Dr. Tuba Yağcı Yılmaz 1

AİLE HEKİMLİĞİNDE

DEPRESYONA YAKLAŞIM

TANIM VE GENEL BİLGİLER

Depresyona yatkınlığın fizyolojik bir bozukluğa bağlı olduğu eski Yunan

literatüründe kabul görmüş; Aristo ve Galen bunu yazılarında

tanımlamışlardır.

Depresyon tedavisinde ilk kullanılan ilaç Nepethes adlı bir morfin

türevidir. 16-17.yy’da Vesalius depresyonun beyin yada başka bir

organdaki tümörden kaynaklanabileceğini söylemiş; ilk kez Platon da

merkezi sinir sisteminin psikiyatrik tablolardan sorumlu olduğunu

belirtmiştir.

Çin’de ise 14-20.yy arasındaki geniş bir dönem içerisinde depresyon

etyolojisiyle ilgili olarak; “ yaşamsal hava dolaşımında bozulma, aşırı yas ve

hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları” şeklinde tanımlamıştır.

2

3

DEPRESYONUN EPİDEMİYOLOJİSİ

İnsidans erkeklerde 1/100, *

kadınlarda 3/100;*

Prevalans erkeklerde 2- 3/100,*

kadınlarda 5-10/100 ; *

Yaşam boyu beklenen prevalans erkeklerde

%10, kadınlarda %20; cinsiyet olarak

erkek/kadın oranı ½’dir.*

4

Başlangıç yaşı 20-50 arasında değişmekle birlikte ortalama başlangıç yaşı 40’tır. %50’si 40 yaşından önce, %10’u 60 yaşından sonra ortaya çıkar.*

Kadınlarda 35-45 yaşları arasında, erkeklerde 55-70 yaşlar arasında tepe yapar.*

Irksal farklılık yoktur. Sosyokültürel faktörler, ailede alkol öyküsü, depresyon ve 13 yaşından önce ebeveyn kaybı öyküsü olanlarda ve düşük sosyo- ekonomik düzeydeki kişilerde risk daha fazladır. *

Birinci derece akrabalarda risk yaklaşık %10-13’tür. Tek yumurta ikizlerinde de risk artışı saptanmıştır.

5

6

Ülkemizde yapılan çalışmalara göre; depresyon

40 yaş üstünde daha yaygındır(en sık 40-50

yaş arası).

Somatizasyon (bedenselleştirme) yaygın olarak

görülür( vakaların yaklaşık % 20 sinde).

Fiziksel hastalığın eşlik ettiği depresyonda

prognoz daha kötü bulunmuştur.

7

8

DEPRESYON SEMPTOMLARI

Hiç uyuyamama ya da aşırı uyuma

Zayıflama ya da şişmanlama

İştah kaybı ya da artışı

Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon durumları

Kararsızlık, düşünme ve konsantrasyon kapasitelerinde azalma

Tipik olarak birey tarafından işe yaramama ve

abartılı bir suçluluk hisleri

9

Belirli bir plan ya da intihar girişimi olmaksızın tekrarlayıcı ölüm ve intihar düşünceleri

Major depresif bozuklukta DSM-IV'e göre en az iki hafta süresince devam eden depresyon hali ya da ilgi kaybı ve yukarıda bahsedilmiş olan semptomlardan en az dört tanesi mevcut olmalıdır.

Eğer bu semptomlardan sadece 2 ya da 3 tanesi eşlik ediyorsa minör depresif bozukluk tanısı konulmaktadır.

10

Her iki olguda da bu rahatsızlığa yol açabilecek tıbbi hastalıklar, madde bağımlılığı ya da yas tutma gibi nedenler ekarte edilmelidir. Bu durumun ilk atak mı olduğunu yoksa önceden başka atakların da mı geçirildiğini tespit etmek önem taşımaktadır.

En önemli ayırım ise rahatsızlığın unipolar bir depresyon (sadece depresif ataklar) mu yoksa bipolar bozukluk (depresyon atakları arasında yaşanan mani ya da hipomani) içerisinde yaşanan depresif bir atak mı olduğunu ortaya koymaktır.

11

12

ICD 10’A GÖRE;

Depresif epizod

Tipik semptomlar - TS

Çökkün ruh hali

İlgi kaybı ya da zevk alamama

Çabuk yorulma

Yaygın semptomlar - YS

Konsantrasyon ve dikkat azlığı

Özgüven ve özsaygı azlığı

Suçluluk ve değersizlik duyguları

Gelecek hakkında umutsuz ve karamsar düşünceler

İştah azlığı

Uyku bozukluğu

13

14

F 32.0 Hafif depresif epizod ;

TS'dan en az 2 si

YS'dan en az 2 si

ve hiç bir semptom şiddetli derecede olmamalı

F 32.1 Orta depresif epizod ;

TS'dan en az 2 si

YS'dan en az 3 ü

15

F 32.2 Şiddetli depresif epizod ;

TS'dan tümü

YS'dan en az 4 ü

ve bazı semptomlar şiddetli derecede olmalı

F 32.3 Psikotik semptomların eşlik ettiği şiddetli depresif epizod ;

F 32.2 için verilen kriterlere ek olarak

sanrılar

halüsinasyonlar

veya depresif stuporlar mevcut olmalıdır.

Bir epizodun minimum süresi yaklaşık 2 haftadır ve hasta hiçbir zaman manik ya da hipomanik bir epizod yaşamamıştır.

Yineleyen depresif epizodlar rekürren depresif bozukluğun alt bölümlerinden biri altında sınıflanmalıdır. (F33.1-3)

16

17

DEPRESYON TEDAVİSİ :

Depresyon tedavisi 3 aşamada incelenebilir;

1. Akut tedavi

2. İdame tedavisi

3. Profilaktik tedavi

18

Akut tedavide, hastalık belirtilerinin ortadan kaldırılması amaçlanır(2-6 hafta).

İdame tedavisi, belirtiler ortadan kalktıktan sonra iyilik halinin devamını sağlama, relapsı önleme

amacıyla yapılır ve 6-8 ay devam eder. Ancak atak sayısı arttıkca süre uzar.

Profilaktik tedavi, sık atak geçirenlerde, yeni atak oluşma riski yüksek olanlarda iyileşme

durumunda da ilaç kullanımına devam edilerek yapılır. Atak sayısı beşin üzerinde ise ömür boyu

profilaksi önerilebilir.

Ailesinde antidepresan kullanan varsa, aynı ilacın hastada etkili olma şansı yüksektir!

19

20

DEPRESYON TEDAVİSİNDE KULLANILAN

İLAÇLAR

Antidepresanlar :

Trisiklikler: Amitriptilin(Laroxyl tb)

Tetrasiklikler: Maprotilin(Ludiomil 25-75mg tb)

SSRI:Sertralin(Lustral 50-100mg tb)

NAGİ: Reboksetin(Edronax 4mg tb)

SNGİ: Venlafaksin(Efexor 75-150mg tb)

Atipik Antidepresanlar: Mianserin(Tolvon 10-30mg tb)

Reversibl Mono Amin Oksidaz İnh: Moklobemid(Aurorix 150-300mg tb)

Serotinin geri alımını artıranlar: Tianeptin(Stablon tb)

21

TAD’LARIN DIŞINDAKİ ANTİDEPRESANLARIN

ÜSTÜNLÜKLERİ

Çoğu günde tek doz ve tek hap olarak verilebilirler,

Geniş spektrumludurlar ve depresyonun yanısıra anksiyete bozuklukları, somatizasyon gibi rahatsızlıklarda da etkilidirler,

Bu ilaçlarla intihar etmek hemen hemen imkansızdır; trisklik antidepresanların pek çoğundan 3-4 kutu ilaç içildiğinde ölüm riski ortaya çıkmaktadır,

Kolay tolore edilebilen yan etkileri vardır; trisikliklere göre yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakma riski 3-4 kat daha azdır,

Kilo alımı, aşırı sedasyon, ağız kuruluğu, kardiyotoksik etki gibi trisiklik antidepresanlarla rastlanan ve çoğu kez optimal etkin doza çıkılmasını engelleyen yan etkiler minimaldir,

Yeni antidepresanların ilaç maliyeti yüksek olmakla birlikte, toplam tedavi maliyetleri trisiklik ilaçlardan daha düşüktür,

Yaşlılar, kronik hastalığı bulunanlar gibi risk gruplarında daha güvenlidirler

22

23

YAN ETKİ2 Fluoxetin

Ör;Prozac

Sertralin

Ör; Lustral

Paroxetin

Ör; Paxil,

Fluvoxamin

Ör; Faverin

S-Citalopram

Ör; Cipralex

Baş ağrısı +++ +++ +++ +++ +++

Bulantı/Kusma +++ +++ +++ +++ +++

İshal/Yumuşak dışkı +++ +++ ++ ++ +

Anksiyete ++ + + + +

Sinirlilik ++ + + ++ +

Cinsel işlev Boz. ++ ++ ++ + ++

Uykusuzluk +++ ++ ++ ++ ++

Tremor + ++ + + +

İştahsızlık ++ ++ ++ + +

Kabızlık + + ++ ++ +

Ağız kuruması + ++ ++ ++ +++

Uyku hali + ++ ++ +++ ++

Güçsüzlük/Bitkinlik + + ++ ++ ++

Baş dönmesi ++ + + ++ +

Günlük ortalama doz 20-60 mg 50-200 mg 10-50 mg 50-300 mg 10-20 mg

Yarı ömür (saat)3 72-240 26-104 21 13-25 35

Dozlam 1x1 1x1 1x1 1x1 1x1

DEPRESYON VE TMS(TRANSKRANİAL MANYETİK

STİMÜLASYON)

Son yıllarda bilim adamları, düzensiz beyin fonksiyonlarını normalleştirecek ve aynen bir bilgisayar gibi resetleyerek, duygu, düşünce, hareket, hafıza gibi bir çok beyin fonksiyonunu normal haline getirecek araştırmalar peşindedir.

Transkranial Manyetik Stimülasyon tedavisi ile beyine şok manyetik uyarılar göndererek, beyinin hastalanmadan önceki sağlam durumuna yeniden dönmesi amaçlanmaktadır.

Nitekim Amerika’da ki son Dünya Nöroloji Kongresinde Transkranial Manyetik Stimülasyon (TMS) tedavisinin nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde çığır açacağı vurgulanmıştır.

24

Columbia Üniversitesi’ndeki New York Eyaleti Psikiyatri Enstitüsü’de ve bir çok ülkede ki TMS tedavi merkezlerinde; binlerce hastanın TMS ile düzeldiği, bilimsel yayınlarla defalarca deklare edilmiştir.

Sonuç itibariyle Transkranial Manyetik Stimulasyon, depresyon tedavisinde önemli bir tedavi unsuru olarak yerini almıştır. İlaçlara cevap vermeyen ya da tam düzelmeyen veya ilaç kullanmak istemeyen hastalar için umut ışığı olmuştur.

Literatürde ilaçlara dirençli bir çok hastanın manyetik stimülasyonla düzeldiğine dair sayısız örnek vardır. Özellikle hamile olan ya da emzirme döneminde olup, ilaç kullanması sakıncalı olan bayan hastaların çok rağbet ettiği bir tedavi yöntemi durumuna gelmiştir.

25

DEPRESYONDA TEDAVİNİN İZLENMESİ VE TEDAVİ

SÜRESİ

Başlanılan bir ilacın etkili olup olmadığına karar

vermek için en az 4-6 hafta tedavi edici dozda

kullanılmak gerekir. Hastalar başlangıçta daha sık

aralıklarla izlenerek, etki ve yan etkiler

değerlendirilmelidir.

26

Genellikle ilk kontrol 3. haftada daha

sonrakiler ise 3’ er hafta arayla yapılır. Tedaviye

yanıt alınan hastalarda en az 4-6 ay süreyle tam

doz tedavi sürdürülmeli ve ardından 6-9 ay düşük

doz profilaktik tedavi verilmelidir. Tekrarlayan

ataklar varsa tedavi en az 6-12 ay sürdürülüp

sonrasında koruyucu tedavi düşünülmelidir.

Tüm depresyon vakalarının %85 1inci

basamakta tedavi edilebilecek niteliktedir

27

28

DEPRESYON HASTASI NE ZAMAN PSİKİYATRİ

UZMANINA SEVK EDİLMELİDİR?

İntihar etme riski varsa,

Psikotik bulgular eşlik ediyorsa,

Bipolar bozukluğun depresif fazı olabileceği düşünülüyorsa,

Hastanın depresyonu temel ihtiyaçlarını karşılayamayacak kadar ağır ise ve 5-12 haftanın sonunda hiç iyileşme bulgusu yoksa,

Negativizm, mutizm, katatoni eşlik ediyorsa,

Alkolizm gibi ek patalojiler eşlik ediyorsa, sosyal destek sistemleri yeterli değilse,

Aileyede müdahele gerekiyorsa,

Hastanın psikiyatri uzmanına sevk edilmesi gerekir.

29

Gebelikte Depresyon

Antenatal

Depresyon

Maternal Depresyon

Postpartum Depresyon

anneye etkileri:

Antenatal Dönem

Fiziksel belirtilerde

(Bulantı, baş ağrısı, karın

ağrısı,nefes darlığı)

Gebelikte kanamalar

Preeklampsi

Erken doğum riski

Postpartum Dönem

Sosyal işlevler

İçe kapanma

İntihar düşüncesi

Bebeğe Etkileri:

APGAR skoru

Emmede

Büyüme geriliği

Gelişim ölçek skoru

Motor güç/işlev

Davranış bozukluğu

Uyku bozuklukları

İrritabilite

Yenidoğan hastalıkları

TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİ

Gebelikte depresyonunu önlemede atılacak ilk

adım riskli grubun belirlenmesidir. Bu risk grubunun erken dönemde (mümkünse hamilelik öncesinde) belirlenmesi ve erken tedavisi anne ve bebek üzerindeki olası riskleri de azaltacaktır.

Gebelikte depresyon tespiti uygun tarama yöntemleri kullanılarak yapılmalıdır. Bu tanısal tarama için en yaygın kullanılan ölçekler Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ve Edinburgh Postnatal Depresyon Ölçeğidir(EPDÖ)

30

Gebelikte saptanan depresyon için tedavi seçenekleri ise; psikoterapi

ilaçla tedavi

farmakoloji dışı (non-farmakolojik) diğer uygulamalardır.

Hafif düzeydeki depresyonda ilk seçenek olarak psikoterapi ve farmakoloji dışı tedavilerin uygulanması önerilirken, orta ve şiddetli depresyonda farmakolojik tedavilerin (antidepresanların) kullanımı öne çıkmaktadır.

31

PSİKOTERAPİ

Gebelik ve postpartum depresyon tedavisinde

kullanılan psikoterapi yöntemleri depresyonda

kullanılan yöntemlerle benzerlik göstermektedir. Bu

alanda öne çıkan psikoterapötik yöntemler kişilerarası

ilişkiler terapisi (interpersonal therapy -KİT) ve bilişsel -

davranışçı terapidir (BDT).

32

KİŞİLERARASI İLİŞKİLER TERAPİSİ (KİT)

KİT sınırlı, süreli ve yaşam olaylarına odaklanan özellikle depresyon

tedavisinde etkinliği gösterilmiş bir psikoterapi yöntemidir. KİT, güncel

kişilerarası ilişki sorunları ile ruhsal durumun bağlantılı olduğu varsayımı

üzerine temellendirilmiştir.

Bu terapi de amaç, gebenin depresif belirtilerinin azaltılması ve

güncel kişilerarası ilişkilerini çözümleyebilmesi için gerekli sosyal becerileri

kazanmasıdır.

Üç aşamadan oluşan terapinin ilk aşamasında gebede depresyon

belirtileri değerlendirilir ve depresif belirtilerle bağlantılı olan ilişki sorunu

belirlenir.İkinci aşamada komplike yas, sosyal rollerde değişiklikler,

kişilerarası ilişkilerde rol çatışması ve kişilerarası ilişkilerde yetersizlikler

alanlarından birisine odaklanır. Son aşamada ise, KİT tedavisinin

kazandırdıkları gözden geçirilerek gebenin güçlü yanları desteklenir.

33

SONUÇ

Gebelikte depresyon yaygın görülen, gebenin, fetüsün, yenidoğanın ve ailenin sağlığını olumsuz etkileyen ciddi bir psikiyatrik bozukluktur.Bu psikiyatrik bozukluk gebelerde yaygın görülmesine rağmen, konu ile ilgili araştırmalar postpartum depresyon kadar geniş sayıda değildir. Oysa ki gebelik depresyonu geçiren kadının postpartum depresyon geçirme riski ortalama 6.5

kat daha fazladır. Eğer gebelik döneminde bu depresyon tanınır ve etkili biçimde tedavi edilirse postpartum depresyonun önlenmesine yönelik önemli bir adım atılmış olacaktır.

34

Ortaya çıkarılmamış veya tedavi edilmemiş gebelik ve postpartum depresyonunun bir diğer yaşamsal komplikasyonunun da intihar olduğu hep akılda tutulmalıdır. Bu anlamda; bu kadar ciddi sonuçları olan gebelik depresyonunun belirlenmesi, önlenmesi, korunması ve tedavisinde ebe, hemşire ve hekim kilit rol oynamaktadır.İngiltere gibi gelişmiş ülkelerde olduğu

gibi, ülkemizde de bu ruhsal bozukluğun erken tanınıp önlenmesine yönelik olarak gebelerin uzman bir ekip tarafından periyodik aralıklarla izlendiği depresyon tarama programları başlatılmalıdır.

35

KAYNAKLAR

1. Sağduyu A, Ögel K, Özmen E, Boratav C. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde

depresyon. Turk Psikiyatri Derg 2000; 11:3-16.

2. Stewart D. Depression during pregnancy . Can Fam Physician 2005; 51:1061-1063.

3. Muzik M, Marcus SM, Heringhausen JE, Flynn HA. When depression complicates

child bearing:guidelines for screening and treatment during antenatal and postpartum

obstetric care. Obstet Gynecol Clin North Am 2009; 36:771–788.

4. Vırıt 0, Akbaş E, Savaş HA, Sertbaş G, Kandemir H. Gebelikte depresyon ve kaygı

düzeylerinin sosyal destek ile ilişkisi. Noropsikiyatri Arşivi 2008; 45:9-13.

5. Marakoğlu K, Şahsıvar MŞ. Gebelikte depresyon. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;

28:525-532.

6. Sevindik F. Elazığ ilinde gebelikte depresyon prevelansı ve etkileyen faktörler (Yüksek

lisans tezi). Elazığ, Fırat Üniversitesi, 2005.

7. Faisal-Cury A, Rossi Menezes P. Prevalence of anxiety and depression during

pregnancy in a private setting sample. Arch Womens Ment Health 2007; 10:25-32.

8. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Schanberg S, Kuhn C, Gonzalez-Quintero

V. Prenatal depression restricts fetal growth. Early Hum Dev 2009; 85:65-7.

9. Ocaktan ME, Çalışkan D, Öncü B, Özdemir O, Köse K. Park Sağlık Ocağı bölgesindeki

gebelerde doğum öncesi ve sonrası depresyonun değerlendirilmesi. 4. Uluslararası

Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi, 20-23 Nisan 2005, Ankara,Türkiye.

Kongre Özet Kitabı sayfa 277-278.

36

37

10. Ayvaz S, Hocaoğlu Ç, Tiryaki A, Ak İ.Trabzon il merkezinde doğum sonrası depresyon

sıklığı ve gebelikteki ilişkili demografik risk etmenleri. Turk Psikiyatri Derg 2006;

17:243- 251.

11. Bunevicius R, Kusminskas L, Bunevicius A, Nadisauskiene RJ, Jureniene K, Pop VJ.

Psychosocial risk factors for depression during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand

2009; 88:599-605.

12. Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı,

Yeniden Gözden Geçirilmiş 4. Baskı (DSM-IV-TR). (E.Köroğlu, Çev.) Ankara, Hekimler

Yayın Birliği. 2001.

13. Brenda M, Leung Y, Bonnie ND, Kaplan J. Perinatal depression: prevelance, risks,

and the nutrition link-a review of the literatüre. J Am Diet Assoc 2009; 109: 1566-

1577.

14. Bödecs T, Horvath B, Kovacs L, Diffellne Nemeth M, Sandor J. Prevalence of

depression and anxiety in early pregnancy on a population based Hungarian sample.

Orv Hetil 2009; 150:1888-1893.

15. Marcus SM, Flynn HA, Blow FC, Barry KL. Depressive symptoms among pregnant

women screened in obstetrics settings. J Women’s Health (Larchmt) 2003; 12:373-

380.

16. Da Costa D, Larouche J, Dritsa M, Brender W. Psychosocial correlates of prepartum

and postpartum depressed mood. J Affect Disord 2000; 59:31-40.

17. Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H, Ylikorkala O. Depression and anxiety

in early pregnancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol 2000; 95:487-490.

18. Karaçam Z, Ançel G . Depression, anxiety and influencing factors in pregnancy: A

study in a Turkish population. Midwifery 2009; 25:344-356.

19. Altınay S. Gebelikte depresyon prevelansı, sosyodemografik özellikler, obstetrik risk

faktörleri, kaygı düzeyi ve sosyal destek ile ilişkisi (Uzmanlık tezi). Ankara, Ankara

Üniversitesi, 1999.

20. Gölbaşı Z, Kelleci M, Kısacık G. Gebelikte depresif belirtiler: Prevelans ve risk faktörlerine

ilişkin bir çalışma. 5. Uluslar Arası Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi,

19-22 Nisan 2007, Ankara, Türkiye.Kongre Özet Kitabı sayfa 255.

21. Aktaş S, Yeşilçiçek Çalık K, Dinçkol M, Kara H, Budak S, Güney S. Gebelikte depresyon,

depresyona etki eden faktörler ve gebelik depresyonu ile sosyal destek arasında

ilişki. 9. Uludağ Jinekoloji ve Obstetri Kış Kongresi, 15-18 Ocak 2009, Bursa,

Türkiye. Kongre Özet Kitabı sayfa: 459-460.

22. Marcus SM. Depression during pregnancy: rates, risks and consequences – Motherisk

Update 2008. Can J Clin Pharmacol 2009; 16: 15-22.

23. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of depression

during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol 2004; 103:698-709.

24. Akbaş A, Vırıt O, Kalenderoğlu A, Savaş H, Sertbaş G. Gebelikte sosyo demografik

değişkenlerin kaygı ve depresyon düzeyiyle ilişkisi. Nöropsikiyatri Arşivi 2008; 45:85-

91.

25. Bowen A, Muhajarine N. Antenatal depression. Canadian Nurse Journal 2006;

102:26-30.

38

TEŞEKKÜRLER