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AGRADECIMIENTOS
Al Prof. Miguel Peñarrocha Diago, por su confianza, enseñanza y apoyo, así como por
la dirección de este trabajo.
A Dental Hi Tec, por su apoyo, asesoramiento y materiales aportados, que han hecho
posible la realización de este proyecto.
A los profesores del Máster de Endodoncia de la Facultad de Medicina y Odontología
de Valencia por todos los conocimientos que me han transmitido durante los últimos
años, especialmente al Dr Miñana, Dr Forner y Dra Almenar.
A mis compañeros de la clínica: Carmen, Esther, Juan Manuel, Pilarín, Emmerson, Taty
y Pilar por su apoyo.
A D. Mario Celda, por su asesoramiento y apoyo constante en todos los temas
informáticos.
A mis compañeros del Máster de Cirugía e Implantología Oral, en especial a Bárbara
Ortega y Minerva Rubio por su apoyo y amistad.
Al Prof. Pedro Hontangas, por compartir sus conocimientos de estadística.
A mis amigos que desinteresadamente me han apoyado y animado en el desarrollo de
este trabajo.
Y por último agradecer a mis padres, hermanos y muy especialmente a Álex, el cariño e
ilusión transmitidos durante todo este tiempo.
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ÍNDICE INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 3 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ............................................................... 5
1. Recuerdo histórico de la anestesia 2. Revisión por autores 3. Evolución de la técnica intraósea
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ........................................................ 17
1. Justificación ................................................................................................. 18 2. Objetivos ...................................................................................................... 19
MATERIAL Y MÉTODO ...................................................................... 20
1. Material ........................................................................................................ 21 2. Método ......................................................................................................... 24
RESULTADOS ....................................................................................... 31 DISCUSIÓN ............................................................................................. 40 CONCLUSIONES ................................................................................... 46 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... 48
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INTRODUCCIÓN
La opción de la anestesia intraósea no es reciente, ya que es un método conocido
desde 1907 (Nogue, 1907). En ésta el anestésico se administra directamente en
hueso esponjoso, junto al diente que va a ser tratado, para lo cual debe atravesar
previamente la cortical ósea. Durante la inyección, el producto difunde
inmediatamente en el hueso esponjoso gracias a los canales intercomunicantes.
La anestesia intrósea ha sido desarrollada para lograr que su administración
consiga la máxima eficacia clínica minimizando a su vez, los posibles efectos
adversos. Es por ello, que los beneficios que ofrece son máximos tanto para el
paciente como para el profesional. Por lo tanto, ante tan deseables características,
deberíamos preguntarnos: ¿por qué es la técnica intraósea la menos conocida y
aplicada en comparación con la infiltrativa y la del bloqueo regional?
Desde que fue descrita, se han aplicado diversas perforaciones con fresas,
ensanchadores etc, o bien cruentos y rudos procedimientos con jeringas metálicas
consiguiendo a base de golpes, penetrar dentro del hueso; estas técnicas están
actualmente contraindicadas (Donado, 1990).
Una nueva posibilidad a estudiar, nace con el reciente lanzamiento al mercado
del sistema “Quicksleeper” de Dental High Tec. Dicho sistema permite depositar
la solución anestésica directamente en el hueso esponjoso del diente a tratar tras
perforar el hueso cortical y todo ello en un sólo paso, sin precisar el cambio de
aguja, gracias a un moderno instrumental diseñado para tal efecto.
A lo largo de este trabajo estudiaremos la anestesia intraósea, aplicada mediante
el sistema Quicksleeper, y la compararemos con las técnicas de anestesia loco-
regional clásicas de infiltración periapical y bloqueo nervioso.
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
1. RECUERDO HISTÓRICO DE LA ANESTESIA
La supresión del dolor ha sido uno de los grandes objetivos de la medicina a lo
largo de la historia. En este largo camino se han utilizado distintas técnicas y sustancias
para intentar sedar esta sensación tan desagradable. Y es que, el dolor, ha sido
compañero de viaje del hombre a través de su historia.
Los egipcios conocían el efecto narcótico de la dormidera, del beleño y la
mandrágora. Usaban también la “Piedra de Menphis” pulverizada y mezclada con
vinagre que desprendía un gas que adormecía. La masticación de hojas de coca para no
sentir dolor ni cansancio era común en antiguas civilizaciones. Los mesopotámicos, así
como los indios y chinos, conocían el cáñamo índico, la amapola, el tamarisco, el laurel,
la belladona y la cicuta. A la cultura china corresponde el origen de la acupuntura.
Durante la Edad Media se empleaba la “esponja somnífera”, el opio y la mandrágora
para suprimir el dolor.
Dentro de las técnicas más relevantes podemos destacar la compresión como el
procedimiento más antiguo para producir anestesia local, siendo empleado por los
asirios y egipcios 2.000 a.C. El mismo principio de la compresión fue usado por A. Paré
en el s. XVIII y por J. Moore en 1.748, con su célebre “torniquete compresivo”.
También el frío fue usado para producir anestesia local utilizando hielo (Bartolinus),
éter (Richarson) o cloruro de etilo (Rottenstein).
Pero el gran desarrollo de la anestesia local no ocurre hasta el siglo XIX. En esta
época se descubre de forma paralela las propiedades anestésicas del óxido de azoe en
los Estados Unidos (Horacio Wells) y del cloroformo en Inglaterra (M. Furnell,
estudiante de Medicina). El 10 de diciembre de 1.844. Horacio Wells, dentista de
Hartford, Connecticut, acude a una sesión de gas hilarante (óxido de nitrógeno),
ofrecida por el boticario feriante Dr. Colton. Allí, un industrial llamado Cooley, subió al
tablado, y tras ponerse bajo la influencia de aquel gas, cayó hiriéndose en la tibia; al
levantarse, no acusó señal de haber experimentado dolor alguno, y allí donde el alma
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Horace Wells, 1844
popular no vio más que motivo para acrecentar su risa, el espíritu observador de Wells
vio la parte útil que entrañaba aquel cómico incidente. Wells pensó enseguida que aquel
efecto podría servirle en su consulta, rogando a Colton que
acudiera con su equipo a la consulta. El 14 de Diciembre
conciertan la cita y Wells se deja extraer un diente por su
colega Riggs, tras ser anestesiado por Colton. Una nueva
era se abre para la profesión dental. “Nada, absolutamente
nada he sentido”, fueron las palabras de Wells. En Enero
de 1.845 se dirige a Boston y se pone en contacto con un
antiguo socio suyo, el Dr. Williams Morton, quien le
consigue poder realizar una demostración en la Escuela Médica de Harvard. Así, da por
la mañana un informe a los estudiantes de cirugía y por la tarde extrae un diente a un
joven. El chico grita (no por dolor, sino por miedo), por lo que los estudiantes abuchean
a Wells que amargado vuelve a Hatford. Su vida se ensombrecerá a partir de este
fracaso y acabará suicidándose.
Sin embargo, Morton, su socio, piensa en el éter como sustituto del protóxido y,
aprovechándose de los conocimientos del médico-quirúrgico C. Jackson, comienza a
experimentar en este sentido. El 16 de Octubre de 1.846, Morton consigue realizar una
demostración de sus estudios, en el mismo lugar que Wells, la Escuela Médica de
Harvard, dos años más tarde. Tras preparar al paciente, El Dr. Warren disecó un gran
tumor sin que el paciente mostrase señales de dolor. Concluida la intervención, El Dr.
Warren señaló: “Señores, aquí no hay patraña”.
En enero de 1.848, La Sociedad de Medicina de París, proclama acreedor a los
honores al descubridor de la anestesia a H. Wells, no sin antes haber tenido un proceso
verbal con la Academia de Medicina de París, que antes los concediera a Morton y
Jackson, puestas de acuerdo ambas partes, votaron que “... a Horacio Wells, deHatford,
Connecticut, Estados Unidos, se debe el honor de haber descubierto y sucesivamente
aplicado, el uso de vapores o gases en las operaciones quirúrgicas, pudiendo ser
suprimido el dolor”.
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Tras el exitoso descubrimiento de la anestesia inducida por gases, se empezaron
a utilizar con más asiduidad, haciéndose entonces evidentes los inconvenientes de esta
técnica. De esta manera, en 1.848, La Sociedad Americana de Cirugía Dental proscribe
el uso del protóxido, del éter o cloroformo en las extracciones. En 1.857, el Dr. Scherzer
trae a Europa hojas de coca y cinco años después, A. Nieman consiguió obtener
cocaína pura, destacando entonces su propiedad anestésica al observar que tras colocar
una gotita de este producto sobre la lengua, ésta comenzaba a dormirse. En noviembre
de 1.884, W. Halsted, en el Hospital Bellenueve de Nueva York, realizó el primer
bloqueo del nervio dentario inferior tras la inyección de cocaína al 4%. Sus primeros
“pacientes” fueron, su médico asistente, el Dr. Richard John Hall y un estudiante de
medicina, Mr. Locke. El Dr. Hall publicó en una carta dirigida al new York Medical
Journal el 6 de Diciembre de 1.884, que había sido tratado sin dolor de un incisivo
superior tras la colocación de una anestesia a nivel del nervio infraorbitario. Halsted, al
igual que el Dr. Hall, se volvió adicto a la cocaína. A la cocaína le ocurría lo mismo que
a los gases: tenía demasiados inconvenientes. Este hecho, estimuló a la comunidad
científica a buscar nuevos fármacos.
Un verdadero paso en el empleo de los anestésicos locales, fue el descubrimiento
de la epinefrina, que es el principio activo de la médula de las glándulas suprarrenales,
desarrollándose su investigación por Volpain que en 1.856, descubre la sustancia
cromafin; Feurth en 1898 la aisló llamándola suprarrenina. Obteniéndola cristalizada
Abel y denominándola epinefrina; Takamine y Aldrich, cada uno por su lado,
obtuvieron extractos suprarrenales a los cuales llamaron adrenalina y por fin Stolz en
1.904 la obtuvo por síntesis. La epinefrina o adrenalina, añadida a los anestésicos,
disminuye la toxicidad de los mismos, prolonga su acción, isquemia el campo
operatorio y concentra la acción anestésica en la zona deseada.
Alfred Einhorn, investigador alemán, trabajó para encontrar productos
químicos con características anestésicas similares a la cocaína, pero sin sus efectos
secundarios. De esta investigación fue fruto la procaína, introducida en Medicina en
1.904. Reemplazó rápidamente a la cocaína como anestésico local y durante 40 años fue
el anestésico de elección. Tiene un efecto vasodilatador importante, por lo que la
duración y profundidad de la anestesia pulpar es muy breve.
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Aunque los ésteres (procaína, tetracaína, piperocaína...) son desde el punto de
vista clínico adecuados anestésicos, pueden provocar reacciones alérgicas en un
significativo porcentaje de pacientes. Esto llevó a la búsqueda de una nueva clase de
fármacos con propiedades anestésicas locales: las amidas. Nils Lofgren, un químico
sueco, en 1.943, sintetizó la lidocaína, con mejores propiedades anestésicas y muchas
menos reacciones alérgicas que la procaína; al poco tiempo de su introducción sustituyó
a ésta como anestésico local de elección. La lidocaína tiene la capacidad de conseguir
un comienzo más rápido del efecto anestésico (en 3-5 minutos) que la procaína (en 6-10
minutos).
La lidocaína sin epinefrina consigue 5-10 minutos de anestesia pulpar, lo cual es
insuficiente para la mayoría de los tratamientos dentales que se realizan en la actualidad.
La adición de epinefrina 1:50.000 y 1:100.000, aumenta la duración de la anestesia
pulpar a 60 minutos. Además, el vasopresor permite minimizar el sangrado durante la
cirugía. Desde 1.992 la lidocaína está disponible con 1:200.000 de epinefrina, con una
duración del efecto de alrededor de 60 minutos, pero con efecto hemostático inferior
que las soluciones de mayor concentración.
La mepivacaína fue sintetizada en 1.956, por Ekstam, e introducida en
Odontología en 1.960 en solución al 2% conteniendo un vasopresor sintético, la
levonordefrina. En 1.961, entró en el mercado una solución de mepivacaína al 3% sin
vasoconstrictor, proporcionando un efecto anestésico pulpar de 20-40 minutos. La
adición de un vasoconstrictor incrementa su acción a una hora.
Löfgren y Tegner sintetizaron en 1959 la prilocaína; fue introducida en 1960 al
4% de concentración, con epinefrina al 1:200.000 y ésta tiene un efecto anestésico
pulpar de 60-90 minutos. Sin vasoconstrictor su efecto dura 40-60 minutos y entre 5-10
minutos para inyecciones supraperiósticas.
La práctica de la Odontolgía continuó evolucionando, y muchas intervenciones
requerían unos tiempos de tratamiento mayores (rehabilitaciones extensas de prótesis
fijas, cirugía periodontal, implantes) y por la búsqueda de anestésicos locales de mayor
duración llegaron la bupivacaína y la etidocaína.
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La bupivacaína como una solución al 0,5% con epinefrina al 1:200.000 consigue
una anestesia pulpar durante 180 minutos, con una anestesia de tejidos blandos de 3-12
horas. Fue sintetizada en 1.957 por Ekstam; es alrededor de cuatro veces más potente
que la lidocaína, al tiempo que es cuatro veces menos tóxica.
En los últimos tiempos, Hoechst sintetiza la articaína, la cual permite reducir
considerablemente la concentración de vasoconstrictor.
Y así podríamos dar una larga lista de anestésicos locales que podría ampliarse
cada día, puesto que son muchos los investigadores que se ocupan de este tema, en
busca del anestésico ideal.
2. REVISIÓN POR AUTORES
Si hacemos una revisión de la literatura, veremos como los distintos autores han
aplicado la anestesia intraósea como técnica primaria o secundaria, para el tratamiento
de pulpitis irreversibles o en casos donde se precisa trabajar en ambas hemiarcadas
mandibulares, obteniendo interesantes resultados. Pasamos a comentar algunos de los
más destacados.
La anestesia intraósea ha sido estudiada como técnica primaria por algunos
autores. Así, Lilienthal conseguía anestesia profunda de los dientes maxilares y
mandibulares, tras la administración de 1 carpule de lidocaína al 2% 1: 80.000. Por su
parte Magnes aplicó lidocaína 2% 1:100.000 con técnica intraósea, consiguiendo un
porcentaje de éxito del 95 al 99% al administrarla sobre los dientes anteriores
mandibulares. Leonard refiere un 90% de éxito en las extracciones realizadas con el
sistema Stabident.
Pero también ha sido evaluada como técnica secundaria. Pearce, la utilizó tras fallar
el bloqueo del nervio mandibular, demostrando un 90% de éxito. Seguidamente
analizaremos con más detalle algunos de los artículos más destacados:
Leonard (1995) hizo un estudio con pacientes que fueron sometidos a exodoncias,
habiéndoseles administrado anestesia intraósea. Utilizó lidocaína al 2% con epinefrina
1:100.000 en todos los casos. Previo al estudio con anestesia intraósea, anotó la
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cantidad de anestesia requerida para la exodoncia de 50 molares-premolares maxilares y
50 mandibulares con anestesias convencionales y tuvo en cuenta el tiempo que
transcurría desde la inyección hasta que una presión profunda con el botador en el
periodonto del diente a extraer, no era molesta. En los pacientes de las series de
anestesia intraósea, no se midió el tiempo de duración de la anestesia, pero siempre
podían trabajar durante 15 minutos sin dificultad; los pacientes no refirieron anestesia
de labios ni lengua ni intra ni postoperatoriamente. El tiempo transcurrido desde la
inyección del anestésico hasta que la presión con el botador no era dolorosa, raramente
fue mayor de 15 segundos y con frecuencia sólo 10 segundos.
Coggins y cols (1996), en un estudio publicado en Oral Surgery, estudiaron la
eficacia anestésica de las inyecciones intraóseas como una técnica primaria en dientes
mandibulares y maxilares. Cuarenta personas recibieron dos inyecciones intraóseas con
1,8 ml de lidocaína 2%, con 1:100.000 de epinefrina. Posteriormente midieron el efecto
anestésico mediante un test de vitalidad pulpar. Encontraron que esta técnica intraósea
conseguía una anestesia pulpar entre el 75 y el 93% de los dientes no afectos de
procesos inflamatorios, cuando era utilizada como técnica primaria. Sin embargo, la
duración de la anestesia pulpar descendía rápidamente después de una hora de
inyección.
Giffin (1994) propuso la técnica crestal, que utiliza los canales nutrientes de las
crestas alveolares, por los que llega inervación y circulación a la encía, para depositar el
anestésico, sin penetrar ni en el hueso ni el ligamento periodontal. Utilizó una jeringa
con aguja convencional y anestésico con vasoconstrictor. Elegía una papila interdental
adyacente al diente a tratar y puncionaba en ella colocando la aguja 45º, con bisel hacia
el hueso y llegando a colocar el orificio de la aguja subperiósticamente; inyectaba
lentamente, blanqueándose la papila a la vez a la vez que los canales nutrientes crestales
eran perfundidos por el anestésico. Debía aplicar una fuerza importante al principio,
para vencer la resistencia de los tejidos, hasta que comenzaba a penetrar por los canales,
momento en el cual cedía la resistencia a la penetración; si esto no era percibido, la
técnica no era correcta. A veces era necesario infiltrar la otra papila adyacente, bastando
de 1/8 a ¼ de carpule por paila. Se conseguía una anestesia rápìda y profunda que que
duraba 30-60 minutos. Las anestesias maxilares eran siempre exitosas, habiendo un 1%
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de fracaso en la mandíbula a pesar de la reinyección. Algunos pacientes presentaron
aumento de la frecuencia cardíaca cuando se había utilizado más de un carpule.
Replogle y cols en 1997, realizan un estudio sobre 42 pacientes con anestesia
intraósea del primer molar mandibular derecho e izquierdo en dos citas distanciadas 15
días, una con lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 y la otra con mepivacaína 3%
sin vasoconstrictor. Se medía la vitalidad del molar anestesiado, comparándolo con el
canino y primer molar contralateral. Se llegó a la conclusión significativa de que había
éxito en el 74% de la anestesia con lidocaína 2% con vasoconstrictor, frente al 45% de
éxito con mepivacaína sin vasoconstrictor. En ninguno de los dos casos se afectaba la
presión arterial, pero sí se veía incrementada la frecuencia cardíaca cuando se utilizaba
lidocaína con vasoconstrictor.
Nustein y cols (1998), realizan un estudio sobre la efectividad de la anestesia
intraósea para conseguir la completa anestesia de los dientes posteriores diagnosticados
de pulpitis irreversible, cuando fallan las demás técnicas.
Dunbar y cols (1996) hicieron un estudio comparativo en 40 pacientes en dos citas
sucesivas utilizando lidocaína 2% con adrenalina 1:100.000 y realizando bloqueo
mandibular más anestesia intraósea por distal del primer molar en una cita, y bloqueo
mandibular más anestesia intraósea simulada (sólo infiltra encía) en la otra cita.
Midieron la vitalidad del molar y dientes contralaterales, llegando a las siguientes
conclusiones: el nivel de lectura 80 en el pulpómetro fue alcanzado en el primer molar
anestesiado en el 42% de los bloqueos más técnica intraósea simulada, y fue conseguido
en el 90% de los bloqueos más técnica intraósea verdadera.
Seguidamente mostramos una tabla-resumen que permite comparar los aspectos
más destacados de algunos de los artículos consultados.
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TABLA COMPARATIVA AUTORES AÑO
AUTOR
N
SISTEMA
ANESTÉSICO
1ª/2ª
INTERVENCIÓN
%ÉXITO
1995 Leonard
y cols 75 Stabident® Lidocaína 2%
1:100.000 1ª Exodoncia 90%
1996 Coggins y cols
40 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000
1ª Medición anestesia pulpar 1M
75-93%
1996 Dunbar y cols
40 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000
2ª 90%
1997 Reisman y cols
48 Stabident® Mepivacaína 3%
2ª Pulpitis Irreversible
80-98%
1997 Replogue y cols
42 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000
1ª Medición anestesia pulpar 1M
74%
1998 Nusstein y cols
51 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000
2ª Pulpitis irreversible 88%
1998 Reitz y cols
38 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000
2ª Medición anestesia pulpar
100%2PM, 95%1M, 87% 2M
1998 Stephen y cols
37 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000
2ª Pulpitis irreversible 89%
2000 Gallatin y cols
48 Stabident® Mepivacaína 3%
2ª Medición de anestesia pulpar y FC
100%
2000 Replogue y cols
42 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000 Mepivacaína 3%
1ª Medición cambios FC
_
2000 Stabile y cols
48 Stabident® Etidocaína 1,5% 1:200.000
2ª Medición anestesia pulpar 1M
100%
2003 Gallatin y cols
41 Stabident® X-Tip®
Lidocaína 2% 1:100.000
1ª Medición anestesia pulpar
81-83% 2PM; 93%1M; 95% 2M
2003 Nusstein y cols
33 X-Tip® Lidocaína 2% 1:100.000
2ª Pulpitis Irreversible
82%
2003 Villete y cols
500 QuickSleeper® Articaína 4% 1:100.000
1ª Exodoncias y tratamientos conservadores
96%
2005 Wood y cols
20 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000
1ª Medición cambios FC
_
N:muestra; 1ª:técnica primaria, 2ª: técnica secundaria;1M: primer molar; 2M: segundo molar;
2PM: segundo premolar; FC: frecuencia cardiaca; -: datos no disponibles en %.
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3. EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA INTRAÓSEA
La técnica intraósea, ha tenido tradicionalmente 2 pasos en su aplicación: el
primero era perforar la cortical ósea, realizando un pequeño orificio con una
profundidad de 5 a 8mm. En segundo lugar, había que encontrar dicho orificio para
insertar en él la aguja y administrar el anestésico.
La penetración de la tabla ósea cortical se propuso por varios métodos:
1) Podía usarse un taladro redondo, algo más grande que la aguja, pero no siempre
se conseguía un agujero recto a través del hueso.
2) Se propusieron los taladros de Beutelrock, pero su desventaja es que son
relativamente largos y flexibles y por ello con riesgo de fracturarse. Si esto
ocurriese, podría resultar complicada su extracción sin dañar los dientes vecinos.
3) Van den Berg diseñó un método con un perforador especial, un taladro en
espiral, aproximadamente de 5mm de largo, que incorporaba un tope metálico
que prevenía la penetración de dicho taladro en los tejidos más allá de este tope.
Una ventaja de este método es que las agujas eran fabricadas del mismo calibre
que el taladro, reduciendo por ello el reflujo del anestésico a través del agujero.
Una vez elegido el taladro, que debería ser cuidadosamente esterilizado, se
pasaba a través de la cortical externa por el espacio interdental en un ángulo
aproximado de 45º con el eje mayor del diente. Después se insertaba la aguja
firmemente a través de la perforación realizada en la cortical ósea.
(Roberts y Sowray 1987, Black 1922).
El equipo utilizado en la técnica anestésica intraósea fue descrito y confeccionado
por Frank Dillon en 1991. Consta de un perforador con un vástago adaptado para el
contrángulo del micromotor del equipo dental. La parte activa es una aguja que perfora
el hueso cortical; mide aproximadamente 10mm y tiene un disco en la unión con el
vástago que sirve de tope y de anclaje del capuchón-tapadera. Los perforadores se
suministran esterilizados por rayos gamma y son desechables destinándose a una sola
visita de un paciente.
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� Situación actual Actualmente existen cuatro sistemas que permiten la realización de la anestesia
intraósea, tres de los cuales se comercializan en Europa (Quicksleeper, Stabident,
X-Tip) y uno está disponible únicamente en Estados Unidos (Intraflow)
El sistema Stabident® (Fairfax Dental Inc, 2001) consta de un perforador biselado
montado sobre un contraángulo para hacer un agujero de acceso a través del tejido
blando y del hueso cortical. El perforador es retirado después y se monta una aguja de
calibre 27 en una jeringa estándar. Se localiza la perforación, se orienta la aguja en el
mismo eje que ésta y se inyecta manualmente el volumen de anestésico necesario.
El X-Tip® (Lakewood, NJ: X-Tip Technologies, 2002) consta de un perforador
rotatorio con un fiador removible que se mantiene en el lugar durante la perforación. A
continuación se retira el estilete, dejando un tubo insertado en el hueso esponjoso
interradicular. Al igual que en el sistema anterior, se introduce manualmente el
anestésico en el espesor del hueso con una jeringa convencional y una aguja de calibre
27. La ventaja de este sistema reside en que el catéter se deja fijo en el lugar de la
perforación, por lo que no será necesario encontrar dicho orificio.
El Intraflow® (Intra Vantage, Plymouth, Minn. Kleber 2003) es un sistema de
anestesia intraósea controlado por un pedal. Tiene una pieza de mano especialmente
diseñada para hacer la perforación e inyectar el anestésico. Sólo se encuentra
comercializado en EEUU.
X-Tip montado sobre contraángulo
Aguja 27G Fiador montado sobre el perforador
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Quicksleeper2 ® (Dental HiTec) es un sistema que permite, mediante la
rotación de una aguja de 40 centésimas de diámetro, realizar una perforación
exactamente calibrada. La técnica consiste en realizar una anestesia mucosa con el
Quicksleeper, perforar e inyectar inmediatamente después, sin cambiar de instrumento,
a través de una bomba de inyección. Además un motor controla la velocidad de
inyección del anestésico para no producir dolor al paciente y la rotación de la aguja para
perforar la cortical, evitando así el sobrecalentamiento del hueso (Villete, 2003). No
obstante, en el apartado material y método analizaremos este sistema en profundidad,
ya que el estudio que nos ocupa lo hemos realizado íntegramente con este dispositivo.
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JUSTIFICACIÓN
La anestesia intraósea presenta numerosas ventajas, tanto para el paciente como para
el profesional.
Para el odontólogo:
- Anestesia de varios dientes con un único punto de aplicación
- Tratamiento eficaz de los dientes con pulpitis
- Efecto inmediato
- Supresión de los riesgos de necrosis o artritis postoperatorias
Para el paciente:
- No hay anestesia de tejidos blandos
- No es necesaria la inyección lingual ni palatina
Por todo ello cabe pensar, que la anestesia intraósea podría aportar una serie de
ventajas y eliminar algunos inconvenientes y complicaciones de las técnicas clásicas.
Se evitarían posibles lesiones traumáticas de las ramas nerviosas, inyección del
anestésico dentro del sistema vascular, y sería de gran utilidad en aquellos casos en que
no fuera posible anestesiar el tronco nervioso por tener éste un trayecto anómalo o
existir anastomosis nerviosas atípicas (Kaufman y cols.1984, Wong y Jacobsen 1992,
Sillanpää y cols. 1988), ya que dichas anastomosis no alterarían el efecto de la anestesia
intraósea.
Además, como hemos comentado, la anestesia intraósea consigue un efecto
localizado exactamente en el lugar de aplicación, su acción es casi inmediata y se
mejora la sensación del paciente al no tener adormecidos los tejidos blandos, evitando
así las posibles mordeduras posteriores.
La limitación más importante que han tenido las técnicas de anestesia intraósea
ha sido el equipo de material necesario para llevarla a cabo, que era rudimentario y
requería de una técnica agresiva. Con la aparición de nuevos materiales, este problema
ha sido superado. No obstante, actualmente, la técnica de anestesia intraósea sigue
ocupando un lugar muy relegado entre los procedimientos anestésicos locales orales.
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OBJETIVOS
En el estudio realizado sobre 30 pacientes, a cada uno de los cuales se la ha
practicado una técnica anestésica clásica y otra intraósea, los objetivos planteados al
diseñar la investigación son:
1. Conocer las molestias que le ocasiona al paciente la realización de la técnica
anestésica intraósea, comparándola con las técnicas clásicas.
2. Comparar el efecto anestésico conseguido en ambas técnicas respecto a:
- Tiempo de inicio del efecto anestésico
- Grado de anestesia alcanzado
- Tiempo de desaparición sensación adormecimiento
3. Informar sobre las posibles complicaciones y efectos secundarios relacionados
con la anestesia intraósea y comparar estos efectos entre ambos grupos.
4. Conocer las preferencias de los pacientes.
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MATERIAL
1. POBLACIÓN DE ESTUDIO
Hemos realizado un estudio de casos clínicos, prospectivo, desde marzo de 2007 a
marzo de 2008. Se han practicado un total de 60 anestesias orales realizadas en 30
pacientes. A cada uno de ellos se le han aplicado dos técnicas anestésicas: una
convencional y otra intraósea. Entre una técnica y otra se dejó transcurrir una semana.
La técnica anestésica fue realizada siempre por la misma persona. Al paciente no se le
avisó de cual de los procedimientos se le iba a realizar primero, además se alteró el
orden de las intervenciones para balancear los datos.
El estudio se ha agrupado en 2 series: 30 procedimientos de aplicación de la técnica
clásica (infiltración y bloqueo loco-regional) que han sido comparados con otros 30
procedimientos de anestesia mediante la técnica intrósea. En cada paciente se realizó
una intervención en un diente y otra de las mismas características en el diente
homónimo del diente cuadrante contralateral.
Los tratamientos realizados fueron reconstrucciones con composite, endodoncias en
dientes vitales y exodoncias simples.
Para ello buscamos pacientes que presentaran alteraciones dentales simétricas que
precisasen los mismos tratamientos.
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DEL ESTUDIO
1. Mayores de 18 y menores de 65 años de edad.
2. Ausencia de antecedentes patológicos: diabetes, cariopatía, hipertensión
arterial...
3. No tomar medicación que pueda alterar la percepción del dolor.
4. No antecedentes de infecciones orales locales previas en la zona a tratar.
5. No alteraciones orales de partes blandas
6. Vitalidad pulpar de los dientes a tratar, demostrada mediante pruebas térmicas.
7. No existencia de alteraciones periodontales o radiológicas importantes.
______________________________________________________________________
22
3. CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado tras explicarles las
ventajas e inconvenientes de cada una de las dos técnicas que les iban a ser aplicadas,
así como las posibles complicaciones que pudiesen surgir tras su administración.
4. MATERIAL UTILIZADO
El instrumental empleado en la técnica anestésica troncular/infiltrativa es el
siguiente:
1. Jeringa ASPIJECT de laboratorios INIBSA (con sistema de autoaspiración)
2. Aguja de inyección corta de 25mm (para la técnica infiltrativa)
3. Aguja de inyección larga de mm (para la técnica troncular)
El equipo empleado en la técnica anestésica intraósea ha sido el
QUICKSLEEPER 2 de Dental High Tec, que consta de los siguientes elementos:
1. Controlador electrónico: controla los parámetros de inyección y rotación. Sirve
de soporte para el dispositivo manual.
2. Pedal doble: permite iniciar la inyección o rotación.
3. Dispositivo manual: comprende los motores de inyección y rotación.
4. Accesorios esterilizables
5. Aguja Transcort-S: presenta dos biseles asimétricos con el objetivo de que la
penetración sea indolora. Su diámetro es de 0,4mm y la longitud de 12mm.
Todas las fases de la técnica se realizan con Quicksleeper sin cambio de aguja.
Imagen tomada de DHT®
______________________________________________________________________
23
El anestésico empleado para ambas técnicas fue articaína al 2% con
adrenalina 1:100.000
La recogida de datos referentes a la anamnesis, exploración clínica general, oral
y radiográfica, así como la planificación del tipo de intervención y el seguimiento del
paciente, ha sido realizado en clínicas odontológicas privadas.
______________________________________________________________________
24
MÉTODO
1. TÉCNICA ANESTESIA INTRAÓSEA
- Selección del punto de inyección
a) En Maxilar: 3-10mm por debajo de la línea de los cuellos
b) En Mandíbula: 2-3mm por debajo de la línea de los cuellos. A partir del 6
cambia la angulación como se muestra en la imagen.
- Consideraciones relativas al punto de inyección
a) No se inyectó en zonas muy próximas a la papila, donde el hueso es muy
delgado y frágil, con peligro de anestesia insuficiente al estar lejos del ápice y
existir riesgo de necrosis de los tejidos por despegamiento de éstos del periostio.
b) Se evitó la perforación entre los incisivos centrales, donde se unen los dos
hemimaxilares, tanto superiores como inferiores, porque son zonas con poco
hueso esponjoso.
c) En la mandíbula se prefirió perforar en la zona de la papila distal a la pieza a
intervenir, porque el anestésico difunde mejor en sentido mesial y hará falta menor
cantidad de anestésico. Se evitó también la zona del agujero mentoniano, evitando
perforar entre los dos premolares inferiores, aunque una perforación a 2mm del
borde gingival debe quedar normalmente lejos del agujero mentoniano.
d) En el maxilar superior, se perforó indistintamente por distal o mesial del diente,
al ser más fácil la difusión de la solución anestésica. Se evitó perforar el seno
maxilar: si se perforara no daría lugar a lesión permanente, pero no
conseguiríamos la anestesia de la pieza dental.
Imágenes tomadas de DHT®
______________________________________________________________________
25
- Técnica
a) Primera fase: anestesia mucosa
El lugar de inyección es la fibromucosa o el límite entre encía adherida y libre.
Situamos el dispositivo manual con una angulación de 20º y con un toque contínuo
sobre el pedal de inyección, inyectamos algunas gotas. La aparición de una mancha
blanca nos indicará que la anestesia mucosa ha sido efectiva.
b) Segunda fase: perforación cortical
La cortical no está inervada, por tanto la perforación es totalmente indolora. Tras
entrar en contacto con el hueso y situarnos con una angulación de 90º, presionaremos de
forma continua el pedal de rotación. La percepción de un “clic” indica que se ha
perforado la cortical y que el extremo de la aguja está en hueso esponjoso; detenemos
entonces la rotación. Por lo general, suelen ser necesarios de 2 a 3 ciclos de rotación en
el maxilar y hasta 10 en la mandíbula.
c)Tercera fase: inyección intraósea
La inyección se debe realizar siempre a velocidad lenta, presionando el pedal de
inyección.
Dibujos tomados de DHT®. Fotografías propias
______________________________________________________________________
26
2. RECOGIDA DE DATOS
Para la recogida y posterior comparación de datos, se tiene en cuenta diversos ítems
que van recogidos en un protocolo. Dichos marcadores son:
� Edad y sexo
Anotamos la edad del paciente en el momento de la inclusión en el estudio. El
sexo se codifica como: hombre / mujer
� Nº historia
Queda registrado en cada protocolo con el fin de poder acceder en un momento
determinado a la ficha completa del paciente donde encontraremos todo el historial
dental, radiografías así como los antecedentes médicos y dentales.
� Técnica utilizada
En la intervención con anestesia convencional, la técnica utilizada se codifica
como: 1)infiltración vestibular 2)bloqueo mandibular
� Diente a tratar
Los dientes tratados se clasifican en : 1)premolares superiores, 2)premolares
inferiores, 3)molares superiores, 4)molares inferiores.
� Alteraciones dentales
Las caries han sido clasificadas por inspección y en radiografía, y en función de
la destrucción de tejido dentario observada, la clasificamos en: 1)menos de 1/3, 2) entre
1/3 y 2/3, 3) más de 2/3 de diente.
� Intervención
La intervención realizada la clasificamos en: 1) reconstrucción dental
conservadora, 2) endodoncia, 3) exodoncia.
______________________________________________________________________
27
� Sensación durante la maniobra de anestesia
La valoración del dolor fue determinada utilizando la escala categórica de
dolor, conocida también como escala de Likert. Se trata de una escala verbal que
incluye cuatro descripciones de dolor. Éstas varían desde ausencia de dolor hasta dolor
severo, y el paciente selecciona la que mejor representa sus síntomas. (Likert, 1932)
La utilizamos para determinar la sensación que experimenta el paciente durante
la maniobra de inyección, de perforación, así como de la introducción de la solución
anestésica. Se cuantifica de la siguiente manera: 1) ninguna molestia, 2) lo nota y tiene
ligeras molestias, 3) dolor leve, 4) dolor moderado o severo.
1 2 3 4 Nada Poco Bastante Mucho
� Incidencias durante la anestesia
Las incidencias durante la anestesia, se registran en como: 1) ninguna, 2) mareo,
3) Taquicardia, 4) perforación complicada, 5)perforación imposible
� Comienzo de la intervención en minutos
Con la anestesia convencional, la medición del tiempo la realizamos desde que
concluye la inyección hasta que el paciente confirma la aparición de síntomas de
entumecimiento de partes blandas, entonces empezamos la intervención y si el paciente
nota molestias esperamos hasta que note más intenso el adormecimiento, cambiando el
tiempo anotado.
En el caso de la intraósea, tratamos de comenzar la intervención inmediatamente
tras la inyección. Si pasado un minuto, el paciente refiere molestias, inoculamos medio
carpule más y si a pesar de ello no fuera suficiente, finalizaremos el tratamiento con
anestesia convencional. La medición del tiempo también se ha realizado
inmediatamente después de finalizado el acto anestésico.
� Cuantificación del efecto anestésico
El efecto anestésico lo cuantificamos de la siguiente manera: 1)no nota durante
la intervención ninguna molestia, 2) lo nota algo y tiene ligeras molestias, 3)dolor leve,
4)dolor moderado o severo.
______________________________________________________________________
28
� Sensación después de la intervención
La sensación después de la intervención la valoramos como: 1) ninguna
sensación anormal, 2) muy ligera sensación de adormecimiento, 3) lo nota como
dormido y no le molesta, 4) lo tiene muy dormido y le molesta la sensación.
� Complicaciones posteriores
Las posibles complicaciones posteriores las reflejamos como: 1)ausencia,
2)dolor en el punto de inyección, 3)molestias a la apertura, 4)mordeduras
� Desaparición de la sensación de adormecimiento
A los pacientes se les explica que deben anotar en minutos el tiempo de duración
de la sensación de estar anestesiado. Cuando el paciente acude a la semana siguiente
para el segundo procedimiento, nos facilita dicho dato.
El dato de la duración del efecto anestésico con la técnica intraósea, lo recogemos el
mismo día, ya que el paciente se va siempre sin ninguna sensación de adormecimiento.
Cuantificamos también en minutos dicho efecto.
� Técnica preferida por el paciente
La preferencia del paciente se valora como: 1) prefiere la troncular/infiltrativa,
2) prefiere la intraósea, 3) le es indiferente una u otra técnica
A continuación adjuntamos los dos modelos de protocolo que se pasaban al
paciente, según se aplicase una u otra técnica.
______________________________________________________________________
29
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE ANESTESIA � Intervención con anestesia intraósea 1. Diente a tratar:
1. premolar superior 2. molar superior 3.premolar inferior 4.molar inferior
2. Alteraciones clínicas y radiológicas dentales: 1. menos de 1/3 2. entre 1/3 y 2/3 3. más de 2/3
3. Intervención: 1. conservadora 2. endodoncia 3. exodoncia
4. Sensación durante la maniobra de anestesia: 1. Ninguna molestia 2. Dolor leve 3. Dolor moderado 4. Dolor severo
5. Incidencias durante la anestesia: 1. ninguna 4. perforación complicada 2. mareo 5. perforación imposible 3. taquicardia
6. Comienzo de la intervención en minutos: 7. El efecto anestésico fue cuantificado:
1. ninguna molestia 2. dolor leve 3. dolor moderado 4. dolor severo
8. La sensación después de la intervención: 1. ninguna sensación anormal 2. muy ligera sensación de adormecimiento 3. lo nota como dormido y no le molesta 4. lo tiene muy dormido y le molesta la sensación
9. Complicaciones posteriores: 1. ninguna 2. dolor en el punto de inyección 3. molestias a la apertura 4. mordeduras
10. Desaparición de la sensación de adormecimiento: minutos 11. Técnica preferida por el paciente:
1. troncular/infiltrativa 2. intrósea 3. indiferente
Fecha: Historia nº: Edad: Sexo:
______________________________________________________________________
30
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE ANESTESIA � Intervención con anestesia troncular/infiltrativa 1. Técnica utilizada:
1. infiltración vestibular 2. bloqueo mandibular
2. Diente a tratar: 1. premolar superior 2. molar superior 3. premolar inferior 4. molar inferior 3. Alteraciones clínicas y radiológicas dentales:
1. menos de 1/3 2. entre 1/3 y 2/3 3. más de 2/3
4. Intervención: 1. conservadora 2. endodoncia 3. exodoncia
5. Sensación durante la maniobra de anestesia: 1. ninguna molestia 2. dolor leve 3. dolor moderado 4. dolor severo 6. Incidencias durante la anestesia:
1. ninguna 4.perforación complicada 2. mareo 5. perforación imposible 3. taquicardia
7. Comienzo de la intervención en minutos: 8. El efecto anestésico fue cuantificado:
1. ninguna molestia 2. dolor leve 3. dolor moderado 4. dolor severo
9. La sensación después de la intervención: 1. ninguna sensación anormal 2. muy ligera sensación de adormecimiento 3. lo nota como dormido y no le molesta 4. lo tiene muy dormido y le molesta la sensación
10. Complicaciones posteriores: 1. ninguna 2. dolor en el punto de inyección 3. molestias a la apertura 4. mordeduras
11. Desaparición de la sensación de adormecimiento: minutos 12. Técnica preferida por el paciente:
1. troncular/infiltrativa 2. intrósea 3. indiferente
Fecha: Historia nº: Edad: Sexo:
______________________________________________________________________
32
RESULTADOS 1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO
� EDAD Y SEXO
La edad media de los pacientes fue de 36,9 años, con edades extremas de 18 y 63
años.
De los 30 pacientes tratados, 13 (44%) eran hombres y 17 (56%) mujeres.
De la muestra inicial de 30 pacientes, se descartaron 2 sujetos en los que resultó
imposible realizar la perforación en la técnica intraósea, lo que impedía la comparación
de ambos grupos. En lo sucesivo trabajamos con N=28.
� ANTECEDENTES PERSONALES
Ninguno de los pacientes presentaba enfermedad sistémica importante ni patología
infecciosa oral.
� EXPLORACIÓN ORAL
Para cada una de las dos técnicas, se trataron 5 premolares superiores, 3 premolares
inferiores, 2 molares superiores y 18 molares inferiores.
En lo referente a las alteraciones dentales, para las técnicas clásicas, 10 (35,7%)
dientes tenían menos de 1/3 de destrucción de la corona, 8 (28,5%) entre 1/3 y 2/3 y 5
(17,8%) más de 2/3 de corona destruida. En el grupo de la anestesia intraósea, 10
(35,7%) tenían menos de 1/3 de destrucción coronaria, 9 (32,1%) entre 1/3 y 2/3 y 4
(14,3%) más de 2/3.
0
2
4
6
8
10
12
18 a 2 5 2 6 a 3 5 3 6 a 4 5 4 6 a 6 5
Grup o s ed ad
EDAD
Nº pacientes
______________________________________________________________________
33
� TÉCNICA ANESTÉSICA
a. Anestesia clásica (troncular/infiltrativa)
De los 28 pacientes estudiados, se realizaron 10 infiltraciones vestibulares y 18
bloqueos mandibulares.
b. Anestesia intraósea
En los 28 pacientes se realizó una anestesia siguiendo esta técnica.
� INTERVENCIÓN
a. Tipo de intervención
En el grupo de la anestesia convencional, se realizaron 19 (67,9%) reconstrucciones
con composite, 3 (10,8%) endodoncias y 6 (21,4%) exodoncias.
En el grupo de la anestesia intraósea, se realizaron 19 reconstrucciones con
composite, 3 endodoncias y 6 exodoncias.
b. Sensación durante la inyección de anestesia
De los pacientes anestesiados con técnicas convencionales, 19 (67,9%) expresaron
no haber tenido ninguna molestia frente a los 15 (53,5%) en el caso de la intraósea. 7
(25%) pacientes refirieron molestias al aplicarle una troncular o infiltrativa, frente a los
9 (32,1%) en la intraósea. El dolor moderado fue señalado por 2 (7,1%) en las técnicas
clásicas y por 3 (10,7%) en la intraósea, mientras que el dolor severo fue señalado por 1
(3,6%) casos en la intraósea y en ningún caso con la técnica clásica.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Nº pacientes
N inguna Leve M oderado Severo
Sensación
SENSACIÓN DURANTE LA INYECCIÓN
Clásica
Int raósea
______________________________________________________________________
34
c. Incidencias durante la anestesia
Se encontró 1 casos de un paciente que refirió sensación de mareo con la técnica
convencional y ninguno con la intraósea. La perforación resultó complicada en 5 casos
e imposible en 2 (excluidos del estudio y no contabilizados en el total, pero sí recogidos
en este gráfico). En ambos casos se finalizó el procedimiento empleando la técnica
clásica de anestesia.
d. Comienzo de la intervención
La media en minutos transcurridos desde que se anestesió hasta el inicio de la
intervención fue de 7,01 minutos, con un intervalo de 3 a 15 minutos, en el caso de la
anestesia clásica y de 28,2 segundos (0,48 min), con unos límites de 20 a 45 segundos
para la técnica intraósea.
e. Efecto anestésico
De los pacientes anestesiados con las técnicas clásicas, 25 (89,3%) no notaron
ninguna molestia durante el tratamiento dental, frente a 26 (92,9%) en el caso de la
intraósea. El dolor moderado no se presentó en ninguno de los casos.
� EVOLUCIÓN
0
5
10
15
20
25
30
Nº pacientes
N ing una M areo Per f o ració ncomp l icad a
Per f o ració nimpo sib le
Incidencias
INCIDENCIAS DURANTE LA ANESTESIA
Clásica
Int raósea
0
5
10
15
20
25
30
Nº pacientes
No Leve M oderado Severo
Efecto
EFECTO ANESTÉSICO
Clásica
Int raósea
______________________________________________________________________
35
f. Sensación después de la intervención
Finalizado el tratamiento dental, 26 (92,9%) pacientes no refirieron ninguna
sensación anormal frente a 2 (7,1%) que sí presentaron ligera sensación de
adormecimiento para la técnica intraósea. En el grupo de la anestesia clásica, los 28
pacientes (100%) apuntaron una clara sensación de adormecimiento.
g. Tiempo de duración de la sensación de adormecimiento de partes
blandas
El tiempo medio de duración del efecto anestésico fue de 199,3 minutos con un
intervalo de 90 a 330 minutos y de 1,57 minutos para la intraósea, con límites de 0 a 6
minutos.
h. Complicaciones posteriores
En 21 (75%) de los pacientes con técnicas convencionales y en 22 (78,6%) con
intraósea, no se presentó ninguna complicación. Tras la intervención, 3 (10,7%) de los
pacientes relataron discreto dolor en el punto de inyección, en los casos con anestesia
convencional y 6 (21,4%) para la intraósea. La molestia o limitación de la apertura se
presentó en 1 (3,6%) paciente tratado con técnica convencional y en ningún caso en la
intraósea. Con la técnica clásica, 3 (10,7%) pacientes presentaron mordeduras, mientras
que esto no ocurrió en ningún caso de intraósea.
0
5
10
15
20
25
30
Nº pacientes
Niguna Ligera Dormido M o lest a
Sensación
SENSACIÓN TRAS LA ANESTESIA
Clásica
Intraósea
______________________________________________________________________
36
� PREFERENCIAS
En lo referente a las preferencias de los pacientes, 7 (25%) prefirieron las técnicas
convencionales, 19 (67,9%) la intraósea y 2 (7,1%) no apreciaron diferencias
significativas que les hicieran decantarse por una u otra técnica.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
C onvencio nal Int r aó sea Ind if erent e
T écnica
PREFERENCIAS
Convencional
Int raósea
Indif erente
0
5
10
15
20
25
Nº pacientes
Ninguna Limitaciónapertura
Dolor puntoinyección
Mordeduras
Complicaciones
COMPLICACIONES
Clásica
Intraósea
______________________________________________________________________
37
2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 1. VALORACIÓN DEL EFECTO ANESTÉSICO
- Tiempo de inicio del efecto anestésico
Para valorar el tiempo de inicio de acción del anestésico se ha empleado la prueba
T, cuyo resultado es una p < 0,001, por lo que los resultados son estadísticamente
significativos. En las siguientes tablas se aprecian las diferencias de las medias, así
como los tiempos mínimos, máximos, rango.
A. Clásica Media
Intervalo de confianza Límite inf
Límite sup
Mínimo
Máximo
Rango
Desviación Típica
420,64
342,59
498,70
18
660
642
201,291
A. Intraósea Media
Intervalo de confianza Límite inf
Límite sup
Mínimo
Máximo
Rango
Desviación Típica
28,21
25,17
31,26
20
45
25
7,843
- Intensidad del efecto
Este parámetro se ha valorado mediante 2 pruebas no paramétricas. En la
prueba de Mc Nemar, p > 0,005, al igual que ocurrió al aplicar la prueba de los
signos. Por tanto, no es un dato de relevancia estadística. En la siguiente tabla se puede
observar que a penas hay diferencia entre las medias.
______________________________________________________________________
38
N Media Desviación típica
A. Clásica A. Intraósea
28
28
1,11
1,07
,315
,262
- Tiempo de adormecimiento de partes blandas
En este caso, al igual que hicimos con la valoración del tiempo de inicio del
efecto, empleamos la prueba T. La p < 0,001 por lo que el resultado es
estadísticamente significativo. La siguiente tabla muestra los aspectos más relevantes.
A. Clásica Media
Intervalo de confianza Límite inf
Límite sup
Mínimo
Máximo
Rango
Desviación Típica
199,29
173,52
225,05
90
330
240
66,440
A. Intraósea Media
Intervalo de confianza Límite inf
Límite sup
Mínimo
Máximo
Rango
Desviación Típica
1,57
,89
2,25
0
6
6
1,752
2. CONOCER LAS MOLESTIAS QUE LE OCASIONA AL PACIENTE
Debido al carácter ordinal de los datos, en este caso se optó por el empleo de
pruebas no paramétricas para muestras relacionadas. El estudio se ha realizado mediante
una prueba de signos, obteniendo una p= 0,092 y mediante el test de Wilcoxon en el
______________________________________________________________________
39
que p=0,062. En ambos casos p > 0,05, por lo que el resultado no es estadísticamente
significativo.
No obstante, cabe comentar que hemos observado una tendendencia ligeramente
mayor en el grupo de la anestesia intraósea, como se puede observar en la siguiente
tabla al comparar las medias.
N Media Desviación Típica
A. Clásica A. Intraósea
28
28
1,29
1,71
,535
,937
3. COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
En este caso partimos de variables nominales ordinales, y para el tratamiento de las
mismas se ha aplicado la prueba de Mc Nemar. El resultado final es una p > 0,05, por
lo que los valores no son estadísticamente relevantes. No obstante, cabe comentar, que
al observar la distribución de las respuestas por grupos, vemos una tendencia a la
aparición de mordeduras y molestias a la apertura en el grupo de la anestesia clásica,
mientras que en el grupo de la intraósea predomina el dolor en el punto de inyección.
4. CONOCER LAS PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES
Para conocer el valor estadístico de este aspecto, y dado que los valores son de tipo
ordinal, se ha optado por una prueba binomial para su análisis. Como resultado de la
misma obtenemos una p= 0,029, por lo que al ser p < 0,05 podemos afirmar que el
resultado es estadísticamente significativo.
______________________________________________________________________
41
DISCUSIÓN
Según Malamed, referente de la anestesia en EEUU, la anestesia del nervio
dentario parece ser la más frustrante, con el índice más alto de fracasos clínicos (15-
20%), incluso cuando se realiza adecuadamente (Malamed, 1982). Kaufman y cols
refirieron fallos del 13% de los pacientes anestesiados (Kaufman, 1984).
¿Debemos asumir como normal un porcentaje tan elevado? Estos fracasos
suponen un factor de estrés, tanto para el profesional como para el paciente, con la
pérdida de confianza que ello puede conllevar por su parte.
Las causas de estos fracasos son múltiples: algunos factores están relacionados
con el facultativo: inexperiencia, mala técnica etc. Otros están relacionados con la
anatomía: inervación cruzada, variabilidad de las referencias anatómicas. Y por último,
otros están relacionados con la zona de administración: inflamación pulpar o periapical.
Además, es importante señalar que en el 10 al 20% de los casos, el nervio milohioideo
además de la inervación motora para los músculos digástrico y milohioideo, lleva fibras
sensitivas procedentes de los molares inferiores. Estas fibras no serán anestesiadas con
el bloqueo mandibular y al realizar tratamientos no tendremos una buena analgesia.
(Sillanpää M, 1988).
A lo largo de esta estudio, hemos ido analizando los diferentes aspectos de la
anestesia intraósea. Empezamos comentando los principios básicos de la anestesia
transcortical, así como los diferentes instrumentos disponibles para su aplicación y las
últimas novedades aparecidas en el mercado al respecto. Finalmente hemos analizado el
protocolo para llevar a cabo una técnica intraósea, el cual nos ha permitido la recogida
de unos resultados. Seguidamente pasamos a comentar detalladamente cada uno de esos
apartados.
Edad y Sexo
Hemos estudiado pacientes con una media de edad de 34,6 años y un rango de
18 a 63 años. No se han incluido niños porque la clínica donde se ha realizado el
presente estudio, atiende exclusivamente adultos. No obstante cabe señalar que en niños
la perforación de la cortical ósea resulta mucho más sencilla.
______________________________________________________________________
42
Con respecto al sexo, hemos atendido un número similar de hombres y mujeres
(13 hombres y 17 mujeres), pero no ha sido objeto de este estudio ver si se han
producido diferencias en las respuestas según género.
Grado de destrucción del diente
Al analizar el grado de destrucción dentaria, nos encontramos un 46,3% de los
dientes con un daño coronario mayor de 1/3, por lo que iban a precisar un buen nivel
anestésico para poder llevar a cabo el tratamiento sin dolor.
Tipo de intervención
En lo referente al tipo de intervenciones realizadas, para ambas técnicas hemos
realizado un 67,9% de tratamientos restauradores con composite, un 10,8% fueron
endodoncias y un 21,4% extracciones simples.
Sensación durante la inyección
Del total de los pacientes, el 67,9% no tuvo ninguna molestia con la técnica
clásica, frente al 53,5% que tampoco las tuvo en el caso de la intraósea. Las molestias
ocasionadas por la técnica intraósea, fueron ligeramente mayores, pero el valor no ha
resultado estadísticamente significativo.
Si comparamos con otros autores vemos que entre 2-33% de los pacientes
refieren daño moderado o severo a la perforación de la cortical (Nusstein 98, Replogue
97). Mientras que Gallatin apunta cifras que van del 15-33% (Gallatin, 2003).
Hay que señalar, que no hemos hecho distinción entre el dolor a la perforación y
el dolor a la inyección, ya que pensamos que para el paciente podría resultar muy
complicado diferenciar ambas sensaciones en tan poco intervalo de tiempo.
Incidencias
En nuestro grupo de pacientes, no hubo incidencias importantes. Únicamente un
caso de mareo tras realizar una técnica de bloqueo del dentario inferior. Ésta es una de
las incidencias que con mayor frecuencia puede aparecer tras la administración del
anestésico. Este cuadro suele aparecer por fobia a las agujas, por el miedo a recibir una
inyección o por hipoglucemia (el paciente acude a la consulta sin haber ingerido ningún
alimento).
______________________________________________________________________
43
Reseñar además, que en 5 pacientes, la perforación fue compleja de realizar. Se
trataba en todos los casos de molares inferiores, donde se encuentran con frecuencia
corticales óseas más compactas, y/o de pacientes de edad más avanzada, donde la
cortical es más dura.
En el estudio de Replogue y cols (1997), el 9% de los pacientes necesitaron una
reperforación. En todos los casos se trataba de molares mandibulares.
Efecto anestésico
Dentro de este apartado hemos valorado 3 aspectos:
- Comienzo de la intervención: Según Coggins y cols (1996) el inicio del
efecto anestésico con la técnica intraósea es inmediato, y abarca el diente a tratar
y sus adyacentes mesial y distal respectivamente.
En la técnica intraósea, el tiempo medio transcurrido fue de 0,48 minutos. Al no
esperar la aparición de los síntomas de entumecimiento de partes blandas,
comenzamos el tratamiento inmediatamente tras anestesiar.
Estos tiempos tan reducidos para poder comenzar los tratamientos, suponen una
gran ventaja de la técnica intraósea ya que resultan en un beneficio claro tanto
para el paciente, como la clínica, al permitir un mejor aprovechamiento del
tiempo del gabinete dental.
- Molestias durante la intervención: el grado de analgesia conseguido fue
similar y satisfactorio en ambos grupos. El gran porcentaje de éxitos puede ser
atribuible a que las intervenciones practicadas fueron en su mayoría,
tratamientos conservadores, no muy dolorosos, en comparación con otros
tratamientos como pueden ser las endodoncias, que aquí han representado un
pequeño porcentaje del total (10,8%).
- Desaparición de la sensación de adormecimiento: 199,3 minutos fue la media
de tiempo en la que los pacientes presentaron tejidos blandos entumecidos con
las técnicas clásicas frente al 1,57 min de ligero hormigueo en la intraósea. La
diferencia es clara. Supone este aspecto otra de las grandes ventajas de la técnica
intraósea, y como ya hemos señalado en varias ocasiones, es el aspecto que
mejor valoran los pacientes.
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Sensación después de la intervención
Como ya se ha explicado, una de las ventajas más importantes de la técnica
intraósea es la ausencia de adormecimiento de partes blandas tras la aplicación del
anestésico.
En nuestros pacientes, al finalizar el tratamiento, el 92,9% de los tratados con
intraósea no notó ninguna sensación anormal y sólo el 7,1% notó sólo ligera sensación
de adormecimiento de los dientes, pero no de partes blandas. Con las técnicas clásicas,
el 100% de los pacientes manifestó una clara sensación de entumecimientos de tejidos
blandos.
Complicaciones posteriores
Señalar que las complicaciones fueron leves y escasas para ambas grupos. No
obstante, es interesante señalar que se produjeron un 10,7% de lesiones por mordedura
en el grupo de las técnicas clásicas, mientras que esto no ocurrió en ningún caso con la
intraósea. La justificación sería la ausencia de adormecimiento de partes blandas de esta
última, lo cual resulta ser una gran ventaja para los pacientes en general, sobretodo en el
caso de niños o disminuídos psíquicos donde el control es más complejo.
Por otra parte, el dolor en el punto de inyección se presentó en ambos grupos,
pero fue mayor en el grupo de la intraósea (21,4% frente al 10,7%). Además, 2 de los
pacientes que presentaron esta molestia en el grupo de la intraósea, desarrollaron una
osteítis en el punto de inyección que se resolvió tras una semana con tratamiento
antibiótico.
No obstante, aunque las complicaciones siguen una tendencia mayor según el
grupo, los datos disponibles no son de significación estadística, por lo que sería
deseable ampliar la muestra, en un futuro, para ver si se producen este tipo de
asociaciones.
Al comparar con la literatura, encontramos que Coggins y cols y Dunbar y cols
señalan inflamación y supuración en el punto de inyección en el 3% de los pacientes,
mientras que el 1% refirió molestias en el sitio de perforación que no remitieron hasta
los 5 días (Dunbar). En el 5% de los pacientes la perforación tardó en cicatrizar
(Replogue 1997).
Un aspecto de interesante estudio para futuras investigaciones, sería observar si
existe relación entre la molestia provocada al paciente durante la maniobra de anestesia
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y la posterior persistencia de esta molestia en el punto de inyección, así como la
aparición de osteítis.
Preferencias del paciente
En el caso del presente estudio, el 67,9% de los pacientes eligió la técnica
intraósea como técnica favorita, argumentando en todos los casos lo gratificante de la
ausencia de adormecimiento de los tejidos blandos.
Queda demostrado que la técnica intraósea resulta muy interesante a la vista de
todas las ventajas expuestas, no obstante, requiere un período de aprendizaje y
entrenamientos previos. Es probable que ello sea uno de los motivos de su lenta
introducción en el gabinete dental como técnica de rutina.
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CONCLUSIONES
1. No podemos afirmar que las molestias que le ocasiona al paciente la aplicación
de la anestesia intraósea sean mayores que en la anestesia clásica. Existe una
ligera tendencia a ello, pero no es estadísticamente significativa.
2. Respecto al efecto anestésico:
- El tiempo de inicio del efecto anestésico en el grupo de la intraósea fue
mucho menor y el dato resulta estadísticamente significativo.
- El grado de anestesia alcanzado es similar en ambos grupos.
- El tiempo de duración de la sensación de adormecimiento de partes
blandas, es notablemente menor en el grupo de la anestesia intraósea, y
el dato estadísticamente significativo.
3. No se puede afirmar que existan complicaciones específicas de grupo o que sean
predominantes en uno de ellos. Sí se observa una tendencia como sigue, pero
los datos no son estadísticamente significativos:
- Con la técnica intraósea predominó el dolor en el punto de inyección.
- Con las técnicas clásicas, destacaron las mordeduras.
4. La mayoría de los pacientes (70%) prefirieron la técnica intraósea, frente al
23,3% que optaron por las técnicas clásicas.
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