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第 2 期保健事業実施計画(データヘルス計画)

平成 30 年 3 月多久市

第 2 期保健事業実施計画(データヘルス計画)

第 1 章保健事業実施計画(データヘルス計画)の基本的事項・・・・・・・・1

1.背景・目的

2.計画の位置付け

3.計画期間

4.関係者が果たすべき役割と連携

5.保険者努力支援制度

第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8

1.第 1 期計画に係る評価及び考察

2.第 2 期計画における健康課題の明確化

3.目標の設定

第 3 章特定健診・特定保健指導の実施(法定義務) ・・・・・・・・・・・・22

1.第三期特定健診等実施計画について

2.目標値の設定

3.対象者の見込み

4.特定健診の実施

5.特定保健指導の実施

6.個人情報の保護

7.結果の報告

8 特定健康診査等実施計画の公表・周知

第 4 章保健事業の内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30

Ⅰ保健事業の方向性

Ⅱ重症化予防の取り組み

1.糖尿病性腎症重症化予防

2.虚血性心疾患重症化予防

3.脳血管疾患重症化予防

Ⅲポピュレーションアプローチ

第 5 章地域包括ケアに係る取り組み・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52

第 6 章計画の評価・見直し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・53

第 7 章計画の公表・周知及び個人情報の取扱い・・・・・・・・・・・・・54

参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・55

1

第 1 章保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

１．背景・目的

近年、特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査（以下「特定健診等」という。）の

実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化の進展、市町村国民健康保

険（以下「市町村国保」という。）、国保組合及び後期高齢者医療広域連合（以下「広域連

合」という。）（以下「保険者等」という。）が健康や医療に関する情報を活用して被保険者

の健康課題の分析、保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる。

こうした中、2013 年（H25 年）6 月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」において、

「全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保

持増進のための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるととも

に、市町村国保が同様の取り組みを行うことを推進する。」とされ、保険者はレセプト等を

活用した保健事業を推進することとされた。

2015 年（H27 年）5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康

保険法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が財政運営

の責任主体となり、市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに、保険者に参

画して財政運営を都道府県単位化することとなったが、保健事業などの医療費適正化の主

な実施主体はこれまでどおり市町村が行うものである。

また、医療保険加入者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正化を進めるた

め、国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として、2018 年度

から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度が創設されることとなった。

こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）（以下「国指

針」という。）の一部を改正する等により、保険者等は健康・医療情報を活用して PDCA サ

イクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画（デ

ータヘルス計画）（以下「計画」という。）を策定したうえで、保健事業の実施・評価・改

善等を行うものとした。

多久市は、国指針に基づき「第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）」を生活習慣

病対策をはじめとする被保険者の健康増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤

強化が図られることを目的として定める。

2

２．計画の位置付け（図表１.2.3）

第 2 期保健事業の実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増進に資

することを目的として、保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため、特定

健診等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、PDCA サイクルに沿って運

用するものである。

本計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、都道府県健康増

進計画、都道府県医療費適正化計画、介護保険事業計画と調和のとれたものとする必要が

ある。

よって、多久市は、「第 4 次多久市総合計画」を上位計画とし、これまでに策定された「第

2 次多久市すくすく健康プラン」との整合性と連携を図るものとする。

3

平成３０年度に向けての構造図と法定計画の位置づけ【図表１】

「健康日本２１」計画「特定健康診査等実施計画」「データヘルス計画」「介護保険事業（支援）計画」「医療費適正化計画」「医療計画」

法律健康増進法

第8条、第9条第6条　健康増進事業実施者※

高齢者の医療の確保に関する法律第19条

国民健康保険法第82条

介護保険法第116条、第117条、第118条

高齢者の医療の確保に関する法律第9条

医療法第30条

基本的な指針

厚生労働省　健康局平成24年6月

国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針

厚生労働省　保健局平成29年8月

特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針

厚生労働省　保険局平成28年6月

「国民保健法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正」

厚生労働省　老健局平成29年

介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針

厚生労働省　老健局平成29年

医療費適正化に関する施策について基本指針【全部改正】

厚生労働省　医政局平成29年3月

医療提供体制の確保に関する基本指針

根拠・期間法定　平成25年～34年（第2次）法定　平成30～35年（第3期）指針　平成30年～35年（第2期）法定　平成30年～32年（第7次）法定　平成30年～35年（第3期）法定　平成30年～35年（第7次）

計画策定者都道府県：義務、市町村：努力義務医療保険者医療保険者市町村：義務、都道府県：義務都道府県：義務都道府県：義務

基本的な考え方

　健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現に向けて、生活習慣病の発症予防や重症化予防を図るとともに、社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上を目指し、その結果、社会保障制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣の改善及び社会環境の整備に取り組むことを目指すとする。

　生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め、糖尿病等を予防することができれば、通院患者を減らすことができ、さらには重症化や合併症の発症を抑え、入院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活の質の維持および向上を図りながら医療費の伸びの抑制を実現することが可能となる。　特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として、メタボリックシンドロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを、的確に抽出するために行うものである。

　生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて、保険者がその支援の中心となって、被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである。　被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である。

　高齢者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように支援することや、要介護状態または要支援状態となることの予防又は、要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている

　国民皆保険を堅持し続けていくため、国民の生活の質の堅持および向上を確保しつつ、医療費が過度に増大しないようにしていくとともに、良質かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確保を図っていく。

　医療機能の分化・連携を推進することを通じて、地域において切れ目のない医療の提供を実現し、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を図る

対象年齢ライフステージ（乳幼児期、青壮年期、高齢

期）に応じて40～74歳

被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期・壮年期世代、小児期からの生活習慣作り

1号被保険者　65歳以上2号被保険者　40～64歳　特定疾病

すべてすべて

メタボリックシンドローム肥満



メタボリックシンドローム

糖尿病糖尿病性腎症



糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症

糖尿病糖尿病

高血圧高血圧

脂質異常症高血圧等生活習慣病

虚血性心疾患脳血管疾患



脳血管疾患閉塞性動脈硬化症

心筋梗塞等の心血管疾患脳卒中

慢性閉塞性肺疾患（COPD)がん

慢性閉塞性肺疾患（COPD）がん

慢性閉塞性肺疾患（COPD）がん末期

がん

ロコモティブシンドローム認知症

メンタルヘルス

初老期の認知症、早老症、骨折＋骨粗しょう症、パーキンソン症関連疾患、脊髄小脳変性症、脊柱管狭窄症、関節リウマチ、変形関節症、多系統委縮症、筋萎縮性側索硬化症、後縦靭帯硬化症

精神疾患

評価

※53項目中　特定健診に関係する項目15項目

①脳血管疾患、虚血性心疾患の年齢調整死亡率②合併症（糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数）③治療継続者の割合④血糖コントロール指標におけるコントロール不良者⑤糖尿病有病者⑥特定健診・特定保健指導の実施率⑦メタボ予備軍・メタボ該当者⑧高血圧⑨脂質異常症⑩適正体重を維持している者の増加（肥満、やせ）⑪適切な量と質の食事をとる⑫日常生活における歩数⑬運動習慣者の割合⑭成人の喫煙率⑮飲酒している者

①特定健診受診率②特定保健指導実施率

健診・医療情報を活用して、費用対効果の観点も考慮（1）生活習慣の状況（特定健診の質問票を参照する）①食生活　②日常生活における歩数　③アルコール摂取量　④喫煙（2）健康診査等の受診率①特定健診率　②特定保健指導率　③健診結果の変化④生活習慣病の有病者・予備群（3）医療費等①医療費　②介護費

①地域における自立した日常生活の支援②要介護状態の予防・軽減・悪化防止③介護給付費の適正化

○医療費適正化の取組外来①一人あたり外来医療費の地域差の縮減②特定健診・特定保健指導の実施率の向上③メタボ該当者・予備群の減少

入院病床機能分化・連携の推進

①5疾患・5事業②在宅医療連携体制（地域の実情に応じて設定）

その他

対象疾病

※健康増進事業実施者　とは健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法において事業を積極的に推進するよう努める者

保険者協議会（事務局：国保連合会）を通じて、保険者との連携保険事業支援・評価委員会（事務局：国保連合会）による計画作成支援

保険者努力支援制度

【保険者努力支援制度分】を減額し、保険料率決定

4

標準的な健診・保健指導プログラム「30年度版」より抜粋

標準的な健診・保健指導プログラム「30年度版」より抜粋

【図表 2】

【図表 3】

5

３．計画期間

計画期間については、保健事業実施指針第 4 の 5 において、「特定健康診査等実施計

画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、また、手

引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており、佐賀県医

療費適正化計画や佐賀県医療計画が 2018 年度（H30 年度）から 2023 年度（H35 年度）

までを次期計画期間としていることから、これらとの整合性を図る観点から、計画期間

を 2018 年度（H30 年度）から 2023 年度（H35 年度）の 6 年間とする。

４．関係者が果たすべき役割と連携

１）実施主体関係部局の役割

多久市においては、健康増進課が主体となり本計画を策定するが、住民の健康の保持

増進には幅広い部局が関わっているため、市民生活課、地域包括支援課、福祉課、総合

政策課とも十分情報共有し、連携することが望ましい。

さらに、計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう、担

当者・チームの業務を明確化・標準化するとともに、担当者が異動する際には経過等を

含めて確実に引継ぎを行う等体制を整えることも重要である。（図表 4）

２）外部有識者等の役割

計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、外部

有識者等との連携・協力が重要となる。

外部有識者等とは、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）及び国保連

に設置される保健事業支援・評価委員会等のことをいう。

国保連に設置された保健事業支援・評価委員会は、委員の幅広い専門的知見を活用し、

保険者等への支援等を積極的に行うことが期待される。

国保連は、保険者である市町村の共同連合体として、データヘルス計画策定の際の健

診データやレセプトデータ等による課題抽出や、事業実施後の評価分析などにおいて、

国保データベースシステム（以下「KDB」という。）の活用によってデータ分析や技術

支援を行っており、保険者等の職員向け研修の充実に努めることも期待される。

また、2018 年度（H30 年度）から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体とな

ることから、市町村国保の保険者機能の強化については、都道府県の関与が更に重要と

なる。

このため、市町村国保は、計画素案について都道府県関係課と意見交換を行い、都道

府県との連携に努める。

さらに、保険者等と郡市医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うために

は、都道府県が都道府県医師会等との連携を推進することが重要である。

国保連と都道府県は、ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから、平

6

素から両者は積極的に連携に努める。

保険者等は、転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから、他の医療保険者と

の連携・協力、具体的には、健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の連携等に

努めることが重要である。このためには、保険者協議会等を活用することも有用である。

３）被保険者の役割

自分の健康は自分で守るものであるため、被保険者が自身を取り巻く環境等充分に理

解したうえで、主体的に積極的に取り組み自身の健康を保持増進することが重要である。

実施体制図

総合政策課

地域包括支援課

事業実施者（企画・実施・評価）

健康増進課

市民生活課

連携

保険者（多久市）

連携

佐賀県国保連合会

保健事業支援・評価委員会

保険者協議会

連携

佐賀県

佐賀県医師会（ストップ糖尿病）

多久市医師会支援・評価

情報共有

相談

助言

情報共有

情報共有情報共有

情報共有

多久市・小城市糖尿病対策連絡会議

福祉課

多久市の実施体制【図表 4】

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５．保険者努力支援制度

医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として、市町

村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され、2016 年度（H28 年度）から、市町

村に対して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施し、2018 年度（H30 年度）

から本格実施される。

国は、保険者努力支援制度の評価指標について、毎年の実績や実施状況を見ながら進

化発展させるとしており、現在は、糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状況を

高く評価している。（図表 5）

【図表 5】


2016（Ｈ28）得点

2018（Ｈ30）配点

(申請）

2018（Ｈ30）（参考）

345 850 850

311

275 558

39

特定健診受診率 15 25 50

特定保健指導実施率 20 50 50

メタボリックシンドローム該当者・予備軍の減少率 0 0 50

がん検診受診率 10 15 30

歯周疾患（病）検診の実施 10 25 35

共通③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 40 100 100

固有② データヘルス計画策定状況 10 40 40

個人への分かりやすい情報提供 20 25 25

個人インセンティブ提供 0 55 70

共通⑤ 重複服薬者に対する取組 10 35 35

後発薬品の促進 15 35 35

後発薬品の使用割合 15 40 40

固有① 収納率向上に関する取組の実施状況 15 0 100

固有③ 医療費通知の取組の実施状況 10 25 25

地域包括ケアの推進の取組の実施状況 5 25 25

第三者求償の取組の実施状況 10 40 40

固有⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況 23 50

70 60 60

共通②

共通④

共通⑥

共通⑤

体制構築加点

共通①

評価指標

総得点（満点）

交付額（万円）

総得点（体制構築加点含む）

全国順位（1,741市町村中）

8

第２章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における

健康課題の明確化

１．第 1 期計画に係る評価及び考察

１）第 1 期計画に係る評価

（１）全体の経年変化

2013 年度（H25 年度）と 2016 年度（H28 年度）の経年比較を見ると、早世予防か

らみた死亡（65 歳未満）の割合は減少していたが、死因別に脳疾患や腎不全による死

亡割合は増加しており、特に、腎不全による死亡は 3 倍増であった。

重症化の指標となる介護や医療の状況を見ると介護認定率の上昇、40～64 歳の 2 号

認定者数の増加、それに伴う介護給付費の増加がみられた。

また、医療費に占める入院費用の割合は減少し、外来費用割合が増加していることが

わかった。医療機関受診率の増加、特定健診受診者における受診勧奨の医療機関受診率

の増加と合わせて考えると、健診受診後の適正な医療受診行動の結果により重症化予防

につながっていると推測できる。しかし、健診有無別一人あたり医療費では 2013 年度

（H25 年度）と 2016 年度（H28 年度）の差が広がっていることから、医療費適正化の

観点からも特定健診受診率向上への取り組みは重要となる。（参考資料 1）

（２）中長期目標の達成状況

① 介護給付費の状況（図表 6）

介護給付の変化について、2016 年度（H28 年度）の認定率は国や県と比較してあま

り変わらないが（参考資料１）、介護給付費が増えている。同規模平均では、1 件当た

り介護給付費は減っているのに対し、多久市では増え、特に施設サービスが増えている

ことがわかった。

介護給付費の変化

居宅サービス施設サービス居宅サービス施設サービス

2013年度（H25)

20億2,729万円 67,743 41,216 295,576 67,562 41,726 283,881

2016年度（H28)

20億7,554万円 71,563 42,329 300,196 66,717 41,744 278,164

介護給付費（万円）年度１件当たり

給付費（全体）

多久市

１件当たり給付費（全

体）

同規模平均

【図表 6】

9

② 医療費の状況（図表 7）

医療費の変化について、全体の医療費は増大しているが、入院の医療費は減少し、同

規模と比較すると多久市は入院費用の伸び率を抑制できている。入院外の医療費の伸び

が著しい。

③最大医療資源(中長期的疾患及び短期的な疾患)（図表 8）

中長期目標疾患である脳血管疾患、虚血性心疾患、慢性腎不全(透析)に係る目標疾患

医療費計は減少している。疾患別にみると脳血管疾患に係る医療費は減少しているもの

の、虚血性心疾患や慢性腎不全(透析)に係る費用が増加していることがわかった。中長

期目標疾患に共通する糖尿病・高血圧・脂質異常症に係る費用については、国に比較す

ると低くなっている。

医療費の変化

多久市同規模多久市同規模多久市同規模

2013年度（H25)

20億7,491万円 - - - 10億0,979万円 - - - 10億6,513万円 - - -

2016年度（H28)

21億0,487万円 2,996万円 1.42 -0.13 9億5,513万円 △5,466万円 -5.72 0.13 11億4,974万円 8,462万円 7.36 -0.33

2013年度（H25)

31,959円 - - - 15,553円 - - - 16,406円 - - -

2016年度（H28)

35,994円 4035円 11.21 7.62 16,333円 780円 4.78 7.85 19,661円 3255円 16.56 7.42

総医療費（円）

一人当たり医療費（円）

費用額増減費用額伸び率

全体

項目

入院

伸び率

入院外

伸び率費用額増減増減

データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（2013年度と2016年度の比較）

同規模県内

2013

年度（H25)

2,074,913,560 31,959 20位 4位 4.60％ 0.48％ 3.69％ 1.39％ 4.93％ 5.95％ 2.23％ 482,678,620 23.26％ 9.57％ 15.34％ 10.77％

2,104,868,960 35,994 13位 2位 5.81％ 0.17％ 2.78％ 1.79％ 4.96％ 4.64％ 2.35％ 474,007,510 22.52％ 12.38％ 13.58％ 10.32％

佐賀県 74,614,050,150 29,593 -- -- 6.19％ 0.27％ 2.30％ 1.31％ 4.74％ 4.39％ 2.88％ 16,482,147,040 22.09％ 12.03％ 13.08％ 8.82％

国 9,687,968,260,190 24,245 -- -- 5.40％ 0.35％ 2.23％ 2.04％ 5.40％ 4.75％ 2.95％ 2,239,908,933,310 23.12％ 14.21％ 9.38％ 8.45％

最大医療資源傷病（調剤含む）による分類結果

◆「最大医療資源傷病名」とは、レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名

2016

年度（H28)

総医療費

一人あたり医療費中長期目標疾患短期目標疾患

（中長期・短期）

目標疾患医療費計新生物

脳梗塞脳出血

狭心症心筋梗塞

慢性腎不全

（透析有）

慢性腎不全

（透析無）

多久市

精神疾患

筋・骨疾患

金額

順位腎脳心

糖尿病高血圧脂質

異常症

市町村名

【図表 7】

【図表 8】

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④中長期的な疾患（図表 9）

中長期的な目標となる疾患の治療状況をみると、65 歳以上の被保険者の増加に伴い、

2013 年度（H25 年度）と比較して、虚血性心疾患、脳血管疾患、人工透析とも有病者

の割合は増加している。虚血性心疾患では高血圧と脂質異常症、脳血管疾患では高血圧、

人工透析では高血圧と糖尿病を基礎疾患にもつ者の割合が高く、これらの基礎疾患への

対策を講じることが極めて重要である。

厚労省様式3－5

被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

全体 5465 296 5.4% 64 21.6% 9 3.0% 220 74.3% 124 41.9% 193 65.2%

64歳以下 3589 106 3.0% 20 18.9% 3 2.8% 63 59.4% 44 41.5% 78 73.6%

65歳以上 1876 190 10.1% 44 23.2% 6 3.2% 157 82.6% 80 42.1% 115 60.5%

全体 4933 288 5.8% 70 24.3% 14 4.9% 226 78.5% 135 46.9% 212 73.6%

64歳以下 2840 86 3.0% 17 19.8% 4 4.7% 62 72.1% 33 38.4% 64 74.4%

65歳以上 2093 202 9.7% 53 26.2% 10 5.0% 164 81.2% 102 50.5% 148 73.3%



全体 5465 278 5.1% 64 23.0% 5 1.8% 222 79.9% 99 35.6% 147 52.9%

64歳以下 3589 83 2.3% 20 24.1% 2 2.4% 63 75.9% 29 34.9% 45 54.2%

65歳以上 1876 195 10.4% 44 22.6% 3 1.5% 159 81.5% 70 35.9% 102 52.3%

全体 4933 288 5.8% 70 24.3% 5 1.7% 236 81.9% 99 34.4% 149 51.7%

64歳以下 2840 70 2.5% 17 24.3% 2 2.9% 58 82.9% 23 32.9% 41 58.6%

65歳以上 2093 218 10.4% 53 24.3% 3 1.4% 178 81.7% 76 34.9% 108 49.5%



全体 5465 16 0.3% 5 31.3% 9 56.3% 12 75.0% 9 56.3% 3 18.8%

64歳以下 3589 7 0.2% 2 28.6% 3 42.9% 3 42.9% 4 57.1% 1 14.3%

65歳以上 1876 9 0.5% 3 33.3% 6 66.7% 9 100.0% 5 55.6% 2 22.2%

全体 4933 25 0.5% 5 20.0% 14 56.0% 24 96.0% 17 68.0% 13 52.0%

64歳以下 2840 9 0.3% 2 22.2% 4 44.4% 8 88.9% 6 66.7% 5 55.6%

65歳以上 2093 16 0.8% 3 18.8% 10 62.5% 16 100.0% 11 68.8% 8 50.0%

2013年度

（H25)

2016年度

（H28)

短期的な目標

脳血管疾患虚血性心疾患高血圧糖尿病脂質異常症

中長期的な目標人工透析

2016年度

（H28)

2013年度

（H25)

中長期的な目標脳血管疾患

糖尿病

2013年度

（H25)

2016年度

（H28)

短期的な目標

虚血性心疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症

高血圧

短期的な目標中長期的な目標虚血性心疾患

脳血管疾患人工透析脂質異常症

【図表9】

11

（３）短期目標の達成状況

① 共通リスク（図表 10）

中長期目標疾患に共通するリスクである治療状況を見ると、糖尿病、高血圧、脂質異

常症ともに治療者は増加しており、高血圧からの虚血性心疾患や脂質異常症からの脳血

管疾患の増加は抑えられている。糖尿病治療者(様式 3-2)は増加しているが、インスリ

ン療法の割合が減少していることから、インスリン療法の前段階である食事や運動とい

った生活改善や薬物療法等により、糖尿病がコントロールされていると推測される。

一方、中長期的な目標の人工透析者は増加していることから、短期的な目標の問題解

決に向けた更なる重症化予防対策が必要である。

厚労省様式3-2

被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

全体 5465 635 11.6% 64 10.1% 432 68.0% 389 61.3% 124 19.5% 99 15.6% 9 1.4% 52 8.2%

64歳以下 3589 251 7.0% 31 12.4% 154 61.4% 154 61.4% 44 17.5% 29 11.6% 4 1.6% 21 8.4%

65歳以上 1876 384 20.5% 33 8.6% 278 72.4% 235 61.2% 80 20.8% 70 18.2% 5 1.3% 31 8.1%

全体 4933 683 13.8% 65 9.5% 476 69.7% 430 63.0% 135 19.8% 99 14.5% 17 2.5% 58 8.5%

64歳以下 2840 218 7.7% 31 14.2% 138 63.3% 142 65.1% 33 15.1% 23 10.6% 6 2.8% 17 7.8%

65歳以上 2093 465 22.2% 34 7.3% 338 72.7% 288 61.9% 102 21.9% 76 16.3% 11 2.4% 41 8.8%



全体 5465 1281 23.4% 432 33.7% 678 52.9% 220 17.2% 222 17.3% 12 0.9%

64歳以下 3589 474 13.2% 154 32.5% 236 49.8% 63 13.3% 63 13.3% 3 0.6%

65歳以上 1876 807 43.0% 278 34.4% 442 54.8% 157 19.5% 159 19.7% 9 1.1%

全体 4933 1313 26.6% 476 36.3% 727 55.4% 226 17.2% 236 18.0% 24 1.8%

64歳以下 2840 420 14.8% 138 32.9% 225 53.6% 62 14.8% 58 13.8% 8 1.9%

65歳以上 2093 893 42.7% 338 37.8% 502 56.2% 164 18.4% 178 19.9% 16 1.8%

厚労省様式3-4

短期的な目標


全体 5465 1017 18.6% 389 38.2% 678 66.7% 193 19.0% 147 14.5% 3 0.3%

64歳以下 3589 417 11.6% 154 36.9% 236 56.6% 78 18.7% 45 10.8% 1 0.2%

65歳以上 1876 600 32.0% 235 39.2% 442 73.7% 115 19.2% 102 17.0% 2 0.3%

全体 4933 1079 21.9% 430 39.9% 727 67.4% 212 19.6% 149 13.8% 13 1.2%

64歳以下 2840 364 12.8% 142 39.0% 225 61.8% 64 17.6% 41 11.3% 5 1.4%

65歳以上 2093 715 34.2% 288 40.3% 502 70.2% 148 20.7% 108 15.1% 8 1.1%

人工透析

2013年度

（H25)

2016年度

（H28)

脂質異常症中長期的な目標

糖尿病高血圧虚血性心疾患脳血管疾患

2013年度

（H25)

2016年度

（H28)

糖尿病脂質異常症虚血性心疾患

2013年度

（H25)

2016年度

（H28)

インスリン療法高血圧脂質異常症

中長期的な目標

短期的な目標

短期的な目標

糖尿病

高血圧脳血管疾患人工透析

中長期的な目標

虚血性心疾患脳血管疾患人工透析糖尿病性腎症

【図表 10】

12

②リスクの健診結果経年変化（図表 11）

リスクの健診結果の経年変化を見ると、男性では BMI や腹囲、中性脂肪、ALT(GPT)

の有所見者が増加し、また男性女性ともに空腹時血糖、ＨbA1c の有所見者が増加して

いることがわかった。（参考資料 2）

メタボリックシンドローム該当者・予備群は微増傾向にあり、内臓脂肪を基盤とした

インスリン抵抗性による高血糖状態であることが推測される。メタボリックシンドロー

ムでは、高血圧と脂質異常症の有所見者が多い。

健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7） ★NO.23（帳票）

人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

合計 247 27.7 468 52.5 216 24.2 164 18.4 104 11.7 366 41.0 530 59.4 206 23.1 343 38.5 149 16.7 374 41.9 24 2.7

40-64 104 29.6 191 54.4 104 29.6 84 23.9 35 10.0 120 34.2 190 54.1 88 25.1 116 33.0 75 21.4 169 48.1 8 2.3

65-74 143 26.4 277 51.2 112 20.7 80 14.8 69 12.8 246 45.5 340 62.8 118 21.8 227 42.0 74 13.7 205 37.9 16 3.0

合計 267 28.6 518 55.6 258 27.7 214 23.0 112 12.0 430 46.1 612 65.7 216 23.2 421 45.2 176 18.9 393 42.2 24 2.6

40-64 97 33.8 154 53.7 86 30.0 92 32.1 33 11.5 119 41.5 159 55.4 81 28.2 102 35.5 65 22.6 128 44.6 5 1.7

65-74 170 26.4 364 56.4 172 26.7 122 18.9 79 12.2 311 48.2 453 70.2 135 20.9 319 49.5 111 17.2 265 41.1 19 2.9


合計 281 25.6 284 25.9 165 15.1 116 10.6 44 4.0 301 27.5 615 56.1 28 2.6 393 35.9 118 10.8 595 54.3 3 0.3

40-64 92 23.1 86 21.6 60 15.1 49 12.3 19 4.8 94 23.6 206 51.8 8 2.0 117 29.4 47 11.8 227 57.0 0 0.0

65-74 189 27.1 198 28.4 105 15.0 67 9.6 25 3.6 207 29.7 409 58.6 20 2.9 276 39.5 71 10.2 368 52.7 3 0.4

合計 274 25.6 254 23.7 168 15.7 106 9.9 29 2.7 364 34.0 705 65.9 36 3.4 430 40.2 133 12.4 593 55.4 7 0.7

40-64 70 20.7 59 17.5 41 12.1 42 12.4 6 1.8 102 30.2 186 55.0 9 2.7 98 29.0 48 14.2 189 55.9 2 0.6

65-74 204 27.9 195 26.6 127 17.3 64 8.7 23 3.1 262 35.8 519 70.9 27 3.7 332 45.4 85 11.6 404 55.2 5 0.7

2016年度

（H28)

2013年度

（H25)

男性

BMI 腹囲中性脂肪 ALT(GPT） HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C

2013年度

（H25)

2016年度

（H28)

女性

BMI 腹囲

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上

中性脂肪 ALT(GPT） HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C

メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） ★NO.24（帳票）

人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

合計 892 48.3 68 7.6% 164 18.4% 19 2.1% 97 10.9% 48 5.4% 236 26.5% 61 6.8% 20 2.2% 85 9.5% 70 7.8%

40-64 351 35.3 38 10.8% 73 20.8% 9 2.6% 37 10.5% 27 7.7% 80 22.8% 15 4.3% 9 2.6% 32 9.1% 24 6.8%

65-74 541 63.3 30 5.5% 91 16.8% 10 1.8% 60 11.1% 21 3.9% 156 28.8% 46 8.5% 11 2.0% 53 9.8% 46 8.5%

合計 932 53.3 60 6.4% 154 16.5% 24 2.6% 98 10.5% 32 3.4% 304 32.6% 70 7.5% 22 2.4% 106 11.4% 106 11.4%

40-64 287 37.1 25 8.7% 53 18.5% 8 2.8% 30 10.5% 15 5.2% 76 26.5% 15 5.2% 6 2.1% 32 11.1% 23 8.0%

65-74 645 66.0 35 5.4% 101 15.7% 16 2.5% 68 10.5% 17 2.6% 228 35.3% 55 8.5% 16 2.5% 74 11.5% 83 12.9%


合計 1,096 59.6 41 3.7% 98 8.9% 9 0.8% 59 5.4% 30 2.7% 145 13.2% 23 2.1% 7 0.6% 64 5.8% 51 4.7%

40-64 398 46.9 16 4.0% 36 9.0% 2 0.5% 18 4.5% 16 4.0% 34 8.5% 3 0.8% 1 0.3% 19 4.8% 11 2.8%

65-74 698 70.5 25 3.6% 62 8.9% 7 1.0% 41 5.9% 14 2.0% 111 15.9% 20 2.9% 6 0.9% 45 6.4% 40 5.7%

合計 1,070 63.4 30 2.8% 97 9.1% 8 0.7% 69 6.4% 20 1.9% 127 11.9% 17 1.6% 10 0.9% 59 5.5% 41 3.8%

40-64 338 50.6 13 3.8% 23 6.8% 1 0.3% 17 5.0% 5 1.5% 23 6.8% 4 1.2% 3 0.9% 9 2.7% 7 2.1%

65-74 732 71.8 17 2.3% 74 10.1% 7 1.0% 52 7.1% 15 2.0% 104 14.2% 13 1.8% 7 1.0% 50 6.8% 34 4.6%

2013年度

（H25)

2016年度

（H28)

女性健診受診者腹囲のみ

該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て男性

健診受診者腹囲のみ予備群

血圧＋脂質 3項目全て

2013年度

（H25)

2016年度

（H28)

予備群該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖＋血圧血糖＋脂質

【図表 11】

13

③ 特定健診受診率・特定保健指導実施率（図表 12）

特定健診受診率は目標の 60％を達成することができた。特定保健指導実施率も増加

している。また受診勧奨者のうち医療機関受診率は高くなった。

重症化を予防していくためには、さらなる特定健診受診率の向上や特定保健指導実施

率の向上への取り組みが重要となる。

２）第 1 期に係る考察

第 1 期計画においては、中長期目標疾患である脳血管疾患、虚血性心疾患、慢性腎

不全を重点に重症化予防を進めてきた。

その結果、早世死亡の割合の減少や外来受診率の増加、入院医療費の抑制などの医療

費適正化に繋がったと思われる。一方、介護認定率、2 号認定者数の増加や入院外医療

費の増加、特に慢性腎不全における透析費用の増加など、まだ解決できていない課題が

浮き彫りとなった。

その背景として、メタボリックシンドロームや糖尿病など薬物療法だけでは改善が難

しい疾患が課題として残り、継続した治療ができているか、薬物療法と併せて生活改善

ができているかなど重症化予防の視点として、医療機関受診中の支援も保険者が取り組

むべき重要な課題である。

また、適正な医療につなげるためには、住民が自らの体の状態を確認できる場として

の特定健診は重要であり、特定健診受診率向上に向けて対策を講じ、加えて医療費の抑

制のために第 1 期で明らかとなった糖尿病の重症化予防に向けて更なる取り組みが必

要である。

多久市同規模平均

2013年度（H25)

3,603 1,986 55.1% 10位 228 138 60.5% 47.1% 50.8%

2016年度（H28)

3,356 2,013 60.0% 5位 255 188 73.7% 53.4% 51.2%

法定報告

＊１はKDBシステム　健診医療介護データからみる地域の健康課題

＊2はKDBシステム　地域の全体像の把握

特定健診特定保健指導

項目

受診勧奨者

医療機関受診率＊2

対象者数終了者数実施率同規模内の順位＊1

受診率受診者数対象者数

【図表 12】

14

２．第２期計画における健康課題の明確化

１）中長期目標の視点における医療費適正化の状況

（１）入院と入院外の件数・費用額の割合の比較（図表 13）

多久市の医療費に占める入院件数の割合でみると 3.8%だが、費用額全体の割合の

45.4%を占めている。入院を減らしていくことは重症化予防にもつながり、医療費抑制

の効果も高い。

（２）何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか（図表 14）

高額になる疾患（100 万円以上レセ）をみると、生活習慣病が重症化した結果である

疾患では、脳血管疾患が 8.4％、虚血性心疾患が 6.9％を占める。

また人工透析患者の 3 分の 2 が糖尿病性腎症を有していることから、糖尿病性腎症

に焦点を当てた保健事業が重要である。

入院と入院外の件数・費用額の割合の比較　2016年度（H28）

○入院を重症化した結果としてとらえる国保データベースシステム（KDB)

一人あたり医療費保険者同規模平均県国

35,994円 27,772円 29,593円 24,245円

外来

件数

費用額

入院

件数

費用額

96.2

54.6

3.8

45.4

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか

医療費の負担額が大きい疾患、将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について、予防可能な疾患かどうかを見極める。

厚労省様式

40歳未満 0 0.0% 0 0.0% 4 6.7% 13 12.5%

40代 0 0.0% 1 11.1% 2 3.3% 7 6.7%

50代 5 20.0% 0 0.0% 9 15.0% 5 4.8%

60代 11 44.0% 5 55.6% 33 55.0% 54 51.9%

70-74歳 9 36.0% 3 33.3% 11 18.3% 25 24.0%

厚労省様式

対象レセプト　2016年度（H28）全体脳血管疾患虚血性心疾患がんその他

46人 74人

8.4% 6.9% 35.1% 56.5%

様式1-1高額になる疾患

人数 131人11人 9人

年代別

（100万円以上レセ）

費用額 3億1291万円3142万円 2087万円

件数

198件25件 9件 60件 104件

12.6% 4.5% 30.3%

1億0030万円 1億6032万円

10.0% 6.7% 32.1% 51.2%

52.5%

＊最大医療資源傷病名（主病）で計上

＊疾患別（脳・心・がん・その他）の人数は同一人物でも主病が異なる場合があるため、合計人数とは一致しない。

様式3-7

人工透析患者（長期化する疾患）

2016年5月

診療分人数 25人

21.9%

17人 5人 14人

68.0% 20.0% 56.0%

対象レセプト全体糖尿病性腎症脳血管疾患虚血性心疾患

57.2%

＊糖尿病性腎症については人工透析患者のうち、基礎疾患に糖尿病の診断があるものを計上

160件

様式2-2★NO.12（CSV）

2016年度

累計

国保データベースシステム（KDB)

61.4% 21.8% 53.7%

費用額 1億3162万円8315万円 2879万円 7526万円

件数 298件183件 65件

63.2%

【図表 13】

【図表 14】

15

（３）何の疾患で介護保険をうけているのか（図表 15）

介護認定者におけるレセプト分析では、血管疾患によるものが 90.8%であり、筋・骨

格疾患の 88.8%を上回っていた。本計画の対象者は 75 歳未満ではあるが、受給者区分

２号の若い世代でも 34 人が介護認定を受けており、脳卒中が 47.8％を占める。

また、この年齢は特定健診対象者の年齢とも重なり、血管疾患共通のリスクである高

血圧・糖尿病・脂質異常症を基礎疾患に持つ者も多いことから、重症化予防の取り組み

は介護予防にもつながる。

3　何の疾患で介護保険を受けているのか

8 23.5% 48 41.4% 370 31.5% 418 32.4% 426 32.2%

12 35.3% 39 33.6% 442 37.6% 481 37.3% 493 37.2%

14 41.2% 29 25.0% 362 30.8% 391 30.3% 405 30.6%

件数件数件数件数件数

割合割合割合割合割合

11 48 517 565 576

47.8% 48.5% 44.9% 45.2% 45.2%

5 27 442 469 474

21.7% 27.3% 38.4% 37.5% 37.2%

1 9 133 142 143

4.3% 9.1% 11.6% 11.4% 11.2%

3 13 67 80 83

13.0% 13.1% 5.8% 6.4% 6.5%

　介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 ★NO.1【介護】

89.3% 88.8%

　＊1）新規認定者についてはNO.49_要介護突合状況の「開始年月日」を参照し、年度累計を計上

　＊2）有病状況について、各疾患の割合は国保・後期の介護件数を分母に算出

要介護認定者医療費

（40歳以上）

要介護認定なし医療費（40歳以上）

41.2%

筋・骨格疾患14 80 1,036 1,116 1,130

60.9% 80.8% 90.0%

認知症2 16 507 523 525

8.7% 16.2%

糖尿病合併症

44.0% 41.8%

78.3% 85.9% 91.5% 91.0% 90.8%

87.2% 87.0%

虚血性心疾患

虚血性心疾患

虚血性心疾患

血管疾患合計

18 85 1,053 1,138 1,156

糖尿病合併症

基礎疾患高血圧・糖尿病

脂質異常症

17 84 1,006 1,090 1,107

73.9% 84.8% 87.4%

合併症 4糖尿病合併症

糖尿病合併症

糖尿病合併症

再）国保・後期 23 99 1,151 1,250 1,273

疾病疾病

脳卒中

介護件数（全体） 34 116 1,174 1,290 1,324

（

レ

セ

プ

ト

の

診

断

名

よ

り

重

複

し

て

計

上）

有病状況

疾患順位疾病疾病疾病

血管疾患

循環器疾患

要介護

突合状況

受給者区分 2号 1号合計

年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上計

1 脳卒中

3 腎不全腎不全腎不全腎不全腎不全

脳卒中脳卒中脳卒中

2虚血性心疾患

虚血性心疾患

116人 1,174人 1,290人 1,324人

介護度

別人数

要支援1・2

要介護1・2

要介護3～5

新規認定者数（＊1） 3人 26人 155人 181人 184人

被保険者数 7,355人 2,473人 3,491人 5,964人 13,319人

要介護認定状況

受給者区分 2号 1号合計

年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上計

認定率 0.46% 4.7% 33.6% 21.6% 9.9%

認定者数 34人

8,077

4,022

0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000

【図表 15】

2016年度（H28）

16

２）健診受診者の実態（図表 16・17）

男性の若い世代では BMI、ALT(GPT)、尿酸の有所見割合が高く、女性では年齢が上が

るにつれ、BMI や腹囲の有所見割合が高くなる。薬物療法による治療の効果が高いとさ

れる血圧や LDL コレステロールについては有所見者割合が少ないものの、特に男女とも

腹囲や空腹時血糖の有所見割合が全国や県と比較して高い。内臓脂肪蓄積によるインス

リン抵抗性や、それにより引き起こされる膵臓の疲弊、インスリンの初期分泌低下によ

って起こっていることが推測されるため、食事や運動などの生活改善の保健指導が特に

重要となる。

また、メタボリックシンドローム該当者・予備群の割合は全国や県と比較して高く、

リスクの重なりは、血圧と脂質、また３項目すべての者の割合も高く、メタボリックシ

ンドローム対策は多久市の課題である。

2016年度（H28)　健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～7）


合計 274 29.1 527 56.0 262 27.8 218 23.2 112 11.9 432 45.9 614 65.2 219 23.3 424 45.1 176 18.7 395 42.0 24 2.6

40歳代 29 43.3 36 53.7 26 38.8 32 47.8 15 22.4 19 28.4 26 38.8 24 35.8 11 16.4 16 23.9 30 44.8 1 1.5

50歳代 38 40.4 55 58.5 28 29.8 34 36.2 5 5.3 46 48.9 51 54.3 26 27.7 33 35.1 26 27.7 42 44.7 0 0.0

60～64歳 34 26.0 66 50.4 35 26.7 29 22.1 13 9.9 55 42.0 82 62.6 31 23.7 60 45.8 23 17.6 58 44.3 4 3.1

65～69歳 97 25.9 218 58.1 106 28.3 73 19.5 50 13.3 180 48.0 248 66.1 83 22.1 178 47.5 78 20.8 166 44.3 9 2.4

70～74歳 76 27.7 152 55.5 67 24.5 50 18.2 29 10.6 132 48.2 207 75.5 55 20.1 142 51.8 33 12.0 99 36.1 10 3.6


合計 274 25.5 254 23.7 169 15.8 106 9.9 29 2.7 368 34.3 703 65.5 35 3.3 430 40.1 133 12.4 594 55.4 7 0.7

40歳代 10 22.7 7 15.9 2 4.5 2 4.5 0 0.0 7 15.9 14 31.8 1 2.3 5 11.4 2 4.5 11 25.0 0 0.0

50歳代 17 15.9 16 15.0 12 11.2 13 12.1 3 2.8 34 31.8 50 46.7 1 0.9 28 26.2 17 15.9 68 63.6 0 0.0

60～64歳 44 23.5 36 19.3 27 14.4 27 14.4 3 1.6 63 33.7 121 64.7 6 3.2 66 35.3 29 15.5 109 58.3 2 1.1

65～69歳 123 29.7 115 27.8 78 18.8 34 8.2 13 3.1 151 36.5 286 69.1 18 4.3 184 44.4 51 12.3 242 58.5 3 0.7

70～74歳 80 24.9 80 24.9 50 15.6 30 9.3 10 3.1 113 35.2 232 72.3 9 2.8 147 45.8 34 10.6 164 51.1 2 0.6

HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-CBMI 腹囲中性脂肪 ALT(GPT) HDL-C

47.5 1.8

85以上 120以上 1.3以上

全国 30.6 50.2 28.2 20.4 806.0 28.3

男性ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上

空腹時血糖

県

多久市

BMI 腹囲中性脂肪

55.7 13.8 49.2 24.1

拡張期血圧女性

19.8 42.0 17.9

LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上

ALT(GPT) HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧

7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上

8.7 0.2

県

多久市

1.8 17.0 55.2 1.8 42.7 14.4

0.321.5 20.7 13.8 10.5 56.9

全国 20.6 17.3 16.2

45.7 2.0

摂取エネルギーの過剰血管を傷つける

8.7 1.7 21.2 73.8

30 50.7 25.6 19.6 8.2 33.2 68.2

動脈硬化要因臓器障害

摂取エネルギーの過剰血管を傷つける動脈硬化要因臓器障害

57.2

2.4 35.6

2016年度（H28)　メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8）


17.2% 27.5%

18.4% 25.3%

合計 932 53.3% 60 6.4% 154 16.5% 24 2.6% 98 10.5% 32 3.4% 304 32.6% 70 7.5% 22 2.4% 106 11.4% 106 11.4%

40-64 287 37.1% 25 8.7% 53 18.5% 8 2.8% 30 10.5% 15 5.2% 76 26.5% 15 5.2% 6 2.1% 32 11.1% 23 8.0%

65-74 645 66.0% 35 5.4% 101 15.7% 16 2.5% 68 10.5% 17 2.6% 228 35.3% 55 8.5% 16 2.5% 74 11.5% 83 12.9%


5.8% 9.5%

7.5% 9.9%

合計 1,070 63.4% 30 2.8% 97 9.1% 8 0.7% 69 6.4% 20 1.9% 127 11.9% 17 1.6% 10 0.9% 59 5.5% 41 3.8%

40-64 338 50.6% 13 3.8% 23 6.8% 1 0.3% 17 5.0% 5 1.5% 23 6.8% 4 1.2% 3 0.9% 9 2.7% 7 2.1%

65-74 732 71.8% 17 2.3% 74 10.1% 7 1.0% 52 7.1% 15 2.0% 104 14.2% 13 1.8% 7 1.0% 50 6.8% 34 4.6%

KDBシステム　健診・医療・介護データからみる地域の健康課題＊全国、県については有所見の割合のみ表示

男性健診受診者腹囲のみ予備群該当者

高血糖高血圧脂質異常症

多久市

全国

県

全国

県

血糖＋血圧

高血糖高血圧脂質異常症血糖＋血圧血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て該当者

多

久市

女性健診受診者腹囲のみ予備群

血糖＋脂質血圧＋脂質 3項目全て

【図表 16】

【図表 17】

17

３）地区別の健診結果の状況（図表 18）

多久市は地区担当制により保健事業を推進しているが、地区によって健診結果に違い

がみられた。

健診結果の違いの背景には、食生活や労働等の生活背景の違いによるものと考えられ、

その改善のためには個人の生活に応じた保健指導が必要になる。

健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7）2015年度（H27)


多久市 941 274 29.1% 527 56.0% 262 27.8% 218 23.2% 112 11.9% 432 45.9% 614 65.2% 219 23.3% 424 45.1% 176 18.7% 395 42.0% 24 2.6%

東多久町 238 64 26.9% 126 52.9% 65 27.3% 51 21.4% 31 13.0% 103 43.3% 152 63.9% 57 23.9% 98 41.2% 46 19.3% 102 42.9% 5 2.1%

南多久町 189 49 25.9% 113 59.8% 54 28.6% 41 21.7% 20 10.6% 98 51.9% 128 67.7% 49 25.9% 90 47.6% 39 20.6% 81 42.9% 6 3.2%

多久町 113 35 31.0% 63 55.8% 27 23.9% 28 24.8% 10 8.8% 58 51.3% 79 69.9% 26 23.0% 58 51.3% 18 15.9% 38 33.6% 2 1.8%

西多久町 68 22 32.4% 38 55.9% 14 20.6% 14 20.6% 6 8.8% 30 44.1% 40 58.8% 15 22.1% 27 39.7% 12 17.6% 22 32.4% 3 4.4%

北多久町 328 101 30.8% 184 56.1% 101 30.8% 84 25.6% 44 13.4% 140 42.7% 211 64.3% 69 21.0% 149 45.4% 59 18.0% 149 45.4% 7 2.1%


多久市 1073 274 25.5% 254 23.7% 169 15.8% 106 9.9% 29 2.7% 368 34.3% 703 65.5% 35 3.3% 430 40.1% 133 12.4% 594 55.4% 7 0.7%

東多久町 281 71 25.3% 77 27.4% 41 14.6% 30 10.7% 10 3.6% 87 31.0% 191 68.0% 6 2.1% 120 42.7% 43 15.3% 155 55.2% 0 0.0%

南多久町 205 50 24.4% 41 20.0% 27 13.2% 17 8.3% 7 3.4% 63 30.7% 131 63.9% 4 2.0% 88 42.9% 24 11.7% 119 58.0% 1 0.5%

多久町 132 36 27.3% 36 27.3% 24 18.2% 12 9.1% 5 3.8% 47 35.6% 81 61.4% 8 6.1% 54 40.9% 16 12.1% 72 54.5% 2 1.5%

西多久町 76 14 18.4% 13 17.1% 10 13.2% 6 7.9% 1 1.3% 30 39.5% 51 67.1% 1 1.3% 28 36.8% 3 3.9% 42 55.3% 1 1.3%

北多久町 375 101 26.9% 87 23.2% 66 17.6% 41 10.9% 6 1.6% 139 37.1% 247 65.9% 16 4.3% 138 36.8% 46 12.3% 205 54.7% 3 0.8%

収縮期血圧

130以上 85以上 120以上 1.3以上7.0以上

HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸

150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上

1.3以上

女性

BMI 腹囲中性脂肪 ALT(GPT)

男性

BMI 腹囲中性脂肪 ALT(GPT) HDL-C

LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上 90以上

拡張期血圧 LDL-C

拡張期血圧

85以上 120以上5.6以上 7.0以上 130以上

空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧

85以上 150以上 31以上 40未満 100以上計

計

ｸﾚｱﾁﾆﾝ

25以上

【図表 18】

18

４）糖尿病、血圧、LDL-C のコントロール状況（図表 19）

2015 年度(H27 年度)と 2016 年度（H28 年度）の特定健診の継続受診と新規受診の

比較をみると、３疾患とも継続受診の方はコントロールが良い傾向にある。高血圧や脂

質異常症は薬物療法による治療効果が得やすいため、必要に応じて受診勧奨の保健指導

を行う。また、糖尿病については治療中でもコントロール不良が多く、薬物療法のみの

改善が難しく、生活習慣改善につながる保健指導が重要になる。

継続受診者と新規受診者の比較　　2015年度（H27)-2016年度（H28）

HbA1c

4人 1.7% 39.2% 289人

1人 1.9% 44.3% 109人

20人 8.7% 41.7% 307人

0人 0.0% 40.7% 100人

55人 23.8% 15.5% 114人

13人 25.0% 11.4% 28人

68人 29.4% 2.3% 17人

13人 25.0% 2.0% 5人

65人 28.1% 1.4% 10人

22人 42.3% 0.4% 1人

19人 8.2% 0.0% 0人

3人 5.8% 1.2% 3人

血圧

287人 44.2% 64.2% 485人

57人 40.1% 58.5% 151人

159人 24.5% 16.5% 125人

43人 30.3% 18.2% 47人

178人 27.4% 15.7% 119人

36人 25.4% 17.8% 46人

23人 3.5% 3.6% 27人

6人 4.2% 4.7% 12人

3人 0.5% 0.0% 0人

0人 0.0% 0.8% 2人

LDL-C

140人 35.3% 21.7% 164人

29人 48.3% 17.4% 45人

127人 32.0% 22.4% 169人

18人 30.0% 22.1% 57人

71人 17.9% 23.4% 177人

9人 15.0% 26.4% 68人

40人 10.1% 18.9% 143人

1人 1.7% 16.7% 43人

15人 3.8% 9.5% 72人

2人 3.3% 11.2% 29人

4人 1.0% 4.1% 31人

1人 1.7% 6.2% 16人

M（O・P）治療なしの者の状況

HbA1c

I 治療中（糖尿病）の状況 M（O・P）治療なしの者の状況

～5.5（～5.1）

5.6～5.9（5.2～5.5）

6.0～6.4（5.6～6.0）

LDL-C

6.5～6.9（6.1～6.5）

7.0～7.9（6.6～7.5）

8.0～（7.6～）

血圧

I 治療中（高血圧）の状況

正常血圧

正常高値

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

160～179

180以上

I 治療中（脂質異常症）の状況 M（O・P）治療なしの者の状況

99以下

100～119

120～139

140～159

0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

…下段（新規受診者）

…上段（継続受診者）

-10%0%10%20%30%40%50%60% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

受診勧奨レベル



【図表 19】

19

５）未受診者の把握（図表 20）

医療費適正化において、重症化予防の取り組みは重要であるが、健診も治療も受けて

いない「Ｇ」を見ると、年齢が若い 40～64 歳の割合が 25.3%と高くなっている。健康

状況が全く分からない状態であるので、まずは健診の受診勧奨とともに実態把握を行う

必要がある。健診未受診者の中には治療中の者「H」も多いことから、医療機関との連

携も必要である。

また、健診受診者と未受診者の生活習慣病治療にかかっている費用で見ても、23,261

円のもの差があり、健診を受診することは医療費適正化において有用であるため、継続

受診を勧めていく。

未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10） 2016年度（H28)

特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっている費用

（円）

B　健診対象者

40～64歳

健診受診者

625人

（43.4%）

3,438人 J _治療なし I _治療中 H _治療中（健診未受診） G_健診・治療なし

E 887人

　健診受診者

65～74歳

健診受診者

190人 435人 452人 364人

1,377人

2,002人（69.0%）

（58.2%）

J _治療なし

1,654人

○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた　保健指導を行い、健診のリピーターを増やす

健診受診者の

生活習慣病治療費

健診未受診者の

生活習慣病治療費

H _治療中（健診未受診） G_健診・治療なし

178人 1,199人 455人 165人

I _治療中

J_治療なし

8.9%

I_治療中

60.0%

H_治療中（健診未受診）

22.8%

G_健診・治療なし

8.3%

健診受診者

69.0%

健診未受診者

31.0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

J_治療なし

13.2%

I_治療中

30.2%

H_治療中（健診未受診）

31.4%

G_健診・治療なし

25.3%

健診受診者

43.4%

健診未受診者

56.6%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

13,624円

36,885円

0 10,000 20,000 30,000 40,000

【図表 20】

20

３．目標の設定

１）成果目標

目標値については（図表 21）のとおりとする。【図表 21】

目標

管理

一覧

表

初期

値中

間評

価値

最終

評価

値

2016

年

（H28

）

2017

年

（H29

）

2018

年

（H30

）

2019

年

（H31

）

2020

年

（H32

）

2021

年

（H33

）

2022

年

（H34

）

2023

年

（H35

）

特定

健診

受診

率65

％60

6061

6263

63.5

6465

特定

保健

指導

実施

率73

％73

.773

7374

7575

7575

特定

保健

指導

対象

者の

減少

率25

％12

.712

.311

.911

.511

.110

.710

.19.

5

脳血

管疾

患の

総医

療費

に占

める

割合

10%減

少2.

782.

752.

722.

682.

642.

62.

552.

5

虚血

性心

疾患

の総

医療

に占

める

割合

を10

%減少

1.79

1.76

1.73

1.7

1.67

1.65

1.63

1.61

糖尿

病性

腎症

によ

る透

析導

入者

の割

合10

%減少

5.81

5.72

5.63

5.54

5.45

5.36

5.28

5.23

メタ

ボリ

ック

シン

ドロ

ーム

該当

者の

割合

減少

　25

％21

.420

.619

.819

18.2

17.4

16.6

16.1

健診

受診

者の

高血

圧者

の割

合減

少　

20%（

160/

100以

上）

3.8

3.6

3.5

3.4

3.3

3.2

3.1

3

健診

受診

者の

脂質

異常

者の

割合

減少

　30

％（Ｌ

ＤＬ

180以

上）

3.3

3.2

32.

92.

72.

62.

42.

3

健診

受診

者の

Ｈｂ

Ａ１

ｃコン

トロ

ール

不良

群の

割合

減少

　5.

35.

15

4.9

4.8

4.7

4.6

4.5

健診

受診

者の

糖尿

病未

治療

者の

割合

15%

2020

1918

1817

1615

糖尿

病の

保健

指導

を実

施し

た割

合　

100％

100

100

100

100

100

100

100

100

糖尿

病治

療中

断者

の割

合減

少　

10％

22.3

2221

.721

.321

20.7

20.3

20

がん

検診

受診

率　

胃が

ん検

診　

25.5

%以上

14.5

1617

.519

20.5

2224

25.5

肺が

ん検

診　

30％

以上

29.3

29.5

29.5

29.5

3030

3030

大腸

がん

検診

　30

％以

上27

.228

2829

2929

3030

子宮

がん

検診

　30

%以上

28.2

28.5

28.5

2929

2930

30

乳が

ん検

診　

30％

以上

28.9

2929

2930

3030

30

自己

の健

康に

関心

を持

つ住

民が

増え

る健

康ポ

イン

トの

取組

を実

践す

る住

民の

割合

15％

以上

－－

1011

1213

1415

多久

市市

民生

活課

数量

シェ

ア20

16年

度（H

28)6

7.1%

後発

薬品

の使

用に

より

、医

療費

が削

減

され

る後

発薬

品の

使用

割合

　70

%以上

67.1

67.5

6868

.569

694

69.7

70厚

生労

働省

結果

現状

値の

把握

方法

特定

健診

・特

定保

健指

導

結果

（厚生

労働

省）

すくす

く健

康プ

ラン

がん

の早

期発

見、

早期

治療

がん

によ

る死

亡率

が0.

4　%

で県

、国

と比

較し

て高

い

ＫＤ

Ｂシ

ステ

ム

関連

計画

医療

費適

正化

のた

めに

、特

定健

診受

診率

、特

定保

健指

導の

実施

率の

向上

によ

り、

重症

化予

防対

象者

を減

らす

特定健診等計画

中長期デーヘルス計画

特定

健診

結果

健康

改題

達成

すべ

き目

的

脳血

管疾

患、

虚血

性心

疾患

、糖

尿病

性腎

症に

よる

透析

の医

療費

の伸

びを

抑制

する

。

　・メ

タボ

リッ

クシ

ンド

ロー

ム該

当者

が21

.8%で

県内

、同

規模

、国

と比

較し

ても

高い

・高血

糖（Ｈ

ｂＡ

１ｃ7

.0%以

上）は

6.9％

で県

内、

同規

模と

比較

して

高い

・新規

透析

導入

者が

増加

して

いる

脳血

管疾

患、

虚血

性心

疾患

、糖

尿病

性腎

症に

よる

透析

の発

症を

予防

する

ため

に、

高血

圧、

脂質

異常

症、

糖尿

病、

メタ

ボリ

ック

シン

ドロ

ーム

等の

対象

者を

減ら

す


短期

課題

を解

決す

るた

めの

目標

21

（１）中長期的な目標の設定

これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6 か月以上の

長期入院となる疾患、人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い疾患である

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする。2023 年

度（H35 年度）には 2016 年度（H28 年度）と比較して、3 つの疾患の医療費に占める

割合をそれぞれ 10%減少させることを目標にする。

また、3 年後の 2020 年度（H32）に進捗管理のための中間評価を行い、必要時計画

及び評価の見直しをする。

今後、高齢化が進展すること、また年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓の 3 つの臓

器の血管も傷んでくることを考えると、医療費そのものを抑えることは厳しいことから、

医療費の伸びを抑えることを目標とする。

しかし、多久市民の状況は普段から受診しているものの、薬物療法のみであり生活習

慣の改善の行動変容にはつながらず、重症化する実態が明らかである。重症化予防、医

療費の適正化へつなげるためには、糖尿病性腎症による新規透析導入者を 2016 年度

（H28 年度）と比べて減らし、入院外医療費の伸び率を 2016 年度（H28）と比較して

同規模並みとすることを目指す。

（２）短期的な目標の設定

脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、

高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期

的な目標とする。

具体的には、毎年、血圧、血糖、脂質の検査結果を改善していくこととする。

そのためには、医療受診が必要な者に適切な働きかけや、治療の継続への働きかけを

するとともに、医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行うとともに受

診勧奨を行う。その際には、必要に応じて、医療機関と十分な連携を図ることとする。

また、治療中のデータからも解決していない疾患にメタボリックシンドロームと糖尿

病があげられる。

これは、治療において薬物療法だけでは改善が難しく、食事療法・運動療法と併用し

て治療を行うことが必要な疾患であるため、生活習慣改善や栄養指導等の保健指導を継

続して行っていく。

さらに生活習慣病は自覚症状がなく、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健

指導を実施、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげることが重要で、その目標

値は、第３章の「特定健診・特定保健指導の実施(法定義務)」に記載する。

22

第３章特定健診・特定保健指導の実施(法定義務)

1．第３期特定健診等実施計画について

医療保険者は、高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において、実施計画を定め

るものとされている。

なお、第１期及び第２期は 5 年を一期としていたが、医療費適正化計画等が見直され

たことをふまえ、第３期（2018 年度（H30 年度）以降）からは 6 年を一期として策定

する。

２．目標値の設定

２．対象者の見込み

４．特定健診の実施

１）実施方法

（１）集団健診(多久市保健センター、各町公民館)

（２）個別健診(委託医療機関)

上記（１）については、特定健診実施機関に委託する。（２）については、県医師会

が実施機関の取りまとめを行い、佐賀県医師会と佐賀県内の国民健康保険者の代表であ

る佐賀市が集合契約を行う。

２）特定健診委託基準

高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき、具

体的に委託できる機関の基準については厚生労働大臣の告示において定められている。

【図表 22 】

【図表 23 】

】

現状値

2016年度（H28)

2018年度（H30)

2019年度（H31)

2020年度（H32)

2021年度（H33)

2022年度（H34)

2023年度（H35)

特定健診受診率 60% 61.0% 62.0% 63.0% 63.5% 64.0% 65.0%特定保健指導実施率 73.7% 73.0% 74.0% 75.0% 75.0% 75.0% 75.0%

目　標　値

現状値目　標　値2016年度

（H28)2018年度

（H30)2019年度

（H31)2020年度

（H32)2021年度

（H33)2022年度

（H34)2023年度

（H35)

特定健診対象者数 3,356 3,572 3,548 3,504 3,494 3,398 3,260受診者数 2,013 2,179 2,200 2,208 2,219 2,175 2,119

特定保健指導対象者数 255 277 263 249 235 221 207実施者数 188 202 192 182 171 161 151

23

３）健診実施機関リスト

特定健診実施機関については、多久市ホームページに掲載する。

４）特定健診実施項目

（１）基本的な検査項目

内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする

者を抽出する国が定めた項目に加え、佐賀県においては、追加の検査として受診者

全員に HbA1c・血清クレアチニン・尿酸・尿潜血を実施する。

また、多久市独自の取り組みとして、集団健診受診者に限り、貧血検査（赤血球

数、血色素量[ヘモグロビン値]、ヘマトクリット値）を実施する。

（２）詳細な検査項目

国の定めた基準に該当した者については、詳細な健診項目として、心電図検査、

眼底検査、血清クレアチニンを実施する。

また、多久市独自の取り組みとして、集団健診受診者に限り、治療及び経過観察

中の者を除く受診者全員に心電図検査を実施する。

５）実施時期

6 月から翌年 2 月末まで実施する。

６）医療機関との適切な連携

治療中であっても特定健診の受診対象者であることから、かかりつけ医から本人へ

健診の受診勧奨を行うよう、医療機関へ十分な説明を実施する。同時に市内医療機関の

スタッフとの連絡会議を開催し、受診率向上に向けた取り組みの共有化を図る。

また、本人同意のもとで、保険者が診療における検査データの提供を受け、特定健診

結果のデータとして円滑に活用できるよう、かかりつけ医の協力及び連携を行う。

７）代行機関

特定健診に係る費用の請求・支払の代行は、国保連に事務処理を委託する。

24

2017年（H29） 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月受診券発行

未受診者健診総合健診

健診案内通知健診受診勧奨再通知未受診者勧奨通知未受診者勧奨通知②

①受診約1か月後結果説明会を実施し、全員に手渡し説明を実施

②受診後約3～4週間後、特定保健指導対象者、重症化予防対象者等（図表25参照）には優先的に地区担当保健が訪問等実施

①結果説明については、受診医療機関で実施し、メタボ判定と保健指導判定を説明

②結果受領後、特定保健指導対象者、重症化予防対象者（図表25参照）には、市が保健指導を実施

人間ドック等

集団健診

・案内通知

個別健診

健診等受診調査・回収

結果説明

・結果説明会

実施日数：31日

実施期間：6月～2月末日まで

実施期間：年度を通して実施

８）特定健診の案内方法・健診実施スケジュール

受診券については、年度当初に対象者（40 歳から 74 歳まで）について、「健診等受

診調査」を実施する。その状況を把握した上で、対象者全員に受診券を発行し、郵送す

る。

また、健診期間中には、受診再勧奨通知を郵送し、健診受診を促す。（図表 24）

９）特定健診受診率向上の取り組み

（１）個別実施による未受診者対策

①健康保険異動による初受診となる者や受診率の低い 40 代の女性等への訪問等に

よるアプローチを実施する。

②過去の健診履歴において重症化予防対象者であり、健診未受診となっている者へ

の訪問等によるアプローチを実施する。

③特定健診対象者名簿を活用して、過去の健診履歴を考慮し、地区担当者による未

受診者への受診勧奨を実施する。

④未受診者通知の内容を対象者の受診状況や受診結果をふまえて、個人に応じた通

知を行う。

※①～④の取り組みについて、健診対象者の受診状況等を記載した特定健診受診券

対象者名簿（図表 25）を活用し、地区別に状況に応じた未受診者対策を行う。

【図表 24】

【図表 25】特定健診受診券対象者名簿

H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28

男 73 0 0 0 0 0 未未未未集団を受ける ○ 済集団Ｈ29.6.18

女 40 0 0 0 0 0 未未未未未回答Ｇ

女 71 0 0 0 集団 0 未個別未提出病院受診のため不要Ｈ ● 対象外後期障害

男 62 0 0 0 0 0 未未未ドック病院で受診 ○ 対象外社保加入

H29健診

H29内容

健診日生年月日未受診

対策

レセ（Ｈ

28累

計）

詳細

〒住所

（国保）年齢

特定健診受診履歴世帯番号

受診調査回答

宛名番号担当行政区名漢字氏名

氏名カナ

性別

25

（２）関係機関との連携による受診率向上対策

①医師会への協力及び医療機関スタッフとの連携を図り、受診率向上対策を講じる。

②嘱託員会等の会議で地区別受診率や多久市の健康実態等の情報提供に努める。

（３）次世代へのアプローチとしての生活習慣病予防の啓発

①母子健診時において、母親の血圧、血糖測定、検尿を継続する。

②食育授業における「小児期のからだの実態」を啓発する。

③多久っ子健診（5・7 年生）の取り組みを継続する。

④20～39 歳を対象とした一般健診を実施することで、若い世代から健康管理に取

り組む習慣をつける。

※①～④の取り組みを通して血管変化や身体状況について知る機会を増やし、若い世

代から生活習慣を意識してもらうよう周知・啓発を行う。

（４）広く住民に啓発するための周知方法

①多久市の健康実態や課題の資料（図表 42）をもとに地区やＪＡなどで健康教育

による啓発を行う。

②確定申告等あらゆる機会を通して、生活習慣病予防についての啓発を行う。

③健康づくり年間計画表、市報、ケーブルテレビ、ホームページによる広報を実施

する。

④市内関係団体・施設に健診ポスターを掲示する。

⑤保険証更新時を利用した資料を送付する。

⑥年度途中加入者に対する周知を行う。（市民生活課による窓口対応）

26

５．特定保健指導の実施

特定保健指導の実施については、保険者直営実施（健康増進課への執行委任）及び一

部委託の形態で行う。

１）健診から保健指導実施の流れ

「標準的な健診・保健指導のプログラム(平成 30 年版)」様式５-５をもとに、健診結

果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の策定・実践評価を行う。（図表 26）

【図表 26 】

) 】糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導

※次年度の結果で評価を行うものもある。

人

0.0% （V/K+L） 0.0%

0.0% （Z/P）

0.0% （Y/O）

人人

（W/M） 0.0% （X/N）

人

人人

人

人

人

（P/E）19.8% （K/E） 31.3% （L/E） 16.4% （M/E） 19.8% （N/E） 9.7% （O/E） 3.0%

人

1,014 人

73.7 ％

人 411 人 201 人 62412 人 650 人 340

人

12.5% （R/E）

1,280 人 2,076 人 61.9%

人

人 1,062

448 人

21.6% （Q/E）

259 人

3,356 人 0 人

3,356 人

健診から保健指導実施へのフローチャート（2016年度(H28) 実績）

様式5-5

被保険者台帳

40歳～74歳の被保険者を抽出

A

B健診対象者

健康診査

保健事業対象者の明確化

保健事業

計画Ｐ

評価Ｃ※

保健事業の

実践Ｄ

改善Ａ

年１回受診

★特定健康診査の実施

健診未受診者健診受診者

D E

他の健診等の結果の提出者

C

★特定健診の受診率

メタボ該当者

メタボ予備群

Q

R

F

健診受診情報とレセプトを突合

治療なし生活習慣病治療中＊

生活習慣病治療中＊

GH I

情報提供

特定保健指導

O P

動機づけ支援積極的支援

★特定保健指導実施率

S

特定保健指導以外の対象者

情報提供（受診の必要性を含む）

M N

受診必要受診不必要

レベル2

未受診者対策医療との連携医療との連携

◆医療機関を受診する必要性について通知・説明◆適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援

特定保健指導特定保健指導以外の保健指導

◆健診結果の見方について通知・説明

◆対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施◆行動目標・計画の策定◆健診結果により、必要に応じて受診勧奨を行う

◆特定健診の受診勧奨（例：健診受診の重要性の普及啓発、簡易健診の実施による受診勧奨）

◆かかりつけ医と保健指導実施者との連携◆学習教材の共同使用◆医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料、栄養食事指導料の積極的活用◆治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合・分析

未受診なのでレベルが未知のグループ

次年度の特定健診の受診※

次年度の特定健診未受診又

は結果未把握※

かかりつけ医と連携した対応

T

U

V

個別に働きかけを行った人の数

W

実施者数

X

動機づけ支援実施（利用）者数

積極的支援実施（利用）者数

Y

Z

レベルX レベル4 レベル3 レベル1

レベル2

使用する学習教材の選択

健診データをもとに特定保健指導個別支援計画を作成

※次年度のメタボ該当者・予備群、糖尿病等の有病者・予備群の評価（改善/悪化）、データの改善、リスク数の減少Q' R'

支援方法の検証、改善策の検討（ポピュレーションアプローチとの連携含む）

J

生活習慣病治療なし

健診結果の判定

必要に応じて主治医の指示のもと、保健指導が行われるよう調整

分析

特定保健指導の対象者

＊L及びMについては、標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）P48「健診検査項目の健診判定値」1～10の受診勧奨判定値以上、尿蛋白・尿糖2＋以上が1項目でも該当した場合に計上

＊生活習慣病＝高血圧症・糖尿病・脂質異常症

レベル3

レベル4

良

生活習慣病のコントロール

不良

K L

レベル1

*対象となる生活習慣病の病名と治療

①糖尿病 ⑪高血圧性腎臓障害

②インスリン療法 ⑫脳血管疾患

③高血圧症 ⑬脳出血

④脂質異常症 ⑭脳梗塞

⑤（高尿酸血症） ⑮その他の脳血管疾患

⑥肝障害 ⑯虚血性心疾患

⑦糖尿病性神経障害 ⑰動脈梗塞

⑧糖尿病性網膜症

⑨糖尿病性腎症

⑩（痛風腎）

27

２）要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法（図表 27）

優先

順位

様式

5-5 保健指導レベル支援方法

対象者数見込

（受診者の○％）

2018年度（H30）

受診者見込数

2,179人

目標実施率

2023年度

（H35）

１Ｏ

Ｐ

特定保健指導

Ｏ：動機付け支援

Ｐ：積極的支援

◆対象者の特徴に応じた行動

変容を促す保健指導の実施

◆行動目標・計画の策定

◆健診結果により、必要に応

じて受診勧奨を行う

277人

（12.7％）

75％以上を

目指す

２Ｍ情報提供（受診必

要）

◆医療機関を受診する必要性

について通知・説明

◆適切な生活改善や受診行動

が自分で選択できるよう支援

357人

（16.4％）

HbA1c6.5以上

高血圧Ⅱ度以上

腎専門医レベル

100％を目指す

３ L

治療中（生活習慣

病のコントロー

ル不良）

◆生活実態の把握と保健指導

の実施（治療状況・食の実態）

◆かかりつけ医と保健指導実

施者との連携

◆治療中断者対策及び未受診

者対策としてのレセプトと健

診データの突合・分析

◆学習教材の共同使用

682人

（31.3％）

４Ｄ健診未受診者

◆特定健診の受診勧奨（例：

健診受診の重要性の普及啓

発）

1,393人

65％まで

あと、150人

５Ｋ治療中（コントロ

ール良）

◆治療中断者対策 431人

（19.8％）

6 Ｎ情報提供

◆健診結果の見方について、

結果説明会または訪問で説明 431人

（19.8％）

【図表 27 】

重症化防止のため

HbA1c、血圧、腎

機能など項目別に

対象選定し、対象

者には 3 回/年の

保健指導実施を目

指す。

対象者の５％減を

目指す

保健指導における

質の向上に努め、

住民の健診に対す

る意識向上を図る

→受診率向上

治療中断者をなく

し、治療中のコン

トロール不良者

５％減に合わせ、

５％増を目指す。

未受診者のうちの

11％を健診受診

につなげる。

28

３）生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践

目標に向かっての進捗状況管理と PDCA サイクルで実践していくため、特定健診・国

保保健指導事業の保健指導計画を作成し、対象者を明確にし、対象に応じた保健指導を

実施する。（図表 28）

保健指導の実施にあたり、従事する保健師・管理栄養士等は、日々、生活習慣病予防

のための学習を深めることが必要であり、保健指導の力量形成に努めることで個の課題

解決を目的とした保健指導を行うことが重要である。

【図表 28】

29

４）評価

特定健診受診率や特定保健指導の実施率、特定保健指導の対象者の割合、重症化予防

対象者の改善率で評価し、翌年の特定健診・保健指導の実践スケジュール・保健指導計

画を見直していく。

６．個人情報の保護

１）基本的な考え方

特定健康診査・特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては、個人情報の

保護に関する法律および多久市個人情報保護条例を踏まえた対応を行う。

また、特定健康診査を外部委託する際は、個人情報の厳重な管理や、目的外使用の禁

止等を契約書に定めるとともに、委託先の契約状況を管理する。

２）特定健診・保健指導の記録の管理・保存期間について

特定健康診査・特定保健指導の記録の管理は、特定健康診査等データ管理システムで、

最低 5 年間は保存する。

７．結果の報告

実績報告については、特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し、

健診実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告する。

８．特定健康診査等実施計画の公表・周知

高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項に基づく計画は、多久市ホームペー

ジ等への掲載により公表、周知する。

30

第４章保健事業の内容

Ⅰ 保健事業の方向性

保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症、虚血性心疾患、脳血管疾患における共通

のリスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症、メタボリックシンドローム等の減少を目

指すために特定健診における血糖、血圧、脂質の検査結果を改善していくこととする。

そのためには重症化予防の取り組みとポピュレーションアプローチ1を組み合わせて実

施していく必要がある。

重症化予防としては、生活習慣病重症化による合併症の発症・進展抑制を目指し、糖

尿病性腎症重症化予防・虚血性心疾患重症化予防・脳血管疾患重症化予防の取り組みを

行う。具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を、

治療中の者へは医療機関と連携し、重症化予防のための保健指導を実施していく。

ポピュレーションアプローチの取り組みとしては、生活習慣病の重症化による医療費

や介護費用等の実態を広く市民へ周知する。

また、生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた

保健指導の実施も重要になってくる。そのため特定健診受診率、特定保健指導実施率の

向上にも努める必要がある。その実施にあたっては第 3 章の特定健診等実施計画に準ず

るものとする。

Ⅱ 重症化予防の取り組み

１．糖尿病性腎症重症化予防


糖尿病性腎症重症化予防の取り組みにあたっては「糖尿病性腎症重症化予防の更なる

展開」報告書（2017 年７月 10 日重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググルー

プ）及び多久市・小城市糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づき以下の視点で、

PDCA に沿って実施する。なお、取り組みにあたっては図表 29 に沿って実施する。

（１）健康診査・レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨、保健指導

（２）治療中の患者に対する医療と連携した保健指導

（３）糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応

1 まだ高リスクを抱えてない集団に働きかけ、集団全体がリスクを軽減したり病気を予防できるようにすること

31

【図表 29】

32

※評価における 4 つの指標

ストラクチャー

(保健事業実施のための体制・シス

テムを整えているか)

・事業の運営状況を定期的に管理できる体制を

整備しているか（予算等も含む）

・保健指導実施のための専門職の配置

・KDB 活用環境の確保

プロセス

（保健事業の実施過程）

・保健指導等の手順・教材はそろっているか

・必要なデータは入手できているか

・スケジュールどおり行われているか

アウトプット

（保健事業の実施量）

・特定健診受診率、特定保健指導率

・計画した保健事業を実施したか

・保健指導実施数、受診勧奨実施数など

アウトカム

（成果）

・設定した目標に達することができたか

（検査データの変化、医療費の変化、糖尿病等

生活習慣病の有病者の変化、要介護率など）

２）対象者の明確化

（１）対象者選定基準の考え方

対象者の選定基準にあたっては多久市・小城市糖尿病性腎症重症化予防プログラム

に基づき、抽出すべき対象者を以下とする

① 医療機関未受診者

② 糖尿病治療中断者

③ 特定健診受診後、糖尿病治療中の患者のうち腎症が重症化するリスクの高い者

健診データ、本人・医師からの情報提供により尿アルブミン、尿たんぱく、腎機

能（eGFR）等により腎機能低下が判明した者又は治療中で HbA1c（NGSP）

6.5％以上の者

ただし、次の者については保健指導対象者から除外する

・がん等で終末期にある者

・認知機能障害のある者

・その他の疾患を有していて、かかりつけ医等が除外することが望ましいと判断した者

（２）選定基準に基づく該当数の把握

①対象者の抽出

取り組みを進めるにあたって、選定基準に基づく該当者を把握する必要がある。そ

の方法として、国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データを活用し該当者数把

握を行う。腎症重症化ハイリスク者を抽出する際は「糖尿病性腎症病期分類」（糖尿病

性腎症合同委員会）を基盤とする。(図表 30)

33

糖尿病性腎症病期分類では尿アルブミン値及び腎機能(eGFR)で把握していく。

多久市においては特定健診にて血清クレアチニン検査、尿たんぱく（定性）検査を必

須項目として実施しているため腎機能（eGFR）の把握は可能であるが、尿アルブミン

については把握が難しい。CKD2診療ガイド 2012 では尿アルブミン定量（mg/dl）に対

応する尿蛋白を正常アルブミン尿と尿蛋白（-）、微量アルブミン尿と尿たんぱく（±）、

顕性アルブミン尿（＋）としていることから尿たんぱく（定性）検査でも腎症病期の推

測が可能となる。（参考資料 3）

② 基準に基づく該当者数の把握

レセプトデータと特定健診データを用い医療機関受診状況を踏まえて対象者数把握を行った。

（図表 31）

特定健診受診者のうち糖尿病未治療者は 17 人（6.4％・F）であった。また 40～74 歳におけ

る糖尿病治療者 435 人（H）中、特定健診受診者が 197 人（45.3％・G）であったが、35 人

（15.2％・キ）は治療中断であった。

糖尿病治療者で特定健診未受診者140人（32.2％・Ⅰ）のうち、過去に1度でも特定健診受

診歴がある者 53 人中 10 人は治療中断であることが分かった。また、43 人については継続受

診中であるがデータが不明な者についても重症化予防に向けて医療機関と連携した介入が必

要になってくる。（図表３１）

③ 介入方法と優先順位

図表 30 より多久市においての介入方法を以下のとおりとする。

2 CKD：ChronicKidneyDisease 慢性腎臓病

【図表27】

病期尿アルブミン値（㎎/gCr）

あるいは尿蛋白値（g/gCｒ）

GFR（eGFR）（ml/分/1.73㎡）

第1期　（腎症前期）正常アルブミン尿（30未満） 30以上

第2期　（早期腎症期）微量アルブミン尿（30～299） 30以上

第3期　（顕性腎症期）顕性アルブミン尿（300以上）

あるいは持続性蛋白尿（0.5以上）

30以上

第4期　(腎不全期）問わない 30未満

第5期　（透析療法期）透析療法中

糖尿病性腎症病期分類（改訂）【図表 30】

34

優先順位１

【受診勧奨】

① 糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者（F）・・・17人

② 糖尿病治療中であったが中断者（オ・キ）・・・45人

③ 糖尿病治療中（薬物療法はない）であったが、中断者（ケ）・・・30人

・介入方法として家庭訪問、個別面談、電話、手紙等で対応

優先順位２

【保健指導】

・糖尿病通院する患者のうち重症化するリスクの高い者（ク・コ）・・・185人


・医療機関と連携した保健指導

優先順位３

【保健指導】

・過去に特定健診歴のある糖尿病治療者（カ）・・・43人


・医療機関と連携した保健指導

35

糖尿病重症化予防のための対象者の明確化（レセプトと健診データの突合）被保険者数：2016年度特定健診対象者名簿＊中断：厚労省様式1-1（１円以上）、2016年度１２か月分のうち累計３月以上未受診の月がある

内服注射：疾病管理一覧（糖尿病）より

糖尿病型：HｂA1c6.5以上、空腹時血糖126以上、問診で治療中

2016年度

被保険者数

（40-74歳）

12.9% （H/A) 29.9% （ウ/ア）

62.1% （ア/I）

70.1% （エ/ア）

32.2% （I/H)

18.9% （オ/イ）

37.9% （イ/I)

81.1% （カ/イ）

17.8% （キ/G）

73.8% （G/E)

45.3% （G/H)

2016年度特定健診 82.2% （ク/G）

受診でHbA1c6.5以上

267

56.6% （ケ/Z）

43.4% （コ/Z）

6.4% （F/E)

435 中断

3360（内服・注射） 26

特定健診受診歴なし

43

87継続受診

612016年度特定健診未受診

140中断

過去に1度でも 10特定健診受診あり

53継続受診

53 継続受診

中断

2016年度特定健診受診 35197

継続受診

162

中断

302016年度特定健診受診

レセあり（内服なし）

23

2016年度特定健診

受診で内服・注射なし

17

A

E

G

I

H

ア

ウ

エ

イ

オ

カ

キ

ク

F

ケ

コ

糖尿病治療中

糖尿病管理台帳で把握・管理

【図表 31】

36

３）対象者の進捗管理

（１）糖尿病管理台帳の作成

対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳（参考資料 4）及び年次計画表(参考資料 5)で行

い、担当地区ごとに作成し管理していく。

【糖尿病管理台帳作成手順】

（１）健診データが届いたら治療の有無にかかわらず HbA1ｃ6.5％以上の場合は

以下の情報を管理台帳に記載する

HbA1ｃ血圧体重腎機能（eGFR）尿蛋白

＊当該年度の健診データのみだけでなく過去 5年間のうち特定健診受診時に

一度でも HbA1ｃ6.5％以上になった場合は記載する

（２）国保資格を確認する

（３）レセプトを確認し情報を記載する

①治療状況の把握

・特定健診の問診では服薬状況等の漏れがあるためレセプトで確認

・糖尿病、高血圧治療中の場合は診療開始日を確認

・眼科受診等、糖尿病による合併症についても確認する

・データヘルス計画の中長期目標である脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎

症の有無について確認し、有りの場合は診療開始日を記入

（４）管理台帳記載後、結果の確認

前年のデータと比較し介入対象者を把握する

37

４）保健指導の実施

（１）糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導

糖尿病性腎症の発症・進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが不可欠である。ま

た、腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため、肥満・脂質異常症、

喫煙などの因子の管理も重要である。多久市においては、特定健診受診者を糖尿病性腎

症病期分類及び生活習慣病のリスク因子を合わせて、対象者に応じた保健指導を行う。

また、対象者への保健指導については糖尿病治療ガイド、CKD 診療ガイド等を参考に作

成した保健指導用教材を活用し、後期高齢者となっても継続した保健指導を行っていく。

（図表 32）

インスリン非依存状態：2型糖尿病

①　病態の把握は検査値を中心に行われる未受診者の保健指導　１．ヘモグロビンA１ｃとは

２．糖尿病の治療の進め方３．健診を受けた人の中での私の位置は？４．HｂＡ１ｃと体重の変化５．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化６．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？

②　自覚症状が乏しいので中断しがち　７．高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか？　　　①糖尿病による網膜症　

③　初診時にすでに合併症を認める場合　　　②眼(網膜症）～失明直前まで自覚症状が出ません。だからこそ…～

　　　が少なくない。　　　③糖尿病性神経障害とそのすすみ方　→　糖尿病のコントロールのみでなく、 ④糖尿病性神経障害～起こる体の部位と症状のあらわれ方～

個々人の状況を確認し対応する８．私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう（グリコカリックス）

食事療法・運動療法の必要性

①　糖尿病の病態を理解（インスリン作用不足という）９．糖尿病とはどういう病気なのでしょうか？「代謝改善」という言い方 10．糖尿病のタイプ

11．インスリンの仕事②　２～３ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12．食べ物を食べると、体は血糖を取り込むための準備をします

達成できない場合は薬を開始する 13．私はどのパターン？（抵抗性）

14．なぜ体重を減らすのか　　○合併症をおこさない目標　　ＨｂＡ１ｃ７．０％未満 15．自分の腎機能の位置と腎の構造　　○食事療法や運動療法だけで 16．高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか？

　　　　　　　　　　　達成可能な場合 17．私のステージでは、心血管・末期腎不全のリスクは？

　　○薬物療法で、低血糖などの 18．腎臓は

　　　　副作用なく達成可能な場合 19．なぜ血圧を130/80にするのでしょうか（Ａ）（B）20．血圧値で変化する腎機能の低下速度21．血糖値で変化する腎機能の低下速度22．血圧を下げる薬と作用

❒　食の資料　…　別資料

薬物療法

①経口薬、注射薬は少量～　　血糖コントロールの 23．薬を1回飲んだらやめられないけどと聞くけど？状態を見ながら増量②体重減少、生活習慣の改善によって血糖コントロールを見る③血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら薬は減量・中止になることもある 4．HｂＡ１ｃと体重の変化④その他、年齢、肥満の程度、慢性合併症の程度 5．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化肝・腎機能を評価 6．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？

薬が必要になった人の保健指導⑤インスリン分泌能、インスリン抵抗性の程度を評価 24．病態に合わせた経口血糖効果薬の選択→　経口血糖降下薬 25．薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節

　　インスリン製剤　　しています

　　ＧＬP－１受容体作動薬 26．ビグアナイド薬とは27．チアゾリジン薬とは28．SGLT２阻害薬とは

糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方（P２９）資　　料

６．０％未満

糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える

☆保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる

経年表

【図表 32】

38

（２）二次健診等を活用した重症化予防対策

特定健診では尿たんぱく定性検査のみの実施のため、可逆的な糖尿病性腎症第 2 期を

逃す恐れがある。腎症重症化ハイリスク者の増加抑制のため、対象者のうち尿たんぱく

定性（±）へは二次健診等を活用し尿たんぱく定量検査を実施する。（2018 年度（H30）

より）

また、HbA1c6.5%以上（未治療者）HbA1c7.0%以上（治療中）で尿たんぱく定性（－）

（±）の者に尿アルブミン検査を実施し、結果に基づき早期介入を行うことで糖尿病性

腎症重症化予防を目指す。

さらに、HbA1c6.5%以上（未治療者）HbA1c7.0%以上（治療中）で歯科未受診者につ

いては、歯周病検診を促し治療へとつなげ、糖尿病の重症化予防を目指す。

５）医療との連携

（１）医療機関未受診者について

医療機関未受診者・治療中断者を受診勧奨する場合、多久小城地区医師会等と協議し

た連絡票等を使用する。

（２）治療中の者への対応

治療中の場合は糖尿病連携手帳を活用し、かかりつけ医より対象者の検査データの収

集、保健指導への助言をもらう。かかりつけ医、専門医との連携にあたっては多久市・

小城市糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づき行っていく。

６）高齢者福祉部門（介護保険部局）との連携

受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は、地域包

括支援課等と連携していく。

７）評価

評価を行うにあたっては、短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短期的評

価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。その際は糖尿病

管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用していく。

また、中長期的評価においては様式 6-1 糖尿病性腎症重要化予防の取り組み評価表

（参考資料 6）を用いて行っていく。

39

（１）短期的評価

①受診勧奨者に対する評価

ア．受診勧奨対象者への介入率

イ．医療機関受診率

ウ．医療機関未受診者への再勧奨数

②保健指導対象者に対する評価

ア．保健指導実施率・医療との連携状況

イ．糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較

○HbA1ｃの変化

○腎機能（eGFR）の変化（1 年で 25％以上の低下、1 年で５ml/1.73 ㎡以上低下）

○尿たんぱくの変化

○服薬状況の変化

８）実施期間及びスケジュール

4 月対象者の選定基準の決定

5 月対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定

6 月～3 月特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載

後順次対象者へ介入

(図○) (図○)

40

２. 虚血性心疾患重症化予防


虚血性心疾患重症化予防の取り組みにあたっては、「虚血性心疾患の一次予防ガイド

ライン 2012 改訂版」、「脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート 2015」、「血

管機能非侵襲的評価法に関する各学会ガイドライン」等に基づいて進めていく。(参考

資料 7、図表 33)

２）対象者の明確化（図表 34）

（１）対象者選定基準の考え方

受診勧奨者及び保健指導対象者の選定基準にあたっては虚血性心疾患の一次予防ガ

イドライン 2012 改訂版に基づいて考えていく。

（２）重症化予防対象者の抽出

第２章にも述べたが、多久市における虚血性心疾患有病者は増加しており、その中で

も高血圧、脂質異常症の有病者割合が高い。高血圧対策については、脳血管疾患重症化

予防の中で取り組んでいくため、虚血性心疾患重症化予防対策としては、脂質異常

（LDL-C 180 ㎎／dl 以上）を対象とする。

また、内臓脂肪蓄積は、高トリグリセライド血症、低 HDL 血症、高血圧、高血糖を

生じそれぞれが心血管疾患のリスク上昇に繋がる。メタボリックシンドロームは、高

LDL-C と並列した冠動脈疾患の病態である。よって図表 34 に基づき把握を行い、重症

化予防対象者としては、メタボリックシンドローム及び高 LDL-C180 ㎎／dl 以上の対象

者に対して介入を行う。

心臓血管病をおこしやすいひと

家族歴・脂肪摂取脂肪摂取・運動不足

（ライフスタイルの欧米化）

加齢血管病（心筋梗塞・脳卒中）

喫煙

高血圧症

高ＬＤＬコレ

ステロール

メタボリック

症候群・境界型

糖尿病

ｎｏｎ-ＨＤＬ

コレステロール

ＬＤＬ

コレステロール内蔵型肥満

島袋充主：日本内科学会誌，2006

島袋充主：産経新聞 2008 年 10 月 24 日

【図表 33】

41

脳・心・腎を守るために－重症化予防の視点で科学的根拠に基づき、保健指導対象者を明らかにする-

CKD診療ガイド2012（日本腎臓病学会）

優先すべき課題の明確化

健康日本21（第2次）目標目指すところ

脳卒中治療ガイドライン2009（脳卒中合同ガイドライン委員会）

虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2012年改訂版）（循環器病の診断と治療に関するガイドライン

（2005年度合同研究班報告））

糖尿病治療ガイド2014-2015

（日本糖尿病学会）

臓器障害なし

臓器障害あり

治療中

治療なし

HbA1c(NGSP)

6.5%以上（治療中:7.0以上)

蛋白尿（2+）以上

eGFR50未満70歳以上40未満

対象者数

科学的根拠に基づき

健診結果から対象者の抽出

重症化予防対象中性脂肪

300㎎/dl以上

6130 65.2% 40

CKD診療ガイド2012

（日本腎臓病学会)

糖尿病治療ガイド

2012-2013


メタボリックシンドロームの

診断基準

動脈硬化性疾患予防ガイドライン

2012年版

　（日本動脈硬化学会）

メタボ該当者(2項目以上)

-- -- -- --53 60.2%

32 23 3

72.6%

252 3 0

7 84

62.5% 35 63.6%

心電図所見あり 15 7 23 16

2 0

0 0

eGFR50未満（70歳未満は40未満）

2 0 1

0 0 0

0 25

尿蛋白（+）and尿潜血（+）以上

0 0 0 1

31

尿蛋白（2+）以上 0 0 1

5 0 6

6 0 61

48.2%

CKD（専門医対象者） 2 0 2 4

27.4% 6 100.0% 25 100.0% 10537.5% 20 36.4% 35 39.8% 23

25

16 34.8% 7 100.0% 24

25 2.4% 60

125 17.3%

32 4.0% 9 0.8% 5 1.1%

88 19.6% 21 10.9% 3 9.7%

5.7% 506 47.6%14 3.1% 360 33.9% 109 38.5%

21.5%

（再掲）特定保健指導

23 29.5% 2 12.5% 19 27.5% 20 29.0%

5.0% 6 0.6% 25 2.5% 2184.0% 55 3.4% 88 8.7% 84

7 8.2%

46 3.6% 7 0.7% 64

3.3% 448 21.6% 193

重症化予防対象者（実人数）

受診者数 2,07678 3.8% 16 0.8% 69 3.3% 69 1.5% 85 4.1% 724 34.9%9.3% 31

高血圧治療

ガイドライン2009

（日本高血圧学会）

Ⅱ度高血圧以上心房細動LDL-C

180㎎/dl以上

脳血管疾患の年齢調整死亡率の減少

虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少

高血圧症脂質異常症糖尿病メタボリックシンドローム

脳梗塞(75%)

脳出血(18%)

クモ膜下出血(7%)

心房細動慢性腎臓病(CKD)

心原性

脳塞栓症(27%※）

アテローム

血栓性

脳梗塞(33.9%)

ラクナ

梗塞(31.9%)

※脳卒中データバンク

2009より

レセプトデータ、介護保険データ、その他統計資料等

に基づいて健康課題を分析


安静

狭心症

労作性


非心原性脳梗塞

糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数の減少

３）保健指導の実施

（１）受診勧奨及び保健指導

保健指導の実施にあたっては、高 LDL-C に対する保健指導を行う。その際、保健指

導教材を活用し、対象者がイメージしやすいように心がける。治療が必要にもかかわら

ず医療機関未受診である場合は受診勧奨を行う。また、過去に治療中であったにもかか

わらず中断していることが把握された場合も同様に受診勧奨を行う。治療中であるがリ

スクがある場合は医療機関と連携した保健指導を行う。なお、特定保健指導対象者につ

いては、第 3 章に示した流れに沿って実施していく。

更に、脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート 2015 によると、虚血性心

疾患の予防には、心電図検査における ST 所見などの心筋虚血を疑う所見及び自覚症状

の確認も重要であることが示されているため、重症化予防対象者への保健指導の際には、

心筋虚血を疑う所見の確認と自覚症状を確認する。（図表 35）

【図表 34】 2016年度

42

虚血性心疾患に関する症状　・少なくとも１５秒以上症状が持続

　・同じような状況で症状がある

　・「痛い」のではなく「圧迫される」「締め付けられる」「違和感」がある

　・首や肩、歯へ放散する痛み

　・冷汗や吐気を伴う

症状の現れ方労作性狭心症不安定狭心症急性心筋梗塞

どんな時に症状が

あるか労作時

症状の期間 3週間同じような症状３週間以内に症状出現

徐々に悪化急な激しい胸部痛

時間3~５分程度

（休むとよくなる）数分～20分程度

20分以上

（安静でも寛解せず）

安静時・労作時間関係なく

（２）二次健診の活用

血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン JCS2013 には「心血管疾患の主原因

である動脈硬化病変には、プラークと血管機能不全の 2 つの側面がある。プラークにつ

いては画像診断の進歩により、正確な評価ができるようになった。」、「最も優れている

画像診断の一つとして、頸動脈超音波による頸動脈 IMT（内膜中膜複合体厚）の測定が

ある」、「血液、尿生体組織に含まれる体内環境の変化を示すバイオマーカーのなかにも、

心血管イベントの予測能が優れたものが存在する。代表的なものとして尿中アルブミン

があげられる」とある。

現在多久市においては、対象者を特定し二次健診として頸動脈超音波検査と尿中アル

ブミン検査を実施している。これらの結果は、対象者が自身の血管機能を知る機会にな

ると同時に生活習慣改善を促すうえで有用である。

（３）対象者の管理

虚血性心疾患重症化予防対象者の管理としては、LDL-C 評価表を作成する。（参考資

料 8）過去の健診受診歴なども踏まえ、LDL-C 180ｍｇ/ｄｌ以上の者を対象にメタボ

リックシンドローム判定、血圧、血糖、腎機能（eGFR）、尿蛋白、尿酸、服薬状況等の

経過を地区担当者が確認し、未治療者や中断者の把握に努め、必要に応じて受診勧奨を

含む保健指導を行っていく。

【図表 35 】

参考）脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート 2015

参考）病気がみえる vol.2 循環器

43

４）医療との連携

虚血性心疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合には

受診勧奨を行い、治療中の者へは血管リスク低減に向けた、医療機関と連携した保健指

導を実施していく。医療の情報については、かかりつけ医や対象者、KDB 等を活用しデ

ータを収集していく。

５）高齢者福祉部門（介護保険部局）との連携



６）評価


価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。その際は LDL

-C 評価表及び KDB 等の情報を活用していく。

また中長期的評価においては他の糖尿病性腎症・脳血管疾患等と合わせて行っていく。


脂質異常症、高血圧、糖尿病、メタボリックシンドローム等、重症化予防対象者の

減少

７）実施期間及びスケジュール



6 月～3 月特定健診結果が届き次第 LDL-C 評価表に記載。表記載後順次対象者

へ介入

44

３．脳血管疾患重症化予防


脳血管疾患重症化予防の取り組みにあたっては、脳卒中治療ガイドライン、脳卒中予

防への提言、高血圧治療ガイドライン等に基づいて進めていく。（図表 36、37）

脳血管疾患とリスク因子

高血圧糖尿病脂質異常（高LDL)

心房細動喫煙飲酒メタボリックシンドローム

慢性腎臓病（CKD)

● ○ ○

● ● ● ● ● ○ ○

● ● ○ ○

●

●

ラクナ梗塞

アテローム血栓性脳梗塞

リスク因子（○はハイリスク群）

脳梗塞

脳出血くも膜下出血

心原性脳梗塞

脳出血

【図表 37】

（●はリスクあり）

【図表 36】

（脳卒中予防の提言より引用）

【脳卒中の分類】

45

脳・心・腎を守るために－重症化予防の視点で科学的根拠に基づき、保健指導対象者を明らかにする-

健康日本21（第2次）目標目指すところ

脳卒中治療ガイドライン2009（脳卒中合同ガイドライン委員会）

虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2006年改訂版）（循環器病の診断と治療に関するガイドライン

（2005年度合同研究班報告））

糖尿病治療ガイド2014-2015


CKD診療ガイド2012（日本腎臓病学会）

優先すべき課題の明確化


健診結果から

対象者の抽出

高血圧治療

ガイドライン2014

（日本高血圧学会）

動脈硬化性疾患予防ガイドライン

2012年版

　（日本動脈硬化学会）

メタボリックシンドロームの

診断基準

糖尿病治療ガイド

2016-2017


CKD診療ガイド2012

（日本腎臓病学会)

重症化予防対象者（実人数）Ⅱ度高血圧以上心房細動

LDL-C

180㎎/dl以上

中性脂肪

300㎎/dl以上

メタボ該当者

(2項目以上)

HbA1c(NGSP)

6.5%以上（治療中:7.0以上)

蛋白尿

（2+）以上

eGFR50未満70歳以上40未満

34.9%69 3.3% 448 21.6% 193 9.3%

重症化予防対象

受診者数 2,07678 3.8% 16 0.8% 69 3.3%

対象者数

治療なし 46 3.6% 7 0.7%

31 1.5% 85

218

4.1% 724

21.5%

（再掲）特定保健指導

23 29.5% 2 12.5% 19 27.5% 20

84 5.0% 6 0.6% 25 2.5%64 4.0% 55 3.4% 88 8.7%

9.7% 7 8.2% 125 17.3%

治療中 32 4.0% 9 0.8%

29.0% 88 19.6% 21 10.9% 3

506 47.6%38.5% 25 2.4% 60 5.7%

臓器障害あり

16 34.8% 7 100.0% 24 37.5%

1095 1.1% 14 3.1% 360 33.9%

6 100.0% 25 100.0% 105 48.2%20 36.4% 35 39.8% 23 27.4%

尿蛋白（2+）以上 0 0 1 1

6 25 314 5 0CKD（専門医対象者） 2

0 6尿蛋白（+）and

尿潜血（+）以上 0 0 0

2 0 6

0 0 0

25 250eGFR50未満

（70歳未満は40未満） 2 0 1 2

7 23

3 0

1 0 0

臓器障害なし

-- -- -- --30 65.2% 40 62.5%

3 7 8416 32 23心電図所見あり 15

2016年度

35 63.6% 53 60.2% 61 72.6%

0 2

脳血管疾患の年齢調整死亡率の減少

虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少

高血圧症脂質異常症糖尿病メタボリックシンドローム

脳梗塞(75%)

脳出血(18%)

クモ膜下出血(7%)

心房細動慢性腎臓病(CKD)

心原性

脳塞栓症(27%※）

アテローム

血栓性

脳梗塞(33.9%)

ラクナ

梗塞(31.9%)

※脳卒中データバンク

2009より

レセプトデータ、介護保険データ、その他統計資料等

に基づいて健康課題を分析


安静

狭心症

労作性


非心原性脳梗塞

糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数の減少

２）対象者の明確化（図表 38）

（１）重症化予防対象者の抽出

重症化予防対象者の抽出にあたっては、図表 38 に基づき特定健診受診者の健診デー

タより実態を把握する。その際、治療の有無も加えて分析することで受診勧奨対象者

の把握が明確になる。

脳血管疾患において高血圧は最も重要な危険因子であるので、多久市では、Ⅱ度高血

圧以上の者を重症化予防対象者とする。

Ⅱ度高血圧以上が 78 人（3.8％）であり、46 人は未治療者であった。また未治療者

のうち 16 人（34.8％）は臓器障害の所見が見られたため早急な受診勧奨が必要である。

また治療中であってもⅡ度高血圧である者も 32 人（4.0％）いることがわかった。（図

表 38）

治療中でリスクを有する場合は、医療機関と連携した保健指導が必要となってくる。

（２）リスク層別化による重症化予防対象者の把握（図表 39）

脳血管疾患において高血圧は最大の危険因子であるが、高血圧以外の危険因子との組

み合わせにより脳心腎疾患など臓器障害の程度と深く関与している。そのため健診受診

者においても高血圧と他リスク因子で層別化し対象者を明確にしていく必要がある。

【図表 38】

46

図表 39 の血圧に基づいた脳心血管リスク層別化は、降圧薬治療者を除いているため

高リスク群にあたる①については早急な受診勧奨が必要になる。また②～④については

リスクとなる疾患と合わせて保健指導を実施する。

（３）心電図検査における心房細動の実態

心原性脳塞栓症とは心臓にできた血栓が血

流にのって脳動脈に流れ込み、比較的大きな

動脈を突然詰まらせて発症し、脳梗塞の中で

も「死亡」や「寝たきり」になる頻度が高い。

しかし心房細動は心電図検査によって早期に

発見することが可能である。図表 40 は特定

健診受診者における心房細動の有所見の状況

である。

血圧に基づいた脳心血管リスク層別化特定健診受診結果より（降圧薬治療者を除く）

至適血圧

正常血圧

正常高値血圧

Ⅰ度高血圧

Ⅱ度高血圧

Ⅲ度高血圧

低ﾘｽｸ群中ﾘｽｸ群高ﾘｽｸ群

～119/～79

120～129/80～84

130～139/85～89

140～159/90～99

160～179/100～109

180以上/110以上

3ヶ月以内の

指導で

140/90以上

なら降圧薬

治療

1ヶ月以内の

指導で

140/90以上

なら降圧薬

治療

ただちに

降圧薬治療

396 408 233 201 44 2 8 84 155

30.8% 31.8% 18.1% 15.7% 3.4% 0.2% 0.6% 6.5% 12.1%

134 76 33 16 8 1 0 8 1 0

10.4% 19.2% 8.1% 6.9% 4.0% 2.3% 0.0% 100% 1.2% 0.0%

577 176 189 108 83 21 0 83 21

44.9% 44.4% 46.3% 46.4% 41.3% 47.7% 0.0% 98.8% 13.5%

573 144 186 109 110 22 2 134

44.6% 36.4% 45.6% 46.8% 54.7% 50.0% 100.0% 86.5%

172 49 55 32 29 6 1

30.0% 34.0% 29.6% 29.4% 26.4% 27.3% 50.0%

313 77 107 60 55 13 1

54.6% 53.5% 57.5% 55.0% 50.0% 59.1% 50.0%

255 54 72 49 68 10 2

44.5% 37.5% 38.7% 45.0% 61.8% 45.5% 100.0%

（参考）高血圧治療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2014　日本高血圧学会

--

リスク第3層（糖尿病、CKD、臓器障害、4項目を満たすメタボ、３個以上の危険因子

がある）

-- --

（

再掲）

重複あり

糖尿病

慢性腎臓病（CKD）

3個以上の危険因子

リスク第2層（糖尿病以外の1～2個の危険因子、3

項目を満たすメタボがある）

2016年度

1,284

リスク第1層（血圧以外の危険因子がない）

血圧分類（mmHg）

リスク層（血圧以外のリスク因子）

２

４１

３

【図表 39】

（脳卒中予防の提言より引用）

（H28）

47

2016 年度（H28 年度）の特定健診の心電図検査において 16 人が心房細動の所見が

あった。有所見率を見ると年齢が高くなるにつれ増加していた。しかし、60 歳代・70

歳代においては日本循環器学会疫学調査と比較すると低いことがわかった。

特定健診受診で発見ができた心房細動有所見者は 2 人おり、その後適切な受診に結び

つき、脳梗塞の発症のリスクを抑えることができた。また 16 人のうち 12 人は既に抗

凝固薬の薬物療法が開始されていたが、継続受診の必要性の説明を行う必要がある。

脳梗塞のリスクである心房細動を発見し、対象者へ早期に介入するためにも、特定健

診においては、心電図検査を全員に実施していく必要がある。（図表 41）

３）保健指導の実施

（１）受診勧奨及び保健指導

保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う。その際、保健指導教

材を使用し対象者がイメージしやすいように心がける。特に家庭での血圧測定を勧め、

必要に応じて自動血圧計の貸し出しを行い、治療が必要にもかかわらず医療機関未受

診である場合は受診勧奨を行う。さらに過去に治療中であったにもかかわらず中断し

ていることが把握された場合も同様に受診勧奨を行う。治療中であるがリスクがある

場合は医療機関と連携した保健指導を行う。

保健指導に際し、脳卒中治療ガイドライン 2015 に「慢性腎臓病（CKD）は脳卒中の

特定健診における心房細動有所見状況 2016年度

男性女性男性女性男性女性

合計 967 1109 700 758 12 1.7% 4 0.5% - -

４０歳代 72 51 56 41 1 1.8% 0 0.0% 0.2% 0.04%

５０歳代 102 113 77 81 0 0.0% 0 0.0% 0.8% 0.1%

６０歳代 516 620 372 421 6 1.6% 2 0.5% 1.9% 0.4%

７０歳代 277 325 195 215 5 2.6% 2 0.9% 3.4% 1.1%

＊日本循環器学会疫学調査（2006年）による心房細動有病率

＊日本循環器学会疫学調査の70～74歳の値は70～79歳

日循疫学調査＊特定健診受診者心電図検査受診者心房細動有所見者

男性女性

心房細動有所見者の治療の有無 2016年度

人人％人％人％

16 2 12.5% 2 12.5% 12 75.0%

受診中

心房細動有所見者

内服治療がない者

未受診内服中

【図表 40】

【図表 41】

（H28）

（H28）

48

予知因子のひとつであり、生活習慣（禁煙、減塩、肥満の改善、節酒）の改善と血圧

の管理が強く勧められる」とあることから、高血圧や慢性腎臓病の者に対して、尿中

ナトリウムを測定し１日推定塩分摂取量を示すことで減塩のための保健指導に役立て

る。

また、血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン JCS2013 より「最も優れてい

る画像診断の一つとして、頸動脈超音波による頸動脈 IMT（内膜中膜複合体厚）の測定

がある」「血液、尿生体組織に含まれる体内環境の変化を示すバイオマーカーのなかに

も、心血管イベントの予測能が優れたものが存在する。代表的なものとして尿中アルブ

ミンがあげられる」とあることから、対象者、特に特定保健指導対象者には二次健診と

して、これらの検査を実施し、自分の体の状態を理解し、生活改善に向けた意識づけと

なるよう保健指導に役立てる。

（２）対象者の管理

①高血圧者の管理

過去の健診受診歴なども踏まえ、Ⅱ度高血圧者を対象に血圧、血糖、腎機能（eGFR）、

尿蛋白、服薬状況の経過を、各地区担当者が確認し、未治療者や中断者の把握に努め受

診勧奨を行っていく。（参考資料 9）

②心房細動の管理台帳

特定健診受診時の心電図検査において心房細動が発見された場合は、医療機関への継

続的な受診ができるように各地区担当者が台帳を作成し経過を把握していく。（参考資

料 10）

４）医療との連携

脳血管疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合には受

診勧奨を行い、治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を

実施していく。医療の情報についてはかかりつけ医や対象者、KDB 等を活用しデータを

収集していく。

５）高齢者福祉部門（介護保険部局）との連携



49

６）評価


価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。その際は血圧評

価表の情報及び KDB 等の情報を活用してく。

また、中長期的評価においては他の糖尿病性腎症・虚血性心疾患等と合わせて行って

いく。


高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム等重症化予防対象者の減少、

心房細動有所見者の医療機関受診率

７）実施期間及びスケジュール



6 月～3 月特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順次

対象者へ介入

50

Ⅲ ポピュレーションアプローチ

ポピュレーションアプローチとして、生活習慣病の重症化により医療費や介護費等

社会保障費の増大につながっている実態や、その背景にある地域特性を明らかにする

ために、個人の実態と社会環境等について広く市民へ周知していく。（図表 2、42、43）

多久市　　　人口１９,７３０人（国保加入数４,７６９人）

(2016年度実績:2017.8.1)

2018年度（H30) 2016年度前倒し分

満点満点多久市小城市

850 345 275 251

50 20 15 0

50 20 20 10

50 20 0 15

100

　　

介護費　　　２０億円（全体）・全員に文書送付、受診の有無確認、未受診者に面談 (25)

・保健指導、実施前後の検査結果確認、評価 (25)

25 20 20 20

70

(50)

・商工部局、商店街などの連携 (15)

データヘルス計画の取り組み 40

　・第１期を作成、ＰＤＣＡに沿った保健事業実施 (5)

　・第２期策定にあたり、現状計画の定量は評価　　　　

　　　　関係部署、県、医師会等の連携

30 10 10 10

25 10 10 10

生活保護費　　２億９千万円国保

固有④ 25 5 5 5

国保医療費　　　２１億円

予防可能な生活習慣病

社会保障費（2016年度（H28））

全国順位　３９位／１,７１６市町村2016年度（H28）　　２０５点／３４５点中

評　価　指　標

いただいたお金＝３１１万８千円

保険者共通①

2017（H29)，2018（H30)年度の評価指標

メタボリックシンドロームの該当者・予備群の減少率

特定健診受診率

特定保健指導実施率

地域包括ケアの推進

がん検診受診率

歯周疾患（病）健診実施状況

受診者２,０５０人（５９．４％）

(35)

40 40(50)

40

個人へのわかり易い情報提供

20 0 20

10 10 10

高血圧

Ⅱ度高血圧以上７８人

未治療　41人52.6％

未受診者１，３６９人（４０．６％）

糖尿病

ＨｂＡ１ｃ６.５％以上274人

未治療　84人30.7％

糖尿病治療中

　400人

高血圧治療中

1,064人

特定健診対象者　　　3,374人

都道府県の指標

100

未定

50

　特定健診・特定保健指導実施率、糖尿病等重症化予防の取り組み

③都道府県の取り組み状況【１５０億円】

　保険者協議会への関与、糖尿病等の取り組み

②医療費適正化のアウトカム評価【１５０億円】

　国保の年齢調整後１人当たりの医療費

①市町指標の都道府県単位評価【２００億円】

保険者共通②

・かかりつけ医、糖尿病対策推進連絡会との連携

個人のインセンティブ提供

・個人のポイント付与等取り組み、効果検証

国保固有②

保険者共通④

保険者共通③

糖尿病性腎症重症化予防の取り組み

・対象者の抽出基準が明確、かかりつけ医との連携

・専門職の取り組み、事業評価

保険者努力支援制度における多久市の社会保障費と予防を考える

糖尿病１億円

高血圧９千万円

慢性腎不全１億２千万円

がん２億６千万円

精神２億８千万円

保護率１０．２％（１４６世帯・１９７人）

医療扶助５７．５％

人工透析 1名

市民の姿

平均寿命男性：78.8歳、女性：86.4歳

死亡第１位がん 78人 53.4％

第２位心疾患 33人 22.6％

第３位脳血管 25人 17.1％

国は総額１，０００億円準備

県：５００億円

保険者：５００億円

市町村の努力に応じて保険者努力支援制度が交付されるため、

【保険者努力支援制度分】を差し引いて【保険料率】を決定（2018年度～）

１２

３

第3期特定健診・保健指導の運用の見直し

かかりつけ医で実施された検査データを、本人同意のもと、

特定健診データとして活用できるようルールの整備

1.医療機関との適切な連携における優先順位

○ かかりつけ医から本人へ、特定健診の受診勧奨を行う。

○ 保険者は、かかりつけ医で実施された検査等結果データのうち、基本健診項目をすべて

満たす結果データを受領し、特定健診結果データとして活用する。

2.診療における検査データを活用する要件

○ 医師が検査結果をもとに総合判断を実施した日付を受診日とする。

○ 基本健診項目の検査実施と医師の総合判断の間は、３か月以内とする。

3.基本的な手順の流れ

○ 保険者が本人に説明し、本人が同意し、本人がかかりつけ医へ相談の上、基本健診項

目の結果を保険者に提出する方法を基本とするが、地域の実情や、医師会との契約の有

無や内容等に応じ、適切に実施する。

４

件数件数件数

割合割合割合

11 48 51747.8% 48.5% 44.9%

5 27 44221.7% 27.3% 38.4%

1 9 1334.3% 9.1% 11.6%3 13 67

13.0% 13.1% 5.8%合併症

循環器疾患

疾患

基礎疾患（高血圧、糖尿病、脂質）

1773.9%

認定率

介護件数

疾病

0.46%34

２号40～64歳7,355人

認定者数

受給者区分

年齢

被保険者数

34人

脳卒中

虚血性心疾患

腎不全

糖尿病合併症

１号65～74歳 75歳以上2,473人116人4.7%

3,491人1,174人33.6%

99 1151

疾病疾病

脳卒中

虚血性心疾患

腎不全

糖尿病合併症

脳卒中

虚血性心疾患

腎不全

糖尿病合併症

8484.8%

100687.4%

【図表 42】

【図表 2】

51

【図表 43】

52

第 5 章地域包括ケアに係る取り組み

「団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える 2040 年に向け、急増し変

化するニーズに対応するため、限られた人材と財源を前提として、いかにして、要介護

リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか、すなわち、「予防」を積極的に推進し需要

を抑制できるかが重要になる。」と地域包括ケア研究会の報告書が公表された。

重度の要介護状態となる原因として生活習慣病の重症化によるものが多くを占めて

いる。要介護になる原因疾患のうち脳血管疾患、糖尿病性腎症による人工透析等生活習

慣病の重症化に起因するものは予防可能であり、国保加入者の重症化予防を推進するこ

とが要介護認定者の減少、市民一人ひとりの健康寿命の延伸につながる。要介護状態に

より地域で暮らせなくなる人を少しでも減らしていくためには、要介護に至った背景を

分析し、それを踏まえ KDB・レセプトデータを活用したハイリスク対象者を抽出して保

健指導を実施する。第 4 章の重症化予防の取り組みそのものが介護予防として捉える事

ができる。

多久市は、2020 年までの高齢化率の伸びが著しい。また、佐賀県と比較すると、５%

程度高齢化率が高い状況であり、高齢化は深刻な問題である。（図表 44）

国保では被保険者のうち、65 歳以上高齢者の割合が高く、生活習慣病の有病状況を

4 年前と比較してみると、75 歳以上では、糖尿病、脂質異常の者が受診につながり、

有病率は増加しているが、反面、糖尿病や高血圧、脂質異常が重症化した結果と思われ

る脳血管疾患や虚血性心疾患の有病率は減少している。このような状況に鑑みれば、高

齢者が地域で元気に暮らし、医療サービスをできるだけ必要としないようにするための

対策は国保にとっても市町村にとっても非常に重要である。(参考資料 11)

高齢期は個人差の大きい年代であり、高齢者の特性を踏まえ、個人の状況に応じた包

括的な支援に繋げていくためには、医療･介護・保健・福祉など各種サービスが相まっ

て高齢者を支える地域包括ケアの構築が必要となる。かかりつけ医や薬剤師、ケアマネ

ージャー、ホームヘルパー等の地域の医療・介護・保健・福祉サービスの関係者とのネ

ットワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケアの構築が地域で元気に暮らしてい

く市民を増やしていくことにつながる。

６５歳以上の人口及び高齢化率

人口

高齢化率２０１０年２０１５年２０２０年２０２５年２０３０年２０３５年２０４０年

人 209,000 231,000 247,000 251,000 248,000 244,000 242,000

％ 25 28 31 32 33 34 36

人 5,970 6,368 6,805 6,767 6,476 6,121 5,801

％ 28 32 36 38 39 39 40

保険者名６５歳以上人口（人）

佐賀県

多久市

【図表 44】

出典：国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口」平成 25 年（2013 年）3 月推計

53

第６章計画の評価・見直し

１．評価の時期

計画の見直しは、3 年後の 2020 年度（H32 年度）に進捗確認のための中間評価を行

う。

また、計画の最終年度の 2023 年度（H35 年度）においては、次の期の計画の策定を

円滑に行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある。

２．評価方法・体制

保険者は、健診・医療情報を活用して PDCA サイクルに沿った効果的かつ効率的な保

健事業の実施を図ることが求められており、保険者努力支援制度においても 4 つの指標

での評価が求められている。

※評価における 4 つの指標

ストラクチャー

(保健事業実施のための体制・システ

ムを整えているか)

・事業の運営状況を定期的に管理できる体制

を整備しているか（予算等も含む）

・保健指導実施のための専門職の配置

・KDB 活用環境の確保

プロセス

（保健事業の実施過程）

・保健指導等の手順・教材はそろっているか

・必要なデータは入手できているか

・スケジュールどおり行われているか

アウトプット

（保健事業の実施量）

・特定健診受診率、特定保健指導率

・計画した保健事業を実施したか

・保健指導実施数、受診勧奨実施数など

アウトカム

（成果）

・設定した目標に達することができたか

（検査データの変化、医療費の変化、糖尿病

等生活習慣病の有病者の変化、要介護率など）

具体的な評価方法は、KDB に毎月、健診・医療・介護のデータが収載されるので、受

診率・受療率、医療の動向等は、保健指導に係る保健師・管理栄養士等が担当地区の被

保険者分については定期的に行う。

また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うとともに、個々

の健診結果の改善度を評価する。特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予

防事業の事業実施状況は、毎年とりまとめ、国保連に設置している保健事業支援・評価

委員会の指導・助言を受けるものとする。（参考資料 12）

54

第７章計画の公表・周知及び個人情報の取扱い

１．計画の公表・周知

計画は、被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが重要で

あり、このため、国指針において、公表するものとされている。

具体的な方策としては、ホームページや広報誌を通じた周知のほか、地域の医師会等

などの関係団体経由で医療機関等に周知する。

これらの公表・配布に当たっては、被保険者、保健医療関係者の理解を促進するため、

計画の要旨等をまとめた簡易版を策定する等の工夫が必要である。

２．個人情報の取扱い

保険者等においては、個人情報の保護に関する法律および多久市個人情報保護条例に

基づき、庁内等での利用、外部委託事業者への業務委託等の各場面で、その保有する個

人情報の適切な取り扱いが確保されるよう措置を講じる。

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参考資料

参考資料 1 様式 6-1 国・県・同規模平均と比べてみた多久市の位置

参考資料 2 特定健診項目の説明

参考資料 3 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合

参考資料 4 糖尿病管理台帳

参考資料 5 糖尿病管理台帳からの年次計画

参考資料 6 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取り組み評価

参考資料 7 虚血性心疾患予防をどのように考えていくか

参考資料 8 LDL-Ｃ評価表

参考資料 9 血圧評価表

参考資料 10 心房細動管理台帳

参考資料 11 生活習慣病有病状況

参考資料 12 今後の取り組みと課題整理

第2 期保健事業実施計န ⇯∠タ∀∓⇡計န1 第1章 保健事業実施計န≍...

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