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1
水俣市国民健康保険
第 2 期保健事業実施計画
(データヘルス計画)
2018 年～2023 年
2018 年 3 月
水俣市
2
第 2 期保健事業実施計画(データヘルス計画)
第 1 章 保健事業実施計画(データヘルス計画)の基本的事項 ・・・・・・・1
1.背景・目的
2.計画の位置付け
3.計画期間
4.関係者が果たすべき役割と連携
5.保険者努力支援制度
第 2 章 第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確
化 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
1.第 1 期計画に係る評価及び考察
2.第 2 期計画における健康課題の明確化
3.目標の設定
第 3 章 特定健診・特定保健指導の実施(法定義務) ・・・・・・・・・・・20
1.第三期特定健診等実施計画について
2.目標値の設定
3.対象者の見込み
4.特定健診の実施
5.特定保健指導の実施
6.個人情報の保護
7.結果の報告
8 特定健康診査等実施計画の公表・周知
第 4 章 保健事業の内容 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29
Ⅰ保健事業の方向性
Ⅱ重症化予防の取組
1.糖尿病性腎症重症化予防
2.脳血管疾患重症化予防
3.虚血性心疾患重症化予防
Ⅲポピュレーションアプローチ
第 5 章 地域包括ケアに係る取組 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・49
3
第 6 章 計画の評価・見直し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・51
第 7 章 計画の公表・周知及び個人情報の取扱い ・・・・・・・・・・・52
参考資料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・53
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第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）
第 1 章 保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項
１．背景・目的
近年、特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査（以下「特定健診等」という。）
の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化の進展、市町村国保、
国保組合及び後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）（以下「保険者等」
という。）が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業
の評価等を行うための基盤整備が進んでいる。
こうした中、平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」において、「全
ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持
増進のための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるととも
に、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、保険者はレセプト等を
活用した保健事業を推進することとされた。
平成 27 年 5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険
法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が財政運営の
責任主体となり、市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに、保険者に参
画して財政運営を都道府県単位化することとなったが、保健事業などの医療費適正化の
主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う。
また、医療保険加入者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正を進めるた
め、国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として、平成
30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度が創設されることと
なった。
こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）（以下「国
指針」という。）の一部を改正する等により、保険者等は健康・医療情報を活用してＰ
ＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の
実施計画（データヘルス計画）（以下「計画」という。）を策定したうえで、保健事業の
実施・評価・改善等を行うものとした。
本市においては、国指針に基づき、「第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）」
を定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により、医療費の適正化
及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とする。
5
２．計画の位置付け
第 2 期保健事業の実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増進に
資することを目的として、保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため、
特定健診等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、ＰＤＣＡサイクル
に沿って運用する。
計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、熊本県健康増進
計画や水俣市健康増進計画、熊本県医療費適正化計画、水俣市介護保険事業計画と整合
性を計るものとする。（図表 1・2・3）
平成30年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 2017.10.11
「健康日本２１」計画「特定健康診査等実施計画」 「データヘルス計画」 「介護保険事業（支援）計画」
法律
健康増進法 第８条、第９条
第６条 健康増進事業実施者※
高齢者の医療の確保に関する法律第１９条
国民健康保険法 第８２条
介護保険法第１１６条、第１１７条、第１１８条
高齢者の医療の確保に関する法律第９条
医療法 第３０条
基本的な指針厚生労働省 健康局
平成24年6月国民の健康の増進の総合的な
推進を図るための基本的な方針
厚生労働省 保険局平成29年8月
特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針
厚生労働省 保険局平成28年6月
「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正」
厚生労働省 老健局平成29年
介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針
厚生労働省 保険局平成28年3月
医療費適正化に関する施策について基本指針 【全部改正】
厚生労働省 医政局平成29年3月
医療提供体制の確保に関する基本指針
根拠・期間 法定 平成25～34年（第2次） 法定 平成30～35年（第3期） 指針 平成30～35年（第2期） 法定 平成30～32年（第7次） 法定 平成30～35年（第3期） 法定 平成30～35年（第7次）
都道府県：義務、市町村：努力義務 医療保険者 医療保険者 市町村：義務、都道府県：義務 都道府県：義務 都道府県：義務
「医療計画」「医療費適正化計画」
※ 健康増進事業実施者 とは 健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法
健診・医療情報を活用して、費用対効果の観点も考慮
生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防
対策を進め、糖尿病等を予防することができれば、通院患
者を減らすことができ、さらには重症化や合併症の発症を
抑え、入院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活
の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実
現することが可能となる。
特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化
を予防することを目的として、メタボリックシンドロームに着
目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とす
るものを、的確に抽出するために行うものである。
生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主
的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて、保
険者がその支援の中心となって、被保険者の特性を
踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開するこ
とを目指すものである。
被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化
及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者
自身にとっても重要である。
健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現
に向けて、生活習慣病の発症予防や重症化予防
を図るとともに、社会生活を営むために必要な機
能の維持及び向上を目指し、その結果、社会保障
制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣の改
善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とす
る。
メタボリックシンドローム
肥満
糖尿病
糖尿病性腎症
高血圧
脂質異常症
メタボリックシンドローム
肥満
糖尿病
糖尿性病腎症
高血圧 等
対象年齢 ４０歳～７４歳
被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎
える現在の青年期・壮年期世代、小児期からの生活
習慣づくり
ライフステージ（乳幼児期、青壮年期、高
齢期）に応じて
対象疾病
基本的な考え方
計画策定者
評 価①特定健診受診率
②特定保健指導実施率
⑩適正体重を維持している者の増加（肥満、やせの減少）
⑪適切な料と質の食事をとる
⑫日常生活における歩数
⑬運動習慣者の割合
⑭成人の喫煙率
⑮飲酒している者
虚血性心疾患
脳血管疾患
慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）
がん
虚血性心疾患
脳血管疾患
メタボリックシンドローム
肥満
糖尿病
糖尿病性腎症
高血圧
虚血性心疾患
脳血管疾患
ロコモティブシンドローム
認知症
メンタルヘルス
①脳血管疾患・虚血性心疾患の年齢調整死亡率
②合併症（糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数）
③治療継続者の割合
④血糖コントロール指標におけるコントロール不良者
⑤糖尿病有病者
※５３項目中 特定健診に関係する項目１５項目
⑥特定健診・特定保健指導の実施率
⑦メタボ予備群・メタボ該当者
⑧高血圧⑨脂質異常症
慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）
がん
糖尿病性腎症
糖尿病性神経障害
糖尿病性網膜症
慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）
がん末期
1号被保険者 65歳以上
2号被保険者 40～64歳 特定疾病
脳血管疾患
閉塞性動脈硬化症
メタボリックシンドローム
糖尿病
生活習慣病
すべて
国民皆保険を堅持し続けていくため、国民の
生活の質の維持及び向上を確保しつつ、医療費
が過度に増大しないようにしていくとともに、良質
かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確
保を図っていく。
医療機能の分化・連携を推進することを
通じて、地域において切れ目のない医療の
提供を実現し、良質かつ適切な医療を効率
的に提供する体制の確保を図る
すべて
糖尿病
心筋梗塞等の心血管疾患
脳卒中
がん
精神疾患初老期の認知症、早老症
骨折+骨粗鬆症
パーキンソン病関連疾患
脊髄小脳変性証、脊柱管狭窄症
関節リウマチ、変形性関節症
多系統萎縮症、筋委縮性側索硬化症
後縦靭帯硬化症
高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活
を営むことができるように支援することや、要介護状
態または要支援状態となることの予防又は、要介護
状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている
〇医療費適正化の取組
外来
①一人あたり外来医療費の地域差の縮減
②特定健診・特定保健指導の実施率の向上
③メタボ該当者・予備群の減少
③糖尿病重症化予防の推進
入院病床機能分化・連携の推進
保険者協議会（事務局：国保連合会）を通じて、保険者との連携その他 保健事業支援・評価委員会（事務局：国保連合会）による計画作成支援
①5疾病・5事業
②在宅医療連携体制（地域の実状に応じて設定）
（3）医療費等
①医療費②介護費
（２） 健康診査等の受診率
①特定健診率 ②特定保健指導率
③健診結果の変化 ④生活習慣病の有病者・予備群
（1）生活習慣の状況（特定健診の質問票を参照する）
①食生活 ②日常生活における歩数 ③アルコー
ル摂取量 ④喫煙
①地域における自立した日常生活の支援
②要介護状態の予防・軽減・悪化の防止
③介護給付費の適正化
保険者努力支援制度
【保険者努力支援制度制度分】を減額し、保険料率決定
【図表 1】
6
標準的な健診・保健指導プログラム「30年度版」より抜粋
標準的な健診・保健指導プログラム「30年度版」より抜粋
【図表 2】
【図表 3】
7
３．計画期間
計画期間については、保健事業実施指針第４の５において、「特定健康診査等実
施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、
また、手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとして
おり、都道府県における医療費適正化計画や医療計画とが平成 30 年度から平成
35 年度までを次期計画期間としていることから、これらとの整合性を図る観点か
ら、計画期間を平成 30 年度から平成 35 年度の 6 年間とする。
４.関係者が果たすべき役割と連携
１）実施主体関部局の役割
本市においては、国民健康保険主管課が主体となり、データヘルス計画を策定
するが、住民の健康の保持増進には幅広い部局が関わっている。特に保健衛生部局
の保健師等の専門職と連携をして、市町村一体となって計画策定を進めていく。
具体的には、保健衛生部局（いきいき健康課）、介護保険部局（いきいき健康課）
企画部局（政策推進課）、生活保護部局（福祉課）とも十分連携を取りながら計画
を推進していく。
さらに、計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう、
担当者・チームの業務を明確化・標準化するとともに、担当者が異動する際には経
過等を含めて確実に引継ぎを行う等体制を整える。 （図表 4）
２） 外部有識者等の役割
計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、
国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）及び国保連に設置される支援・
評価委員会等との連携協力を図る。
また、平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり、共
同保険者となることから、特に市町村国保の保険者機能の強化については、都道
府県の関与が更に重要となるため、都道府県との連携にも努める。
保険者等と郡市医師会等地域の保健医療関係者との連携も積極的に努め、地域職
域連携推進会議等も活用し、健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の連携
等に努める
３） 被保険者の役割
計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高め
る上では、被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要
である。
8
４． 保険者努力支援制度
医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として、市
町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され、平成 28 年度から、市町村に対
して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している。（平成 30 年度から本格
実施）
国は、保険者努力支援制度の評価指標について、毎年の実績や実施状況を見ながら
進化発展させるとしており、現在は、糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状
況を高く評価している。（図表 5）
水俣市の実施体制図
実施体制図
助言
情報共有
事業実施者
（企画・実施・評価） 相談
熊本県医師会 情報共有 企画部局
熊本県糖尿病 市民課 ⇔ 政策推進課 熊本県
対策推進会議
水俣市芦北郡 連携 介護保険部局
医師会 ⇔ いきいき健康課
保健衛生部局いきいき健康課
情報共有情報共有
連携
保険者協議会
支援・評価
連携
保険者（水俣市）
情報共有
熊本県国保連合会
保険事業支援・評価委員会
【図表 4】
9
【図表 5】
保険者努力支援制度
2016年配点
2017年配点
2018年配点
2018年（参考）
345 580 850 850
332
214
特定健診受診率 5 50
特定保健指導実施率 10 50
メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率 10 50
がん検診受診率 10 30
歯周疾患（病）検診 0 20
共通③
糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 40 100
固有②
データヘルス計画策定状況 10 40
個人への分かりやすい情報提供 17 25
個人インセンティブ提供 0 70
共通⑤
重複服薬者に対する取組 0 35
後発医薬品の促進 11 35
後発医薬品の使用割合 0 40
固有①
収納率向上に関する取組の実施状況 15 100
固有③
医療費通知の取組の実施状況 10 25
地域包括ケアの推進の取組の実施状況 0 25
第三者求償の取組の実施状況 6 40
固有⑥
適正かつ健全な事業運営の実施状況 50
70 70 60 60
評価指標
全国順位（1,741市町村中）
総得点（体制構築加点含む）
交付額（万円）
総得点（満点）
体制構築加点
共通①
共通②
共通④
共通⑥
共通④
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第２章 第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における
健康課題の明確化
１．第 1 期計画に係る評価及び考察
１）第 1 期計画に係る評価
（１）全体の経年変化
本市の国保加入者の変化を見ると、高齢化に伴い６５歳～７４歳の被保険者数が増加
傾向で、割合でみると 50％近い。また、医療機関が国や県と比較すると、とても充実
しており、医療機関にかかりやすい状況である。
このような背景も本市の医療費が高い理由のひとつと考えられる。
（参考資料 1）の平成 25 年度と 28 年度の経年比較でみると、死因では脳疾患は減
少していたが、腎不全は増加していた。また、糖尿病、腎不全による死亡割合は同規模、
県、国に比べ高い。
重症化の指標となる介護や医療の状況を見ると、介護保険では、２号認定者の減少、
介護給付費の減少がみられた。
また、医療費に占める外来費用割合が増加し、入院費用割合は減少しているが、同規
模、県、国と比べると入院費用の割合は高い。
１件あたりの入院、外来の費用額は減少しているが、今後も重症化予防の取り組みは
必要である。
特定健診の状況では、非肥満高血糖、メタボ該当者が増加している。
（参考資料 1）
11
（２）中長期目標の達成状況
第１期計画では、「虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の現状をまずは維持す
ること」としていたが、結果、どの項目においても人数割合を減少することができた。
また、医療費から見ても、虚血性心疾患で 2,632 万円、脳血管疾患で 2,594 万円、糖
尿病性腎疾患で 1,661 万円、合計 6,887 万円減少した。（表１：中長期目標）
表１）中長期目標
評価項目 平成２９年度目標 平成
25 年度
平成
28 年度
虚血性心疾患 高額医療８０万円以上における虚血
性心疾患の人数割合を維持する
7.4％
（18 人）
4.4％
（9 人）
脳血管疾患
６か月以上の長期入院における脳血
管疾患の人数割合を維持する
11.2％
（17 人）
7.7％
（11 人）
糖尿病性腎症
人工透析患者における糖尿病性腎症
の人数割合を維持する。
47％
（24 人）
42％
（21 人）
（３）短期目標の達成状況
虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通リスクと
なる、高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らし
ていくこと等を短期目標としていた。
結果は高血圧、脂質異常に関しては減少がみられたが、高血糖に関しては
増加がみられた。（表 3：短期目標）
H25 24件 3,972万円 １２５件 5,688万円 ２８９件 １億2,175万円 ２億1,835万円
H28 １２件 1,340万円 ８７件 3,094万円 ２４０件 １億0514万円 1億4,948万円
△2,632万円 △2,594万円 △1,661万円 △6,887万円
医療費計虚血性心疾患
（８０万円以上）
脳血管疾患
（６か月以上の入院）
糖尿病性腎症
（人工透析患者）
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また、重症化予防対象者への保健指導実施率は向上したものの、特定保健
指導実施率は向上していないため、実施体制の見直しが必要である。
また、４０歳から６４歳の受診率、３０代健診の受診率は若干向上（表３
参照）したものの、全体の受診率も伸び悩んでおり、受診率の向上は引きつ
づきの課題であり、最優先すべき目標である。（表 2：年代別受診率推移）
表２）年代別受診率推移
表３）短期目標 【Ｈ２８年度までの実績】
優
先
順
位
評価項目 現状
（H25）
H28 年度
（目標値）
H28 年度
（実績）
評価
（H25-28）
達成状況
※
① 特定健診受診
率
４ ０ 歳 か ら
６ ４ 歳 の 受
診率向上
22％ 48％ 27.4％ 5.4％ Ｂ
３ ０ 代 健 診
の 受 診 率 向
上
11.4％ 20％ 15.1％ 3.7％ Ｂ
②
高血圧
継 続 受 診 者
に お け る 高
血 圧 Ⅱ 度 以
上 の 割 合 の
減少
7.7％ 5.0％ 5.6％ △2.1％ Ｂ
高血糖
継 続 受 診 者
に お け る Ｈ
ｂＡ１ｃ６．
５ 以 上 の 割
合の減少
4.3％ 3.7％ 6.5％ 2.2％ Ｃ
脂質異常 継 続 受 診 者
に お け る Ｌ3.5％ 2％ 2.3％ △1.2％ Ｂ
30代 40代 50代 60代 70～74歳
受診率 受診率 受診率 受診率 受診率
H２４ 10.4% 26.4% 21.5% 23.6% 22.4%
H２５ 11.4% 18.9% 18.9% 23.0% 24.8%
H２６ 12.2% 22.1% 21.3% 28.6% 31.3%
H２７ 14.4% 20.2% 15.7% 30.8% 32.4%
H２８ 12.8% 24.8% 18.7% 31.6% 34.6%
13
Ｄ Ｌ １ ８ ０
以 上 の 割 合
の減少
③ メタボリック
シンドローム
継 続 受 診 者
に お け る メ
タボ該当・予
備軍の減少
22.4％ 20％ 22.8％ 2.8％ Ｃ
④ 特定保健指導
実施率
実 施 率 の 向
上 42％ 60％ 38.1％ △3.9％ Ｃ
⑤
重症化予防対
象者への保健
指導実施率
実 施 率 の 向
上 49.1％ 85％ 63.3％ 14.2％ Ｂ
※Ａ：目標値に達成している Ｂ：目標値は達成していないが改善傾向 Ｃ：悪化している
２）第１期に係る考察
第１期では、市の健康課題が高血圧であることがわかり、重点的に取り組んできた。
具体的には、特定健診受診者のうちⅡ度（160/100）以上の人への保健指導を徹底し、
集団健診受診者全員へも健診当日に血圧についての指導を実施、乳幼児健診や地域での
健康講座等高血圧予防のための啓発活動に取り組んできた。その結果、特定健診におけ
る高血圧者の割合は減少してきている。
また、国保医療費では、中長期目標としていた、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病
性腎症については、人数割合、医療費とも減少がみられた。
一方、死亡割合においては腎不全が増え、糖尿病での死亡も国、県、同規模と比較す
ると多い状況にあるため、まだまだ重症化予防の取り組みが必要である。
また、健診結果からは、非肥満高血糖、メタボ該当者の増加がみられ、高血糖者の改
善率も悪いため、保健指導においては、高血糖者、メタボ該当者への指導を徹底してい
く必要がある。
短期目標のうち、目標値より悪くなった「高血糖」「メタボリックシンドローム」に
ついては、治療中の受診者が増えたことも要因の一つにある。
保健指導の実施についても、個別健診、情報提供での受診者への実施率が低いため、
集団健診同様に個別健診、情報提供での治療中を含めた受診者への保健指導を徹底して
実施していく必要がある。
また、特定保健指導については、委託だけでは実施率が上がらないため、委託だけで
なく直営でのやり方について見直し、実施率を上げていく必要がある。
14
２．第 2 期計画における健康課題の明確化
１）中長期目標の視点における医療費適正化の状況
(1)入院と入院外の件数・費用額の割合の比較（図表 6）
平成 25 年は入院件数の割合が 4.6％で費用額の 44.9％占めていたが、平成 28 年には割
合が 4.3％、費用額が 42.4％と若干減少したが、（参考資料 1）を見ると、国、県、同規
模に比べると入院件数の割合がまだまだ高い状況にある。
(2)データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（図表 7）
高血圧や糖尿病、脂質異常等の生活習慣病と、それがもとで起こる疾患である、慢性
腎不全、脳血管疾患、虚血性心疾患は総医療費の約 25％を占めている。
この疾患の医療費の伸びを抑えることが医療費全体の伸びを抑えることにつながる。
「集団の疾患特徴の把握」 ★KDBで出力可能な帳票NO
1 入院と入院外の件数・費用額の割合の比較 （H25年度）
○入院を重症化した結果としてとらえる
「集団の疾患特徴の把握」 ★KDBで出力可能な帳票NO
1 入院と入院外の件数・費用額の割合の比較 （H28年度）
○入院を重症化した結果としてとらえる
一人あたり医療費★NO.3【医療】
保険者 同規模平均 県 国
40,038円 25,764円 25,714円 22,779円
外来★NO.1【医療】
件数
費用額
入院★NO.1【医療】
件数
費用額
一人あたり医療費★NO.3【医療】
保険者 同規模平均 県 国
39,285円 27,773円 27,978円 24,253円
外来★NO.1【医療】
件数
費用額
入院★NO.1【医療】
件数
費用額
95.355.1
4.6
44.9
0 20 40 60 80 100
95.657.6
4.3
42.4
0 20 40 60 80 100
【図表 6】
15
(3)何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか（図表 8）
平成 25 年と比較すると、平成 28 年は件数、費用額とも減少しているが、脳血管疾
患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症が医療費に占める割合は大きい。その元にある高血圧、
脂質異常、糖尿病の治療者も多いため、特定健診による早期発見、重症化予防のための
保健指導の実施が引き続き重要となる。
データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（H25とH28の比較）
脳 心
H25年度 3,569,071,010 40,038 １位 1位 6.62% 0.25% 1.46% 1.87% 5.52% 5.47% 3.89% 895,009,960 25.08% 10.10% 14.05% 9.81%
H28年度 3,246,108,140 39,285 1位 3位 6.39% 0.38% 1.49% 1.26% 5.91% 4.44% 3.80% 768,421,930 23.67% 9.42% 14.95% 9.22%
熊本県 161,643,949,660 27,978 ― ― 6.84% 0.28% 1.97% 1.29% 5.26% 4.61% 2.58% 36,894,103,210 22.82% 11.27% 12.31% 8.31%
国 9,677,041,336,540 24,253 ― ― 5.40% 0.35% 2.22% 2.04% 5.40% 4.75% 2.95% 2,237,085,545,700 23.12% 14.20% 9.39% 8.45%
順位
同規模区分
H28年度
一人あたり医療費
腎
中長期目標疾患
水俣市
水俣市 総医療費金額
同規模狭心症
心筋梗塞脳梗塞脳出血
慢性腎不全（透析無）
慢性腎不全（透析有）
県内
短期目標疾患（中長期・短期）
新生物精神疾患
筋・骨疾患
糖尿病 高血圧脂質
異常症 目標疾患医療費計
2 何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか
厚労省様式 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症
21件 24件
5.7% 6.5%
費用額 4億6,939万円 2,326万円 3,972万円
24件 12件
7.4% 3.7%
費用額 4億1,352万円 2,385万円 1,340万円
125件 134件
8.4% 9.0%
費用額 5億7,192万円 5,688万円 4,523万円
87件 142
6.1% 9.9%
費用額 5億4,838万円 3,094万円 5,122万円
166件 245件 289件
24.1% 35.6% 41.9%
費用額 3億0,096万円 7,354万円 1億0,644万円 1億2,175万円
144件 242件 240件
23.6% 39.6% 39.3%
費用額 2億7,680万円 6,484万円 1億0,531万円 1億0,514万円
689件
様式１－１
様式２－１長期入院
（６ヶ月以上の入院）
H25
H28
高額になる疾患（８０万円以上レ
セ）
H25
H28件数 323件
様式２－２人工透析患者
（長期化する疾患）
件数
件数 1435件
611件
対象レセプト
件数 367件
1,481件
H25
H28
件数
件数
【図表 8】
【図表 7】
16
厚労省様式対象レセプト
（５月診療分）脳血管疾患 虚血性疾患 糖尿病性腎症
671人 850人 98人
17.3% 21.9% 2.5%
665人 859人 94人
17.6% 22.8% 2.5%
517人 593人 88人
77.0% 69.8% 89.8%
519人 600人 82人
78.0% 69.8% 87.2%
258人 259人 98人
38.5% 30.5% 100.0%
296人 285人 94人
44.5% 33.2% 100.0%
413人 515人 77人
61.5% 60.6% 78.6%
437人 563人 76人
65.7% 65.5% 80.9%
糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症
1,089人 1,901人 314
28.1% 49.1% 8.1%
糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症
1103人 1942人 367人
29.2% 51.5% 9.7%
〇生活習慣病は、自覚症状がないまま症状が悪化する。 生活習慣病は予防が可能であるため、保健事業の対象とする。
2231人
59.1%
生活習慣病の治療者数構成割合
様式３
H25
H28
H25
H28
H25
H28
H25
H28
H28
H25
高血圧
3,873人
全体
高血圧症
糖尿病
脂質異常症
基礎疾患の重なり
3,774人
58.2%
2,256人
高血圧症
17
（4)何の疾患で介護保険をうけているのか（図表 9）
２号認定者の割合は減少したものの、要介護３～５の重度が約半分を占め、脳血管
疾患が６割を占めている。新規認定者が健診を受けていたか、保険はどこであったの
かといった個の実態把握から予防へつなげていくことも必要である。
また、６５～７４歳においても脳血管疾患が多く、その基礎には高血圧が約７５％
もあることから、高血圧対策は引き続き必要である。
3 何の疾患で介護保険を受けているのか
3 11.1% 57 35.2% 479 25.9% 536 26.7% 539 26.4%
9 33.3% 59 36.4% 711 38.5% 770 38.3% 779 38.2%
15 55.6% 46 28.4% 659 35.6% 705 35.1% 720 35.3%
件数 件数 件数 件数 件数
割合 割合 割合 割合 割合
11 68 863 931 942
61.1% 46.3% 47.9% 47.8% 47.9%
4 50 831 881 885
22.2% 34.0% 46.1% 45.2% 45.0%
3 17 245 262 265
16.7% 11.6% 13.6% 13.4% 13.5%
9 72 685 757 766
50.0% 49.0% 38.0% 38.8% 38.9%
12 109 1523 1632 1644
66.7% 74.1% 84.5% 83.7% 83.6%
10 90 1033 1123 1133
55.6% 61.2% 57.3% 57.6% 57.6%
17 136 1709 1845 1862
94.4% 92.5% 94.8% 94.7% 94.7%
7 42 854 896 903
38.9% 28.6% 47.4% 46.0% 45.9%
16 124 1686 1810 1826
88.9% 84.4% 93.6% 92.9% 92.8%
介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 ★NO.1【介護】
1,80214718
認知症
糖尿病
筋骨格系
認知症
＊1）新規認定者についてはNO.49_要介護突合状況の「開始年月日」を参照し、年度累計を計上
＊2）基礎疾患のうち、糖尿病については、糖尿病の合併症（網膜症・神経障害・腎症）も含む
筋骨格系
虚血性
心疾患
糖尿病
合計
糖尿病
高血圧
疾病 疾病
虚血性
心疾患
腎不全
高血圧
1,949 1,967
（
レ
セ
プ
ト
の
診
断
名
よ
り
重
複
し
て
計
上）
有病状況
再）国保・後期
腎不全
要介護認定なし医療費
（40歳以上）
認知症
筋・骨格疾患 筋骨格系 筋骨格系
2,011 2,038
合計年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上 計
介護件数（全体）
受給者区分 2号 1号
順位 疾病
要介護認定者医療費（40歳以上）
筋骨格系
認知症 認知症
血管疾患合計
合計 合計
認知症
要介護
突合状況★NO.49
高血圧
疾病 疾病
高血圧
249人
循環器疾患
2虚血性
心疾患
虚血性
心疾患
糖尿病
27 162 1,849
脳卒中脳卒中
3
虚血性
心疾患
脳卒中
腎不全
糖尿病
腎不全
29人 214人 243人
要介護認定状況
★NO.47
要介護3～5
被保険者数 9,194人
認定者数
基礎疾患（＊2）
0.29%
1 脳卒中
血管疾患
新規認定者数（＊1） 6人
介護度
別人数
疾患
高血圧
合計年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上
22.7%
2,038人
3,863人 18,059人5,002人
11.3%
計
162人27人 1,849人
受給者区分 2号 1号
37.0%
8,865人
4.2%
2,011人
認定率
脂質異常症
脂質異常症
脂質異常症
脂質異常症
脂質異常症
合計 合計
要支援1・2
要介護1・2
腎不全
脳卒中
9,336
4,358
0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000
【図表 9】
18
２）健診受診者の実態（図表 10・11）
男女共に国、県より空腹時血糖、尿酸、血圧、クレアチニンの割合が高い。
非肥満高血糖も増加してきていることから、インスリンの出方、血糖値の変動がわか
るような二次健診の導入も検討していく必要がある。
食べる時間帯、アルコール量といった、住民の実態を知り、発症予防のための啓発が
必要である。
３）糖尿病、血圧、LDL のコントロール状況 継続受診者と新規受診者の比較
【Ｈ27-Ｈ28】（図表 12）
新規者受診者のうち治療なしの者や継続受診者への受診勧奨や保健指導を継続して
実施し、治療中の人については医療機関と連携した保健指導、栄養指導を実施し、コン
トロール不良者の減少を目標とする。
4 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7） ★NO.23（帳票）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
14,015 30.1 23,100 49.6 11,801 25.4 9,522 20.5 3,522 7.6 21,144 45.4 31,050 66.7 9,088 19.5 22,905 49.2 12,551 27.0 21,879 47.0 998 2.1
合計 171 25.3 288 42.5 140 20.7 136 20.1 37 5.5 328 48.4 318 47.0 137 20.2 349 51.6 216 31.9 256 37.8 23 3.4
40-64 70 30.2 96 41.4 60 25.9 61 26.3 12 5.2 102 44.0 87 37.5 63 27.2 101 43.5 77 33.2 110 47.4 7 3.0
65-74 101 22.7 192 43.1 80 18.0 75 16.9 25 5.6 226 50.8 231 51.9 74 16.6 248 55.7 139 31.2 146 32.8 16 3.6
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
12,171 20.5 10,659 18.0 8,185 13.8 4,959 8.4 951 1.6 16,167 27.3 41,085 69.3 1,227 2.1 25,063 42.3 8,845 14.9 33,405 56.3 137 0.2
合計 168 19.2 134 15.3 99 11.3 72 8.2 10 1.1 273 31.2 379 43.3 27 3.1 411 46.9 155 17.7 446 50.9 5 0.6
40-64 49 17.9 35 12.8 31 11.4 32 11.7 4 1.5 62 22.7 98 35.9 10 3.7 93 34.1 48 17.6 151 55.3 2 0.7
65-74 119 19.7 99 16.4 68 11.3 40 6.6 6 1.0 211 35.0 281 46.6 17 2.8 318 52.7 107 17.7 295 48.9 3 0.5
＊全国については、有所見割合のみ表示
5 メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） ★NO.24（帳票）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 677 28.3 28 4.1% 98 14.5% 5 0.7% 77 11.4% 16 2.4% 162 23.9% 32 4.7% 4 0.6% 74 10.9% 52 7.7%
40-64 232 24.6 22 9.5% 35 15.1% 3 1.3% 23 9.9% 9 3.9% 39 16.8% 3 1.3% 2 0.9% 18 7.8% 16 6.9%
65-74 445 30.7 6 1.3% 63 14.2% 2 0.4% 54 12.1% 7 1.6% 123 27.6% 29 6.5% 2 0.4% 56 12.6% 36 8.1%
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 876 32.8 11 1.3% 51 5.8% 0 0.0% 39 4.5% 12 1.4% 72 8.2% 12 1.4% 4 0.5% 35 4.0% 21 2.4%
40-64 273 28.9 7 2.6% 16 5.9% 0 0.0% 13 4.8% 3 1.1% 12 4.4% 3 1.1% 1 0.4% 6 2.2% 2 0.7%
65-74 603 35.0 4 0.7% 35 5.8% 0 0.0% 26 4.3% 9 1.5% 60 10.0% 9 1.5% 3 0.5% 29 4.8% 19 3.2%
腹囲のみ 血糖＋脂質高血糖予備群
1.3以上
0.2
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
1.3以上
1.8
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
3項目全て
拡張期血圧 LDL-C
血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質
8.7
高血糖 高血圧 脂質異常症
尿酸 収縮期血圧
該当者
14.4
該当者
予備群
16.3
3項目全て
57.1
血圧＋脂質高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧
130以上 85以上5.6以上 7.0以上
HbA1c
女性
BMI
25以上 90以上 150以上 31以上
腹囲 中性脂肪
55.2
120以上
1.8 42.7
腹囲のみ
40未満 100以上
1.8 16.817.3全国 20.6
県
水俣
市
女性健診受診者
健診受診者男性
水
俣
市
水俣
市
男性
30.5 50.1
BMI 腹囲
全国
25以上 85以上
空腹時血糖
県
8.7 27.9
空腹時血糖
水
俣市
GPT HDL-C
7.0以上 130以上 85以上 120以上
収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C尿酸
28.2 20.4 49.2 24.155.6 13.9 47.3
150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上
HbA1c中性脂肪 GPT HDL-C
【図表 10】
【図表 11】
19
４）未受診者の把握（図表 13）
未受診者のうち、治療中が 2,765 人（78.8％）と多くを占めている。平成 25 年度か
ら治療中の者は医療機関から検査値の情報提供をしてもらうことで、受診率が若干上昇
してきたが、更に受診率を上げていくためには、医療機関の協力が必要であり、方法の
検討等も考える必要がある。
継続受診者と新規受診者の比較 (H27-28)
HbA1c
2人 3.1% 59.7% 319人
0人 0.0% 50.8% 61人
7人 10.9% 31.8% 170人
4人 12.9% 38.3% 46人
24人 37.5% 6.9% 37人
7人 22.6% 8.3% 10人
11人 17.2% 0.6% 3人
8人 25.8% 1.7% 2人
15人 23.4% 0.6% 3人
8人 25.8% 0.8% 1人
5人 7.8% 0.4% 2人
4人 12.9% 0.0% 0人
血圧
174人 39.4% 57.0% 320人
37人 32.7% 48.5% 66人
116人 26.2% 18.7% 105人
34人 30.1% 17.6% 24人
126人 28.5% 19.8% 111人
33人 29.2% 25.0% 34人
23人 5.2% 4.1% 23人
8人 7.1% 8.1% 11人
3人 0.7% 0.4% 2人
1人 0.9% 0.7% 1人
LDL-C
142人 44.5% 18.0% 101人
31人 38.3% 19.9% 27人
100人 31.3% 24.6% 138人
25人 30.9% 24.3% 33人
54人 16.9% 26.7% 150人
22人 27.2% 22.8% 31人
14人 4.4% 19.3% 108人
2人 2.5% 17.6% 24人
8人 2.5% 8.0% 45人
0人 0.0% 8.8% 12人
1人 0.3% 3.4% 19人
1人 1.2% 6.6% 9人
HbA1c
血圧
LDL-C
M（O・P）治療なしの者の状況
M（O・P）治療なしの者の状況
I 治療中（脂質異常症）の状況
6.0～6.4（5.6～6.0）
6.5～6.9（6.1～6.5）
M（O・P）治療なしの者の状況
～5.5（～5.1）
5.6～5.9（5.2～5.5）
I 治療中（糖尿病）の状況
I 治療中（高血圧）の状況
160～179
Ⅲ度
180以上
7.0～7.9（6.6～7.5）
8.0～（7.6～）
正常血圧
正常高値
99以下
100～119
120～139
140～159
Ⅰ度
Ⅱ度
0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
…下段（新規受診者）
…上段（継続受診者）
-10%0%10%20%30%40%50%60% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
血糖コントロール
目標値
受診勧奨レベル
受診勧奨レベル
【図表 12】
20
また、未受診者のうち、治療なしが 740 人おり、健康実態が不明な人が重症化しな
いためには、今まで受けていない人が受けるような仕組みづくりやインセンティブの導
入も検討していく。
５）目標の設定
(1)成果目標
①中長期的な目標の設定
これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6 か月以上の
長期入院となる疾患、人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い疾患である、
脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする。
35 年度には 30 年度と比較して、3 つの疾患をそれぞれ減少させることを目標にする。
6 未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10） ★NO.26（CSV）
7 費用対効果：特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 ★NO.3_⑥
（円）
65～74歳
E 健診受診者
479人
1,253人
154人
139人
（30.7%）
351人 902人
J _治療なし I _治療中 H _治療中（健診未受診）
1,553人
G_健診・治療なし
909人 1,863人 261人
健診未受診者の
生活習慣病治療費
1,048人
（33.0%）
40～64歳
健診受診者
505人
（26.8%）
健診受診者
健診受診者の
生活習慣病治療費
○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた 保健指導を行い、健診のリピーターを増やす
2,772人
J _治療なし I _治療中 H _治療中（健診未受診）5,058人 G_健診・治療なし
B 健診対象者
J_治療なし
4.4%
I_治療中
28.7%
H_治療中（健診未受診）
58.7%
G_健診・治療なし
8.2%
健診受診者
33.0%
健診未受診者
67.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
J_治療なし
8.2%
I_治療中
18.6%
H_治療中（健診未受診）
47.8%
G_健診・治療なし
25.4%
健診受診者
26.8%
健診未受診者
73.2%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4,521円
36,056円
0 10,000 20,000 30,000 40,000
【図表 13】
21
また、3 年後の平成 32 年度に進捗管理のための中間評価を行い、必要時計画及び評価
の見直しをする。
今後、高齢化が進展すること、また年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓の 3 つの臓
器の血管も傷んでくることを考えると、医療費そのものを抑えることは厳しいことから、
医療費の伸びを抑えることを目標とする。
しかし、本市の医療のかかり方は、入院が多いことから、入院外を伸ばし、入院を抑
えることを目標とし、まずは入院の伸び率を平成 35 年度に国並みとすることを目指す。
（表 4：中長期短期目標）
②短期的な目標の設定
脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、
高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期
的な目標とする。
具体的には、日本人の食事摂取基準(2015 年版)の基本的な考え方を基に、1 年、1 年、
血圧、血糖、脂質、慢性腎臓病(CKD)の検査結果を改善していくこととする。
そのためには、医療受診が必要な者に適切な働きかけや、治療の継続への働きかけを
するとともに、医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行う。その際に
は、必要に応じて、医療機関と十分な連携を図ることとする。
また、治療中のデータから、解決していない疾患にメタボリックシンドロームと糖尿
病があげられる。
これは、治療において薬物療法だけでは改善が難しく、食事療法と併用して治療を行
うことが必要な疾患であるため、栄養指導等の保健指導を行っていく。
さらに生活習慣病は自覚症状がなく、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健
指導を実施、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげることが重要で、その目標
値は、第 3 章の「特定健診・特定保健指導の実施(法定)義務)」に記載する。（表 4：中
長期短期目標）
22
中長期短期目標（表４）
現状
評価
項目
評価
指標
H28
目標
値実
績目
標値
実績
目標
値実
績目
標値
実績
目標
値実
績目
標値
実績
成果
目標
医療
費の
伸び
の抑
制標
準化
医療
費
入院
の伸
び率
レセ
プトに
占め
る入
院の
割合
4.3%
国並
み高
額（８
０万
円）以
上の
虚血
性心
疾患
割合
4.4%
4.0%
3.0%
2.4%
６か
月以
上入
院の
脳血
管疾
患割
合7.
7%7.
5%5.
0%4.
5%人
工透
析患
者に
おけ
る糖
尿病
性腎
症割
合42
.0%
40.0
%34
.0%
28.0
%新
規
脳血
管疾
患患
者数
77
54
新規
虚
血性
心疾
患患
者数
2725
2220
新規
人
工透
析患
者数
22
10
特定
健診
受診
率31
.0%
40%
45%
50%
53%
55%
60%
特定
保健
指導
実施
率38
.1%
40%
45%
50%
53%
57%
60%
特定
保健
指導
対象
者13
4人25
％減
40
～6
4歳
の特
定健
診受
診率
27.4
%30
%35
%40
%45
%50
%50
%3
0代
健診
の受
診率
15.1
%16
%17
%18
%19
%20
%20
%
メタ
ボリッ
クシ
ンドロ
ーム
予備
群の
割合
9.6%
25％
減
継続
受診
者に
おけ
るメ
タボ
該当
・予
備群
の割
合22
.8%
21.0
%20
.0%
19.0
%18
.0%
17.0
%17
.0%
健診
受診
者の
高血
圧者
（160/100以
上）の
割合
6.0%
6.0%
5.8%
5.6%
5.4%
5.2%
5.0%
継続
受診
者に
おけ
る高
血圧
者（1
60
/1
00
以上
）の
割合
5.6%
5.5%
5.4%
5.3%
5.2%
5.1%
5.0%
健診
受診
者の
脂質
異常
者（L
DL１
６０
）以上
の割
合7.
8%7.
5%7.
0%6.
5%6.
0%5.
5%5.
0%
継続
受診
者に
おけ
るLD
L１
８０
以上
の割
合2.
3%2.
2%2.
1%2.
1%2.
0%2.
0%2.
0%
健診
受診
者の
糖尿
病（未
治療
HbA
1c6
.5以
上）の
割合
2.1%
2.0%
1.8%
1.6%
1.4%
1.2%
1.0%
継続
受診
者に
おけ
るHｂ
A1
c6.5
以上
の割
合6.
5%5.
0%4.
5%4.
5%4.
0%4.
0%3.
7%
健診
受診
者の
糖尿
病（治
療中
HbA
1c7
.0以
上）の
割合
2.6%
2.6%
2.5%
2.4%
2.3%
2.2%
2.0%
重症
化予
防対
象者
への
保健
指導
実施
63.3
%65
.0%
70.0
%75
.0%
80.0
%85
.0%
85.0
%
基礎
疾患
の重
症化
予防
短期
目標
H30
H31
特定
健診
・特
定保
健指
導の
実施
率
H32
中間
評価
最終
評価
中長
期目 標
重症
化し
た結
果の
疾患
の発
生状
況
H33
H34
H35
目標
管理
一覧
表
23
第３章 特定健診・特定保健指導の実施(法定義務)
１．第三期特定健診等実施計画について
医療保険者は、高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において、実施計画を定め
るものとされている。
なお、第一期及び第二期は 5 年を一期としていたが、医療費適正化計画等が見直され
たことをふまえ、第三期（平成 30 年度（2018 年度）以降）からは 6 年一期として策
定する。
２．目標値の設定（図表 14）
(1)評価時期
年度末から年度当初に行い、担当者の引継ぎ等も兼ねる
(2)評価項目
特定健診受診率、特定保健指導実施率。
医療費及び高血圧、脂質異常、糖尿病の減少率。（P19・表 4 参照）
(3)評価体制
国民健康保険主管課と保健衛生部局（いきいき健康課）と評価を行う。
３．対象者の見込み（図表 15）
４．特定健診の実施
(1)実施方法
健診については、特定健診実施機関に委託する。契約については、集団健診は直接健
診機関と行い、個別健診は直接医療機関と契約を行う場合と、県医師会が取りまとめ、
平成30年度（2018年度）
平成31年度（2019年度）
平成32年度（2020年度）
平成33年度（2021年度）
平成34年度（2022年度）
平成35年度（2023年度）
40% 45% 50% 53% 55% 60%
40% 45% 50% 53% 57% 60%特定保健指導実施率
特定健診受診率
平成30年度（2018年度）
平成31年度（2019年度）
平成32年度（2020年度）
平成33年度（2021年度）
平成34年度（2022年度）
平成35年度（2023年度）
対象者数 5000 5000 5000 5000 5000 5000
受診者数 2000 2250 2500 2650 2750 3000
対象者数 212 239 265 281 292 318
終了者 85 108 133 149 166 191特定保健指導
特定健診
【図表 14】
【図表15】
24
集合契約を行う場合の二通りがある。情報提供については社団法人水俣市芦北町医師会
が取りまとめ、集団契約を行う。
① 集団健診（水俣市保健センター他）
② 個別健診（委託医療機関）
③ 情報提供（委託医療機関）
(2)健診実施機関
特定健診実施機関については、年度当初に医療機関にポスターを掲示。また、集団健
診に申し込みをしなかった人に郵送する、「特定健診受診券」に委託医療機関を掲載す
る。
(3)特定健診委託基準
高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条、及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき、
具体的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において定められている。
(4)特定健診実施項目
内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を
抽出する国が定めた項目に加え、追加の検査（HbA1c・血清クレアチニン・尿酸、尿潜
血）を実施する。また、血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては、中性脂肪
が 400mg/dl 以上又は食後採血の場合は non-HDL コレステロールの測定に変えられる。
(実施基準第 1 条 4 項)
(5)実施時期
9 月から翌年 3 月末まで実施する。
(6)医療機関との適切な連携
治療中であっても特定健診の受診対象者であることから、かかりつけ医から本人へ健
診の受診勧奨を行うよう、医療機関へ十分な説明を実施する。
また、本人同意のもとで、保険者が診療における検査データの提供を受け、特定健診
結果のデータとして円滑に活用できるよう、かかりつけ医の協力及び連携を行う。
(7)代行機関
特定健診に係る費用の請求・支払の代行は、熊本県国民健康保険団体連合会に事務処
理を委託する。
25
(8)健診の案内方法・健診実施スケジュール （図表 16）
集団健診について
現在は７月にがん検診の申し込みと一緒に郵送し、申し込みがあったものに対して、
受診票を送付する。集団健診は、がん検診と同時に９月、１０月、１月に実施して
いる。今後、必要に応じ、時期や方法等を見直していく。
個別健診について
集団健診の申し込みをしていない人を対象に「特定健診受診券」を郵送し受診勧
奨を行う。健診は市が委託した医療機関に被保険者が直接予約し受診してもらう。
情報提供について
定期的に病院に通院している被保険者から、医療機関を通して検査結果を提供して
もらう。日頃の検査結果が特定健診項目に満たない場合は、追加で検査をする必要
があり、医療機関がその結果を市へ提供する。
５．特定健診未受診者対策
水俣市では、特定健診未受診者のうち 80％近くが治療中であるため、かかりつけ医
から本人への受診勧奨をしてもらうよう協力を依頼する。また、医療機関とも年に１度
は意見交換の場を設け、医療機関での個別健診、情報提供の流れを保険者としても把握
し、医療機関の事務処理等がスムーズに行えるような仕組みづくりを考えていく。
また、特定健診未受診者のうち、20％が治療なしであり、健康実態が不明である。
重症化しないためにも、健診を受けやすい仕組みづくりや特定健診の周知徹底、インセ
ンティブの導入も検討していく必要がある。
国民健康保険加入者（４０歳～７４歳） ５，３４２人
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月
〇
健診案内 〇
受診期間 〇 〇 〇
健診案内 〇
受診期間 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
広報掲載 〇
募集期間 〇
受診期間 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
（注）年度の８月以降に７５歳に到達する方については、誕生日の前日が有効期限です。
受診券発行予定数（平成２９年１２月現在）
集団
個別
ドッ
ク
受診券データ作成
【図表 16】
26
６．特定保健指導の実施
特定保健指導の実施については、保険者直接実施、健診機関への委託の形態で行う。
(1)健診から保健指導実施の流れ
「標準的な健診・保健指導のプログラム(平成 30 年版)」様式 5-5 をもとに、健診結
果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の策定・実践評価を行う。（図表 17）
27
【図表 17】
28
(2)要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法（図表 18）
優先順位
様式６－１０
保健指導レベル 支援方法対象者数見込（受診者の％）
目標実施率
◆適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援（重症化予防対象者を優先）・血圧Ⅱ度以上の者・HbA1c6.5以上、空腹時血糖１２６以上の者・LDL160以上の者・中性脂肪300以上の者・腎専門医紹介域の者・心電図異常の者◆対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施
◆行動目標・計画の策定
◆健診結果により、必要に応じて受診勧奨を行う
◆かかりつけ医との連携
◆適切な生活改善が自分で選択できるよう支援
（重症化予防対象者を優先）・血圧Ⅱ度以上の者・HbA1c7.0以上の者・LDL160以上の者・中性脂肪300以上の者・腎専門医紹介域の者・心電図異常の者・メタボ予備群・該当者◆特定健診の受診勧奨
・健診受診の重要性の普及啓発
・簡易健診の実施による受診勧奨
N 情報提供◆健診結果の見方について通知・
説明（集団・小グループ）341人
（20.8％）
K情報提供
（生活習慣病治療中のうちコントロール良）
◆健診結果の見方について通知・説明（集団・小グループ）
４０６人（24.7％）
5
1
◆医療機関を受診する必要性について通知・説明
326人（19.8％）
重症化予防対象者の
85％情報提供（受診必要）M
135人（8.2％）
60%2
435人（26.5％）
3,500人目標達成まであと
2,000人
OP 特定保健指導
L3
情報提供（生活習慣病治療中
のうちコントロール不良者）
健診未受診者4 D
重症化予防対象者の
85％
【図表 18】
29
(3)生活習慣予防のための健診・保健指導の実践スケジュール
目標に向かっての進捗状況管理とＰＤＣＡサイクルで実践していくため、年間実施ス
ケジュールを作成する。（図表 19・20）
対象者の明確化
対象者の明確化
【重症化予防対象者】 【特定保健指導】
対象者数 100
Ⅲ度（１８０/１１０以上） 14 35
Ⅱ度（１６０/１００以上） 87
ＨｂＡ１ｃ７．０以上 44
ＨｂＡ１ｃ６．５～６．９（又は空腹時１２６以上）の未治療者 44
ＬＤＬ１６０以上 128
中性脂肪３００以上 15
ＣＫＤ 腎専門医紹介域 85
心臓 心電図（心房細動所見あり） 10
３０代 特定保健指導対象者（積極・動機付け） 7 434人
特定保健指導対象者で未利用者
治療中のメタボ該当者でコントロール不良者
高血糖
脂質異常
メタボ
集団健診受診者 委託
個別健診受診者等 直営実施
対象基準
高血圧
平成２８年度健診受診者
１，６４３人
生活習慣病治療中
８４１人
生活習慣病治療なし
８０２人
コントロール良
４０６人コントロール不良
４３５人
情報提供 特定保健指導 １３５人
受診必要
３２６人受診不必要
３４１人
動機付け支援
９１人
積極的支援
４４人
【図表 19】
30
生活習慣予防のための健診・保健指導の実践スケジュール
生活
習慣
病予
防の
ため
の健
診・保
健指
導の
実践
スケ
ジュ
ール
（案
）い
きい
き健
康課
作成
特定
保健
指導
保健
指導
4月
前年
度分
継続
実施
前年
度分
継続
↓↓
5月
↓↓ ↓
6月
過去
の重
症化
予防
対象
者等
で未
受診
者へ
受診
勧奨
訪問
前年
度分
評価
↓
↓↓
7月
広報
掲載
↓集
団健
診申
込委
託機
関と
の打
ち合
わせ
↓↓
↓8月
↓個
別健
診受
診券
配布
↓↓
↓9月
集団
健診
（総
合）
集団
健診
時保
健指
導
↓
10月
集団
健診
（複
合）
現年
度分
の指
導開
始結
果説
明会
（総
合）
今年
度分
の指
導開
始
↓
↓集
団健
診時
保健
指導
地区
担当
で個
別面
談・訪
問11月
↓
↓
↓
↓
↓↓
12月
広報
掲載
↓
↓
結果
説明
会（複
合）
↓
追加
健診
への
受診
勧奨
通知
↓
↓
1月
集団
健診
（追
加）
↓
健診
時保
健指
導↓
↓
↓
医療
機関
未受
診者
勧奨
↓
↓
↓
↓
2月
医療
機関
へ受
診率
向上
への
協力
依頼
前年
度重
症化
予防
対象
者等
で今
年度
未受
診者
へ受
診勧
奨訪
問
↓
結果
説明
会（追
加）
↓
↓
↓
↓↓
3月
↓
↓
↓↓
↓
↓
↓↓
・参
加率
・実
施者
数、参
加者
数・保
健指
導実
施率
・改
善率
・個
人の
行動
変容
、デ
ータ
変化
〇健
康ま
つり
〇広
報誌
掲載
（こ
こか
ら）
〇出
前講
座・健
康教
室
高齢
期へ
の生
活習
慣病
予防
啓発
保健
指導
乳幼
児期
から
の生
活習
慣病
予防
啓発
（親
世代
へも
アプ
ロー
チ）
〇毎
月の
乳幼
児健
診
全世
代へ
の生
活習
慣病
予防
啓発
未受
診者
対策
課題
設定
と計
画P
実践
スケ
ジュ
ール
D
評価
C
改善
A
（目
標と
課題
）
・健
診受
診者
数・率
（種
別、年
代別
）・受
診勧
奨者
のうち
受診
につ
なが
った
人数
個別
健診
開始
（3月
まで
）
情報
提供
開始
（3月
まで
）
特定
健診
〇介
護予
防教
室
〇い
きい
きセ
ミナ
ー（６
５歳
到達
者）
実施
状況
確認
・評
価・次
年度
計画
ポピ
ュレ
ーシ
ョン
アプ
ロー
チ（通
年）
国保
担当
課と
打ち
合わ
せ
〇高
血圧
、糖
尿病
、脂
質異
常、メ
タボ
の改
善率
〇特
定保
健指
導実
施率
重症
化予
防対
象者
個別
受診
勧奨
ポス
ター
配布
【図表 20】
31
７．個人情報の保護
(1)基本的な考え方
特定健康診査・特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては、個人情報の
保護に関する法律および水俣市個人情報保護条例を踏まえた対応を行う。
また、特定健康診査を外部委託する際は、個人情報の厳重な管理や、目的外使用の禁
止等を契約書に定めるとともに、委託先の契約状況を管理する。
(2)特定健診・保健指導の記録の管理・保存期間について
特定健康診査・特定保健指導の記録の管理は、特定健康診査等データ管理システムで
行う。
８．結果の報告
実績報告については、特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し、
健診実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告する。
９．特定健康診査等実施計画の公表・周知
高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項（保険者は、特定健康診査等実施計
画を定め、又はこれを変更したときは、遅延なく、これを公表しなければならない）に
基づく計画は、水俣市ホームページ等への掲載により公表、周知する。
32
第 4章 保健事業の内容
Ⅰ 保健事業の方向性
保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症、虚血性心疾患、脳血管疾患における共
通のリスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症、メタボリックシンドローム等の減少を目指す
ために特定健診における血糖、血圧、脂質の検査結果を改善していくこととする。そのため
には重症化予防の取組とポピュレーションアプローチを組み合わせて実施していく必要があ
る。
重症化予防としては、生活習慣病重症化による合併症の発症・進展抑制を目指し、糖
尿病性腎症重症化予防・脳血管疾患重症化予防・虚血性心疾患重症化予防・の取組を
行う。具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を、
治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施していく。
ポピュレーションアプローチの取組としては、生活習慣病の重症化により医療費や介護費
用等の実態を広く市民へ周知する。
また生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保
健指導の実施も重要になってくる。そのため特定健診受診率、特定保健指導実施率の向
上にも努める必要がある。その実施にあたっては第3章の特定健診等実施計画に準ずるも
のとする。
Ⅱ 重症化予防の取組
1. 糖尿病性腎症重症化予防
1） 基本的な考え方
糖尿病性腎症重症化予防の取組にあたっては「糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開」
報告書（平成 29 年７月 10 日 重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループ）及び熊本
県糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づき以下の視点で、PDCA に沿って実施する。な
お、取組にあたっては図表 21 に沿って実施する。
(1)健康診査・レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨、保健指導
(2)治療中の患者に対する医療と連携した保健指導
(3)糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応
33
【糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ】
NO 済
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
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33
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37
38
＊平成29年7月10日 重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループ 糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開 図表15を改変
次年度計画策定 〇
A改善
改善点の検討 〇マニュアル修正 〇
医師会等への事業報告 〇糖尿病対策推進会議等への報告 〇
〇１年後評価（健診・レセプト） 〇
C評価報告
3ヶ月後実施状況評価 〇6ヶ月後評価（健診･レセプト）
かかりつけ医との連携状況確認 〇記録、実施件数把握 〇
継続的支援 〇カンファレンス、安全管理 〇
介入開始（初回面接） 〇D保健指導
募集（複数の手段で） 〇対象者決定 〇
かかりつけ医との連携状況把握 〇レセプトにて受診状況把握 〇
記録、実施件数把握 〇
苦情、トラブル対応 〇
D受診勧奨
介入開始（受診勧奨） 〇
（外部委託の場合）事業者との協議、関係者への共有 〇
個人情報の取り決め 〇
マニュアル作成 〇保健指導等の準備 〇
計画書作成 〇募集方法の決定 〇
予算･人員配置の確認 〇実施方法の決定 〇
基準に基づく該当者数試算 〇介入方法の検討 〇
情報連携方法の確認 〇対象者選定基準検討 〇
医師会等への相談（情報提供） 〇糖尿病対策推進会議等への相談 〇
チーム内での情報共有 〇保健事業の構想を練る（予算等） 〇
健康課題の把握 〇
項 目 ストラクチャー プロセス アウトプット アウトカム
P計画・準備
チーム形成（国保・衛生・広域等） 〇
【図表 21】
34
2） 対象者の明確化
(1) 対象者選定基準の考え方
対象者の選定基準にあたっては熊本県プログラムに準じ、抽出すべき対象者を以下とする。
①健診を受診した者のうち医療機関未受診者
②糖尿病治療中断者
③重症化するリスクの高い者
ア．糖尿病治療中で血糖コントロール目標を達成できていない者
イ．糖尿病性腎症と診断された者及び腎症が疑われる者
(2)選定基準に基づく該当数の把握
①対象者の抽出
取り組みを進めるにあたって、選定基準に基づく該当者を把握する必要がある。その方法
として、国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データを活用し該当者数把握を行う。
腎症重症化ハイリスク者を抽出する際は「糖尿病性腎症病期分類」（糖尿病性腎症合同
委員会）を基盤とする。(図表 22)
糖尿病性腎症病期分類では尿アルブミン値及び腎機能(eGFR)で把握していく。
水俣市においては特定健診にて血清クレアチニン検査、尿蛋白（定性）検査を必須項目
として実施しているため腎機能（eGFR）の把握は可能であるが、尿アルブミンについては把
握が難しい。CKD 診療ガイド 2012 では尿アルブミン定量（mg/dl）に対応する尿蛋白を正
常アルブミン尿と尿蛋白（-）、微量アルブミン尿と尿蛋白（±）、顕性アルブミン尿（＋）とし
ていることから尿蛋白（定性）検査でも腎症病期の推測が可能となる。（参考資料 2）
②基準に基づく該当者数の把握
レセプトデータと特定健診データを用い医療機関受診状況を踏まえて対象者数把握を
行った。（図表 23）
【図表 22】
35
水俣市において特定健診受診者のうち糖尿病未治療者は４３人（27.6％・F）であった。
また 40～74 歳における糖尿病治療者 1,133 人中のうち、特定健診受診者が 243 人
（21.4％・G）であったが、 60 人（24.7％・キ）は中断であった。
糖尿病治療者で特定健診未受診者 890 人（78.6％・Ⅰ）のうち、過去に 1 度でも特定
健診受診歴がある者 159 人中 33 人は治療中断であることが分かった。また、126 人に
ついては継続受診中であるがデータが不明なため重症化予防に向けて医療機関と連携し
た介入が必要になってくる。
(3)優先順位と介入方法
図表 23 での実態をもとに、水俣市においての優先順位と介入方法を以下の通りとする。
優先順位１【受診勧奨】
①健診受診者のうちＨｂＡ１ｃ6.5 以上の医療機関未受診者
・特に、熊本県版糖尿病性腎症重症化予防プログラム対象者（ＡＢＣ全ての条件を満たす
もの）を優先する。
・介入方法として戸別訪問、個別面談、電話、手紙等で対応
優先順位２【重症化予防のための保健指導】
①健診受診者のうちＨｂＡ１ｃ7.0 以上の治療者
②本人・医療機関からの情報提供により、治療中で血糖コントロール目標を達成できていない
者、尿アルブミン、尿たんぱく、ｅＧＦＲ等により腎症と診断された者及び腎症が疑われる
者。
・介入方法として戸別訪問、個別面談、電話、手紙等で対応
・医療機関と連携した保健指導
優先順位３【糖尿病治療中断者】
①健診受診者のうち治療中断者・過去の健診受診者で治療中断者
②レセプトから把握した治療中断者（最終受診日から６カ月経過しても受診記録がない者等）
・介入方法として戸別訪問、個別面談、電話、手紙等で対応
・医療機関と連携した保健指導
36
糖尿病重症化予防のための対象者の明確化（レセプトと健診データの突合） H28
※「中断」は3か月以上ﾚｾﾌﾟﾄがない者
1133 人（内服・注射）
19.6%（H/A）
H
H28
特定健診未受診
890人
78.6%（I/H)
I
H28年度特定健診
受診
243人%（G/E）
21.4%（G/H)
G
糖尿病治療中特定健診受診歴
なし
731人
82.1%（ｱ/I)
ｱ
過去に1度でも
特定健診受診あり
159人17.9%（ｲ/I)
ｲ
継続受診
589人80.6%（ｴ/ｱ)
中断
142人
19.4%（ｳ/ｱ)
中断
33人
20.8%（ｵ/ｲ)
継続受診
126人79.2%（ｶ/ｲ)
ｳ
ｴ
ｵ
ｶ
中断
60人
24.7%（ｷ/G)
継続受診
183人75.3%（ｸ/G)
ｷ
ｸ
H27年度特定健診受
診で未治療
43人27.6%（F/E)
F
H28
年度特定健診受診で糖尿病型
156人11.5%
E
被保険者数
（40－74歳）
5786人
A
糖尿病管理台帳で把握・管理
【図表 23】
37
3） 対象者の進捗管理
(1)糖尿病管理台帳の作成
対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳（参考資料 3）及び年次計画表(参考資料 4)で行
い、担当地区ごとに作成し管理していく。
【糖尿病台帳作成手順】
(1)健診データが届いたら治療の有無にかかわらず HbA1ｃ6.5％以上は以下の情報を管理
台帳に記載する。
＊HbA1ｃ6.5％以下でも糖尿病治療中の場合は記載
＊HbA1ｃ6.5％以下でも空腹時血糖値 126mg/dl 以上、随時血糖値 200mg/dl 以上も記載する
＊当該年度の健診データのみだけでなく過去 5 年間のうち特定健診受診時に HbA1ｃ6.5％以上になった
場合は記載する
①HbA1ｃ ②血圧 ③体重 ④eGFR ⑤尿蛋白
(2)資格を確認する
(3)レセプトを確認し情報を記載する
①治療状況の把握
・特定健診の問診では服薬状況等の漏れがあるためレセプトで確認
・糖尿病、高血圧治療中の場合は診療開始日を確認
・データヘルス計画の中長期目標である脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の
有無について確認し、有りの場合は診療開始日を記入
・がん治療、認知症、手術の有無についての情報も記載
(4)管理台帳記載後、結果の確認
去年のデータと比較し介入対象者を試算する。
(5)担当地区の対象者数の把握
① 未治療者・中断者（受診勧奨者）・・・・・○人
② 腎症重症化ハイリスク者（保健指導対象者）・・・・・○人
4） 保健指導の実施
(1)糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導
糖尿病性腎症の発症・進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要である。また、腎症
38
の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため、肥満・脂質異常症、喫煙などの因子
の管理も重要となってくる。水俣市においては、特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類
及び生活習慣病のリスク因子を合わせて、対象者に応じた保健指導を考えていくこととする。
また、対象者への保健指導については糖尿病治療ガイド、CKD 診療ガイド等を参考に作成し
た保健指導用教材を活用し行っていく。（図表 24）
インスリン非依存状態：2型糖尿病
① 病態の把握は検査値を中心に行われる 未受診者の保健指導 １．ヘモグロビンA１ｃとは
２．糖尿病の治療の進め方３．健診を受けた人の中での私の位置は？４．HｂＡ１ｃと体重の変化 ５．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化 ６．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？
② 自覚症状が乏しいので中断しがち ７．高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか？ ①糖尿病による網膜症
③ 初診時にすでに合併症を認める場合 ②眼(網膜症）～失明直前まで自覚症状が出ません。だからこそ…～
が少なくない。 ③糖尿病性神経障害とそのすすみ方 → 糖尿病のコントロールのみでなく、 ④糖尿病性神経障害～起こる体の部位と症状のあらわれ方～
個々人の状況を確認し対応する８．私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう（グリコカリックス）
食事療法・運動療法の必要性
① 糖尿病の病態を理解（インスリン作用不足という） ９．糖尿病とはどういう病気なのでしょうか？ 「代謝改善」という言い方 10．糖尿病のタイプ
11．インスリンの仕事② ２～３ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12．食べ物を食べると、体は血糖を取り込むための準備をします
達成できない場合は薬を開始する 13．私はどのパターン？（抵抗性）
14．なぜ体重を減らすのか ○合併症をおこさない目標 ＨｂＡ１ｃ ７．０％未満 15．自分の腎機能の位置と腎の構造 ○食事療法や運動療法だけで 16．高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか？
達成可能な場合 17．私のステージでは、心血管・末期腎不全のリスクは？
○薬物療法で、低血糖などの 18．腎臓は
副作用なく達成可能な場合 19．なぜ血圧を130/80にするのでしょうか（Ａ）（B）20．血圧値で変化する腎機能の低下速度21．血糖値で変化する腎機能の低下速度22．血圧を下げる薬と作用
❒ 食の資料 … 別資料
薬物療法
①経口薬、注射薬は少量～ 血糖コントロールの 23．薬を1回飲んだらやめられないけどと聞くけど？ 状態を見ながら増量②体重減少、生活習慣の改善によって血糖コント ロールを見る③血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら 薬は減量・中止になることもある 4．HｂＡ１ｃと体重の変化④その他、年齢、肥満の程度、慢性合併症の程度 5．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化 肝・腎機能を評価 6．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？
薬が必要になった人の保健指導⑤インスリン分泌能、インスリン抵抗性の程度を評価 24．病態に合わせた経口血糖効果薬の選択→ 経口血糖降下薬 25．薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節
インスリン製剤 しています
ＧＬP－１受容体作動薬 26．ビグアナイド薬とは27．チアゾリジン薬とは28．SGLT２阻害薬とは
糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方（P２９） 資 料
６．０％未満
糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える
☆保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる
経年表
【図表 24】
39
(2)２次健診等を活用した重症化予防対策
特定健診では尿蛋白定性検査のみの実施のため可逆的な糖尿病性腎症第 2 期を逃す
恐れがある。腎症重症化ハイリスク者の増加抑制のため、対象者のうち尿蛋白定性（±）へ
は尿アルブミン検査を実施し、結果に基づき早期介入を行うことで腎症重症化予防を目的
とした２次健診の導入を検討する。
5） 医療との連携
(1)医療機関未受診者について
医療機関未受診者・治療中断者を医療機関につなぐため、医師会等と協議し紹介状様式
を検討し、活用していく。
(2)治療中の者への対応
治療中の場合は糖尿病連携手帳を活用し、かかりつけ医より対象者の検査データの収集、
保健指導への助言をもらう。かかりつけ医、専門医との連携にあたっては熊本県プログラムに
準じ行っていく。
6） 高齢者福祉部門（介護保険部局）との連携
受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は地域包括
支援センター等と連携していく。
7） 評価
評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短期的評価に
ついてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。その際は糖尿病管理台帳
の情報及び KDB 等の情報を活用していく。
また、中長期的評価においては様式 6-1 糖尿病性腎症取組評価表（参考資料 5）を用い
て行っていく。
(1)短期的評価
①受診勧奨者に対する評価
ア．受診勧奨対象者への介入率
イ．医療機関受診率
ウ．医療機関未受診者への再勧奨数
40
②保健指導対象者に対する評価
ア．保健指導実施率
イ．糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較
○HbA1ｃの変化
○eGFR の変化（1 年で 25％以上の低下、1 年で５ml/1.73 ㎡以上低下）
○尿蛋白の変化
○服薬状況の変化
③健診受診者の未治療者ＨｂＡ１ｃ6.5 以上の割合
④健診受診者の治療中ＨｂＡ１ｃ7.0 以上の割合
(2)中長期的評価
①人工透析患者における糖尿病性腎症割合
②新規人工透析患者数
8） 実施期間及びスケジュール
4 月 対象者の選定基準の決定
5 月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定
10 月～特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順次、
対象者へ保健指導（通年）
次年 6 月頃 単年度評価
(図○) (図○)
41
２． 脳血管疾患重症化予防
1） 基本的な考え方
脳血管疾患重症化予防の取組にあたっては脳卒中治療ガイドライン、脳卒中予防への提言、
高血圧治療ガイドライン等に基づいて進めていく。（図表 28・29）
脳血管疾患とリスク因子
高血圧 糖尿病脂質異常（高LDL)
心房細動 喫煙 飲酒メタボリックシンドローム
慢性腎臓病（CKD)
● ○ ○
● ● ● ● ● ○ ○
● ● ○ ○
●
●
ラクナ梗塞
アテローム血栓性脳梗塞
リスク因子（○はハイリスク群）
脳梗塞
脳出血 くも膜下出血
心原性脳梗塞
脳出血
【図表 29】
【図表 28】
（脳卒中予防の提言より引用）
【脳卒中の分類】
42
2） 対象者の明確化
(1)重症化予防対象者の抽出
重症化予防対象者の抽出にあたっては図表 30 に基づき特定健診受診者の健診データより
実態を把握する。その際、治療の有無の視点も加えて分析することで受診勧奨対象者の把握
が明確になる。
特定健診受診者における重症化予防対象者
重症化予防対象者（実人数）
受診者数 1,59097 6.1% 8 0.5% 42 2.6% 15 1.1% 64 4.0% 413 26.0%3.8% 17
高血圧治療
ガイドライン2009
（日本高血圧学会）
Ⅱ度高血圧以上 心房細動LDL-C
180㎎/dl以上
56 5.8% 2 0.3% 40
0.9% 240 15.1% 61
16.2%
（再掲）特定保健指導
20 20.6% 0 0.0% 13 31.0% 5 33.3%
2.2% 2 0.3% 19 2.5% 1243.5% 13 1.1% 36 4.7% 27
4 6.3% 59 14.3%
41 6.6% 6 0.7% 2 0.4%
36 15.0% 7 11.5% 1 5.9%
5.5% 289 35.1%2 0.4% 204 24.8% 34 31.8%
12 21.4% 2 100.0% 6
15 1.8% 45
29.8%
CKD（専門医対象者） 4 1 0 1
18.5% 2 100.0% 19 100.0% 3715.0% 6 46.2% 5 13.9% 5
19 22
尿蛋白（2+）以上 1 0 0
2 3 2
2 1 20
尿蛋白（+）and
尿潜血（+）以上2 0 0 1
0 1
1 3
eGFR50未満（70歳未満は40未満）
2 1 0
2 2 0
1 19
心電図所見あり 9 2 6 5
191 0 2
5 20
85.0% 7 53.8%-- -- -- --31 86.1%
3 3 0
81.5%
CKD診療ガイド2012
（日本腎臓病学会)
糖尿病治療ガイド
2012-2013
（日本糖尿病学会）
メタボリックシンドロームの
診断基準
動脈硬化性疾患予防ガイドライン
2012年版
（日本動脈硬化学会）
メタボ該当者
(2項目以上)
中性脂肪
300㎎/dl以上
2244 78.6% 34
CKD診療ガイド2012（日本腎臓病学会）
優先すべき課題の明確化
健康日本21（第2次）目標目指すところ
脳卒中治療ガイドライン2009（脳卒中合同ガイドライン委員会）
虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2006年改訂版）（循環器病の診断と治療に関するガイドライン
（2005年度合同研究班報告））
糖尿病治療ガイド2014-2015
（日本糖尿病学会）
臓器障害なし
臓器障害あり
治療中
治療なし
HbA1c(NGSP)
6.5%以上（治療中:7.0以上)
蛋白尿
（2+）以上
eGFR50未満70歳以上40未満
対象者数
科学的根拠に基づき健診結果から
対象者の抽出
重症化予防対象
脳血管疾患の年齢調整死亡率の減少
虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少
高血圧症 脂質異常症 糖尿病メタボリックシンドローム
脳梗塞(75%)
脳出血(18%)
クモ膜下出血(7%)
心房細動 慢性腎臓病(CKD)
心原性
脳塞栓症(27%※）
アテローム
血栓性
脳梗塞(33.9%)
ラクナ
梗塞(31.9%)
※脳卒中データバンク
2009より
レセプトデータ、介護保険データ、その他統計資料等
に基づいて健康課題を分析
科学的根拠に基づき
安静
狭心症
労作性
狭心症心筋梗塞
非心原性脳梗塞
糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数の減少
【図表 30】
43
脳血管疾患において高血圧は最も重要な危険因子である。重症化予防対象者をみるとⅡ度
高血圧以上が 97 人（ 6.1％）であり、56 人は未治療者であった。
また未治療者のうち 12（21.4％）は臓器障害の所見が見られたため早急な受診勧奨が必
要である。また治療中であってもⅡ度高血圧である者も 41 人（6.6％）いることがわかった。治療
中でリスクを有する場合は医療機関と連携した保健指導が必要となってくる。
(2)リスク層別化による重症化予防対象者の把握
脳血管疾患において高血圧は最大の危険因子であるが、高血圧以外の危険因子との組み
合わせにより脳心腎疾患など臓器障害の程度と深く関与している。そのため健診受診者におい
ても高血圧と他リスク因子で層別化し対象者を明確にしていく必要がある。（図表 31）
血圧に基づいた脳心血管リスク層別化
図表26 は血圧に基づいた脳心血管リスク層別化である。降圧薬治療者を除いているため
高リスク群にあたる①、②については早急な受診勧奨が必要になってくる。
特定健診受診結果より（降圧薬治療者を除く）
至適血圧
正常血圧
正常高値血圧
Ⅰ度高血圧
Ⅱ度高血圧
Ⅲ度高血圧
低ﾘｽｸ群 中ﾘｽｸ群 高ﾘｽｸ群
～119/～79
120～129/80～84
130～139/85～89
140～159/90～99
160～179/100～109
180以上/110以上
3ヶ月以内の
指導で
140/90以上
なら降圧薬治
療
1ヶ月以内の
指導で
140/90以上
なら降圧薬治
療
ただちに
降圧薬治療
352 199 175 191 48 8 9 111 127
36.2% 20.5% 18.0% 19.6% 4.9% 0.8% 0.9% 11.4% 13.1%
124 75 17 16 9 6 1 9 6 1
12.7% 21.3% 8.5% 9.1% 4.7% 12.5% 12.5% 100% 5.4% 0.8%
511 182 113 88 105 20 3 105 23
52.5% 51.7% 56.8% 50.3% 55.0% 41.7% 37.5% 94.6% 18.1%
338 95 69 71 77 22 4 103
34.7% 27.0% 34.7% 40.6% 40.3% 45.8% 50.0% 81.1%
58 19 9 13 12 5 0
17.2% 20.0% 13.0% 18.3% 15.6% 22.7% 0.0%
202 60 38 48 45 9 2
59.8% 63.2% 55.1% 67.6% 58.4% 40.9% 50.0%
138 34 32 26 32 13 1
40.8% 35.8% 46.4% 36.6% 41.6% 59.1% 25.0%
（参考）高血圧治療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2014 日本高血圧学会
リスク第3層 -- --
再掲）
重複あり
糖尿病
慢性腎臓病（CKD）
3個以上の危険因子
--
973
リスク第1層
リスク第2層
血圧分類（mmHg）
リスク層（血圧以外のリスク因子）
２
４ １
３
【図表 31】
44
(3)心電図検査における心房細動の実態
心原性脳塞栓症とは心臓にできた血栓が血流
にのって脳動脈に流れ込み、比較的大きな動脈
を突然詰まらせて発症し、脳梗塞の中でも「死亡」
や「寝たきり」になる頻度が高い。しかし心房細動
は心電図検査によって早期に発見することが可
能である。図表32は特定健診受診者における心
房細動の有所見の状況である。
特定健診における心房細動有所見状況
心房細動有所見者の治療の有無
男性 女性 男性 女性
人 人 人 ％ 人 ％ ％ ％
合計 518 669 7 1.4 3 0.4 - -
４０歳代 57 47 0 0 0 0 0.2 0.04
５０歳代 44 59 0 0 0 0 0.8 0.1
６０歳代 260 397 4 1.5 1 0.3 1.9 0.4
７０～７４歳 157 166 3 1.9 2 1.2 3.4 1.1
＊日本循環器学会疫学調査（2006年）による心房細動有病率＊日本循環器学会疫学調査の70～74歳の値は70～79歳
心電図検査受診者 心房細動有所見者 日循疫学調査＊
年代 男性 女性
人 ％ 人 ％ 人 ％
10 100 1 10 9 90
心房細動有所見者未治療者 治療中
治療の有無
（脳卒中予防の提言より引用）
【図表 32】
【図表 33】
45
心電図検査において 10 人が心房細動の所見であった。有所見率を見ると年齢が高くなるに
つれ増加していた。
また 10 人のうち 9 人は既に治療が開始されていたが、1 人は特定健診受診で心電図検査を
受ける事で発見ができた受診勧奨が必要な対象者である。心房細動は脳梗塞のリスクであるた
め、継続受診の必要性と医療機関の受診勧奨を行う必要があり、そのような対象者を早期発
見･早期介入するためにも心電図検査の全数実施をめざす。（図表 33）
3） 保健指導の実施
(1)勧奨及び保健指導
保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う。その際、保健指導教材を
活用し対象者がイメージしやすいように心がける。治療が必要にもかかわらず医療機関未受
診である場合は受診勧奨を行う。また、過去に治療中であったにもかかわらず中断しているこ
とが把握された場合も同様に受診勧奨を行う。治療中であるがリスクがある場合は医療機関
と連携した保健指導を行う。
(2)二次健診の実施
脳血管疾患重症化予防対象者において健診結果と合わせて血管変化を早期に捉え、介
入していく必要がある。血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン JCS2013 より「心血管
疾患の主原因である動脈硬化病変には、プラークと血管機能不全の 2 つの側面がある。プラ
ークについては画像診断の進歩により、正確な評価ができるようになった。血管不全を評価す
る血管機能検査には、血管内皮機能検査、脈波伝播速度（PWV）、心臓足首血管指数
（CAVI）、足関節上腕血圧比（ABI）などがある。」「最も優れている画像診断の一つとして、頸
動脈超音波による頸動脈 IMT（内膜中膜複合体厚）の測定がある」「血液、尿生体組織に含
まれる体内環境の変化を示すバイオマーカーのなかにも、心血管イベントの予測能が優れた
ものが存在する。代表的なものとして尿中アルブミンがあげられる」とあることから対象者へは
二次健診として、これらの検査を実施を検討していく。
(3)対象者の管理
① 高血圧者の管理
過去の健診受診歴なども踏まえ、Ⅱ度高血圧者を対象に血圧、血糖、eGFR、尿蛋白、
服薬状況の経過を確認し、未治療者や中断者の把握に努め受診勧奨を行っていく。
（参考資料 8）
②心房細動の管理台帳
健診受診時の心電図検査において心房細動が発見された場合は医療機関への継続的
46
な受診ができるように台帳を作成し経過を把握していく。（参考資料 9）
4） 医療との連携
脳血管疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合には受
診勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実
施していく。医療の情報についてはかかりつけ医や対象者、KDB 等を活用しデータを収集し
ていく。
5） 高齢者福祉部門（介護保険部局）との連携
受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は地域包括
支援センター等と連携していく。
6） 評価
評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短期的評価に
ついてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。その際は糖尿病管理台帳
の情報及び KDB 等の情報を活用してく。
また、中長期的評価においても目標管理一覧表で確認する。
(1)短期的評価
高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム、LDL コレステロール等基礎疾患の
重症化予防対象者の減少
(2)中長期的評価
①６か月以上入院の脳血管疾患割合
②新規脳血管疾患患者数
7） 実施期間及びスケジュール
4 月 対象者の選定基準の決定
5 月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定
10 月～特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順
対象者へ保健指導（通年）
次年 6 月頃 単年度評価
47
３. 虚血性心疾患重症化予防
1） 基本的な考え方
虚血性心疾患重症化予防の取組にあたっては脳心血管病予防に関する包括的リスク管理
チャート 2015、虚血性心疾患の一次予防ガイドライン 2012 改訂版、血管機能非侵襲的評価
法に関する各学会ガイドライン等に基づいて進めていく。(参考資料 6)
2） 対象者の明確化
(1)対象者選定基準の考え方
受診勧奨者及び保健指導対象者の選定基準にあたっては脳心血管予防に関する包括的リ
スク管理チャートに基づいて考えていく。(参考資料 6)
(2)重症化予防対象者の抽出
①心電図検査からの把握
心電図検査は虚血性心疾患重症化予防において重要な検査の 1 つである。「安静時心
電図に ST-T 異常などがある場合は生命予後の予測指標である」（心電図健診判定マニュ
アル：日本人間ドック学会画像検査判定ガイドライン作成委員会）ことから心電図検査所見
において ST 変化は心筋虚血を推測する所見であり、その所見のあった場合は血圧、血糖
等のリスクと合わせて医療機関で判断してもらう必要がある。水俣市において健診受診者
1,651 人のうち心電図検査実施者は 1,187 人（71.9％）であり、そのうち ST 所見があった
のは 34 人であった（図表 25）。
ST 所見あり 34 人中のうち 12 人は要精査であり、その後の受診状況をみると 4 人は未
受診であった（図表 26）。
医療機関未受診者の中にはメタボリックシンドローム該当者や血圧、血糖などのリスクを
有する者もいることから対象者の状態に応じて受診勧奨を行う必要がある。
また要精査には該当しないが ST 所見あり（要指導）の 13 人へは、心電図における ST と
はどのような状態であるのかを健診データと合わせて対象者に応じた保健指導を実施して
いく必要がある。
水俣市はメタボリックシンドローム該当者が増えてきている。メタボリックシンドロームは虚
血性心疾患のリスク因子でもあるため心電図検査の全数実施を目指す。
48
心電図検査結果
3） 保健指導の実施
(1)受診勧奨及び保健指導
虚血性心疾患の予防には、図表 27 の問診が重要である。対象者が症状を理解し、症状
の変化から医療受診の早期対応により重症化の予防につながる。
保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う。その際、保健指導教材を
活用し対象者がイメージしやすいように心がける。治療が必要にもかかわらず医療機関未受
診である場合は受診勧奨を行う。また、過去に治療中であったにもかかわらず
中断していることが把握された場合も同様に受診勧奨を行う。治療中であるがリスクがある
場合は医療機関と連携した保健指導を行う。
（人） （％） （人） ｂ/ａ（％） （人） ｃ/ｂ（％） （人） ｄ/ｂ（％） （人） ｅ/ｂ（％）
平成28年度 1,651 100 1,187 71.9% 34 2.9% 206 17.4% 949 79.9%
健診受診者（a) 心電図検査(b)ST所見あり(Ｃ） その他の所見（ｄ） 異常なし（ｅ）
ＳＴ所見ありの医療機関受診状況
判定不明
(人） （％） (人） （％） (人） （％） (人） （％） (人） （％） (人） （％） (人） （％）
34人 100 8 23.5 13 38.2 12 35.3 6 50 4 33.3 2 16.6 1
保険異動ＳＴ所見あり 医療機関受診あり 医療機関受診なし治療中 要指導（経過観察） 要医療
【図表 25】
【図表 26】
49
(2)二次健診の実施
虚血性心疾患重症化予防対象者は、参考資料 7 に基づき健診結果と合わせて血管
変化を早期に捉え、介入していく必要がある。血管機能非侵襲的評価法に関するガイドラ
イン JCS2013 より「心血管疾患の主原因である動脈硬化病変には、プラークと血管機能
不全の 2 つの側面がある。プラークについては画像診断の進歩により、正確な評価ができ
るようになった。血管不全を評価する血管機能検査には、血管内皮機能検査、脈波伝播
速度（PWV）、心臓足首血管指数（CAVI）、足関節上腕血圧比（ABI）などがある。」「最も
優れている画像診断の一つとして、頸動脈超音波による頸動脈 IMT（内膜中膜複合体厚）
の測定がある」「血液、尿生体組織に含まれる体内環境の変化を示すバイオマーカーのな
かにも、心血管イベントの予測能が優れたものが存在する。代表的なものとして尿中アルブ
ミンがあげられる」とあることから対象者へは二次健診において、これらの検査を実施してい
くことを検討していく。
(3)対象者の管理
「冠動脈疾患予防からみた LDL コレステロール管理目標設定のための吹田スコアを用
いたフロチャート」（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017）によると糖尿病、慢性腎臓
病（CKD）が高リスクであることから虚血性心疾患重症化予防対象者の対象者の管理は
糖尿病管理台帳で行うこととする。なお糖尿病管理台帳には合併症の有無として虚血性
心疾患の診療開始日も記載できるようになっている。また、糖尿病管理台帳にはない、LDL
コレステロールに関連する虚血性心疾患の管理については今後検討していく。
虚血性心疾患に関する症状 ・少なくとも１５秒以上症状が持続
・同じような状況で症状がある
・「痛い」のではなく「圧迫される」「締め付けられる」「違和感」がある
・首や肩、歯へ放散する痛み
・冷汗や吐気を伴う
症状の現れ方 労作性狭心症 不安定狭心症 急性心筋梗塞
どんな時に症状が
あるか労作時
症状の期間 3週間同じような症状３週間以内に症状出現
徐々に悪化急な激しい胸部痛
時間3~５分程度
（休むとよくなる）数分～20分程度
20分以上
（安静でも寛解せず）
安静時・労作時間関係なく
【図表 27】
50
4） 医療との連携
虚血性心疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合には
受診勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を
実施していく。医療の情報についてはかかりつけ医や対象者、KDB 等を活用しデータを収集
していく。
5） 高齢者福祉部門（介護保険部局）との連携
受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は地域包括
支援センター等と連携していく。
6） 評価
評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短期的評価に
ついてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。その際は糖尿病管理台帳
の情報及び KDB 等の情報を活用してく。
また、中長期的評価においても目標管理一覧表で確認する。
(1)短期的評価
高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム、LDL コレステロール等基礎疾患
の重症化予防対象者の減少
(2)中長期的評価
①高額（８０万円）の虚血性心疾患割合
②新規虚血性心疾患患者数
7） 実施期間及びスケジュール
4 月 対象者の選定基準の決定
5 月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定
10 月～特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後
対象者へ保健指導（通年）
次年 6 月頃 単年度評価
51
Ⅲ ポピュレーションアプローチ
ポピュレーションアプローチとして、生活習慣病の重症化により医療費や介護費等社
会保障費の増大につながっている実態や、その背景にある地域特性を明らかにするため
に個人の実態と社会環境等について広く市民へ周知していく。（図表 34）
H28年度
平成２８年度保険者努力支援制度（満点３４５点） 平成３０年度（満点８5０点） 交付金 3,323 千円
1点当たり 15,528 円
人口: 2.5 万人 214 点 1人当たり 495 円
全国順位 651 位/ 1716 （市町村）
県内順位 28 位/ 45 （市町村） 水俣市
850 345 1652 人 3406 人
特定健診受診率 50 20 5 32.6 ％ 67.4 ％
特定保健指導実施率 50 20 10
（H28年度） （H２５年度） メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率 50 20 10
国保医療費 32億 ３５億 がん検診受診率 30 10 10
Ｈ28年度 国保加入者平均 6383人 歯周疾患（病）検診 25 10 0
KDB 重症化予防の取組 100
糖尿病 1.9 億 1.9億 ・対象者の抽出基準が明確、かかりつけ医との連携 28 人 975 人
高血圧 1.4 億 1.9億 ・かかりつけ医、糖尿病対策推進連絡会との連携
慢性腎臓病 2.1 億 2.3億 ・専門職の取組、事業評価
・全員に文書送付、受診の有無確認、未受診者に面談 【25】
・保健指導、実施前後の検査結果確認、評価 【25】
H28年度 KDB （H25年度） 個人のインセンティブ提供 70 20 0 56 人 1576 人
介護費 30億 ３１億円 個人への分かりやすい情報提供 25 20 17
心臓病 22.20% 共通⑤ 重複服薬者に対する取組 35 10 0
脳疾患 61.10% 後発医薬品の促進の取組 35 15 11
糖尿病 50.00% 後発医薬品の使用割合 40 15 0
0.30% 0.50% 固有① 収納率向上 100 40 15
固有② データヘルス計画の取組 40 10 10 （H29.８.１大臣告示）
固有③ 医療費通知の取組 25 10 10
固有④ 地域包括ケアの推進 25 5 0
固有⑤ 第三者求償の取組 40 10 6
固有⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況 50
生活保護費 4.67 億円 体制構築加点 60 70 70
保護率 12.91‰ 322人 (H28.3 24,933人） 全体 体制構築点含む（Ａ） 850 345 214
医療扶助 75.8% 244人
１ 市町村指標の都道府県単位評価（200億）
都道府県平均値に基づく評価（特定健診・保健指導実施率、糖尿病等重症化予防の取組状況等）
２ 都道府県の取組状況（１５０億）
保険者協議会への関与、ＫＤＢを活用した県内医療費の分析・提供重症化予防の取組
３ 医療費適正化のアウトカム評価（150億）
国保の年齢調整後1人当たり医療費
HbA1c6.5%以上
【50】共通③ 40 40
保険者努力支援制度と 水俣市
健診対象者 5058 人
高血圧
100
都道府県の指標 今後
50
共通⑥
2号認定者割合
基本方針、特定健診・保健指導の実施に関する基準 改正
Ｈ28年度前倒し分
保険者努力支援制度 各年度配点比較（H28、H29年度は前倒し分）
共通①
共通②
共通④
未治療糖尿病治療中
受診者 未受診者Ｈ30年度
Ⅱ度高血圧以上
未治療高血圧治療中
糖尿病
予防可能な
生活習慣病
２号認定者
（４０～６４歳）
有病状況
評価指標
健診項目、特定保健指導対象者、
特定保健指導実施者、記録等の基準
現行制度の枠組み維持、運用面での見直し
実施率向上が最優先課題
→保険者別の実施率公表、運用ルールを緩和
・詳細健診に血清クレアチニン追加
・評価実施期間３カ月も可
・健診当日の初回面接、積極的支援の柔軟な運用
・かかりつけ医の検査データの活用 など
ＫＤＢ厚労省様
式3-１から把握
できる糖尿病及
び高血圧治療中
の人数（40-74
歳）から、健診
受診者のうち糖
尿病及び高血圧
の服薬者を差し
引いた人数を入
れる（大枠での把
握であるので、様
式3についても単
月の人数で可）。
社会保障費
【図表 34】
52
第 5 章 地域包括ケアに係る取組
「団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える 2040(平成 52)年に向け、
急増し変化するニーズに対応するため、限られた人材と財源を前提として、いかにして、
要介護リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか、すなわち、「予防」を積極的に推進
し需要を抑制できるかが重要になる。」と地域包括ケア研究会の報告書が公表された。
重度の要介護状態となる原因として生活習慣病の重症化によるものが多くを占めて
いる。要介護になる原因疾患の内脳血管疾患、糖尿病性腎症による人工透析等、生活習
慣病の重症化に起因するものは予防可能であり、国保加入者の重症化予防を推進するこ
とが要介護認定者の減少、市民一人ひとりの健康寿命の延伸につながる。要介護状態に
より地域で暮らせなくなる人を少しでも減らしていくためには、要介護に至った背景を
分析し、それを踏まえ KDB・レセプトデータを活用したハイリスク対象者を抽出して保
健指導を実施する。第 4 章の重症化予防の取組そのものが介護予防として捉える事がで
きる。
国保では被保険者のうち、65 歳以上高齢者の割合が高く、医療費に占める前期高齢
者に係る医療費の割合も過半数を超えている。このような状況にかんがみれば、高齢者
が地域で元気に暮らし、医療サービスをできるだけ必要としないようにするための対策
は国保にとっても市町村にとっても非常に重要である。
高齢期は個人差の大きい年代であり、高齢者の特性を踏まえ、個人の状況に応じた包
括的な支援に繋げて行くためには、医療･介護・保健・福祉など各種サービスが相まっ
て高齢者を支える地域包括ケアの構築が必要となる。かかりつけ医や薬剤師、ケアマネ
ージャー、ホームヘルパー等の地域の医療・介護・保健・福祉サービスの関係者とのネ
ットワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケアの構築が地域で元気に暮らしてい
く市民を増やしていくことにつながる。
そのため、水俣市介護保険事業者連絡協議会や水俣市地域ケア会議等へ参加し、医
療・介護・福祉等の関係者と市の健康課題、国保医療費等の情報共有を行っていく。
（図表35）・（参考資料10）
53
【図表 35】
54
第６章 計画の評価・見直し
１．評価の時期
計画の見直しは、3 年後の平成 32 年度に進捗確認のための中間評価を行う。
また、計画の最終年度の平成 35 年度においては、次の期の計画の策定を円滑に
行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある。
２．評価方法・体制
保険者は、健診・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率
的な保健事業の実施を図ることが求められており、保険者努力支援制度においても 4
つの指標での評価が求められている。
※評価における 4 つの指標
ストラクチャー
(保健事業実施のための体制・システム
を整えているか)
・事業の運営状況を定期的に管理できる体制
を整備しているか。（予算等も含む）
・保健指導実施のための専門職の配置
・KDB 活用環境の確保
プロセス
（保健事業の実施過程）
・保健指導等の手順・教材はそろっているか
・必要なデータは入手できているか。
・スケジュールどおり行われているか。
アウトプット
（保健事業の実施量）
・特定健診受診率、特定保健指導率
・計画した保健事業を実施したか。
・保健指導実施数、受診勧奨実施数など
アウトカム
（成果）
・設定した目標に達することができたか
（検査データの変化、医療費の変化、糖尿病
等生活習慣病の有病者の変化、要介護率な
ど）
具体的な評価方法は、国保データベース（ＫＤＢ）システムに毎月、健診・医療・
介護のデータが収載されるので、受診率・受療率、医療の動向等は、国保、衛生部門
の業務担当者が定期的にデータを確認、整理し、専門職と国保事務職の担当者が定期
的に情報共有するようにする。
また、各課の係長、課長も含め、年度初めと年度終わり以外にも必要時に単年度評
価、事業の進捗状況について確認する会議を開催し、水俣市国民健康保険運営協議会
へも適宜、報告する。
55
第７章 計画の公表・周知及び個人情報の取扱い
１．計画の公表・周知
計画は、被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが重
要であり、このため、国指針において、公表するものとされている。
具体的な方策としては、ホームページ等を通じた周知のほか、医師会等などの関係
団体経由で医療機関等に周知する。
２．個人情報の取扱い
保険者等においては、個人情報の保護に関する各種法令・ガイドラインに基づき、
庁内等での利用、外部委託事業者への業務委託等の各場面で、その保有する個人情報
の適切な取り扱いが確保されるよう措置を講じる。
56
参考資料
参考資料 1 様式 6-1 国・県・同規模平均と比べてみた水俣市の位置
参考資料 2 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合
参考資料 3 糖尿病管理台帳
参考資料 4 糖尿病管理台帳からの年次計画
参考資料 5 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取組み評価
参考資料 6 虚血性心疾患をどのように考えていくか
参考資料 7 虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方
参考資料 8 血圧評価表
参考資料 9 心房細動管理台帳
参考資料 10 生活習慣病有病状況
57
様式6-1 国・県・同規模平均と比べてみた水俣市の位置
実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合
8,865 32.9 8,865 2,626,654 29.1 462,261 25.8 29,020,766 23.2
5,002 18.6 5,002 253,517 14.1 13,989,864 11.2
3,863 14.4 3,863 208,744 11.6 15,030,902 12.0
9,194 34.2 9,194 602,031 33.5 42,411,922 34.0
8,846 32.9 8,846 730,185 40.7 53,420,287 42.8
男性
女性
103 44.8 110 32,164 46.4 5,499 48.4 367,905 49.6
64 27.8 58 19,517 28.2 3,135 27.6 196,768 26.5
40 17.4 26 11,781 17.0 1,774 15.6 114,122 15.4
6 2.6 5 1,340 1.9 183 1.6 13,658 1.8
10 4.3 17 2,559 3.7 449 3.9 24,763 3.3
7 3 7 1,902 2.7 332 2.9 24,294 3.3
1992 22.5 2,011 539,524 20.5 108,753 23.3 5,882,340 21.2
5 0.3 46 8,953 0.3 1,536 0.3 105,654 0.3
45 0.5 27 11,164 0.4 2,247 0.4 151,745 0.4
378 18.2 440 125,517 22.3 24,059 21.2 1,343,240 21.9
1,176 55.2 1,218 305,818 54.6 64,201 57.3 3,085,109 50.5
565 26.6 680 159,712 28.3 32,849 29.1 1,733,323 28.2
1,371 64.9 1,413 349,121 62.4 72,675 64.9 3,511,354 57.5
645 31.8 650 154,757 27.9 27,774 25.2 1,530,506 25.3
237 11 251 58,389 10.3 12,180 10.7 629,053 10.1
1,289 62.7 1,349 303,080 54.0 65,671 58.5 3,051,816 49.9
779 37.2 902 213,249 37.8 42,763 38.0 2,141,880 34.9
認定あり
認定なし
3,187 43.5 3,365 182,316 38.7 12,462,053 38.2
2,734 37.3 2,216 162,771 34.5 10,946,693 33.6
1,399 19.1 1,160 126,400 26.8 9,178,477 28.2
8 8 833 0.4 214 0.5 8,255 0.3
26 25 6,529 2.9 1,471 3.1 96,727 3.0
1285 1,269 135,296 59.8 35,190 74.6 1,524,378 46.8
106 108 16,982 7.5 5,156 10.9 299,792 9.2
県内1位同規模1位
360,304,280 17 16.3
236,425,840 11.1 11.1
196,906,820 9.3 10.3
195,274,570 9.2 7.7
501,521,310 23.6 25.9
350,073,130 16.5 16.0
40,038
911.299
55.1
95.4
44.9
4.6
20.0日
H25
69,267
38,107
306,028
10,703
4,279
7,320
27.2
869.2
19.6
8.9
15.2
144,032,370
485,298,500精神
722.134 KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
の健康課題
KDB_NO.1地域全体像の把握
686.501
60.1
97.4
39.9
24,253
2.6
299,202,580
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
がん
18.0日
KDB_NO.1地域全体像の把握
KDB_NO.5被保険者の状況
7,980
25.1
668.3
18.2
698.5 727.4
26.9
23.6
32,587,223
3,919
26.3
3
要介護認定別
医療費（40歳以上）
施設サービス
居宅サービス
②
外来患者数
① 国保の状況
診療所数
②医療の概況
（人口千対）
病床数
医師数
入院患者数
被保険者数
加入率
65～74歳
40～64歳
病院数
39歳以下
4
③医療費の
状況
KDB_NO.1地域全体像の把握
心臓病有病状況
介護保険
精神
2号認定者
筋・骨格
がん
がん
心臓病
厚労省HP人口動態調査
100
100
死
因
104.8
101.5
標準化死亡比
（SMR）
94.7
KDB_NO.1地域全体像の把握
新規認定者
1件当たり給付費（全体）
281,115
41,740
58,349
KDB_NO.1地域全体像の把握
87.3
80.7 79.6
86.4
65.365.1
86.4
66.866.7
79.2
66.8
61.1
男性
② 27.5
65.2
10.56.5 4.2
25.2
70.668.4
21.2
80.3
11.46.5
23.6
69.9
80.7
87.3
65.5
県 国
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
の健康課題
39歳以下
データ元（CSV）
1,794,477 124,852,9759,030,767
KDB_NO.5人口の状況
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
の健康課題
第1次産業
69.9
23.6
26,905
保険者
割合 割合
保険者 同規模平均項目
1
平均寿命87.0
第3次産業
第2次産業
④
20.5
15.1
12.4
22.4
筋・骨格
医療費分析生活習慣病に
占める割合
最大医療資源傷病
名（調剤含む）
32.9
65歳以上（高齢化率）
65～74歳
75歳以上
40～64歳
18.6
32.9
34.2
14.4
女性
産業構成
健康寿命
①
④男性
女性
26,905
人口構成
総人口
③
自殺
脳疾患
糖尿病
腎不全
男性
①
66.8
101
94.5
65.5
7.6
2.2
92.8
95.7
99.3
57.6
188.3
40.5
892.1
同規模1位39,285
県内3位
22.7
17.2
58.8
20.8
一人当たり医療費
入
院
外
来
費用の割合
件数の割合
2
合計
女性
26.0
49.3
死亡の状況
早世予防から
みた死亡（65歳未満）
66.8
92.7
②
11.7
3.1
①
医療費等
③ 36,303
66,708
8,280
0.3
0.3
66,747
糖尿病
1号認定者数（認定率）
32.9
49.9
25.6
43.1 44.3
96.7
16.0
96.6
55.7
42.4
27,978
高血圧症
6,741
9,336
4,358
介護給付費
④
68.8
291,281
8,532
43.8
32.8
64.9
脂質異常症
脳疾患
471,4872,264,275
61,022
40,033
278,164
受診率
費用の割合 56.9
42.1
件数の割合
1件あたり在院日数
8.6
15.2
16.9
9.2 9.7
9.7
932.59
27,773
752.943
慢性腎不全（透析あり）
糖尿病
高血圧症
9.9
11.9
32.0
15.6日
305,698,510
4.3 3.4
25.6
19.8日
3.3
9.6
8.4
23.9
207,518,540
191,866,490
17.0日
39,683
295,065
4,039 3,822
3.7
1.2
25.1
H28 Ｈ２８
【参考資料 1】
58
458,125 39位（１９） 424,460 44位 (19)
445,320 40位（２０） 437,756 43位 (19)
417,238 41位（１９） 406,325 43位 (18)
476,346 43位（２０） 465,218 42位 (19)
422,299 42位（１７） 369,705 45位 (18)
567,565 36位（１８） 509,946 39位 (20)
県内順位 369,478 42位（２７） 380,973 41位 (27)
順位総数47 537,997 36位（１５） 517,892 41位 (15)
40,826 3位 38,871
36,219 1位 34,767
32,633 2位 31,463
36,495 15位 38,448
35,358 35位 33,514
211,992 24位 185,903
29,888 19位 27,450
50,945 5位 49,827
健診受診者
健診未受診者
健診受診者
健診未受診者
683 52.5 808 344,966 55.5 58,300 55.1 4,116,530 55.9
624 48 747 317,329 51.1 54,091 51.1 3,799,744 51.6
59 4.5 61 27,637 4.4 4,209 4.0 316,786 4.3
①
県内47位同規模224位
③ 48 40.3 3 6491 8.7 1,502 11.7 35,557 4.1
④ 82 6.3 134 65,298 10.5 9,475 9.0 687,157 9.3
該当者 156 12 234 109,931 17.7 17,830 16.8 1,272,714 17.3
男性 108 17.9 162 74,832 27.3 12,471 26.8 875,805 27.5
女性 48 6.9 72 35,099 10.1 5,359 9.0 396,909 9.5
予備群 149 11.5 149 66,382 10.7 11,959 11.3 790,096 10.7
男性 101 16.7 98 45,367 16.6 8,067 17.3 548,609 17.2
県内順位 女性 48 6.9 51 21,015 6.1 3,892 6.6 241,487 5.8
⑦ 順位総数47 総数 345 26.5 422 197,014 31.7 33,760 31.9 2,320,533 31.5
⑧ 男性 238 39.5 288 133,907 48.9 23,100 49.6 1,597,371 50.1
⑨ 女性 107 15.3 134 63,107 18.2 10,660 18.0 723,162 17.3
⑩ 総数 43 3.3 77 32,585 5.2 4,462 4.2 346,181 4.7
⑪ 男性 10 1.7 13 5,175 1.9 696 1.5 55,460 1.7
⑫ 女性 33 4.7 64 27,410 7.9 3,766 6.4 290,721 7.0
⑬ 6 0.5 5 4,454 0.7 778 0.7 48,685 0.7
⑭ 116 8.9 116 46,253 7.4 8,559 8.1 546,667 7.4
⑮ 27 2.1 28 15,675 2.5 2,622 2.5 194,744 2.6
⑯ 29 2.2 44 18,184 2.9 3,408 3.2 196,978 2.7
⑰ 8 0.6 8 6,261 1.0 931 0.9 69,975 1.0
⑱ 90 6.9 109 51,428 8.3 8,270 7.8 619,684 8.4
⑲ 29 2.2 73 34,058 5.5 5,221 4.9 386,077 5.2
448 34.5 599 219,823 35.4 35,687 33.7 2,479,216 33.7
75 5.8 111 50,754 8.2 7,801 7.4 551,051 7.5
289 22.2 442 147,133 23.7 22,403 21.2 1,738,149 23.6
40 3.1 62 19,677 3.3 2,961 2.8 230,777 3.3
84 6.5 120 34,519 5.7 5,431 5.2 391,296 5.5
4 0.3 15 3,166 0.5 424 0.4 37,041 0.5
128 11.1 132 54,423 9.1 10,937 10.5 710,650 10.1
③ 181 13.9 204 84,044 13.5 14,059 13.3 1,048,171 14.2
④ 93 8.3 108 37,458 6.8 7,942 8.4 540,374 8.5
⑤ 121 10.8 135 65,982 12.0 10,908 11.3 743,581 11.8
⑥ 130 11.6 138 79,834 14.5 14,230 14.8 983,474 15.4
⑦ 257 22.9 268 145,031 26.4 25,168 26.2 1,636,988 25.9
⑧ 314 28 325 170,562 31.2 32,732 33.2 2,047,756 32.1
⑨ 613 54.8 651 343,108 62.1 60,327 61.2 3,761,302 58.7
⑩ 445 39.7 545 248,397 44.8 48,491 50.4 2,991,854 46.9
⑪ 296 26.4 338 133,710 24.2 24,197 25.2 1,584,002 25.0
⑫ 248 21.4 255 149,888 25.3 25,476 25.0 1,760,104 25.6
⑬ 266 22.9 300 120,440 20.3 24,261 23.8 1,514,321 22.0
789 72.4 809 246,382 63.7 57,013 69.5 3,118,433 64.1
127 11.7 120 94,409 24.4 15,909 19.4 1,158,318 23.8
96 8.8 96 35,983 9.3 6,248 7.6 452,785 9.3
78 7.2 81 10,264 2.7 2,851 3.5 132,608 2.7
腎不全
入
院
悪性新生物
精神
心疾患
脳血管疾患
脂質異常症
高血圧
2位
1位
7位
精神
悪性新生物
医療機関受診率
受診勧奨者
医療機関非受診率
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
糖尿病
21位
34位
30位
35,214
11位
2,197
46位心疾患
腎不全
外
来
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
2,626
13,206 12,683
5,940
2,065
36,479
7,001
3.9
48.1
52.0KDB_NO.1地域全体像の把握
33,311
4,521
16,695
5,853
12,505
2,094健診対象者
一人当たり
生活習慣病対象者
一人当たり 36,056
脂質のみ
8.2
32.9
105,8351,553
15.1
924
3,038
41,458
12,602
4
非肥満高血糖
特定保健指導終了者（実施率）
健診受診者
受診率
⑦健診・レセ
突合
特定健診の
状況メタボ
入院の（ ）内
は在院日数
糖尿病
脂質異常症
⑤
費用額（1件あたり）
高血圧
脳血管疾患
⑥
⑤
②
⑥
健診有無別
一人当たり
点数
5
6
0.5
7.0
4.7
7.3
一
日
飲
酒
量
73.1
食べる速度が速い
3合以上
2～3合
1～2合
1合未満
54.8
45.91日1時間以上運動なし
メ
タ
ボ
該
当
・
予
備
群
レ
ベ
ル 血糖・脂質
血圧・脂質
血糖のみ
血圧のみ
血糖・血圧・脂質
高血圧
心臓病（狭心症・心筋梗塞等）
血糖・血圧
1,301
喫煙
20歳時体重から10kg以上増加
1回30分以上運動習慣なし
34.0
5.8
38.0
5.0
9.6
14.5
同規模208位全国31位23.4 30.7
県内44位
23.9
7.5
27.2
42.5
1.9
15.3
0.3
2.8
1.8
7.3
KDB_NO.1地域全体像の把握22.6
11.6
11.4
9.1
13.2
27.4
10.8
20.2
38.6
10.5
7.2
28.5
7.7
1.0
8.7
28.5
4.0
23.8
KDB_NO.3健診・医療・介護
データからみる地域
の健康課題
KDB_NO.1地域全体像の把握
7,362,845
⑭
①
②
服
薬
既
往
歴
毎日飲酒
時々飲酒
週3回以上朝食を抜く
週3回以上食後間食
週3回以上就寝前夕食
腎不全
生活習慣の
状況
脳卒中（脳出血・脳梗塞等）
脂質異常症
糖尿病
貧血
睡眠不足
2.2
8.6
腹囲
BMI
621,137
59
糖尿
病重
症化
予防
のた
めの
レセ
プト
と健
診デ
ータ
の突
合
※
実 態
レセ
プト
KD
B_厚
生労
働省
様式
様式
3-2
（平成
28年
7月作
成分
）
被保
険者
糖尿
病治
療中
糖尿
病性
腎症
人工
透析
7,02
2人
※（
）内は
、糖
尿病
治療
者に
占め
る割
合※
（ ）は
、糖
尿病
治療
者に
占め
る割
合※
（ ）内
は、
被保
険者
に占
める
割合
人数
割合
1,59
1人15
6人0人
113人
43人
55人
58人
年代
別
21人
（15.
7）（8
.5）
（1.9
0）
1.1
00.
0
軽 症
重 症
20代
以下
829
11.8
20.
21
人数
割合
1,10
3人94
人
00.
0
40代
517
7.4
232.
12
2.1
00.
0
30代
407
5.8
80.
70
0.0
50代
770
11.0
928.
38
8.5
14.
8
70-7
4歳1,
493
21.3
368
33.4
その
他の
リス
ク31
60代
3,00
642
.861
055
.352
33.0
838
.1
高血
圧高
尿酸
血症
脂質
異常
症
55.3
1257
.1
738
93人
8.5
21人
1.92
74.1
14.6
67.5
再掲
40-7
4歳5,
786人
1,09
3人18
.981
016
0
透析
療法
期
途中
加入
、資
格喪
失等
の異
動
者、
施設
入所
者、
長期
入院
者、
妊産
婦は
除外
糖 尿 病 性 腎 症 病 期 分 類
治療
中（質
問票
服薬
有）
デー
タが
ない
ため
、コ
ント
ロー
ル状
態が
分か
らず
、保
健指
導が
難し
い。
糖尿
病連
携手
帳を
中心
に保
健指
導を
展開
して
いく必
要が
ある
。
特定
健診
[40-
74歳
]
平成
28年
度
その
他の
リス
ク
高血
圧肥
満脂
質
コン
トロ
ール
不良
HbA
1c7.
0以上
また
は空
腹時
血糖
130以
上
--（9
.8）
（72.
4）
（27.
6）
（48.
7）
特定
健診
対象
者特
定健
診
受診
者糖
尿病
型eG
FR30
以上
人数
27第
2期
130/
80
以上
BM
I
25以
上
LDL1
20以
上
HD
L40未
満
TG15
0以上
第3期
第4期
（47.
3）（3
4.5）
（49.
1）腎
症前
期早
期腎
症期
顕性
腎症
期腎
不全
期
第1期
再掲
（第2～
4期）
2619
問わ
ない
121人
35人
17人
14人
4人（7
7.6）
未治
療（中
断含
む）
（53.
4）（3
4.5）
（31.
0）（5
1.3）
（－）
--（±
）
（2.5
6）
割合
1,06
2人66
.750
5
（再掲
）65歳
以上
以
下の
いず
れか
に該
当
・HbA
1c6.
5%以
上
・空腹
時血
糖12
6以上
・糖尿
病治
療中
（
問診
）
（＋）以
上尿 蛋 白
（22.
4）（1
0.9）
（9.0
）
3120
18
980人
####
####
##
ア ル ブ ミ ン
尿
尿 蛋 白
--30
以上
30未
満
透析
療法
中コ
ント
ロー
ル良
HbA
1c7.
0未満
また
は空
腹時
血糖
130未
満
正常
アル
ブミ
ン尿
（30未
満）
--微
量
アル
ブミ
ン尿
（30-
299）
顕性
アル
ブミ
ン尿
（300
以上
）
問わ
ない
第5期
治療
中（質
問票
服薬
有）
BC
E
G F
J K
N M
AH
L
I
【参考資料 2】
60
糖尿病管理台帳からの年次計画 H28年度
地区担当が実施すること 他の専門職との連携
糖尿病管理台帳の全数 （ 100）人
A 健診未受診者 （ ４８）人 １．資格喪失（死亡、転出）の確認 後期高齢者、社会保険
①国保 ４０人 ○医療保険異動の確認 〇健診データを本人から
②保険異動、死亡等 ８人 〇死亡はその原因 〇レセプトの確認協力
○レセプト（治療状況）の確認
①-１ 未治療者（中断者含む）８人 ２．レセプトの確認
※対象者の明確化のために内訳を把握する作業が必要である。 〇治療の確認
〇直近の治療の有無の確認
３．会いに行く
〇医療受診勧奨の保健指導
〇糖尿病手帳の確認 かかりつけ医、糖尿病専門医
B 結果把握 （５２人）
① HbA1cが悪化している （ ２３人）人 ４．結果から動く
7.0以上で昨年より悪化している （ 9）人 ○経年表で他のリスク（メタボ、血圧等）の確認
※医師会の先生方悪化の基準を決めておく必要がある ○経年データ、治療状況に応じた保健指導
〇尿アルブミン検査、治療状況に応じた保健指導 尿アルブミン検査の継続
② 尿蛋白 （－） （ ３８）人
（ ± ） （ ９ ）人
（＋）～ 顕性腎症 （ ５ ）人 栄養士中心
③ eGFR値の変化
1年で 25 % 以上低下 （ ０ ）人
1年で 5ml/分/1.73㎡ 以上低下 （ ９ ）人
対象者把握
腎専門医
保健指導の優先づけ
結果把握
【参考資料 3】
【参考資料 4】
61
被保険者数 人 人 人 人
（再掲）40才-74才 人 人 人 人
① 健診対象者数 人 人 人 人
② 健診受診者数 人 人 人 人
③ 健診受診率 ％ ％ ％ ％
① 特定保健指導 保健指導対象者数 人 人 人 人
② 実施率 ％ ％ ％ ％
① 健診データ 糖尿病型 156 人 9.8 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
② 未治療・中断者（質問票 服薬なし） 43 人 27.6 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
③ 治療中（質問票 服薬有） 113 人 72.4 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
④ コントロール不良
（ＨｂＡ1ｃ7.0以上・空腹時血糖130以上）
⑤ 血圧 130/80以上 26 人 47.3 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
⑥ 肥満 ＢＭＩ25.0以上 19 人 34.5 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
コントロール良
⑦ （ＨｂＡ1ｃ7.0未満・空腹時血糖130未満）
⑧ 糖尿病病期分類
（－） 121 人 77.6 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
⑨ （±） 17 人 10.9 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
⑩ （＋）以上 14 人 9 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
⑪ 4 人 2.56 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
① レセプト 糖尿病治療中 1103 人 15.7 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
② （再掲）40才-74才 1093 人 18.9 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
③ 健診未受診者 980 人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
④ 糖尿病性腎症 94 人 8.5 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
⑤ （再掲）40才-74才 93 人 8.5 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
⑥ 慢性人工透析患者数
（糖尿病治療中に占める割合）
⑦ （再掲）40才-74才 21 人 1.92 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
⑩ 後期高齢者の慢性人工透析患者数
（糖尿病治療中に占める割合）
⑧ 新規透析患者数 2 人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
⑨ （再掲）糖尿病性腎症 1 人 50 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
① 医療費 総医療費 a 億円 億円 億円 億円
② 生活習慣病総医療費 b 億円 億円 億円 億円
③ （総医療費に占める割合） b/a ％ ％ ％ ％
④ 健診受診者 円 円 円 円
⑤ 健診未受診者 円 円 円 円
⑥ 糖尿病医療費 c 万円 万円 万円 万円
⑦ （生活習慣病総医療費に占める割合） c/b ％ ％ ％ ％
① 人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
② 入院外 14324 人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
③ 入院 659 人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
⑧ 糖尿病入院外総医療費 億円 億円 億円 億円
⑨ 1件当たり 円 円 円 円
⑩ 糖尿病入院総医療費 億円 億円 億円 億円
⑪ 1件当たり 円 円 円 円
⑫ 在院日数 日 日 日 日
⑬ 慢性腎不全医療費
⑭ 透析有り 億円 億円 億円 億円
⑮ 透析なし 万円 万円 万円 万円
① 介護 介護給付費 億円 億円 億円 億円 KDB市町村別データ
（再掲）2号認定者の有所者割合
糖尿病 ％ ％ ％ ％ 要介護（支援）者突合状況CSV
③ 糖尿病合併症 ％ ％ ％ ％
① 死亡 死因別死亡者数（生活習慣病にかかる疾病） 人 人 人 人
糖尿病 2 人 ％ 人 ％ 人 ％ 人 ％
様式6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取組み評価 水俣市
項目
保険者 同規模保険者データ元
平成28年度 平成29年度 平成30年度
実数 割合割合 実数 割合 実数 割合 実数
KDB厚生労働省様式様式3-25,786
2 特定健診
5,270保健指導支援支援ツール
1,591
30.2
1 ① 被保険者7,022
3134 Ｈ28年度特定健康診査・
特定保健指導実施状況38.1
％
58 人 51.3 ％ 人 ％
人 ％ 人55 人 48.7 ％ 人 ％
％
尿蛋白
第1期
第2期
第3期
人 ％ 人
eGFR(30未満） 第4期
5
あなみツール②＿2集計ツール2017.7（DM腎症（レセ×健診）
21 人 1.9 ％ 人
4特定健診結果 保健指導支援ツール
人 ％
KDB厚生労働省様式様式3-2
人 ％
％ 人 ％
KDB健診・医療・介護データからみる地域の健康課題CSV
7.6
2.7981
6
32
1億9186
23.67
38,871
10.3
5.5678
生活習慣病
対象者一人
当たり
4,512
36,056
424,600
1,242
2
19
ＫＤＢ地域の全体像の把握CSV
8223
7 ②33.3
30
【参考資料 5】
62
虚血性心疾患予防をどのように考えていくか
発症予防
重症化予防（早期発見）
年齢
（経
過）
虚血性心疾患のリスク
(リスクの重なりやリスクの期間で推測）
問 診
□年齢・性別（男
45歳以上
/女55歳以上）
□家族歴（両親、祖父母、兄弟、姉妹における①突然死
②若年発症の虚血性心疾患
③高血圧、糖尿病、脂質異常症
□既往歴（一過性脳虚血発作、心
房細動などの不整脈、大動脈疾患、冠動脈疾患、末梢動脈疾患）
□喫煙
健 診
□メタボリックシンドローム
□20歳の体重（15%以上の増加）
（高インスリンの期間を予測）
内臓脂肪の蓄積
高中性脂肪・低
ＨＤＬ
血圧高値
耐糖能異常・高
血糖
□糖尿病
□高LDLコレステロール
□CKD
臓器障害
心筋異常・心筋障害
心電図
①心筋虚血を疑う所見あり
（□
ST変化）
②所見の変化が重要
（□昨年と比
較して所見の変化がある）
（□新しく出
てきた左脚ブロック）
□所見なし
自覚
症状
□あり
心筋壊死
□７５ｇ糖負荷試験、インスリン濃度検査
□血流依存性血管拡張反応（
FMD
)
□微量アルブミン尿
□頸動脈エコー検査
□PW
V（脈波伝播速度検査）
血管変化
をみる
検査
□頸動脈エコー検査
□ABI
□負荷心電図
□冠動脈
CT
□ホルター心電図
□心エコー
□心臓核医学検査（心筋シンチグラフィ）
□心臓カテーテル検査
□心筋バイオマーカー
プラーク破裂促進要因
インスリン枯渇により移
行
大血管障害要因
□ストレス（職場環境、
生活
リズ
ムの変化など
)
□高血圧
NO不活化等 大血管障害要因
□閉経（
歳）
交感・副
交感神経のバランスのくずれ
エストロゲン減少による抗動脈硬化作用の低下
□反応性充血による指尖脈波（
RH
-PAT：エンドパット）
冠 動 脈 の
狭 窄
プ ラ ー ク
の 形 成 ❷プラークが
ゆっくり形成
（安定
プラーク）
❶狭窄が
50％以
下でもプラークの破
綻を起こすことがあ
る（不安定プラー
ク）
＊特にメタボは不
安定プラークを形成
しやすい
症状 ・少なくとも
15秒以上症状が持続
・同じような
状況で症状がある
・「痛い」のではなく「圧迫される」「締め付けら
れる」「違和感」がある
・頚や肩、歯へ放散する痛み
・冷汗や嘔気を伴う
症状の現れ方
□所見あり
精密検査
□ 急 性 心 筋 梗 塞
□ 狭 心 症
□ 労 作 性 狭 心 症 □ 不 安 定 狭 心 症
☆リスクの経過と心
電図所見から
医師に判断してもらう
○どのような検査が必要か？
○次の評価はいつの時点か？
（３ヶ月後・半
年後・１
年後）
不安定プラークの破裂により血
栓が形成。血栓は急速に大きく
なり、冠動脈の短時間の閉塞ま
たは高度狭窄をきたす。
（急性冠症候群：
ACS）
特に
G3a以降は心血管リスクが高い
□ 異 型 （ 冠 れ ん 縮 ） 狭 心 症
労作性狭心症
異型（冠れん縮）狭心症
不安定狭心症
急性心筋梗塞
どんな時に症状
があるか
労作時
症状の期間
3週間以上同じような
症状
夜間～早朝、安静時に
前胸部痛
3週間以内に新たに症状
出現もしくは徐々に悪
化。
急な激しい胸部痛
時間
3～5分
程度
（休むとよくなる）
数分～15分程度
数分～20分程度
20分以上
（安静でも寛解せず）
安静時・労
作時関係なく
冠 動 脈 の
れ ん 縮
血管変化（血管内皮機能障害）
【参
考文
献】
虚血
性心
疾患
の一
次予
防ガ
イド
ライ
ン20
12改
訂版
、脳
心血
管予
防に
関す
る包
括的
リス
ク管
理チ
ャー
ト20
15、
血管
機能
非侵
襲的
評価
法に
関す
るガ
イド
ライ
ン、
動脈
硬化
予防
ガイ
ドラ
イン
、エ
ビデ
ンス
に基
づく
CKD
診療
ガイ
ドラ
イン
2013
、糖
尿病
治療
ガイ
ド、
血管
内皮
機能
を診
る（
東條
美奈
子著
）
【参考資料 6】
63
虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方
□家族歴
□既往歴・合併症
□喫煙
□アルコール
□運動習慣
□睡眠習慣
□家庭血圧
参考）脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート
150～299 300～□中性
脂肪
85～89 90～
140～199 200～
130～139
120～139 140～
200～
□HDL-C 40～ 35～39 ～34
□nonHDLーC ～149
7.1～7.9 8.0～
□24時間血圧
（夜間血圧・職場高血
圧の鑑別）
【軽度】
□75ｇ糖負荷試験
【重度】
□眼底検査□尿アルブミン/クレアチニン比
□角膜輪/アキレス腱肥
厚/皮膚・腱黄色腫/発
疹性黄色腫の有無
判定
31～50 51～
51～100 101～
150～169 170～
140～
5.6～6.4 6.5～
100～125 126～
□
メ
タ
ボ
リ
ッ
ク
シ
ン
ド
ロ
ー
ム
重
症
化
予
防
対
象
者
対象者
尿蛋白
□ＣＫＤ重症度分類
60未満
（－） （＋）～
G3aA1
拡張期
～129
□血糖
空腹 ～99
発
症
予
防
対
象
者
ｅＧＦＲ
□ALT
□γーGT
～30
～50
～84
□尿酸 ～7.0
～139
□血圧
□HbA1c ～5.5
収縮期
食後
□LDL-C ～119
空腹
食後 ～199
□腹囲
□BMI ～24.9
～149
リスク状況健診結果、問診
男 85～
女 90～
25～
□その他所見
□ＳＴ変化
心電図所見なし
正常 軽度 重度
⑴ 経年的にみてどこにいるか。この人がどういう経過をたどって、今どこにいるか。
⑵ 今後起こす可能性のあるリスクがあるかどうかをスクリーニングする。
自覚症状なし
症状
追加評価項目
健診結果
問診
心電図
他のリスクの重なりを考える 虚血性心疾患を予防するためのリスク
➀
□労作時に息苦しさ、胸の「圧迫感」、違和感
（休むと治る）
□安静時にも胸に違和感、締め付け
□以前にも同じような症状があった
□頚、肩、歯の痛み
□冷汗、吐き気がある
➁
➂メタボタイプかLDLタイプかを
経年表より確認する。
➃
➄
【参考資料 7】
64
血圧評価表
治療有無
収縮期拡張期治療有無
収縮期拡張期治療有無
収縮期拡張期治療有無
収縮期拡張期治療有無
収縮期 拡張期
性別 年齢H26 H27 H28
血圧
メタボ判定
HbA1c LDL GFR 尿蛋白
番号
被保険者証
記号 番号
氏名
尿酸
過去5年間のうち直近
健診データ
H24 H25
心房細動管理台帳
健診受診日
心電図判定
治療状況
内服薬 備考健診受診日
心電図判定
治療状況
内服薬 備考健診受診日
心電図判定
治療状況
内服薬 備考担当行政区
登録年度番号
H26年度脳梗塞病名
脳梗塞診療日
心房細動診療開始日
心房細動の病名
医療機関名
番号
基本情報 治療の状況 脳梗塞の有無
H27年度 H28年度
毎年度確認すること
性別年齢氏名
【参考資料 8】
【参考資料 9】
65
福 岡 ・ 沖 縄 ・ 徳 島 ・ 熊 本
高血
圧症
脂質
異常
症糖
尿病
脳血
管疾
患虚
血性
心疾
患
0.010.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
福岡
県
沖縄
県
徳島
県
熊本
県
0.010.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
0.010.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
0.010.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
0.010.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
生活
習慣
病有
病状
況
【参考資料 10】