非専門医のために役立つ　糖尿病患者日常診療のコツ（ 1 ）

Kantou Rosai Hospital

非専門医のために役立つ

　糖尿病患者日常診療のコツ（ 1 ）

非専門医のために役立つ

　糖尿病患者日常診療のコツ（ 1 ）

関東労災病院　腎臓代謝内科　　　　　（現　糖尿病内分泌内科）

杢保敦子杢保敦子

20072007 年年 33 月月 2222 日日中原区糖尿病病診連携の会による勉強会中原区糖尿病病診連携の会による勉強会20072007 年年 33 月月 2222 日日中原区糖尿病病診連携の会による勉強会中原区糖尿病病診連携の会による勉強会

- 診断を中心として -- 診断を中心として -

糖尿病治療の目標

血糖、血圧、体重、血清脂質の良好なコントロール状態の維持血糖、血圧、体重、血清脂質の良好なコントロール状態の維持

糖尿病細小血管合併症（網膜症、腎症、神経障害）および動脈硬化性疾患（虚血性心疾患、脳血管障害、閉塞性動脈硬化症）の

発症・進展の阻止

糖尿病細小血管合併症（網膜症、腎症、神経障害）および動脈硬化性疾患（虚血性心疾患、脳血管障害、閉塞性動脈硬化症）の

発症・進展の阻止

健康人と変わらない日常生活の質（ QOL ）の維持、健康人と変わらない寿命の確保

糖尿病治療を難しくしている要因

自覚症状に乏しい

食事療法、運動療法が治療の主体である

治療の必要性が理解されにくい

“ 治る病気“ではない

糖尿病にたいする誤った認識、悪いイメージ

食事、飲酒、間食など　“好きなものを制限される”

治療の継続が必要である

価値観との葛藤（仕事や人間関係など）

“ 頑張り“がすぐに”結果”に結びつくとは限らない

「糖尿病が強く疑われる人」における治療状況ー糖尿病の検査の有無別ー

糖尿病の検査を受けたことがある人（ 435 名）

糖尿病の検査を受けたことがない人（ 47 名）

現在治療を受けている

（ 54.9 ％）

（ 10.6 ％）

現在治療を受けていない（ 89.4 ％）

現在治療を受けていない（ 42.3 ％）

不明（ 2.8 ％）

糖尿病診断、治療へのアプローチ糖尿病診断、治療へのアプローチ1. まず診断1. まず診断

2. 緊急性があるか2. 緊急性があるか

3. 合併症は3. 合併症は

4. 治療方針の決定4. 治療方針の決定

正常？　境界型？糖尿病？正常？　境界型？糖尿病？ → 境界型と糖尿病を逃さない→ 境界型と糖尿病を逃さない

60 歳以上では、 3 人に 1 人は糖尿病か予備軍

全体全体 20 － 29 歳20 － 29 歳 30 － 39 歳30 － 39 歳 40 － 49 歳40 － 49 歳 50 － 59 歳50 － 59 歳 60 － 69 歳60 － 69 歳 70 歳以上70 歳以上

男　女男　女男　女男　女男　女男　女男　女男　女男　女男　女男　女男　女男　女男　女

（％）（％）

糖尿病が強く疑われる人（ HbA1C ≧6.1 ％）糖尿病の可能性が否定できない人（ 6.1 ＞ HbA1C ≧5.6 ％）

10.011.0

糖尿病診断には、まず血液検査を！糖尿病のハイリスク群には積極的に検査を勧めてください

① 境界型と言われたことがある② 尿糖陽性③ 肥満（ BMI25 以上）④ 高血圧⑤ 感染症（膀胱炎、膿瘍、歯周病）④ 糖尿病の家族歴がある⑤ 運動不足⑥40 歳以上⑦妊娠糖尿病、巨大児出産歴がある

① 境界型と言われたことがある② 尿糖陽性③ 肥満（ BMI25 以上）④ 高血圧⑤ 感染症（膀胱炎、膿瘍、歯周病）④ 糖尿病の家族歴がある⑤ 運動不足⑥40 歳以上⑦妊娠糖尿病、巨大児出産歴がある⑧健診、ドック等を受けていない⑧健診、ドック等を受けていない

１．「糖尿病型」か否かまず判定１．「糖尿病型」か否かまず判定１．「糖尿病型」か否かまず判定１．「糖尿病型」か否かまず判定

①空腹時血糖値 ≧ 126mg/dl②75ｇOGTT2時間値≧ 200mg/dl③随時血糖値 ≧ 200mg/dl

別の日に検査して①～③の値のいずれかで「糖尿病型」が確認でき別の日に検査して①～③の値のいずれかで「糖尿病型」が確認できれば「糖尿病」。　　２回目は１回目と異なる検査が望ましい。れば「糖尿病」。　　２回目は１回目と異なる検査が望ましい。別の日に検査して①～③の値のいずれかで「糖尿病型」が確認でき別の日に検査して①～③の値のいずれかで「糖尿病型」が確認できれば「糖尿病」。　　２回目は１回目と異なる検査が望ましい。れば「糖尿病」。　　２回目は１回目と異なる検査が望ましい。

糖尿病診断の手順糖尿病診断の手順

① 糖尿病の典型的症状②HbA1C≧6.5% ③ 確実な糖尿病網膜症の存在

２．「糖尿病型」で、次の一つを満たせば「糖尿病」と診断する２．「糖尿病型」で、次の一つを満たせば「糖尿病」と診断する２．「糖尿病型」で、次の一つを満たせば「糖尿病」と診断する２．「糖尿病型」で、次の一つを満たせば「糖尿病」と診断する

３．病歴で１．２の条件が確認できれば、糖尿病と診断するか、その疑いとして３．病歴で１．２の条件が確認できれば、糖尿病と診断するか、その疑いとして　対応する　対応する３．病歴で１．２の条件が確認できれば、糖尿病と診断するか、その疑いとして３．病歴で１．２の条件が確認できれば、糖尿病と診断するか、その疑いとして　対応する　対応する

DECODE study(Europe)

DECODA study(Asia)

DECODE Study Group:BMJ,317,371,1998. 　 Qiao Q.:Diabetologia,43,1470,2000. より作図DECODE Study Group:BMJ,317,371,1998. 　 Qiao Q.:Diabetologia,43,1470,2000. より作図

糖尿病を見過ごさないためには糖尿病を見過ごさないためには

31.1%（ 473/1,517 ）40.4%

（ 613/1,517 ）

28.5%（ 431/1,517 ）

44.9%（ 546/1,215 ）

18.1% 　（ 220/1,215 ）

37.0%（ 449/1,215 ）

2時間値を測定していなければ見過ごされた

2hPG≧200mg/dL のみ2hPG≧200mg/dL のみ

FPG≧126mg/dL のみFPG≧126mg/dL のみ

FPG≧126mg/dL＆ 2hPG≧200mg/dLFPG≧126mg/dL＆ 2hPG≧200mg/dL

空腹時血糖を過信しない空腹時血糖を過信しない

食後血糖高値からはじまる糖尿病が多いことに注意食後血糖高値からはじまる糖尿病が多いことに注意

ＯＧＴＴＯＧＴＴ 22時時間値間値ＯＧＴＴＯＧＴＴ 22時時間値間値

空腹時血糖

値値空腹時血糖

空腹時血糖

値値 121266121266

111100111100

0000141400141400

202000202000

(mg/dL)(mg/dL)

正常型

糖尿病型(mg/dL)(mg/dL)(mg/dL)(mg/dL)

IGT： Impaired Glucose Tolerance 耐糖能異常

IFG： Impaired Fasting Glucose 空腹時血糖異常IFG： Impaired Fasting Glucose 空腹時血糖異常

単独IFG

IFG/IGT

単独IGT

20 ％ 30 ％

50 ％

糖尿病発症のハイリスク患者について、定期的スクリーニングをおこなう。

空腹時血糖、尿糖では見過ごされやすい。空腹時血糖、尿糖では見過ごされやすい。

食後尿糖、随時血糖でチェックする。食後尿糖、随時血糖でチェックする。

できれば 75ｇOGTT をできれば 75ｇOGTT を

糖尿病の診断にはＨｂＡ１ C は有用か？

ＨｂＡ１ C もあてにならない

ＯＧＴＴＯＧＴＴ 22時時間値間値ＯＧＴＴＯＧＴＴ 22時時間値間値

n=6,34n=6,3411The DECODA Study. Diabetic Med : 2002The DECODA Study. Diabetic Med : 2002 より引より引

用用

空腹時血糖

値値空腹時血糖

空腹時血糖

値値 121266121266

111100111100

0000141400141400

202000202000

(mg/dL)(mg/dL)(mg/dL)(mg/dL)

正常型

糖尿病型

単独IFG

IFG/IGT

単独IGT

(mg/dL)(mg/dL)(mg/dL)(mg/dL)

7.0 ％

6.0 ％

5.5 ％

5.8 ％

5.6 ％　 5.7 ％

5.3 ％ 5.4 ％

糖尿病の症状は？

200ｍｇ /dl 以上の血糖が続かないと、症状は

でない

200ｍｇ /dl 以上の血糖が続かないと、症状は

でない

血糖が高くなり尿に糖があふれる血糖が高くなり尿に糖があふれる

尿の量が増える尿の量が増える

のどが渇くのどが渇く

水分を多く取る水分を多く取る

体はうまくエネルギーを利用できない体はうまくエネルギーを利用できない

体重が減る体重が減る

主な自覚症状

のどが渇く

頻尿・多尿

急に体重が減る

疲れやすい

足がつる

空腹感

目のかすみ

傷が治りにくい

足のしびれ

水分を多くとる

糖尿病型

空腹時血糖値≧126mg/dl

随時血糖値≧200mg/dl

OGTT2時間値≧200mg/dl

① 糖尿病症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）②HbA1C ≧6.5 ％

③ 糖尿病網膜症

再検査

糖尿病糖尿病型

空腹時血糖値≧126mg/dl

随時血糖値≧200mg/dl

OGTT2時間値≧200mg/dl

糖尿病診断の手順

いずれもなしいずれもなし

いずれかありいずれかあり

糖尿病を疑い経過観察糖尿病を疑い経過観察

糖尿病診断時に注意すべきこと糖尿病診断時に注意すべきこと

＊空腹時血糖値、 HbA1C のみでは、見落としがある＊空腹時血糖値、 HbA1C のみでは、見落としがある

できるだけ 75ｇOGTT を行い、同時にインスリンもチェックするできるだけ 75ｇOGTT を行い、同時にインスリンもチェックする

＊境界型であっても、 metabolic syndrome の存在を評価し、　治療につなげていく＊境界型であっても、 metabolic syndrome の存在を評価し、　治療につなげていく

高血圧、高脂血症、肥満の存在は糖尿病と動脈硬化性疾患の予備軍と考える高血圧、高脂血症、肥満の存在は糖尿病と動脈硬化性疾患の予備軍と考える

診療所での診療所での OGTTOGTT は難しい？は難しい？診療所での診療所での OGTTOGTT は難しい？は難しい？

病院での治療は外来の病院での治療は外来の capacitycapacity 的にも困難的にも困難病院での治療は外来の病院での治療は外来の capacitycapacity 的にも困難的にも困難

病診連

携携病診連

病診連

携携

繰り返し採血をおこない、フォローする事が大事！繰り返し採血をおこない、フォローする事が大事！

＊食後血糖値 140mg/dl を超えたら耐糖能障害を疑う＊食後血糖値 140mg/dl を超えたら耐糖能障害を疑う

正常？　境界型？糖尿病？正常？　境界型？糖尿病？

1 型？　 2 型？　それ以外？　1 型？　 2 型？　それ以外？　インスリン依存状態？インスリン依存状態？

→ 境界型と糖尿病を逃さない→ 境界型と糖尿病を逃さない

インスリン依存状態かどうか？

＃所見 ①著明な高血糖　②尿ケトン体陽性　③著明な高血糖症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）の存在　④脱水状態

②2 型糖尿病でインスリン依存状態になる病態　＊重篤な感染症や外傷の合併による　＊ SU剤二次無効による血糖管理不良によりケトアシドーシスに　　　　陥った場合　＊清涼飲料水ケトーシス（若年肥満男性）　＊非ケトン性高浸透圧性昏睡（高齢者の脱水）　　

＃病因 ①1 型糖尿病

インスリン依存状態の治療

インスリン依存状態が疑われる

日本糖尿病学会編集 : 糖尿病治療ガイド 2006-2007: 文光堂 , 2006

著しい高血糖尿ケトン体陰性～軽度陽性経口摂取可能、意識状態良好

著しい高血糖尿ケトン体強陽性、脱水状態

を認める患者の反応が鈍いあるいは朦朧状態

十分な水分補給とインスリン注射を開始

血糖、尿ケトン体の測定、できれば血算、血清電解質なども

専門医と以後の処置と対応を協議

専門医への紹介、迅速な搬送搬送時間が長くなる場合、生

理食塩水とインスリンの静注を行う

（小児の場合には、基本的に専門医注 1 ）へ

基本的には強化インスリン療法（ 1 日 4回注射法など）の維持管理

本人、家族などへの食事、運動、生活指導（低血糖への対応も含む）など。小児の場合は学校生活にも配慮

専門医との継続的な連携を行う

専門医による初期治療

病態に改善が得られたらインスリン療法、食事、運動などの見直し、改善

小児の 1 型糖尿病の場合は定期的に診療し、成長過程にあわせた治療・生活指導を目指す

かかりつけ医と継続的な連携を行う

専門医に専門医による治療、よる治療、

管理管理

かかりつかかりつけ医のけ医の

継続治療、継続治療、管理管理

所見所見所見所見

治療と治療と対応対応

36時間（ 1 日半）経過後、なお尿ケトン体が持続陽性のときは必要ならば専門医へ搬送

意識状態が悪化したときは迅速に集中治療ができる病院へ。他疾患の可能性にも留意する。

経過観察経過観察と対応と対応

連携

→ 　インスリン治療　　原則として専門医に

高血糖、高血糖症状（口渇、多飲、多尿）高血糖、高血糖症状（口渇、多飲、多尿）体重減少、尿ケトン体陽性体重減少、尿ケトン体陽性

I. 1 型β 細胞の破壊、通常は絶対的インスリン欠乏に至る

A. 自己免疫性B.特発性

II. 2 型インスリン分泌低下を主体とするものと、インスリン抵抗性が主体で、それにインスリンの相対的不足を伴うものなどがある

III. その他の特定の機序、疾患によるものA.遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの

① インスリン作用の伝達機構にかかわる遺伝子異常② 膵 β 細胞機能にかかわる遺伝子異常

B.他の疾患、条件に伴うもの① 膵外分泌疾患 ⑤ 感染症② 内分泌疾患 ⑥ 免疫機序によるまれな病態③ 肝疾患 ⑦ その他の遺伝的症候群で糖

尿病を④ 薬剤や化学物質によるもの伴うことの多いもの

IV. 妊娠糖尿病

I. 1 型β 細胞の破壊、通常は絶対的インスリン欠乏に至る

A. 自己免疫性B.特発性

II. 2 型インスリン分泌低下を主体とするものと、インスリン抵抗性が主体で、それにインスリンの相対的不足を伴うものなどがある

III. その他の特定の機序、疾患によるものA.遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの

① インスリン作用の伝達機構にかかわる遺伝子異常② 膵 β 細胞機能にかかわる遺伝子異常

B.他の疾患、条件に伴うもの① 膵外分泌疾患 ⑤ 感染症② 内分泌疾患 ⑥ 免疫機序によるまれな病態③ 肝疾患 ⑦ その他の遺伝的症候群で糖

尿病を④ 薬剤や化学物質によるもの伴うことの多いもの

IV. 妊娠糖尿病

その糖尿病は 1 型か 2 型か？その糖尿病は 1 型か 2 型か？糖尿病と、それに関連する耐糖能低下の成因分

類糖尿病と、それに関連する耐糖能低下の成因分

糖尿病のタイプを見分けるコツ糖尿病のタイプを見分けるコツ

１型糖尿病１型糖尿病

痩せ型が多い（が、肥満でも）痩せ型が多い（が、肥満でも）

家族歴はないことも多い家族歴はないことも多い

発病・悪化の原因が明らかでない発病・悪化の原因が明らかでない

若年者に多い（が、高齢でもおこる）若年者に多い（が、高齢でもおこる）

２型糖尿病２型糖尿病

肥満や肥満歴があることが多い肥満や肥満歴があることが多い

家族歴があることが多い家族歴があることが多い

体質＋生活習慣（過食、運動不足、飲酒）

中年以降に発症しやすい中年以降に発症しやすい

SPIDDM 、劇症 1 型糖尿病の存在

急に高血糖症状が出現して発症急に高血糖症状が出現して発症無症状なことが多い無症状なことが多い

インスリン依存状態が多いインスリン依存状態が多い多くはインスリン非依存状態多くはインスリン非依存状態

抗GAD抗体陽性インスリン分泌能低下

緩徐進行型１型糖尿病slowly progressive IDDM （ SPIDDM)

＊経過とともに徐々に膵 β 細胞機能が低下し、数年後 (平均3 年 ) にインスリン依存状態に進行する 1 型糖尿病である

＊痩せ型糖尿病や血糖コントロール不良例では、抗GAD抗体を　測定してみる　　→抗GAD抗体価＞ 10 では、 1 型糖尿病の可能性が高い

＊発症当初は食事療法や内服治療で血糖がコントロールできることもある

劇症１型糖尿病劇症１型糖尿病

１型糖尿病の中でも特に急激に発症・進行する激烈なタイプ

１ . 　糖尿病症状発現後１週間前後以内でケトーシスあるいは　　ケトアシドーシスに陥る　　（初診時尿ケトン陽性、血中ケトン体上昇のいずれか）

2. 　初診時血糖≧ 288mg/dl2. 　初診時血糖≧ 288mg/dl

スクリーニング基準スクリーニング基準

＊妊娠に関連して発症することがある＊妊娠に関連して発症することがある

＊約 70 ％の症例で先行感染症状（発熱、上気道炎、　　消化器症状など）を認める＊約 70 ％の症例で先行感染症状（発熱、上気道炎、　　消化器症状など）を認める

劇症１型糖尿病診断基準劇症１型糖尿病診断基準

１ . 　糖尿病症状発現後１週間前後以内でケトーシスあるいは　　ケトアシドーシスに陥る　　（初診時尿ケトン陽性、血中ケトン体上昇のいずれか）

2. 　初診時血糖≧ 288mg/dl （ 16mmol/l) かつ HbA1c＜ 8.5 ％2. 　初診時血糖≧ 288mg/dl （ 16mmol/l) かつ HbA1c＜ 8.5 ％

3. 　発症時の尿中 Cペプチド＜ 10mg/day 　または　　空腹時血清 Cペプチド＜ 0.3ng/ml 　かつ　グルカゴン　　負荷後（または食後 2時間後）血清 Cペプチド＜ 0.5ng/ml

感冒症状（発熱、上気道炎、消化器症状など）で受診した患者には、高血糖症状の有無を聴取し、糖尿病の既往がなくても採血と検尿をおこなう

劇症１型糖尿病を見逃さないためには劇症１型糖尿病を見逃さないためには

尿糖と尿ケトンが強陽性なら直ちに専門医に尿糖と尿ケトンが強陽性なら直ちに専門医に

糖尿病における成因（発症機序）と病態（病期）の概念

病態（病期）

成因（機序）

その他特定の型

妊娠糖尿病

正常血糖高血糖

正常領域正常領域境界領域境界領域

糖尿病領域糖尿病領域インスリン非依存状態

インスリン依存状態

インスリン不要

高血糖是正に必要生存に必要

図右への移動　　　　　は糖代謝異常の悪化（糖尿病の発症を含む）、図左への移動　　　　　は糖代謝異常の改善を示す。オレンジ　　　　　、青　　　　　の部分は「糖尿病」と呼ぶ状態を示し、頻度が少ない病態（病期）は破線　　　　　で示している。

個々の症例の分類は、 1 型（インスリン依存状態）、 2 型（インスリン非依存状態）のように成因と病態の両面からとらえるとよい。その場合、 1 型（インスリン非依存状態）、 2 型（インスリン依存状態）などのようなケースもありうる。

インスリン非依存状態の治療

治療治療

血糖コントロール目標の達成血糖コントロール目標の達成血糖コントロール目標の不達成血糖コントロール目標の不達成

治療治療

血糖コントロール目標の達成血糖コントロール目標の達成血糖コントロール目標の不達成血糖コントロール目標の不達成

治療治療

血糖コントロール目標の達成血糖コントロール目標の達成

治療治療

食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けて患者教育食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けて患者教育

食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けて患者教育食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けて患者教育経口血糖降下薬療法経口血糖降下薬療法（スルホニル尿素薬、ビグアナイド薬、（スルホニル尿素薬、ビグアナイド薬、 α-α-グルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬、速効型インスリン分泌促グルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬、速効型インスリン分泌促進薬）進薬）

症例によってはインスリン治療症例によってはインスリン治療

食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けて患者教育食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けて患者教育経口血糖降下薬の増量経口血糖降下薬の増量別の経口降下薬またはインスリンとの併用療法別の経口降下薬またはインスリンとの併用療法症例によってはインスリン治療症例によってはインスリン治療

食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けて患者教育食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けて患者教育インスリン療法　インスリン療法　 11 日日 11 回から回から 44 回注射回注射

治療の継続

治療の開始（初診）治療の開始（初診）

血糖コントロール目標の不達成血糖コントロール目標の不達成

2 型糖尿病が中心となる　　　　　　　急性代謝失調を認めない場合随時血糖値 250～ 300mg/dL程度またはそれ以下　　　　尿ケトン体陰性

患者教育が重要患者教育が重要すぐに投薬の必要はないすぐに投薬の必要はない

網膜症は？　腎症は？　神経障害は？　動脈硬化は？網膜症は？　腎症は？　神経障害は？　動脈硬化は？高血圧症は？　高脂血症は？　　高血圧症は？　高脂血症は？　　

インスリン抵抗性状態と血管障害

遺伝的素因遺伝的素因環境因子環境因子内臓肥満内臓肥満

インスリン抵抗性インスリン抵抗性

耐糖能障害耐糖能障害高血圧高血圧高脂血症高脂血症

中性脂肪処理障害中性脂肪処理障害

血管におけるインスリン作用血管におけるインスリン作用

アディポサイトカイン異常アディポサイトカイン異常

血管障害血管障害メタボリックシンドロームメタボリックシンドローム

喫煙高血圧肥満ストレス

高脂血症糖尿病

動脈硬化の危険因子

動脈硬化は予防が大切動脈硬化は予防が大切食事、運動、禁煙、減量で危険因子のコントロールを！食事、運動、禁煙、減量で危険因子のコントロールを！

動脈硬化

境界型から動脈硬化のリスクは増加する境界型から動脈硬化のリスクは増加する

高血圧、高脂血症も厳格にコントロールする高血圧、高脂血症も厳格にコントロールする

初診時には、心電図のチェックを！初診時には、心電図のチェックを！

急性発症 1 型糖尿病を除いて、糖尿病の罹病期間はわからない

糖尿病発見時に、すでに進んだ合併症がある場合も少なくない

初診時、すべての患者で、合併症の評価が必要初診時、すべての患者で、合併症の評価が必要

合併症の状態、既往症によって、血糖管理の方針や薬剤の選択が変わってくる可能性がある

糖尿病網膜症の管理

単純性

前増殖性

増殖性

血糖コントロール光凝固療法硝子体手術

新生血管　緑内障

網膜剥離

3～ 12ヵ月 3～ 6ヵ月 1～ 3ヵ月

眼底検査

初診時には必ず眼科受診を初診時には必ず眼科受診を

＊微量アルブミン尿のチェックを行う　　　随時尿≧ 30mg/mg ・ Cr 　⇒　微量アルブミン尿＊微量アルブミン尿のチェックを行う　　　随時尿≧ 30mg/mg ・ Cr 　⇒　微量アルブミン尿

微量アルブミン尿は、冠動脈疾患の危険因子としても重要！微量アルブミン尿は、冠動脈疾患の危険因子としても重要！

＊高血圧の厳格な治療　　　＜ 130/80ｍｍHg を目標　　　 ACE 阻害剤、アンギオテンシン受容体拮抗薬の使用

＊塩分制限食、蛋白制限食の導入＊塩分制限食、蛋白制限食の導入

糖尿病腎症の管理糖尿病腎症の管理

＊まずは検尿で蛋白尿の有無をチェックする＊まずは検尿で蛋白尿の有無をチェックする

糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準

1. 糖尿病が存在する2. 糖尿病性以外の原因による末梢神経障害を否定できる1. 糖尿病が存在する2. 糖尿病性以外の原因による末梢神経障害を否定できる

（糖尿病性神経障害を考える会： 2002 ）（糖尿病性神経障害を考える会： 2002 ）必須項目必須項目

1. 糖尿病性神経障害に基づくと思われる自覚症状＊

　　　①両側性　　　②足趾先および足底の「しびれ」「疼痛」「異常感覚」のうち　　　　　いずれかの症状を訴える　　　＊上肢症状のみの場合および「冷感」のみの場合は含まれない

2. 両側アキレス腱反射の低下または消失3. 両側内顆振動覚低下（ 128Hz音叉にて 10秒以下）

1. 糖尿病性神経障害に基づくと思われる自覚症状＊

　　　①両側性　　　②足趾先および足底の「しびれ」「疼痛」「異常感覚」のうち　　　　　いずれかの症状を訴える　　　＊上肢症状のみの場合および「冷感」のみの場合は含まれない

2. 両側アキレス腱反射の低下または消失3. 両側内顆振動覚低下（ 128Hz音叉にて 10秒以下）

条件項目 ( 以下 3項目中 2項目以上を満たす）条件項目 ( 以下 3項目中 2項目以上を満たす）

（膝立法）（膝立法）アキレス腱反射の誘発法アキレス腱反射の誘発法

上肢のみ、片側のみの症状は、

整形外科的疾患の可能性を考える

網膜症は？　腎症は？　神経障害は？　動脈硬化は？網膜症は？　腎症は？　神経障害は？　動脈硬化は？

食事療法、運動療法だけ？　薬物治療も？食事療法、運動療法だけ？　薬物治療も？

高血圧症は？　高脂血症は？　　高血圧症は？　高脂血症は？　　

糖尿病治療の原則糖尿病治療の原則

インスリン依存状態インスリン依存状態

インスリン非依存状態インスリン非依存状態

1 型糖尿病1 型糖尿病

インスリン治療インスリン治療

効果的なインスリン療法のために食事療法、運動療法効果的なインスリン療法のために食事療法、運動療法

生活習慣の見直しと教育生活習慣の見直しと教育まずは、食事療法、運動療法まずは、食事療法、運動療法

血糖コントロール指標と評価

指標

HbA1C 値（ % ）

上図における HbA1C値、空腹時血糖値、食後 2時間血糖値の間には、個人差、日内変動が複雑なことから、定常的な相関性は望めない。

空腹時血糖値（ mg/dL ）

5.8 未満

不可

コントロールの評価とその範囲

5.8~6.5 未満6.5~7.0 未満7.0~8.0 未満 8.0 以上

80~110 未満110~130 未満 130~160 未満 160 以上

食後 2 時間血糖値

（ mg/dL ）80~140 未満140~180 未満 180~220 未満 220 以上

良不十分不良

不可が続くときは、治療の見直し、もしくは専門医への紹介を不可が続くときは、治療の見直し、もしくは専門医への紹介を

1. 目的　インスリン作用システムの改善

2. カロリーの設定　標準体重 × 25 ～ 30 kcal/day

3. バランス①3 食のバランス・規則正しい食事② 食品構成のバランス

4. 運動療法との関係

1. 目的　インスリン作用システムの改善

2. カロリーの設定　標準体重 × 25 ～ 30 kcal/day

3. バランス①3 食のバランス・規則正しい食事② 食品構成のバランス

4. 運動療法との関係

食事療法の基本的概念

✐献立の基本は、　✐献立の基本は、　を、毎食組み合わせます。を、毎食組み合わせます。

主菜（魚、肉、卵、

大豆及び加工食品）

主菜（魚、肉、卵、

大豆及び加工食品）

副菜（野菜）　副菜（野菜）　

栄養のバランスのよい食事栄養のバランスのよい食事

肉入り野菜炒め　肉入り野菜炒め　

副菜（野菜）　副菜（野菜）　　（ご飯、パン、麺）　　（ご飯、パン、麺）　

主食：黄色主食：黄色主菜：赤色主菜：赤色副菜：緑色副菜：緑色

主食主食

❣食物繊維を毎食摂りましょう　　　❣食物繊維を毎食摂りましょう　　　★食後の血糖が急激に上がるのを抑えます★食後の血糖が急激に上がるのを抑えます

❣肉の脂を控え、植物性の油や魚の脂に　❣肉の脂を控え、植物性の油や魚の脂に　

飽和脂肪酸を多く含む食品　飽和脂肪酸を多く含む食品　

肉の脂　肉の脂　

乳製品　乳製品　

☆ ｺﾚｽﾃﾛｰﾙを増やす働き　　☆ ｺﾚｽﾃﾛｰﾙを増やす働き　　 ☆ ｺﾚｽﾃﾛｰﾙを減らす働き　　　☆ ｺﾚｽﾃﾛｰﾙを減らす働き　　　

不飽和脂肪酸を多く含む食品　　不飽和脂肪酸を多く含む食品　　

　魚　　魚　植物性油脂　　植物性油脂　　

※毎食小鉢で２皿　　　※毎食小鉢で２皿　　　※大皿で１皿　※大皿で１皿　

またはまたは

動物性油脂　動物性油脂　

★ ｺﾚｽﾃﾛｰﾙの吸収を抑制します　★ ｺﾚｽﾃﾛｰﾙの吸収を抑制します　

①1 日 10000歩を目標に！②1回20～30 分の有酸素運動③ 全身を動かすどんな運動でも OK④ できるだけ毎日、無理なく続ける　　

運動療法指導のコツ

2.具体的な運動内容と目標を設定する2.具体的な運動内容と目標を設定する

１．運動療法の目的を説明する１．運動療法の目的を説明する① 運動の急性効果としてブドウ糖、脂肪酸の利用が促進され血糖

が　　低下する。② 運動の慢性効果として、インスリン抵抗性が改善する。③エネルギーの摂取量、消費量のバランスをよくし減量効果があ

る。④加齢や運動不足による筋萎縮を防ぎ筋力を保つ。⑤ 高血圧や高脂血症の改善に有効である。

2 型糖尿病の薬物療法の考え方2 型糖尿病の薬物療法の考え方

＊2 型糖尿病患者の治療の基本は食事・運動療法であり安易に　　　　薬物を開始することは避けなければならない。＊2 型糖尿病患者の治療の基本は食事・運動療法であり安易に　　　　薬物を開始することは避けなければならない。

＊初診患者では、急性代謝障害がなければ、食事・運動療法を　　指導し､場合によっては数ヶ月経過観察することも可能。＊初診患者では、急性代謝障害がなければ、食事・運動療法を　　指導し､場合によっては数ヶ月経過観察することも可能。

＊患者の年齢や病態、合併症、併発疾患を考慮して薬剤の選択を　　する。＊患者の年齢や病態、合併症、併発疾患を考慮して薬剤の選択を　　する。

＊経口血糖降下剤やインスリン製剤は少量より開始し、徐々に　　増量する。＊経口血糖降下剤やインスリン製剤は少量より開始し、徐々に　　増量する。

＊糖毒性解除および膵 β 細胞機能温存を目的とした早期の　　インスリン治療の開始。＊糖毒性解除および膵 β 細胞機能温存を目的とした早期の　　インスリン治療の開始。

経口糖尿病薬の位置づけ

血糖血糖

食事（糖質）

インスリン

ビグアナイドチアゾリジン誘導体　ＳＵ薬（第３世代）

ＳＵ薬ＳＵ薬（第３世代）グリニド薬　

α-グルコシダーゼ阻害薬　ビグアナイド

チアゾリジン誘導体ビグアナイドチアゾリジン誘導体ビグアナイド

αグルコシダーゼ阻害薬

ビグアナイド薬

チアゾリジン誘導体

スルフォニルウレア薬

グリニド薬

腸管からのブドウ糖吸収↓

インスリン分泌刺激↑

肝の糖新生と放出↓

インスリン感受性↑

２型糖尿病の原因

インスリン分泌不全

インスリン抵抗性

インスリンの作用不足インスリンの作用不足

高血糖高血糖

遺伝的素因

環境環境

遺伝的素因遺伝的素因

糖毒性糖毒性

肥満過食運動不足飲酒

２型糖尿病２型糖尿病病態を考えた薬剤の選択を病態を考えた薬剤の選択を

インスリン

抵抗性

インスリン

抵抗性

インスリン

分泌

インスリン

分泌

その他その他

インスリン

抵抗性改善薬

インスリン

抵抗性改善薬 BG薬、チアゾリジン誘導体

インスリン

分泌促進薬

インスリン

分泌促進薬

グリニド系薬剤

インスリン抵抗性インスリン抵抗性

インスリン分泌不全インスリン分泌不全

インスリン療法

2 型糖尿病における薬物療法の考え方2 型糖尿病における薬物療法の考え方

ブドウ糖毒性の解除ブドウ糖毒性の解除

2次無効2次無効

経口血糖降下剤使用の注意経口血糖降下剤使用の注意１． SU剤１． SU剤

２．ビグアナイド剤２．ビグアナイド剤

３．チアゾリジン誘導体３．チアゾリジン誘導体

４．速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）４．速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）

５． αグルコシダーゼ阻害薬５． αグルコシダーゼ阻害薬

乳酸アシドーシスはまれであるが、肝・腎・心・肺機能障害のある患者、循環障害を有する者、　大量飲酒者、高齢者には投与しない。発熱時、下痢など脱水のおそれがあるときには休薬とする。ヨード造影剤使用の際は 2 日前から投与を中止する。強い倦怠感、吐き気、下痢、筋肉痛などの症状が起きたら主治医に知らせるよう指導する。

食前や食事時間が遅れた時に低血糖が出現する可能性があり、少量から開始する。肝・腎障害のある患者、高齢者は、遷延性低血糖をきたす危険がある。服用により体重増加をきたしやすい。

浮腫、貧血、 LDH 上昇、 CPK 上昇が認められる。心不全患者、心不全の既往者、重篤な肝機能障害患者には投与しない。服用により体重増加をきたしやすい。

肝・腎障害のある患者では低血糖をおこすおそれがある。透析患者では禁忌である。必ず食直前に内服するSU剤との併用は認められていない。

副作用として、腹部膨満感、放屁の増加、下痢などが認められる。高齢者や腹部手術歴のある患者では、腸閉塞をおこすことがある。投与開始 6ヶ月は、月に一度肝機能検査が必要である。

2 型糖尿病患者のインスリン療法の適応2 型糖尿病患者のインスリン療法の適応

経口剤により十分な血糖調整が得られないとき　　＊ SU 剤最大量にても HbA1C ＞ 8 ～ 9 ％　　空腹時血糖＞ 160 ～ 180

　　　　　　オイグルコン（ダオニール） 5mg ・アマリール 3-6mg/ 日、

あるいはこれらと他剤との併用

　　＊やせ型

　　＊網膜症、腎症など糖尿病性合併症が存在する

　　＊抗 GAD 抗体陽性：コントロール不良例は抗 GAD 抗体を測定してみる

　　　　（＞ 10 なら 1 型糖尿病・ SPIDDM がかなり疑われるがわずかに陽性でも

　　可能性は否定できない）

経口剤により十分な血糖調整が得られないとき　　＊ SU 剤最大量にても HbA1C ＞ 8 ～ 9 ％　　空腹時血糖＞ 160 ～ 180

　　　　　　オイグルコン（ダオニール） 5mg ・アマリール 3-6mg/ 日、

あるいはこれらと他剤との併用

　　＊やせ型

　　＊網膜症、腎症など糖尿病性合併症が存在する

　　＊抗 GAD 抗体陽性：コントロール不良例は抗 GAD 抗体を測定してみる

　　　　（＞ 10 なら 1 型糖尿病・ SPIDDM がかなり疑われるがわずかに陽性でも

　　可能性は否定できない）糖毒性を解除する目的で使用　　＊インスリン抵抗性の増大＋膵ベータ細胞の疲弊が起こっている　　＊インスリン抵抗性の解除、膵ベータ細胞機能の回復により、インス

リン　　　　離脱も可能である

糖毒性を解除する目的で使用　　＊インスリン抵抗性の増大＋膵ベータ細胞の疲弊が起こっている　　＊インスリン抵抗性の解除、膵ベータ細胞機能の回復により、インス

リン　　　　離脱も可能である

患者さんのインスリン治療への抵抗

＊インスリンをうつような状態は重症だ＊インスリンをうつような状態は重症だ

＊インスリンは最後の手段である＊インスリンは最後の手段である＊インスリンは最後の手段である＊インスリンは最後の手段である

＊インスリン注射は難しい＊インスリン注射は難しい

＊インスリンをうったら自分の膵臓はダメになる＊インスリンをうったら自分の膵臓はダメになる

＊インスリン注射は痛い＊インスリン注射は痛い

＊インスリンをうち始めたらやめることはできない＊インスリンをうち始めたらやめることはできない

＊低血糖が心配だ＊低血糖が心配だ

および非専門医の先生方

専門医での治療を考慮する場合専門医での治療を考慮する場合

＊十分な血糖調整が得られないとき (HbA1C8 ％が続く )＊十分な血糖調整が得られないとき (HbA1C8 ％が続く )

＊食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けての患者教育が必要な場＊食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けての患者教育が必要な場合合＊食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けての患者教育が必要な場＊食事療法、運動療法、生活習慣改善に向けての患者教育が必要な場

合合

＊網膜症、腎症など糖尿病性合併症が存在する場合＊網膜症、腎症など糖尿病性合併症が存在する場合

＊妊娠を希望する場合、妊娠中＊妊娠を希望する場合、妊娠中

＊他疾患の合併時＊他疾患の合併時

＊インスリン導入時＊インスリン導入時

＊急激な血糖の悪化を認めたとき＊急激な血糖の悪化を認めたとき

＊糖尿病性合併症など全身評価が必要な場合＊糖尿病性合併症など全身評価が必要な場合

→1 型、膵臓癌などの精査が必要→1 型、膵臓癌などの精査が必要

関東労災病院でできること関東労災病院でできること

1 ）　糖尿病学習入院（ 7泊 8 日、 2泊 3 日）1 ）　糖尿病学習入院（ 7泊 8 日、 2泊 3 日）

2 ）　血糖コントロール、合併症治療の入院2 ）　血糖コントロール、合併症治療の入院

3 ）　糖尿病外来教室3 ）　糖尿病外来教室

4 ）　栄養指導4 ）　栄養指導

5 ）　外来インスリン導入5 ）　外来インスリン導入

かかりつけ医

病診連携はわかっているが、、、

Q.紹介した患者が戻ってくるのかQ.どの時点で送ったらいいのか

　わからないQ.どこに、誰に送ったらいいのか

　わからないQ.何をしてくれるのかわからない

Q.こんな患者さんを送られても、、、

病院増え続ける糖尿病患者すべてを診察する十分な時間もマンパワーもないので、かかりつけ医に紹介したいが、、、

Q.かかりつけ医の先生の専門や治療レベルがわからない

Q.送った後の患者さんの状態が心配

Q.誰に頼んだらいいか、わからないQ.かかりつけ医の先生との交流がなくて、、

Q.もっと早く送ってくれれば、、、

糖尿病地域医療の充実が不可欠

患者大きい病院は待ち時間ばかり長くて嫌だし、、、地域の診療所に行くのは、何となく不安で、、、

かかりつけ医

安定した患者さんの定期的な処方や経過観察のために受診していただく

① 月に 1度は HbA1C 、血糖の確認

② 血圧、体重のフォロー

③ 高脂血症、肝機能なども時々チェック

④何かあったら、専門医に紹介

病院安定している患者さんは、半年に一度程度

食事療法の確認や合併症精査、コントロールの確認のために受診していただく

①半年に１度、採血、検尿で状態を確認

② 食事療法の状況を確認

③ 全身的な合併症のチェックとフォロー

④何かあったら、いつでも紹介を

中原区糖尿病病診連携の会によって…

患者地域の診療所で定期的に、いつでも診てもらえる。病院ともつながっているから、何かあっても安心。

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