Akut skrotum

Sunderby sjukhus

23/3 2010

Skrotum

• Betyder pung eller pungsäck (latin)

• Är en ”hårbeklädd hudsäck med rikligt av talg och svettkörtlar som innehåller testiklar och bitestiklar”

Skrotum

Skrotum

• Pga muskulaturen i väggen kan storleken variera med omgivande temperatur

Skrotum – liten (kallt)

Skrotum – stor (varmt)

Anatomi

Akut skrotum

• Akut skrotum– Akuta besvär från pungen– Nästan alltid smärta– Ofta svullnad– Vanlig orsak till att yngre män och pojkar

söker akut vård

Akut skrotum

• Svår (men viktig!) klinisk diagnostik

• Frikostig inställning till expl förordas 1,2

• YG bör undersökas även om pat söker för buksmärta

1. Van Glabeke E. et al (1999) Pediatr surg int

2. Murphy FL. et al (2006) Pediatr surg int

Akut skrotum – diff. diagnoser

• Torsion av hydatid

• Epididymit

• Testistorsion

>75 % av alla 1,2,3

– Inguinalbråck– Hydrocele– Spermatocele– Testistumör– Orchit– Idiopatiskt

skrotalödem

1. Van Glabeke E. et al (1999) Pediatr surg int1. Van Glabeke E. et al (1999) Pediatr surg int2. Murphy FL. et al (2006) Pediatr surg int2. Murphy FL. et al (2006) Pediatr surg int3. Hegarty PK et al (2001) Irish Journal Med Sci3. Hegarty PK et al (2001) Irish Journal Med Sci

Epididymit

• Alla åldrar• Genes

– Yngre STD– Äldre UVI+LUTS– Enstaka fall testistumör

• Symptom och kliniska fynd– Smygande debut– Feber– Unilat svullen palpöm epididymis/testis

Epididymit

Epididymit

• Utredning– U-odling– Uretraodling vid fluor– Ulj-skrotum vid oklar diagnos

• Behandling– AB – Kinolon/tetracyklin 14d– Symptomlindring

• NSAID + suspensoar

• Uppföljning– Klinisk kontroll efter 3 v, kan utföras på VC

Torsion av hydatid

• Incidenstopp prepubertalt (9-13 år)• Genes

– Torsion av bihang till testis/epididymis– Rester av Müllerska resp. Wolffska gångarna

• Symptom och kliniska fynd– Snabbare debut än epididymit– Ömmande knuta kan palp på toppen av

testis/epididymis– ”Bluedot-sign”– Längre duration -> mer uttalad svullnad

Skrotum

Torsion av hydatid

• Utredning– Kan i vissa fall konstateras kliniskt– Oftast exploration

• Behandling– Po analgetika, självläkande– Om exploration, excision . INGEN pexi.

• Uppföljning– Ingen

Testistorsion

• Incidens– 1:4000-10000 män under 25 år 12,13,14

• Bimodal incidens– Mindre topp neonatalt – Högst incidens i början av puberteten (13-15 år)– Förekommer i alla åldrar

• Kir/uro kusten – 2006: 9 st– 2007: 11 st

12. Barada JH et al (1989). J Urol 13. Matthew PN. (1986). Arch Dis Child 14. Boman H. et al (2005) Läkartidningen

Testistorsion - Genes

• Extravaginal torsion hos spädbarn

• Intravaginal hos äldre pojkar/män– Defekt infästning av testis i tunica

vaginalis, ”bell-clapper” anomali.

– Anomalin är bilateral i upp till 40 % av fallen4

4. Ransler C. W. et al (1982) Urol Clin of NA

Testistorsion

Testistorsion – symptom/fynd

• Akut smärtdebut• Svår ischemisk smärta• Gradvis debut vid intermittent torsion, 30% 1

• Söker tidigt < 6h 2,5,6

• Illamående och kräkning styrker diagnosen 6

• Uppdragen, svullen kraftigt palpationsöm testikel

1. Van Glabeke E. et al (1999) Pediatr surg int

2. Murphy FL. et al (2006) Pediatr surg int

5. Burger SW et al (1998) EM Clin of NA

6. Jefferson RH et al (1997) J of Urol

Testistorsion

Testistorsion

• Utredning– Omedelbar exploration

• Behandling– Detorkvering och pexi– Orchidektomi vid nekros

• Uppföljning– Ingen

Testistorsion

• Andel torsioner av explorerade testiklar

– 9-27% 1,2,14

– SY 2006: 9 av 23 (39%)– SY 2007: 11 av 23 (48%)

1. Van Glabeke E. et al (1999) Pediatr surg int2. Murphy FL. et al (2006) Pediatr surg int14. Boman H. et al (2005) Läkartidningen

Testisexploration och pexi

• Skrotalt snitt• Ospecifikt fynd utan klar patologi

– Ingen pexi

• Fynd av hydatid, torkverad eller inte– Excision, ingen pexi

• Testistorsion– Detorkvering – Svep i varma dukar– Pexi– Orchidektomi om total nekros

Testistorsion

Testistorsion - pexi

• Resorberbar / icke resorberbar sutur?– Retorsionsrisken ökar med resorberbar 7,8,9

• Dartos pouch / sutur?– Ej visat att sutur genom tunica albuginea påverkar

fertilitet 10

– Det operatören är mest förtrogen med

7. Kuntze et al (1985) J Urol

8. Chinegwundoh FI. (1995) Br J Urol

9. Nesa S. et al (1998) Acta Urol Belg

10. Hadziselimovic (1986) J Urol

Testistorsion – expl. och pexi

• Detorkvering

• Svep i varma dukar

• 2-3 punktsfixation med icke resorberbar sutur mellan tunica albuginea och skrotalvägg

• Orchidektomi om total nekros

Testistorsion – kontralat. pexi?

• Ökad kontralateral torsionsfrekvens 4

• Bilat anomali i upp till 40 % 4

• Ej påverkan på fertiliteten 10

MEN …• Ökning av torsionsfrekvens endast 3x

normalrisken11

• Komplikationsfrekvens till expl. 4-10% varav < 0,5 % allvarliga.1,2

1. Van Glabeke E. et al (1999) Pediatr surg int2. Murphy FL. et al (2006) Pediatr surg int4. Ransler C. W. et al (1982) Urol Clin of NA10. Hadziselimovic (1986) J Urol11. Ambjörnsson E. et al (1985) Acta Chir Scand

Testistorsion – expl. och pexi

• Detorkvering

• Svep i varma dukar

• 2-3 punktsfixation med icke resorberbar sutur mellan tunica albuginea och skrotalvägg

• Kontralateral pexi• Orchidektomi om total nekros

Op-video

Testistorsion

Fourniers gangrän

• Nekrotiserande fascit

• Snabb progressiv infektion

• Nekroser.– Genitalia– Perineum– Perianalt.

Fourniers gangrän

• Infektion från– Uretra

– Hud

– Rectum

Fourniers gangrän

• Drabbar immunsvaga.

• Symtom– Smärta– Rodnad – Ödem– Snabbt förlopp, timmar

Fourniers gangrän

• Behandling– Antibiotika

– Operation med radikala excisioner

– Partiell eller helscrotal excision

– Stomier

Fourniers gangrän

• Dödlighet: 7-70%

• Viktigt att fånga i tid.

• Diabetiker större risk.

Testiscancer

Testiscancer

SLUT!!!

Referenser1. Van Glabeke E. et al (1999) Acute scrotal pain in children: results of 543 surgical explorations.

Pediatr surg Int 15: 353-357 2. Murphy FL. et al (2006) Early scrotal exploration in all cases is the investigation and intervention of

choice in the acute paediatric scrotum. Pediatr Surg Int. 22(5):413-63. Hegarty PK. Et al. (2001). Exploration of the acute scrotum: a retrospective analysis of 100

consecutive cases. Irish Journal of Medical Science. 170(3):181-24. Ransler C.W, Allen T. D (1982) Torsion of the spermatic cord. Urol Clin of NA. 9:245-505. Burgher SW. (1998) Acute scrotal pain. Emergency Medicine Clinics of North America. 16(4):781-

809. 6. Jefferson RH. et al. (1997) Critical analysis of the clinical presentation of acute scrotum: a 9-year

experience at a single institution. Journal of Urology. 158(3 Pt 2):1198-200,.7. Kuntze et al. (1985). Testicular torsion after orchidopexy. J Urol 134: 1209-108. Chinegwundoh FI. (1995)Acute testicular torsion following testicular fixation. Br J Urol 76: 2689. Nesa S et al (1998). Testicular torsion after previous orchidopexy for undescended testis. Acta

Urol Belg 66: 25-6.10. Hadziselimovic et al.(1986) Testicular histology in children with unilateral testicular torsion. J Urol

136: 208-1011. Arnbjornsson E, Kullendorkf CM (1985). Testicular torsion in children—bilateral or unilateral

operation. Acta Chir Scand 151: 425-712. Barada JH. Et al (1989) Testicular salvage and age-related delay in the presentation of testicular

torsion. J Urol 142:746-8. 13. Matthew PN. (1986) Spermatic cord torsion. Arch Dis Child 61:426-7.14. Boman H. et al (2005) Testistorsion – ett diagnostiskt dilemma. Läkartidningen 102:856-8.