akut ‹nfeksiyöz ‹shaller · cocystis hominis, blastocystis hominis, balantidium coli,...

195

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Ak›lc› Antibiyotik Kullan›m› ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl EnfeksiyonlarSempozyum Dizisi No: 31 • Kas›m 2002; s. 195-224

Akut ‹nfeksiyöz ‹shaller

Prof. Dr. Recep Öztürk

İshal, başta infeksiyon hastalıkları olmak üzere değişik nedenlere bağlıoluşan, sıklık olarak günde 3-4 kezden ve miktar olarak yaş ve beslenme fak-törlerine bağlı olarak değişmek üzere 250 gramdan fazla, normal dışı, sulu dış-kılama olayı olup, artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olan bir sendromdur.

Akut ishaller çoğunlukla infeksiyöz kaynaklıdır. Gelişmekte olan ülkeler-de, özellikle infeksiyöz ishaller önemli bir sağlık sorunudur ve çocuk ölümle-rinin önemli nedenlerindendir. Beş yaşından küçük çocuklar gelişmiş ülkeler-de yılda 2-3, gelişmemiş ülkelerde 10-18 kez ishal atağı geçirmektedir. Dünya-da bir yılda 3-5 milyarı aşan ishal olgusu meydana gelmekte ve çoğunluğunuçocukların oluşturduğu 5-8 milyon kişi ishale bağlı komplikasyonlar sonucuölmektedir. Beş yaş altı çocuklarda bütün ölümlerin yaklaşık olarak %25 ne-deni ishalli hastalıklardır. Ülkemizde de 1-5 yaş grubundaki ölümlerin pnö-moniden sonra ikinci nedeni ishallere bağlıdır.

İshal değişik şekilde sınıflandırılabilir: ishal süresine göre, akut ishal (15günden kısa süren ishal) ve kronik ishal (15 günden uzun süren ishal) diye iki-ye ayrılabilir. İshal süresine göre diğer bir ayrım, <14 gün: akut, ≥14 gün per-sistan ve ≥30 gün: kronik ishal şeklinde yapılmaktadır. Akut ishaller genellik-le infeksiyöz nedenlerle oluşur; kronik ishallerde infeksiyonlar dışında deği-şik sebepler vardır. Ayrıca riske göre (AIDS’li hastada ishal, turist ishali), fiz-yopatolojik mekanizmaya göre (ozmotik, sekretuvar, eksüdatif) veya dışkıözelliklerine göre (sulu, yağlı, kanlı) sınıflama yapılabilir. Pratiklik sağlamanoktasında süre ve dışkı özelliklerine dayanan ayrımlar daha sık kullanılır.

ETYOLOJ‹

İshalin infeksiyöz etkenler dışında değişik nedenleri vardır. Bununla bir-likte özellikle akut ishallerin büyük bir kısmından infeksiyöz etkenler sorum-ludur. İshalin etyolojisi, olayın toplum veya hastane kaynaklı olması, seyahat-

le ilişkisi, antibiyotik kullanımı, şahsın bağışıklık durumuna göre değişkenlikgösterebilir (Tablo 1-3).

Akut ishalin infeksiyöz etkenleri oldukça çeşitlidir, gelişmekte olan ülke-lerde bu etkenlerden bazıları daha sık görülür (Tablo 2 ve 3).

Ülkemizde de ishal etkenleri arasında bakterilerden Shigella (%10), Salmo-nella (%5-6), Campylobacter (%4-6), Aeromonas (%1-3), Enteropatojen Escherichiacoli (EPEC; 0-15 yaş grubunda %5); Rotavirus (0-5 yaş grubunda %20), enterikadenovirusler (0-5 yaş grubunda %10) rastlanmaktadır. Enterotoksijenik E.co-li (ETEC), Enteroinvazif E.coli (EIEC), Enterohemorajik E.coli (EHEC) ile ilgiliyeterli çalışma yoktur. Yersinia enterocolitica sıklığı ülkemizdeki çalışmalardagenel olarak %1’den düşük bulunmuştur. İshalin sık etkenlerinden calicivirus-lerle ilgili ülkemizde veri yoktur.

Besin zehirlenmelerinde en sık etkenler Staphylococcus aureus, Bacillus cere-us ve Clostridium perfringens’tir.

Antibiyotik kullananlarda veya hastanede yatanlarda gelişen ishallerdeöncelikle Clostridium difficile’nin etken olduğu hatırlanmalıdır. Nozokomiyalishallerde Salmonella spp de sık bir etkendir; çocuk birimlerinde rotavirus no-zokomiyal ishale neden olmaktadır.

Akut ‹shaller‹nfeksiyöz nedenler: Bakteriler, virusler, protozoonlar, helmintler, mantarlarToksik ishaller:1. Bakteri toksinleri - G›da zehirlenmeleri: S.aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfrin-

gens, ETEC, antibiyotikle iliflkili ishal (C.difficile), C.botulinum2. ‹laç ve inorganik maddeler: Laksatifler, diüretikler, teofilinler, ACE inhibitörleri; organofos-

fatlar, mantarlar, deniz ürünleri, sodyum nitrit, arsenik, kurflun, civaDi¤er nedenler: Gastrointestinal kanama, apendisit, divertikülit, iskemik kolit, radyasyon ko-liti; ozmotik ishaller

Kronik ishaller‹nflamatuvar ba¤›rsak hastal›klar› (Ülseratif kolit, Crohn hastal›¤›)‹nfeksiyonlar: Paraziter hastal›klar (E.histolytica, Giardia, Cryptosporidium, Isospora), ba¤›r-sak tüberkülozu, C.difficileBa¤›rsak tümörleriEndokrin hastal›klar (hipertoridi, hipoparatroidi, diabetes mellitus)Kistik fibrozK›sa ba¤›rsak sendromuEmilim bozukluklar›G›da allerjisi‹laçlar (laksatifler, antibiyotikler, antihipertansifler, antiaritmikler, antineoplastikler, kolflisin

Tablo 1. ‹shal nedenleri

• Recep Öztürk

196

197

Turist ishallerinde olguların %50 kadarı enterotoksijenik E.coli ile meydanagelir. Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella spp, parazitler diğer etkenlerdir.

AIDS’lilerde uzamış ishal halinde Salmonella, Cryptosporidium, Microspori-dumlar, Mycobacterium avium-intracellulare kompleksi, cytomegalovirus dearaştırılmalıdır.

Akut ‹nfeksiyöz ‹shaller •

Bakteriler‹nvazifShigella spp, Campylobacter spp, Salmonella typhi, Non-typhi Salmonella, EIEC, C.perfrin-gens, Yersinia enterocolitica, S. aureus (enterokolit), Plesiomonas shigelloides, Aeromonasspp, Edwardsiella tarda, Tropheryma whippeliiToksijenikÖnceden yap›lm›fl toksin: B.cereus, S.aureus (enterotoksin), C.perfringensEnterotoksin: ETEC, Vibrio cholerae, Aeromonas sppSitotoksin: C.difficile, Enterohemorajik E.coli,

ViruslerRotavirus, Adenovirus (tip 40 ve41), Calicivirusler (Norwalk virus ve di¤erleri), Entero virus-lerAstrovirus, Torovirus, Cytomegalovirus

ParazitlerProtozoonlar Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Sar-cocystis hominis, Blastocystis hominis, Balantidium coli, Dientomoeba fragilis, Microspori-dia (Enterocytozoon, Encephalitozoon)HelmintlerTrichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana, Taenia saginata, Taenia solium,Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Schistosoma mansoni, Capillaria philipiensisMantarCandida albicans

Tablo 2. Akut infeksiyöz ishallerde etyoloji

Etken S›kl›k (%)

Shigella spp 10Campylobacter spp 5-12.5Salmonella spp 3-10Vibrio cholerae 7.5ETEC 15EPEC 2.5Rotavirüs 20Cryptosporidium 5-10Bilinmeyen 20-30

Tablo 3. Geliflmekte olan ülkelerde akut ishal etkenleri

• Recep Öztürk

Sistemik bazı infeksiyonlar (toksik şok sendromu, lejionelloz, listerioz,psittakoz, viral hepatit, kızamık) esnasında ishal gelişebileceği dikkate alınma-lıdır.

‹SHAL PATOGENEZ‹

Oral alım, tükrük, mide suyu, safra, pankreas ve ince bağırsak sekresyon-ları ile toplam olarak sindirim sistemine günde 9 L kadar sıvının ulaşır; bu sı-vının 8 L’si jejunum ve ileumdan emilir; kolona ulaşan 1 L sıvının 800 ml’si bu-rada emilir; geri kalan 200 ml kadar sıvı dışkının %60-85’ini oluşturur.

İshalin patogenezinde değişik mekanizmalar rol alır. İnfeksiyöz ishallerdeetken mikroorganizmalar, değişik virülans faktörleriyle konak savunma me-kanizmalarını aşmaya çalışır.

İnfeksiyöz ishallere karşı savunmada en önemli konak faktörleri şunlardır:

Mide asidi: Midenin asit pH’de olması pek çok patojene karşı koruyucuengel oluşturur. Asit pH, Salmonella, E.coli, Shigella ve değişik helmintik infek-siyonlara engel olur. Mide ameliyatı geçirenler, aklorhidrisi olanlar (H2 resep-tör blokeri ve diğer anti-asit maddelerin kullanımı) infeksiyöz ishallere dahaeğilimlidir. Rotavirus, Giardia lamblia ve Entamoeba histolytica kistleri gibi bazıetkenler mide asidine dayanıklıdır. Ayrıca süt veya yağ miktarı yüksek besin-ler infeksiyon etkenini mide asidinden gizler.

Safra tuzlar›: Duodenumda safra tuzları mikroorganizmaların yüzeyinibozarak çoğunu inhibe eder. E.coli gibi Enterobacteriaceae üyeleri safra tuzları-na dayanıklıdır.

Normal flora: Normalde kalın bağırsakta %99’u anaerop olan bir bakteriflorası vardır. Flora bakterilerinin metabolizmasıyla oluşan lokal pH veya re-doks potansiyeli değişiklikleri ve bazı bakterilerce oluşturulan hidrojen sülfürve kısa zincirli yağ asitleri patojen mikroorganizmaları inhibe edip bağırsakla-rın hastalandırıcı mikroorganizmalara karşı direncini sağlar. Flora bakterileripotansiyel bağırsak patojenlerinin yerleşimini önler (kolonizasyon direnci).

Enterobacteriaceae bakterileri bakteriosinlerle, diğer bakteriler üzerine et-kili olurlar; fekal streptokoklar, C.difficile gibi değişik mikroorganizmalar üze-rine inhibitör etki gösterir. Antibiyotiklerle floranın azalması patojenlerin ko-layca kolonize olmasına neden olur. Flora bakterilerinin az oluşu (bebekler,antibiyotik kullananlar) hastalandırıcı bakterilerin yerleşmesini kolaylaştırır.Oral streptomycin verilip yerleşik bağırsak florasının etkisi kaldırılınca antibi-yotik kullanmamış normal kişilere göre, çok az sayıda S.typhi daha kolay şe-kilde tifoya neden olur.

Ba¤›rsak hareketleri: Normal peristaltik hareketler üst ince bağırsakları te-mizlemede önemlidir. Opiatlar, atropin, difenoksilat gibi hareket azaltıcı ilaç-

198


lar, bazı yapı anormallikleri, şeker hastalığı, skleroderma gibi değişik hastalık-larda oluşan hareket azlığı üst ince bağırsakta aşırı bakteri üremesine ve emi-lim bozukluğuna neden olur. Ayrıca hareket durdurucu ilaçlar, Shigella ve Sal-monella infeksiyonlarında mikropların kana geçmesine zemin hazırlayabil-mektedir.

Ba¤›fl›kl›k: Barsak lenfoid dokusu hücreleri, salgısal IgA gibi bağışıklıkfaktörleriyle patojenlere karşı korunulur. Koproantikorların V.cholerae’nın ba-ğırsak mukozasına tutulumunu engellemesi, IgA eksikliğinde nükseden giar-diyaz, AIDS’lilerde Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Mycobacteriumavium-intracelulare ishallerine sık rastlanışı bağışıklığın ishale karşı savunma-daki önemini gösterir.

Yafl: Yenidoğan, süt çocukluğu ve yaşlılık dönemlerinde mide asidi azlığı,koruyucu floranın ve bağışıklık sisteminin yetersizliği sonucu infeksiyöz is-haller daha kolay gelişir.

Mikroorganizma ‹liflkili Faktörler

Bağırsağı hastalandıran mikroorganizmalar konak savunma mekanizma-larını aderens, invazyon, enterotoksin ve sitotoksinlerin etkileriyle aşıp hasta-landırıcı etki yaparlar:

1. ‹nokülüm miktar›: Hastalığa sebep olabilecek mikroorganizma mikta-rı türden türe değişir. Örneğin Salmonella ve Vibrio cholerae için bu rakam 105 -108 iken, Shigella, Giardia ve Entamoeba histolytica için 10-100 mikroorganizma-dır. Bu nedenle Shigella, Giardia ve Entamoeba histolytica şahıstan şahısa temasyoluyla bulaşabilirken, Salmonella bakterileri normal konağı hastalandırabile-cek etkin infektif doza ulaşmak için bir gıda içinde bir kaç saat üremeye ihti-yaç gösterir.

2. Tutunma: Bakteriler değişik yüzey yapı maddeleriyle barsak duvarınatutunabilir. V.cholerae ince barsak enterositleri fırçamsı kenarına pilusları vediğer özgül yüzey protein yapılarıyla tutunur. ETEC kökenleri, toksin yapma-dan önce kolonizasyon faktörü antijeni ile ince barsak üst kısmına tutunup ko-lonize olur.

3. Toksin yap›m›: Bağırsak mukozasında sekretuvar mekanizmaları doğ-rudan etkileyip ishal yapan enterotoksinler (V.cholerae ve ETEC: ısıya duyarlıtoksin, LT) adenilat siklazı aktive edip bağırsak mukozasında cAMP’i artırır.Bu durum Cl- sekresyonunu artırıp, Na+ absorbsiyonunu azaltır; sonuça bar-sak boşluğuna aşırı miktarda salınan sıvı nedeniyle miktarca aşırı sekretuvarishal meydana gelir. ETEC kökenlerinin ısıya dirençli (ST) toksinleri ise guani-lat siklazı aktifleyip hücre içi cGMP miktarını artırıp ishale neden olur. Salmo-nella spp, Campylobacter spp, C.difficile (toksin A) ve C.perfringens tip A’nın suluishale neden olan enterotoksinleri vardır.

199

Bakteri sitotoksinleri ise bağırsak mukoza hücrelerini tahrip eder ve infla-matuvar hücreleri içeren dışkılamaya (dizanteri) neden olur. Sitotoksin yapanbakterilere örnek olarak S.dysenteriae, V.parahaemolyticus, C.difficile (toksin B),EHEC (O157:H7), C.perfringens verilebilir.

Nörotoksin yapan bakteriler (B.cereus, S.aureus, Clostridium botulinum) pe-riferik ve merkezi sinir sistemini etkiler. Nörotoksin yapan bakterilerle oluşanzehirlenmelerde görülen kusma toksinlerin otonom sinir sistemini etkilemesisonucudur.

4. ‹nvazyon: Shigella, EIEC, Salmonella, Y.enterocolitica gibi bazı bakterilersahip oldukları virülans faktörleriyle barsak duvarı engelini aşıp dokuya veardından dolaşıma geçebilme özelliği gösterirler.

Vücut savunma araçları ve mikroorganizma arasındaki etkileşim sonucu,ya bağırsak sıvı sekresyonunda artış (sekretuvar ishal) veya mukoza hasarlan-ması sonucu (eksüdatif ishal) ishal gelişir. İshalin bir diğer ana mekanizmasısıvı emiliminde azalma (ozmotik ishal, emilim yüzeyinin azalması) olmasıdır(Tablo 4).

• Recep Öztürk

200

D›flk› Özelli¤i

BerrakNegatif osmotik gap(Na ve K fazla)Polimorf (-)

PürülanPolimorf lökositler (+)Bariz veya gizli kan(+)

BerrakYüksek osmotik gap

Polimorf lökositler(-)De¤iflken

De¤iflken

Örnekler

• Enterotoksinlerin neden ol-du¤u V.cholerae, S.aureus,B.cerues ve ETEC ishalleri

• Diarojenik adac›k hücretümorleri

• Safra tuzlar› enteropatisi

• Ülseratif kolit• Crohn hastal›¤›• fiigelloz• Amöbiyaz

• Laktaz eksikli¤i• Mg içeren katartikler

• Subtotal kolektomi• Gastrokolik fistül

• Hipertroidizm• ‹rritabl barsak sendromu

Tablo 4. De¤iflik ishal tipleri

Tip

Sekretuvar

Eksüdatif

AbsorbsiyondaazalmaOsmotik

Anatomik bozukluk

Hareketbozuklu¤u

Mekanizma

Elektrolitlerin sekresyon art›fl›Elektrolitlerin absorbsiyon azal›fl›

Kolon absorbsiyonundabozulma Hücre ve kolloiddökülmesi

Absorbe edilemeyenbarsak içi moleküller

Absorbsiyon yüzeyiAzalm›fl

Temas zaman›azalm›fl


KL‹N‹K

İshalle müracaat eden hastanın klinik değerlendirmesi çok önemlidir. Ay-rıntılı bir anamnnez ve klinik muayene ishalin nedeni ve tedavi hakkında ka-rar verilmesi için zorunludur.

Anamnez

Anamnez için yeterince zaman ayrılmalı ve şu konular aydınlatılarak ola-sı etyoloji tahmin edilmelidir: hastanın yaşı, ishalin süresi(akut, kronik), gün-lük dışkılama sayısı ve miktarı, dışkının görünümü ve kıvamı, bulantı, kusma,karın ağrısı, ateş, dalgınlık, konvülziyon, yenilen besinler, hastanın seyahatanamnezi ve aile çevresi veya iş yerinde ishalli olup olmadığı.

Hastanın yaşı dikkate alınır. Ergenlik ve erişkin devrede kronik ishal, ulse-ratif kolit, regional enterit, bağırsak tüberkülozu düşündürür; orta ve ileri yaş-larda ise kolon kanseri, divertikülit, mide hastalıkları daha ön plandadır.

İshalin süresini belirlemek aydınlatıcı olur. Birden başlayan ciddi bulantıve kusma ile beliren, genellikle 12 saatte iyileşen ishallerde besin zehirlenme-si düşünülmelidir; bu tablodan en sık Staphylococcus aureus veya Bacillus cere-us’un yenilen gıdada alınmadan önce üreyip oluşturduğu enterotoksinler so-rumludur.

Genel olarak akut infeksiyöz ishaller 10-14 gün kadar devam eder. Akutbaşlayıp, persiste eden veya kronikleşen ishallilerde infeksiyöz etkenlerdenClostridium difficile, Entamoeba histolytica, Giardia ve AIDS’lilerde viruslar (HIV,CMV), protozoonlar (Cryptosporidium, Isospora) ve de mikobakteriler (M.aviumkompleksi, M.tuberculosis) aranmalıdır. Her kronik ishalde infeksiyon dışı ne-denler araştırılmalıdır.

Günlük dışkılama sayısı az, miktarı fazla ise, ince bağırsak tipi (İncebağır-sak tipi ishalde dışkı açık renkli, sulu, bol, köpüklü, çorbamsı veya yağlı, için-de sindirilmemiş besin artıklı, kansız ve kokuludur); dışkılama sayısı fazla(≥10/gün) ve miktar az ise kalın bağırsak tipi ishal düşünülür.

Dışkının görünümü son derece önemlidir; hastayı muayene eden hekimdışkıyı mutlaka görmelidir. Dışkısında mukus veya püy olan hasta, durumu"dışkımda balgam veya sümük var" diye ifade edebilir. Sekretuvar ishallerdedışkı genellikle bol, sulu, renksiz veya beyaz renklidir. Dizanterik olanlardadışkı azdır; kan, fazla miktarda mukus, püy içermektedir. Karbonhidrat emi-limi ile ilgili bir bozukluk varsa (gastroenterite bağlı disakkaridaz eksikliği)dışkı köpüklü görünümdedir. Kolerada ve ETEC ishalinde dışkı pirinç suyurengindedir. Salmonella gastroenteritinde bezelye çorbası ve şigellozda doma-tes çorbası görünümündedir. Lökosit içermeyen kanlı dışkı, Shiga-benzeri

201

• Recep Öztürk

toksin oluşturan enterohemorajik E.coli (EHEC)’ye bağlı infeksiyon olasılığınıdüşündürmelidir (Tablo 5).

Bulantı ve kusma: Sindirim sisteminin üst bölümleri tutulduğunda öne çı-kan belirti bulantı-kusma olur. Klinik tabloya bulantı-kusma hakimse Staphy-lococcus aureus veya Bacillus cereus toksinlerinin hazır alınmasıyla oluşan bak-teriyel besin zehirlenmesi düşünülmelidir; kuluçka dönemleri 1-6 saattir. Tok-sinlerin hazır alınmasıyla oluşan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulantı-kusma baskın, ishal ikinci planda, karın ağrısı (hafif, yaygın, kramp tarzında)ise daha geri plandadır; ateş yükselmesi genel olarak saptanmaz. Viral (calici-virus, rotavirus) gastroenteritlerde de kusma ön planda olabilir.

Karın ağrısı, sindirim sisteminin alt kısmının tutulduğunun işaretidir. İncebağırsak tipi ishallerde göbek etrafında veya sağ alt kadranda, genellikle ara-lıklarla gelen ve kramp biçiminde karın ağrıları vardır. Karın ağrısı inflamatu-ar ishallerde (Shigella, Campylobacter, nekrotizan toksinler gibi) daha belirginolabilir. Karın ağrısı, tutulum mideden aşağıya inildikçe ve bağırsak mukozainvazyonu oldukça artmaktadır. Bol sulu ishal ve kramp biçimi karın ağrıları-nın ön planda, kusmanın ender olduğu klinik tablo karşısında Clostridium perf-ringens ve Bacillus cereus’un ısıya dayanıksız toksinleriyle oluşan bakteriyel be-sin zehirlenmesi düşünülmelidir. Bu iki bakteri besinlerle alındıktan sonra sin-dirim sisteminde toksin oluşmaktadır. Bu nedenle kuluçka süresi hazır alınantoksinlere göre daha uzundur (8-16 saat) (Tablo 6). Ciddi seyirli kolerada elekt-rolit kaybı sonucu ağrılı karın kası krampları gelişebilir. Kalın bağırsak tutul-malarında ağrı karnın alt kısımlarındadır. Sıklıkla tenezm (sık sık, ağrılı dışkı-lama ve dışkılama hissidir; tenezimli hasta tuvalet sonrası boşalamadığını, ra-hatlayamadığını hisseder) vardır; tenezm rektum tutulmasına bağlıdır. Ağrıdevamlı veya kramp biçimi olabilir ve yellenmeyle hasta rahatlar.

202

Tablo 5. ‹shalde d›flk›n›n özelliklerine göre ay›r›c› tan›

D›flk› Enterit Kolit Sekretuvar ishal

Görünüm Sulu Mukuslu/Kanl› Bol suluKoku Asidik (ekflimsi) Pürülan Az (önemsiz)Miktar Artm›fl Az Çok artm›flpH Asidik (<7) Asidik (<7) Alkali (>7)Gizli kan (-) (+) (-)D›flk›da lökosit Yok/Az Bol Yok


Kramp biçimi karın ağrılı, kanlı, mukuslu, tenezimli, sık sık (10-30kez/gün) ve az dışkılama karşısında dizanteri sendromu düşünülmelidir. As-lında bu klinik tablodan infeksiyöz nedenler (basilli ve amipli dizanteri), tok-sinler (psödomembranöz enterokolit: C.difficile toksin A/B), ülseratif kolit ve

203

Besin türleri

Kremal› pasta, dondurma, sütlaç,patates veya yumurta salatas›,mayonez, kümes hayvan› eti

K›zart›lm›fl pirinç pilav›, makarna,süt tozuyla haz›rlanan g›dalar

‹yi piflmemifl et (özellikle kümeshayvan›) ve et ürünleri (sucuk,past›rma, salam, sosis konserve,et suyu), baklagiller

Et, sebze, kuru fasulye, baklagiller

Kabuklu deniz ürünleri, endemikalanlarda infekte su

Salatalar, peynir, etler, endemikalanlarda infekte su

Kümes hayvanlar›n›n eti, yumurta-s›, süt ve süt ürünleri

‹yi piflirilmemifl etin (özellikle kümes) yenmesi, kaynat›lmam›flsütün içilmesi ya da hayvan d›flk›-s›yla kontamine olmufl suyun içilmesi

Sebzeler, yumurta salatas›, infekte su

‹yi piflirilmemifl deniz ürünleri(Norwalk virusu da bulaflabilir)

Tablo 6. Bakteriyel besin zehirlenmeleri

Etken

Kuluçka süresi: 1-6 saat

S.aureus

B.cereus(›s›ya dirençli toksin)

Kuluçka süresi: 8-16 saat

C.perfringens

B.cereus(›s›ya dayan›ks›ztoksin)

Kuluçka süresi: > 16 saat (~ 3 gün - <7 gün)

V.cholerae

ETEC

Salmonella spp

Campylobacter spp,Yersinia spp

Shigella türleri

Vibrioparahaemolyticus

Semptom

Bulant› ve kusma (belirgin), ishal

Bulant› ve kusma (belirgin), ishal

Kramp biçimi kar›n a¤r›lar›, ishal,kusma ve atefl(ender)

Kramp biçimi kar›n a¤r›lar›, ishal,kusma (ender)

Sulu ishal (pirinç suyu rengindeve bol)

Sulu ishal (pirinç suyu rengindeve bol)

Inflamatuvar ishal

‹nflamatuvar ishal

Dizanteri

Dizanteri

• Recep Öztürk

rektosigmoid kanser sorumludur (Tablo 7). Böyle bir klinik tabloda hasta son4-6 hafta içinde antibiyotik kullanmamış veya hastanede yatmamışsa, antibi-yotik ilişkili kolit veya psödomembranöz enterokolitten uzaklaşılır. İlk 10 gün-lük dizanteri sendromunda öncelikle bakteriyel etkenler (Shigella türleri,Campylobacter türleri, EIEC ve EHEC, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemoly-ticus) aranmalıdır. EHEC suşları (serotip 0157: H7) dışkıda lökosit içermeyenhemorajik kolitten sorumludurlar. Apendisit benzeri tablo Y.enterocolitica’yıakla getirilmelidir. Dizanteri belirtileri 10 günü aşmış ise amipli dizanteri (En-tamoeba histolytica) düşünülmelidir. Akut ishal dönemini aşmış (≥2 hafta) di-zanteri sendromunda bakteri ve amip etken olarak bulunamamış ise rektosig-moidoskopi ile mutlaka ülseratif kolit ve rektosigmoid kanser araştırılmalıdır.

Shigella, Campylobacter, Vibrio parahaemolyticus gibi bakteriler hem entero-toksin üretirler hem de intestinal mukozaya invazyon yaparlar; böylece öncesulu bir ishal, birkaç saat veya gün sonra kanlı ishale yol açarlar.

204

Tablo 7. Akut infeksiyöz ishallerde klini¤e göre olas› etyolojik tan›

Klinik belirti ve bulgu

Ciddi bulant› ve kusma

Pirinç suyu görünümünde bol suluishal (kar›n a¤r›l› ve a¤r›s›z)

Dizanteri sendromu

Hemorajik kolit (d›flk› lökositsiz)

Hemolitik üremik sendrom

Akut apendisit benzeri sendrom veya eritema nodozum

Konvülsiyon

Yüksek atefl

Reaktif artrit (Spondilartropati)

Olas› etyoloji

Bakteriyel toksinlerin haz›r al›nd›¤› besin zehirlen-meleri (S.aureus, B.cereus)

Kolera veya turist ishali (ETEC)

fiigelloz, amebioz psödomembranöz enterokolit,noninfeksiyöz nedenler (ülseratif kolit gibi)

EHEC (O157:H7)

EHEC (0157:H7), Shigella dysenteriae (Tip 1)

Yersinioz

S. flexneri

Mukoza invazyonu: ‹nflamatuvar ishal veya dizan-teri Shigella, Salmonella, Campylobacter, viruslerMinimal invazyon: Rotavirus, Norwalk virus

Shigella (özellikle S.flexneri), Y.enterocolitica,C.Jejuni


Barsak mukozasına invazyon yapmayan G.lamblia, Cryptosporidium gibiparazitler karında hafif bir rahatsızlık hissine neden olur. Giardia aynı zaman-da steatore, gaz yakınması, gerginlik ve şişkinlik oluşumuna neden olur.

Ateş varlığı, invaziv bakterilerin (Shigella, Salmonella, Campylobacter,EHEC, EIEC, Yersinia, V.parahemolyticus, C.difficile, Aeromonas spp) neden oldu-ğu ciddi intestinal inflamasyona işaret eder. Çocuklarda rotavirus, çocuk veerişkinlerde calicivirus ishallerinde de ateş görülebilir. Yüksek ateşle biriliktehastalarda karın ağrısı, bazen peritoneal duyarlılık ve akut cerrahi karın tab-losu saptanabilir. Özellikle çocukların şigellozunda ateş birden bire 40-41°C’ye çıkıp konvülziyona neden olabilir. Sekretuvar ishallerde ateş genellik-le görülmez.

Dehidratasyon durumu ishallı olgularda mutlaka değerlendirilmelidir.Ağız kuruması ve aşırı susuzluk hissi, son 24 saatlik idrar miktarının azalma-sı veya idrara çıkmama dehidratasyonun bir göstergesidir. Hastada dalgınlıksaptanması, ciddi dehidratasyona bağlı hipovolemik preşok veya şoka işaretedebildiği gibi bakteriyemi ve septik şok (bazen invaziv enterokolit etkenleribakteriyemiye yol açabilirler; endemik bölgelerde hospitalize edilen şigelloz-luların ~%8’inde bakteriyemi bildirilmiştir) veya ender olarak bakteriyemi so-nucu gelişen menenjite bağlı olabilir.

Akut ishalli hastada özellikle son 3 gün içinde (≤7güne kadar olabilir) ye-nilen besinlerle ilişkili ayrıntılı bir sorgulama olası etken hakkında aydınlatıcıbilgiler verebilir. Hastalık yapıcı mikroplar: 1. Doğrudan alınan besinlerle bir-likte bulaşır; bağırsağa ulaşan mikrop orada çoğalır değişik belirtilere nedenolur. 2. Dış ortamda gıdaya bulaşan mikroplar gıdada üreyip toksinlerini sa-lar. Bakteri toksini içeren bu gıdalar alınınca bulantı ve kusmanın ön plandaolduğu besin zehirlenmesi tablosu meydana gelir.

Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patates salatası yenmesindensonraki 1-6 saat içinde bulantı-kusmanın ön planda olduğu ishal gelişirse, S.aureus’un A (en sık), B, C, D, E enterotoksinleriyle (ısıya dirençli) oluşan besinzehirlenmesi düşünülmelidir.

Kızartılmış pirinç pilavı, makarna ve süt tozundan hazırlanan yemeklerinyenmesinden sonraki 1-6 saat içinde klinik tablo belirirse Bacillus cereus toksin-leriyle (ısıya dirençli) oluşan besin zehirlenmesi düşünülmelidir.

Et ve et ürünlerinin (sucuk, pastırma, salam, sosis, konserve ve et suyu gi-bi) yenmesinden sonraki 8-16 saat içinde gelişen ishalde (ileumu tutar) Clost-ridium perfringens enterotoksinleriyle (ısıya dayanıksız) oluşan besin zehirlen-mesi düşünülmelidir.

S.aureus, B.cereus (ısıya dayanıklı toksini) ve C.perfringens besinler üzerin-de çoğalırken enterotoksinleri oluşturmaktadır. Bu toksinlerin hazır alınması

205

• Recep Öztürk

sonucu kuluçka süresi kısa, bulantı-kusmanın ön planda olduğu ve bir gündeiyileşen besin zehirlenmeleri oluşmaktadır. Ateş eşlik etmez. Bulantı-kusma-nın nedeni toksinin kusma merkezini uyarmasıdır.

Vibrio cholerae, ETEC ve B.cereus (ısıya dayanıksız toksini) alındıktan sonrabağırsakta çoğalırken salgıladığı toksinlerle hastalık yaparlar. Bu nedenle ku-luçka dönemleri daha uzuncadır (16 saat - 7 gün; ~3 gün).

Koleranın endemik olduğu bölgelerde infekte içme suyunun alınmasındanortalama 3 (birkaç saatten 5 güne kadar) gün içinde pirinç suyu görünümde,ağrısız kokusuz, bol (günde 10-30 ishal ve saatte 1 L kadar) ishal karşısında ko-lera düşünülmelidir. Ciddi dehidratasyona yol açar.

ETEC’in endemik olduğu bölgelere (gelişmekte olan ülkeler) seyahat eden-lerin infekte içme suyunu almalarından, ortalama 3 gün içinde oluşan ve 4-5günde iyileşen ishal "turist ishali" olarak isimlendirilmektedir. Turist ishaliözellikle Afrika, Uzak Doğu, Orta Doğu, Latin Amerika, Eski Sovyetler, Gü-ney Avrupa ülkelerine seyahat edenlerde görülmektedir.

İyi pirişilmemiş deniz ürünlerinin yenmesinden sonra (özellikle deniz ke-narlarında ve yaz aylarında) oluşan ishalde Vibrio parahaemolyticus ve Nor-walk virusu infeksiyonu düşünülmelidir. Klinik tablo nontifoidal salmonello-za benzer. Norwalk virusu için kontamine içme suyu da kaynak olabilir. Has-talar 1-3 günde iyileşir.

Kümes hayvanlarının et ve yumurtaları, ayrıca süt ve süt ürünleriyle non-typhoid Salmonella spp bulaşması sonrası ishal gelişebilir. Kuluçka süresi ~1gündür (8-48 saat) ve kliniği 7 günde iyileşir. İnce bağırsak tipi, bazen de ka-lın bağırsak tipi (enterokolit) ve ateşle birlikte olan ishale yol açabilir. Non-typhoid Salmonella enteritleri ülkemizde sık görülmektedir.

İyi pişirilmeden yenen et (özellikle kümes hayvanı) ve kaynatılmadan içi-len sütden ortalama 3 (1-7) gün sonra oluşan ishalde Campylobacter (C.jejuni veC.coli) infeksiyonu düşünülmelidir. Campylobacter spp’nin rezervuarı hayvan-lardır; tüm hayvanların (kümes, küçük büyük baş ve kemiriciler) bağırsakla-rında komensal olarak bulunabilir. İnsanlara hayvan dışkısıyla kontamine ol-muş suyun içilmesiyle, iyi pişirilmemiş hayvan etinin yenmesiyle veya kayna-tılmamış sütün içilmesiyle bulaşır. Gelişmiş ülkelerde Salmonella ve Shigella in-feksiyonlarından daha sık görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde infeksi-yona daha çok 5 yaşın altındaki çocuklarda rastlanılmaktadır. Erişkinler infek-siyonu genellikle asemptomatik geçirmektedirler. Basit sulu ishalden dizante-riye kadar değişen klinik tablolara yol açmaktadır.

İyi pişirilmeden yenen domuz etinden 4-7 gün sonra oluşan ishalden Yer-sinia (Y.enterocolitica, Y.pseudotuberculosis, Y.intermedia) sorumludur. Yersinioziçin, doğal kaynak kemiriciler, küçük-büyük baş hayvanlardır (özellikle kö-

206


pekler ve domuzlar). En sık Kuzey Avrupa ülkelerinde (iyi pişirilmeden ye-nen domuz eti sonucu) görülmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda sıklı-ğı %1’in altında bulunmuştur. Dizanterik tipte ishale neden olabilir. Altta ya-tan hastalığı olanlarda (diyabet, hemokromatoz, siroz, malignensi vb.) septise-miye yol açabilir.

Son 7 gün içinde kuşkulu et veya et ürünleri (domuz eti?) yeme öyküsüolanlarda, bir haftada kendiliğinden iyileşen akut ishal tablosundan sonraateş, periorbital ödem, miyalji ve eozinofili kliniği olanlarda trişinoz düşünül-melidir (enterit, periorbital ödem ve miyozit triadı).

Özet olarak, besinler üzerinde bulunan bakteri toksinlerinin alınmasıylaoluşan gastroenteritlerde kuluçka süresi kısadır (S.aureus ve B.cereus toksini ile1-6 saat, C.perfringens toksini ile 8-16 saat). Dışkı ile kontamine olmuş sularıniçilmesiyle veya bu sularla yıkanmış sebzelerin alınmasıyla fekal-oral olarakbulaşan gastroenterit etkenlerinde kuluçka süresi ~3 (16 saat-7 gün) gündür(Tablo 6).

Son 4-6 hafta içinde kullanılan bir antibiyotik (clindamycin, penisilinler,sefalosporinler, tetrasiklinler) veya kanser tedavisinde kullanılan bir kemote-rapötik madde ishale neden olabilir. Etken olasılıkla C.difficile’dir ve bu antibi-yotik ilişkili ishal, antibiyotik ilişkili kolit veya ağır seyirli bir tablo olan psö-domembranöz enterokolit yapabilir.

Seyahat anamnezi de ishal etkeni hakkında ip uçları verir. Genelde seya-hatle ilişkili ishal (turit ishali) ETEC ile oluşmaktadır. Bunun dışında Salmonel-la, Shigella, E.histolytica ve G.intestinalis de ishalden sorumlu olabilir.

İmmunsüprese bir hastanın ishalinde Rotavirus, CMV, HSV, Coxsackie vi-rus, Salmonella, Myocobacterium avium kompleksi, Giardia, Entamoeba histolytica,Strongyloides, Isospora, Cryptosporidium ve Cyclospora etken olabilir.

Fizik Muayene

Akut ishalli hastada genel durum gözden geçirilir; dehidratasyonun dere-cesi ve ishalin ciddiyeti hakkında bilgi sağlayıcı muayene bulguları araştırılır.Nabız, kan basıncı, solunum durumu (taşipne + hiperventilasyon varsa meta-bolik asidoza işaret eden Kussmaul solunumu var demektir) bakılıp kaydedi-lir; hastanın karın muayenesi ve diğer sistem muayeneleri yapılır. İshal komp-likasyonlarınin bulguları fizik muayenede dikkatle araştırılır.

Akut ishalli hastada genel durum sıvı ve elektrolit kaybıyla yakından iliş-kilidir: yanı dehidratasyonun varlığı ve derecesi genel durumu belirler. De-hidratasyon sodyum seviyesine veya ağırlık derecesine göre sınıflandırılabilir.

İshalli hastada gelişen su ve sodyum kaybına göre hiponatremik, isonater-mik ve hipernatremik dehidratasyon ayrımı yapılabilir. İshallerde genellikle

207

• Recep Öztürk

isonatermik (%50) dehidratsyon görülür; bu durumda ilk sıvı kaybı hücre dı-şı sıvıda olduğundan susuzluk hissi, deri turgorunda azalma, mukozalardakuruluk, deri turgorunun azalması, kan basıncının düşmesi bulguları belirir.Hiponatremik dehidratasyon, çay, pirinç suyu gibi sodyumsuz sıvıların fazlaalımı sonucu gelişir; esas sıvı kaybı hücre dışı kısmımda olduğundan isonat-remik dehidratasyon bulgularına benzer belirtiler oluşur. Hipernatremik de-hidratasyon, sodyumu fazla sıvı ve besin alınırsa meydana gelir; hücre dışı sı-vı hacmi iyi korunur, hücre içi sıvı kaybı oluşur. Sonuçta deri turgoru fazla bo-zulmaz, ama deri hamur kıvamını alır ve hasta aşırı susuzluk hisseder; kan ba-sıncı fazla düşmez, terleme azalır, vücut ısısı yükselir.

Dehidratasyon kaybedilen vücut ağırlığına göre üçe ayrılır:

1. Hafif derecede dehidratasyonda vücut ağırlığının %5’inden azı kaybe-dilmiştir. Yakınmalar asgari düzeyde olup, ağız kuruluğu, azalmış aksiller ter-leme, idrar atımında azalma saptanır; taşikardi ve hipotansiyon bulguları yok-tur.

2. Orta derecede dehidratasyonda vücut ağırlığının %5-10 kadarı kaybe-dilmiştir. Hastanın yakınıyor olmasına ek olarak halsizlik, ortostatik hipotan-siyon gibi objektif değişiklikler vardır. Orta derecede dehidratasyon çocuklar-da susama hissi, huzursuzluk, ağlarken göz yaşı bulunmaması, çökük gözlerve çökük fontanel ile karakterizedir.

3. İleri derecede dehidratasyonda vücut ağırlığının %10’undan fazlasıkaybedilmiştir. Hastanın hayatının yakın bir tehdit altında olduğu anlamınagelir. Bu aşamada orta derece dehidratasyon belirtilerinin iyice şiddetlenmişolmasına ek olarak şuur bozulması, idrar azalması, soğuk ve nemli ekstremi-teler, hızlı ve zayıf nabızlar, hipotansiyon ve periferal siyanoz gibi hipovole-mik şok belirtileri vardır. Bu aşamada yeterli rehidrasyon yapılmazsa ölümsöz konusu olabilir.

İnce veya kalın bağırsak tutulumuna klinik bulgular arasında bazı farklargörülür (Tablo 8) ve ishalde saptanan diğer bazı klinik bulgular belirli etken-lere işaret eder.

‹SHAL KOMPL‹KASYONLARI

Akut ishal seyrinde genel ve etkene özgül komplikasyonlar oluşabilir.

Genel Komplikasyonlar

Genel komplikasyonlar dehidratasyon, metabolik asidoz, elektrolit düzen-sizlikleridir.

Elektrolit (Na, K, Mg ve Cl) ve sıvı kaybı sonucu dehidratasyon (sekretu-var ishallerde daha belirgin) ve kollaps meydana gelir. Kollaps çok küçük ço-

208


cuklar, yaşlılar ve koleradaki gibi çok ciddi ishali olanlarda hızla gelişir. HCO3

kaybı sonucu metabolik asidoz meydana gelir. Akut ishalli bir hastada Kuss-maul solunumu varsa metabolik asidoz akla gelmelidir. Serum Na yoğunluğuishalin tipine göre değişir. Hipokalemi (hipopotassemi), ciddi veya kronik is-hallerde veya dışkı aşırı mukus içerirse oluşabilir. Serum potasyumu 3 meq/Laltına inince yorgunluk, miyalji, alt ekstremitelerde güçsüzlük başlar. İleridevrede hipoventilasyon, paralizi, paralitik ileus oluşabilir. Barsak sesleri alı-namıyorsa paralitik ileus olasılığı akla gelmelidir. Hipopotasemide EKG deği-şiklikleri de (T dalgası negatifliği, belirgin U dalgası, ST segmenti çökmesi)saptanır. Uzun süreli ishallerde oluşan hipomagnezemi tetaniye neden olabi-lir.

Etkene Özel Komplikasyonlar

Kolon dilatasyonu- Ciddi şigelloz, yersinioz, C.difficile ishali, Campylobac-ter ishali;

Kolon perforasyonu- Ciddi şigelloz, C.difficile koliti, yersinioz;

Bakteremi/sepsis- Salmonella infeksiyonları, yersinioz, C.fetus infeksiyonla-rı, ciddi şigelloz (nadir);

Hemolitik üremik sendrom- Özellikle EHEC (O157:H7) ishalinde ilk 7 gün-

209

‹nce ba¤›rsak tipi ishal

ETEC, EPEC, EAEC, V.cholerae,B.cereus, S.aureus, C.perfringens,virusler (Rotavirus, Calicivirusler,Adenovirus, Astrovirus), Giardia,Cryptosporidium, Cyclospora, Microsporidium’lar

Noninflamatuar (enterotoksin veya aderens/yüzeyel invazyon)

Hafif, orta bölgede

Sulu, büyük hacimli, 3-4 kez gün

Negatif

Kal›n ba¤›rsak tipi ishal

Shigella, C.difficile, C.jejuni, Salmo-nella enteritidis*, E.coli 0157, EIEC,V.parahaemolyticus, Aeromonas,Yersinia, E.histolytica

‹nflamatuar (invazyon, sitotoksin)

Ciddi, krampl›, alt kar›n bölgesinde

Kanl›, mukuslu, küçük hacimli, s›k

Pozitif (polimorf nüveli lökositler),E.histolytica ve EHEC’de lökosit yokveya az, bol say›da eritrosit var

Tablo 8. ‹shalde tutulan ba¤›rsak bölümüne göre özellikler

Tip

Patojenler

Mekanizma

A¤r›

D›flk›

D›flk›dalökosit

*S.typhi, Y.enterocolitica ve C.fetus distal ince barsa¤a yerleflip penetrasyon yaparlar ve d›flk›da mononük-leer lökositler görülür.

• Recep Öztürk

de ve şigelloz (S.dysenteriae tip 1) olgularının iyileşme devrinden sonra (1. haf-tanın sonu) görülen bir komplikasyondur. Akut hemolitik anemi, akut böbrekyetmezliği, yaygın damar içi pıhtılaşmayla seyreden hemolitik üremik send-rom önemli komplikasyonlardan biridir ve özellikle çok genç ve yaşlılarda gö-rülür;

Reaktif artrit- Yersinia ve diğer bazı ishal yapan bakterilerden (S.flexneri)sonra, HLA B27 (+)’lerde Reiter sendromu (artrit, uretrit, konjuktivit) oluşabi-lir;

Konvülziyon- C.jejuni, S.flexneri infeksiyonlarında (nadir) görülebilir;

Guillain-Barré sendromu- C.jejuni infeksiyonları sonrasında (1-3 hafta) gö-rülebilir.

İshal sonrası komplikasyon olarak pnömoni, arterlerin tutulması (Salmo-nella, Campylobacter), üriner sistem infeksiyonu, septik artrit, osteomyelit, en-dokardit, perikardit, menenjit, troidit ve glomerulonefrit gelişimi de bildiril-miştir.

AKUT ‹SHALDE AYIRICI TANI

Akut ishalli bir hastada aşağıdaki tablolar ayırıcı tanıda düşünülmelidir:

• İlaç (laksatifler, magnezyum içeren antiasitler, antibiyotikler, kemote-rapötikler, bazı hipolipidemik ve nöropsikyatrik ilaçlar, teofilin, troid hor-monları) veya başka bir kimya maddesi kullanma ile oluşan toksik ishaller (or-ganofosfat insektisitler, mantar, arsenik zehirlenmesi)

• Akut divertikülit: ateş, karın ağrısı ve ishale neden olabilir

• Akut kanlı ishal tablosu, superior mezanter arter veya ven trombozu,iskemik veya ilaç indüklemesiyle oluşan kolit, radyasyon koliti, inflamatuarbarsak hastalıklarında (ulseratif kolit, Crohn hastalığı) oluşabilir.

Laboratuvar Tan›

Anamnez ve sistemik muayene ishalli her hastada zorunludur. Yukarıdaaçıklandığı gibi bu aşamada bile genellikle olası tanının konma şansı yüksek-tir.

Anamnez ve fizik muayene sonrasında hastanın izlenmesine karar verilir-se (ateşi veya tenezmi olanlar, dışkısında kan ve mukus olanlar, dehidrateolanlar, kilo kaybedenler, tropikal bölgeye seyahat sonrası ishali gelişenler,cidddi dehidratasyonu olanlar, 60 yaş üstünde olanlar, bağışıklık yetmezliğiolanlar, besin zehirlenmesi veya gastroenterit salgını kuşkusunda, ishali 2 haf-tadan uzun sürenler) laboratuvar incelemelerine, mikrobiyolojik çalışmalarabaş vurulur. Tanım için genel laboratuvar incelemeler yanında mikrobiyolojikaraştırmalara baş vurulur.

210


1. Genel laboratuvar incelemeleri

Hematokrit, lökosit sayısı (Salmonella ve Shigella infeksiyonlarında yükse-lebilir; dehitratasyona bağlı yalancı yükselmelere dikkat edilmelidir), lökositformülü, BUN, kreatinin, elektrolitler genel olarak yeterlidir.

Uzamış ishal olgularında eritrosit sedimantasyon hızı, CRP, açlık kan şe-keri, serum proteinleri, troid fonksiyon testleri, tam idrar tahlili istenir. Laktozintoleransı kuşkusunda dışkıda redüktan madde bakılır; gereğinde dışkıdayağ tayini, malabsorpsiyon testleri yapılır.

Radyolojik ve endoskopik incelemeler:

Akut ishalde genelde ihtiyaç duyulmaz ama, 10 günden uzun süren kanlıishalde radyolojik incelemeler, sigmoidoskopi, bazen kolonoskopik incelemegereklidir. Endoskopik incelemeler C.difficile ve E.histolytica kolitleri, inflama-tuvar bağırsak hastalıkları tanımında oldukça yararlıdır.

2. Mikrobiyolojik incelemeler

A. Makroskopi: Kıvam, mukus, kan varlığı araştırılır. Dışkıda az miktardamukus irritabl bağırsak hastalığında, fazla miktarda mukus invazif bakteri is-hallerinde görülür; dışkıda kan varlığı kolon mukozasının inflamatuar hasta-lıklarını öncelikle düşündürür; ayrıca iskemik bağırsak hastalığı, divertikülit,radyasyon koliti ve diğerleri ayırıcı tanımda dikkate alınır.

B. Mikroskopik inceleme: Serum fizyolojik, lugol, metilen mavisi kullanıla-rak yaş preaparatlar yapılır.

Metilen mavili preparatta lökosit varlığı araştırılır. Büyük büyütmeyle(x40) her alanda ortalama 3-5 lökosit görülmesi inflamatuvar ishalden şüphe-lendirir. Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia, C.difficile, inflama-tuvar bağırsak hastalıkları, radyasyon koliti, iskemik kolit olgularında dışkıdalökosit artar.

Beklemiş dışkıda lökositler tahrip olur; böylesi durumlarda laktoferrin po-zitifliği inflamatuvar ishallerin güvenilir göstergecidir.

Serum fizyolojik ve lugol preparatlarında parazit yumurtası, kist, trofozo-it aranır. Parazit incelemeleri en az 3 kez yapılmalıdır. Parazitolojik incelemeiçin gereğinde bağırsak parazitlerini tanımada trikrom boyama; Cryptosporidi-um, Isospora, Cyclospora için modifiye EZN boyaması yapılır. Cryptosporidiumiçin Auramin-Rhodamin floresans boyama da yapılablir.

Karanlık alan veya faz kontrast mikroskop incelenmesinde hızlı hareketeden Campylobacter ve V.cholerae’nin tanınması mümkündür.

211

• Recep Öztürk

Gram boyama Campylobacter (martı kanadı görünümünde gram negatif ço-makçıklar) ve S.aureus kolitini tanımada yararlıdır; C.difficile ishallerinde dış-kıda Gram pozitf çomaklar baskın halde görülebilir. Yoğun antibiyoterapialanlarda Gram preparat dışkıda flora dengesinin bozukluğu hakkında fikirverir.

C. Kültür çal›flmalar›: Ciddi seyirli ishal, 3-4 günden uzun devam eden is-hal, ateş veya dizanteri ile seyreden ishal, AIDS’li hastada veya başka bağışık-lık yetmezliği olan hastada gelişen ishal, hamburger yenmesi sonrası gelişenishal, dışkıda lökosit varlığı durumunda dışkı kültürü yapmak uygundur.Ateşle seyreden ciddi seyirli olgularda ayrıca kan kültürü de yapılmalıdır.

Hastadan alınan dışkı örneği 1 saat içinde ekilmeli, aksi halde taşıyıcı be-siyerine (Cary-Blair) konulmalıdır.

Rutinde bölgede sık rastlanan etkenler aranır. Ülkemizde rutinde Salmonel-la, Shigella, Campylobacter aranması yeterlidir. Aeromonas aranabilecek diğerbir etkendir. Kuşku halinde Vibrio spp için ekim yapılır. Ülkemizde Yersiniasıklığı %1’in altında bulunduğundan rutinde aranmayabilir.

Ateşli hastalarda ateşin yükselme devresinde kan kültürleri de alınmalıdır.S.typhi, non-typhoid Salmonella, C.fetus ve Y.enterocolitia infeksiyonlarında et-ken hemokültürde üretiebilir.

Besin zehirlenmesinde şüpheli gıdadan alınan örnekte 105/g bakteri (S.au-reus, B.cereus, C.perfringens) üremesi tanıya yardımcı olur.

D. ‹mmunolojik metotlar:

Antikor aranması:

Gruber-Widal aglütinasyon testi (duyarlılık ve özgüllük düşük; olguların%50’sinde 1.haftadan sonra seropozitiflik gelişir; olguların %90-95 kadarı 4.haftaya doğru seropozitifleşir), anti-Vi (S. typhi taşıyıcılığını gösterir), Y.ente-rocolitica aglütinasyonu, Campylobacter ELISA (epidemiyolojik araştırmalardadeğerli), amipli dizanteride indirekt hemaglütinasyon (aktif bağırsak infeksi-yonunda %80-90 pozitif) ve ELISA duyarlı ve özgül sonuçlar verir.

Antijen aranması:

Lateks aglütinasyonu, ELISA en sık kullanılan metotlardır. C.difficile toksinA ve/veya B ELISA ve lateks aglütinasyon(LA); ETEC toksini ELISA; Adeno-virus ve Rotavirus antijen aranması (LA, ELISA) günümüzde mümkündür.E.histolytica, Giardia ve Cryptosporidium gibi parazitler için antijen saptayabilentanım kitleri mevcuttur.

Gıda zehirlenmelerinde şüpheli gıdada enterotoksinler jel difüzyon veyaELISA ile aranabilir.

212


E. Sitotoksisite deneyi:

C.difficile araştırmanın diğer bir yöntemidir. Dışkı filtratı fibroblast hücrekültür sisteminde 6-24 saat içinde sitopatik etki gösterirse toksin varlığınahükmedilir.

F. Moleküler metodlar:

Poliakrilamit jel elektroforezi rotavirus tanımında duyarlı ve özgül bir me-tottur.

Nükleik asit probları: ETEC, EIEC, Campylobacter, Rotavirus, Entamoeba his-tolytica için problar geliştirilmiştir.

Polimeraz zincir reaksiyonu: V.cholerae, EHEC, EİEC,ETEC, Rotavirus,Adenovirus, Norwalk virus, C.difficile toksijenik geni, Yersinia enterocolitica vediğer ishal etkenlerinin araştırmasında duyarlı ve özgül sonuçlar vermektedir.

H. Elektron mikroskopik incelemele:

Etyolojide viruslerin araştırılmasında önemli bilgiler sağlar. Rotavirus, Ca-licivirus ve diğer enterik virus infeksiyonlarının tanısında yüksek duyarlılıklakullanılabilir; ama ancak dünyada bazı referans laboratuvarlarda kullanılabil-mektedir.

Gelişmiş imkanlarla yapılan bütün laboratuvar incelemelere rağmen akutinfeksiyöz ishallerin %20-%40’ına etyolojik tanı konulamaz.

TEDAV‹

Akut ishalli bir olgunun izleminde aşağıdaki sıra takip edilebilir: 1. akutinfeksiyöz ishal (Aİİ) tanısı kesinleştirilmelidir; 2. hastanın hemodinamik du-rumu belirlenmeli, 3. varsa sıvı açığı karşılanmalı; 4. gerekli laboratuvar ince-lemeleri yapılmalır; 5.antimikrobiyal tedavinin gerekip gerekmediğine kararverilmelidir (hastaların azı için gereklidir).

1. Öncelikle akut infeksiyöz ishal (A‹‹) tan›s› kesinlefltirilmelidir.

Bunun için ishalin son iki hafta içinde başladığının öğrenilmesi ve infeksi-yon dışı sebeplerin dışlanması gereklidir. Olayın besin zehirlenmesi olup ol-madığı değerlendirilmelidir.

Unutulmamalıdır ki, akut ishalin laksatif/pürgatif ilaç kullanımı, arsenik,kurşun, civa zehirlenmesi, gastrointestinal kanama, apendisit, divertikülit, is-kemik kolit gibi infeksiyon dışı sebepleri de vardır. Ayrıca kronik ishalli has-talar da hastalıklarının başlangıcında hekime iki haftayı geçmeyen bir ishal se-bebi ile başvurmuş olacaklardır. Hastadaki sorun akut infeksiyöz ishal değil-

213

• Recep Öztürk

de bahsedilen sorunlardan biriyse klinik değerlendirme, takip ve tedavi yak-laşımı bu duruma göre yapılır.

2. Hastan›n hemodinamik durumu belirlenmelidir.

Aİİ tedavisinin ilk ve en önemli parçası, hastaların büyük çoğunluğununölüm sebebi olan dehidratasyonun düzeltilmesidir. Bu amaçla izlenecek yol,sıvı kaybının derecesine göre farklılık göstermektedir. O halde, sıvı açığınınkarşılanmasına başlamadan önce dehidratasyonun boyutunun belirlenmesigereklidir.

Dehidratasyon, hafif, orta veya ileri derece dehidratasyon olarak derece-lendirilir (yukarıya bakınız). İleri derecede dehidratasyon halinde yeterli re-hidrasyon yapılmazsa ölüm söz konusu olabilir.

3. S›v› aç›¤› karfl›lanmal›d›r.

Aİİ tedavisinin temeli ve ilk adımı, sıvı açığını derecesine uygun bir hızlakapatmaya çalışmaktır.

Burada amaç, dehidratasyon derecesinin gerektirdiği yoğunlukta sıvı ve-rilmesi ve beslenmenin sürdürülmesidir.

Hafif derecede dehidratasyon tedavisi ve beslenme ilkeleri:

Hafif derecede dehidrate çocuk ve erişkin hastaların hastaneye yatırılmasıgerekmez; evde elektrolitli ve elektrolitsiz su alımı ve beslenmenin devamıtavsiye edilir.

Erişkin bir hastanın alacağı sıvı miktarı ‘ishal geçene kadar istediğin kadarsıvı ve su iç’ şeklinde tarif edilebilir.

Tavsiye edilecek sıvılar, oral rehidratasyon sıvısı (ORS), tuzlu ayran vetuzlu çorbadır. Bunlara ek olarak su ve az şekerli ya da şekersiz çay önerilir.Alınan sıvılarda az miktarda şeker bulunması infeksiyöz ishallerde bozulma-yan Na+/glukoz/amino asit kotransport mekanizması sayesinde bağırsaktaemilimin devamını sağlar.

ORS, akut ishalli hastaların kayıplarını karşılamak üzere formüle edilmişsıvıdır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen şekline göre bir litre temizsuda 3.5 g NaCl, 2.5 g NaHCO3 1.5 g KCl ve 20 g glukoz çözümüş olmalıdır.Eriyiklerin bu miktarlarda bulunduğu ticari paketler eczanelerde ticari haldesatılmaktadır. ORS’nin evde bulunan malzeme ile hazırlanabilmesi için bir lit-re temiz suya 3/4 çay kaşığı tuz, 1 çay kaşığı kabartma tozu, 4 yemek kaşığışeker, 1 bardak portakal suyu karıştırılması önerilmiştir. İdeal içeriğe sahip ol-mamakla birlikte kolayca hazırlanabilen bir solüsyon da ülkemizde 1 litre te-miz suya 1 tatlı kaşığı şeker ve 1 çay kaşığı tuz karıştırılması şeklinde tavsiye

214


edilmiştir. İlk 24 saat içinde 2 L ORS alındıktan sonra, her dışkılama başına 200ml ORS alımıyla sıvı replasmanına devam edilir.

Tavsiye edilmeyen sıvılar, meyve suyu ve şekerli çay gibi tuz içermeyip,yüksek şeker içeriği dolayısı ile hiperozmolariteye yol açarak ishali şiddetlen-direbilecek olanlardır. İçerdikleri kafein sebebiyle hücre içinde fosfodiesterazıve siklik AMP’yi arttırarak, sekresyonun artmasına yol açan kahve gibi içecek-ler de sakıncalıdırlar.

Beslenme, sıvı alımına katkısı ve katabolik durumu azaltması sebepleriyleözellikle küçük yaştaki hastalar için çok önemlidir ve sanıldığının aksine isha-li şiddetlendirmez. Erişkinler bulantı, kusma nedeniyle beslenmekte zorlanır-lar. Yağlı, sütlü, lifli gıdalardan kaçınıp, bakliyat ve etli gıdalara yönelmeleritavsiye edilebilir. Beslenmenin sık aralıklarla alınan küçük porsiyonlar şeklin-de olması uygundur. Kısa süreli ishalde erişkilere beslenme için ısrar edilme-yebilir.

Bir-iki günde belirgin bir düzelme olmazsa ya da kötüleşme olursa, hasta-ya tekrar sağlık kurumuna gelmesi önerilir.

Orta derecede dehidratasyon tedavisi:

Klinik ortamında en çok bu gruptaki hastalarla karşılaşılmaktadır.

Çocuklar da dahil olmak üzere bu gruptaki hastaların tedavisi için oral sı-vı replasmanı çoğunlukla yeterlidir. Ancak, yakınmaların şiddeti ve dehidra-tasyonun ilerleyebilme olasılığı sebebiyle, tedavi hastanede yapılmalıdır.

Verilecek sıvı miktarı, vücut ağırlığının %7.5’u kadardır.

Replasman ağız yoluyla yapılacaksa hafif derecede dehidratasyon tedavi-sinde önerilen sıvılar tercih edilir ve hesaplanan miktar 4 saatte verilir.

Replasman damar yoluyla yapılacaksa tercih edilecek sıvı Ringer Laktatsolüsyonudur; yoksa izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir. Hesaplanan mik-tarın üçte biri 2-3 saatte, geri kalanı 8-10 saatte verilmelidir.

Yaşlılarda ve kalp, akciğer, böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküleryüklenme bakımından dikkatli olunmalıdır.

Hasta hafif derecede dehidratasyon durumuna gelince, tedavi bunun ge-rektirdiği şekilde sürdürülür.

‹leri derecede dehidratasyon tedavisi:

Bu gruptaki hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı, yakından takip edil-meli ve sıvı replasmanı damar yoluyla yapılmalıdır. Ayrıca, hastalar erkendenoral alıma teşvik edilmelidirler.

215

• Recep Öztürk

Tercih edilecek sıvı Ringer Laktat solüsyonudur; yoksa izotonik NaCl so-lüsyonu kullanılabilir.

Verilecek sıvı miktarı vücut ağırlığının %10’u kadardır. Bunun üçte biri ya-rım-bir saatte, geri kalanı 2.5-3 saatte verilmelidir. Tedavinin yeterliliği saatbaşı değerlendirilmeli ve infüzyon hızı duruma göre ayarlanmalıdır.

Herhangi bir sebeble parenteral tedavi imkanı bulunmazsa ORS tedavisiağız yoluyla yapılır. Bu da mümkün değil ise 120 ml/kg miktarındaki ORS,nazogastrik sondadan 6 saatte verilir.

Yaşlılarda ve kalp, akciğer, böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküleryüklenme bakımından dikkatli olunmalıdır.

Hasta orta derecede dehidratasyon durumuna gelince, tedavi bunun ge-rektirdiği şekilde sürdürülür.

Kolera flüphesi durumunda s›v› tedavisi:

Kolera epidemisi olduğunda, ileri derecede dehidratasyona yol açan bolmiktarda pirinç suyu görünümünde ishali olan hastada koleradan şüphe edil-melidir.

Koleralı hasta ileri derecede dehidratasyonu olan gibi tedavi edilir; şu fark-la ki, takip çok daha yakından yapılır ve Ringer Laktat solüsyonunun her lit-resine 20 mmol KCl eklenir.

4. Gerekli laboratuvar incelemeleri yap›lmal›d›r.

Aİİ, etyolojiye ve hastalığın şiddetine göre önemsiz ve kısa süreli bir rahat-sızlıktan öldürücü bir sıvı kaybı durumuna kadar değişik ciddiyette olabilir.Bu nedenle, tedavide olduğu gibi tanı işlemleri de olası etkenlere ve ishalinciddiyetine göre seçilmelidir.

Aİİ hastasının hemodinamik durumunun belirlenmesi ve düzeltilmesi içingirişimi takiben iltihaplı/iltihapsız ishal ayrımı yapılmalıdır. Dışkı mikrosko-pisi ile kolayca yapılabilen bu ayrım, etkenin tanısı, bağırsağın hastalanan kıs-mı, prognoz ve antimikrobiyal tedavi hakkında değerli ip uçları verir.

Hastalığın hafif seyredeceğinin tahmin edildiği olgularda hiç incelemeyapmak gerekmez. Buna karşılık, bazan etkenin tanınması bazan da konağınishalden ne ölçüde etkilendiğinin belirlenmesi için laboratuvar incelemelerinebaşvurulması zorunludur. Bu amaçla genel ve mikrobiyolojik laboratuvar in-celemeler yapılır.

5. Antimikrobiyal tedaviye bafllama karar› verilmelidir.

Antimikrobik tedaviye akut ishal hastalarının küçük bir kısmında gereksi-nim duyulur.

216


Antimikrobiyal tedavi Shigella, Salmonella spp. (antimikrobikler taşıyıcılıkve nüksü artırır, ancak uygun endikasyon durumunda kullanılırlar), V.chole-rae, C.jejuni, C.difficile türleri, ETEC suşları, G.intestinalis, E.histolytica’ya bağlıakut ishallerde fayda sağlayabilir. Bu etkenlerden biriyle hastalanmış her olguiçin antimikrobiyal tedavi gerekmez; olgular seçilerek tedavi edilirler (Tablo9).

Antimikrobiyal tedavi, bir Aİİ hastası ile karşılaşan hekimin gündeminebirkaç şekilde gelebilir. Bunlar: 1. etkenin bilinmediği bir olguda empirik te-davi, 2. etkenin tanımlandığı olguda tedavi, 3. yakınmasız taşıyıcılığı sonlan-dırma amaçlı tedavi ve 4. olası infeksiyondan koruyucu tedavidir.

Etkenin bilinmedi¤i bir olguda empirik tedavi:

Aİİ hastasının tedavisinde hekimlerin en zorlandıkları aşama, olasılıklaempirik antimikrobiyal tedaviye karar verme aşamasıdır.

Burada hekimi cevaplanması gereken iki soru beklemektedir. Birincisi,‘hangi hastaya empirik antimikrobiyal tedavi yapmak gerekir?’, ikincisi, ‘han-gi ilacın kullanılması gerekir? sorularıdır.

Bu soruların cevapları etkene ve hastaya göre değişir.

Empirik antimikrobiyal tedavi, gerçekte hastaların pek azı için gereklidir(Tablo 10). Antimikrobiyal tedavi sadece Shigella, Salmonella spp. (endikasyonvarlığında), V.cholerae, C.jejuni, C.difficile türleri, ETEC suşları, G.intestinalis,E.histolytica’ya bağlı akut ishallerde fayda sağlayabilir ve bu tür olgular, Aİİolgularının sadece %10-20 kadarını oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalar, Tür-kiye’de de bu durumun geçerli olduğunu göstermektedir.

Tabloda belirtilenler dışındaki hastalar, ya virüslerin veya bakteri toksin-lerinin sebep olduğu antimikrobiyal tedavinin hiç yerinin olmadığı iltihapsızishali olanlar, ya da antimikrobiyal tedavi yapılmaksızın düzelecek olanlardır.Bir de protozoonlar ve helmintlere bağlı ishaller vardır ki, bunlara yönelik an-

217

• fiigelloz • Kolera• Turist ishali (en s›k neden ETEC) • C.jejuni ishali (tedaviye erken bafllan›rsa) • C.difficile ishali• Tifo (sistemik bir hastal›k olan tifo seyrinde bazen akut ishal görülür)• Paraziter ishaller

Tablo 9. Antimikrobik maddelerin etkili oldu¤u infeksiyöz ishalli hastal›klar

• Recep Öztürk

timikrobiyal tedavi ancak etken tanımlandıktan sonra yapılmalıdır.

Empirik antimikrobiyal tedavi yapılması kararlaştırıldığında verilecek ilaçşüphe edilen etkene göre değişir. Shigella, Salmonella spp. (endikasyon varlığın-da), V.cholerae veya C.jejuni şüphesi varsa bunların hepsine birden etki göste-ren sadece kinolon türevleridir. İlk üçüne etkili olabilen ko-trimoksazol diren-ci ülkemizde çok yüksek olup, kinolon türevlerine hemen hiç direnç yoktur.C.jejuni infeksiyonunda ko-trimoksazolun yeri olmayıp, eritromycin veya birkinolon(direnç oranı giderek artıyor) ile tedavi edilebilir. Bu nedenlerle ilti-haplı ishali olan, genel durumu bozuk erişkin hastaların empirik olarak bir ki-nolon türevi ile tedavi edilmeleri önerilmektedir.

C.difficile infeksiyonundan şüphe edildiğinde metronidazol ilk seçilecekilaçtır.

Etkenin tan›mland›¤› olguda tedavi:

Önceden de belirtildiği gibi virüslerin yol açtığı Aİİ için antiviral tedaviyeve bakteriyel toksinlerin sebep olduğu besin zehirlenmesi tipi ishaller için an-tibakteriyel tedaviye gerek yoktur. Bunların ortak özelliği dışkıda lökosit bu-lunmamasıdır.

Mikrobiyolojik tanı işlemlerinden alınan sonuca göre bazı etkenler için an-timikrobiyal tedavi yapılmasına karar verilebilir. Toksin aracılığıyla ishal ya-pan bakterilerden C.difficile ve V.cholerae için antibakteriyel tedavi gereklidir.Antibakteriyel tedavi ile Shigella, Salmonella spp. veya C.jejuni’ye bağlı iltihap-lı ishallerin bazılarında morbidite ve mortalitenin azalması, hastalık ve bakte-ri çıkarım sürelerinin kısalması gibi yararlar sağlayabilmektedir.

Her şigelloz olgusunda antibakteriyel tedavi yapılabilir; en azından zararıyoktur ve mikrop yayılmasının önüne geçilmiş olur. Buna karşılık, non-tifoidSalmonella gastroenteritinde antimikrobik madde kullanılması klinik nüksü ar-tırır, taşıyıcılığı uzatır. Bu nedenle normal durumlarda non-tifoid Salmonella

218

Tablo 10. Empirik antimikrobiyal tedavi yap›lmas› gereken A‹‹ hastalar›

1. ‹leri derecede dehidratasyona yol açan ishali olanlar (kolera?)2. ‹nflamatauvar ishali olup (d›flk›da lökosit var), genel durumu bozuk (atefl, kar›n a¤r›s›)

olanlar (Shigella, Salmonella, C.jejuni?)3. ‹shalin bafllamas›ndan önceki bir ay içinde herhangi bir sebeple antimikrobiyal bir ilaç

kullanan veya kullan›rken ishali bafllayan (C.difficile?) hastalar4. Ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i olan kiflide geliflen ishal


gastroenteritlerinde antimikrobik madde kullanılmaz. Ancak, yenidoğan Sal-monella enteritleri (çocuklarda, non-typhi Salmonella bakteriyemisinde menen-jit çok sıktır), 50 yaşından büyük aterosklerozlu hastalar, kardiyovasküler sis-temde anatomik anomali veya protezi olanlar (damar infeksiyonlarını önle-mek için), AIDS’li veya organ transplantı yapılanlar, eklem ve kemik protezli-ler, hemoglobinopatililerdeki non-tifoid Salmonella gastroenteritleri antibakte-riyel ilaçlarla tedavi edilir. C.jejuni’ye bağlı Aİİ hastaları yüksek ateş, fazlakanlı ishal, günde 8’den fazla dışkılama sayısı, düzelmeyen yakınmalar ve birhaftadan uzun süren hastalık durumlarında antibakteriyel tedaviden yararla-nırlar. ETEC ishalleri de antibakteriyel tedavi ile 1-3 gün kısalır. Fakat çok se-lim seyreden bu hastalıkta antibakteriyel tedavinin gereği sorgulanabilir.

Protozoon ve helmint ishalleri de antimikrobiyal tedavi gerektirir.

Çeşitli Aİİ etkenlerinin antimikrobiyal tedavisine Tablo 11’de yer verilmiş-tir.

219

Shigella Ciprofloxacin 500 mg x 2, 3-5 gün Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg x 2, 5 gün

Salmonella Ciprofloxacin 500 mg x 2, 3-7 gün Ampicillin 1 g, po, x 3-4,14 gün Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg x 2, 10 gün

C.jejuni Erythtromycin stearat 250 mg x 4, po, 5 gün Ciprofloxacin 500 mg x 2, 5 gün

C.difficile Metronidazole 250 mg, po x 4, 7-10 gün Vancomycin 125-250 mg, po x 4, 7 gün

ETEC Ciprofloxacin 500 mg x 2, 5 gün Trimethoprim-sulfamethoxazole, 160/800 mg x 2, 5 gün Doxycycline, 2 x 100 mg, 3 gün

V.cholerae Tetracycline 500 mg x 4,3-5 günDoxycycline 300 mg po x 1, Trimethoprim-sulfamethoxazole,160/800 mg x 2, 3 gün Ciprofloxacin 250 mg x 2, 3 gün

G.intestinalis Metronidazole 250 mg, po x 3, 5-7 gün Furazolidon* 100 mg x 4, 7 gün Quinacrine* 100 mg, po x 3, 7 gün

E.histolytica Metronidazole 750 mg, po x 3, 10 gün +Diloxanide furoat* (500 mg, po x 3, 10 gün) veyaDiiodohydroxyquin* 650 mg, po x 3, 20 gün

*ilgili antiparaziter ilaçlar ülkemizde yoktur

Tablo 11. Antimikrobiyal ilaçlar›n etkisinin kan›tlanm›fl oldu¤u A‹‹ etkenlerinintedavisi

• Recep Öztürk

Özellikle bakterilerin tedavisinde ilaç seçimi antibiyogram sonucu alınma-dan önce yapılacaksa, o yer ve zamandaki antibakteriyel ilaçlara direnç duru-mu göz önüne alınmalıdır.

Antibakteriyel ilaçlarla tedavisi söz konusu olan bakterilerin 90’lı yıllardaülkemizdeki direnç durumunu araştıran çalışmalara göre, sık rastlanan bakte-riyel etkenlerin antimikrobiklere direnci yüksek oranlardadır:

Shigella kökenlerinin ko-trimoksazol direncinin %21 ile %56 arasında oldu-ğu bildirilmiştir. Ampiciline dirençli olan Shigella kökenlerinin kinolon duyar-lılığı %100’e yakındır; kinolona dirençli kökenlere ülkemizde de rastlanmağabaşlanmıştır.

Non-tifoid Salmonella kökenlerinde direnç oranları ampicillin için %9 -%100, ko-trimoksazol için %3 - %55 ve kinolonlar için %0 olarak bildirilmiştir.

V.cholerae kökenlerinin ampicilin, tetracycline, ko-trimoksazol, chloramp-henicol ve kinolona dirençleri sırasıyla, %35-%45, %20-%54, %65, %12-%23 ve%0 olarak bildirilmiştir.

Diğer ülkelerde olduğu gibi Campylobacter’lerde kinolonlora karşı dirençgiderek artmaktadır.

Yak›nmas›z tafl›y›c›l›¤› sonland›rma amaçl› tedavi:

Salmonella infeksiyonu olan hastaların %6 kadarı, iyileşme sonrasında dış-kılarında Salmonella çıkarmağa devam eder (ortalama 3 ay); hastaların %0.2-0.6 kadarında taşıyıcılık bir yıldan fazla (kronik taşıyıcılık) devam eder. Top-lum sağlığı bakımından bu kimselerde bakterinin eradike edilmesi gerekir.Bunun için amoxicillin (6 g/gün, 6 hafta) veya ciprofloxacin (2 x 500 mg, 4 haf-ta) önerilir.

Bazen şigelloz olguları etkenin tanımlanmasından önce iyileşirler. Bu du-rumdaki hastalarda bir ay kadar sürecek olan taşıyıcılığın sonlandırılmasıamacıyla antimikrobiyal tedavi gündeme gelir. Şigellozda infeksiyöz doz çokküçük olduğundan bulaşma kolayca hastalığa dönüşür. Bu nedenle böylekimselere de taşıyıcılığı sonlandırmak için antimikrobiyal tedavi yapılabilir.

Endemik bölgelerdeki E.histolytica taşıyıcıları serumda antikor taşımıyor-lar ise tedavi edilmeyebilirler. Serumda antikor bulunduranlar ise tedavi edi-lebilir. Bu amaçla diloksanit furoat (3 x 500 mg, 10 gün), paromomicin (3 x 10mg/kg/gün, 5-10 gün) veya metronidazol (3 x 750 mg, 10 gün) kullanılabilir.

Eğer G.intestinalis okul, çocuk yuvası gibi ortamlarda endemik ise kolaycatekrar infeksiyon olacağından yakınmasız taşıyıcı çocuklar tedavi edilmeyebi-lir. Endemisite söz konusu değilse tedavi edilmeleri doğru olur.

220


‹shali Azaltan ‹laçlar›n Tedavideki Yeri

Bu gruptaki ilaçlarla ilgili olarak bilinmesi gereken en önemli konu, kulla-nımlarının daha çok iltihapsız ishal olgularına sınırlandırılması gerektiğidir.

Bizmut subsalisilat, barsaktan sodyum ve su emilimini arttırma, enterotok-sinlerin etkilerini bloke etme, bizmut içeriği sayesinde bakterisidal etki göster-me gibi olumlu özellikleriyle bu grup ilaçlar arasında en uygun olanı gibi gö-rünmektedir. Turist ishalinde korunma ve tedavi amaçlı yeri vardır.

Opiyoid türevi olan loperamid ve difenoksilat barsak motilitesini azaltıp,sodyum ve su emilimini arttırarak krampları ve dışkılama sıklığını azaltırlar.Loperamid özellikle turist ishalinde kullanılabilir; bununla birlikte kullanımsüresi 48-72 saati aşmamalıdır. Loperamide başlangıçta 4 mg, ardından herdışkılama sonrası 2 mg verilir (maksimum 16 mg/gün). Shigella, EHEC, C.dif-ficile gibi etkenlerle oluşma olasılığı olan ishal olgularında ve ateşle seyredenishallerde zararlı olabileceklerinden kullanılmamalıdırlar.

Attapulgit ve kaopektat dışkıdaki suyu çekerek kıvamının koyulaşmasınısağlarlar; ancak yakınmalarda ve dışkı miktarında azalmaya yol açmazlar. At-tapulgit, turist ishali olan gebe için önerilmektedir.

Antikolinerjik ilaçlar genellikle etkisizdirler ve önerilmezler.

KORUNMA

Temiz su, emniyetli gıda temini ve kişisel hijyen kurallarına uyulması is-halden korunmada en etkili önlemlerdir. Taşıyıcı (Salmonella, S.aureus) olan ki-şiler tedavi edilene kadar gıda sektöründe çalıştırılmamalıdır. Yerel yönetim-lerin alt yapı koşullarını (uygun kanalizasyon sistemi, yeterli miktarda hijye-nik içme suyunun temini) düzellttiği yerlerde ishal olayları belirgin bir şekil-de azalma gösterir. Bununla birlikte düşük inokülumla bulaşabilen Shigella,E.histolytica ve Giardia infeksiyonları, ancak ellerin uygun şekilde yıkanmasıve diğer kişisel hijyen önlemlerine uymakla, yani temizlik noksanlığı dışkısınıortadan kaldırmakla önlenebilir.

Turist ishallerinde de emniyetli su ve gıda kullanımı korunmada esastır.Bizmut subsalisilat (üç haftadan kısa süren seyahatlerde) kullanımı yararlıdır;çok önemli bir konuyla ilgili seyahatte bulunanlar kendileri arzu ederse kotri-moksazol, doxycycllin veya bir kinolonla korunmaya alınabilirler; bununlabirlikte turist ishalinde antimikrobik profilaksi önerilmemektedir.

İshale karşı henüz etkinlikle ve rutin olarak uygulanan bir bağışıklama ça-lışması yoktur. Çocukluk çağında rotavirus aşılarının etkili koruma sağladığıbildirilmektedir; uygulamaya sunulan bir aşı bağırsak invaginasyonuna yol

221

• Recep Öztürk

açtığından kulanımdan geri çekilmiştir. Uygun endikasyon durumunda tifoaşısı (oral Ty 21a attenüe aşısı, Vi kapsül polisakkarit aşısı) kullanılabilir. Mev-cut kolera aşısının koruma gücü ve süresi fazla değildir. Shigella, Campylobac-ter ve ETEC için uygun aşı çalışmaları devam etmektedir.

AKUT ‹NFEKS‹YÖZ D‹YARELER‹N TAK‹B‹ (ALGOR‹TMA)

Atefl Deniz ürünü yenmesi3 Salg›n7

Tenezm Antibiyotik kullan›m›4 Cinsel temas8

Kar›n a¤r›s›1 Kilo kayb›5 Di¤er hastal›klar9

D›flk›da lökosit Seyahat6

± kan2

Hastal›k ciddiyse yat›r ve Evet Hay›r

Shigella, Salmonella ve ← (evet) ← D›flk›da lökosit,kan, → (Hay›r) → ORS veya IV s›v› ileCampylobacter için laktoferrin rehidratasyon ve gözlemkültür yap + gerekli incelemeler

parazit incelemesi (pozitifse özgül tedavi)

(+)Shigella ve Campylobacter için antimikrobik tedavi; Salmonella (-)için riskli kiflide antimikrobik tedavi

1. Açıklanamayan karın ağrısı ve sebat eden ateşlenme veya apandisit benze-ri bir tablo varsa Y.enterocolitica kültürü yapılmalıdır.

2. Özellikle lökositsiz bir kanlı diyare halinde EHEC (O157) veya parazitlerinlökositleri tahrip ettiği amöbiyaz düşünülmelidir

3. Çiğ veya yetesiz pişirilen deniz ürünlerinin yenmesi halinde Vibrio veNorwalk virus infeksiyonları düşünülmelidir.

4. Antibiyotik veya kemoterapötik madde kullananlarda veya hastanedenyatmaka olanlarda C.difficile araştırılmalıdır.

5. Kilo kaybıyla beraber süregen bir diyare varsa Giardia ve Cryptosporidiumdüşünülmelidir.

6. Endemik alanlara seyahat anamnezi varsa ETEC, Vibrio, rotavirus, Nor-walk virus infeksiyonları ile birlikte Giardia, Entamoeba, Strongyloides,Cryptosporidium düşünülmeli; dışkıda lökositler varsa invazif patojenler dedikkate alınmalıdır.

222


7. Salgın durumunda S.aureus, B.cereus, C.perfringens, ETEC, Vibrio, Salmonel-la, Campylobacter, Shigella, EIEC etkenli gıda ile bulaşan zehirlenmeleri/in-feksiyonları düşün

8. İshali olan homoseksüel erkeklerde herpesvius, gonokok, chlamydia, sifi-liz proktiti ve Campylobacter, Shigella, C.difficile, Chlamydia (LGV serotiple-ri) koliti ve Giardia infeksiyonları araştırılmalıdır (sigmoidoskopi bu has-talıkları tanımada yararlı)

9. Bağışık yetmezlikli kişilerde CMV, HSV, coxackie, rotavirus; Salmonella,Mycobacterium avium-intreacellulare, Listeria; Candida; Cryptosporidium;Strongyloides, Entamoeba, Giardia vb. araştırılmalıdır.

KAYNAKLAR1. Acar JF, Golstein FW. Trends in bacterial resistance to fluoroquinolones. Clin Infect Dis 1997; 24 (Suppl1): S67-

S73.

2. Başaran G. Erişikinde akut infeksiyöz ishal tedavisi, İshal, Öztürk R(ed), İstanbul Bulaşıcı Hastalıklarla SavaşDerneği,Yayın No:13, İstanbul, 1998: 93-101.

3. Butterton JR, Calderwood SB. Acute infectious diarrheal diseases and bacterial food poisoning, In: Fauci AS,Braunwald E,, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (eds), Harrison’s Princip-les of Internal Medicine, 14 th ed, vol:1, McGraw-Hill, New-York, 1998, 796-801.

4. Caprioli A, Pezzella C, Morelli R, Giammanco A, Arista S, Crotti D, Facchini M, Guglielmetti P, Piersimoni C,Luzzi I. Enteropathogens associated with childhood diarrhea in Italy. The Italian Study Group on Gastrointes-tinal Infections. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 876-83.

5. Farthing M, Feldman R, Finch RF et al. The management of infective gastroenteritis in adults:A consensus sta-tement by an expert panel convened by the British Society for the Study of Infection. J Infect 1996;3:143-52.

6. Friedman LS, Isselbacher KJ. Diarrhea and constipation, In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (eds), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14 th ed, vol:1,McGraw-Hill, New-York, 1998, 236-44.

7. Frost JA, Kellcher A, Rowe B. Increasing ciprofloxacin resitance in salmonellosis in England and Wales 1991-1994. J Antimicrob Chemother 1996; 37:85-91.

8. Genta RM. Diarhea in helmintic infections. Clin Infect Dis 1993; 16(Suppl 2):S122-9.

9. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, Hennessy T, Griffin PM, DuPontH, Sack RB, Tarr P, Neill M, Nachamkin I, Reller LB, Osterholm MT, Bennish ML, Pickering LK. Practice guide-lines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:331-51.

11. Hamer DH. IDCP guidelines: Infectious Diarrhea:part I. Infect Dis Clin Pract 1997; 6:68-82.

12. Hamer DH. IDCP guidelines: Infectious Diarrhea:part II and Food Poisoning. Infect Dis Clin Pract 1997; 6:141-152.

13. Huovinen P. Increases in rates of resistance to trimethoprim. Clin Infect Dis 1997; 24(Suppl1):S63-S66.

14. Mert A. Erişkinde akut infeksiyöz ishalli hastaya klinik yaklaşım. In: Öztürk R(ed). İshal. İstanbul Bulaşıcı Has-talıklarla Savaş Derneği, Yayın No:13, İstanbul, 1998:50-69.

15. Morgan DR, Owen RL. Gastroenteritis. In:Schlossberg D(ed). Current Therapy of Infectious Disease, Mosby, St.Louis, 2001:173-79.

16. Öztürk R. Akut infeksiyöz ishallerin ampirik tedavisinde ilk seçenek olarak kinolonlar. ANKEM Derg 1997;11:393-405.

17. Öztürk R, Midilli K, Okyay K, Eroğlu C, Aygün G, Kenani Y, Çaşkurlu H, Samastı M. Aeromonas bakterilerininishalli hastalardaki sıklığı. Klimik Derg 1994; 7:45-47.

18. Öztürk R, Midilli K,Okyay K,Eroğlu C,Aygün G,Kenani Y,Sarsan A. Çocuk ve erişkin yaş grubu ishal olguların-da Campylobacter jejuni ve Campylobacter coli sıklığının araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1994; 24:42-45.

19. Öztürk R, Başaran G, Engin A, Akbal H, Vural S, Palaz F, Aydın Ö, Mumcu S. Antimicrobial resistance patternsof the pathogenic bacteria isolated from stool cultures of patients with acute diarrhea in Istanbul, Turkey, Inter-national Proceedings Division, Monduzzi Editore Spa, Bologna(Italy) (eds. Berkarda B), 1996, 341-344.

223

• Recep Öztürk

20. Petrucelli BP, Murph GS, Sanchez JL, Wallz S, De Fraites R, Gelnett J, Haberberger RL, Echeverria P, Taylor DN.Treatment of traveler’s diarrhea with ciprofloxacin and loperamide. J Infect Dis 1992;165:557-60.

21. Reese RE, Hruska JF. Gastrointestinal and intraabdominal infections, In: Reese R, Betts RF(eds), A Practical App-roach to Infectious Diseases, 4th ed, Little, Brown and Company, 1996:380-471.

22. Sack RB, Rahman M, Yunus M, Khan EH. Antimicrobial resistance in organisms causing diarrheal disease. ClinInfect Dis 1997;24(Suppl 1):S102-S105.

23. Schiller LR. Diarrhea. Med Clin North Am 2000;84:1259-74.

24. Schuster H, Chiodini PL. Parasitic infections of the intestine. Curr Opin Infect Dis 2001;14:587-91.

25. Wretlind B, Stromberg A, Osthund L, Sjogren E, Kaijser B. Rapid emergence of quinolone resistance in Campy-lobacter jejuni in patients treated with norfloxacin. Scand J Infect Dis 1992; 24:685-6.

224

akut ‹nfeksiyöz ‹shaller · cocystis hominis, blastocystis hominis, balantidium coli,...

Documents