alvorlige hendelser

31
Alvorlige hendelser Sikkerhetsforum 10.2.2005 Rune Solheim

Upload: lydie

Post on 25-Jan-2016

50 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Alvorlige hendelser. Sikkerhetsforum 10.2.2005 Rune Solheim. Innhold. Ocean Vanguard 14.12.2004Tap av ankerkjettinger Scarabeo 5 28.8.2004Mann over bord Kårstø 7.1.2005Stor gasslekkasje Mongstad 26.1.2005Gasslekkasje/H2S utslipp. Ocean Vanguard Tap av ankerkjettinger 14.12.2004. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: Alvorlige hendelser

Alvorlige hendelser

Sikkerhetsforum 10.2.2005

Rune Solheim

Page 2: Alvorlige hendelser

Innhold

Ocean Vanguard 14.12.2004 Tap av ankerkjettinger

Scarabeo 5 28.8.2004 Mann over bord

Kårstø 7.1.2005 Stor gasslekkasje

Mongstad 26.1.2005 Gasslekkasje/H2S utslipp

Page 3: Alvorlige hendelser

Ocean Vanguard

Tap av ankerkjettinger 14.12.2004

Page 4: Alvorlige hendelser

Ocean Vanguard

Page 5: Alvorlige hendelser

Ocean Vanguard status 14.12.2004 kl 2200

Reder: Diamond Drilling Operatør: ENI Lokasjon: Brønn 6406/1-3 Haltenbanken Brønntype: Høyt trykk/Høy temperatur, avgrensning Status brønn: Vanndyp 361 m

9 5/8” foringsrør satt på 4120 m

8 ½” hull boret til 4276 m

Poretrykk grad.: 1,82 SG

Slamvekt i åpent hull: 1,90 SG

Page 6: Alvorlige hendelser

Ocean Vanguard status 14.12.2004 kl 2200 (forts)

Status operasjon:

Reparerer boremaskin

Hengt av borestreng i sikkerhetsventil

Stengt nedre ”rør ventil” og ”kutte ventil” i sikkerhetsventil

Stigerør er forberedt for avkopling (inneholder sjøvann)

De-ballastert fra 21,1 til 23,5 m

Observerer bevegelser på stigerør ( vinkel og ”heave”)

Page 7: Alvorlige hendelser

Ocean Vanguard status 14.12.2004 kl 2200 (forts)

Værsituasjon

Vind ca 55 knop fra 245 deg

Bølgehøyde 15 m (10-12 m signifikant)

Heave ca 4,8 m

Page 8: Alvorlige hendelser

Hendelsen kl 2240

Ankervinsj 1 og 2 slipper kjettingene

Page 9: Alvorlige hendelser

Konsekvenser

Ingen personskader!!!

Ankerkjetting 1 og 2 rauser ut

OV driver av ca 160 m og heller 7-12 grader

Strekksystem for stigerør overbelastes og bryter sammen

Stigerør slites av ved øvre kuleledd under boredekk

Kontrollslanger og ledewire for sikkerhetsventil/stigerør slites av

23 personer evakueres til Heidrun vha SAR senere på natten

Page 10: Alvorlige hendelser

Hovedelementer i granskingen

Ankersystem

Vedlikehold og operasjon av ankervinsjer

Operasjonsspesifikke prosedyrer og kjennskap til disse

Måling av vær og bølgedata og videreformidling av dette ombord

Kvalifikasjoner

Beredskapsmessig håndtering

Gransking pågår - årsak ikke endelig klarlagt

Page 11: Alvorlige hendelser
Page 12: Alvorlige hendelser
Page 13: Alvorlige hendelser
Page 14: Alvorlige hendelser
Page 15: Alvorlige hendelser
Page 16: Alvorlige hendelser

Scarabeo 5

Mann over bord 28.8.2004

Page 17: Alvorlige hendelser

Mann over bord

Personellkorg i kjellerdekkområdet kom ut av kontroll under arbeid med årlig sertifisering

Armen på korga forlenget seg helt ut og sank mot sjøen

Personen i korga koplet fra sikkerhetssele og gikk ut av korga i det den nådde vannet

Umiddelbar varsling av situasjon til bro og MOB båt mannskap

MOB båt satt på sjøen og personen ble plukket opp innen 5 minutt

Page 18: Alvorlige hendelser
Page 19: Alvorlige hendelser

Oppfølging

Begge personellkorger tatt ut av bruk

Gransking v/ Saipem/Statoil

Undersøkelse v/ leverandør

3. part verifikasjon v/ DnV

Sikkerhetsmelding v/ Saipem

Tett oppfølging v/Ptil

Page 20: Alvorlige hendelser
Page 21: Alvorlige hendelser

Årsaker

Direkte årsaker

Feil i kontrollsystem

Sannsynlig årsak til feil er inntrenging av vann/fuktighet i lokalt kontrollpanel

Bakenforliggende årsaker

Design manglet ”fail to safe” funksjon

Krav ihht NORSOK og Maskinforskriften ikke tilfredsstilt

Page 22: Alvorlige hendelser

Ptils vurdering av personellkorg

Løfteoperasjoner med personellforflytting er underlagt spesielle krav, ref. AF § 83, NORSOK R-003N

Disse krav skal tilfredsstilles fullt ut for denne type utstyr

Ptil vurderer arbeid i personellkorg av denne type som sikkert, forutsatt at alle krav er ivaretatt

Page 23: Alvorlige hendelser

Kårstø

Stor gasslekkasje 7.1.2005

Page 24: Alvorlige hendelser

Hovedpunkter

Stor lekkasje med stort potensial

10,3 tonn propan lekket ut

Lekkasjen pågikk i 5 timer og 9 minutt

Beredskapsmessig håndtering

Page 25: Alvorlige hendelser

Beskrivelse av hendelse

Kl 01:20 7.1.2005 oppstod en lekkasje av propanvæske til omgivelsene fra en flens i utløpsrør fra høytrykksbeholder i Åsgard propan system

Lekkasjen oppstod under arbeid med å injisere metanol pga mistanke om hydratdannelse i en ventil

Metanol ble pumpet inn i et innelukket volum allerede fylt med inkompressibel propanvæske. Trykket steg umiddelbart når pumpen ble startet.

Pumpen kunne levere 250 barg. Designtrykk for system 11 barg. Driftstrykk 3 barg

Trykket blåste ut 1/3 del av pakning i flens

Page 26: Alvorlige hendelser

Konsekvens

Ingen personskader

Ubetydelige materielle skader

10,3 tonn propan lekket ut

Redusert produksjon i Åsgard anlegg

Utslipp til ytre miljø, 10,3 tonn propan + 50 tonn hydrokarboner

Page 27: Alvorlige hendelser

Barrierebrudd

Mangelfull risikoforståelse ved valg av metanol injeksjonspunkt

Mangelfull merking av ventiler i felt

Manglende operasjonsprosedyrer for bruk av metanolinjeksjonsvogn

Mangelfull opplæring av personell vedr bruk av ------------”-----------

Page 28: Alvorlige hendelser

Oppfølging

Gransking på nivå 1 v/ Statoil

Tett oppfølging v/Ptil

Ptil planlegger tilsynsaktivitet i 2005 mot virksomheten på Kårstø for å følge opp denne og andre hendelser

Page 29: Alvorlige hendelser

Mongstad

Gasslekkasje/H²S utslipp 7.1.2005

Page 30: Alvorlige hendelser

Beskrivelse av hendelse

To prosessoperatører skulle fjerne blokkering i et 2” rør på koksanlegget

Blokkeringen ble forsøkt fjernet ved å trykke opp røret fra et annet grenrør

I det ”proppen” løsnet ble operatørene eksponert for giftig gass

Begge brakt til sykehus for kontroll og oppfølging.

Page 31: Alvorlige hendelser

Oppfølging - årsaker

Årsak ikke endelig fastlagt

Gransking på nivå 2 v/ Statoil

Tett oppfølging v/Ptil

Felles trekk ved denne hendelsen og brannen i juli 2004 mht bakenforliggende årsaker. Følger opp hendelsene samlet.