alterações do leucograma
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8/18/2019 Alterações Do Leucograma
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O LEUCOGRAMA
entre o defeito e o feitio
25 de Novembro de 2015
Centro Hospital e Universitário de Coimbra, E.P.E.
Serviço de Medicina Interna A – Enfermaria C
Adriana Roque, Rita Alves
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LEUCOGRAMA
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109/L %
LEUCÓCITOS
Neutrófilos
Linfócitos
Monócitos
Eosinófilos
Basófilos
4,0-10,0
2,0-7,0
1,0-3,0
0,2-1,0
0,02-0,5
0,02-0,1
40-70
20-40
2-10
1-2
0-1
LEUCOGRAMA
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LEUCOGRAMA
B
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Alterações do Leucograma
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Alterações quantitativas
Relativas
Absolutas
Alterações qualitativas
Outras células
ALTERAÇÕES DO LEUCOGRAMA
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História Clínica
AGUDA / CRÓNICA
Fármacos
Sintomas constitucionais
Exame Físico
Esfregaço de sangue periférico
C onfirmação
ALTERAÇÕES DO LEUCOGRAMA
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NEUTRÓFILOS
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NEUTROPENIA
< 1,8 x 109/L
< 1,0 x 109/L(raça negra, asiáticos, judeus)
1-1,8 x 109/L ligeira
0,5-1,0 x 109/L moderada
< 0,5 x 109/L grave
Tefferi, 2005; Andres, 2008; Berliner, 2
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Neutropenia étnica benigna
Neutropenia crónica idiopática (exclusão)
Neutropenia cíclica
Síndrome de Kostmann
Disqueratose congénita
Sindrome de Schwachman-Diamond-Oski
Anemia aplástica
NEUTROPENIA CONGÉNITA
Mutação gene da elastase dosneutrófilos (ELA-2)
VIGILÂNC
DO HEMO
Tefferi, 2005; Andres, 2008; Berliner, 2
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NEUTROPENIA ADQUIRIDA
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1ª - INFECÇÃO
Bactérias (++) Sépsis (endotoxémia), Salmonella typhi, Bruc
Rickettsia, Ehrlichia, Tularemia
Vírus HIV, HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, parvovírus B1
influenza, VSR, rubéola, sarampo, varicela
Parasitas Plasmodium, Leishmania
Tefferi, 2005; Andres, 2008; Berliner, 2
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2ª - FÁRMACOS
+ Neutropenia isolada de novo
+++ Agranulocitose
Europa: 1,6-9,2 casos / 106 hab
EUA : 2,4 – 15,4 casos / 106 hab
Anti-hipertensores /antiarritmicos / antiagregantes
ticlopidina, enalapril, captopril, propanolol, digoxina, diuréacetazolamida, furosemida, espironolactona
Antibióticos e anti-infecciosos cloranfenicol, co-trimoxazol, macrólidos, penicilinas semi-scefalosporinas, vancomicina, cloroquina, anfotericina B
Antitiroideus metibazol, propiltiouracilo
Anti-inflamatórios AINE’s, metamizol magnésico, sulfasalazina, penicilamina, h
Psicotrópicos eanticonvulsivantes
clozapina, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, carbamavalproato
Dermatologia dapsona, isotretinoína
QUIMIOTERAPIA Andrès, 2008; Andrès, 2
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Neutropenia induzida por fármacos
Destruição dos neutrófilos mediada por anticorpos
Estimulação da apoptose
Lise mediada pelo complemento
Inibição da hematopoiese – β-lactâmicos, carbamazepina, valproato
Andres, 2
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AUTOIMUNE
Artrite reumatóideSindrome de Felty – neutropenia + artrite reumatóide + esplenomegália
Lúpus eritematoso sistémico
Síndrome de Sjögren
Granulomatose de Wegener
ANTICORPOS
ANTI-NEUTRÓFILO (ANCA)
Tefferi, 2005; Andres, 2008; Berliner, 2
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DOENÇAS ADQUIRIDAS DA MEDULA ÓSS
Linfomas Hodgkin e não-Hodgkin
Leucemia agudas – linfoblástica e mielobástica
Síndromes mielodisplásicos
Anemia aplástica
Metástases de tumores sólidos – mama, próstata, p
Tefferi, 2005; Andres, 2008; Berliner, 2
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DÉFICES NUTRICIONAIS(bicitopenia / pancitopenia)
Vitamina B12 e ácido fólico – ANEMIA PERNICIOSA
Cobre
PSEUDONEUTROPENIA(redistribuição)
Aumento do pool marginado – constitucional, hemodiálise, by-pass cardiop
Aumento da aglutinação – anticoagulação, paraproteinémias
Artefacto laboratorial (atraso processamento)
Tefferi, 2005; Andres, 2008; Berliner, 2
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Referral Guidelines,
Neutropenialigeira a
moderada
(0,5-1,8 x109 /L)
Sem infecção
Repetir em
4-6 semanas
+- Hemograma com esfregaço
- Função renal + eletrólitos
- Enzimologia hepática
- PCR
- Coagulação
- Imunoglobulinas séricas
- CLL urinárias- Vit. B12 e ácido fólico
MELHORADO:
- Pós-viral
- Imune Estudo- Fármacos- Étnica
VIGIAR:
HEMOGRAMA3-6 MESES
NÃOMELHORADO
OUAGRAVADO
REFERENCIAR
HEMATOLOGIA
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Neutropeniagrave
( 1 x109 /L
VIGIAR:
HEMOGRAMA6 SEMANAS
ANORMAL:
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Tefferi, 2005; Andres, 2008; Berliner, 2
NEUTROPENIA
Risco de infeção correlaciona-se com a gravidade da neutrope
< 0,5 x 109/L risco elevado
< 0,1 x 109/L risco muito elevado
INFECÇÃO FLORA ENTÉRICAStaphylococcus, gram negativos
FungosNÃO: vírus e parasitas
Membranas mucosas (gengivite, estomatite, abcesso perianal) + pele (cel
Pneumonia
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NEUTROPENIA FEBRIL
MD Anderson Protocol, 2014;
Temp > 38,3ºC ou > 38ºC >1h+
Neutrófilos < 0,5 x 109/L
(ou < 1 x 109 /L, espectável de decrescer
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NEUTROPENIA FEBRIL
Sintomas e sinais localizadores
Trato gastrintestinal
Pele flebites
Região peri-anal
Trato génito-urinário
Orofaringe
Sistema Nervoso Central
Perfil microbiológico prévio
Investigação de rotina
Hemograma + Função renal + PCR +/- pro-calcitonina
Gasometria + lactatos
Hemoculturas (n=2) + culturas
Combur / Urocultura
Radiografia do torax
Cultura de expectoração Coprocultura + pesquisa toxina na
Aspirado/zaragatoa lesões cutâne
Febre> 72 h + Neutropenia profun
TC torácica de alta resolução
Lavado bronco-alveolarMD Anderson Protocol, 2014; De Naurois, ESMO, 2010
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MD Anderson Protocol, 2014; De Naurois, ESMO, 2010
ALTO RISCO
Neutropenia estimada >7 dia
Neutropenia profunda (
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G-CSF
EXCLUIR LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA
Crawford, ESM
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NEUTROFILIA
> 7,7 x 109/L(polimorfonucleares e neutrófilos em bastão)
VS LEUCOCITOSE NEUTROFÍLICA
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NEUTROFILIA
Aumento da produção medular
Aumento da desmarginação
Diminuição da migração para os tecidos
Artefacto laboratorial
Agregados plaquetares
Crioglobulinémia
Harrison’s Principles of In
CONFIRMAÇÃO LESFREGAÇO SANGPERIFÉRICO
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MieloblastosLinfoblastos
Promielócitos
URGÊNCIA HEMATOLÓGICAPlasmócitos
LEUCOSTASE
NEUTROFILIA PRIMÁRIA
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NEUTROFILIA PRIMÁRIAAumento da produção
Neutrofilia crónica idiopática
Neutrofilia hereditária Anomalia de Pelger-Hüet
Défice de adesão dos leucócitos
Neoplasias mieloproliferativas
Leucemia mieloide crónica
Trombocitose essencial, Policitémia vera, Mielofibrose primá
Leucemia neutrofílica crónica
Leucemia mielomonocítica crónica
Leucemia mieloblástica aguda
Mieloma múltiploTefferi, 200
NEUTROFILIA SECUNDÁRIA
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NEUTROFILIA SECUNDÁRIAAumento da produção
INFECÇÃO
INFLAMAÇÃO Crónica e agudaDoença de KawasakiArtrite reumatoideDoença de Crohn e Colite ulcerosaInfecções granulomatosas crónicasBronquiectasias
Anemia
Hemólise (anemia microangiopática)Hemorragia
Neoplasias malignas sólidas
Infiltração medularNeoplasiasFibroseDoenças granulomatosas
Estimulação crónica da medula ósAnemia (++hemolítica)TrombocitopeniaPós-quimioterapia
Asplenia
Tabaco
Choque de calor Síndrome de Sweet
FÁRMACOS:LítioG-CSFATRA
NEUTROFILIA SECUNDÁRIA
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NEUTROFILIA SECUNDÁRIAAumento da desmarginação
Diminuição da mpara os tec
STRESS
FísicoTrauma
Cirurgia
Vómito
Convulsões tónico-clónicas
Exercício intenso
Condições patológicas – EAM, Cetoacidose, Lesão renal aguda….
Psicológico
FÁRMACOSAdrenalina
Corticosteróides (>40 mg PDN)
Antidepressivos
Drug-induced demargination
Corticosteróides
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REACÇÃO LEUCEMÓIDE
Sépsis grave (infecções piogénicas) Brucelose Toxoplasmose Tuberculose Necrose tecidual Insuficiência hepática
Doenças imunomediad Glomerulonefrites Artrite reumatóide Cetoacidose diabética Corticoesteróides Catecolaminas
LEUCÓCITOS > 30-50 x 109/L neutrofilia + desvio esque
(predomínio de formas maduras - neutrófilos em banda, metamielócitos, mielóraros promielóitos e mieloblastos; sem basofilia)
LMALMMCaLMC
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ESFREGAÇO LEUCOERITROBLÁSTICOMielócitos, granulócitos primitivos, eritrócitos nucleados, dacrió
++Invasão da MO:
Neoplasia
Fibrose
Granulomas
+Choque séptico
FAZER Biópsia medular
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Anomalias morfológicas
Hiposegmentados - SMD Hipersegmentados – A. m
T
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Anomalias morfológicas
Granulações tóxicas
Citoplasma vacuoliz
Infecção (bactérias, vírus)CorticóidesQueimados
Gravidez
Fagocitose intravas
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NEUTROFILIA
Avaliar causa:
- Infecção
- Inflamação
- Esteróides
- Gravidez
- Tabagismo
- Neoplasia
SEM CAUSA IDENTIFICADA:
- Hemograma completo comesfregaço
- Função renal + eletrólitos
- Enzimologia hepática- PCR
- Coagulação
- Imunoglobulinas séricas
- CLL urinárias
- Estudo autoimunidade
Suspeita de LMCREFERENCIAR
HEMATOLOGIA
Referral Guidelines, N
Linfócitos T (CD3+) —
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LINFÓCITOS
Linfócitos T (CD3+) —
Linfócitos T helpe
Linfócitos T citot
Linfócitos B (CD20+)
Linfócitos NK (CD25
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LINFOPENIA
< 1,5 x 109/L
HIV
Infecções (hepatite, tuberculose)
Doenças autoimunes sistémicas (LES;
S. Sjögren)
Fármacos (corticóides, biológicos, citostáticos)
Doenças linfoproliferativas (LH, LNH)
Pós-cirurgia
Radioterapia / Quimioterapia
Sarcoidose
Sindromes mielodisplásicos
Doença renal / hepática
Alterações congénitas – Imunodefi
agamaglobulinémia, Sindrome de DiGeorg
Brass, BMJ, 2014;
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< 0,5 x 109 /L associa-se a infeções oportunistas e neoplasi
Candida spp.
Pneumocystis jiroveci
CMV, Herpes zoster
Mycoplasma spp.
Cryptosporidium
Toxoplasma
LINFOPENIA
Linfoma não-Hodgkin
Sarcoma de Kaposi
Neoplasias cutâneasCarcinoma gástrico
Brass, BMJ, 2014; Teff
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LINFOCITOSE
80% - achado incidental
> 4,5 x 109/L
> 50%
Inversão da fórmula leucocitária:
Linfócitos + monócitos > 40%
Tefferi, 2005; Bain, 2015; Dela
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LINFOCITOSE
Patologia hematológica malignaLeucemia linfocítica crónicaLinfoma não-HodgkinLeucemia linfoblástica agudaLeucemia de células cabeludasMacroglobulinémia de WaldenströmDoença das cadeias pesadasSíndrome de SèzaryLinfoma/Leucemia de células T
InfecçõesCMV, EBVHepatites viraisHIVSarampo, varicela, rubéola, adenovírus
Bordetella pertussisRickettsia spp.; Toxoplasma gondii
Tuberculose, Brucelose, Sífilis secundária
FármacosFenitoínaCarbamazepinaIsoniazidaMinociclina
Stress (EAM, crise falcifor
Trauma Adrenalina Exercício intenso
Artrite reumatoide Β-talassémia intermédia
Pós-esplenectomia (>1
Tabagismo
Tefferi, 2005; Bain, 2015; De
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LINFOCITOSE
Imaturos(blastos)
Aspiradomedular
Leucemialinfoblástica
aguda
Maduros
Não atípicos LLC, vírus,Bordetella pertussis
Atípicos
Infeções virais
Fármacos
LINFOCITOSE
UptoDate in Medicine, 2014
Esfregaçode SP
EVIDÊNCIA DE
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LINFOCITOSE
(>4,5 x109 /L)
EVIDÊNCIA DE:
- Febre inexplicada
- Perda de peso (>10% 6M)
- Astenia marcada
- Sudorese nocturna
- Linfadenopatias
- Hepatoesplenomegália
- Citopenias
- Linfócitos > 30x109 /L
REFERENCIARHEMATOLOGIA
URGENTE
SEM CLÍNICA SUSPEITA:
- Infeção viral
- Fumador
SEM CAUSA APARENTE:
Repetir Hemograma comesfregaço em
4-6 semanas
L
Referral Guidelines, N
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LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA
Astenia
Linfadenopatias
Esplenomegália
Sintomas B
Infecções recorrentes
Discrasia hemorrágica
Hemograma com esfregaço:Leucocitose (100%) – linfocitose absoluta > 5 xSmudge Cells
Anemia (31%) Teste de Coombs directo ATrombocitopenia (16%)
Citometria de fluxo (sangue periférico)CD5+, CD19+ e CD23+; CD20low e CD79blow
Doseamento de Imunoglobulinas
Hipogama
Não necessário para diagnóstico:
Aspirado medular e biópsia óssea (citopenias)medular e redução dos progenitores hematopoTC-CTAP – adenopatias mediastínicas, retroperhilares
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LINFOCITOSE B MONOCLONAL
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Valores persistentes > 4,5 x 109/L OU > 50%
ESFREGAÇO: blastos vs linfócitos maduros (atípicos vs não-a
Fármacos, doenças hematológicas, infeções
síndromes monon
LINFOCITOSE
Upto
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Síndrome mononucleósicas
Sintomas constitucionaisFebreLetargiaSudoreseAnorexia
FaringiteLinfadenopatias (cervical>axilar>inguinal)Esplenomegália dolorosa
HematomegáliaPetéquias palato
Exantema mculopapular
Pericardite, MiocarditeEncefalite
Etiologia:
EBV, CMVToxoplasma, BrucellaCoxsachie, adenovíruHIV (seroconversão)
Achados laboratoLinfocitose (linfócit
Neutropenia ligeiraAnemia (AHAI)Anticorpos heterófiloAlteração enzimologiSerologia
Citometria de flu
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MONÓCITOS
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MONOCITOPENIA
< 0,2 x 109/L
Doenças autoimunes
Lúpus eritematoso sistémico
Leucemia de células cabeludas
LMA
Anemia Aplástica
Fármacos
Glicocorticóides; Quimioterapia
S. MonoMAC
Tefferi, 2005; Bain, 2015
Neoplasiamieloproliferativa até
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MONOCITOSE
> 0,8 x 109/L Infecção
MaláriaSalmonella typhi Tripanossoma spp.TuberculoseSífilis
BucellaVaricela zoster
Endocardite infecciosa
Inflamação
Doença inflamatória intestinal
Asplenia
Neutropenia
Sarcoidose
Doenças hematológica
Linfoma de Hodgkin
Síndrome mielodispláLMMCLMA (M4 e M5)
Fármacos
Corticosteroides
G-CSF
mieloproliferativa atéprova em contrário
(aspirado medular +
cariótipo)
Tefferi, 2005; Bain, 2015; Oguz, 2006
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EOSINÓFILOS
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EOSINOPENIA
Sépsis
Exacerbação de DPOC
Fármacos
Invasão medular
Shaaban, 2
EOSINOFILIA
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EOSINOFILIA
> 1,5 x 109
/LSem variação étnica ou causa fisiológica!
Elevação ligeira: 0,6- 1,5 x 109/L se asma, rinite ou alergia sem mais in
Lesão cardíaca (>100x 109/L)
Fármacos – Lesão hepática
Gotlib, 2014; Nutman, 2007
EOSINOFILIA
> 1,5 x 109/L
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Aguda
Imune
Atopia*
Asma
Eczema
Urticária
Fármacos
Eritemamultiforme
S. Churg-Strauss
S. Loeffler
Infecciosa
Parasitas*
Ancylostoma
Ascaris
Echinococcus
Taenia
Filariose
Amoebiose
Schistosomíase
Fungos
Endócrina
Insuficiênciasupra-renal
Fármacos*
AINE’s
β-lactâmicos
Cefalosporinas
Tetraciclinas
Alopurinol
Fenitoína
β-bloqueantes
Sulfonamidas
Ouro
Crónica (> 6 me
Hematológica
Leucemia
- M4Eo
- L. eosinofílica crónica
- LMC
Linfoma (LH)
Mastocitose sistémica
S. HipereosinofílicoIdiopático
Neoplás
Gotlib, 2014; Nutman, 2007
DRESS
> 1,5 x109 /L
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EOSINOFILIA
EXCLUIR:
- Asma
- Alergia
- Lesões cutâneas
- Diarreia
- Viagens recentes
- Reação dehipersensibilidade afármacos
-Doençasinflamatórias
- Doença respiratória
- Neoplasia maligna
+
Manifestaçõesclínicas
potencialmentefatais
CONTACTARHEMATOLOGIA
URGÊNCIA
EOSINOFILIALIGEIRA
SEM CAUSA
SEM CAUSAIDENTIFICADA:
- Hemograma completocom esfregaço
- Função renal + eletrólitos- Enzimologia hepática
- PCR
- Exame parasitológicodas fezes- RX torax
Sintomatologia constitucional Sintomas alérgicos Viagens Medicação
Referral Guidelines, N
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EOSINOFILIA
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Valores persistentes > 1,5 x 109/L
Aguda – alergia, infeções, fármacos
Crónica + sintomas constitucionais – doenças hemato-oncoló
EOSINOFILIA
Gotlib, 2014; Nutman, 2007
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BASÓFILOS
BASOPENIA
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BASOPENIA
< 0,1 x 109
/L Infeção (+ leucocitose)
Inflamação Hipertiroidismo / tratamento Tiroxina
Hemorragia
Síndrome de Cushing / Hipercortisolismo
Reações alérgicas – Urticária, Anafilaxia, Reação a F
Fármacos (progesterona - ovulação)
Hereditária
Tefferi, 200
BASOFILIA
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BASOFILIA
> 0,1 x 109/L
Doenças mieloproliferativas
Leucemia granulocítica crónica
LMC
Policitémia vera / Mielofibrose primária /
Trombocitose essencial
Leucemia basofílica crónica
Leucemia mieloblástica aguda
Carcinoma
Diabetes mellitus
Reacções de hipersensibil
mediadas por IgE
Doenças inflamatóriasArtrite reumatoide
Colite ulcerosa
Fármacos Estrogéneos
Hipotiroidismo
Hiperlipidémia
Infecções Vírus (influenza,
tuberculoseMitre, 2006; Tefferi, 2005; Bain, 2015; Shibata, 1998
-
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62/66
PANCITOPENIA
PANCITOPENIA
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PANCITOPENIA
Anemia + leucopenia + trombocitopenia
Diminuição da produção medularQuimioterapiaDéfice vitamina B12/ácido fólicoInfiltração medularDoenças de armazenamento lisossomal (Gaucher)
Doenças clonais da hematopoiese
Sindromes mielodisplásicasHemoglobinúria paroxística noturna
Falência medularSíndrome de FanconiDisqueratose congénitaAnemia aplástica
Aumento da destruição/seqDoença hepática (HTP)Sindromes mielodisplásicasInfeções com hiperesplenismoSíndrome hemofagocítico
Destruição imunomediadaPancitopenia imune (*S. Evans)Sindrome linfoproliferativo aut
MiscelâneaDoenças do tecido conectivo (AInfecção CMV, HIV, parvovirus BMicobactériasSíndrome de Felty
URGÊNCIAS
Leucemia mielobástica aguda
Leucemia linfoblástica aguda
Anemia aplástica idiopática
Weinzierl, 2013; Marsh, 2009
Alopurinol Fárm
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8/18/2019 Alterações Do Leucograma
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Antibióticos, antifúngicos e antiparasitários
Cloranfenicol, estreptomicina, tetraciclinas, meticilina,
sulfonamidas, co-trimoxazol, mebendazol, cloroquina
Psicotrópicos
Carbamazepina, hidantoína, lítio, clorpromazina
Antihistamínicos
Cimetidina, ranitidina
Anti-tiroideus
Metimazol, propitiouracilo Inibidores da anidrase carbónica
Estrogénos
AINEs
Indometacina, ibuprofeno, sulindac, AAS
ePancito
Weinzie
CAUSAS REVERSÍVEIS:
I á l / F b il
AVALIAÇÃO MEDULAR OBRIGATÓRIA, exceto se causa óbvia
-
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AVALIARGRAVIDADE
(pelo menos 1):
Hb
-
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