ALTERAZIONI DELLA RIPOLARIZZAZIONE MIOCARDICA NEI

PAZIENTI IN TERAPIA DIALITICA PERITONEALE.

INTRODUZIONE

I pazienti affetti da insufficienza renale cronica terminale in terapia sostitutiva

presentano un aumento del rischio globale cardiovascolare rispetto ai pazienti

non nefropatici (1): è noto che il 20% dei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva

della funzione renale muore nel primo anno e di questi il 25% va incontro ad

una morte improvvisa (2). D’altra parte la persistenza nel periodo post trapianto

renale di specifiche cause cardiovascolari di morte, come l’infarto miocardico,

nella stessa incidenza pretrapianto, depone per l’importanza di fattori di rischio

preesistenti, quali l’ipertensione arteriosa, l’ipertrofia ventricolare sinistra, la

dislipidemia, l’intolleranza glucidica, le alterazioni del metabolismo

calciofosforico (3) e quelle che riguardano i geni che sono deputati alla sintesi

dell’angiotensin converting enzyme (ACE): a tal proposito è stata dimostrata

l’associazione tra polimorfismo I/D del genotipo dell’ACE e la progressione sia

delle nefropatie che delle cardiopatie siano esse ischemiche che ipertrofiche (4)

e quindi tale genotipo risulta essere un fattore di rischio per lo sviluppo di danno

d’organo subclinico e di eventi cardiovascolari maggiori (5), (6). La morte

cardiovascolare è sicuramente la prima causa di morte nei pazienti in terapia

sostitutiva della funzione renale (7), (8), che possono presentare sindromi

coronariche acute vista la grave aterosclerosi coronarica con estese

calcificazioni cui sono soggetti (9), (10), (11) ed alterazioni del ritmo cardiaco

nel 50-70% (12), (13), (14) che se particolarmente gravi rappresentano una

causa di morte improvvisa (15), (16), che viene definita come un decesso

inaspettato, non traumatico, non autoprovocato, che si verifica in un paziente

con o senza una patologia preesistente, che muore entro le sei ore

1

dall’insorgenza dell’evento terminale. La morte improvvisa è la causa più

frequente di morte nelle zone più sviluppate del mondo e più della metà di

queste persone muore di morte istantanea che viene definita come un decesso

improvviso ed inaspettato che avviene entro alcuni secondi o minuti in persone

che erano intente nella loro normale attività immediatamente prima dell’evento

fatale. Le patologie che più frequentemente sono state associate alla comparsa di

morte improvvisa sono la coronaropatia, la miocardiopatia dilatativa, la

miocardiopatia ipertrofica, la valvulopatia aortica, il prolasso della valvola

mitrale, le cardiopatie congenite cianogene, la sindrome da QT lungo, anomalie

elettrofisiologiche cardiache strutturali che nella maggior parte dei casi

determinano l’insorgenza di una tachicardia o di una fibrillazione ventricolare

per lo più scatenate da fenomeni di ischemia-riperfusione, ipossiemia, squilibri

elettrolitici, aumento dell’attività del sistema nervoso autonomo, farmaci ad

azione cardiotossica: ne risulta una alterazione del battito cardiaco (17) che è la

risultante di tre proprietà del muscolo cardiaco: automatismo, eccitabilità e

conducibilità. L’automatismo è la proprietà di generare e mantenere un impulso

ritmico: è peculiare del muscolo cardiaco ed è indipendente da connessioni

neurologiche (tanto che è presente anche nel cuore sottoposto a trapianto) anche

se può essere modificato da stimoli umorali ed autonomici (sistema nervoso

simpatico e parasimpatico che innervano riccamente il nodo seno atriale e quello

atrioventricolare). Le strutture cardiache dotate di automatismo sono il nodo del

seno localizzato all’inserzione della vena cava superiore nell’atrio destro e che è

il principale segnapassi, il nodo atrioventricolare e le fibre specifiche che da

questo si diffondono al ventricolo –sistema di His-Purkinje-(segnapassi

secondari o latenti). L’eccitabilità è la capacità di rispondere ad uno stimolo

inerente a cellule che hanno o no proprietà automatiche di segnapassi. La

conducibilità è la proprietà delle fibre cardiache di propagare e diffondere il

processo di eccitazione alla cellule vicine. L’impulso cardiaco normale origina

2

dal nodo seno atriale attivando gli atri e tale attivazione determina

all’elettrocardiogramma di superficie la comparsa dell’onda P. L’impulso viene

fisiologicamente ritardato nel nodo atrioventricolare per cui

all’elettrocardiogramma compare l’intervallo PR, attraversa il fascio di His, le

due branche ed il sistema di Purkinje per attivare poi il miocardio ventricolare.

La corrente generata dall’attivazione del miocardio ventricolare è responsabile

del complesso QRS all’elettrocardiogramma. Nelle cellule miocardiche il

potenziale di transmembrana a riposo misurato con microelettrodi intracellulari,

è negativo e l’ampiezza della negatività dipende dal tipo di cellula: - 60 mv nelle

cellule del nodo seno atriale, e –90 mv nelle fibre del Purkinje. La negatività

intracellulare è potassio-dipendente, ed è il risultato di un efflusso di ioni

potassio durante la fase 4, di riposo, del potenziale d’azione transmembrana.

L’attivazione della cellula è associata ad un improvviso afflusso nella cellula di

ioni sodio carichi positivamente che invertono la negatività intracellulare fino ad

una carica positiva di circa 10-20 mv (il cosidetto rimbalzo od overshoot).

L’improvvisa inversione della negatività intacellulare è la fase zero e

l’overshoot positivo è la fase uno del potenziale d’azione transmembrana. Il

risultato sull’ECG delle fasi 0 ed 1 è il complesso QRS. Segue quindi la fase 2

che è caratterizzata da un voltaggio relativamente stabile. Le modificazioni nel

voltaggio della fase 2 sono largamente dipendenti dai canali lenti per il calcio.

Le cellule nella quali il potenziale dipendente dai canali lenti per il calcio ha un

ruolo significativo nella genesi del potenziale d’azione transmembrana

comprendono quelle dei nodi seno atriale ed atrio ventricolare. La fase due del

potenziale d’azione transmembrana si riflette sull’ECG con il tratto ST. La fase

tre del potenziale d’azione transmembrana, l’onda T sull’ECG, dipende da un

efflusso di potassio, che reintegra l’elettronegatività intracellulare. A questo

punto del ciclo, la cellula ha un eccesso di sodio ed un deficit di potassio; il

ritorno alla normale concentrazione ionica avviene durante la fase quattro, la

3

linea isoelettrica all’ECG. Questo processo richiede un consumo di energia ed è

svolto dalle pompe dipendenti dall’adenosintrifosfatasi sodica, potassica,

calcica. Nella cellula normale, il completo recupero della concentrazione ionica

e della negatività intracellulare precede la successiva attivazione cardiaca. Il

nodo seno atriale agisce come normale segnapassi primario (pacemaker).

Durante la fase quattro, vi è un graduale afllusso di sodio nella cellula, o un

diminuito efflusso di potassio, o entrambi i fenomeni, il che comporta una

graduale diminuzione della elettronegatività in questa fase, nella quale, quando

il potenziale d’azione transmembrana si è ridotto al livello del potenziale soglia,

si genera un potenziale d’azione transmembrana. La perdita spontanea della

negatività transmembrana durante la fase quattro di un potenziale d’azione

transmembrana definisce l’automatismo (Fig 1). Normalmente la perdita

graduale del potenziale in questa fase ossia l’automatismo è tipica del

pacemaker primario ossia del nodo del seno, mentre il resto del sistema di

conduzione specifico ha la proprietà di automatismo latente. Raramente le fibre

miocardiche sono dotate di automatismo e ciò accade solo in condizioni

patologiche. Il potenziale d’azione transmembrana generato automaticamente

agisce come stimolo per le cellule vicine, che a loro volta stimolano cellule

adiacenti, portando alla propagazione dell’impulso. L’attivazione delle cellule

contigue da parte del potenziale d’azione transmembrana, è causata da una

riduzione del loro rispettivo potenziale di transmembrana a riposo fino al

potenziale di soglia. La differenza di potenziale fra la fase quattro ed il

potenziale di soglia definisce la eccitabilità: più ridotta è questa differenza più

eccitabile sarà la cellula, poiché è necessario uno stimolo di minore intensità per

ridurre il potenziale della fase quattro al livello della soglia. La velocità di

conduzione non è necessariamente proporzionale alla eccitabilità: un aumento di

questa, infatti, può portare ad una ridotta velocità di conduzione. Questo

paradosso risulta dalla dipendenza della velocità di conduzione dall’integrità

4

dello stimolo cioè il potenziale d’azione transmembrana. L’integrità del

potenziale d’azione transmembrana come stimolo dipende dall’ampiezza dello

stesso e dalla velocità di salita del voltaggio nella fase zero. Entrambi dipendono

a loro volta dall’ampiezza del voltaggio della fase quattro al momento della

generazione del potenziale d’azione transmemebrana, il cosidetto potenziale di

partenza. In altre parole più negativo è il potenziale di partenza, migliore sarà il

risultante potenziale d’azione transmembrana e più rapida la conduzione; al

contrario, un ridotto, o meno negativo potenziale di transmembrana al momento

della attivazione, risulterà in una diminuita velocità di salita della fase zero ed in

una minore ampiezza del potenziale d'azione transmembrana. Un potenziale

d'azione transmembrana alterato può non riuscire a stimolare adeguatamente le

cellule vicine e, come risultato, la conduzione può avvenire a velocità ridotta od

essere bloccata. Le aritmie, quindi, compaiono o perché vi sono anomalie

dell’automatismo e della formazione dello stimolo, o perchè vi sono anomalie

che riguardano la conduzione dello stimolo o perché entrambe le anomalie

suddette sono presenti. Le modificazioni dell’automatismo, quindi della

frequenza e del ritmo cardiaco, sono in rapporto o all’accentuazione

(tachicardia) o riduzione (bradicardia) dell’attività del segnapassi, oppure

all’accentuazione dell’automatismo dei segnapassi latenti od ectopici che si

manifestano con la comparsa di extrasistoli o di tachiaritmia. Le anomalie della

conduzione comprendono il rallentamento ed il blocco della conduzione e sono

dovute ad insufficienza dello stimolo ad eccitare le fibre lungo la via di

conduzione, a ridotta eccitabilità delle fibre deputate a propagare l’impulso e ad

interruzione anatomica delle fibre di conduzione (18), (19), (20), (21)

Nell’ambito della insufficienza renale in fase predialitica e dialitica numerosi

sono i fattori che realizzano, isolatamente o sinergicamente, una o più di queste

condizioni aritmogene quali il sovraccarico pressorio negli ipertesi non dipper

(22), la miocardioaptia ischemica, la cardiomiopatia ipertrofica, la disfunzione

5

ventricolare, la malattia pericardica, lo scompenso cardiaco, la neuropatia

autonomica, squilibri elettrolitici, modificazioni dell'equilibrio acido-base con

conseguenti modificazioni delle concentrazioni plasmatiche degli elettroliti

stessi, squilibri ormonali e fattori iatrogeni. La morte aritmica, quindi, può

essere dovuta sia ad aritmie su base ischemica (23) che a causa di QT lungo

(aritmie da rientro da QT lungo). Il segmento QT (Fig 2) rappresenta il tratto

elettrocardiografico compreso l’onda Q e la fine dell’onda T ed esprime la

durata della ripolarizzazione ventricolare, che avviene tramite l’attivazione dei

canali ionici per il potassio: Lks che si attiva e disattiva lentamente e Lkr che sia

attiva con estrema rapidità e prende il nome di HERG. Poiché la durata del

tratto QT varia con la frequenza cardiaca, solitamente, attraverso la formula di

Bazzett, la durata del QT viene rapportata alla durata del ciclo cardiaco

(QT/√RR): ne deriva la misura del QT corretto o QTc che deve essere di 440

msec negli uomini e di 450 msec nelle donne. Un QT prolungato rappresenta un

rischio aritmogenico tanto più grande tanto maggiore è l’allungamento del QT

stesso. Il rischio è di sviluppare delle aritmie ventricolari tipo torsione di punta,

che sono potenzialmente letali, in quanto il rallentamento della ripolarizzazione

rende possibile l’insorgenza di un potenziale d’azione precoce sostenuto dai

canali lenti del calcio (24). Un altro parametro di aritmogenicità è la dispersione

del QT sull’ECG a dodici derivazioni. Per dispersione del QT si intende la

differenza tra il QT più lungo e quello più breve misurato all'’ECG di superficie

(25). Questo è un indice di disomogeneità della ripolarizzazione ventricolare e

della probabilità che all’interno del miocardio si formino dei circuiti di micro o

macrorientro che portano alla torsione di punta (26), predice la morte

improvvisa nello scompenso cardiaco congestizio, nell’infarto miocardico, nella

cardiomiopatia ipertrofica e nella ipertrofia ventricolare sinistra (27), (28),

condizioni nelle quali l’ipertrofia dei miociti causa allungamento della durata del

potenziale d’azione, mentre l’aumento della fibrosi interstiziale (29) si associa

6

alla riduzione di ampiezza del potenziale d’azione e di membrana e quindi i

farmaci che riducono l’ipertrofia dei miociti e la fibrosi interstiziale come gli

antiipertensivi e gli ace inibitori si comportano da antiaritmici pur non

appartenendo a questa classe (30); inoltre entrano in gioco l’aumentata sintesi di

adrenalina e noradrenalina come compenso al deficit contrattile che sono in

grado di scatenare aritmie sia direttamente sia attraverso i NEFA (acidi grassi

non esterificati) (31). Le aritmie da rientro scatenate da alterazioni della durata

del tratto QT, che possono anche essere congenite ed allora sono dovute ad

anomalie nella conduttanza transmembrana al potassio legate ad anomalie del

cromosoma sette (32), possono essere precipitate da fattori quali disionie gravi,

coesistenza di comorbidità, assunzione di farmaci che allungano il QT,

accumulo di farmaci, alterazioni farmacogenetiche a carico del gene CYP2D6

(slow metabolizers). Tra le comorbidità ricordiamo l’amiloidosi ed il diabete

mellito. L’amiloidosi è una patologia determinata dalla deposizione negli organi

bersaglio (soprattutto rene e cuore) di proteine insolubili, che al microscopio

ottico a luce polarizzata danno vita ad una caratteristica birifrangenza verde,

presentano una disposizione fibrillare alla microscopia elettronica, hanno

affinità per il colorante rosso Congo (33), in quantità sufficienti ad alterarne la

normale funzione. Distinguiamo una Amiloidosi Primaria (Amiloidosi tipo AL),

nella quale le proteine anomale risultano costituite dalle catene leggere di

immunoglobuline prodotte da un clone di plasmacellule (34), una Amiloidosi

Familiare nella quale si ha la deposizione di proteine che derivano da diversi

precursori tra cui i più importanti sono rappresentati da forme mutanti della

transtiretina (prealbumina) (Amiloidosi tipo ATTR) (35). Esistono anche forme

secondarie di amiloidosi (Amiloidosi AA) che per lo più sono dovute a processi

flogistici cronici come quelli determinati dalle terapie sostitutive della funzione

renale e che raramente interessano il cuore e che sono dovute alla deposizione di

beta amiloide. Qualora, invece, si abbia la deposizione di fibrille negli spazi

7

interstiziali del miocardio, si verifica dapprima la perdita delle connessioni tra i

miociti e quindi, con il progredire della malattia, la loro morte con conseguente

comparsa di zone cardiache che presentano differenti condizioni di

ripolarizzazione, condizione questa che predispone alla insorgenza di circuiti di

rientro (36). Per quanto riguarda la patologia diabetica, è stata descritta nei

pazienti che presentano un certo grado di neuropatia autonomica (37) una ridotta

attività vagale che può portare ad un allungamento del tratto QT (38) ed

all’aumento del rischio di morte improvvisa (39), (40); una stretta correlazione,

inoltre, emerge tra deficit di funzione nervosa autonomica e tassi elevati di

escrezione urinaria di albumina nei giovani pazienti diabetici di tipo uno (41).

Tuttavia l’allungamento del QT può non solo derivare da una riduzione

dell’attività nervosa cardiaca parasimpatica, ma anche da alterazioni delle

cellule miocardiche (42) che provocano una riduzione della stabilità elettrica

predisponendo così alla comparsa delle aritmie e che sono dovute, per esempio,

alla terapia con ace inibitori per la riduzione della proteinuria che possono

provocare alterazioni elettrolitiche soprattutto se il paziente presenta una

insufficienza renale, a sovraccarichi di volume e di pressione che aumentano lo

stress della parete ventricolare. Inoltre è possibile che i pazienti affetti da diabete

mellito possano andare incontro a gravi ipoglicemie ed in queste condizioni è

possibile, soprattutto in occasioni di concentrazioni di glucosio molto basse, che

il tratto QT si alteri (43) tanto da aumentare il rischio di morte da aritmia nei

soggetti predisposti (44). I pazienti con alterata tolleranza al glucosio ed i

pazienti diabetici tipo due con tratto QT allungato, hanno un rischio aumentato

di morte improvvisa (45), causata da torsione di punta e da fibrillazione

ventricolare (46). Inoltre è stato descritto un aumento dell’attività simpatica

durante il sonno nei pazienti diabetici di tipo due proteinurici (47) che può

essere responsabile di alterazioni del tratto QT e determinare quindi un maggior

rischio di morte improvvisa in questi soggetti. Nei pazienti diabetici,

8

tachiaritmie ventricolari fatali possono essere scatenate anche dall’uso di

ipoglicemizzanti orali quali le sulfaniluree che bloccano i canali del potassio

adenosina trifosfato sensibili: ne risulta un allungamento della durata della

ripolarizzazione e la comparsa di postdepolarizzazioni precoci (48), (49), (50).

Alterazioni del ritmo cardiaco nei pazienti diabetici ed in quelli affetti da

insufficienza renale cronica terminale da nefropatia diabetica o di altra natura

(51), (52), possono anche essere dovuti al fatto che in tali patologie si ha la

formazione di AGE (advanced glicated end products) che si originano dalla

glicazione non enzimatica delle proteine circolanti e tessutali per cui si formano

dei prodotti reversibili, le basi di Schiff, che vengono poi convertite in diverse

famiglie di derivati di Amadori e quindi riarrangiati in AGE (53); nel paziente

uremico gli AGE si formano anche in seguito a reazioni di lipoossidazione ed

alla modificazione carbonilica delle proteine (54), (55), (56) ed il loro accumulo

è dovuto alla ridotta filtrazione glomerulare in quanto il rene elimina gli AGE

attraverso l’apparato endolisosomiale dei tubuli prossimali (57). Tali sostanze

risultano essere coinvolti nel processo di aterogenesi in quanto è stata dimostrata

la loro presenza nelle placche aterosclerotiche (58) ed a livello endoteliale sono

in grado di alterare i meccanismi che sono deputati a regolare l’interazione tra

cellule circolanti e letto vascolare in seguito all’interazione con specifici

recettori (RAGE) (59), per cui si ha la formazione di diacilglicerolo che attiva

la proteinkinasi C delta (60) che si porta dal citosol in corrispondenza della

membrana cellulare dove determina la fosforilazione di un enzima (61) che fa sì

che una proteina di membrana, la fosfaditilserina, si porti dall’interno (62)

all’esterno della stessa diventando così substrato per processi di coagulazione

(63) e trombosi in seguito all’attivazione del fattore V che determina a sua volta

l’attivazione calcio dipendente del fattore X che consente la formazione di

trombina (64); in seguito poi al legame con le cellule endoteliali gli AGE

determinano la comparsa di molecole di adesione (VACM-1) e quindi

9

l’attrazione dei monociti sulla parete vascolare (65). Dal legame poi con

monociti e macrofagi si ha la formazione di radicali liberi dell’ossigeno (66) e

quindi gli AGE sono in grado, in seguito alla stimolazione della chemiotassi dei

monociti, alla liberazione di citochine pro flogogene dai macrofagi, alla

formazione di radicali liberi dell’ossigeno, alla proliferazione delle cellule

miscolari lisce della parete vascolare ed alla aggregazione piastrinica (67), di

favorire ed accelerare i processi di aterosclerosi. Tra le disionie responsabili di

alterazioni del tratto QT ricordiamo l’ipokaliemia che può determinare la

comparsa di extrasistolia ventricolare politopa, tachicardia parossistica atriale e

ritmo giunzionale in quanto determina un accentuato automatismo del

segnapassi primario e di quelli latenti ed una riduzione della conducibilità dello

stimolo (68), (69), (70), (71), l’iperkaliemia che, determinando una riduzione

della depolarizzazione diastolica per diminuito gradiente transmembrana di

potassio, provoca una disfunzione nell’attività del segnapassi ed una alterazione

della conducibilità cardiaca (72), (73), (74), l’ipomagnesemia in quanto il

magnesio favorisce la interazione actina-miosina, la ricaptazione di calcio da

parte del reticolo sarcoplasmico e regola i canali del calcio (75), (76), (77), (78),

(79), (80), (81), (82), e la iper (83) o la ipocalcemia (84), (85), (86). Le

alterazioni della calcemia sono frequenti nel paziente nefopatico in quanto la

funzione renale, il metabolismo osseo e l’omeostasi minerale (bilancio calcio-

fosforo) sono strettamenti correlati grazie all’intervento di paratormone (PTH),

vitamina D e fosfatonine. Il calcio ed il fosforo sono i costituenti principali

dell’osso ove sono presenti sotto forma di cristalli di idrossiapatite. Il calcio è il

catione principale dell’organismo ove assomma a circa un chilogrammo di cui il

98% si ritrova nelle ossa; nel plasma è presente per circa l’1% e di questo il 50%

risulta essere legato alle proteine plasmatiche, mentre per il 45% è presente sotto

forma di calcio ionizzato e per la parte restante (5%) è legata ai citrati; il calcio

extra ed intracellulare è all’incirca l’1%. Del calcio introdotto con la dieta

10

(all’incirca 800-1000 mg), il 50% viene assorbito nell’intestino, mentre l’altro

50% si ritrova si ritrova nelle feci insieme alla quota secreta. L’assorbimento del

calcio a livello intestinale avviene attivamente, grazie all’intervento della

vitamina D, e passivamente e nel duodeno operano entrambi questi meccanismi,

mentre nel digiuno e nell’ileo opera soprattutto il meccanismo passivo, mentre

quello attivo lo ritroviamo soprattutto nell’intestino cieco. Per quanto riguarda

l’estrusione del calcio, anch’essa è regolata dalla vitamina D, avviene nella parte

basolaterale della membrana grazie all’intervento di una adenosintrifosfatasi che

opera un trasporto attivo in parte in scambio con il sodio. Solo il calcio ionizzato

può filtare a livello renale e per il 99% viene riassorbito attivamente nel tubulo

contorto prossimale, nell’ansa di Henle e nel tubulo contorto distale ove però il

processo è limitato da un meccanismo di traporto massimo regolato dal PTH; da

tutto ciò se ne deduce che la calciuria sarà uguale alla quota netta assorbita. Per

quanto riguarda il fosforo, la sua quantità nell’organismo è di circa seicento

grammi, di cui l’85% si trova nelle ossa sotto forma di fosfato inorganico; in

forma inorganica è presente anche nel plasma come H2P04- ed HP04--, mentre

in forma organica si ritrova nelle cellule ove è esterificato, legato ai lipidi di

membrana, e nelle molecole di ATP. Del fosforo introdotto con la dieta

(all’incirca 1000-1200 mg), i 2/3 vengono assorbiti nell’intestino grazie

all’azione di vitamina D e paratormone. A livello renale, il fosforo filtra

liberamente e viene assorbito per il 90% nel tubulo contorto prossimale grazie a

meccanismi limitati da un trasporto massimo ed a questo livello il paratormone

agisce inibendo il riassorbimento, mentre il tubulo contorto distale funge da

tampone per gli ioni idrogeno. La vitamina D è un ormone steroideo, origina per

effetto della luce ultravioletta sulla cute sul 7-deidrocolesterolo o Provitamina

D3, anche se può essere assorbita come tale nell’intestino in quanto è presente

nei cibi e due sono le fonti dietetiche principali: la vitamina D2 o ergocalciferolo

di origine vegetale e la vitamina D3 o colecalciferolo di origine animale e quindi

11

le ritroviamo nell’olio di pesce, tuorlo d’uovo, fegato, soia. La vitamina D3

viene trasportata al fegato dalla vitamin D binding protein ed in questa sede

viene convertita a 25(0H)D3 dall’enzima microsomiale e mitocondriale vitamina

D3-25-idrossilasi. Il 25(0H)D3 viene trasportato dalla vitamin D Binding

Protein al tubulo prossimale del rene, dove viene convertito a 1,25(0H)2D3

(calcitriolo) dall’enzima 1 alfa-idrossilasi (87); la sintesi di calcitriolo avviene

però anche in altri tessuti (88), (89). In alternativa il 25(0H)D3 può essere

convertito a 24R,25(0H)2D3, un metabolita relativamente inattivo grazie

all’intervento dell’enzima 24-idrossilasi. L’enzima 1 alfa-idrossilasi viene

stimolato od inibito da variazioni dei livelli di PTH, calcio, fosforo, calcitriolo e

suoi metaboliti così come l’enzima 24-idrossilasi. L’1-25-(0H)2D3 viene

trasportato alle cellule target legato alla vitamin D binding protein, entra nella

cellula in forma libera ed interagisce con il suo recettore VDR (Vitamin D

receptor) presente nel nucleo, si forma un eterodimero con un fattore accessorio

(RXR retinoid X receptor) che interagisce con un Vitamin D responsive element

(VDRE) che promuove od inibisce la trascrizione di mRNA di proteine regolate

da 1,25(0H)2D3 come le Calcium binding protein, l’enzima 25(0H)2D3-24

idrossilasi, il paratormone, l’osteocalcina, la fosfatasi alcalina e l’osteopontina e

quindi le cellule target risultano essere quelle epiteliali dell’intestino, le

paratiroidee, quelle ossee e le cellule tubulari distali del rene. E’ da tener

presente che recettori per la vitamina D sono localizzati non solo negli organi

bersaglio che intervengono nel metabolismo minerale, ma anche in altri tessuti

quali quello immunitario (90), (91), mieloide (92), (93), (94), cuore (95) ,

muscolo scheletrico (96), cervello e sistema nervoso (97), (98), (99) e questo

spiega gli effetti pleiotropici della vitamina D che consistono in una up

regulation del RANKL (ligando del recettore attivatore del fattore nucleare k-b),

in una down regulation della OPG (osteoprotegerina), nel modulare la risposta

immune andando ad agire sui linfociti helper, nell’interagire con il sistema

12

renina angiotensina, nel regolare l’attività del sistema nervoso e di quello

muscolare e nell’intervenire sulla crescita e sull’apoptosi cellulare e sulla

differenziazione dei cheratinociti (100), (101), (102), (103). Esistono inoltre

delle evidenze che il calcitriolo determini degli effetti che non presuppongono

una azione sul genoma, grazie alla interazione con un recettore di superficie

distinto dal VDR nucleare (100). Nei tessuti target le molecole di 1,25(0H)2D3

vengono poi idrossilate e trasformate in acido calcitrioico, un metabolita inerte

ed idrosolubile. Gli effeti biologici della 1,25(0H)2D3 sono quindi quelli di

aumentare l’assorbimento intestinale di calcio e fosforo, di aumentare il

riassorbimento osseo, ed infine di consentire una normale mineralizzazione

ossea in quanto provvede a fornire adeguati livelli di calcio e fosforo a livello

del fronte di mineralizzazione. Il paratormone viene prodotto nelle cellule

paratiroidee e dapprima si ha la formazione di una molecola proteica di 115

aminoacidi detta pre-pro paratormone che viene trasportata nel reticolo

endoplasmatico rugoso e trasformata in una molecola di 90 aminoacidi detta

pro-paratormone. Il paratormone finale, costituito da 84 aminoacidi, viene

immagazzinato in granuli secretori citoplasmatici, da cui al bisogno viene

immesso in circolo. Il Paratormone viene catabolizzato dalle cellule del Kupfer

nel fegato e dalle cellule tubulari renali. La secrezione del paratormone avviene

dopo pochi secondi in seguito ad ipocalcemia, mentre alcune ore ed alcuni

giorni sono necessari rispettivamente perché si abbia la trascrizione del gene che

determina la formazione del paratormone e la replicazione delle cellule

paratoridee in seguito alla riduzione del calcitriolo e ad aumento dell fosforo

(Fig 3),(104). La trascrizione del gene che codifica per il paratormone viene

stimolata dalla ipocalcemia e presuppone la presenza del Calcium Sensing

Receptor (105) (Fig 4) che appartiene ad una famiglia di recettori accoppiati a

proteine G, che sono caratterizati da un ampio dominio extracellulare che

comprende circa 700 aminoacidi, 7 domini transmembrana, coda citoplasmatica

13

carbossiterminale comprendente 200 aminoacidi (105), (106), dalla ritenzione di

fosforo, dalla carenza di calcitriolo, dai glucocorticoidi e dagli estrogeni, mentre

viene inibita dal calcitriolo che agisce legandosi ad un Vitamin D Receptor

(107), (108) che si trova all’interno del nucleo e che media l’inibizione della

trascrizione genica del PTH nel momento in cui viene attivato da una quantità

adeguata di calcitriolo, dalla calcitonina e dalla ipercalcemia che può anche

stimolare la degradazione intracellulare del paratormone. Quando si hanno

variazioni della calcemia, entra in azione il calcium sensing receptor che si

attiva in condizioni di ipercalcemia in seguito alla interazione degli ioni calcio

con il dominio extracellulare del recettore che va incontro ad un cambiamento

della sua conformazione. La proteina G mette in azione la fosfatidil inositolo-

fosfolipasi C la quale a sua volta provoca l’attivazione della protein chinasi C

che dà inizio alla trasduzione del segnale a cascata tipico della mitogen-

activated protein chinasi che a sua volta determina la fosforilazione della

fosfolipasi A2 con conseguente rilascio di acido arachidonico che viene

successivamente trasformato in leucotrieni biologicamente attivi che inibiscono

la secrezione del paratormone (109), (110), (111) . Quando i livelli extracellulari

di calcio sono bassi il calcium sensing receptor non viene stimolato e quindi la

sintesi e la secrezione del paratormone non vengono inibite, i livelli plasmatici

di patatormone iniziano a salire (109). In condizioni di calcemia nella norma, il

calcium sensign receptor viene attivato solo parzialmente ed agisce da freno

sulla sintesi del paratormone (112). La secrezione del paratormone, quindi,

viene regolata principalmente dalla calcemia, con una relazione sigmoidale

inversa molto ripida tra livelli di paratormone e calcio sia in vivo che in vitro e

che determina variazioni molto ampie del paratormone per piccole alterazioni

della calcemia e consente di mantenere il livello plasmatico di calcio

sostanzialmente costante e la curva (Fig 5) (113) viene definita da quattro

parametri che sono la secrezione massima di PTH (A), inclinazione della curva

14

al set point che indica la concentrazione di calcio che determina la inibizione del

50% della secrezione massima (B), set-point (C) e secrezione minima di PTH

(D). Le azioni del PTH si esplicano sul tessuto osseo, a livello renale ed

intestinale. A livello osseo il PTH attiva gli osteoblasti che a loro volta

stimolano gli osteoclasti tramite la secrezione di attivatori ed il risultato netto,

quando si hanno livelli costantemente elevati di PTH che determinano un

aumento del rimaneggiamento osseo con attivazione di tutte le cellule ossia

osteoblasti, osteociti ed osteoclasti, è l’aumento del riassorbimento osseo in

quanto prevale l’azione degli osteoclasti (114). A livello renale il PTH aumenta

il riassorbimento tubulare distale del calcio e quindi riduce l’escrezione del

calcio, inibisce il riassorbimento del fosforo nel tubulo contorto prossimale e

quindi ha una azione fosfaturica, aumenta l’attività della 1 alfa idrosilasi renale e

quindi la sintesi di 1,25(0H)2D3 e riduce il riassorbimento tubulare di

bicarbonati e quindi contribuisce allo sviluppo di una acidosi metabolica. A

livello intestinale aumenta l’assorbimento del fosforo, per cui gli effetti globali

del PTH consistono nel determinare una aumento della calcemia in quanto

stimola il riassorbimento osseo, aumenta il riassorbimento tubulare distale del

calcio ed aumenta la sintesi dell’1,25(0H)2D3, riduce la fosfatemia in quanto la

inibizione del riassorbimento del fosforo nel tubulo contorto prossimale prevale

sull’aumento del suo riassorbimento a livello intestinale (115). Un ruolo

fondamentale nel metabolismo calcio-fosforo lo svolge il tessuto osseo che

presenta una parte esterna la c.d. corticale ed una interna (trabecolare) e che

risulta essere costituito da idrossiapatite, da matrice che consiste di collageno ed

osteocalcina, da cellule che sono gli osteoblasti, gli osteociti e gli osteoclasti e

da acqua. Gli osteoblasti sono cellule di origine mesenchimale, sintetizzano la

matrice, sono provvisti di fosfatasi alcalina, presentano recettori per il

calcitriolo, il PTH, gli estrogeni ed attivano gli osteoclasti e quando cessano di

sintetizzare la matrice, vi rimangono intrappolati e si trasformano in osteociti.

15

Gli osteoblasti derivano dalle Colony Forming Unit, riassorbono tessuto osseo

dopo essere state reclutate da IL1, IL6, IL 11, TNF alfa e prostaglandine, mentre

vi sono sostanze come l’interferon gamma, il TGF β e l’interleukina 4 che

riducono il riassorbimento osseo. L’osso viene costantemente rimodellato grazie

a meccanismi che restringono gli osteoblasti di superficie per cui si scoprono

zone di osso che vengono riassorbite dagli osteoclasti che richiamano in loco

anche monociti che fanno opera di pulizia ed osteoblasti che riempiono le cavità

scavate dagli osteoclasti. L’attività del tessuto osseo è regolata da meccanismi

locali e sistemici. I primi sono rappresentati dalle Bone morphogenetict Proteins,

IGFs (Insulin like growth factor), TGFβ, IL 1, IL 6, TNF, sistema OPG/RANK.

I meccanismi sistemici son rappresentati dal PTH, vitamina D, Calcitonia,

Insulina, Estrogeni, Androgeni, Glicocrticoidi, ormoni tiroidei, ormone della

crescita, FGF (Fibroblast Growth Factor) 23. Le bone morphogenetic proteins

sono prodotte nell’osso e nel midollo osseo e consentono la formazione di

Cbfa1(Core binding Factor) un fattore di trascrizione genica che stimola la

formazione di osteoblasti nel midollo osseo e quindi la formazione di osso. IGFs

sono prodotte dagli osteoblasti in risposta al PTH, estrogeni ed alla BMPs (Bone

morphogenetic Proteins) e stimolano la formazione di matrice ossea. Il TGFβ

viene rilasciato durante il riassorbimento osteoclastico e stimola la funzione

degli osteoblasti. L’interleukina 1, 6, il TNF reclutano gli osteoclasti e vengono

prodotte dagli osteoblasti. L’OPG (osteoprotegerina) ed il RANK regolano la

funzione degli osteoclasti. Il RANK (recettore attivatore del fattore nucleare K-

b) è localizzato sulle cellule proosteoclastiche e quando viene attivato dal

RANKL (ligando del recettore attivatore del fattore nucleare K-b), i

proosteoclasti si trasformano in osteoclasti. Il RANKL è secreto da cellule della

linea ossea sotto l’influenza di IL1, calcitriolo, PTH e dai precursori degli

osteoblasti. L’OPG è prodotta dagli osteoblasti, lega il RANKL, e quindi riduce

la formazione degli osteoclasti. Il sistema OPG/RANK/RANKL è strettamente

16

regolato da PTH, vitamina D, estrogeni e glicorticoidi. Per quanto riguarda i

regolatori sistemici, la calcitonina è prodotta dalle cellule C della tiroide in

seguito all’aumento della calcemia e quindi inibisce gli osteoclasti e riduce

l’assorbimento di calcio nell’intestino e nel rene. La vitamina D aumenta la

formazione degli ostoclasti. L’insulina stimola la formazione della matrice. Gli

androgeni e gli Estrogeni regolano sia la formazione che il riassorbimento osseo.

I glicocorticoidi riducono il riassorbimento di calcio intestinale, stimolano il

riassorbimento osseo e l’escrezione renale di calcio. Gli ormoni tiroidei

stimolano il riassorbimento osseo. L’ormone della crescita agisce stimolando

l’IGFs (114). Il Fibroblast Growth Factor 23 ha una azione fosfaturizzante,

inibisce l’alfa 1 idrossilasi renale e stimola la formazione del paratormone ed è

prodotto dagli osteociti che producono anche Sclerostina un inibitore della

formazione dell’osso in quanto inibisce le bone morphogenetic proteins, la

Endopepetidasi fosfato regolante che è una metalloproteinasi che regola l’azione

dell’FGF 23, la Dentin Matrix Protein Protein 1 che induce la mineralizzazione

della matrice, la Matrix Extracellular Fosphoglicoprotein che inibisce la

mineralizzazione della matrice. Tutti questi elementi suggeriscono che gli

osteociti regolano la formazione ossea regolando la fosfaturia. Il FGF 23 ha

come organi bersaglio il rene ove si lega al suo recettore Klotho per cui viene ad

essere inibito l’uptake di fosforo sodio dipendente e la attività della alfa 1

idrossilasi per cui inibire la formazione dell’osso significa che questo non riesce

più a tamponare il fosforo e richiede maggiore produzione di FGF 23, mentre

una accelarata formazione di tessuto osseo richiederà una minore produzione di

FGF 23 e quindi ne risulterà ritenzione renale di fosfati. A livello paratiroideo, il

legame con il recettore Klotho determina una maggiore formazione di

paratormone (116), (Fig 6). Il fattore Klotho (117) viene prodotto da un gene

che determina la formazione di due proteine, una legata alle membrane ed una

circolante e mutazioni che interessano questo gene determinano la comparsa di

17

una sindrome che ricorda quella dei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva della

funzione renale e numerosi sono i fattori che regolano l’espressione del klotho.

Riducono l’espressione del Klotho a livello renale l’età, una dieta ricca di

fosfati, insufficienza renale cronica, terapia con estrogeni, lo stress ossidativo,

fenomeni di ischemia riperfusione, la nefrectomia, il carcinoma renale,

l’angiotensina II, mentre a livello cardiaco, polmonare ed epatico è l’età a

ridurre l’espressione del Klotho. Aumentano l’espressione del Klotho a livello

renale una dieta povera di fosfati, la presenza di ipercalcemia, iperfosforemia, la

vitamina D, le statine, mentre a livello del tessuto adiposo sono i PPAR gamma

ad incrementare l’espressione del Klotho (Fig 7). Le proteine Klotho

interagiscono con il FGF 23 e le ritroviamo nel tubulo contorto distale in

corrispondenza dei canali per il calcio (Transient Receptor Potential Vanilloid 5)

sotto il controllo della vitamina D e nell’intestino (Transient Receptor Potential

Vanilloid 6 (118). Quando la fosforemia si riduce per una riduzione dell’intake

alimentare, si riduce la secrezione di paratormone, si riduce la produzione di

FGF 23 che prova una riduzione degli scambiatori sodio-fosforo a livello renale

(NPT 2a e 2c) e quindi si riduce la fosfaturia, aumenta la produzione di 1 alfa

idrossilasi renale che aumenta l’attività dello scambiatore sodio-fosforo

(NPT2b) a livello intestinale. Quando la fosfatemia aumenta, aumenta la sintesi

di Klotho che si lega all’FGF 23 e quindi si ha una azione ipofosfatemizzante. A

livello osseo il Klotho stimola il riassorbimento osseo ed il rilascio di fosfati

andando ad agire sul transient receptor Potential Vanilloid 5 che è un

modulatore degli osteoclasti (Fig 8). Una ridotta introduzione di calcio (Fig 9)

provoca ipocalcemia, un aumento della secrezione del paratormone che provoca

un aumento del riassorbimento renale di calcio, un aumento della produzione di

vitamina D e mobilizzazione di calcio dalle ossa in seguito alla comparsa di

fenomeni di rimodellamento. La produzione renale di Klotho aumenta in modo

da stimolare il Transient Receptor Potential Vanilloid 5 che aumenta il

18

riassorbimento di calcio a livello renale ed osseo. Inoltre a livello intestinale

stimola il Transient Receptor Potential Vanilloid 6 che aumenta il

riassorbimento del calcio (119) (Fig 10). Quando la funzione renale comincia a

declinare, si riducono l’attività della alfa 1 idrossilasi renale e la eliminazione

renale dei fosfati (120) che provocano ipocalcemia a causa della carenza di

vitamina D che determina un ridotto assorbimento di calcio a livello intestinale e

poi perché la iperfosforemia impedisce il rilascio di calcio da parte del tessuto

osseo (121). La ipocalcemia determina un aumento della sintesi e della

secrezione del PTH a cui contribuiscono anche la iperfosforemia che riduce la

sintesi di calcitriolo (122), (123) il quale non riesce ad esercitare il suo effetto

inibitorio sulle cellule paratiroidee a causa della insufficiente stimolazione dei

recettori VDR. E’ da ricordare, inoltre, che la sintesi e la secrezione di

paratormone nonché la proliferazione delle cellule paratiroidee vengono

prodotte anche direttamente dall’iperfosforemia (124), (125), (126), (127). Nei

primi stadi dell’insufficienza renale, quindi, l’aumento del PTH (128) stimola il

rene ad incrementare la eliminazione del fosforo ed a riassorbire calcio, stimola

la sintesi di calcitriolo che consente di aumentare l’assorbimento di calcio a

livello intestinale e permette la mobilizzazione del calcio dai depositi ossei.

Nonostante tali effetti, però, non si riescono a mantenere i livelli di calcemia,

fosforemia e calcitriolo nella norma per cui lo stimolo alla secrezione di PTH

continua e compare la resistenza scheletrica all’azione del PTH, ossia sono

necessari concentrazioni via via più elevate di PTH per mobilizzare calcio e

fosforo dal tessuto osseo e nella quale entrano anche in giuoco per il suo

determinismo la iperfosfatemia, la presenza di bassi livelli di calcitriolo, la

presenze di tossine uremiche, l’acidosi tipica della insufficienza renale per

incapacità di eliminare valenze acide, una riduzione della sensibilità del

recettore per il PTH determinata dai suoi eccessivi livelli, decremento

dell’espressione di mRNa per PTH/PTHrp recettore (129), (130), (131), (132),

19

(133), (134), (135), (136), (137). La perdita della funzionalità renale

congiuntamente alla resistenza scheletrica alle azioni del PTH, contribuisce a

peggiorare la condizione di ipocalcemia in modo tale che diventano necessari

livelli estremamenti elevati di PTH per mantenere la calcemia nella norma e

quindi dapprima nelle paratiroidi aumenta la percentuale delle cellule secernenti

PTH e poi il numero totale di cellule con la conseguente comparsa di una

iperplasia diffusa. In tali condizioni, la crescita cellulare è di tipo policlonale e si

accompagna ad una down regulation dell’espressione dei recettori per il calcio e

la vitamina D (138). In condizioni di nefropatia terminale, l’iperplasia delle

ghiandole paratiroidee evolve ulteriormente ed in queste condizioni la crescita

cellulare diventa di tipo monoclonale per cui compare una iperplasia nodulare

(139), (140) e si apprezza una significativa riduzione della espressione dei

recettori per il calcio (141) ( Fig 11 ), (142), (Fig 12) e la vitamina D (142),

(143) e quindi le ghiandole paratiroidi saranno meno sensibili alle variazioni

della calcemia (144), (145). In queste condizioni il calcio e la vitamina D non

riescono a controllare la secrezione di PTH che viene sintetizzato in grande

quantità per cui si verifica il rilascio di ingenti quote di calcio e fosforo dalle

riserve accumulate a livello del tessuto osseo nonostane la resistenza scheletrica

all’azione del PTH con conseguente comparsa di ipercalcemia ed iperfosforemia

che (145) causano una ulteriore stimolazione delle ghiandole paratiroidi: si è

determinato un circolo vizioso che tende ad amplificare la secrezione del PTH e

le elevate concentrazioni sieriche di minerali espongono i pazienti ad

osteodistrofia renale, calcificazioni vascolari e dei tessuti molli e quindi ad un

aumento del rischio di morbilità e mortalità. L’osteodistrofia renale si presenta

tipicamente in tre forme: ad elevato turnover osseo (osteite fibroso cistica), a

basso turnover (adinamic bone disease ed osteomalacia), forme miste. L’ostetite

fibrosocistica è dovuta a tutte quelle cause di iperparatiroidismo e quindi a

riduzione della massa nefronica, ritenzione di fosfati, riduzione della sintesi di

20

calcitriolo, anomala crescita e funzione delle paratiroidi, resistenza scheletrica

all’azione del paratormone, ipocalcemia; all’esame istologico osseo si

apprezzano un aumento del riassorbimento e della formazione di osso. Ampie

aree della superficie trabecolare sono occupate da cavità contenenti osteoclasti

in fase di riassorbimento attivo (lacune di Howship); lungo la superficie

trabecolare si trovano anche numerosi osteoblasti in fase di attiva deposizione di

matrice ossea (osteoide). L’osteoide può non venire mineralizzata alla stessa

velocità con la quale viene deposta e quindi ne risulta un aumento del suo

volume. Tipica la presenza nell’osteoide di fibre collagene disposte

irregolarmente od intrecciate (woven) invece che in modo lamellare. La

disorganizzazione della struttura del collagene fa sì che l’osso diventi meno

resistente allo stress fisico e la mineralizzazione di ampie zone di osteoide

“woven” determina la comparsa di osteosclerosi. L’ipersecrezione di PTH

determina anche la deposizione di connettivo midollare in sede peritrabecolare

con riduzione del tressuto ematopoietico (146), (147), (148). L’adinamic bone

disease è dovuta ad una riduzione del numero degli osteoblasti determinata dalle

tossine uremiche e da citochine che intereferiscono con lo sviluppo osseo, viene

favorita da fattori quali l’età avanzata, il diabete, la terapia sostitutiva della

funzione renale, la terapia con vitamina D, somministrazione di sali di calcio

con conseguente riduzione della sintesi di paratormone. All’esame istologico si

apprezza uno spessore osteoide ancora normale. L’osteoide è sottile e non

presenta osteoblasti attivi, rari sono gli osteoclasti ed inoltre si nota l’assenza di

fenomeni di rimodellamento (149), (150). L’osteomalacia negli anni passati era

dovuta alla deposizione di alluminio nel fronte di mineralizzazione, alluminio

contenuto nei farmaci utilizzati per chelare il fosforo presente negli alimenti e

nel bagno di dialisi. Oggi la causa più frequente è la carenza di vitamina D,

l’acidosi metabolica, l’accumulo di stronzio contenuto nel liquido di dialisi

nell’osso. All’esame istologico si apprezzano un aumento dello spessore e della

21

superficie dell’osteoide ed un ridotto turn over osseo. I bordi osteoidi sono ampi

ed il numero delle lamelle della matrice ossea è minore di cinque. Gli osteoblasti

e gli osteoclasi sono rari (151). Le forme miste presentano aspetti caratteristici

di entrambe le forme precedenti e quindi vi sarà la presenza contemporanea sia

dei segni dell’osteite fibrosa (compresa la fibrosi peritrabecolare) che l’aumento

dell’osteoide (come nella osteomalacia). Le trabecole, quindi, presentano una

superficie coperta da ampie aree di osteoide con spessore aumentato, vicine ad

aree con gli aspetti tipici dell’osteite fibrosa (151). Le calcificazioni vascolari

sono caratterizzate non solo deposizione passiva di calcio e fosforo sui vasi, ma

anche da una una trasformazione attiva delle parete vascolari in strutture osse,

processo questo, regolato da geni che regolano l’attività degli osteoblasti (152)

ed esistono evidenze che indicano come il fosforo vi svolga un ruolo

fondamentale. Gli studi di Kuro et al (153) hanno evidenziato come topi con

normale funzione renale e nei quali erano presenti mutazioni del gene Klotho,

andassero incontro ad un aumento della fosfatemia e quindi ad un incremento

del prodotto calcio-fosforo ed alla comparsa di calcificazioni vascolari e ad

osteoporosi, mentre quelli effettuati da Jono (154) e Giachelli (155) hanno

dimostrato come elevati livelli di fosforo inducessero la calcificazione delle

cellule muscolari lisce della tonaca media dell’aorta e come fosse predominante

nella matrice extracellulare la deposizione di minerali contenenti fosforo (154).

Queste evidenze testimoniano come elevati livelli di fosforo determinino

direttamente la calcificazione delle cellule muscolari lisce della tonaca media

dell’aorta in seguito all’attivazione del cotrasportatore sodio fosforo Pit-1 e del

Core binding Factor-1 (154). Il Cbfa-1 è un fattore di trascrizione che regola la

espressione di osteocalcina e quindi l’attività degli osteoblasti (156). Un’altra

proteina entra in gioco nel processo di calcificazione delle cellule muscolari

lisce dei vasi e cioè la osteopontina. Wada (157) ha dimostrato come in vitro tale

proteina agisca come inibitore della calcificazione, mentre Jono (158) ha

22

evidenziato come la fosforilazione della osteopontina sia fondamentale per

inibire la calcificazione delle cellule muscoalri lisce dei vasi e quindi tale

proteina è al tempo stesso un modulatore della mineralizzazione ossea ed un

inibitore dei processi di calcificazione vascolare. Giachelli (159) ha analizzato il

ruolo del fosfato e della osteopontina nei processi di calcificazione vascolare

dimostrando come il fosfato induca direttamente la calcificazione delle cellule

muscolari lisce della tonaca dei vasi, mentre la osteopontina, stimolando il

riassorbimento osseo, inibisce la deposizione di fosfato di calcio e questo è stato

assodato anche in studi nei quali topi privi di osteopontina vanno incontro a

calcificazione vascolare quando esposti ad elevate concentrazione di fosfato

(160). Esistono, però, anche delle proteine che sono in grado di inibire il

processo di calcificazione vascolare quali la Bone morphogentic protein , la

fetuina A e la Matrix GLA glicoproteina. La bone morphogentic Protein-7 è

fondamentale per lo sviluppo di rene, occhio e tessuto osseo (161) e tipicamente

i suoi livelli si riducono precocemente quando il paziente vede ridotta la sua

funzione renale (162). La carenza di Bone morphogenetic protein determina

delle conseguenze assai importanti per ciò che riguarda la patogenesi e la terapia

della insufficienza renale cronica (163), ma è ancora più interessante per ciò che

riguarda la patogenesi ed il trattamento delle calcificazioni vascolari in quanto

tale proteina mantiene la differenziazione delle cellule muscolari lisce della

tonaca media dei vasi e previene la loro trasformazione in un fenotipo

osteoblastico (164) e quindi quando vi è una sua carenza, come nella

insufficienza renale cronica, vengono favoriti i processi di calcificazione

vascolare specialmente nel contesto delle lesioni aterosclerotiche. Per quanto

riguarda la fetuina, i suoi livelli decrescono durante la fase cellulare del processo

di infiammazione (165). In vitro la fetuina inibisce la formazione e la

precipitazione del fosfato di calcio, ma non ha nessun effetto sulla idrossiapatite

una volta che questa si è formata (166), antagonizza l’effetto antiproliferativo

23

del TGFβ-1, blocca l’osteogenesi e la deposizione di calcio nella matrice ossea

in cellule del midollo osseo di ratti trattate con desametazone (167). Ratti privi

di fetuina sviluppano gravi calcificazioni a livello di miocardio, rene, polmone,

lingua e cute (168). I pazienti in terapia sostitutiva della funzione renale con

bassi livelli di fetuina presentano un incremento della mortalità in seguito alla

comparsa di eventi cardiovascolari (169) che fanno pensare come la fetuina sia

coinvolta nell’incremento della calcificazione extrascheletrica che si osserva

nella insuffifienza renale cronica. Circa il suo meccanismo d’azione, sappiamo

che essa lega il calcio e la idrossiapatite e topi privi di fetuina sviluppano

calcificazioni dei tessuti molli e quindi poiché i suoi livelli sono ridotti nella

infiammazione e nella uremia fa supporre che la sua carenza sia locale che

sistemica potrebbe essere la causa che inizia il processo di calcificazione

vascolare nel paziente uremico. La Matrix GLA Glicoprotein fa parte delle

proteine che si legano alla vitamina K e sperimentalmente si è notato che topi

privi di tale proteina sviluppano nei primi due mesi di vita una calcificazione

arteriosa diffusa, osteoporosi e fratture patologiche (170). E’ una proteina della

matrice extracellulare con una elevata affinità per il calcio ed il fosforo e quindi

giuoca un ruolo fondamentale nel prevenire i processi di calcificazione vascolare

e nella patogenesi della osteoporosi (171) e grazie al suo legame con la bone

morphogenetic protein 2 esercita un effetto inibitorio sui processi di

meneralizzazione (172). Da quanto su esposto non meraviglia che i pazienti in

terapia sostitutiva della funzione renale presentino calcemie e fosforemie

elevate che determinano un aumento del rischio di mortalità (173) (Fig 13), (Fig

14) in quanto sono responsabili anche di un aumento delle calcificazioni

vascolari (174) (Fig 15) che di per sé provocano un aumento del rischio di

mortalità (175), (Fig 16). A livello miocardico quando il calcio è presente in

quantità normali, consente la formazione di ATP a livello mitocondriale

assicurandone la giusta funzionalità, mentre se in eccesso e qualora vi siano

24

stimoli patologici, determina la formazione di radicali liberi dell’ossigeno che

possono provocare la morte cellulare. Il calcio è fondamentale per la contrattilità

ed infatti nei miociti isolati concentrazioni via via elevate dello ione

determinano un aumento della contrattilità stessa (176). Il calcio penetra nei

miociti grazie al tubulo T ed al recettore Rienidinico. Se vengono stimolati il

recettore beta 1 e/o alfa 1, si verificano l’ulteriore influx di calcio attraverso

canali del calcio voltaggio dipendenti e quindi la contrazione muscolare; il

rilasciamento delle fibre muscolari avviene quando il calcio viene pompato nel

reticolo sarcoplasmico tramite una pompa ATPasi dipendente (SERCA). Il

calcio viene quindi estruso dalla cellula tramite due pompe: una pompa ATPsi

dipendente ed una a scambio con lo ione sodio, mentre il calcio in eccesso viene

trasportato nei mitocondri (177) (Fig 17). In condizioni di riduzione del ph

cellulare come può verificarsi in situazioni di ischemia-riperfusione (Fig 18) o di

acidosi metabolica , nel miocita si verifica la estrusione di ioni idrogeno in

scambio con ioni sodio presenti nell’ambiente extracellulare e quindi ne

conseguirà un accumulo di ioni calcio nella cellula con conseguente formazione

di radicali liberi dell’ossigeno che sono responsabili di danno cellulare. Oltre a

determinare la contrazione ed il rilasciamento muscolare, il calcio gioca un ruolo

fondamentale nel coordinare la crescita e la differenziazione cellulare, la

produzione di energia, consente di rispondere a fenomeni di stress extracellulari

ed è un effettore di apoptosi grazie all’intervento di serin-treoninkinasi (Fig 19)

e cambiamenti nella frequenza, nell’amplitudine e nell’ampiezza delle onde del

calcio provocano alterazioni dei programmi di trascrizione genica (178) in

quanto le serintreoninkinasi attraverso l’intervento del mTOR e l’inibizione-

attivazione del Foxo nucleare stimolano la sintesi e la degradazione proteica

grazie alla attivazione degli oncogeni e quindi qualora vi sia una situazione di

scompenso cardiaco o di insufficienza renale, attraverso lo stretch, la produzione

di angiotensina II, un pressure volume overload, il calcio è in grado di

25

controllare processi che nel miocardio e nel muscolo scheletrico portano alla

sintesi di fibre aerobiche (179) (Fig 20). Per quanto riguarda l’apoptosi, qualora

vi sia una eccessiva quantità di calcio nei mitocondri, questi rilasciano

Citocromo C che determina l’attivazione delle procaspasi e quindi delle caspasi;

lo stesso accade quando vi è l’attivazione del death receptor che agisce attivando

le procaspasi tramite il TNF alfa (180) (Fig 21) che viene anche prodotto dalla

stimolazione dei beta recettori (181); l’apoptosi è anche regolata in misura

minore dalla stimolazione dei recettori alfa adrenergici (182). L’handling del

calcio studiato su miociti isolati, ha dimostrato che nel miocita scompensato, la

cui diastole e contrattilità in diastole sono prolungate, i transienti del calcio sono

prolungati: ne risulta che in diastole il calcio rimane nel miocita a concentrazioni

e per tempi maggiori producendo una alterazione della ripolarizzazione e quindi

un allungamento del tratto QT (183) ed in ratti resi uremici è stato dimostrata

una alterata risposta dei miociti isolati al calcio ed all’isoprotenerolo con

conseguente alterazione della contrattilità (184). Il calcio, quindi, quando

presente in quantità non fisiologiche, risulta dannoso per i miociti in quanto

determina un incremento della contrattilità con conseguente consumo di energia,

favorisce la comparsa di aritmie, stimola la apoptosi, altera i fenomeni di

crescita e di differenziazione cellulare con l’effetto di produrre un

rimodellamento miocardico patologico e morte improvvisa, come dimostrato

anche da altri Autori (185) (186). L’handling cellulare del calcio è inoltre

influenzato dai peptidi natriuretici che,quando si legano al proprio recettore,

determinano la formazione di GMPc (187) (Fig 22) e quindi l’apertura dei canali

per il potassio (188) (Fig 23) con conseguente aumento della concentrazione del

calcio citosolico che si verifica anche perché viene ad essere inibita l’attività

del SERCA (Fig 24) che provvede al reuptake di calcio da parte del reticolo

sarcoplasmico (189) ed in modelli sperimentali è stato dimostrato che

all’aumento dei peptidi natriuretici fa seguito un aumento dei transienti del

26

calcio, un aumento del calcio citosolico e della contrattilità: ne risulta la

comparsa di aritmie sia per effetto dell’aumento del calcio intracellulare che per

effetto di un aumento del consumo energetico (190) (Fig 25). Nell’insufficienza

renale cronica terminale sono stati dimostrati un aumento del QTc (191), (192),

(193), della dispersione del QTc (194), (195), (196), (197) ed un aumento della

presenza di alterazioni acquisite dei canali ionici legate a condizioni come la

coronaropatia, l’ipertrofia ventricolare sinistra, la cardiomiopatia metabolica o

secondaria all’uremia (198); inoltre nei pazienti in terapia dialitica è spesso

presente un aumento dei peptidi natriuretici (199) e degli AGE (200),

l’iperparatoriodismo secondario con le conseguenti alterazioni del metabolismo

minerale (201).

OBBIETTIVO DELLO STUDIO

In letteratura non sono presenti al momento attuale studi disegnati per rilevare

nei pazienti sottoposti a terapia dialitica peritoneale la presenza di aritmie e la

loro correlazione con parametri biochimici e ciò al fine di evidenziare la

presenza di aritmie ventricolari ipercinetiche che potrebbero costituire la causa

di morte improvvisa. I pazienti in dialisi peritoneale presentano, come visto

precedentemente (191), (192), (193), )194), (195), (196), (197), un allungamento

dell’intervallo QT e della dispersione del QT, indice di una disomogeneità

elettrica del miocardio. Non è tuttora noto se questo allungamento del QT e la

disomogeneità della ripolarizzazione possano essere causa di aritmie anche fatali

nei pazienti in dialisi peritoneale. Questo potrebbe rendere conto di una parte

delle morti improvvise che spesso si hanno in questa popolazione. Il nostro

obbiettivo, quindi, è stato quello di studiare la popolazione sottoposta a terapia

dialitica peritoneale presso la Unità Operativa Complessa di Nefrologia, Dialisi,

Trapianto dell’Azienda Sanitaria numero sei di Vicenza per individuarvi la

27

eventuale presenza di alterazioni della ripolarizzazione ventricolare, e quindi di

cercarne le correlazioni con eventuali aritmie rilevate all’esame

elettrocardiografico secondo Holter e con le alterazioni dei parametri biochimici

tipiche dei soggetti sottoposti a terapia sostitutiva peritoneale della funzione

renale.

MATERIALI E METODI

I pazienti erano eligibili per lo studio purchè maggiorenni, non diabetici, in

terapia dialitica peritoneale da almeno tre mesi, con un peso secco ossia ideale

stabilizzato, con valori pressori di circa 140/90 mmHg., non facessero uso di

farmaci beta bloccanti od antiaritmici classe III e provvisti di esami

elettrocardiografici in cui l’intervallo QT poteva essere misurato in almeno otto

derivazioni. Criteri di esclusione: Classe NYHA maggiore di due, presenza di

blocco di branca sinistro, destro, fibrillazione atriale, conduzione aberrante,

assenza di ritmo sinusale all’esame elettrocardiografico, impianto di pacemaker,

uso di alcool etilico (202) superiore a 60,1 grammi/die (203), (204) che è stato

dimostrato provocare alterazione del tratto QT in quanto danneggia il sistema

nervoso autonomo e direttamente i miociti, criteri di esclusione che hanno reso

ragione della esclusione di 26 dei 105 pazienti reclutati. Abbiamo quindi

studiato 79 pazienti sottoposti a terapia dialitica peritoneale con soluzioni

dializzanti a Ph 7,4 contenenti calcio alla concentrazione di 1,25 mMol/L,

Potassio a quella di 2 mMol/L, Sodio a quella di 134 mMol/L, Magnesio a

quella di 0,25 mMol/L, Cloro a quella di 105 mMol/L, Lattato a quella di 15

mMol/L, Bicarbonato a quella di 25 mMol/l, Glucosio a quella di 1,5 gr/dl, ed ai

quali abbiamo eseguito esami ematochimici ed urinari per valutare la sodiemia,

la calcemia, la fosforemia, la magnesemia, la potassemia, il PTH, NT-proBNP,

la crasi ematica, la ferritinemia, la transferrinemia , l’albuminemia, l’equilibrio

28

acido base ed il KT/V ossia la efficienza dialitica (205); i campioni ematici

venivano ottenuti dopo dieci ore di digiuno e coloro i quali assumevano

vitamina D non introducevano il farmaco all’ora prescritta e cioè alla sera

precedente l’esame per evitare di inficiare la determinazione del PTH che,

avendo una secrezione pulsatile (104), vede il suo massimo nelle ore notturne. I

pazienti, inoltre, venivano sottoposti ad esami strumentali quali

elettrocardiogramma (ECG) a dodici derivazioni ed ECG secondo Holter.

L’ECG veniva registrato da un infermiere professionale entro un’ora

dall’esecuzione degli esami bioumorali e dopo dieci minuti di riposo in

posizione supina in una stanza priva di rumori ed utilizzando un apparecchio a

tre canali e dodici derivazioni, tre standard (I-III), tre unipolari (aVR, aVF,

AVL) e sei precordiali (V1-V6) con velocità della carta di 25 mm/sec, 10

mm/mV. La lettura dell’ECG veniva fatta manualmente dallo stesso cardiologo.

L’intervallo QT veniva misurato in ciascuna derivazione dall’inizio del

complesso QRS alla porzione terminale dell’onda T quando questa tornava alla

linea isolelettrica. Se l’amplitudine dell’onda T era inferiore a 50 μV, la

derivazione veniva esclusa dall’analisi. In presenza di una onda U, l’intervallo

QT veniva misurato al nadir della curva tra le onde Q e T (206). Se la fine

dell’onda T non era ben definita, la derivazione veniva esclusa dall’analisi. Tutti

gli intervalli QT in tutte le derivazioni venivano considerati ed i valori più

elevati riscontrati in tre intervalli consecutivi venivano utilizzati per l’analisi.

L’intervallo R-R del ciclo cardiaco precedente veniva misurato dai picchi delle

onde R e consentiva di correggere l’intervallo QT per la frequenza cardiaca

grazie alla formula di Bazzet come già indicato in precedenza. La variabilità

intraosservatore era 15±5%. L’ECG sec Holter veniva effettuato utilizzando un

apparecchio portatile a batteria modello Mortara a tre canali e 12 derivazioni

con il quale abbiamo valutato la presenza di alterazioni del ritmo cardiaco

espresse come aritmie sopraventricolari, extrasistoli ventricolari complesse,

29

extrasistoli ventricolari monomorfe maggiori od uguali a 2 l’ora, tachicardia

ventricolare (≥ a 3 battiti consecutivi) usando la classificazione di Lown (207)

per l’analisi. Abbiamo, quindi, correlato le alterazioni della ripolarizzazione

ventricolare con i parametri biochimici. Le variabili continue parametriche

vengono espresse da media e deviazione standard, mentre quelle continue non

parametriche da mediana e range interquartile. Il Mann-Whitney test è stato

utilizzato per comparare la distribuzione delle variabili continue, mentre il chi-

quadrato quella delle variabili categoriche. Valori di p≤ 0,05 sono considerati

significativi. L’analisi statistica è stata effettuta con il software Statistical

Package for Social Sciences (SPSS Inc, Chicago Illinois)) 10 per Windows.

RISULTATI

49 pazienti erano di sesso maschile (62%), 30 (38%) di sesso femminile. L’età

media dei pazienti è risultata di 60±14,2 anni. Le cause di End Stage renal

disease erano: Glomerulonefrite Cronica 24 pazienti, Pielonefrite Cronica 9

pazienti, Ipertensione Arteriosa 17 pazienti, Autosomal Dominant Policistic

Kidney Disease 15 pazienti, Causa Sconosciuta 14 pazienti. Età dialitica media

pari a 46±10 mesi. 63 pazienti (79,7%) erano in trattamento CAPD (Continuos

Ambulatorial Peritoneal Dialysis), mentre 16 (20,3%) erano in trattamento con

APD (Automated Peritoneal Dialysis); indice di efficienza dialitica rilevata con

la misurazione del Kt/V/weekly: media 2,07 (DS 0,44) diuresi (cc/die) media di

1500 (DS 500), Body Mass Index (Kg/m2) media 26,7 (DS 6,7). I valori di

emoglobina (gr/dl) erano in media di 11,9 (DS 1), sideremia (μg/dl) media 79

(DS 16) ferritinemia (ng/ml) media 35 (DS 13) e transferrina (μg/ml) 363 (DS

99, saturazione della transferrina (%) 38 (DS 18) l’albuminemia (gr/dl) era in

media di 5,7 (DS 0,8). La sodiemia (mMol/L) era in media di 139,6 (DS 3,4), la

potassiemia (mMol/L) 4,04 (DS 0,63), la calcemia (mg/dl) 9,27 (DS 0,11),

30

fosforemia (mg/dl) 5,5 (DS 1,5), magnesemia (mg/dl) 2,52 (DS 0,43), PTH

(pg/ml) 344 (DS 25), NT-proBNP (pg/ml) 6528 (DS 93), Ph 7,4 (DS 0,2),

HC03- (mEq/L) 28 (DS 2), PO2 (mmHg) 94 (DS 7), PC02 (mmHg) 38 (DS 4).

La durata media del QTc nella nostra popolazione era di 445±0,04 mesc.

L’esame ECG sec Holter ha dimostrato la presenza di aritmie sopraventricolari

in 38 pazienti, di extrasistoli ventricolari complesse in 44 pazienti, di extrasistoli

ventricolari monomorfe ≥2/h in 16 pazienti, di tachicardia ventricolare (≥3

battiti consecutivi) in 10 pazienti, mentre i pazienti appartenenti alle classi Lown

4a o 4b erano 11. Abbiamo trovato le seguenti correlazioni tra i parametri

studiati:

QTc/P r=0,045 p< 0.05 (Fig 26)

QTc/PTH r=0,077 p<0.02 (Fig 27)

QTc/Ca r= 0,076 p<0.02 (Fig 28)

BNP/Na r=0.057 p<0.02 (Fig 29)

BNP/QTc r=0.025 p=0,19 (Fig 30)

I pazienti deceduti improvvisamente (15), (16) nella nostra casistica erano 5 ed i

QTc di questi pazienti erano 471, 468, 455, 467, 464 msec. (media 465±0,03

msec). Questo valore era significativamente superiore a quello di tutta la

popolazione compresi i pazienti deceduti per morte improvvisa (QTC 445±0.04

msec), (p< 0,05)(Fig 31).

11 pazienti avevano una classe Lown 4a o 4b (i QTc di questa popolazione

erano 466, 469, 451, 460, 454, 460, 461, 466, 462, 451, 450, 453 msec, Media

465±0.02 msec) (p<0.05). Anche in questo caso il QTC di questa popolazione

era significativamente più lungo di quello medio (445±0.04 msec) (p<0.05) della

popolazione intera (Fig 32).

10 pazienti avevano tachicardia ventricolare non sostenuta (NSVT). Il QTC di

questi pazienti era 452, 468, 455, 460, 480, 448, 467, 464, 469, 466 msec. La

31

media 464±0.03 msec era significativamente più lunga della media del QTc

della intera popolazione dei dializzati (445±0.04 msec) (p<0.05), (Fig 33).

Tutti i 5 pazienti che avevano presentato morte improvvisa avevavo all’ Holter

una NSVT o classe Lown 4.

DISCUSSIONE

L’allungamento del QTc e della dispersione del tratto QT rappresentano fattori

di rischio cardiovascolare nei pazienti affetti da scompenso cardiaco,

ipertensione, diabete mellito ed insufficienza renale cronica terminale in quanto

rendono possibile la comparsa di battiti prematuri ventricolari con conseguente

morte improvvisa. In letteratura vi sono lavori che hanno indagato le relazioni

esistenti tra le alterazioni della ripolarizzazione ventricolare ed il trattamento

sostitutivo della funzione renale, che però nella quasi totalità dei casi era

rappresentato dalla emodialisi extracorporea: in quattro di essi sono stati

considerati insieme pazienti in terapia extracorporea ed in terapia dialitica

peritoneale (192), (208),(209), (210), mentre il lavoro di Wu e coll (211) ha

studiato il rapporto tra la dispersione del QT corretto e la saturazione della

transferrina nei pazienti in terapia dialitica peritoneale, dimostrando una

correlazione lineare tra dispersione del QT maggiore di 74 msec e saturazione

della transferrina superiore al 35%; è noto da studi in vivo ed in vitro che il

sovraccarico di ferro può determinare cambiamenti nella conduzione elettrica

dei cardiomiociti e quindi la comparsa di morte improvvisa (212), (213) in

quanto provoca la alterazione dei canali per il sodio con conseguente alterazione

dei potenziali d’azione. Nel cuore il ferro si deposita soprattutto nella parte

sinistra del setto interventricolare e nell’epicardio del ventricolo sinistro ed in

misura minore nel ventricolo destro e negli atri e tale pattern tipico di

deposizione cronica potrebbe spiegare l’aritmogenicità prodotta dal ferro quando

32

cronicamente si deposita nel cuore (214), (215) . Coloro i quali si sottopongono

a terapia dialitica peritoneale presentano caratteristiche differenti per quanto

riguarda il rischio di una alterazione del tratto QT rispetto a coloro i quali sono

soggetti a terapia dialitica extracorporea che avviene a giorni alterni e durante la

quale, proprio per le sue caratteristiche che prevedono scambi rapidi soprattutto

nelle prime ore della seduta tra le sostanze presenti nel liquido di dialisi ed il

sangue, si possono verificare improvvise variazioni della concentrazione della

kaliemia, della calcemia e della magnesemia (216) (217) con conseguenti

ipokaliemia, ipomagnesemia, iper od ipocalcemia che possono scatenare dei

fenomeni aritmici in seguito ad alterazioni delle correnti ioniche del potassio

(197),(193), fenomeni, questi, che non si verificano nei pazienti in terapia

dialitica peritoneale che tipicamente fa ricorso ad una metodica continua ed a

bassa efficienza anche se, per le peculiarità della stessa, è possibile il riscontro

di kaliemie ridotte che possono richiedere la necessità di supplementazione

potassica e che possono quindi determinare un aumento del rischio di un

allungamento del QTc.

Nella nostra popolazione il QTc era alterato nella maggioranza dei pazienti (solo

24 pazienti avevano un QTc <450 msec) e la durata del Qtc correla in maniera

significativa con il calcio sierico, il fosforo ed il PTH ossia con alcune delle più

importanti alterazioni che si verificano nei pazienti con insufficienza renale

cronica terminale soprattutto se in terapia sostitutiva ossia quelle che riguardono

il metabolismo calcio-fosforo. Questi pazienti, inoltre, presentano valori di Nt-

proBNP elevato simili a quelli dei pazienti con disfunzione sistolica (Fig 34) e

questo per due motivi: incapacità del rene ad eliminare il peptide, load di liquidi

circolanti presente in questi soggetti nei quali viene mantenuto uno stato di

modesta iperidratazione necessaria perché tramite i capillari peritoneali si

possano effettuare gli scambi con le soluzioni dialitiche introdotte in addome: ne

risulta una correlazione inversa tra sodiemia e quindi emodiluizione e BNP. Il

33

BNP di per sé potrebbe far aumentare la concentrazione citosolica di calcio

grazie alla attivazione del GMPc e pertanto anche in presenza di concentrazioni

extracellulari di calcio anche lievemente aumentate potrebbe dare origine ad un

overload citosolico di calcio che potrebbe esprimersi in un allungamento del

QT; il BNP inoltre diminuisce come già detto l’attività del SERCA ATPase

contribuendo alla riduzione dell’uptake di calcio nel reticolo sarcoplasmico e

questo peggiorerebbe l’overload citosolico di calcio. Nei pazienti studiati non

abbiamo trovato correlazioni tra QTc e gli altri parametri ematici che

tipicamente si alterano in caso di insuffenza renale terminale e cioè la crasi

ematica ed il metabolismo del ferro come invece evidenziato dal lavoro di Wu e

coll. (211) e questo lo attribuiamo al fatto che la metodica dialitica peritoneale

comporta spesso la preservazione della diuresi, elemento, questo, che è stato

associato ad una migliore risposta alla terapia con eritropoietina e ad un miglior

raggiungimento dei target per l’emoglobina (218); nella nostra esperienza la

diuresi residua è assai soddisfacente ed il suo mantenimento viene perseguito

attivamente, mentre nel lavoro di Wu e coll. (211) il dato non è presente e se la

diuresi in quei pazienti fosse esigua potrebbe spiegare la correlazione

evidenziata tra dispersione del QT superiore a 74 msec e saturazione della

transferrina superiore al 35%. Inoltre non si sono evidenziate correlazioni tra

QTc ed equilibrio acido base, altro parametro che viene fortemente influenzato

dalla perdita della funzione renale, ma che nei pazienti in terapia dialitica

peritoneale vede questa alterazione minimizzata proprio per le caratteristiche

della metodica che consente una sua correzione durante tutto l’arco della

giornata, e tra QTc ed efficienza dialitica determinata dall’indice KT/V. Le

relazioni esistenti tra alterazioni della ripolarizzazione ventricolare e le

variazioni della calcemia e del PTH erano note (219), (220), (221), mentre a

nostra conoscenza questo è il primo lavoro che dimostra una correlazione tra

valori di QTc e fosforemia nel paziente in terapia dialitica peritoneale. Queste

34

rilevazioni confermano ancora una volta come nei pazienti in terapia sostitutiva

della funzione renale, la somministrazione di farmaci per correggere l’alterato

metabolismo calciofosforico conseguente alla perdita della funzione renale, sia

cruciale nella pratica nefrologica e debba avvenire con grande cautela: il calcio

acetato e quello carbonato utilizzati per chelare il fosforo vanno somministrati a

dosi che non apportino insieme al calcio alimentare una quantità di calcio

elemento superiore ad 1,5 gr/die, quella della vitamina D e dei suoi analoghi per

correggere l’iperparatiroidismo secondario va adeguata ai valori di calcemia,

fosforemia, PTH cercando di evitare l’ipercalcemia, l’iperfosforemia e

l’ipersoppressione del PTH e mantenuta, se possibile, anche a bassi dosaggi, in

quanto il paziente nefropatico presenta un deficit ed una resistenza all’azione

della vitamina D, e per sfruttarne gli effetti pleiotropici soprattutto a livello

cardiovascolare magari in associazione al calciomimetico (222), (223) che

interagisce con la regione transmembrana del calcium sensing receptor (224)

localizzato nelle cellule principali della paratiroide e ne induce un cambiamento

conformazionale con conseguente potenziamento degli effetti dello ione calcio

sul recettore stesso (225), (226) e questo ha l’effetto di ridurre la secrezione del

PTH e quindi la calcemia; inoltre consente la induzione dei vitamin D

receptor(100); è ovvio, inoltre, che in questi pazienti va posta una attenzione

particolare alla dieta che deve prevedere un ridotto intake di cibi ricchi di calcio

ma soprattutto di fosforo che ha assunto un ruolo di assoluto rilievo nel

determinare le alterazioni del metabolismo minerale nel paziente nefropatico,

elemento che è presente oramai in una grande varietà di cibi in associazione con

il sodio come conservante, e che vada sempre perseguita la migliore efficienza

dialitica in quanto anche le migliori terapie sostitutive della funzione renale

raramente garantiscono un bilancio nullo ed ancora meno negativo del fosfato.

Nella nostra casistica le morti improvvise sono avvenute nei pazienti che

presentavano classi Lown più alte, presenza di NSVT e valori di QTc più lunghi.

35

Questo fa ipotizzare che il QT possa avere un ruolo nella genesi delle aritmie e

nella morte improvvisa di questi pazienti.

Quale sia la patogenesi del QT lungo non è ancora chiaro, comunque i nostri

dati che mostrano una correlazione tra calcemia, fosforemia, e PTH stanno a

significare che le profonde alterazioni del metabolismo calcio fosforo possano

essere colpevoli di queste alterazioni elettrofisiologiche.

Ne scaturiscono tre considerazioni:

- che il controllo stretto di calcemia, fosforemia e PTH è essenziale in

questi pazienti

- che l’uso di sostanze che possono dar luogo ad un allungamento del QTc

come il succo di pompelmo (227) e di farmaci come i chinolonici (228),

gli antidepressivi triciclici, i macrolidi, la cisapride, il ketokonazolo (229),

antiaritmici quali sotalolo (230) ed amiodarone (231) può aggravare lo

stato proaritmico di questi pazienti .

- Che l’uso di chelanti del fosforo contenenti calcio deve essere tale da non

indurre aumento della calcemia in grado di provocare sovraccarico

miocardio di calcio.

E’ ovvio che questi dati preliminari e retrospettivi hanno bisogno di una

validazione su uno studio prospettico controllato che testi l’ipotesi che le

alterazioni del metabolismo calcio fosforo, in particolare l’ipercalcemia e l’

iperfosforemia siano responsabili delle alterazioni della ripolarizzazione

ventricolare e quindi di aritmie ipercinetiche mortali. Rimane anche da stabilire

se il BNP elevato possa avere un ruolo aggravante o scatenante le aritmie

ventricolari ed il suo routinario monitoraggio così come quello del tratto QT

potrebbe essere di aiuto nel prevenire la morte improvvisa in questa categoria di

pazienti.

ABSTRACT

36

Introduzione

E’ noto che i pazienti con insufficienza renale cronica possono presentare un

allungamento del tratto QT. Questo fenomeno è ancora piu’ evidente nei

pazienti sottoposti a dialisi peritoneale e ad emodialisi. Le ragioni di ciò non

sono ancora del tutto note, anche se vi sono correlazioni con disionie quali la

ipopotassiemia e la ipomagnesemia. In situazioni acute, quali l’emodialisi, il QT

si può allungare usando bagni di dialisi poveri di calcio e quindi dopo calo della

calcemia. In cronico invece sembra esserci una correlazione diretta tra aumento

della calcemia e del tratto QT, quasi a rappresentare una situazione

caratterizzata da overload di calcio intramiocitario con conseguente

allungamento della ripolarizzazione ventricolare.

SIGNIFICATO DEL TRATTO QT

Il QT rappresenta il tratto elettrocardiografico compreso tra l’onda Q e la fine

dell’ onda T. Esso rappresenta la durata della ripolarizzazione ventricolare.

Poiché la durata del tratto QT varia con la frequenza cardiaca, solitamente,

attraverso una formula chiamata formula di Bazzett, la durata del QT viene

rapportata alla durata del ciclo cardiaco. Ne deriva la misura del QT corretto o

QTc. Il tratto QT deve essere di lunghezza inferiore ai 440 msec negli uomini e

450 msec nelle donne.

Un QT prolungato rappresenta un rischio aritmogeno tanto piu’ grande, tanto

maggiore è l’ allungamento del QT stesso. Il rischio è di sviluppare delle aritmie

ventricolari tipo torsione di punta che sono potenzialmente letali. Un altro

parametro di aritmogenicità cardiaca è la dispersione del QT sull’ ECG a dodici

derivazioni. Per dispersione del QT si intende la differenza tra il QT piu’ lungo e

quello piu’ breve misurato all’ ECG di superficie.

37

Questo è un indice di disomogeneità della ripolarizzazione ventricolare e della

probabilità che all’interno del miocardio si formino circuiti di micro o

macrorientro che portano alla torsione di punta.

MORTALITA’ NEI PAZIENTI EMODIALIZZATI

Si sa che il 20% circa dei pazienti sottoposti a dialisi muoiono nel primo anno.

Di questi il 25% muore di morte improvvisa.

La morte cardiovascolare è sicuramente la prima causa di morte tra questi

pazienti che possono presentare sindromi coronariche acute vista la grave

aterosclerosi coronarica con estese calcificazioni cui sono soggetti. La morte

aritmica può essere dovuta sia ad aritmie su causa ischemica (firing

arrhythmias), che a causa di QT lungo (aritmie da rientro da QT lungo). Queste

aritmie possono essere precipitate da fattori quali disionie gravi, coesistenza di

comorbilità, assunzione di farmaci che allungano il QT, accumulo di farmaci,

alterazioni farmacogenetiche a carico del gene CYP2D6 (slow metabolizers).

Tra le disionie ricordiamo soprattutto l’ipokaliemia, l’ ipomagnesemia e la

ipercalcemia o l’ ipocalcemia.

Nei pazienti in dialisi la necessità di chelare il fosforo ha portato all’uso di

metalli quali l’alluminio, di calcio che potrebbe determinare nel tempo un suo

sovraccarico intracellulare con ripercussioni sia sul QT che sul calcium handling

intracellulare e che, quindi, potrebbe portare al triggering di aritmie.

OBBIETTIVO DELLO STUDIO

In letteratura non sono presenti al momento attuale studi disegnati per rilevare

nei pazienti sottoposti a terapia dialitica peritoneale la presenza di aritmie e la

loro correlazione con parametri biochimici e ciò al fine di evidenziare la

presenza di aritmie ventricolari ipercinetiche che potrebbero costituire la causa

di morte improvvisa. I pazienti in dialisi peritoneale spesso presentano un

38

allungamento dell’intervallo QT e della dispersione del QT, indice di una

disomogeneità elettrica del miocardio. Non è tuttora noto se questo

allungamento del QT e la disomogeneità della ripolarizzazione possano essere

causa di aritmie anche fatali nei pazienti in dialisi peritoneale. Questo potrebbe

rendere conto di una parte delle morti improvvise che spesso si hanno in questa

popolazione. Il nostro obbiettivo, quindi, è stato quello di studiare la

popolazione sottoposta a terapia dialitica peritoneale presso la Unità Operativa

Complessa di Nefrologia, Dialisi Trapianto dell’Azienda Sanitaria numero sei di

Vicenza per individuarvi la eventuale presenza di alterazioni della

ripolarizzazione ventricolare, e quindi di cercarne le correlazioni con eventuali

aritmie rilevate all’esame elettrocardiografico secondo Holter e con le

alterazioni dei parametri biochimici tipiche dei soggetti sottoposti a terapia

sostitutiva peritoneale della funzione renale.

MATERIALI E METODI

Abbiamo studiato una popolazione di 79 pazienti in dialisi peritoneale.

Abbiamo misurato la fosforemia, la calcemia, la sodiemia, la potassiemia, la

magnesemia, il PTH, l’NT-proBNP, la cloremia, la crasi ematica, la ferritinemia,

la transferrinemia, la saturazione della transferrina, l’albuminemia, l’equilibrio

acido base, il KT/V, durata del QTc sull’ ECG a 12 derivazioni. Con l’esame

ECG sec Holter abbiamo valutato la presenza di artimie sopraventricolari,

extasistoli ventricolari complesse, extrasistoli ventricolari monomorfe≥2/h,

tachicardia ventricolare ≥ a 3 battiti consecutivi usando la classificazione di

Lown per l’analisi

Abbiamo quindi correlato le alterazioni della ripolarizzazione ventricolare con i

parametri biochimici.

39

RISULTATI

La durata Media del QTc nella popolazione dei dializzati era 0.445+0.04 msec

Il PTH era 344+25 pg/ml

L’ NT-proBNP era 6528+93 pg/ml

La Calcemia era 9.27+0.11 mg/dl

La Fosforemia era 5.5+1,5 mg/dl

La magnesemia era 2,5+ 0,43 mg/dl

La sodiemia era 139,6+3,4 mMol/L

La potassiemia era 4,04+ 0,63 mMol/L

L’ECG sec Holter ha dimostrato la presenza di aritmie sopraventricolari in 38

pazienti, di extrasistoli ventricolari complesse in 44 pazienti, di extrasistoli

ventricolari monomorfe ≥2/h in 16 pazienti, di tachicardia ventricolare (≥3

battiti consecutivi) in 10 pazienti, mentre i pazienti appartenenti alle classi Lown

4a o 4b erano 11. Abbiamo trovato le seguenti correlazioni tra i parametri

studiati.

QTc / P r= 0.045 p<0.05

QTc / PTH r= 0.077 p<0.02

QTc / Ca r= 0.076 p<0.02

QTc / PTH r= 0.077 p<0.02

BNP / Na r= 0.057 p<0.02

BNP / QTc r=0.025 p=0.19.

I pazienti deceduti improvvisamente erano 5 ed il loro QTc medio era 465±0,03

msec, 11 pazienti avevano una classe Lown 4a o 4b con valori di QTc medio di

465±0,02 msec, 10 pazienti presentavano una tachicardia sopraventricolare non

sostenuta ed avevano un QTc medio di 464±0,03 msec. Tutti i 5 pazienti

deceduti improvvisamente avevano all’Holter una NSVT o classe Lown 4.

CONCLUSIONI

40

Nella Popolazione studiata Il QTc era allungato nella maggioranza dei pazienti

(solo 24 avevano un QTc<0.45), suggerendo che il rischio aritmogenico di

questa popolazione è elevato.

La durata del QTc correla in maniera significativa con il calcio serico, il fosforo

ed il PTH ed a nostro conoscenza questo è il primo studio che evidenzia la

presenza di alterazioni della ripolarizzazione ventricolare con la fosforemia.

I valori di Nt-pro BNP sono molto elevati, questo per due motivi, primo per la

incapacità del rene ad eliminare il peptide, secondo per il load di liquidi

circolanti di questi pazienti (infatti esiste una correlazione inversa tra sodiemia e

quindi emodiluizione e BNP). Il BNP di per sé potrebbe far aumentare la

concentrazione citosolica di Calcio (attivazione del GMP ciclico) e pertanto, in

presenza di concentrazioni extracellulari di calcio anche lievemente aumentate

potrebbe dare origine ad un overload citosolico di calcio che potrebbe esprimersi

in un allungamento del QT con aumentato rischio aritmogenico.

Il BNP inoltre diminuisce la attività del SERCA contribuendo alla diminuzione

del reuptake di Ca nel reticolo sarcoplasmico. Questo peggiorerebbe l’overload

citosolico di Calcio.Nella nostra casistica le morti improvvise si sono verificate

nei pazienti che presentavano classi Lown più alte, presenza di NSVT e valori di

QTc più alti. Questi dati fanno riflettere sull’ attenzione di correggere ove

possibile il QTc e comunque di non impiegare in dialisi farmaci che sono in

grado di allungare il QT, quali i macrolidi, i chinolonici, antiaritmici quali

sotalolo, flecainide ed amiodarone, cisapride, antidepressivi. Questi dati

preliminari e retrospettivi necessitano di uno studio prospettico che testi l’ipotesi

che le alterazioni del metabolismo calciofosforo siano responsabili di alterazioni

della ripolarizzazione ventricolare anche gravi ed inoltre rimane da stabilire se il

BNP possa avere un ruolo aggravante o scatenante le aritmie ventricolari e

41

proponiamo un suo routinario monitoraggio insieme a quello del tratto QT per

cercare di prevenire la morte improvvisa in questi pazienti.

ABSTRACT

Patients in peritoneal dialysis very often show elongation of the QTc interval.

This can carry an arrhythmogenic risk that can be worsened by ischaemia or by

electrolitic abnormalities.

We have measured the duration of the QTc interval and recorded a 24 h ECG

Holter in 79 patients in peritoneal dialysis and we correlated the duration of

QTc and the arrthymias with plasma levels of Ca++, PO4--, PTH, K+, Na+ and

Mg++.

Qtc was calculated on 12 leads surface ECG with the Bazzetts formula.

Mean QTc duration in dialyzed patients was 0.445+0.04 sec. 55 patients showed

a long QTc (>0.45 sec).

PTH was 344+25 pg/ml, Ca++ 9.27+0.11 mg/dl, PO4-- 5.5+1,5 mg/dl, Na+

139,6+ 3,4 mMol, K+ 4.04+0.64 mMol/L,. Mg 2.52+043 mg/dl.

We found at 24 h ECG Holter supraventricular arrhytmias in 38 patients,

complex premature ventricular contractions in 44 patients, monomorphic

premature ventricular contractions in 16 patients, NSVT in 10 patients.

We also found the following statistically significant positive correlations: QTc /

P r= 0.045 p<0.05,QTc / PTH r= 0.077 p<0.02, QTc / Ca r= 0.076 p<0.02.

5 patients had a sudden death and their QTc was 465+ 0,03 msec, 11 patients

belonged to Lown class 4a or 4b and their QTc was 465+0,02 msec, 10 patients

showed NSVT and their QTc was 464+0,03 msec. The 5 sudden death patients

showed a NSTV and belonged to Lown class 4.

42

QTc is prolonged in the majority of patients with peritoneal dialysis. The QTc

value is correlated with the plasma levels of PTH, PO4—and Ca++. To our

knowledge this is the first study to eamine the relationship between phosphorus

and arrthymias in peritoneal dialysis patients.

The role of hyperparathyroidism and elevated levels of calcium and phosphates

in the prolongation of QTc and in the alterations of ventricular repolarization has

to be established with perspective studies.

BIBLIOGRAFIA

1) Traditional cardiovascular disease risk factor in dialysis patient compared

with general population: the CHOICE study. Longenecker JC et al JASN

2002 13: 1918-1927.

2) Sudden death in patients with chronic renal failure on hemodialysis. Chazan

JA. Dial Transplant 16;447-448,1987.

3) Hypertension and ischemic hearth disease in renal transplant recipient.

Raine AEG. Nephrol Dial Tranplant 1995;10 (Suppl 1):95-100.

4) A DNA variant in the angiotensin-converting enzyme gene locus associated

with coronary hearth disease in the Caerphilly Hearth Study. Mattu RK,

Needham EWA, Galton DJ et al. Circulation 1996;91:270-274.

5) The deletion polymorphism of the nagiotensin I converting enzyme gene is

associated with target organ damage in essential hypertension. Pontremoli

R., Sofia A., Tirotta A., Ravera M., Nicolella C., Viazzi F., Bezante GP.,

Borgia L., Bobola N., Razzolo R., Sacchi G., De Ferrari G. J. Am Soc.

Nephrol. 7:2550-2558;1996.

43

6) Deletion polymorphism in the gene for angiotensin –converting enzyme is a

potent risk factor for myocardial infarction. Cambien F., Poirier O., Lecerf

L., Evans A., Cambou JP., Arveiler D., Luc G., Bard JM., Bara L., Ricard

S., Tiret L., Amouyel P., Alhenc-Gelas F., Soubrier F. Nature 35:641-

644;1992.

7) Long term survival in haemodyalisis patients. Bradley JR, Evans DB, Vaine

RY. Lancet 1987; 1:295-296.

8) Mortality and morbility of long-term haemodyalisis. Maher ER, Curtis JR.

Lancet 1987; 1:452.453.

9) A case of calcification of the arteries and obliterative endoarteritis

associated with hydronephrosis in a child aged six months. Bryant JH,

White WH. Guy’s Hospital Rep 1898;55:17-19.

10) Medial coronarosclerosis in infancy. Brown CE, Richter LM. Arch Pat

1941;31:449-453.

11) Cardiotoxicity of parhathyroid hormone in chronic renal failure. Timio M. It

J Min Electr Metabolism 1995;9:119-124.

12) The effect of haemodyalisis on cardiac rhythm amd performance.

MacDonald IL, Uldall R, Buda AJ. Clin nephrol 1981;15:321-327.

13) Cardiac arrhythmias in haemodyalisis in chronic renal patients. Ramirez G.,

Brueggmeyer CD, Newton JL. Nephron 1984;36:212-218.

14) Le aritmie nell’insuffienza renale ed in dialisi. Timio M. Tecniche

Nefrologiche e Dialitiche. Wichtig editore, Milano 1988,pagg. 293-298.

15) Mortality risk factors in patients treated by chronic haemodyalisis. Degoulet

P., Lagrain M., Reach I, et al. Report of the Diaphane Collaborative Study.

Nephron 1982; 31:103-110.

16) Combined report on regular dialysis and transplanattion in Europe 1979.

Bringer H., Brunner FP, Chantler C., et al. Proc EDTA 1980; 17:36-38.

44

17) Sudden death. Ruskin J., McGovern B., Garan H. in Jay H. Stein: Internal

Medicine, fourth edition, Mosby-Year Book Inc, pp 136-141.

18) The sinoatrrial pacemaker of the heart. Brooks C., Mc C. and Lu H-H.

Springfied, Ch. C. Thomas, 1972, pp x-179

19) Structure and function of the cardiovascular sistem. Rushmer R.F.

Philadelphia, W.B. Saunders Co, 1972, pp XIII-249.

20) Elettrofisiologia del cuore. Trautwein, W. Enciclopedia del novecento,

Roma, Istituto della Enciclopedia Italiana, 1976, I:842-864.

21) The heart. Marshall J.M. in V.B. Mountcastle, ed; Medical Physiology, Sant

Louis, C.V. Mosby Co, 1974, 13 ed.

22) Association between persistent pressure overload and ventricular

arrhythmias in essential hypertension. Schillaci G, Verdecchia P, Borgioni C

et al. Hypertension 1996; 28:284-289.

23) Cardiac calcification in uremia: a clinical biochemical and pathologic study.

Terman DS, Alfrey AC, Hammond VS, et al. Am J Med 1971; 50:744-745.

24) What clinicians should know about the QT interval. Al-Khatib SM JAMA

2003; 289(16)2120-2127.

25) Influence of Dofetilide on QT-interval duration and dispersion at various

hearth rate during exercise in humans. Demalis J, Funk-Brentano C, Ropert

J et al. Circulation 1996,;94:1592-1599.

26) Precordial QT interval dispersion as a marker of torsade de pointes ,

disparate effect of class Ia anti-arrhytmic drugs and amiodarone. Hii JTY,

Wyse DG, Gillis AM, et al. Circulation 1992;86:1376-1382.

27) Left ventricular hypertrophy and QT dispersion in hypertension. Mayet J,

Shaki M, Mc Grath K et al. Hypertension 1996, 28:791-796.

28) Le artitmie intadialitiche in uremici con e senza ipertrofia ventricolare.

Timio M, Venazi S, Pede S et al. Atti del Congresso della Società Italiana di

Nefrologia, Napoli, 1968, p 40.

45

29) Ventricular arrhythmias in hypertensive left ventricular hypertrophy

disfunction and miocardial fibrosis. Mc Lenachan JM, Dargie HJ: Am J

Hypertension 1990;3:735-740.

30) HERG, A primary human ventricular target of non-sedating antihistamine

terfenadina. Ray M, Dumaine R, Brown AM. Circulation 1996;94:817-823.

31) Nefropatie=Cardiopatie? Vantaggi e limiti di una equazione. Timio M.

Dialisi Oggi, 1988;4:9-14

32) Genetically defined theraphy pf inherited long-QT syndrome correction of

abnormally repolarization by potassium. Compton SJ, Lux RL, Ramsey MR

et al. Circulation 1996,;94:1012-1022.

33) Amyloidosis. Khan MF., Falk RH. Postgrad Med. J 2001; 77:686-693.

34) The systemic amyloidoses: cleare understanding of the molecular

mechanism offers hope for more effective therapies. Merlini G., Westermark

P. J. Intern. Med. 2004;255:159-178.

35) Clinical and pathological studies of cardiac amyloidosis transthyretin in type

familial amyloid polyneuropathy. Hattori T., Takei Y.Amyloid 2003,

10:229-239.

36) Characteristics and possible mechanism of ventricular arrhythmia dependent

on the dispersion of action potential durations. Kuo CS., Munakata K.,

Reddy P., Surawicz T. Circulation 1983; 67:1356-67.

37) Early recognition of autonomic dysfunction in microalbuminuria:

significance for cariovascular mortality in diabetes mellitus?. Molgaard H.,

Christensen PD., Hermansen K., et al. Diabetologia 1994;37:788-96.

38) Increased QT dipersion and cardiac adrenergic dysinervation in diabetic

patients with autonomic neuropathy. Shimabukuro M., Chibana T., Yoshida

H., et al. Am. J. Cardiol. 1996;78:1057-9.

46

39) Corrected QT interval in relation to the severity of diabetic autonomic

neuropathy. Tentolouris N., Katsilambros N., Papazachos G., et al. Eur. J.

Clin. Invest. 1997;27:1949-54.

40) Prolonged QT period in diabetic autonomic neuropathy: a possible role in

sudden cardiac death. Bellavere F., Ferri M., Guarini L., et al. Br Heart J.

1988; 59:379-83.

41) Autonomic nerve function in adolescents with type 1 diabetes mellitus:

relation to microalbuminuria. Clarke CF., Eason M., Reilly A., Boyce D.,

Werther GA. Diabet. Med. 1999;16:550-54.

42) New revelations about the long-QT syndrome. Towbin JA. N. Eng. J. Med.

1995;333:384-5.

43) QTc duration is associated with levels of insulin and glucose tolerance.

Dekker JM., Feskens EJM., Schouten EG., et al. Diabetes 1996;45:376-80.

44) Altered ventricular repolarisation during hypoglicemia in patients with

diabetes. Marques JLB., George E., Peacye SR., Harris ND., McDonald JA.,

Cochrane T. Diabet Med 1997; 14:648-54.

45) Sudden death, impaired glucose tolerance, and diabetes in Japanese-

American men. Curb JD., Rodrigues BL., Burchfield CM., et al. Circulation

1995, 91: 2591-5.

46) Torsade de poit in NIDDM with long QT intervals. Abo K., Ishida Y.,

Yoshida R., Kazumi T. Diabet. Care 1996;19:1010.

47) Increased sympatethetic activity during sleep and nocturnal hypertension in

type 2 diabetic patients with diabetic nephropathy. Nielsen FS., Hansen HP.,

Jacobsen P., et al. Diabet Med 1999;16:555-62.

48) The long QT interval syndrome. A Rosetta stone for sympathetic relate

ventricular tachyarrythmias. Zipes DP. Circulation 1991; 84:1414-19.

47

49) Extracellular potassium modulation of drug block of Ikr: implications for

torsade de points and reverse use-dependence. Yang T., Roden DM.

Circulation 1996; 93:407-11.

50) Adenosine triphosphate-sensitive potassium channels in the cardiovascular

system. Nichols GC., Lederer WJ. Am. J. Physiol. 1991; 261:H1675-86.

51) Serum levels of advanced glycation endproducts are increased in patients

with type 2 diabetes and coronary heart disease. Kilhovd BK., Berg TJ.,

Birkeland KI., Thorsby P., Hanssen KF. Diabetes care 1998;22:1543-1548.

52) Haemodialysis, atherosclerosis, and inflammation-Identifying molecular

mechanisms of chronic vascular disease in ESRD patients. Walter R.,

Mishak H., Haller H. Nephrol. Dial. Transplant 2002; 17:24-29.

53) Mechanism of formation of the Maillard protein cross-link pentosidine.

Grandhee SK., Monnier VM. J Biol Chem. 266:1654-1660, 1991.

54) Autoxidation products of botj carbohydrates and lipids are increased in

uremic plasma: Is there oxidative stress in uremia?. Miyata T., Fu MX.,

Kurokawa K. Kidney Int. 54;1290-1295, 1998.

55) Alteration in non-enzymatic biochemistry in uremia: Origin and significance

of “carbonyl stress” in long-term uremic complications. Miyata T., van

Ypersele De Strihou C., Kurokawa K., Baynes JW. Kidney Int. 55;389-399,

1999.

56) Increase in three α,β dicarbonyl compound level in human uremic plasma.

Specific in vivo determination of intermediates in advance Maillard

reaction. Odani H., Shinzato T., Matsumoto J. Et al. Bioch Biophys Res

Commun, 256:89-93, 1999.

57) Renal fate of circulating advanced glycated end products (AGE): Evidence

for reabsorption and cartabolism of AGE-peptides by renal proximal tubular

cells. Gigliucci A., Bendayan M. Diabetologia, 39:149-160, 1996.

48

58) Increased advanced glycation end products in atherosclerotic lesions of

patients with end stage renale disease. Sakata N., Imanaga Y., Meng J.,

Tachigawa Y., Takebayashi S., Nagai R., Horiuchi S. Atherosclerosis

1999;142:66-67.

59) N-(carbomymethil)lysine adducts of protein are ligands for receptor for

advanced glycation end products that activate cell signalling pathways and

modulate gene expression . Kislinger Y., Fu C., Huber B., Qu W., Taguchi

A., Du Yan S., Hofman M., Yan SF., Pischetsrieder M., Stern D, Schimidt

AM. J. Biol Chem 1999; 274:31740-31749.

60) Receptors and signalling mechanisms in the procoagulant response of

platelets. Heemskerk JW., Siljander PR., Bevers EM., Farndale RW.,

Lindhout T. Platelets 2000;11:301-306.

61) Lipid translocation across the plasma membrane of mammalian cells.

Biochim biophys Acta 1999;1439:317-30.

62) Regulation of transbilayer plasma membrane phospholipid asymmetry.

Daleke DL. J Lipid Res 2003;42:233-242.

63) Exposure of platelet membrane phosphatidylserine regulates blood

coagulation. Lentz BR. Prog Lipid Res 2003;42:423-438.

64) Pathophysiologic implications of membrane phospholipid asymmetry in

blood cells. ZwaalRF., Scroit AJ. Blood 1997;89:1121-1132.

65) Advanced glycation end products interacting with their endotelial receptor

induce expression of vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) in

cultured human endothelial cells and in mice. A potential mechanism for

accelerated vasculopathy in diabetes. Schmidt AM., Hori H., Chen JX., et al.

J. Clin Invest, 96:1395-1403, 1995.

66) Enhanced cellular oxidant stress by the interaction of advanced glycation

end products with their receptors/binding proteins. Yan SD., Schmidt AM.,

Sanderson GM., et al. J Biol Chem, 269:9889-9897, 1994.

49

67) Reactive carbonyl compound related uremic toxicity (“carbonyl stress).

Miyata T., Sugiyama S., Saito A., Kurokawa K. Kidney Int., 59 (Suppl

78):S25-S31, 2001.

68) Permissive action of potassium on arrhythmogenesis in the hearth rat.

Lubbe, W.F., Holland, R.K., Gilchrist, A.L., and Phybus, J. J. Molec. Cell.

Cardiol. 18:37, 1986.

69) Effects of bunazosin and propanolol on ventricular arrythmias in dogs with

hypokaliemia. Takamura, T., Sugiyama, S, and Ozawa, T. J. Elettrocardiol.

20:147, 1987.

70) Ventricular fibrillation thresholds in Langerdoff perfused rabbit hearts: All-

or-none effect of low potassium concentration. Mac Conail, M. Cardiovasc.

Res. 21:463, 1987.

71) Quantitated depletion and repletion of body potassium and ventricular

fibrillation. McGovern, B., Madias, N.E., Ruskin, J.N., and Cazzanello, V.J.

J. Am. Coll. Cardiol. 7:39A, 1986.

72) Pacemaker Wenckebach secondary to variable latency: An unusual form of

hyperkaliemic pacemaker exit block. Varriale P., and Manolis A. Am Heart

J. 114-189, 1987.

73) Hyperkaliemia-induced failure of atrial capture during dual chamber

cardiac pacing. Barold SS, Kalkoff M., Ong LS., and Heinle RA. J. Am

Coll. Cardiol. 10:467, 1987.

74) Second-degree type II and complete atrioventricular block due to

hyperkaliemia. Michaeli J., and Bassan MM. J. Electrocardiol. 19:393,

1986.

75) Magnesium metabolism. Anast, C.S. and Gardner, D.W Disorders of

mineral metabolism. Vol 3. Academic Press, New York.1981, p. 424

Bronner, F., and Coburn, J.W. (eds).

50

76) The importance of magnesium deficiency in cardiovascular disease. Burch

G.E., and Giles, T.D. Am. Hearth J. 94:649,1977.

77) Magnesium deficiency and cardiac disorders. Iseri, L.T., Freed, J., and

Bures, A.R.:Am. J. Med. 58:837, 1975.

78) Magnesium deficiency in the pathogenesis of disease. Early roots of

cardiovascular, skeletal and renal abnormalities. Seelig, M.S. New York,

Plenum, 1980.

79) Hypomagnesemia and refractory cardiac arrhythmia in a nondigitalized

patient. Chadda, K.D., Lichstein, E., Gupta, P. Am. J. Cardiol. 31:98,1973.

80) Magnesium theraphy for intractable ventricular tachyarrhythmias in

normomagnesemia patients. Iseri, L.T., Chung, P., and Tobbis, J. Am. J.

Med. 138:823, 1983.

81) Serum magnesium in acute myocardial infarction. Dyckner, T. Acta Med.

Scand.207:59,1980.

82) Torsade de pointes and magnesium deficiency. Ramee, S.R., White, C. J.,

Svinarich, J.T., et al. Am. Hearth J. 109:164, 1985.

83) Effect of parathyroid hormone on rat heart cell. Bogin E., Massry SG., and

Harary I. J. Clin Invest. 67:1215, 1981.

84) Detection of hypocalcemia in susceptible neonates: the QT interval. Colletti

RB, Pan MW, Smith EP, and Genel M. N. Eng. J. Med. 290:931, 1974.

85) Hypocalcemia and intractable ventricular fibrillation. Kambara H., Iteld BJ.,

and Philipps J. Ann. Intern. Med. 86:583, 1977.

86) Neonatal hypocalcemia and complete heart block. Griffin JH. Am J. Dis.

Child. 110:672, 1965.

87) Mineral homeostasis and bone phsysiology. Goodman WG., Quarle D.in

Clinical Guide to bone and mineral metabolism in CKD, Klaus Olgaard

editor, 2006, National kidney Foundation, Chapter 1, pp 3-17.

51

88) Vitamin D. Dusso AS., Brown AJ., Slatopolsky E. Am J Physiol Renal

Physiol 2005;289:F8-F28.

89) Extrarenal expression of 25-hydroxyvitamin D(3)-1 alpha-hydroxilase.

Zehnder D., Bland R., Williams MC., et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;

86:888-894.

90) 1,25-Dydroxyvitamin D3 and the immune siste. Manolagas SC., Hustmyer

FG., Yu XP. Proc Soc Exp Biol Med 1989; 191:238-245.

91) Vitamin D deficiency suppresses cell-mediated immunity in vivo. Yang S.,

Smith C., Prahl JM., et al. Arch Biochem Biophys 1993;303:98-106.

92) The effect of vitamin D3 on CD 34 progenitor cells in vitamin D deficiency

rickets. Yetgin S, Yalcin SS. Turk J Pediatr 2004; 46:164-166.

93) Myeloid metaplasia in vitamin D deficiency rickets. Scand J Haematol

1982; 28:180-185.

94) 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D transrepresses retinoic acid transcriptional

activity via vitamin D receptor in myeloid cells. Bastie JN., Balitrand N.,

Guidez F., et al. Mol Endocrinol 2004;18:2685-2699.

95) 1,25(0H)2 vitamin D3 and retinoic acid antagonize endhotelin-stimulated

hyperetrophy of neonatal rat cardiac myocytes. Wu j., Garami M., Cheng T.,

et al. J Clin Invest 1996; 97:1577-1588.

96) Role of vitamin D in skeletal muscle function. Boland R. Endocr Rev

1986;7:434-448.

97) Modulation of the exitability of avian peripheral nerves by vitamin D;

reltion to calbindin-D28k, calcium status and lipid composition. Cai Q.,

Tapper DN., Gilmour RF Jr., et al. Cell Calcium 1994; 15:401-410.

98) 1,25-dihydroxyvitamin D3 reversibly blocks the progression of relapsing

encephalomielitis, a model of multiple sclerosis. Cantorna MT., Hayes CE.,

De Luca HF. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93:7861-7864.

52

99) New clues about vitamin D functions in the nervous system. Garcion E.,

Wion-Barbot N., Montero-Menei CN., et al. Trends Endocrinol Metab

2002:13:100-105.

100) Vitamin D. Brown AJ, Dusso A. Slatopolsky E. Am J Physiol

1999;277:F157-F175.

101) Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands. Nagpal S., Na S,

Rathnachalam R. Endocrine Rev 2005;26:662-687.

102) Vitamin D. More then just affecting calcium and bone. Staud R. Curr

Rheumatol Rep 2005; 7:356-364.

103) Mechanisms and functions of vitamin D. De Luca HF., Zierold C. Nutr

Rev 1998;56:S4-S10;discussion S54-S75.

104) Parathyroid hormone: molecular biology and regulation. Silver J.

Krronenberg HM in Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA (eds): Principles of

bone biology, chapter 24, New York, 1996, pp 325-346.

105) Brown EM. Gamba G. Riccardi D., Lombardi M., Butters R., Kifor O.,

Sun A., Hediger MA., Lytton J, and Hebert SC. Cloning and

characterisation of an extracellular Ca++-sensing receptor from bovine

parathyroid. Nature 366;575-580, 1993.

106) Rapid mobilization of cellular Ca++ in bovine parathyroid cells evoked by

extacellualr divalent cations. Evidence for a cell surface calcium receptor.

Nemeth EF, Scarpa A. J Biol Chem 1987;262:5188-5196.

107) A negative vitamin D response DNA element in the human parathyroid

hormone-related peptide genes binds to vitamin D receptor along with Ku

antigen to mediate negative gene regulation by vitamin D. Nishishita T.,

Okazaki T., Ishikawa T., et al. J Biol Chem 1998; 273: 10901-10907.

108) Sequences in the human parathyroid hormone genes that bind the 1,25-

dihysorxyvitamin D3 receptor and nmediate transcriptional repression in

53

response to 1,25-dihydroxyvitamin D3. Demay MB., Kiernan MS., DeLuca

HF., Kronenberg HM. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:8097-8101.

109) Calcium receptor and regulation of parathyroid hormone secretion. Brown

EM. Rev Endocr Metab Disord 2000; 1:307-315.

110) The Ca++-sensign receptor (CaR) activates phospholipases C, A2 and D

in bovine parathyroid and CaR-transfected, human embryonic Kidney

(HEK293) cells. Kifor O., Diaz R., Butters R., and Brown EM. J Bone

Miner Res 12;715-725, 1997.

111) Regulation of MAP kinase by calcium-sensing receptor in bovine

parathyroid and CaR-transfected HEK 293 cells. Kifor O., MacLeod RJ,

Diaz R., Bai M., YamaguchiT, Yao T. Kifor I, and Brown EM. Am J

Physiol Renal Physiol 280;F291-F302, 2001.

112) Mechanisms of secondary hyperparathyroidism. Silver J., Kilav R.,

Naveh-Many T. Am J Physiol Renal Physiol 2002;283:F367-F376.

113) Four parameter model of the sigmoidal relationship between parathyroid

hormone release and extracellular calcium concentration in normal and

abnormal parathyroid tissue. Brown EM. J Clin Endocrinol Metab

1983;56:572-581

114) Mineral homeostasis and bone physiology. Goodman WG., Quarles D.in

Clinical Guide to bone and mineral metabolism in CKD, Klaus Olgaard

(ed), 2006, National Kidney Foundation, Chapter 1, pp3-25.

115) Fisiologia dell’osso ed omeostasi minerale Mundy Gr., Reasner CA II., in

Jay H. Stein: Internal Medicine-Fourth Edition, Mosby-Year Book Inc, St

Louis, Missouri, chapter 114, pp868-874.

116) How Fibroblast Growth Factor 23 works. Liu S., Quarles D. JASN 2007,

18;6:1637-1647.

54

117) Klotho: An antiaging protein involved in mineral and vitamin D

metabolism. Urena Torres P., Priè D., Molina-Bletry V., Beck L., Silve C.,

and Friedlander G. Kidney International,71;8:730-737, 2007.

118) The epithelial calcium channels , TRPV5 & TRPV6: from identification

towards regulation. den dekker E., Hoenderop JG., Nilius B., Bindels RJ.

Cell Calcium 33;497-507, 2003.

119) Klotho, an important new factor for the activity of Ca++ channels,

connecting calcium homeostasis, ageing and uraemia. Lewin E, Olgaard K.

NDT(2006),21; 7:1770-1772.

120) Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and

hyperparathyroidism in dialysis patients:recommandations for a change in

management. Block GA, Port FK. Am J Kidney Diasease 2000;35:1226-

1237.

121) Calcemic response to parathyroid hormone in ranl failure: role of

phosphorus and its effects on calcitriol. Rodriguez M., Martin-Malo A.,

Martinez ME., Torres A., Felsenfeld AJ., and Llach F. Kidney Int 40;1055-

1062, 1991.

122) Relative effects of PTH and dietary phosphorus on calcitriol production in

normal and azotemic rats. Tallon S., Berdud I., Hernandez A., Concepcion

MT., Almaden Y., Torres A., Martin-Malo A., Felsenfeld AJ., Aljama P.,

and Rodriguez M. Kidney Int 49;1441-1446, 1996.

123) Proliferation in hyperplastic human and normal rat parathyroid glands:

role of phosphate, calcitriol and gender. Almaden Y., Felsenfeld AJ.,

Rodriguez M., Canadillas S., Luque F., Bas A. Bravo J., Torregrossa V.,

Palma A., Ramos B., Sanchez C., Martin-Malo A., and Cnalejo A. Kidney

Int 64;2311-2317, 2003.

124) High phosphate level directly stimulates parathyroid hormone secretion

and synthesis by human parthyroid tissue in vitro. Almaden Y., Hernandez

55

A., Torregrossa V., Canalejo A., Sabate L., Fernandez Cruz L., Campistol

JM., Torres A., and Rodriguez M. J Am Soc Nephrol 9;1845-1853, 1998.

125) Effect od serum phosphate on parathyroid hormone secretion during

hemoadialysis. De Francisco AL., Cobo Ma., Setien MA., Rodrigo E.,

frenedo GF., Unzueta MT., Amado JA., Ruiz JC., Arias M., and Rodriguez

M. Kidney Int 54;2140-2145, 1998.

126) Parathyroid cell proliferation in normal and in chronic renal failure rats.

The effects of calcium, phosphate and vitamin D. Naveh-Many T.,

Rahaminov R., Livni N., Silver J. J Clin Invest 1995;96:1786-1793.

127) Phosphorus accelerates the development of parathyroid hyperplasia and

secondary hyperparathyroidism in rats with renal failure. Denda M., Finch

J., and Slatoposky E. Am J Kidney Dis 28;596-602, 1996.

128) Attenuated rise of 1,25(oH)2 vitamin D3 in response to parathyroid

hormone in patients with incipient renal failure. Ritz E., seidel A., Ramish

H., Sazbo A. and Bouillon R. Nephron 57;314-318, 1991.

129) Calcemic response to parathyroid hormone in renal failure: role of

phosphorus and its effects on calcitriol. Rodriguez M., Martin-Malo A.

Martinez ME., Torres A., Felsenfeld AJ., and Llach F. Kideny Int 40;1055-

1062, 1991.

130) Action of phosphorus on calcium release in isolated perfused rat tails.

Somerville PJ and Kaye M. Kidney Int 22; 348-354, 1982.

131) Dynamics of skeletal resistance to parathyroid hormone in the rat: effect

of renal failure and dietary phosphorus. Bover J., Jara A., Trinidad P,

Rodriguez M., and Felsenfeld AJ. Bone 25; 279-285, 1999.

132) Resistance to parathyroid hormone in renal failure: role of vitamin D

metabolies. Somerville PJ and Kaye M. Kidney Int 14;245-254,1978.

56

133) Calcemic response to parathyroid hormone in renal failure: role of

calcitriol and the effect of parathyroidectomy. Rodriguez M., Felsenfeld AJ

and Llach F. Kidney Int 40; 1063-1068, 1991.

134) Evidence that resistance to the calcemic action of parathyroid hormone in

rats with acute uremia is caused by phosphate retention. Somerville Pjand

Kaye M. Kidney Int 16;552-560, 1979.

135) Mechanisms of down-regulation of the renal parathyroid hormone

receptor in rats with chronic renal failure. Josivofska T., Nonoguchi H.,

Machida K and Tomita K. Nephron Exp Nephrol 93;e141-e149,2003.

136) Abnormal skeletal response to parathyroid hormone and the expression of

its receptor in uremia. Drueke TB. Pediatr Nephrol 10;348-350, 1996.

137) The renal PTH/PTHrP receptor is down regulated in rats with chronic

renal failure. Urena P., Kubrusly M., Mannstadt M., Hruby M., Trinh MM.,

Silve C., Lacour B., Abou-Samra AB., Sefre GV., and Druecke T. Kidney

Int 45;605-611, 1994.

138) Histopathology, pathophysiology and indications for surgical treatment of

renal hyperparathyroidism. Tominaga Y., Tanaka Y., Sato K., Nagasaka T.,

and Tagagi H. Semin Surg Oncol 13;78-86, 1997.

139) Clonal analysis of nodular parathyroid hyperplasia in renal

hyperparathyroidism. Tominaga Y., Kohara S., Namil Y., Nagasaka T.,

Haba T., Uchida K., Numano M., Tanaka Y., and Tagachi H. World J Surg

20;744-750, 1996.

140) Histopathology and pathophysiology of secondary hyperparathyroidism

due to chronic renal failure. Tominaga Y., Sato K., Tanaka Y., Numano M.,

Uchida K., and Tagachi H. Clin Nephrol 44, Suppl1: S42-S47,1995.

141) Decresed 1,25-dihydroxivitamin D3 receptor density is associated with a

more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients.

57

Fukuda N., Tanaka H., Tominaga Y., Fukagawa M., Kurokawa K., and

Seino Y. J Clin Invest 92;1436-1443, 1993.

142) Decresed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of

patients with hyperparathyroidism. Gogusev J., Duchambon P., Hory B.,

Giovannini M., Goureau Y., Sarfati E., and Druecke TB. Kidney Int 51;328-

336, 1997.

143) Vitamin D receptor and PCNA expression in severe patathyroid

hyperplasia of uremic patients. Wang X, Sun B., Zhou F., Hu J. Yu X., and

Peng T. Chin Med J (Engl)114;410-414, 2001.

144) Pathogenesis of refractory secondary hyperparathyroidism. Rodriguez M.

Kidney Int 61; S155-S160, 2002.

145) High phosphate level directly stimulates parathyroid hormone secretion

and synthesis by human parathyroid tissue in vitro. Almaden Y., Hernandez

A., Torregrossa V., Canalejo A., Sabate L., Fernandez Cruz L., Campistol

JM., Torres A., and Rodriguez M. J Am Soc Nephrol 9;1845-1852,1998.

146) Renal osteodistrophy. Hruska K and Teitelbaum SL. N Eng J Med

1995;333:166-174.

147) The spectrum of bone disease in end-stage renal failure. An evolving

disorder.. Sherrard DJ, Hercz G., Pei Y., et al. Kidney Int. 1993;43:436-442.

148) Renal osteodystrophy: Pathophysiology. Sutton RAL., and Camerol EC.

Seminars in Nephrology 1992;12:91-100.

149) Low bone turnover in patients with renal failure. Couttenye MM.,

D’Haese PC., Verschoren WJ, Schrooten J., De Broe ME. Kidney Int Suppl

73;S70_S76, 1999.

150) Adynamic renal osteodistrophy: is there a problem?. SaluskyIB, Goodman

WG. J Am Soc Nephrol 12;1978-1985, 2001

151) Growth factors and cytokines in renal osteodistrophy. Huska KA in

Bushinsky DA (ed): Renal osteodistrophy, Philadelphia, 1998, pp 221-225.

58

152) Role of calcium x phosphate product and bone associated proteins on

vascular calcification in renal failure. Cozzolino M., Dusso A., Slatopolsky

E. J Am Soc nephrol 2001;46:925-932.

153) Mutation of the mouse Klotho gene leads to a syndrome resembling

ageing. Kuro-o M., Matsumara Y., Aizawa H., et al. Peri Dial Int 1999;

390:45-51.

154) Phosphate regulation of vascular smooth muscle cell calcification. Jono

S., McKee MD., Murry CE., et al. Circ Res 2000; 87:E10-E17.

155) Vascular calcification: in vitro evidence for the role of inorganic

phosphate. Giachelli CM. J Am Soc Nephrol 2003; 14 (suppl):S300-304.

156) Osf2/Cbfa1: a transcriptional activator of osteoblast differentation. Ducy

P., Zheng R., Geoffrey V., et al. Cell 1997; 89:747-754.

157) Calcification of vascular smooth muscle cell cultures. Inhibition by

osteopontin. Wada T., McKee MD., Steitz S., Giachelli CM. Circ Res

1999;84:166-178.

158) Phosphorylation of osteopontin is required for inhibition of vascular

smooth muscle cell calcification. Jono S., Peinado C. Giachelli CM. J Biol

Chem 2000;275:20197-20203.

159) Regulation of vascular calcification. Roles of phosphate and osteopontin.

Giachelli CM. Speer MY., LI X., et al. Circ Res 2005; 96:717-722.

160) Smooth muscle cell deficient in osteopontin have ehnanced susceptibility

to calcification in vitro. Speer MY., Chien Y-C, Quan M., et al. Cardiovasc

Res 2005;66:324-333.

161) BMP-7 is an inducer of nephrogenesis, and is also required for eye

development and skeletal patterning. Luo G., Hofmann C., Bronckers AL.,

et al. Genes Dev 1995;9:2808-2820.

162) Loss of tubular bone morphogenetic protein-7 in diabetic nephropathy.

Wang S-N., Lpage J., Hirschberg R. J Am Soc Nephrol 2001;12:2392-2399.

59

163) Bone morphogenetic Protein-7 (BMP-7), a novel theraphy for diabetic

nephropathy. Wang S., Chen Q., simon Tc., et al. Kidney Int 2003;63:2037-

2049.

164) Bene morphogenetic protein-7 (osteogenic protein-1) inhibits smooth

muscle cell proliferation and stimulates the expression of markers that are

characteristic os SMC phenotype in vitro. Dorai H., Vukicevic S., Sampath

TK. J Cell Physiol 2000;184:37-45.

165) Serum glycoproteins in cancer patients: first report of correlations with in

vitro and in vivo parameters of cellular immunity. Baskies AM., Chretien

PB., WeissJF., et al. Cancer 1980;45:3050-3060.

166) Structural basis of calcification inhibition by alpha2-HS

glycoprotein/fetuin –A. Heiss A., DuChesne A., Denecke B., et al. J Biol

Chem 2003;278:13333-13341.

167) Fetuin/alpha 2-HS glycoprotein is a treansforming growth factor beta type

II receptor mimic and cytokine anatgonist. Demetriou M., Binker C., Sukhu

B., et al. J Biol Chem 1996;271:12755-12761.

168) The serum protein alpha 2-Heremans-Schmid glycoprotein/fetuin alpha is

a systemically acting inhibitor of ectopic calcification. Schafer C., Heiss A.,

Schwarz A., et al. J Clin Invest 2003;112:357-366.

169) Association of low fetuin-A (AHSG) concentrations in serum with

cardiovascular mortality in patients on dialysis: a cross sectional Study.

Ketteler M., Bongartz P., Westenfeld R., et al. Lancet 2003;361:827-833.

170) Spontaneus calcification of arteries and cartilage in mice lacking matrix

GLA protein. Luo G., Ducy P., McKee MD, et al. Nature 1997;386:78-81.

171) Role of vitamin K and Gla proteins in the pathophysiology of osteoporosis

and vascular calcification. Shearer MJ. Curr Opin Clin Nutr Metab Care

2000;3:433-438.

60

172) Matrix GLA protein and BMP-2 regulate osteoinduction in calcifying

vascular cells. Zebboudj AF., Shin V., Bostrom K. J Cell Biochem

2003;90:756-765.

173) Mineral metabolism, mortality and morbidity in maintenance

haemodialysis Block Ga, Klassen PS, Lazarus JM., et al J Am Soc Nephrol

2004.15(8): 2208-2218.

174) Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac

calcification in chronic dialysis patients . Braun J, Didendorff M et al Am J

Kidney Disease 1996 March, 27(3) :394-401.

175) Arterial calcifications, arterial stiffness and cardiovascular risk in end

stage renal disease Blacher J, Guerin AP et al Hypertension 2001, Oct

38(4):938-942.

176) Contractile responses of myocites isolated from patients with

cardiomiopathy Harding Se, Vescovo G European Heart Journal 1991 Aug

12 Suppl D 44-8.

177) Integration of calcium with the signaling netwoork in cardiac myocites

Schaub MC, Hetti MA, Journal Mol Cell Cardiol, 2006 Aug 41(2):183-214

178) Integration of calcium with the signaling network in cardiac myocites

Schaub MC, Hetti MA., et al Journal Mol Cell Cardiol, 2006 Aug (41):183-

214.

179) PGC-1 alfa protects skeletal muscle from atrophy by suppressing Fox03

action and atrophy specific gene transcription. Sandri M, Lin J et al. Proc

Natl Acad Sci USA 2006 Oct 31; 103(44):16260-5.

180) Ca2+ influx-induced sarcoplasmic reticulum Ca2+ overload causes

mitocondrial-dependent apoptosis in ventricular myocites. Chen X, Zhang x

et al. Circ Res 2005 Nov 11; 97(10):1009-1017.

61

181) Chronic beta-adrenergic stimulation induces myocardial proinflammatory

cytokine expression. Murray DR, Prabhu SD et al. Circulation 2000 May

23; 101(20):2238-41.

182) Alpha-and beta-adrenergic pathways differentially regulate cell type-

specific apoptosis in rat cardiac myocites. Iwai-Kanai E, Hasegawa K et al

Circulation 1999 Jul 20;100(3):305-11.

183) Contractyle response of myocites isolated from patients with

cardiomyopathy. Mc Leod KT, Vescovo G. et al. Eur Heart J 1991Aug ;12

Suppl D 44-8.

184) Contractile dysfunction of isolated ventricular myocites in experimental

uremia. Mc Mahon A, Vescovo G., Dalla Libera L., Wynne DG., Fluck R.,

Harding S., Raine A. Experimental Nephrology 1996, 4; 144-150.

185) Genotype specific onset of Arrhythmias in congenital long QT syndrome:

possible theraphy implications Hanno L. Than et al, Circulation 2006; 114;

2096-2103.

186) Ca2+ entry-dependent inactivation of L-type current: a novel formulation

for cardiac action potential models Hirano Y, Hiraoka M. Biophysical J

2003 Jan;84(1):696-708.

187) Structure, regulation, and function of mammalian membrane

guanylcyclase receptors, with a focus on guanyl cyclase-A. Khun M. Circ

Res 2003 Oct 17;93(8) 700-9.

188) Visualizing the basis for paracrine natriuretic peptide signalling in human

heart. Margulies K., Burnett JC Jr. Circ Res 2006 ;21 ;99(2) :113-5. Review.

189) Relevance of brain natriuretic peptide in preload-dependent regulation of

cardiac sarcoplasmic reticulum Ca++ ATPase expression. Koegler H., Scott

P., Toischer K., Milting H., Van PN., Kohihaas M., Grebe C., Kassner A.,

62

Domeier E., Teucher N., Seiger T., Knollr R., Maier LS., El-Banayosi A.,

Karfer. R., Hasenfuss G. Circulation 2006,13;113(23):2724-32.

190) Increased effects of C-type natriuretic peptide on contractlity and calcium

regulation in murine hearths overexpressing cyclic GMP-dependent protein

linaseI Wollert KC, Khun M et al. Br J Pharmacol 2003 Dec; 140(7):1227-

36.

191) Haemodialysis increases QTc interval but not QTc dispersion in ESRD

patients without manifest cardiac disease. Covic A, Diaconita M., Gusbeth-

Tatomir P., Covic M., Botezan A., Ungureanu G., and Goldsmith D.

Nephrol Dial Transplant 2002, Dec; 17(12):2170-7.

192) Frequency and prognostic significance of QT prolungation in chronic

renal failure patients. Voiculescu M, Ionescu C, Ismail G. Rom J Intern Med

2006; 44(4):407-17.

193) Electrolyte concetration during haemodialysis and QT interval

prolongation in uremic patients. Genovesi S., Dossi C., Vigano MR., et al.

Europace 2008; 10:771-778.

194) Increased regional and transmiocardial dispersion of ventricular

repolarization in ESRD. Tun A et al Can J Cardiol 1999; 15(1) 53-56.

195) Sudden cardiac death in Nephrology: focus on acquired long Qt

syndrome. Gussa I, Gussa HM. NDT 2007; 22:12-24.

196) QTc dispersion in haemodialysis patients with cardiac complications.

Nakamura S, Ogata C., Aihara N., Sasaki O., Yoshihara F., Nakahama H,

Inenaga T., kimura G, Kawanao Y. Nephrology (Carlton). 2005

Apr;10(2):113-8.

197) Effects and outcome of haemodialysis on QT intervals and QT dispersion

in patients with chronic kidney disease. Familoni Ob., Alibiosu CO.,

Ayodele OE. Cardiovasc J S Afr. 2006;17(1)19-23.

63

198) QT interval dispersion in dialysis patients. Wu VC, Lin LY., Wu KD.

Nephrology (Carlton) 2005 Apr; 10(2):109-12.

199) QTc duration in patients in peritoneal dialysis: correlation with

biochemical parameters. Di Loreto P, Vescovo G, Crepaldi C. Rodighiero

MP., Ronco C. Atti del World Congress of Nephrology, 2009, Milan, May

22-26.

200) Inflammation and advanced glycation end products in uremia: simple

coesistence, potentiation or causal relationship?. Schwelder S., Schinzel R.,

Vaith P., Wanner IC. Kidney Int., 59:S32-S36,2001.

201) The pathophysiology of secondary hyperparathyroidism and the

conseguences of uncontrolled mineral metabolism in chronic kidney disease:

the role of COSMOS. Cannata-Andia JB., Carrera F. NDT Plus(2008)1

Suppl:i2-i6.

202) QT prolongation and sudden cardiac death in patients with alcholic liver

disease. Day CP., James OF., Butler TJ., Cambell RW. Lancet (1993),

341;1423-1428.

203) Join use of clinical parameters, biological markers and CAGE

questionnaire for the identification of heavy drinkers in a large population-

based samplee. Bataille V., Ruidavets JB., Arveiler D., Amouyel P.,

Ducimetiere P., Perret B., Ferrieres J. Alchohol Alchoholism 2003;38:121-

127.

204) Assesment methods for alchohol consumption, prevalence of high risk

drinking and harm: A sensitivity analysis. Rehm J., greenfield TK., Walsh

J., Xie X., Robson L., Single E. Int J Epidemiol 1999;28:219-224.

205) Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy. National

Kidney Foundation. NFK-K/DOQI. Am J Kidney Disease 2001;37(1):S65-

136.

64

206) Congenital and acquired long QT syndrome. Camm AJ., Janse MJ.,

Roden DM., Rosen MR., Cinca J., Cobbe SM. Eur Heart J 21:1232-1237,

2000.

207) Classification of Arrhytmias. Bethge KP. J Cardiovasc Pharmacol

1991;17 Suppl 6, S13-9. Review.

208) Value of corrected QT interval dispersion in identifying patients initiating

dialysis at increased risk of total and cardiovascular mortality. Beaubien

ER., Pylypchuk GB. Akhtar J., Biem HJ. Am J kidney Dis 39;834-842,

2002.

209) Qt dispersion in hemodialysis and CAPD patients. Kantarci G., Ozener C.,

Tokay S., Bihorac A., Acoglu E. Nephron 2002;91:739-41.

210) QT dispersion and signal averaged electrocardiogram in hemodialysis and

CAPD patients. Yildiz A., akkaya V., Sahin S., et al. Perit Dial Int

2001;21:186-92.

211) The effect of iron stores on corrected QT dispersion in patients

undergoing peritoneal dialysis. Wu VC, Huang JW., Wu MS., Chin CY.,

Chiang FT., Liu YB., Wu KD. Am J Kidney Dis 2005 Apr; 45(4):792.

212) Decreased sodium and increased transient outward potassium currents in

iron-loaded cardiac myocites. Implications for the arrghythogenesis of

humansiderotic heart disease. Kuryshev YA., Brittenham GM., Fujioka H.,

et al. Circulation 1999;100:675-83.

213) Earliest cardiac toxicity induced by iron overload selectively inhibits

electrical conduction. Schwartz KA., Li Z., Schwaez DE., Cooper TG.,

Braselton WE. J Appl Physiol 2002,93:746-751.

214) Iron in the heart. Etiology and clinical signiificance. Buja LM., Roberts

WC. Am J Med 1971;51:209-21.

65

215) Cardiac involvment in secondary haemochromatosis. A catheter biopsy

study and analysis of myocardium. FitchettDH., Coltart DJ., Littler WA., et

al. Cardiovasc Res 1980;14:719-24.

216) QTc dispersion increases during haemodialysis with low calcium

dialysate. Naσppi SE, Virtanen VK, Saha HH, Mustonen JT., Pasternack AI.

Kidney Int 2000 May; 57(5):2117-22.

217) Increased QT interval dispersion after haemodialysis: role of peridialitic

electrolyte gradients. Yetkin E, Ileri M., TandoAYan, Boran M., Yanik A.,

Hisar I., Kutlu M., Cehreli S., Korkmaz S., Gaksel S. Angiology 2000;

51(6):499-504.

218) Cardiovascular risk factors in peritoneal dialysis revisited. Yee A.

Peritoneal Dialysis Int 2007;27, supp 2.

219) Cardiac arrhytmias in hemodialysis patients. Kimura K., Takei K., Asano

Y., Hosoda S. Nephron 53;201-207, 1989.

220) Cardiac arrhyrmias on hemodialysis in chronic renal failure patients.

Ramirez G., Brueggemeier CD., Newton JL. Nephron 36;212-218, 1984.

221) Physiopathology of cardiac arrhytmias in end stage renal disease. Strata

G., Limbruno U., Leoncini GP. Di Vincenzo A., Palla R., Mariani M.

Contribut Nephrol 106:30-35, 1994.

222) Mazzaferro S., Cozzolino M., Marangella M., Strippoli GFM., Messa PG.

Utilizzo della vitamina D ed analoghi, dei chelanti del fosforo e dei

calciomimetici nella terapia dell’iperparatiroidismo secondafio e della

patologia ossea nelle nefropatie croniche: Linee Guida. Giornale Italiano di

Nefrologia Anno 24 S-37,2007-ppS107-S124.

223) Efficacy of early treatment with calcimimeticts in combination with

reduced doses of vitamin D sterols in dialysis patients. Bushinsky DA.,

Messa PG. MDP Plus (2008) 1 Suppl 1.i18-i23.

66

224) Calcimimetic compounds: a direct approach to controlling plasma levels

of parathyroid hormone in hyperparathyroidism. Nemeth EF and Fox J.

Trends Endocrinol Metab 10:66-71, 1999.

225) Pharmacodynamics of the type II calcimimetic compound cinacalcet HCl.

Nemeth EF., Heaton WH., Miller M., Fox J., Balandrin MF., Van Wagenen

BC., Colloton M., Karbon W., Scherrer J., Shatzen E., Rishton G., Scully S.,

Qi M., Harris R., Lacey D and Martin D. J Pharmacol Exp Ther 308;627-

635, 2004.

226) Calcimimetics with potent and selective activity on the parathyroid

calcium receptor. Nmeth EF., Steffey ME., Hammerland MG., Hung BC.,

Van Wagenem BC., Del Mar EG and Balandrin MF. Proc Natl Acad Sci

USA 95:4040-4045, 1998.

227) Effects of pink grapefruit juice on QT varability in patients with dilated or

hypertensive cardiomiopathy and in healthy subjects. Piccirillo G., Magra

D., Matera S., Pasquazzi E., Schifano E., Velitti S., Mitra M., Marigliano

V., Paroli M., Ghiselli A. Trans Res 2008;151(5):267-72.

228) Ciprofloxacin-induced acquired long QT syndrome. Prabhakar M., Krahn

AD. Heart Rhytm 2004;1(5):624-6.

229) Non-cardiac QTc-prolonging drugs and the risk of sudden cardiac death.

Strauss SM., Sturkenboom MC., Bleumink Gs., et al. Eur Heart J

2005;26:2007-2012.

230) Effects of sotalol on the circadian rhythmicity of heart rate and QT

intervals with a noninvasive index of reverse-use dependency. Sharma PP.,

Sarma JS., Singh BN. J Cardiovasc Pharmacol Ther 1999;4(1):15-21.

231) Relationship among amiodarone, new class III antuarrthytmics,

miscellaneous agent and acquired long QT syndrome. Riera AR., Uchida

AH., Ferreira C., Ferreira Filho C., Schaèachnik L., Moffa PJ. Cardiol J

2008;15(3):209-19.

67

68