INF

AB

  

22

0-9

63

  

MA

RS

 20

11

Ak

ut

ko

Mp

eN

dIu

M  · IN

te

RN

Me

dIC

IN 2

01

1

2011

Akutkompendium

JouRLÄkAReMed jour  . . . . . . . . . . . . 63160Med dagbakjour . . . . . . . 63163Med jour Ängelholm . . . . 81258

IVA-jour  . . . . . . . . . . . . . 62190kir jour  . . . . . . . . . . . . . 61611kir husjour . . . . . . . . . . . 61510

Inf jour . . . . . . . . . . . . . . 62374ÖNH jour  . . . . . . . . . . . . 61400Gyn jour . . . . . . . . . . . . . 62297 (dagtid)                         62210 (jourtid)

ort jour  . . . . . . . . . . . . . 61612psyk jour  . . . . . . . . . . . . 62742Rtg jour  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  63553

Nk jour (SuS Lund)  . . . . 77354HIA jour (SuS Lund)  . . . . söks via växeln

koNSuLtLÄkARekardiologkonsult  . . . . . . 63166Neurologkonsult . . . . . . . 63232Strokekonsult . . . . . . . . . 63217

Njurkonsult . . . . . . . . . . . 61667Hematologkonsult . . . . . . 61631Lungkonsult . . . . . . . . . . 63477

Reumatologkonsult . . . . . 63669Infektionskonsult  . . . . . . 62322diab .konsult (innan kl 13) 61710/61704

AVdeLNINGARAkutmottagningen  . . . . . 61792

AVA Med, röd  . . . . . . . . 61785AVA Med, blå . . . . . . . . . 61788

HIA  . . . . . . . . . . . . . . . . 6176544, vårdlag 1 . . . . . . . . . 6176044, vårdlag 2   . . . . . . . . 61646

45 Gastro . . . . . . . . . . . . 6175045 Lunga . . . . . . . . . . . . 61770/61775

46 Hema  . . . . . . . . . . . . 6178046 Neuro . . . . . . . . . . . . 63214

47 Strokeenheten . . . . . . 62333

48 Njure  . . . . . . . . . . . . 6174048 k  . . . . . . . . . . . . . . . 61740

Närsjukvården  . . . . . . . . 63183

AVA INF . . . . . . . . . . . . . 62370kAVA . . . . . . . . . . . . . . . 61585

dIAGNoStIkklin fys . . . . . . . . . . . . . . 62060kem lab . . . . . . . . . . . . . 62100Rtg akut . . . . . . . . . . . . . 62470Rtg Ct . . . . . . . . . . . . . . 62488Rtg MR  . . . . . . . . . . . . . 62462

SuppoRtVårdplatskoordinator  . . . 62569Christin thulin  . . . . . . . . 62328Melior, Anna Carin . . . . . 61439Helpdesk  . . . . . . . . . . . . 30000

ÖVRIGtSuS Lund . . . . . . . . . . . . 71000SuS Malmö  . . . . . . . . . . 31000Ängelholms sjukhus  . . . . 81000

AVk-mottagningen  . . . . . 61784

Giftinformation . . . . . . . . 12005polis  . . . . . . . . . . . . . . . 042-114 14Apoteket kärnan  . . . . . . 61396dosapoteket Malmö  . . . . 010-447 84 60

Viktiga telefonnummer

Produktion: Infab, Helsingborg ∙ Tryck: Edita Västra Aros

Adielsson Martin . . . . . . . . . . . . . . 63164Andersone Inguna  . . . . . . . . . . . . 63212Andersson Anna-Carin  . . . . . . . . . 62336Andersson daniel . . . . . . . . . . . . . 63479Andgren Sara   . . . . . . . . . . . . . . . 61618Angelison Leif  . . . . . . . . . . . . . . . 61662Axelsson per  . . . . . . . . . . . . . . . . 61733

Berg Christina  . . . . . . . . . . . . . . . 81842Bergh Gösta . . . . . . . . . . . . . . . . . 63474Berling Charlotta  . . . . . . . . . . . . . 61756Bläckberg karin . . . . . . . . . . . . . . 63215Borissenko Sofia  . . . . . . . . . . . . . 63281Brodén Carl-Magnus . . . . . . . . . . . 61893

Campbell erik  . . . . . . . . . . . . . . . 63272

danielsson Lars  . . . . . . . . . . . . . . 63278dellenvall Anna  . . . . . . . . . . . . . . 63989dimitrijevic Ivan   . . . . . . . . . . . . . 63219dolata Carl-david . . . . . . . . . . . . . 63492dommanget François . . . . . . . . . . 61688

egerstedt Anna  . . . . . . . . . . . . . . 63494ek oscar  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61660ekelund Magnus . . . . . . . . . . . . . . 61790eldh Lena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61727erwander Bo  . . . . . . . . . . . . . . . . 65084

Fasola Fanica . . . . . . . . . . . . . . . . 61638Fredholm olle  . . . . . . . . . . . . . . . 62325Forslind kristina . . . . . . . . . . . . . . 63666Forsblad Johan . . . . . . . . . . . . . . . 61665

Gedin Susanne   . . . . . . . . . . . . . . 61659

Hanko John  . . . . . . . . . . . . . . . . . 61654Hedström Björn  . . . . . . . . . . . . . . 61622Heine tony . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63234Hjärpe Lina  . . . . . . . . . . . . . . . . . 81871

Jarenros Anders . . . . . . . . . . . . . . 63483Johnsson karin . . . . . . . . . . . . . . . 61651

kalén Johan   . . . . . . . . . . . . . . . . 61661kalén Marie . . . . . . . . . . . . . . . . . 81259kalén peter  . . . . . . . . . . . . . . . . . 61776kjellström thomas  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 61650

Lagerstedt Mats . . . . . . . . . . . . . . 61725Lekokotla Mpumi  . . . . . . . . . . . . . 61708Linander Hans  . . . . . . . . . . . . . . . 61655Lindgren Martin  . . . . . . . . . . . . . . 61717Lindström Magnus  . . . . . . . . . . . . 61669Ljungdahl Lars . . . . . . . . . . . . . . . 61663Löfdahl therese . . . . . . . . . . . . . . 63365

Malikkhil Josef . . . . . . . . . . . . . . . 81840Malmus Susanne  . . . . . . . . . . . . . 62321Marup-Jensen Svend  . . . . . . . . . . 63206Mohammad Alladin . . . . . . . . . . . . 61764Muszynski Jerzy . . . . . . . . . . . . . . 61623

Naderi Nazanin  . . . . . . . . . . . . . . 61643Navgren Monica . . . . . . . . . . . . . . 81985Nederman Jerker   . . . . . . . . . . . . 61753Nilsson Christer  . . . . . . . . . . . . . . 61696Nilsson Helene . . . . . . . . . . . . . . . 61656Nitelius eva  . . . . . . . . . . . . . . . . . 63753Nordling Åsa  . . . . . . . . . . . . . . . . 61627Nyhlén Magnus  . . . . . . . . . . . . . . 61687

olin Marie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61791olsen Henrik  . . . . . . . . . . . . . . . . 61657olsson Sven-erik  . . . . . . . . . . . . . 61479

pantev emil  . . . . . . . . . . . . . . . . . 63478pecovova Alexandra . . . . . . . . . . . 61624

Risedal Anette  . . . . . . . . . . . . . . . 61642Rosenkvist Marie  . . . . . . . . . . . . . 61763Rosin Rolf  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63471

Saleh Muna  . . . . . . . . . . . . . . . . . 62334Sandgren pernilla . . . . . . . . . . . . . 63493Sejdic dzehva  . . . . . . . . . . . . . . . 63472Skoglösa Johanna  . . . . . . . . . . . . 63337Ståhl Hallengren Christina  . . . . . . 63224Svensson Anna . . . . . . . . . . . . . . . 81887

taimour Soumia . . . . . . . . . . . . . . 61682theander Björn  . . . . . . . . . . . . . . 61680theander Johan   . . . . . . . . . . . . . 61621tholin Sara  . . . . . . . . . . . . . . . . . 61629thorsén Stefan   . . . . . . . . . . . . . . 61673

utter Fredrik  . . . . . . . . . . . . . . . . 63990

Vavika Laszlo . . . . . . . . . . . . . . . . 61670Vigre Carl  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63170Wisniewski Slawomir . . . . . . . . . . . 63302

Åberg torbjörn   . . . . . . . . . . . . . . 61691

Örneholm peter  . . . . . . . . . . . . . . 63473

telefonlista

1

Förordvårt akutkompendium utkom första gången 1996 och har sedan dess varit en uppskattad hjälp i det dagliga arbetet. Förra upplagan är från 2008. Den medicinska utvecklingen går hela tiden framåt. Nu är det dags för en ny upplaga. Jag vill tacka alla som har medver-kat till revideringen av kompendiet. Ett särskilt tack till redaktörerna och ST-läkarna Therese Löfdahl och Johan Theander som tillsammans med sekreterare Ulla Hellström har hållit ihop arbetet och sett till att en ny upplaga nu kan tas i bruk. Jag hoppas att kompendiet skall vara ett bra och lättillgängligt komplement till alla andra informationskanaler som vi genom Internet alltmer kan använda i det kliniska arbetet. Genom den snabba medicinska utvecklingen i vår föränderliga värld riskerar PM-böcker snabbt att innehålla inaktuell information. Alla aktuella PM finns parallellt med PM-boken uppdaterade på Inblick. Nästa upplaga planeras under 2013 och PM i denna upplaga gäller därför t.o.m. 2013-12-31. Observera att vi förutsätter att Du som använder PM-boken håller Dig uppdaterad genom att delta i vår internutbildning och följa utvecklingen av våra PM på Inblick. Vid tveksamhet rekommenderas Du att kontrollera om förändringar har skett via Inblick och som alltid är det bra att vid behov diskutera handläggningen med Din bakjour eller annan specialist. Vi är tacksamma för alla synpunkter som kan bidra till att nästa upplaga blir ännu lite bättre.

Bosse Ervander, Verksamhetschef

Akutmedicin 4

Endokrinologi 34

Gastroenterologi 47

Hematologi 52

Kardiologi 72

Lungmedicinochallergi 99

Neurologiochstroke 108

Njurmedicin 139

Reumatologi 143

Tromboembolism 146

Infektion 59

4 5

A-HLR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   5Barn HLR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   6

Medvetandesänkning – Medvetslöshet – Koma . . . . . . .   7Neurologstatus vid koma  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   10RLS och Glasgow Coma Scale  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   12

Anafylaxi   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   13Akut överkänslighet, angioödem  . . . . . . . . . . . . . . . . . .   17

Intoxikationer:  Allmänt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   18  Paracetamolförgiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   21  Inandning av toxiska gaser  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   22Alkoholabstinensbehandling  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   25Psykiatrisk bedömning efter intoxikation  . . . . . . . . . . .   27

Synkope  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   30Akut konfusion   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   32

VIKtIGA LäNKAR:Katastrofplanen: Inblick → Katastrof & kris → Katastrofplan → Larm- och åtgärds planer → 2.18 Åtgärdsplaner för läkar-jourlinjer

Akutmedicin

4 5

A-HLR VUXNAAvancerad hjärt-lungräddning

Kommentarer

1. Konstatera hjärtstopp, larma och hämta akututrustning Akutväska Andnings-mask/ballong Defibrillator/EKG-apparat Dokumentation/Journal HLR-bräda Syrgas/Sug

2. Starta HLR Omobehandlathjärtstopp>5min ellerobevittnathjärtstopp,börja medHLRi2minuterinnananalys. Frekvens100kompressioner/minut. Bytavdensomkomprimerarefter varje2min.HLRperiod.

3. Analysera ekg-rytm Pulskontrollendastom organiseradrytmföreligger.

4. Defibrillera Bifasiskt150/200J, Monofasiskt360Jellerenligt tillverkarensrekommendation. MycketfinvågigtVFdefibrillerasej.

5. Adrenalin Ge1mgivvar4:eminutframtill vetskapompulsgivanderytm. VidAsystoli/PEAgesförstadosen omgående,vidVF/VTefter 3defibrilleringar.

6. Cordarone Geengångsdos300mgivom fortsattVF/VTefter4defibrilleringar. Getilläggsdos150mgivom fortsattVF/VTefterytterligare 3defibrilleringar.

Åtgärder

PVKicentraltkärl,kopplainfusion.

IntubationvidförlängdHLRutanavbrottikompressioner.

Elektrodplaceringkontrolleras

Anhörigatasomhandocherbjudsnärvaraomomständigheternatillåter.

(*) Tillstånd som kräver specifik behandlingHypoxiHypovolemiHypotermi Hypo/Hyperkalemi

TamponadToxiskatillstånd TryckpneumothoraxTrombo-embolierilungorna

Fortsätt A-HLR

SålängepatientenharVF/VT

Tillspatientenvisarteckenpåliv:Rörelser,normalandning,palpabelpuls.

Tillsfortsattbehandlingintelängreärmeningsfull.

Vård efter hjärtstoppAndning10inblåsningar/minutCirkulationBehandlingavgrundsjukdom:evAngio,PCI,TrombolysStabiliseringavblodtryckNeurologiÖverväghypotermibehandlingBehandlingavkramperP-glucoskontroll.

(1)

(2)

(3)

(4) (2)

(2)

Under HLR Ge Adrenalin var 4:e minutGe Cordarone efter 4 defibrilleringar

Överväg- Specifik behandling(*)- Atropin- Acidosbehandling

H L R rådetS v e n s k a r å d e t f ö r h j ä r t - l u n g r ä d d n i n g

(5)(6)

490-40502RevA

©StiftelsenförHLR,2006

©Illustrationerochdesign,Laerdal2006

Starta HLR 30:2och anslut defibrillatorn

Konstatera hjärtstopp, larma och hämta akututrustning

Defibrillera x 1HLR i 2 minuter

HLR i 2 minuter

VF/VT Asystoli/PEA

Analysera EKG-rytm

490-40502 Rev A.indd 1 27-10-06 08:55:06

ÄndringavovanståendeA-HLRalgoritmkommerattskeunder2011efterutgivningavdettaPM.Förtydligande,gällerförHelsingborg.

• HLR=ventilationsamtkompressioner;manuelltellermedLucas.

• Vidmanuellkompressioneftersträvaskortastmöjligauppehållavkompressionernaviddefibrillering.

• VidLucasskerdefibrilleringunderpågåendeLucas.

• VidLucasanvändsvanligtvisBoussignactub.Dåfårmanuellventilationinteutföras. Intehellerrespirator.Iställetflödas15litersyrgasviatuben.

• Hypotermibehandling/kylbehandlingskerutifråninklusioniTTMstudien.Skötsavnarkos.

• Patientersomgåradmortembörobduceras,specielltomLucasanvänts.

6 7

A-HLR BARNAvancerad hjärt-lungräddning

Starta basal HLRSök hjälp/larma

Barnjour........................................................

Anestesijour.................................................

Hämta1. Mask och blåsa2. Syrgas3. Akutväska4. Defibrillator

Ventilera med mask och blåsa. Samordna med kompressioner.

Intubera

Adrenalin (0,1 mg/ml) kan ges i endotrakealtub i 10 gånger i.v dos,

0,1 mg/kg = 1 ml/kg Maxdos 3 mg

KärlingångInom 90 sekunder

Intravenös

Intraosseös

Alla akutläkemedel kan ges intraosseöst

Adrenalin- Ge adrenalin var 3:e till 5:e minut. Vid VF/VT ges första dosen före 3:e defibrilleringen

Överväg- Vätskebolus 10-20 ml/kg- Antiarytmika- Acidoskorrigering

Korrigera reversibla orsaker- Hypoxi- Hypoglykemi- Hypotermi- Hypovolemi- Hyper/hypokalemi- Tamponad- Tensionspneumothorax- Toxiska tillstånd - Trombo-embolier i lungorna

H L R rådetS v e n s k a r å d e t f ö r h j ä r t - l u n g r ä d d n i n g

490-40902 Rev A© Stiftelsen för HLR, 2006

© Illustrationer och design, Laerdal 2006

Ventilera med 100% syrgasAnslut defibrillator/övervakning

Defibrillera x 14 J/kg

HLR i 2 minuter 15:2

HLR i 2 minuter15:2

Pulslös ventrikel- takykardi

Ventrikelflimmer

5 inblåsningarHLR, kompression:ventilation 15:2

Asystoli/BradykardiPulslös elektrisk

aktivitet

Barn <1 år 1 år till puberteten

Ålder 0 3 mån 1 år 5 år 9 år 12 år 14 år Vuxendos Vikt 3 kg 5 kg 10 kg 20 kg 30 kg 40 kg 50 kg Endotrakealtubinv. diameter 3,0 3,5 4,0 5,0 6,0 7,0 7,0 7,0-8,0 mm

Adrenalin (0,1 mg/ml) 0,01 mg/kg, 0,1 ml/kg 0,3 0,5 1 2 3 4 5 10 ml

Tribonat (0,5 mmol/ml)2 ml/kg 6 10 20 40 60 80 100 100 ml

Ringer-Acetat20 ml/kg 60 100 200 400 600 800 1000 ml

Cordarone® (15 mg/ml)* 5 mg/kg, 0,33 ml/kg 1 1,7 3 7 10 13 17 20 ml

Xylocard (20 mg/ml) 1 mg/kg, 0,05 ml/kg 0,15 0,25 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 ml

Defibrillering 4 J/kg 12 20 40 80 120 160 200 150-360 J

*Cordarone® 50 mg/ml. 6 ml spädes med 14 ml glukos 50 mg/ml = 15 mg/ml

Tubstorlek, läkemedel och doser vid cirkulationskollaps hos barnGes enligt läkarordination

Analysera rytmKontrollera puls

6 7

Medvetandesänkning/Medvetslöshet/KomaBehandlingsstrategi:

– Försök med hjälp av anamnes och status att ställa en säker diagnos. – Starta med det enkla mot potentiellt livshotande tillstånd – Behandla brett (räkna med det värsta) och – Om du hittar en sannolik diagnos: • Påbörja en specifik behandling • Försök att bekräfta diagnosen – Överväg andra diff. diagnoser – Vid tveksamhet bredda behandlingen

Tabellen sid. 9 ger dig tips och förslag.

Handläggning:Be sjuksköterskan att:

– Dokumentera tiden. – Kontrollera Temp. SaO2. Blodtryck. EKG – Sätt 2 venflon och ta prover: • Kapillärt P-glukos, Hb, CRP • Hb, vita, trombocyter, PK, APTT, Bas-test • Na, K, krea, BE, leverstatus, TSH, kalciumjon, kortisol,

B12 och folsyra • TNT, myoglobin, blodgas inkl. laktat, Intox-prover • Eventuellt: U-sticka, urin/blododling, grav. test, drogplatta – Urinkateter.

1.Stabiliserapatienten…TänkABCDE!A: Luftväg och ev. nackskada:

– Fri luftväg? Risk för aspiration? Behov av intubation? – Kontakta narkosläkare.

B: Andning: – Ge syrgas 10 L/min via mask, även vid risk för koldioxidretention. – Vid avancerad KOL sikta på SaO2 91–92 %.

C: Cirkulation: – BT? Puls? Kapillär återfyllnad. – Behov av chockbehandling? Ringer-acetat vid behov.

D: Disability: – Efterlys svar på P-glukos. – Skalltrauma? Nackstyvhet (ej vid misstänkt nackskada)? – Neurologstatus: • Vakenhetsgrad (RLS). • Pupiller: Storlek. Direkt och indirekt ljusreaktion. • Ögonrörelser. Blickdeviation. Roving eye movement. • Rörlighet/motorik: Smärtreaktion. Extremitetsreflexer.

Muskeltonus. Babinski.Vid patologiska fynd se PM för ”Neurologstatus vid koma”.

8 9

E: Exposure: – Efterlys temp. – Titta efter petekier, synliga skador, stickmärken.

2.Taenadekvatanamnes: – Ambulanspersonal. Anhöriga. – Fråga specifikt efter DM, epilepsi, depression, intox.

3.Görenmerdetaljeradsystematiskundersökning.

4.Omduintehittarensannolikdiagnos: – Överväg att ge: • Tiamin 100mg iv • Glukos 50 ml 50 % iv • Lanexat (flumazenil) 0,3 mg iv och/eller Naloxon (tid Narcanti) 0,4 mg iv. – Vid misstanke om meningit/encefalit: • Handläggning enligt PM för meningit. • Ge kortison och antibiotika utan fördröjning enligt PM för Meningit. • Ge antiviral behandling. • Beställ CT. OBS! Ingen LP vid koma p.g.a. inklämningsrisk. – Beställ en urakut CT-skalle: • Alltid vid trauma, vid fokal neurologi och vid oklar

medvetandesänkning. • Följ med patienten till röntgen (risk för komplikationer).

5.Vidfortsattoklarhet – Bestäm behandlings-/vårdnivå. – Behandla brett: • Kortison och antibiotika enligt PM för Meningit. • Antiviral behandling. • Tiamin 100mg iv. • Antiepileptika enligt PM för Status Epilepticus. – Övervaka patienten och minska risken för komplikationer: • Två infarter. KAD. • IVA? V-sond? Telemetri? Artärnål?

6.Diskuteragärnamedandrakollegor (bakjour,infektionsjour,narkosjour,neurokirurg)

7.Glöminteanhöriga!

8 9

Differentialdiagnostik:Minnesregel: H U S K M E D M I D A S

Herpes Herpesencefalit. Anamnes.CT.LP? Behandlingnedan Annanencefalit

Uremi Uremi. Prover IVA? Urinretention Dialys?Prisma?

Status Statusepilepticus Anamnes.Kramper? PMStatus Postiktalitet EEG? Epilepticus

Korsakoff Korsakoff.Wernicke Alkoholanamnes Behandlingnedan

Metabolt Elektrolytrubbning. Hudfärg.BT.Prover PMEndokrin Addison.Hypotyroidism

Extern Trauma.Hypotermi. Anamnes.Temp Temp Hypertermi

Dysfunktion Chock. BT.Prover.Myoklonus. IVA? Hypertensivencefalopati. Gynecomasti.Spidernaevi PMGastro Leverencefalopati

Meningit Meningit. Feber.Nackstelhet. PMMeningit Abscess/sepsis Petekier.CRP.Vita.LP

Intox Sedativa. Anamnes.Småpupiller? PMIntox Analgetika.Alkohol Injektionsmärken?Prover

Diabetes Hyper-/hypoglykemi. Prover.Blodgas. PMEndokrin Hyper-/hypoosmolärt status

Andning Andningsinsufficiens. O2-sat.Blodgas Respiratorbeh? CO-intox.Hyperkapni. Hypoxiskencefalopati

Stroke SAH.Intrakraniell Anamnes.Fokalneurologi CT-skalle blödningInfarkt. ÖdemTrauma. Masseffect

Övrigt Psykogent: Uteslutningsdiagnos? Psykkonsult? depression,katatoni, konversionssyndrom

Walid El Hams Bäst före 2013-12-31

10 11

Neurologstatus vid komaMedvetslöshet har metabol – toxisk – infektiös genes i ca 2/3 av fallen, pupillreflexer är bevarade och det föreligger vanligen ingen sidoasymmetri i statusfynd. Ofta långsam utveckling och fluktuerande fynd. Fokalneuro-logiska statusfynd kan dock förekomma vid hypoglykemi, leverkoma och hyponatremi. Vid strukturell genes föreligger omfattande lesion, vanligen intracerebral blöd-ning/infarkt eller hjärnstamsskada, med fokalneurologiska och asym metriska fynd i status. Avsaknad av fokalneurologi kan dock ses vid t.ex. subarach-noidalblödning, cerebral sinustrombos, vaskulit och kroniskt/ bilateralt sub-duralhematom.

Vakenhetsgrad:Medvetandegrad bedöms efter bästa respons och bästa sida efter perifer och central smärtstimulering i käkvinklar, i orbitas ovankant eller i bröstbenet. Vilken nivå? Snabb/långsam vakenhetssänkning? Fluktuerande vakenhetsgrad?

Andningsmönster:Osäkert lokaliserande värde. Oregelbundna andningsmönster förekommer vid hjärnstamslesion.

Pupillreaktion:Mycket resistent mot metabol påverkan och kvarstår trots djupt metaboliskt koma.Små pupiller talar för metabol-toxisk påverkan eller skada på diencephalon eller de sympatiska banorna i hjärnstammen.Bilateralt medelvida till vida ljusstela pupiller talar därför starkt för strukturell skada engagerande mesencephalon. Ensidig vid ljusstel pupill talar för oculomotoriuspåverkan (ex uncushernie-ring vid expansiv supratentoriell lesion).

Ögonen,ställningochrörelser:Blickdeviation? Spontana ögonrörelser? Doll’s eye-reflexen? Cornealreflex? Ryckningar i ögonlocken? Ögonbottnar?Okonjugerade ögonrörelser är ett tecken på hjärnstams- eller cerebellär skada eller pares av kranialnerv III, IV eller VI.Konjugerade spontana ögonrörelser från sida till sida tyder på fungerande hjärnstam och förekommer vid metabol-toxiskt koma.Om patienten har intakt pupillreaktion, normal Doll’s eye reflex och korneal­reflex, är strukturell hjärnstamslesion osannolik.

10 11

Rörlighet/motorik:Spontan motorisk aktivitet – sidoskillnad? Reflexer – sidoskillnad? Asymmetrisk reaktion vid smärtstimulering? Nackstyvhet? Kan saknas vid djupt koma. Positiv Babinski? Kan saknas vid strukturell lesion med djupt koma. Bilateralt positiv Babinski kan ses vid både metabol-toxiskt och strukturellt koma.Minnesramsa för neurologstatus:

VAPÖR(Vakenhetsgrad–Andning–Pupill–Ögon–Rörlighet)

Karin JohnssonBäst före 2013-12-31

12 13

RLS 85 (Reaction Level Scale)1 Vaken. Ej fördröjd reaktion. 2 Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering.3 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering. Medvetslös

4 Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta. 5 Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. 6 Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta. 7 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta. 8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion.

GLASGOW COMA SCALE (GSC)Ögonöppning:Ögonen hålls spontant öppna 4 Ögonen öppnas vid tilltal 3 Ögonen öppnas efter smärtstimulering 2Ingen ögonöppning vid smärtstimulering 1

Svarpåtilltal:Patienten är fullt orienterad 5 Desorienterad/konfusorisk 4 Reagerar på tilltal med enstaka ord 3 Reagerar på tilltal med oartikulerat ljud 2 Ingen reaktion på tilltal 1

Motoriskreaktion:Patienten åtlyder uppmaning adekvat 6 Patienten lokaliserar smärta 5 Pat drar undan armen vid smärtstimuli av fingernagelbädd 4 Patienten böjer armbågen (flexion) vid smärtstimulering 3 Pat sträcker armbågen (extension) vid smärtstimulering 2 Ingen reaktion vid smärtstimulering 1

12 13

AnafylaxiAnamnesochkliniskaFyndAnafylaxi är en akut, svår och snabbt insättande systemisk överkänslighets-reaktion från flera organsystem och är potentiellt livshotande. Reaktionen inkluderar alltid en objektiv respiratorisk, kardiovaskulär påverkan och/eller kraftig allmänpåverkan. Man ser dessutom vanligen symtom från hud, slem-hinnor, mag-tarmkanal, urogenitalsystem och CNS. Optimalt behandlad astma minskar risken för utveckling av svår anafylaxi.Diagnosen anafylaxi får bara ställas om diagnostiska kriterier är uppfyllda. Anafylaxins svårighetsgrad ska dokumenteras. Anafylaxi kan utlösas av allergiska (IgE orsakad) eller icke allergiska mekanismer.

Förts. nästa sida

14 15

Svårighetsgrad

Överkänslighets-

reaktionEJAN

AFYLAXI

Anafylaxigrad1

Anafylaxigrad2

Anafylaxigrad3

Hud

KlådaFlushUrtikariaAngioödem

Ögonochnäsa

KonjunktivitRinitN

ysningar

Munochm

ag-tarm

symtom

Munklåda

LäppsvullnadSvullnadskänslaim

un/svalgillam

åendeLindrigbuksm

ärtaEnstakakräkning

Kraftigbuksmärta

DiarréUpprepadekräkningar

Urinoch/ellerFaecesav-gång

Luftvägar

HeshetLindrigbronk-obstruktion

HostaSväljnings-besvärM

edelsvårbronk-obstruktion

HypoxiSvårbronk-obstruktionAndningsstopp

Hjärta-kärl

Takykardi

HypotoniBröstsm

ärtaBradykardiArytm

iHjärtstopp

Allmänsym

tom

UttaladtrötthetRastlöshet,oroM

yrkrypningar

Svimningskänsla

Katastrofkänsla

FörvirringM

edvetslöshet

Anafylaxi-svårighetsgradBedömgradenavanfylaxienligttabellen.Gradenbestämsutifråndetorgansystemsomharsvårastsymtom.

14 15

BehandlingVidanafylaxiärAdrenalindetviktigasteläkemedletochbörgestidigtochintramuskulärtilåret.

Indikation

Kraftigurtikaria/angioödemAndnödHypotensionAllmänpåverkanBuksmärtorochkräkningar

Astma

Hypoxi

Allmänpåverkaoch/ellerhypotension

Alla

Alla

Hypotensionoch/ellermedvetslös-hettrotsbehand-lingenligtovan

Omdåligeffektavovanståendemisstänkacidos

Läkemedel

InjAdrenalin1mg/mlEllerAnapen/Epipen

InhVentoline

Egenbronkvidgare

Syrgas

InfusionRingeracetat

TablettLoratadin(munlöslig)10mgidubbeldosellerinjektionTavegyl1mg/ml

TablettBetapred0,5mgellerInjBetapred4mg/ml

InjAdrenalin0,1mg/mlOBS!STYRKALÄGRE

InfusionTribonat

Adm.sätt

Intramuskulärtilåretsutsida

Inhalationvianebulisator

Inhalation

Mask

Snabbtintravenöst

Peros

Långsamtintravenöst(ev.intramuskulärt)

Peros

Intravenöst(ev.intramuskulärt)

Långsamtintra-venöst(minuter)gesomupprepadedoserAdrenalinintramuskulärtintegivitavseddeffekt.GesunderEKGövervakning

Intravenöst.Kontrollerarförstblodgas.Kontaktaanestesiläkare

Dosvuxen

0,3–0,5ml(0,3–0,5mg)

Anapen/Epipen0,3ml(0,3mg)

5mg

4–6doser

>5l/min

EfterbehovEftersträvanormaliseringavblodtryck

Tablett10mg2st

2ml

16st

2ml

1–3ml

DosanpassatefterönskadPh-justering

Effekt

Inom5minuterUpprepavar5:etillvar10:eminutvidbehov

Inom5minuterUpprepavar10:eminutvidbehov

Omgående

Snabbvidtillräckligvolymmedadekvatinfusionshastighet

Inom30–60minuter

Effektförstefter2–3timmar

Inomenminutupprepavidbehov

Inomenminut

Tillkallaalltidhjälpvidmisstänktanafylaxi.Patient med allmänpåverkan ska även ha syrgas 5 l/min och bör ligga ner med höjd fotända. Hastig uppresning kan leda till allvarligt blodtrycksfall som kan bli mycket svårbehandlat. Avbryt tillförsel av misstänkt utlösande agens (ex läke­medel). Om patienten behandlas med betablockad kan detta göra anafylaxin refraktär mot vanlig behandling. Behandlingen kan då kompletteras med inj Atropin 0,5 mg/ml 1–2 ml iv och inj Glucagon 1mg/ml 1–3 ml iv (kontakta bakjour). Ges under EKG-övervakning.

16 17

ObservationstidAnafylaxi grad 1 minst 4 timmarAnafylaxi grad 2 minst 8 timmarAnafylaxi grad 3 minst 24 timmar

Tryptas är en indikator på mastcellsaktivitet är av värde att bestämma vid oklar anafylaxi och dödsfall där anafylaxi misstänks vara orsaken. S-Tryptas tas 30–90 min efter reaktionens kulmen. Normal Tryptasnivå utesluter dock inte anafylaxi.Förskrivning av adrenalinpenna ska ske vid anafylaxi grad 2–3 orsakat av födoämnen, bi- eller getingstick och vid anafylaxi vid mer än ett tillfälle där orsak ej kunna fastställas. Patienten ska även förses med tablett Betapred 0,5 mg 12–16 st vb och tablett Loratadin 10 mg 2 st vb. Vid förskrivning av adrenalinpenna ska patienten erhålla en noggrann handlingsplan avseende hur adrenalinpennan och övrig akutmedicinering ska användas. Skriv 2 uttag. Glöm inte råd avseende elimination av misstänkt utlösande agens.

UppföljningAnafylaxi med oklar orsak bör utredas via allergimottagningen. Varnings-märk journal efter anafylaxi med säkerställd orsak. Undvik omfattande aller-giutredningar via akutmottagningen. Vid anafylaxi utlöst av bi- eller geting-stick bör remiss till allergimottagningen utfärdas för ställningstagande till ASIT (Allergen Specifik ImmunTerapi).

Referens Svenska Föreningen För Allergologi . Vårdprogram Anafylaxi 2009.

Rolf RosinBäst före 2013-12-31

16 17

Akut överkänslighet, angioödem och urtikariaAnamnesochkliniskafyndAkut överkänslighetsreaktion kan ge symtom i form av rinit, konjunktivit, astma, mag-tarmsymtom och urtikaria samt angioödem och kan utvecklas till anafylaxi (vg se PM). Beakta att samtliga dessa kliniska tillstånd kan utlösas av såväl allergiska som icke allergiska mekanismer. Vid astma hand-läggning enligt PM.

Behandling• Tablett Betapred 0,5 mg 12–16 st po• Tablett Loratadin 10 mg 2 st po (Tablett Tavegyl går också bra men är

sederande)• Vid besvärlig urtikaria eller angioödem kan man ge inj Adrenalin

1 mg/ml 0,3–0,5 ml sakta sc. Vid allvarligt angioödem vg se nedan och vid anafylaxi vg se separat PM.

Observera patienten i 2 timmar. Vid förbättring och stabilt allmäntillstånd kan patienten gå hem. Ställningstagande till vidare utredning om utlösande faktor inte kan identifieras. Lämpligen kan patienten få med hem ytterligare en dos Betapred och antihistamin enligt ovan om besvären återkommer. Vid recidiverande symtom ge tablett Betapred 0,5 mg 6 x 1 i 7 dagar och tablett Loratadin 10 mg 1 x 1 i 7 dagar. Ibland kan man komplettera med tablett Ranitidin 150 mg 1 x 2 till ovanstående eller pröva att byta till eller addera sederande antihistamin (Tavegyl, Atarax) till natten.ACE­hämmare kan som ovanlig biverkan ge livshotande angioödem (larynxödem) och bör utan dröjsmål behandlas med Firazyr (bradykinin-receptorblockerare). 30 mg Firazyr (en endosspruta) ges subcutant i bukväggen. ÖNH-jour och anestesijour bör kontaktas akut. Firazyr har huvudindika-tionen heriditärt angioödem (HAE) med livshotande angioödem (larynx-ödem) med brist på C1-esterasinhibitor. Vid HAE utan livshotande angio-ödem bör Berinert P (human C1-esterashämmare) användas. Vi har i Helsingborg två personer med HAE som ibland behöver söka p.g.a. angio-ödem. Skriftliga handläggningsrutiner för dessa finns i respektive patient-journal. Berinert P och Firazyr finns på medicinakuten.

UppföljningRecidiverande urtikaria och angioödem där utlösande faktor inte kan identi-fieras och allvarligt angioödem bör remitteras till Allergimottagningen för vidare utredning.

Referenser Allergi och astma. Hedlin, Larsson. Studentlitteratur 2009.

Rolf RosinBäst före 2013-12-31

18 19

IntoxikationAnamnesochkliniskafyndMisstänkt eller klar intox? Alternativ förklaring till medvetslöshet? (HUSK MIDAS)Typ av preparat? (Nödåtkomst av läkemedelsförteckningen)Mängd? Tidpunkt? Kräkning? Reagerat liknande tidigare? Journal? Avsikt? Suicidsyfte? Missbruk? Kriminellt uppsåt? Accidentellt?Närståendeanamnes? Ambulansrapport? Genomsök fickor (tänk på stickrisk)

Klinisk bild kan ge vägledning om substans:

• Opiatsyndrom: CNS-depression, andningsdepression, maximal mios.• Centralstimulantia: Agitation, hallucinos, takykardi, hypertoni, mydriasis,

feber, kramper, kärlkontraktion, blek fuktig hud• Hypnotika, sedativa: CNS-depression, hypotension, nedsatt muskeltonus,

andningsdepression, små till medelvida ljusreagerande pupiller. • Antikolinergt syndrom: Flush, torr hud, takykardi, feber, mydriasis,

urinretention, CNS-excitation, hallucinos• Serotoninergt syndrom: Hyperreflexi, myoklonier, tremor, rigiditet,

trismus, kramper, feber, svettningar, takykardi, mydriasis, förvirring, agitation, hallucinos

• Metanol: berusning, synstörning, hyperventilation, metabol acidos

Handläggning• ABCDE – Behöver IVA-jour tillkallas? 62190• EKG (Breddökade QRS kan förebåda arytmier och förkommer vid intox

med membranstabiliserande farmaka bl. a tricykliska antidepressiva, klorokin och neuroleptika. Se Natriumbikarbonat nedan)

• Temp: toxiskt utlöst hypertermi är allvarligt och skall följas• Lab: a-blodgas, blodstatus, Na, K, Krea, glukos, etanol (om pat ej kan

blåsa i alkometer), paracetamol samt spara ett rör för senare analys. Överväg leverstatus, koagulationsstatus, osmolalitet, urinsediment, hemo-lysprover, myoglobin, CK samt riktade toxikologiska prover. Vid uttalad metabol acidos p.g.a. förgiftning tänk/uteslut: Etylenglykol, metanol, salicylat, etanol (kroniskt intag-abrupt slut), metformin och cyanid. Drogplatta tillför inget vid akuta förgiftningar, då denna inte speglar aktuellt intag.

BehandlingAng specifik behandling diskutera med Giftinformationscentralen (GIC) 08-736 03 84 eller 08-517 747 42 alternativt se www.giftinfo.se, lösenord: intoxRing till GIC vid alla förgiftningstillbud, ha detta som grundregel.

18 19

Minska absorption Pulver Carbomix 50 g p.o. har ersatt ventrikeltömning vid måttlig giftexpo-nering och bör ges snarast efter intag. Kan upprepas vid intag av slowrelease-beredningar eller substanser som genomgår enterohepatisk recirkulation (ex amatoxin, digitalis, karbamazepin, valproat, salicylat, teofyllin). Olämp-ligt vid intag av järn, litium (binds ej). Kontraindicerat vid petroleum-produkter, frätande ämnen.Ventrikeltömning; Endast vid mycket allvarlig förgiftning där kol ensamt inte bedöms tillräckligt. Inom 2h för fasta- och 1h för flytande beredningar. Längre vid slow-release beredningar och preparat som medförs långsam tömning ex antikolinergika, karbamazepin, svamp. Intubera medvetslösa och patienter som inte själv håller fri luftväg. Kontraindikation: intag av lut, syra samt petroleumprodukterTarmsköljning: Kan övervägas när intag skett av stora mängder järn, arsenik, kalium, litium eller andra särskilt toxiska ämnen som binds dåligt till kol. Metoden kan även bli aktuell när massiva doser depotpreparat intagits. En polyetylenglykollösning (Laxabon) tillförs kontinuerligt per os (2 l/timme till vuxna) tills flödet rektalt är klart och rent. Diskutera dessa fall med GIC.

Antidoter Motgiftsbehandling kan vid vissa svåra intoxer vara avgörande för prognosen t.ex. vid förgiftning med metanol (fomepizol/etanol), etylenglykol (fome pi-zol/etanol), paracetamol (acetylcystein), cyanid (hydroxokobalamin), digitalis (digitalisantikroppar) samt vid ormbett (serum).Förteckning av antidoter som finns på Helsingborgs lasarett finns på inblick. I övriga fall, kontakta GIC, som vet var aktuell antidot finns.

Tre antidoter för akutrummet:• Inj Naloxon: vid opiatintox. Vid uttalad andningsdepression ges naloxon

0,4 mg iv i upprepade doser tills effekt fås. Vid måttlig andningspåverkan ges naloxon 0,04–0,4 mg iv. Beakta akut abstinens. Börja lågt och titrera tills effekt. Ge en dos sc/im till pat som beräknas avvika. Om naloxon givits bör patienten vara symtomfri i 6 timmar efter given dos innan över-vakningen avslutas. Missbrukare med toleransutveckling som fått naloxon kan skrivas ut redan efter 3 timmar om symtom ej återkommit. Målet är inte att skapa en vaken, abstinent och agiterad patient utan att pat skall hålla fri luftväg och tillräcklig ventilation under övervakning till den vaknar.

• Inj Flumazenil kan övervägas vid typisk klinisk bild för pat med benzo-diazepinintox i främst diagnostiskt syfte. Alltid EKG innan. Ge sakta 0,2 mg i.v per minut till max 1 mg. Kontraindikationer: EP, blandintoxi-kation eller oklar förgiftning där EKG visar breddökade QRS-komplex och/eller särskild kramprisk föreligger. Vakenhetsgraden övervakas minst 4 timmar efter senaste dosen flumazenil (kort halveringstid). Målet är att förutom det diagnostiska beskedet att få en fri luftväg samt adekvat ventilation.

20 21

• Natriumbikarbonat ges till patienter med breddökade QRS-komplex pga. förgiftning med membranstabiliserande läkemedel. Ge snabbinfusion (10 min) av 200 ml natriumbikarbonat 50mg/ml. Eventuellt ges mer natriumbikarbonat efter blodgaskontroll, eftersträva BE +5. Vid utebliven förbättring och tilltagande förgiftningsbild, kontakta GIC samt överväg intubation, hyperventilation samt hyperton NaCl.

Påskyndad giftelimination Vid ett fåtal förgiftningstyper är dialysbehandling indicerad i syfte att på -skynda eliminationen av giftet och dess metaboliter. De vanligaste indikatio-nerna är svåra förgiftningar med metanol, etylenglykol, litium, metformin, valproat, karbamazepin, salicylat och teofyllin.För praktiskt genomförande av alkalinisering av urinen samt lipidterapi se GICs hemsida.

Vårdnivå

• Grad av somatisk övervakning: Diskutera med GIC, IVA-jour, bakjour vid uttalad påverkan eller svår intox. IVA eller AVA-med om somatisk övervakning krävs.

• Grad av psykiatrisk övervakning: Suicidrisk? Se PM Psykiatrisk bedömning och övervakning av patienter som vårdas efter avsiktlig intoxikation. Diskutera med psykiatrijour vid osäkerhet. Dokumentera ordinerad övervak ningsgrad och tillsyn.

Johan Theander Bäst före 2013-12-31

20 21

Paracetamol intoxSymtom:Dag 1: Inga eller lättare gastrointestinala med illamående,

ev. buksmärtor över levern.Dag 2: symtomfritt intervall upp till 48h Ev. börjar levervärden

och PK stiga.Dag 3: levercellsnekros med stigande levervärden och PK.

Diagnos: – S-Paracetamol. – Tag tidigast prov 4h efter känd tidpunkt för intox! – Vid okänd tid för tabl intag eller intag under längre tid, tag konc

direkt vid ankomst.

Behandlingsgränser: 4h >1000 µmol/l 6h >700 µmol/l 9h >450 µmol/l 12h >260 µmol/l 16h >130 µmol/l >24h >45 µmol/l

Behandling:– Infusion Acetylcystein 200mg/ml: 1 150 mg (0,75 ml) / kg i 250 ml NaCl under 15min. 2 50 mg (0,25 ml) / kg i 500 ml NaCl under 4 timmar. 3 100 mg (0,5 ml) / kg i 1000 ml NaCl under 16 timmar.

Behandlingstid: – Vid inkomst <10h 1+2+3 = 20h behandling. >10h 1+2 därefter 3 i minst 36h. – Förlängd beh enl. 3. kan ges tills PK/levervärden börjar sjunka. – Ingen mortalitet ses vid behandlingsstart inom 16h från tablettintag.

BiverkningaravAcetylcystein: – Ovanligt. Allergi, utslag, ev. bronkobstruktivitet. – Stäng droppet tillfälligt. – Ge antihistamin och cortison ev. inhalation Combivent el liknande. – Sätt på droppet igen när symtomen klingar av.

Övrigt: – Beh med Acetylcystein kan övervägas även vid annan läkemedels-

påverkan än paracetamol, t.ex. NSAID. – Ventrikelsköljning, tillförsel av aktivt kol enl. PM Intox.

Magnus Lindström Bäst före 2013-12-31

22 23

Inandning av toxiska gaserRetande gaser, systemtoxiska gaser, heta gaser, inerta gaser.Observera att brandrök kan innehålla samtliga av de tre förstnämnda gas-typerna.Retande gaser reagerar med luftvägarnas slemhinnor och ger lokal skada och i värsta fall lungödem. Gaser med hög vattenlöslighet (ex. syror, lut, ammo-niak, fluorväte, klorväte, tårgas, zinkklorid) ger skador högt upp i luftvägarna och risken för lungödem är liten om inte expositionen är massiv. Gaser med låg löslighet (ex. klor, isocyanater, nitrösa gaser, fosgen) tränger ut mera perifert i luftvägarna med risk för lungödem under minst 24 timmar.

SymtomSmärta i näsa, mun och svalg, ökad salivproduktion, hosta, andnöd, kvävning, allmänpåverkan såsom illamående, medvetslöshet, cirkulations-påverkan.

Behandling– Strikt vila i halvsittande ställning minskar risken för lungödem.– Syrgas– Bronkdilatantia vid tecken till obstruktivitet.– Inhalationskortikosteroider 0,4mg/dos 4x1 upprepat 2 ggr närmaste

timmen och därefter ytterligare 2–3 ggr närmaste dygnet.– Antibiotika (Kåvepenin 1g x3 alt BensylPc 1g x3) vid kraftig exponering

och risk för utbredd slemhinneskada. Beh. bör pågå minst en vecka eller tills läkning av skadorna.

– Vid lungödem CPAP eller PEEP. Diuretika av föga värde.– Observationstid minst ett dygn.Systemtoxiska gaser tas snabbt upp av blodet i lungorna och ger uttalad systemtoxisk påverkan med medvetslöshet och cirkulationssvikt. Ex. kolmon-oxid, cyanid, organiska fosforföreningar, kvävedioxid och svavelväte. Ger, med undantag av svavelväte, inga symtom från luftvägarna.

SymtomMedvetslöshet, andnings- och cirkulationssvikt.

Behandling– Avbryt ex positionen.– Syrgas så snart man misstänker systemtoxisk påverkan.– Medvetslösa beh. enligt sedvanliga principer. – Specifika antidoter finns för bl.a. kolmonoxid, cyanid och organiska fos-

forföreningar. Vg se särtryck ur läkemedelsboken som finns på läkarexp och i antidotförrådet.

– För cyanid och kolmonoxid se även ”brandrök”.

22 23

Inerta gaser är inte skadliga i sig själva men tränger undan syrgas och för-hindrar därigenom syreupptag. Ex. kvävgas och koldioxid.

SymtomHypoxi med medvetslöshet.

Behandling– Avbryt expositionen– Syrgas– Kontrollera och åtgärda ev. acidosBrandrök kan innehålla en rad skadliga ämnen där man i första hand bör tänka på kolmonoxid och cyanid. Den varma röken kan ge slemhinne-svullnad (ex. termisk epiglottit) eller rent av brännskador i luftvägarna. Bronkoskopi kan övervägas.

SymtomComa, chock, huvudvärk, berusningskänsla, kramper, parestesier, dyspné/tackypné, oro. Medvetande- och/eller cirkulationspåverkan kan förekomma både vid kolmonoxid- och cyanidexposition men vid neurologiska symtom fr.a. i kombination med acidos och sot i mun/svalg skall cyanidförgiftning misstänkas.Tag ALLTID HbCO, B-cyanid och blodgas akut! OBS! Upprepade kontroller av HbCO och pH. Kontrollera under beh. tiden U- och P- myoglobin med tanke på rabdomyolys.

Behandlingkolmonoxidförgiftning(påbörjabeh.innansvarpåHbCO)– Pat med kortvarig exposition och endast lätt huvudvärk/illamående

behandlas endast med vila och frisk luft.– 100 % syrgas på mask el CPAP med 2,5 cm vatten till pat med allvarligare

symtom än lätt huvudvärk/illamående. Förnyad bedömning efter 4 tim-mar, om oförändrat eller försämrat tillstånd överväg Hyperbar Oxygenbehandling (HBO-beh=tryckkammare), vg se nedan. Behandla tills HbCO är mindre än 5 %, dock minst 6 timmar.

– Komatös, somnolent eller krampande pat skall intuberas. Respiratorbehandlas med 100 % syrgas, PEEP och lätt hyperventilation för att motverka hjärnödem.

– Acidosbehandling vid pH under 7,2.– HBO skall övervägas (sök narkosjour)

1. strikta indikationer utifrån HbCO finns inte men kan övervägas redan vid HbCO över 20 % men definitivt vid HbCO över 40 %.

2. om pat.(oberoende av HbCO) är, eller har varit, medvetslös, är cirk. instabil, har kardiella symtom, lungödem eller metabol acidos.

3. återinsjuknande efter fritt intervall (oberoende av HbCO). 4. gravida skall behandlas på vida indikationer.

24 25

Behandlingavcyanidförgiftning(börinledaspåskadeplats).Tänk alltid på cyanidförgiftningsrisken där inredningar, möbler etc. varit inblandade.Behandla på vid indikation. Diagnos får verifieras senare.– 100 % syrgas, kontrollerad andning vb. OBS risk för andningsstillestånd. – Cyanokit (hydroxokobolamin som komplexbinder) är 1:a handsmedel.

Dosering vuxna: 5 g som infusion under 15–30 min. Behöver sällan upprepas.

– Natriumtiosulfat (ökar omvandlingen till mera atoxiskt tiocyanat) 2:a handsmedel. Dosering: Natriumtiosulfat 150 mg/ml, 100 ml i.v under 5–10 min. Kan upprepas. OBS få ej ges samtidigt med hydroxokobolamin.

ÖvrigtTänk på att brandrökskadade också kan behöva samma behandling som vid retande gaser. Vid tecken till slemhinneskada kan profylaktisk antibiotika-behandling vara aktuell, t.ex. T. Kåvepenin 1 g x 3 under 1 vecka.

Urban Ohlzon Bäst före 2013-12-31

24 25

AlkoholabstinensRiskfaktorerförkomplikationer:

– Tidigare abstinenskramper eller delirium. – Högt och långvarigt alkoholintag (70 cl sprit/ dag i 2 veckor). – Annan somatisk åkomma framför allt UVI, pneumoni, skalltrauma,

blandmissbruk, vätske- och näringsbrist.

Symtom:Svårabstinens: • Ångest, motorisk oro, hyperreflexi, insomnia, puls>100,

feber och svettning.

Predelirium (hotande delirium): • Tremor, plockighet, förhöjt blodtryck och feber. • Därefter syn- och hörselhallucinationer (ofta smådjur). Stark ångest.

Delirium: • Predelirium + Desorientering och konfusion. • Ibland med vegetativa symtom = Delirium tremens (hög mortalitet).

Wernicke­Korsakoff: • Minnesstörning, försvagad ögonmotorik, abducenspares, nystagmus,

ataxi, grumligt medvetande, konfusion och koma. • Kräver intravenösbehandling med tiamin.

Behandling: – Kontrollera P-glukos, Hb, vita, trc, PK, APTT, Na, K, krea, leverstatus. – S-K två ggr dagligen, sjunkande nivå är en riskmarkör för delirium-

utveckling. – Behandlingen måste anpassas individuellt.

Alla patienter: • Inj Betabion 50 mg/ml, 2 ml i.m. dagligen i 5 dagar. • T. Oralovite 1 x 2 i en månad. • T. Folacin 5 mg 2 x 2 i en månad. • T. Nitrazepam 5 mg 1–2 till natten vid behov. • Mix. Theralen 40 mg/ml 1 ml v.b.

risk för DT

Alkoholdrickandet avbryts

dygn 1 dygn 2 dygn 3 dygn 4

risk för abstinenskramper

ordinära abstinens symtom

sjunkandealkoholhalt

26 27

Vid lätt abstinens börja med: • T. Stesolid 5 mg, 1–2 tabletter vid behov. – Kontroll av Puls, BT och abstinenssymtom x 3. – Patientens puls styr den fortsatta behandlingen (skall hållas under

100 slag/minut).Vid svår abstinens, stigande puls, tilltagande symtom eller vid predelirium: • T. Stesolid 10 mg 1+1+1+1 dag 1 1+1+1 dag 2 1+0+1 dag 3 ½+0+½ dag 4

– Ev. övergång till parenteral administration: – inj Stesolid Novum 5 mg/ml 2 ml im. eller – inj Stesolid Novum 5 mg/ml 2–4 ml iv långsamt. • Det är inte ovanligt med doser om flera hundra mg diazepam/dygn

i vissa fall för att motverka utveckling av delirium. • Man kan även överväga tillägg av inj Haldol 5 mg/ml 1 ml i.m. • I tveksamma fall kontakta specialist.

Observeraatt:– Lättare abstinens kan behandlas polikliniskt.– Bensodiazepiner minskar risken för delirium tremens och krampanfall.

Tillägg av ett antiepileptiskt preparat ger ingen ytterligare minskning av risken för abstinenskramper.

– Substitutionsbehandling med tiamin minskar risken för neurologiska komplikationer.

– Tiamin skall ALLTID ges till ALLA och ALLTID INNAN patienten serveras kolhydrater.

– I urakuta fall skall tiamin ges intravenöst.– En god sömn är en viktig del av behandlingen, väck ALDRIG ett dille

som somnat!

Urban Ohlzon Walid El Hams Bäst före: 2013-12-31

26 27

Psykiatrisk bedömning och övervakning av patienter  som vårdas efter avsiktlig intoxikationFör handläggning av avsiktlig intoxikation ur internmedicinsk synvinkel hänvisas till befintligt PM i akutkompendiet och giftinformationscentralen (kortnummer 12005).Mottagande läkare på akutmottagningen ska värdera och ta beslut enligt följande:1. Måste patienten ur internmedicinsk synvinkel vårdas på somatisk vård-

avdelning? Om inte, remitteras patienten till psyk akut för psykiatrisk bedömning och ställningstagande till behov av sluten vård.

2. Inläggande läkare ansvarar för övervakning av patienten fram tills psykia-trisk bedömning har skett. För patient som läggs in på somatisk avdelning ansvarar inläggande läkare för att enkel suicidriskbedömning genomförs enl. checklista nedan.

3. Om hög suicidrisk föreligger och patienten är vaken, kontaktas primär-jouren i psykiatri för beslut av övervakningsnivå och fortsatt handlägg-ning.

4. Om patienten p.g.a. sänkt medvetandegrad ej är samtalbar görs den psy-kiatriska bedömningen så snart patienten är tillräckligt vaken för detta.

5. Bedöms suicidrisken som låg eller måttlig beslutar inläggande läkare om övervakningsnivå och psykiatrisk bedömning görs inom 12 timmar.

6. Övervakningsnivån ska kontinuerligt omvärderas av ansvarig läkare. 7. Viktigt att kommunikationen mellan psykiatrisk konsult och patientens

ansvarige läkare sker såväl muntligt som skriftligt och att det tydligt fram-går vilken övervakningsnivå som ska gälla och om/när patienten tidigast ska överflyttas till psykiatrisk vårdavdelning alternativt psykiatrisk öppen-vård. Behov av eventuell psykiatrisk tvångsvård (LPT) ska också tydligt framgå såväl muntligt som skriftligt!

Måstepatientenvårdaspåsomatiskvårdavdelning?

Observationsgradröd/gulAkutpsykiatriskbedöm-ningförställningstagandetilltvångsvårdoch/ellerövertag(kontaktapsykjourpertelefon)

ObservationsgradgrönPsykiatriskbedömninginom12timmar

Remitteraförakutpsykiatriskbedömning

Genomförenkelsuicidrisk-bedömningenl.checklista

Hög/måttligrisk

Nej Ja

Vaken Ejvaken

Lågrisk

Observationsgradröd/gul(närpatientenvaknar)Akutpsykiatriskbedömningnärpatientenärsamtalbar

28 29

SUICIDRISKBEDÖMNINGOCHBESLUTOMÖVERVAKNINGSNIVå1. Samtala lugnt med patienten och gör en värdering av suicidrisken med

hjälp av checklistan nedan. Värdera om risken är hög, måttlig eller låg och besluta därefter övervakningsnivån. Vid osäkerhet av risknivå är det bättre att börja med en högre nivå under 4 timmar och sedan omvärdera efter ny bedömning.

2. För övervakningen svarar personalen på den avdelning patienten vårdas. Vid vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) svarar personal från psykiatrisk vårdavdelning för övervakningen.

Harduunderdensenaste(innanaktuellttillfälle)månaden: PoängTänkt på att det skulle vara bättre om du vore död

eller önskat att du vore död? Ja 1Velat göra dig själv illa? Ja 2Tänkt på självmord? Ja 6Gjort upp självmordsplaner? Ja 10Försökt ta livet av dig? Ja 10

Hardunågonsin:Gjort något självmordsförsök? Ja 4

Kön: Man Ja 1Ålder: <19år eller >45år Ja 1Depression Ja 1Alkoholmissbruk (eller annat beroende) Ja 1Tankestörning Ja 1Socialt stödnät saknas Ja 1Aktiva suicidplaner Ja 1Bor ensam Ja 1Allvarlig kroppslig sjukdom Ja 1

AKTUELL SUICIDRISKOm JA på minst ett av ovanstående, addera poängsumman 1–5 p: Låg för de svar som kodats JA och specificera graden av 6–9 p: Måttlig självmordsrisk enligt vidstående: >10 p: Hög

Lågrisk(grön)Patient Får ej lämna avdelningen utan att informera personal eller anhörigaPersonal Normala kontroller/rutiner

Måttligrisk(gul)Patient Rumsdörren öppen Belysning tänd på rummet nattetid Kan lämna avdelningen tillsammans med personal efter beslut av ansvarig läkare.Personal En utsedd personal ska tillse patienten. Om inget annat anges minst var 15:e minut.

28 29

Högrisk(röd)Patient Får ej stänga dörr till dusch eller toalett (personal i dörren) Belysning tänd på rummet nattetid Kan lämna avdelningen tillsammans med personal endast efter beslut av ansvarig läkare.Personal En utsedd personal ska alltid befinna sig i patientens omedelbara närhet och aldrig lämna patienten ensam

LAGENOMPSYKIATRISKTVåNGSVåRD(LPT)Indikationer:• lider av en allvarlig psykisk störning• har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård (vården kan ej tillgodoses

på annat sätt än genom inläggning) • motsätter sig frivillig vård eller ej anses kunna ta ställning till detta Vid bedömning av vårdbehov skall även eventuell farlighet beaktas.

Somallvarligpsykiskstörningräknas:• psykos• depression med självmordsrisk• svår personlighetsstörning med impulsgenombrott av psykotisk karaktär

eller annan psykotisk episod• svår psykisk störning med starkt tvångsmässigt beteende.

Demens är inte i sig en allvarlig psykisk störning, men kan kompliceras av konfusion och då uppfylla kriterierna (organisk psykos).Såväl sjukdomstypen som graden av sjukdomen skall beaktas.

Per Löfdahl Bäst före 2013-12-31

30 31

Utredning av synkope på akutmottagningenDefinitionavsynkopeellerT-LOC(TransientLossofConsciousness)Synkope definieras som en övergående, självterminerande medvetandeförlust, och termen bör användas endast vid medvetandeförlust orsakad av övergå-ende cerebral hypoperfusion/anoxi. Om annan orsak till medvetslöshet och medvetanderubbning föreligger (epilepsi, intoxikationer, metabola rubb-ningar) skall företrädesvis termen »övergående medvetandeförlust« användas.

Klassificeringavsynkope1. Reflex synkope

• Vasovagal reaktion vid emotionell stress (rädsla, smärta, synupplevelser) eller ortostatism

• Reaktion vid hosta, nysning, defekation, miktion, fysisk ansträngning, födointag etc.

• Stimulering av sinus caroticus2. Synkope vid ortostatisk hypotension

• Autonom dysfunktion som vid Mb Parkinson, diabetes mellitus, amyloidos, uremi, spinal skada

• Alkohol och läkemedelspåverkan (vasodilaterare, diuretika, antidepressiva etc.)

• Hypovolemi orsakad av blödning, diarré, kräkning etc.3. Hjärtutlöst synkope

• Bradykardi • Takykardi • Klaffel • Akut hjärtinfarkt • Hypertrofisk kardiomyopati • Tamponad • Lungemboli • Akut aortadissektion

Primärtomhändertagande1. Verifiera att det rör sig om äkta synkope. Kartlägg bakomliggande orsak

och identifiera patienter med kardiellt utlöst synkope, där prognosen är sämre än för övriga tillstånd.

2. En noggrann anamnes är viktig, där man penetrerar den aktuella händel-sen, patientens sjukhistoria, hereditet och aktuell medicinering. Om det finns vittnen till händelsen är det värdefullt att även höra dem om för-loppet i samband med insjuknandet.

3. Fysikalisk undersökning • Auskultation av hjärta och lungor. • Blodtrycksmätning i båda armarna. • Ortostatisk blodtrycksmätning. • Neurologiskt status. • Perifert kärlstatus • Vilo-EKG • Kem lab

30 31

FortsattomhändertagandeAnamnesen och eventuella statusfynd får avgöra om vidare utredning är indicerad och om den i så fall kan ske polikliniskt eller inom slutenvården. Patienter med glesa svimningsepisoder och normalt EKG utan misstanke om hjärtsjukdom har med stor sannolikhet neurogent medierad synkope med god prognos, varför vidare utredning eventuellt kan genomföras polikliniskt.

1. Kardiogen synkope • Ekokardiografi (EKO) för att diagnostisera eventuell bakomliggande

hjärtsjukdom bör utföras tidigt vid misstanke om kardiogen synkope. • Långtidsregistrering av EKG, telemetriövervakning. • Arbetsprov har störst värde vid utredning av patienter som svimmat

under eller strax efter fysisk ansträngning.2. Neurogen synkope

• Karotissinusmassage. Hypersensitivitet i karotissinus (sinus caroticus) är vanligare hos individer över 40 år, varför man bör överväga karotissinus-massage som ett led i vidare utredning hos äldre patienter. Karotissinusmassage utförs med patienten i liggande men kan även utföras i stående eller på tiltbord. Vid undersökningen skall patienten vara uppkopplad till kontinuerlig EKG-registrering och blodtrycks-mätning. Innan massagen påbörjas skall båda karotiderna auskulteras för att utesluta blåsljud.

Tillståndsomkräverakutinläggning1. Misstänkt eller känd hjärtsjukdom2. EKG förändringar som talar för arytmiutlöst synkope3. Synkope i anslutning till fysisk ansträngning4. Synkope som orsakat allvarlig kroppsskada5. Hjärtklappning associerad till synkope6. Synkope i liggande7. Frekventa synkope8. Plötslig död i släkten

Per Löfdahl Bäst före 2013-12-31

32 33

Akut konfusionAllmänt:Konfusion = global nedsättning av högre funktioner, bl. a störning avseende – Medvetandegrad– Uppmärksamhet– Kognition– Perception

Distinkt utmärkande för konfusion: akut insättande och gärna fluktuerande över dygnet. Reversibelt!Mkt vanligt tillstånd, mer än 30 % av alla äldre sjukhusvårdade patienter drabbas.

Etiologi:Multifaktoriell. Ofta finns en odiagnostiserad kronisk kognitiv funktions-nedsättning i botten. Äldre drabbas lättare p.g.a. nedsatt kompensatorisk förmåga och/eller nedsatt cirkulationssystem. Mer än 90 % av alla akuta konfusionstillstånd orsakas av somatisk belastning!

Symtom:Desorientering avseende tid, rum, person och sammanhang. Kan inte bibehålla fokus under ett samtal – distraheras lätt av ovidkommande tingStörd dygnsrytm (ofta mer uttalat nattetid)Starka känsloyttringar/växlingar/utagerande beteendeIllusioner/hallucinationer (synhallucinationer vanligt)NärminnesstörningSplittrad tankeverksamhet. Personlighetsförändring.Motorisk oro, plockighet

Differentialdignoser:Demens, abstinens, psykos, depression.

Riskfaktorer:Hög ålder, kronisk kognitiv svikt, auditiv/visuell funktionsnedsättning, nyligen genomgången kirurgi.

Akuthandläggning:Anamnes – Sjukdomshistoria (via anhöriga, hemtjänstrapport, boende) – Psykiatrisk anamnes? Alkoholkonsumtion? – Insjuknande/fluktuation över dygnet? – Hörsel-/synnedsättning? – Mediciner, nyinsatta? Ändrade doser? – Falltrauma?

32 33

Status – Infektion? Temp? – Smärta? – Obstipation? – Urinstämma? – Blodtryck i både liggande och stående – ortostatism? – P-glukos? Saturation? – EKG – Neurologiska bortfall? – Nutritionsstatus/vätskebalans.

Provtagning – På akuten: CRP, glukos, krea, elektrolyter, blodstatus. U-sticka. – På avdelning dagen efter: TSH, Ca, alb, ev. B12, folat, leverstatus. Ev. ortostatiskt BT. Om tillämpligt s-digoxin, antipepileptika konc.

Röntgen – Akut: CT-skalle endast om klinisk misstanke om stroke/ trauma

Behandling ff. a icke-farmakologisk MEN: – Gå igenom läkemedel. Kryssa ev. nyinsatta läkemedel som kan vara utlösande faktor. Överväg att pausa sederande, antikolinerga och psykoaktiva läkemedel. Om BT mindre än 110 systoliskt överväg att pausa BT-sänkande läkemedel. – Smärta: adekvat smärtlindring, gärna lågdos morfin, ex vis första dygnet T. Ketogan 5 mg vb för utvärdering dagen efter. OBS! Beh förstoppning. – Oro/sömnbesvär: K Heminevrin 300mg1vb tn, 2 ytterligare kapslar om effekt uteblivit efter 1–2 timmar. Alt T Oxascand 5 mg. Undvik långverkande bensodiazepiner om ej misstanke om abstinens – Kraftig aggressivitet eller uttalade psykotiska symtom: ev. T Haldol 0,5 – 1 mg, max 3 ggr/dygn.

Praktiska detaljer: Prioritera enkelrum. Undvik onödiga kontroller nattetid.

Lina HjärpeBäst före 2013-12-31

34 35

Intravenös insulinbehandling – Algoritm  . . . . . . . . . . .   35Diabetes ketoacidos  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   36Hypoglykemiskt koma  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   39Hyperkalemi   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   40Hyponatremi  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   41Hyperkalcemi  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   43Hypokalcemi   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   44Hypokortisolism   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   45Hypertoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   46

VIKtIGA LäNKAR:Glukokortikoid substitution vid kirurgi: Inblick → PM → PM specialitet → Medicinska PM → OP/IVA → Anestesi → Anestesi/Allmän → Glukokortikoid substitution vid kirurgi

Endokrinologi

34 35

Intravenös InsulinbehandlingIntravenös insulinbehandling ges som Insulin och Glukos i separata infusioner– Insulin Actrapid eller Humulin Regular 100 E/ml, 0,5 ml (50 E) i 49,5 ml

NaCl i sprutpump. Infusionsvätskan får således en insulinkoncentration på 1 E/ml.

– 1000 ml Glukos 10 % (100 mg/ml), infusionshastighet 100 ml/timme (ges ej vid akut stroke).

– Infusionshastighet avpassas efter P-Glukos enligt algoritmen nedan.

Algoritmförinsulininfusionstartdos(Actrapid1E/ml)

P­Glukos mäts vid starten samt initialt varje timme. – Om P-glukos vid nästa kontroll är > 10 mmol/l ökas dosen med

ytterligare 1 ml/tim.– När P-glukos närmar sig 5–8 mmol/l sänks dosen med 0,1–0,5 ml/tim. – När P-Glukos ligger stabilt 5–8 mmol/l fortsätts med oförändrad

insulintillförsel.– Om P-glukos faller snabbt (>50 %) halveras insulindosen och P-glukos

kontrolleras om en 1/2 timme. – Om P-glukos är < 5 mmol/l avbryts insulininfusionen. – Om P-glukos är < 3 mmol/l avbryts insulininfusionen. Ge bolusdos

(10 ml) Inj Glukos 300 mg/ml och P-glukos kontrolleras varje ½ timme.– När P-glukos stiger till > 5 omstartas insulininfusionen med ½ infusions-

dosen.– När/om patienten påbörjar kolhydrattillförsel (enteralt el. parenteralt)

ökas infusionen med 1–3 ml/tim under 1 timme. Därefter återgång till den tidigare dosen.

Avveckling av intravenös insulintillförsel:– Intravenös insulintillförsel pågår till dess patienten kan inta föda,

varvid man går över till behandling med oftast Novorapid/Novomix 30 subcutant. Det är viktigt att insulininfusionen ”lappar” över 30 minuter.

P-Glukosmmol/L Insulinstartdos(ml/tim) <5 0 5–8.9 0,5 9–11.9 1.0 12–14.9 2.0 15–17.9 3.5 18–20 5.0 >20 6

36 37

Diabetes ketoacidosPrimäralab P-Glukos, om P-Glukos >14 mmol/l ta B-Ketoner

Kompletterandelab CRP, Hb, Vita, Na, K, Krea, BE, blodgas, amylas, ev P, EKG

KriterierförDKA P-Glukos >14 mmol/l (vanligen, kan vara lägre) pH <7,30 BE <–6 B-Ketoner >3

Anpassa åtgärderna efter tillståndets svårighetsgrad. Nedanstående schema gäller ett fullt utvecklat tillstånd. Ett tillstånd med lägre grad av acidos kan oftast klaras med enstaka injektioner av Novorapid®.

BEHANDLINGSSTRATEGI

BestämVÅRDNIVÅ GradavÖVERVAKNING KONTROLLER INSULIN-infusion VÄTSKE-tillförsel KALIUM-tillförsel BehandlaACIDOSEN BehövsANTIBIOTIKA?

BehövsTROMBOSPROFYLAX? Övergångtills.c.INSULIN.

OBS!Starta med vätska och i.v. bolusinjektion av Insulin redan innan du har fått de kompletterande labsvaren.

36 37

A.Vårdnivå Medvetslös patient IVA Vaken patient Diab avd

B.Övervakning två venösa ingångar ev KAD ev ventrikelsond ev CVK ev hjärtövervakning

C.Kontroller varje tim puls och, bltr och P-Glukos med Hemocue (om P-glukos >22 – kem lab) var 2:e tim B-Ketoner var 4:e tim S–Na, S-K, B-BE

D.Insulin

Om B-Glukos qq och B-Ketoner >3 mmol/l – injektion av Actrapid 6E i.v. – infusion av 1 liter NaCl 0,9 % startas (hastighet ca 1 h)

Om Acidosen bekräftas i kompletterande lab (BE <-6, pH<7.3) insulininfusion med sprutpump, Actrapid 100E/ml, 0,5 ml i Nacl 0,9 % 49,5 ml vilket motsvarar en insulinkoncentration på 1 E/ml. Startdos är 6ml/h (6E/h)

1. Målet är att P-Glukos skall sjunka med 3–4 mmol/tim. Högre hastighet anses medföra ökad risk för hjärnödem. Sjunker det snabbare halveras hastigheten (3 ml/h = 3E/h).

OBS!Om P-Glukos är högre än Hemocue-apparatens mätområde skick-as prov till Kem lab med akut svar (<30min).

2. Om P-Glukos är oförändrat, ökas hastigheten i steg om 2ml/h (2E/h).3. Om S-K <3.0 mmol/l startas låg dos insulininfusion 1 ml/h = 1E/h och

samtidigt ges kalium enligt punkt ”F”. Den låga insulindosen bryter ketogenesen samtidigt som effekten på det perifera glukosupptaget och därmed kaliuminträdet i cellerna är minimalt. När kaliumnivån har stigit signifikant ökas insulininfusionen enligt ovan.

4. Om signifikant acidos (BE <-3 eller B-Ketoner >0,5 mmol/l) kvarstår då P-Glukos närmar sig 10 mmol/l adderas infusion 10 %-ig Glukos 1 liter/12h =83ml/h.

Härvid behöver Insulininfusionen ökas med 1–3 ml/h (1-3E/h) för att bibehålla P-Glukos på en nivå av 5–12 mmol/l. Starta med att öka med 1 ml/h.

DoseringInsulin/NaCl pump efter behov NaCl med kaliumtillsats pump se nästa sida 10 % Glukos pump 83 ml/h

38 39

OBS! Hos patient med känd diabetes och tidigare behandling med basinsu-lin av typ Lantus eller Levemir bibehålls basinsulinet i oförändrat dos och tidpunkt parallellt med insulininfusionen

E.Vätska 1:a timmen 1 liter NaCl 9g/l, infusionshastighet 1l/h 2:a – 3.e timmen 1 liter NaCl 9g/l, infusionshastighet 1l/2h 4:e – 7:e timmen 1 liter NaCl 9g/l, infusionshastighet 1l/4h 8:e – 14:e timmen 1 liter NaCl 9g/l, infusionshastighet 1l/6h 15:e – 24:e timmen 1 liter NaCl 9g/l, infusionshastighet 1l/10h

OBS! Mängderna kan behöva reduceras om pat har en bristande njur-funktion eller grav kardiell svikt. Om behandlingen drar ut på tiden måste man även kalkylera in den vätska som ges i form av 10%-ig Glukos.

F.KaliumKaliumschema pågår typisk 8–10 timmar eller så länge patienten har signifikant acidos. >6 mmol/l ingen tillförsel 5–6 mmol/l 10 mmol/tim 4–5 mmol/l 20 mmol/tim 3–4 mmol/l 30 mmol/tim (sic!) <3 mmol/l 40 mmol/tim (sic!)

G.AcidosKorrigeras endast vid mycket lågt pH (<7.0).Tribonatinfusion 150 ml med tillsats av 20 mmol KClGes under 1 timme. Upprepas till pH >7.0

H.AntibiotikaGes vid misstanke på bakteriell infektion.

I.TrombosprofylaxLågmolekylärt heparin ges om mobiliseringen förväntas bli fördröjd.

K.Övergångfråninsulininfusiontills.c.insulinInsulininfusionen pågår till dess acidosen är hävd = B-Ketoner<0,5mmol/l och tillståndet även i övrigt är stabilt. Övergång från infusion till s.c. injek-tioner görs normalt på diabetesavdelningen (NSV). Infusionen avbrytes lämpligen i samband med måltid då man inleder behandling med NovoRapid.Grundbehandlingen är NovoRapid som måltidsinsulin och Insulatard som basinsulin. Det är viktigt att insulininfusionen överlappar 30 min. NovoRapid 6–10 E x3 Insulatard 10–20 E till natten

Övergångenkanledatillenreboundmedförnyadhyperglykemiochketosutveckling.KräverskärptuppmärksamhetmedmyckettätaP-Glukoskontroller(1g/h)ochprompttilläggavextraNovoRapidomdoseringenvisatsigvaraförlåg.

Henrik Olsen Bäst före 2013-12-31

38 39

Hypoglykemiskt komaHypoglykemisk koma inträffar vanligen hos en patient med insulinbehand-ling, men kan även ses hos en tablettbehandlad diabetiker.

Akuta åtgärderOm misstanken på hypoglykemiskt koma är stor eller bekräftas av snabbtest: 1. Tag undan blodprov för analys av P-Glukos. 2. Injicera 30–100 ml 30 %-ig glukos i.v. 3. Om patienten trots detta inte vaknar, avvakta svaret på P-Glukos. 4. Ge ev. ytterligare glukos i.v. 5. Då patienten vaknat – ge ett glas mjölk och en smörgås.GlucagonI stället för 30 %-ig glukos kan man ge GLUCAGON:Inj Glucagon 1 mg i.m. eller s.c. Hypoglykemin viker efter 10–15 minDå pat vaknat MÅSTE kolhydrat (mjölk och smörgås) tillföras. I annat fall risk för ny hypoglykemi.Glucagon injektion är speciellt lämpligt för• motoriskt oroliga patienter• att användas av anhörigaGlucagon är verkningslöst på alkoholinducerad hypoglykemi.

Efterföljande handläggning • Insulinbehandlad patient, där utlösande moment föreligger t.ex. alkohol,

kolhydratbrist, excessiv motion, kan vanligen gå hem efter rådgivande samtal.

• Insulinbehandlad patient utan uppenbart utlösande moment, överväg reduktion av dygnsdosen av insulin med c:a 10% – 20%. Ge patienten ett snart återbesök till diabetesmottagningen, alt. överväg inläggning.

• Insulinbehandlad patient med komplicerande faktor såsom gastroenterit, uremi etc. bör läggas in.

• Tablettbehandlad patient SKALL alltid läggas in minst ett dygn. Då hypoglykemin har hävts sättes ett glukosdropp (5%-igt) som kan behö-vas under hela det första dygnet. P-Glukos kontrolleras till en början varje timme, därefter varannan till var 4.e timme. Bör anmälas som läkemedelsbiverkan.

Henrik Olsen Bäst före 2013-12-31

40 41

HyperkalemiIndikationerförbehandlingavhyperkalemi – Neuromuskulära eller kardiella symtom – EKG-förändringar – S-K >7,0 mmol/l är obligatorisk behandlingsgräns. Redan vid värden över 6,0 mmol/l kan åtgärderna ”2” och ”3” vara indicerade.åtgärder (antal steg avpassas efter svårighetsgraden) 1. Telemetri 2. Furosemid • 10 mg/ml. 4–8 ml iv 3. Resonium • 15 g x 3–4 p.o. • 30 g rektalt (kan sprutas in via avklippt KAD) 4. Glukos-Insulindropp • 1 liter 10%-ig glukos med 20E Actrapid. Ges under 4 timmar. Kontroll av P-Glukos var timme. Om pat har diabetes krävs mer insulin. 5. Dialys 6. Tribonat • BE x 0,3 x kroppsvikt/2 7. Kalciumgluconat • Calcium Sandoz 10–20 ml långsamt i.v. OBS! Försiktighet vid samtidig behandling med digitalis.

Henrik OlsenBäst före 2013-12-31

40 41

HyponatremiDefinition S-Na <135 mmol/lKroniskhyponatremi Kronisk hyponatremi skall korrigeras långsamt efter-som svåra neurologiska symtom annars kan uppstå (central pontin mye-linolys). Korrektionshastigheten bör inte överstiga 4 mmol/L per 12 timmar. Under behandlingen kontrolleras S­Na var 4­6:e timme vid symtom och/eller mycket uttalad hyponatremi (<120 mmol/L), annars var 12:e timme.

Kronisk hyponatremi som utvecklas under loppet av dagar/veckor är mycket vanligare än akut hyponatremi och orsakas ofta av behandling med tiazid-diuretika. Smygande insjuknande med ospecifika symtom som trötthet, illamående, rörelserubbning, talsvårigheter och konfusion.

AkuthyponatremiAkut hyponatremi kan behöva korrigeras snabbt initialt. Mindre vanligt (ca 15 % av fallen) men kan ses hos psykotiska patienter med polydipsi ledande till vattenintoxikation, samt peri- och postoperativt p.g.a. tillförsel av hypo-tona vätskor samtidigt som ökat ADH-påslag föreligger. Insjuknandet är dramatiskt med desorientering och kramper följt av koma. Risk föreligger för hjärnödem och inklämning.

Diagnostik:Innan ev NaCl-infusion startas tages: B­Hb, S­Na, S­K, B­BE, S­Krea, P­glukos, (ev. S­etanol), S­osmolalitet, U­osmolalitet, U­Na, ev. S­kortisol (se nedan) och TSH.

U-NaochU-osmolalitetärviktigadifferentialdiagnostiskaprov!Överväg diagnostik för att utesluta: • Hypothyreos eller hypofysinsufficiens, som kan imitera SIADH. • Binjurebarkinsufficiens (S-kortisol kl 08.00 är screeningtest).

Klassificera tillståndet efter nedanstående tabell efter klinisk uppskattning av extracellulärt (ECF) volymstatus:

ECF-volym U-Na mmol/l Diagnos:

Låg <20 1.Gastrointestinalanatriumförluster mednormalnjurfunktion.

Låg >20 2.Renalanatriumförlustervidnjursjukdom, diuretika,primärbinjurebarksinsufficiensoch CerebralSaltWastingSyndrome(CSWS).

Expanderad <20 3.Sekundäraldosteronism,iregelmed ödemvidcorincomp,cirrhosochnefros.

Normal >40 4.SIADH

42 43

SIADH(syndromeofinappropiatesecretionofADH)Total-natrium är normalt, men S-Na blir lågt p.g.a. utspädning. Endogen vattenintoxikation. Ofta läkemedelsutlöst. Subnormal S-osmolalitet (<280 mOsml/kg) och i relation därtill inappropriate förhöjt ADH samt U-osmolalitet. U-osmolaliteten överstiger ofta S-osmolaliteten men det är inte obligat. Det viktiga för diagnosen är att U-osmolaliteten är >100 mOsm/kg, d.v.s. urinen är inte maximalt utspädd. Patienten är normovolem med tendens till hypervolemi.

CSWS(CerebralSaltWastingSyndrome)Förekommer vid olika former av CNS-påverkan, t.ex. skallskada. Hyponatremi med U-Na >20 mmol/l och U-osmolalitet >100 mOsm/kg. Till skillnad från vid SIADH föreligger en hypovolemisk hyponatremi med sekundär, appropriate ADH-stegring. Orsaken anses vara ökad insöndring av BNP (Brain natriuretic peptide).

Kroniskhyponatremi–behandlingochdifferentialdiagnostikmellanSIADHochsaltförlorartillstånd:Diagnos av grupp 1 och 3 enligt tabellen ovan är ofta enkel. Att skilja mellan grupp 2 och 4 är ofta svårare. Följande diagnostiska test kan vid behov användas:Infusion av 0,9 % NaCl 100 ml/tim under 8–10 timmar. S-Na och U-Na tages före och efter infusionen.• Om S-Na under testet sjunker ytterligare och U-Na ökar föreligger

SIADH. Dvs ett tillstånd med utspädning. Infusionen avbrytes. Övergå till vätskekarens <1000 ml/dygn viket i de flesta fall är tillräckligt. Misstänkta läkemedel utsättes.

• Om S-Na istället under testet stiger och U-Na sjunker föreligger hypovolemisk natriumbrist och infusionen fortsättes terapeutiskt. OBS! Ökningen av S-Na skall inte överstiga 4 mmol/12 timmar för att undvika risk för neurologiska komplikationer.

• Ytterligare diagnostisk möjlighet i detta sammanhang är bestämning av centrala ventrycket. Detta är sänkt vid CSWS och normalt vid SIADH.

Akuthyponatremi–behandlingSnabb korrektion, 1-2 mmol/tim, till S-Na ca 125 mmol/l. Använd isoton eller måttligt hyperton NaCl, vid behov kompletterat med Furosemid iv (vid symtomgivande övervätskning).Ex: 250 ml NaCl 9 mg/ml med tillsats av 80 mmol NaCl, vilket ges under 2 tim samt 20-40 mg Furosemid iv.

Magnus Ekelund Bäst före 2013-12-31

42 43

HyperkalcemiJoniserat kalcium (S-Ca++) >1,7 mmol/l (motsvarande total-Kalk omkr. >3,0) innebär att behandling måste sättas in omgående (=kan inte vänta till nästa dag).Tag undan prov för bestämning av PTH före terapi!

åTGÄRDER1.Vätska Infusion NaCl 9 mg/ml, 2–4 liter under de första 12 timmarna

2.Furosemid 40 – 80 mg i.v. x 2

3.Zometa Ges när patienten är välhydrerad. Zometa blandas i 100 ml 0,9 % natriumkloridlösning. Infusionstid åtminstone 15 min.

Ett alt. till Zometa är Pamidronat 30–60 mg i.v.

4.Calcitonin 1E/kg kroppsvikt/tim under 6 h = = 300 E Miacalcic/500 ml NaCl under 6 h

5.Steroider Förstahandsbehandling vid • Sarkoidos • D-vitaminförgiftning Prednisolon 40 mg p.o. x 1 eller inj Solucortef 100 mg x 3 i.m.

Strategi Åtgärder 1. och 2. ges i alla lägen. Vid sarkoidos och D-vit intox går man därefter direkt på steroider. Steroider är ej meningsfyllt att ge vid HPT eller metastaserande malignitet.

Uppföljning Kontroll av S-Ca++ dagligen till dess normalisering har skett. Därefter S-Ca++ var till var tredje vecka.

Henrik OlsenBäst före 2013-12-31

S-Kreatinin Zometados

<400μmol/l 4,0mg

>400μmol/l Enskildövervägande

44 45

HypokalcemiEtiologi

• D-vitamin malabsorption • Postoperativ hypoparatyreoidism • Idiopatisk hypoparatyreoidism

Symtom • Muskelkramper • Trousseaud • Chvostek

Akutbehandlingsgräns • symtomgivande • S-Ca++ oftast <<1,00

Terapi • Kalciuminfusion

<15mg Ca/kg kroppsvikt/liter 5 % -ig glukos/8 tim Sätt 5–10 ampuller Calcium Sandoz till 1 liter 5 % -ig Glukos. Infunderas under 8 timmar. Därefter kontroll av S-Ca++

• D-vitamin T Dygratyl 0,2 mg: 5 tabletter dagligen de första dagarna (<7 dagar) – därefter titreras dosen fram T Etalpha 0,25 µg. 8 tabletter dagligen de första dagarna. Kontroll av S-Ca++ var annan dag. Därefter nedjustering av dosen

Henrik Olsen Bäst före 2013-12-31

44 45

HypokortisolismKan ses hos patient vid debut av Mb Addison. Vanligare är dock en tidigare känd hypokortisolism, där annat tillstånd (infektion, operation o dyl.) har skapat en relativ kortisonbrist. Man kan även se det hos en patient, som långvarigt behandlats med steroider av andra orsaker (RA, astma etc.) och som i en stressituation inte kan svara med kortisonstegring p.g.a. ACTH suppression, se detaljer nedan.Behandling i samband med kirurgi beskrivs i PM på Anestesikliniken/IVA ”Glukokortikoid substitution vid kirurgi”.

Detta behandlingsförslag gäller vid fullt utvecklad Addisonkris. Vid övriga relativt hypokortikoida tillstånd ges lägre doser anpassade till den aktuella kliniken.Viktigt att komma ihåg: Behandla först – Utred senare!

åtgärder1. Tag undan blodprov för senare bestämning av S-Kortisol och P-ACTH.2. SoluCortef

a. Totalt första dygnet >400 mg. b. 100 mg i.v. omedelbart efter provtagning c. 100 mg i varje liter NaCl (se nedan), alternativt 100 mg x 4–6 i.m.

3. Vätska a. ≥3 liter NaCl under det första dygnet.

Hypokortisolism(steroidbrist)vidpågåendeellertidigaresteroidbe-handlingkanmisstänkasvid

• Steroidbehandling med Prednisolon 5 mg dagligen eller mer, eller behand-ling med annan glukokortikoid i ekvipotent dos.

• Behandlingstid minst 3 veckor• Kortisonbehandling avslutad inom 2 månader, men hämningen kan dock

kvarstå upp till 6–9 månader.• Upprepad kortisonbehandling, t.ex. Betapredkurer vid KOL.

Henrik Olsen Bäst före 2013-12-31

46 47

Hypertoni med encefalopati eller andra kristecken1. Akut inläggning och sängläge.2. Lugn och ro.3. Diazepam (Stesolid) vid oro.4. Inj Furosemid 10 mg/ml 4(–8) ml iv.5. Inj Labetalol (Trandate) 5mg/ml 10 ml iv, ges under 3 minuter.

Kan upprepas med 5 min intervall till en totaldos av 200 mg. OBS! Sedvanliga kontraindikationer för betablockad. Labetalol kan ges även till gravida och ammande kvinnor.

6. Överväg nitrodropp. Nitrodropp bör även vara valet om kontraindika-tioner föreligger mot Trandate.

Undvik drastisk sänkning av blodtrycket. Rimlig sänkning är 25 % av ursprungsnivån inom det första dygnet, men initialt inte lägre än till 180/90-100 mmHg.

Uttalad hypertoni utan encefalopati eller andra kristecken1. Kalciumantagonist, t.ex. T Felodipin 5–10 mg.2. Betablockerare, t.ex. T Metoprolol 50–100 mg.3. Om peroral behandling inte har önskad effekt, lägg in patienten och följ

det PM som gäller för fall med hypertoni med encefalopati och andra kristecken.

OBS!Inläggningvidblodtryckca240/130ellerdäröver.Vid rimlig blodtryckssänkning inom några timmar kan patienten skickas hem och följas upp polikliniskt och då i första hand i primärvården. Patienten skall då ha satts in på en initial antihypertensiv behandling, t.ex. kalciumantagonist och/eller betablockerare enligt ovan.

Magnus EkelundBäst före 2013-12-31

46 47

Inflammatorisk tarmsjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   48Leversjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   50Akut leversvikt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   51

LäNK tILL ANDRA PM:Smärtstillning vid leversjukdom: Inblick → IM → PM → Gastro

Gastroenterologi

48 49

Inflammatorisk tarmsjukdomAllmänt:

– Nydebuterad pat kan ofta komma remitterad från kirurgakuten, gärna rektoskoperad.

– Känd pat med akut skov handläggs oftast kontorstid via Mag-Tarmmottagningen.

– Akut debut av frekventa diarréer med feber talar för infektiös orsak, medan successivt tilltagande diarréer utan initial feber talar för IBD.

Gradering: – Som stöd för gradering av skovets svårighetsgrad kan fortfarande

Truelove och Witts gradering användas:

Grad Lätt Svårt

Diarré <4/dygn >6/dygn

Blodiavföringen lite/saknas rikligt

Hb >110 <110

Temp afebril febril

SR <30 >30

Puls <90 >90

– Det medelsvåra skovet finns således mittemellan. – CRP, albumin och trombocyter är också användbara markörer för

inflammation och gradering av sjukdomsaktivitet. Orosomucoid har hög känslighet för Mb Crohn.

– Vid ett svårt skov är utbredningen av coliten alltid extensiv, proktitpatienter får aldrig svåra skov med allmänpåverkan.

Handläggningsvårtskov: – Inläggning AVA MED alt avd 45 Gastro, septisk eller gravt dehydrerad

pat på IVA – Dropp, tarmvila. Glukos alt Ringer OK akut, blodtransfusion vid grav

anemi, näringsdropp kan ges dag 2. – Röntgen.

• Frikostighet med BÖS framförallt vid påverkad pat med buksmärtor. Frågeställning dilatation?

• Ibland kan också indirekta tecken på utredningen ses med slemhinneödem.

• Vid känd Mb Crohn och feber och/eller abscessmisstanke, CT buk – Farmaka:

• Antibiotika vid hög feber och/eller CRP > 100: · Claforan + Flagyl, alt Tienam.• Betapred 4 mg/ml, 0,75 – 1,0 ml x 2 i v.• 5-ASA/Salazopyrin har ofta ingen plats i den akuta behandlingen av svåra skov.

48 49

– Odlingar faeces, clostridium difficile + toxin, blododling vid feber. – Övervakning:

• Kontroll allmäntillstånd, temp, bukstatus, puls/BT dagligen x 2. BÖS vid behov beroende på status.• Hb, CRP, vita, tromb, albumin, elektrolyter dagligen initialt.

– Samråd med kirurg vid påverkad patient. – Hos nydebuterad ej tidigare känd pat utan IBD-diagnos räcker ofta

denna initiala handläggning, ex om pat läggs in nattetid. Kontorstid kontakt med gastroenterolog.

Handläggningmedelsvårtskov: – Nydebuterad pat läggs lämpligen in jourtid för kontakt med

gastroenterolog dagen efter. – Tidigare känd pat med akut skov handläggs polikliniskt. – Insätt Prednisolon po 30–50 mg x1, nedtrappning 5 mg/vecka. – Insätt 5-ASA, t.ex. T. Pentasa 500 mg, 1x2 första veckan,

därefter 2 x 2, alt dubbleras redan tidigare insatt underhållsdos. – Lägg ev till klysma, Rektallösning Pentasa 1 till natten alt Pred-Clysma. – Kontakt med Mag-Tarmmottagningen för åb/uppföljning 1–2 v. – Sjukskrivning. – Ev astronautkost s.k. Isosource via avd 45 Gastro, alt dietist.

Handläggninglättskov: – Poliklinisk handläggning. – Insätt eller dubblera 5-ASA dos.

Klysma rektalt enligt ovan.

Hans Linander Magnus Lindström Bäst Före 2013-12-31

50 51

LeversjukdomAlmänt:

– Pat kommer oftast till Med akut från kirurgen, där initial provtagning och ultraljud oftast är utförda.

– Ikterisk pat med leverpåverkan betyder ej att pat har leversvikt. De flesta av dessa pat är opåverkade och kan handläggas polikliniskt.

– Vanligaste pat på Medakut är exacerbationer av kronisk leversjukdom (alkoholcirrhos), eller läkemedelspåverkan (NSAID, Heracillin, Paracetamol). Ge Acetylcystein i v redan på stark misstanke om läke-medelspåverkan. OBS! Noggrann läkemedelsanamnes.

HANDLÄGGNING:Provtagning

– leverstatus, komplett inkl amylas – Hb, tromb, CRP, Na, K, krea, Fe, TIBC, elfores, Hepatit A, B, C,

PK, alb, MCV, TSH, P-glukos – vid grav leversvikt/allmänpåverkad pat dessutom: BE/blodgas, APT-tid,

Paracetamol, mitokondrieantikroppar, glattmuskelantikroppar samt ANA, ev. EBV och CMV serologi.

Ultraljud – vid grav leversvikt/allmänpåverkad pat beställ ultraljud lever, gallvägar

(vid cirrhos/ascitesklinik fråga även efter porta-/lever-venstrombos)

Uppföljning – På opåverkad pat utan eller med ringa PK-, alb- eller trombpåverkan kan

fortsatt handläggning och utredning ske polikliniskt. Tag kontakt med Mag-Tarmmott nästföljande dag.

– Sätt ut ev. leverskadande farmaka

Magnus Lindström Bäst före 2013-12-31

50 51

Akut leversvikt:Defination:

– Leverencephalopati < 8 v efter symtomdebut hos tid frisk patient. – 20–30 fall/år i Sverige. – Alltid IVA-fall, tidig kontakt med transplantationscentrum!

Orsaker: – Läkemedel (vanl. Paracetamol, även NSAID, Trim-sulfa, Antiepileptika)

Narkotika (ecstasy/kokain) . – Svampförgiftning. – Virushepatiter. – Industriella gifter. – Cirkulationssvikt. – Metabola sjukdomar (Mb Wilson, AFLP-acute fatty liver of pregnancy).

Klinik: – Encefalopati. – Hypoglykemi. – Hjärnödem. – Koagulopati. – Metabola rubbningar (hyponatremi utan reell Na-brist, hypokalemi,

acidos). – Njursvikt. – Infektionsbenägenhet.

Handläggning: – Pat skall vårdas på IVA, men några enkla saker kan göras redan

på akuten: • undvik hypoglykemi. • Laktulos po. • bekämpa feber, insätt Tienam. • Acetylcystein i v vid paracetamolgenes alt oklar genes. • höjd huvudända. • Till IVA för CVP-monitorering, ev. prismabehandling vid njursvikt,

inotropt stöd, ev. hjärnödembehandling.

Magnus Lindström Bäst före 2013-12-31

52 53

Blödningstillstånd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   53Hemolytisk anemi  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   55Neutropen feber  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   56Handläggning vid förstorad lymfkörtel . . . . . . . . . . . . .   58

LäNKAR:Länk till Internetmedicin­Hematologi: http://www.internetmedicin.se/specialitet.asp?link=10Länkar till vårdprogram för diverse hematologiska sjukdomsgrupper: www.sfhem.se www.ocsyd..se

Hematologi

52 53

Behandling av olika blödningstillstånd1.OmHemofili-patient/vonWillebrand-patient söker p.g.a. misstänkt

blödning eller efter trauma (även lindrigt) ring alltid Koagulationsjouren, MAS. På med akuten finns antihemofilipreparat.

2.Trombocytopeni A. Bristande produktion av trombocyter:

– Benmärgssjukdom, cytostatika beh, benmärgspåverkan av läkemedel. – Oftast är även röda + vita låga. – Om kurativ intention med beh transfundera profylaktiskt så pat hålls

över 10 i TPK (över 20 om feber, hastigt fallande trc, påverkat AT) – Om icke-kurativ intention transfundera vid blödning. – Transfundera profylaktiskt inför ingrepp såsom LP, bronkoskopi,

CVK-inläggning till värden >30, förlossning till >50, epidural + större kirurgi till >80. Inför STP behöver man inte ge trc.

B. Immunologiskt betingad trombocytkonsumtion – T.ex. Idiopatisk Trombocytopen Purpura. – Vita och röda oftast ua. – Trc-transfusion har dålig/kortvarig effekt. Dock inte skadligt. – Ge högdos steroider per os, t.ex. Prednisolon 100 mg/dygn

(alt inj Solu-Medrol 100 mg/dygn, inj Betapred 12 mg iv/dygn) – Om man ger trc ta ett värde 1 timme efter transfusion. Om ingen

stegring av TPK så är ITP mycket sannolikt. – Vid allvarlig blödning (eller inför akut kirurgi) ge maximal beh

i form av 1) trombocyttransfusion(er) + 2) högdos immunglobulin iv (ex Gammagard 0.8 g/kg/dygn SIC!) 2–3 dagar + 3) inf Solu-Medrol 1 gram/dygn 2–3 dagar.

3.DIC-syndrom skall misstänkas när trc-peni är kombinerat med påverkan av PK och APTT. Fibrinogen kan då vara sänkt, D-dimer förhöjt. Behandla bakomliggande sjukdom, rådgör med koagulationsjour.

4.TTP (Trombotisk Trombocytopen Purpura) är sällsynt men har 100 % mortalitet utan diagnos (trombocytopeni i kombination med feber, mental påverkan, njurpåverkan, hemolys och fragmenterade röda i perifert blodutstryk) och behandling (plasmaferes, Lund).

5.Nedsatttrombocytfunktion (normalt antal men dålig funktion) ses vid ex NSAID-beh, njursvikt. Vid blödning eller förväntad blödningsrisk ge inj Octostim 0.3 mikrogram/kg iv (cave vätskeretention). T Cyklokapron 0.5 g 2x4 alt 1 g 1x3 iv kan vara bra både vid trombocytopeni och defekt trombocytfunktion.

54 55

6.Waranblödning förekommer även vid terapeutiska PK-värden. – Lindrig blödning: • Kryssa Waran, avvakta – Rikligare blödning: • Inj Konakion 10 mg/ml 0.5 ml iv (effekt efter 6–12 h) – Vid allvarlig/livshotande blödning (hjärna, mag-tarm) alt akut behov att

reversera AVK-effekt vid diagnostiska/terapeutiska ingrepp: • Ge Confidex/Ocplex enl tabell nedan: maximal effekt uppstår inom

10 min och kvarstår i ungefär 6–8 h

DosförslagbaseratpåpatientenskroppsviktochaktuelltINR,medmåletattnåINR<1,5.

• Önskas längre effekt ges Konakion samtidigt med Confidex/Ocplex. • Rådgör vb med Koagulationsjour MAS.

7.Omhematologintefinnstillgänglig i HBG, ring koagulationsjour MAS!

Gösta Bergh Bäst före 2013-12-31

Kroppsvikt, kg INR<2 INR 2–3 INR>3

40–60 500IE 1000IE 1500IE

60–90 1000IE 1500IE 2000IE

>90 1500IE 2000IE 2500IE

54 55

Hemolytisk anemiAllmänt:

– Ofta s.k. immunhemolytisk anemi. Pat bildar antikroppar mot sina egna erytrocyter.

– Oftast okänd orsak, men SLE, lymfom, infektion och läkemedel kan vara ”boven”.

– Vid snabbt Hb-fall utan anamnes/tecken på blödning tänk: Hemolys? – Obehandlad immunhemolytisk anemi har en ca 30 % mortalitet men

har vid korrekt diagnos/behandling i princip ingen mortalitet.Symtomochfynd:

– Snabbt sjunkande Hb som leder till anemisymtom (trötthet/andfåddhet vid ansträngning, yrsel, huvudvärk, öronsus).

– Takykardi, blekhet, ibland ikterus, ofta splenomegali, rektal us utan tecken på blödning.

AkutHandläggning:1. Ta Prover: Hb Vita Trc Diff MCV Bil Haptoglobin Retikulocyter LD

blodgruppering DAT. Förväntat utfall:

• Hb, Haptoglobin g • Retikulocyter, MCV, Bil, LD i2. Sätt ut alla läkemedel som enl. FASS kan orsaka hemolys

(bensyl-pc, L-DOPA, NSAID m.fl.).3. Sätt in steroider i högdos t.ex. 1–2 mg prednisolon/kg/dygn

(alt inj Betapred 16 mg iv/dygn)4. Undvika att transfundera annat än om påtagliga anemisymtom. a. Transfunderat blod hemolyseras med ökad risk för njurskada. b. Ökad risk för transfusionsreaktioner. c. Vid transfusion: Diskutera med blodcentralen innan.

Transfundera först 25 ml blod, därefter mycket långsam dropptakt. Observera pat i 20 min. Om ingen reaktion fortsätt transfusion på vanligt sätt.

5. Håll pat varm (pat kan ha en s.k. ”kall hemolys”)6. Forcerad diures (iv vätska + iv Impugan) + alkalinisering av urin

(T Natriumbikarbonat 1 gram 1 x 4) minskar risken för hemo globlinuri-orsakad njursvikt

7. Hemolysen brukar stabiliseras efter 5 dygns steroidbeh. Om inte: splenektomi.

8. OBS! Kombinationen hemolytisk anemi + trombocytopeni bör väcka misstanke om TTP, Trombotisk trombocytopen purpura. TTP känne-tecknas av en ”pentad” med trombocytopeni, hemolytisk anemi, feber, neuro logiska symtom och njurpåverkan. Obehandlad 100 % dödlighet, med plasmaferes hygglig prognos. Tillförsel av blod och trc kontrain-dicerad.

Gösta Bergh Bäst före 2013-12-31

56 57

Neutropen feberRisken för allvarliga infektioner hos neutropena patienter är beroende av både grad och duration av neutropenin samt underliggande sjukdom och tidigare behandling. Ökad infektionsrisk föreligger också hos patienter med annan form av grav immunsuppression, typ hypogammaglobulinemi eller vid annan immun supprimerande behandling. Riktlinjer för behandling av neutropeni (<0,5x109/L neutrofila granulocyter i perifert blod) eller med grav immun-suppression:

Handläggning1. Om patient insjuknar med feber över 38,5 grader vid ett tillfälle eller

över 38 grader vid två tillfällen med mer än två timmars intervall skall intravenös behandling med bredspektrumantibiotika övervägas. Vid klar försämring av allmäntillståndet och/eller blodtrycksfall skall septisk genes övervägas även i fall där temperaturstegring uteblivit.

2. Anamnes: Feberanamnes, frossa och intag av antipyretika. Senaste cyto-statikabehandling? Vid pågående cytosarbehandling överväg cytostatikain-ducerad feber. Steroider? Annan immunsupprimerande behandling? Symtom?

3. Status: Allmäntillstånd, blodtryck, puls, temp, syrgassaturation, nack-styvhet, intravenösa infarter och inspektion perianalt.

4. Kontroll av blodstatus CRP, kreatinin. Vid misstanke på koagulopati komplettera med APTT (skall tas i perifer ven), PK och fibrinogen, D-dimer och ATIII. Leverstatus.

5. Blododlingar ur PaC, CVK och om möjligt även från perifer ven, urinodling.

6. Odling från nasopharynx, svalg, faeces. Endast vid riktad misstanke.7. Lungröntgen. Vid riktad misstanke initialt eller på vida indikationer vid

terapisvikt.8. Vid diarré kontroll av Clostridium Difficile, odling och toxintest.9. Vid nackstyvhet eller annat neurologiskt symtom som inte kan förklaras

med feber skall lumbalpunktion övervägas. Vid trombocyter <30 skall trombocyttransfusion ges före eventuell Lp.

Inledandebehandling– Sätt in bredspektrum antibiotika:

• Tienam 500 mg x 4, Tazocin 4 g x 4 eller Meronem 500 mg x 4. • Vid uttalad septisk påverkan/misstanke om ev. gramnegativ genes

komplettera med en dos aminoglykosid t.ex. Garamycin 160 mg x 1 iv. • Vid misstanke om grampositiv infektion eller infektion i PaC/CVK

överväg tillägg med Vancocin, 1 gram x 2 (koncentrationsbestämning).– Vid misstanke om Herpesinfektion skall behandling med Valtrex

500 mg x 2 po eller Geavir 5 mg/kgx3 iv övervägas.– Om allmänstillståndet är instabilt skall puls, blodtryck, saturation

kontrolleras med jämna intervall och ordinera Ringer – acetat iv. – Vid lågt trombocytvärde ökar blödningsrisken vid hög feber.

Överväg trombocyttransfusion vid värden <20 109/L.

56 57

Fortsattbehandling1. Vid positiv mikrobiologisk diagnostik skall fortsatt terapi styras av detta.

Märk att en minoritet av odlingarna blir positiva i denna patientgrupp. Hos gravt neutropena patienter kan behandlingen inte göras alltför smal. Behandlingen skall omprövas med täta intervall. Vid fortsatt feber och negativa odlingssvar skall nya odlingar tas helst i samband med frossa och febertoppar. Tänk på svampinfektion.

2. Hos patient med feber och symtom från luftvägar och/eller positiva röntgenfynd som progredierar skall BAL övervägas. HRCT kan vara av värde i vissa fall.

3. Vid misstanke om CMV-infektion tag CMV-PCR.4. Vid misstanke om invasiv svampinfektion gör CT av lungor, lever och

mjälte. Tag U-D/L- arabinitol-kvot, S-galaktomanan. Vid långdragen feber trots antibiotikabehandling kan behandling mot svamp fordras utan säkra hållpunkter för svampinfektion. Vid misstänkt Candidasepsis i första hand Cancidas iv men om även misstanke om Aspergillus finns Vfend. Behandlingen skall inledas med den förskrivna laddningsdosen, antingen intravenöst eller peroralt. Peroral behandling skall ges till pat. med kreatininclearance < 50 ml/min.

Laszlo Vavika Per Axelsson Bäst före 2013-12-31

58 59

Förstorad lymfkörtelAllmänt:

– Den primära utredningen av patienter med förstorade lymfkörtlar syftar till att skilja benigna tillstånd från maligna.

– Följande allmänna riktlinjer gäller: • Utredningen bör i första hand inriktas på att utesluta/bekräfta,

alternativt behandla infektion och att utesluta cancer. • Malign tumör bör särskilt misstänkas vid fynd av solitär lymfkörtel

större än en cm särskilt om den också känns fast och hård eller om förstorad lymfkörtel kvarstår efter behandling eller två/tre veckors observationstid.

Handlingsplanvidmisstankeommaligntumör: – Patienten skall skickas till punktionscytologisk undersökning vid punk-

tionsmottagningen, Helsingborgs Lasarett (Ingår i Patologiska kliniken). – Ring sekretariatet och beställ tid, tele 042-406 19 90 och skicka

remissen med patienten. – Remitterande läkare skall bevaka provsvar och när svar föreligger

kontakta berörd specialistläkare. – För det fall punktionscytologin inte ger entydigt resultat skall lymf-

körtelextirpation utföras. Härvid skall den fortsatta undersökningen ske på den körtel som punkterats. Punktionen påverkar alltså inte bedöm-ningsmöjligheterna.

– Om punktion/körtelextirpation är aktuell och förstorade körtlar finns på flera lokaler bör man välja axillära eller supraklavikulära lymfkörtlar i första hand, i andra hand cervikala och i tredje hand inguinala.

– I vissa kliniska situationer kan provtagning med ultraljud/CT ledd punktion/lymfkörtelbiopsi övervägas som ett alternativ till laparotomi eller thoracotomi.

Laszlo Vavika Bäst före: 2013-12-31

58 59

Meningit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   60Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   64Pneumoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   66Antibiotikaval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   69

Infektion

60 61

Meningit, bakteriellVid misstanke om bakteriell meningit skall patienten omedelbart omhänder-tas. Antibiotikabehandling skall vara påbörjad inom en halvtimme efter ankomst till sjukhus.

KLINIKVanligaste symtomen är allmänpåverkan, huvudvärk, kräkningar, ljusskygg-het, nackstyvhet och som regel feber. Vid oklar medvetandesänkning skall bakteriell meningit alltid övervägas.

HANDLÄGGNING1. Snabb undersökning avseende medvetandegrad, andning, cirkulation,

nackstyvhet, neurologstatus och hudkostym (petekier, septiska embolier).

2. Ge syrgas. Sätt iv.infart.3. Venös infart i vilken prover (Hb, vita, diff, trombocyter, CRP, P-glukos,

Na, K, Krea, PK, APTT, blodgas, laktat och 2 blododlingar i omedelbar följd) tages. NPH-odling.

4. Lumbalpunktion: Rör 1: 2 ml för ev. senare analys (virusisolering, virusserologi). Rör 2: 2 ml i ett sterilt rör för odling, direktmikroskopi och

ev. antigentest och PCR. Rör 3: 0.5 ml sprutas ned i en aerob barn-blododlingsflaska till odling. Rör 4: 1-2 ml till Kem lab för akut analys av celler, glukos, laktat

och protein. Vid bakteriell meningit vanligen >500 celler. Mät lumbalt likvortryck med stigrör (normalt 6–22 cm H2O hos vuxna)

5. Ge steroider och antibiotika (se nedan)6. Bedöm var patienten ska vårdas – IVA, neurokirurgisk IVA alternativt

infektion.Baktlab i Lund tar emot prover till kl. 12.00 lör–sön. För optimalt omhän-dertagande ring 046-173260 och meddela att liquorprover är på väg.

KontraindikationermotakutLP:Absoluta:

• Kliniska tecken till fokal expansiv intrakraniell process, såsom hjärn-abscess: Lång (> 3 dagar) eller typisk anamnes, speciellt om central-nervösa fokalsymtom noteras. Vid kort anamnes om tydliga motoriska bortfallssymtom av typ hemipares.

• Kliniska tecken till pågående cerebral inklämning: Medvetslös patient med sträckkramper.

• Infektion på planerat stickställe.

Relativa: • Koagulations/blödningsrubbning: LP bör undvikas om PK >1,6 eller vid

Trc < 30x109/l. Man behöver dock inte invänta svar på koagulations-analyser innan LP utförs vid septisk chock.

• Pågående kramper av epileptisk natur. • Misstänkt ryggmärgskompression.

60 61

OmedelbarLPGrundprincipen är att LP utförs akut och att behandling mot meningit insätts direkt efter LP utan inväntan på laboratoriesvar.

FördröjdLP 1. Koma (RLS ≥4), snabbt sjunkande medvetandegrad eller kraftig psyko ­

motorisk oro (misstänkt kraftigt stegrat intrakraniellt tryck = ICP). • Behandling (steroider+antibiotika) insätts omedelbart efter blododling

och patienten överförs till IVA. • LP efter stabilisering med sedering och adekvat ventilation.

2. Tecken till cerebral inklämning: • Behandling insätts omedelbart efter blododling varefter patienten

överförs till IVA. • Akut sedering och assisterad ventilation. • Kontakt med neurokirurg. Ställningstagande till externt ventrikel-

dränage (EVD) med likvoranalyser + ICP-sänkande behandling. • CT-hjärna så snart patientens tillstånd medger. • Om EVD inte anläggs primärt kan LP med tunn nål (0,7 mm) utföras

om tillståndet stabiliseras och CT inte visar fokal expansiv process eller pågående cerebral inklämning.

3. Misstänkt hjärnabscess: • Behandling omedelbart efter blododling. • CT med kontrast. • LP utförs snarast om hjärnabscess uteslutits.

4. Pågående kramper av epileptisk natur: • Behandling omedelbart efter blododling. • Ge antiepileptisk behandling. • LP efter avslutat epilepsianfall.

5. Blödningsbenägenhet: PK>1,6 el Trc < 30x10 9/l • Behandling omedelbart efter blododling. • LP utförs efter att koagulationsrubbningen åtgärdats.

KortisonbehandlingInj. Betapred 8 mg x 4 i.v. Första dosen före antibiotika eller samtidigt!

Gives i 4 dagar. Kan seponeras tidigare än efter 4 dygn om meningokocker verifieras eller vid snabb klinisk förbättring (sätt ut efter 2 dygn).

62 63

ANTIBIOTIKABEHANDLINGVIDOKÄNDETIOLOGI

Preparat Dos, vuxna

Samtligapatienter Cefotaxim+ 3gx4

Doktacillin 3gx4

Vid misstanke om infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin, t.ex. vid infektion förvärvad utomlands med hög andel nedsatt Pc-känslighet ge tillägg med:

Vancocin+ 1gx3

Rifampicin 600mgx1

Pc-allergi(typ1) Avelox+ 400mgx1

Vancocin+ 1gx3

Trimetoprimsulfa 20mlx2

ANTIBIOTIKABEHANDLINGVIDKÄNDETIOLOGI

Agens Preparat Dos, vuxna

Meningokocker Bensyl-Pc 3gx4pc-allergi(typ1) Kloramfenikolalt 1gx3 Ciproxin400mgx3

Pneumokocker Bensyl-Pc 3gx4pc-allergi(typ1) Avelox+ 400mgx1 Vancocin 1gx3

OBS! ev. nedsatt pc-känslighet enl. MIC-bestämning MIC0.06-1.0mg/l Cefotaxim 3gx4MIC≥2.0mg/l Cefotaxim+Vancocin+ 1gx3 Rifampicin 600mgx2

Haemophilusinfluenzae Cefotaxim 3gx4Pc-allergi(typ1) Kloramfenikolalt 1gx3 Ciproxin 400mgx3

Listeria Doktacillin 3gx4pc-allergi(typ1) Trimsulfa 20mlx2

S.aureus Cefuroxim+ 3gx4 Rifampicin 600mgx2

MRSAelKNS Vancocin+ 1gx3 Rifampicin 600mgx2

Övriga bakterier enl. resistensbestämningBehandlingstidMeningokocker 7 dagarHaemophilus influenzae 10 dagarPneumokocker 10–14 dagarListeria, gramnegativa bakt, S.aureus, KNS 14–21 dagar

62 63

ÖvrigbehandlingIVA-vård vid kraftig psykomotorisk oro/agitation/konfusion. Snabbt sjunkande medvetandegrad, RLS>3. Progredierande fokala cerebrala symtom. Epileptiska kramper. Lumbalt likvortryck > 40 cm H2O. Cirkulatorisk påverkan.Kontakt med NK för överföring för mätning och behandling av högt intrakraniellt tryck vid RLS ≥4. RLS 3 om klinisk försämring under första timmarna. Lumbalt likvortryck > 40 ökar indikationen. Mycket kraftig psykomotorisk oro/agitation. Upprepade svårbehandlade epileptiska kram-per. Pupilldilatation/okulomotoriuspares. Hypertoni i kombination med bradykardi. CT-fynd tydande på kraftigt förhöjt ICP

ProfylaxGes till närkontakter till patient med akut meningokocksjukdom (de som delat hushåll/rum veckan innan eller kyss-kontakter).

Normalfallet: • Ciproxin vuxna och barn > 20 kg 500 mg som engångsdos po

barn < 20 kg 250 mg el. 20 mg/kg som engångsdos po

Vid allergi mot ciproxin: • Rifampicin vuxna och barn > 12 år 600 mg x 2 x II po eller • Ceftriaxon vuxna 250 mg im el iv som engångsdos

barn < 12 år 125 mg im el iv som engångsdos

Vid graviditet: • Ceftriaxon 250 mg im el iv som engångsdos

Uppföljningavbakteriellmeningit • Återbesök efter 1–2 månader

Remiss för hörseltest. Ev. immunologisk testning.

• Återbesök/telkontakt efter 3–6 månader Slutbedömning av ev. sekvele. Ställningstagande till neuropsykiatrisk testning.

Anna-Karin Larsson Bäst före 2013-12-31

64 65

SepsisDefinitionSepsis – ett infektionsutlöst tillstånd med SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)– Feber > 38 eller < 36– Hjärtfrekvens > 90/min– Andningsfrekvens > 20/min– Lpk > 12 x 109 eller < 4 x 109

SvårsepsisSepsis + minst en organdysfunktion (kardiovaskulär, njur-, lever-, CNS eller koagulationspåverkan eller oförklarad metabol acidos)

SeptiskchockSepsis + MOD (Multi Organ Dysfunktion) + hypotension trots adekvat vätsketillförsel.

Akuthandläggning • Syrgas 2–4 l på näskateter eller 4–6 l på mask • 2 perifera venvägar • Ringer-Acetat 500 ml/30 min i första nålen. • Blodprover genom andra nålen • Hb, EVF, LPK, TPK, Na, K, Kreat, Leverstatus, P-glukos, DIC-prover • Blodgasanalys • Blododlingar 2 + 2 • Urinodling samt, om tillståndet så indicerar även odlingar från andra

lokaler, ex sår, LP, faeces, sputum. • Sätt KAD. Mät urinproduktion/timme (minst 0,5 ml/kg/h) • Ge antibiotika enligt nedan • Monitorera puls, blodtryck, andningsfrekvens SaO2 x 6 första timmen • Om ej snabb förbättring kontakta IVA för överföring dit

BehandlingHörnstenarna i terapin är:AntibiotikaVätskebehandlingHypoxibehandlingVid IVA-vård:Blodsockerkontroll med mål 4 –6,5 mmolHydrocortison 100 mg x 3 vid vasopressorberoende sepsis

64 65

AntibiotikaFörslag till första dosen Oklar samhällsförvärvad sepsis Cefotaxim 1 g x 3 + Garamycin 4–6 mg/kg Typ I allergi Clindamycin 600 mg x 3 + Garamycin 4–6 mg/kg Fokus i urinvägar Cefotaxim 1 g x 3 + Garamycin 4–6 mg/kg Typ I allergi Inj. Ciprofloxacin 400 mg x 2 + Garamycin 4–6 mg/kg alt. inj. Eusaprim 10 ml x 2 + Garamycin 4–6 mg/kgBukfokus Tazocin 4 g x 3 + Garamycin 4–6 mg/kg alt Tienam 0,5 g x 3 Typ I allergi Inj. Ciprofloxacin 400 mg x 2 + inf Flagyl 1,5 g x 1 + Garamycin 4–6 mg/kg Sepsis hos neutropena Tienam 0,5 g x 4 + Garamycin 4–6 mg/kg alt. Meronem 0,5 g + Garamycin 4–6 mg/kg alt. Tazocin 4 g x 4 + Garamycin 4–6 mg/kgTyp I allergi Clindamycin 600 mg x 3 + Garamycin 4–6 mg/kg alt. inj. Eusaprim 10 ml x 2 + Garamycin 4–6 mg/kg.

Sanda Jakobsson Bäst före 2013-12-31

66 67

Behandling av samhällsförvärvad pneumoniDefinitionochsymtomSymtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kom-bination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Vanliga symtom är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Hos äldre personer kan symtomen vara diffusa.

EtiologiPneumokocker är den helt dominerande orsaken till samhällsförvärvad pneu-moni, följt av Haemophilus influenzae och Mycoplasma pneumoniae.Etiologiskt agens kan hos den enskilde patienten inte med säkerhet förutsä-gas med hjälp av den kliniska och röntgenologiska bilden. Vissa faktorer kan tala för:Pneumokocker­ Akut sjukdomsdebut, LPK >15x109

Mycoplasma­ Låg ålder (<50 år), långsamt insjuknande, torrhosta, LPK <10x109, interstitiella lunginfiltrat och fall i omgivningen.Haemophilus­ Vanligare hos patienter med KOL.Legionella­ Utlandsvistelse, air condition. Oftast patienter med nedsatt immunförsvar, rökare. CNS-påverkan, leverpåverkan, hyponatremi och relativ bradykardi.

BedömningavsvårighetsgradCRB-65

ConfusionRespiration>30/minBlodtryck(systoliskt<90mmHgeldiastoliskt<60mmHg)Ålder>65år

1poängförvarjeuppfylldmarkör

66 67

CRB-65 poäng

Vårdnivå

Mikrobiologiskdiagnostik

Initialtantibiotikaval

0

Hembehandling

SputumodlingaltNPH-odlomsputasaknasEv.blododlingx2

T.Kåvepenin1gx3

MisstankeomHaemophilus(exKOL-pat:T.Amimox500mgx3

Misstänktatypisktagens:T.Surlid150mgx2

Pc-allergityp1:T.Surlid150mgx2altK.Dalacin300mgx3

VidKOL:T.Doxyferm100mgx1(förstadagen200mgx1).

1

Sjukhusvårdaltöppenvårdmeduppföljning

Blododlingx2SputumodlingaltNPH-odlomsputasaknas.

InjBensyl-Pc1–3gx3i.v.(Gälleräv.KOL-pat!).alt.peroralbeh:T.Kåvepenin1gx3vidKOL:T.Amimox500mgx3

Misstänktatypisktagens:T.Surlid150mgx2altInjAbboticin1gx3iv.

Pc-allergityp1:K.Dalacin300mgx3altT.Surlid150mgx2altInjAbboticin1gx3iv.

VidKOLochPc-allergi:T.Bactrim2x2altT.Doxyferm

2

Sjukhusvård

Blododlingx2SputumodlingaltNPH-odlomsputasaknas.Pneumokock-ochlegionella-antigeniurin.VidmisstankepåatypiskgenessputumprovförPCRavLegionella,MycoplasmaochChlamydia*

InjBensyl-Pc1–3gx3i.v.VidmisstankeomatypisktagenstilläggavInj.Abboticin1gx3ivaltTavanic500mgx2

Pc-allergityp1:InjClindamycin600mgx3i.VidmisstankeomatypisktagenstilläggavInj.Abboticin1gx3ivaltTavanic500mgx2

VidKOLochPc-allergi:T.Bactrim2x2altInjClindamycin600mgx3i.+Tavanic500mgx2

3–4

ÖvervägIVA-vård

Blododlingx2SputumodlingaltNPH-odlomsputasaknasPneumokock-ochlegionella-antigeniurin.SputumprovförPCRavLegionella,MycoplasmaochChlamydia.*Övervägbronkoskopi

Bensyl-Pc3gx3iv+Tavanic500mgx2Alt.Cefotaxim1gx3i.v.+Abboticin1gx3i.v.

Pc-allergityp1:Inj.Clindamycin600mgx3i.v.+Tavanic500mgx2

*Om sputa saknas hjälp av sjukgymnast med inducerat sputum alt NPH-aspirat för diagnostik av Mycoplasma och Chlamydia, Legionella ej möjligt på detta prov.

AntibiotikabehandlingvidkändetiologiSå snart en etiologi har verifierats skall riktad behandling ges. Vid verifierad legionellainfektion ges Tavanic 500 mg x 2 alternativt Inj Azitromax 500 mg x 1 initialt Övergång till peroral behandling när patienten är kliniskt förbättrad och feberfri.

KontrollerKroppstemperatur, andningsfrekvens, syrgasmättnad, hjärtfrekvens, blod-tryck och mentalt status skall initialt följas minst 2 gånger per dygn. För patienter med allvarlig pneumoni (CRB-65 poäng 2–4) skall kontrollerna initialt göras betydligt mer frekvent, initialt ofta 1–2 ggr/timme.

68 69

Behandlingstid7 dagarVid verifierad legionellainfektion 10 dagar.Verifierad infektion med S. Aureus alt gramnegativa 14–21 dagar

UppföljningKlinisk kontroll bör göras på alla med verifierad pneumoni. Vid komplicerat förlopp eller riskfaktorer som rökning eller underliggande lungsjukdom lik-som vid misstänkt malignitet bör rtg-kontroll utföras efter 6–8 veckor.

Anna-Karin Larsson Bäst före 2013-12-31

68 69

Antibiotikaval vid samhällsförvärvade infektioner  hos vuxna i sluten vårdGäller ej immunsupprimerade patienter, svår sepsis eller annan livshotande infektion – se punkt C:

A. Har patienten överhuvud taget en bakteriell infektion som kräver antibiotikabehandling?

B. Säkra odlingar före behandling. Tag alltid 2 omgångar blododlingar innan i.v. antibiotika och odla från urin. Vid misstänkt luftvägsinfektion tages även sputumodling (om sputa saknas NPH-odling).

C. Konsultera infektionsläkare vid livshotande eller svår infektion då annat antibiotikaval ofta är indicerat.

D. Dygnet efter ska antibiotikaval, speciellt kinolon- och cefalosporin-ordination, kritiskt omvärderas.

E. Värdera initial behandling kritiskt inom 3 dagar: Odlingsfynd? Kliniskt tillstånd? Övergång till oral behandling?

Patientmedakutasymtompåsamhällsförvärvadinfektion• Riktlinjerna gäller de första doserna, tills specifik diagnos, odlingssvar

eller resistensmönster erhållits.• Gäller ej patienter med immunsuppression, meningit, svår sepsis

eller annan livshotande infektion. I dessa fall kontakta omedelbart infektionsläkare.

• Opåverkad patient som kan ta tabletter kan redan från start få oral behandling.

• Doseringar för patienter med normal njurfunktion. Vid nedsatt njurfunktion, se doseringsrekommendationer.

70 71

INITIALTANTIBIOTIKAVAL

* OBS! Vid nedsatt njurfunktion måste dosen reduceras! Serumkoncentrationer och S-kreat måste följas. Koncentrationsprov tas 8 tim. efter dos, ska vara 1,5–4 mg/L. Vid högre koncentration förläng doseringsintervallet eller överväg utsättning!

** OBS! Toxiska sulfametaboliter ansamlas vid nedsatt njurfunktion. Patienter över 70 år med för åldern normal njurfunktion, ge 1 tabl. x 2. Vid kreatininclearance under 40 ml/min undvik trimetoprim-sulfa.

Anna-Karin Larsson Bäst före 2013-12-31

Symtom

Harpatientenmiss-tänktnedreluftvägs-infektion?

Nej

Harpatientenmiss-tänktövreurinvägs-infektion?

Nej

Harpatientenmiss-tänkthud/mjukdels-infektion?

Nej

Harpatientenmiss-tänktbukinfektion?

Nej

Harpatientenheltoklarbakteriellinfektion?

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Behandling

Bensylpenicillin1–3gx3i.v.GällerävenKOL-patient!Oraluppföljning:T.Kåvepenin1gx3KOL-patient:T.Amimox500mgx3ellerT.Doxyferm200mgx1,följtav100mgx1

Garamycin*4,5mg/kgx1i.v.ellerCefotaxim1gx3i.v.Oraluppföljning:T.Bactrim**2x2ellerT.Ciprofloxacin500mgx2OBS!Seresistensmönster!

Bensylpenicillin1–3gx3i.v.vidmisstänktstreptokock-infektionCloxacillin2gx3–4i.v.vidmisstänktstafylokockinfektionOraluppföljning:T.Kåvepenin1gx3resp.T.Heracillin1gx3

Tazocin4gx3–4i.v.ellerCefotaxim1gx3i.v.+Flagyl1,5gx1i.v.följtav1gx1

Bensylpenicillin1–3gx3i.v.+Garamycin*4,5mg/kgx1i.v.

Vid pc-allergi typ 1

Clindamycin600mgx3i.v.Oraluppföljning:K.Dalacin300mgx3KOL-patient:Eusaprim**10mlx2i.v.Oraluppföljning:T.Bactrim**2x2

Garamycin*4,5mg/kgx1i.v.Oraluppföljning:T.Bactrim**2x2ellerT.Ciprofloxacin500mgx2OBS!Seresistensmönster!

Clindamycin600mgx3i.v.Oraluppföljning:K.Dalacin300mgx3

Clindamycin600mgx3i.v.+Garamycin*4,5mg/kgx1i.v.

Clindamycin600mgx3i.v.+Garamycin*4,5mg/kgx1i.v.

70 71

DOSERINGSREKOMMENDATIONERFÖRANTIBIOTIKAVIDNEDSATTNJURFUNKTION

Kreatininclearance=F x (140-ålder) x vikt/S-kreatinin F = 1,23 kvinnor F = 1,04 mänKreatininclearance kalkyl: www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp

* OBS! Vid nedsatt njurfunktion måste dosen reduceras! Serumkoncentrationer och S-kreat måste följas. Koncentrationsprov tas 8 tim. efter dos, ska vara 1,5–4 mg/L. Vid högre koncentration förläng doserings-intervallet eller överväg utsättning!

** OBS! Toxiska sulfametaboliter ansamlas vid nedsatt njurfunktion. Patienter över 70 år med för åldern normal njurfunktion, ge 1 tabl. x 2. Vid kreatininclearance under 40 ml/min undvik trimetoprim-sulfa.

Kreatininclearance

Bensylpenicillin

Cloxacillin

Cefotaxim

Fortum

Fortumneutropenpat.

Tazocin

Tienam

Tavanic

Ciproxini.v.

Ciproxinhögdosp.o.

Ciproxinp.o.

Garamycin*

Bactrimp.o.400/80mg**

>80 ml/min

1gx3

2gx3

1gx3

1gx3

1gx4

4gx3

0,5gx3

0,5gx1

0,4gx2

0,75gx2

0,5gx2

4,5mg/kgx1

2x2

41–80 ml/min

1gx3

2gx3

1gx3

1gx2

1gx3

4gx3

0,5gx3

0,5gx1

0,4gx2

0,75gx2

0,5gx2

3mg/kgx1

1x2

20–40 ml/min

1gx2

1gx3

1gx2

0,5gx2

0,5gx3

4gx3

0,5gx3

0,25gx1

0,4gx1

0,5gx2

0,5gx1

Försiktigt!

Undvik!

<20 ml/min

1gx2

1gx3

1gx2

0,5gx1

0,5gx2

4gx2

0,5gx2

0,125gx1

0,4gx1

0,75gx1

0,5gx1

Försiktigt!

Undvik!

72 73

A-HLR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  se Akutmedicin sid  5Barn-HLR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  se Akutmedicin sid  6PHAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   73StEMI  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   76Instabil kranskärlssjukdom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   79Kardiogen chock   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   81Hjärtsvikt/Lungödem   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   83Arytmier  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   85Förmaksflimmer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   87ICD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   91Läkemedelsbilaga  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   92

LäNKAR:Länk till PM om endokardit: http://www.infektion.net/klinik/hjarta/endokardit/ vardprogram_IE_2006.pdf

Kardiologi

72 73

PHAVIS  Prehospital Hjärt Akut Vård I Skåne Lokala anpassningar Helsingborg/ängelholmViktigatelefon-ochfaxnummerförPHAVISpåHelsingborgsLasarett Internt Externt

HIA 61765 042-406 17 65HIA Ambulans EKG-telefon 61693 042-406 16 93HIA fax 61676 042-406 16 76HIA-läkare/Kardiologbakjour Helsingborg 63166 042-406 31 66Medicin primär jour Helsingborg 63160 042-406 31 60Med akut Ambulans EKG-telefon 63310 042-406 33 10Med akut fax 61619 042-406 16 19Kranskärlsröntgen/PCI 63598 042-406 35 98

Sedan 2010 använder Region Skåne Medtronic LifePak15 (LP15) i ambulanser för uppkoppling av 12 avlednings EKG samt sändning av EKG till respektive akutsjukhus.

Misstänkthjärtsjukdomåtgärderiambulans:12 avlednings EKG kopplas på patienten, patientens personnummer fylls i (innebär att patientens EKG är tillgängligt i Region Skånes EKG data bas omgående efter EKG är inskickat).Från ambulansen anges på EKG även ambulansens beteckning samt mobil-telefonnummer för direktkontakt.Vid prehospitalt EKG skall ambulansen alltid uppringas för kompletterande information om patientens tillstånd.

AmbulansEKGSystemiHelsingborgMottagningsenhet på sjukhus

1MottagningsenhetpåHIA1Mottagningsenhetpåmedakuten

LifePak15(LP15) Sändningsenhet utanför sjukhus)

LP15ärplaceradeiallaakutambulansen

Mottagning av EKG och kontakt med ansvarig läkare• Insänt EKG tas emot på HIA. Ansvarig sjuksköterska (eller läkare) öppnar

EKG så det kommer upp på skärmen. Preliminär bedömning att EKG är tekniskt acceptabelt och tolkningsbart.

• Tjänstgörande kardiolog specialist (telnr 63166) kontaktas och uppsöker snarast närmaste mottagningsenhet.

• Om kardiologspecialist ej är närvarande (bakjour med beredskap a) kontaktas tjänstgörande medicin primärjour (telnr 63160)

• Kontaktad läkare uppsöker närmaste mottagningsstation för ambulans EKG.

74 75

• Jämförande EKG från EKG databasen tas rutinmässigt fram av HIA-ssk• Läkaren ringer upp ambulansen på angivet mobilnummer (finns angivet

på inskickat EKG) • Patienten tillstånd rapporteras av ambulans-ssk.• Beslut om ordination och transport destination. Ambulans-ssk meddelas

direkt beslutet via telefon.

Besluts-ochordinationslogistikvidprehospitaltEKG,HelsingborgsLasarett;Lokalariktlinjeravseendetransportdestinationsamtev.behandlingmeddirektPCI

VårdbeskedlämnasfrånHIAenligtföljanderiktlinjer:Kardiologbakjourenärnärvarande:• Kardiologbakjour handlägger Ambulans EKG.

Jourtiddåkardiologbakjourejärnärvarande.• HIA-sjuksköterska mottager (och preliminär bedömer) EKG.• HIA-sjuksköterska kontaktar medicinens primärjour (telnr 63160) • Primärjouren uppsöker omgående (högprioriterat!) närmaste

Mottagningsenhet på HIA eller med akutmottagningen.• Efter att ha tagit del av EKG och övrig information ska primärjouren

via mobiltelefon till den aktuella ambulansen ge besked såväl avseende transportdestination samt ge behandlingsordination. Primärjouren ska alltid ringa den aktuella ambulansens mobiltelefon för information, råd och ordination.

Mobiltelefonnummer till aktuellt ambulansnummer finns i finns angivet på insänt EKG samt på lista vid respektive mottagningsstation

DirektPCIvidSTEMI;Riktlinjerförnärdirekt-PCIvidlaboratorietförkranskärlsröntgen/PCIiHelsingborgövervägs(måndag–torsdagkl07.00–16.30,fredag07.00–13.00)Vid bedömning ”transmural ischemi” /STEMI ringer läkaren omgående till PCI-laboratoriet och efterhör om möjlighet till akut coronarangiografi/direkt PCI föreligger. Om inget svar på PCI lab ringer man kardiologbakjour.

Om ”Ja”PCIlabkantaemotpatientendirekt: – Transportdestination ”PCI-laboratoriet Helsingborg” meddelas

ambulans: (Personal från avd 44-HIA möter vid behov upp vid ambulansintaget och assisterar transporten inom sjukhuset till laboratoriet för kranskärlsröntgen/PCI)

– HIA-ansvarig läkare möter upp på laboratoriet och beslutar i samråd med PCI-operatör om direkt PCI skall ske. Blodprovstagning, initial läkemedelsbehandling etc. sker på PCI laboratoriet. Vid beslut ”ej direkt-PCI” transporteras patienten vidare från laboratoriet till HIA eller annan enhet för alternativ behandling/handläggning.

74 75

Om ”Nej”PCIlabkanejtaemotpatienten – HIA-läkare beslutar om alternativ åtgärd och lämnar vårdbesked

(ex ”Direkt till HIA i Helsingborg” eller ”Direkt till Lunds Lasarett för PCI”)

– HIA-jour i Lund konsulteras och informeras om pat är aktuell för direkt-PCI. HIA-jouren i Lund nås på telefon Lunds lasarett tele 71414 alt vx 046-1710 00 begär sökning HIA jour alternativt telefon till ssk-exp HIA 046-17 14 55 / 71455.

Ambulansen anropar och sänder EKG via LP15 till Lund alternativt skick­as EKG direkt från mottagningsenheten till HIA Lund ”Vidarebefordran”

Om Lund ej kan ta emot patienten eller om man i samråd beslutar om annan behandling meddelas ambulansen ändrad transportdestination ”Direkt till HIA i Helsingborg” alt ”Akutmottagning Helsingborg” via ambulansens mobiltelefon.

RiktlinjerförvårdbeskedfrånHIAtillambulans/akutbilnärdirekt-PCIövervägsmenmåsteskeiLund(jourtid,seovan)

– Telefonkontakt med ambulans för detaljerade uppgifter ang insjuknade etc.

– HIA jour Lund kontaktas för bedömning av möjlighet till direkt PCI i Lund eller via alternativt PCI lab.

– Om direkt PCI bedöms indicerat ges besked till ambulansen via mobil vårdbeskedet ”Direkt till PCI-lab Lund…”. + per mobiltelefon ges behandlingsordination.

– Om direkt-PCI ej blir aktuellt beslutar kardiologbakjour eller medicinjouren om alternativ behandling och lämnar vårdbesked i enlighet därmed.

– HIA-jouren i Lund nås på telefon Lunds lasarett tele 71414 alt vx 046-1710 00 begär sökning HIA jour alternativt telefon till ssk-exp HIA 046-17 14 55 / 71455.

– (HIA-jouren i Lund skall informeras via ovanstående telefonnummer när ambulansen påbörjar transporten till Lunds Lasarett.)

Ambulansen anropar och sänder EKG via LP15 till Lund Ambulanspersonalen uppmanas kontakta HIA-jouren Lund när 15 min beräknas kvarstå innan ankomst till akutmottagningen Lund

Sven-Erik Olsson Bäst före 2013-12-31

76 77

StEMI (”St-höjningsinfarkt/ischemi”)Definition

– Symtom förenliga med akut myokardischemi, samtidigt med – EKG-förändringar förenliga med svår transmural ischemi • ST-höjning i minst två angränsande avledningar motsv ett ischemiskt

myokardavsnitt • Nytillkommet vänstergrenblock

Anm. Vid lokaliserad posterior transmural ischemi kan EKG visa ST-sänkning, ev. tillsammans med höga T-vågor, i V2–V3 (”spegelvänd ST-höjning”).

HandläggningochbehandlingPatient med STEMI kan aktualiseras på akutmottagningen genom att patienten själv söker på akutmottagningen eller via Ambulans EKG insänt från ambulans till HIA/akutmottagningen.

STEMI hos patient som själv söker på akutmottagningenAkut coronarangiografi/Direkt­PCI arrangeras

Måndag–fredag kl 07–16.30: • Ring kardiologjour som beslutar om patienten skall direkt till PCI-

laboratoriet eller till HIA i väntan på plats på PCI-laboratoriet.

Övrig tid = jourtid:• Ring HIA-jour vid SUS Lund 71414 (alt 046-171000, sök HIA-jouren).• Diskutera/avtala omedelbar ambulanstransport, prio 1, till SUS Lund.• Avtala destinationen vid SUS Lund (HIA alt röntgen/PCI-lab).

Samtidigt med ovanstående, ordinera/åtgärda/överväg enl. följande:ASA laddningsdos 300–500 mg (ej till pat med ASA-överkänslighet) och Plavix laddningsdos 600mg (ej till pat som redan står på Plavix) som förbere-delse/adjuvans till direkt-PCI. O2 till påverkad patient, via mask (>5 L/min) eller näskateter (<5–6 L/min). Alltid försiktighet och ev. minskad tillförsel på KOL-patienter.Betablockad övervägs alltid men särskilt vid hypertoni/takykardi/smärta. Seloken iv inj 1mg/ml 5 ml under 3 minuter. Dosen kan upprepas med 5 min intervall upp till sammanlagt 15 mg om puls och BT medger. Undvik Seloken om: • BT <110 • Puls <50 • Vänsterkammarsvikt • AV-block II-III • Obstruktiv lungsjukdom, svår

76 77

Samtidigt med ovanstående, åtgärda följande symtom/problem:SmärtaGlytrin sublingualspray 1–2 puffar under tungan vid bröstsmärta/andnöd om BT >110, ev. kompletterat med Suscard resoriblett 5 mg buccalt om BT>110. Morfin 10 mg/ml utspätt till 1 mg/ml med NaCl, 3–10 ml långsamt iv (CAVE resp insuff).

Illamående/kräkningPrimperan iv inj 5 mg/ml 1–2 ml, eller inj Zofran 2 mg/ml 4 ml i.v.(Dridol iv inj 2,5 mg/ml 0,5 ml. Obs. förlänger QT-tid)

Andnöd/Hotande lungödem/LungödemHjärtlägeGlytrin sublingualspray 1–2 puffar under tungan vid systoliskt BT >110 mm Hg, ev. kompletterat med Suscard resoriblett 5 mg buccalt om BT>110 mm Hg. Impugan iv inj 10 mg/ml 4–8 mlMorfin 10 mg/ml utspätt till 1 mg/ml med NaCl, 3–10 ml långsamt iv (CAVE resp insuff) vid lungödem.CPAP vid lungödem

HjärtstoppBehandla enl. riktlinjer A-HLR

Efter den initiala behandlingen enl. ovan (inkl ev. koronarangiografi/direkt PCI), överväg:Insulininfusion till vissa diabetespatienter

Vid säker eller susp akut hjärtinfarkt inkl STEMI med debut inom 24 timmar och P-glukos >10 mmol/L hos patient med känd eller tidigare icke känd diabetes mellitus. Målvärde för P-glukos vid denna behandling 5–8 mmol/L. (Följ PM för insulininfusion på HIA).Efter ovanstående akuta åtgärder övervägs, såsom nästa fas i STEMI-behandligen, vissa ytterligare åtgärder enl. ”Riktlinjer för hjärtintensivvården i Helsingborg” ( se ”Inblick” eller pärm på HIA).

STEMI via Ambulans-EKG sänt till akutmottagningen under jourtid • Ring ambulansen. Efterhör patientens status avseende BT, puls,

smärtor, ev. svikt • Be ambulansen planera körningen med sikte mot SUS Lund för akut

coronarangiografi/direkt-PCI i Lund. • Ring HIA-jour vid SUS Lund 71414 (alt 046-17 10 00, sök

HIA-jouren). Diskutera/avtala omdirigering av ambulanstransporten med prio 1 till SUS Lund och avtala destinationen vid SUS Lund (HIA alt röntgen/PCI-lab).

• Ring åter till ambulansen och bekräfta destination SUS Lund. Ordinera ASA och Plavix i laddningsdoser inför coronarangiografi/PCI enl. ovan. HIA-jouren vid SUS Lund övertar därefter ev. kontakter med ambulansen i väntan på dess ankomst.

78 79

TrombolysbehandlingvidSTEMIAkut coronarangiografi med om möjligt direkt PCI är 1:a handsmetod för revaskularisering vid STEMI. Om situationen på angiografilaboratoriet beräknas medföra lång väntetid till angiografistart kan som alternativ reper-fusionbehandling övervägas trombolytisk behandling, särskilt vid kort symtom duration (<3 tim).Vid trombolys används preparaten Streptokinas eller Metalyse.Streptokinas föredras till ”äldre” (>75 år) patienter med ökad risk för cerebral blödningskomplikation.Metalyse föredras vid utbredd ischemi och till ”yngre” (<75 år) patienter.För detaljerade anvisningar kring trombolysbehandling, se ”Riktlinjer för hjärtintensivvården i Helsingborg” (se ”Inblick” eller pärm på HIA).

SpecialfallavSTEMI:HögerkammarinfarktHögerkammarinfarkt med svår svikt ger en speciell klinisk bild och kräver speciella överväganden. Den patofysiologiska mekanismen är vanligen proximal ocklusion av höger koronarartär med varierande infarkt utbredning inferio-posteriort i vänster kammare samtidigt med infarkt i den fria höger-kammarväggen. Ofta föreligger arytmier på förmaksnivå (förmaksflimmer mm) samt olika grader av AV-block. Den kliniska bilden präglas av höger-svikt med halsvenstas, svullen lever och i allvarliga fall prechock eller chock.

DiagnosEKG domineras ofta av samtidiga inferioposteriora infarktförändringar med ST-höjning. Högerkammarinfarkten kan visualiseras med två prekordial-avledningar över höger kammare, V3R och V4R,som i typiska fall visar ST-höjning >1–2mm.Biokemiska markörer är förhöjda på vanligt sätt. Kompletterande leverstatus visar ofta kraftigt förhöjda transaminaser som följd av den kardiellt betingade leverstasen.Ekokardiografi kan påvisa varierande grad av högerkammarpåverkan.

ÖvervakningSedvanlig övervakning, vid uttalad svikt/hypotoni kan kompletterande över-vakning med CVP och timdiures övervägas. Temporär pacemaker övervägs vid allvarlig bradykardi, t.ex. som följd av AV-block.

BehandlingPatienten skall i princip handläggas enl. ovanstående riktlinjer för STEMI inkl coronarangiografi/PCI. Åtgärder som alltför kraftigt sänker fyllnads-trycket för höger kammare (=CVP), såsom stora diuretikadoser eller nitrogly-cerininfusion, bör dock undvikas. Istället bör iv vätska tillföras vid misstanke om alltför låga fyllnadstryck som orsak till hypotoni. Då kan ex 500 ml iso-ton NaCl-lösning tillföras under 15 min, eventuellt upprepat om otillräckligt terapisvar. Om blodtrycket är alltför lågt trots adekvat vätsketillförsel ges inotropt stöd, i första hand Dobutamin (Dobutrex). Om hjärtfrekvensen bedöms för låg i relation till hypotoni kan temporär pacemaker övervägas.

Sven-Erik Olsson Bäst före 2013-12-31

78 79

Instabil kranskärlssjukdomDefinition

• Viloangina i över 20 minuter • Nytillkommen svår stabil angina • Försämring av tidigare stabil angina (crescendo angina) • Post-infarkt angina

HandläggningInvasiv utredning delas upp i brådskande (inom två timmar), tidig (inom 72 timmar) samt ingen eller elektiv utredning. Vid följande tillstånd bör brådskande invasiv utredning övervägas: • Ihållande eller återkommande angina med eller utan ST/T-

vågsförändringar som inte svarar på anti-anginös behandling. • Kliniska tecken på hjärtsvikt eller progredierande hemodynamisk

instabilitet. • Livshotande arytmier (VT/VF).

Om indikation för brådskande invasiv utredning föreligger kontaktas kardio-logbakjour för hjälp med fortsatt handläggning.Om inte indikation för brådskande invasiv utredning föreligger: • Inläggning HIA/avd 44 med ischemimonitorering/telemetri • Biokemiska markörer som vid misstänkt hjärtinfarkt • Farmakologisk behandling • Prognostisk bedömning, värdering av risk (se risk score nedan)

AntitrombotiskfarmakologiskbehandlingBedöm alltid patientens risk för blödningskomplikationer och värdera behandlingsintensiteten mot bakgrund av denna. Ökad risk för blödning föreligger vid lång behandlingsduration, kombinationsbehandling, hög ålder, nedsatt njurfunktion, låg kroppsvikt, hos kvinnor, vid anemi och vid invasi-va procedurer. Mindre blödning behöver inte alltid medföra avbrytande av aktiv behandling. Undvik blodtransfusion om möjligt (individuell bedöm-ning- men ges ej till hemodynamiskt stabil patient med hematokrit >25% eller Hb >80 g/l). – ASA- Ges omedelbart vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom.

Laddningsdos 300–500 mg. Ej till ASA-överkänslig patient. – Plavix® 75 mg 4x1 dag 1 därefter 1x1. Laddningsdos på 600 mg ges till

patient där invasiv utredning bedöms vara brådskande (Angio/PCI inom 6 tim) enligt ovan.

– Arixtra® (Fondaparinux ) 2.5 mg sc x1 rekommenderas i första hand vid instabil kranskärlssjukdom. Ges vid inkomst och därefter x1 dagligen, helst kvällstid. Ordineras till alla patienter med övertygande anamnes på instabil kranskärlssjukdom efter beaktande av sedvanliga kontraindikationer.

Nedsatt njurfunktion – Fondaparinux ska inte användas hos patienter med kreatininclearance <20 ml/min.

Hos patienter med kreatininclearance i intervallet 20–30 ml/min rekom-menderas användning av fondaparinux 1,5 mg/dos.

80 81

Ges ej till AVK behandlad patient innan INR är känt och < 2.0. Vid mindre övertygande anamnes bör stöd för diagnosen erhållas

från EKG eller förhöjda myokardskademarkörer. Inför eventuell koronarangiografi ges ej Arixtra undersökningsdagen. Behandlingstid vanligen 5–7 dagar eller fram till planerad intervention. Utsättes om neg Troponiner x 2, normalt EKG och stabil patient utan nya bröstsmärtor samt före hemgång.

– Glykoprotein2b3a-hämmare(Integrilin) Kan bli aktuellt hos selek-terade patienter med hög risk och otillräcklig effekt av övrig behandling. Skall administreras i kombination med Arixtra.

Ges efter kontakt med kardiologbakjour. PM på Inblick.

Övrigfarmakologiskbehandling: – Betablockerare. Inleds ev. med. inj Seloken (1mg/ml), 3–5 mg iv,

kan upprepas med fem minuters intervall upp till totalt 15 mg. Ges framför allt vid takykardi och högt blodtryck. Bör undvikas vid

svikttecken. Om p.o ges i första hand Seloken 50 mg x 1–4. – Nitrater Spray Glytrin 0,4 mg eller Nitromex 0,5 mg sublingualt.

Alternativt Suscard 2,5–5 mg buccalt. I.v. Nitroglycerin enligt PM kan övervägas då patienten är på HIA.

Sven-Erik Olsson Bäst före 2013-12-31

80 81

Kardiogen chockKliniskafyndSvår hjärtsvikt präglad av kliniska tecken på låg hjärtvolym: – syst blodtryck <90 mmHg – oliguri-anuri (timdiures <30 ml/tim) – perifer cyanos/kyla – påverkat sensorium

Orsaker • Ischemisk, ofta ST-höjnings infarkt. • Mekanisk komplikation: VSD, papillarmuskelruptur i mitralklaffen,

tamponad. • Andra orsaker: förvärrad kronisk hjärtsvikt, eller tex vid hypovolemi/

blödning.

AKUTBehandling • Vätsketillförsel är väldigt viktigt vid chock. Ge snabbinfusion

500-1000ml Ringeracetat iv. Risken för lungödem kontraindicerar inte.

• Akut Koronarangiografi med följande direkt PCI eller CABG (direkt PCI med aortaballongpump ger lägre mortalitet). Ge ej Plavix/Clopidogrel på akuten mtp ev. akut CABG. Ring kardiologkonsult Hbg dagtid, Kardiologbakjour Hbg (via växeln) jourtid. Därefter kontakt med HIA jour i Lund efter behov. Akut EKO.

• O2 10 l/m via mask • Vid lungödem: CPAP eller respiratorbehandling.

Vb inj Furix 10mg/ml, 4ml iv • Vid syst blodtryck < 90 mmHg trots volymsubstitution ge

bolusdos inj Noradrenalin (se PM pärm på HIA) 10µg/ml, ge 0,1–1 ml iv direkt.

PåHIA,Behandling • Inf Simdax. Om syst blodtryck >100 mmHg ge

bolusdos 12 µg/kg under 10 min, följt av kontinuerlig infusion på 0,1 µg/kg/min under 24 tim. Om syst blodtryck<100 mmHg ge EJ bolusdos. Påbörja kontinuerlig infusion direkt på 0,05µg-0,1 µg/kg/min under 24 tim. Patientens kliniska gensvar bör bedömas efter 30-60 min. Om reaktionen anses för kraftig (hypotoni, takycardi), kan infusionens hastighet sänkas till 0,05 µg/kg/min eller avbrytas. Om den initiala dosen tolereras och en ökad hemodynamisk effekt är önskvärd kan infusionshastigheten ökas till 0,2 µg/kg/min.

• Inf Noradrenalin (se PM pärm HIA) kan kombineras med Simdax. Infusionen startas med 0,05 µg/kg/min. Titreras upp beroende på hemodynamiskt svar.

82 83

• Inf Dobutrex (se läkemedelsbilaga), inledningsdos 3 µg/kg/min med successiv dosökning med ledning av effekt (hjärtfrekvens, rytm, blodtryck, urinflöde), maxdos 10 µg/kg/min.

• Acidoskorrektion (Tribonat) efter blodgasfynd (inkl laktat). • Optimera rytm och hjärtfrekvens.

Karin Bläckberg Bäst före 2013-12-31

82 83

Akut hjärtsvikt KlinikÖkat andningsarbete under inspiriet, där bilaterala rassel auskulteras basalt.Vid s.k. hjärtastma, bronkobstruktivitet med ökning av andningsarbete också under expiriet. Kallsvettig pat, perifert normal eller sval temperatur.Atypisk presentation hos uremi/dialyspatienter. Mycket begränsat auskulta-tionsfynd, diagnosen röntgenologisk!

DiagnostikO2-saturation I avsaknad på tidigare lungsjukdom, talar ökad andningsfrekvens samt desaturation (<90% på luftandning) för hjärtsvikt.

EKG Uteslut respektive behandla ischemi och takyarytmi. Vid normalt EKG skall sviktmisstanken ifrågasättas.

Lab Påvisa/uteslut anemi, ischemi (TnT), infektion (OBS! CRP stiger 12 –24 t. efter inflammationsprocessens start); blodgas (begär laktat – signal på forward failure/låg organperfusion); njurfunktion (justering diuretikados?)

Rtg Lungor på väg till vårdavdelning eller så snart patienten kliniskt stabiliserats; ökad interstitiell täckning? kärlvidd? ödeminfiltrat?Stora volymer pleuravätska översätts ofta i takypnoe med kortandning, vatten i själva lungparenkymet i ”äkta” dyspnoe. Uteslut pulmonell/infektiös sjukdom!

Behandling(iturordning)O2

Stressbehandling – morfinpreparat Ischemibekämpning – ev. reperfusionsbehandling eller AKS regim? – nitroglycerin, po och iv?

CPAPFurosemid iv Vid tecken på reducerad perifer organperfusion –inotropi – levosimendan (Simdax) – dobutamin (Dobutrex)

84 85

PlaneraförstavårddygnetFölj klinisk utveckling 30 och 60 min efter behandlingsstart.Diures? KAD? Följ blodgas v bCPAP behandlingen är tidsbegränsad. Vid utebliven (30–90 min) förbättring, överväg invasiv respiratorbehandling.Vid acidos och/eller laktat > 6,0, kontakta anestesiläkare.Är inte patienten stabiliserad inom 60–90 minuter (om inte förr), kontakta din kardiologbakjour!

Emil Pantev Bäst före 2013-12-31

84 85

ArytmierDatatolkningen av arytmier är inte sällan fel varför du själv måste försöka tolka aktuellt ekg. Kom ihåg att du kan vara den ende som träffar patienten med aktuell arytmi. Tveka därför inte att ordinera esofagus-ekg så att man kan komma fram till rätt diagnos. Tolkningen av detta kan, om du själv kän-ner dig osäker, göras nästa dag.

Sinustakykardi(>100/min)Det finns ofta underliggande orsaker och är inte alltid beroende på betablock-adbrist. Uteslut t.ex. anemi, hypovolemi, feber, ångest, tyreotoxikos, lungem-boli, svikt etc. Kan också röra sig om en ektopisk förmakstakykardi med fokus högt i höger förmak vilket ger en ekg-bild liknande sinustakykardi.

Sinusbradykardi(<50/min)Vanligt förekommande vid inferio/posterior ischemi men kan även ses vid sick sinus syndrom och i samband med vagalt pådrag av olika genes.

Supraventrikuläraextraslag(SVES)Normalt förekommande och kräver vanligtvis ingen behandling. Vid subjek-tiva besvär kan man prova betablockad.Kan förekomma i samband med hjärtinfarkt och är då ofta uttryck för svikt och kan då också vara förebud för flimmer/fladder.

Supraventrikulärtakykardi(SVT)SVT i samband med hjärtinfarkt är ofta uttryck för bakomliggande svikt. Kommer ofta som kortare skurar men kan ibland vara av mer ihållande karaktär. Går ibland över i flimmer/fladder.

Åtgärd;a) vid svikt ges diuretika ivb) för att frekvensreglera/ få omslag av arytmin ges Seloken iv.

Vid samtidig svikt kan Digoxin iv övervägas.c) vid snabb SVT med hemodynamisk påverkan får man överväga

elkonvertering.

Paroxysmalsupraventrikulärtakykardi(PSVT)Avser primär arytmi med takykardi som kännetecknas av en abrupt början och slut. Oftast orsakad av reentryfenomen i AV-noden men kan också vara en del i ett WPW syndrom eller vara orsakad av ett ektopiskt förmaksfokus.Det är viktigt med en korrekt diagnos och detta kräver vanligtvis en registre-ring med esofagus-ekg. Du kan få hjälp med detta av sköterskorna på HIA. Tolkningen kan ofta anstå till nästkommande dag- det viktiga är att registre-ringen blir gjord.Vid tolkningen av ekg bilden gör man en grov indelning i om arytmin är smal eller bred och om den är regelbunden eller oregelbunden. Med denna enkla indelning kan man komma långt i arytmitolkningen.

Behandling av smala regelbundna takykardier;När man väljer behandling får man ta hänsyn till grad av cirkulatorisk påverkan, andra komplicerande sjukdomar, pågående medicinering, tidigare använda antiarytmika osv.Vid misstanke om reentrytakykardi som involverar AV-noden kan man prova Adenosin (se sida 92).

86 87

Andra läkemedel som kan användas är Seloken, Sotacor (licenspreparat som finns på HIA) och Cordarone

Är pat cirkulatoriskt påverkad bör man överväga elkonvertering.¨

Behandling av breda regelbundna takykardier;Om man inte är säker på diagnosen ( t.ex. misstanke om VT) kan Seloken alt Sotacor ges. Man kan också i detta fall prova Adenosin. Rör det sig om en VT får man hjälp med diagnostiken då kammaraktiviteten fortsätter i samma hastighet trots att man framkallat ett kortvarigt totalblock.Är man osäker på diagnosen och/eller patienten är cirkulatoriskt påverkad bör första behandlingsalternativet vara synkroniserad elkonvertering. För övrigt se nedan Ventrikulära arytmier.

Förmaksflimmerseseparatavsnittsid87

AV-blockII-III;Vanligt vid inferio/posterior ischemi men ses också hos äldre individer samt hos patienter med frekvensreglerande farmaka.

AV-blockII-IIIÅtgärd; – Sätt ut läkemedel med frekvensreglerande effekt. Korrigera ev. elektro-

lytrubbningar. – Vid låg kammarfrekvens och samtidig cirkulatorisk påverkan ges

Atropin 0.5–1mg iv – Vid otillräcklig effekt av ovanstående ges Isuprel infusion (se sida 95).

Om behov uppkommer får temporär pacemaker övervägas.

Ventrikuläraarytmier;Ventrikuläraextraslag(VES)Enstaka VES kräver vanligtvis ingen behandling annat än vid svårare subjektiva symtom. Kan vara markör för underliggande hjärtsjukdom och kan då vara förebud till allvarligare arytmi.

Ventrikulärtakykardi(VT)Kan accepteras om den kommer i direkt anslutning till genomgången reperfusionsbehandling. I annat fall måste underliggande orsak utredas och ställning tas till behandling med antiarytmika.

VT med hemodynamisk påverkan behandlas med;1. Elkonvertering (synkroniserad)2. Seloken iv inj 1mg/ml 3–5 ml iv som kan upprepas 2–3 ggr. Särskilt lämpligt farmaka vid samtidig ischemi.3. Cordarone iv infusion enl. pm på HIA eller vid alarmerande symtom

som direkt injektion 6ml=300mg iv.

Ventrikelflimmer;Följ flödesschema vid A-HLR.

Stefan Thorsén / Lars Ljungdahl Bäst före 2013-12-31

86 87

Förmaksflimmer/fladderFörmaksflimmer har alltid oregelbunden rytm. Förmaksfladder är vanligen regelbundet med karakteristisk sågtandsformad baslinje med negativa P-vågor i avledning II, III och aVF, ofta 2:1-överledning med kammar-frekvens c:a 150.

BEHANDLINGSMåLFrekvensreglering, rytmreglering (återställande av sinusrytm) samt emboli-profylax

FREKVENSREGLERINGHemodynamisktinstabilpatient(svårangina,akutstorhjärtinfarkt,chockellersvårtlungödem)medhögkammarfrekvensLMWH ges och akut elkonvertering genomförs. Efter elkonvertering fortsatt behandling med LMWH. Dos: Klexane 100 mg/ml 1mg/kg (100 IE/kg) x 2 alt Innohep 20000 IE/ml 175 IE/kgx1. Waranbehandling avvaktas.

Hemodynamisktstabilpatient • I första hand betablockad per os (metoprolol 25–100 mg) alt icke

kärlselektiv calciumflödesblockad (ex verapamil 80-120 mg). Pat med uttalade besvär eller med risk för utveckling av vänsterkammarsvikt bör behandlas iv (metoprolol 1mg/ml 1–5 ml som vid behov kan upprepas efter 5–10 min upp till 20 mg under kontroll av blodtryck och hjärt-frekvens). Målfrekvens c:a 80–100/min.

• Vid tecken till akut hjärtsvikt o/el känd sänkt vänsterkammarfunktion (EF ≤ 40 %) kan digitalis (digoxin 0,25 mg/ml 2 ml iv) vara bästa alternativet hos patient som inte redan står på denna behandling. OBS verapamil och digitalis kontraindicerat vid preexciterat förmaks-flimmer (överledning via accessorisk bana, ger snabb kammarfrekvens med breda QRS-komplex) då behandling som bromsar AV-överledning är kontraindicerat.

• Akut elkonvertering alt farmakologisk konvertering är behandlings-alternativ vilka sker i samråd med kardiologbakjour.

RYTMREGLERINGAsymtomatiskapatienterochpatientermedlindrigabesvärBehöver i princip ej konverteras till sinusrytm. Konvertering bör dock övervägas vid: • Ålder < 65 år • Efter behandling av diagnostiserad underliggande orsak

(t.ex. tyreotoxikos, akut infektion, hjärtinfarkt, lungemboli) • Sannolik kort duration (< 3mån) • Tecken till nydebuterad hjärtsvikt • Förmaksfladder (kan vara svårt att frekvensreglera farmakologiskt)

Vid behov av kompletterande utredning remiss till Kardiologmottagningen Helsingborgs lasarett alt Ängelholms sjukhus.

88 89

Konverteringavhemodynamisktstabilpatientarytmiduration<48timObservera att asymtomatiskt intervall, vilket ej sällan förekommer, försvårar bedömning av duration. • Vid säkerställd kort duration finns betydande förutsättningar för

spontan omslag, speciellt inom 24 tim från debut. Frekvensreglerande behandling insättes (se ovan) samt emboliprofylax (se nedan). Patienten inplaneras för EKG-kontroll påföljande morgon. Information om fasta from kl 24:00. Kardiologkonsult kontaktas för preliminär planering av konvertering elektriskt alt farmakologiskt.

• Patient med känt persisterande förmaksflimmer, vilket utifrån tidigare episoder, ej visat förutsättningar för spontanomslag bör dock om indikation finns för aktiv konvertering erbjudas detta med så kort tids-fördröjning som möjligt.

Konverteringavhemodynamisktstabilpatientmedarytmiduration>48timaltokänddurationAntikoagulation med terapeutiska veckovärden (PK-2-3) under tre veckor i rad före konvertering (elektrisk eller farmakologisk) är obligatoriskt (se nedan). Ett alternativ är uteslutning av tromber i vänster förmak (inkl förmaksöra) genom transesofagal ekokardiografisk undersökning. Detta alter-nativ bör övervägas när snar elkonvertering bedöms angeläget (ex svår-reglerad kammarfrekvens), vid ökade blödningsrisker (antikoagulations-behandlingen kan då förkortas, LMWH kan vara alt hos utvalda patienter). Kardiologkonsult kontaktas för undersökning och beslut om konvertering.

EMBOLIPROFYLAXBehandlingskrav lika för såväl elektrisk som farmakologisk konvertering

Vidarytmiduration<48tim • LMWH (Klexane 100mg/ml 1 mg/kg x 2 alt Innohep 20 000 IE/ml

175 IE/kg x 1) ges minst 2 tim före påbörjande av konverterande behandling.

• Pat med riskfaktor för stroke insättes på livslång Waranbehandling (se nedan) och behandling med LMWH bibehålles tills terapeutiska INR-värden uppnåtts (minst 2 PK-värden 2,0–3,0).

• Pat utan riskfaktorer behöver ej antikoagulantiabehandling efter elkonverteringen av förmaksflimmer med kort duration (<48 tim).

Vidarytmiduration>48tim • Vid konvertering efter transesofagal uteslutning av kontraindikationer

ges LMWH (dosering se ovan) innan elkonvertering och Waran insättes. LMWH bibehålles tills stabila terapeutiska INR-värden (PK 2–3 vid minst två tillfällen) uppnåtts. Waranbehandling bibehålles minst 4 veckor eller tills vidare enl. rekommendationer nedan.

• Vid beslut om elektiv elkonvertering påbörjas Waranbehandling under beaktande av kontraindikationer (se nedan). Remiss skickas till Förmaksflimmermottagningen Hjärtsektionen Helsingborg alt Ängelholms sjukhus samt PK-mottagningarna på respektive sjukhus. Adekvat frekvensmodifierande behandling insättes (se ovan).

88 89

• Då behov av kompletterande kardiologisk bedömning föreligger före beslut om konvertering eller ej, remitteras patienten till Förmaks flim-mer mottagningen avd 44 Helsingborgs lasarett alt Hjärtmottagningen Ängelholms sjukhus.

• Om indikation för elkonvertering och kompletterande utredning ej bedöms nödvändig utfärdas remiss till Primärvård för uppföljning. Waran insättes efter riskvärdering (se nedan) liksom frekvensmodi-fierande behandling (se ovan).

• Patienten insättes på Waran efter riskvärdering enl. CHA2DS2-VASc för emboli och HAS-BLED för blödning.

CHA2DS2-VASc

Ju högre summan är, desto högre risk för stroke. Waran kan rekommenderas vid 1 poäng och är definitivt indicerat vid 2 poäng.Vid avsaknad av riskfaktorer enl. ovan kan ASA vara ett alternativ, men bör undvikas. Om Waran är indicerat men kontraindikationer föreligger rekommenderas ASA 75 mg x 1.

Paroxysmala förmaksflimmer skall ur tromboembolisk synpunkt betraktas som permanent.

Riskfaktor Score

Congestiveheartfailure/LV-dysfunction 1

Hypertension 1

Age≥75 2

Diabetesmellitus 1

Stroke/TIA/thromboembolism 2

Vasculardisease(Infarkt,periferkärlsjd,aortaplaque) 1

Age(65-74) 1

Sexcategory(=Female) 1

Maximumscore 9(Ålderantingen1eller2)

90 91

HAS-BLED

(Abnormnjurfunktion=dialysellers-Kreat>200;leverfunktion=Bil>2x+ASAT/ALAT>3xnormalvärde)

Riskpoäng ≥ 3 utesluter inte Waran, men kräver extra försiktighet och patientens förutsättningar att genomföra behandlingen prövas noga.

Olle Fredholm Bäst före 2013-12-31

Bokstav Kliniska förutsättningar Poäng

H Hypertoni 1

A Abnormnjur-o/elleverfunktion(1poängvar) 1-2

S Stroke 1

B Blödning 1

L LabilaINR 1

E Elderly(>65år) 1

D Drog-o/elalkoholmissbruk(1poängvar) 1-2

Summa Max9

90 91

Handläggning av patient med ICDIntern defibrillator (ICD) kan utföra olika typer av behandlingar:1. Defibrillering2. Anti-takykardipacing-pulståg: dvs. pacemakerpulsar som är snabbare

än arytmin. Ges vid ventrikeltakykardi. De flesta pat känner inte av denna behandling, andra upplever den som en fladdrande känsla i bröstet. Ej förenad med smärta eller annat obehag. Kräver ej akut omhänder tagande.

3. Bradykardipacing

Om patient med ICD kontaktar Akutmottagningen gör följande: • Om ICD ej givit terapi men patienten är påverkad av takykardi

– transport till närmaste sjukhus • Om ICD har givit terapi och patienten är påverkad

– transport till närmaste sjukhus • Om ICD har givit ett flertal terapier och patienten är opåverkad

– transport till närmaste sjukhus • Om ICD har givit terapi och patienten är opåverkad:

Kontakt med Pacemakermottagningen i Helsingborg dagtid tel. 042-406 34 90

Lathundvidupprepadeinadekvatachocker:1. Övervaka patientens hjärtrytm2. Applicera magnet över ICD-dosan

(magnet finns på HIA i medicinskåpet)3. Kontakta HIA-jour/Kardiologbakjour

För vidare information, v g se PM på Inblick: ”Åtgärd vid upprepade inadekvata chocker från inplanterad defibrillator (ICD)”

Karin Bläckberg Bäst före 2013-12-31

92 93

Dosering av hjärtläkemedel AdenosinItem(adenosin) Injektionsvätska 5 mg/ml (amp. á 2 ml)Terapeutiskt för att bryta en paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT), där AV-knutan är involverad i en återkopplingskrets. Diagnostiskt för att demaskera deltavåg vid WPW-syndrom.

Kontraindikationer: Försiktighet vid obstruktiv luftvägssjukdom. Undvik vid akut koronarsjukdom.

PSVT: Successiv dosökning tills effekt uppnåtts. Startdos 5 mg med ökning på 5 mg/dostillfälle. Några minuter intervall mellan varje iv injektion. Dos > 15 mg bör normalt ej ges. Pga. kort T ½ skall Adenosin administreras iv på 2 sekunder, följt av 5 ml NaCl.

Diagnostiskt: Dosering enligt ovan tills erhållande av kortvarigt AV-block (< 10 sek) alt. omslag.

Arixtra®(fondaparinux)Injektionssubstans 2,5 mg/0,5 ml Lösning, förfylld spruta (0,5 ml) innehållande 2,5 mg fondaparinux. Selektiv hämmare av faktor Xa. Absorberas fullständigt två tim efter sc injektion.Utsöndras huvudsakligen via njurarna. Halveringstid: 17–21 tim. Indikation: instabil kranskärlssjukdom/icke ST­ höjningsinfarkt som inte omedelbart (inom 2 tim) planeras genomgå PCI.

Dosering: 2.5 mg sc x1.Ges vid inkomst och därefter dagligen omkring kl 17.Injektionen kan flyttas +/- 4 tim/ dygn för att komma i rätt tidsintervall.

Nedsatt njurfunktion Vid GFR 20–30 ml/min ges reducerad dos, 1,5 mg x1 sc

Kontraindikationer Känd överkänslighet mot substansen eller tillsatserna (se FASS).Pågående blödning/känd kontraindikation till blodförtunning.Kraftigt nedsatt njurfunktion, GFR < 20 ml/min.Starta inte behandlingen förrän INR är känt och mindre än 2.Ges ej till patienter med mekanisk klaff eller annan parallell indikation till antikoagulation. Akut bakteriell endokardit.

92 93

Rekommendationer: Behandlingstid vanligen 5–7 dagar, eller fram till planerad intervention.Om patienten ska genomgå kranskärlsröntgen ges Arixtra® ej undersöknings-dagen.

Cordarone® (amiodaron)Peroral behandling. Tablett 100 mg resp 200 mgVid ventrikulär eller supraventrikulär arytmi ges som laddningsdos tablett 200 mg 1x3 under 1 vecka. Därefter 1 x 2 under ytterligare 1 vecka. Påföljande underhållsdos är vanligen 200 mg 1x1.Parenteral, intravenös infusionsbehandling. Injektionsvätska 50 mg/ml (amp. á 3ml). Vid akut livshotande ventrikulär eller supraventrikulär arytmi kan i.v. Cordarone övervägas. Ges helst via CVK (central venkateter) p.g.a. tromboflebit risk. Är detta icke möjligt, användes en så stor ven som möjligt. Blandas enligt följande: 10 amp á 3 ml = 30 ml = 1500 mg Cordarone® sätts till Glukos 50 mg/ml, 250 ml. Detta ger koncentrationen Cordarone 5,4 mg/ml. Om den kliniska bilden påkallar, ges bolusdos på 5 mg/kg kroppsvikt i v under 20–120 minuter. Så långsamt som möjligt (för undvikande av blodtrycksfall). Efter snabbinfusionen överväges kontinuerlig infusion på upp till totalt 1 200 mg/24 tim. Dosering 15 mg/kg under 24 tim.

Vikt (kg) 5 mg / kg / 30 min 15 mg / kg / 24 tim

50 90 ml/tim 6 ml/tim (= 32,4mg/tim)

70 130 ml/tim 8 ml/tim (= 43,2 mg/tim)

90 170 ml/tim 10 ml/tim (= 54 mg/tim)

Högdos injektion, i nödläge vid A-HLR, se sid 5. Injektionsbehandling medför risk för allvarlig hypotension.

DigoxinInjektionssubstans 0,25 mg/ml. Vid förmaksflimmer/fladder med hög kammar frekvens.Hypokalemi skall vara åtgärdad före behandlingsstart.

Laddningsdosering3–5 ml iv beroende på kroppsstorlek/distributionsvolymer. Till odigitalisera-de patienter ges 2+1+1(+1) ml med 4-6 tim intervall. Följs upp med Digoxin i tablett eller ev. förnyad injektion.Den per orala underhållsdosen styrs av njurfunktionen. Vanligen räcker 0,13 mg x 1 med sikte på plasmakoncentration kring 1,0 nmol/l. Observera att koncentrationsbestämningar utförda på fel tidpunkt i förhållande till doseringstillfället, i synnerhet första dygnen efter nydigitalisering, kan vara gravt missvisande.

94 95

Dobutrex®(dobutamin)(Infusionssubstans 12,5 mg/ml)Infusionssubstans 250 mg löses i 10 ml sterilt vatten. Denna lösning överförs till 250 ml 5 % glukos eller NaCl, vilket ger en infusionslösning med kon-centration 1 mg/ml.Vid svår hjärtsvikt/kardiogen chock ges infusion 2,5–10–(15) mikrog/kg/min. Högre dos än 10 mikrog/kg/min, resp. längre infusionstid än 72 tim kräver stor försiktighet. Dosering av Dobutrex med infusionspump – ml/tim. antal ml/tim vid koncentration 250 mg/250 ml

Vikt Önskaddos(mikrog/kg/min)

2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0

Kg Antalml/tim

40 6 12 18 24 30 36

45 7 14 21 27 34 42

50 8 15 23 30 38 46

55 9 17 25 33 41 50

60 9 18 27 36 45 54

65 10 20 30 39 49 60

70 11 21 32 42 52 64

75 12 23 34 45 56 68

80 12 24 36 48 60 72

85 13 26 39 51 64 78

90 14 27 41 54 67 82

95 15 29 43 57 71 86

100 15 30 45 60 75 90

105 16 32 48 63 79 96

110 17 34 50 66 82 100

115 18 35 52 69 86 104

120 18 37 54 72 89 108

Impugan®(furosemid)Injektionssubstans 10 mg/ml Dosering som bolus:

Iv injektion 4–8–(12) ml. Upprepas v b. Högre doser kan övervägas till tidigare diuretikabehandlade patienter samt vid förhöjt kreatinin.Dosering som infusion:

IV infusion, 50ml i sprutpump. Infusionen spädes ej.Vid kronisk svikt och lågt BT kan kontinuerlig infusion övervägas.Doseringsintervall 2-4(-6) ml/tim. Dosera efter timdiures, 100 ml diures/tim eftersträvas.

94 95

Isuprel®(isoprenalin)Injektionslösning 0,2 mg/ml (amp. á 5 ml)Injektionslösning 10 ml (=2 ampuller) motsvarande 2 mg isoprenalin sätts till 500 ml 5 % glukos alt. NaCl. Vid AV-block III och vissa andra bradyarytmier, ges initialt 15 ml/tim, där-efter justering med ledning av hjärtfrekvens. Underhållsdos ofta 30–60 ml/tim. I akut situation, t.ex. i väntan på snabb pacemaker inläggning, kan mkt höga doser ges under kortare tider.

Kalium–Magnesium–infusionAddex® Kalium 2 mmol/ml, 30ml + Addex® Magnesium 1 mmol/ml, 30ml sätts till 500 ml 5,5 % glukos alt. NaCl. Infusionshastighet 63 ml/tim (initialt ev. snabbare infusion).

IndikationHypokalemi vid akut hjärtinfarkt.Ventrikulär arytmi och svår hjärtsvikt, särskilt vid samtidig diuretika-behandling.Ventrikulär arytmi vid kalium/magnesiumbrist.

MorfinIv 10 mg/ml, 0,3–0,5–1 ml (3–5–10 mg), Spädes 1 till 10 med NaCl 9 mg/ml. Injiceras långsamt intravenöst. (Cave resp. insuff.). Vid illamående/kräkning kan man ge Primperan® iv 5 mg/ml, 1–2 ml eller Dridol® iv inj 5 mg/ml, ½ ml i andra hand.

NitroglycerinInfusionskoncentrat 1 mg/mlInfusionen spädes ej. Tillsätt 50 ml (=50 mg) till sprutpump.Skall övervägas vid lungstas/lungödem. Även om behandlingen är särskilt effektiv vid ischemiutlöst vänsterkammarsvikt, skall nitroglycerininfusion varken ersätta eller fördröja akut revaskularisering. Vid hjärtsvikt ges initialt 10 mikrog/min i v (0,6 ml/tim). Dosen ökas var 5:e min till dess önskade effekt (smärtfrihet, regress ischemiska EKG-förändringar, regress dyspné) uppnås.Vanligt måldosområde är 30–60 mikrogram/min (=1,8–3,6 ml/tim) men såväl lägre som högre doser (6–10–12 ml/tim) kan vara aktuella.

Uppehåll i dosökning eller minskad dos om – systoliskt blodtrycksfall > 10 % – pulsökning > 10/min – systoliskt blodtryck < 100 mm Hg

Kontraindikationer: – Sildenafil (Viagra) m fl i preparatgruppen – Syst blodtryck < 100 mm Hg – Hypovolemi – Försiktighet vid känd/misstänkt signifikant aortaklaffstenos

96 97

Suscard®enligtSNAPPschema(ersätter nitroglycerin infusion) Resoriblett, buckalt 5 mg (ev. 2,5 mg)Ökas med 2,5mg var 5:e minut tills pat. är smärtfri eller BT < 100mm Hg, takykardi eller andra biverkningar. Max dos 10 mg.Kan upprepas efter 4 timmar.

Seloken®(metoprolol)Injektionsvätska 1mg/ml (engångsspruta 5ml)

Takykardi:

Intravenös administration övervägs vid supraventrikulär eller ventrikulär takyarytmi samt vid misstänkt eller säkerställd akut hjärtinfarkt. Vid takyarytmi ges i v injektion 5 mg (=5 ml) med hastighet 1–2 mg/min. Dosen kan upprepas var 5:e min till dess önskade effekt nås, maxdos 20 mg (=20 ml).

Ischemi:

Vid misstänkt eller säkerställd hjärtinfarkt ges 5 mg (=5 ml). Dosen kan upprepas med 2-10 min intervall till max i v dos 15 mg. Undvik vid inferior ST-höjning. Infusionsbehandling:

Behandling med Seloken® i infusion kan övervägas för frekvensreglering av förmaksflimmer, företrädesvis i postoperativ intensivvårdssituation. Seloken inj vätska 1 mg/ml 20 ml (20 mg) sätts till 500 ml NaCl, 9 mg/ml (ger konc. 0,04 mg/ml); starta med infusionshastighet 20 ml/tim (0,8 mg/tim); dosen justeras vid behov, så att önskad kammarfrekvens uppnås och med hänsynstagande till blodtryck etc. Kontraindikationer:

– Syst. blodtryck < 100 mm Hg – Puls < 50 – Vänsterkammarsvikt (uttalad) – AV-block II – III (försiktighet vid AV-block I) – Obstruktiv lungsjukdom (svår) – Cave interaktion med Veraloc (verapamil)

Sotacor®(sotalol)Injektionsvätska 10 mg/ml (ampull á 4 ml)Tablett 40, 80 resp 160 mgIntravenös beredning är sedan 2010 avregistrerad. Tillgängligt på HIA som licenspreparat. Ordination och administrering av denna beredning bör ske i samråd med kardiolog. Injektionsvätska 4 ml (1 ampull) resp. 8 ml (2 ampuller) blandas i 100 ml NaCl 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml för att ge infusioner innehållande 40 resp. 80 mg sotalol.

96 97

Vid supraventrikulär/ventrikulär arytmi ges 40–80 mg (ca 1 mg/kg) i v under 10–20 min. Efter parenteral laddningsdos övervägs tabl. Sotacor® 80 mg x2. P.g.a. risk för proarytmi skall patienten övervakas i telemetri.

Kontraindikationer Förlängd QT-tid (>500 ms okorrigerad)Hypokalemi/hypomagnesemi, förlängd QT-tid (risk för proarytmi) Behandlingen omprövas vid QTc > 500 ms Sotacor är en oselektiv betablockerare varför större försiktighet bör iakttas vid obstruktiv lungsjukdomF ö se Seloken®

VerapamilNMPharma(verapamil)Isoptin®(verapamil, iv beredning)Profylax mot supraventrikulär arytmi. Frekvensreglerande vid förmaksflimmer/förmaksfladder. OBS! Verapamil skall normalt ej ges till betablockerad patient.Verapamils kraftigt negativt inotropa effekt kontraindicerar infusionsbehand-ling till patienter med kraftigt nedsatt hjärtpumpfunktion.

Dosering Per os: 40–80 (–160) mg x 3.

Parenteralt. Injektionsvätska Isoptin® 2,5 mg/ml (ampull á 2 ml). OBS, licenspreparat, finns på HIA!Supraventrikulär arytmi: 5 mg (= 2ml = 1 amp.) långsamt iv, högst 1 mg/min.Om ej effekt, kan samma dos upprepas samma dos efter 5–10 min. Max 30 mg (=12 ml = 6 amp).Följ blodtrycket under behandlingen!

Vid behov av kontinuerlig tillförsel: 20 ml injektionsvätska (=10 amp. = 50 mg Isoptin®) till 500 ml NaCl 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml.Infusionshastighet: 5–10 mg (= 50–100 ml) per tim. Max 100 mg (= 20 amp.) per dygn vid parenteral administration.

Brinavess®(vernakalant)Farmakologisk konvertering av förmaksflimmer (OBS ej fladder!) med Brinavess® sker efter samråd med kardiolog. Arytmidebut ≤2 dygn. För arytmi efter hjärtkirurgi tidsgräns ≤3 dagar.Injektionsflaska Brinavess® 25 ml innehåller vernakalant hydroklorid, 20 mg/ml.Utspäds med 0,9 % natriumklorid alt. glukos 5 % till infusionslösning med koncentration 4 mg/ml. Denna används till behandlingens bägge infusioner.

98 99

Volym stamlösning Volym till Slutlig volym Vikt Brinavess 20 mg/ml utspädning lösning 4 mg/ml

≤100kg 25ml 100ml 125ml

>100kg 30ml 120ml 150ml

Första infusionen: 3 mg/kg under 10 minuter Om konvertering till sinusrytm inte inträffar under infusionstiden eller följande 15 minuter, ges en andra infusion med 2 mg/kg under 10 minuter. Se separat vikttabell på HIA resp. FASS. OBS! vid kroppsvikt ≥113 kg skall – maximala första infusionsdos ej överstiga 340 mg (85 ml utspädd lösning) – andra infusionen ej överstiga 225 mg (56 ml utspädd lösning)

KontraindikationerBrinavess®

Dokumenterad överkänslighet mot aktiv substans Tät aortastenosSystoliskt blodtryck <100 mm HgHjärtsvikt i NYHA klass III och IVFörlängd QT tid (okorrigerat >440 msek)Uttalad bradykardi, dysfunktion i sinusknutan eller AV block II:2 och AV block III i frånvaro av pacemakerBehandling med iv rytmkontrollerande läkemedel (antiarytmika klass I och klass III) inom 4 timmar före infusionsstart BrinavessAkut koronart syndrom senaste 30 dagarna

ObservationunderbehandlingTelemetri under, samt i 4 timmar efter, infusionsbehandling enligt ovan. EKG före hemgång.

Emil Pantev Bäst före 2013-12-31

98 99

Anafylaktisk chock . . . . . . . . . . . . .  se Akutmedicin sid  13Akut överkänslighet, angioödem  . .  se Akutmedicin sid  17Astma  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   100KOL – akut försämring  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   103Pneumothorax  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   106Inandning av toxiska gaser . . . . . . .  se Akutmedicin sid  22

LäNK tILL REGIONALA OCH NAtIONELLA  VåRDPROGRAM:Lungcancer, mesoteliom, palliativ vård, skelettmetastaser: www.ocsyd.seKOL: www.slmf.se

Länk till andra PM i Inblick: Inblick → IM → PM → Medicinska PM → Lung/allergi → Bi-PAP.Inblick → IM → PM → Medicinska → Lung/allergi → Pleuravätska.

Lungmedicinochallergi

100 101

Akut astmaAnamnesochkliniskafyndAstma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna som kännetecknas av bronkiell hyperreaktivitet och reversibel luftvägsobstruktion av varierande svårighetsgrad. Symtom i form av andnöd, pipande andning, hosta. Känslighet för ospecifika luftvägsirritantia, särskilt tobaksrök och kyla. Akut astma kan förekomma som debutsymtom eller som försämring hos en person med känd astma. Försämringen är ofta utlöst av luftvägsinfektion eller allergiorsakad.

Vägledning för bedömning av astmaanfallets svårighetsgrad:

Symtom

Andning

Tal

PsykisktTillstånd

Fysikaliskatecken

Andningsfrekvens

Accessoriskamuskler

Ronki

Hjärtfrekvens

Funktionsmått

PEF(%avförväntateloptimaltvärde)

SaO2(luftandning)

pO2(luftandning)

pCO2

Lindrigt

AnsträngningsdyspnéKanligganed

Talarmeningar

Kanvaraagiterad

Ökad

Inteinvolverade

Måttliga,åtminstoneislutetavandningen

90–100/min

75–85%

>95%

Normalt,behöverejmätas

<6kPa,behöverejmätas

Måttligt

TaldyspnéFöredrarattsitta

Kortafraser

Vanligenagiterad

Ofta>25/min

Relativtoftainvolverade

Rikliga,helautandningen

100–120/min

50–75%

91–95%

>8kPa,behövervanligenejmätas

<6kPa,behövervanligenejmätas

Svårt

DyspnéivilaSitterupprätt

Enstakaord

Oftastagiterad

Ofta>30/min

Oftastinvolverade

Vanligenrikliga

>120/min

30–50%

<91%.Mätalltidblodgaser

<8kPa,ev.ävenmedO2behandling

<6kPa

Livshotande

Svårdyspné

Svårtatttala

UttröttadellerKonfusorisk

Hög,menkanavta

Kanhaparadoxalabukrörelser

Oftaavsaknadavronki

Bradykardio/elhypotensionkanföreligga

<30%,ommätbart

<8kPa,ev.ävenmedO2behandling

>6kPaochsjunkandepH

Kliniskt viktigast är att notera andningsfrekvensen, eftersom hjärtfrekvensen varierar med åldern.

HandläggningKlinisk bedömning inklusive blodgaser utifrån ovan beskrivna parametrar. Lungröntgen alternativt CT Thorax vid osäker diagnos, vid misstanke om komplicerande faktor t.ex. pneumothorax, vid utebliven förbättring på initial beh, och alltid vid behov av inneliggande vård. Indikation för inneliggande vård: Om utebliven eller endast måttlig förbätt-ring på given behandling; PEF < 75 % av patientens normala; kvarstående rhonki vid auskultation; nyligen svårt astmaanfall; försämringen uppkom trots pågående egenbehandling med per orala steroider.

100 101

Överväg inneliggande vård även vid förväntad dålig medverkan eller social problematik samt vid graviditet.Indikation för IVA vård: Vid livshotande anfall; vid pCO2 > 6 kPa; vid svårt anfall och utebliven förbättring på given behandling; överväges även vid PEF < 50 % av patientens normala efter beh. Hemgång om god behandlingseffekt 1 timma efter senaste behandling, PEF > 75 % av pats normala, normaliserat auskultationsfynd över lungorna, pat mår bra och upplever sig kunna återvända hem.

BEHANDLINGLindrigttillsvårtastmaanfallSkyndsamt omhändertagande med lugnt och kompetent uppträdande. Hjälp patienten till rätt sittställning, upprätt, med stöd för armar och överkropp och hjälp patienten inhalera. Lämna inte patienten ensam förrän behandling är påbörjad och situationen under kontroll. • Oxygen för att nå SaO2 > 90 % • Inh Ventoline 2 mg/ml 2,5 ml + Atrovent 0,5 mg/ml 1 ml via

nebulisator (endosampuller) • Tablett Betapred 0,5 mg 16 st

Förnyad undersökning efter ca 30 min. Vid ofullständig behandlingseffekt eller försämring: • Förnyad inhalation Ventoline 2 mg/ml 2,5 ml +

Atrovent 0,5 mg/ml 1 ml • Ev. inj Teofyllamin 23 mg/ml, max 0,2 ml/kg, iv på 20 min.

I regel 10 ml långsamt iv.OBS! Om patienten har underhållsbehandling med teofyllamin bör försiktig-het iakttagas och endast halva dosen ges intravenöst. Har patienten nyligen tagit extrados teofyllamin, bör ytterligare ej ges utan föregående mätning av plasmakoncentrationen.

Livshotandeanfall • Oxygen 5–6 l/min, för att nå SaO2 > 90 % • Inh. Ventoline 2 mg/ml 2,5 ml + Atrovent 0,5 mg/ml 1 ml

via nebulisator. • Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv • Ev. inj Teofyllamin 23 mg/ml, max 0,2 ml/ kg iv, på 20 min.

I regel 10 ml långsamt iv. • Ev. Infusion Magnesiumsulfat 2 g iv.

Addex Magnesium 1 mmol/ml, 8 ml i 250 ml NaCl 9mg/ml på 30 minuter

Magnesiumsulfat har bronkdilaterande effekt, har visats säkert att använda och av värde som tilläggsbehandling vid akut svår astma. Om patienten har svårt att inhalera, ge beta-2-stimulerare som injektion, och hjälp sedan patienten till inhalation: • Inj Bricanyl 0,5 mg/ml, 0,5 ml sc eller långsamt iv (vid iv inj, späd med

10 ml NaCl och ge iv på 5 min. Kan upprepas efter 30–60 min.OBS! Patienten får inte lämnas ensam. Venflon sättes. Blodgaser kontrolle-ras. Transport till IVA för övervakning med intubationsberedskap.

102 103

Förhöjt pCO2 vid astma innebär att patienten är uttröttad och IVA vård nödvändig!

Inneliggandebehandling • Avdelning 45L eller AVAMED. Om pat är svårt påverkad

enl. ovan, till IVA.

• Tag CRP, Hb, vita, diff, Na, K, Ca, alb, krea, blodsocker samt blodga-ser, EKG, lungrtg. Monitorera puls, blodtryck, PEF, SaO2.

• Oxygen för att nå SaO2 > 90 %. Blodgaser kontrolleras. • Inh Ventoline 2 mg/ml 2,5 ml + Atrovent 0,5 mg/ml 1 ml, var 6:e

timma. • Inh Ventoline 2 mg/ml 2,5 ml mellan ovanstående inhalationer, ca var

30:e minut till dess patienten klart förbättrats, därefter vid behov. • Tabl Betapred 0,5 mg 10 x 1 alt inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv x 1 • Antibiotika vid luftvägsinfektion. Vid svår infektion ges antibiotika iv. • Vid otillfredsställande behandlingseffekt kan tillägg av bronkodilatantia i

kontinuerlig infusion eller intermittent injektion övervägas: – Teofyllamin 23 mg/ml, 0,25 ml/kg/12h, i 500 ml NaCl 9 mg/ml,

42 ml/tim. Plasmakoncentration kontrolleras minst en ggr per dygn.

Hemgång • Steroidkur, t. Betapred 0,5 mg 8x1 i 7 – 10 dgr. • Antibiotikakur vid luftvägsinfektion (förkylning, hosta med färgade

sputa, förhöjd CRP el feber.) • Justera underhållsbehandlingen – tillse ff.a. att pat har adekvat dos

inhalationssteroid regelbundet. Kontrollera att pat förstår meningen med medicineringen och klarar inhalationstekniken.

• Ordna uppföljning inom 2 – 3 veckor. Till familjeläkare i 1:a hand, till Lung/allergi- mottagningen vid nydebuterad sjukdom, instabil sjukdom och vid graviditet.

AkutastmaundergraviditetAkuta astmaanfall hos gravida behandlas på samma sätt som hos icke gravida. Vid graviditet kan otillräcklig astmabehandling innebära en risk för patienten och fostret. Viktigt att patienten följs upp noggrant under graviditeten och får adekvat astmabehandling.

Referenser: LKMV farmakologisk behandling vid astma, augusti 2007 Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård. Ericsson/Hedlin. Studentlitteratur Diagnostik och behandling av lungsjukdomar. Simonsson. Studentlitteratur Global Initiative for Asthma, Guidelines 2009 British Guideline on the management of Asthma, British Thoracic Society 2009

Mats Lagerstedt Bäst före 2013-12-31

102 103

KOL – akut försämringAnamnesochkliniskbildAkuta exacerbationer av KOL karakteriseras av försämring i habitualtill-ståndet med ökad dyspné, ofta med förvärrad hosta med mukopurulenta upphostningar. Exacerbationer är oftast orsakade av luftvägsinfektioner. Vägledning för klinisk värdering av svårighetsgraden vid akut försämring av KOL.

Allmänpåverkan

Dyspné

AndningsfrekvensHjärtfrekvensSaturationBlodgas

Lindrig-medelsvårförsämringOpåverkad,lindrigtpåverkadLindrig-svåransträgnings-dyspné<25/min<110/min≥90%Behövervanligenejtas

SvårförsämringPåverkad,cyanos,ödemVilodyspné

>25/min>110/min<90%PO2<8,0kPaPCO2>6,6kPa

LivshotandeförsämringKonfusion/koma

Uttaladvilodyspné(ejobligat)

VarierarVarierar<90%PO2<6,5kPaPCO2>9,0kPapH<7,3

Tänk på bidragande orsaker till försämring: Nedre luftvägsinfektion, pneu-moni, akut hjärtsvikt, arytmi, hjärtinfarkt, pneumothorax, lungemboli.

HandläggningKlinisk bedömning inklusive blodgas utifrån ovan beskrivna parametrar. PEF om patienten orkar. Hb, LPK, CRP, Na, K, kreatinin, p-glukos övrigt efter misstanke. Frikostig med EKG ff. a vid misstanke om arytmi/ischemi. Rtg pulm akut vid plötslig försämring, vid dåligt svar på behandling samt inför NIV-behandling (non-invasiv ventilator behandling) alternativt CT-thorax vid osäker diagnos. Frikostig med sputumodling, blododling före iv antibiotikabehandling.

VårdnivåLindrig medelsvår försämring: Hemgång om god behandlingseffekt med snar uppföljning hos ordinarie PAL.Svår försämring: En patient med KOL och akut respiratorisk insufficiens är orolig och ångestladdad. Lämna ej patienten i initialskedet. Vid PCO2 >6,5kPa försiktigt med syrgas. Initialt 1–2 liter/min. Kontroll av ny blodgas efter 30 minuter. Justera syrgasflödet med 0,5 l/min vb. Patienten får ej lämnas utan observation p.g.a. risk för koldioxid narkos. Vid utebliven för-bättring överväg NIV-behandling.

IndikationförNIV-behandlingpåvårdavdelningNär följande 3 kriterier föreligger: 1. Andningsfrekvens >25/min, 2. PCO2 >6,5kPa 3. pH <7,35 Särskilt allvarligt är respiratorisk acidos.

104 105

Dagtid kontakta lungkonsult för ställningstagande till NIV-behandling och inläggning avd 45L. Jourtid IVA. NIV-behandling på avd 45L kan även påbörjas under jourtid om jourhavande läkare har kunskap om denna behandling och under förutsättning att tjänstgörande sköterska har möjlighet att omhänderta patienten akut.Livshotande försämring: Indikation för IVA vård.

Behandling

Lindrig- Medelsvår Svår Livshotande försämring försämring försämring

Oxygen Behandlahypoxi Assisterad Mål:SaO2ca90% ventilation elPO2ca8,0kPa. Börjamed1-2lO2 pågrimma.

Inhalations- InhalationVentoline®2mg/ml2,5ml+InhalationAtrovent®0,5mg/ml1mlbehandling Upprepasvbefter30min.vianebulisator

Bronkolytika InjBricanyl® 0,5mg/ml0,5-1mlsc alternativvid oförmågaattinhalera

Steroider TBetapred®0,5mg TBetapred®0,5mg InjBetapred® 6x1i5-10dagar 8st 4mg/ml1mliv.

Teofyllamin InjTeofyllamin®23mg/ml,max0,2ml/kglångsamt ivunder20-30minundernoggrannövervakning. Iregel10ml.Aldrigicentralven.Kangeallvarliga arytmier.Halvadosenompatientenstårpå teofyllaminpreparat.Kanprovasvidoförmågaatt inhaleraelutebliveneffektpåinhalationsbehandling.

Antibiotika Seindikationnedan InjBensylpenicillin®1-3gx3iv. TAmimox®500mg Övervägvidallmänpåverkan,IVA-krävande 1x3alt tillståndinjClaforan®1gx3iv. TDoxyferm®100mg 2x1dag1därefter1x1

Diuretika VidteckenpåvätskeretentionInjFurosemid® 10mg/ml4mliv.

Antibiotikabehandlingvidinfektionsutlöstexacerbationrekommen-derasvidförekomstavminst2avföljandesymtom:

• Ökad sputumproduktion • Purulent sputum • Ökad dyspné

104 105

InneliggandebehandlingAVD 45L eller AVAMED. Livshotande försämring IVA se ovan. • Monitorera puls, blodtryck, SaO2

• Oxygen för att nå SaO2 ca 90 %. Kontrollera blodgas • Inh Combivent ®2,5ml var 6:e timme • T Betapred® 6x1 alt inj Betapred® 4mg/ml 1mlx1 iv • Ev. antibiotikabehandling • Ev. diuretikabehandling • Trombosprofylax skall övervägas • Nikotinersättning till patienter som ej slutat röka • Finns beslut om behandlingsnivå i journalen hos känd KOL patient?

ReferenserLäkemedelsbehandling av KOL, LKMV 2009.Nationellt vårdprogram för kroniskt obstruktiv lungsjukdom(KOL)2008.Lungmedicin. Sandström, Eklund .Studentlitteratur 2009.Guidelines for the management of COPD, BTS.

Lena Eldh Bäst före 2013-12-31

106 107

PneumothoraxPneumothorax kan vara spontan eller traumatisk. Traumatisk pneumothorax är en följd av öppna eller slutna skador mot bröstkorgen. Den kan dels vara orsakad av ett trauma, dels vara iatrogen t.ex. efter punktioner eller dränage-behandling. Spontan pneumothorax förekommer både hos tidigare lungfris-ka och hos patienter med annan lungsjukdom (emfysem, KOL etc.).

– Traumatisk pneumothorax handläggs på kir klin. – Iatrogen pneumothorax handläggs på medicin- eller kir klin beroende på

vem som orsakat händelsen. – Spontan pneumothotrax hos tidigare lungfriska eller lungsjuka handläggs

av med klin.

Överväg pneumothorax vid: – akut isättande smärtor i thorax, ofta andningskorrelerade. Oftast med

men ibland utan andnöd. – vid klinisk misstanke om revbensfraktur – hos lungsjuka som inte svarar på förväntat sätt på behandling – hos patienter som tidigare haft pneumothorax

Kliniskafynd: – nedsatta eller upphävda andningsljud unilateralt – hypersonor perkussionston – normala andningsljud och normal perkussionston dock ej ovanligt!

Diagnos: – Lungröntgen – Vid svårigheter vid bedömning och en grundad klinisk misstanke kan

CT-thorax ge ytterligare information

Handläggning: – Det viktigaste är patientens symtom och grad av andningsåverkan!

Det är främst lungsjuk patient (t ex KOL) som kan bli påtagligt andningspåverkad av en pneumothorax.

– Övertryckspneumothorax är sällsynt. Patienten är då svårt allmänpåver-kad med takypné, ångest, takykardi och halsvensstas. Om man har star-ka kliniska hållpunkter (tidigare pneumothorax, tyst över ena lungfältet och hypersonor perkussionston) så kan man utan föregående lungrtg överväga punktion med en grov venflon.

– Kontakta gärna lungspecialist för hjälp med bedömning och handläggning.

106 107

Behandling: – Pat med signifikant andningspåverkan skall åtgärdas akut oberoende av

pneumothoraxspaltens storlek. – Mindre pneumothorax där lungröntgen (inspirationsbild) visar en lateral

spalt i hilushöjd ca 2 cm eller mindre, alternativt apikal spalt ca 3 cm eller mindre, behöver inte åtgärdas akut om patienten i övrigt är lung-frisk och har inga eller endast lätta symtom. Patienten kan i regel skötas i öppenvård med röntgen kontroll inom något dygn. Därefter ytterligare kontroll efter ca en vecka, lämpligen via lungmottagningen. Lungan läker i regel spontant och expanderar inom några veckor. Uppmana patienten att söka akut vid ev. försämring.

– Vid subtotal eller total pneumothorax behandlas patienten med sug dränage eller aspiration. Andningspåverkad patient åtgärdas akut. Patient med inga eller endast lätta symtom kan åtgärdas dagtid.

– Vid behov av behandling kontaktas lungspecialist dagtid och narkosjour övrig tid.

– För hantering av drän etc., se separat klinik-PM för pneumothorax.

Lars Danielsson Bäst före 2013-12-31

108 109

NEUROLOGI:Krampanfall – akut handläggning  . . . . . . . . . . . . . . . . .   109Status Epilepticus (GKSE)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   111Partiella status epileptikcus  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   114Guillian-Barre syndrom (akut polyradikulit)  . . . . . . . .   115Huvudvärk med akut debut  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   117Myasthenia gravis   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   121Medulla spinalis kompression  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   124MS-skov och opticusneurit   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   125

StROKE / CEREBROVASKULäRA SJUKDOMAR:Hjärninfarkt  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   126Carotis-/vertebralisdissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   132Intracerebral blödning  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   132tIA  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   133Sinustrombos  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   134Subarachnoidal blödning (SAH)  . . . . . . . . . . . . . . . . . .   136

Neurologiochstroke

108 109

Krampanfall, akut handläggning:Definition

– Ett epileptiskt anfall är inte en sjukdom i sig utan ett symtom på en störning i hjärnan, som kan vara orsakad av många olika sjukdomar och bör handläggas därefter.

FÖRSTAANFALLET:Anamnes

• Symtom före, under och efter anfall, duration av kramper/anfall), utlösande faktorer, vittnesbeskrivning.

• Försök att fastställa genesen: t.ex. abstinens, tumör, stroke, hypo glykemi, CNS infektion/encefalit, inflammation.

• Diff diagnos: Synkope/hjärtarytmi – kan krampa under några sekunder. Fråga alltid efter krampdurationen!

• Allt som krampar är inte Ep och all Ep krampar inte!!

Handläggning • Somatiskt status, neurologstatus, fokala drag, tung/kindbett, urinavgång. • EKG, lab (P-glukos, Hb, vita, CRP, GT, ASAT, ALAT, Na, K, Krea). • Neurofysiologi/radiologi:

CT akut utan kontrast, vid specifik frågeställning med kontrast eller ev. MR. Remiss till EEG (inte obligatoriskt om diagnosen är klar och det inte har någon praktisk betydelse), akut om pat inte återhämtar sig (status Ep?).

Behandling • Avbryt ett ev. pågående krampanfall vg se PM status epilepticus

(de flesta anfallen går över av sig själv inom 1–2 minuter). • Ingen behandling vanligtvis vid förstagångsanfall, utom eventuellt om

ökad sannolikhet för nytt anfall föreligger (t.ex. hjärntumör). • Fokala och sekundärt generaliserade anfall:

Karbamazepin (Tegretol retard): 200 mg till natten i (1)–2 veckor (alt 100 mg x 2), sen 200mg x 2

• Primär generaliserade anfall: Natrium valproat (Ergenyl retard) 300 mg till natten i (1)–2 veckor (alt 150 mg x 2), sen 300 mg x 2

• Överväg långsammare insättningshastighet och dos till äldre patienter. • Det går att sätta in hela dosen direkt, men risken för biverkningar

ökar kraftigt. • Patienten måste ha återhämtat sig före hemgång. • Eventuellt inläggning. • Körförbud i normala fall 6 månader, vid behov sjukskrivning. • Remiss till neurologsektionen. Patienten prioriteras för nybesök.

110 111

ANFALLHOSKÄNDEP–PATIENT:Checklista:

• Compliance? Tänk på serum-koncentration. • Rätt medicin, dosering? • Utlösande orsak: Abstinens/missbruk (alkohol, benzodiazepiner,

narkotika). Sömnbrist, stress, kramptröskel sänkande läkemedel etc. • Rätt diagnos? Rätt anfallsklassificering? Nya symtom? Ändrad anfallstyp?

Progressiv sjukdom? • Åtgärda vid behov ovanstående. • Övervakning på sjukhus tills pat mår bra igen. • Ny CT vid misstanke på ny fokalitet.

Björn Theander Bäst före 2013-12-31

110 111

Generaliserat konvulsivt status epilepticus (GKSE)De flesta EP anfallen går över av sig själva efter 1–2 minuter och behöver ingen akut medicinsk behandling (se till att patienten har fri luftväg och inte skadar sig).

Initialaåtgärder • Säkra fri luftväg • Syrgas på mask 10 l/min • NaCl 0,9 % i.v. infusion 200ml/h • Saturation och EKG • Blodtrycksregistrering • Venflon i 1-2 grova vener. • Kapillärt P-glukos – Ge 50 ml 30 % glukos iv vid hypoglykemi. • Blodprov: P-glukos, Vita, Hb, CRP, ASAT, ALAT, GT, ALP, Amylas,

Troponin-T, Na, K, Ca, Mg, Fosfat, BE, Krea, Alb, PK, APTT, S- konc antiepileptika. Ev. Intoxprover

• Lumbalpunktion och CT hjärna övervägs vid behov i lugnare skede.

Anfall längre än 5 minuter, hopade anfall utan att patienten kommer till medvetande mellan anfallen eller pågående anfall med okänd duration ska handläggas som ett status epilepticus

A.5–10minuter:Ativan

• Ativan = lorazepam, licenspreparat: • En ampull Ativan innehåller antingen 2mg/ml (2 mg/ampull)

eller 4 mg/ml (4 mg/ampull). Ativan blandas med lika delar (volym) NaCl (9 mg/ml)

• 2–4 mg Ativan injiceras i.v. under 1–2 mg/minut (max 2 mg/minut). Den lägre dosen ges vid icke akuta situationer, äldre och andra personer där ökad risk för andningsdepression eller blodtrycksfall föreligger

• Om kramperna fortsätter: Ge ytterligare 2–4 mg Ativan efter 10 minuter. Maximalt 8 mg Ativan/12 timmar

• Följ andning, blodtryck, puls, EKG. Risk för blodtrycksfall och andningsdepression vid för snabb injicering eller för hög dos.

Alternativt

Stesolid Novum: • Stesolid (diazepam) (5 mg/ml) 1 ml iv under 60 sekunder. • Om fortsatta kramper ges ytterligare 10 mg stesolid under 2–3 minuter. • Detta kan upprepas till maxdos 30–40 mg akut

Den antiepileptiska effekt durationen är 6–12 timmar för Ativan, respektive 15–30 minuter för Stesolid bl.a. p.g.a. annorlunda distributionstid i hjärnan. Båda preparaten bryter de flesta epileptiska anfall inom någon minut och båda preparaten kan ge andningsdepression och blodtrycksfall, beroende på injektionstid, dos och patient (ålder, vikt, allmäntillstånd)

112 113

B.10–30minuterOm kramperna inte ger med sig inom ca 5 minuter efter minst 2–4 mg Ativan givits, ges:

Pro-Epanutin (Fosfenytoin): • Pro-Epanutin 50 mg FE/ml: 15-20 mg FE/kg iv.

(FE=fenytoinekvivalenter) • Infusionshastighet 100 – 150 mg FE/min • Nedanstående tabell enligt max dos och max infusionshastighet. • Ge den lägre dosen och/eller inf. hastigheten till äldre och hjärtsjuka. • När Pro-Epanutin ges i icke akuta situationer bör en betydligt lägre

infusions hastighet användas för att minska biverkningsrisken).

BlandaPro-Epanutinenl.nedani100mlNaCl:(9mg/ml)

Ex. Vikt(kg) MängdmgFE ml Inf.Tid

50 1000 20 7min

60 1200 24 8min

70 1400 28 9min

80 1600 32 11min

90 1800 36 12min

100 2000 40 14min

• Övervaka EKG, blodtryck, puls och andning under injektion och minst 20 min efter avslutad injektion!

• Vid biverkningar som främst sker vid snabb injektion, sänk (halvera) injektionshastigheten och ge vätska vid blodtrycksfall!

• Vid misstanke på alkoholmissbruk/thiaminbrist ge thiamin: Neurobion 3 ml i.v, alternativt Betabion 2 ml i.v.

• Vid status epilepticus ges en akut dos om max 20 mg FE/kg. Därefter justeras dosen med hjälp av serumkoncentrationen.

• Äldre eller hjärtsjuk patient ges en långsammare infusionstakt och lägre dos, totalt 15 mg FE/kg (ca 1000 mg till 70 kg patient)

• Vid underhållsdos eller profylax ges en lägre infusionshastighet (t.ex. 50 mg FE/min) för att minska risken för biverkningar

• Patient som står på fenytoin sedan tidigare ges minst dosen 10 mg FE/kg. Tänk på att orsaken till SE kan vara (o)frivillig seponering av fenytoin och patienten kan behöva full dos (serumkoncentration).

• Underhållsdos 4–5mg FE/kg/dygn i.v eller i.m fördelat på en eller två gånger per dygn (motsvarar 200 mg FE x 2 till en person på 75 kg). Ges 6–8 timmar efter avslutad infusion (mättningsdos). Serumkoncentration kan kontrolleras före.

C.>30minuter(refraktärtgeneraliseratkonvulsivtstatusEp)Om fortsatta kliniska anfallssymtom (> 30 minuter) ska narkosjour tillkallas och sedering/sövning påbörjas utan fördröjning, d.v.s. medan pat. är kvar på akutavdelningen. Patienten överförs så snart som möjligt till intensivvårdsavdelning.

112 113

Behandling påbörjas med antingen:Diprivan (Propofol) 2–3 mg/kg bolus plus infusion 1–15 mg/kg/h.

alternativt Dormicum (Midazolam) bolusdos 0,2 mg/kg. Infusion 0,1–0,5 (–2) mg/kg/h

Dessa läkemedel är lättstyrda och pat vaknar snabbt igen vid lyckat behandlingsresultat.Om detta inte hjälper kan patienten behandlas med ultrakortverkande barbiturat, Thiopental.Observera att man bör titrera ut medicinen långsamt för att minska risken för recidiv av anfallsaktiviten (t.ex. efter 12 h nersövning med propofol minskas dosen med 1 mg/kg var 2 h).Kontrollera serumkoncentrationen av fenytoin 2 timmar efter given dos! Rekommenderad nivå under status Ep är mellan 100 – 120 µmol/l. Fortsätt att ge fenytoin under statusbehandlingen.

Behandlingsmåletärattbrytaanfallsaktivitetenklinisktsåvälsomelektrografiskt!Tänk på!Generaliserat konvulsivt status Ep är livshotande. Glöm inte att även vid nedsövning fortsätta att ge antiepileptika (detta glöms erfarenhetsmässigt ibland bort).EEG bör om möjligt användas för att övervaka komadjup och behandlings-effekt (kvarvarande epileptiform aktivitet, justera dosering, recidiv av anfalls-effekt). EEG-registreringen bör i optimala fall pågå kontinuerligt vid behand-ling av både partiella och generaliserade status Ep, samt minst en timme efter avslutad behandling (recidiv?).Pat får lätt feber (bl.a. p.g.a. muskelaktivitet), förhöjd sp-protein och pleocytos, samt pos Babinski efter generaliserat konvulsivt anfall/status Ep.Som komplikation kan pat utveckla hjärnödem, myoglobinuri, hypoxi, acidos samt cirkulationskollaps. Blodgaser, P-glukos, vätskestatus, serumkonc av antiepileptika bör kontrolleras.De givna medicinerna kan ha biverkningar (bl.a. arytmier, blodtrycksfall och andningsstillestånd) och patienterna måste övervakas noga.

Björn Theander Bäst före 2013-12-31

114 115

Partiella status epilepticusTänkpåpartielltstatus:

• Patient som inkommit med Ep anfall, men som inte till helt återhämtar sig. Patienten kan vara medvetandesänkt till helt uppegående, orienterad och fullt pratbar, men på olika sätt annorlunda än normalt/förväntat (fråga anhöriga!)

• ”Akut” personlighetsförändring/förvirring/medvetandepåverkan, även hos pat med t.ex. stroke eller andra CNS sjukdomar.

För att säkerställa diagnosen behövs EEG.

PartiellastatusepilepticusbehandlasiprincipsomgeneraliseratkonvulsivtstatusEp(sePM).Tidsaspekten och indikationen för nedsövning skiljer sig dock. Det finns ännu ingen stark dokumentation som stödjer praxis. Det ter sig inte vara lika bråttom att behandla ett partiellt status Ep, d v s det rör sig inte om minuter. Det finns ingen orsak emellertid att fördröja diagnosen eller behandlingen när diagnosen väl är ställd. Följden kan bli att anfallet blir mer svårstoppat med större risk för hjärnskada.Indikationen för nedsövning måste ställas i relation till patientens tillstånd för övrigt, bakomliggande sjukdom, allmäntillstånd etc. Hur mycket av patientens tillstånd orsakas av det partiella status Ep och hur mycket av den bakomliggande genesen? Frågan som måste besvaras i det enskilda fallet är hur mycket patienten har att vinna eller förlora på att sövas ned.Om den sedvanliga behandlingen (Ativan och Pro­Epanutin) inte hjälper och nedsövning inte bedöms som indicerat kan Ergenyl ges i.v. i tillägg:

Till patienter som redan står på Na valproat kan eventuellt den tidigare dosen höjas.Till patienter som inte redan står på Na valproat: • Initialt ges en långsam intravenös injektion (pågående i 5 minuter),

vanligen 15 mg/kg (kontrollera EKG och BT), följd av en infusion med doseringshastigheten 1-2 mg/kg/timme, anpassad till den terapeutiska effekten.

Biotillgängligheten vid peroral tillförsel är nära 100 %. Samma doser kan ges i.v. som p.o. Om patienten inte får kontinuerlig infusion bör medlet ges 3 gånger/dygn (halveringstid 8–20 h).Till patienter som står på lamotrigin bör man överväga att halvera dosen av lamotrigin p.g.a. interaktion.

Björn Theander Bäst före 2013-12-31

114 115

Guillian-Barres syndrom DefinitionProgredierande inflammatorisk demyelinisering av perifera nerver och nervrötter ibland med axonal skada. Oftast postinfektiös med latens på 2–3 veckor.

KlinikMisstänkes alltid vid subakut påkommen muskelsvaghet eller kranialnervspå-verkan. Oftast symmetrisk muskelsvaghet i extremiteterna som kan vara både proximal och distal. Generell hypo-/areflexi. Progress till symtommaximum inom 2–4 veckor och därefter gradvis tillfrisknande. Som regel små eller inga sensibilitetsbortfall men vanligt med smärtor och parestesier lumbosacralt speciellt inledningsvis. Vid den vanligaste formen är perifer facialissvaghet förekommande och kan då vara bilateral och då som regel uttryck för långt gången sjukdom med risk för påverkan av andningsfunktioner (IVA-fall).Autonom dysfunktion med arytmier och blodtrycksfall är vanligt. Sfinkterproblem med urinretention och KAD-behov ses mindre ofta (dock upp till 30 %).

Utredning • Åkomman misstänks oftast på anamnes och klinik vilket som regel

räcker för ställningstagande till terapi. • EMG med neurografi (tel. 62070) visar vanligtvis nedsatta nervled-

ningshastigheter om patienten är kliniskt svag. Ytterligare information om axonal skada och därmed sammanhängande prognos kan fås av EMG senare.

• Liquorundersökning kan visa förhöjt albumin (kommer inom 3 veckor) och som regel normalt celltal men ofta är liquorn normal inledningsvis.

• Serologi och faecesodling är av värde för prognosbedömning (campylobacter jejuni, CMV, EB-virus, mycoplasma).

• Analys av gangliosidantikroppar av värde spec. vid Miller-Fisher variant (se nedan).

åtgärderOm patienten har lättare svaghet och kan gå själv och svagheten ej pro-gredierar under observation behövs ofta ingen medicinsk behandling utöver sjukgymnastik. Till en början täta kontroller av muskelkraft, respiration (saturation, PEF) och förekomst av facialissvaghet. EKG tages och puls/BT kontrolleras frekvent. Om hjärtpatologi eller betydande blodtrycksvariationer noteras bör patienten hjärtövervakas fortlöpande och om de autonoma symtomen kombineras med facialissvaghet eller betydande extremitetssvaghet föreligger bör patienten överföras till IVA även om någon respiratorisk insuf-ficiens då inte är manifest.Om progress eller om patienten redan inledningsvis ej kan stå och gå över-vägs behandling.

116 117

BehandlingPlasmaferes eller immunoglobulinbehandling har i de flesta studier haft lik-värdiga resultat. Effekten är möjligen snabbast av plasmaferes och organiseras via kontakt direkt med den njurmedicinska jouren i Lund (tel. 71982). Man ger som regel 6 behandlingar i den första serien. Patienten vårdas som regel på Neurologkliniken SUS, Lund under behandlingen.Immunoglobulinbehandling kräver mindre arrangemang och resurser och kan ges somInfusion Privigen, 100 mg/ml, 0,4g/kg/dag till totaldos 2 gram/kg (5 dagar).

VariantMiller-Fisher’s är ett syndrom med kombinationen oftalmoplegi, ataxi, areflexi, som inte behöver ha extremitetssvaghet. Positiva för gangliosidanti-kroppar.

PrognosMortalitet 5 %, recidiv 10 %, resttillstånd med bestående men 20 %, över-gång till CIDP (Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) 2 %.

John Hanko Bäst före 2013-12-31

116 117

Huvudvärk med akut debutAllmäntDetta vanliga symtom kan vara uttryck för helt ofarliga tillstånd men är ibland orsakat av sjukdomar som kan vara både livshotande och innebära risk för betydande bestående men om de ej behandlas akut. Det är därför av stor vikt att allvarliga sjukdomar som ger huvudvärk utesluts innan patienten tillåts lämna sjukhuset. Även en patient som ser opåverkad ut efter anal getikabehandling kan ha en allvarlig orsak till sin huvudvärk.Patienter med urakut debuterande huvudvärk av en intensitet de ej upplevt tidigare eller som åtföljs av påverkat allmäntillstånd, feber eller neurologiska symtom eller bortfall skall utredas skyndsamt. Intensiv huvudvärk hos äldre som ej besvärats av detta tidigare handläggs akut.

Orsakertillhuvudvärksomkräversnardiagnos – Subarachnoidalblödning – Intrakraniellt hematom – Cerebellär infarkt – Sinustrombos – Intrakraniellt aneurysm – Meningo-encephalit – Temporalisarterit och andra vaskuliter – Hjärntumör med begynnande inklämning – Hjärnabscess – Foramen Monroicysta – Shuntdysfunktion

IntrakraniellaaneurysmDessa kan ge huvudvärk även utan subarachnoidalblödning.Bakre communikantaneurysm kan ge periorbital/frontal huvudvärk med påverkan av n. oculomotorius. Om huvudvärken åtföljs av dubbelseende med ögonaxeldeviation snett nedåt lateralt och pupillen är vid och trögt ljusreagerande måste patienten inläggas och utredas med CT-angiografi eller MR-angiografi. Oculomotoriuspares hos äldre kärlsjuka patienter utan huvudvärk eller pupillpåverkan kan dock utredas polikliniskt.Carotisaneurysm ofta av typen jätteaneurysm kan ge periorbital/frontal HV och åtföljs ofta av dubbelseende och opticuspåverkan med amblyop pupillreaktion och nedsatt visus. Skall inläggas för MRT hjärna och MR-angiografi alt. CT-angiografi.

MeningitMåste alltid övervägas vid huvudvärk med påverkat allmäntillstånd och feber. Se separat PM.Vid stark misstanke om bakteriell meningit skall LP och antibiotikabehand-ling ej fördröjas av CT skalle. Handläggs i samråd med infektionsjour (tel. 62374). Patienter med serösa meningiter kan ha endast lätt huvudvärk och vara helt opåverkade.

118 119

TemporalisarteritochandravaskuliterSe separat PM under Reumatologi för handläggning av temporalisarterit.Tolosa-Hunts syndrom med smärtsam oftalmoplegi är en flebit i sinus cavernosus med periorbital smärta och dubbelseende. Har ofta normal CRP och SR. Inlägges för utredningmed MRT hjärna och MR-angiografi. God prognos som regel men blir snabbare återställda med kortisonbehandling.

HjärntumörmedhotandeinklämningPatienten är ofta medvetandesänkt och kan ha börjat utveckla oculomo-torius påverkan med vid dåligt ljusreagerande pupill. Patienterna har oftast känd cerebral tumörsjukdom sedan tidigare och står redan på peroral steroidbehandling. Tag kontakt med NK.Om det föreligger indikation för ytterligare åtgärder kan följande övervägas1. Inj. Betapred 4 mg/ml, 4-6 ml i.v.2. Efter kontakt med NK sätt ev. KAD och ge inf. Mannitol 10–13 ml/kg

kroppsvikt under 30–60 min. Kan dock ge reboundeffekt.3. Intubation och hyperventilering i respirator

Under kontorstid tag kontakt med neurologkonsult (tel. 63232) för att diskutera vidare handläggning.

HjärnabscessPatienterna kan helt sakna infektiösa parametrar. De neurologiska symtomen och ev. fynd varierar beroende på lokalisationen som oftast är frontal, tem-poral eller cerebellär.Utreds med CT och ev. MR hjärna och därefter kontakt med infektions-jouren (tel. 62374).I tidig fas kan man ha nytta av MR-spectroskopi för att differentiera mellan abscess och tumör.

ForamenMonroicystaellerannancystaitredjeventrikelnOvanligt men potentiellt livshotande tillstånd där cystan i vissa huvudlägen kan obstruera avflödet från sidoventrikeln med åtföljande risk för tentorie-inklämning. Har ibland lägesberoende, ofta Hortonliknande huvudvärks-attacker. Utreds med MR hjärna.

ShuntdysfunktionPatienter med intrakraniella shuntar kan drabbas av infektioner och avbrott i shuntsystemet vilket kan ge symtom i form av huvudvärk, medvetandesänk-ning, fokala neurologiska bortfall och infektiösa symtom. Dessa skall hand-läggas i samråd med NK. Infektionsprover, CT skalle och rtg shuntöversikt ingår i utredningen. Vid misstanke om liquorinfektion göres LP alternativt tages liquorprov via shuntslangen bakom höger öra (går med vissa shuntar – fråga NK eller neurolog).

MigränMigrän kan ibland börja urakut men vanligtvis ger tidigare anamnes och hereditet god vägledning. Även en känd migränpatient kan dock drabbas av subarachnoidalblödning och som regel har triptaner lindrande effekt även på vaskulär huvudvärk av en subarachnoidalblödning. Specifika antimigrän-medel kan därför ej användas i diagnostiskt syfte för att utesluta subarach-

118 119

noidala blödningar. Migränpatienten är ofta ljuskänslig, påverkad, mår illa. Vid klassisk migrän föregås huvudvärken av aura, vanligast som flimmer-scotom, ibland som hemianestesi med karakteristisk gradvis progredierande utveckling. Pareser och dysfasi kan ibland ses som aurafenomen.

Behandling: • ges i tyst, svalt och ljusdämpat rum • i första hand brustabl acetylsalisylsyra 1g + koffein, tabl Primperan 10

mg eller supp 20 mg rektalt och tabl Stesolid 5–10 mg. Som alternativ till ASA kan tabl Naproxen 500–750 mg eller paracetamol ges.

• om detta inte hjälpt eller om patienten kräks trots Primperan ges inj. Imigran 12 mg/ml, 0,5 ml subcutant (får ej ges till patienter med koronarsjukdom eller patienter som inom 24 timmar tidigare intagit ergotaminpreparat).

HortonhuvudvärkEnsidig, intensiv och borrande smärta bakom och ovan ögat som ofta rinner och är rött. Horners syndrom kan förekomma. Huvudvärken förekommer oftast i anhopningar (clusters) som varar från dagar till månader med varie-rande långa uppehåll (månader-år). Drabbar oftast medelålders män. Nattliga attacker är vanliga. Attackerna har som regel en duration understi-gande två timmar. Till skillnad från migränpatienter som mår bäst i liggande är dessa patienter som regel uppe och går omkring under anfall. Illamående är ovanligt. Attacker utlöses lätt av alkohol och nitroglycerin speciellt under clusterperioder.Periodisk orbitotemporal huvudvärk som varar 15–180 min och som åtföljs av konjunktival injektion och lacrimation är nästa alltid uttryck för Hortonhuvudvärk. Om attackerna kan utlösas av alkohol eller det har fun-nits två eller flera cykler med remissioner som varat en månad eller längre kan diagnosen anses säker och vidare utredning är ej nödvändig. Annan genes till Hortonliknande attacker skall misstänkas om periodicitet saknas, om patienten har kontinuerlig bakgrundshuvudvärk, dålig reaktion på syrgas och triptaner eller om det förekommer andra fynd än Horners syndrom.Diff diagnoser: paracellära meningeom, hypofystumörer, expansiviteter i tredje ventrikeln, carotisaneurysm, nasofarynxcancer, A-V angiom, höga spinala cerebrala expansiviteter, sinus cavernosussjukdom, sinuiter, carotis-dissektion och akut glaucom.Alla patienter med nydebuterad Hortonliknande huvudvärk skall därför även remitteras till neurologisk specialistbedömning.

Behandling: • 7 l syrgas/min på mask • inj. Imigran 12 mg/ml, 0,5 ml s.c. har som regel snabbt insättande effekt

(12 min i medeltal). Får ej ges vid coronarinsufficiens eller tidigare intag av ergotaminer (24 tim).

120 121

TrigeminusneuralgiHuggsmärta av några sekunders duration oftast hos äldre patienter och med lokalisation inom n. maxillaris och n. mandibularis områdena. Triggerzoner i ansiktet eller oralt. Kan nedsätta förmågan att äta och leda till dehydrering. Om smärta inom området för n. ophtalmicus förekommer hos yngre per-soner skall man misstänka MS.

Behandling: • snabbast insättande effekt har inj. Pro-Epanutin 50 mg FE/ml givet i.v.

efter spädning till 25 mg FE/ml, motsvarande 250-500 FE, se PM för konvulsivt status epileptikus. Effekt inom 1 timme, sitter i ca 1 dygn.

• långsammare effekt fås av tabl Tegretol Retard 200 mg ½–1x2 som gradvis kan ökas till 4–6/dag. Tegretol används som regel även efter Pro-Epanutininjektion.

• alternativ till Tegretol Retard är Baklofen, Fenantoin, Lamotrigin och Gabapentin som alla i mindre studier haft effekt på trigeminusneuralgi.

John Hanko Bäst före 2013-12-31

120 121

Myasthenia GravisAnamnesochkliniskafyndMyasthenia Gravis (MG) är en kronisk autoimmun sjukdom där antikroppar angriper acetylkolinreceptorn i muskeländplattan. Patienter med MG be sväras av en onormal muskulär uttröttbarhet och muskelsvaghet som kan vara lokal och asymmetrisk eller drabba all tvärstrimmig muskulatur. Exempel på symtom vid MG är ptos, dubbelseende, sluddrigt/nasalt tal, sväljningssvårigheter, svaghet i extremitetsmuskulaturen, generell trötthet eller påverkan av andningsmuskulaturen. Basen i behandlingen är kolines-terahämmare ofta i kombination med immunhämmande läkemedel.MG är en ovanlig sjukdom och de flesta patienter som söker akutmottag-ningen har en känd diagnos och söker p.g.a. försämring av sina symtom.

Faktorer som kan bidra till försämring: − infektion − operation − snabb nedtrappning av den immunhämmande behandlingen − graviditet/förlossning − trauma − vissa läkemedel (se nedan) − psykisk belastning − avvikande kaliumvärde

HandläggningUtredning vid misstänkt MG: − muskulärt uttröttbarhetstest (se nedan) − Edrofoniumtest (Tensilon) − EMG (repetitiv stimulering, ”singel-fiber” EMG) − Antikroppar mot acetylkolinreceptorn, MUSK − CT thorax (thymom) − thyroideaprov (ca 10 % har thyroidearubbning)

Försämring hos patient med känd MG: − Myasten kris: sjukdomsexacerbation

(underdosering av kolinesterashämmare) − Kolinerg kris: överdosering av kolinesterashämmare

OBS! Dessa tillstånd kan förekomma samtidigt.

Myasten kris: − dyspne − generell muskelsvaghet − tal- och sväljningssvårigheter − PEF < 30 % av VC − ångest och oro

122 123

Kolinerg kris: − samma symtom som vid myasten kris − ökat tårflöde − blekhet − mios − bradykardi − buksmärtor/diarré − muskelryckningar

Patienter med generell muskelsvaghet och andningspåverkan med PEF < 30 % av VC bör vårdas på IVA. Vid PEF < 20 % av VC föreligger behov av respirator. Patienter som läggs på vanlig vårdavdelning bör kontrolleras med täta mätningar av PEF och saturation. Blodgasmätning ger ingen säker vägledning då den ofta är normal fram till patienten slutar andas. Observera risken för plötsligt andningsstopp. Tag tidigt i förloppet kontakt med neurolog i Helsingborg eller neurologens husjour i Lund för diskussion angående handläggningen.

Handläggninginförplaneradoperation:Kontakta ansvarig IVA läkare

Behandling − bedöm behovet av andningsvård (BiPAP, respirator) − kolinesterashämmare (behov av att sänka eller öka dosen) − behandla bakomliggande infektion (cave vissa antibiotika, se nedan) − clinifeedingsond vid behov − sätt ut läkemedel som kan bidra till försämringen (se nedan) − diskutera med neurolog angående fortsatt behandling

(IVIG, plasmaferes, kortison)

Kolinesterashämmare:Vid misstanke om myasten kris (undermedicinering) med oförmåga att svälja ges inj Neostigmin 2,5 mg/ml, 0.2-0.4 ml iv per dos med fortlöpande värde-ring av effekten efter varje dos. Ge även inj Atropin 0.5 mg/ml, 0,5-1 ml iv för att undvika muskarina biverkningar.I lindriga till måttligt svåra fall ges T Mestinon 60 mg 3-6 ggr/dag eller T Mytelase 10 mg 3 ggr/dag.Både T Mestinon och T Mytelase kan krossas och ges i sond.

Antibiotikabehandling:CAVE aminoglykosider (hämmar frisättningen av acetylkolin), klindamycin, linkomycin och fluorokinoloner. Tetracykliner och makrolider används med försiktighet.

122 123

Läkemedel och MG:Kontraindicerade:D-penicillamin, Interferon-, riluzol, magnesiumsulfat, botulinumtoxin, aminoglykosider, linkosamider, kinin, klorokin, kinidin, lithium, gabapen-tin, prokainamid.Används med försiktighet: Bensodiazepiner, tetracyklin, -receptorblockare, Ca-flödeshämmare, fenytoin, barbiturat, etosuximid, karbamezepin, morfin, makrolider. Kontrastmedel med jod.

Muskulärt uttröttbarhetstest:Testa i första hand de muskler som ger symtom. Om diffusa symtom: − titta upp 2 minuter − böj armen 40 ggr − knyt handen 70 ggr − håll benen böjda 45° i liggande i 1 min − lyft hakan mot bröstet 30 ggr − högläs i 2 min

Anette Risedal Bäst före 2013-12-31

124 125

Medulla spinalis kompressionCa 90 patienter/år insjuknar i Södra Regionen med kompression av rygg-märgen antingen akut eller gradvis. I de icke-akuta fallen är det ofta tumörer i kotpelare som är orsaken. Svaghet finns i ben eller armar och ben med känselnedsättning motsvarande spinala dermatom (ofta är kompressionen några nivåer högre upp i ryggmärgen jmf med sensibilitetsnivån) och sfinkter symtom. Hyperreflexi i de paretiska extremiteterna är vanligen förekommande, liksom positiv Babinski men kan ibland saknas initialt, speciellt vid snabba förlopp. Även isolerad urinretention kan ses vid kom-pression av medulla spinalis på conusnivå.

Detärviktigtattagerasnabbtvidmisstankeomryggmärgs-kompressionävenomallaklassiskakliniskafyndejfinnsvidundersökningstillfället,specielltomdetintefinnsnågonannanförklaringtillpareserna.

I akuta fall ses ingen restitution om paresen varat mer än 8–12 timmar. I subakuta fall ses ingen restitution om paresen varat mer än 24–48 timmar.

Åtgärder1. Injektion Betapred 4 mg/ml 4–8 ml i.v.2. KAD om sfinkterinsufficiens och residualurin > 300 ml.3. Akut MRT av halsrygg/bröstrygg. Om ej tillgängligt här görs us i Lund.4. Patienten fastar. Sätt parenteral vätska.5. Kontakt med regionklinik i Lund: kl 08–16 vardagar onkologkliniken

tel. 77621, övrig tid sökes onkologjouren via växeln på 046-17 10 00. Onkologjouren förmedlar kontakt med NK och ortoped.

6. I avvaktan på besked från Lund fortsätt med T. Betapred 0,5 mg 16+0+16 och T. Omeprazol 40 mg 1x1.

7. Efter besked från Lund överförs patienten till den klinik som bedöms kunna erbjuda den lämpligaste behandlingen (strålning, dekompression, stabiliseringsop).

John Hanko Bäst före 2013-12-31

124 125

MS-skov och opticusneuritAnamnesochkliniskafyndMultipel skleros (MS) är en kronisk sjukdom av okänd etiologi som drabbar myelinet i centrala nervsystemet. De kliniska symtomen är varierande och beroende på lesionernas lokalisation och svårighetsgrad. Exempel på symtom ensamma eller i kombination är; känselstörning, svaghet, synnedsättning (opticusneurit), hjärnstamssymtom (dubbelseende, yrsel, perifer facialispares, dysartri, dysfagi, hörselnedsättning), ataxi eller tecken på myelit.Karakteristiskt för MS är att symtomen från olika delar av nervsystemet kommer och går i form av skov och remissioner. Ett skov utvecklas vanligtvis från timmar till dagar men kan i sällsynta fall ha ett snabbt förlopp med fullt utvecklade symtom inom några minuter. Remissionen börjar efter några veckor och pågår 1–2 månader, ibland längre.Infektion och partus kan utlösa skov hos vissa patienter.I samband med infektioner, trauma, stress och uttröttning kan en del patienter återfå symtom som de haft vid tidigare skov, s.k. pseudoskov. Dessa symtom brukar gå tillbaka inom 24 timmar.

HandläggningÖverväg behandling med Methylprednisolon (Solu­Medrol) för att förkorta skovets duration och påskynda symtomregressen.Pares, opticusneurit, hjärnstamssymtom, ataxi och myelit är exempel på symtom som bör behandlas med Solu­Medrol. Enbart sensoriska symtom behandlas som regel inte då behandlingseffekten är marginell. Vid medullära skov ses även känselpåverkan som i dessa fall kräver behandling.Solu­Medrol kan ges till gravida kvinnor, men bör om möjligt undvikas under 1:a trimestern. Om kvinnan ammar ska mjölken pumpas ut och slängas under behandlingen samt 5 dagar efteråt.Pågående infektion är en relativ kontraindikation mot behandling med Solu­Medrol. Tag labprover, urinsticka och gör lungröntgen vid behov. Vid tecken på infektion med stark indikation för behandling med Solu­Medrol, överväg antibiotikaskydd vid behandlingsstart.

BehandlingInfusion Solu­Medrol 1 g löses i 100–250 ml NaCl 0,9 %. Infusionen ges under 1–3 timmar i tre på varandra följande dagar. Rådgör vid behov med neurolog i Helsingborg eller med neurologens husjour i Lund.

IsoleradopticusneuritOpticusneurit är ett vanligt debutsymtom vid MS men kan ibland vara en isolerad företeelse. Förutom synnedsättning ses i typiska fall även rörelse-smärta och ömhet i ögat. Diagnosen ska bekräftas av ögonläkare. Vid syn-nedsättning ≤ 0.6 ges infusion Solu­Medrol 1 g dagligen i tre dagar.

Anette Risedal Bäst före 2013-12-31

126 127

StrokeDEFINITIONCerebrovaskulärsjukdom:Samlingsbegrepp som innefattar bl.a. – Stroke (slaganfall) – TIA (transitorisk ischemisk attack) – Asymtomatisk kärlsjukdom i hjärnan – Sinustrombos

Stroke(slaganfall): • Kliniska tecken på fokal störning av hjärnans funktion. I fall av djup

medvetslöshet eller subarachnoidalblödning kan symtomen vara globala. • Symtomen utvecklas snabbt och kvarstår mer än 24 timmar eller leder

till döden. • Orsakat av lokal cirkulationsstörning i hjärnans blodkärl. • Innefattar – hjärninfarkt 85 %·

– hjärnblödning (ICH) 10 % – subarachnoidalblödning 5 % (men inte TIA och traumatiska intrakraniella blödningar, t.ex. subduralhematom)

TIA(transitoriskischemiskattack): • Plötsligt insjuknande • Bortfall av hjärnfunktioner eller amaurosis fugax • Orsakat av kärlsjukdom • Symtom varar mindre än 24 timmar (oftast övergående på mindre

än 15 minuter)

ANAMNESOCHKLINISKAFYNDAnamnes och kliniska fynd vid subarachnoidalblödning, se separat PM.Carotisområdet (hjärnans främre cirkulation):

• Hemipares eller hemisensorisk störning, kan även drabba endast en extremitet

• Central facialispares • Kortikala symtom:

– Dominant hemisfär: Afasi, apraxi, agnosi, akalkuli, alexi, agrafi – Icke dominant hemisfär: Neglekt, störningar i spatial perception

• Ögonsymtom: – Synnedsättning monokulärt – Homonym hemianopsi – Déviation conjugée (blicken devierar mot intrakraniella lesionen)

126 127

Vertebrobasilarisområdet (hjärnans bakre cirkulation):

• Varierande grad av hemi-/tetrapares och/eller påverkan på långa sensoris-ka bansystem

• Perifer facialispares i kombination med andra hjärnstamssymtom • Balans-/koordinationssvårigheter, ataxi, rotatorisk/nautisk yrsel,

illamående, kräkningar • Dysfagi, heshet • Ögonsymtom:

– Dubbelseende, nystagmus – Horners syndrom (mios, ptos, enophtalmus) – Homonym hemianopsi/bilateral blindhet – Déviation conjugée (blicken devierar från intrakraniella lesionen)

Tänk särskilt på:

• Insjuknandetid, insjuknandesätt, temporalt förlopp • Trauma? Dissektion i a carotis/vertebralis? • Ep-anfall? • Infektion som orsak till försämring av symtom från tidigare stroke? • Ökad blödningsrisk (t ex antikoagulantiabehandling)? • Migränsymtom?

OBSERVERA: • Fokalsymtomen är likartade vid hjärninfarkt och hjärnblödning, dator-

tomografi (CT) krävs för att särskilja dessa tillstånd! • Klinik i form av medvetandesänkning kan ses om den vaskulära lesionen

medför expansiv effekt (intracerebrala hematom, stora hjärninfarkter) samt vid basilarisocklusion!

• Symtom vid ökat intrakraniellt tryck: Huvudvärk, illamående, med-vetandesänkning, pupilldilatation, stigande blodtryck, sjunkande puls.

DIFF.DIAGNOSERNeurologiskasjukdomar:

• Fokal epilepsi, ev. med postiktala bortfall: Kan bero på t.ex. hjärntumör eller kärlmissbidning. Postapoplektisk epilepsi bör alltid övervägas om en patient med tidigare känt stroke drabbas av nya neurologiska symtom motsvarande det tidigare drabbade området. Noggrann anamnes (retnings symtom, successiv spridning av symtomen, minneslucka, vaken-hetspåverkan?), uppmärksamma tungbett/urinavgång.

• Intrakraniell expansivitet: Hjärntumör, hjärnabscess, subduralhematom. Vanligen annan tidsprofil. Påvisas med CT.

• Herpesencephalit: Fokala neurologiska symtom, mental påverkan i kombination med feber och huvudvärk.

• Skov av demyeliniserande sjukdom: Övervägs hos yngre patienter. • Migrän med aura: ”Positiva” symtom, t.ex. flimmerscotom, parestesier,

även afasi kan förekomma. Successiv debut under minuter, duration 5–30 minuter, följs ofta av ensidig pulserande huvudvärk.

128 129

• Transitorisk global amnesi (TGA): Akut insättande minnesstörning, frågar om samma sak gång på gång, känner dock igen anhöriga och hemtam miljö. Inga andra neurologiska symtom. Total regress inom 24 timmar.

Ickeneurologiskasjukdomar: • Metabol störning (t.ex. hypoglykemi, hyponatremi, intox) och infektions­

sjukdom med feber: Kan aggravera fokala neurologiska restsymtom. Hypoglykemi kan förorsaka attacker med övergående fokala bortfall som är identiska med TIA-symtom.

• Temporalisarterit/lokal ögonsjukdom: Bör övervägas vid retinala symtom. Frikostig kontakt med Ögonjour om övergående eller pågående ögon-symtom. OBS! Monokulärt dubbelseende kan inte vara stroke!

• Öronsjukdom: Yrsel, nystagmus p.g.a. vestibularisneurit, Ménières sjukdom.

HANDLÄGGNINGHandläggning av subarachnoidalblödning, se separat PM.Handläggning av patienter med misstänkt stroke eller TIA skall ske enligt principen ”TID ÄR HJÄRNA”.

Patienter med pågående symtom som ska handläggas med HÖGSTA PRIORITET är:1. ”Rädda Hjärnan” patienter där trombolys eller intraarteriell kateterledd

behandling kan vara aktuell: a. Symtom från carotisförsörjt område <4 timmar sedan symtomdebut b. Symtom från basilarisförsörjt område (basilarissjukdom med hot

om svårt handikapp eller död) <7 timmar sedan symtomdebut c. OBS! Trombolys upp till 6 timmar efter insjuknandet inom ramen

för IST-3-studien, se info på Akutmottagningen.Handläggs enligt TROMBOLYS­PM i pärm på Akutmottagningen enligt ”Fyra ja”-blankett (Checklista för läkare på Akutmottagningen) under flik 2.Vid tveksamhet, frikostig kontakt med strokeansvarig i Hbg tel. 63217 (kontorstid), under jourtid trombolysjour i Lund tel. 71091.

2. Patienter som behandlas med antikoagulantia: CT hjärna inom 1 timme. Vid intracerebral blödning, se Behandlingsdelen.

3. Medvetandesänkta patienter med misstanke om cerebrovaskulär orsak: CT hjärna inom 1 timme. OBS! Normal CT hjärna utesluter blödning men inte cerebral infarkt/basilarissjukdom. Skall kompletteras med CT-angiografi.

4. Misstanke om subarachnoidalblödning: CT hjärna inom 1 timme. Se separat PM Subarachnoidalblödning.

128 129

Initialhandläggning: • ABC: Minimera och förhindra progress av den inträffade skadan. – Airway, breathing: O2 vid saturation < 95 %. Snabbt ställningstagande

till intubation om patienten är medvetslös eller har andningsbesvär. – Circulation: Puls, BT. Omedelbar behandling av cirkulationssvikt.

Ringer-Acetat/NaCl iv. – Temp >37,5: Ordinera tabl/supp Panodil 1 g. • Provtagning

– Blodprover enligt ”Stroke-panel” (Hb, vita, trc, Na, K, krea, glukos, CRP, PK(INR), TNT). Dagen efter insjuknandet: Lipidstatus, fP-glukos, ev. HbA1c

– EKG • Undersökning

– Anamnes – Somatiskt status – Neurologiskt status: Kartlägga vilka neurologiska bortfall patienten

har. Dokumentera bortfallen på ett sådant sätt att det kan ligga till grund för senare jämförelser.

• CT hjärna utan dröjsmål. Ange tidpunkt för symtomdebut på remiss! CT angiografi om mojligt pa trombolyspatienter. (Svar på CT-angiografi och behöver ej finnas för att starta trombolys!) CT-perfusion kan vara av värde på trombolyspatienter vid svårbedömd klinik (t.ex. kramp vid insjuknandet) eller oklart tidsfönster från insjuknandet. Vid misstanke om basilarissjukdom eller carotis-/vertebralisdissektion, beställ CT hjärna + CT-angiografi av både halsens och hjärnans kärl.

• Ultraljud halskärl: Remiss till Klin Fys redan på Akutmottagningen vid TIA eller hjärninfarkt inom carotisområdet hos patient som potentiellt kan bli föremål för carotiskirurgi.

• Ekokardiografi: Beställes i normalfallet ej från Akuten, utföres enbart på särskilda indikationer.

Inläggning: • Alla patienter med misstänkt stroke eller TIA läggs efter bedömning på

Akutmottagningen in direkt på avd 47 (strokeenheten)! • Vardagar kl 08.00–16.30 har ansvarig läkare på avd 47 (strokeansvarig)

inläggningsrätt och skall kontaktas av inskrivande läkare på Akutmottagningen på tel. 63217.

• Inläggningsrätten gäller även flyttning av patient från AVA-Med eller annan vårdavdelning.

• I de fall som patienter primärt läggs in på annan avdelning skall dessa rapporteras till avd 47 så att patienten erbjuds plats så fort sådan blir ledig.

130 131

Övervakning:Riktlinjer för ordination av neurologkontroller (=puls, BT, saturation, temp, pupiller, modifierad NIH-skala): • Första dygnet: Vanligen x 6. • OBS! Tätare kontroller vid medvetandepåverkan, cerebellär infarkt,

cerebellär blödning, annan intracerebral blödning som kan bli föremål för neurokirurgi samt före CT-svar!

• Vid trombolys: Särskilda övervakningsrutiner med tätare kontroller gäller (enl. schema på avd 47).

• Blodsockerkontroller: Vid blodsocker >10 mmol/l vid inkomst samt hos alla diabetiker skall blodsockret kontrolleras x 6 första dygnet.

BEHANDLINGAkuthjärnvårdvidallaformeravstroke:

• O2­saturation <95 %: Ordinera O2. • Temp >37,5: Tabl/supp Panodil 1 g. • P­glukos >10 mmol/l: Kortverkande insulin, t.ex. inj NovoRapid 4-6 E

sc vb. Normoglykemi (4–10 mmol/l) eftersträvas! Ge ej glukosdropp första dygnet (såvida inte patienten har hypoglykemi)!

• Blodtryck: Vid mycket höga blodtrycksnivåer rekommenderas långsam blodtryckssänkning. I regel används inj Trandate 5 mg/ml, 5–10 mg iv. Dosen kan upprepas. Blodtrycksgränser för behandling:

– Hjärninfarkt: BT >220/120 – Intracerebral blödning: BT >180/105 – Inför trombolys: BT >180/105 Undvik kraftiga blodtrycksfall! Vid lågt blodtryck: Ge iv vätska! • Vätska iv vid sväljningssvårigheter och vid lågt blodtryck: Ringer-

Acetat/NaCl 0,9 %. OBS! Flertalet patienter med akut stroke har sväljningssvårigheter och ungefär hälften av dessa sväljer fel! Sväljningsbedömning görs av sjuksköterska på strokeenheten.

AKUTBEHANDLINGAVSUBARACHNOIDALBLÖDNING: Se separat PM

AKUTBEHANDLINGAVHJÄRNINFARKT

• Intravenös trombolys: Övervägs om patienten kan påbörja behandlingen inom 4,5 timmar från symtomdebut! (Inom 6 timmar i IST-3-studien.) Handläggs enligt TROMBOLYS­PM (pärm på Akutmottagningen)!

Observera! – Även om kontraindikation för intravenös trombolys finns kan i utvalda

fall intraarteriell behandling vara aktuell! – I selekterade fall kan även intraarteriell behandling övervägas efter intra-

venös behandling vid svår stroke inom carotis- och basilarisförsörjt område (s.k. bridging)!

– För diskussion, var frikostig med att tidigt kontakta strokeansvarig i Hbg tel. 63217 (kontorstid) alt trombolysjour i Lund tel. 71091 (dygnet runt).

130 131

• ASA: Trombyl 300–320 mg ges omgående efter CT (när blödning uteslutits), även till patient som redan står på Trombyl. Fr.o.m. dag 2: Clopidogrel 75 mg x 1. Patienter med förväntad över-levnad <5 år låter man ofta stå kvar på ASA i monoterapi (Trombyl 75 mg x 1) Obs! Clopidogrel interagerar med protonpumpshämmare, Ranitidin går bra.

– Vid ASA-allergi ges Clopidogrel 75 mg; 2 tabl direkt efter CT, därefter 1x1.

– Om patienten inte kan svälja ges supp Acetylsalicylsyra 250 mg, därefter 130 mg x1.

• Waran: Övervägs hos alla patienter med kardiell embolikälla (vanligen förmaksflimmer). Kontroll-CT efter några dagar, om ej blödningsinslag i infarkten startas resp. återinsätts Waran. Fram till dess ges Trombyl.

• Simvastatin: (20-)40 mg dagligen oavsett kolesterolvärden. • trombosprofylax: Lågmolekylärt heparin (inj Klexane 100 mg/ml,

0,4 ml sc 1 gång dagligen) vid pares/immobilisering. • Vad beträffar sekundärprevention gäller samma som vid TIA, var god

se detta avsnitt, sid 133.

Speciellatillstånd–Cerebellärinfarkt • Akut insjuknande med huvudvärk, yrsel, nystagmus, balansrubbning,

ataxi, illamående, kräkningar • Vid små lillhjärnslesioner kan yrsel vara enda symtom – Ovanligt! – OBS! Diffdiagnos t.ex. vestibularisneurit • CT hjärna ofta normal initialt • Lillhjärnsinfarkten kan (speciellt om den är stor) bli expansiv inom

några timmar upp till några dagar efter debuten > Risk för inklämning! • Hos patienter där kirurgisk behandling kan bli aktuell: Överflyttning till

neurologkliniken i Lund dag 1 för övervakning kan övervägas. • Vid tecken på hjärnstamspåverkan och sjunkande medvetande: Akut

CT, kontakta NK-jour! • Behandling vid hjärnstamskompression och obstruktiv hydrocephalus:

Akut kirurgisk dekompression

Speciellatillstånd–Malignmediainfarkt • Risk för detta vid omfattande ischemi inom a cerebri medias försörj-

ningsområde • Symtom i tidigt skede: Hemipares, synfältsbortfall, ögondeviation och

kortikala symtom • Efter 2–5 dagar försämring p.g.a. ödem och stigande ICP, ger sjunkande

medvetande och pupilldilatation • Skyndsam handläggning: – Akut CT: Om utbredd infarkt med ödem och

medellinjeöverskjutning: Kontakta NK-jour. • Hög mortalitet: 50–80 % om obehandlat!

132 133

• Behandling: Hemikraniektomi kan vara aktuellt hos pat < 60–65 år – Vid höga poäng på NIHSS och pat <65 år: Kontakta strokeansvarig

i Hbg alt trombolysjour/husjour neurologi i Lund – överflyttning till Lund dag 1 för övervakning kan övervägas!

Speciellatillstånd–Basilarisocklusion • Kan presentera sig kliniskt på olika sätt: – Plötslig debut av svår hjärnstamspåverkan med tetrapares

och vakenhetspåverkan – Progredierande hjärnstamsstroke, ibland med initialt lindriga

symtom följt av plötslig försämring – Hjärnstams-TIA under dagar-veckor följt av hjärnstamsinfarkt

av varierande svårighetsgrad • Status: Ögonmotorikstörningar, nystagmus, dysartri, facialispares,

hemi-/tetrapares – ibland sidoväxlande, bilat Babinski, medvetandesänk-ning

• Hög risk för allvarliga funktionshinder och död. Pat som överlever kan ha bilden av locked-in-syndrom

• CT angio möjligt jourtid för diagnostik • Behandling: Intravenös trombolys, intraarteriell trombolys, mekanisk

embolektomi • Kontakta neurologkliniken i Lund för övertag

Speciellatillstånd–Carotis-/vertebralisdissektion • Bakomliggande orsak till ca 20 % av stroke hos unga • Symtom: Lokal nackvärk, huvudvärk, Horners syndrom, isolerade

kranialnervsbortfall, ischemiska symtom • Ca 75 % av pat utvecklar TIA eller hjärninfarkt. 90 % av fallen inträffar

inom första veckan efter symtomdebut • I ca 50 % av fallen finns anamnes på föregående trauma • Utredning: MR-angio (kan påvisa förekomst av blod i kärlväggen)

alt CT-angio • Behandling: Trombocythämmare 3–6 månader, ev. permanent • OBS! Trombolys ej kontraindicerat!

AKUTBEHANDLINGAVHJÄRNBLÖDNING • Diskutera med NK-jour i Lund om operation kan vara aktuell – Neurokirurgisk behandling tillämpas i första hand hos pat med ytliga,

lobära hematom med expansiv effekt och vakenhetspåverkan • Förhindra progress p.g.a. koagulopati • Stoppa omgående antikoagulantiabehandling – Vid Waranbehandling: Inj Konakion 10 mg/ml, 0,5–1 ml iv samt

inj Ocplex/Confidex, för dosering, var god se FASS och/eller kontakta koagulationsjour SUS Malmö

– Vid annan antikoagulantiabehandling/koagulopati, rådgör med koagulationsjour SUS Malmö

• Bedöm om pat ska IVA-vårdas (MEWS)

132 133

• Medvetandesänkt pat som ska transporteras – Ta ställning till intubation, diskutera med NK och anestesijour

Anestesisköterska/läkare i ambulansen • Blodtryckssänkning vid BT >180/105, var god se ovan • Tät övervakning av pat med blödningar i bakre skallgropen eller stora

intracerebrala blödningar där operation kan bli aktuell. Överflyttning till neurologkliniken i Lund dag 1 för övervakning kan övervägas.

• Förnyad CT vid försämring • God prognos: – Vaken pat – Liten supratentoriell blödning (<20–30 ml) • Dålig prognos oavsett åtgärd: – Blödning >110 ml – Överskjutning >10 mm – Hög ålder – Djup medvetslöshet (RLS 6-8) – Ventrikelgenombrott

AKUTBEHANDLINGAVTIA • Den tidiga risken för stroke efter TIA är mycket hög (upp till 10 %

inom två dagar)! Hjärnans instabila angina! • TIA de senaste 30 dagarna utreds inneliggande på avd 47, kontakta

strokeansvarig på tel. 63217. TIA för mer än 30 dagar sedan: Skyndsam poliklinisk utredning.

• Om ej blödning på CT hjärna ges bolusdos Trombyl 300–320 mg omgående, fr.o.m. dag 2: Clopidogrel 75 mg x 1. Patienter med förvän-tad överlevnad <5 år låter man ofta stå kvar på ASA i monoterapi (Trombyl 75 mg x 1). Obs! Clopidogrel interagerar med protonpumps-hämmare, Ranitidin går bra. Vid ASA-intolerans ges Clopidogrel 75 mg (2 tabl direkt efter CT, därefter 1x1). Clopidogrel kombineras ej med Trombyl och inte heller med Persantin Depot. Amaurosis fugax (plötslig och övergående monokulär synförlust) kan vara TIA från ipsilaterala carotisområdet. Vid amaurosis fugax ges bolusdos Trombyl direkt, före CT-undersökning.

• Waran övervägs hos alla pat med kardiell embolikälla. • Simvastatin (20-)40 mg dagligen oavsett kolesterolvärden. • Blodtrycksbehandling insättes innan utskrivning, i första hand

ACE-hämmare. • Symtomgivande carotisstenos >70 % bör opereras inom 14 dagar! • Efter TIA bör pat avrådas från bilkörning första månaden. • OBS! Diffus yrsel, konfusion, droppattacker eller syncope som ej åtföljs

av fokalneurologi tolkas ej som TIA! Vid tveksamhet, rådgör med strokeansvarig.

Pernilla Sandgren Bäst före 2013-12-31

134 135

Cerebral venös trombos /sinustrombosDEFINITION

• Trombos i någon eller några av hjärnans vener/sinus. Ofta akut eller subakut insjuknande med i övrigt mycket varierande symtom, svårig-hetsgrad, etiologi och prognos.

• Bör alltid misstänkas vid akut huvudvärk, kramper, fokalneurologiskt bortfall eller oklart koma.

ANAMNESOCHKLINISKAFYNDInsjuknande

• Varierande insjuknandetakt (dagar – månader). • Huvudvärk, tecken till ökat intrakraniellt tryck. • Ofta fluktuerande fokalneurologi, krampanfall, sjunkande medvetande. • Omfattar ofta flera sinus.

Status • Sinus sagittalis superior

Symtom som ovan. Ibland parapares eller sidoväxlande pares ffa i benen. Bilaterala hemorragiska infarkter ses ibland på CT/MR.

• Sinus cavernosusOfta akut insättande ögon- och huvudvärk ögonmotorikstörning (n III & VI) samt ögonlocksödem och exoftalmus. Ibland påverkan på trigeminus första och andra gren. Ofta sekundärt till infektion i ansikte, tänder eller sinus, ibland med meningit.

• Sinus transversus och sigmoideusHuvud och öronvärk dominerar. Ibland staspapill och lätta pyramidba-nesymtom.

• Sinus rectus/sagittalis inferiorOfta huvudvärk, snabbt insättande vakenhetssänkning och långbane-symtom (babinski pos bilateralt). Ibland infarkter i basala ganglierna

Diff.DIAGNOSER • Subarachnoidalblödning • Tumör • Encephalit • Hjärninfarkt • Intracerebral blödning • Idiopatisk intrakraniell hypertension

(förutsätter att sinustrombos uteslutits)

134 135

UTREDNING • CT hjärna visar normalt fynd i 30–40 % av fallen • Venös CT angio eller MR angio är oftast diagnostiskt men kan vara

svårbedömd. • Likvor kan visa förhöjt tryck, ibland cellstegring. Om radiologi givit

diagnos är LP enbart indicerat vid meningitmisstanke. • Sök orsak: Aseptisk (80–90 %):

Koagulationsutredning (P-piller, polycytemi, graviditet, förlossning, trombocytos, DIC, antitrombin III-, protein C- eller S-brist, APC-resistens, protrombinmutation, antifosfolipidantikroppar), malignitet, systemsjukdomar, skalltrauma, inflammatorisk tarmsjukdom, dehydrering.

Septisk (10–20 %) Spridning från bihålor, öron, hud, meningier, skallfraktur, endokardit eller sepsis.

HANDLÄGGNING1 ABC

Övervakning – symtombilden kan snabbt försämras. Ibland behov av interventionell radiologi – diskutera med neurologjour i Lund

2 Behandlaeventuellinfektiona. Vid septisk form antibiotika (Claforan och Flagyl) diskutera med infkonsult. b. Överväg dränage av sinuit/infekterade mastoidceller

3 VakenochopåverkadpatientInlägges på strokeenheten avd 47 Antikoagulation med lågmolekylärt heparin (i full behandlingsdos) följt av Waran i 3–6 månader. Anses säkert även om blödningsinslag syns på CT. Säkra koagulationsprover innan behandlingsstart. Vid försämring under pågående behandling – kontakta neurologhusjour i Lund för ställningstagande till lokal trombolys.

4 Medvetandepåverkadpat/teckentillökatintrakraniellttryck/försämradpatTag kontakt med neurologhusjour i Lund för diskussion om akuta åtgärder, eventuellt övertag och fortsatt handläggning.

5 KramperSe separat PM

6 Utredochbehandlagrundorsaken

PROGNOS50–75% av patienterna blir helt återställda medan 10 % dör.

Björn Hedström Bäst före 2013-12-31

136 137

Subarachnoidalblödning (SAH)DEFINITION

• Akut livshotande tillstånd oftast orsakat av rupturerat aneurysm (ca 80 %) eller kärlmissbildning (ca 5 %) medförande blödning i subarachnoidalrummet.

ANAMNESOCHKLINISKAFYNDInsjuknande

• Kraftig, plötsligt påkommande nack- o/e huvudvärk med diffus utbredning.

• Hos hälften av patienterna utvecklas huvudvärken över sekunder eller minuter.

• Enstaka patienter saknar huvudvärk och symtomen är i stället delirium/konfusion eller plötslig medvetslöshet (även övergående).

• Ofta medvetandepåverkan, kräkningar, ibland krampanfall. • Nackstyvhet utvecklas efter 3–12 timmar hos vissa. • Omkring 20 % av patienterna har upplevt en varningsblödning

(”warning leak”) timmar eller dagar innan.

Status • Fokalneurologiska fynd tyder på parenkymgenombrott eller vasospasm. • Hemipares (ca 15 %) • Synfältsdefekter respektive kranialnervspareser är ovanliga. • Preretinala blödningar vid ögonbottenspegling kan ibland ses. • Feber vanligt första veckan (sic)

Diff.DIAGNOSER • Åskknallshuvudvärk ”crash migraine” • Orgasmhuvudvärk • Lillhjärnsinfarkt • Ansträngningsutlöst huvudvärk • Sinuit • CNS-infektion • Tumör • Sinustrombos • Hypertensiv encephalopati • Hypofysapoplexi • Kolloidcysta med intermittent hydrocephalus

UTREDNING • Vid misstanke skall CT-hjärna utföras inom en timme

(ev. med kontrast/angio). – 95 % positiv CT insjuknandedagen. – 50 % positiv efter en vecka. • Om neg CT: Inläggning för lumbalpunktion tidigast 12 timmar

efter insjuknandet med prov för celler och spektrofotometri (pålitlig upp till 2 veckor).

136 137

HANDLÄGGNING1 ABC

Intubation om inadekvat ventilation eller medvetslöshet (RLS: ≥4) Normoventilation Sätt 1000 ml NaCl iv

2 Övervakninga. Vakenhet, andning, temperatur, puls, blodtryck (behandla om >180 mmHg systoliskt) b. EKG. Risk för arytmier p.g.a. sympaticuspåslagc. Cirkulation, hydreringsgrad och elstatus. Hyponatremi p.g.a. natriures hos 30 % första veckan!

3 KontaktaneurokirurgjourvidpositivCT/LPTel. 77354 eller via växeln 99

4 Ökatintrakraniellttrycka. Hyperventilation (ge extra syrgas)b. Mannitol® 200–300ml IV på 15 min kan ges i samråd med neurokirurg för att vinna tid inför operation. Max effekt efter ½ – 1 timma. Sätt KAD!

5 Förhindrareblödninga. Ev. Cyklokapron® 1 g X 4 iv i samråd med neurokirurg i max 2 dygn inför operativ åtgärd

6 Analgesia. Supp Paracetamol alt Supp Ketogan i första handb. Perfalgan, Morfin eller Ketogan intravenöst i andra hand

7 Illamående,kräkninga. Supp Primperan®b. Inj Primperan® alt Inj Zofran®

8 Krampera. Se separat PM

9 Transporta. Narkosläkare eller narkossköterska med i ambulansen i. Intubationsberedskap om vaken patient ii. Överväg intubation före avfärd om andningsbesvär eller orolig pat. b. Övervakning (se ovan) i. Säkra två venvägar före transport ii. Giv NaCL och Albumin för att säkerställa normovolemi. c. Sedering och smärtstillning (se ovan) i. Eftersträva stabilt blodtryck och puls vid intubation och sedering.

BEHANDLING NIVA-övervakning CLIPSING alt. COILING av aneurysm EXSPEKTANS om blödningskällan ej står att finna

138 139

PROGNOSUngefär en fjärdedel av patienter med SAH avlider inom ett dygn och hälf-ten inom en månad. Många överlevande får bestående funktionshinder medan andra blir fullständigt återställda.

Björn Hedström Bäst före 2013-12-31

138 139

Akut njursvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   140PD-patient med misstänkt peritonit  . . . . . . . . . . . . . . .   142

LäNK tILL ANDRA PM I INBLICK:Omhändertagande av PD-patient med misstänkt peritonit:Inblick → Medicinska PM → IM → Njurmedicin → Njurmedicin medicinska PM → Omhändertagande av PD-patient med misstänkt peritonit.

Länk till andra PM:Vårdprogram for vaskulit: http://www.med.lu.se/klinvetlund/njurmedicin/ systemiska_vaskuliter

Njurmedicin

140 141

Akut njursviktÄr det en akut njursvikt? Normalt Hb och normalstora njurar på ultraljud talar för det. Ta reda på äldre kreatininvärden! Prerenal, renal eller postrenal genes?

Anamnes:– Vätskeförluster?– Miktionsbesvär, minskad diures?– Aktuella läkemedel? Ff. a ACE-hämmare, ATII -blockerare och NSAID.

OBS! Glöm inte receptfria läkemedel!

Status:– Hydreringsgrad? Kontrollera hudturgor, ev. förekomst av perifera ödem

och dyspné.– Puls/blodtryck?– Pulm? Stasrassel? – Buk? Förstorad urinblåsa?

Provtagning:– Hb, vita, diff, trombocyter, CRP, natrium, kalium, basöverskott, s-albu-

min, joniserat calcium, fosfat, kreatinin, urea, leverstatus, koagulationsstatus. Urinstickor och sediment.

– Ev. övriga prover; t.ex. akuta vaskulitprover (diskutera gärna med njurberedskap)

Undersökningar:– EKG (ff. a vid hyperkalemi) och SaO2

– Ultraljud njurar och urinblåsa med frågeställningen njurstorlek, postrenalt hinder.

– Röntgen Pulm för vägledning angående ev. övervätskning.

Akuthandläggning:– Seponera ev. RAAS-blockad dvs. ACE-hämmare, ATII-blockerare,

aldosteronhämmare och NSAID.– Justera övriga läkemedel efter uppskattad njurfunktion

t.ex. antibiotika, digitalis.– Vid prerenal njursvikt är patienten i allmänhet uttorkad och behöver

primärt vätska och först i senare skede vätskedrivande behandling.– Postrenalt hinder handläggs av urologerna.– Vid pyelonefrit kontakta infektion. Beakta risken for avstängd pyelit.– Vid renal svikt kontakta njurläkare/njurberedskap. Vid vissa tillstånd

krävs snabb diagnostik tex. vaskulit.– För ställningstagande till dialysbehov vid alla former av njursvikt

var god kontakta njurläkare/ njurberedskap. Exakt nivå för detta är svårdefinierat. S-kreatininvärde är generellt mer rättvisande än ureavärde. För att dialys p.g.a. uremi skall komma ifråga ligger s-kreatinin mestadels väl över 400.

140 141

Uppföljning:– Följ vikt, vätskebalans, blodtryck, kalium, kreatinin, urea dagligen.

Martin Lindgren Bäst före 2013-12-31

142 143

PD-patient med misstänkt peritonitAllmänt:

– Patient som behandlas med peritonealdialys (PD) löper risk att få bakte-riell infektion i bukhålan som är fylld med dialysvätska.

– Den vanligaste orsaken är att bakterier kontaminerat dialysvätskan i samband med byte av denna (påsbyte). Bakterier tillhörande hudfloran är därför vanligast förekommande.

Symtom:– Kardinalsymtomet ar grumlig dialysvätska.– Ett positivt Cyturtest bekräftar diagnosen. Utföres av personal

på avd 48 Njur.– Vanligen opåverkad patient som ar afebril eller subfebril och som

uppvisar lätt-måttlig diffus ömhet eller smärta i buken.– Stor variation föreligger, från avsaknad av symtom frånsett grumlig

påse till allmänpåverkad, febril patient med uttalad ömhet eller smärta i buken.

Omhändertagande:– Primärjour och/eller bakjour förväntas inte ha ingående kunskaper om

PD-peritonitens omhändertagande.– På Inblick, på avdelning 48 Njur och i patientens pappersjournal finns

skriftliga instruktioner for omhändertagande av PD-peritonit.– Primärjouren skall upprätta en journal med kortfattad anamnes

och rutinstatus. Differentialdiagnoser skall övervägas.– Onödigt dröjsmål bör undvikas. Patienten går därefter till avd 48 Njur

för fortsatt omhändertagande enligt PM. Om primärjouren är hårt belastad, kan patienten gå direkt till avdelningen och journalen skrivas så fort tiden medger.

– OBS! Vid minsta tveksamhet skall njurberedskap kontaktas (dygnet runt), framförallt om pat. är påverkad då orsaken inte sällan är kirurgisk o i så fall behövs en akut kirurgbedömning.

– För utförligt PM var god se Inblick: Inblick > IM > PM > PM > Njurmedicin > Medicinska PM > Omhändertagande av PD-patient med misstänkt peritonit.

Martin Lindgren Bäst före 2013-12-31

142 143

temporalisarterit  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   144

VIKtIG LäNK:Vårdprogram från vaskulitnätverken vid USiL och UMAS: http://www.njur.lu.se/vaskulit/page9/page11/files/Vardprogram_2006.pdf

Reumatologi

144 145

temporalisarteritDefinitionTemporalisarterit (jättecellsarterit, kranialarterit) är en inflammatorisk kärl-sjukdom hos äldre, oftast drabbande något segment av arteria temporalis eller dess grenar. Engagemang av andra extra cerebrala medelstora och stora artärer förekommer ibland, vilket modifierar symtombilden.

SymtomSjukdomen drabbar personer över 50 år och är vanligast hos kvinnor 70–80 år gamla. 1. Allmänsymtom: trötthet, feber, viktnedgång samt värk i proximal

muskulatur (som vid PMR). 2. Kraniella symtom: ihållande huvudvärk av ny karaktär

(särskilt i tinningregionen) skalpömhet, tuggclaudicatio. 3. Synrubbning: ensidig synnedsättning, övergående (amaurosis fugax)

eller bestående. Även diplopi och ptos. 4. Provtagning: Hb, vita, trombocyter, CRP, SR, calcium, kreatinin,

ALP, ALAT, plasma elfores och P-glukos, EKG samt lungröntgen. OBS! Kontroll av blodtryck i båda armarna.

DiagnostikHa diagnosen i åtanke vid nytillkommen värkproblematik och/eller syn-problem hos patient över 50 år med förhöjda inflammationsparametrar (mycket ovanligt med normal SR och CRP). Centralartärocklusion och optikus infarkt måste betraktas och behandlas som arterit tills annat bevisats. Mjuka exsudat är ett allvarligt tecken på hotande svår synförlust. Dock kan undersökningsfyndet vara helt normalt.

OmhändertagandeÖgonläkare bedömer/följer upp ögonsymtom. Internist/akutläkare ansvarar som regel för övrig initial utredning och behandlingsstart, eventuellt efter reumatologkonsult.

TemporalisbiopsiRemiss snarast till öron/näsa/hals mottagningen, telefon 618 05. Be om en lång biopsi! Biopsin bör tas inom de närmaste dagarna. Skicka samtidigt en konsultremiss till Reumatologimottagningen. Behandling påbörjas utan att invänta biopsitagning. OBS! Biopsin kan vara negativ p.g.a. att lesionerna är fokala.

BehandlingBehandling med steroider (tablett Prednisolon) inleds genast enligt nedan. Varje dosminskning bör föregås av kontroll av SR, CRP och P-glukos (P-glukos så länge som Prednisolon-dosen överstiger eller är lika med 10 mg/dygn). Bör beställas/planeras vid ordinationstillfället.

144 145

Behandlingavmisstänkt/säkerställdtemporalisarterit

Med ögonsymtom/främre optikusinfarktSolu-Medrol puls, 1000 mg i 100 ml NaCl 9 mg/ml ges under 30–60 minuter dagligen i tre dagar. Därefter enligt nedan:

Tabl Prednisolon: 60 mg på morgonen i en vecka. 40 mg på morgonen i två veckor. 30 mg på morgonen i två veckor.Därefter minskning med 5 mg varannan vecka till 15 mg dagligen.Den fortsatta dosreduktionen måste sedan individualiseras och ske i mycket långsam takt.Täta ögonkontroller.Behandlingen kompletteras med tabl Trombyl 75 mg x 1.Osteoporosprofylax: Kalcipos D 2 tabl dagl insättes genast. Beställ bentäthetsmätning och överväg behandling med bisfosfonater.

UtanögonsymtomTabl Prednisolon: 40 mg på morgonen i två veckor.Minska sedan med 5 mg varannan vecka tills 20 mg dagligen har uppnåtts.Därefter minskning med 2,5 mg var 4:e vecka till 10 mg dagl.Sedan långsam minskning med 1,25 mg varannan till var tredje månad såvida normala inflammationsprover (SR + CRP) föreligger.

UppföljningDen fortsatta uppföljningen av behandlingen sker av reumatolog. Skicka remiss omgående, ansvaret övertas när patienten varit på Reumatologimottagningen första gången. Fall med ögonsymtom följs även upp av ögonläkare. Vid uppföljningen värderas kliniska symtom samt SR och CRP. Behandlingstiden är i regel minst 1 ½ – 2 ½ år. Recidiv är inte ovanliga. Methotrexate-behandling kan övervägas i steroidsparande syfte om behandlingen med hög dos kortison tenderar att bli långvarig.

Eva Nitelius Bäst före 2013-12-31

146 147

Djup ventrombos (DVt)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   147tromboflebit   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   152Lungemboli (LE)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   152Massiv lungemboli  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   157

VIKtIGA LäNKAR:Waranblödning se sidan 54Hela vårdprogrammet för venös tromboembolism finns på: www.koagulationscentrum.umas.se

Tromboembolism

146 147

JOURVERSION – DJUP VENtROMBOS (DVt) Incidens: 160–200/100 000/år

TromboslokalisationochICD-nr– V tibialis anterior, v tibialis posterior, v fibularis, muskelvener (I80.2) – V poplitea, v femoralis (I80.1), v iliaca (I82.8), v cava (I82.2) – V brachialis, v axillaris, v subclavia (I80.8) – V porta (I81.9), v renalis (I82.3), v mesenterica, v hepatica (I82.8) – Cerebrala vensinus (I63.6 eller I67.6) – Trombos under graviditet (O22.3)

Diagnostik1. Klinisk bedömning Riskfaktorer

– Tidigare VTE, hereditet för VTE – Ålder >40 år, fetma (BMI >30) – Immobilisering, t.ex. sängläge >3 dagar, flygresa >6-10 timmar – Bentrauma, gipsat ben, benpares – Operation senaste 3 mån – Koagulationsrubbning, polycytemi, essentiell trombocytos, hyperhomo-

cysteinemi – Östrogen (HRT), p-piller (kombination), graviditet och puerperium – Aktiv cancer (behandling inom 6 månader eller palliativ behandling),

autoimmun sjukdom – Hjärtsvikt och KOL – Infektion, inflammatorisk tarmsjukdom – Nefrotiskt syndrom – Central venkateter

Symtom/tecken – Smärta och ömhet – Svullnad, konsistensökning, ökat vadomfång, ödem – Värmeökning, rodnad – Ökad venteckning – Symtomen orsakas av inflammation och venstas, varierar påtagligt från

lindriga till mycket uttalade och är för ospecifika för att ensamma tillåta säker diagnos.

Differentialdiagnoser – Posttrombotiskt syndrom – Varicer, venös insufficiens, tromboflebit – Kontusion, blödning, muskelruptur, hälseneruptur, fraktur – Bakercysta, artrit, synovit – Erysipelas – Neuropati – Lymfödem – Arteriell insufficiens – Hjärtsvikt

148 149

Kliniskpoängbaseradbedömning(score)–DVT PoängAktuell malignitet (behandlad senaste halvåret eller palliation) 1 Benpares eller nyligen gipsat ben 1 Immobilisering ≥3 dygn eller stor kirurgi de senaste 12 veckorna 1 Lokaliserad ömhet längs kärlsträngen 1 Ensidig helbenssvullnad 1 Vadsvullnad (≥3 cm skillnad i omfång) 1 Ensidigt pittingödem 1 Dilaterade vener (ensidigt, ej enbart varicer) 1 Tidigare DVT 1 Annan diagnos än DVT minst lika trolig –2 DVT osannolik ≤1 DVT sannolik ≥2 Wells et al. N Engl J Med 2003;349:1227­35.

2. Laboratorieanalyser D-dimer Analyseras endast när klinisk bedömning anger att DVT är osannolik. D-dimer har då – Hög sensitivitet (missar få DVT) – Låg specificitet (kan bli positiv även av t.ex. inflammation eller tumör) – Högt negativt prediktivt värde

(utesluter DVT vid kliniskt osannolik DVT) – Risk för falskt negativt test vid anamnes >1 vecka

Övriga laboratorieanalyser – Hb, LPK, TPK (blodsjukdom?) – CRP, kreatinin, Na, K, Ca, Alb (aktivitet? njursjukdom?) – ASAT, ALAT, ALP, PK(INR), APTT (leversjukdom?)

3. Bilddiagnostik (vid kliniskt sannolik DVT eller osannolik DVT med positiv D-dimer)

Om bilddiagnostik inte är tillgänglig under jourtid kan den skjutas upp till nästa dag om LMH ges till individer med kliniskt sannolik DVT utan kontraindikationer mot behandling. Vid kliniskt osannolik DVT skall positiva bilddiagnostiska fynd vara otvety-diga för initiering av behandling, annars krävs kompletterande utredning.

Remissens utformning – Ange klinisk sannolikhet och resultat av ev. D-dimer. – Ange njurfunktion vid kontrastmedelsundersökning; färskt kreatinin vid: • känd/misstänkt nedsatt njurfunktion, ≥70 år, riskfaktorer

för KMN, alla inneliggande – Riskfaktorer för kontrastmedelsinducerad njurinsufficiens (KMN) • GFR <60 mL/min, diabetes, hjärtsvikt, dehydrering, hypotension,

hypoxi, anemi(se Nationella rekommendationer jodkontrastmedel: www.sfmr.se/sok/riktlinjer.htm)

148 149

Ultraljud (US) – God tillförlitlighet inom v poplitea och femoralis, men något

sämre säkerhet på underben och iv. iliaca – komplettera vid behov med flebografi

– US av underbenets vener kräver särskild kompetens – Möjlighet till differentialdiagnostik; t.ex. blödning och Bakercysta – Behandlingskrävande DVT kan uteslutas med 1. US inkluderande

underbenets vener, 2. Proximalt US i kombination med: a. kliniskt osannolik DVT, b. negativ D-dimer, c. normal flebografi av under-bensvener eller d. upprepat normalt proximalt US efter 1 vecka (utan AVK-behandling) – Kan även användas för trombosdiagnostik iv. iliaca, cava inferior, mesenterica, porta, hepatica, renalis, axillaris, subclavia och armvener

Flebografi – Tillförlitlig inom benets och armens olika vensegment, men inte helt

säker inom muskelvener, v femoralis profunda och iliaca interna – Kontrastmedel – överkänslighet? njurfunktion? diabetes? metformin?

Datortomografi (DT)– Komplement till US vid misstänkt trombos iv. iliaca, cava inferior,

mesenterica, porta, hepatica, renalis och centrala thoracala vener – 1:a handsmetod i cerebrala vensinus – Kontrastmedel – överkänslighet? njurfunktion? diabetes? metformin?

Magnetisk resonanstomografi Komplement till DT/US vid misstänkt trombos i cerebrala vensinus/v iliaca på gravida

DVT-diagnostik vid graviditet – Ultraljud 1:a handsmetod, iliacavener undersöks vb. i sidoläge – Flebografi av v iliaca bör undvikas p.g.a. direkt fosterbestrålning – Behandlingskrävande DVT kan uteslutas med 1. US inkluderande

underbenets vener, 2. Proximalt ultraljud i kombination med: a. negativ D-dimer, b. normal flebografi av underbensvener eller c. upprepat normalt proximalt ultraljud efter 3 och 7 dagar.

– Vid kvarstående misstanke om isolerad iliaca/cavatrombos efter US bör i 1:a hand MR utföras med flödessekvenser som inte kräver kontrastmedel

BEHANDLING1. Lågmolekylärt heparin (LMH) eller fondaparinux tills PK(INR) ≥2,0, dock minst fem dygn.

– Inj Fragmin® (dalteparin) (25 000 E/ml) 200 E/kg x 1 s c (max engångsdos 18 000 E, 2-dosregim kan bli aktuell vid vikt >90 kg)

0,4 ml x 1 s c vid patientvikt 45–56 kg 0,5 ml x 1 s c vid patientvikt 57–68 kg 0,6 ml x 1 s c vid patientvikt 69–82 kg 0,72 ml x 1 s c vid patientvikt ≥83 kg, eller

150 151

– Inj Innohep® (tinzaparin) (20 000 E/ml) 175 E/kg x 1 s c, i praktiken ofta avrundat till

0,5 ml x 1 s c vid patientvikt 50 ± 10 kg 0,7 ml x 1 s c vid patientvikt 70 ± 10 kg 0,9 ml x 1 s c vid patientvikt 90 ± 10 kg och däröver, eller

– Inj Klexane® (enoxaparin) (100 mg/ml) 1,5 mg/kg x 1 s c, alt 1 mg/kg x 2 s c, t.ex. vid fetma

Endosspruta 100 mg/ml

0,6 ml x 1 s c vid patientvikt 36–45 kg 0,8 ml x 1 s c vid patientvikt 46–59 kg 1,0 ml x 1 s c vid patientvikt 60–74 kg Endosspruta 150 mg/ml

0,8 ml x 1 s c vid patientvikt 75–89 kg 1,0 ml x 1 s c vid patientvikt 90–111 kg 1,5 mg/kg x 1 s c

vid patientvikt ≥112 kg • Inj Arixtra® (fondaparinux) 5,0mg x 1 s c vid patientvikt <50 kg 7,5 mg x 1 s c vid patientvikt 50–100 kg 10 mg x 1 s c vid patientvikt >100 kg

2. Warfarin Tabl Waran® 2,5 mg

Dos: individuell beroende på ålder, vikt och genetiska faktorer, initialt t.ex: – 4–3–2 tabl i normalfallet – 3–2–2 tabl vid hög ålder eller låg vikt – PK(INR) dag 3 – 4 och sedan 2 ggr/v under inställning

Intensitet: PK(INR) 2,0 – 3,0 Duration: individuell beroende på trombosutbredning, förekomst av tillfällig eller permanent riskfaktor, trombofili eller tidigare VTE, förslagsvis – 3 mån vid distal trombos – 6 mån vid proximal trombos – Tillsvidarebehandling övervägs vid allvarlig trombofili, aktiv malignitet

eller recidiv-VTE. Beslutet omprövas årligen

3. Omvårdnad, kompressionsbehandling m.m.– Fri mobilisering, ej överansträngning, vid vila högläge med benet – Antitrombosstrumpa, knälång, kompressionsklass 1 i ca 1 månad – Kompressionsstrumpa, klass 2 därefter så länge svullnadstendens kvar-

står, minst 6 månader

4. Vena cava filter Kan övervägas vid proximal DVT och – Kontraindikation mot AK-behandling – Allvarlig blödning under AK-behandling – Använd om möjligt temporärt filter – Kontakta vid behov angiolog

150 151

5. Trombolys Kan övervägas vid – Flegmasia alba eller cerulea dolens dvs. påverkad arteriell cirkulation

i benet – Trombos iv. iliaca, v cava eller v subclavia – Endovaskulär behandling med lokal trombolys kan vara att föredra

framför generell trombolys – Kontakta vid behov angiolog eller kärlkirurg

152 153

JOURVERSION – tROMBOFLEBIt ICD-nr I80.0

BEHANDLINGBegränsadtromboflebit

– Hirudoidkräm eller NSAID gel

Utbredd/migrerande tromboflebit – Ultraljud/flebografi bör övervägas för att utesluta DVT, särskilt om

varicer ej föreligger – LMH i halv eller full dos 2–4 veckor – Kompressionsstrumpa vid behov – Kärlkirurgkonsult vid progress av tromboflebiten mot ljumske

(hög underbindning?)

JOURVERSION – LUNGEMBOLI (LE) ICD-nr I26.9 Incidens: 75 – 100/100 000/år

DIAGNOSTIK1. Klinisk bedömning Riskfaktorer Se ovanstående avsnitt om DVT

Symtom/tecken – Kan av praktiska skäl delas upp i ”centrala, massiva” och ”perifera” – Varierar påtagligt från lindriga till mycket uttalade symtom – Är för ospecifika för att ensamma tillåta säker diagnos

”Central, massiv” LE – Akut dyspné, takypné, takykardi, oro – Syncope, högerkammarsvikt, chock

”Perifer” LE – Pleuritsmärta, torrhosta – Hemoptys, krepitationer

Differentialdiagnoser – Hjärtsvikt – Pneumothorax – Pneumoni, pleurit, bronkit – Astma, KOL, hyperventilation – Perikardit, hjärtinfarkt, aortadissektion– Stor blödning, sepsis, hjärttamponad

152 153

Kliniskpoängbaseradbedömning(score)–LE PoängKliniska symtom/tecken på DVT 3,0 Alternativ diagnos mindre sannolik än LE 3,0 Puls >100 1,5 Immobilisering >3 dagar eller kirurgi senaste 4 veckorna 1,5 Tidigare DVT 1,5 Hemoptys 1,0 Malign sjukdom 1,0 Kliniskt osannolik LE ≤4 Kliniskt sannolik LE >4 Wells et al. Thromb Haemost 2000;83:416­20 och van Belle et al. JAMA 2006;295:172­9.

2. Laboratorieanalyser och EKG D-dimer Analyseras endast när klinisk bedömning anger att LE är osannolik. D­dimer har då

– Hög sensitivitet (missar få LE) – Låg specificitet (kan bli pos även även vid andra sjukdomar) – Högt neg prediktivt värde (utesluter LE vid kliniskt osannolik LE) – Risk för falskt negativt test vid anamnes >1 vecka

Övriga laboratorieanalyser – Hb, LPK, TPK (blodsjukdom?) – CRP, kreatinin, Na, K, Ca, Alb (aktivitet? njursjukdom?) – ASAT, ALAT, ALP, PK(INR), APTT (leversjukdom?) – Troponin (hjärtpåverkan?) – SaO2 (hypoxi?)

Blodgaser (ev) – Kan ha ett visst differentialdiagnostiskt värde – Sänkt PaO2 och/eller sänkt PaCO2 är vanligt vid LE – Normala blodgaser utesluter inte LE

EKG – Sinustakykardi – Arytmi t.ex. förmaksflimmer – Högergrenblock, högerställd elaxel – ST-T-förändringar i V1 – V3 – Normalt i 20–50 % av alla LE-fall

154 155

3. Bilddiagnostik (vid kliniskt sannolik LE eller osannolik LE med positiv D-dimer) Om bilddiagnostik inte är tillgänglig under jourtid kan den skjutas upp till nästa dag om LMH ges till individer med misstänkt LE utan hemodynamisk påverkan och utan kontraindikationer mot behandling. Vid kliniskt osannolik LE skall positiva bilddiagnostiska fynd vara otvetydiga för initiering av behandling, annars krävs kompletterande utredning.

Remissens utformning Se avsnittet om diagnostik av DVT

Lungröntgen – Differentialdiagnostik före DTLA (hjärtsvikt, pneumothorax, etc.)

och för bedömning av V/P-scint – >50 % av patienter med LE har parenkymförtätningar/–infiltrat,

atelektaser, pleuravätska och/eller högtstående diafragmavalv – Parenkymförtätningar/-infiltrat orsakad av pneumoni eller LE går sällan

att skilja åt – Normal lungröntgen utesluter inte LE

Datortomografi av lungartärer – Negativ DTLA utesluter med få undantag behandlingskrävande LE – Höger-vänsterkammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar högerkammar-

påverkan – Om inkonklusiv eller stark klinisk misstanke kvarstår – överväg V/P-

scint eller US av vener – Kan avslöja differentialdiagnoser (hjärtsvikt, aortaaneurysm/–dissektion,

perikardvätska, massiv pleurautgjutning, tumor, emfysem, etc ) – Kontrastmedel – njurfunktion? diabetes? metformin? överkänslighet? – Vid risk för KMN: överväg annan metod, skjut upp DTLA, ge LMH,

hydrera och behandla underliggande riskfaktorer, speciellt när lung-röntgen visar hjärtsvikt

– för radiologen: reducera kontrastmedelsdosen med 80 kV-teknik (www.sfmr.se/sok/publicerat.htm)

V/P-scintigrafi – Negativ V/P scint utesluter med få undantag behandlingskrävande LE – Begränsad tillgänglighet (endast kontorstid) – Inga kontraindikationer – Bedömning tillsammans med färsk (<24 timmar gammal) lungröntgen

är av värde och rekommenderas speciellt vid V/P planar (se nedan) – Om inkonklusiv eller stark klinisk misstanke kvarstår – överväg DTLA

eller US av vener – Utförs i regionen enligt 2 tekniker; med planar (V/P-planar, traditionell

lungscintigrafi) och tomografisk bildtagning (V/P-SPECT)

154 155

V/P-planar • Hög sensitivitet, varierande specificitet och måttlig till hög frekvens

inkonklusiva fall • Bedömning av V/P-planar utgår från sannolikhet för LE:• Hög sannolikhet = LE (vid konkordant klinisk bedömning) • Intermediär sannolikhet = inkonklusiv undersökning • Normal perfusion eller låg sannolikhet kombinerad med klinisk osanno-

lik LE utesluter behandlingskrävande LE

V/P-SPECT – Hög sensitivitet och specificitet – Få inkonklusiva undersökningar – Kan avslöja differentialdiagnoser (KOL, hjärtsvikt, pneumoni) – Klinisk sannolikhet samt hela mönstret utgör grund för bedömning – För närvarande tillgänglig i Lund och Helsingborg

Ultraljud/flebografi av ben Primärt alternativ vid samtidiga symtom/tecken på DVT (20–30 % positiva), inte minst vid risk för KMN

Ekokardiografi – För att påvisa högerkammarpåverkan – dilatation, invers septum-

rörlighet, förhöjt pulmonalistryck (trombolysindikation?) – Kan kombineras med US av benets vener i samma seans – Intrakardiell trombdiagnostik – För differentialdiagnostik – aortadissektion, hjärttamponad, hjärtinfarkt

LE-diagnostik vid graviditet – V/P-scint med enbart perfusion med reducerad aktivitet 1:a handsmetod • ger minst stråldos till modern och obetydlig dos till fostret – DTLA adekvat alternativ om V/P-scint inte är tillgängligt • hög kontrastmedeldos och injektionshastighet p.g.a. högt cardiac

output hos gravida! • reducera rörspänningen till 100 kV (oförändrad mAs) för reduktion

av stråldos (2,5 mSv) • minimal stråldos till fostret om strålfältets nedre gräns är 10 cm

ovan fostret • jodkontrastmedel kan ev. orsaka neonatal hypotyreos – kolla neonatal

lab-screening • jodkontrastmedel kan inducera hypertyreos hos moder med autonom

tyreoideafunktion – US av benvener kan vara primärt alternativ vid DVT-symtom

156 157

BEHANDLING1  Lågmolekylärt heparin (LMH) eller fondaparinux tills PK(INR) ≥2,0 dock minst fem dygn i enlighet med ovanstående stycke om DVT 2.

2  Warfarin Tabl Waran® 2,5 mg Dosering och behandlingsintensitet i enlighet med ovanstående avsnitt om DVTDuration: i regel 6 mån men kan vara individuell beroende på– Emboliutbredning – Förekomst av tillfällig eller permanent riskfaktor– Allvarlig trombofili– Aktiv malignitet– Tidigare VTE

Tillsvidarebehandling övervägs vid:– Massiv LE – Kronisk LE (pulmonell hypertension, kvarvarande perfusionsdefekter

vid V/P-scint eller kontrastdefekter vid DTLA)– Allvarlig trombofili – Aktiv malignitet eller – Recidiv-VTE

Beslutet omprövas årligen.

3  Omvårdnad Kontroller första dygnet efter påbörjad behandling. Blodtryck, puls, saturation varannan timme första 6 timmarna. Om stabilt därefter var 4:e timme under första dygnet. Fortsatt övervakning efter ordination.Mobilisering Efter individuell förmåga när behandling är insatt. Sängläge vid uttalade symtom eller hemodynamisk påverkad patient.

156 157

JOURVERSION – MASSIV LUNGEMBOLI LE med cirkulationspåverkan ICD-nr I26.9

DIAGNOSTIKSymtom/tecken – Allmänpåverkan – Uttalad dyspné och takypné – Takykardi – Hypotension, ev. chock dvs. instabil hemodynamik – Högerkammarsvikt

Differentialdiagnoser – Hjärtinfarkt – Stor blödning – Sepsis – Hjärttamponad – Pneumothorax – Aortadissektion

DIAGNOSTIK– DTLA (Höger-vänsterkammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar

högerkammarpåverkan) eller V/P-scint – Ekokardiografi för bedömning av högerkammarpåverkan

BEHANDLING– Bolusdos med heparin 5 000 E initialt kan övervägas i avvaktan

på diagnos – Intensivvård – Vid instabil hemodynamik föreligger indikation för trombolys

som också kan övervägas vid högerkammarpåverkan med stabil hemodynamik. Beakta kontraindikationer. Om ej trombolys behandla som övriga LE

– Trombolys med rt-PA, t.ex. Actilyse 100 mg iv. – 10 mg iv. under 1–2 min – 90 mg iv. under 2 tim, max dos 1,5 mg/kg vid vikt under 65 kg.

Följes av heparin iv. alternativt LMH i full dos och warfarin

Kontroller första dygnet efter trombolysbehandling Puls, blodtryck och vakenhetsgrad kontrolleras varannan timme under 24 tim efter trombolysstart. Vid svår huvudvärk eller nytillkomna neuro logiska symtom skall DT skalle utföras akut.

158 159

ANTECKNINGAR

158 159

Akuthjärtinfarkt . . . . . . . . . . 76–78Akutnjursvikt . . . . . . . . . . 140–141Alkoholabstinens . . . . . . . . . . 25–26Allergi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Amaurosisfugax . . . . . . . . . . . .133Anafylaxi. . . . . . . . . . . . . . . . 13–16Anemi,hemolytisk . . . . . . . . . . . .55Angina. . . . . . . . . . . . . . . . . 79–80Angioödem . . . . . . . . . . . . . . . . .17Antibiotikaval. . . . . . . . . . . . . 69–70Arytmi . . . . . . . . . . . . . . . . . 85–90Astma . . . . . . . . . . . . . . . 100–102AV-block . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

Basilarisocklusion...........132Binjurebarksinsufficiens. . . . . . . .45Blodtryck,högt . . . . . . . . . . . . . .46Blödningstillstånd . . . . . . . . . 53–54Bradykardi . . . . . . . . . . . . . . 85–86Brandrök . . . . . . . . . . . . . . . 22–24

Carotisdissektion . . . . . . . . . . .132Cerebrovaskulärsjukdom . 127–138CHA2DS2-VASc . . . . . . . . . . . . . .89CrohnMb . . . . . . . . . . . . . . . 48–49

DeliriumTremens. . . . . . . . . 25–26Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . 35–39Direkt-PCI . . . . . . . . . . . . . . . 74–75DVT. . . . . . . . . . . . . . . . . 147–151

Epilepsi . . . . . . . . . . . . . . 109–114ExacerbationKOL....... 103–105

Förgiftningar. . . . . . . . . . . . . 18–24Förmaksflimmer/fladder . . . . 87–90Förstoradlymfkörtel . . . . . . . . . .58

GlasgowComaScale . . . . . . . . .12Guillian-Barressyndrom . . . 115–116

HAS-BLED . . . . . . . . . . . . . . . . .90Hemolytiskanemi. . . . . . . . . . . .55Hjärnblödning. . . . . . . . . . 132–133Hjärninfarkt . . . . . . . . . . . . 126–132Hjärntumör,hotandeinklämning . . . . . . . . . .118Hjärtinfarkt. . . . . . . . . . . . . . 76–80Hjärtläkemedel . . . . . . . . . . . 92–98Hjärtsvikt . . . . . . . . . . . . . . . 83–84Hjärtstopp . . . . . . . . . . . . . . . . 5–6HLR,vuxen . . . . . . . . . . . . . . . . . .5HLR,barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6Hortonhuvudvärk . . . . . . . . . . . .119Huvudvärk . . . . . . . . . . . . 117–120Hyperkalcemi . . . . . . . . . . . . . . .43Hyperkalemi. . . . . . . . . . . . . . . .40Hypertoni. . . . . . . . . . . . . . . . . .46Hypoglykemisktkoma. . . . . . . . .39Hypokalcemi . . . . . . . . . . . . . . . .44Hypokortisolism . . . . . . . . . . . . .45Hyponatremi . . . . . . . . . . . . . 41–42

IBD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48–49ICD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . 60–71Inflammatorisktarmsjukdom . 48-49Instabilangina. . . . . . . . . . . . 79–80Insulininfusion. . . . . . . . . . . . . . .35Intox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18–24Intox,psykiatriskbedömning. 27–29ITP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

Kardiogenchock. . . . . . . . . . 81–82Ketoacidos . . . . . . . . . . . . . . 36–38KOL . . . . . . . . . . . . . . . . . 103–105Kolmonoxidförgiftning . . . . . . . . .23Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7–9Konfusion . . . . . . . . . . . . . . . 32–33Krampanfall . . . . . . . . . . . 109–110Kylbehandling. . . . . . . . . . . . . . . .5

Index

160

Leversjukdom . . . . . . . . . . . . . . .50Leversvikt. . . . . . . . . . . . . . . . . .51LPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Lungemboli. . . . . . . . . . . . 152–157Lunginflammation . . . . . . . . . 66–68Lungödem . . . . . . . . . . . . . .77,83

Medullaspinaliskompression . .124Medvetslöshet. . . . . . . . . . . . . . 7–9Meningit . . . . . . . . . . . . . . . . 60–63Migrän. . . . . . . . . . . . . . . 118–119MS-skov . . . . . . . . . . . . . . . . . .125Myastheniagravis . . . . . . . 121–123

Neurologstatusvidkoma. . . . 10–11Neutropenfeber. . . . . . . . . . 56–57Njursvikt . . . . . . . . . . . . . . 140–141

Opticusneurit . . . . . . . . . . . . . .125

Paracetamolintox . . . . . . . . . . . .21PCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74–76PD-peritonit. . . . . . . . . . . . . . . .142PHAVIS. . . . . . . . . . . . . . . . . 73–75Pneumoni . . . . . . . . . . . . . . . 66–68Pneumothorax. . . . . . . . . . 106–107PSVT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 85–86

RLS85 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Rökgasexponering. . . . . . . . . 22–24

Sepsis. . . . . . . . . . . . . . . . . 64–65Shuntdysfunktion. . . . . . . . . . . .118Sinustrombos . . . . . . . . . . 134–135Statusepilepticus. . . . . . . 111–114STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . 76–78Stroke . . . . . . . . . . . . . . . 126–133Subarachnoidalblödning . . 136–138Suicidbedömning. . . . . . . . . . 28–29Svimning . . . . . . . . . . . . . . . 30–31Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . 30–31

Takykardi. . . . . . . . . . . . . . . 85–86Temporalisarterit. . . . . . . . 144–145TIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133Trigeminusneuralgi . . . . . . . . . .120Trombocytopeni . . . . . . . . . . . . .53Tromboflebit . . . . . . . . . . . . . . .152Trombolys,hjärninfarkt . . . 128–130Trombolys,lungemboli . . . . . . .157Tvångsvård. . . . . . . . . . . . . . . . .29

Ulceröskolit . . . . . . . . . . . . . 48–49

Vertebralisdissektion . . . . . . . . .132VT/VF. . . . . . . . . . . . . . . . . . .5,86Vårdintyg . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Waranblödning . . . . . . . . . . . . . .54Waranvidförmaksflimmer . . . 88–90

Produktion: Infab, Helsingborg ∙ Tryck: Edita Västra Aros

Adielsson Martin . . . . . . . . . . . . . . 63164Andersone Inguna  . . . . . . . . . . . . 63212Andersson Anna-Carin  . . . . . . . . . 62336Andersson daniel . . . . . . . . . . . . . 63479Andgren Sara   . . . . . . . . . . . . . . . 61618Angelison Leif  . . . . . . . . . . . . . . . 61662Axelsson per  . . . . . . . . . . . . . . . . 61733

Berg Christina  . . . . . . . . . . . . . . . 81842Bergh Gösta . . . . . . . . . . . . . . . . . 63474Berling Charlotta  . . . . . . . . . . . . . 61756Bläckberg karin . . . . . . . . . . . . . . 63215Borissenko Sofia  . . . . . . . . . . . . . 63281Brodén Carl-Magnus . . . . . . . . . . . 61893

Campbell erik  . . . . . . . . . . . . . . . 63272

danielsson Lars  . . . . . . . . . . . . . . 63278dellenvall Anna  . . . . . . . . . . . . . . 63989dimitrijevic Ivan   . . . . . . . . . . . . . 63219dolata Carl-david . . . . . . . . . . . . . 63492dommanget François . . . . . . . . . . 61688

egerstedt Anna  . . . . . . . . . . . . . . 63494ek oscar  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61660ekelund Magnus . . . . . . . . . . . . . . 61790eldh Lena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61727erwander Bo  . . . . . . . . . . . . . . . . 65084

Fasola Fanica . . . . . . . . . . . . . . . . 61638Fredholm olle  . . . . . . . . . . . . . . . 62325Forslind kristina . . . . . . . . . . . . . . 63666Forsblad Johan . . . . . . . . . . . . . . . 61665

Gedin Susanne   . . . . . . . . . . . . . . 61659

Hanko John  . . . . . . . . . . . . . . . . . 61654Hedström Björn  . . . . . . . . . . . . . . 61622Heine tony . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63234Hjärpe Lina  . . . . . . . . . . . . . . . . . 81871

Jarenros Anders . . . . . . . . . . . . . . 63483Johnsson karin . . . . . . . . . . . . . . . 61651

kalén Johan   . . . . . . . . . . . . . . . . 61661kalén Marie . . . . . . . . . . . . . . . . . 81259kalén peter  . . . . . . . . . . . . . . . . . 61776kjellström thomas  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 61650

Lagerstedt Mats . . . . . . . . . . . . . . 61725Lekokotla Mpumi  . . . . . . . . . . . . . 61708Linander Hans  . . . . . . . . . . . . . . . 61655Lindgren Martin  . . . . . . . . . . . . . . 61717Lindström Magnus  . . . . . . . . . . . . 61669Ljungdahl Lars . . . . . . . . . . . . . . . 61663Löfdahl therese . . . . . . . . . . . . . . 63365

Malikkhil Josef . . . . . . . . . . . . . . . 81840Malmus Susanne  . . . . . . . . . . . . . 62321Marup-Jensen Svend  . . . . . . . . . . 63206Mohammad Alladin . . . . . . . . . . . . 61764Muszynski Jerzy . . . . . . . . . . . . . . 61623

Naderi Nazanin  . . . . . . . . . . . . . . 61643Navgren Monica . . . . . . . . . . . . . . 81985Nederman Jerker   . . . . . . . . . . . . 61753Nilsson Christer  . . . . . . . . . . . . . . 61696Nilsson Helene . . . . . . . . . . . . . . . 61656Nitelius eva  . . . . . . . . . . . . . . . . . 63753Nordling Åsa  . . . . . . . . . . . . . . . . 61627Nyhlén Magnus  . . . . . . . . . . . . . . 61687

olin Marie  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61791olsen Henrik  . . . . . . . . . . . . . . . . 61657olsson Sven-erik  . . . . . . . . . . . . . 61479

pantev emil  . . . . . . . . . . . . . . . . . 63478pecovova Alexandra . . . . . . . . . . . 61624

Risedal Anette  . . . . . . . . . . . . . . . 61642Rosenkvist Marie  . . . . . . . . . . . . . 61763Rosin Rolf  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63471

Saleh Muna  . . . . . . . . . . . . . . . . . 62334Sandgren pernilla . . . . . . . . . . . . . 63493Sejdic dzehva  . . . . . . . . . . . . . . . 63472Skoglösa Johanna  . . . . . . . . . . . . 63337Ståhl Hallengren Christina  . . . . . . 63224Svensson Anna . . . . . . . . . . . . . . . 81887

taimour Soumia . . . . . . . . . . . . . . 61682theander Björn  . . . . . . . . . . . . . . 61680theander Johan   . . . . . . . . . . . . . 61621tholin Sara  . . . . . . . . . . . . . . . . . 61629thorsén Stefan   . . . . . . . . . . . . . . 61673

utter Fredrik  . . . . . . . . . . . . . . . . 63990

Vavika Laszlo . . . . . . . . . . . . . . . . 61670Vigre Carl  . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63170Wisniewski Slawomir . . . . . . . . . . . 63302

Åberg torbjörn   . . . . . . . . . . . . . . 61691

Örneholm peter  . . . . . . . . . . . . . . 63473

telefonlista

INF

AB

  

22

0-9

63

  

MA

RS

 20

11

Ak

ut

ko

Mp

eN

dIu

M  · IN

te

RN

Me

dIC

IN 2

01

1

2011

Akutkompendium

JouRLÄkAReMed jour  . . . . . . . . . . . . 63160Med dagbakjour . . . . . . . 63163Med jour Ängelholm . . . . 81258

IVA-jour  . . . . . . . . . . . . . 62190kir jour  . . . . . . . . . . . . . 61611kir husjour . . . . . . . . . . . 61510

Inf jour . . . . . . . . . . . . . . 62374ÖNH jour  . . . . . . . . . . . . 61400Gyn jour . . . . . . . . . . . . . 62297 (dagtid)                         62210 (jourtid)

ort jour  . . . . . . . . . . . . . 61612psyk jour  . . . . . . . . . . . . 62742Rtg jour  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  63553

Nk jour (SuS Lund)  . . . . 77354HIA jour (SuS Lund)  . . . . söks via växeln

koNSuLtLÄkARekardiologkonsult  . . . . . . 63166Neurologkonsult . . . . . . . 63232Strokekonsult . . . . . . . . . 63217

Njurkonsult . . . . . . . . . . . 61667Hematologkonsult . . . . . . 61631Lungkonsult . . . . . . . . . . 63477

Reumatologkonsult . . . . . 63669Infektionskonsult  . . . . . . 62322diab .konsult (innan kl 13) 61710/61704

AVdeLNINGARAkutmottagningen  . . . . . 61792

AVA Med, röd  . . . . . . . . 61785AVA Med, blå . . . . . . . . . 61788

HIA  . . . . . . . . . . . . . . . . 6176544, vårdlag 1 . . . . . . . . . 6176044, vårdlag 2   . . . . . . . . 61646

45 Gastro . . . . . . . . . . . . 6175045 Lunga . . . . . . . . . . . . 61770/61775

46 Hema  . . . . . . . . . . . . 6178046 Neuro . . . . . . . . . . . . 63214

47 Strokeenheten . . . . . . 62333

48 Njure  . . . . . . . . . . . . 6174048 k  . . . . . . . . . . . . . . . 61740

Närsjukvården  . . . . . . . . 63183

AVA INF . . . . . . . . . . . . . 62370kAVA . . . . . . . . . . . . . . . 61585

dIAGNoStIkklin fys . . . . . . . . . . . . . . 62060kem lab . . . . . . . . . . . . . 62100Rtg akut . . . . . . . . . . . . . 62470Rtg Ct . . . . . . . . . . . . . . 62488Rtg MR  . . . . . . . . . . . . . 62462

SuppoRtVårdplatskoordinator  . . . 62569Christin thulin  . . . . . . . . 62328Melior, Anna Carin . . . . . 61439Helpdesk  . . . . . . . . . . . . 30000

ÖVRIGtSuS Lund . . . . . . . . . . . . 71000SuS Malmö  . . . . . . . . . . 31000Ängelholms sjukhus  . . . . 81000

AVk-mottagningen  . . . . . 61784

Giftinformation . . . . . . . . 12005polis  . . . . . . . . . . . . . . . 042-114 14Apoteket kärnan  . . . . . . 61396dosapoteket Malmö  . . . . 010-447 84 60

Viktiga telefonnummer