agata stanek. zatorowość płucna
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ZATOROWOŚĆ PŁUCA - ASPEKTY KLINICZNE I HEMODYNAMICZNE
Agata Stanek
Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Zator tętnicy płucnej (ZP) jest to gwałtowne zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej lub jej odgałęzień przez materiał zatorowy
-zatorowość płucna (ZP) -zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
dwie postaci kliniczne te same czynniki predysponujące
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻCHZZ)
ALE
W większości przypadków ZP jest konsekwencją ZŻG
• w Polsce co roku około 57 tysięcy
osób zapada na ZŻG,
a około 36 tysięcy na ZP
A WIĘC
ŻYLNA CHOR0BA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA
ważny, interdyscyplinarny problem
współczesnej medycyny!!!
PONIEWAŻ
• ZP jest przyczyną zgonów około 10%
osób hospitalizowanych i jednocześnie
najczęstszą przyczyną, której można
uniknąć
A TAKŻE
• Do 93% zgonów w przebiegu ZP
dochodzi u chorych , którzy nie
otrzymywali profilaktyki ŻChZZ
Obraz zatorowości płucnej w angio-
TK. A - zator typu "jeździec"
(strzałka). B - materiał zatorowy w
gałęziach obwodowych (strzałki)
200 000
zatorowość
płucna
42 000 wypadki
drogowe
40 000
rak
piersi
18 000
AIDS
W krajach UE 543 000 zgonów na rok
2x więcej niż łącznie z powodu:
•Raka piersi 87 000
•Raka gruczołu krokowego 64 000
•Wypadków drogowych 54 000
•Zakażeń HIV 5 800
Eurostat statistics on health and safety 2001. Medscape Med. News, art. 56795
ŻCHZZ-cichy zabójca
1
2
Zakrzepica żył głębokich
70% bezobjawowa, skąpoobjawowa
1 2 3
Zatorowość płuca
80% bezobjawowa, skąpoobjawowa
10% objawowa
10% nagły zgon
30% objawy kliniczne
Obraz kliniczny ZP
Objawy podmiotowe
- Duszność: 80%
- Ból w klatce piersiowej (opłucnowy): 52%
- Ból w klatce piersiowej (stenokardialny): 12%
- Kaszel: 20%
- Krwioplucie: 11%
- Omdlenia: 19%
Obraz kliniczny ZP
Objawy przedmiotowe
- Tachypnoe (≥20/min): 70%
- Tachykardia (>100/min): 26%
- Objawy ŻChZZ: 15%
- Gorączka (>38,5°C): 7%
- Sinica: 11%
Etiologia ŻChZZ: Triada Virchowa
•ZASTÓJ KRWI W ŻYŁACH
•USZKODZENIE ŚRÓDBLONKA
NACZYŃ ŻYLNYCH
•ZWIĘKSZONA KRZEPLIWOŚĆ KRWI
Rudolf Virchow
1821-1902
Ryzyko wystąpienia ŻCHZZ po operacji - największe w ciągu dwóch pierwszych tygodni - pozostaje zwiększone przez 2–3 miesiące
Zatorowość płucna pojawia w 3–7 dni od początku ZŻG - u 10% chorych zgon w ciągu godziny od wystąpienia objawów
1. Cechy osobnicze i stany kliniczne:
1) wiek >40 lat (ryzyko wzrasta z wiekiem)
2) otyłość (BMI >30 kg/m2)
3) ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym
4) urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy,
bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich
kończyn dolnych)
5) niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie
6) nowotwory złośliwe (ryzyko ŻChZZ wzrasta wraz
zaawansowaniem nowotworu)
7) przebyta ŻChZZ
8) trombofilia wrodzona lub nabyta
9) sepsa
10) obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie
zapalenie płuc)
11) udar mózgu
CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ
1. Cechy osobnicze i stany kliniczne:
12) niewydolność serca III i IV klasy NYHA
13) niewydolność oddechowa
14) choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie
jelita grubego
15) zespół nerczycowy
16) zespoły mieloproliferacyjne
17) nocna napadowa hemoglobinuria
18) ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak, malformacja
tętnicza)
19) ciąża i połóg
20) długotrwały lot samolotem
21) żylaki kończyn dolnych
22) ostre zakażenie
CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ c.d.
2. Interwencje diagnostyczne, lecznicze i
profilaktyczne:
1) duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie
kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej
2) obecność cewnika w dużych żyłach
3) leczenie przeciwnowotworowe - chemioterapia,
leczenie hormonalne i stosowanie inhibitorów
angiogenezy
4) stosowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej
lub selektywnych modulatorów receptora
estrogenowego
5) stosowanie leków stymulujących erytropoezę.
CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ
Ryzyko wystąpienia ŻChZZ bez stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej
silne (OR>10) umiarkowane (OR 2-9) słabe (OR<2)
Złamanie w obrębie miednicy lub kd
niewydolność oddechowa lub serca
udar porażenny
unieruchomienie >3 dni
Wymiana st. biodrowego lub kolanowego
dostęp do żż. centralnych wiek
uszkodzenie rdzenia kręgowego
nowotwór złośliwy,
chemioterapia
otyłość
duży zabieg operacyjny HTZ/ doustna antykoncepcja długotrwałe siedzenie
ciężki uraz ciąża/połóg żylaki
ŻChZZ w wywiadzie
trombofilia
operacja laparoskopowa
artroskopowa operacja kolana III trymestr ciąży
Kiedy podejrzewać
ZP?
Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP – skala Wellsa Czynniki predysponujące
Przebyta ŻChZZ lub ZP: +1,5
Operacja chirurgiczna lub unieruchomienie : +1,5
Aktywny nowotwór złośliwy: +1
Objawy podmiotowe
Krwioplucie: +1
Objawy przedmiotowe
Tętno >100/min: +1,5
Objawy kliniczne ŻChZZ: +3
Prawdopodobieństwo kliniczne (3 poziomy)
Niskie: 0-1 pkt. Pośrednie: 2-6 pkt., Wysokie: >= 7 pkt.
Prawdopodobieństwo kliniczne (2 poziomy)
ZP mało prawdopodobna: 0-4 pkt. ZP prawdopodobna: > 4 pkt.
Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP – zmodyfikowana skala genewska
Czynniki predysponujące Wiek >65 lat: +1 Przebyta ŻChZZ lub ZP: +3 Operacja chirurgiczna lub złamanie kości w ciągu m-ca: +2 Aktywny nowotwór złośliwy: +2 Objawy podmiotowe Jednostronny ból k. dolnej: +3 Krwioplucie: +2 Objawy przedmiotowe Tętno 75-95/min: +3 Tętno >95/min: +5 Bolesność żył głębokich k. dolnych lub jednostronny obrzęk: +4
Prawdopodobieństwo kliniczne Niskie: 0-3 pkt. Pośrednie: 4-10 pkt. Wysokie: > 11 pkt.
Hemodynamiczne następstwa ostrej
ZP zamknięcie >30–50% płucnego łożyska naczyniowego
gwałtowny wzrost płucnego oporu naczyniowego - do nagłej śmierci sercowej, w mechanizmie rozkojarzenia
elektromechanicznego
omdlenie lub hipotonia, do wstrząsu i zgonu w przebiegu ostrej niewydolności RV.
pobudzenia receptorów systemowych i aktywacja współczulnego układu nerwowego.
Stymulacja ino- i chronotropowa, mechanizm Franka-Starlinga zwiększają ciśnienie w krążeniu płucnym, przywraca spoczynkowy przepływ płucny, wypełnienie LV, rzut serca
wazokonstrykcja systemowa --- stabilizacja
ciśnienia systemowego
Niski rzut serca --» desaturacja mieszanej
krwi żylnej wpływającej do krążenia płucnego.
Obecność stref zmniejszonego i zwiększonego przepływu w łożysku kapilarnym obszarów naczyń nieobjętych zatorem --» niedostosowanie wentylacji i perfuzji
Wstrząs lub hipotonia występuje w 5–10%
Laboratoryjne markery dysfunkcji RV (RVD) i/lub jej uszkodzenia, czynniki gorszego rokowania, obecne są do 50% bez wstrząsu
Objawy kliniczne Wstrząs, Hipotonia
Wykładniki dysfunkcji - Powiększenie RV, hipokineza lub przeciążenie ciśnieniowe w UKG - Rozstrzeń RV w spiralnej TK - Wzrost stężenia BNP lub NT-proBNP - Podwyższony poziom ciśnień w prawym sercu
Wykładniki uszkodzenia mięśnia sercowego
Podwyższone stężenie troponin T lub I
Stratyfikacja ryzyka wg spodziewanej wczesnej śmiertelności związanej z ZP
RTG klatki piersiowej
- nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP! (w 25% przypadków RTG jest prawidłowy)
-najczęściej stwierdza się:
- powiększenie sylwetki serca
- płyn w jamie opłucnej
-uniesienie kopuły przepony
-poszerzenie tętnicy płucnej
-ognisko niedodmy
- zagęszczenia miąższowe
Często – tachykardia , nadkomorowe zaburzenia rytmu, nieswoiste zmiany ST- T
Elektrokardiograficzne cechy przeciążenia RV:
- ujemny załamek T w V1–V4,
- zespół QR w V1, typowe zmiany
- S w I, Q w III, T w III
- RBBB lub IRBBB
Wzrost stężenia w obecności ostrego zakrzepu (jednoczesna aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy)
stężenie prawidłowe --» małe prawdopodobieństwo ZP i ŻCHZZ
Wysoka negatywna wartość predykcyjna Niska pozytywna wartość
Czułość CUS wobec proksymalnej ZŻG 90%, swoistość ok. 95%
uwidocznienie proksymalnej ZŻG uzasadnia
rozpoczęcie leczenia antykoagulacyjnego bez dalszych testów.
kryterium diagnostyczne ZŻG - niecałkowita kompresja żyły, wskazująca na obecność zakrzepu,
norma norma zakrzepica
Zapadanie się żył przy ucisku
Zakrzepica żył śródmięśniowych
stwierdzenie zakrzepu w tętnicach płucnych aż do poziomu tętnic segmentalnych - wystarczające potwierdzenie ZP u większości chorych.
pewne, ale inwazyjne badanie, przydatne w razie niejednoznacznych wyników badań nieinwazyjnych
złoty standart
Przyłożkowe UKG - szczególnie przydatne w podejmowaniu decyzji w sytuacjach nagłych, u chorych w stanie krytycznym
Brak cech przeciążenia lub dysfunkcji RV wyklucza ZP jako przyczynę niestabilności
hemodynamicznej u chorych we wstrząsie lub z hipotonią.
Obraz echokardiograficzny przeciążenia prawej komory u chorego z zatorowością płucną. A - projekcja koniuszkowa czterojamowa, widoczna powiększona prawa komora dominująca nad komorą lewą. B - projekcja przymostkowa w osi krótkiej, widoczne spłaszczenie przegrody międzykomorowej (strzałka). LK - lewa komora, LP - lewy przedsionek, PK - prawa komora, PP - prawy przedsionek
POSTACI KLINICZNE ZP
•ZP wysokiego ryzyka
• ZP niewysokiego ryzyka
ZP wysokiego ryzyka (śmiertelność wczesna > 15%)
jest sytuacją nagłą i wymaga określonych działań diagnostycznych i terapeutycznych
w ZP niewysokiego ryzyka
można wyróżnić:
•ZP pośredniego (3-15%)
• małego ryzyka (śmiertelność wczesna < 1%)
• KT spiralne lub
• echokardiografia
• wstrząs lub hipotonia
• hipoksja
• poszerzenie żył szyjnych Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka
NZK
resuscytacja + Alteplaza 100 mg przez 2 godz. lub 0,6 mg/kg przez 15 min (max. dawka 50 mg)
pogorszenie
alteplaza 100mg i.v.*
stan stabilny heparyna 80j./kg (5000)
heparyna 18j./kg x h
*lub SK 1,5mln j.m./2h
ZP wysokiego ryzyka
– leczenie trombolityczne - szybko usuwa przeszkodę zakrzepowo-zatorową - wywiera korzystny wpływ na parametry hemodynamiczne
- jest to leczenie pierwszego rzutu u chorych wysokiego ryzyka z objawami wstrząsu kardiogennego i/lub hipotonii
JEDYNIE
ZP wysokiego ryzyka
-2 bezwzględne przeciwwskazania to: czynne krwawienie z narządów wewnętrznych i -przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe
ZP wysokiego ryzyka
- inne przeciwwskazania są względne (przebyty udar mózgu niedokrwienny, duży uraz w czasie, nowotwór OUN, krwawienie z p.pok. w czasie miesiąca, ciąża, nadciśnienie oporne na leki, zaburzenia krzepnięcia)
proksymalna masywna zatorowość płucna hipotonia pomimo leczenia niepowodzenie lub przeciwwskazania do trombolizy ruchome skrzepliny w prawej połowie serca,
szczególnie gdy przetrwały otwór owalny doświadczony zespół kardiochirurgiczny
ZP niewysokiego ryzyka
- heparyna niefrakcjonowana: bolus 80 j/kg mc iv., następnie wlew 18 j/kg/h iv., aby utrzymać wydłużenie aPTT pomiędzy 1,5 a 2,5 wartości wyjściowych
- heparyna drobnocząsteczkowa: enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h lub 1,5 mg/kg 1x dziennie (należy redukować dawkę przy obniżeniu GFR, kierować się poziomem aktywności czynnika anty-Xa)
ZP niewysokiego ryzyka
- fondaparinux 5 mg sc 1xdziennie (mc <50kg), 7,5 mg (50-100 kg), 10 mg (>100kg)
--leczenie w/w należy rozpocząć niezwłocznie u chorych z potwierdzoną ZP, a także u chorych z pośrednim lub wysokim prawdopodobieństwem klinicznym ZP jeszcze w czasie diagnostyki
- preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa lub fondaparinux sc. z wyjątkiem chorych z dużym ryzykiem krwawienia i przy ciężkim upośledzeniu funkcji nerek
dobutamina i/lub dopamina
Lewosimendan (wazodylatacja płucna i zwiększona kurczliwość RV)
antagoniści endoteliny
inhibitory fosfodiesterazy-5
sildenafil
tlen przez cewnik donosowy
wentylacja mechaniczna,
Długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna
• zalecane są doustne antykoagulanty (DA), w dawkach takich, aby utrzymać INR w granicach 2,0-3,0
Długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna
•u chorych z nowotworami alternatywą jest heparyna drobnocząsteczkowa , a czas leczenia zależy od przyczyny ZP
Długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna
• filtry żylne – aktualnie nie są zalecane rutynowo, mogą być użyte u chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia antykoagulacyjnego i dużym ryzykiem nawrotu ZP
ŻChZZ związana z zabiegiem operacyjnym lub
z innymi przejściowymi czynnikami ryzyka
U chorych z proksymalną ZŻG, izolowaną
dystalną ŻZG, ZP zaleca się raczej leczenie
przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące
Pierwszy epizod ŻChZZ u chorych na
nowotwór
U chorych z ZŻG, ZP i czynnym nowotworem złośliwym obciążonym ryzykiem krwawienia mniejszym niż duże zaleca się raczej przewlekłe leczenie (>3 miesiące)[1B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia sugeruje się przewlekle leczenie (>3 miesiące) [2B]
Pierwszy epizod ŻChZZ u chorych na
nowotwór
U wszystkich chorych otrzymujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe (>3 miesiące) należy okresowo ocenić konieczność kontynuowania leczenia ( np.raz w roku)
Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ
U chorych z samoistną proksymalną ZŻG k.dolnej i obciążonych małym i umiarkowym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej przewlekłe leczenie (>3 miesiące) [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]
Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ
U chorych z samoistną izolowaną ZŻG k.dolnej i obciążonych małym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przez 3 miesiące [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]
Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ
U chorych z samoistną ZP i obciążonych małym i umiarkowanym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przewlekłe (>3 miesiące) [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]
>=2 epizody samoistnej ŻChZZ
U chorych z drugim epizodem samoistnej ŻChZZ i obciążonych małym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przewlekłe (>3 miesiące) [1B], a u obciążonym umiarkowanym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przewlekłe (>3miesiące) [1B]
>=2 epizody samoistnej ŻChZZ
U chorych z drugim epizodem samoistnej ŻChZZ i obciążonych dużym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3miesiące [2B]
1. Wiek >75 lat
2. przebyte krwawienie
3. nowotwór złośliwy
4. nowotwór złośliwy z przerzutami odległymi
5. niewydolność nerek
6. niewydolność wątroby
7. małopłytkowość
8. przebyty udar mózgu
9. Cukrzyca
10. Niedokrwistość
11. Leczenie przeciwpłytkowe
12. Zla kontrola leczenia przeciwkrzepliwego
13. Choroba współistniejąca i zmniejszona sprawność fizyczna
14. Niedawno przebyty zabieg operacyjny
15. Częste upadki
16. Nadużywanie alkoholu
Ryzyko małe-bez czynników ryzyka
Ryzyko umiarkowane- 1 czynnik ryzyka
Ryzyko duże->=2 czynniki ryzyka