Alvorlige hendelser i perioden 11.12.03 – 24.02.04

Presentert på Sikkerhetsforums møte den 25.2.2004

Presentasjonens innhold

Gasslekkasje Valhall PCP 12.1.2004

Alvorlig ulykke Transocean Searcher 31.1.2004

Ptils gransking av helikopterhendelser

Brev til næringen om varsling og melding

Gasslekkasje

Valhall PCP 12.1.2004

Bilde fra ventil m/smørenippel

Hendelsesforløp

Ventiltekniker skulle smøre 20” seksjoneringsventilLekkasje oppsto etter demontering av endelokk kl 1753Prøvde å sette på endelokk, måtte gi opp pga gass og temperaturLøp til SKR for å varsleOmrådetekniker sjekket lekkasje og bekreftet til SKRSKR iverksatte ESD 2 kl 1806 og det ble gitt ordre om mønstringTrykkavlasting fullført 1824Deluge utløst kl 1833-1836 pga strømkuttPOB klar kl 1846

Konsekvenser

Ingen personskader

Utslipp beregnet til 0,018 kg/s

Tapt produksjon

Direkte årsaker

Utett smørenippel Smørenippel holdt ikke tett mot prosesstrykk (378 psig) Ikke avdekket hvorfor nippel ikke holdt tett Ingen synlige mekaniske defekter på fjær, kule eller sete

Bakenforliggende årsaker

Utsettelse av utskiftingsprogram for smørenipler BP hadde identifisert svakheter og planlagt utskifting i 2001/2002. Oppgave

nedprioritert

Arbeid på trykksatte systemer Etablert praksis med å smøre under trykk avviker fra instrukser

Sikkerhetsmessig klarering Arbeidstillatelse gitt, men den omfattet kun kaldt arbeid og omfattet ikke åpning

av HC-systemer

Håndtering av fare- og ulykkessituasjon

Det tok 13 minutt fra SKR fikk informasjon til ESD 2 ble iverksatt

ESD 2 ble aktivert, men SKR var ikke kjent med at trykkavlastning måtte aktiveres i tillegg

Personelloversikten var ikke komplett før etter 46 minutter

Mangelfull loggføring. Hendelsesforløp ble ikke dokumentert som forutsatt i styringsforskriften § 18 om innsamling, bearbeiding og bruk av data og § 19 om registrering, undersøkelse og gransking av fare og ulykkessituasjoner

Identifiserte svakheter

Nippeltypen skulle vært skiftet ut i en kampanje for ca. to år siden

En gammel type nippel ble satt inn etter at ny og forbedret type var tilgjengelig på innretningen

Det utføres smørejobber på trykksatte system, med kun en enkel kuleventil som barriere

Det er uklare prosedyrer og instrukser for smøring av ventiler

Jobben var ikke tilstrekkelig planlagt ut fra hvilke feilscenarier som kunne oppstå

SKR har brukt 13 minutter på å iverksette ESD 2 og har ikke hatt tilstrekkelig oversikt til å trykkavlaste rett område

Personelloversikten var ikke komplett før etter ca 46 minutter

Alvorlig ulykke ved øvrerørhåndteringsarm

Transocean Searcher 31.1.2004

Sett fra URA operatørs posisjon. Ca 4 meter over fingerbordet

Sikt fra manrider winch operatør posisjon

Hendelsesforløp (forenklet)

Boredekksarbeider ble løftet opp i boretårn i ridebelte for å åpne manuell elevator ”Tool box talk” pr. radio og ”Buddy Check” ble utført før arbeidet startet

Under arbeidet ble boredekksarbeideren bedt om å rette en feil på fingerbordet (på vei ned igjen) Ingen spesielle tiltak ble iverksatt ifb med dette

Da boredekksarbeideren var på fingerbordet ble øvre ”rackingarm” brukt til å flytte et ”stand” borerør og han ble klemt mellom armen og borerør

Konsekvenser

Klemskade i skulder

Sendt til land for undersøkelse

Fraværskade

Direkte årsaker (foreløpig)

Mangelfull planlegging og ledelse på boredekk

Mangelfull kommunikasjon

Mangelfulle kommunikasjonsrutiner (beskjed bekreftelse)

Ledelse ved endringer

Bakenforliggende årsaker (foreløpig)

Alternative metoder for å unngå bruk av ridebelte ikke vurdert

”Løfteleder” ikke utpekt

Ridebelte oppgaver betraktes som standard

Vedlikehold av fingerbord

Manglende identifisering av risiko blant de involverte

Håndtering av fare- og ulykkessituasjon

Svikt i varslingsrutiner både hos Statoil og Transocean

Ptil ble varslet pr. telefon etter 12 timer – skriftlig varsel mottatt etter 16 timer

Gransking av helikopterhendelser

Oppgaven

Begrunnelse for oppgaven: Styringsforskriften § 19

Gransking gjennomføres i samarbeid mellom LT og Ptil

Omfatter følgende hendelser: Ringhorne, uanmeldt landing 6.11.2003 Ringhorne, nær uanmeldt landing 21.1.2004 Transocean Searcher, stag på hale hektet i nettet på helidekket 9.1.2004

Granskingen har til hensikt å klargjøre

det faktiske forløpet og konsekvensene av hendelsene

avvik som foreligger fra krav, framgangsmåter og prosedyrer

menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker

hvilke barrierer som har sviktet, årsaker til barrieresvikt og eventuelt hvilke barrierer som burde ha vært etablert

hvilke tiltak som bør settes i verk for å hindre tilsvarende fare- og ulykkessituasjoner

Likelydende brev om varsling og melding

Bakgrunn for brevet

enkelte operatører verken varsler eller melder ihht OF §11

manglende varsling av fare- og ulykkessituasjoner som under ubetydelig endrede omstendigheter kunne ha ført til……….

for sen varsling, kan ta timer og opp mot døgn

balanse mellom varsling og melding er stort sett OK

manglende varsling/melding kan hindre tilsynsmyndigheten i å utføre sine arbeidsoppgaver og kan vanskeliggjøre likebehandling