-se nitrofurantoin. Lancet 1971;2:1112-1114.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&dopt=abstract&list_uids=4107395&query_hl=132

99. Gower PE. The use of small doses of cephalexin (125 mg) in the management of recurrent urinarytract infection in women. J Antimicrob Chemother 1975;1(Suppl 3):93-98.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1104559&query_hl=134

100. Brumfitt W, Hamilton-Miller JM. A comparative trial of low dose cefaclor and macrocrystalline nitrofu-rantoin in the prevention of recurrent urinary tract infection. Infection 1995;23:98-102.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7622272&query_hl=137

101. Nunez U, Solis Z. Macrocrystalline nitrofurantoin versus norfloxacin as treatment and prophylaxis inuncomplicated recurrent urinary tract infection. Curr Therap Res Clin Exp 1990;48:234-245.

102. Brumfitt W, Smith GW, Hamilton-Miller JM, Gargan RA. A clinical comparison between Macrodantinand trimethoprim for prophylaxis in women with recurrent urinary infections. J Antimicrob Chemother1985;16:111-120.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&dopt=abstract&list_uids=4044461&query_hl=145

36 MART 2006

103. Seppanen J. Cinoxacin vs trimethoprim-safety and efficacy in the prophylaxis of uncomplicated uri-

nary tract infections. Drugs Exp Clin Res 1988;14:669-671.


3246212&query_hl=147

104. Guibert J, Humbert G, Meyrier A, Jardin A, Vallancien G, Piccoli S, Delavault P. [Antibioprevention of

recurrent cystitis.] A randomized double-blind comparative trial of 2 dosages of pefloxacin.] Presse

Med 1995;24:213-216. [French]


7899366&query_hl=149

105. Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, Zarakovitis IE, Weingaertner K, Naber KG. Post-intercourse ver-

sus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women. J

Urol 1997;157:935-939.


9072603&query_hl=151

106. Brumfitt W, Cooper J, Hamilton-Miller JM. Prevention of recurrent urinary infections in women: a

comparative trial between nitrofurantoin and methenamine hippurate. J Urol 1981;126:71-74.


7019458&query_hl=153

107. Brumfitt W, Hamilton-Miller JM, Gargan RA, Cooper J, Smith GW. Long-term prophylaxis of urinary

infections in women: comparative trial of trimethoprim, methenamine hippurate and topical povidone-

iodine. J Urol 1983;130:1110-1114.


6227756&query_hl=155

108. Harding GK, Ronald AR, Nicolle LE, Thomson MJ, Gray GJ. Long-term antimicrobial prophylaxis for

recurrent urinary tract infection in women. Rev Infect Dis 1982;4:438-443.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&dopt=abstract&list_uids=6

981161&query_hl=158

109. Rudenko N, Dorofeyev A. Prevention of recurrent lower urinary tract infections by long-term adminis-

tration of fosfomycin trometamol Drug Research 2005;55:420-427.



110. Brumfitt W, Hamilton-Miller JM, Smith GW, al-Wali W. Comparative trial of norfloxacin and macrocry-

stalline nitrofurantoin (Macrodantin) in the prophylaxis of recurrent urinary tract infection in women. Q

J Med 1991;81:811-820.


1801054&query_hl=160

111. Stamm WE, Counts GW, McKevitt M, Turck M, Holmes KK. Urinary prophylaxis with trimethoprim

and trimethoprim-sulfamethoxazole: efficacy, influence on the natural history of recurrent bacteriuria,

and cost control. Rev Infect Dis 1982;4:450-455.


6981163&query_hl=162

112. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent

urinary tract infections in young women. Ann Intern Med 2001;135:9-16.


11434727&query_hl=164

113. Fünfstück R, Straube E, Schildbach O, Tietz U. [Reinfection prophylaxis with L-mehionine in patients

with recurrent urinary tract infections.] Med Klinik 1997;92:57-64. [German]



114. Reid G. Probiotic therapy and functional food for prevention of urinary tract infections: state of the art

and science. Curr Infect Dis Rep 2000;2:518-522.


11095902&query_hl=6

115. Baerheim A, Larsen E, Digranes A. Vaginal application of lactobacilli in the prophylaxis of recurrent lo-

wer urinary tract infection in women. Scand J Prim Health Care 1994;12:239-243.


7863140&query_hl=169

37MART 2006

116. Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GSS. Prevention of recurrent urinary tract infectionswith immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies.Int J Antimicrob Agents 2002;19:451-456.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12135831&query_hl=171

117. Bauer HW, Alloussi S, Egger G, Blumlein HM, Cozma G, Schulman CC. A long-term, multicenter, do-uble-blind study of an Escherichia coli extract (OM-89) in female patients with recurrent urinary tractinfections. Eur Urol 2005;47:542-548.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15774256&query_hl=173

118. Riedasch G, Möhring K. [Immunotherapy in women with recurrent urinary tract infections.] Therapi-ewoche 1986;6:896-900. [German]

119. Uehling DT, Hopkins WJ, Elkahwaji JE, Schmidt DM, Leverson GE. Phase 2 clinical trial of a vaginalmucosal vaccine for urinary tract infections. J Urol 2003;170:867-869.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12913718&query_hl=178

120. MacLean AB. Urinary tract infection in pregnancy. Br J Urol 1997;80(Suppl 1):10-13.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9240218&query_hl=181

121. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med 1960;105:194-198.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14404662&query_hl=184

122. Stenqvist K, Dahlen-Nilsson I, Lidin-Janson G, Lincoln K, Oden A, Rignell S, Svanborg-Eden C. Bac-teriuria in pregnancy. Frequency and risk of acquisition. Am J Epidemiol 1989;129:372-379.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2912046&query_hl=186

123. Gratacos E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V. Screening and treatment of asymptomatic bac-teriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Inf Dis 1994;169:1390-1392.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8195624&query_hl=188

124. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM; Infectious Diseases Society ofAmerica; American Society of Nephrology; American Geriatric Society. Infectious Diseases Society ofAmerica guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin InfectDis 2005;40:643-654.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15714408&query_hl=190

125. Wadland WC, Plante DA. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. A decision and costanalysis. J Fam Pract 1989;29:372-376.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2794885&query_hl=194

126. Bailey RR. Single-dose/short-term therapy in children and in pregnant women. Infection 1994;22(Suppl 1):47-48.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8050794&query_hl=196

127. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gulmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bac-teriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000491.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10796207&query_hl=198

128. Nicolle LE. Pivmecillinam for the treatment of acute uncomplicated urinary infection. Int J Clin Pract1999;53:612-617.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10692756&query_hl=200

129. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Anti-microb Agents 2001;17:279-282.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11295408&query_hl=202

130. Pfau A, Sacks TG. Effective prophylaxis for recurrent urinary tract infections during pregnancy. ClinInfect Dis 1992;14:810-814.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1576275&query_hl=204

38 MART 2006

131. Pfau A. Recurrent UTI in pregnancy. Infection 1994;22(Suppl 1):49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/en-trez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8050795&query_hl=206

132. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute pyelonephritis in pregnancy: a retrospectivestudy. Obstet Gynecol 1981;57:409-413.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7243084&query_hl=208

133. Kämmerer W, Mutschler E. [Drugs in pregnancy – an overview.] In: Freise K, Melchert F (eds):Arzneimitteltherapie in der Frauenheilkunde. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2002.[German]

134. Anonymous. Antimicrobials in pregnancy. FDA pregnancy categories.http://www.il-st-acad-sci.org/antibio.html (3 July 2005).

135. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. CochraneDatabase Syst Rev 2003:CD002256.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14583949&query_hl=217

136. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrenturinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753-756.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8350884&query_hl=219

137. Pfau A, Sacks T. The bacterial flora of the vaginal vestibule, urethra and vagina in the normal preme-nopausal woman. J Urol 1977;118:292-295.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=561197&query_hl=221

138. Privette M, Cade R, Peterson J, Mars D. Prevention of recurrent urinary tract infections in postmeno-pausal women. Nephron 1988;50:24-27.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3173598&query_hl=230

139. Kirkengen AL, Andersen P, Gjersoe E, Johannessen GR, Johnsen N, Bodd E. Oestriol in the proph-ylactic treatment of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Scand J Prim HealthCare 1992;10:139-142.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1641524&query_hl=232

140. Raz R, Rozenfeld S. 3-day course of ofloxacin versus cefalexin in the treatment of urinary tract infec-tions in postmenopausal women. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:2200-2201.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8878607&query_hl=234

141. Vorland LH, Carlson K, Aalen O. An epidemiological survey of urinary tract infections among outpati-ents in Northern Norway. Scand J Infect Dis 1985;17:277-283.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=4059868&query_hl=236

142. Stamm WE. Urinary tract infections in young men. In: Bergan T (ed). Urinary tract infections. Basel:Karger, 1997;46-47.http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Doi=61396

143. Ulleryd P. Febrile urinary tract infection in men. Int J Antimicrob Agents 2003;22(Suppl 2):89-93.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14527778&query_hl=239

144. Krieger JN, Ross SO, Simonsen JM. Urinary tract infections in healthy university men. J Urol1993;149:1046-1048.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8483206&query_hl=241

145. Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infectionin men: a randomized trial with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis 2003;35:34-39.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12685882&query_hl=243

146. Raz R, Gronich D, Ben-Israel Y, Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in institutionalized elders in Isra-el. J Am Med Dir Assoc 2001;2:275-278.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12812530&query_hl=245

39MART 2006

147. de Oliveira LC, Lucon AM, Nahas WC, Ianhez LE, Arap S. Catheter-associated urinary infection in kid-ney post-transplant patients. Sao Paulo Med J 2001;119:165-168.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11723526&query_hl=247

148. Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M; Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Gro-up. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med2002;347:1576-1583.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12432044&query_hl=249

149. Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents2003;22(Suppl 2):45-47.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14527770&query_hl=251

150. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat. Infect Dis Clin North Am2003;17:367-394.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12848475&query_hl=253

151. Snydman DR. Posttransplant microbiological surveillance. Clin Infect Dis 2001;33(Suppl 1):22-25.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11389518&query_hl=255

152. Harding GK, Nicolle LE, Ronald AR, Preiksaitis JK, Forward KR, Low DE, Cheang M. How long shouldcatheter-acquired urinary tract infection in women be treated? A randomized controlled study. Ann In-tern Med 1991;114:713-719.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2012351&query_hl=257

3. ÇOCUKLARDA ‹DRAR YOLU ‹NFEKS‹YONLARI3.1 Özet ve önerilerÇocuklardaki idrar yolu infeksiyonlar› (‹Y‹'ler) s›k karfl›lafl›lan bir sa¤l›k sorunudur; bu nüfusta ‹Y‹'lerin insidans›,üst solunum ve sindirim sistemi infeksiyonlar›n›n çok az alt›ndad›r.

‹Y‹'lerin insidans› yafla ve cinsiyete ba¤l› olarak de¤iflir. Yaflam›n ilk y›l›nda, ço¤unlukla da ilk 3 ay›n-da, ‹Y‹'ler erkeklerde (%3.7) k›zlarda oldu¤undan (%2) daha s›k görülür; ondan sonra insidans de¤iflerek, k›zlar-da %3 ve erkeklerde %1.1 olur. Üç yafl›ndan küçük erkeklerde kayna¤› bilinmeyen ateflin en s›k rastlanan ne-deni pediatrik ‹Y‹'dir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda oluflan ‹Y‹'nin klinik görünümü, ateflten tutun da gastro-intestinal semptomlara ve alt ya da üst idrar yolu semptomlar›na kadar de¤iflebilir.

K›zlarda iki ve erkek çocuklarda bir ‹Y‹ ata¤› olufltuktan sonra araflt›rma yap›lmal›d›r (B). Güdülenamaç, sözgelimi bir nöropatik hastal›¤›n neden oldu¤u ifleme disfonksiyonu, vezikoüreterik reflü (VUR) ve ola-¤and›fl› obstrüksiyonu olas›l›¤›n› d›fllamakt›r.

Bir ‹Y‹'nin, intrarenal reflünün ve VUR'un kombinasyonundan dolay›, yaflam›n çok erken dönemindekronik piyelonefritik renal skar oluflumu gelifltir. Seyrek görülmekle birlikte, renal skar oluflumu, uzun dönemdehipertansiyon ve kronik böbrek yetmezli¤i gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Vezikoüreterik reflü, uzun dönemli profilaktik antibiyotiklerle tedavi edilir (B). Cerrahi re-implantasyonya da endoskopik tedavi, tedavi s›ras›nda oluflan (breakthrough) infeksiyonun bulundu¤u az say›daki çocuk içinsaklan›r.

Çocuklardaki ‹Y‹'lerin tedavisinde k›sa süreli kürler tavsiye edilmez ve bu nedenle, tedaviye 5-7 günve daha uzun süre devam edilir (A). E¤er çocuk, kusma ve dehidrasyon ile birlikte a¤›r biçimde hastaysa, hasta-neye yat›r›lmal›d›r ve ilk baflta parenteral antibiyotikler verilir (A).

3.2 Ön bilgi‹drar yolu, çocuklarda ve bebeklerde s›kl›kla tutulan bir infeksiyon kayna¤›d›r. ‹ki yafl›ndan küçük çocuklarda ens›k görülen bakteriyel infeksiyonlar› oluflturur (1) (IIa). Bir ‹Y‹'nin sonucu ço¤unlukla selimdir, ama erken bebek-likte, özellikle de idrar yolunun do¤umsal anormallikleriyle iliflkili oldu¤u zaman, renal skar oluflumuna ilerleyebi-lir. Hipertansiyon, böbrek hasar› ve hatta, eriflkinlikte önemli say›daki hastaya diyaliz uygulanmas›n› gerektirenkronik böbrek yetmezli¤i renal skar oluflumuyla iliflkili olan gecikmifl sekeller aras›ndad›r (2) (IIa)

Yaflam›n ilk on y›l›nda ‹Y‹ oluflma riski erkeklerde %1 ve k›zlarda %3'tür (3). K›z ö¤rencilerin%5'inin ve erkek ö¤rencilerin %0,5'inin okul dönemlerinde en az bir kez ‹Y‹ ata¤› geçirdikleri ileri sürülmüfltür.

40 MART 2006

‹nsidans, 3 ayl›ktan küçük bebeklerde farkl›d›r; o yaflta erkeklerde ‹Y‹ daha s›k görülür. Asemptomatik bakteriüriinsidans›, yenido¤anlarda %0,7-3,4 aras›nda, 3 ayl›ktan küçük bebeklerde %0,7-1,3 aras›nda ve okulöncesik›zlar ile erkeklerde, s›ras›yla, %0,2-%0,8 aras›ndad›r (3). Semptomatik bakteriüri insidans› yenido¤anlarda%0,14'tür; 6 ayl›ktan küçük erkeklerde %0,7'lik ve k›zlarda %2,8'lik ilave bir art›fl olur. Yenido¤an dönemindegenel yinelenme oran›n›n %25 oldu¤u bildirilmifltir (3,4).

3.3 EtiyolojiS›kl›kla saptanan patojenik kaynaklar, Gram-negatif, en baflta da enterik organizmalard›r. Bunlardan E. coli ‹Y‹ataklar›n›n %90'›ndan sorumludur (5). Gram-pozitif organizmalar (özellikle enterokoklar ve stafilokoklar) olgula-r›n %5 ila %7'sini oluflturur. Hastanede edinilmifl infeksiyonlar, Klebsiella, Serratia ve Pseudomonas türleri gibiagresif organizmalar›n oluflturdu¤u daha genifl bir örüntü gösterir. Grup A ve Grup B streptokoklar yenido¤an-larda göreceli olarak yayg›nd›r (6). Çocuklardaki ‹Y‹'lerde Staphylococcus saprophyticus izole edilme s›kl›¤›n›nartmas› yönünde bir e¤ilim vard›r, ama bu organizman›n rolü hala tart›fl›lmaktad›r (7).

3.4 Patogenez ve risk faktörleri‹drar yolu, geçirgen olmayan bir iç tabakayla kaplanm›fl steril bir yerdir. Geriye do¤ru ç›k›fl, en s›k rastlanan in-feksiyon mekanizmas›d›r. Nozokomiyal infeksiyon ve sistemik bir infeksiyonun parças› olarak tutulum daha sey-rek görülür (8).

Obstrüksiyon ve disfonksiyon, üriner infeksiyonun en yayg›n nedenleri aras›ndad›r. Fimozis (sünnetderisinin dar oluflu), ‹Y‹'ye yatk›nl›k oluflturur (9,10) (IIa). Barsak floras›ndan kaynaklanan Enterobakteriler, pre-pusyal kesede (sünnet derisi alt›nda), glandüler yüzeyde ve distal üretrada koloni oluflturur. Sünnet derisinin veüroepitelyal hücrelerin üç yüzeyine tutunan P-fimbriya eksprese eden E. coli bu organizmalar aras›ndad›r (11).

Do¤ufltan gelen çok çeflitli idrar yolu anormallikleri, obstrüksiyon arac›l›¤›yla, örne¤in üretral valfler,pelvi-üreterik obstrüksiyon, obstrüktif olmayan üriner staz (sözgelimi, prune belly sendromu, VUR) arac›l›¤›yla‹Y‹'lere neden olabilir. Labial adhezyon (yap›fl›kl›k, sinefli) ve kronik kab›zl›k, ‹Y‹'lerin daha s›radan ama önemlinedenleri aras›ndad›r (7).

Baflka bak›mlardan normal olan bir çocukta ifleme disfonksiyonu, geciktirici hareketlerin, örne¤in ba-cak bacak üstüne atman›n, topuklar üstünde oturman›n yard›m›yla, mesanenin seyrek olarak boflalt›lmas›ylasonuçlan›r (12). Nöropatik mesane disfonksiyonu (spina bifida, sfinkter dissinerjisi vb.) ifleme sonras› mesanedeidrar kalmas›na ve sekonder VUR'a yol açabilir (4).

Böbrek hasar› ile ‹Y‹'ler aras›ndaki ba¤lant› tart›flmal›d›r. Obstrüktif nöropatideki mekanizma kendili-¤inden bellidir, ama VUR söz konusu oldu¤u zaman daha ince de¤ifliklikler meydana gelir. VUR, intrarenal reflüve bir ‹Y‹ gerekli bileflenler aras›nda neredeyse kesin olarak vard›r. Geliflmekte olan böbre¤in parankimal infek-siyona duyarl›l›k olas›l›¤›n›n bulundu¤u erken çocuklukta bunlar›n hepsinin birlikte çal›flmas› gerekir. Çocuklu-¤un daha sonraki döneminde bakteriürinin varl›¤›, mevcut skarlar›n ilerlemesiyle ya da çok ola¤and›fl› flekildeyeni skarlar›n oluflmas›yla iliflkisiz görünmektedir. Kar›fl›kl›k yaratan baflka bir etken, skar denilen fleylerin birço-¤unun in utero geliflmifl displastik böbrek dokusu olmas›d›r (13).

3.5 Belirtiler ve semptomlarSemptomlar spesifik de¤ildir ve çocu¤un yafl›na, hastal›¤›n fliddetine ba¤l› olarak de¤iflir. Epididimo-orflit sonderecede ola¤and›fl›d›r. Bir erkek çocukta skrotal a¤r› ve inflamasyon oldu¤unda, testis burulmas›n›n (torsiyon)düflünülmesi gerekir.

Yenido¤anlardaki ‹Y‹ spesifik olmayabilir ve lokalizasyon göstermeyebilir. Küçük çocuklardaki ‹Y‹,bulant› ve diyare gibi gastrointestinal belirtilerle kendini gösterebilir. Yaflam›n ilk birkaç haftas›nda, atefli olanhastalar›n %16,6's›nda bir ‹Y‹ vard›r (14). Ender olarak septik flok tablosu görülür. Küçük çocuklarda ‹Y‹ belirti-leri aç›k seçik olmayabilir, ama daha sonra, 2 yafl›n› aflt›klar›nda, ateflle birlikte ya da atefl olmaks›z›n s›k idrarç›kma, disüri ve suprapubik, abdominal ya da lomber a¤r› görülebilir.

3.6 S›n›fland›rma ‹drar yolu infeksiyonlar› gerek ilk atak olarak, gerekse rekürren (yinelenen) olarak ya da hastal›k fliddetine göre(basit ya da a¤›r olarak) s›n›fland›r›labilir.

Rekürren ‹Y‹, üç grupta alt s›n›flara ayr›labilir (8):• ‹yileflmeyen infeksiyon: terapötik düzeyin alt›nda antimikrobiyal kullan›m›, tedaviye uyum gösterilme-

mesi, emilim bozuklu¤u, dirençli patojenler.• Bakteriyel persistans: ‹drar yolundaki persistan (inatç›) bir infeksiyon oda¤›ndan ileri gelebilir. Üriner

disfonksiyonun cerrahi olarak düzeltilmesi ya da t›bbi tedavi yap›lmas› gerekli olabilir.• Re-infeksiyon: Her bir atak, periüretral, perineal ya da rektal floradan kaynaklanan yeni bir infeksiyondur .

Klinik bir bak›fl aç›s›ndan, ‹Y‹'lerin a¤›r ve basit formlar› aras›nda ayr›m yap›lmas› gerekir, çünkü arafl-t›rmaya ve tedaviye bafllaman›n ivedilik derecesini bir ölçüye kadar semptomlar›n fliddeti belirler (Tab-lo 3.1).

41MART 2006

Tablo 3.1: Çocuklardaki idrar yolu infeksiyonlar›n›n (‹Y‹'lerin) klinik s›n›fland›rmas›

3.6.1 A¤›r ‹Y‹

A¤›r ‹Y‹, ≥ 300C ateflin varl›¤›yla, kendini hasta hissetmeyle, persistan kusmayla ve orta ila a¤›r derecede dehid-

rasyonla ilgilidir.

3.6.2 Basit ‹Y‹

Basit ‹Y‹ bulunan bir çocukta yaln›zca hafif atefl var olabilir, ama çocuk s›v›lar› ve oral ilaçlar› alabilir. Çocukta

yaln›zca hafif dehidrasyon vard›r ya da hiç yoktur ve beklenen tedaviye uyum düzeyi iyidir. Beklenen uyum dü-

zeyi düflük oldu¤u zaman, böyle bir çocu¤un a¤›r ‹Y‹'li bir çocuk gibi tedavi edilmelidir.

3.7 Tan› 3.7.1 Fizik muayene

Fimozis, labial yap›fl›kl›k, piyelonefrit belirtileri, epididimo-orflit ve spina bifida iflaretleri, örne¤in sakral deride

k›ll› benek, aranmas› zorunludur. Ateflin olmamas›, infektif bir sürecin varl›¤›n› d›fllamaz.

3.7.2 Laboratuvar testleri

Çocuklardaki infeksiyonun kesin tan›s› için pozitif idrar kültürü gerekir (8,15). Bir idrar örne¤i kültürü yap›l›yor-

ken, idrar›n bakteriyolojik olarak güvenilir koflullar alt›nda al›nmas› gerekir (16). Pozitif idrar kültürü, bir patojenin

100.000 kob/mL'den daha fazla miktarda bulunmas› olarak tan›mlan›r. Dört yafl›n alt›ndaki bir çocuktan idrar

örne¤i al›nmas› zor olabilir ve kontaminasyon riski yüksek oldu¤u için farkl› yöntemler sal›k verilir (17,18).

3.7.2.1 ‹drar toplama

3.7.2.1.1 Suprapubik mesane aspirasyonu

Olgular›n %23 ila %99'unda idrar al›nabiliyor olsa bile, suprapubik mesane aspirasyonu en duyarl› yöntemdir (8,18).

3.7.2.1.2 Mesane kateterizasyonu

Nozokomiyal patojenlerin vücuda girmesi riski bulunsa bile, mesane kateterizasyonu da son derece bir duyarl›

yöntemdir (8,19).

3.7.2.1.3 Genital organlara ba¤lanm›fl torba

Prospektif çal›flmalar, yalanc›-pozitif sonuçlar›n %85 ila %99 aras›nda bir insidansa sahip oldu¤unu göstermifl-

tir (8,18). Kültür negatif sonuç verdi¤i zaman yararl› olur ve pozitif öngörü de¤eri %15'tir (16). ‹ki yafl›n alt›ndaki

çocuklardan (k›zlardan ve sfinkter kontrolü olmayan, sünnet edilmemifl erkek çocuklardan) en iyi durumda bir

idrar örne¤i elde etmek için, suprapubik mesane aspirasyonu ya da mesane kateterizasyonu yöntemlerinin kul-

lan›lmas› daha iyi olur (8,19). Sfinkter kontrolü geliflmifl olan daha büyük çocuklardan ara (orta) ak›m idrar (AA‹)

örne¤i al›nmas› olanakl›d›r ve güvenilirdir (19).

3.7.2.2 Bakteriüri say›m›

‹drardaki nihai bakteri konsantrasyonu, toplama yöntemiyle, diürezle, örne¤i saklama ve tafl›ma yöntemiyle

do¤rudan do¤ruya ilgilidir (15). Anlaml› bakteriürinin klasik tan›m› olan 105 kob/mL'den fazla üropatojenin varl›¤›

fleklindeki tan›m hala kullan›lmaktad›r ve klinik ortama ba¤l›d›r (15,17).

Taze idrar örne¤inde piyürinin (her bir alanda 5 lökositten fazlas›n›n) ve bakteriürinin varl›¤›, klinik ‹Y‹

tan›m›n› pekifltirecektir (17).

Erkek çocuklarda, mesane kateterizasyonuyla idrar örne¤i al›nd›¤› zaman, 104 kob/mL'den yüksek

bir de¤er gösteren idrar kültürü pozitif kabul edilir. Hoberman (20), koloni say›mlar›n›n 10.000 ile 50.000 kob/mL

aras›nda bulundu¤u olgular›n %65'inde bir mikroorganizma saptam›fl olsa bile, kontaminasyonun söz konusu

oldu¤unu düflündüren karma bir ço¤alma örüntüsü vard›. Bu olgularda, kültürü tekrarlamak ya da baflka piyüri,

nitritler veya baflka biyokimyasal belirteçler gibi iflaretlerin varl›¤›n› de¤erlendirmek daha iyi olur (15). Toplanan

AA‹'de ya da bir toplama torbas›nda üropatojen say›s›n›n 105 kob/mL'den yüksek olmas› pozitif kabul edilir (16)

(Tablo 3.2).

42 MART 2006

A¤›r ‹Y‹ A¤›r ‹Y‹• Atefl ≥ 390C • Hafif atefl• Persistan kusma • ‹yi s›v› al›m›• Ciddi dehidrasyon • Hafif dehidrasyon• Tedaviye yetersiz uyum • Tedaviye iyi uyum

Tablo 3.2: Çocuklarda ‹Y‹ ölçütleri

3.7.2.3 Di¤er biyokimyasal belirteçlerBir idrar örne¤inde baflka biyokimyasal belirteçlerin varl›¤›, ‹Y‹ tan›s›n› kesinlefltirmek için yararl›d›r (8). En s›kkullan›lan belirteçler, ço¤unlukla bir dipstick (dald›rma) testinde birlefltirilen nitrit ve lökosit esterazd›r.

3.7.2.3.1 NitritBu madde, özellikle Gram-negatif bakterilerin bakteriyel metabolizmas›ndaki nitratlar›n bozunma (degradasyon)ürünüdür. ‹nfeksiyona Gram-negatif bakteriler neden oldu¤u zaman, test negatif sonuç verebilir (8,16). Nitrittestinin eksiklikleri flunlar› kapsar:• Üropatojenlerin hepsi, örne¤in Pseudomonas aeruginosa, enterokoklar, nitrat› nitrite indirgemez• Nitrit üreten patojenler bile, yüksek diürez ve seyreltik idrar olgular›nda, örne¤in yenido¤anlarda,

mesaneden geçifl zaman›n›n k›sa olmas› nedeniyle, negatif test sonucu gösterebilir.Nitrit testinin duyarl›l›¤› yaln›zca %45-60 aras›ndad›r, ama %85-98 aras›nda çok iyi bir spesifikli¤e sahiptir (8,17,21).

3.7.2.3.2 Lökosit esterazLökosit esteraz, lökositlerin aktivitesiyle üretilir. Lökosit esteraz testinin duyarl›l›¤› %48-86 aras›nda ve spesifikli¤i %17-93 aras›ndad›r (8,17,20,21).

Nitrit ve lökosit esteraz testlerinin birlikte uygulanmas› duyarl›l›¤› ve spesifikli¤i iyilefltirir, ama yalanc›-pozitif sonuç riski tafl›r (21).

Dipstick (dald›rma) testi, hem nitrit hem de lökosit esteraz testlerinin negatif olmas› kofluluyla, bir‹Y‹'nin varl›¤›n›n h›zla ve güvenilir biçimde d›fllanmas› için yararl› oldu¤unu kan›tlam›flt›r. E¤er testler pozitifse,sonuçlar› klinik semptomlarla ve testlerle birlefltirerek do¤rulamak daha iyi olur (17,21).

fiu durumlarda piyüri olmaks›z›n bakteriüri bulunabilir:• Bakteriyel kontaminasyonda• Kolonizasyonda (asemptomatik bakteriüri)• Bir inflamatuvar tepkinin bafllamas›ndan önce idrar örne¤i al›nd›¤› zaman

Böyle olgularda, durumu aç›kl›¤a kavuflturmak için 24 saat sonra idrar tahlilinin tekrarlanmas› sal›k verilir. ‹drar kültürü pozitif olan febril çocuklarda bile, piyürinin olmamas› ‹Y‹ tan›s›na flüphe düflürebilir. Onun yerine,febril sendromdan sorumlu bir kontamine edici septik oda¤a sahip asemptomatik bakteriüri düflünülmelidir.

Örneklerin %0,5'inde piyüri olmaks›z›n bakteriüri saptan›r. Bu rakam, çocuklarda tahmin edilenasemptomatik bakteriüri oran›yla iyi uyulmaktad›r (20,22) (IIa).

Bakteriüri olmaks›z›n piyüri flunlardan ileri gelebilir:• ‹Y‹'nin antimikrobiyal tedavisinin tamamlanmamas›• Ürolitiazis (idrar yolunda tafl) ve yabanc› cisimler• Mycobacterium tuberculosis'in ve di¤er çok seçici bakterilerin, örne¤in Chlamydia trachomatis'in ne-den oldu¤u infeksiyonlar.

Dolay›s›yla, gerek bakteriüri gerekse piyüri, ‹Y‹ tan›s› koymak ya da d›fllamak için güvenilir paramet-reler olarak görülmeyebilir. Hidratasyon derecesi, örnek toplama yöntemi, santifüjleme flekli, sedimentin içindetekrar süspanse edildi¤i hacim ve sonuçlar›n öznel yorumu gibi baflka faktörler, bunlara iliflkin de¤erlendirmeyietkileyebilir (23). Bununla birlikte, Landau ve arkadafllar›na (24) göre, febril çocuklardaki piyüri, akutpiyelonefritin göstergesidir.

Bütün bu nedenlerden dolay›, yenido¤anlarda ve 6 ayl›ktan küçük çocuklarda gerek piyürinin, gerekbakteriürinin ve gerekse nitrit testinin ‹Y‹ için öngörü de¤eri ayr› ayr› asgari düzeydedir (25,26) (III). Bunakarfl›l›k, anlaml› Gram boyaman›n piyüriyi öngörmedeki pozitif de¤eri %85'tir (20) (IIb). Daha büyük çocuklarda,nitrit testinin pozitif oldu¤u piyüri, ‹Y‹ tan›s› için daha güvenilirdir ve pozitif öngörme de¤eri %98'dir.

Febril çocuklarda piyüri ve bakteriüri birlefltirildi¤inde, kateterizasyonla toplanm›fl bir örnekte ≥ 10WBC/mm3 ve ≥ 50.000 kob/mL bulgular›n›n olmas› ‹Y‹ için anlaml›d›r ve infeksiyon ile kontaminasyon aras›ndaayr›m yap›lmas›n› sa¤lar (20,25).

3.7.2.3.3 C-reaktif proteinBakteriüri bulunan febril çocuklarda spesifik olmamas›na karfl›n, C-reaktif protein, akut piyelonefrit ile di¤er

43MART 2006

Suprapubik mesane ponksiyonu Mesane kateterizasyonu ile Ara ak›m iflemeyleile al›nan idrar örne¤i al›nan idrar örne¤i al›nan idrar örne¤iHerhangi bir kob/mL say›m› birlikte ≥1.000-50.000 aras› kob/mL Semptomlarla(en az›ndan 10 özdefl koloni) ≥ 104 kob/mL

Semptomlar olmaks›z›n ≥ 105 kob/mL

bakteriüri nedenleri aras›nda ayr›m yap›lmas›nda yararl› gibi görünmektedir. Konsantrasyonu 20 μg/mL'nin üs-tüne ç›kt›¤›nda anlaml› kabul edilmektedir.

3.7.2.3.4 Üriner N-asetil-β-glukozaminidazÜriner N-asetil-b-glukozaminidaz, tübüler hasar›n bir belirtecidir. Bir febril ‹Y‹ olufltu¤unda bu madde artar veVUR'da da yükselmesine karfl›n, ‹Y‹'ler için güvenilir bir tan› testi olabilir (27).

3.7.2.3.5 ‹nterlökin-6‹Y‹'lerde interlökin-6 idrardaki konsantrasyonlar›n›n klinik kullan›m› (28) henüz araflt›rma aflamas›ndad›r.

3.7.3 ‹drar yolunun görüntülenmesi“Alt›n standart” bir görüntüleme tekni¤inin, ekonomik, a¤r›s›z, güvenli olmas›, asgari ölçüde ya da s›f›r radyas-yon içermesi ve herhangi bir anlaml› yap›sal anomaliyi saptayabilmesi gerekir. Mevcut teknikler bütün bu koflul-lar› karfl›lamamaktad›r.

3.7.3.1 UltrasonografiUltrasonografi (US), güvenli oldu¤u, böbrek parankiminin ve toplay›c› sisteminin anatomisini ve boyutunu sap-tamakta h›zl› ve yüksek düzeyde hatas›z oldu¤u için, çocuklarda çok faydal› olmaktad›r (29). Bu yöntem öznel-dir, bu nedenle de operatöre ba¤›ml›d›r ve böbrek ifllevi konusunda hiçbir bilgi sa¤lamaz. Bununla birlikte, tek-netyum-99m dimerkaptosüksinik asit (Tc-99 DMSA) taramas› kadar iyi olmamas›na karfl›n, skarlar saptanabilir(29,30) (IIa). Bu tekni¤in çok duyarl› oldu¤u gösterilmifltir ve ekskretuar ürografi ancak görüntülerin morfolojikolarak netlefltirilmifl olmas›n›n gerekti¤i zamanlara saklanmal›d›r (31) (IIa).

3.7.3.2 Radyonüklid tetkiklerTc-99 DMSA, proksimal böbrek tübül hücrelerinin taban membran›na ba¤lanan bir radyofarmasötik ajand›r; uy-gulanan dozun yar›s› 6 saat sonra böbrek korteksinde kal›r. Bu teknik, ifllevsel böbrek kütlesinin belirlenmesineyard›mc› olur ve ifllevsizli¤i göstergesi olan hipoaktivite bölgelerini göstererek kortikal skarlar›n do¤ru teflhisedilmesini sa¤lar. ‹Y‹, proksimal böbrek tübül hücrelerinin bu radyo iflaretleyiciyi almas›na engel olur ve böbrekparankimindeki fokal defekt bölgelerini gösterebilir. Böbrek parankiminde y›ld›z fleklinde bir defektin olmas›,akut bir piyelonefrit ata¤›n›n göstergesi olabilir. Böbrek korteksindeki bir fokal defekt, ço¤unlukla, bir kronikskar›n ya da “renal skar”›n göstergesidir (32-34) (IIa).

Tc-99 DMSA'n›n ortaya koydu¤u bir fokal skarlaflma ya da düzgün eflbiçimli renal madde kayb›, ge-nellikle, VUR (reflü nöropatisi) ile iliflkili kabul edilmifltir (35,36). Bununla birlikte, Rushton ve ark. (37), VUR'unvarl›¤›ndan ya da yoklu¤undan ba¤›ms›z olarak, anlaml› renal skarlaflman›n geliflebildi¤ini belirtmifllerdir. Rans-ley ve Risdon (38), Tc-99 DMSA'n›n, renal skarlaflma için %100 spesifiklik ve %80 duyarl›l›k gösterdi¤inibildirmifllerdir.

Tc-99 DMSA taramalar›n›n yap›lmas›, akut piyelonefritin erken tan›s›na yard›mc› olabilir. Çocuklar›nyaklafl›k %50 ila %85'i ilk haftada pozitif bulgular göstereceklerdir. Hafif bir hipoaktivite alan›yla karakterizeedildikleri zaman, minimal parankimal defektler antimikrobiyal terapiyle ortadan kalkabilir (39,40). Bununla birlik-te, 5 aydan daha uzun devam eden defektler renal skarlar olarak görülmektedir (41) (IIa).

Tc-99 DMSA taramalar›, renal skarlar›n saptanmas›nda ekskretuar ürografiden ve ultrasonografidendaha duyarl› kabul edilmektedir (42-45). Radyonüklid taramalar›n, ‹Y‹ bulunan çocuklarda birinci basamak di-yagnostik yaklafl›m olarak ekografinin yerini al›p alamayaca¤› tart›flmal› bir konu olmaya devam etmektedir(46,47).

3.7.3.3 Sistoüretrografi3.7.3.3.1 Konvansiyonel ifleme sistoüretrografi (ifleme sistoüretrografisi)‹fleme sistoüretrografi (‹SÜ), alt idrar yolunun ve özellikle VUR'un tetkiki için en yayg›n olarak kullan›lan radyolo-jik araflt›rmad›r. Bir yafl›ndan küçük çocuklardaki ‹Y‹'lerin de¤erlendirilmesinde zorunlu kabul edilir. ‹nfeksiyonriski, retrogradlar›n mesaneyi doldurmas› ihtiyac› ve radyasyonun çocuklar üzerindeki olas› zararl› etkileri, buyöntemin baflta gelen kusurlar›d›r (48). Son y›llarda, radyasyona maruz kalman›n asgariye indirilmesi için, k›zlar-daki VUR'un de¤erlendirilmesinde olguya göre ayarlanm›fl düflük dozlu fluoroskopik ‹SÜ kullan›lmaktad›r (49).Ultrasonografi normal oldu¤u zaman bile, febril çocuklardaki ‹Y‹'nin de¤erlendirilmesinde ifleme sistoüretrografizorunludur. Bu hastalar›n %23'üne varan k›sm›nda VUR ortaya ç›kabilir (50).

3.7.3.3.2 Radyonüklid sistografi (endirekt)Bu araflt›rma, bir dinamik renografinin parças› olarak Tc-99m dietilen triamin pentaasetat (DTPA) ya dimerkap-toasetiltrigilisin (MAG-3) injeksiyonundan sonra tarama süresi uzat›larak gerçeklefltirilir. Daha düflük doz rad-yasyon içermesinden dolay›, özellikle reflü bulunan hastalar›n izlenmesinde, Konvansiyonel sistografi karfl›s›ndacazip bir alternatif oluflturur. Görüntü çözünürlü¤ünün çok iyi olmamas› ve alt idrar yolu anormalliklerini sapta-man›n zor olmas›, bu yöntemin dezavantajlar›d›r (51,52).

44 MART 2006

3.7.3.3.3 SistosonografiIfl›n›m kullanmaks›z›n VUR tan›lar› koymak için, kontrast materyaliyle güçlendirilmifl ifleme ultrasonografi kulla-n›lma sokulmufltur (47,52). Bu yeni görüntüleme yönteminin ‹Y‹'deki rolünü belirlemek için daha baflka çal›flma-lar›n yap›lmas› gereklidir.

3.7.3.4 ‹lave görüntüleme teknikleriEkskretuar ürografi, çocuklarda idrar yolunun tetkik edilmesi için de¤erli bir araç olmaya devam etmektedir,ama yap›lan ön görüntülemeyle daha fazla araflt›r›lmas› gereken anormallikler ortaya konulmad›¤› sürece butekni¤in ‹Y‹'de kullan›m› tart›flmal›d›r. Bebeklerdeki en önemli dezavantajlar, kontrast ortamlar›na ve radyasyonamaruz kalmaktan do¤abilecek yan etki riskleridir (53). Bununla birlikte, BT'nin (54) ve MRG'nin teknik üstünlü¤üartt›kça, ekskretuar ürografinin rolü gerilemektedir. Ne var ki, ‹Y‹'de bu yöntemlerin kullan›m›yla ilgili endikas-yonlar hala s›n›rl›d›r.

3.7.3.5 Ürodinamik de¤erlendirme‹fleme ifllevi bozuklu¤u, sözgelimi inkontinans, rezidüel idrar, mesane duvar› kal›nlaflmas› flüphesi söz konusuoldu¤u zaman, bas›nçl› ak›fl incelemeleri de dahil, (video) sistometri, idrar ak›m ölçümü (üroflovmetri) ve elek-tromiyografi ile ürodinamik de¤erlendirme düflünülmelidir.

3.8 Araflt›rma program› Bebeklerde asemptomatik bakteriüri taramas› yap›lmas›n›n piyelonefritik skar oluflumunu önlemesi olas› de¤il-dir, çünkü bunlar genellikle bebekli¤in çok erken döneminde geliflir. ‹Y‹ bulunan çocuklar›n yaln›zca çok küçükbir k›sm› altta yatan bir ürolojik bozuklu¤a sahiptir, ama böyle bir bozukluk var oldu¤unda, oldukça önemlimorbiditeye neden olabilir. Dolay›s›yla, k›zlarda en çok iki ve erkek çocuklarda en çok bir ‹Y‹ ata¤›ndan sonraaraflt›rmalara bafllanmal›d›r (fiekil 3.1), ama asemptomatik bakteriüri durumunda buna gerek yoktur (51-58).DTPA/MAG-3 taramas› ihtiyac›, özellikle bir obstrüktif lezyon kuflkusu varsa, ultrason bulgular›yla belirlenir.

fiekil 3.1 Çocuklarda ‹Y‹ araflt›rmas›n›n program›

DMSA = dimerkaptosüksinik asit; ‹Y‹ = idrar yolu infeksiyonu; ‹SÜ = ifleme sistoüretrografi

3.9 TedaviTedavinin dört temel amac› vard›r:1. Akut atak semptomlar›n›n giderilmesi ve bakteriürinin ortadan kald›r›lmas›.2. Renal skar oluflumunun önlenmesi.3. Rekürren ‹Y‹ 'nin önlenmesi.4. ‹liflkili ürolojik lezyonlar›n düzeltilmesi.

3.9.1 A¤›r ‹Y‹'lerA¤›r fliddetteki bir ‹Y‹, parenteral yolla yeterli s›v› replasman› yap›lmas›n› ve tercihen sefalosporinler (üçüncü ku-flak) kullan›larak uygun antimikrobiyal tedavi uygulanmas›n› gerektirir. Gram boyama sonucunda bir Gram-pozi-tif ‹Y‹'den kuflkulan›l›yorsa, ampisilin ya da amoksisilin/klavulanat ile kombine edilerek aminoglikozid uygulan-mas› yararl› olur (59) (IIa). Antimikrobiyal tedavi ampirik esasa göre bafllat›lmal›, ama olabilecek en k›sa zaman-da kültür sonuçlar›na göre ayarlanmal›d›r. Sefalosporinlere karfl› alerjisi olan hastalarda, aztreonam ya da gen-tamisin kullan›labilir. Aminoglikozidlerin gerekli oldu¤u zamanlarda, dozaj ayarlamas› için serum düzeyleri izlen-melidir. Kloramfenikol, sulfonamidler, tetrasiklinler, rifampisin, amfoterisin-B ve kinolonlar kullan›lmamal›d›r. ‹s-tenmeyen yan etki olarak sar›l›¤a yol açmas›ndan dolay›, seftriakson da kullan›lmamal›d›r.

45MART 2006

Fizik muayene+

‹drar tahlili/idrar kültürüK›zlarda Erkek çocuklarda> 2 ‹Y‹ ata¤› > 1 ‹Y‹ ata¤›

Ekografi + ‹SÜ

‹ste¤e ba¤l›: ‹ntravenöz ürografiDMSA taramas›

Büyük çocuklarda, tetrasiklinler hariç (difllerde leke oluflturdu¤u için), çok çeflitli antimikrobiyaller kul-lan›labilir. Fluorlanm›fl kinolonlar k›k›rdak toksisitesine neden olabilir (58), ama ciddi infeksiyonlar›n tedavisi içingerekliyse, ikinci basamak terapi olarak kullan›labilir, çünkü kas-iskelet sistemiyle ilgili istenmeyen olaylar ortafliddette ve gelip geçicidir (60,61). 24-36 saatlik bir güvenlik döneminde parenteral terapi uygulanmal›d›r. Ço-cu¤un atefli düfltü¤ü ve çocuk s›v› alabilir hale geldi¤i zaman, 10-14 günlük tedaviyi tamamlamak için bir oralajan verilebilir, tedavinin bu evresi ayaktan sürdürülebilir. Bu baz› avantajlar sa¤lar, örne¤in çocu¤un üstündekipsikolojik etki azal›r ve bütün aile daha rahat olur. Ayr›ca, bu tedavi daha ucuzdur, daha iyi tolere edilir ve so-nuçta, f›rsatç› infeksiyonlar› önler (20). Tercih edilen oral antimikrobiyaller flunlard›r: Trimetoprim (TMP), kotri-moksazol (TMP + sulfametoksazol), bir oral sefalosporin ya da amoksisilin/klavulanat. Bununla birlikte, direncinartmakta oldu¤u bölgelerde TMP için endikasyon azalmaktad›r. A¤›zdan ilaç almakta güçlük çeken 3 yafl›ndanküçük çocuklarda 7-10 süreyle parenteral tedavi uygulanmas› önerilebilir görünmektedir ve oral tedaviye ben-zer sonuçlar verir.

E¤er idrar yolunda anlaml› anormallikler (örne¤in, VUR, obstrüksiyon) varsa, uygun ürolojik giriflimdüflünülmelidir. E¤er renal skarlaflma saptan›rsa, hipertansiyon, böbrek ifllevinde bozulma ve rekürren ‹Y‹ gibisekeller beklenebilece¤i için,hastan›n bir pediatr taraf›ndan dikkatle takip edilmesi gerekecektir.

Çocuklardaki febril ‹Y‹'lerin tedavisine genel bir bak›fl fiekil 3.2'de sunulmufl ve antimikrobiyal ajanla-r›n dozajlar› Tablo 3.3'te ana hatlar›yla verilmifltir (63).

fiekil 3.2 Çocuklarda febril ‹Y‹ tedavisi

3.9.2 Basit ‹Y‹'lerÇocuklarda basit ‹Y‹, düflük riskli bir infeksiyon olarak görülür. Yöredeki direnç örüntüsüne ba¤l› olarak, TMP,

bir oral sefalosporin ya da amoksisilin/klavulanat ile oral ampirik tedavi önerilir. Oral yolla tedavi edilen kompli-

ke olmam›fl ‹Y‹'lerde tedavi süresi 5-7 gün olmal›d›r (64,65) (Ib). Tedaviye uyumla ilgili kuflkular›n olmas› duru-

munda ve idrar yolu normal oldu¤unda, tek bir parenteral doz kullan›labilir (66) (IIa). E¤er yan›t yetersiz olursa

ya da komplikasyon geliflirse, parenteral tedavi için çocuk hastaneye yat›r›lmal›d›r (67).

3.9.3 ProfilaksiPiyelonefrit, örne¤in VUR, riski ve rekürren ‹Y‹ riski artm›flsa, düflük dozlu antibiyotik profilaksisi sal›k verilir

(68,69) (IIa). Bir akut ‹Y‹ ata¤›ndan sonra, diyagnostik çal›flmalar tamamlan›ncaya kadar da bu profilaksi kullan›-

labilir. En etkili antimikrobiyal ajanlar flunlard›r: Nitrofurantoin, TMP, sefaleksin ve sefaklor (68).

46 MART 2006

A¤›r ‹Y‹ Basit ‹Y‹

Atefl düflünceye kadar parenteral terapi• Yeterli hidrasyon• Sefalosporinler• Amoksisilin/klavulanat, e¤er koküsler

varsa

Tek doz parenteral terapi (yaln›zca uyumla ilgiliflüphe oldu¤unda• Sefalosporinler• Gentamisin

10-14 günlük tedaviyi tamamlamak içinoral terapi

5-7 günlük tedaviyi tamamlamak içinoral terapi

• Amoksisilin • Sefalosporinler• Trimetoprim

• Günlük oral profilaksi• Nitrofurantoin• Sefaleksin• Trimetoprim

3.10 TeflekkürÇocuklardaki ‹Y‹'lerin ele al›nd›¤› bölüm, ortak yazar olarak Jorge Caffaratti Sfulcini (Fundacio Puigvert, Pediat-rik Üroloji Bölümü, Barselona, ‹spanya) taraf›ndan da güncellenmifltir, bunun için kendisine minnet ve teflek-kürlerimizi belirtmek isteriz.

3.11 KAYNAKLAR

1. Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am 1987;1:713-729.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3333655&query_hl=26&itool=pubmed_docsum

2. Jacobson SH, Eklof O, Eriksson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. Development of uraemia andhypertension after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ 1989;299:703-706.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2508881&query_hl=2&itool=pubmed_docsum

3. Foxman B. Epidemiology of urinary infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med

2002;113(Suppl1A):5S-S13.

47MART 2006

Tablo 3.3: Üç ay ila 12 yafl aras›ndaki çocuklarda antimikrobiyal ajanlar›n dozlar›*

Antimikrobiyal ajan Uygulama Yafl Günlük toplam dozaj GünlükdozlarAmpisilin ‹ntravenöz 3-12 ay 100-300 mg/kg VA 3Ampisilin ‹ntravenöz 1-12 60-150 (-300) mg/kg VA 3

yaflAmoksisilin Oral 3 ay-12 50-100 mg/kg VA 2-3

yaflAmoksisilin/klavulanat ‹ntravenöz 3 ay-12 60-100 mg/kg VA 3

yaflAmoksisilin/klavulanat Oral 3 ay-12 37,5-75 mg/kg VA 2-3

yaflSefaleksin•Tedavi Oral 3 ay-12 50-100 mg/kg VA 3

yafl• Profilaksi Oral 1-12 10 mg/kg VA 1-2

yaflSefaklor• Tedavi Oral 3 ay-12 50-100 mg/kg VA 3

yafl• Profilaksi Oral 1-2 yafl 10 mg/kg VA 1-2

Sefiksim Oral 3 ay-12 8-12 mg/kg VA 1-2yafl

Seftriakson ‹ntravenöz 3 ay-12 50-100 mg/kg VA 1yafl

Aztreonam ‹ntravenöz 3 ay-12 (50-)100 mg/kg VA 3yafl

Gentamisin ‹ntravenöz 3 -12 ay 5-7,5 mg/kg VA 1-3Gentamisin ‹ntravenöz 1-2 yafl 5 mg/kg VA 1-3

Trimetoprim• Tedavi Oral 1-12 yafl 6 mg/kg VA 2• Profilaksi Oral 1-12 yafl 1-2 mg/kg VA 1

Nitrofurantoin• Tedavi Oral 1-12 yafl 3-5 mg/kg VA 2• Profilaksi Oral 1-12 yafl 1 mg/kg VA 1-2

VA = vücut a¤›rl›¤›.63 numaral› baflvuru kayna¤›ndan uyarlanm›flt›r.



4. Schulamn SL. Voiding dysfunction in children. Urol Clin North Am 2004;31:481-490, ix.



5. Shapiro ED. Infections of the urinary tract. Pediatr Infect Dis J 1992;11:165-168.



6. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in pediatric intensive care

units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Paediatrics 1999;

103:e39.



7. Abrahamsson K, Hansson S, Jodal U, Lincoln K. Staphylococcus saprophyticus urinary tract infections

in children. Eur J Pediatr 1993;152:69-71.



8. Ma JF, Shortliffe LM. Urinary tract infection in children: etiology and epidemiology. Urol Clin North Am

2004;31:517-526, ix-x.



9. Craig JC, Knight JF, Sureshkuman P, Mantz E, Roy LP. Effect of circumcision on incidence of urinary

tract infection in preschool boys. J Pediatr 1996;128:23-27.



10. To T, Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk

of urinary-tract infection. Lancet 1998;352:1813-1816.



11. Fussell EN, Kaack MB, Cherry R, Roberts JA. Adherence of bacteria to human foreskins. J Urol

1988;140:997-1001.



12. Wan J, Kaplinsky R, Greenfield S. Toilet habits of children evaluated for urinary tract infection. J Urol

1995;154:797-799.



13. Yeung CK, Godley ML, Dhillon HR, Gordon I, Duffy PG, Ransley PG. The characteristics of primary vesico-ure-

teric reflux in male and female infants with pre-natal hydronephrosis. Br J Urol 1997;80:319- 327.



14. Lin DS, Huang SH, Lin CC, Tung YC, Huang TT, Chiu NC, Koa HA, Hung HY, Hsu CH, Hsieh WS, Yang

DI, Huang FY. Urinary tract infection in febrile infants younger than eight weeks of Age. Paediatrics

2000;105:E20.


10654980&query_hl=2

15. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of paediatric urinary tract infections. Clin

Microbiol Rev 2005:18:417-422.



16. Cavagnaro F. [Urinary tract infection in childhood.] Rev Chilena Infectol 2005:22:161-168. [Spanish]



17. Watson AR. Pediatric urinary tract infection. EAU Update Series 2, 2004, pp. 94-100.18. Koch VH, Zuccolotto SM. [Urinary tract infection: a search for evidence.] J Pediatr (Rio J) 2003;79(Suppl

1): S97-S106. [Portuguese]

48 MART 2006

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=14506522&dopt=Abstract

19. Hellerstein, S. Urinary tract infection in children: pathophysiology, risk factors and management. InfectMed 2002;19:554-560.

20. Hoberman A, Wald ER. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr Infect Dis J 1997;16:11-17.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9002094&query_hl=58&itool=pubmed_docsum

21. Deville WL, Yzermans JC, van Duijn NP, Bezemer PD, van der Windt DA, Bouter LM. The urine dipsticktest useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol 2004;4:4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15175113&query_hl=60&itool=pubmed_docsum

22. Wettergren B, Jodal U. Spontaneous clearance of asymptomatic bacteriuria during the first year of life.Acta Paediatr Scand 1990;79:300-304.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2333743&query_hl=66&itool=pubmed_docsum

23. Stamm WE. Measurement of pyuria and its relationship to bacteriuria. Am J Med 1983;28;75:53-58.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6349345&query_hl=69&itool=pubmed_docsum

24. Landau D, Turner ME, Brennan J, Majd M. The value of urinalysis in differentiating acute pyelonephritisfrom lower urinary tract infection in febrile infants. Pediatr Infect Dis J 1994;13:777-781.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7808845&query_hl=71&itool=pubmed_docsum

25. Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection infebrile infants. J Pediatr 1993;123:17-23.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8320616&query_hl=73&itool=pubmed_docsum

26. Piercey KR, Khoury AE, McLorie GA, Churchill BM. Diagnosis and management of urinary tract infecti-ons. Curr Opin Urol 1993;3:25-29.

27. Jantausch PA, Rifai N, Getson P, Akram S, Majd M, Wiedermann BL. Urinary N-acetyl-betaglucosami-nidase and beta-2-microglobulin in the diagnosis of urinary tract infection in febrile infants. Pediatr In-fect Dis J 1994;13:294-299.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8036046&dopt=Abstract

28. Benson M, Jodal U, Andreasson A, Karlsson A, Rydberg J, Svanborg C. Interleukin 6 response to uri-nary tract infection in childhood. Pediatr Infect Dis J 1994;13:612-616.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7970949&query_hl=84&itool=pubmed_docsum

29. Kass EJ, Fink-Bennett D, Cacciarelli AA, Balon H, Pavlock S. The sensitivity of renal scintigraphy andsonography in detecting nonobstructive acute pyelonephritis. J Urol 1992;148:606-608.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1640534&query_hl=88&itool=pubmed_docsum

30. Pickworth FE, Carlin JB, Ditchfield MR, de Campo MP, Cook DJ, Nolan T, Powell HR, Sloane R, Grim-wood K. Sonographic measurement of renal enlargement in children with acute pyelonephritisand time needed for resolution: implications for renal growth assessment. Am J Roentgenol1995;165:405-408.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7618567&query_hl=90&itool=pubmed_docsum

31. Kangarloo H, Gold RH, Fine RN, Diament RJ, Boechat MI. Urinary tract infection in infants and childrenevaluated by ultrasound. Radiology 1985;154:367-373.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3880909&query_hl=93&itool=pubmed_docsum

32. Kass EJ. Imaging in acute pyelonephritis. Curr Opin Urol 1994;4:39-44.33. Stutley JE, Gordon I. Vesico-ureteric reflux in the damaged non-scarred kidney. Pediatr Nephrol

1992;6:25-29.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1311185&query_hl=98&itool=pubmed_docsum

34. Britton KE. Renal radionuclide studies. In: Whitfield HN, Hendry WF, Kirby RS, Duckett JW, eds. Text-book of genitourinary surgery. Oxford: Blackwell Science, 1998, pp. 76-103.

49MART 2006

35. Rosenberg AR, Rossleigh MA, Brydon MP, Bass SJ, Leighton DM, Farnsworth RH. Evaluation of acuteurinary tract infection in children by dimercaptosuccinic acid scintigraphy: a prospective study. J Urol1992;148:1746-1749.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1331546&query_hl=31&itool=pubmed_docsum

36. Jakobsson B, Soderlundh S, Berg U. Diagnostic significance of 99mTc-dimercaptosuccinic acid (DMSA)scintigraphy in urinary tract infection. Arch Child Dis 1992;67:1338-1342.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1335226&query_hl=33&itool=pubmed_docsum

37. Rushton HG, Majd M, Jantausch B, Wiedermann L, Belman AB. Renal scarring following reflux and non-reflux pyelonephritis in children: evaluation with 99m technetium-dimercaptosuccinic acid scintigraphy.J Urol 1992;147:1327-1332.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1314912&query_hl=35&itool=pubmed_docsum

38. Ransley PG, Risdon RA. Renal papillary morphology in infants and young children. Urol Res 1975;3:111-113.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1189138&query_hl=40&itool=pubmed_docsum

39. Risdon RA. The small scarred kidney of childhood. A congenital or an acquired lesion. Pediatr Nephrol1987;1:632-637.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3153344&query_hl=38&itool=pubmed_docsum

40. Risdon RA, Godley ML, Parkhouse HF, Gordon I, Ransley PG. Renal pathology and the 99mTc-DMSAimage during the evolution of the early pyelonephritic scar: an experimental study. J Urol1994;151:767-773.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8309003&query_hl=45&itool=pubmed_docsum

41. Jakobsson B, Svensson L. Transient pyelonephritic changes on 99mTechnetium-dimercaptosuccinicacid scan for at least five months after infection. Acta Pediatr 1997;86:803-807.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9307157&query_hl=48&itool=pubmed_docsum

42. Rushton HG, Majd M, Chandra R, Yim D. Evaluation of 99m Tc dimercapto-succinic acid renal scans inexperimental acute pyelonephritis in piglets. J Urol 1988;140:1169-1174.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2846898&query_hl=52&itool=pubmed_docsum

43. Bircan ZE, Buyan N, Hasanoglu E, Ozturk E, Bayhan H, Isik S. Radiologic evaluation of urinary tract in-fection. Int Urol Nephrol 1995;27:27-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7615367&query_hl=54&itool=pubmed_docsum

44. Elison BS, Taylor D, Van der Wall H, Pereira FK, Cahill S, Rosenberg AR, Farnworth RH, Murray IP. Com-parison of DMSA scintigraphy with intravenous urography for the detection of renal scarring and its cor-relation with vesicoureteric reflux. Br J Urol 1992;69:294-302.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1314684&query_hl=59&itool=pubmed_docsum

45. MacKenzie JR, Fowler K, Hollman AS, Tappin D, Murphy AV, Beattie TJ, Azmy AE. The value of ultraso-und in the child with an acute UTI. Br J Urol 1994;74:240-244.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7921944&query_hl=62&itool=pubmed_docsum

46. Mucci B, Maguire B. Does routine ultrasound have a role in the investigation of children with urinary tractinfection? Clin Radiol 1994;49:324-325.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8013196&query_hl=64&itool=pubmed_docsum

47. Westwood ME, Whiting PF, Cooper J, Watt IS, Kleijnen J. Further investigation of confirmed urinary tractinfection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatr 2005;5:2.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15769296&query_hl=66&itool=pubmed_docsum

48. Haycock GB. A practical approach to evaluating urinary tract infection in children. Pediatr Nephrol1991;5:401-402.

50 MART 2006

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1654977&query_hl=68&itool=pubmed_docsum

49. Kleinman PK, Diamond BA, Karellas A, Spevak MR, Nimkin K, Belanger P. Tailored low-dose fluorosco-pic voiding cystourethrography for the reevaluation of vesicoureteral reflux in girls. AJR Am J Roentge-nol 1994;162:1151-1156.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8166001&query_hl=120&itool=pubmed_docsum

50. Kass EJ, Kernen KM, Carey JM. Pediatric urinary tract infections and the necessity of complete urolo-gical imaging. BJU Int 2000;86:94-96.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10886091&query_hl=122&itool=pubmed_docsum

51. De Sadeleer C, De Boe V, Keuppens F, Desprechins B, Verboven M, Piepsz A. How good is techneti-um-99m mercaptoacetyltriglycine indirect cystography? Eur J Nucl Med 1994;21:223-227.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8200390&query_hl=124&itool=pubmed_docsum

52. Piaggio G, Degl’ Innocenti ML, Toma P, Calevo MG, Perfumo F. Cystosonography and voiding cysto-urethrography in the diagnosis of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2003;18:18-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12488985&query_hl=126&itool=pubmed_docsum

53. Vela Navarrete R. [Urinary tract infections in children.] In: Tratado de urología tomo I. Jiménez Cruz JF,Rioja LA, eds. Barcelona: Ed Prous, 1993, pp. 499-507. [Spanish]

54. Huang JJ, Sung JM, Chen KW, Ruaan MK, Shu GHF, Chuang YC. Acute bacterial nephritis: a clinicora-diologic correlation based on computer tomography. Am J Med 1992;93:289-298.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1524081&query_hl=129&itool=pubmed_docsum

55. Majd M, Rushton HG, Jantausch B, Wiedermann L. Relationship among vesicoureteral reflux, Pfimbria-ted Escherichia coli, and acute pyelonephritis in children with febrile urinary tract infection. J Pediatr1991;119:578-585.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1681043&query_hl=131&itool=pubmed_docsum

56. Melis K, Vandevivere J, Hoskens C, Vervaet A, Sand A, Van Acker KJ. Involvement of the renal parench-yma in acute urinary tract infection: the contribution of 99mTc dimercaptosuccinic acid scan. Eur J Pe-diatr 1992;151:536-539.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1327798&query_hl=133&itool=pubmed_docsum

57. Smellie JM, Rigden SP. Pitfalls in the investigation of children with urinary tract infection. Arch Dis Child1995;72:251-255.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7741579&query_hl=135&itool=pubmed_docsum

58. Smellie JM, Rigden SP, Prescod NP. Urinary tract infection: a comparison of four methods of investiga-tion. Arch Dis Child 1995;72:247-250.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7741578&query_hl=137&itool=pubmed_docsum

59. Broseta E, Jimenez-Cruz JF. [Urinary tract infection in children.] In: Broseta E, Jimenez-Cruz JF, eds. In-feccion urinaria. Madrid: Ed Aula Medica, 1999; 185-194. [Spanish]

60. Grady R. Safety profile of quinolone antibiotics in the paediatric population. Pediatr Infect Dis J2003;22:1128-1132.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14688586&query_hl=139&itool=pubmed_docsum

61. [No authors listed.] Fluoroquinoles in children: poorly defined risk of joint damage. Prescrire Int2004;13:184-186.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids15499700&query_hl=141&itool=pubmed_docsum

62. Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cohrane Databaseof Syst Rev 2005;(1):CD003772.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15674914&query_hl=160&itool=pubmed_docsum

63. Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie e.V. (DGPI) (ed). [Textbook for infections in childrenand adolescents.] 4th edn. Futuramed: Munich, 2003, pp. 148-157. [German]

51MART 2006

64. Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. Short versus standard duration oral antibiotictherapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003966.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12535494&query_hl=155&itool=pubmed_docsum

65. Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for un-complicated lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr2001;139:93-99.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11445800&query_hl=143&itool=pubmed_docsum

66. Khan AJ. Efficacy of single-dose therapy of urinary tract infection in infants and children: a review. J NaltMed Assoc 1994;86:690-696.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7966433&query_hl=145&itool=pubmed_docsum

67. Hellerstein S. Urinary tract infections. Old and new concepts. Pediatr Clin North Am 1995;42:1433- 1457.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8614594&query_hl=147&itool=pubmed_docsum

68. Smellie JM, Gruneberg RN, Bantock HM, Prescod N. Prophylactic co-trimoxazole and trimethoprim inthe management of urinary tract infection in children. Pediatr Nephrol 1988;2:12-17.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3152984&query_hl=149&itool=pubmed_docsum

69. Arant BS Jr. Vesicoureteral reflux and evidence-based management. J Pediatr 2001;139:620-621.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11713435&query_hl=152&itool=pubmed_docsum

52 MART 2006

4. BÖBREK YETMEZL‹⁄‹NDE, BÖBREK NAKL‹ YAPILANLARDA, DIABETES MELLITUS VE ‹MMÜNOSUPRESYON OLGULARINDA ‹Y‹'LER

4.1 Özet

4.1.1 ‹Y‹'nin böbrek üzerindeki akut etkileriAkut piyelonefritte çok dramatik de¤ifliklikler meydana gelebilir, görüntülemede, perfüzyondaki fokal azalma vebuna denk düflen renal tübüler disfonksiyon saptanabilir. Bununla birlikte, eriflkin bir kifli söz konusuysa, böb-rek önceden normalse, kronik böbrek hasar› olas›l›¤› son derecede zay›ft›r. Akut piyelonefritte daha uzun süreya da daha yo¤un antibiyotik tedavisi uygulanmas›n›n episodu k›saltaca¤›na ya da komplikasyonlar› önleyece-¤ine iliflkin hiçbir kan›t yoktur.

Diabetes mellitusta hakim durumdaki infeksiyon, intrarenal perinefrik apse oluflumuyla, amfizematözpiyelonefritle ve çok ender olarak, spesifik bir infektif interstisyel nefropati formuyla birlikte, piyojenik infeksiyo-na yatk›nl›k oluflturabilir. Papiller nekroz, diyabetlilerdeki piyelonefritin s›k görülen bir sonucudur. Diyabetli er-keklere oranla, kad›nlar, asemptomatik bakteriüriye daha e¤ilimlidirler, ama her iki cinste de klinik piyelonefriteilerleme olmas› ihtimali normal bireylerde oldu¤undan daha kuvvetlidir. Asemptomatik bakteriüri gelifltirmeyle il-gili risk faktörleri, tip I ve tip II diyabet aras›nda farkl›l›k gösterir.

Diyabetli hastalar›n h›zla parankimal infeksiyona ilerlemeye yatk›n olduklar› ileri sürülebilir. Bununlabirlikte, e¤er komplikasyonlar›n, en önemlisi de akut piyelonefritin önlenmesi amac› güdülüyorsa, asemptomatikbakteriüriyi giderme girifliminde bulunulmamal›d›r (A)

4.1.2 Kronik böbrek hastal›¤› ve ‹Y‹Üremide infeksiyona yatk›nl›k oluflturan, potansiyel olarak genel öneme sahip baz› faktörler vard›r; baz› ürinersavunma mekanizmalar›n›n kayb› ve immünosupresyon derecesi de bunlardand›r. Tipik olarak, eriflkin polikistikböbrek hastal›¤› (EPKBH), belirgin vezikoüreterik reflü (VUR) ve son aflamada obstrüktif üropati, infeksiyonodaklar›n› bar›nd›racakt›r ya da asendan infeksiyonu destekleyecektir, ama durum her zaman mutlaka böyle de-¤ildir. Aç›kt›r ki, bakteriyeminin efllik etti¤i a¤›r idrar yolu infeksiyonu (‹Y‹), böbrek yetmezli¤ine ilerlemeyi çabuk-laflt›rabilir, ama daha önemsiz derecelerdeki infeksiyonun yo¤un biçimde tedavi edilmesinin ya da profilaksi uy-gulanmas›n›n, bir kez olufltuktan sonra böbrek ifllevi bozuklu¤unu yavafllataca¤›na iliflkin çok az kan›t vard›r (C).

Son aflamada kronik böbrek yetmezli¤i bulunan VUR ve ‹Y‹ hastalar›nda, bilateral nefroüreterektomiancak son çare olarak uygulanmal›d›r (B).

4.1.2.1 Eriflkin polikistik böbrek hastal›¤› (EPKBH)Akut piyelonefrit bulunan ve kistleri infeksiyon kapm›fl olan (yineleyici bakteriyemi ya da “lokal sepsis” fleklindekendini gösterir) hastalarda, tedavi için yüksek dozlu fluorokinolonlarla uzun bir kür ve ard›ndan da profilaksiuygulanmas› gerekir. Bilateral nefrektomiye son çare olarak baflvurulmal›d›r (B).

4.1.2.2 Böbrek tafllar› ve ‹Y‹Tedavi, böbrek bozuklu¤u olmayan kifliler için uygulanan tedaviye benzer, yani olanak varsa tafllar›n temizlen-mesinden ve tafl ç›kar›lam›yorsa antibiyotik terapisini asgari düzeyde tutmaktan oluflur. Nefrektomi son çareolarak uygulanmal›d›r, ama artakalan böbrek ifllevi bile yaflamsal önem tafl›yabilir (B).

4.1.2.3 Obstrüksiyon ve ‹Y‹Bütün di¤er durumlarda oldu¤u gibi, obstrüksiyon (t›kan›kl›k) ile infeksiyonun bir araya gelmesi tehlikelidir veyo¤un bir biçimde tedavi edilmelidir. Obstrüksiyon gizli olabilir ve spesifik tan› testleri, örne¤in, video ürodina-mik de¤erlendirmeler, üst yol bas›nçl› ak›m incelemeleri gerektirebilir.

4.1.3 Böbrek transplantasyonunda ve immünosupresyonda ‹Y‹Üropatiyi düzelme ya da son aflamada hastal›kl› bir böbrekteki potansiyel infeksiyon oda¤›n› ç›karma ihtiyac›,böbrek nakli için kaydedilmifl bir hastada daha büyük ivedilik kazan›r. Yine de, skar oluflmufl ya da hidronefro-tik bir böbrek için uygulanan nefrektominin sonuçlar› hayal k›r›kl›¤› yaratabilir.

E¤er uç noktadaysa, immünosupresyon en az›ndan inatç› bakteriüriyi destekleyecek olmas›na ve bubakteriürinin semptomatik hale gelme olas›l›¤› bulunmas›na karfl›n, immünosupresyon ikincil önemdedir. Böb-rek transplantasyonu ba¤lam›nda, ‹Y‹ çok s›k görülür, ama immünosupresyon temel olarak “cerrahi” bafll›¤› al-t›nda s›n›fland›r›lan birçok faktörden yaln›zca bir tanesidir.

HIV infeksiyonu, muhtemelen trombotik mikroanjiyopati ve immün arac›l› glomerülonefrit mekanizma-lar› yoluyla, akut ve kronik böbrek hastal›¤›yla iliflkilidir. Steroidler, anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibi-törleri ve yüksek düzeyde aktif retroviral terapi, son aflamada böbrek hastal›¤›na ilerlemeyi azalt›yormufl gibigörünmektedir.

4.1.4 Böbrek yetmezli¤inde ve böbrek transplantasyonundan sonra ‹Y‹ için antibiyotik tedavisiBöbrek bozulmas›n›n varl›¤›nda, diyaliz uygulanmas› s›ras›nda ve böbrek transplantasyondan sonra oluflan ‹Y‹için antibiyotik tedavisinin ilkeleri metin içinde anlat›lmakta ve Tablo 3.1 - Tablo 3.4 aras› tablolardaözetlenmektedir.

4.2 Ön bilgiBöbrek yetmezli¤i olan hastalarda ne zaman ‹Y‹ mevcut olsa, hem infeksiyonun tedavisinde hem de böbrekhastal›¤›n›n üstesinden gelmede problemler ortaya ç›kar. Renal parankimal infeksiyonun nedeni, özel duyarl›l›k-lar›, etkileri ve komplikasyonlar› ile ilgili olarak, özellikle ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalarda, dikkate al›nmas› ge-reken önemli bilimsel sorunlar da vard›r.

K›lavuzlar›n bu bölümü, dört alt k›sma ayr›labilir.1. ‹Y‹'nin böbrek üzerindeki akut etkileri nelerdir ve lezyonlar kronik hale gelir mi?2. Kronik böbrek hastal›¤› infeksiyonun sonucu olarak daha h›zl› ilerler mi ve belirli böbrek

hastal›klar› ‹Y‹'ye yatk›nl›k oluflturur mu?3. Ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalar, özellikle böbrek transplantasyonu ba¤lam›nda, ‹Y‹'ye yatk›n

m›d›rlar? ‹Y‹, greft baflar›s›zl›¤›n›n önemli bir nedeni midir?4. Böbrek yetmezli¤i olan hastalarda ve böbrek transplantasyondan sonra antibiyotik tedavi

sinde ne gibi problemler ortaya ç›kar?

4.3 ‹Y‹'nin böbrek üzerindeki akut etkileriBaz› uzmanlar akut piyelonefriti “komplike olmufl” fleklinde de¤erlendirirler, çünkü onlar›n görüflüne göre, budurum, daha önce normal olan bir böbrekte skar oluflumuna yol açabilir (1,2) (IIa). Patolojik olarak, obstrüksi-yon ve reflü nefropatileri gibi temelden farkl› durumlarda, lezyonlar›n da¤›l›m› ve boyutu farkl› olabilmesine kar-fl›n, benzer bir süreç meydana gelebilir (3-5) (IIa).

4.3.1 Vezikoüreterik ve intrarenal reflüVUR'un ve intrarenal reflünün böbrek parankimas› üzerindeki etkileri ve asendan infeksiyonun katk›s› hala çö-züme kavuflturulamam›flt›r Bu üç faktörün sonucu olarak elbette böbrekte skar oluflabilir, ama bu hemen he-men bütün olgularda genellikle yaflam›n çok erken bir döneminde meydana gelir. Bu dar yafl aral›¤›nda, geli-flimsel renal displazi, kronik piyelonefritin patogenezinde çok önemli bir etken olarak dikkate al›nmal›d›r.

53MART 2006

Bu hastal›¤›n erken aflamalar›nda akut infeksiyon önemli olmas›na karfl›n, spesifik olarak skar oluflu-munda gerek yinelenen akut üriner infeksiyonun, gerekse asemptomatik bakteriürinin durumu belirsizdir. Bunedenle, reflü henüz baflar›l› biçimde tedavi edilmemifl olsa bile, büyük çocuklardaki ve eriflkinlerdeki reflü nef-ropatisinde böbrek dokusunun korunmas› için profilaktik antibiyotikler pek az yarar sa¤layacakt›r (6) (A). Bu-nunla birlikte, reflü nefropatisinin daha derinlemesine ele al›nmas› bu k›lavuzlar›n kapsam›n› aflmaktad›r.

4.3.2 Obstrüktif nefropatiBir ifleme bozuklu¤u arac›l›¤›yla ya da supravezikal olarak meydana gelen bir obstrüksiyon, en baflta apoptozis(programl› hücre ölümü) süreci yoluyla böbrekte tübüler disfonksiyona ve en sonunda da böbrek hasar›na ne-den olur. ‹nfeksiyon, parankima kayb› sürecini güçlendirir. Uç olgularda, piyonefroz, perinefrik apse ve yayg›nsistemik sepsis geliflecektir. ‹nfeksiyonun ortadan kalkmas› isteniyorsa, obstrüksiyonun giderilmesi gerekir (7)(A).

Obstrüktif nefropatinin ayr›nt›l› olarak tart›fl›lmas› için buras› uygun de¤ildir, ama herhangi bir neden-den dolay› kal›c› hasar görmüfl olan böbrek, reflünün, obstrüksiyonun ve infeksiyonun etkilerine dayanmak içindaha az yedek güce sahiptir. Her koflulda, obstrüksiyon ile infeksiyonun bir arada bulunmas› cerrahi bir acildurumdur ve her ikisinin de hiç zaman geçirilmeksizin giderilmesi gerekir. Normal oldu¤u söylenen böbrektebulundu¤u varsay›lan infektif renal hasar›n patogenezini tart›fl›yorken, bir obstrüksiyon ö¤esini d›fllamak bazenzordur. Üriner sistem tafllar› ve gebelik nedeniyle üriner staz meydana gelebilir ve üst yollardaki bas›nç aral›kl›olarak artabilir, bu da kolay ay›rt edilemeyen ve inatç› (persistan) hasara neden olabilir.

4.3.3 A¤›r ‹Y‹'nin renal etkileriÇoklu organ yetmezli¤i sürecinin bir parças› olarak, sepsis, endotoksemi, hipotansiyon ve yetersiz renal perfüz-yon arac›l›¤›yla, a¤›r infeksiyon böbrek ifllevinin bozulmas›na yol açabilir. Böbrek tafllar›n›n ve fleker hastal›¤›n›nvarl›¤›, konakç› savunma mekanizmalar›n› daha da zay›flatacakt›r (8).

4.3.4 ‹Y‹'nin normal böbrek üzerindeki akut etkileri‹Y‹'nin normal böbrek üzerindeki akut etkileri karmafl›kt›r. Bunlar incelenmeye de¤er, çünkü kronik de¤ifliklikle-rin nas›l meydana gelebildi¤ine karar vermek için yol gösterici olabilir ve dolay›s›yla, böbrek hasar›n›n önlenme-sine iliflki k›lavuzlar›n gelifltirilmesi için bir temel sa¤layabilir.

Escherichia coli, akut piyelonefritli hastalar›n ço¤unlu¤undan izole edilen Gram-negatif bakterilerinen yayg›n olan›d›r. E. coli'nin neden oldu¤u infeksiyonlar›n oran›, çocuklarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda eriflkinlerde da-ha düflüktür (%80'e karfl›l›k %69) (9) (IIb).

Virülan organizmalar, ço¤unlukla renal pelviste koloni oluflturduktan sonra, direkt hücre hasar›na ne-den olur. ‹nflamasyon arac›lar›n›n etkileri nedeniyle dolayl› olarak da hasar meydana gelebilir. Metastatik infek-siyon seyrek olarak böbrek infeksiyonuna neden olur, o da kortikal apseler olarak ve ço¤unlukla yaln›zca has-sas bireylerde görülür (afla¤›daki Diabetes mellitus ve ‹mmünosupresyon ile ilgili k›s›mlara bak›n) (10).

‹drar yolundaki bakteriyel infeksiyon atefl oluflturabilir ve C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyonh›z› (ESH) gibi akut faz reaktanlar›n› yükseltebilir. Bakteriyel infeksiyon, immünoglobulin A ve sitokin yan›tlar›n›nortaya ç›kmas›na da yol açar (11) (IIb). Özellikle, serumdaki interlökin-6 (IL-6) ve interlökin-8 (IL-8) düzeyleriyükselir (12,13) (IIb). Tübüler proteinlerin ve enzimlerin, örne¤in α2-makroglobulin, ß2-makroglobulin ve N-ase-til-ß-D-glukozaminadaz (NDMA) enziminin idrara salg›lanmas› doku hasar›n› yans›t›r. ‹fllevsel aç›dan, konsantreedici güç kayb› olabilir ve bu kay›p uzun dönemde devam edebilir (14,15) (IIb). Bir serolojik immün cevab›n ol-mas› ve bakterilerin, mikroorganizman›n çeflitli antijenik bileflenlerine karfl› oluflan antikorlarla kaplanmas› ger-çe¤i, ba¤›fl›kl›k yan›t›n›n bir kan›t› olarak ve dolay›s›yla, renal parankimaya zarar verme potansiyeli bulunan mik-roorganizmalara maruz kal›nmas›n›n bir kan›t› olarak kabul edilir (16) (IIb).

Bakteriyel hücrenin virülans›yla ve istilan›n ön ad›m› olarak mukozaya yap›flma yetene¤iyle ilgili ola-rak saptabilen birçok faktör vard›r (17). Örne¤in, tip 1 piluslar ve fimbriyumlar, idrar yolunun içini kaplayan üro-epitelyal hücrelerin üstündeki koruyucu mukopolisakkarid tabakas›n›n bir parças›n› oluflturan üromukoid üstün-deki mannoz reseptörleriyle birleflecektir. Tip 2 ya da P-fimbriyumlar, konakç› ürotelyumun salg›lad›¤› kan gru-bu maddelerinin glikolipidlerine ba¤lan›r. Pratik olarak söylenirse, böbreklerde hastal›k yap›c› olan E. coli mikro-organizmalar›, en az›ndan çocuklarda P (veya piyelonefritle iliflkili) ya da tip 2 fimbriyumlar eksprese ediyor gibigörünmektedir; akut piyelonefritli bireylerin %90'› bu mikroorganizmalar› eksprese ederken, sistit ya da asemp-tomatik bakteriüri bulunan bireylerde bu oran çok daha küçüktür (18) (IIb).

Bakteriyel yap›flma (adhezyon) mikroorganizmaya de¤iflken yararlar sa¤layabilir, çünkü mikroorga-nizman›n tutunmas›, konakç› savunma mekanizmalar›n›n daha kolayca bunlar›n yerini saptamas› ve saf d›fl› et-mesi anlam›na gelebilir (19). Hücresel ve hümoral inflamatuvar konakç› yan›t› da konakç› savunmas›n›n kritik birparças›d›r. Çeflitli sitokinler (örne¤in, IL-6, IL-8) lökosit göçünün indüklenmesinden sorumludur ve asemptoma-tik bakteriyel kolonizasyonu klinik infeksiyona dönüfltürmekte yap›sal olarak yetersiz olabilir.

Paradoksal bir biçimde, yap›flma yetene¤inin azalmas› renal parankimaya sessizce penetrasyonu ko-laylaflt›rabilir. ‹sveç'te yap›lan bir çal›flmada, k›sa zaman önce akut ‹Y‹ geçirmifl olan 160 hastan›n oluflturdu¤u54 MART 2006

bir grubun önemli bir k›sm› (%40'›) febril bir hastal›k gelifltirmedi¤i halde, hepsinin konsantre etme gücündeazalma meydana gelmifltir. Bu hastalar›n ço¤unlu¤unda istilac› bakterilerin yap›flma karakteristikleri azalm›flt›r,böylece belki de renal parankimaya nüfuz etmelerini kolaylaflt›rm›fl, daha kal›c› yap›sal ve ifllevsel hasar› des-teklemifltir (15) (IIb).

4.3.5 Böbrekte skar oluflumuReflü, obstrüksiyon ya da tafl olmaks›z›n, ‹Y‹'nin bir sonucu olarak skar geliflmesi olas›l›¤› tart›flmal› bir konudur(20) (IIa). Renal perfüzyonda ve itrahta akut olarak dramatik bir azalma meydana gelebildi¤ine iliflkin görüfl birli-¤i vard›r ve standart intravenöz ürografi (IVU) ile de¤il ama, BT veya dimerkaptosüksinik asit (DMSA) gibi dahayeni görüntüleme yöntemleriyle, “lobar nefronia” denilen durum gösterilmifltir.

Yap›lan bir çal›flma, önceden lezyonlar›n bulunmad›¤› hastalardan %55'inin, bir akut piyelonefrit epi-sodu s›ras›nda akut parankimal lezyonlar gelifltirdiklerini göstermifltir (2) (IIa). Üç ila 6 ay sonra yap›lan takipte,bu lezyonlar›n hastalar›n %77'sinde varl›¤›n› sürdürdü¤ü saptanm›flt›r (9) (III).

Alwall'›n yapt›¤› daha erken bir çal›flmada (21), biyopside artan böbrek hasar› ve kronik piyelonefritbulgusuyla 20-30 y›l takip edilen 29 kad›n anlat›lm›flt›r. Bu çal›flmada, önceden var olan hastal›¤› saptayamamaolas›l›¤› bulunan daha kaba tan› teknikler› kullan›lm›fl olaca¤› için, hastalarda ilk baflta da böbrek hasar› mevcutolabilir. Böylesine uzun bir dönemde, renal bozulman›n ve interstisyel nefropatinin baflka nedenlerini, örne¤inanaljezik istismar›n› d›fllama olana¤› yoktur. Akut piyelonefritin akut evresinde DMSA taramas›yla gerçeklefltiri-len yak›n tarihli daha elefltirel bir çal›flma, bu önemli sorunu aç›kl›¤a kavuflturmufltur. Bu çal›flmada, 81 hastan›n37'si bir ya da daha fazla perfüzyon defekti gelifltirmifltir, bunlar›n ço¤unlu¤u 3 ay içinde iyileflmifltir. Devameden lezyonlarla ilgili olarak yap›lan ilave görüntülemeler, hiç flaflmaz bir biçimde, akut infektif episoddan öncemeydana gelmifl olmas› gereken reflü ya da obstrüktif nefropati bulgular› ortaya koymufltur (22) (IIa).

Özetle, modern görüntüleme tekniklerinin ortaya koydu¤u küçük parankimal skarlar, obstrüktif olma-yan akut piyelonefritin sonucu olarak geliflebilir. Bununla birlikte, böyle hastalar kronik böbrek yetmezli¤i gelifl-tirmezler ve skar, reflü nefropatisinin tipik skar›ndan çok farkl› bir lezyondur. Klinik deneyimler bunu yans›tmak-tad›r. Dolay›s›yla, akut piyelonefritte, akut bir üriner infeksiyon s›ras›nda yap›lan IVU ya da DMSA taramas› çok te-laflland›r›c› ve dramatik bulgular verebilir, ama pratikte, gözlemlenen de¤iflikliklerin ço¤u iyileflecektir.

Bir akut piyelonefrit episodunda semptomlar›n fliddeti ile çok küçük olan kal›c› hasar riski aras›ndakizay›f ba¤›nt›, klinisyenlerin, akut inflamatuvar reaksiyonu bast›rmak için gerekli olan›n ötesinde afl›r› antibiyotiktedavisi reçete etmelerine engel olmal›d›r (A).

Akut ya da yinelenen komplike olmam›fl ‹Y‹'den kaynaklan›yor gibi görünen nadir böbrek hasar› olu-flumu, gelecekte, seçilmifl hastalara uzun dönem tedavi uygulanmas› hedeflenerek önlenebilir. Bu hastalar›n,infeksiyon karfl›s›nda sitokin sal›narak verilen konakç› yan›t›nda entrensek bir genetik defekte sahip olduklar›saptanm›fl olacakt›r. E¤er hastan›n komplike ‹Y‹'ye neden olan yap›sal anormallikleri de varsa, böyle bir genetikdefekt daha da önemli kazanacakt›r.

4.3.6 Akut ‹Y‹'nin böbrek hasar›na neden oldu¤u spesifik durumlarAkut ‹Y‹'nin böbrek hasar›na neden olabildi¤i baz› spesifik durumlar vard›r.

4.3.6.1 Diabetes mellitusDiyabetli kad›nlarda asemptomatik bakterüri s›kl›kla görülür. Gebe olmayan diabetes mellituslu kad›nlar›n kat›l-d›¤› prospektif bir çal›flmada, bu kad›nlar›n %26's› anlaml› (≥105 kob/mL) bakteriüri gösterirken, kontrol grubun-daki kad›nlar›n %6's›nda anlaml› (≥105 kob/mL) bakteriüri saptand›. Tip I diyabetli kad›nlar, e¤er uzun zaman-dan beri diyabetliyseler ya da komplikasyonlar, özellikle periferal nöropati ve proteinüri gelifltirmifllerse, özelliklerisk alt›ndayd›lar. Tip II diyabetli hastalardaki risk faktörleri, yafll›l›k, proteinüri, düflük vücut kütle indeksi vegeçmiflte rekürren ‹Y‹ öyküsüydü (23) (IIa).

Diabetes mellitus, alt ürogenital yoldan kaynaklanan Enterobacteriaceae'nin neden oldu¤u infeksi-yonla iliflkili akut piyelonefrit riskini art›r›r. Klebsiella infeksiyonu özellikle yayg›nd›r (diyabetli olmayanlardaki%12'lik oran karfl›s›nda %25).

Asemptomatik bakterüri diyabetli kad›nlarda yayg›nd›r (ama erkeklerde de¤ildir). E¤er tedavi edilmez-se, böbrek ifllevinin bozulmas›na yol açabilir (24). Mekanizma iyi anlafl›lamam›flt›r ve komplike olmam›fl akut pi-yelonefritte oldu¤u gibi, do¤rudan bir nedensel ba¤›n varl›¤› flüphelidir. Altta yatan bir diyabetik nefropati (25)ve ifleme disfonksiyonuna neden olan otonom nefropati gibi kolay ay›rt edilemeyen faktörler mevcut olabilir.Bozulmufl konakç› direncinin, nefropatojenik organizmalar›n persistans› yönünde bir yatk›nl›k oluflturdu¤u dü-flünülmektedir, ama renal komplikasyonlar›n geliflimiyle ilgili spesifik kan›tlar bulunmamaktad›r. Glikozüri, fago-sitozu ve belki hücresel ba¤›fl›kl›¤› bask›lar, bakteriyel yap›flmay› ise teflvik eder. Bununla birlikte, asemptoma-tik bakterüri bulunan diyabetli kad›nlar iyi bir glisemik kontrole sahip olabilirler, ama yine de azalm›fl üriner sito-kin ve lökosit konsantrasyonu (polimorf fonksiyonu normal olmas›na karfl›n) gösterebilirler. ‹lginç bir flekilde, ye-tersiz glisemik kontrolün bakterüri riskini art›rd›¤› gösterilmemifltir (26).

Diyabetli hastalarda renal parankimal infeksiyonun ve beraberindeki komplikasyonlar›n h›zl› ilerleme-sine özellikle yatk›nl›k bulundu¤u her zaman kabul edilegelmifltir. Asemptomatik bakterürinin erken saptama

55MART 2006

amaçl› taramas›na, tedavisine ve profilaksisine iliflkin sorunlar konusunda yak›n zamana kadar görüfl birli¤i sa¤-lanm›fl de¤ildi. Ama plasebo kontrollü, çiftkör randomize bir denemede (27) (Ib) bu sorunlar ele al›nm›fl ve teda-vinin komplikasyonlar› azaltmad›¤›, bu nedenle de diyabetin asemptomatik bakterüri taramas› ya da tedavisiiçin bir endikasyon olarak kabul edilmesi gerekti¤i karar›na ulafl›lm›flt›r. Bu denemeden ç›kan bulgular, dahasonra, genel olarak asemptomatik bakterürinin tan›s› ve tedavisi ile ilgili olarak Amerika ‹nfeksiyon Hastal›klar›Derne¤i (IDSA) taraf›ndan yay›mlanan k›lavuzlarda kabul gördü (28).

Diyabetli hastalar, infektif interstisyel nefritin yeterince bildirilmeyen ve muhtemelen al›fl›lmad›k birformuna da yatk›nd›rlar; yüksek bir mortaliteye (amfizematöz piyelonefrit) sahip olan bu form bazen gaz yap›c›organizmalar taraf›ndan infekte edilir (29). Bu durum, histolojik olarak, mikroapselerin oldu¤u akut piyojenik in-filtratla ve akut böbrek yetmezli¤i geliflimiyle karakterize edilir. Organizmalar›n kayna¤› hematojen olabilir. Obs-trüksiyon bulunmad›¤›nda bile, akut parankimal infeksiyon sinsi bir flekilde ilerleyerek bir intrarenal apse olufl-turur ve bu apse y›rt›larak bir perinefrik birikime ve psoas apsesine yol açar. Klinik tablo bazen oldukça a¤r›s›zolabilir.

Diyabetlilerde papiller nekroz, özellikle akut piyolonefritle iliflkili olarak, s›k görülür. Bu durum kesinolarak kal›c› renal parankimal skarlaflmayla iliflkilidir, ama yine de nefropatinin nedeni olarak, dökülmüfl papilla-lardan kaynaklanan obstrüksiyonu d›fllamak zordur. Asemptomatik bakterüri tedavisinde antibiyotik profilaksisimuhtemelen gerekli olabilir (C).

4.3.6.2 TüberkülozTüberküloz, bilateral renal infiltrasyon arac›l›¤›yla, hem akut hem de kronik böbrek hasar›na neden olabilir. Budurum, seyrek olarak, son aflamada böbrek yetmezli¤ine yol açabilir. Bununla birlikte, daha zor fark edilen birinterstisyel granülomatöz hastal›k formu meydana gelebilir ve bu, fibrozun, kalsifikasyonun ya da obstrüksiyo-nun yoklu¤unda böbrek yetmezli¤ine neden olmaya yeterlidir (30,31) (III).

Tüberküloz ve lepra (cüzam), amiloid oluflumu ve ayr›ca, bir proliferatif glomerülonefrit formunun ge-liflimi yoluyla böbrek hasar›na neden olabilir (32,33) (IIb). Daha genifl ayr›nt›lar için, genitoüriner tüberkülozla il-gili EAU k›lavuzlar›na (34) bak›n.

4.4 Kronik böbrek hastal›¤› ve ‹Y‹Bütün üremik hastalar›n ‹Y‹'ye yatk›n olmalar›n›n ve ‹Y‹'nin ifllevsel kötüleflmeyi h›zland›rmas›n›n geçerli neden-leri vard›r. Üreden ya da düflük pH'den ve yüksek osmolaliteden dolay›, normal idrar›n antibakteriyel özelliklerikaybolmufl olabilir (35). Üremik hastalar›n ba¤›fl›kl›¤› da hafifçe bask›lanm›fl durumdad›r ve koruyucu üroepitel-yal mukus oluflumu engellenmifl olabilir (36-38) (IIb).

Bununla birlikte, birkaç istisna d›fl›nda, önceden var olan böbrek hastal›¤› ile devam eden ‹Y‹ aras›n-da nedensel bir iliflkinin bulundu¤unu gösterecek çok az kan›t vard›r (7). Skar oluflmufl ya da hidronefrotik birböbre¤in, infeksiyonu iyilefltirme umuduyla ç›kar›lmas› ço¤u kez hayal k›r›kl›¤› yaratan sonuçlar verir.

Birkaç istisna aras›nda flunlar vard›r:

4.4.1 Eriflkin dominant polikistik böbrek hastal›¤› (EDPBH)‹drar yolu infeksiyonu, EDPBH'nin belirgin bir komplikasyonudur ve ço¤unlu¤u kad›nlardan oluflan hastalar›n%23 ila %42'sinde görülen tablo semptomatik ‹Y‹'dir (39). Standart laboratuvar ortamlar›yla pozitif bir kültür el-de etmek zor olabilir, ama özellikle hastal›¤›n ilerleme sürecinin geç aflamalar›nda piyüri s›k görülür. Akut piye-lonefrit yayg›nd›r ve kistlerdeki piyojenik infeksiyondan kaynaklan›yor olabilir (40) (III).

Antibiyotik tedavisinin etkinli¤i, kistlerin proksimal (aktif sekresyon) tübüllerden mi, yoksa distal (pasifdifüzyon) tübüllerden mi kaynakland›¤›na ve kullan›lan ajan›n ya¤da çözünebilirli¤ine (liposolubilitesine) ba¤l›olabilir. Akut piyelonefritin standart tedavi ajanlar› olan ve aktif tafl›nma gerektiren sefalosporinler, gentamisinve ampisilin ço¤unlukla etkisiz kal›r (41) (IIb). Fluorokinolonlar genellikle en etkili ajanlard›r (A).

Transplantasyondan sonra, genel greft ve hasta sa¤kal›m› oranlar›, EDPBH ve kontrol gruplar› ara-s›nda farkl›l›k göstermez (42) (IIa). Bununla birlikte, hastalar›n yak›ndan izlenmelerine karfl›n, ‹Y‹ ve septisemiepisodlar› hala önemli bir morbidite nedenidir, bundan dolay› da bilateral nefrektomi tek seçenek olabilir.

Polikistik hastal›k, son aflamadaki böbre¤in edinilmifl renal kistik hastal›¤›yla kar›flt›r›lmamal›d›r, budurumun ‹Y‹'ye bir yatk›nl›¤› yoktur.

‹Y‹ de dahil, ürolojik komplikasyonlar›n polikistik hastal›kta böbrek yetmezli¤inin ilerleyiflini etkileyipetkilemedi¤i sorunu tart›flmal› bir sorundur. A¤›r semptomatik ‹Y‹, özellikle EDPBH'li erkeklerde, olumsuz birprognoz gösterebilir.

4.4.2 Böbrek tafllar› Nefrolitiazis, özellikle de infektif struvit tafllardan, obstrüktif üropatiden ve belirgin reflüden kaynakland›¤›nda,her zaman olmasa bile aç›k seçik olarak infeksiyonu ilerletir. Bununla birlikte, asemptomatik bakteriürinin, hattahafif klinik ‹Y‹'nin yo¤un flekilde tedavi edilmesinin böbrek hastal›¤›n›n ilerlemesinde bir fark yarat›p yaratmaya-ca¤› flüphelidir (43) (III).

Böbrek hasar›n› ve infeksiyonla olan nedensel iliflkisini saptayan uzun dönemli veri dizileri sa¤layançal›flma say›s›n›n henüz çok az olmas› hayal k›r›c›d›r. Bu bak›mdan, en az 20 y›l önce reflü önleme ameliyat› ge-

56 56 MART 2006

çirmifl olan 100 hastaya iliflkin bir çal›flman›n yak›n zamanda yay›mlanm›fl olmas› biraz ilgi çekicidir (44). Çal›fl-man›n ulaflt›¤› karara göre, reflü önleme ameliyat› baflar›ya ulaflm›fl olan hastalar bile rekürren ‹Y‹'ye, hipertan-siyona ve bazen ilerleyici böbrek skarlaflmas›n› da kapsayan komplikasyonlara yatk›nl›k göstermifllerdir. Böylesonuçlar, VUR'un cerrahi ve t›bbi tedavisi aras›nda bir seçim yap›l›yorken hastan›n verece¤i karara hiç de¤ilse›fl›k tutmal›d›r.

4.5 Böbrek transplantasyonunda ‹Y‹‹drar yolu infeksiyonu, böbrek transplantasyonundan sonra s›k görülür. ‹mmünosupresif terapinin ve profilaktikantibiyotiklerin dozunun azalt›lmas›n› sa¤layan organ ba¤›fl› cerrahisindeki ilerlemelerle riskte azalma olmas›nakarfl›n, hastalar›n %35 ila %80'inde bakteriüri mevcuttur (45).

4.5.1 Donör organ infeksiyonuNakledilmifl böbrekte oluflan infeksiyon, ‹Y‹'ye yatk›nl›k oluflturan erken faktörler aras›ndad›r. Aç›kt›r ki, organveren kiflinin çeflitli viral ve bakteriyel infeksiyonlar aç›s›ndan taranmas› gerekir. Bu sürecin ayr›nt›l› olarak eleal›nmas›, bu k›lavuzlar›n› s›n›rlar›n› aflmaktad›r. Bununla birlikte, ara ak›m idrar (AA‹) kültürü pozitif olsa bile, ka-davra vericinin idrar yolunun nadiren araflt›r›ld›¤›n› kabul etmek gerekir. Antibiyotikler ampirik olarak verilir, amabir böbrek yolu anormalli¤inin oluflumuna iliflkin ilk flüphe ço¤unlukla organ ba¤›fl› operasyonu s›ras›nda ortayaç›kar. Bu koflullar alt›nda, ancak en belirgin renal ya da üreterik anormallik saptanacakt›r. Çok seyrek olarak,organ ba¤›fl› ifllemi bu geç aflamada terk edilecektir.

Böbrek saklama kutusundan ç›kar›ld›ktan sonra, ideal olarak, renal venden gelen ak›nt› ve böbre¤inkonuldu¤u steril plastik pofletin etraf›ndaki s›v› kültür edilmelidir, çünkü organ ba¤›fl› sürecinde mikroorganiz-malar bulaflm›fl olabilir. Mesane kateterleri ve üreterik stentler, üroepitelyumdan oluflan glikozoaminoglikan ta-bakas› kayb›n› art›rmas›n›n yan› s›ra, yabanc› cismi kaplayan mukus biyofilm içerisinde bir mikroorganizmakayna¤› da sa¤lar. Kiflinin kendi böbre¤indeki infeksiyon, maksimum immünosupresyonun sonucunda oldukçakötüye gidebilir.

Böbrek nakli yap›lm›fl hastalarda flu problemler en fazla güçlük yarat›r: Papiller nekroz (özellikle di-abetes mellitusta) (46), masif infektif VUR, polikistik hastal›k ve infektif tafllar. Ço¤u kez nöropatik mesane dis-fonksiyonuyla ve u¤ursuz bir kombinasyon oluflturan intravezikal obstrüksiyon, yetersiz mesane uyumu, rezi-düel idrar ve VUR'la iliflkili do¤umsal üropatileri bulunan çocuk say›s›ndaki art›fla iliflkin kayg›lar da vard›r. Böb-rek transplantasyonu gerçeklefltirilmeden epey önce, intermitan kendi kendine kateterizasyon (self-kateterizas-yon) rutinini ve gerekli olabilecek mesane cerrahisini de saptayan eksiksiz bir ürodinamik de¤erlendirme yap›l-mal›d›r. Diyaliz uygulanan hastalarda ve transplantasyondan sonra, bakteriüri yayg›n olmas›na ve antibiyotiktedavisi gerektirebilmesine karfl›n, üriner diversiyonlar ve mesanenin geniflletilmesi (ogmentasyon) ve mesanesubstitüsyonu (ikamesi) da baflar›l› bir flekilde yap›lmaktad›r (47).

‹lk 3 ayda ‹Y‹'nin yüksek bir relaps oran›yla semptomatik olmas› olas›l›¤› daha fazlad›r. Daha sonra,piyelonefrit ve bakteriyemi daha düflük oranda görülür ve ürolojik komplikasyonlar (örne¤in, fistül, obstrüksi-yon) olmad›kça, antibiyotiklere verilen yan›t daha iyidir. Gerek tüm böbre¤in, gerekse bir k›sm›n›n arteriyel ha-sar nedeniyle infarksiyonu, ölü dokuda bakteriyel kolonizasyon geliflmesi yoluyla ‹Y‹'yi ilerletebilir. Bu, s›kl›kla,ortakyaflaml› (komensal) ya da zor geliflen (fastidious) patojenler taraf›ndan gerçeklefltirilir. Böbrek ya da hiçde¤ilse ölü k›s›m ç›kar›l›ncaya kadar infeksiyonun ortadan kald›r›lmas› mümkün olmayabilir.

4.5.2 Greft baflar›s›zl›¤›A¤›r ‹Y‹'nin greft baflar›s›zl›¤›na yol açabilmesini sa¤layan çeflitli potansiyel mekanizmalar vard›r. Erken dönem-de ortaya at›lan bir teze göre, grefte gelen reflü, piyelonefrite ve parankimal skarlaflmaya yol açabilirdi. Ne var ki,bu bulgular do¤rulanmam›flt›r ve cerrahlar›n ço¤u, antireflü anastomoz uygulamak için özel bir çaba göstermez.

‹nfeksiyon, teorik olarak, sitokinlerin, büyüme faktörlerinin (örne¤in, tümör nekroz faktörünün) ve inf-lamasyon sürecinin bir parças› olan serbest radikallerin do¤rudan etkileri gibi üç baflka mekanizmayla dahagreft baflar›s›zl›¤›na yol açabilir (45). ‹drar yolu infeksiyonlar›, sitomegalovirüs infeksiyonunu da yeniden aktiveedebilir ve bu, nakledilen organ›n reddedilmesine yol açabilir. Organ reddini infeksiyondan ay›rt etmek bazençok zor olabilir (48) (IIb).

Polyomavirüs tip BK, y›llar y›l›, transplant üreterik stenoza yol açma olas›l›¤› bulunan bir patojenaday› say›lm›flt›r. ‹drardaki “yem hücreler” denilen maddelerin ve virüs DNA's›n›n saptanmas›nda polimerazzincir reaksiyonuyla sa¤lanan ilerleme, infeksiyon ile obstrüksiyon aras›ndaki nedensel iliflkiyi do¤rulam›flt›r,ama nakil yap›lanlar›n muhtemelen %5'inde greft kayb›na ilerleyen interstisyel nefropatiyle olan iliflkiyi de do¤-rulam›flt›r. Bu virüs, bir antiviral ajan (sidofovir) ile uygulanan tedaviye duyarl›d›r (49) (IIa).

4.5.3 Böbrek ve tüm-organ pankreas transplantasyonuAyn› anda yap›lan böbrek ve tüm-organ pankreas transplantasyonu, ekzokrin salg›lar›n drenaj› için mesane se-çildi¤i zaman, spesifik ürolojik komplikasyonlar gösterebilir. Bunlar aras›nda, rekürren ‹Y‹, kimyasal üretrit vekistoenterik konversiyonu gerekli k›lacak kadar fliddetli mesane tafllar› bulunabilir. E¤er ürodinamik anormallik-ler, örne¤in obstrüksiyon, transplantasyon iflleminden epey önce tespit edilip düzeltilirse, böyle komplikasyon-larla ilgili risk en aza iner (50) (III).

57MART 2006

4.6.1 Böbrek nakli yap›lanlarda ‹Y‹ tedavisiSemptomatik ‹Y‹'nin tedavisi, nakil yap›lmam›fl hastalara uygulanan tedaviye benzer. Bununla birlikte, k›sa birtedavi kürü henüz belirlenmemifltir ve olgular›n ço¤unda, 10-14 gün aras› bir tedavi uygulanacakt›r. Salt bir“mukozal” antibiyotikten çok, böbrek parankimas›na penetrasyonu iyi olan bir antibiyoti¤e olan özel ihtiyaç, an-tibiyotik seçiminde belirleyici olur. Fluorokinolonlar özellikle etkili gibi görünmektedir.

Böbrek transplantasyonundan sonraki ilk 6 ay içinde asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmesinin yararl›etkilerine iliflkin sa¤lam kan›tlar vard›r (51) (IIa). Hastalar, cerrahi komplikasyon yönünden araflt›r›lmal›d›rlar.

58 MART 2006

RifampisinEritromisinAminoglikozidlerTMP-SMXAmfoterisin BTMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol.

• Antibiyotiklerin ço¤u genifl bir terapötik indekse sahiptir. Nefrotoksik potansiyeli olan antibiyotikler, örne¤in aminoglikozidler hariç, GFH <20 mL/dak oluncaya kadar doza ayarlamas› gerekmez

• Diyalizin uzaklaflt›rd›¤› ilaçlar, diyaliz uygulamas›ndan sonra verilmelidir• Loop diüretikler, örne¤in furosemid ile bir sefalosporinin kombinasyonu nefrotoksiktir• Nitrofurantoin ve tetrasiklinler kontrendikedir, ama doksisiklin de¤ildir

GFH = Glomerüler filtrasyon h›z›.

Diyaliz edilir Hafifçe diyaliz edilir Diyaliz edilmezAmoksisilin/ampisilin Fluorokinolonlar* AmfoterisinKarbenesilin Kotrimoksazol MetisilinSefalosporinler* Eritromisin TeikoplaninAminoglikozidler* VankomisinTrimetoprimMetronidazolAztreonam*Flukonazol*

* Peritoneal diyalizle temizlenen ilaçlar.

Rifampisin ve INAH diyalizle temizlenmez. Piridoksin verin.Etambutol diyaliz edilmez. E¤er GFH <30 mL/dak ise dozu azalt›nSiklosporin ile birlikten rifampisinden kaç›n›n

• Transplantasyondan önce, nakil yap›lacak kiflideki infeksiyonu tedavi edin• Donör doku örne¤i ve perfüzat için kültür yap›n• 6 ay süreyle düflük doz TMP-SMX (kotrimoksazol) (IbA)• Aç›k infeksiyonun ampirik tedavisi (10-14 gün kinolon, TMP-SMX)TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol.

4.6 Böbrek yetmezli¤inde/transplantasyonunda antibiyotik tedavisiBöbrek yetmezli¤inde reçete edilen antibiyotiklerle ilgili ayr›nt›l› bilgilerin büyük k›sm› Tablo 4.1 ila Tablo 4.5aras› tablolarda ve Ek 12.3'te özetlenmektedir. Peritoneal diyalizin ve hemodiyalizin belirli antibiyotikleri temiz-leyece¤ini belirtmek önemlidir; bu durumda söz konusu antibiyotiklerden kaç›n›lmas› ya da çok daha yüksekdozlar›n kullan›lmas› gerekir. ‹kinci olarak, immünosupresif ajanlar ile antibiyotikler aras›nda dikkate al›nmas› ge-reken önemli etkileflimler vard›r.

Tablo 4.1: Böbrek bozuklu¤uyla birlikte ‹Y‹ için antibiyotik kullan›m›

Tablo 4.2: Hemodiyalizde antibiyotiklerin temizlenmesi

Tablo 4.3: Böbrek yetmezli¤inde tüberküloz tedavisi

Tablo 4.4: Böbrek transplantasyonunda ‹Y‹'nin önlenmesi ve tedavisi için öneriler

Tablo 4.5: Siklosporin ve takrolimus ile ilaç etkileflimleri

Ünitelerin ço¤unda, trimetoprim ve sulfametoksazol (TMP-SMX, kotrimoksazol) kombinasyonu‹Y‹'nin önlenmesinde etkilidir (52) (Ib). Bu kombinasyon, Pneumocystis carinii pnömonisini (PCP'yi) ve zor geli-flen di¤er nadir organizmalar›n neden oldu¤u infeksiyonu da önleyecektir. Transplantasyondan sonra 6 ay bo-yunca kotrimoksazol ile düflük dozlu antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Bu, infeksiyonun semptomatik halegelme ve akut greft bozulmas›yla iliflkili olma olas›l›¤›n›n daha kuvvetli oldu¤u yüksek riskli dönemi kapsaya-cakt›r. Baz› ünitelerin savunduklar› daha yüksek dozlu siklosporin, trimetoprim ile sinerjistik nefrotoksisiteye yolaçacak olmas›na karfl›n, düflük dozda kullan›ld›¤›nda istenmeyen etkileflimler meydana getirmez.

Birçok baflka ilaçla oluflabilecek etkileflimlerin dikkate al›nmas› gerekir, örne¤in gentamisin, TMP-SMX ve amfoterisin B ile siklosporin ve takrolimus toksisitesi artar. Rifampisin ve eritromisin de, sitok-rom p450 sentataz› art›rarak ve karaci¤erdeki siklosporin A metabolizmas›n› bast›rarak, kalsinörin inhibi-törleriyle etkileflime girer.

Nükseden ya da yinelenen infeksiyonun oldu¤u her hastada, anatomik bir neden, sözgelimi nakledil-mifl böbrekte bir ürolojik komplikasyon ya da al›c›da mesane disfonsiyonu göz önünde bulundurulmal› ve yo-¤un biçimde tedavi edilmelidir.

4.6.2 Fungal infeksiyonlar (mantar infeksiyonlar›)Candida infeksiyonlar›, ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl olan her hastada meydana gelebilir, ama diyabetli hastalarda vekronik rezidüel idrar sorunu olanlar ile uzun süreli katerer ya da stent tak›lm›fl olanlarda daha s›k görülür.Asemptomatik olduklar› zaman bile, bütün hastalar›n antifungal ajanlar (flukonazol, amfoterisin B + flusitozin) iletedavi edilmesi ak›ll›ca olur. Katererin ya da stentin ç›kar›lmas› ço¤unlukla gereklidir (B).

4.6.3 fiistozomiyazis fiistosomiyazis, son aflamada böbrek yetmezli¤i tedavisi alan, hastal›¤›n endemik oldu¤u yörelerde yaflayanhastalarda çok bilinen bir problemdir. Yaflayan vericilerde ve al›c›larda aktif lezyonlar bulundu¤u zaman bile,bunlar›n tedavi edilmesi kofluluyla, böbrek nakli yap›lmas› mümkündür. Bir ay boyunca kombine ilaç (prazikan-tel ve oksamnikin) tedavisi önerilmektedir. ‹nfekte olmufl hastalarla flistosomiyazis bulunmayan hastalar› karfl›-laflt›ran bir denemede, akut ve kronik organ reddi insidanslar› aras›nda hiçbir fark saptanmam›flt›r. Bununla bir-likte, infekte olan grupta ‹Y‹ ve ürolojik komplikasyonlar meydana gelmifl ve daha yüksek siklosporin dozaj› ge-rekli olmufltur. Ama buna ra¤men, aktif flistosomiyazisin transplantasyonu önlemedi¤i sonucuna var›lm›flt›r (53)(III). ‹drar yolu infeksiyonlar›nda flistosomiyazis ile ilgili daha ayr›nt›l› bilgi için bkz. Bichler ve ark. (54).

4.7 ‹mmünosupresyon (ba¤›fl›kl›¤›n bask›lanmas›)Ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl olan hastalarda viral ve fungal infeksiyonlar›n s›k görüldü¤ü iyi bilinmektedir.

4.7.1 HIV infeksiyonu HIV infeksiyonu, spesifik olmayan a¤›r sistemik hastal›k arac›l›¤›yla akut böbrek yetmezli¤ine ve çeflitli nefropa-tiler arac›l›¤›yla kronik böbrek yetmezli¤ine neden olabilir. Bunlar›n aras›nda, HIV'in indükledi¤i trombotik mikro-anjiyopati, immün arac›l› glomerülonefrit ve öncelikle glomerüler epitelyal hücrede virüsün indükledi¤i hücre ha-sar›ndan dolay› oluflan nefropati vard›r. Kortikosteroidler, ACE inhibitörleri ve yüksek düzeyde aktif antiretroviralilaçlar kullan›larak yap›lan kombinasyon tedavisi nefropatinin ilerlemesini geciktiriyor ve önlüyor gibi görünmek-tedir, ama randomize denemelerden sa¤lanm›fl kan›tlar yoktur (55). Bu nedenle, HIV infeksiyonu, renal replas-man uygulanmas› için art›k bir kontrendikasyon de¤ildir.

‹Y‹'lerin geliflmesinde bafll› bafl›na immünosupresyonun yeri henüz çözüme kavuflturulmam›flt›r (56).Son aflamada böbrek yetmezli¤i bulunan hastalar al›fl›lmad›k ve granülomatöz infeksiyonlar kapabilmelerinekarfl›n, genel olarak, bu hastalar›n al›fl›lm›fl Gram-negatif idrar yolu patojenlerine özel bir duyarl›l›klar› yoktur.Hastalarda hücresel ve hümoral ba¤›fl›kl›¤›n azald›¤›n› gösteren kan›tlar vard›r.

Bununla birlikte, HIV ve AIDS bulunan erkek hastalarda durum birazc›k daha nettir; bu hastalarda,CD4 say›mlar› ile bakteriüri riski aras›nda yak›n bir iliflki vard›r, özellikle de say›mlar› 200 hücre/ mL'den düflükolan hastalar için bu do¤rudur (57). Bakteriüri bulunan hastalar›n yaklafl›k olarak %40'› asemptomatik olacakt›r.Bu hastalarda, nakil yap›lm›fl hastalar için kullan›lan türden PCP profilaksisi, muhtemelen daha önce dirençli or-ganizmalar›n geliflmifl olmas›ndan dolay›, bakteriüri riskini azaltmayabilir.

4.7.2 Viral ve fungal infeksiyonlarBa¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl olan hastalarda viral ve fungal infeksiyonlara göreceli olarak s›k rastlan›r.

4.8 KAYNAKLAR

1. Kincaid-Smith P, Fairley KF. Complicated urinary tract infection in adults. In: Cattell WR, ed. Infectionsof the kidney and urinary tract. Oxford: Oxford Medical Publications (Oxford University Press), 1996, pp.186-205.

2. Meyrier A, Condamin MC, Fernet M, Labigne-Roussel A, Simon P, Callard P, Rianfray M, Soilleux M,

59MART 2006

Groc A. Frequency of development of early cortical scarring in acute primary pyelonephritis. Kidney Int1989;35:696-793.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2651759&query_hl=61&itool=pubmed_docsum

3. Matz LR, Hodson CJ, Craven JD. Experimental obstructive nephropathy in the pig. 3. Renal artery chan-ges in experimental hydronephrosis, with special reference to renal artery stenosis due to fibromuscu-lar hyperplasia. Br J Urol 1969;41(Suppl):36-41.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=5359479&query_hl=36&itool=pubmed_docsum

4. Hodson CJ, Maling TM, McManamon PJ, Lewis MG. The pathogenesis of reflux nephropathy (chronicatrophic pyelonephritis). Br J Radiol 1975;(Suppl 13):1-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=766885&query_hl=38&itool=pubmed_docsum

5. Bishop MC. Obstructive uropathy. In: Mundy AR, ed. Scientific basis of urology. Edinburgh: Churchill Li-vingstone 1987, pp. 115-151.

6. Bailey RR. Vesico-ureteric reflux and reflux nephropathy. In: Cameron S et al., eds. Oxford textbook ofclinical nephrology. Oxford: Oxford University Press,1992, pp. 1983–2002.

7. Bishop MC. Urosurgical management of urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 1994;33(SupplA):74-91.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7928839&query_hl=9&itool=pubmed_docsum

8. Roberts JA. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections. Urol Clin North Am1999;26:753-763.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10584616&query_hl=86&itool=pubmed_docsum

9. Fraser IR, Birch D, Fairley KF, Lichtenstein JS, Tress B, Kincaid-Smith PS. A prospective study of cor-tical scarring in acute febrile pyelonephritis in adults: clinical and bacteriological characteristics.Clin Nephrol 1995;43:159-164.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7774071&query_hl=18&itool=pubmed_docsum

10. George NJ. Urinary tract infection. In: Mundy AR, George NJ, Fitzpatrick JM, Neill DE, eds. Scientificbasis of urology. 2nd edition. ISIS Medical Media, 1998, pp. 143-173.

11. Svanborg C, de Man P, Sandberg T. Renal involvement in urinary tract infection. Kidney Int1991;39:541-549.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs-tract&list_uids=2062037&query_hl=103&itool=pubmed_docsum

12. Hedges S, Stenqvist K, Lidin-Janson G, Martinell J, Sandberg T, Svanborg C. Comparison of urine andserum concentrations of interleukin-6 in women with acute pyelonephritis in asymptomatic bacteriuria.J Infect Dis 1992;166:653-656.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1500753&query_hl=34&itool=pubmed_docsum

13. Jacobson SH, Hylander B, Wretlind B, Brauner A. Interleukin-6 and interleukin-8 in serum and urine inpatients with acute pyelonephritis in relation to bacterial- virulence-associated traits and renal function.Nephron 1994;67:172-179.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7915403&query_hl=40&itool=pubmed_docsum

14. Ronald AR, Cutler RE, Turck M. Effect of bacteriuria on renal concentrating mechanisms. Ann IntMed;70:723-733.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=5771530&query_hl=88&itool=pubmed_docsum

15. de Man P, Claeson I, Johnson IM, Jodal U, Svanborg Eden C. Bacterial attachment as a predictor of re-nal abnormalities in boys with urinary tract infection. J Pediatr 1989;115:915–922.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs-tract&list_uids=2685219&query_hl=57&itool=pubmed_docsum

16. Percival A, Birumfitt W, Delouvois J. Serum antibody levels as an indication of clinically inapparent pye-lonephritis. Lancet 1964;18:1027-1033. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14206013&query_hl=83&itool=pubmed_docsum 60 MARCH 2006

17. Wullt B, Bergsten G, Fischer H. Application of laboratory research in UTI. European Urology EAU Up-date Series 2, 2004, pp. 116-124.

18. Kallenius G, Mollby R, Svenson SB, Helin L, Hultberg H, Cedergren B, Winberg J. Occurrence of Pfim-briated Escherichia coli in urinary tract infections. Lancet 1981;2:1369-1372.

60 MART 2006


19. Mulvey MA, Schilling JD, Martinez JJ, Hultgren SJ. Bad bugs and beleaguered bladders: interplay bet-ween uropathogenic Escherichia coli and innate host defences. Proc Natl Acad Sci USA 2000:97:8829-8835.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10922042&query_hl=66&itool=pubmed_docsum

20. Gordon I, Barkovics M, Pindoria S, Cole TJ, Woolf AS. Primary vesicoureteric reflux as a predictor ofrenal damage in children hospitalized with urinary tract infection: a systematic review and metaanaly-sis. J Am Soc Nephrol 2003;14:739-744.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12595511&query_hl=28&itool=pubmed_docsum

21. Alwall N. On controversial and open questions about the course and complications of non-obstructiveurinary tract infection in adult women. Follow-up for up to 80 months of 707 participants in a populati-on study and evaluation of a clinical series of 36 selected women with a history of urinary tract infecti-on for up to 40 years. Acta Med Scand 1978;203:369-377.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=665302&query_hl=6&itool=pubmed_DocSum

22. Bailey RR, Lynn KL, Robson RA, Smith AH, Maling TM, Turner JG. DMSA renal scans in adults withacute pyelonephritis. Clin Nephrol 1996;46:99-104.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8869786&query_hl=8&itool=pubmed_docsum

23. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, Netten PM, Hoekstra JB, Bouter PK, Bravenboer B, Collet JT,Jansz AR, Hoepelman AM. Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women withdiabetes. Diabetes Mellitus Women Asymptomatic Bacteriuria Utrecht Study Group. Diabetes Care2000;23:744-749.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10840989&query_hl=26&itool=pubmed_docsum

24. Ooi BS, Chen BT, Yu M. Prevalence and site of bacteriuria in diabetes mellitus. Postgrad Med J 1974;50:497-499.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=4464512&query_hl=81&itool=pubmed_docsum

25. Korzeniowski OM. Urinary tract infection in the impaired host. Med Clin North Am 1991;75:391-404.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1996041&query_hl=51&itool=pubmed_docsum

26. Mackie AD, Drury PL. Urinary tract infection in diabetes mellitus. In: Cattell WR, ed. Infections of the kidneyand urinary tract. Oxford: Oxford, Medical Publications (Oxford University Press), 1996, pp. 218-233.

27. Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M; Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Gro-up. Antimicrobial treatment of diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Eng J Med2002;347:1576-1583.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12432044&query_hl=32&itool=pubmed_docsum

28. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM; Infectious Diseases Society of Ame-rica; American Society of Nephrology; American Geriatric Society. Infectious Diseases Society of Ame-rica guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis2005;40:643-654.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15714408&query_hl=73&itool=pubmed_docsum

29. Cattell WR. Urinary tract infection and acute renal failure. In: Raine AE, ed. Advanced renal medicine.Oxford: Oxford University Press, 1992, pp. 302-313.

30. Mallinson WJ, Fuller RW, Levison DA, Baker LR, Cattell WR. Diffuse interstitial renal tuberculosis – anunusual cause of renal failure. Q J Med 1981;50:137-148.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7302115&query_hl=55&itool=pubmed_docsum 31. Morgan SH, Eastwood JB, Baker LR. Tuberculous interstitial nephritis - the tip of an iceberg? Tu-bercle 1990;71:5-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2371760&query_hl=69&itool=pubmed_docsum

32. McAdam KP, Anders RF, Smith SR, Russell DA, Price MA. Association of amyloidosis with erythemanodosum leprosum reactions and recurrent neutrophil leucocytosis in leprosy. Lancet 1975;2:572-573.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=51405&query_hl=59&itool=pubmed_docsum

61MART 2006

33. Ng WL, Scollard DM, Hua A. Glomerulonephritis in leprosy. Am J Clin Pathol 1981;76:321-329.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6456662&query_hl=79&itool=pubmed_docsum

34. Cek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Johansen TE, Botto H, Grabe M, Lobel B, Redorta JP, Tenke P;Members of the Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the European Association of Urology(EAU) Guidelines Office. EAU guidelines for the management of genitourinary tuberculosis. EuropeanUrology 2005;48:353-362.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15982799&query_hl=35&itool=pubmed_docsum

35. Neal DE Jr. Host defence mechanisms in urinary tract infections. Urol Clin North Am 1999;26:677-686, vii.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10584610&query_hl=75&itool=pubmed_docsum

36. Khan I H, Catto GR. Long-term complications of dialysis: infection. Kidney Int Suppl 1993; 41:S143–148.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8320909&query_hl=49&itool=pubmed_docsum

37. Kessler M, Hoen B, Mayeux D, Hestin D, Fontenaille C. Bacteremia in patients on chronic hemodialy-sis. A multicenter prospective survey. Nephron 1993;64:95-100.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8502343&query_hl=47&itool=pubmed_docsum

38. Saitoh H, Nakamura K, Hida M, Saitoh T. Urinary tract infection in oliguric patients with chronic renal fa-ilure. J Urol 1985;133:990-993.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3999225&query_hl=90&itool=pubmed_docsum

39. Elzinga LW, Bennett WM. Miscellaneous renal and systemic complications of autosomal dominantpolycystic kidney disease including infection. In: Watson ML and Torres VE, eds. Polycystic kidney di-sease. Oxford: Oxford Clinical Nephrology series (Oxford University Press), 1996, pp. 483-499

40. Sklar AH, Caruana RJ, Lammers JE, Strauser GD. Renal infections in autosomal dominant polycystickidney disease. Am J Kidney Dis 1987;10:81-88.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3300296&query_hl=94&itool=pubmed_docsum

41. Schwab SJ, Bander SJ, Klahr S. Renal infection in autosomal dominant polycystic kidney disease. AmJ Med 1987;82:714-718.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3565428&query_hl=92&itool=pubmed_docsum

42. Stiasny B, Ziebell D, Graf S, Hauser IA, Schulze BD. Clinical aspects of renal transplantation in polyc-ystic kidney disease. Clin Nephrol 2002;58:16-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12141402&query_hl=101&itool=pubmed_docsum

43. Gower PE. A prospective study of patients with radiological pyelonephritis, papillary necrosis and obs-tructive atrophy. Q J Med 1976;45:315-349.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=940921&query_hl=30&itool=pubmed_docsum

44. Mor Y, Leibovitch I, Zalts R, Lotan D, Jonas P, Ramon J. Analysis of the long term outcome of surgi-cally corrected vesico-ureteric reflux. BJU Int 2003;92:97-100.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12823390&query_hl=67&itool=pubmed_docsum

45. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Urinary tract infection in the renal transplant recipient. In: Bergan T, ed.Urinary tract infections. Basel: Karger 1997, pp. 27-33.

46. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. The infectious disease problems of the diabetic renal transplant recipient.Infect Dis Clin North Am 1995;9:117-130.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7769213&query_hl=106&itool=pubmed_docsum

47. Muller T, Arbeiter K, Aufricht C. Renal function in meningomyelocele: risk factors, chronic renal failure,renal replacement therapy and transplantation. Curr Opin Urol 2002;12:479-484.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12409876&query_hl=71&itool=pubmed_docsum

48. Steinhoff J, Einecke G, Niederstadt C, de Groot K, Fricke L, Machnik H, Sack K. Renal graft rejection orurinary tract infection? The value of myeloperoxidase, C-reactive protein, and alpha2-macroglobulin inthe urine. Transplantation 1997;64:443-447.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9275111&query_hl=99&itool=pubmed_DocSum

49. Keller LS, Peh CA, Nolan J, Bannister KM, Clarkson AR, Faull RJ. BK transplant nephropathy success-

62 MART 2006

fully treated with cidofovir. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1013-1014.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12686681&query_hl=45&itool=pubmed_docsum

50. Blanchet P, Drupy S, Eschwege P, Hammoudi Y, Charpentier B, Benoit G. Urodynamic testing predictslong term urological complications following simultaneous pancreas-kidney transplantation. Clin Trans-plant 2003;17:26-31.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12588318&query_hl=12&itool=pubmed_docsum

51. Snydman DR. Posttransplant microbiological surveillance. Clin Infect Dis 2001;33(Suppl 1):S22-25.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11389518&query_hl=96&itool=pubmed_docsum

52. Fox BC, Sollinger HW, Belzer FO, Maki DG. A prospective, randomised double-blind study of trimet-hoprim-sulfamethoxazole for prophylaxis of infection in renal transplantation: clinical efficacy, absorp-tion of trimethoprim-sulphamethoxazole, effects on the microflora, and the cost-benefit of prophylaxis.Am J Med 1990;89:255-274.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2118307&query_hl=24&itool=pubmed_docsum

53. Mahmoud KM, Sobh MA, El-Agroudy AE, Mostafa FE, Baz ME, Shokeir AA, Ghoneim MA. Impact ofschistosomiasis on patient and graft outcome after renal transplantation: 10 years’ follow-up. NephrolDial Transplant 2001;16:2214-2221.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11682670&query_hl=53&itool=pubmed_docsum

54. Bichler K-H, Savatovsky I, Naber KG, Bishop MC, Bjerklund Johansen TE, Botto H, Cek M, Grabe M,Lobel B, Palou Redorta J, Tenke P. EAU guidelines for the management of urogenital schistosomiasis.(Eur Urol in press)

55. Kimmel PL, Barisoni L, Kopp JB. Pathogenesis and treatment of HIV-associated renal diseases: lessonsfrom clinical and animal studies, molecular pathologic correlations, and genetic investigations. Ann In-tern Med 2003;139:214-226.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12899589&query_hl=11&itool=pubmed_docsum

56. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Urinary tract infection in the immunocompromised host. Lessons from kid-ney transplantation and the AIDS epidemic. Infect Dis Clin North Am 1997;11:707-717.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9378931&query_hl=111&itool=pubmed_docsum

57. Van Dooyeweert DA, Schneider MM, Borleffs JC, Hoepelman AI. Bacteriuria in male patients infectedwith human immunodeficiency virus type 1. In: Bergan T, ed. Urinary tract infections. Basel: Karger,1997, pp 37-45.

4.8.1 Ek kaynaklarBöbrek yetersizli¤inde antibiyotik reçete edilmesi: Kan›ta dayal› k›lavuzlar. Bilgiler afla¤›daki standartreferans kaynaklardan elde edilmifltir:

1. BMA and RPSGB. British national formulary. Summary of product characteristics from electronic me-dicines compendium for individual drugs. Datapharm Communications Ltd. Available fromhttp://emc.medicines.org.uk

2. Ashley C, Currie A. The renal drug handbook. 2nd edn. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2004.

63MART 2006

5. ÜROLOJ‹K BOZUKLUKLARDAN DOLAYI KOMPL‹KE OLMUfi ‹Y‹'LER

5.1 Özet ve önerilerKomplike olmufl idrar yolu infeksiyonu (‹Y‹), genitoüriner yolun yap›sal veya ifllevsel anormalli¤i ya da konakç›savunma mekanizmalar›na engel ç›karan altta yatan bir hastal›¤›n varl›¤› gibi, infeksiyon kapma ya da tedavidebaflar›s›zl›¤a u¤rama risklerini art›ran bir durumla iliflkili bir infeksiyondur.

Genifl bir yelpazede yer alan bakteriler, komplike olmufl ‹Y‹'ye neden olabilir. Bu yelpaze, komplikeolmam›fl ‹Y‹'lerdekinden çok daha genifltir ve bu bakterilerin, özellikle tedaviden dolay› komplike olmufl bir ‹Y‹söz konusu olunca, antimikrobiyallere karfl› direnç gösterme olas›l›¤› daha yüksektir.

Enterobacteriaceae, hakim durumda bulunan patojenlerdir ve en yayg›n patojen de Escherichiacoli'dir. Bununla birlikte, fermente edici olmayan patojenler (örne¤in, Pseudomonas aeruginosa) ve Gram-pozitifkoküsler de (örne¤in, stafilokoklar ve enterokoklar), altta yatan rahats›zl›klara ba¤l› olarak, önemli bir roloynayabilir.

Tedavi stratejisi hastal›¤›n fliddetine ba¤l›d›r. Tedavi üç amac› kapsar: Ürolojik anormalli¤in üstesin-den gelinmesi, antimikrobiyal terapi ve gereksinim duyuldu¤unda destekleyici bak›m. Hospitalizasyon ço¤un-lukla gereklidir. Dirençli sufllar›n ortaya ç›kmas›ndan kaç›nmak için, imkan oldukça idrar kültürünün k›lavuzlu-¤unda tedavi uygulanmal›d›r.

E¤er ampirik tedavi gerekliyse, antibiyotik ajan›n antibakteriyel spektrumu ilgili patojenlerin ço¤unukapsamal›d›r (A). Esas olarak böbrek yoluyla at›lan bir fluorokinolon, bir aminopenisilin + bir β-laktam inhibitörü(BL‹), Grup 2 veya Grup 3a'dan bir sefalosporin ya da parenteral tedavi durumunda, bir aminoglikozid, önerilenalternatiflerdir (1bB)

‹lk tedavinin baflar›s›z olmas› durumunda ya da klinik olarak a¤›r infeksiyon söz konusu oldu¤unda,Pseudomonas türlerine karfl› da aktiviteye sahip olan (1bB) daha genifl spektrumlu bir antibiyotik seçilmelidir,örne¤in (e¤er ilk tedavide kullan›lmam›flsa) bir fluorokinolon, bir asilaminopenisilin (piperasilin) + bir BL‹, Grup3b'den bir sefalosporin ya da karbapenem (bir aminoglikozidle kombine edilerek ya da edilmeksizin) kullan›labi-lir (1bB).

Tedavinin süresi ço¤unlukla 7-14 gün aras›ndad›r (1bA), ama bazen 21 güne kadar uzat›lmas› gerekir (1bA).Yatk›nl›k oluflturan (predispozan) faktörler tamamen ortadan kald›r›l›ncaya kadar, rekürren infeksiyo-

nun olmad›¤› gerçek iyileflme genellikle mümkün de¤ildir. Bu nedenle, tedavinin tamamlanmas›ndan 5-9 günsonra ve ayr›ca, 4-6 hafta sonra idrar kültürü yap›lmal›d›r (B).

5.2 Tan›mlar ve s›n›fland›rmaKomplike olmufl ‹Y‹, genitoüriner yolun yap›sal veya ifllevsel anormalli¤i ya da infeksiyon kapma ya da tedavidebaflar›s›zl›¤a u¤rama risklerini art›ran altta yatan bir hastal›¤›n varl›¤› gibi bir durumla iliflkili infeksiyonlard›r (1-3).Komplike olmufl bir ‹Y‹'yi tan›mlamak için iki ölçüt zorunludur: Pozitif idrar kültürü ve Tablo 5.1'deki faktörlerdenbirinin veya daha fazlas›n›n varl›¤›.

Tablo 5.1: Potansiyel komplike olmufl bir ‹Y‹'yi düflündüren faktörler

Komplike olmufl ‹Y‹, heterojen bir hasta grubunda ortaya ç›kabilir. Ama bafll› bafl›na ne hastan›n yafl›ne de cinsiyeti, komplike olmufl ‹Y‹ tan›m› içinde yer al›r. Prognoz ve klinik çal›flmalar bak›m›ndan, ürolojik bo-zukluklar›n yol açt›¤› komplike olmufl ‹Y‹'lerin en az iki grup alt›nda toplanmas› sal›k verilir (4):1. Komplike edici faktörlerin tedaviyle, örne¤in tafllar al›narak, uzun süreli kateter ç›kar›larak ortadan

kald›r›labilece¤i hastalar.2. Komplike edici faktörlerin tedavi s›ras›nda tatmin edici bir flekilde giderilemedi¤i ya da giderilmedi¤i,

örne¤in daimi uzun süreli kateter tak›lm›fl olan, tedaviden sonra tafl kal›nt›lar› ya da nörojenik mesane bulunan hastalar.

64 MART 2006

• Uzun süreli bir kateterin, stentin veya atelin (üretral, üreteral, renal) varl›¤› ya da intermitan mesane kateterizasyonu kullan›m›

• ‹fleme sonra rezidüel idrar >100 mL• Herhangi bir neden, örne¤in mesane ç›k›fl obstrüksiyonu (nörojenik üriner mesane de dahil),

tafllar ve tümör ile iliflkili bir obstrüktif üropati• Vezikoüreterik reflü ya da baflka ifllevsel anormallikler• Bir ileal loop (ilmek) ya da kese gibi idrar yolu modifikasyonlar›• Üroepitelyumda kimyasal maddelerle ya da ›fl›nla oluflan hasarlar• Peri-operatif ve post-operatif ‹Y‹• Böbrek yetersizli¤i ve transplantasyonu, diabetes mellitus ve ba¤›fl›kl›k eksikli¤i

5.2.1 Klinik görünümKomplike olmufl ‹Y‹, klinik semptomlarla (örne¤in disüri, idrara s›k›flma, s›k ç›kma, bö¤ürde a¤r›, kostovertebralaç› hassasiyeti, suprapubik a¤r› ve atefl ile) iliflkili olabilir ya da olmayabilir. Klinik tablo, çok yak›nda oluflabile-cek ürosepsisle birlikte a¤›r obstrüktif akut piyelonefritten tutun da, kateter ç›kar›l›r ç›kar›lmaz kendi kendine or-tadan kalkabilen kateterle iliflkili post-operatif ‹Y‹'ye kadar çeflitlilik gösterebilir. Semptomlara, özellikle alt idraryolu semptomlar›na (LUTS'lere) yaln›zca ‹Y‹'lerin neden olmad›¤›n›, benign prostatik hiperplazi (BHP), TURP vb.gibi baflka ürolojik bozukluklar›n da neden oldu¤unu kavramak da gereklidir.

Ürolojik anormalliklerden baflka, diabetes mellitus (%10) ve ürolojik anormalliklerle ilgili olabilen böb-rek yetmezli¤i (5) gibi eflzamanl› t›bbi durumlar, komplike olmufl bir ‹Y‹'de s›kl›kla görülür. Böbrek yetmezli¤in-de, transplantasyon yap›lanlarda, diabetes mellitusta ve immünosupresyonda ‹Y‹'lerin ele al›nd›¤› Bölüm 4.1.3ve Bölüm 4.1.4'te bunlar daha ayr›nt›l› olarak anlat›lmaktad›r.

5.2.2 ‹drar kültürleriKomplike olmufl ‹Y‹'de anlaml› bakteriüri, kad›nlar›n ve erkeklerin A‹A say›mlar›nda, s›ras›yla, ≥105 kob/mL ve ≥104 kob/mL de¤erlerinin bulunmas› olarak tan›mlan›r (1,2). E¤er bir düz kateter idrar örne¤i al›n›rsa, ≥105

kob/mL say›m› anlaml› kabul edilebilir. Asemptomatik bir hasta söz konusu olunca, arka arkaya (en az 24 saatarayla yap›lm›fl) iki idrar kültürünün ayn› mikroorganizma için, ≥104 kob/mL sonucunu vermesi gerekir. Piyüriiçin aran›lan koflul, santrifüje edilmifl idrar alikotunun yeniden süspanse edilen sedimentinde her yüksek büyüt-me alan› (x 400) ya da santrifüje edilmemifl idrar›n her mm3'ü bafl›na düflen beyaz kan hücresi (WBC) say›m›n›n≥ 10 WBC olmas›d›r. Lökosit esteraz testi, hemoglobin ve belki nitrit reaksiyonu da dahil olmak üzere, rutinde¤erlendirme için dipstick (dald›rma) yöntemi de kullan›labilir.

5.3 Mikrobiyoloji

5.3.1 Spektrum ve antibiyotik direnciHem toplumda edinilmifl hem de hastanede edinilmifl komplike ‹Y‹ bulunan hastalar, çeflitli mikroorganizmalargösterme e¤ilimindedirler; antimikrobiyallere karfl› direnç prevalans› daha yüksektir ve e¤er altta yatan anormal-lik düzeltilmezse tedavi baflar›s›zl›¤› daha yüksek oranlara ulafl›r.

Bununla birlikte, dirençli bir suflun varl›¤›, komplike olmufl bir ‹Y‹'yi tan›mlamak için bafll› bafl›na ye-terli de¤ildir. Üriner anormallik (anatomik veya ifllevsel) bulunmas› ya da ‹Y‹'ye yatk›nl›k oluflturan bir altta yatanhastal›¤›n varl›¤› da gereklidir.

Genifl bir spektrumda yer alan bakteriler, komplike olmufl bir ‹Y‹'ye neden olabilir. Spektrum, komp-like olmam›fl ‹Y‹'dekine oranla çok daha genifltir ve bakterilerin antibiyotik direnci gösterme olas›l›¤› (özellikletedaviyle ilgili komplike ‹Y‹'de), komplike olmam›fl ‹Y‹'de izole edilen bakterilerden daha yüksektir. Escherichiacoli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia türleri ve enterokoklar, kültürlerde saptanan al›fl›lm›fl sufllard›r.Enterobacteriaceae türleri hakim durumdad›r (%60-70) (6-8) ve E. coli, özellikle de mevcut ‹Y‹ bir ilk infeksiyonise, en s›k saptanan patojendir. Öte yandan, bakteriyel spektrum zaman zaman ve bir hastaneden di¤erine de-¤iflkenlik gösterebilir.

5.3.2 Üriner sistem tafllar›yla iliflkili komplike olmufl ‹Y‹'ler Üriner sistem tafllar›yla iliflkili komplike ‹Y‹'lerin oluflturdu¤u bir alt grupta, E. coli ve enterokok infeksiyonu s›kl›-¤› bu patojenlerin daha önemsiz oldu¤unu göstermektedir. Buna karfl›l›k, Proteus türleri ve Pseudomonas türle-ri daha büyük oranda saptan›r (9). Üreaz üreten organizmalardan Proteus, Providencia, Morganella türleri veCorynebacterium urealyticum hakim durumdad›r, ama Klebsiella, Pseudomonas, Serratia ve stafilokoklar da birdereceye kadar üreaz üreten organizmalard›r.

Staghorn (geyik boynuzu fleklinde) tafl hastal›¤› bulunan hastalar›n %88'inde, tan› zaman›nda bir‹Y‹'nin oldu¤u ve bu hastalar›n %82'sinin üreaz üreten organizmalar taraf›ndan infekte edildi¤i saptanm›flt›r(10). Üreaz enzimi, üreyi parçalayarak karbondioksit ve amonyak oluflturur. Bunun sonucu olarak idrardaamonyak miktar›n›n artmas›, glikozaminoglikan (GAG) tabakas›na zarar verir, bu da bakterilerin tutunmas›n› art›-r›r (11) ve struvit kristallerin oluflumunu destekler. Bunlar bir araya gelerek böbrek tafllar› ve üriner kateterlerinüstünde kabuk tabakalar› (enkrustasyon) oluflturur (12).

Koagülaz-negatif safilokoklar›n ve D grubundan olmayan streptokoklar›n patojenik potansiyeli tart›fl-mal›d›r (13,14). Belirli koflullar alt›nda, sözgelimi tafl ya da yabanc› cisimlerin varl›¤›nda, safilokoklar ilgili pato-jenler olabilir. Yay›nlanm›fl raporlara (6,15) göre, bunun d›fl›nda safilokoklar komplike olmufl ‹Y‹'lerde o kadaryayg›n de¤ildir (%0-11).

5.3.3 Üriner kateterlerle iliflkili komplike olmufl ‹Y‹'ler Kateterle iliflkili ‹Y‹'lerde, mikroorganizmalar›n da¤›l›m› benzerdir (16) ve biyofilm oluflumunun dikkate al›nmas›gerekir. Antimikrobiyal terapi, ancak infeksiyonun erken aflamalar›nda etkili olabilir (15). Daha ayr›nt›l› bilgi için,Bölüm 6'daki kateterle iliflkili ‹Y‹ konusuna bak›n.

65MART 2006

5.4 Tedavi

5.4.1 Genel ilkeler Tedavi stratejisi hastal›¤›n fliddetine ba¤l›d›r. Uygun antimikrobiyal terapi uygulanmas› ve ürolojik anormalli¤inüstesinden gelinmesi zorunludur. E¤er gerek varsa, destekleyici bak›m verilir. Hastal›¤›n fliddetine ba¤l› olarak,hospitalizasyon ço¤unlukla gerekli olur.

5.4.2 Antibiyotiklerin seçilmesiSemptomatik bir komplike olmufl ‹Y‹'nin ampirik tedavisi, olas› patojenlerin spektrumunun ve yöredeki antibiyo-tik direnci örüntülerinin bilinmesini gerektirmesinin yan› s›ra, altta yatan ürolojik anormalli¤in fliddet yönündende¤erlendirilmesini de gerektirir (böbrek ifllevine iliflkin de¤erlendirme de dahil).

Bakteriyemi genellikle çok geç bildirildi¤i için antibiyotik seçiminde etkili olmaz. Bununla birlikte, bak-teriyemi flüphesinin ampirik tedaviyi etkilemesi gerekir. Yine de prognoz için en önemli etken, iliflkili hastal›¤›nve altta yatan ürolojik durumun fliddetidir.

Komplike olmufl ‹Y‹'lerde spesifik antimikrobiyal tedavilerin kullan›m›yla ilgili olarak birçok terapötikdeneme yay›mlanm›flt›r. Ne yaz›k ki, yay›mlanan raporlar›n ço¤u, hastan›n gündelik bir bazda pratik tedavisi içins›n›rl› bir kullan›ma sahiptir, çünkü flunlar gibi eksiklikler içermektedir:• Hasta popülasyonlar›n›n yeterli bir biçimde betimlenmemesi.• Hastal›k fliddetine iliflkin de¤erlendirmenin aç›k seçik olmamas›.• Nozokomiyal ve toplumda edinilmifl infeksiyonlar aras›nda do¤ru bir ayr›m›n yap›lmamas›.• Ürolojik sonucun nadiren göz önüne al›nm›fl olmas›.

Herhangi bir antimikrobiyalin yo¤un kullan›m›, özellikle de rekürren infeksiyon olas›l›¤›n›n yüksek oldu-¤u bu hasta grubunda ampirik olarak kullan›ld›¤› zaman, sonraki infeksiyonlarda dirençli mikroorganizmalar›nortaya ç›kmas›na yol açacakt›r. ‹mkan oldukça, ampirik terapinin yerine, idrar kültüründe saptanan spesifik in-fektif organizmaya (organizmalara) göre uyarlanm›fl bir terapi uygulanmal›d›r. Bu nedenle, tedaviye bafllanma-dan önce, kültür için idrar örne¤i al›nmal›d›r ve kültür sonuçlar› elde edilince, antimikrobiyal ajan›n seçimi yeni-den de¤erlendirilmelidir (7). ‹nfeksiyon yap›c› organizman›n verilen ilaca duyarl› oldu¤u bir olguda, herhangi birajan›n ya da ajanlar s›n›f›n›n üstün oldu¤u flimdiye kadar gösterilmemifltir.

Bir ürolojik anormallikle ilgili olsun ya da olmas›n, böbrek yetmezli¤i bulunan hastalarda uygun dozayarlamalar› yap›lmal›d›r.

E¤er ampirik terapiye gerek varsa, esas olarak böbrek yoluyla at›lan fluorokinolonlar önerilir, çünkübunlar, beklenen patojenlerin ço¤unu kapsayan genifl bir antimikrobiyal aktivite spektrumuna sahiptir ve hemidrarda hem de ürogenital dokularda yüksek konsantrasyon düzeylerine ulafl›r. Fluorokinolonlar hem oral yollahem de parenteral olarak kullan›labilir. Bir aminopenisilin + bir BL‹, Grup 2 veya Grup 3a'dan bir sefalosporin yada, parenteral tedavi uygulan›yorsa, bir aminoglikozid, kullan›labilecek alternatiflerdir. Yeni bir Grup 1 oral karbape-nem olan ertapenemin seftriakson kadar etkili oldu¤u prospektif randomize bir denemede gösterilmifltir (17).

Ülkelerin ço¤unda, E. coli TMP-SMX'e karfl› yüksek oranda direnç gösterir (ABD'deki son de¤erlen-dirmede %18) (16) ve bu nedenle, ilk basamak tedavi olarak TMP-SMX'ten uzak durulmas› gerekir. Fosfomisintrometamol, yaln›zca komplike olmam›fl sistitin tek doz tedavisi için ruhsat alm›flt›r (18). Birer aminopenisilinolan ampisilin ya da amoksisilin E. coli'ye karfl› art›k yeteri kadar etkili de¤ildir.

‹lk tedavinin baflar›s›z olmas› durumunda ya da mikrobiyolojik sonuçlar henüz elde edilmemiflse veyaklinik olarak a¤›r infeksiyon nedeniyle ilk tedavi uygulan›yorsa, Pseudomonas türlerine karfl› da etkili olan dahagenifl spektrumlu bir antibiyotik, örne¤in bir fluorokinolon (ilk terapi olarak kullan›lmam›flsa), bir asilaminopenisi-lin (piperasilin) + bir BL‹, Grup 3b'den bir sefalosporin ya da bir karbapenem ile tedaviye geçilmeli, en sonundada bir aminoglikozidle kombinasyon uygulanmal›d›r. Benzer flekilde, birçok uzman, kurumda bak›lan ya da hos-pitalize edilmifl hastalardaki ciddi bir ‹Y‹'nin ampirik tedavisinin, ürosepsis riskindeki art›fltan dolay›, bir antipsö-domonal ajan› kapsamas› gerekti¤i konusunda görüfl birli¤i içindedir (19).

Hastalar genel olarak ayaktan tedavi edilebilir. Daha a¤›r olgularda (örne¤in, hospitalize edilmifl has-talarda) antibiyotiklerin parenteral olarak verilmesi gerekir. Bir aminoglikozidle kombinasyon halinde bir BL‹ yada bir fluorokinolon ampirik tedavi için yayg›n olarak kullan›l›r. Birkaç günlük parenteral tedaviden ve klinik dü-zelme sa¤land›ktan sonra, hastalar oral tedaviye geçirilebilir. ‹nfeksiyon yapan sufllar saptand›¤› ve duyarl› ol-duklar› bilindi¤i zaman, tedavinin yeniden de¤erlendirilmesi gerekir.

Komplike olmufl bir ‹Y‹'nin baflar›l› tedavisi, her zaman, etkili antimikrobiyal terapiyi, altta yatan ürolo-jik anormalliklerin ya da baflka hastal›klar›n optimal flekilde üstesinden gelinmesini ve yeterli yaflam destek ön-lemlerinin al›nmas›n› birlefltirir. Antibakteriyel tedavi seçenekleri Tablo 5.2'de ve Ek 12.2'de (Ürolojide antimikro-biyal terapi için öneriler) özetlenmifltir.

5.4.3 Antibiyotik tedavisinin süresi Genellikle önerilen tedavi süresi 7 ila 14 gün aras›d›r, ama bu süre, altta yatan anormalli¤in tedavisiyle yak›ndan

66 MART 2006

iliflkili olmal›d›r (1). Bazen, klinik duruma göre, tedavinin 21 güne kadar uzat›lmas› gerekli olur (2).

5.4.4 Üriner sisten tafllar›yla iliflkili komplike olmufl ‹Y‹'ler

Gerek bir tafl, gerekse bir infeksiyon kayna¤› varl›¤›n› koruyorsa, tafl büyümesi meydana gelecektir. Hem taflla-

r›n tam olarak ç›kar›lmas› hem de yeterli antimikrobiyal tedavi uygulanmas› gereklidir. ‹nfeksiyonun ortadan kal-

d›r›lmas› belki struvit tafllar›n büyümesini engelleyebilecektir (20). E¤er tafllar›n tam olarak ç›kar›lmas› baflar›la-

m›yorsa, uzun dönemli antimikrobiyal tedavi düflünülmelidir (21).

5.4.5 Uzun süreli kateterlerle iliflkili komplike olmufl ‹Y‹'ler

Gerek k›sa dönemli (<30 gün) kateterizasyon, gerekse uzun dönemli kateterizasyon s›ras›nda asemptomatik

bakteriürinin tedavi edilmesini güncel veriler desteklemiyor, çünkü bu tedavi dirençli sufllar›n ortaya ç›kmas›na

katk›da bulunacakt›r (22,23). K›sa dönemli kateterizasyonda, antibiyotikler bakteriürinin bafllang›c›n› geciktirebi-

lir, ama komplikasyonlar› azaltmaz (24).

Uzun süreli bir kateterle iliflkili olan semptomatik bir komplike ‹Y‹, kültür ve duyarl›l›k bulgular› temel

al›narak, spektrumu olabildi¤ince dar olan bir ajanla tedavi edilir. En uygun tedavi süresi tam olarak saptanma-

m›flt›r. Hem afl›r› k›a hem de afl›r› uzun tedavi süreleri dirençli sufllar›n ortaya ç›kmas›na neden olabilir. Yedi

günlük bir kür mant›kl› bir uzlaflma olabilir.

5.4.6 Omurilik zedelenmesi bulunan hastalardaki komplike olmufl ‹Y‹'ler

‹ntemitan kateterizasyon durumlar›nda bile, bu hastalardaki asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmemesi ge-

rekti¤i genellikle kabul edilir. Omurilik zedelenmesi bulunan hastalardaki semptomatik infeksiyon episodlar›yla

ilgili olarak, en uygun ajan ve en uygun tedavi süresi yaln›zca birkaç çal›flmada araflt›r›lm›flt›r. Günümüzde, 7-10

günlük bir tedavi en s›k olarak kullan›lmaktad›r. Bu gruptaki hastalarda bir antimikrobiyal ajan›n ya da bir s›n›f›n

üstünlü¤ü söz konusu de¤ildir.

Antimikrobiyal tedavi seçenekleri Tablo 5.2'de özetlenmifltir.

5.4.7 Tedavi sonras› takip

Komplike olmufl ‹Y‹'lerde dirençli mikroorganizmalar›n rol almas› olas›l›¤›n›n daha yüksek olmas›, bu infeksiyon

hastal›klar›n›n bir baflka özelli¤idir. Bu, üriner anormallikle ilgili bir verili kural olmay›p, daha çok, komplike ol-

mufl ‹Y‹'li hastalar›n rekürren infeksiyona e¤ilimli olmalar› gerçe¤iyle ilgilidir (7). Bu nedenlerle, antimikrobiyal te-

davinin öncesinde ve tamamlanmas›ndan sonra, mikroorganizmalar›n tespit edilmesi ve duyarl›l›k testlerinin de-

¤erlendirilmesi için idrar kültürleri yap›lmal›d›r.

5.5 KararlarYatk›nl›k oluflturan faktörler tam olarak ortadan kald›r›l›ncaya kadar, gerçek iyileflme (yani, rekürren infeksiyo-

nun olmad›¤› iyileflme) genellikle olanakl› de¤ildir. Olanak bulundukça, bu anormalliklerin düzeltilmesi tedavinin

temel bir ö¤esi olmal›d›r. Altta yatan ürolojik anormallik giderilemedi¤i zaman, gerek relaps fleklinde (yani, ayn›

67MART 2006

Tablo 5.2: Ampirik tedavi için antimikrobiyal ajan seçenekleri ‹lk ampirik tedavi için önerilen antibiyotikler• Fluorokinolonlar• Aminopenisilin + BL‹• Sefalosporinler (Grup 2 ya da Grup 3a)• Aminoglikozid‹lkinin baflar›s›z olmas› halinde ya da a¤›r olgularda ampirik tedavi için önerilen antibiyotikler• Fluorokinolonlar (ilk terapi için kullan›lmam›flsa)• Üreidopenisilin (piperasilin) + BL‹• Sefalosporin (Grup 3b)• Karbapenem• Kombinasyon tedavisi

- Aminoglikozid + BL‹- Aminoglikozid + fluorokinolon

Ampirik tedavi için önerilmeyen antibiyotikler• Aminopenisilinler, örne¤in amoksisilin, ampisilin • Trimetoprim-sulfametoksazol (ancak patojenin duyarl› oldu¤u biliniyorsa)• Fosfomisin trometamolBL‹ = β-laktam inhibitörü

mikroorganizmayla), gerekse re-infeksiyon fleklinde (yani, yeni bir mikroorganizmayla) rekürren infeksiyonun ge-

liflmesi kaç›n›lmazd›r. Bu nedenle, tedavinin tamamlanmas›ndan 5 ila 9 gün sonra idrar kültürü gerçeklefltirilmeli

ve daha sonra 4'üncü ile 6'nc› haftalar aras›nda tekrarlanmal›d›r.

5.6 KAYNAKLAR

1. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs forthetreatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Ad-ministration. Clin Infect Dis 1992;15(Suppl 1):216-227.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=1477233&query_hl=186&itool=pubmed_docsum

2. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE, with modifications by a European WorkingParty. General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI.Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1993,pp. 240-310.

3. Kumazawa J, Matsumoto T. Complicated UTIs. In: Bergan T, ed. UTIs. Infectiology. Vol 1. Basel:Karger, 1997, pp. 19-26.

4. Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new anti-infective drugs for the treat-ment of urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;11:189-196.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10394969&query_hl=62&itool=pubmed_docsum

5. Sharifi R, Geckler R, Childs S. Treatment of urinary tract infections: selecting an appropriate broadspec-trum antibiotic for nosocomial infections. Am J Med 1996;100(Suppl 6A):76-82.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8678101&query_hl=63&itool=pubmed_docsum

6. Frankenschmidt A, Naber KG, Bischoff W, Kullmann K. Once-daily fleroxacin versus twice-daily ciprof-loxacin in the treatment of complicated urinary tract infections. J Urol 1997;158:1494-1499.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9302150&query_hl=65&itool=pubmed_docsum

7. Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs1997;53:583-592.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9098661&query_hl=68&itool=pubmed_docsum

8. Cox CE, Holloway WJ, Geckler RW. A multicenter comparative study of meropenem and imipenem/ci-lastatin in the treatment of complicated urinary tract infections in hospitalized patients. Clin Infect Dis1995;21:86-92.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7578765&query_hl=70&itool=pubmed_docsum

9. Dobardzic AM, Dobardzic R. Epidemiological features of complicated UTI in a district hospital of Kuwa-it. Eur J Epidemiol 1997;13:465-470.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9258554&query_hl=72&itool=pubmed_docsum

10. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology la-boratory. Clin Microbiol Rev 1993;6:428-442.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8269394&query_hl=74&itool=pubmed_docsum

11. Parsons CL, Stauffer C, Mulholland SF, Griffith DP. Effect of ammonium on bacterial adherence in blad-der transitional epithelium. J Urol 1984;132:365-366.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6376829&query_hl=76&itool=pubmed_docsum

12. Dumanski AJ, Hedelin H, Edin-Liljergen A, Beauchemin D, McLean RJ. Unique ability of the Proteus mi-rabilis capsule to enhance mineral growth in infectious urinary calculi. Infect Immun 1994; 62:2998-3003.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8005688&query_hl=78&itool=pubmed_docsum

13. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993;329:1328-1334.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8413414&query_hl=82&itool=pubmed_docsum

68 MART 2006

14. US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Center for Drug Evalu-ation and Research (CDER). Guidance for Industry. Complicated urinary tract infections and pyelonep-hritis-developing antimicrobial drugs for treatment. Clin-Anti. Rockville, MD: Drug Information Branch.Division of Communications Management, 1998.http://www.fda.gov/cder/guidance/2559dft.htm

15. Reid G. Biofilms in infectious disease and on medical devices. Int J Antimicrob Agents 1999; 11:223-226.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10394974&dopt=Abstract&itool=iconabstr

16. Sahm DF, Vaughan D, Thornsberry C. Antimicrobial resistance profiles among Escherichia (EC) urinarytract isolates in the United States: a current view. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agentsand Chemotherapy (ICAAC), San Francisco, CA, USA, 1999: Abstract 611.http://www.thebody.com/confs/icaac99/icaac99.html

17. Wells WG, Woods GL, Jiang Q, Gesser RM. Treatment of complicated urinary tract infection in adults:combined analysis of two randomized, double-blind, multicentre trials comparing ertapenem and cef-triaxone followed by an appropriate oral therapy. J Antimicrob Chemother 2004;53(Suppl 2):67-74.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15150185&query_hl=50&itool=pubmed_docsum

18. Lerner SA, Price S, Kulkarni S. Microbiological studies of fosfomycin trometamol against urinary isola-tes in vitro. In: New trends in urinary tract infections. Williams N, ed. Basel: Karger, 1988, pp. 121-129.

19. Carson C, Naber KG. Role of fluoroquinolones in the treatment of serious bacterial urinary tract infecti-ons. Drugs 2004;64:1359-1373. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs-tract&list_uids=15200349&query_hl=52&itool=pubmed_docsum

20. Griffith DP, Osborne CA. Infection (urease) stones. Miner Electrolyte Metab 1987;13:278-285.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3306321&dopt=Abstract&itool=iconabstr

21. Beck EM, Riehle RA Jr. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy mo-notherapy of infection stones. J Urol 1991;145:6-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1984100&dopt=Abstract&itool=iconabstr

22. Alling B, Brandberg A, Seeberg S, Svanborg A. Effect of consecutive antibacterial therapy on bacteri-uria in hospitalized geriatric patients. Scand J Infect Dis 1975;7:201-207.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=809837&dopt=Abstract&itool=iconabstr

23. Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM, Muncie HL. Cephalexin for susceptible bacteriuria in afebrile,long term catheterized patients. JAMA 1982;248:454-458.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7045440&dopt=Abstract&itool=iconabstr

24. Yoshikawa TT, Nicolle LE, Norman DC. Management of complicated urinary tract infection in older pa-tients. JAGS 1996;44:1235-1241.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8856005&dopt=Abstract&itool=iconabstr

25. National Institute on Disability and Rehabilitation Research. The prevention and management of urinarytract infections among people with spinal cord injuries. National Institute on Disability andRehabilitation Research Consensus Statement. January 27-29, 1992. J Am Paraplegia Soc1992;15:194-204.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1500945&dopt=Abstract&itool=iconab

69MART 2006

6. KATETERLE ‹L‹fiK‹L‹ ‹Y‹’LER6.1 Özet ve önerilerÖzellikle de mesaneye kateter tak›lm›fl oldu¤u zaman, idrar yolu, nozokomiyal infeksiyonun en yayg›n kayna¤›-d›r (IIa). Kateterle iliflkili idrar yolu infeksiyonlar›n›n ço¤u hastan›n kendi kolon floras›ndan kaynaklan›r (IIb).

Kateterle iliflkili bakteriüri gelifliminde a¤›rl›kl› olan risk faktörü, kateterizasyonun süresidir (IIa), hergün hastalar›n %5'inde koloni oluflmaktad›r. Bu nedenle, hastalar›n ço¤unlu¤u, k›sa ve uzun dönemli kateteri-zasyon aras›nda pratik bir ayr›m çizgisi olan otuzuncu günde bakteriürik olacakt›r (IIa).

K›sa süreli kateterle iliflkili bakteriüri episodlar›n›n ço¤u asemptomatiktir ve tek bir organizmadanileri gelir (IIa). Otuz günden daha uzun kateter tak›lan hastalar›n baflka organizmalar da kapma e¤ilimi artar.

Klinisyen, iki önceli¤in fark›nda olmal›d›r: Kateter sistemi kapal› durumda kalmal›d›r ve kateterizas-yon süresi asgari olmal›d›r (A).

Kateter tak›l› durumdayken, kateterle iliflkili asemptomatik bakteriüri için sistemik antimikrobiyal te-davi uygulanmas› önerilmez (A). Baz› istisnalar vard›r: (a) A¤›r infeksiyon komplikasyonlar›na ilerleme riski bu-lunan hastalar, (b) ürolojik cerrahi uygulanan hastalar, (c) protez implantasyonu, (d) bakteriyemiye neden oldu-¤u bilinen bakteri sufllar›yla infekte olmufl hastalar (B), (e) spesifik semptomatik infeksiyon (örne¤in, piyelonef-rit, epididimit), (f) baflka infeksiyon nedenleri d›flland›ktan sonra üropatojenik bakteriyemiden kaynakland›¤›varsay›lan nonspesifik ateflli hastal›k.

Kesin antibiyotik tedavisi, patojenlerin laboratuvar duyarl›l›klar›na göre ayarlanmal›d›r. Bu nedenle,herhangi bir antibiyotik tedavisine bafllanmadan önce, kültür için idrar örne¤i al›nmal›d›r.

Bakteriyemi olas›l›¤› zay›fsa, k›sa bir tedavi kürü (5-7 gün) yeterlidir (B). E¤er sistemik infeksiyondankuflku duyuluyorsa, daha uzun bir kür gerekli olacakt›r (B). Uzun dönem profilaktik antibiyotik tedavisi hemenhemen her zaman kontrendikedir (A). Antibiyotik irrigasyonunun hiçbir de¤eri yoktur (A).

Kateterle iliflkili semptomatik infeksiyon için antibiyotik verildi¤i zaman, mümkün olan her durumda,idrar kültürü yap›lmal› ve kateter de¤ifltirilmelidir. Benzer flekilde, kateterizasyona nihayet son verildi¤i zamanmutlaka idrar kültürü yap›lmal›d›r (A). Bir kateterin her de¤ifltirilmesinde ya da ç›kar›lmas›nda tek doz ya da k›-ra süreli antibiyotik verilmesi gerekti¤i hakl› nedenlerden dolay› savunulabilir (B).

Kateter tak›lm›fl olan asemptomatik hastalarda rutin idrar kültürü yap›lmas› önerilmez (C). Bak›c›lar, kateter tak›lm›fl hastalar aras›ndaki çapraz infeksiyon riski konusunda sürekli uyan›k olma-

l› ve ellerin y›kanmas›yla, tek kullan›ml›k eldivenlerin kullan›lmas›yla ilgili protokollere uymal›d›rlar (B). Klinisyenler, uzun süreli üretral kateterlerin yerine kullan›labilecek, semptomatik infeksiyona yol aç-

ma olas›l›¤› daha az olan seçenekleri (örne¤in, suprapubik kateterler, kondom drenaj sistemleri, intermitan ka-teterizasyon) her zaman düflünmelidirler (A).

Hastalar›n az bir bölümünde, kapal› drenaj torbas›ndan kaç›narak geni dönüflsüz valf kullan›m›ylabir çözüm sa¤lanabilir. Tahmin edilece¤i gibi böyle hastalar, anlaml› infeksiyon riskindeki art›fl karfl›s›nda, iste¤e ba¤l›drenaj›n kolayl›¤›ndan ve mesanenin aral›kl› olarak genifllemesinin sa¤layaca¤› olas› faydadan vazgeçerler.

Üretral kateterin 5 y›l ya da daha uzun süre yerinde kald›¤› hastalara her y›l mesane kanseri tarama-s› uygulanmal›d›r (B).

6.2 Ön bilgiNozokomiyal infeksiyonlar›n %40'› idrar yolundan kaynaklan›r. Hastalar›n ço¤unlu¤unda (%80'inde) kronik uzun

süreli kateterler bulunmaktad›r (1-5) (III).

1920'li y›llarda Foley, tak›ld›¤› yerde kalan (self-retaining) kateteri kullan›ma sundu. Ne var ki, ilk bafl-

ta bu kateter aç›k drenajla kullan›l›yordu ve dördüncü günün sonunda neredeyse bütün hastalarda bakteriüri

gelifliyordu. Plastik teknolojisinin kullan›ma sokularak gelifltirilmesiyle ve uygun toplama kaplar›n›n tasarlanma-

s›yla, kapal› kateter sistemleri kullan›ma sunuldu. Bakteriüri geliflimi geciktirilmiflti, ama 30 gün sonra hala nere-

deyse her hastada meydana geliyordu (1,6,7) (IIa, III). Aç›k ve kapal› kateterleri karfl›laflt›ran kontrollü bir dene-

me hiçbir zaman yap›lmad› ve çok geçmeden, aç›kça belli olan bir fleyi belirtmenin pek bir anlam tafl›mad›¤›

aç›kl›k kazand› ve kapal› sistemler standart haline geldi. ‹lginçtir ki, flip valf denilen ve hastan›n aral›kl› olarak

aç›k bir kateterden iflemesine olanak veren sistemin gelifltirilmesiyle, kapal› sistem ilkesi yak›n bir zamanda

gevfletilmifltir.

6.3 Bakteriüri riskiUzun süreli bir kateter, üretran›n normal konakç› savunma mekanizmalar›n› bypass ederek, organizmalar›n idrar

yoluna sürekli olarak eriflmelerine olanak tan›r. Yap›lan çokde¤iflkenli (multivaryat) analizlerde, kateterizasyon

süresinin, kateterle iliflkili bakteriüri gelifliminde en önemli risk faktörü oldu¤u vurgulanmaktad›r (8-12) (IIa, III).

Endikasyon, kateterizasyon süresini etkiler:

(a) Rutin abdominal cerrahi (1 ila 7 gün)

(b) Kritik bak›m ba¤lam›nda idrar veriminin (output) ölçülmesi (7 ila 30 gün)

(c) Akut ve kronik idrar retansiyonu (1 gün ila 30 günden fazla)

70 MART 2006

(d) ‹drar inkontinans› (30 günden fazla)

Di¤er risk faktörleri aras›nda flunlar vard›r (11,13-15) (IIa):(a) Drenaj torbas›n›n, kateterin ve periüretral segmentin kolonizasyonu(b) Diabetes mellitus(c) Hastan›n kad›n olmas›(d) Böbrek ifllevinde bozulma(e) Kateter bak›m› kalitesinin yetersiz olmas›

6.4 PatogenezÜretral kateter, normalde bakterilerle epitelyum hücreleri aras›ndaki etkileflimleri önleyecek ya da en aza indire-cek olan baz› savunma mekanizmalar›n›, örne¤in, GAG tabakas›n›, biyofilm oluflumunu bast›rabilir ya da bypassedebilir.

Bakteriler, kateter tak›lm›fl olan hastalar›n idrar yollar›na afla¤›daki yollardan girebilir:

6.4.1 Kateterin tak›lmas› s›ras›ndaBu, introitusun, distal üretran›n ve perinenin yeterince temizlenmemesinin bir sonucu olabilir. Baflka bak›mlar-dan sa¤l›kl› olan bireylerde herhangi bir sonuç do¤urmas› ihtimali yoktur. Kateterin tak›lmas›ndan önce “giriflnoktalar›”n› temizlemek için çok az çaban›n gösterildi¤i intermitan temiz kateterizasyonun uyguland›¤› hastalar-da görülen bakteriüriden sorumlu olan budur. Bu tür temizlemenin anlaml› bir fayda sa¤lay›p sa¤lamad›¤› flüp-helidir, ama kateterizasyon s›ras›nda vücuda organizmalar›n sokulmas›, hospitalize edilmifl hastalarda kritik ola-bilir. Hastalar›n %20'sine varan k›sm›nda kateterizasyondan hemen sonra koloni oluflacakt›r (9,11) (IIa, III).

6.4.2 Kateterin tak›lmas›ndan sonraUzun dönem kateterizasyon, kateter ile üretral mukoza aras›nda gevflek biçimde oluflan bir mukus k›l›f›n gelifl-mesini destekleyecektir. Bu, bakterilerin istilas› ve perforasyon için elveriflli bir ortam sa¤lar. Erkeklerdeki bak-teriüriye (%20-30) oranla kad›nlardaki bakteriürinin daha büyük bölümünden (%70-80'inden) bunun sorumlu ol-du¤unu düflünmenin hakl› nedenleri vard›r (13-15) (III).

Erkeklerde a¤›r basan bulaflma yolu, kateter lümeni ve toplay›c› sistem arac›l›¤›yla retrograd yay›lma,yani idrar ak›fl›n›n aksine ç›kan (asendan) infeksiyondur. Drenaj torbalar›n›n t›palar› s›kl›kla kontamine olur; bu t›-palar›n ve mesanenin temizlenmesi ya da idrar örne¤i al›nmas› amac›yla sökülebilen ba¤lant› parçalar›n›n dü-zenli olarak aç›lmas›, bakterilerin sisteme giriflini kolaylaflt›racakt›r.

6.4.3 Biyofilm infeksiyonuBiyofilm, mikroorganizmalar›n ve bunlara ait nükleik asit parçalar›n›n mukopolisakkarid ortam içinde birikmesi-dir; bunlar bir araya gelerek, kat› bir yüzey üzerinde yap›land›r›lm›fl bir topluluk oluflturur. Biyofilmler her yerdebulunur. Üroloji prati¤i ba¤lam›nda, bunlar, kateterlerin, drenaj torbalar›n›n ve di¤er yabanc› cisimler ile protez-lerin üzerinde gösterilebilir (16). Bunlar, kronik infeksiyon (örne¤in, prostatit, epididimit) yerlerindeki renal skarlariçinde de bulunabilir (IIb).

Biyofilm üç tabakadan oluflur: (a) Doku yüzerine ya da biyomateryale ba¤lanm›fl ba¤lant› filmi, (b) ta-ban (baz) ve (c) lümene bitiflik olan ve içine planktonik organizmalar›n sal›nabilece¤i yüzey filmi. Bu organizma-lar, s›kl›kla, taban tabakas› içinde büyüyen subselüler fragmanlardan geliflir (16-19) (IIb). Biyofilm içindeki orga-nizmalar, idrar›n mekanik ak›fl›ndan, di¤er konakç› savunma mekanizmalar›ndan ve antibiyotiklerden iyi korunu-yor görünmektedir. Konvansiyonel laboratuvar testleri, idrarda ya da ara s›ra dokuda serbest olarak bulunanplanktonik bakterileri elbette kesin olarak saptayabilir. Bununla birlikte, biyofilm maddesinin içinden gelen bak-teriyel fragmanlar standart besiyerinde büyümeyecektir (16,17,20-24) (IIa, III).

6.5 Kateterizasyon yöntemleri ve ‹Y‹ riski

6.5.1 Tek kateterizasyon - “girdi-ç›kt›”Hastalar›n %1 ila %5'inde bakteriüri geliflir (7,13,14) (III). Kad›nlarda, retansiyonu olan hastalarda, peripartumkateterizasyonda, prostatik obstrüksiyonda, diabetes mellitusta, düflkünlükte ve yafll›l›kta risk artar (25) (III).

6.5.2 K›sa süreli kateterizasyonKritik bak›m alt›ndaki hastalar› ya da ifleyemeyenleri veya idrar›n› tutamayanlar› monitorize etmek için bu uygu-lama yap›labilir. Hastaneye kabul edilen hastalar›n %15 ila %25'ine, hastanede kald›klar› s›rada 2 ila 4 gün ara-s› bir süreyle kateter tak›labilir (7,14) (III). Bunlar›n %10 ila %30'u bakteriüri gelifltirecektir (3,26,27) (IIa,III).

K›sa süreli kateterle iliflkili bakteriüri episodlar›n›n ço¤u asemptomatiktir ve tek organizma nedeniyleoluflur. Bunlar›n %15'i, hastane ve toplum ortamlar›nda hakim durumda bulunan floray› yans›tacak flekilde, bir-den fazla mikrop içerebilir (polimikrobiyal olabilir) (5) (III). Bu nedenle, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsi-ella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus türleri ve Candida türleri en yay-

71MART 2006

g›n türlerdir (7,13,14) (IIb). Kateterle iliflkili bakteriürilere ço¤unlukla piyüri efllik eder.Endoskopik cerrahi, örne¤in TURP için enstrümentasyon uygulanm›fl olan, uzun süreli kateter tak›lan

hastalarda bakteriyemi insidans› anlaml› derecede daha yüksektir (28) (IIb).Uzun süreli kal›c› (indwelling) kateter tak›lm›fl olan hastalarda bakteriüri miktar› yüksek olmas›na kar-

fl›n, gerek asendan infeksiyon yoluyla, gerekse bakteriyemi yoluyla oluflan semptomatik d›flavurumlar flafl›rt›c›flekilde ola¤and›fl›d›r. Uzun dönem bak›m tesisleriyle ilgili çal›flmalarda, febril episodlar›n %10'undan az›n›n kay-na¤›n›n ‹Y‹'ler oldu¤u saptanm›flt›r (14) (III). Dolay›s›yla, kateter tak›lm›fl bir hastada anlaml› bir febril olay geliflir-se, baflka olas› kaynaklar› d›fllamak son derecede önemlidir.

Geçici asemptomatik bakteriyemi, kateterin ilk tak›lmas› s›ras›nda ya da kronik olarak kateterize edil-mifl hastalarda de¤ifltirmeler s›ras›nda s›k oluflur (29) (III). Oldukça flafl›rt›c› bir biçimde, kateterin ilk tak›lmas› s›-ras›nda oluflan bakteriyemi riski, önceden bir ‹Y‹'nin varl›¤›nda veya yoklu¤unda (%7) ya da idrar steril oldu¤un-da (%8,2) benzerdir (30,31) (IIa). Febril ‹Y‹ ve bakteriyemi insidans›n›n göreceli düflük olmas›, virulans› daha azolan organizmalar›n koloni oluflturmas› gerçe¤inden ileri geliyor olabilir. Örne¤in, E. coli'nin oluflturdu¤u bir kateterleiliflkili infeksiyonda, E. coli mikroorganizmalar P fimbrium (saçak) oluflumundan yoksun olabilir (32) (IIb).

Kal›c› kateter varl›¤›n›n ciddi morbidite ya da ölüm için bir risk faktörü oldu¤una iliflkin kan›tlar flafl›rt›-c› biçimde belirsizdir. TURP'tan ya da benzer operasyonlardan sonra ölüm oran›n›n kateterize edilmifl hastalar-da yaklafl›k iki kat fazla oldu¤u konusunda pek az kuflku bulundu¤u görünmektedir; yine de Ulusal ‹nfeksiyonGözetimi araflt›rmas›ndan ve baflka çal›flmalardan sa¤lanan veriler, kateterle iliflkili infeksiyonlar›n yafll› hastalar-da bile düflük bir mortalite riski yaratt›¤›n› göstermektedir (33,36) (IIa,III). Nozokomiyal kateterle iliflkili bakteriye-mi üstünde yo¤unlaflan çal›flmalar, mortaliteye olabilecek katk›n›n %9 ila %13 aras›nda de¤iflti¤ini göstermek-tedir (37,38). Uygun antibiyotik terapisi uygulanan bir eflzamanl› hastal›¤›n fliddeti, baflka bir bölgede infeksiyonvarl›¤› ve olas›l›kla, fark edilmemifl bir ürolojik anormalli¤in varl›¤›, di¤er risk faktörleri aras›ndad›r (39) (III).

6.5.3 Uzun süreli kateterizasyonEn az bir suflun neden oldu¤u bakteriüri evrensel olmakla birlikte, hastalar›n ço¤u iki ya da daha fazla suflla in-fekte olur (40,41) (IIb). En s›k infeksiyona yol açan organizma E. coli'dir. Organizman›n persistans›, bir üroepi-telyal adhezin olan tip 1 pilusun ve Tamm-Horsfall proteinin varl›¤›yla ilgilidir. Kateterize edilmifl idrar yolunund›fl›nda nadiren saptanan baflka bir organizma, Providencia stuartti'dir (40,42) (IIb,III). Bu organizmayla ilgili ola-rak, MR/K adhezinleri daha s›k saptan›r (38,43) (IIb). Di¤er iliflkili flora aras›nda, Pseudomonas, Proteus, Morga-nella ve Acinetobacter türleri vard›r. ‹drar örneklerinin %95'ine varan bölümünde bakteriüri polimikrobiyaldir(7,13,14,42) (IIb,III). Kateter idrar›ndaki organizmalar›n dörtte biri, eflzamanl› olarak suprapubik mesane ponksi-yonuyla al›nan idrarda bulunmaz, bu da baz› organizmalar›n kateterde koloni oluflturdu¤unu düflündürmektedir(44) (IIb).

Uzun süreli kateterizasyonun, kateter blokaj›ndan, idrar yolu tafllar›ndan, epididimitten, prostatittenve skrotal apseden dolay› alt idrar yolunda uzun süreli t›kanmalara yol açabilece¤i kendili¤inden aç›kt›r(7,13,14,45-48) (IIa,III). Bununla birlikte, uzun süreli kateter tak›l›yken ölen ve öldü¤ü s›rada atefli bulunmayanhastalar›n %30'undan ço¤unda akut piyelonefrit bulundu¤u otopsi bulgular›yla gösterilmifltir (49,51) (III).

Yirmi sekiz günden uzun süre kateterizasyon uygulanan hastalar›n %50'sine varan bölümünde, yine-lenen enkrustasyon (kabuk ba¤lama) ve kateter blokaj› meydana gelir (45-48) (IIa). Aral›kl› idrar retansiyonu,VUR'a ve komplike olmufl asendan infeksiyona yol açabilir. ‹nfeksiyona yol açan organizmalar aras›nda P. mira-bilis s›kl›kla yer al›r, çünkü bu organizma, ürenin amonyuma hidrolizini de kapsayan mekanizmalar arac›l›¤›ylastruvit tafllar›n oluflumunu destekleyen üreaz enziminin güçlü bir üreticisi olma özelli¤ine sahiptir (7,13,14,45-48)(IIb,III).

Omurga zedelenmesi bulunan hastalarda oldu¤u gibi 10 y›ldan uzun süre mesane kateterizasyonu,mesame kanseri riskinin artt›¤›n› düflündürmektedir (52,53) (IIa).

6.6 Üriner drenaj için seçenek yöntemlerKateterle iliflkili infeksiyonun önlenmesi, kal›c› kateterizasyona seçenekler bulunarak ve belki bakteriüri tedaviedilerek baflar›labilir.

6.6.1 ‹ntermitan kateterizasyonNöropatik mesane de dahil, çok çeflitli nedenlerden dolay› oluflan ifleme disfonksiyonunun yönetilmesinde buyöntem popülerlik kazanm›flt›r. Bakteriüri kapma oran›, her bir kateterizasyon için yaklafl›k %1-3 aras›ndad›r. Bunedenle, üçüncü haftan›n sonuna gelindi¤inde bakteriüri evrensel olur (54-57) (III). Sezgisel olarak, lokal peri-üretral infeksiyonun, febril episodlar›n, tafllar›n ve böbrek ifllevindeki kötüleflmenin daimi olarak kateterize edil-mifl hastalarda çok daha seyrek olmas› beklenir, ama bununla ilgili iyi tasarlanm›fl karfl›laflt›rmal› çal›flmalar ya-p›lmam›flt›r. Komplikasyonlar aras›nda flunlar vard›r: Kanama, üretrada inflamatuvar striktür (darl›k), yanl›fl yol,epididimit, mesane tafl› ve hidronefroz.

Yap›lan bir randomize çal›flma, semptomatik ‹Y‹'ler bak›m›ndan temiz ve steril intermitan kateterizas-yon (‹K) aras›nda bir fark olmad›¤›n› göstermifltir, ama temiz kateterizasyonun maliyetleri azaltt›¤› aç›kt›r (58)(1b). Bununla birlikte, omurilik zedelenmesi bulunmayan hastalarda ‹Y‹ insidans›, steril olmayan kateterizasyonagöre steril kateterizasyonla daha düflük bulunmufltur (59) (Ib). EAU k›lavuzlar›, nörojenik alt idrar yolu disfonksi-yonu bulunan hastalarda tercih edilecek yöntem olarak aseptik ‹K'yi önermektedir. Profilaktik antibiyotiklerin ve

72 MART 2006

metenamin gibi antibakteriyel maddelerin ve povidin-iyodür ve klorheksidin peraparatlar› instilasyonunun fayda-s› hiçbir zaman saptanmam›flt›r.

6.6.2 Suprapubik kateterizasyonBu yöntem, öncelikli olarak, ürolojik ya da jinekolojik ifllem uygulanan hastalarda kullan›l›r. Bu yöntemin, özellik-le hastan›n rahatl›¤› aç›s›ndan, üretral kateterizasyona göre sundu¤u baz› avantajlar vard›r. Suprapubik kateteri-nin klemplenmesi, üretra yoluyla iflemenin test edilmesini kolaylaflt›rabilir. Suprapubik kateterizasyon, daha dü-flük bir bakteriüri insidans›yla ve elbette, daha düflük bir üretral darl›k ve a¤r› insidans›yla iliflkilidir (60-64) (III).Yine, bu konuda da hiçbir ikna edici randomize deneme yap›lmam›flt›r.

6.6.3 Kondom (k›l›f) kateterlerBunlar, ç›k›fl obstrüksiyonu bulunmayan erkek hastalarda yararl› olabilir. Bununla birlikte, bilinci bulan›k veya ifl-birli¤ine yanaflmayan hastalarda ya da obez ve/veya k›sa penisli olanlarda kondom drenaj› tatmin edici olmaya-bilir. Deride maserasyon ve ülserasyon meydana gelebilir. Kan›tlardan anlafl›ld›¤›na göre, kondom kateterler,uzun süreli üretral kateterizasyonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, oldukça daha düflük bir bakteriüri insidans› sa¤lamakta-d›r (65,66) (III).

6.6.4 Üretral stentler/protezlerfiafl›rt›c› bir biçimde, çeflitli üretral protezler ve stentler ile bakteriüride ya da klinik ‹Y‹'de anlaml› bir art›fl oldu-¤una iliflkin çok az kan›t vard›r. Bunlar, s›kl›kla, çeflitli endikasyonlar için prostata yerlefltirilir; nörojenik mesanedisfonksiyonu, striktürlerin önlenmesi ve idrar retansiyonunun tedavisi bu endikasyonlar aras›ndad›r

Ço¤unlukla asemptomatik olan bakteriüri, hastalar›n %10 ila %35'inde meydana gelir (67-74) (III).Üretral protezler, gerçek stres inkontinans›n›n tedavisinde oklüzif araçlar olarak da kullan›lm›flt›r. Hastalar›n yak-lafl›k %50'sinde tatmin edici kontrol baflar›lm›flt›r (67) (III).

6.6.5 Üriner diversiyonBarsak segmentleri kullan›larak kontinent ya da kontinent olmayan bir rezervuar›n oluflturulmas›, ara s›ra, kal›c›kateterizasyonun seçene¤i olarak sunulmaktad›r. Bakteriüri oran› de¤iflkendir, ama baz› rekonstrüksiyon çeflit-leri kullan›ld›¤›nda, özellikle bir kanal (dukt) arac›l›¤›yla inkontinent üriner diversiyon yap›ld›¤›nda, bakteriüri ev-rensel olabilir (75,76) (III).

6.7 Kateterle iliflkili bakteriürinin önlenmesi

6.7.1 Kateter bak›m›Afla¤›daki öneriler çok bildik gelecektir (7,77,78) (III). Kal›c› kateter antiseptik koflullar alt›nda tak›lmal›d›r. Yeterlilubrikant (kayganlaflt›r›c›) ve mümkün olan en küçük boyda kateter kullan›larak üretral travma en alt düzeye in-dirilmelidir. Yeterince kaliteli olmayan kan›tlar, steril veya temiz teknik ya da bir antiseptik jel kullan›lmas›n›nbakteriüri riski aç›s›ndan hiçbir fark yaratmad›¤›n› göstermektedir (79,80) (IIa). Kapal› drenaj›n zorunlu oldu¤udüflünülmektedir.

Bununla birlikte, gündüz kullan›lan kateter torbas›n›n yerine flip valf kullan›m›na olan ilgide bir art›flvar gibi görünmektedir. Valfler resmi olarak incelenmemifl olmas›na karfl›n, böyle bir cihaz›n kolonizasyon riski-nin de¤erlendirilebilir olaca¤› beklenmektedir, ama belki kolaylaflan aral›kl› ifllemenin sa¤layaca¤› rahatl›k bunaa¤›r basabilir. Yeterli idrar ak›m›n›n sa¤lanmas› ve tercihen, saatte 100 mL'den fazla bir idrar verimini devam et-tirmek için oral yolla yeterli s›v› verilmesi gerekti¤i kendili¤inden aç›kt›r. Katetere, üretraya ya da d›fl deli¤e uy-gulanan topikal antiseptikler ya da antibiyotikler bakteriyemiyi önlemez.

Rutin kateter de¤ifltirmelerinin yap›laca¤› zamanlama konusunda görüfl birli¤i yoktur. Bunu, üreticininverdi¤i yönergeler ve garanti koflullar› belirleyebilir. Kateterin iyi ifllev görmemesi ya da s›z›nt› olmas› durumun-da sürenin daha k›sa tutulmas› gerekebilir. Kateterler, her zaman, yüksek dozlu genifl spektrumlu antibiyotikle-rin kullan›ld›¤› koflullar alt›nda de¤ifltirilmelidir, bu antibiyotikler febril bir infeksiyonun olmas› durumunda da ve-rilir (7,15,25) (III). Kateter ç›kar›l›nca, takip amaçl› bir idrar kültürü yap›lmal›d›r.

6.7.2 ‹lave önleme yöntemleriMateryal bilimcileri, kateterlerin ve stentlerin fiziksel ve kimyasal bileflimi ile bunlar›n yap›m›nda kullan›lan kapla-malar› çeflitlendirmifllerdir. Aç›kt›r ki, güdülen amaç, bakteriürinin bafllang›c›n› geciktirmek, bakterilerin tutunma-s›n› ve büyümesini önlemektir.

Kateter kullan›m›yla iliflkili lokal konakç› inflamatuvar cevab› ve doku nekrozu ,do¤al kauçukla en bü-yük boyutta olur, ama lateksle daha az ve silikonla en alt düzeydedir (81) (IIa). Lateks kateterler en ucuz olan-lard›r, ama tahrifl ve alerjik reaksiyon meydana gelebilir (46) (IIa). Silikon kateterler latekse oranla hiçbir avantajsunmaz, ama kullan›mlar› daha rahatt›r ve bu nedenle, uzun süreli kullan›m için daha iyi bir seçimdir. Silikonunkabuk ba¤lama (enkrustasyon) e¤ilimi, lateksten daha azd›r. Teflon, hatta silikon kaplanm›fl olsa bile, lateksinkateter enkrustasyonuna olan yatk›nl›¤› daha fazlad›r (82-88) (IIa). Kateter materyalinin bileflimine biyosidlerin yada antibiyotiklerin kat›lmas› ya da bakteri hücrelerinin yap›flmas›n› önleyen yüzey özelliklerine sahip materyalle-rin gelifltirilmesi, di¤er stratejiler aras›ndad›r. Biyomateryalin yüzeyini kaplayan ince bir polimer matris katman›,

73MART 2006

ilaçlar›n ölçülü bir biçimde idrara sal›nmas›na yard›mc› olabilir. Ne yaz›k ki, hangi ajan kullan›l›rsa kullan›ls›n,böyle uzmanlaflm›fl kateterler uzun dönemde bakteriürinin önlenmesi aç›s›ndan hiçbir avantaj sa¤lam›yor gibigörünmektedir (84-88) (IIa), ama belki k›sa süreli kateter kullan›m›nda, özellikle de yo¤un bak›m ünitelerinde et-kili olabilir (84-88) (IIa).

Gümüfl oksit kaplama k›sa süreli kullan›mda bakteriüriyi geciktirebilir, ama gümüfl alafl›m›yla kaplan-m›fl kateterler, yüzeyle iliflkili bakterilerin membran proteinlerini çökelterek ve kolonizasyonu bast›rarak dahafazla etkili oluyor görünmektedir. Murein tabakas›na ba¤lanan gümüfl iyonlar› bakteriyostatik iken, daha yüksekgümüfl konsantrasyonlar›nda gümüfl iyonlar› bakterisid etkinlik gösterebilir (89,90) (IIb). Fosforilkolin ve heparinkaplama da enkrustasyonu ve biyofilm oluflumunu inhibe edebilir (46, 91-94) (IIa).

Son olarak, kateter yüzeyine uygulanan sürekli elektrik ak›m›n›n (yani, elektromekanik dissosiasyo-nun) kullan›m› da bir ölçüde söz konusu olabilir. Ama henüz klinik kullan›m için bir cihaz gelifltirilmemifltir.

6.8 Tedavi

6.8.1 Asemptomatik bakteriürinin tedavisiGenelde, asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmemesi gerekir, çünkü bu tedavi ancak dirençli organizmalarlaoluflan komplikasyonlar› seçecektir. Aç›kças›, baz› istisnalar vard›r (7,25,95-97):

(a) Bir tedavi ünitesinde yayg›n olan özellikle virulent bir organizman›n neden oldu¤u bir nozokomiyal infeksiyonu kontrol alt›na alma plan›n› bir parças› olarak verilen tedavi

(b) Ciddi komplikasyon (granülositopeni) riski yüksek olan hastalar(c) Ürolojik cerrahi uygulanan ya da protez tak›lan hastalar(d) Rekürren kateter t›kanmas›n›n ve Proteus türleriyle persistan infeksiyonun oldu¤u hastalar(e) Yüksek bir bakteriyemi insidans›na neden olan sufllarla, örne¤in Serratia marcescens ile

infekte olmufl hastalar.Kateter ç›kar›ld›ktan sonra, idrar yolu ço¤unlukla bakterileri kendili¤inden temizleyecektir

(97,98) (III). Bununla birlikte, yafll› kad›nlar›n tedaviye ihtiyac› olabilir, çünkü bu hastalardaki bakteriüri kendikendine ortadan kalkmaz (99) (IIa).

6.8.2 Semptomatik ‹Y‹'nin tedavisiKateter tak›lm›fl olan ateflli ve hasta kiflilere, özellikle kan kültürü pozitif ç›karsa, kültür sonuçlar› tedavi kararlar›-n› etkilemek için zaman›nda elde edilemeyecek olsa bile, parenteral antibiyotikler uygulanmal›d›r. Pireksininbaflka nedenleri de elbette göz önüne al›nmal›d›r. Kateterle iliflkili semptomatik bakteriürinin tedavisi çerçeve-sinde kateterin ç›kar›lmas› düflünülmelidir; bunun gerekçesi, bakterilerin d›fl ve iç kateter yüzeylerini kaplayanbiyofilm içinde tecrit edilmeleridir (99-102) (IIb,III).

‹lk ampirik tedavinin uygulanmas›ndan sonra, idrar ve kateter kültürünün sonuçlar› temel al›narak an-tibiyotik seçiminde ayarlama yap›lmas› gerekebilir. Bu nedenle, herhangi bir bakteriyel tedaviye bafllanmadanönce, kültür için idrar örne¤i al›nmas› gerekir.

Genel olarak genifl spektrumlu antibiyotikler verilmelidir. ‹drarda Gram-negatif kok bulunmazsa, tekbafl›na bir aminoglikozid kullan›labilir. ‹drar kültürünün sonuçlar› elde edilir edilmez, ilk ampirik tedavi, patojenle-rin duyarl›l›klar›na göre ayarlanabilir. Ço¤unlukla, 10-14 günlük tedavi gereklidir (99) (Ib).

Kan kültürü negatif ç›kt›¤›nda ve/veya semptomlar önemsiz oldu¤unda,hastalar k›sa süreli olarak (3-5gün) oral antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Bu, ço¤unlukla, daha dirençli bakterileri seçmeksizin idrar› sterilizeedecektir (7,99) (IIa,III). Ara s›ra, kültür sonuçlar› Candida infeksiyonu gösterebilir. Bu infeksiyon ço¤unluklaasemptomatiktir ve tedavisiz geçer. E¤er infeksiyon komplike olmuflsa, amfoterisin ya da flukonazol ile sistemiktedavi gerekli olabilir (103,104) (IIa).

Uzun süreli antibiyotik tedavisi etkili de¤ildir, çünkü kateter bir yabanc› cisim olarak ifllev görür. ‹drarkal›c› bir flekilde sterilize edilemez (7,99-102) (IIa,III).

6.9 Çapraz infeksiyonun önlenmesiMukus k›l›ftaki periüretral bakteriyel flora, kateter ve drenaj siteminin yüzeyleri, bunun içindeki kontamine olmuflidrar rezervuar› ve hastan›n cildi, medikal ya da yard›mc› ekibin ellerinde kolayl›kla tafl›narak bulaflabilen bir in-feksiyon kayna¤› sa¤lar (95-97,106) (IIb,III). Kateter tak›lm›fl idrar yoluna aç›k bir yara muamelesi yap›larak ve bunedenle, eller antiseptik solüsyonlarda y›kand›ktan sonra eldiven tak›larak bu risk azalt›labilir (100,105,106) (II-a,III). ‹drar drenaj torbas›na antimikrobiyal ajanlar›n ilave edilmesi ya da teorik olarak idrara formaldehit sal›nma-s›yla sonuçlanan oral metenamin kullan›lmas› belki yeniden de¤erlendirilebilir (7) (IV).

74 MART 2006

6.10 KAYNAKLAR1. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG. The nationwide nosocomial infection rate. A

new need for vital statistics. Am J Epidemiol 1985;121:159-167.



2. Stamm WE, Martin SM, Bennett JV. Epidemiology of nosocomial infections due to Gram-negative ba-

cilli: aspects relevant to development and use of vaccines. J Infect Dis 1977;136(Suppl):151-160.



3. Haley RW, Hooton TM, Culver DH, Stanley RC, Emori TG, Hardison CD, Quade D, Shachtman RH, Shah

BV, Schatz GD. Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975-1976: estimated frequency by selected

characteristics of patients. Am J Med 1981;70:947-959.



4. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized pati-

ents. J Infect Dis 1983;148:57-62.



5. Asher EF, Oliver BG, Fry DE. Urinary tract infections in the surgical patient. Am Surg 1988;54:466-469.



6. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL, Anthony WC. A prospective microbiologic study of

bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis 1982;146:719-723.



7. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2001;17:299-303.



8. Jain P, Parada JP, David A, Smith LG. Overuse of the indwelling urinary tract catheters in hospitalized

medical patients. Arch Intern Med 1995;155:1425-1429.



9. Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR, Miller MA, Smith CB. Meatal colonization and catheter-associated

bacteriuria. N Engl J Med 1980;303:316-318.



10. Hooton TH, Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Carroll RJ. The joint association of multiple

risk factors with the occurrence of nosocomial infection. Am J Med 1981;70:960-970.



11. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epide-

miol 1986;124:977-985.



12. Shapiro M, Simchen E, Izraeli S, Sacks TG. A multivariate analysis of risk factors for acquiring bacteri-

uria in patients with indwelling urinary catheters for longer than 24 hours. Infect Control 1984;5:525-532.



13. Sedor J, Mulholland SG. Hospital-acquired urinary tract infections associated with the indwelling cat-

heter. Urol Clin of North Am 1999;26:821-828.



14. Warren J, Bakke A, Desgranchamps F, Johnson JR, Kumon H, Shah J, Tambyah P. Catheterassocia-

ted bacteriuria and the role of biomaterial in prevention. In: Naber KG, Pechere JC, Kumazawa

J, Khoury S, Gerberding IL, Schaeffer AJ, eds. Nosocomial and health care associated infections in uro-

logy. Plymouth: Health Publications Ltd, 2001, pp. 153-176.

75MART 2006

15. Stamm WE, Hooton TM, Johnson RT, Johnson C, Stapleton A, Roberts PL, Moseley SL, Fihn SD. Uri-nary tract infections: from pathogenesis to treatment. J Infect Dis 1989;159:400-406.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2644378&query_hl=42&itool=pubmed_docsum

16. Costerton JW. Introduction to biofilm. Int J Antimicrob Agents 1999;11:217-221.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10394973&query_hl=45&itool=pubmed_docsum

17. Biering-Sorensen F. Urinary tract infection in individuals with spinal cord lesion. Curr Opin Urol2002;12:45-49.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11753133&query_hl=47&itool=pubmed_docsum

18. Choong S, Whitfield H. Biofilms and their role in infections in urology. BJU Int 2000;86:935-941.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11069430&query_hl=49&itool=pubmed_docsum

19. Reid G. Biofilms in infectious diseases and on medical devices. Int J Antimicrob Agents 1999;11:223- 226.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10394974&query_hl=51&itool=pubmed_DocSum

20. Habash M, Reid G. Microbial biofilms: their development and significance for medical device-related in-fections. J Clin Pharmacol 1999;39:887-898.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10471979&query_hl=54&itool=pubmed_docsum

21. Goto T, Nakame Y, Nishida M, Ohi Y. In vitro bactericidal activities of beta-lactamases, amikacin andfluoroquinolones against Pseudomonas aeruginosa biofilm in artificial urine. Urology 1999;53:1058-1062.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10223506&query_hl=59&itool=pubmed_docsum

22. Donlan RM. Biofilm formation: a clinically relevant microbiological process. Clin Infect Dis2001;33:1387-1392.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11565080&query_hl=61&itool=pubmed_docsum

23. Kunin CM. Urinary tract infections: detection, prevention and management. 5th ed. Baltimore: Williamsand Wilkins, 1997, pp. 226-278.

24. Kumon H. Pathogenesis and management of bacterial biofilms in the urinary tract. J Infect Chemother1996;2:18-28

25. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11:609-622.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9378926&query_hl=67&itool=pubmed_docsum

26. Kunin CM, McCormack RC. Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closeddrainage. N Engl J Med 1966;274:1155-1161.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=5934951&query_hl=80&itool=pubmed_docsum

27. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML, Smith CB. Factors predisposing to bacteriuria during indwellingurethral catheterization. N Engl J Med 1974;291:215-219.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=4834750&query_hl=82&itool=pubmed_docsum

28. Ibrahim AI. Hospital acquired pre-prostatectomy bacteriuria: risk factors and implications. East Afr MedJ 1996;73:107-110.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8756049&query_hl=84&itool=pubmed_docsum

29. Jewes LA, Gillespie WA, Leadbetter A, Myers B, Simpson RA, Stower MJ, Viant AC. Bacteriuria andbactaeremia in patients with long-term indwelling catheters - a domiciliary study. J Med Microbiol1988;26:61-65.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3373515&query_hl=86&itool=pubmed_docsum

30. Sullivan NM, Sutter VL, Mims MM, Marsh VH, Finegold SM. Clinical aspects of bacteremia after mani-pulation of the genitourinary tract. J Infect Dis 1973;127:49-55.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=4683102&query_hl=89&itool=pubmed_docsum

76 MART 2006

31. Bregenzer T, Frei R, Widmer AF, Seiler W, Probst W, Mattarelli G, Zimmerli W. Low risk of bacteremia

during catheter replacement in patients with long-term urinary catheters. Arch Intern Med 1997;

157:521-525.



32. Ikaheimo R, Siitonen A, Karkkainen U, Makela PH. Virulence characteristics of Escherichia coli in noso-

comial urinary tract infection. Clin Infect Dis 1993;16:785-791.



33. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated UTI is rarely symptomatic. A prospective study of 1,497

catheterized patients. Arch Intern Med 2000;160:678-682.



34. Gross PA, Van Antwerpen C. Nosocomial infections and hospital deaths. A case-control study. Am J

Med 1983;75:658-662.



35. Bueno-Cavanillas A, Delgado-Rodriguez M, Lopez-Luque A, Schaffino-Cano S, Galvez-Vargas R. Influ-

ence of nosocomial infection on mortality rate in an intensive care unit. Crit Care Med 1994; 22:55-60.



36. Emori TG, Barnerjee SN, Culver DH, Gaynes RP, Horan TC, Edwards JR, Jarvis WR, Tolson JS, Hen-

derson TS, Martone WJ et al. Nosocomial infections in elderly patients in the United States, 1986- 1990.

National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):289-293.



37. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial urinary-tract infection. N

Engl J Med 1982;307:637-642.


7110215&query_hl=105&itool=pubmed_DocSum

38. Warren JW. Providencia stuartii: a common cause of antibiotic-resistant bacteriuria in patients with

long-term indwelling catheters. Rev Infect Dis 1986;8:61-67.



39. Bryan CS, Reynolds KL. Hospital-acquired bacteremic urinary tract infection: epidemiology and outco-

me. J Urol 1984;132:494-498.



40. Warren JW, Damron D, Tenney JH, Hoopes JM, Deforge B, Muncie HL Jr. Fever, bacteremia, and de-

ath as complications of bacteriuria in women with long-term urethral catheters. J Infect Dis

1987;155:1151-1158.



41. Steward DK, Wood GL, Cohen RL, Smith JW, Mackowiak PA. Failure of the urinalysis and quantitative

urine culture in diagnosing symptomatic urinary tract infections in patients with long-term urinary cat-

heters. Am J Infect Control 1985;13:154-160.



42. Rahav G, Pinco E, Silbaq F, Bercovier H. Molecular epidemiology of catheter-associated bacteriuria in

nursing home patients. J Clin Microbiol 1994;32:1031-1034.



43. Tenney JH, Warren JW. Bacteriuria in women with long-term catheters: paired comparison of the ind-

welling and replacement catheter. J Infect Dis 1998;157:199-202.



77MART 2006

44. Bergqvist D, Bronnestam R, Hedelin H, Stahl A. The relevance of urinary sampling methods in patients

with indwelling Foley catheters. Br J Urol 1980;52:92-95.



45. Kunin CM, Chin QF, Chambers S. Formation of encrustations on indwelling urinary catheters in the el-

derly: comparison of different types of catheter materials in ‘blockers’ and ‘nonblockers’. J Urol

1987;138:899-902.



46. Stickler DJ, Evans A, Morris N, Hughes G. Strategies for the control of catheter encrustation. Int J An-

timicrob Agents 2002;19:499-506.



47. Choong S, Wood S, Fry C, Whitfield H. Catheter associated urinary tract infection and encrustation. Int

J Antimicrob Agents 2001;17:305-310.



48. Ouslander J, Greengold B, Chen S. External catheter use and urinary tract infections among incontinent

male nursing home patients. J Am Geriatr Soc 1987;35:1063-1070.



49. Kunin CM, Chin QF, Chambers S. Morbidity and mortality associated with indwelling urinary catheters

in elderly patients in a nursing home - confounding due to the presence of associated diseases. J Am

Geriatr Soc 1987;35:1001-1006.



50. Warren JW, Muncie HL Jr, Hebel JR, Hall-Craggs M. Long-term urethral catheterization increases risk

of chronic pyelonephritis and renal inflammation. J Am Geriatr Soc 1994;42:1286-1290.



51. Warren JW, Muncie HL Jr, Hall-Craggs M. Acute pyelonephritis associated with bacteriuria during long-

term catheterization: a prospective clinicopathological study. J Infect Dis 1988;158:1341-1346.



52. Delnay KM, Stonehill WH, Goldman H, Jukkola AF, Dmochowski RR. Bladder histological changes as-

sociated with chronic indwelling urinary catheter. J Urol 1999;161:1106-1109.



53. West DA, Cummings JM, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Parra RO. Role of chronic catheterization

in the development of bladder cancer in patients with spinal cord injury. Urology 1999;53:292-297.



54. Bakke A. Clean intermittent catheterization - physical and psychological complications. Scand J Urol

Nephrol Suppl 1993;150:1-69.



55. Pearman JW. Urological follow-up of 99 spinal cord inured patients initially managed by intermittent cat-

heterization. Br J Urol 1976;48(5):297-310.



56. Wyndaele JJ, Maes D. Clean intermittent self-catheterisation: a 12-year followup. J Urol 1990; 143:906-908.



57. Diokno AC, Sonda LP, Hollander JB, Lapides J. Fate of patients started on clean intermittent selfcathe-

terization therapy 10 years ago. J Urol 1983;129:1120-1122.



78 MART 2006

58. Duffy LM, Cleary J, Ahern S, Kuskowski MA, West M, Wheeler L, Mortimer JA. Clean intermittent cat-

heterization: safe, cost-effective bladder management for male residents of VA nursing homes. J Am

Geriatr Soc 1995;43:865-870.



59. Prieto-Fingerhut T, Banovac K, Lynne CM. A study comparing sterile and nonsterile urethral catheteri-

zation in patients with spinal cord injury. Rehabil Nurs 1997;22:299-302.



60. Andersen JT, Heisterberg L, Hebjorn S, Petersen K, Stampe Sorensen S, Fischer-Ramussen W, Mols-

ted Pedersen L, Nielsen NC. Suprapubic versus transurethral bladder drainage after colposuspensi-

on/vaginal repair. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:139-143.



61. Hammarsten J, Lindqvist K, Sunzel H. Urethral strictures following transurethral resection of the pros-

tate. The role of the catheter. Br J Urol 1989;63:397-400.



62. Hammarsten J, Lindqvist K. Suprapubic catheter following transurethral resection of the prostate: a way

to decrease the number of urethral strictures and improve the outcome of operations. J Urol

1992;147:648-652.



63. Schiotz HA, Malme PA, Tanbo TG. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria after vaginal

plastic surgery. A comparison of suprapubic and transurethral catheters. Acta Obstet Gynecol Scand

1989;68:453-455.



64. O’Kelly TJ, Mathew A, Ross S, Munro A. Optimum method for urinary drainage in major abdominal sur-

gery: a prospective randomized trial of suprapubic versus urethral catheterization. Br J Surg

1995;82:1367-1368.



65. Ouslander JG, Greengold B, Chen S. Complications of chronic indwelling urinary catheters among ma-

le nursing home patients: a prospective study. J Urol 1987;138:1191-1195.



66. Ouslander J, Greengold B, Chen S. External catheter use and urinary tract infections among incontinent

male nursing home patients. J Am Geriatr Soc 1987;35:1063-1070.



67. Elliott DS, Boone TB. Urethral devices for managing stress urinary incontinence. J Endourol 2000;

14:79-83.



68. Nielsen KK, Walter S, Maegaard E, Kromann-Andersen B. [The urethral plug - an alternative treatment

of women with urinary stress incontinence.] Ugeskr Leager 1995;157:3194-3197. [Danish]



69. Miller JL, Bavendam T. Treatment with the Reliance urinary control insert: one-year experience. J En-

dourol 1996;10:287-292.



70. Sassine AM, Schulman CC. Intraurethral catheter in high-risk patients with urinary retention: 3 years of

experience. Eur Urol 1994;25:131-134.



79MART 2006

71. Williams G, Coulange C, Milroy EJ, Sarramon JP, Rubben H. The urolume, a permanently implanted

prostatic stent for patients at high risk of surgery. Results from 5 collaborative centers. Br J Urol

1993;72:335-340.



72. Nordling J, Ovesen H, Poulsen AL. The intraprostatic spiral: clinical results in 150 consecutive patients.

J Urol 1992;147:645-647.



73. Petas A, Talja M, Tammela TL, Taari K, Valimaa T, Tormala P. The biodegradable self-reinforced poly-

DL-lactic acid spiral stent compared with a suprapubic catheter in the treatment of post-operative uri-

nary retention after visual laser ablation of the prostate. Br J Urol 1997;80:439-443.



74. Nissenkorn I, Slutzker D. The intraurethral catheter: long-term follow-up in patients with urinary retenti-

on due to intravesical obstruction. Br J Urol 1991;68:277-279.



75. Mansson W, Colleen S, Mardh PA. The microbial flora of the continent cecal urinary reservoir, its sto-

ma and the peristomal skin. J Urol 1986;135:247-250.



76. Hill MJ, Hudson MJ, Stewart M. The urinary bacterial flora in patients with three types of urinary tract

diversion. J Med Microbiol 1983;16:221-226.



77. Nicolle LE. The chronic indwelling catheter and urinary infection in long-term-care facility residents. In-

fect Control Hosp Epidem 2001;22:316-321.



78. Hartstein Al, Garber SB, Ward TT, Jones SR, Morthland VH. Nosocomial urinary tract infection: a pros-

pective evaluation of 108 catheterized patients. Infect Control 1981;2:380-386.



79. Carapeti EA, Andrews SM, Bentley PG. Randomized study of sterile versus non-sterile urethral cathe-

terization. Ann R Coll Surg Engl 1994;78:59-60.



80. Schiotz HA. Antiseptic catheter gel and urinary tract infection after short-term postoperative catheteri-

zation in women. Arch Gynecol Obstet 1996;258:97-100.



81. Edwards LE, Lock R, Powell C, Jones P. Post-catheterization urethral strictures. A clinical and experi-

mental study. Br J Urol 1983;55:53-56.



82. Morris NS, Stickler DJ, Winters C. Which indwelling urethral catheters resist encrustation by Proteus mi-

rabilis biofilms? Br J Urol 1997;80:58-63.



83. Sofer M, Denstedt JD. Encrustation of biomaterials in the urinary tract. Curr Opin Urol 2000; 10:563-569.



84. Stickler DJ. Biomaterials to prevent nosocomial infections: is silver the gold standard? Curr Opin Infect

Dis 2000;13:389-393.



80 MART 2006

85. Schierholz JM, Konig DP, Beuth J, Pulverer G. The myth of encrustation inhibiting materials. J Hosp In-

fect 199;42:162-163.



86. Johnson JR, Delavari P, Azar M. Activities of a nitro-furazone-containing urinary catheter and a silver

hydrogel catheter against multidrug-resistant bacteria characteristic of catheter-associated urinary tract

infection. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2990-2995.



87. Leclair J, Cycan K, Munster A, Neste C, Murphy P. Effect of a nitrofurazone-impregnated urinary cat-

heter on the incidence of catheter-associated urinary tract infection in burnt patients. In: 4th Decennial

International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections. Atlanta, GA: 2000.

88. Darouiche RO, Smith JA Jr, Hanna H, Dhabuwala CB, Steiner MS, Babaian RJ, Boone TB, Scardino PT,

Thornby JI, Raad II. Efficacy of antimicrobial-impregnated bladder catheters in reducing catheterasso-

ciated bacteriuria: a prospective, randomized, multicenter clinical trial. Urol 1999;54:976-981.



89 Liedberg HL. Prospective study of incidence of urinary tract infection in patients catheterized with

BARD hydrogel and silver-coated catheters or Bard hydrogel-coated catheters. J Urol 1993;149:405A.

90. Lundeberg T. Prevention of catheter-associated urinary-tract infections by use of silver-impregnated

catheters. Lancet 1986;2:1031.



91. Ruggieri MR, Hanno PM, Levin RM. Reduction of bacterial adherence to catheter surfaces with hepa-

rin. J Urol 1987;138:423-426.



92. Hildebrandt P, Rzany A, Bolz A, Schaldach M. [Immobilized heparin as an incrustation-resistant layer

on urologic implants.] Biomed Tech (Berl) 1997;42(Suppl):123-124. [German]



93. Riedl CR, Witkowski M, Plas E, Pflueger H. Heparin coating reduces encrustation of ureteral stents: a

preliminary report. Int J Antimicrob Agents 2002;19:507-510.



94. Tenke P, Riedl CR, Jones GL, Williams GJ, Stickler D, Nagy E. Bacterial biofilm formation on urologic

devices and heparin coating as preventive strategy. Int J Antimicrob Agents 2004;23(Suppl 1):S67-74.



95. Rutala WA, Kennedy VA, Loflin HB, Sarubbi FA Jr. Serratia marcescens nosocomial infections of the

urinary tract associated with urine measuring containers and urinometers. Am J Med 1981;

70:659-663.



96. Maki DG, Hennekens CG, Phillips CW, Shaw WV, Bennett JV. Nosocomial urinary tract infection with

Serratia marcescens: an epidemiologic study. J Infect Dis 1973;128:579-587.



97. Schaberg DR, Weinstein RA, Stamm WE. Epidemics of nosocomial urinary tract infection caused by

multiply resistant gram-negative bacilli: epidemiology and control. J Infect Dis 1976;133:363-366.



98. Bjork DT, Pelletier LL, Tight R. Urinary tract infections with antibiotic resistant organisms in catheteri-

zed nursing home patients. Infect Control 1984;5:173-176.



81MART 2006

99. Harding CK, Nicolle LE, Ronald AR, Preiksatis JK, Forward KR, Low DE, Cheang M. How long should

catheter-acquired urinary tract infection in women be treated? A randomized controlled study. Ann In-

tern Med 1991;114:713-719.



100. Zimakoff JD, Pontoppidan B, Larsen SO, Poulsen KB, Stickler DJ. The management of urinary cathe-

ters: compliance of practice in Danish hospitals, nursing homes and home care, to national guidelines.

Scand J Urol Nephrol 1995;29:299-309.



101. Peloquin CA, Cumbo TJ, Schentag JJ. Kinetics and dynamics of tobramycin action in patients with bac-

teriuria given single doses. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1191-1195.



102. Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM, Muncie HL Jr. Cephalexin for susceptible bacteriuria in afebrile,

long-term catheterized patients. JAMA 1982;248:454-458.



103. Jacobs LG, Sidmore EA, Freeman K, Lipschultz D, Fox N. Oral fluconazole compared with bladder irri-

gation with amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections in elderly patients. Clin Infec

Dis 1996;22:30-35.



104. Hamory BH, Wenzel RP. Hospital-associated candiduria: predisposing factors and review of the litera-

ture. J Urol 1978;120:444-448.



105. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacte-

ria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:654-662.



106. Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977; 2:1315-1317.



7. ÜROLOJ‹DE SEPS‹S SENDROMU (ÜROSEPS‹S)

7.1 Özet ve önerilerÜrosepsis bulunan hastalar›n, özellikle komplike bir ‹Y‹ söz konusu oldu¤unda, erken teflhis edilmeleri gerekir.

Sistemik inflamatuvar yan›t sendromu (S‹YS), çoklu organ yetersizli¤ine giden süreçte ilk olay olarak tan›n›r.

Ürosepsisin prognozu di¤er infeksiyon bölgelerinden kaynaklanan sepsise oranla global olarak daha iyi olma-

s›na karfl›n, e¤er a¤›r sepsis ya da septik flok mevcutsa, mortalite oldukça büyük art›fl gösterir.

Ürosepsisin tedavisi için, yeterli yaflam destekleyici bak›m, uygun ve derhal antibiyotik terapisi ve

yard›mc› önlemler (örne¤in, sempatomimetik aminler, hidrokortizon, kan glukoz kontrolü, rekombinant aktive

protein C) ve idrar yolu bozukluklar›n›n optimal tedavisi kombine olarak uygulanmal›d›r (IaA). ‹drar yolundaki

herhangi bir t›kan›kl›¤›n drene edilmesi, ilk basamak tedavi olarak temel öneme sahiptir (IbA).

Üroloji uzmanlar›n›n, yo¤un bak›m ve infeksiyon hastal›klar› uzmanlar›yla iflbirli¤i yaparak hastalar›

tedavi etmekleri önerilir (IIaB).

Ürosepsis, hem toplumda hem de hastanede edinilmifl (nozokomiyal) infeksiyonlardan ileri gelebilir.

Nozokomiyal infeksiyonu önlemek için al›nan önlemlerle, örne¤in, hastanede kal›fl süresi azalt›larak, uzun sü-

reli üretral kateterler erken ç›kar›larak, gereksiz üretral kateterizasyonlardan kaç›n›larak, kapal› kateter sistem-

leri do¤ru kullan›larak ve çapraz infeksiyonu önlemeyi amaçlayan basit günlük asepsis tekniklerine dikkat edi-

lerek, nozokomiyal ürosepsis olgular›n›n ço¤undan kaç›nma olana¤› vard›r (IIaB).

82 MART 2006

7.2 Ön bilgi‹drar yolu infeksiyonlar›, lokalize ya da sistemik yay›l›ma ba¤l› olarak, s›n›rl› klinik semptomlara sahip bakteriüri,sepsis ya da a¤›r sepsis fleklinde aç›¤a ç›kabilir. Klinik infeksiyon bulgular›na sistemik inflamasyon belirtileri(atefl ya da hipotermi, taflikardi, taflipne, lökositüri ya da lökopeni) efllik etti¤i zaman sepsis tan›s›n› konulur.A¤›r sepsis organ disfonksiyonu semptomlar›n›n varl›¤›yla, septik flok ise doku anoksisi ile iliflkili persistan hi-potansiyonun varl›¤›yla tan›mlan›r. A¤›r sepsis, bildirilen mortalite oran›n›n %20 ila %42 aras›nda de¤iflti¤i ciddibir durumdur (1). Literatürde bildirilen en a¤›r sepsis, pulmoner (%50) ya da abdominal infeksiyonlarla (%24)iliflkilidir; ‹Y‹'ler böyle olgular›n yaln›zca %5'inden sorumludur (2). Sepsis erkeklerde kad›nlarda oldu¤undan da-ha s›k görülür (3). Yak›n y›llarda sepsis insidans› y›ll›k %8,7 oran›nda artm›flt›r (1), ama bu durumla iliflkili morta-lite azalm›flt›r, bu da hastalara uygulanan tedavide ilerleme kaydedildi¤ini düflündürmektedir (1995-2000 aras›dönemde toplam hastane içi mortalite oran› %27,8'den % 17,9'a inmifltir) (4). Global olarak (bu, ürosepsis içindo¤ru de¤ildir), fungal organizmalardan dolay› oluflan sepsis oran› artarken, ürosepsiste Gram-negatif bakteri-ler hakim konumunu devam ettirse bile, Gram-pozitif bakteriler hakim patojenler haline gelmifltir.

Baflka sepsis tiplerinde oldu¤u gibi, ürosepsiste de sepsisin fliddeti ço¤unlukla konakç›n›n yan›t›naba¤l›d›r. Ürosepsis gelifltirme olas›l›¤› daha yüksek olan hastalar aras›nda flunlar vard›r: Yafll› hastalar; diyabetli-ler; organ nakli yap›lanlar gibi ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalar; kanser kemoterapisi ya da kortikosteroid alanhastalar ve edinilmifl ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i sendromu bulunan hastalar. Ürosepsis, ayr›ca, idrar yolu tafllar›, idraryolunun herhangi bir düzeyindeki t›kan›kl›k, do¤umsal üropatiler, nörojenik mesane bozukluklar› ya da endos-kopik giriflimler gibi d›fl faktörlere de ba¤l›d›r. Bununla birlikte, idrar yolu içinde inflamasyon bafllatma yetene¤i-ne sahip bakteri türlerinden bütün hastalar etkilenebilirler. Dahas›, infeksiyon olmadan da (pankreatit, yan›klar,septik olmayan flok vb.) S‹YS'in mevcut olabilece¤i bugün kabul edilmektedir (5).

Terapötik amaçlar aç›s›ndan, sepsisin tan› ölçütleri, hastalar› sendromun erken bir aflamas›nda sap-tamal›; ürologlar› ve yo¤un bak›m uzmanlar›n›, infeksiyon aramaya ve tedavi etmeye, uygun flekilde terapi uy-gulamaya, organ yetersizli¤i ve baflka komplikasyonlar için izleme yapmaya yöneltmelidir.

7.3 Ürolojide sepsisin tan›m› ve klinik görünümü‹Y‹'ye iliflkin klinik kan›tlar, semptomlar›, fizik muayeneyi, sonografik ve radyoloji özellikleri, bakteriüri ve lökosi-türi gibi laboratuvar bulgular›n› temel al›r. Afla¤›daki tan›mlar geçerlidir (Tablo 7.1):• Sepsis, infeksiyona karfl› verilen sistemik bir yan›tt›r. Önceleri sepsis tan›s› için “zorunlu” kabul edilen

(5) S‹YS semptomlar› flimdi uyar›c› semptomlar olarak görülmektedir (6). Baflka birçok klinik ya biyolojik semptomun dikkate al›nmas› gerekir.

• A¤›r sepsis, organ disfonksiyonuyla iliflkili sepsistir. • Septik flok, s›v› resüsitasyonuna ra¤men inatla devam eden hipoperfüzyon ya da hipotansiyondur.• Refrakter (dirençli) septik flok, tedaviye yan›t al›namamas› olarak tan›mlan›r.

Tablo 7.1: Sepsisin ve septik flokun klinik tan› ölçütleri (5,6)

83MART 2006

Bozukluk Tan›m‹nfeksiyon Normalde steril olan bir bölgede, mutlaka de¤il ama ço¤unlukla bir

inflamatuvar konakç› yan›t›n›n eflli¤iyle organizmalar›n mevcut olmas›Bakteriyemi Kanda bakteri varl›¤›n›n kültür sonuçlar›yla do¤rulanmas›. Gelip geçici

olabilirSistemik inflamatuvar Sepsiste oldu¤u gibi infeksiyöz olabilen, ama infeksiyon d›fl› (örne¤in, yan›t sendromu yan›klar, pankreatit gibi) bir etyolojiye de dayanabilen çok çeflitli klinik (S‹YS) sald›r›lara karfl› verilen yan›t. Bu sistemik yan›t, afla¤›daki durumlar›n

ikisi ya da daha ço¤uyla kendini d›fla vurur:Vücut s›cakl›¤› >380C ya da <360CKalp at›m h›z› >90 vurufl/dakikaSolunum h›z› >20 nefes/dakika ya da PaCO2 <32 mmHg (<4,3kPa).WBC (akyuvar) say›s› >12.000 hücre/mm3 ya da <4.000 hücre/mm3 ya da ≥%10 immatür (bant) formlar

Sepsis ‹nfeksiyondan dolay› inflamatuvar sürecin aktive olmas›Hipotansiyon Alçak kan bas›nc›n›n baflka nedenlerinin yoklu¤unda, sistolik kan

bas›nc›n›n <90 mmHg olmas› ya da bafllang›ç noktas›na göre >40 mmHg azalman›n meydana gelmesi

A¤›r sepsis Organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon ya da hipotansiyon ile iliflkili sepsis. Hipoperfüzyon ya da hipotansiyon anormallikleri kapsam›nda laktik asidoz, oligüri ya da akut mental statü de¤iflikli¤i var olabilir, ama bunlarla s›n›rl› de¤ildir

7.4 Fizyoloji ve biyokimyasal belirteçlerMikroorganizmalar, asendan (ç›kan), hematojen ya da lenfatik rotalarla idrar yoluna ulafl›rlar. Ürosepsisin belir-lenmesi için, patojenlerin kan dolafl›m›na ulaflmalar› gerekir. Piyelonefrit ve akut bakteriyel prostatit (ABP) gibia¤›r ‹Y‹'lerde bakteriyemi riski artar ve obstrüksiyon, bakteriyemiyi kolaylaflt›r›r. Escherichia coli, en yayg›n mik-roorganizma olma niteli¤ini korumaktad›r. Özellikle baz› ülkelerde, baz› bakteri sufllar› kinolonlara ya da üçüncükuflak sefalosporinlere karfl› dirençli olabilir. Baz› mikroorganizmalar, sözgelimi metilisin-rezistanStaphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa ve Serratia türleri çoklu ilaç direncine sahiptir ve bunedenle, tedavi edilmeleri zordur. Bu durum, en s›k olarak, kompromize olmufl hastalarda (örne¤in, diyabetliler-de ve ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl olanlarda) geliflir ve lokal infeksiyon belirtileriyle iliflkili yayg›n (jeneralize) sepsisintipik belirtileri görülür. Bütün hastalar›n %20'si ila %40'›nda ölümcül sonuç bildirilmektedir.

7.4.1 Septik yan›t›n belirteçleri olarak sitokinlerSitokinler, sepsis sendromunun patogenezinde rol oynar. Bunlar, konakç›n›n inflamatuvar yan›t›n›n büyüklü¤ünüve süresini düzenleyen peptidlerdir. Çeflitli infeksiyon uyaranlar›na yan›t olarak, monositler, makrofajlar ve en-dotelyal hücreler gibi çeflitli hücrelerden salg›lan›rlar. Sitokinler, baflka hücreler üstündeki spesifik reseptörlereba¤land›klar› zaman, inflamatuvar yan›tta davran›fllar›n› de¤ifltirirler. Pro-inflamatuvar ve anti-inflamatuvar yan›t-lar aras›ndaki karmafl›k denge, a¤›r sepsiste de¤iflime u¤rar. ‹lk pro-inflamatuvar mekanizmay› bir immünodep-resif evre takip eder. ‹nterlökinler gibi baflka sitokinler devreye girer. Tümör nekroz faktörü-α (TNF-α), intrerlö-kin-1 (‹L-1), ‹L-6 ve ‹L-8, sepsisle iliflkili olan sitokinlerdir. Sepsis, ciddi boyutta zay›f düflmüfl ve patojenleri or-tadan kald›ramayan bir ba¤›fl›kl›k sisteminin ya da regüle edilmemifl ve afl›r› inflamasyon aktivasyonunun veyaher ikisinin birden göstergesi olabilir. Genetik bir yatk›nl›k, baz› hastalardaki sepsisi büyük bir olas›l›kla aç›klaya-bilir. Sepsisli hastalarda organ yetersizli¤i ve ölüm mekanizmalar› hala ancak k›smen anlafl›labilmifltir (2).

7.4.2 Prokalsitonin, sepsisin potansiyel bir belirtecidirProkalsitonin, kalsitoninin propeptididir, ama hormonal aktiviteden yoksundur. Sa¤l›kl› insanlarda normal olaraksaptanamayacak kadar düflük düzeylerde bulunur. Sistemik d›flavurumlar› bulunan a¤›r jeneralize (bakteriyel,parazitik ve fungal) infeksiyonlar esnas›nda, prokalsitonin düzeyleri 100 ng/mL'nin üstüne ç›kabilir. Buna karfl›-l›k, a¤›r viral infeksiyonlar ya da infeksiyöz kökenli olmayan inflamatuvar reaksiyonlar esnas›nda, prokalsitonindüzeyleri ancak hafif bir yükselme gösterir ya da hiç yükselmez. Sepsis esnas›nda prokalsitonin üretiminin ger-çekleflti¤i bölge kesin olarak bilinmemektedir. ‹nfeksiyöz kökenli bir S‹YS gelifltirme olas›l›¤› bulunan hastalardaprokalsitoninin izlenmesi yararl› olabilir. Bu hastalardaki yüksek prokalsitonin düzeyleri ya da ani bir yükselme,uzmanlar› infeksiyon kayna¤›n› araflt›rmaya yöneltmelidir. A¤›r inflamatuvar durumun infeksiyöz ve infeksiyöz ol-mayan nedenleri aras›nda ayr›m yap›lmas› için prokalsitonin yararl› olabilir (7,8).

7.5 ÖnlemeSeptik flok, gerek toplumda edinilmifl infeksiyon gerekse nozokomiyal infeksiyon nedeniyle hospitalize edilmiflhastalarda en s›k (%20-40) görülen ölüm nedenidir. Sepsis, klinik bir süreklilik içinde a¤›r sepsise ve sonra sep-tik floka ilerleyen kaskad› bafllat›r. Ürosepsisin tedavisinde, nedenin (obstrüksiyonun) tedavisi, yeterli yaflamdestekleyici bak›m ve uygun antibiyotik terapisi kombine olarak uygulanmal›d›r (2). Böyle bir durumda hastan›nen iyi biçimde tedavi edilmesi için, ürologlar›n, yo¤un bak›m ve infeksiyon hastal›klar› uzmanlar›yla iflbirli¤i yap-malar› sal›k verilir.

7.5.1 Kan›tlanm›fl ya da olas› etkinli¤e sahip önleyici tedbirler (9,10)Nozokomiyal ürosepsisi önlemek için en etkili tedbirler, baflka nozokomiyal infeksiyonlar› önlemekte kullan›lantedbirlerin ayn›s›d›r:• Çapraz infeksiyonun önüne geçmek için, çoklu dirence sahip organizmalarla infekte olmufl hastalar›n

tecrit edilmesi.• Dirençli sufllar›n seçilmesi olas›l›¤›ndan kaç›nmak için, hem profilakside hem de saptanm›fl

infeksiyonlar›n tedavisinde antimikrobiyal ajanlar›n çok dikkatli kullan›lmas›. Antibiyotik ajanlar, hastane çevresindeki belli bir infeksiyon bölgesinde hakim durumda bulunan patojenlere göre seçilmelidir.

• Hastanede kalma süresinin k›salt›lmas›. Cerrahi giriflimden önceki uzun yatarak tedavi dönemlerinin nozokomiyal infeksiyon insidans›nda art›fla yol açt›¤› iyi bilinmektedir.

• Uzun süreli üretral kateterlerin erkenden, yani hastan›n durumu imkan verir vermez ç›kar›lmas›. Üretral

84 MART 2006

Septik flok Laktik asidoz, oligüri ya da akut mental statü de¤iflikli¤ini kapsayabilen ama bunlarla s›n›rl› olmayan hipoperfüzyon ya da hipotansiyon anormalliklerinin varl›¤›yla birlikte, yeterli s›v› resüsitasyonuna ra¤men devam eden hipotansiyonun oldu¤u sepsis. ‹notropik ya da vazopresör ajanlar almakta olan hastalar, hipoperfüzyon anormalliklerinin ölçüldü¤ü s›rada hipotansif olmayabilirler.

Refrakter (dirençli) Bir saatten uzun süren ve s›v› uygulanmas›na ya da farmakolojik septik flok giriflime yan›t vermeyen septik flok.

stent uygulamas›n›n yan› s›ra, mesane kateterizasyonu da nozokomiyal ‹Y‹'leri destekler (11). Antibiyotik profilaksisi, daimi üretral stent tak›lan hastalarda %100'e ve geçici stent tak›lanlarda %70'e ulaflt›¤› görülen stent kolonizasyonunu engellemez.

• Kapal› kateterle drenaj›n kullan›lmas› ve sistemin bütünlü¤ündeki kopukluklar›n, örne¤in idrar örne¤i alma ya da mesane y›kama için yap›lan ifllemlerin asgariye indirilmesi.

• Hasta stabilize oluncaya kadar idrar yolu t›kan›kl›¤›n› açmak için en az invaziv olan yöntemin kullan›lmas›.

• Koruyucu, tek kullan›ml›k eldivenlerin rutin olarak tak›lmas›, ellerin s›k s›k dezenfekte edilmesi ve çapraz infeksiyonu önlemeye yönelik infeksiyöz hastal›k kontrolü önlemlerinin uygulanmas› da dahil, asepsis sa¤lamak için basit gündelik tekniklere özen gösterilmesi.

7.5.2 Uygun peri-operatif antimikrobiyal profilaksiUygun peri-operatif antimikrobiyal profilaksi için Bölüm 11'e bak›n. Profilaktik bir rejim uygulamaya konulma-dan önce, antibiyotiklerin potansiyel yan etkileri dikkate al›nmal›d›r.

7.5.3 Etkinli¤i tart›flmal› olan önleyici tedbirler• Antibiyotiklerin ya da antiseptik ilaçlar›n kateterlere ve drenaj torbalar›na instilasyon (damlatma)

yöntemiyle verilmesi.• Antibiyotikle ya da gümüflle kaplanm›fl üriner kateterlerin kullan›lmas›.

7.5.4 Etkisiz ya da ters sonuç veren tedbirler• Dirençli bakterilerin neden oldu¤u infeksiyon riskini art›ran antibiyotiklerle ya da üriner antiseptiklerle

yap›lan sürekli ya da aral›kl› mesane irrigasyonlar› (9,12).• Bakteriüri insidans›n› yaln›zca birkaç gün boyunca azaltan ve çoklu dirençli bakterilerle infeksiyon

riskini art›ran antimikrobiyal ilaçlar›n kateter tak›lm›fl olan hastalara rutin olarak uygulanmas› (9,12). Bu tip kullan›m, ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl olan hastalar için saklanabilir.

7.6 Tedavi

7.6.1 Obstrüksiyonun rahatlat›lmas›‹drar yolundaki herhangi bir t›kan›kl›¤›n drene edilmesi ve üriner kateterler ya da tafllar gibi yabanc› cisimlerinuzaklaflt›r›lmas›, bafll› bafl›na, semptomlar›n ortadan kalkmas›na yol açabilir ve iyileflme sa¤layabilir. Bunlar,stratejinin kilit unsurlar›d›r. Bu, kesinlikle bir acil durumdur.

7.6.2 Antimikrobiyal tedaviAmpirik ilk tedavi genifl antimikrobiyal kapsama alan› sa¤lamal› ve sonra, kültür sonuçlar›na dayan›larak adapteedilmelidir. Antibakteriyel tedavi seçenekleri Ek 12'de özetlenmektedir.

7.6.3 Yard›mc› önlemler (12,13)Özellikle klinik seyrin flok nedeniyle komplike oldu¤u zamanlarda, s›v› ve elektrolit dengesinin yönetilmesi, sep-sis sendromunda hasta bak›m›n›n son derecede önemli bir yönüdür. ‹nsan albümini kullan›m› tart›flmal›d›r.Amaca yönelik bir terapiye erkenden bafllanmas›n›n mortaliteyi azaltt›¤› gösterilmifltir (14). Volemik geniflleme-nin ve vazopresör tedavisinin sonuç üzerinde oldukça büyük etkisi vard›r. Derhal s›v› terapisine bafllanarak ye-terli doku perfüzyonunu ve oksijen sunumunu devam ettirmeyi amaçlayan uygun önlemlerle erken müdahaledebulunulmas›, arter bas›nc›n›n stabilize edilmesi ve yeterli oksijen tafl›ma kapasitesinin sa¤lanmas› çok etkili olur.

Hidrokortizon (dozaj konusu tart›flmal› olmakla birlikte), pitüiter bez-adrenal korteks ekseninde(ACTH testi) göreceli yetersizlik bulunan hastalarda yararl› olur (15).

Saatte 50 üniteye varan dozlarda insülin verilerek kan glukoz kontrolünün s›k› flekilde sa¤lanmas›,mortalitenin azalmas›yla iliflkilidir (16).

Rekombinant aktive protein C (drotrekogin alfa), a¤›r sepsisin tedavisi için Kas›m 2002'de onaylan-m›fl olan yeni bir ilaçt›r. Akut Fizyoloji ve Kronik Sa¤l›k De¤erlendirmesi (APACHE) II skorunun ≥25 olmas›yla yada ikiden fazla organda disfonksiyonun bulunmas›yla de¤erlendirildi¤i üzere, durumu daha a¤›r olan hastalardabu pahal› tedavinin daha etkili oldu¤u gösterilmifltir (17).

En iyi strateji, k›sa süre önce yay›mlanm›fl olan “Sepsisten Kurtulma K›lavuzlar›”ndaki dikkatli kan›ttemelli metodolojiye göre özetlenmifl ve derecelendirilmifltir (18).

7.7 KararÜrolojide sepsis sendromu, %20-40 aras› gibi yüksek bir mortalite oran›yla ciddi bir durum olma özelli¤ini koru-maktad›r. Gelecek birkaç y›lda mortaliteyi %25 oran›nda azaltmay› amaçlayan yak›n tarihli bir kampanya, yani“Sepsisten Kurtulma K›lavuzlar›”, k›sa süre önce yay›mlanm›flt›r (18). Semptomlar›n erken tan›nmas›, idrar yolubozukluklar›n›n, örne¤in, obstrüksiyonun, ürolitiazisin zaman›nda tedavi edilmesi mortaliteyi azaltabilir. Yeterliyaflam destek tedbirleri ve uygun antibiyotik tedavisi, hastan›n hayatta kalmas› için en iyi koflullar› sa¤lar. Sep-sis sendromunun önlenmesi, nozokomiyal infeksiyonlardan kaç›nmaya yönelik iyi uygulamalara ve antibiyotikprofilaksisi ile tedavisinin dikkatli ve iyi kabul gören ilkelere uygun olarak kullan›lmas›na ba¤l›d›r.

85MART 2006

7.8 TeflekkürYazarlar, Saint Joseph Hastanesi (Paris, Fransa) Yo¤un Bak›m Ünitesi fiefi Jean M. Carlet'ye, ürosepsis ile ilgilibu metni okuyup inceledi¤i için teflekkür ederler.

7.9 KAYNAKLAR1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from

1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-1554.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12700374&query_hl=3

2. Hotchkiss R, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-150.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12519925&query_hl=5

3. Rosser CJ, Bare RL, Meredith JW. Urinary tract infections in the critically ill patient with a urinary cat-heter. Am J Surg 1999;177:287-290.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10326844&query_hl=7

4. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B; EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reappraisal ofthe epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Inten Care Med2004;30:580-588.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14997295&query_hl=10

5. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitionsfor sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. TheACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society ofCritical Care Medicine. Chest 1992;101:1644-1655.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1303622&query_hl=13

6. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ram-say G; SCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definiti-ons Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-1256.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12682500&query_hl=15

7. Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and diffe-rentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2000;26(Suppl.2):148-152 .

8. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE, Vadas L, Pugin J; Geneva SepsisNetwork. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients ad-mitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:396-402.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11500339&query_hl=24

9. Carlet J, Dumay MF, Gottot S, Gouin F, Pappo M. (Guideliness for prevention of nosocomial infecti-ons in intensive care unit.) Arnette Ed Paris 1994:41-53. [French]

10. Riedl CR, Plas E, Hubner WA, Zimmer H, Ulrich W, Pflueger H. Bacterial colonization of ureteralstents. Eur Urol 1999;36:53-59.

11. Degroot-Kosolcharoen J, Guse R, Jones JM. Evaluation of a urinary catheter with a preconnected clo-sed drainage bag. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:72-76.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3343502&query_hl=33

12. Persky L, Liesen D, Yangco B. Reduced urosepsis in a veterans’ hospital. Urology 1992;39:443-445.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1580035&query_hl=35

13. Gluck T, Opal SM. Advances in sepsis therapy. Drugs 2004;64:837-859.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15059039&query_hl=40

14. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; EarlyGoal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severesepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11794169&query_hl=43

86 MART 2006

15. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azou-ley E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisoneand fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862-871.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12186604&query_hl=45

16. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdi-nande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med2001;345:1359-1367.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11794168&query_hl=47

17. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriquez A, Steingrub JS, Gar-ber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr. Recombinant Human Protein C WorldwideEvaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11236773&query_hl=51

18. Dellinger RP, Carlet J, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, MarshallJC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Mana-gement Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sep-sis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-873. Errata in: Crit Care Med 2004;32:1448; Crit Ca-re Med 2004;32:2167-2170.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15090974&query_hl=53

8. ÜRETR‹T

8.1 Tan›mPrimer üretrit, uzun süreli kateter tak›lm›fl ya da üretral darl›klar›n bulundu¤u hastalarda görülebilen ve üropato-

jenler ya da stafilokoklar nedeniyle oluflabilen sekonder üretritten ay›rt edilmelidir. Üretritin infektif nedenlerinin

yan› s›ra, kimyasal, mekanik ve Reiter hastal›¤›, Behçet hastal›¤›, Wegener hastal›¤› gibi infektif olmayan infla-

matuvar nedenlerin de göz önünde bulundurulmas› gerekir (1). Bu bölümde, primer üretritin yaln›zca belirli yönleri

ele al›nacakt›r (2). Daha ayr›nt›l› bilgi için, cinsel yolla bulaflan hastal›klara iliflkin EAU k›lavuzlar›na da bak›n (3).

8.2 EpidemiyolojiTerapötik ve klinik bak›fl aç›s›ndan, gonoreal üretrit ile nonspesifik üretrit aras›nda ayr›m yap›lmas› gerekir.

Nonspesifik üretrit Orta Avrupa'da gonoreal üretritten çok daha s›k görülür. Rasgele cinsel iliflki ve düflük sos-

yoekonomik düzey ile Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis infeksiyonlar›n›n s›kl›¤› aras›nda ba¤›nt›

vard›r. ‹nfeksiyon, cinsel temasla yay›l›r.

8.3 PatojenlerPatojenler aras›nda, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium ve Trichomonas vaginalis vard›r.

Farkl› türlerin s›kl›¤›, hasta popülasyonlar›na göre de¤iflkenlik gösterir (4-8). Mycoplasma hominis muhtemelen

üretrite neden olmad›¤› halde, Ureaplasma urealyticum seyrek olarak rastlanan bir nedendir. Olgular›n ço¤unda,

Mycoplasma ya da Ureaplasma ile ilgili klinik kan›tlar, ürogenital yolun asemptomatik kolonizasyonundan

kaynaklan›r.

8.4 ‹nfeksiyonun rotas› ve patogeneziNeden olan ajanlar, ya epitelyum tabakas›nda hücre d›fl› olarak kal›rlar ya da epitelyuma nüfuz ederek (N. go-

norrhoeae, C. trachomatis) bir piyojenik infeksiyona neden olurlar. Üretritten kaynaklan›yor olmas›na karfl›n, kla-

midyalar ve gonokoklar, genitoüriner yol arac›l›¤›yla daha da yay›larak erkeklerde epididimit, kad›nlarda ise ser-

visit, endometrit ve salpenjit oluflturabilir.

87MART 2006

8.5 Klinik seyirPürülan (cerahatli) ak›nt› ve algüri (idrar yaparken yanma ve a¤r› hissetme), üretritin semptomlar›d›r. Bununla

birlikte, üretran›n birçok infeksiyonu asemptomatiktir.

8.6 Tan›Gram boyama yap›lan üretral ak›nt›n›n ya da üretral yayman›n her yüksek büyütmeli (x 1000) alan bafl›na 5'tenfazla lökosit göstermesi ve en sonunda, Gram-negatif diplokoklar olarak hücre içine yerleflmifl gonokoklar›nvarl›¤›, piyojenik üretritin göstergesidir. ‹lk ifleme idrar örne¤inde her yüksek büyütmeli (x 400) alan bafl›na dü-flen lökosit say›s›n›n >10 olmas› ya da lökosit esteraz testinin pozitif ç›kmas›, tan› konulmas›n› sa¤lar. Üretritbulunan bütün hastalarda ve cinsel yolla bulaflmadan flüphe edildi¤i durumlarda, patojenik organizmalar› sapta-ma amac› güdülmelidir. Patojenleri saptamak için amplifikasyon sistemi kullan›l›yorsa, üretral yayma yerine ilkifleme idrar örne¤i al›nabilir. Trichomonas, ço¤unlukla mikroskopla kullan›larak tespit edilebilir.

8.7 Tedavi

Doksisiklin ve azitromisin, klamidya infeksiyonlar›n›n tedavisinde eflit etkinli¤e sahip kabul edilmek-tedir. Eritromisin daha az etkilidir ve daha fazla yan etkiye neden olur. Gebe kad›nlarda fluorokinolonlar ve dok-sisiklin kontrendike oldu¤u için, eritromisin ve azitromisinin yan›nda, 7 gün boyunca günde 3 defa 500 mgamoksisilin içeren bir rejim de önerilir.

E¤er tedavi baflar›s›z olursa, T. vaginalis ve/veya Mycoplasma infeksiyonlar›n›n metronidazol (1 g, oralyolla tek doz olarak) ve eritromisin (500 mg, oral yolla günde 4 defa 7 gün) kombinasyonuyla tedavisi düflünül-melidir. Cinsel yolla bulaflan di¤er hastal›klarda oldu¤u gibi, cinsel efllere de tedavi uygulanmas› gerekir.

8.8 ÖnlemeCinsel yolla bulaflan üretritin bulundu¤u hastalar, tedavi süresince ve semptomlar ortadan kalk›ncaya kadar,koruyucu önlem almad›kça cinsel temastan kaç›nmal›d›rlar.

8.9 KAYNAKLAR1. Ebo DG, Mertens AV, De Clerck LS, Gentens P, Daelemans R. Relapse of Wegener’s granulomatosis

presenting as a destructive urethritis and penile ulceration. Clin Rheumatol 1998;17:239-241.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9694061&query_hl=94&itool=pubmed_docsum

2. Friese K, Naber KG, Bredt W, Kuhn J. Urethritis. In: Marre R, Mertens T, Trautmann M, Vanek E, edsKlinische infektiologie. Munich: Urban & Fischer, 2000, pp. 472-477.

3. Schneede P, Tenke P, Hofstetter AG; Urinary Tract Infection Working Group of the Health Care Officeof the European Association of Urology. Sexually transmitted Diseases (STDs) - a synoptic overview for

88 MART 2006

Tedaviyle ilgili afla¤›daki k›lavuzlar, Hastal›k Kontrol ve Önleme Merkezi'nin önerilerine (9-11) uygundur. Gono-re (belso¤uklu¤u) tedavisi için afla¤›daki antimikrobiyaller önerilebilir:• Sefiksim, 400 mg, oral yolla tek doz olarak• Seftriakson, 125 mg, intramusküler yolla (lokal anestezikle birlikte) tek doz olarak• Siprofloksasin, 500 mg, oral yolla tek doz olarak• Ofloksasin, 400 mg, oral yolla tek doz olarak• Levofloksasin, 250 mg, oral yolla tek doz olarakSiprofloksasin, levofloksasin ve ofloksasin gibi fluorokinolonlar›n ergenlik ça¤›ndakilerde (<18) ve gebe kad›n-larda kontrendike oldu¤una lütfen dikkat edin.

Gonoreye s›kl›kla klamidya infeksiyonu efllik etti¤i için, antiklamidyal aktif tedavi bunlara ilave edilmeli-dir. Afla¤›daki tedaviler Chlamydia trachomatis infeksiyonlar›nda baflar›yla uygulanmaktad›r.

‹lk tercih edilen tedavi olarak:• Azitromisin, 1 g, oral yolla tek doz olarak• Doksisiklin, 100 mg, oral yolla günde 2 defa 7 gün

‹kinci tercih edilen tedavi olarak:• Eritromisin baz, 500 mg, oral yolla günde 4 defa 7 gün• Eritromisin etilsüksinat, 800 mg, oral yolla günde 4 defa 7 gün• Ofloksasin, 300 mg, oral yolla günde 2 defa 7 gün• Levofloksasin, 500 mg, oral yolla günde 1 defa 7 gün

urologists. Eur Urol 2003;44:1-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12814668&query_hl=98&itool=pubmed_docsum

4. Borchardt KA, al-Haraci S, Maida N. Prevalence of Trichomonas vaginalis in a male sexually transmit-ted disease clinic population by interview, wet mount microscopy, and the InPouch TV test. GenitourinMed 1995;71:405-406.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8566985&query_hl=100&itool=pubmed_docsum

5. Busolo F, Camposampiero D, Bordignon G, Bertollo G. Detection of Mycoplasma genitalium andChlamydia trachomatis DNAs in male patients with urethritis using the polymerase chain reaction. NewMicrobiol 1997;20:325-332.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9385602&query_hl=102&itool=pubmed_docsum

6. Evans BA, Bond RA, MayRae KD. Racial origin, sexual behaviour, and genital infection among hetero-sexual men attending a genitourinary medicine clinic in London (1993-4). Sex Transm Infect1998;74:40-44.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9634302&query_hl=105&itool=pubmed_docsum

7. Evans BA, Kell PD, Bond RA, MacRae KD. Racial origin, sexual lifestyle, and genital infection amongwomen attending a genitourinary medicine clinic in London (1992). Sex Transm Infect 1998;74:45-49.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9634303&query_hl=105&itool=pubmed_docsum

8. Krieger JN. Trichomoniasis in men: old issues and new data. Sex Transm Dis 1995;22:83-96.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7624817&query_hl=21&itool=pubmed_docsum

9. Workowski KA, Berman SM. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis2002;35(Suppl 2):135-137.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12353199&query_hl=110&itool=pubmed_docsum

10. Burstein GR, Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Curr Opin Pediatr2003;15:391-397.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12891051&query_hl=112&itool=pubmed_docsum

11. Scharbo-Dehaan M, Anderson DG. The CDC 2002 guidelines for the treatment of sexually transmitted-diseases: implications for women’s health care. J Midwifery Womens Health 2003;48:96-104.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abs-tract&list_uids=12686941&query_hl=114&itool=pubmed_docsum

89MART 2006

9. PROSTAT‹T VE KRON‹K PELV‹K A⁄RI SENDROMU

9.1 Özet ve önerilerBakteriyel prostatit, prostata yerleflmifl inflamasyon ve infeksiyon bulgusuyla, klinik olarak tan› konulan birhastal›kt›r. Bakteriyel prostatit, semptomlar›n süresine göre, ya akut prostatit ya da semptomlar›n en az 3 aysürdü¤ü kronik prostatit olarak tan›mlan›r. Avrupal› ürologlar›n, Ulusal Sa¤l›k Enstitüleri'ne (NIH) ba¤l› Diyabet,Sindirim ve Böbrek Hastal›klar› Ulusal Enstitüsü'nün (NIDDK) ortaya att›¤› s›n›fland›rmay› kullanmalar› önerilir;bu s›n›fland›rmada, infeksiyonun do¤ruland›¤› ya da flüphe edildi¤i bakteriyel prostatit ile kronik pelvik a¤r›sendromu (KPAS) aras›nda ayr›m yap›l›r.

Akut bakteriyel prostatit ciddi bir infeksiyon olabilir. Genellikle, bakterisidal bir antibiyoti¤in yüksekdozlar›n›n parenteral yolla verilmesi gerekir; bu ba¤lamda genifl spektrumlu bir antibiyotik, üçüncü kuflak bir sefalos-porin ya da bir fluorokinolon kullan›labilir. Bu ajanlar›n hepsi, ilk tedavi için bir aminoglikozid ile kombine edilebilir. Ate-flin düflmesi (defervesans) sa¤lan›ncaya ve infeksiyon parametreleri normale dönünceye kadar tedavinin sürdürülmesigerekir (IIIB). fiiddeti daha az olan olgularda, 10 gün oral yolla bir fluorokinolon verilebilir (IIIB).

Kronik bakteriyel prostatit söz konusu olunca ve e¤er KPAS'de infeksiyondan kuvvetle flüphe edili-yorsa, bir fluorokinolon ya da trimetoprim, ilk tan›dan sonra 2 hafta süreyle oral olarak verilmelidir. Ondan son-

ra hasta yeniden de¤erlendirilmeli ve ancak tedavi öncesi kültürler pozitifse ve/veya hasta tedavinin olumlu et-kilerini gördü¤ünü bildirirse antibiyotiklere devam edilmelidir. Toplam olarak 4-6 haftal›k bir tedavi dönemi öne-rilmektedir (IIIB).

KPAS'li hastalar, çok say›da t›bbi ve fizik tedavi yöntemiyle ampirik olarak tedavi edilirler. Bilimselaç›dan geçerlili¤i onaylanm›fl baz› çal›flmalar var olmas›na karfl›n, flimdiye kadar hiçbir spesifik öneride bulu-nulmam›flt›r. Bunun nedeni, KPAS'li hastalar›n belki de bir grup heterojen hastal›¤› temsil etmeleri ve terapötiksonucun her zaman belirsiz olmas› olabilir.

9.2 Girifl ve tan›m“Prostatit” terimi, geleneksel olarak, hem infektif bir kökene sahip oldu¤u kabul edilen akut ve kronik bakteriyelprostatiti hem de hiçbir infektif etkenin saptanamad›¤›, kökeni birçok faktöre dayanan (multifaktöriyel) ve ço¤uolguda da belirsiz olan “prostatit sendromu” terimini, ya da daha yak›n tarihli deyimle, KPAS'yi kapsayagelmifltir.

Prostatit ve KPAS, prostatta lokalize inflamasyon ve infeksiyon semptomlar›yla ve bulgular›yla teflhisedilir (1). Bununla birlikte, nedensel bir patojen rutin yöntemlerle olgular›n yaln›zca %5 ila %10'unda tespit edilir(2) ve bu nedenle, antimikrobiyal tedavinin o olgularda mant›ksal bir temeli vard›r. Hastalar›n geriye kalan›, çoksay›da t›bbi ve fizik tedavi yöntemiyle ampirik olarak tedavi edilir. Bununla birlikte, yak›n zamanlarda s›n›fland›r-mada ilerleme kaydedilmesi ve moleküler biyoloji de dahil, modern yöntemlerin uygulanmas›, tedavinin do¤ruflekilde sistematiklefltirilmesine olanak vermektedir (3-5).

Bu bölümde, prostat›n belgelenmifl ya da flüphelenilen bakteriyel infeksiyonlar› incelenecektir.

9.3 Tan›

9.3.1 Öykü ve semptomlarBakteriyel prostatit, semptomlar›n süresine ba¤l› olarak, akut ya da kronik olarak tan›mlan›r; kronik tan›m›,semptomlar›n en az 3 ay devam etmesine dayan›larak yap›l›r (3-5). A¤›rl›kl› semptomlar, çeflitli bölgelerde oluflana¤r› ve alt idrar yolu semptomlar›d›r (LUTS) (Tablo 9.1 ve 9.2) (6-8). Kronik bakteriyel prostatit, erkeklerdeki re-kürren idrar yolu infeksiyonlar›n›n en s›k rastlanan nedenidir (9).

Tablo 9.1: Prostatit ve KPAS'de a¤r›n›n lokalizasyonu*

Tablo 9.2: Prostatit ve KPAS'de alt idrar yolu semptomlar›*

9.3.1.1 Semptom anketleriSemptomlar, gerek bakteriyel prostatitte, gerekse KPAS'de bir s›n›rland›rma parametresi olarak kullan›lmak içinen güçlü temele sahip görünmektedir (10). Bu nedenle, semptomlar›n nicelik olarak ölçülmesi için prostatitsemptom anketleri gelifltirilmifltir (10,11). NIH (ABD) taraf›ndan bafllat›lan Uluslararas› Prostatit Ortak Çal›flmaA¤›'n›n (IPCN) k›sa süre önce gelifltirdi¤i Kronik Prostatit Semptom ‹ndeksi (KPS‹) bunlardan birisidir (12).KPS‹'nin geçerlili¤i onaylanm›fl olmas›na karfl›n, klinik çal›flmalarda sa¤lad›¤› fayda flimdiye kadar belirsizli¤inikorumaktad›r. Bu anket, a¤r› ya da rahats›zl›k hissine iliflkin iki soru, iflemeye iliflkin iki soru ve yaflam kalitesiyleilgili üç soru içermektedir (Ek 11.4'e bak›n).

9.3.2 Klinik bulgularAkut prostatitte, prostat›n fliflmifl ve hassas oldu¤u, parmakla (dijital) rektal muayenede (DRM) anlafl›labilir. Pros-tat masaj› kontrendikedir. Baflka bak›mlardan, palpasyonda prostat ço¤unlukla normaldir. Klinik de¤erlendirme-de dikkate al›nmas› gereken temel bir ö¤e, ürogenital organlardaki baflka hastal›klar ve anorektal bozukluklar gibi ayr›tan›lar›n d›fllanmas›d›r. Klinik muayene, pelvik taban kas yap›lar›n›n de¤erlendirilmesini de kapsamal›d›r.

A¤r›n›n oldu¤u bölge Hastalar›n yüzdesi (%)• Prostat/perine %46 • Skrotum ve/veya testisler %39• Penis %6 • Mesane %6• Bel bölgesi %2

*Zermann ve ark.'tan uyarlanm›flt›r (6).

• S›k s›k idrara ç›kma ihtiyac›• ‹drar›n› yapmada zorluk, örne¤in zay›f ak›m ve zorlanma • ‹flerken ya da ifleme s›ras›nda artan a¤r›

*Alexander ve ark.'tan uyarlanm›flt›r (8).

90 MART 2006

9.3.3 ‹drar kültürleri ve ekprese prostat salg›s›Prostatit bulunan hastan›n de¤erlendirilmesindeki en önemli araflt›rmalar, Meares ve Stamey (1) taraf›ndan ta-n›mland›¤› (Ek 12.6'ya bak›n) gibi, segmente idrar ve eksprese prostat salg›s› (EPS) mikroskopisi ve kantitatifbakteriyolojik lokalizasyon kültürleridir.

NIDDK/NIH taraf›ndan gelifltirilen s›n›fland›rmaya (Tablo 9.3) göre, masaj sonras› idrarda ve ejakülattalökositlerin varl›¤› da inflamatuvar kronik prostatit ya da KPAS tan›m›n›n kapsam›nda yer al›r (grup IIIA) (3).KPAS kavram›yla ilgili yeni konsensüse ejakülattaki lökositlerin dahil edilmesi, önceleri daha eski Drach s›n›flan-d›rmas› (13) kullan›larak “abakteriyel prostatit” kategorisine sokulan neredeyse iki kat daha fazla hastan›n yeni-den s›n›fland›r›larak grup IIIA'ya al›nmas›na olanak verir.

Tablo 9.3: Prostatit ve KPAS'nin NIDDK/NIH tan›m›na göre s›n›fland›r›lmas› (3-5)

Enterobacteriaceae, özellikle de E. coli, bakteriyel prostatitte hakim durumda bulunan patojenlerdir(Tablo 9.4) (14). Chlamydia trachomatis gibi intraselüler (hücre içi) bakterilerin önemi belirsizdir (15). Ba¤›fl›kl›kyetersizli¤i ya da HIV infeksiyonu bulunan hastalarda, Mycobacterium tuberculosis, Candida türleri gibi zor geli-flen patojenler ve Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis ve Histoplasma capsulatum gibi ender pato-jenler prostatite neden olabilir (16).

Tablo 9.4: Prostatitte en s›k rastlanan patojenler

Kronik prostatit/KPAS bulunan erkeklerde, lökosit ve bakteri say›mlar› ile semptomlar›n fliddeti ara-s›nda hiçbir ba¤›nt› yoktur (17). Kültür, lökosit ve antikor statüsünün bu prostatit grubundaki antibiyotik yan›t›n›nöngöstergesi olmad›¤› da ortaya konulmufltur (18). Bununla birlikte, her iki çal›flmada da, aç›k seçik olarak ta-n›mlanm›fl kronik bakteriyel prostatit bulunan hastalar hariç tutulmufltur.

9.3.4 Perineal biyopsiKültür yap›lmas› zor bakterilerin tespitine yard›mc› olmak için perineal biyopsiler al›nabilir, ama perineal biyopsiaraflt›rmaya yönelik amaçlar için saklanmal›d›r ve rutin tetkikin bir parças› olarak önerilemez. KPAS bulunan er-keklerin %36's›nda perineal prostat biyopsilerinden bakteriler kültür edilmifltir, bu sonuçlar, asemptomatik kon-trol deneklerindeki bulgulardan farkl› de¤ildir (19).

9.3.5 Di¤er testlerErkek ürogenital yolundaki inflamasyonun tan›s› için temel parametre, prostat s›v›s›ndaki, prostat masaj› sonras›idrardaki ve meni (semen) s›v›s›ndaki lökosit say›mlar›n›n artm›fl olmas›d›r.

91MART 2006

Tip ‹sim ve tan›mI Akut bakteriyel prostatit

II Kronik bakteriyel prostatitIII Kronik abakteriyel prostatit

A. ‹nflamatuvar KPAS (semen/EPS/VB3'te beyaz kan hücreleri var)B. Non-inflamatuvar KPAS (semen/EPS/VB3'te beyaz kan hücresi yok)

IV Asemptomatik inflamatuvar prostatit (histolojik prostatit)

KPAS = kronik pelvik a¤r› sendromu; EPS = ekprese prostat salg›s›; VB3 = boflalm›fl mesane idrar› 3 (prostatmasaj›ndan sonraki idrar ).

Etiyolojik olarak tan›nm›fl patojenler*Escherichia coliKlebsiella türleriProteus mirabilisEnterococcus faecalisPseudumonas aeruginosa

Önemi tart›flmal› olan patojenlerStafilokoklarStreptokoklarCorynebacterium türleriChlamydia trachomatisUreaplasma urealyticumMycoplasma hominis*Weidner ve ark. (2) ile Schneider ve ark.'tan (14) uyarlanm›flt›r.

Rutin prostatit/KAPS tedavisinde prostat biyopsisi endike de¤ildir. Bununla birlikte, histolojik prosta-tit, s›kl›kla, prostat kanseri flüphesiyle al›nm›fl biyopsilerde teflhis edilir. E¤er böyle hastalar asemptomatik iseler,yeni bir kategori olan “asemptomatik prostatit” (tip IV) kategorisinde s›n›fland›r›l›rlar (Tablo 9.3).

Yükselmifl pH, laktat dehidrojenaz (LDH) ve immünoglobulinler, di¤er inflamasyon belirteçleri aras›n-dad›r (20). EPS'de sitokinler, interlökin-1β (‹L-1β) ve tümör nekroz faktörü-α (TNF-α) (20), ejakülatta ise komple-man C3, seruloplazmin ya da polimorfonükleer (PMN) elastaz saptanabilir. Ne var ki, bu testler, rutin diyagnostikincelemenin bir parças› olarak görülemez (21).

Transrektal ultrason (TRUS) incelemesinde, intraprostatik apseler, prostatta kalsifikasyon ve menibezlerinde dilatasyon aç›¤a ç›kabilir. Bununla birlikte, TRUS, prostatitte önemli bir s›n›fland›rma parametresi de-¤ildir (22), çünkü prostatit tan›s›nda güvenilir bir yöntem de¤ildir.

9.3.6 S›n›fland›rma sistemleriMeares ve Stamey taraf›ndan 1968'de tan›mlanan kültür tekni¤inin amac›, bakteriürinin üretradan m›, prostattanm›, yoksa mesaneden mi kaynakland›¤›na karar vermekti. On y›l sonra Drach ve ark. (23), Meares ve Stamey'inçal›flmalar›n› temel alan bir prostatit s›n›fland›rmas› önerdiler; bu s›n›fland›rmada, EPS'deki ve segmente idrar ör-neklerindeki, yani ilk ifleme mesane idrar›-1 (VB1), ara ak›m idrar (ikinci ifleme mesane idrar›-2, VB2) ve prostatmasaj›n› takip eden idrar (üçüncü ifleme mesane idrar›-3, VB3) örneklerindeki lökositlerin ve pozitif kültürlerinsay›s›na göre çeflitli prostatit tipleri aras›nda ayr›m yap›l›yordu. Bu, neredeyse 30 y›l boyunca en yayg›n olarakkullan›lan prostatit s›n›fland›rmas› olagelmifltir (Tablo 9.5) ve DSÖ'nün yapt›¤› en son hastal›klar s›n›fland›rmas›na(ICD-10'a) (24) yine dahil edilmifltir.

Tablo 9.5: Drach ve ark.'a (23) göre prostatit s›n›fland›rmas›

1995 y›l›nda, NIHY'e (ABD) ba¤l› NIDDK, “klinisyenlerin ve araflt›rmac›lar›n prostatit sendromunu etkilibiçimde teflhis ve tedavi etmelerine, en sonunda da önlemelerine olanak sa¤layacak bir plan gelifltirmek” ama-c›yla bir çal›flma toplant›s› düzenledi (4). NIDDK, prostatit sendromu için yeni bir s›n›fland›rma önerdi ve bu öneriIPCN taraf›ndan kabul edildi. ‹nflamasyonla birlikte ya da inflamasyon olmaks›z›n “kronik pelvik a¤r› sendromu(KPAS)” yerine, s›ras›yla, “abakteriyel prostatit” ve “prostatodini” terimleri konuldu. Segmente idrara ve EPS'ye,ilave bir parametre olarak, seminal sekresyon eklendi. Yeni bir kategori (tip IV) olarak, asemptomatik prostatit(histolojik prostatit) kategorisi ilave edildi (Tablo 9.3). fiimdi, tedavi seçiminin mant›ksal temeli olarak bu s›n›flan-d›rma kullan›lmaktad›r.

9.3.7 Tan›sal de¤erlendirmeProstatit flüphesi bulunan bir hastan›n tan›sal de¤erlendirmesinde uygulanan ifllemlerin içeri¤i ve s›ralamas›, pra-tisyen hekim taraf›ndan daha önce yap›lm›fl olan muayenelere, farkl› hastanelerde ve ülkelerde benimsenmiflolan rutinlere ve hastan›n evi ile ürolog aras›ndaki uzakl›¤a ba¤l› olacakt›r. Tan›sal de¤erlendirme için önerilen biralgoritma Tablo 9.6'da sunulmufltur.

92 MART 2006

S›n›fland›rma Klinik ve laboratuvar bulgular›Akut bakteriyel prostatit Prostatta klinik olarak anlaml› infeksiyonKronik bakteriyel prostatit Prostatta anlaml› inflamasyon

Etiyolojik olarak tan›nan bir organizman›n prostat s›v›s›ndan/idrardan izole edilmesi

Kronik abakteriyel prostatit Prostatta anlaml› inflamasyon Prostat s›v›s›ndan/idrardan bir organizma izole edilmemesi ya da etiyolojik önemi tart›flmal› olan bir organizman›n izole edilmesi

Prostatodini Prostatta anlaml› inflamasyonun olmamas›Prostat s›v›s›ndan/idrardan bir organizma izole edilmemesi

Tablo 9.6: Prostatitte tan› amaçl› ürolojik tetkikler için algoritma

• Klinik de¤erlendirme• ‹drar tahlili ve idrar kültürü• Cinsel yolla bulaflan hastal›klar›n d›fllanmas›• ‹fleme çizelgesi, üroflovmetri ve rezidüel idrar• Meares ve Stamey'ye göre dört bardak testi• Mikroskopi • Kültür• ‹nflamasyon belirtileri varsa antibiyotiklerin denenmesi

9.3.8 ‹lave araflt›rmalar

EAU çal›flma grubu, prostatit ile ilgili k›lavuzlar›n, minimum bir dizi ay›rt edici tan› muayenesi içermekle yetinme-

mesi gerekti¤ine inanmaktad›r. Deneyimli bir ürolog, her bireysel hasta için hangi araflt›rmalar›n gerekli oldu¤una

karar vermelidir. Mesane ç›k›m ve üretra obstrüksiyonu her zaman göz önünde bulundurulmal› ve bu olas›l›k,

üroflovmetriyle, retrograd üretrografiyle ya da endoskopiyle d›fllanmal›d›r. E¤er kuflku duyuluyorsa, mesane kan-

seri olas›l›¤› idrar sitolojisiyle ve sitoskopiyle d›fllanmal›d›r. Kontrasts›z spiral bilgisayarl› tomografiyle ya da intra-

venöz piyelografiyle üreterik tafl olas›l›¤› d›fllan›r. ‹nterstisyel sistit tan›s›, ifleme çizelgesiyle, sitoskopiyle ve bi-

yopsiyle konulur. Her gerek duyuldu¤unda, anorektal muayene yap›l›r.

Ejakülat›n mikroskobik muayenesi, EPS'nin mikroskobik tetkiki kadar anlaml› de¤ildir. Spesifik yön-

temler, örne¤in peroksidaz boyama (25) uygulanmad›kça, spermatositler ile lökositleri birbirinden ay›rmak zor-

dur ve pozitif kültürlerin saptanma oran› anlaml› olarak azal›r (26).

Baz› çal›flmalarda kafa kar›flt›r›c› bulgular elde edilmifl olmas›na karfl›n, video ürodinami ve üretral ka-

panma bas›nc›n›n ölçülmesini içeren ileri ürodinamik muayene prostatit hastalar›n›n rutin de¤erlendirilmesi için

gerekli de¤ildir (27).

EPS'deki sitokinlerin, biyofilmlerin vb. ölçülmesi yaln›zca araflt›rmalar için ilgi çekicidir (6,28). Prostat-

spesifik antijen (PSA) de¤erleri, hem semptomatik hem de asemptomatik prostatitte yükselmifl olabilir (29). E¤er

bir hastan›n PSA's› yükselmiflse ve prostat inflamasyonuna iliflkin kan›t varsa, hastalar›n yaklafl›k %50'sinde 4

hafta süreyle antimikrobiyal tedaviden sonra serum PSA normale dönecektir (30). Kararl› bir PSA düzeyine ula-

fl›ld›¤› kanaatinin oluflmas› için, en az 3 ay süreyle beklenmesi gerekir. Serbest ve toplam PSA'n›n ölçülmesi,

prostatitte hiçbir ilave diyagnostik bilgi kazand›rmaz (31).

9.4 Tedavi

9.4.1 Antibiyotikler

Antibiyotikler, akut bakteriyel prostatitte hayat kurtar›c›d›r, kronik bakteriyel prostatitte tavsiye edilir ve inflama-

tuvar KPAS'de denenebilir.

Akut bakteriyel prostatit, ateflin, fliddetli lokal a¤r›n›n ve genel semptomlar›n efllik etti¤i ciddi bir infek-

siyon olabilir. Genifl spektrumlu bir penisilin, üçüncü kuflak bir sefalosporin ya da bir fluorokinolon gibi bakteri-

sidal antibiyotiklerin yüksek dozlar› parenteral yolla uygulanabilir. ‹lk tedavi için, bu rejimler bir aminoglikozidle

kombine edilebilir. Atefl düfltükten ve infeksiyon parametreleri normale döndükten sonra oral terapi uygulanma-

ya bafllanabilir ve toplam olarak yaklafl›k 2-4 hafta sürdürülebilir (32). Daha hafif olan olgularda, bir fluorokinolon

oral yolla 10 gün verilebilir (5) (IVC).

Kronik bakteriyel prostatitte ve inflamatuvar KPAS'de (NIH tip IIIA) önerilen antibiyotikler, Tablo

9.7'de avantajlar›yla ve dezavantajlar›yla listelenmifltir (33). Siprofloksasin ve levofloksasin gibi fluorokinolonlar,

olumlu farmakokinetik özelliklerinden (33) (IIbB), genelde iyi olan güvenilirlik profillerinden ve Pseudomonas ae-

ruginosa dahil, Gram-negatif patojenlere karfl› antibakteriyel aktivitelerinden dolay›, tercih edilen ilaçlar olarak

kabul edilir. Ek olarak, levofloksasin, Gram-pozitif patojenler ile C. trachomatis ve genital mikoplazmalar gibi

“atipik” patojenlere karfl› da aktiftir (IIbB).

Antibiyotik tedavisinin süresi, deneyimi ve uzman görüflünü temel al›r; birçok klinik çal›flmayla da

desteklenmifltir (34). Kronik bakteriyel prostatitte ve inflamatuvar KPAS'de antibiyotikler, ilk tan›dan sonra 2 haf-

ta süreyle verilmelidir.

9.4.2 Kombinasyon terapide antibiyotikler ve α-blokerleri

Yap›lan ürodinami çal›flmalar›, kronik prostatit hastalar›nda üretral kapanma bas›nc›n›n artt›¤›n› göstermifltir (5).

‹nflamatuvar KPAS'de (Tip IIIA+B), α-blokerleri ve antibiyotikler ile yap›lan kombinasyon tedavisinin, tek bafl›na

uygulanan antibiyotik tedavisinden daha yüksek bir iyileflme oran› sa¤lad›¤› bildirilmifltir (39) (IbB). Bu, birçok

üroloji uzman›n›n destekledi¤i bir tedavi seçene¤idir.

Bununla birlikte, yeni yap›lan bir randomize, çiftkör plasebo kontrollü çokmerkezli çal›flmada, siprof-

loksasinin, tamsulozinin ve siprofloksasin ile tamsulozin kombinasyonunun, orta ila a¤›r fliddette semptomlar›

olan erkeklerdeki semptomlar› azaltmakta plasebodan üstün olmad›¤› gösterilmifltir (40) (IbB). Bununla birlikte,

söz konusu olan bu çal›flma, farkl› ilaç rejimleriyle önceden yo¤un flekilde tedavi uygulanm›fl olan birçok hastay›

kaps›yordu.

93MART 2006

9.4.3 Di¤er oral ilaçlarBir α-bloker olan terazosin, KPAS'li hastalardaki semptomlar› azaltmakta plasebodan üstün aktivite göstermifltir(41) (IbB). Pentosan polisülfat sodyum, KPAS'li hastalar›n semptomlar›n› azaltabilir ve yaflam kalitelerini yüksel-tebilir (42) (IIaB). Finasterid, kategori IIIA prostatit bulunan hastalarda biraz düzelme sa¤lar (43) (IbB).

9.4.4 ‹ntraprostatik antibiyotik enjeksiyonu Bu tedavi yöntemi kontrollü denemelerde de¤erlendirilmemifltir ve ancak, oral tedaviyle infeksiyonu ortadan kal-d›rmakta baflar›s›z olunursa düflünülmelidir (44,45).

9.4.5 CerrahiAkut prostatit bulunan baz› hastalar, tercihen bir suprapubik kateter yard›m›yla mesane drenaj›na ihtiyaç göste-rebilirler. fiiddetli rahats›zl›k hisseden hastalarda, transüretral prostat rezeksiyonunun (TURP) ve transüretral i¤-ne ablasyonunun (TUNA) olumlu etkileri gözlenmifltir (46,47) (IIaB). Kronik prostatit a¤r›s›n› dindirmek için radikal

94 MART 2006

Tablo 9.7: Kronik bakteriyel prostatitte antibiyotikler*

Antibiyotik Avantajlar› Dezavantajlar› Öneri

Fluorokinolonlar

• Olumlu farmakokinetik Maddeye ba¤l› olarak: Önerin

• Prostata mükemmel penetrasyon • ‹laç etkileflimleri

• ‹yi biyoyararl›l›k • Fototoksisite

• Eflde¤er oral ve parenteral farmakokinetik • Merkezi sinir sistemiyle

• Hem “tipik” ve atipik patojenlere hem de ilgili istenmeyen etkiler

Pseudomonas aeruginosa'ya karfl› iyi aktivite

• Genel olarak iyi güvenilirlik profili

Trimetoprim

• Prostata iyi penetrasyon • Pseudomonas'a, baz›

• Oral ve parenteral formlar› mevcut enterokoklara ve baz›

• Nispeten ucuz Enterobacteriaceae'ye

• ‹zleme gereksiz karfl› aktivitesi yok

• ‹lgili patojenlerin ço¤una karfl› aktif

Tetrasiklinler

• Ucuz • P. aeruginosa'ya karfl› Özel endi-

• Oral ve parenteral formlar› mevcut aktivitesi yok kasyonlar

• Chlamydia ve Mycoplasma • Koagülaz-negatif için

türlerine karfl› iyi aktivite stafilokoklar, E, coli ile di¤er saklay›n

Enterobacteriaceae’ye ve

enterokoklara karfl›

güvenilmez aktivite

• Böbrek ve karaci¤er

yetersizli¤inde kontrendike

• Deride sensitizasyon riski

Makrolidler

• Gram-pozitif bakterilere • Klinik çal›flmalara dayanan Özel endi-

karfl› makul ölçüde aktif destekleyici veriler asgari kasyonlar

için

saklay›n

• Chlamydia'ya karfl› aktif • Gram-negatif bakterilere

• Prostata iyi penetrasyon karfl› güvenilmez aktivite

• Göreceli olarak toksik de¤il

* Bjerklund Johansen ve ark.'tan (33) uyarlanm›flt›r.

prostatovezikülektomiler bile uygulanm›fl ve kesin olmayan sonuçlar al›nm›flt›r (48). Genel olarak, prostatit has-talar›n›n tedavisinde, prostat apselerinin drenaj› hariç, cerrahi giriflimden kaç›n›lmal›d›r.

9.4.6 Di¤er tedavi flekilleriProstatron 2.0'›n sa¤lad›¤› mikrodalga enerjisi, laboratuvarda kültür yap›lan E. coli ve E. cloacae üzerinde in vit-ro bakterisidal etkiye sahiptir ve inflamatuvar KPAS'de transüretral mikrodalga termoterapisinin (TUMT), yalanc›tedavi verilen kontrol deneklerindekine göre üstün oldu¤u kan›tlanm›flt›r (50) (IbB). Bununla birlikte, TUMT, in-feksiyon flüphesi bulunan hastalar için henüz deneme aflamas›nda bir tedavi seçene¤i olarak görülmektedir.

‹nflamatuvar olmayan KPAS için birçok baflka t›bbi ve fizik tedavi yöntemi önerilmifltir. Bu rahats›zl›k-ta infeksiyon bulgusu olmad›¤› için, bu konunun bütün yönleriyle ele al›nmas› bu incelemenin kapsam›n› aflmak-tad›r ve okurlar›n baflka yay›nlara baflvurmalar› sal›k verilir. Bununla birlikte, KPAS'li erkeklerin yaklafl›k %30'un-da semptomlar›n bir y›l içinde ortadan kalkaca¤› hat›rlanmal›d›r (51) (2).

9.5 KAYNAKLAR1. Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest

Urol 1968;5:492-518.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=4870505&query_hl=1&itool=pubmed_docsum

2. Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, Jantos Ch, Friedrich HJ, Altmannsberger M. Chronic prostatitis: athorough search for etiologically involved microorganisms in 1,461 patients. Infection 1991;19(Suppl3):S119-125.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2055646&query_hl=4&itool=pubmed_docsum

3. Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA1999:282;236-237.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10422990&query_hl=6&itool=pubmed_docsum

4. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK).Chronic prostatitis workshop. Bethesda, Maryland, 1995, Dec 7-8.

5. Schaeffer AJ. Prostatitis: US perspective. Int J Antimicrob Agents 1999;11:205-211.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10394972&query_hl=88&itool=pubmed_docsum

6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Neurourological insights into the etiology of ge-nitourinary pain in men. J Urol 1999;161:903-908.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10022711&query_hl=15&itool=pubmed_docsum

7. Alexander RB, Ponniah S, Hasday J, Hebel JR. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the se-men of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 1998;52:744-749.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9801092&query_hl=17&itool=pubmed_docsum

8. Alexander RB, Trissel D. Chronic prostatitis: Results of an internet survey. Urology 1996;48:568-574.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8886062&query_hl=19&itool=pubmed_docsum

9. Krieger JN. Recurrent lower urinary tract infections in men. J New Rem Clin 1998;47:4-15.10. Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, Jacobs R, Berger RE. Chronic pelvic pains represent the most promi-

nent urological symptoms of ‘chronic prostatitis‘. Urology 1996;48:715-721.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8911515&query_hl=27&itool=pubmed_docsum

11. Nickel JC. Effective office management of chronic prostatitis. Urol Clin North Am 1998;25:677-684.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10026774&query_hl=30&itool=pubmed_docsum

12. Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun MA, Pontari MA, Alexander RB,Farrar JT, O’Leary MP. The National Institute of Health chronic prostatitis symptom index: developmentand validation of new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol1999:162;369-375.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10411041&query_hl=134&itool=pubmed_docsum

13. Krieger JN, Jacobs RR, Ross SO. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbac-terial prostatitis and prostatodynia? J Urol 2000;164:1554-1558.

95MART 2006


14. Schneider H, Ludwig M, Hossain HM, Diemer T, Weidner W. The 2001 Giessen Cohort Study on pati-ents with prostatitis syndrome - an evaluation of inflammatory status and search for microorganisms 10years after a first analysis. Andrologia 2003;35:258-262.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14535851&query_hl=43&itool=pubmed_DocSum

15. Badalyan RR, Fanarjyan SV, Aghajanyan IG. Chlamydial and ureaplasmal infections in patients with non-bacterial chronic prostatitis. Andrologia 2003;35:263-265.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14535852&query_hl=39&itool=pubmed_docsum

16. Naber KG, Weidner W. Prostatitits, epididymitis and orchitis. In: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectiousdiseases. London: Mosby, 1999, Chapter 58.

17. Schaeffer AJ, Knauss JS, Landis, JR, Propert KJ, Alexander RB, Litwin MS, Nickel JC, O’Leary MP, Nad-ler RB, Pontari MA, Shoskes DA, Zeitlin SI, Fowler JE Jr, Mazurick CA, Kusek JW, Nyberg LM; ChronicProstatitis Collaborative Research Network Study Group. Leucocyte and bacterial counts do not corre-late with severity of symptoms in men with chronic prostatitis: the National Institutes of Health ChronicProstatitis Cohort Study. J Urol 2002;168:1048-1053.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12187220&query_hl=47&itool=pubmed_docsum

18. Nickel JC, Downey J, Johnston B, Clark J, Group TC; Canadian Prostatitis Research Group. Predictorsof patient response to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a pros-pective multicenter clinical trial. J Urol 2001;165:1539-1544.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11342913&query_hl=50&itool=pubmed_docsum

19. Lee JC, Muller CH, Rothman I, Agnew KJ, Eschenbach D, Ciol MA, Turner JA, Berger, RE. Prostate bi-opsy culture findings of men with chronic pelvis pain syndrome do not differ from those of healthy con-trols. J Urol 2003;169:584-588.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12544312&query_hl=52&itool=pubmed_docsum

20. Nadler RB, Koch AE, Calhoun EA, Campbell PL, Pruden DL, Bennett CL, Yarnold PR, Schaeffer AJ. IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronicprostatitis. J Urol 2000;164:214-218.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10840462&query_hl=54&itool=pubmed_docsum

21. Blenk H, Hofstetter A. Complement C3, coeruloplasmin and PMN-elastase in the ejaculate in chronicprostato-adnexitis and their diagnostic value. Infection 1991;19(Suppl 3):S138-140.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2055649&query_hl=56&itool=pubmed_docsum

22. Doble A, Carter SS. Ultrasonographic findings in prostatitis. Urol Clin North Am 1989;16:763-772.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2683305&query_hl=58&itool=pubmed_docsum

23. Drach GW, Fair WR, Meares EM, Stamey TA. Classification of benign diseases associated with prosta-tic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol 1978;120;266.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=671653&query_hl=135&itool=pubmed_docsum

24. International Classification of Diseases (ICD). 10th version. Geneva: WHO, 1989.25. Krieger JN, Berger RE, Ross SO, Rothman I, Muller CH. Seminal fluid findings in men with nonbacterial

prostatitis and prostatodynia. J Androl 1996;17:310-318.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8792222&query_hl=107&itool=pubmed_docsum

26. Weidner W, Jantos C, Schiefer HG, Haidl G, Friedrich HJ. Semen parameters in men with and withoutproven chronic prostatitis. Arch Androl 1991;26:173-183.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1872650&query_hl=65&itool=pubmed_docsum

27. Kaplan SA, Santarosa RP, D’Alisera PM, Fay BJ, Ikeguchi EF, Hendricks J, Klein L, Te AE. Pseudodys-synergia (contraction of the external sphincter during voiding) misdiagnosed as chronic nonbacterialprostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic option. J Urol 1997; 157:2234-2237.

96 MART 2006


28. Goto T, Nakame Y, Nishida M, Ohi Y. Bacterial biofilms and catheters in experimental urinary tract in-fection. Int J Antimicrob Agents 1999;11:227-232; discussion 237-239.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10394975&query_hl=69&itool=pubmed_docsum

29. Carver BS, Bozeman CB, Williams BJ, Venable DD. The prevalence of men with National Institutes ofHealth category IV prostatitis and association with serum prostate specific antigen. J Urol 2003;169:589-591.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12544313&query_hl=71&itool=pubmed_docsum

30. Bozeman CB, Carver BS, Eastham JA, Venable DD. Treatment of chronic prostatitis lowers serum pros-tate specific antigen. J Urol 2002;167:1723-1726.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11912396&query_hl=73&itool=pubmed_docsum

31. Polasscik TJ, Oesterling JE, Partin AW: Prostate specific antigen: a decade of discovery - what wehave learned and where we are going. J Urol 1999;162:293-306.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10411025&query_hl=76&itool=pubmed_docsum

32. Schaeffer AJ, Weidner W, Barbalias GA, Botto H, Bjerklund Johansen TE, Hochreiter WW, Krieger JN,Lobel B, Naber KG, Nickel JC, Potts JM, Tenke P, Hart C. Summary consensus statement: diagnosisand management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2003;43(Suppl 2):1-4.

33. Bjerklund Johansen TE, Gruneberg RN, Guibert J, Hofstetter A, Lobel B, Naber KG, Palou Redorta J,van Cangh PJ. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. EurUrol 1998;33:457-466.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9831786&query_hl=86&itool=pubmed_docsum

34. Naber KG. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis. Eur Urol 2003;43(Suppl 2):23-26.35. Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, Berger RE. Prokaryotic DNA sequences in patients with chroni idi-

opathic prostatitis. J Clin Microbiol 1996;34:3120-3128.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8940458&query_hl=90&itool=pubmed_docsum

36. Krieger JN, Riley DE, Vesella RL, Miner DC, Ross SO, Lange PH. Bacterial DNA sequences in prostatetissue from patients with prostate cancer and chronic prostatitis. J Urol 2000;164:1221-1228.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10992370&query_hl=92&itool=pubmed_docsum

37. de la Rosette JJ, Hubregtse MR, Meuleman EJ, Stolk-Engelaar MV, Debruyne FM. Diagnosis and treat-ment of 409 patients with prostatitis syndromes. Urology 1993;41:301-307.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8470312&query_hl=96&itool=pubmed_docsum

38. Ohkawa M, Yamaguchi K, Tokunaga S, Nakashima T, Shoda R. Antimicrobial treatment for chronicprostatitis as a means of defining the role of Ureaplasma urealyticum. Urol Int 1993;51:129-132.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8249222&query_hl=98&itool=pubmed_docsum

39. Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN. Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis incombination with antibiotics. J Urol 1998;159:883-887.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9474175&query_hl=101&itool=pubmed_docsum

40. Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, Landis JR, Nickel JC, O’Leary MP, Pontiari MA, McNa ughton- Collins M, Shoskes DA, Comiter DV, Datta MS, Fowler JE Jr, Nadler RB, Zeitlin SI, Knauss JS,Wang Y, Kusek JW, Nyberg LM Jr, Litwin MS; Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. Cip-rofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, do-uble-blind trial. Ann Intern Med 2004;141:581-589.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids= 15492337&query_hl=105&itool=pubmed_docsum

41. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, Teh CL, Khor T, Yang JR, Yap HW, Krieger, JN. Terazosin therapy forchronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol2003;169:592-596.

97MART 2006


42. Nickel JC, Johnston B, Downey J, Barkin J, Pommerville P, Gregoire M, Ramsey E. Pentosan polysulfa-te therapy for chronic nonbacterial prostatitis (chronic pelvic pain syndrome category IIIA): a prospecti-ve multicenter clinical trial. Urology 2000;56:413-417.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10962305&query_hl=107&itool=pubmed_docsum

43. Nickel JC, Downey J, Pontari MA, Shoskes DA, Zeitlin SI. A randomized placebo-controlled multicentrestudy to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (categoryIIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int 2004;93:991-995.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15142149&query_hl=109&itool=pubmed_docsum

44. Mayersak JS. Transrectal ultrasonography directed intraprostatic injection of gentamycin-xylocaine inthe management of the benign painful prostate syndrome. A report of a 5 year clinical study of 75patients. Int Surg 1998;83:347-349.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10096759&query_hl=111&itool=pubmed_docsum

45. Jimenez-Cruz JF, Tormo FB, Gomez JG. Treatment of chronic prostatitis: intraprostatic antibiotic injec-tions under echography control. J Urol 1988;139:967-970.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3283385&query_hl=129&itool=pubmed_docsum

46. Darenkov AF, Simonov VIa, Kuz’min GE, Koshkarov II. [Transurethral electroresection in chronic prosta-titis and its complications.] Urol Nefrol (Mosk) 1989;1:18-23. [Russian]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2470185&query_hl=120&itool=pubmed_docsum

47. Lee KC, Jung PB, Park HS, Whang JH, Lee JG. Transurethral needle ablation for chronic nonbacterialprostatitis. BJU Int 2002;89:226-229.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11856102&query_hl=123&itool=pubmed_DocSum

48. Frazier HA, Spalding TH, Paulson DF. Total prostatoseminal vesiculectomy in the treatment of debilita-ting perineal pain. J Urol 1992;148:409-411.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1635150&query_hl=125&itool=pubmed_docsum

49. Sahin A, Eiley D, Goldfischer ER, Stravodimos KG, Zeren S, Isenberg HD, Smith AD. The in vitro bacte-ricidal effect of microwave energy on bacteria that cause prostatitis. Urology 1998;52:411-415.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9730452&query_hl=127&itool=pubmed_docsum

50. Nickel JC, Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomi-zed double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires. J Urol1996;155:1950-1955.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8618295&query_hl=129&itool=pubmed_docsum

51. Nickel JC, Downey JA, Nickel KR, Clark JM. Prostatitis-like symptoms: one year later. BJU Int2002;90:678-681.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12410746&query_hl=131&itool=pubmed_docsum

10. EP‹D‹D‹M‹T VE ORfi‹T10.1 Tan›m ve s›n›fland›rmaEpididimin inflamasyonu olan epididimit, neredeyse her zaman tek tarafl› ve nispeten akut bafllang›çl› olan a¤r›-ya ve fliflmeye neden olur. Baz› olgularda, inflamatuvar süreç testisi de içerir (epididimo-orflit). Öte yandan, tes-tisteki inflamatuvar süreçler, özellikle virüsün indükledi¤i orflit, s›kl›kla epididimiti de içerir.

Orflit ve epididimit, hastal›¤›n bafllang›c›na ve klinik seyrine ba¤l› olarak akut ya da kronik sü-reçler olarak s›n›fland›r›l›r. ‹ndurasyon içeren kronik hastal›k, akut epididimit olgular›n›n %15'inde geliflir.Testis tutulumunun olmas› durumunda, kronik inflamasyon, testis atrofisiyle ve spermatogenezin y›k›mau¤ramas›yla sonuçlanabilir (1,2).

98 MART 2006

10.2 ‹nsidans ve prevalansEpididimitin insidans› ve prevalans› ile ilgili hiçbir yeni veri yoktur. Daha eski verilere göre, akut epididimit, as-keri personel aras›ndaki hastane yat›fllar›n›n önemli bir nedeniydi (2) (III). Genç erkeklerdeki akut epididimit, cin-sel aktiviteyle ve cinsel eflin infekte olmas›yla iliflkilidir (3) (III).

Orflitin en yayg›n görülen biçimi, yani kabakulakla iliflkili orflit, kabakulak infeksiyonu geçirmekte olanergenlik ça¤›na girmifl hastalar›n %20-30'unda geliflir. ‹nsidans, nüfusun afl›lanma düzeyine ba¤l› olarak de¤iflir(4). Literatürdeki yaklafl›k 100 olguda bildirilen, etyolojisi belirsiz ender bir durum olan granülomatöz hastal›k,bir primer kronik orflittir (5).

10.3 MorbiditeApse oluflumu, testis infarktüsü, testis atrofisi, kronik epididimal indurasyon geliflimi ve k›s›rl›k, epididimo-orfli-tin komplikasyonlar› aras›ndad›r (2).

Cinsel temasla bulaflan organizmalar›n neden oldu¤u epididimit, en çok, yafl› 35'ün üstünde olancinsel olarak aktif erkeklerde meydana gelir (2,6) (III). Epididimit olgular›n›n ço¤u, yayg›n üriner patojenlerdenileri gelir, bunlar bakteriürinin de en s›k rastlanan nedenleridir (2,6) (III). Mesane ç›k›m obstrüksiyonu ve ürogeni-tal oluflum bozukluklar›, bu tip infeksiyonla ilgili risk faktörleridir.

10.4 Patogenez ve patolojiTipik olarak, yayg›n bakterilerin ve cinsel yolla bulaflan organizmalar›n neden oldu¤u epididimitte infeksiyonüretradan ya da mesaneden yay›l›r. Spesifik olmayan granülomatöz orflitte, otoimmün olaylar›n kronik inflamas-yonu tetikledi¤i kabul edilmektedir (5,7). Çocuklardaki orflit ve kabakulakla iliflkili orflit, hematojen kaynakl›d›r(7). Tüberküloz, frengi, bruselloz ve kriptokok hastal›¤› gibi sistemik infeksiyonlarda da epididimo-orflit görülür.

10.5 Tan›Akut epididimitte inflamasyon ve fliflme ço¤unlukla epididimin kuyruk k›sm›nda bafllar ve oradan yay›larak, epi-didimin geriye kalan›n› ve testiküler dokuyu kaplayabilir. Spermatik kord (meni kanal›) ço¤unlukla hassas ve flifl-mifltir. Cinsel yolla bulaflan organizmalar›n neden oldu¤u epididimit bulunan erkeklerin hepsi, semptomlar›nbafllamas›ndan önce aylarca sessiz durumda kalabilen bir cinsel maruz kalma öyküsüne sahiptir. E¤er hastaidrar tahlili al›nd›ktan hemen sonra muayene edilirse, üretrit ve üretral ak›nt› kaç›r›labilir, çünkü akyuvarlar(WBC'ler) ve bakteriler ifleme s›ras›nda üretradan at›lm›fl olur.

Epididimitin mikrobiyal etyolojisi, ço¤unlukla, üretral smirin Gram boyamas› incelenerek ve/veyaGram-negatif bakteriüri için AA‹ tahlili yap›larak belirlenebilir. Smirde intraselüler Gram-negatif diplokoklar›nvarl›¤›, N. gonorrhoeae infeksiyonuyla ba¤lant›l›d›r. Üretral smirde yaln›zca WBC'lerin bulunmas›, gonoreik ol-mayan üretritin varl›¤›n› gösterir. Bu hastalar›n yaklafl›k olarak üçte ikisinde C. trachomatis izole edilecektir (2,6)(III).

Lökosit analizini de kapsayacak flekilde DSÖ ölçütlerine göre yap›lan ejakülat analizi, persistan infla-matuvar aktiviteye iflaret edebilir. Birçok olguda, sperm say›s›nda ve ileri hareketlili¤inde geçici azalma sapta-nabilir. Her iki epididimin tam olarak t›kanmas›ndan ileri gelen azoospermi seyrek görülen bir komplikasyondur(8). E¤er kabakulakla iliflkili orflit flüphesi varsa, parotit öyküsü ve serumda IgM antikorlar›n›n bulunmas› tan›y›destekler. Kabakulakla iliflkili orflit olgular›n›n yaklafl›k %20'sinde hastal›k, ergenlik ça¤›na girmifl erkeklerde ikitarafl› olarak meydana gelerek, testisr atrofisi ve azoospermi riski yarat›r (3) (III).

10.5.1 Ay›rt edici tan›Hekimin, hasta yafl›, üretrit öyküsü, klinik de¤erlendirme ve testiküler kan ak›m›n›n Doppler (dupleks) taramas›da dahil, elindeki bütün bilgileri kullanarak, epididimit ile spermatik kord torsiyonu aras›nda mümkün olan en k›-sa zamanda ayr›m yapmas› zorunludur.

10.6 TedaviAntimikrobiyal ajanlar›n insanlarda epididim ve testis içine penetrasyonunu ölçen yaln›zca birkaç çal›flma yap›l-m›flt›r. Bu çal›flmalarda, fluorokinolonlar olumlu özellikler ortaya koymufltur (9) (IIa).

Genç, cinsel olarak aktif erkeklerde nedensel etkenin ço¤unlukla C. trachomatis oldu¤u ve BPH (be-nign prostat hipertrofisi) ya da baflka ifleme bozukluklar› bulunan daha yafll› erkeklerde ise en yayg›n üropato-jenlerin rol oynad›¤› fleklindeki ampirik temele dayan›larak antimikrobiyal ajan seçimi yap›lmal›d›r. ‹drar›n yan›s›ra, epididim ponksiyonundan ve üretral swab (yay›nt›) örneklerinden al›nan mikrobiyolojik sonuçlar›n karfl›laflt›-r›ld›¤› çal›flmalar, çok iyi ba¤›nt›lar ortaya koymufltur. Bu nedenle, antimikrobiyal tedavisi bafllanmadan önce,mikrobiyolojik araflt›rma için bir üretral swab ve AA‹ örne¤i al›nmal›d›r (C).

Yine, fluorokinolonlar, tercihen C. trachomatis'e karfl› aktif olanlar (örne¤in, ofloksasin ve levofloksa-sin), genifl antibakteriyel spektrumlar›ndan ve ürogenital yoldaki dokulara iyi penetre etmelerinden dolay›, tercihedilen ilaçlar olmal›d›r. E¤er etiyolojik etken olarak C. trachomatis saptanm›flsa, toplam en az 2 haftal›k bir te-

99MART 2006

davi dönemi boyunca günde 200 mg doksisiklin ile de tedavi sürdürülmelidir. Makrolidler, alternatif ajanlar ola-rak kullan›labilir (C).

Yatak istirahat›, testislerin yukar›ya konumland›r›lmas› ve antifilojistik terapi, destekleyici tedavi yön-temleri aras›ndad›r. Genç erkeklerde epididimit, epididimal kanallar›n kal›c› flekilde t›kanmas›na ve dolay›s›yla,infertiliteye yol açabildi¤i için, günde 40 mg metilprednizolon ile antifilojistik terapi düflünülmeli ve ilac›n dozu ikigünde bir yar› yar›ya azalt›lmal›d›r (C).

C. trachomatis kaynakl› epididimit söz konusu olunca, cinsel eflin de tedavi edilmesi gerekir (C). E¤ernedensel etkenlerin üropatojenler oldu¤u saptanm›flsa, relaps› önlemek için ifleme bozukluklar›na yönelik eksik-siz bir araflt›rma yürütülmelidir (C). Apse oluflturan epididimit ya da orflit, cerrahi yolla tedavi de gerektirir. Kro-nik epididimit, bazen, ürogenital tüberkülozun ilk klinik d›flavurumu olabilir.

10.7 KAYNAKLAR1. Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis, orchitis. In: Armstrong D, Cohen J (eds). Infectious diseases.

London: Mosby, Harcourt Publishers Ltd, 1999, pp. 1-58.2. Berger RE. Epididymitis. In: Sexually transmitted diseases. Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, Wiesner PJ

(eds). New York: McGraw-Hill, 1984, pp. 650-662.3. Robinson AJ, Grant JBF, Spencer RC, Potter C, Kinghom GR. Acute epididymitis: why patient and consort

must be investigated. Br J Urol 1990;66:642-645.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2265337&dopt=Abstract

4. Rüther U, Stilz S, Röhl E, Nunnensiek C, Rassweiler J, Dorr U, Jipp P. Successful interferon-2, a therapy for apatient with acute mumps orchitis. Eur Urol 1995;27:174-176.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7744163&dopt=Abstract

5. Aitchison M, Mufti GR, Farrell J, Paterson PJ, Scott R. Granulomatous orchitis. Br J Urol 1990;66:312- 314.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2207549&dopt=Abstract

6. Weidner W, Schiefer HG, Garbe Ch. Acute nongonococcal epididymitis. Aetiological and therapeutic aspects.Drugs 1987;34(Suppl 1):111-117.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3481311&dopt=Abstract

7. Nistal M, Paniagua R. Testicular and Epididymal Pathology. Stuttgart: Thieme, 1984.8. Weidner W, Garbe Ch, Weißbach L, Harbrecht J, Kleinschmidt K, Schiefer HG, Friedrich HJ. [Initial therapy of

acute unilateral epididymitis with ofloxacin. Andrological findings.] Urologe A 1990;29:277- 280. [German]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2120839&dopt=Abstract

9. Ludwig M, Jantos CA, Wolf S, Bergmann M, Failing K, Schiefer HG, Weidner W. Tissue penetration of sparf-loxacin in a rat model of experimental Escherichia coli epididymitis. Infection 1997;25:178-184.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9181388&dopt=Abstract

11. ÜROLOJ‹DE PER‹-OPERAT‹F ANT‹BAKTER‹YELPROF‹LAKS‹

11.1 ÖzetÜrolojik cerrahide antimikrobiyal profilaksinin amac›, tan›sal ve tedavi edici ifllemlerden kaynaklanan infektif komplikas-yonlar› önlemektir. Bununla birlikte, seçilecek en iyi antibiyotiklere ve profilaktik rejimlere iliflkin kan›tlar s›n›rl›d›r.

Standart komplikasyonsuz endoskopik prosedürlerde ve ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsi(ESWL) uygulamas›nda antibiyotik profilaksisinin herhangi bir yarar sa¤lad›¤›n› gösteren kan›t yoktur, amakomplike olmufl prosedürlerde ve risk faktörü saptanm›fl olan hastalarda bu önerilmektedir.

Aç›k cerrahi için, abdominal cerrahide uygulanan kurallar›n ayn›s› uygulanabilir. Temiz operasyonlariçin antibiyotik profilaksisine gerek yokken, temiz-kontamine operasyonlarda tek doz ya da bir günlük doz önerilir.

Hastalar›, infeksiyonla ilgili risk faktörlerine göre kategorilere ay›rmak temel öneme sahiptir. Bu riskfaktörleri flunlar› kapsar:

100 MART 2006

• Genitoüriner infeksiyon öyküsü• Daha önce uygulanm›fl enstrümantasyon• Bakteriyel kolonizasyon varsay›m›• Uzun süre hastanede ya da kurumda kalma• Genel sa¤l›kla ilgili risk faktörleri, örne¤in diabetes mellitus, bozulmufl ba¤›fl›kl›k sistemi, kötü beslenme.

Antimikrobiyaller, gerek parenteral, gerekse oral yolla tek doz ya da k›sa süreli olarak verilebilir. Uygu-lama yolu, yap›lacak giriflimin tipine ve hastan›n özelliklerine ba¤l› olacakt›r. Oral uygulama, kullan›lacak ilaçla-r›n biyoyararlan›m›n›n iyi olmas›n› gerektirir. Sürekli (kesintisiz) üriner drenaj durumunda, peri-operatif antibiyotikprofilaksisinin uzat›lmas› tavsiye edilmez.

Birçok antibiyotik, örne¤in ikinci kuflak sefalosporinler, kotrimoksazol-sulfametoksazol (TMP-SMX),fluorokinolonlar, aminopenisilinler + bir beta-laktam inhibitörü (BL‹), peri-operatif antibakteriyel profilaksi içinuygundur. Daha genifl spektrumlu antibiyotikler çok ihtiyatl› olarak kullan›lmal› ve tedavi için saklanmal›d›r. Busöz, vankomisin kullan›m› için de geçerlidir.

Antimikrobiyallerin kullan›m›, lokal patojen profiline ve antibiyotik duyarl›l›¤› örüntüsüne iliflkin bilgileritemel almal›d›r. En iyi uygulama, izleme yap›lmas›n› ve infeksiyöz komplikasyonlar›n denetlenmesini kapsar.

11.2 Girifl Ürolojide antibiyotik profilaksisi y›llardan beri tart›fl›lan bir konudur. Geçmiflte yap›lan çal›flmalar›n ço¤u yetersizbir tasar›ma sahiptir ve istatistiksel güçten yoksundur. Tan›mlarla ve risk faktörlerinin de¤erlendirilmesiyle ilgilibir tutarl›l›k yoktur. Üroloji uygulamalar› özellikle son on y›lda de¤iflmifltir ve eski çal›flmalar art›k anlaml›l›¤›n›kaybetmifltir. Avrupa'da üroloji uzmanlar› aras›nda yürütülen baz› anketler, profilaksi için kullan›lan antibiyotikle-rin seçiminde ve rejimlerinde büyük farklar›n oldu¤unu ortaya ç›karm›flt›r. Kan›t bazl› k›lavuzlara aç›kça ihtiyaçvard›r (1-5).

Bu bölümün amac›, bugünkü bilgi düzeyini aç›kl›¤a kavuflturmak ve klinik çal›flmalar›, uzman görüfl-lerini ve profesyonel konsensüsü temel alan pratik önerilerde bulunmakt›r. Bu bölüm, Paul Ehrlich KemoterapiDerne¤i gibi kurulufllar›n ve Alman Üroloji Derne¤i (6), Frans›z Üroloji Birli¤i (7), ‹sveç-Norveç Konsensüs Grubu(8) bünyesindeki ilgili çal›flma gruplar›n›n önerilerini de dikkate almaktad›r.

EAU ile ba¤lant›l› olan Avrupa Ürolojide ‹nfeksiyon Derne¤i, 200'den fazla üroloji servisini ya da üni-tesini kapsayan çok say›daki Avrupa ülkesinde k›sa zaman önce bir Pan-Avrupa araflt›rmas› yürüttü. Bu araflt›r-ma, hastalar›n %9,7'sinde sa¤l›k bak›m›yla iliflkili (yani, nozokomiyal) idrar yolu infeksiyonu (N‹Y‹) bulundu¤unuortaya koydu (9). Bu sonuç, Avrupa çap›nda kat› bir antibiyotik politikas›n›n titizlikle uygulanmas›na ihtiyaç ol-du¤unu ve antibiyotik profilaksisiyle ilgili önerilerin her hastanenin genel antibiyotik politikas›na dahil edilmesigerekti¤ini göstermektedir.

11.3 Peri-operatif antibakteriyel profilaksinin amaçlar›Antibiyotik profilaksisi ve antibiyotik terapisi iki farkl› konudur. Antibiyotik profilaksisi, tan›sal ve tedavi ediciprosedürlerden kaynaklanan, sa¤l›k bak›m›yla iliflkili infeksiyonlar›n önlenmesini amaçlar. Antibiyotik profilaksisi,infeksiyonlar› önlemeye yönelik çeflitli önlemlerden yaln›zca biridir ve temizlik koflullar›n›n ve ameliyat tekni¤ininyetersizli¤ini asla ödünleyemez. Öte yandan, antibiyotik terapisi, klinik olarak flüphelenilen ya da mikrobiyolojikolarak kan›tlanm›fl bir infeksiyonun tedavi edilmesidir.

Bununla birlikte, “profilaksi” ya da “terapi” olarak kolayl›kla s›n›fland›r›lamayan baz› klinik durumlarvard›r, örne¤in uzun süreli kal›c› kateter tak›lm›fl olan ve bakteriüri bulunan hastalar›n durumu bunlardand›r. Buhastalar, nas›l s›n›fland›r›l›rlarsa s›n›fland›r›ls›nlar, ameliyat an›nda antibiyotik almal›d›rlar.

Ayr›ca, infeksiyonlar›n tan›m› konusunda da bir açmaz vard›r. ABD Hastal›k Kontrol ve Önleme Mer-kezleri (CDC), flu anda en genifl kapsaml› olan ve infeksiyöz komplikasyonlar›n de¤erlendirilmesi için önerilentan›mlar getirmifltir (10). Bu tan›mlar, N‹Y‹ konusundaki yak›n tarihli Pan-Avrupa araflt›rmas›nda da (yukar›ya ba-k›n) kullan›lm›flt›r (9). Tan›mlar› ve önerileri gözden geçirme çal›flmalar› baz› ülkelerde devam etmektedir (11).Tablo 11.1, ürolojik cerrahide karfl›lafl›lan infeksiyöz komplikasyonlar›n farkl› tiplerini gösteriyor.

101MART 2006

Tablo 11.1: Üroloji alan›nda karfl›lafl›lan sa¤l›k bak›m›yla iliflkili infeksiyonlar›n temel tipleri

Ameliyat yeri infeksiyonlar›, aç›k cerrahiden ve bir ölçüye kadar da laparoskopik cerrahiden sonra gö-rülür. Febril ve komplike olmufl idrar yolu infeksiyonlar› (‹Y‹'ler), esas olarak, endoskopik cerrahiyle ve uzun süre-li kateter ve stent kullan›m›yla iliflkili komplikasyonlard›r. Bu infeksiyonlar, idrar yolunda yap›lan aç›k cerrahi giri-flimlerden sonra da meydana gelebilir. Sepsis, bütün prosedür biçimlerinde görülebilir.

Ürolojide peri-operatif profilaksiyle ilgili sonlan›m (bitifl) noktalar› tart›flmal›d›r. Güdülen temel amac›n,akut piyelonefrit, prostatit, epididimit ve ürosepsis gibi semptomatik, ateflli genitoüriner infeksiyonlar›n yan› s›ra,ciddi yara infeksiyonlar›n› da önlemek oldu¤u konusunda genel olarak görüfl birli¤i vard›r (Tablo 11.1). Bu tan›m,asemptomatik bakteriüriye ve hatta, ayaktan tedaviyle kolayca tedavi edilebilen önemsiz yara infeksiyonlar›na ka-dar geniflletilebilir. Baz› koflullarda, örne¤in implant cerrahisinde oldu¤u gibi, önemsiz yara infeksiyonlar› bile cid-di sonuçlar do¤urabilir. Öte yandan, transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) ya da di¤er endo-ürolojik prosedür-ler sonras›nda oluflan asemptomatik bakteriüri kendi kendine ortadan kalkabilir ve ço¤unlukla hiçbir klinik anlamtafl›maz. Baflka bir soru, peri-operatif profilaksinin, sözgelimi endokardit ve postoperatif pnömoni gibi ürolojik ol-mayan infeksiyonlar›n önlenmesiyle de ilgilenmesinin gerekli olup olmad›¤›d›r. Aç›kt›r ki, ürolojide peri-operatif an-tibakteriyel profilaksi, yara infeksiyonlar›n›n önlenmesinden ibaret olan cerrahideki profilaksinin geleneksel ama-c›n›n ötesine geçmelidir.

11.4 Risk faktörleriRisk faktörleri (Tablo 11.2) birçok denemede hafife al›nmaktad›r. Ne var ki, bunlar, hastan›n ameliyattan önce de-¤erlendirilmesi için önemlidir. Risk faktörleri flunlarla ilgilidir: (a) hastan›n genel durumu, (b) gerek endojen (örne-¤in, idrar yolu tafllar›, bakteriüri, bozulmufl böbrek ifllevi), gerekse eksojen prosedür (örne¤in, kateterler, üretralstentler ya da protez cihazlar) niteli¤indeki özel risk faktörleri.

Cerrahi prosedürler Cruse ve Foor'a (12) göre geleneksel olarak s›n›fland›r›l›rken yap›lan temiz operas-yon, temiz-kontamine operasyon, kontamine operasyon ve kirli operasyon ayr›m›, aç›k cerrahi için geçerlidir, amaendo-ürolojik giriflimler için geçerli de¤ildir. ‹drar yolunun aç›lmas›n›n (yani, mesane cerrahisinin, radikal prosta-tektominin, renal pelvis ve üreter cerrahisinin) temiz cerrahi olarak m›, yoksa temiz-kontamine cerrahi olarak m›s›n›fland›r›lmas› gerekti¤i hala tart›flmal›d›r. Transüretral cerrahi s›n›fland›rmas› da tart›flmal›d›r, ama EAU Uzman-lar Grubu'nun üyeleri taraf›ndan temiz-kontamine olarak kabul edilmektedir, çünkü alt genitoüriner yol, idrar›n ste-ril olmas› durumunda bile bir mikroflora taraf›ndan kolonize edilir (5,13,14).

102 MART 2006

‹nfeksiyonun yeri Önemsiz ÖnemliCerrahi yara Yüzeyel yara infeksiyonu Derin yara infeksiyonu

Yara y›rt›lmas›Derin abdominal ya da ameliyat yeri apsesi

‹drar yolu Asemptomatik bakteriüri Febril genitoüriner infeksiyon(bakteriyel kolonizasyon) Piyelonefrit

Renal apseDi¤er ürogenital bölgeler Epididimit Akut bakteriyel prostatitDi¤er bölgeler Bakteriyemi Sepsis

Pnömoni Septik embolizm

Genel risk faktörleri Bakteriyel yükün artmas›yla iliflkili özel risk faktörleri

Büyük yafl Ameliyat öncesi hastanede uzun süre kalma Yetersiz beslenme durumu ya da yak›n tarihli yat›flBozulmufl ba¤›fl›kl›k yan›t› Yinelenen genitoüriner infeksiyon öyküsüDiabetes mellitus Barsak segmenti içeren cerrahiSigara içme Mikroorganizmalarla kolonizasyonAfl›r› kilo Uzun süreli drenajUzak bir bölgede eflzamanl› infeksiyonun Üriner taflvarl›¤›Risk faktörlerinin kontrol alt›nda olmamas›Üriner obstrüksiyon

Tablo 11.2: ‹nfeksiyöz komplikasyonlarla ilgili olarak genel kabul gören risk faktörleri

N‹Y‹ konusundaki Pan-Avrupa araflt›rmas› (9) infeksiyöz komplikasyonlarla ilgili en önemli üç risk fak-törü olarak flunlar› saptam›flt›r:

(a) uzun süreli kateter(b) daha önce oluflan ürogenital infeksiyon

(c) ameliyattan önce uzun süre hastanede kalma

‹nfeksiyon riski, giriflimin türüne göre de¤iflir. Giriflimlerin genifl bir yelpazeye yay›lmas›, aç›k ve net öne-

rilerde bulunulmas›n› daha da zorlaflt›rmaktad›r. Dahas›, bakteri yükü, operasyonun süresi ve zorluk derecesi,

cerrah›n mahareti ve peri-operatif kanama da infeksiyon riskini etkileyebilir (5).

11.5 Antibiyotik profilaksinin ilkeleriAntibiyotik profilaksisi, hastay› korumay› amaçlar, ama bu koruma, direncin teflvik edilmesi pahas›na olamaz. Bu-

nunla birlikte, profilaksinin zekice uygulanmas›n›n toplam antibiyotik tüketimini azaltabildi¤ini gösteren sa¤lam

kan›tlar vard›r (14,15). Antibiyotik profilaksisi seçimini her bir hastan›n kümülatif risk faktörlerine göre bireysellefl-

tirmek temel önemdedir (16). Cerrahi öncesinde idrar kültürü yap›lmas› kuvvetle tavsiye edilir. Antibiyotikler, in-

feksiyon riskini azaltan di¤er temel önlemlerin yerini alamaz (17-19).

Ne yaz›k ki, modern ürolojik prosedürler için antibiyotik profilaksisinin yarar›, iyi tasarlanm›fl giriflimsel

çal›flmalarla henüz belirlenmemifltir.

11.5.1 ZamanlamaAntibiyotik profilaksisinin uygulanmas› gereken belirli bir zaman çerçevesi vard›r. Afla¤›daki k›lavuzlar deri yara-

lar›yla ve temiz-kontamine barsak cerrahisiyle ilgili araflt›rmalar› temel almas›na karfl›n, ayn› bulgular›n ürolojik

cerrahide de geçerli oldu¤una inanmak için iyi nedenler vard›r. Antibiyotik profilaksisi için en uygun zaman, bir

giriflimin bafllamas›n›n iki saat öncesi ile en geç 3 saat sonras›d›r (20-22). Pratik amaçlar aç›s›ndan, oral antibi-

yotik profilaksisi, müdahaleden yaklafl›k olarak 1 saat önce verilmelidir. ‹ntravenöz antibiyotik profilaksisi, anes-

tezi zaman›nda uygulanmal›d›r. Bu zamanlama, prosedür s›ras›nda riskin en yüksek oldu¤u anda antibiyotik pro-

filaksisinin en üst konsantrasyona ç›kmas›na ve k›sa süre sonra da etkili bir konsantrasyona ulaflmas›na olanak

sa¤lar (23). Bir saatten k›sa süre içinde bir kan infeksiyonunun geliflebildi¤ini belirtmeye de¤er (20).

11.5.2 Uygulama yoluYeterli biyoyararl›l›¤a sahip antibiyotiklerin oral yolla uygulanmas› intravenöz uygulama kadar etkilidir. Hasta giri-

flimden önceki 1 saat ile sonraki 2 saat aras›nda ilac› kolayl›kla alabildi¤i zaman, giriflimlerin ço¤unda oral yol

önerilir. ‹lac›n cerrahiden birkaç saat önce verilmesi büyük olas›l›kla daha az etkili olur. Di¤er olgularda, intrave-

nöz uygulama tavsiye edilir. Operasyon yap›lan alan›n antibiyotiklerle lokal olarak y›kanmas› önerilmez.

11.5.3 Rejimin süresiProsedürlerin ço¤u için, bu sorun henüz yeterince ele al›nmam›flt›r ve bununla ilgili bir yan›t verilemez. ‹lke ola-

rak, peri-operatif profilaksi süresi asgariye indirilmelidir, ideal olarak bir tek peri-operatif antibiyotik dozuyla s›n›r-

lanmal›d›r. Peri-operatif profilaksi, ancak anlaml› risk faktörlerinin bulundu¤u durumlarda uzat›lmal›d›r (Bölüm

11.4'e bak›n) (C).

11.5.4 Antibiyotik seçimiAç›k seçik önerilerde bulunma olana¤› yoktur, çünkü Avrupa'da farkl› antibiyotiklerin hem spektrumlar›yla hem de

duyarl›l›klar›yla ilgili oldukça büyük çeflitlilik vard›r. Antimikrobiyal direnci, Kuzey Avrupa ülkeleriyle karfl›laflt›r›ld›-

¤›nda Akdeniz ülkelerinde genellikle daha yüksektir; direnç, antibiyotik sat›fllar›ndaki dört misline varan farkla ba-

¤›nt›l›d›r (24). Dolay›s›yla, antibiyotiklerle ilgili yerel k›lavuzlar belirleniyorken, yerel patojen profilinin, duyarl›l›¤›n›n

ve virulans›n›n bilinmesi zorunludur. Her bir prosedür tipi için hakim durumdaki patojenlerin tan›mlanmas› da te-

mel öneme sahiptir. Bir antimikrobiyal ajan seçiliyorken, prosedüre özgü risk faktörlerinin, bulaflma (kontaminas-

yon) yükünün, hedef organ›n ve lokal inflamasyonun rolünün dikkate al›nmas› gerekir.

Genel olarak, peri-operatif antibakteriyel profilaksi için birçok antibiyotik uygundur, örne¤in sefalospo-

rinler, TMP-SMZ, fluorokinolonlar, aminopenisilinler + bir BL‹ ve aminoglikozidler kullan›labilir. Daha genifl spek-

trumlu antibiyotikler çok ihtiyatl› olarak kullan›lmal› ve tedavi için saklanmal›d›r. Bu söz, vankomisin kullan›m› için

de geçerlidir.

11.6 Tan›mlanm›fl prosedürlerde profilaktik rejimlerTan› ve tedavi amaçl› majör ürolojik prosedürlerin listesi Tablo 11.3'te verilmekte ve prosedürün invazivlik düze-

yi ile infektif komplikasyon riski aras›ndaki ampirik iliflki fiekil 11.1'de görülmektedir.

103MART 2006

104 MART 2006

Tablo 11.3: ‹nfeksiyöz komplikasyonlarla ilgili olarak genel kabul gören risk faktörleriTan›sal prosedürler

‹nce i¤ne prostat biyopsisiKal›n (içi bofl) i¤ne prostat biyopsisiSitotoskopi Ürodinamik muayeneRadyolojik tan›sal idrar yolu giriflimiÜreteroskopi

Deviasyon prosedürleriUzun süreli kateter tak›lmas›Suprapubik kateter tak›lmas›Nefrostomi tüpü tak›lmas›Üreterik stent tak›lmas›

Endo-ürolojik prosedürlerMesane tümörü rezeksiyonuProstat rezeksiyonuMinimal invaziv prostat ameliyat›, örne¤in mikrodalga termoterapisiTafl ya da tümör fulgurasyonu (elektrikle yakma) için üreteroskopiPerkutanöz tafl ya da tümör cerrahisi

Ekstrakorporeal flok dalgas›yla litotripsiLaparoskopik cerrahi

Radikal prostatektomi PiyeloplastiNefrektomi ve nefron koruyucu böbrek cerrahisiBarsak cerrahisi dahil, di¤er majör laparoskopik cerrahi giriflimler

Aç›k cerrahiAç›k prostat cerrahisiAç›k tafl cerrahisiPiyeloplastiNefrektomi ve nefron koruyucu böbrek cerrahisiMesane rezeksiyonu da dahil, nefro-üreterektomiMesane rezeksiyonuÜretroplastiProtez cihazlar›n›n tak›lmas›Barsak segmentleri kullan›larak üriner diversiyon prosedürleri

fiekil 11.1 Ürolojik prosedürlerde invazivlik düzeyi ve infeksiyon riski (ampirik flema) (5)

TRUS prostat biyopsisi

Endo-ürolojik: kompleks

Endo-ürolojik: basit

Sitotoskopi+

Sitotoskopi

TURP

Aç›k: temizkontamine

ESWL

Aç›k: aç›k ‹YLaparoskopik cerrahi

Aç›k: temizLaparoskopik cerrahi

‹nvaziflik düzeyi

‹nfeksiyon riski

Standart ürolojik cerrahide antibiyotik profilaksisine iliflkin öneriler Tablo 11.4'te ve Ek 12.4'te özetlenmifltir.

11.6.1 Tan›sal prosedürlerKal›n i¤ne (core) prostat biyopsisinde antimikrobiyal profilaksisi genellikle tavsiye edilir (25,26) (A). Bununla birlik-te, seçilecek rejimler tart›flmal› niteli¤ini korumaktad›r. Kullan›lan rejimlerin ço¤u etkilidir ve yak›n tarihli çal›flma-lar, bir günlük dozun ve hatta tek bir dozun yeterli oldu¤unu ortaya koyuyor (27,28) (IbA).

Sitotoskopi, ürodinamik muayeneler ve tan› amaçl› basit üreteroskopi için antibiyotik profilaksisininhiçbir yarar› bildirilmemifltir. Bununla birlikte, bakteriüri, uzun süreli kateter ve genitoüriner infeksiyon öyküsü, dik-kate al›nmas› gereken risk faktörleridir (29,30) (IbA).

11.6.2 Endo-ürolojik tedavi prosedürleriTransüretral mesane tümörü rezeksiyonunda (TURB) antibiyotik profilaksisinin yarar›n› gösteren pek az kan›t var-d›r. Bununla birlikte, rezeksiyonun uzun zaman alaca¤› büyük tümörlerde, büyük nekrotik tümörlerde ve risk fak-törleri bulunan hastalarda antibiyotik profilaksisi düflünülmelidir (IIIC).

Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP), en iyi araflt›r›lm›fl ürolojik giriflimdir. Dört binden fazla hasta-y› kapsayan prospektif, randomize ve kontrollü 32 çal›flman›n meta-analizi, antibiyotik profilaksisinin, göreceliriskte s›ras›yla %65 ve %77'lik azalma sa¤layarak, bakteriüride ve septisemide yararl› oldu¤unu göstermifltir (31)(IaA). Sa¤l›kl› hastalara uygulanan daha küçük rezeksiyonlar ile risk alt›ndaki hastalara uygulanan büyük rezeksi-yonlar aras›nda fark vard›r (fiekil 11.1).

Üreteroskopiden sonra infeksiyon riskini tan›mlayan az say›da çal›flma vard›r. Aç›k seçik kan›tlar yok-tur. Bununla birlikte, basit tan›sal ve distal tafl tedavisi gibi düflük riskli prosedürler ile proksimal, sertleflmifl tafl-lar ve böbrek içi giriflimler gibi yüksek riskli prosedürler aras›nda ayr›m yap›lmas› mant›kl›d›r (fiekil 11.1) (5). Pro-filaktik rejim için seçim yap›l›yorken, di¤er risk faktörleri (yani, büyüklük, uzunluk, kanama ve cerrah›n deneyimigibi faktörler) de göz önünde bulundurulmal›d›r (5,32-34) (IIbB).

ESWL, ürolojide en s›k uygulanan prosedürlerden birisidir. Önerilen standart bir profilaksi yoktur. Bu-nunla birlikte, internal stent ve tedavi (örne¤in, uzun süreli kateter, nefrostomi tüpü, infeksiyöz tafl) durumlar›nda,artan bakteri yükünden dolay›, profilaksi düflünülmelidir (35) (IaB).

TMP-SMZ'nin yan› s›ra, sefalosporinler de dahil, fluorokinolonlar, BL‹'ler gibi antibiyotik gruplar›n›n ço-¤u de¤erlendirilmifltir, ama bu alanda yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalar s›n›rl›d›r.

11.6.3 Laparoskopik cerrahiLaparoskopik cerrahi alan›nda yap›lm›fl yeterli güce sahip çal›flmalar›n eksikli¤i duyulmaktad›r. Bununla birlikte,laparoskopik cerrahi prosedürler söz konusu olunca, aynen, bunlara denk düflen aç›k prosedürlerde oldu¤u gibihareket edilmesi mant›kl› görünmektedir (IVC).

11.6.4 ‹drar yolu aç›larak ya da aç›lmadan yap›lan, barsak segmenti içermeyen aç›k ürolojik operasyonlarTemiz operasyonlarda önerilen standart bir profilaksi yoktur. ‹drar yolunun aç›lmas› durumunda, tek bir

peri-operatif parenteral doz önerilmektedir. Ameliyat sonras› infeksiyon riskinin çok yüksek oldu¤u prostat ade-nomunun aç›k enükleasyonu için bu özellikle geçerlidir.

11.6.5 Barsak segmenti içeren aç›k ürolojik operasyonlarGenel cerrahideki temiz-kontamine operasyonlarda oldu¤u flekliyle antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Tekdoz ya da bir günlük doz önerilmesine karfl›n, uzun süren operasyon ve baflka morbidite risk faktörlerinin varl›¤›,72 saatti aflmamas› gereken uzun süreli bir rejimin kullan›lmas›n› destekleyebilir. Antibiyotik seçimi hem aerobikhem de anaerobik patojenler üstünde odaklanmal›d›r. Kan›tlar, kolorektal cerrahiyi temel almaktad›r (IaA), amaspesifik ürolojik giriflimlerle ilgili deneyimler s›n›rl›d›r (IIIB).

11.6.6 ‹drar yolunun post-operatif drenaj›Kesintisiz üriner drenaj ameliyattan sonra yerinde b›rak›l›rsa, tedavi gerektiren bir komplike infeksiyondan flüpheedilmedi¤i sürece, peri-operatif antibakteriyel profilaksinin uzat›lmas› önerilmez. Asemptomatik bakteriüri (bak-teriyel kolonizasyon) için yaln›zca ameliyat öncesinde ya da drenaj tüpünün ç›kar›lmas›ndan sonra tedavi uygu-lan›r (IIIB).

11.6.7 Protez cihazlar›n tak›lmas›‹mplant cerrahisinde infeksiyöz komplikasyonlar meydan geldi¤i zaman, genellikle bunlar problemli olur ve ço-¤u kez, protez cihaz›n ç›kar›lmas›yla sonuçlan›r. Diabetes mellitus, infeksiyon için spesifik bir risk faktörü olarakgörülmektedir. ‹nfeksiyonlar›n ço¤unun sorumlusu, deriyle ilgili stafilokoklard›r. Kullan›lacak antibiyotikler, bu sufl-lar› hedef alacak biçimde seçilmelidir (37-39) (IIaB).

105MART 2006

106 MART 2006

Tablo 11.4: Standart ürolojik cerrahide antibiyotik profilaksisi için öneriler

Prosedür Patojenler Profilaksi Antibiyotikler Notlar(beklenen)

Tan› prosedürleriTransrektal Enterobacteriaceae Bütün hastalar Fluorokinolonlar K›sa kür (<72 saat)prostat biyopsisi Anaeroblar? TMP ± SMX

Metronidazol?Sitotoskopi Enterobacteriaceae Hay›r Sefalosporin 2. Yaln›zca riskli Ürodinamik Enterokoklar kuflak hastalarda düflününmuayene Stafilokoklar TMP ± SMXÜreteroskopi Enterobacteriaceae Hay›r Sefalosporin 2. Yaln›zca riskli

Enterokoklar kuflak hastalarda düflününStafilokoklar TMP ± SMX

Endo-ürolojik cerrahi ve ESWLESWL Enterobacteriaceae Hay›r Sefalosporin 2. Stent veya nefrostomi

Enterokoklar veya 3. kuflak tüpü olan hastalardaTMP ± SMX Riskli hastalarda Aminopenisilin düflünün/BL‹a

Komplike olmam›fl Enterobacteriaceae Hay›r Sefalosporin 2. Stent veya nefrostomi distal tafl için Enterokoklar veya 3. kuflak tüpü olan hastalardaüreteroskopi Stafilokoklar TMP ± SMX Riskli hastalarda

Aminopenisilin/BL‹ düflününFluorokinolonlar

Proksimal veya Enterobacteriaceae Bütün hastalar Sefalosporin 2. K›sa kürsertleflmifl tafl ve Enterokoklar veya 3. kuflak Uzunlu¤u belirlenmeliperkütanöz tafl Stafilokoklar TMP ± SMX ‹ntravenöz önerilirç›kar›m› Aminopenisilin/BL‹ için üreteroskopi Fluorokinolonlar

Prostat için TUR Enterobacteriaceae Bütün hastalar Sefalosporin 2. Düflük riskli hastalarEnterokoklar (bkz. Bölüm veya 3. kuflak ve küçük boyutlu

10.6.2) TMP ± SMX prostat profilaksi Aminopenisilin/BL‹ gerektirmez

Mesane Enterobacteriaceae Hay›r Sefalosporin 2. Riskli hastalarda ve tümörü için TUR Enterokoklar veya 3. kuflak büyük nekrotik

TMP ± SMX tümörlerde Aminopenisilin/BL‹ düflünün

Aç›k ürolojik cerrahiTemiz Deriyle ilgili patojenler, Hay›r Yüksek riskli operasyonlar örne¤in stafilokokla düflünün

Kateterle ilgili üropatojenler K›sa post-operatif kateter uygulamas›

Temiz-kontamine Enterobacteriaceae Önerilir Sefalosporin 2. Tek bir peri-(idrar yolunun Enterokoklar veya 3. kuflak operatif küraç›lmas›) Stafilokoklar TMP ± SMX

Aminopenisilin/BL‹Temiz-kontamine Enterobacteriaceae Bütün hastalar Sefalosporin 2. Kolon cerrahisinde(barsak Enterokoklar veya 3. kuflak oldu¤u gibisegmenti Anaeroblar Metronidazolkullan›m›) Deriyle ilgili

bakterilerProtez cihazlar›n Deriyle ilgili bakteriler, Bütün hastalar Sefalosporin 2.tak›lmas› örne¤in stafilokoklar veya 3. kuflak

Penisilin (penisilinazdirencine sahip)

Laparoskopik Aç›k cerrahide prosedürler oldu¤u gibi

BL‹ = beta-laktamaz inhibitörü; TMP ± SMX = sulfametoksazol ile birlikte ya da olmaks›z›n trimetoprim

(kotrimoksazol); TUR = transüretral rezeksiyon.

11.7 KAYNAKLAR1. Hedelin H, Bergman B, Frimodt-Moller C, Grabe M, Nurmi M, Vaage S, Walter S. [Antibiotic prophlaxis

in diagnostic and therapeutic urological interventions.] Nord Med 1995;110:9-11,25. [Swedish]


7831109&query_hl=6

2. Wilson NI, Lewis HJ. Survey of antibiotic prophylaxis in British urological practice. Br J Urol

1985;57:478-482.


4040787&query_hl=3

3. Taylor HM, Bingham JB. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy. J Antimicrob Chemother

1997;39:115-117.


9069529&query_hl=8

4. Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opinion Urol 2001;11:81-85.


11148751&query_hl=10

5. Grabe M. Controversies in antibiotic prophylaxis in surgery. Int J Antimicrob Agents 2004;23(Suppl

1);17-23.


15037324&query_hl=12

6. Naber KG, Hofstetter AG, Brühl P, Bichler KH, Lebert C. [Guidelines for perioperative prophylaxis in in-

terventions of the urinary and the male genital tract.] Chemotherapie J 2000;9:165-170. [German]

7. Societé Francaise d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR). (Recommendations for antibacterial proph-

ylaxis in surgery. Actualisation 1999). Pyrexie 1999;3:21-30. [French]

8. Anonymus. Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a Swedish-Norwegian Consensus Conferen-

ce. Scand J Infect Dis 1998;30:547-557.


10225381&query_hl=20

9. Bjerklund-Johansen TE, Naber K, Tenke P. The Paneuropean prevalence study on nosocomial urinary

tract infections. European Association of Urology, Vienna, Austria, 24-27 March, 2004.

www.uroweb.org/peap

10. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital epidemio-

logy and infection control. 3rd edn. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: 1659-1702.

11. Association Française d’Urologie et Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. [Nosoco-

mial urinary tract infections in adults.] www.urofrance.org [French]

12. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective of 62,939 wounds.

Surg Clin North Am 1980;60:27-40.


7361226&query_hl=27

13. Love TA. Antibiotic prophylaxis and urologic surgery. Urology 1985; 26(Suppl 5):2-5.


3904137&query_hl=30

14. Wagenlehner FM, Wagenlehner C, Schinzel S, Naber KG; Working Group ‘Urological Infections’ of Ger-

man Society of Urology. Prospective, randomized, multicentric, open, comparative study on the effi-

cacy of a prophylactic single dose of 500 mg levofloxacin versus 1920 mg trimethoprim/sulfamethoxa-

zole versus a control group in patients undergoing TUR of the prostate. Eur Urol 2005;47:549-556.


15774257&query_hl=32

15. Grabe M, Forsgren A, Bjork T, Hellsten S. Controlled trial of a short and a prolonged course with cip-

rofloxacin in patients undergoing transurethral prostatic surgery. Eur J Clin Microbiol 1987;6:11-17.


3569248&query_hl=36

16. Grabe M, Shortliffe L, Lobel B et al. Risk factors. In: Naber KG, Pechère JC, Kumazawa J et al., eds.

Nosocomial and health care associated infections in urology. Health Publications Ltd, 2001, pp. 35-57.

17. Adam D, Daschner F. [Prevention of infection in surgery: hygienic measurements and antibiotic proph-

ylaxis.] Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1993. [German]

107MART 2006

18. Blumenberg EA, Abrutyn E. Methods for reduction of UTI. Curr Opin Urol 1997;7:47-51.

19. Mignard JP for the Comité de Formation Continue, Association Francaise d’Urologie. [Sterilisation and

disinfection of instruments.] Progrès en Urologie 2004;14 (Suppl 1):1049-1092. [French]

20. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incision and dermal lesi-

on. Surgery 1961;50:161-168.

21. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Hom SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic ad-

ministration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. New Engl J Med 1992;326:281- 286.


1728731&query_hl=49

22. Bates T, Siller G, Crathern BC, Bradley SP, Zlotnik RD, Couch C, James RD, Kaye CM. Timing of proph-

ylactic antibiotics in abdominal surgery: trial of a pre-operative versus an intra-operative first dose. Br J

Surg 1989;76:52-56.


2645013&query_hl=51

23. Bergamini TM, Polk HC Jr. The importance of tissue antibiotic activity in the prevention of operative wo-

und infection. J Antimicrob Chemother 1989;23:301-313.


2659564&query_hl=53

24. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Eu-

rope. The ECO.SENS study. J Antimicrob Chemother 2003;22(Suppl 2):49-52.


14527771&query_hl=55

25. Aron M, Rajeev TP, Gupta NP. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a ran-

domized controlled study. BJU Int 2000;85:682-685.


10759665&query_hl=58

26. Webb NR, Woo HH. Antibiotic prophylaxis for prostate biopsy. BJU Int 2002;89:824-828.


11972504&query_hl=60

27. Sabbagh R, McCormack M, Peloquin F, Faucher R, Perreault JP, Perrotte P, Karakiewicz PI, Saad F. A

prospective randomized trial of 1-day versus 3-day antibiotic prophylaxis for transrectal ultrasound gui-

ded prostate biopsy. Can J Urol 2004;11:2216-2219.


15182413&query_hl=62

28. Lindstedt S, Grabe M, Wullt B et al. Single dose antibiotic prophylaxis in prostate biopsy: impact of ti-

ming. Société International d’Urologie, Hawaii 3-6 October 2004.

29. Kraklau DM, Wolf JS Jr. Review of antibiotic prophylaxis recommendations for office based urologic

procedures. Techn Urol 1999;5:123-128.

30. Wilson L, Ryan J, Thelning C, Masters J, Tuckey J. Is antibiotic prophylaxis required for flexible cystos-

copy? A truncated randomized double-blind controlled trial. J Endourol 2005;19:1006-1008.


16253070&query_hl=73

31. Berry A, Barratt A. Prophylactic antibiotic use in transurethral prostatic resection: a meta-analysis. J

Urol 2002;167:571-577.


11792921&query_hl=81

32. Hendrikx AJ, Strijbos WE, de Knijff DW, Doesburg WH, Lemmens WA. Treatment of extended-mid and distal

ureteral stones: SWL or ureteroscopy? Results of a multicenter study. J Endourol 1999;13:727- 733.


10646679&query_hl=83

33. Lindkvist K. [ESWL or ureteroscopy as primary treatment for ureteric stones. Doctoral dissertation.] Uni-

versity of Göteborg, 2004. [German]

34. Rao PN, Dube D, Weightman NC, Oppenheim BA, Morris J. Prediction of septicaemia following endo-

urological manipulation for stones in the upper urinary tract. J Urol 1991;146:955-960.


1895450&query_hl=91

108 MART 2006

35. Pearle MS, Roehrborn CG. Antimicrobial prophylaxis prior to shock wave lithotripsy in patients with ste-rile urine before treatment: a meta-analysis and cost-effectivness analysis. Urology 1997;49:679- 686.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9145970&query_hl=93

36. Richter S, Lang R, Zur F, Nissenkorn I. Infected urine as a risk factor for postprostatectomy wound in-fection. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:147-149.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=2022859&query_hl=95

37. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guidelines for Prevention of Surgical SiteInfection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control PracticesAdvisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:97-132; quiz 133-4; discussion 96.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10196487&query_hl=97

38. Kabalin JN, Kessler R. Infectious complications of penile prosthesis surgery. J Urol 1988;139:953-955.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=3361672&query_hl=99

39. Radomski SB, Herschorn S. Risk factors associated with penile prosthesis infection. J Urol1992;147:383-385.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1732599&query_hl=101

12. EKLER12.1 IDSA/ESCMID k›lavuzlar›na göre de¤ifltirilmifl olarak, ‹Y‹ tan›s› için ölçütler (1-3)

109MART 2006

Kategori Tan›m Klinik özellikler Laboratuvar araflt›rmalar›

1 Kad›nlarda komplike olmam›fl Disüri, idrara s›k›flma, ≥10 WBC/mm3

akut ‹Y‹; Kad›nlarda komplike s›k ç›kma, suprapubik ≥103 kob/mL*olmam›fl akut sistit a¤r›, bu ataktan

önceki 4 haftada üriner semptom yok

2 Komplike olmam›fl Atefl, titreme, bö¤ürde a¤r›; ≥10 WBC/mm3

akut piyelonefrit baflka tan›lar d›fllan›r; ≥104 kob/mL*ürolojik anormallikle ilgili öykü ya da klinik kan›t yok (ultrasonografi, radyografi)

3 Komplike olmufl ‹Y‹ Yukar›daki kategori 1 ve ≥10 WBC/mm3

2'ye ait semptomlar›n ≥105 kob/mL*bir bileflimi; komplike ‹Y‹ ile kad›nlardailiflkili bir veya daha fala ≥104 kob/mL*faktör (metne bak›n) erkeklerde ya da

kad›nlar›n düzkateter idrar›nda

4 Asemptomatik bakteriüri Hiç üriner semptom yok ≥10 WBC/mm3

Ard›fl›k iki AA‹ kültü-ründe ≥105 kob/mL*≥24 saat arayla

5 Yinelenen (rekürren) ‹Y‹ Son 12 ayda kültürle <103 kob/mL*belgelenen en az üç komplikeolmayan infeksiyon ata¤›: yaln›z kad›nlarda; yap›sal/ ifllevsel bir anormallik yok

AA‹ = ara (orta) ak›m idrar örne¤i; ‹Y‹ = idrar yolu infeksiyonu; WBC = beyaz kan hücresi (akyuvar).Bütün piyüri say›mlar› santrifüje edilmemifl idrarla ilgilidir.*AA‹ kültüründe üropatojen.

12.1.1 KAYNAKLAR1. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davies RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for

the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis 1992;15(Suppl 1):S216-S227.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1477233&query_hl=25&itool=pubmed_docsum

2. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davies RJ, Stamm WE, with modifications by a European Wor-king Party (Norrby SR). General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treat-ment of UTI. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Di-seases,1993, pp. 294-310.

3. Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new anti-infective drugs for the treat-ment of urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;11:189-196; discussion 213-216.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10394969&query_hl=28&itool=pubmed_docsum

110 MART 2006

111MART 2006

12.2 Ürolojide antimikrobiyal terapi için öneriler

Tan› En s›k görülen ‹lk, ampirik Tedavi süresipatojen/tür antimikrobiyal terapi

Sistit • E. coli • Trimetoprim-sulfametoksazol0 3 günakut, • Klebsiella • Fluorokinolon* (1-)3 gün komplike • Proteus • Fosfomisin trometamol 1 günolmam›fl • Stafilokoklar • Pivmesilinam (3-)7 gün

• Nitrofurantoin (5-)7 gün

Piyelonefrit • E. coli • Fluorokinolon* 7-10 günakut, • Proteus • Sefalosporin (grup 3a)komplike • Klebsiella Alternatifler:olmam›fl • Di¤er enterobakteriler • Aminopenisilin/BL‹

• Stafilokoklar • Aminoglikozid

Komplike edicio • E. coli • Fluorokinolon* Ateflin düflmesindenfaktörler ile • Enterokoklar • Aminopenisilin/BL‹ ya da komplike edici birlikte ‹Y‹ • Pseudomonas • Sefalosporin (grup 2) faktörün kontrol/ elimine

• Stafilokoklar • Sefalosporin (grup 3a) edilmesinden sonra Nozokomiyal ‹Y‹ • Klebsiella • Aminoglikozid 3-5 gün

• Proteus ‹lk terapinin 1-3 gün içindePiyelonefrit • Enterobacter baflar›s›z olmas› halindeakut, • Di¤er enterobakteriler ya da klinik olarak a¤›r olgularda:komplike olmufl • (Candida) Anti-Pseudomonas aktivitesi olan:

• Fluorokinolon,*ilk baflta kullan›lmam›flsa• Asilaminopenisilin/BL‹• Sefalosporin (grup 3b)• Karbapenem• ± AminoglikozidCandida halinde:• Flukonazol• Amfoterisin B

Prostatit • E. coli • Fluorokinolon* Akut:akut, kronik • Di¤er enterobakteriler Akut bakteriyel prostatitte alternatif: 2-4 hafta

• Pseudomonas • Sefalosporin (grup 3a/b)Epididimit • Enterokoklar Chlamydia, Ureaplasma varsa: Kronik:akut • Stafilokoklar • Doksisiklin 4-6 hafta veya

• Chlamydia • Makrolid daha uzun• Ureaplasma

Ürosepsis • E. coli • Sefalosporin (grup 3a/b) Ateflin düflmesinden• Di¤er enterobakteriler • Fluorokinolon* ya da komplike edici Ürolojik giriflimlerden • Anti- Pseudomonas aktörün kontrol/ sonra-çoklu dirençli aktivitesi olan elimine edilmesindenpatojenler: asilaminopenisilin/BL‹ sonra 3-5 gün• Pseudomonas • Karbapenem• Proteus • ± Aminoglikozid• Serratia• Enterobacter

BL‹ = b-laktamaz inhibitörü; ‹Y‹ = idrar yolu infeksiyonu.* Esas olarak böbrek yoluyla at›lan fluorokinolon (metne bak›n).0Yaln›zca direnç oran›n›n (E. coli için) %20'den düflük oldu¤u bölgelerde.

112 MART 2006

12.3 Böbrek yetersizli¤inde antibiyotik reçete edilmesi için öneriler

Antibiyotik GFH (mL/dakika) YorumlarHafif Orta A¤›r

50-20 20-10 <10* Asiklovir 12 saatte bir 24 saatte bir 24 saatte bir normal HD sonras› verin

normal doz normal doz dozun%50'si Asiklovir po normal Simpleks: normal Simpleks: 200 HD sonras› verin

Zoster: 800 mg tds mg bdAmikasin 5-6 mg/kg 12 sa 3-4 mg/kg 24 sa 2 mg/kg 24-48 sa 3. doz sonras›

HD: 5 mg/kg sonras› dozdan 1 saat önce HD ve düzeyleri ve sonra düzeyleri izleyin izleyin ve gerekirse

dozu ayarlay›nAmoksisilin po normal normal 250mg 8 sa HD sonras› verin

(normal)Amfoterisin normal normal normal(Lipozomal + lipid Amfoterisin yüksek derecede NEFROTOKS‹Kkompleks) özelli¤e sahiptir.Lipozomal + lipid kompleks

amfoterisin kullanmay› düflünün.Böbrek ifllevinin (GRH) gündelik olarak izlenmesi gerekir.

Ampisilin ‹V normal 250-500mg 6sa 250mg 6 sa HD sonras› verin(500mg 6 sa)

Benzilpenisilin normal %75 %20-50 HD sonras› verin Maksimum SBE dozaj› için 3.6g/gün mikrobiyolojiye (1.2f qds) baflvurunsonras› verin

Kaspofungin normal normal normalSefotaksim normal normal 1g baflla HD sonras› verin

sonra %50Sefradin normal normal 250mg 6sa HD sonras› verin Seftazidim 1g 12sa 1g 24sa 500mg 24sa HD sonras› verin

(1g 24sa)Seftriakson normal normal normal

Maksimum 2g/günSefuroksim ‹V normal 750mg-1,5g 12sa 750mg 24sa HD sonras› verin

(750mg 12sa)Siproflazin normal %50 %50‹V + poKlaritromisin normal normal %50 HD sonras› verin‹V+poKlindamisin normal normal normal‹V+po Ko-Amoksiklav normal 1,2 baflla sonra 1,2 baflla HD sonras› verin

%50 12 sa sonra %50‹V (Augmentin) (1,2g 12sa) 24sa

(1,2g baflla sonra 600 mg 12 sa)

Ko-Amoksiklav normal 375 mg-625 mg 375 mg 12 sa HD sonras› verinpo (Augmentin) 12 sa (375 mg 8sa) (375 mg 8 sa)*Kotrimoksazol ‹V normal 3/7 için normal sonra %50 HD sonras› verin

%50Doksisiklin normal normal normal Böbrek bozuklu¤unda

bütün di¤er tetrasiklinler kontrendike

Eritromisin normal normal Normal‹V+po Maksimum

1,5 g/gün(500 mg qds)

*Etambutol normal 24-36 sa 48 saE¤er GRH <30ml/dakika ise düzeyleri izleyin

(Mirco ile temas kurun)

HD sonras› verin

113MART 2006

Flukloksasilin normal normal Normal‹V+po Maks. 4g/gün

Flukonazol normal normal %50 HD sonras› verin Tek doz terapide ayarlama gerekmez

*Flusitosin 50mg/kg 12sa 50mg/kg 24sa 50mg/kg baflla HD sonras› verinsonra düzeylere Diyaliz öncesindegöre doz düzeyler izlenmeli

Fusidik asit normal normal normal HD sonras› verin.1) Gentamisin GFH 10-40ml/dakika GFH <10ml/ HER ‹K‹ YÖNTEM

3mg/kg baflla (maks. 300mg) dakika 2mg/kg HD sonras› verinGÜNDE B‹R KEZ ‹lk dozdan 18-24 saat sonra, doz öncesi (maks. 200mg)

düzeyleri kontrol edin. düzeylereAncak düzey <1mg/L olunca tekrar doz göre tekrar doz Kan düzeylerini

izleyin:

2) Gentamisin 80mg 48sa Günde bir kez:KONVANS‹YONEL 80mg 12sa 80mg 24sa HD:1-2mg/kg Yaln›zca önce

HD sonras›: Konvansiyonel:düzeye göre önceki ve 1sa tekrar doz sonraki düzey gerekli

‹mipenem 500 mg 8-12sa 250-500mg bd Konvülsiyon riski HD sonras› verin- meropenemkullan›n: afla¤›ya bak›n

‹zoniazid normal normal 200-300gm 24sa HD sonras› verin‹trakonazol normal normal normalLevofloksasin 500mg baflla *500mg baflla sonra 500mg baflla **Tam doz

sonra 250mg 125mg bd** sonra 125mg od 500 mg bd ise geçerlibd** geçerli. Tam doz

500mg od ise günlükbefl azalt›lm›fl doz

Linezolid normal normal normal HD sonras› verinMeropenem 12sa %50 12sa %50 24sa HD sonras› verinMetronidazol normal normal 12sa (normal) HD sonras› verinNitrofurantoin Böbrek bozuklu¤unda KULLANMAYINPenisilin V normal normal normal HD sonras› verinPiperasilin/ 4,5g 8sa 4,5g 12sa 4,5g 12sa HD sonras› verintazobaktam(Tazocin)Pirazinamid normal normal normalRifampisin normal normal %50-100*Teikoplanin %100 48sa %100 72sa %100 72sa Terapinin 3. günün

den sonra doz azaltma

Tetrasiklin Doksisiklin'e bak›nTrimetoprim normal 3/7 için normal sonra %50 24sa HD sonras› verin

%50 18saVankomisin 1g od 1g 48sa 1g baflla (veya Doz öncesi düzeyleri

Doz öncesi Doz öncesi 15 mg/kg, maks. izleyin ve gerekirsedüzeyi 3. düzeyi 2. dozdan 2 g'a kadar). dozu ayarlay›ndozdan önce önce kontrol edin 4-5 gün sonrakontrol edin düzeyi kontrol edin.

ANCAK düzey <12mg/L oluncasonraki dozu verin.

Vorinkonazol normal normal normal HD sonras› verin

bid = günde iki kez; GFH = glomerüler filtrasyon h›z›; HD = hemodiyaliz; ‹V = intravenöz; od = günde bir kez; po =a¤›zdan; qid = günde dört kez; SBE = subakut bakteriyel endokardit.

114 MART 2006

12.4 Ürolojide peri-operatif antibakteriyel profilaksi için öneriler

Prosedür Patojenler (beklenen) Profilaksi Antibiyotikler NotlarTan› prosedürleriTransrektal Enterobacteriaceae Bütün hastalar Fluorokinolonlar K›sa kür (< 72 saat)prostat biyopsisi Anaeroblar? TMP ± SMX

Metronidazol?Sitotoskopi Enterobacteriaceae Hay›r Sefalosporin Yaln›zca riskliÜrodinamik Enterokoklar 2. kuflak hastalarda düflününmuayene Stafilokoklar TMP ± SMX Üreteroskopi Enterobacteriaceae Enterokoklar Yaln›zca riskli hasta-

Stafilokoklar Hay›r Sefalosporin larda düflünün2. kuflakTMP ± SMX

Endo-ürolojik cerrahi ve ESWLESWL Enterobacteriaceae Hay›r Sefalosporin 2. Stent veya nefrostomi

Enterokoklar veya 3. kuflak tüpü olan hastalardaTMP ± SMX Riskli hastalarda Aminopenisilin/BL‹a düflünün

Komplike olmam›fl Enterobacteriaceae Hay›r Sefalosporin 2. Stent veya nefrostomidistal tafl için Enterokoklar veya 3. kuflak tüpü olan hastalardaüreteroskopi Stafilokoklar TMP ± SMX Riskli hastalarda

Aminopenisilin/BL‹ düflününFluorokinolonlar

Proksimal veya Enterobacteriaceae Bütün hastalar Sefalosporin 2. K›sa kürsertleflmifl tafl ve Enterokoklar veya 3. kuflak Uzunlu¤u belirlenmeliperkütanöz tafl Stafilokoklar TMP ± SMX ‹ntravenöz önerilirç›kar›m› için Aminopenisilin/BL‹üreteroskopi FluorokinolonlarProstat için TUR Enterobacteriaceae Bütün hastalar Sefalosporin 2. Düflük riskli hastalar

Enterokoklar (bak. Bölüm veya 3. kuflak ve küçük boyutlu pros9.6.2) TMP ± SMX tat profilaksi

Aminopenisilin/BL‹ gerektirmez

Mesane tümörü Enterobacteriaceae Hay›r Sefalosporin 2. Riskli hastalarda ve için TUR Enterokoklar veya 3. kuflak büyük nekrotik

TMP ± SMX tümörlerde düflünün Aminopenisilin/BL‹

Aç›k ürolojik cerrahiTemiz operasyonlar Deriyle ilgili patojenler, Yüksek riskli hastalarda

örne¤in stafilokoklar düflününKateterle ilgili Hay›r K›sa post-operatifüropatojenler kateter uygulamas›

Temiz-kontamine Enterobacteriaceae Sefalosporin 2. Tek bir peri-operatif kür(idrar yolunun Enterokoklar veya 3. kuflakaç›lmas›) Stafilokoklar Önerilir TMP ± SMX

Aminopenisilin/BL‹Temiz-kontamine Enterobacteriaceae Bütün hastalar Sefalosporin 2. Kolon cerrahisinde(barsak Enterokoklar veya 3. kuflak oldu¤u gibisegmenti Anaeroblar Metronidazolkullan›m›) Deriyle ilgili bakteriler Protez cihazlar›n Deriyle ilgili bakteriler, Bütün hastalar Sefalosporin 2.tak›lmas› örne¤in stafilokoklar veya 3. kuflak

Penisilin (penisilinazdirencine sahip)

Laparoskopik prosedürler Aç›k cerrahide oldu¤u gibiBL‹ = beta-laktamaz inhibitörü; TMP ± SMX = sulfametoksazol ile birlikte ya da olmaks›z›n trimetoprim (kotrimoksazol);TUR = transüretral rezeksiyon.

12.5 Kronik Prostatit Semptom ‹ndeksi (KPS‹)Al›nd›¤› Kaynak: Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun MA, Pontari MA, Ale-xander RB, Farrar JT, O'Leary MP. Ulusal Sa¤l›k Enstitüsü kronik prostatit semptom indeksi: Yeni sonuç ölçü-sünün gelifltirilmesi ve onaylanmas›. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999:162;369-375.

NIH-Kronik Prostatit Semptom ‹ndeksi (NIH-KPS‹)

115MART 2006

A¤r› veya Rahats›zl›k1. Geçen hafta, afla¤›daki bölgelerde herhangi bir

a¤r› ya da rahats›zl›k yaflad›n›z m›?

Evet Hay›ra. Rrektum ile testisler � 1 � 0

aras›ndaki bölgede (perine)

b. Testislerde � 1 � 0

c. Penis ucunda (iflemeyle � 1 � 0ilgili olmaks›z›n)

d. Belinizin alt k›sm›nda, � 1 � 0kas›k ya da mesane bölgenizde

2. Geçen hafta flunlar› yaflad›n›z m›?Evet Hay›r

a. ifleme s›ras›nda a¤r› � 1 � 0ya da yanma hissi

b. Cinsel doruk (boflalma) � 1 � 0s›ras›nda veya sonras›ndaa¤r› ya da rahats›zl›k

3. Geçen hafta boyunca bu bölgelerin herhangi birinde hangi s›kl›kla a¤r› ya da rahats›zl›k hissettiniz?

� 1 Hiç� 2 Seyrek olarak� 3 Bazen� 4 S›kl›kla� 5 Ço¤unlukla� 6 Daima

4. Geçen hafta boyunca, a¤r› ya da rahats›zl›k hisset-ti¤iniz günlerdeki ORTALAMA a¤r› ya da rahats›z-l›¤›n›z› hangi rakam en iyi anlat›yor?

� 0� 1� 2� 3� 4� 5� 6� 7� 8� 9� 10A⁄RI HAYAL EDEB‹LECE⁄‹N‹ZYOK KADAR KÖTÜ A⁄RI

‹fleme

5. Geçen hafta boyunca, iflemenizi bitirdikten sonra,mesanenizi tam olarak boflaltmad›¤›n›z hissinihangi s›kl›kla yaflad›n›z?

� 0 Hiç yaflamad›m� 1 5 defan›n 1'inden az›nda� 2 Yar›s›ndan az›nda� 3 Yaklafl›k yar›s›nda� 4 Yar›s›ndan ço¤unda� 5 Neredeyse her zaman

6. Geçen hafta boyunca, iflemenizi bitirdikten sonra 2saatten k›sa bir zaman içinde yeniden iflemeihtiyac›n› hangi s›kl›kla duydunuz?

� 0 Hiç duymad›m� 1 5 defan›n 1'inden az›nda

� 2 Yar›s›ndan az›nda� 3 Yaklafl›k yar›s›nda� 4 Yar›s›ndan ço¤unda� 5 Neredeyse her zaman

Semptomlar›n Etkisi7. Geçen hafta boyunca, yaflad›¤›n›z semptomlar

ço¤unlukla yap›yor oldu¤unuz türden etkinlikleriyapman›za ne kadar engel oldu?

� 0 Hiç� 1 Çok az� 2 Biraz� 3 Çok

8. Geçen hafta boyunca, semptomlar›n›z hakk›ndane kadar düflündünüz?

� 0 Hiç� 1 Çok az� 2 Biraz� 3 Çok

Yaflam Kalitesi9. Hayat›n›z›n geriye kalan k›sm›n›, t›pk› geçen hafta

boyunca, yaflam›fl oldu¤unuz flekilde semptomla-r›n›zla yaflamak zorunda kalsayd›n›z, bu konudanas›l hissederdiniz?

� 0 Haz duyard›m� 1 Hofluma giderdi� 2 Ço¤unlukla memnun olurdum� 2 Karma (yaklafl›k eflit derecede memnuniyet

ve memnuniyetsizlik)� 4 Ço¤unlukla memnun olmazd›m� 5 Mutsuz olurdum� 6 Korkunç olurdu

NIH-KPS‹ Prostatit Semptom ‹ndeksi Alanlar›n›nPuanlanmas›

A¤r›:1a, 1b, 1c, 1d, 2a, 2b, 3 ve 4 = maddelerinin toplam›

Üriner Semptomlar: = 5 ve 6 maddelerinin toplam›

Yaflam Kalitesi Üzerindeki Etki: = 7, 8 ve 9 maddelerinin toplam›

116 MART 2006

1. Örne¤in al›nmas›ndan yaklafl›k olarak 30 dakika önce, hasta 400 ml (iki su barda¤›) s›v› içmelidir. Hasta ifleme iste¤i duyunca test bafllar.2. VB1, VB2, EPS ve VB3 olarak iflaretlenen dört steril örnek kab›n›n kapaklar› aç›lmal›d›r. Kapaklar› aç›lm›fl kaplar düz bir yüzey üstüne yerlefltirin ve

steriliteyi devam ettirin. 3. Ellerinizi y›kay›n.4. Penisi ç›kar›n ve glans›n) aç›¤a ç›kmas› için üstderiyi (sünnet derisini)geri çekin. Üstderi ifllem boyunca geri çekilmifl durumda kalmal›d›r.5. Glans› sabun solüsyonuyla temizleyin, steril gazl› bezle ya da pamukla sabunu giderin ve glans› kurulay›n.6. VB1 olarak iflaretlenmifl olan ilk kaba 10–15 ml ifleyin.7. Klozete ya da pisuara 100–200 ml ifleyin ve idrar ak›fl›na ara vermeksizin, VB2 olarak iflaretlenmifl olan ikinci kaba 10–15 ml ifleyin.8. Hasta öne do¤ru e¤ilir ve prostat salg›s›n› toplamak için steril örnek kab›n› (EPS) tutar.9. Hekim, birkaç damla prostat salg›s› (EPS) ak›ncaya kadar prostat masaj› yapar.10. Masaj s›ras›nda hiç EPS toplanamazsa, üretran›n a¤z›nda bir damla bulunabilir ve bu damla, 10 ml kalibreli bir ilmik (loop) ile al›nmal› ve kültür ekilmelidir.11. Prostat masaj›ndan hemen sonra, hasta, VB3 olarak iflaretlenmifl olan üçüncü kaba 10–15 ml idrar yapar.

MARES VE STAMEY LOKAL‹ZASYON TEKN‹⁄‹

‹lk iflenen idrar (VB1) Ara ak›m idrar (VB2) Eksprese prostat salg›s› (EPS) Prostat masaj› sonras› idrar (VB3)

12.6 Mares & Stamey lokalizasyon tekni¤i

Al›nd›¤› kaynakNaber KG, Weidner W. Prostatiti epididimit, orflit. Artmstrong D, Cohen J'de (editörler), ‹nfeksiyöz Hastal›klar.Londra: Mosby, Harcourt Publishers Ltd, 1999, s. 1-58.

12.7 Antibakteriyel ajanlar

117MART 2006

Tablo 12.7: Gruplara ve ajanlara göre, ürolojide kullan›lan antibakteriyel ajanlarGruplar AjanlarTrimetoprim-sulfonamid Trimetoprim, kotrimoksazol (TMP-SMX), kotetroksoprimkombinasyonlar› (TXP-SDX), trimetoprim + sulfametrol

Fluorokinolonlar1,2

• Grup 1 Norfloksasin, perfloksasin• Grup 2 Enoksasin, fleroksasin, lomefloksasin, ofloksasin, siproflok-

sasin• Grup 3 Levofloksasin• Grup 4 Gatifloksasin, moksifloksasin

Makrolidler Eritromisin, roksitromisin, klaritromisin, azitromisin

Tetrasiklinler Doksisiklin, minosiklin, tetrasiklin

Fosfomisin Fosfomisin-sodyum, fosfomisin trometamol3

Nitrofuran4 Nitrofurantoin

PenisilinlerBenzilpenisilin Penisilin GFenoksipenisilinler Penisilin V, propisilin, azidosilin‹zoksazolilpenisilinler Oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilinAminobenzilpenisilinler5 Ampisilin, amoksisilin, bakampisilinAminopenisilinler/BL‹6 Ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulanik asit7

Asilaminopenisilinler Mezlosilin, piperasilin± BL‹6 Piperasilin/tazobaktam, sulbaktam6

Sefalosporinler1

• Grup 1 (oral) Sefaleksin, sefadroksil, sefaklor• Grup 2 (oral) Lorakarbef, sefuroksim aksetil • Grup 3 (oral) Sefpodoksim proksetil, sefetamet pivoksil, seftibuten, sefiksim• Grup 1 (parenteral) Sefazolin• Grup 2 (parenteral) Sefamandol, sefuroksim, sefotiam• Grup 3a (parenteral) Sefodizim, sefotaksim, seftriakson• Grup 3b (parenteral) Sefoperazon, seftazidim• Grup 4 (parenteral) Sefepim, sefpirom• Grup 5 (parenteral) Sefoksitin

Monobaktamlar Aztreonam

Karbapenemler ‹mipenem, meropenem, ertapenem

Aminoglikozidler Gentamisin, netilmisin, tobramisin, amikasin

Glikopeptidler Vankomisin, teikoplanin

Oksazolidinonlar Linezolid

BL‹ = β-laktamaz inhibitörü; INH = izoniazid.1Paul Ehrlich Kemoterapi Derne¤i'ne göre yap›lan s›n›fland›rma (1,2,4).2Yaln›zca eriflkinlerde, gebe ve emziren kad›nlar hariç.3Yaln›zca akut, komplikasyonsuz sistitte tek doz olarak.4Böbrek yetersizli¤inde ve yenido¤anlarda kontrendike.5Direnç durumlar›nda, patojen çok büyük bir olas›l›kla β-laktamaz üreticisi olacakt›r.6BL‹'ler yaln›zca β-laktam antibiyotiklerle kombinasyon olarak kullan›labilir.7Solüsyon halindeyken saklamaya dayan›ks›z (stabil de¤il).

12.7.1 PenisilinlerPenisilin G ve birer oral penisilin olan penisilin V, propisilin ile azidosilin, streptokoklara ve pnömokoklara karfl›yüksek intrensek (özetken) aktiviteye sahiptir. Bununla birlikte, pnömokoklar›n direnç oran› ülkeden ülkeye ol-dukça büyük de¤iflkenlik gösterebilir. Almanya'da pnömokoklar›n penisilin direnci hala %1'den düflüktür. Akti-vite spektrumlar›n›n dar olmas›ndan dolay›, bu penisilinler ürogenital infeksiyonlar›n tedavisinden herhangi birrol oynamaz.

12.7.1.1 AminopenisilinlerAminopenisilinler, örne¤in, ampisilin ve amoksisilin, daha genifl bir aktivite spektrumuna sahiptir. Bunlar, strep-tokoklardan ve pnömokoklardan baflka, enterokoklar›, yani Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Listeria,E. coli, P. mirabilis, Salmonella ve Shigella türlerini de kapsar. Bununla birlikte, direnç meydana gelebilir.

Aminopenisilinler, β-laktamazlara duyarl›d›rlar. Bu nedenle, belirli türlere karfl›, örne¤in stafilokoklara,Moraxella catarrhalis'e, Bacteroides fragilis'e ve birçok enterobakteriye karfl› yeterince aktif de¤ildirler. Aktivitespektrumundaki bu boflluk, bir BL‹ (klavulanik asit, sulbaktam) kullan›larak kapat›labilir. Amoksisilin/klavulanikasit ve ampisilin/sulbaktam, piyasada sabit kombinasyonlar olarak bulunmaktad›r. Aminopenisilinlerin ve birBL‹'yle oluflturduklar› kombinasyonlar›n endikasyonlar›, hafif solunum yolu infeksiyonlar›n›n ve ‹Y‹'lerin yan› s›ra,deri ve yumuflak doku infeksiyonlar›d›r.

12.7.1.2 AsilaminopenisilinlerAsilaminopenisilinler aras›nda apalsilin, azlosilin, mezlosilin ve piperasilin vard›r. Bunlar, enterokoklara, entero-bakterilere ve Pseudomonas'a karfl› yüksek aktiviteleriyle karakterizedir (mezlosilin zay›f aktiviteye sahiptir). Asi-laminopenisilinler, β-laktamazlar taraf›ndan hidrolize edildikleri için, yaln›zca stafilokoklar›n β-laktamaz üretensufllar›na, B. fragilis'e karfl› ve e¤er bir BL‹'ye kombine edilerek kullan›l›rlarsa, baz› enterobakterilere karfl› aktif-tirler. Asilaminopenisilin/ BL‹ kombinasyonu, genifl bir aktivite spektrumu sa¤lar ve çok say›da endikasyon içinkullan›labilir, komplike olmufl ‹Y‹'ler ve ürosepsis de bu endikasyonlar aras›ndad›r. Sulbaktam içeren serbestkombinasyonlar› seçme olana¤› vard›r ya da kullan›m kolayl›¤› avantaj› sa¤layan ve kaliteli klinik çal›flmalar›n or-taya ç›kard›¤› iyi belgelenmifl bir veritaban›na sahip olan sabit tazobaktam ve piperasilin kombinasyonubulunmaktad›r.

12.7.1.3 ‹zoksazolilpenisilinlerParenteral oksasilin ve flukloksasilin formlar› bulunan izoksazolilpenisilinler dar bir aktivite spektrumuna sahiptir.Endikasyonlar›, Staph. aureus'un neden oldu¤u infeksiyonlarla s›n›rl›d›r. Optimal düzeyin alt›nda kalan farmako-kinetik parametrelerinden dolay›, izoksazolilpenisilinler, deri ve yumuflak dokular ile kulak burun ve bo¤az böl-gesinin daha hafif infeksiyonlar›nda tercih edilir. Bunlar, ‹Y‹'lerin tedavisinde hiçbir rol oynamaz, ama genitalbölgedeki stafilokokal apseler için kullan›labilir.

12.7.2 Parenteral sefalosporinlerPaul Ehrlich Kemoterapi Derne¤i'ne (1) göre, parenteral sefalosporinler, aktivite spektrumlar›n› temel alan beflgrupta s›n›fland›r›lm›flt›r (Tablo 12.6.2).

12.7.2.1 Grup 1 sefalosporinlerGrup 1 sefalosporinler (sefazolin, sefazedon), streptokoklara ve stafilokoklara (penisilin-G'ye dirençli sufllar da-hil) karfl› çok aktiftir. Bu ajanlar, Gram-negatif mikroorganizmalara karfl› yaln›zca zay›f aktiviteye sahiptir. Bütünsefalosporinler gibi, sefazolin de enterokoklara, metisilin direncine sahip stafilokoklara (MRSA'ya) ve metisilindirencine sahip koagülaz-negatif stafilokoklara (MRSE'ye) karfl› aktif de¤ildir.

12.7.2.2 Grup 2 sefalosporinlerGrup 1 sefalosporinler ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, Grup 2 sefalosporinler, örne¤in, sefuroksim, sefotiam ve sefa-mandol, Gram-negatif patojenlere karfl› belirgin flekilde daha iyi aktiviteye sahiptir ve stafilokoklara karfl› yüksekaktiviteyi devam ettirir.

12.7.2.3 Grup 3a sefalosporinlerGrup 3a sefalosporinler, Gram-negatif bakterilere karfl› yüksek ve stafilokoklara karfl› daha düflük aktiviteye sa-hiptir. Bunlar, en baflta, farmakokinetik karakteristikleri yönünden farkl›l›k gösterir.

12.7.2.4 Grup 3b sefalosporinlerGrup 3b sefalosporinler, örne¤in, seftazidim, sefoperazon, ilave olarak yüksek anti-psödomonal aktiviteye sa-hiptir. Bununla birlikte, sefoperazonun Ps. aeruginosa'ya karfl› aktivitesi, bu gruptan di¤er maddelerin aktivite-sinden belirgin flekilde daha zay›ft›r.

118 MART 2006

12.7.2.5 Grup 4 sefalosporinlerGrup 4 sefalosporinler, örne¤in, sefepim, sefpirom, Gram-negatif patojenlere karfl› k›yaslanabilir aktiviteye sa-hiptir, ama genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlara karfl› daha dayan›kl›d›r (stabildir) ve Gram-pozitif bakterile-re karfl› daha iyi aktivite gösterir.

12.7.2.6 Grup 5 sefalosporinlerGrup 5 sefalosporinler, anti-anaerobik aktiviteleriyle karakterizedir. Bu sefalosporinler, Grup 1 ve Grup 2 sefa-losporinlerle karfl›laflt›r›l›nca, Gram-negatif bakterilere karfl› üstün aktiviteye sahiptir, ama bu ajanlar›n ço¤uGrup 3 ilaçlardan daha zay›ft›r. Sefoksitin, flu an için, baz› ülkelerde bu gruptan piyasada bulunan tek ilaçt›r.

Tablo 12.7.2: Parenteral sefalosporinlerin s›n›fland›r›lmas› (2)

119MART 2006

Grup Jenerik Grubun özellikleriisimler

• Gram-pozitif bakterilere ve k›smen de Gram-negatif bakterilere karfl› aktif

Grup 1 Sefazolin • Stafilokokal penisilinazlara karfl› dayan›kl› (stabil)(1. kuflak) Sefazedon • Gram-negatif bakterilerin β-laktamazlar›na karfl› dayan›ks›z

Grup 2 Sefuroksim • Gram-pozitif bakterilere karfl› aktivitesi iyi, ama Grup 1'den daha zay›f (2. kuflak) Sefotiam • Gram-negatif bakterilere karfl› aktivitesi Grup 1'den üstün

Sefamandol • Stafilokokal penisilinazlara karfl› dayan›kl› (stabil)

Grup 3a Sefotaksim • Gram-negatif bakterilerin β-laktamazlar›na karfl› s›n›rl› dayan›kl›l›k(3. kuflak) Seftriakson • Gram-negatif bakterilere karfl› aktivitesi

Seftizoksim • Grup 1 ve 2'den aç›kça üstünSefmenoksim • Gram-negatif bakterilerin çok say›daki β-laktamazlar›na karfl› dayan›kl›Sefodizim • Stafilokoklara karfl› daha düflük mikrobiyolojik aktivite

Grup 3b Seftazidim • Antibakteriyel aktivite spektrumu Grup 3a'n›nkine benzer(3. kuflak) Sefaperazon • P. aeruginosa'ya karfl› ilave aktivite

Grup 4 Sefepim • Antibakteriyel aktivite spektrumu Grup 3a'n›nkine benzerSefpirom • P. aeruginosa'ya karfl› ilave aktivite

• b-laktamazlara karfl› Grup 3b'den daha yüksek dayan›kl›l›k

Grup 5 Sefoksitin • Anti-anaerobik aktiviteye sahip• Gram-negatif bakterilere karfl› Grup 1 ve 2'den üstün aktivite• Grup 3'ten daha zay›f

Oral sefalosporinler ‹laç isimleriGrup 1 Sefaleksin

Sefadroksil

Sefaklor

Grup 2 Sefprozil

Lorakarbef

Sefuroksim aksetil

Grup 3 Sefpodoksim proksetil

Sefetamet pivoksil

Seftibuten

Sefiksim

Tablo 12.7.3: Oral sefalosporinlerin s›n›fland›r›lmas› (1)

12.7.3 Oral sefalosporinler

Oral sefalosporinler, Paul Ehrlich Kemoterapi Derne¤i'nin önerilerine (1) uygun olarak, aktivite spektrumlar›n› te-

mel alan üç grup içinde s›n›fland›r›l›r (1) (Tablo 12.7.3).

12.7.3.1 Grup 1 oral sefalosporinler

Grup 1 oral sefalosporinler aras›nda sefaleksin, sefadroksil ve sefaklor vard›r. Bunlar, en çok Gram-pozitif kok-

lara karfl› aktiftir ve H. influenzae'ya karfl› s›n›rl› aktiviteye (sefaklor) sahiptir. Baflta gelen endikasyonlar, deri ve

yumuflak doku infeksiyonlar› ile solunum yolu infeksiyonlar›d›r (baz› s›n›rlamalarla). Bunlar›n enterobakterilere

karfl› aktivitesi s›n›rl› oldu¤u için, ancak, baflka antibiyotikleri kullanma olana¤›n›n s›n›rl› oldu¤u çocuklardaki ya

da gebe kad›nlardaki komplikasyonsuz ‹Y‹'lerin tedavisi ya da profilaksisi için tavsiye edilebilir.


Sefprozilin Staph. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis karfl›s›ndaki aktivitesi,

sefaklorunkinden birazc›k daha yüksektir. Bununla birlikte, sefprozil, E. coli'ye, Klebsiella pneumoneae'ye ve P.

mirabilis'e karfl› sefaklordan daha düflük aktiviteye sahiptir.

Lorakarbef yap›sal olarak sefaklora yak›nd›r. Sefaklorun aksine, solüsyon halindeyken kararl›d›r, daha

iyi bir farmakokinetik profile ve daha genifl bir antibakteriyel spektruma sahiptir. Bununla birlikte, stafilokoklara

karfl› aktivitesi sefaklordan daha düflüktür. Bafll›ca endikasyonlar›, solunum yolu, deri ve yumuflak doku infeksi-

yonlar› ile komplikasyonsuz ‹Y‹'lerdir.

Sefuroksim aksetil daha yüksek bir β-laktamaz stabilitesine sahiptir ve dolay›s›yla, spektrumu, bu

gruptaki di¤er ilaçlardan daha genifltir. Bu ajan, en baflta, üst (otitis media dahil) ve alt solunum yolunun bakte-

riyel infeksiyonlar› ile deri ve yumuflak doku infeksiyonlar› ve ‹Y‹'ler için kullan›l›r.


Grup 3 oral sefalosporinler, enterobakterilere karfl› Grup 2 sefalosporinlerden daha yüksek bir aktiviteye ve da-

ha genifl bir spektruma sahiptir. Buna karfl›l›k, Gram-pozitif bakterilere karfl› aktiviteleri daha düflüktür. Sefpo-

doksim proksetilin stafilokoklara karfl› aktivitesi orta dereceliyken, sefetamet, seftibuten ve sefiksim aktif de¤ildir.

Grup 3 oral sefalosporinlerin bafll›ca endikasyonlar›, solunum yolunun komplike olmufl infeksiyonlar›

(stafikokoklar›n d›fllanabilmesi kofluluyla) ve enterobakterilerden ileri gelen infeksiyonlard›r, örne¤in ‹Y‹'ler ve

ba¤›fl›kl›¤› zay›flam›fl (immünokompromize) hastalardaki infeksiyonlard›r. Grup 3 oral sefalosporinler, oral tedavi

de¤iflikli¤i için de uygundur, yani ilk bafltaki parenteral terapinin (grup 3a'dan bir parenteral sefalosporinle yap›-

lan tedavinin)oral olarak sürdürülmesi gerekti¤i zaman kullan›ma uygundur. Ek olarak, sefiksim, gonore tedavisi

için de ruhsat alm›flt›r.

12.7.4 Monobaktamlar

Bu gruptan yaln›zca aztreonam mevcuttur. Bu ilaç yaln›zca Gram-negatif aeroblara karfl› aktiftir. Bu bak›mdan,

spektrumu ve aktivitesi, parenteral grup 3b sefalosporinlerinkine benzemektedir.

12.7.5 Karbapenemler

Karbapenemler, anaeroblar da dahil olmak üzere, Gram-negatif ve Gram-pozitif bakterilere karfl› iyi aktiviteye

sahip genifl spektrumlu antibiyotiklerdir. Bunlar, karma (mikst) infeksiyonlar›n tedavisinde ve ürosepsis de dahil,

hayati tehlike yaratan hastal›klar›n ilk tedavisinde tercih edilir. ‹mipenem/ silastatin ve meropemen, Ps. aerugi-

nosa'ya karfl› da aktiftir. Bununla birlikte, ertapenem Ps. aeruginosa'ya karfl› aktif de¤ildir. Ertapenem, imipe-

nem/silastatinden ve meropemenden daha uzun bir yar› ömre sahiptir, bu nedenle de günde tek doz kullan›m

için uygundur.

12.7.6 Fluorokinolonlar

Fluorlanmam›fl kinolonlar, antibakteriyel aktivitelerinin zay›f olmas›ndan dolay›, art›k tavsiye edilmemektedir.

Fluorokinolonlar, Paul Ehrlich Kemoterapi Derne¤i'nin önerilerine (1) uygun olarak, aktivite spektrumlar›n›, far-

makokinetik profillerini ve endikasyonlar›n› temel alan dört grup içinde s›n›fland›r›l›r (Tablo 12.7.4).

120 MART 2006

12.7.6.1 Grup 1 fluorokinolonlarGrup 1 fluorokinolonlar›n endikasyonlar›, sözgelimi Almanya gibi baz› ülkelerde ‹Y‹'lerle s›n›rl›d›r. Fransa'da vebaz› baflka ülkelerde sistemik oral ve parenteral tedavi için pefloksasin de kullan›l›r. Norfloksasin, parenteralantibiyotik formunda bulunmamaktad›r.

12.7.6.2 Grup 2 fluorokinolonlarGrup 2 fluorokinolonlar, genifl bir endikasyon spektrumuyla sistemik olarak kullan›lan fluorokinolonlar› kapsar.Endikasyonlar› aras›nda, idrar yolunun, solunum yolunun, deri ve yumuflak dokular›n, kemiklerin ve eklemlerininfeksiyonlar› yan›nda, sistemik infeksiyonlar ve hatta sepsis vard›r. Grup 2 fluorokinolonlar, enterobakterilereve H. influenzae'ya karfl› iyi aktivite sergilerler; stafilokoklara, pnömokoklara, enterokoklara ve “atipik” patojen-lere, örne¤in Chlamydia, Legionella ve Mycoplasma türlerine karfl› aktiviteleri daha azd›r. Ps. aeruginosa'ya kar-fl› da aktiviteleri de¤iflkenlik gösterir, bu grupta in vitro en aktif olan ajan siprofloksasindir. Ek olarak, siproflok-sasin, ofloksasin ve fleroksasin, parenteral kullan›m için de piyasada bulunmaktad›r.

12.7.6.3 Grup 3 fluorokinolonlarGrup 3 fluorokinolonlar›n (levofloksasin) ve Grup 4 fluorokinolonlar›n (gatifloksasin, moksifloksasin) aktivitespektrumlar›yla ilgili temel fark, Grup 3 fluorokinolonlar›n stafilokoklar, streptokoklar, pnömokoklar ve entero-koklar gibi Gram-pozitif patojenlere karfl› daha yüksek bir intrensek aktiviteye sahip olmalar›d›r. Bununla birlik-te, Grup 3 ve Grup 4 fluorokinolonlar, Gram-negatif patojenlere karfl› karfl›laflt›r›labilir aktiviteye sahiptirler. Ekolarak, “atipik” patojenler denilen Chlamydia, Mycoplasma ve Legionella türleri gibi patojenlere karfl› iyilefltiril-mifl bir aktiviteye sahiptirler. Ayr›ca, Grup 4 fluorokinolonlar, iyilefltirilmifl anti-anaerobik aktivite de gösterirler.

Parenteral kullan›m için mevcut olan tek Grup 3 fluorokinolon, ofloksasin rasemat›n›n sol enantiyomeriolan levofloksasindir. Levofloksasinin bafll›ca endikasyonlar›, solunum yolu infeksiyonlar›n›n ve yüksek renal eli-minasyon h›z›ndan dolay›, ‹Y‹'lerin yan› s›ra, deri ve yumuflak doku infeksiyonlar›d›r.

Grup 4 fluorokinolonlardan, gatifloksasin (Avrupa pazar›nda bulunmamaktad›r), moksifloksasin ve tro-vafloksasin ruhsat alm›flt›r. Bununla birlikte, trovafloksasin, ciddi yan etkileri nedeniyle Haziran 1999'da piyasa-dan çekilmifltir. Dolay›s›yla, bu gruptan hiçbir parenteral fluorokinolon flimdiye kadar kullan›ma sunulmam›flt›r.

Bu genifl spektrumlu fluorokinolonlar, solunum yolu infeksiyonlar›ndan baflka, deri ve yumuflak dokuinfeksiyonlar› ile intra-abdominal infeksiyonlar›n tedavisi için ve jinekolojik infeksiyonlar›n oral tedavisi için deuygundur. Ne var ki, bu ilaçlar›n bu hastal›klar›n tedavisindeki konumuna iliflkin kesin yarg›ya henüz var›lmam›fl-t›r. Gatifloksasin, oral kullan›mdan sonra en yüksek renal at›lma oran›na (yaklafl›k %84) sahiptir. Bu nedenle,komplike olmam›fl ve komplike olmufl ‹Y‹'lerin tedavisi için en uygun ajan da budur. Moksifloksasinin oral kulla-n›mdan sonra idrarla at›lma oran› yaln›zca yaklafl›k %20 düzeyindedir.

121MART 2006

Jenerik isim Ticari isim* / Grubun özellikleri

Grup 1 Endikasyonlar›, baz› ülkelerde, örne¤in Almanya'da ‹Y‹'lerle s›n›rl›d›rNorfloksasin

Pefloksasin**

Grup 2 Sistemik kullan›m için genifl endikasyonlarEnoksasin

Fleroksasin***

Lomefloksasin

Ofloksasin

Siprofloksasin

Grup 3 Gram-pozitif ve “atipik” patojenlere karfl› iyilefltirilmifl aktivite Levofloksasin

Grup 4 Gram-pozitif ve “atipik” patojenler ile anaeroblara karfl› iyilefltirilmifl aktiviteGatifloksasin

Moksifloksasin

‹Y‹ = idrar yolu infeksiyonu.* Endike oldu¤u patojenlere karfl› artan in vitro aktiviteye (inhibe edici minimum konsantrasyona) göre

s›ralanm›flt›r.** Fransa'da ve di¤er ülkelerde, sistemik kullan›m için pefloksasin de mevcuttur.*** Kronik bronflitin, ‹Y‹'lerin, gonore ve gastrointestinal infeksiyonlar›n akut fliddetlenmelerinde araflt›r›lm›flt›r.

Tablo 12.7.4: Fluorokinolonlar›n Paul Ehrlich Kemoterapi Derne¤i'ne göre yap›lan de¤iflikliklerle s›n›fland›r›lmas› (33)

12.7.7 Kotrimoksazol (trimetoprim-sulfametoksazol, TMP-SMX)‹Y‹'lerin tedavisi, tek bafl›na ya da bir sulfonamid ile, örne¤in sulfametoksazol (SMX) ile kombine edilerek kulla-n›lan trimetoprimin (TMP) temel endikasyonudur. TMP, SMX'le birlikte ya da SMX olmaks›z›n, rekürren sistitinprofilaksisi için de kullan›labilir. E. coli'ye karfl› direnç oran› ülkeden ülkeye de¤iflebilir. Bu nedenle, bölgedekidirenç oran› %10-20'den yüksek oldu¤u zaman, komplike olmam›fl akut sistitin ya da piyelonefritin ampirik te-davisi için bu ajan tavsiye edilmez (4) TMP-SMX, komplike olmufl ‹Y‹'lerde yaln›zca duyarl›l›k testi sonuçlar›nauygun olarak kullan›lmal›d›r. TMP, özellikle de SMX ile kombine edilerek kullan›ld›¤›nda, Lyell sendromu, Ste-vens-Johnson sendromu ve pansitopeni gibi nadir olmakla birlikte ciddi düzeyde olumsuz etkilere yol açabilir.

12.7.8 FosfomisinFosfomisin, Gram-negatif ve Gram-pozitif bakterilere karfl› aktiftir. Sodyum tuzu yaln›zca parenteral kullan›m içindir.Fosfomisin trometamol, kad›nlarda komplike olmam›fl sistitin tek doz (3 g) tedavisi için ruhsatland›r›lm›flt›r.

12.7.9 NitrofurantoinNitrofurantoinin antibakteriyel aktivitesi idrar yoluyla s›n›rl›d›r, çünkü bu maddenin serum konsantrasyonlar› dü-flüktür. Nitrofurantoin, E. coli'ye, Citrobacter'e, Klebsiella ve Enterobacter sufllar›n›n ço¤una karfl› aktif oldu¤uhalde, Providencia ve Serratia sufllar› ço¤unlukla bu ajana karfl› dirençlidir. Proteus, Ps. aeruginosa ve Acineto-bacter türleri neredeyse daima dirençlidir. Bu ajan, Gram-pozitif koklara, örne¤in enterokoklara ve stafilokoklarakarfl› aktiftir.

Bu ajan, yaln›zca komplike olmam›fl ‹Y‹'lerin tedavisi ya da profilaksisi için uygundur. Bu endikasyoniçin k›sa dönem terapi yeterince genifl kapsaml› çal›flmalarda kan›tlanmam›flt›r. Geçen y›llar içinde pek az di-renç geliflti¤i gözlenmifltir. Tedavi, fibrozlu kronik deskuamatif interstisyel pnömoni gibi nadir ama ciddi isten-meyen olaylara yol açabilir.

12.7.10 MakrolidlerEritromisin, hem oral hem de parenteral kullan›m için piyasada bulunan tek makroliddir. Daha yeni makrolidlerolan roksitromisin, klaritromisin ve azitromisin, eritromisinden daha iyi tolere edilir, ama yaln›zca oral yolla veri-lebilmektedir. Makrolidler, streptokoklara ve pnömokoklara, Bordetella pertussis'e, Chlamydia, Mycoplasma veLegionella türlerine karfl› iyi aktiviteye sahiptir. Makrolidler Gram-negatif basillere karfl› aktif olmad›klar› için,‹Y‹'lerin tedavisinde bunlar›n kullan›m›, C. trachomatis'in neden oldu¤u nongonokokal üretrit gibi özel endikas-yonlarla s›n›rl›d›r.

12.7.11 TetrasiklinlerPnömokoklar›n, streptokoklar›n, H. influenzae'n›n, E. coli'nin doksisikline ve tetrasikline karfl› direnci belirginbölgesel farkl›l›klar gösterir. Bu nedenle, tetrasiklinler, yaln›zca yöredeki direnç durumunun yeterince bilindi¤i vebunlar›n kullan›m›n› hakl› ç›kard›¤› hallerde, ampirik ilk tedavi için uygundur. Bu ilaçlar, “atipik” denilen patojen-lere (Chlamydia, Mycoplasma ve Legionella türlerine) karfl› yüksek aktiviteye sahip olduklar› için, söz konusumikroorganizmalar›n neden oldu¤u infeksiyonlarda, örne¤in C. trachomatis'in neden oldu¤u nongonokokal üret-ritte alternatif antibiyotikler olarak kullan›labilir.

12.7.12 AminoglikozidlerAminoglikozidler yaln›zca parenteral kullan›m içindir. Bu ilaçlar dar bir terapötik pencereye sahiptir. Bu ilaçlar›netkili aktivite düzeyleri, toksik s›n›r konsantrasyonlar›na yak›nd›r, bu da kesin bir terapötik bir endikasyonun var-l›¤›n› zorunlu k›lmaktad›r. Birkaç istisna (örne¤in, ‹Y‹'lerin tedavisi) d›fl›nda, aminoglikozidler yaln›zca baflka biruygun antibiyotikle kombinasyon olarak kullan›lmal›d›r. Birlikte kullan›lacak ideal ajanlar, β-laktam antibiyotikler-dir, çünkü bu kombinasyonun belirli bakteri türlerine karfl› dikkate de¤er bir sinerjistik etkisi vard›r. Streptomi-sin, daha eski aminoglikozidlerden birisidir ve yaln›zca tüberkülozun tedavisi için kullan›l›r.

Daha yeni aminoglikozidler aras›nda netilmisin, gentamisin, tobramisin ve amikasin vard›r. Bu ilaçlar,enterobakterilere ve Pseudomonas'a (özellikle tobramisin) karfl› iyi aktiviteye sahiptir. Bunlar›n streptokoklara,anaeroblara ve H. influenzae'ya karfl› aktivitesi tatmin edici de¤ildir. Tobramisin, gentamisin ve netilmisin ile ilgilidirenç verileri hemen hemen özdefl oldu¤u halde, amikasin birçok enterobakterinin direnç durumu aç›s›ndandaha olumlu bir konumdad›r.

12.7.13 GlikopeptidlerBirer glikopeptid olan vankomisin ve teikoplanin, Gram-pozitif patojenlere, yani stafilokoklara (oksasiline dirençlisufllar dahil), streptokoklara, enterokoklara, Clostridium difficile'ye, difteri bakterilerine ve Gram-pozitif aerobla-ra karfl› aktiftir. Bu ilaçlar, Gram-negatif patojenlere karfl› aktif de¤ildir. Afla¤›daki durumlarda bunlar›n kullan›m›endikedir:• Di¤er uygun antibiyotiklerin tümüne karfl› alerji son konusuysa, yukar›da de¤inilen patojenlerin neden

oldu¤u infeksiyonlarda• Ampisiline dirençli enterokoklar›n ya da oksasiline dirençli stafilokoklar›n ya da çoklu dirence sahip

korinebakterilerin neden oldu¤u infeksiyonlarda• Oral formuyla, psödomembranöz kolit tedavisinde metronidazola alternatif olarak.

122 MART 2006

Glikopeptide dirençli enterokoklar›n ve stafilokoklar›n seçilebilmesi riskinden dolay›, glikopeptidlerinkullan›m› çok k›s›tl› tutulmal›d›r. Aminoglikozidlere benzer flekilde, glikopeptidler de dar bir terapötik pencereyesahiptir.

12.7.14 OksazolidinonlarBu gruba giren tek madde, parenteral ya da oral olarak kullan›labilen linezoliddir. Metisiline (oksasiline) dirençlisufllar da dahil stafilokoklar, vankomisine dirençli sufllar da dahil enterokoklar ve stretokoklar gibi Gram-pozitifkoklara karfl› iyi aktiviteye sahiptir.

12.7.15 KAYNAKLAR1. Scholz H, Naber KG, and an expert group of the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. [Classificati-

on of oral cephalosporins.] Chemotherapie Journal 1999;8:227-229. [German]http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJ2000/scholz.pdf

2. Vogel F, Bodmann K-F and the expert group of the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. [Recom-mendations for empiric parenteral initial therapy of bacterial infections in adults.] Chemotherapie Jo-urnal 2004;13:46-105. [German]http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJ2004/CTJ2-2004/Consensus-par.pdf

3. Naber KG, Adam D, and an expert group of the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. [Classificationof fluoroquinolones.] Chemotherapie Journal 1998;7:66-68. [German]http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJEMPF.HTM

4. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Infectious Diseases Societ-yof America (IDSA). Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitisandacute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin InfectDis1999;29:745-758.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10589881&query_hl=45&itool=pubmed_docsum

123MART 2006

124 MART 2006

Ob

ligat

(zor

unlu

)in

tras

elül

erb

akte

riler

hücr

e d

uvar

› yok

Sp

iroke

tler

Bas

iller

(ç

omak

lar)

*K

okla

r*

Gra

m-p

oziti

fae

rob

ikG

ram

-neg

atif

aero

bik

Gra

m-p

oziti

fae

rob

ikG

ram

-neg

atif

aero

bik

Zie

hl-N

eels

enP

oziti

f

α−

hem

oliti

k

β−he

mol

itik

grup

A

grup

B

grup

grup

- d

i¤er

leri

non-

hem

oliti

k

Cor

yneb

acte

ria-

C.

urea

lytic

umM

ycob

acte

ria

*Ana

erob

ik b

akte

riler

dik

kate

al›n

mam

›flt›r

.

Üro

lojik

‹nf

eksi

yonl

arla

‹lg

ili B

akte

rile

r

-N.g

onor

rhoe

ae

12.8 Ürolojik infeksiyonlarla ilgili bakteriler

13. MET‹NDE KULLANILAN KISALTMALARBu liste, en yayg›n kullan›lan k›saltmalar›n tümünü kapsamamaktad›r.

AA‹ ara (orta) ak›m idrar örne¤iABP akut bakteriyel prostatitADE anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE)LUTS alt idrar yolu semptomlar›AKTH adrenokortikotropik hormon (ACTH)APACHE acute physiology and chronic health evaluation (akut fizyoloji ve kronik sa¤l›k de¤erlendirmesi)AUA American Urological Association (Amerikan Üroloji Birli¤i)BL‹ β-laktamaz inhibitörüBPH benign (selim) prostat hiperplazisiBT bilgisayarl› tomografiCDC Centers for Disease Control and Provention (Hastal›k Önleme ve Kontrol Merkezleri)CRP C-reaktif proteinCYBH cinsel yolla bulaflan hastal›k (STD)DMSA dimerkaprosüksinik asitDRM dijital (parmakla) rektal muayeneDSÖ Dünya Sa¤l›k ÖrgütüDTPA dietilentriaminpentaasetatEDPK eriflkin dominant polikistik hastal›kEMG elektromiyografiEPKBH eriflkin polikistik böbrek hastal›¤›EPS eksprese prostat salg›s›ESCMID European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Avrupa Klinik

Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i)ESH eristrosit sedimantasyon h›z› (ESR)ESWL ekstrakorporeal shockwave (flok dalgas› ile) litotripsiEUCAST European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (Avrupa Antimikrobiyal

Duyarl›l›k Testleri Komitesi)GAG glukozaminoglikanG-KSF granülosit-koloni stimüle edici faktör (G-CSF)GFH glomerüler filtrasyon h›z› (GFR)GM-KSF granülosit-makrofaj-koloni stimüle edici faktör (GM-CSF)HCO Health Care Office of the EAU (EAU Sa¤l›k Bak›m› Ofisi)HIV insan (human) immün yetersizlik virüsüIDSA Infectious Diseases Society of America (Amerika ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i)IPCN International Prostatitis Collaborative Network (Uluslararas› Prostatit Güçbirli¤i A¤›)‹K intermitan (aral›kl›) kateterizasyon‹L interlökin‹SU ifleme sisto-üretrografi‹VÜ intravenöz ürogram‹Y‹ idrar yolu infeksiyonuKBP kronik bakteriyel prostatitkob koloni oluflturan birim (cfu)KPAS kronik pelvik a¤r› sendromuKPS‹ kronik prostatit semptom indeksi LDH laktat dehidrojenazMAG-3 merkaptoasetilglisinMRG manyetik rezonans görüntülemeMRSA metisilin-rezistan (dirençli) Staphylococcus aureusMRSE metisilin-rezistan (dirençli) koagülaz-negatif stafilokoklarN‹Y‹ nozokomiyal idrar yolu infeksiyonuNCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards (Klinik Laboratuvar Standartlar›

Ulusal Komitesi)NDMA N-asetil-β-D-glukozaminidaz enzimNIDDK National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Diyabet, Sindirim ve

Böbrek Hastal›klar› Ulusal Enstitüsü)NIH National Institutes of Health (Ulusal Sa¤l›k Enstitüleri)PaCO2 alveolar gazda k›smi karbondioksit bas›nc›PCP Pneumocystis carinii pnömonisiPL plaseboPMN polimorfonükleerPSA prostat-spesifik antijenR‹Y‹ rekürren (yinelenen) idrar yolu infeksiyonu

125MART 2006

S‹YS sistemik inflamatuvar yan›t sendromu (SIRS)SKK sa¤l›k koruma kuruluflu (HMO)SMX sulfametoksazol (SMZ)SR sustained release (yavafl sal›n›ml›)Tc teknesyum (teknetyum)TMP trimetoprimTNF tümör nekroz faktörüTRUS transüretral ultrasonTURP transüretral prostat rezeksiyonuVB1 ilk iflenen idrarVB2 ara (orta) ak›m idrarVB3 boflalt›lan mesane idrar›-3VUR vezikoüreterik reflüWBC beyaz kan hücresi (akyuvar)

Bakteri isimleriB. fragilis Bacteriodes fragilisC. trachomatis Chlamydia trachomatisE. coli Escherichia coliH. influenzae Haemophilus influenzaeM. catarrhalis Moraxella catarrhalisM. tuberculosis Mycobacterium tuberculosisN. gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeaePs. aeruginosa Pseudomonas aeruginosaP. mirabilis Proteus mirabilisS. aureus Staphylococcus aureusS. saprophyticus Staphylococcus saprophyticusS. pyogenes Streptococcus pyogenesT. vaginalis Trichomonas vaginalis

126 MART 2006

‹drar ve erkek genital ‹nfeksiyonlar›n›n tedavisine …...7.4.1 septik yan›t›n...

Documents