Allergi och Astma i Primärvård

Kerstin Romberg

Näsets Läkargrupp Höllviken

AKC SUS Lund

Är astma och allergi något som är viktigt för

oss i primärvården?

• Finns patienterna i primärvården?

– Rinit 20-25% av befolkningen och kostar

samhället 26 miljoner per år

– Astma 8-10% av befolkningen varav ca hälften

behöver regelbunden sjukvårdskontakt

– Atopiskt eksem har 20 % barnen

• Börjar ofta för 5 års ålder

• 5 % har svår sjukdom.

Godkänd / optimal astma/KOL-mottagning

Källa: Kull I, Johansson G, Lisspers K, Jagostrand B, Romberg K, Tilling B, Ställberg B; Astma/KOL-mottagning i primärvård – Ett bra arbetssätt för optimalt omhändertagande av patienter med astma/KOL. Läkartidningen nr 42, 2008.

Källa: http://www.ltdalarna.se/upload/7192/KOL-rapport%20Uppsala-%C3%96rebroregionen%20Praxisstudien%202007.pdf

Astma/KOL-mottagningar – hur ser det ut i landet?

Tillgången i olika landsting till astma/KOL-mottagningar i

primärvården ledda av en särskilt utbildad sjuksköterska.

Utrustning på vårdcentraler i Västsverige

Källa: Praxisstudien astma/KOL 2008:http://www.ltdalarna.se/upload/7192/KOL-rapport%20Uppsala-%C3%96rebroregionen%20 Praxisstudien%202007.pdf Jörgen Thorn et al. ”Management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in primary care: questionnaire survey in western Sweden”. Primary Care Respiratory Journal. 2008.

Vårdcentralernas utrustning Utrustning på vårdcentraler i Mittsverige

Säsongsbunden Intermittent rinit

• Lindriga symptom

– (perorala alt. nasala antihistaminer)

• Måttliga/Svåra symptom

– Nasala steroider/Antihistamin ev. i kombination

– Vid samtidig astma antileukotriener ev. i kombination

med antihistamin

• Om kvarstående svåra besvär

– Kort kur med systemiska steroider kan övervägas

• Om kvarstående svåra besvär mer än två på

varandra följande säsonger överväg ASIT

Persisterande rinit • Lindriga symptom

– (perorala alt. nasala antihistaminer)

• Måttliga/Svåra symptom

– Nasala steroider ev. i kombination med

antihistamin vid behov

– Vid samtidig astma antileukotriener eventuellt

i kombination med antihistamin

• Om kvarstående svåra besvär följ upp med återbesök

efter 3 månader

– Nässköljning kan provas

– Icke allergisk komponent?

• Icke allergisk komponent saknas och besvären klart

relaterade till pollen, husdjur eller kvalster överväg ASIT

Persisterande rinit –

icke allergisk komponent misstänks

• Vanligt med kombination av allergisk och icke

allergisk rinit hos medelålders/äldre och gravida

• Allergisk rinit övergår ofta i idiopatisk rinit

• Utredning (eventuell remiss)

– Noggrann anamnes

– Noggrann rinoskopi efter avsvällning

– Datortomografi

Viktiga frågor till patienter med måttlig till svår rinit

• Har du

– Enstaka eller återkommande tillfällen med plötsligt

påkommande andfåddhet

– Hosta fram för allt nattetid

– Hosta eller andningssvårigheter i anslutning till

fysisk ansträngning

– Trångt i bröstet eller svårt att få luft

• Om ja på någon utav frågorna utred patienten

avseende astma

Är astma och allergi något som är viktigt för

oss i primärvården?

• Finns patienterna i primärvården? – Astma 8-10% varav ca hälften behöver regelbunden

sjukvårdskontakt

– Rinit 20-25% i Sverige

• Finns det något samband mellan astma och rinit? – 5 gånger ökad risk att ha allergisk rinit om man har

astma

– Ökad frekvens av astma om man har allergisk rinit

Näsets Läkargrupp 1997

• 114 patienter ( > 4år)

• 25 ( 21 % ) rinit

• 21 ( 18% ) astma

• 68 ( 60% ) astma och rinit

• 68 ( 76% ) av astmatikerna hade rinit

• 62 ( 90 %) rinitsymptom före astma

K.Romberg

Vellinge kommun 2007 Idrott och hälsa

• Rinit – 35% senaste året (1/3 läkarkontakt)

• Astma – 17% senaste året

• Rinitpatienterna – 24% astma

• Astmatikerna – 51% rinit – 43% medicinerat för sin rinit senaste året

– 39% rinit symptom som stör deras dagliga liv

K.Romberg

Astmaprevalens i Sverige

Astmaprevalensen

i Sverige är cirka

10 procent

Källa: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid astma 2007.

Astma kostar samhället cirka 7 miljarder kronor per år

Källa: Sven-Arne Jansson, Eva Rönmark, Bertil Forsberg, Curt Löfgren, Anne Lindberg, Bo Lundbäck. The economic consequences of asthma among adults in Sweden. Respiratory Medicine, 2007 Nov; 101(11): 2263-2270.

Astma – Varierande Sjukdomsbild

• Pipande o/e väsande andning

• Hosta

• Bröstsmärtor

– Tryck över bröstet

• Hållkänsla

• Andfåddhet/Dyspné

• Trötthet – Utmattning

• Kraftigt varierande idrottsprestationer

Källa: Tunsäter A. Svensk Responsundersökning, Riksstämman 2004

Hur ser det ut idag?

Hur ser det ut idag?

Källa: http://www.ltdalarna.se/upload/7192/KOL-rapport%20Uppsala-%C3%96rebroregionen%20Praxisstudien%202007.pdf

Andel patienter med optimal astmakontroll på respektive behandlingssteg

Data från patientenkäten

Pro

cen

t

Behandlingssteg 1

Behandlingssteg 2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Primärvård Sjukhus

Behandlingssteg 3

Utredning

• Anamnes

– Frågeformulär

• ACT,ACQ, ALMA

• Klinisk undersökning

• Allergiutredning

– Screeningtest

• Phadiatop

– Spec. IgE

– Pricktest

• PEF

– Variabilitet

– FeNO

• Spirometri

– Reversibilitetstest

– Provokationstest

• Ultraljud Sinozon

• Röntgen

Asthma Control Test ACT

94 % av underbehandlade

astmapatienter fångas

Allergiutredning

Anamnesen viktigast!!!

• In vitro test

– Specifika IgE

– Rekombinanta antigen

• Pricktest

• Immunocap rapid

Fördelar med olika testmetoder

Pricktest

Svar direkt

Låg kostnad om volym

Pedagogiskt

In vitro test

Påverkas ej av antihistamin

Oberoende av patientunderlag

Påverkar ej patienten

Nackdelar med olika testmetoder

Pricktest

Störs av antihistamin

Kräver visst patientunderlag

Svårtolkat vid små reaktioner

In vitro test

Ej svar direkt

Kostnaden

Ej pedagogiskt

Immunucap Rapid

• Barn

– Björk timotej gråbo katt hund kvalster oliv väggört

– Ägg Mjölk

• Vuxen

– Björk timotej gråbo katt hund kvalster mögel kackerlacka oliv

väggört

Nackdelar:

Mindre känsligt än in vitro test

Saknar häst

Priset

OBS!!! Ett negativt test

utesluter inte allergi

Pricktest i Primärvård Komplement till anamnes

vid utredning av IgE-förmedlad allergi

Pricktest

• Påvisar allergen specifika antikroppar i

huden

• Bör utföras av sjuksköterska med

specialkompetens

• Regelbunden träning krävs för att

upprätthålla kompetensen

Avläsning

• Testen avläses efter 15 min

• Endast kvaddeln avläses

• Histaminreaktionen ska vara >5mm

• Övriga >3 mm

• Ett negativt resultat behöver ej utesluta

allergisk sensibilisering

• Ett positivt resultat kan innebära

sensibilisering utan symptom

Avläsningsmetoder

• Reaktionens faktiska diameter

• Reaktionens medeldiameter

• Plusgradring i förhållande till

histaminkvaddeln som sättes till +++

– Lika stor +++

– Hälften så stor ++

– ¼ del så stor +

– Dubbelt så stor ++++ osv

Faktorer som påverkar resultatet

• Extraktens styrka

• Testarens teknik

– Vinkel

– Hårdhet

– Tid

• Patientens ålder

• Hudreaktivitet

– Dermografism

Läkemedel som minskar reaktionen

• Fråga patienten före testet påbörjas

• Salvor ska ej användas på

underarmarna dygnet före

– Minskad ytspänning

• Antihistamin

– Utsätts 3-5 dagar före test exempel

• Loratidin 2 dagar

• Cetirizin, Kestine 4 dagar

• Aerius, Atarax 5 dagar

Läkemedel som minskar reaktionen

• Kortison

– Depomedrol 3-4 veckor

– Högpotenta kortisonkrämer (III och IV) på

testområdet 2-3 veckor före test

– Per orala steroider

• (Psykofarmaka

– Tricykliska antidepressiva 3 veckor)

Biverkningar

• Stora lokala reaktioner

• Klåda

• Dermografism

• Senreaktioner

– 5-6 timmar efter testet. Uttalad allergi?

• Anafylaxi?

– Alltid beredskap

Att tänka på!

• Information skriftlig bör i god tid skickas hem

till patienten

• EMLA kan användas som smärtlindring

• Inga känd risker med pricktest av gravida och

ammande

• Arbetsmiljö

– Handskar

– Behållare med lock

• Kvalitetskontroll

– 10 histaminprickar

– Variation ej större än 20% i diameter och 40% i

area

Glöm ej!

• Anamnesen är styrande

• Ett negativt resultat behöver ej utesluta

allergisk sensibilisering

• Ett positivt resultat kan innebära

sensibilisering utan symptom

Hur kan jag använda FENO?

• Diagnos

• Monitorering – Adherence

– Inhalationsteknik

– Allergenexposition

– Medicindosering

• Hjälpmedel för att välja läkemedel när behandlingen inte är optimal?

Varför behövs nya hjälpmedel även i primärvården?

• Olika tekniker behövs för att ställa rätt diagnos

• Ännu viktigare att ställa rätt diagnos

• Rätt medicin till rätt patient

– Patienten mår bättre

– Vi sparar pengar både till staten, patienterna och till de egna klinikerna

Atopiskt eksem

• Atopisk dermatit

• Kronisk kliande inflammatorisk

hudsjukdom

• Familjär

• Associerad till astma och allergisk rinit

Epidemiologi

• Vanligaste kroniska hud sjukdomen hos barn

• 15-20% av alla 7-åringar

• 90% debuterar före ett års ålder

• 2% hos vuxna

• Frekvensen är ökande

• 50 % tillfrisknar

• Ärftliga anlag och västerländskt levnadssätt

Diagnos

• Obligat kriterium

– Kliande hudsjukdom

• Minst 3 av följande kriterier

– Anamnes på affektion av hudveck (kinder <10 år)

– Aktuellt eksem i böjveck (kinder panna o/e

extremiteternas sträcksidor om <4 år)

– Astma o/e rinit (atopisk sjukdom hos förstagrads

släkting om barn under 3 år)

– Generellt torr hud under det senaste året

– Debut före 2 års ålder (ej om < 4 år)

Utslagens karaktär i olika åldrar

• Utslagen ofta vätskande vilket nästan alltid är

associerat med stafylokockkolonisering

• Hos vuxna är utslaget mest aktivt i den

seborroiska regionerna

Behandling

• Undvikande av utlösande faktorer

• Mjukgörare

• Lokala glukokortikoider

• Lokala kacineurinhämmare

• Smörj in rikligt!!!

Laktosintolerans

• Ingen sjukdom

• Orsakas av att laktos inte bryts ner

– Osmotisk diarrè, gasbildning

• Primär laktasbrist

– 5%-10% i Sverige

– Ovanlig före 6 års ålder

• Sekundär laktasbrist

– Tarminfektioner

– Inflammatoriska tarmsjukdomar

– Bakteriell överväxt i tarmen

Laktosintolerans

• Symptom

– Buksmärta

– Diarre

– Illamående

– Gasbildning

– Uppspändhet i buken

• Kommer direkt eller upp till några timmar efter intag

• Laktosintag<7,5g/dygn (1 1/2 dl mjölk) ger sällan

besvär

Laktosintolerans

• Laktosreduktion och provokation

• Reduktion – 2 veckor

• Återintroduktion – 2 veckor

• (Genotypning för primär laktasbrist)

– T/T,C/T,C/C

– Analysresultatet osäkert på barn under 12 år

beroende på när nedregleringen av laktasgenen

inte börjat

– Skyddande mutationer finns

Laktosintolerans

• Laktosreducerad kost

• Laktrastillförsel

• Kalciumtillskott

– <10 år 6-700 mg/dag

– >10 år 900 mg

• Differential diagnoser

– IBS ( irritable bowel syndrome)

– Mjölkproteinallergi

– Celiaki

– IBD (Inflammatorisk tarmsjukdom)

Laktosintolerans

• Intyg

– Laktosintolerans – Skola/primärvård

– Mjölkproteinallergi – Primärvård

Patientutbildning!!!!

Vilka ska inte skötas i Primärvården?

• Svår atopisk sjukdom

• Svår astma

• ASIT patienter

• Övriga kan behandlas i primärvården där kunskap och intresse samt lokala förutsättningar finns

NAAKA

SFAM´s Nätverk för Astma Allergi och KOL-intresserade Allmänläkare

• Medlemsavgift 100/år

• Årligt möte på hösten

• IPCRG vartannat år

• NPCRG

– Nordiskt nätverksmöte varannat år

• Mail adress http://www.naaka.se/

NPCRG Nordic primary care respiratory group

Nordisk kongress

Bodö 2011

IPCRG International Primary Care Respiratory Group

IPCRG Konferenser

Forskningskonferens i Amsterdam 2011